Antimicrobiano PDF

ACP Medicine III/2006
7. XIV Tratamiento antimicrobiano
II/2006
XIV TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

DR. TIMOTHY H. DELLIT
DR. HARVEY B. SIMON, F.A.C.P.
DR. THOMAS M. HOOTON, F.A.C.P.
Generalidades de tratamiento antimicrobiano

La caracterstica esencial de los agentes antimicrobianos eficaces es su toxicidad selectiva, es decir, la capacidad de
inhibir microrganismos a concentraciones que son toleradas por el husped. Los agentes antimicrobianos ms eficaces
son aquellos que tienen como blanco estructuras anatmicas o funciones biosintticas especficas de los
microrganismos.
La eleccin del agente apropiado para el tratamiento de una infeccin debe basarse en cinco consideraciones: (1) el
agente infectante y su sensibilidad a antibiticos, (2) el tipo de infeccin (v.gr., abscesos, bacteremia, meningitis,
infeccin de vas urinarias), (3) los factores del husped (v.gr., neutropenia, deficiencias inmunolgicas, enfermedades
concomitantes, edad, alergia a frmacos, funcin renal), (4) los agentes antimicrobianos (v.gr., dosis y va de
administracin, interacciones farmacolgicas, niveles sricos y penetracin tisular, toxicidad potencial, costo) y (5)
consideraciones de salud pblica. El uso diseminado de antibiticos selecciona organismos muy resistentes que
posteriormente implican un riesgo para el paciente y la comunidad.
IDENTIFICACIN DEL ORGANISMO INFECTANTE
La rpida identificacin del agente causal es esencial para la seleccin apropiada de los agentes antimicrobianos. El
examen directo con tincin de Gram de los lquidos corporales infectados puede aportar datos acerca del agente
etiolgico. Otros estudios de laboratorio relativamente simples, como las pruebas inmunodiagnsticas, pueden permitir la
identificacin rpida de los organismos infectantes. Si no puede hacerse examen de los lquidos corporales o del
contenido del absceso por tincin de Gram, o sta no sugiere el diagnstico etiolgico en un paciente grave, las
decisiones iniciales respecto al tratamiento deben basarse en los datos clnicos y las causas bacteriolgicas habituales,
esperando los resultados de los cultivos adecuados. Los cultivos deben interpretarse teniendo en cuenta la flora
indgena de las diferentes mucosas y de la piel. La identificacin por cultivo del organismo infectante puede orientar
anticipadamente sobre el patrn de sensibilidad a los antimicrobianos [ver tabla 1]. Sin embargo, incluso con el
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antibiograma de una institucin, los patrones de sensibilidad son influenciados por caractersticas del husped (v.gr.,
exposicin previa a antibiticos), y su localizacin dentro del hospital (v.gr., unidad de cuidados intensivos). Las
tendencias nacionales en los Estados Unidos sobre resistencia a antibiticos son vigiladas por los Centros para el
Control y Prevencin de las Enfermedades (CDC de los EUA) (http://www.cdc.gov/drugresistance/community).
Tabla 1 Sensibilidad antimicrobiana de las cepas clnicas aisladas en un hospital representativo

Nmero
de
cepas
aisladas
probadas
Microorganismo
Pen
sensible
a
meticilina
1,250
14
resistente
a
meticilina
1,107
Estafilococo coagulasa negativa
159
Streptococcus penumoniae
210
Staphylococcus aureus
GRAM
POSITIVOS
Cepas sensibles a diversos antimicrobianos (%)

Oxa
Cef
Ctx Clinda Eritro Levo Tetra TMT-SMX Vanco
__+
96
67
95
95
98
100
0 __+
44
20
92
90
100
21
21 __+
56
22
43
79
53
100
75*
__+
91
82
99
88
__+
100
Azt Cef Ceftaz
Gent
Levo
Pip-Tazo
Tetra
100 100
Amp Amp-Sulb
__+
98
Imi
656
__+
75
87
48
75
248
34
1,479
57
430
Proteus mirabilis
179
95
Pseudomonas aeruginosa
793
__+
__+
Serratia marcescens
209
Stenotrophomonas maltophilia
112
___
__+
Especies Acinetobacter
Complejo Citrobacter freundii
Enterobacter cloacae
Escherichia coli
GRAM
Klebsiella pneumoniae
NEGATIVOS
1 __+
19
43
100
__+
22
28||
74
87
100
73
77
57
84
83
94
100
92
80
52
79
98
90
99
96
100
93
97
69
90
99
93
99
98
100
95
92
68
98 100
90
100
98
100
89
100
63 __+
91
88
82
53++
92
__+
94
96
78
100
74
82
__+ __+
__+
__+
__+
98
__+
99||
Nota: Esta lista representa los resultados de las pruebas de sensibilidad en disco convencional llevadas a cabo con las cepas clnicas aisladas (tanto de pacientes hospitalizados como
ambulatorios) y reportadas de manera rutinaria en un hospital representativo en 2002. Los frmacos seleccionados para las pruebas representan a menudo una clase de antibiticos (v.gr.,
oxacilina para las penicilinas resistentes a la penicilinasa, como oxacilina, nafcilina) y varan segn el organismo especfico.
* S. pneumoniae tratado con penicilina: 10 % es resistente y 15 % es sensible.
+ Datos an insuficientes o no se prob el frmaco.
++ Se prob ciprofloxacina, una fluoroquinolona ms activa contra P. aeruginosa.
& Se prob moxifloxacina, una fluoroquinolona ms activa contra S. maltophilia.
|| Se prob minociclina, una tetraciclina ms activa contra Acinetobacter y S. maltophilia.
Amp-ampicilina, Amp-Sulb- ampicilina-sulbactam, Azt- aztreonam, Cef-cefazolina, Ceftaz-ceftazidima, Clinda-clindamicina, Ctx- ceftriaxona, Eritro-eritromicina, Gent-gentamicina,
Imi-imipenema, Levo-levofloxacina, Oxa-oxacilina, Pen-penicilina, Pip-Tazo-piperacilina-tazobactam, Tetra-tetraciclina, TMT-SMX-trimetoprim-sulfametoxasol, Vanco-vancomicina.
SENSIBILIDAD BACTERIANA A FRMACOS ESPECFICOS
Suele realizarse la determinacin de la sensibilidad in vitro de las bacterias aisladas en los sitios de infeccin para
asegurar que el esquema antibitico es el ptimo. La disponibilidad oportuna de los datos de sensibilidad permite guiar
el tratamiento antibitico. En algunos casos la sensibilidad de ciertas especies (v.gr., estreptococo del grupo A) al
antibitico de eleccin (v.gr., penicilina G) es tan clara y uniforme que no se requieren estas pruebas de rutina. Sin
embargo, los datos de sensibilidad in vitro no siempre predicen en forma exacta la evolucin teraputica. Por ejemplo,
las infecciones por Enterobacter tratadas con cefalosporinas de tercera generacin, como ceftazidima, pueden causar la
induccin de beta-lactamasas AmpC y falla clnica a pesar de la sensibilidad inicial in vitro.1 En forma semejante,
especies de Klebsiella y Escherichia coli pueden elaborar beta-lactamasas de espectro extendido (BLEE) y parecer
sensibles a las cefalosporinas in vitro a menos que el laboratorio de microbiologa clnica busque su presencia en forma
intencionada. El tratamiento con cefalosporinas de estos organismos aparentemente sensibles pero con BLEE se asocia
con alta tasa de fracaso.2
La mayora de los laboratorios determinan la sensibilidad a los antimicrobianos por el mtodo de difusin de discos.
Cuando es necesario, la sensibilidad de los microrganismos puede estudiarse mediante tcnicas de dilucin en tubo
para determinar la concentracin inhibitoria mnima (CIM) y la concentracin bactericida mnima (CBM) de varios
antibiticos. Son nuevas tcnicas el mtodo de difusin por gradientes y varias pruebas basadas en cidos nucleicos
que pueden detectar a los genes que confieren resistencia a los antibiticos en las bacterias.3
SITIO DE INFECCIN Y TERAPIA ADYUVANTE
La eficacia de la antibioticoterapia depende de la distribucin del medicamento en el lugar de infeccin. El transporte a

travs de la barrera hematoenceflica vara mucho entre los antibiticos.4 Los parsitos intracelulares, como las
rickettsias y las micobacterias, requieren tratamiento con agentes que puedan alcanzar el medio intracelular del
organismo. Las lesiones necrticas, como los grandes abscesos o los secuestros seos, obstaculizan la penetracin de
los agentes antimicrobianos y evitan la erradicacin de la infeccin, salvo que se lleve a cabo el drenaje y debridacin
junto con una quimioterapia enrgica. Las infecciones que ocurren dentro o alrededor de un cuerpo extrao o de una
prtesis casi siempre son resistentes a los antibiticos, a menos que estos materiales sean eliminados o remplazados.
Las infecciones detrs de una lesin obstructiva, como una neumona detrs de un bronquio bloqueado o la colecistitis
causada por obstruccin biliar, no responder a los antibiticos a menos que se alivie la obstruccin.
FACTORES QUE AFECTAN LA DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN
Muchos antibiticos se absorben suficientemente bien por va oral como para proporcionar niveles en sangre eficaces en
pacientes con funcin gastrointestinal normal.5 Para algunos antibiticos (v.gr., fluoroquinolonas, metronidazol y
linezolide), la farmacocintica de los agentes orales es prcticamente la misma que la de las frmulas parenterales y el
tratamiento por va oral, cuando es adecuado, es mucho menos costoso. La absorcin enteral de ciertos antibiticos se
altera por alimentos y algunos medicamentos (v.gr., anticidos). Estos antibiticos, como las tetraciclinas, deben
administrarse por lo menos 1 hora antes o varias horas despus de los alimentos. Ciertos antibiticos, como la
neomicina, en general no se absorben y se usan principalmente por sus efectos sobre la flora intestinal. La
administracin intramuscular se usa en pocos casos (v.gr.,administracin de penicilina benzatnica para sfilis o
ceftriaxona para gonorrea), pero la mayora de los antibiticos no pueden administrarse por va intramuscular por causar
dolor local o necrosis en el sitio de inyeccin. Debe usarse la administracin intravenosa en el tratamiento de las
infecciones graves y que ponen en peligro la vida, como el choque sptico, la meningitis y la endocarditis. En muchos
casos los pacientes estn estables clnicamente durante el tratamiento intravenoso y suele ser posible darles de alta y
administrar el antibitico parenteral como externos. Los antibiticos nuevos con vidas medias largas pueden
administrarse con mejores catteres y equipos intravenosos y en esquemas ms simples. En forma alternativa, la mayor
biodisponibilidad de algunos antibiticos permite a muchos pacientes completar un curso de tratamiento antibitico oral
despus del alta. Estos avances farmacolgicos proporcionan beneficios econmicos sustanciales, mayor comodidad
para el paciente y buenos resultados teraputicos con pocas complicaciones.6
FACTORES DEL HUSPED
Enfermedades concomitantes
Los pacientes con enfermedades inmunosupresoras son vulnerables a patgenos oportunistas. Estos pacientes pueden
requerir una mayor cobertura antibitica, as como tratamiento intensivo para patgenos ordinarios. Lo mismo es cierto
en menor grado para los pacientes con enfermedades crnicas debilitantes. Los enfermos con insuficiencia renal o
hepatopata pueden ser especialmente susceptibles a la toxicidad directa por frmacos [ver adelante, Toxicidad directa
por el frmaco].
Muchos agentes antimicrobianos (v.gr., penicilinas, cefalosporinas, aminoglucsidos, vancomicina y fluoroquinolonas) se
excretan principalmente por el rin, en otro captulo se describe el ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal
severa y que se someten a dilisis o dilisis peritoneal [ver 10: IX Enfoque farmacolgico de la insuficiencia renal]. Los
antibiticos con metabolismo no renal pueden ser preferibles en pacientes con azoemia, siempre y cuando el organismo
infectante sea susceptible. Diversos antibiticos, incluyendo nafcilina, piperacilina, doxiciclina, metronidazol y rifampicina,
se excretan por el hgado.
Embarazo
La administracin de agentes antimicrobianos durante el embarazo y el periodo posparto plantea varios problemas. En
primer lugar, est la cuestin de la seguridad, tanto para la madre como para el feto o neonato. Aunque la mayora de
los antibiticos cruzan la placenta y entran en la leche materna, las concentraciones a las que estn expuestos el feto y
el recin nacido son muy variables. Debido a que el hgado inmaduro carece de las enzimas necesarias para metabolizar
ciertas sustancias, la farmacocintica y los efectos txicos en el feto son a menudo muy diferentes a los que ocurren en
nios mayores y adultos. Adems, la actividad teratognica constituye una preocupacin fundamental cuando cualquier
frmaco se administra durante el embarazo. Por ltimo, los esquemas de dosificacin quiz tengan que ser alterados
cuando se administran frmacos que parecen seguros durante el embarazo; los aumentos en el volumen sanguneo
materno, velocidad de filtracin glomerular (VFG) y actividad metablica heptica a menudo reducen los niveles de
antimicrobianos en el suero materno en un 10 a 50 %, sobre todo al final del embarazo y en las fases iniciales del
periodo posparto. En algunas mujeres el retraso en el vaciamiento gstrico puede disminuir la absorcin de los
antibiticos administrados por va oral durante el embarazo.
Aun cuando el 25 a 40 % de las mujeres reciben antibiticos durante el embarazo, con frecuencia son escasos los datos
disponibles acerca de su seguridad y eficacia en esta situacin. Se han propuestos algunas recomendaciones generales
para la administracin de antibiticos durante el embarazo, pero solo intentan constituir una gua [ver tabla 2]; en todos
los casos el tratamiento debe individualizarse, tomando en cuenta las indicaciones y los posibles riesgos para la madre y
el feto. Aunque la mayora de los antibiticos parecen seguros durante la lactancia, deben evitarse el cloranfenicol, las
fluoroquinolonas y las tetraciclinas.7
Tabla 2 Antibiticos en el embarazo
Frmaco*
Principales efectos txicos

potenciales
Maternos
Fetales
Excrecin
en la
leche
materna
Azitromicina
Intolerancia GI
Ninguno
conocido
S (en
animales)
Aztreonam
Alergias
Ninguno
conocido
Trazas
Cefalosporinas
Alergias
Ninguno
conocido
Trazas
Clindamicina
Alergias, colitis
Ninguno
conocido
Trazas
Ertapenem
Alergias
Ninguno
conocido
Trazas
Eritromicina base
Etambutol
Clase B:
Considerados
seguros con Penicilinas
base en
estudios
animales
Meropenem
Alergias,
intolerancia GI
Ninguno
conocido
Neuritis ptica
Ninguno
conocido
Se
desconoce
Alergias
Ninguno
conocido
Trazas
Alergias
Ninguno
conocido
Trazas
Metronidazol (evitar en el
primer trimestre)
Ninguno
conocido
(teratognico
Hipersensibilidad,
en animales
intolerancia al
pero parece S
alcohol,
seguro por
neuropata
la
experiencia
en humanos)
Nitrofurantona
Toxicidad
pulmonar,
hepatotoxicidad
Ninguno
conocido
Quinupristin-dalfopristin
Hepatotoxicidad,
artralgias
Ninguno
conocido
Se
desconoce
Clase C: Su
seguridad es
incierta, los
estudios en
humanos y
animales no
han
demostrado
efectos
adversos
Claritromicina
Intolerancia GI
Teratognico
en animales S (en
en dosis
animales)
altas
Cloranfenicol (evitar al
trmino)
Discrasias
sanguneas
Sndrome
del neonato
gris
Fluoroquinolonas
Intolerancia GI
Artropatas
en animales
inmaduros
Trazas
Imipenem
Alergias,
nefrotoxicidad
Ninguno
conocido
Trazas
Isoniacida
Alergias,
hepatotoxicidad
Neuropata,
crisis
convulsivas
Linezolide
Intolerancia GI,
supresin de la
mdula sea
Ninguno
conocido
Se
desconoce
Rifampicina
Hipersensibilidad, Ninguno
hepatotoxicidad
conocido
Sulfonamidas y
trimetoprim-sulfametoxazol Alergias,
(contraindicado al
cristaluria
trmino)
Kerncterus
(al trmino),
hemlisis
(deficiencia
de G6PD)
Vancomicina
Ninguno
conocido
Nefrotoxicidad
Aminoglucsidos
Clase D: No
Estolato de eritromicina
seguros,
evidencia de
riesgo que
puede
justificarse
en ciertas
Tetraciclinas
circunstancias
Nefrotoxicidad y
ototoxicidad
Ototoxicidad
Hepatotoxicidad
Ninguno
conocido
Hepatotoxicidad,
insuficiencia
renal
Decoloracin
y displasia
de los
dientes,
S
alteracin
del
crecimiento
seo
* Los antibiticos se enlistan de acuerdo a la clase de la FDA para embarazo. Ningn antibitico est clasificado
en la clase A con seguridad establecida en los estudios humanos.
G6PD- glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa GI- gastrointestinal
Edad avanzada
Los cambios fisiolgicos que ocurren con la edad pueden alterar la farmacocintica de los agentes antimicrobianos. Por
ejemplo, la menor acidez gstrica y motilidad intestinal pueden disminuir la absorcin de los medicamentos, la mayor
grasa corporal y menor nivel de albmina en suero altera la distribucin del frmaco y la menor circulacin heptica y
accin enzimtica pueden retrasar el metabolismo de los medicamentos. Aunque estos factores no afectan en forma
consistente los niveles de antibiticos en los ancianos, la reduccin en la VFG que ocurre con la edad puede provocar
acumulacin de los frmacos excretados por el rin. El alto ndice teraputico de las penicilinas y las cefalosporinas
permite obviar los principales cambios en el esquema de dosis en los ancianos que tienen niveles sricos normales de
creatinina. Sin embargo, en el caso de los aminoglucsidos y la vancomicina se requieren menores dosis. Idealmente
deben medirse los niveles sricos del frmaco y la funcin renal se vigilar en forma estrecha. Tambin es necesario
reducir la dosis de amantadina y rimantadina.
COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO ANTIBITICO
Existen tres tipos generales de reacciones adversas a los agentes antimicrobianos: reacciones de hipersensibilidad (que
no se relacionan con la dosis), toxicidad directa del frmaco (que suele depender de la dosis y manifestarse en un solo
rgano o en ocasiones en varios) y superinfeccin microbiana. En situaciones raras el antibitico puede causar una
evolucin clnica adversa; por ejemplo, la antibioticoterapia se ha asociado con el desarrollo de sndrome
urmico-hemoltico en nios con gastroenteritis causada por E. coli O157:H7.8
Reacciones de hipersensibilidad
Antes de iniciar terapia antimicrobiana en cualquier paciente es necesario interrogar acerca de antecedentes alrgicos.9
Se dispone de ms informacin sobre las reacciones alrgicas a las penicilinas que a otros agentes, pero las erupciones
cutneas, fiebre por medicamentos e incluso la anafilaxia pueden ser producidas por muchos antibiticos. Ocurren
reacciones alrgicas en el 1 a 10 % de los pacientes que reciben penicilina. Las reacciones anafilcticas fatales son
mucho menos comunes [ver adelante, Reacciones alrgicas a antibiticos beta-lactmicos].
Toxicidad directa por el frmaco
Aunque los antibiticos pueden producir dao en cualquier rgano o sistema, la toxicidad potencial vara dependiendo
de cada frmaco.10 Los antibiticos principales que producen toxicidad directa sobre el rin son los aminoglucsidos y
las polimixinas. Los enfermos con insuficiencia renal previa tienen mayor riesgo de sufrir reacciones txicas a los
antimicrobianos, incluyendo nefrotoxicidad, coagulopatas y otro tipo de toxicidad hematolgica, crisis convulsivas,
ototoxicidad y otras reacciones neurolgicas adversas.
Toxicidad hematolgica El cloranfenicol puede producir supresin de la mdula sea, que suele ser leve y reversible,
pero que rara vez se presenta como una anemia aplsica fatal e irreversible. El cloranfenicol, las sulfonamidas, la
nitrofurantona y la primaquina se encuentran entre los frmacos que causan anemia hemoltica en pacientes con
deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (G6FD) en los eritrocitos. La anemia hemoltica, trombocitopenia y
leucopenia relacionadas con mecanismos inmunes pueden ser causadas por penicilinas, cefalosporinas, tetraciclinas y
rifampicina, pero estas reacciones son poco frecuentes. El trimetoprim-sulfametoxazol y los macrlidos se han
relacionado con agranulocitosis. El trimetoprim-sulfametoxazol puede producir anemia, leucopenia y trombocitopenia por
deficiencia de folatos, y el defecto es reversible con cido folnico. El linezolide puede tambin provocar mielosupresin,
y la funcin medular suele recuperarse al suspender el frmaco. Los pacientes que reciben linezolide por ms de 2
semanas tienen mayor riesgo y debe vigilarse la biometra hemtica con diferencial en forma semanal. Puede ocurrir
neutropenia durante el tratamiento con penicilinas, cefalosporinas o vancomicina. La neutropenia puede ser grave, pero
es autolimitada y ocurre recuperacin 1 a 7 das despus de retirar el antibitico. Las penicilinas inhiben la agregacin
plaquetaria por medio del difosfato de adenosina, y este efecto puede explicar las hemorragias posoperatorias que
10
ocurren en algunos pacientes que reciben estos antibiticos en dosis altas. Varias cefalosporinas pueden causar
coagulopatas al prolongar el tiempo de protrombina; al parecer, la cadena colateral de metiltiotetrazol que existe en
algunas cefalosporinas como cefotetan, es la responsable de este efecto.
Ototoxicidad Los antibiticos son capaces de causar un amplio nmero de efectos txicos sobre el sistema nervioso
central y perifrico. Todos los antibiticos aminoglucsidos pueden producir ototoxicidad, vestibular o auditiva. El
bloqueo neuromuscular es mucho menos comn. La minociclina produce en ocasiones reacciones vestibulares
importantes. La vancomicina puede producir neurotoxicidad auditiva. La administracin intravenosa de dosis grandes de
penicilina y otros beta-lactmicos puede producir crisis convulsivas, en especial si las dosis son muy altas o si se
administran a pacientes con azoemia o que tienen epilepsia subyacente.
Neurotoxicidad Puede ocurrir neuropata perifrica como complicacin del tratamiento con nitrofurantona, en particular
cuando existe insuficiencia renal. La neuropata que ocurre con la isoniacida puede prevenirse con la administracin
diaria de 50 mg de piridoxina. La tetraciclina rara vez produce hipertensin intracraneana benigna reversible con cefalea
y papiledema. El cido nalidxico produce hipertensin intracraneana y convulsiones en nios. En ocasiones el
metronidazol llega a causar ataxia, encefalopata, convulsiones o neuropata perifrica. Se ha reportado que la
ofloxacina causa crisis convulsivas y se ha presentado mana atribuible a la administracin de claritromicina. La neuritis
ptica, manifestada normalmente por disminucin de la agudeza visual y deterioro en la percepcin del color verde,
puede aparecer como un efecto colateral del etambutol.
Hepatotoxicidad Los principales antimicrobianos que producen efectos adversos sobre el hgado son los utilizados en el
tratamiento de la tuberculosis: isoniaciada, rifampicina, cido aminosaliclico y pirazinamida. La trovafloxacina se usa
solo en pacientes graves por su hepatotoxicidad, pero otras fluoroquinolonas no han demostrado tener este efecto
adverso. En ocasiones las tetraciclinas pueden causar hgado graso y la hepatotoxicidad es ms probable en pacientes
que reciben 2 g o ms diarios por va intravenosa. Los enfermos tratados con antibiticos beta-lactmicos en dosis altas
pueden desarrollar hepatitis o colestasis, al parecer como resultado de reacciones de hipersensibilidad. El tratamiento
con nitrofurantona puede causar hepatitis crnica activa en algunos pacientes. Las eritromicinas y sulfonamidas se han
asociado con hepatitis aguda.
Complicaciones GI Las reacciones gastrointestinales (GI) a los antibiticos pueden producirse por irritacin directa por
el medicamento, a menudo relacionada con la dosis, o como consecuencia de proliferacin bacteriana.11 Los efectos
colaterales GI irritativos, se producen por lo general, cuando los antibiticos se administran por va oral, ms que por va
parenteral. El sitio predominante de irritacin vara segn el frmaco, por ejemplo, la eritromicina produce con mayor
frecuencia irritacin gstrica con malestar epigstrico y nusea, mientras que las tetraciclinas pueden causar diarrea al
11
igual que sntomas GI superiores. Algunos cambios cuantitativos y cualitativos en la flora intestinal ocurren despus de la
administracin de antibiticos; estos cambios contribuyen a la flatulencia y a otros sntomas GI inferiores que son
bastante frecuentes cuando se utilizan antibiticos de amplio espectro por va oral. Un subtipo importante de diarrea
asociada con antibiticos consiste en la proliferacin selectiva de Clostridium difficile, que puede causar enterocolitis
seudomembranosa [ver 7: V Infecciones por anaerobios y 4: III Enfermedades diarreicas].
Otros efectos txicos Los antibiticos pueden causar otros efectos txicos La eritromicina y otros macrlidos pueden
ocasionar prolongacin del intervalo QT y taquicardia ventricular polimrfica; este efecto poco comn puede ocurrir en
casos raros en ausencia de factores predisponentes, aunque puede ocurrir con ms probabilidad en pacientes con
cardiopata o que toman terfenadina, astemizol o cisaprida. Varias fluoroquinolonas, en especial grepafloxacina,
esparfloxacina y gatifloxacina pueden tener efectos semejantes sobre la conduccin cardiaca.12 Todas las
fluoroquinolonas causan tendinitis. El trimetoprim-sulfametoxazol puede causar hipercalemia, en especial en pacientes
azomicos. Las sulfonamidas, las fluoroquinolonas y las tetraciclinas pueden producir fotosensibilidad. 13
Infecciones agregadas
El tratamiento antimicrobiano elimina los microrganismos sensibles de la flora normal de la piel, mucosas oral y
genitourinaria y aparato gastrointestinal del husped, y ejerce presin selectiva que favorece la supervivencia de
microrganismos resistentes al frmaco. Estos microrganismos resistentes pueden establecer una infeccin agregada
(i.e., una infeccin causada por un patgeno diferente al que se estaba tratando) en el lugar de la infeccin original o en
sitios remotos.
CONSIDERACIONES DE SALD PBLICA
Resistencia a antimicrobianos
El uso generalizado de agentes antimicrobianos, en especial en unidades de cuidados intensivos14 y otras reas de
atencin, favorece la seleccin de especies microbianas resistentes, en particular de las cepas bacterianas que poseen
plsmidos de resistencia trasmisibles.15-17 El uso diseminado de antibiticos para animales complica el problema,
alrededor del 50 % de las 25,000 toneladas de antibiticos que se venden cada ao en los Estados Unidos se usan en
agricultura y acuacultura.18 Las infecciones por cepas altamente resistentes de Enterococcus, Streptococcus
pneumoniae, Staphylococcus, Neisseria gonorrhoeae, Salmonella, Serratia, Klebsiella, Acinetobacter, Enterobacter,
Pseudomonas y Mycobacterium han llegado a convertirse en un problema importante. Las infecciones por cepas
resistentes pueden diseminarse con rapidez, primero dentro de la institucin y despus en la comunidad, e incluso ms
12
all.19 Aunque la resistencia a los antibiticos es un problema mundial, su control depende de medidas locales,
comenzando con la prescripcin juiciosa de antibiticos por los mdicos en combinacin con prcticas de control de
infecciones. A travs de la Campaa para Prevenir Resistencia a Antibiticos en los Centros de Atencin para la Salud
(http://www.cdc.gov/drugresistance/healthcare), los CDC de los EUA ofrecen recursos para el control de infecciones.
Existe la preocupacin nacional de que el relativamente pequeo nmero de agentes antibiticos nuevos en desarrollo
no se equipar con la aparicin de resistencia a los frmacos.
Antibiticos especficos
El uso simultneo e indiscriminado de mltiples antibiticos debe evitarse debido a los problemas de toxicidad y
sensibilidad a drogas, las superinfecciones microbianas y el antagonismo que existe entre ciertos agentes. La mayora
de las infecciones pueden tratarse satisfactoriamente con un solo agente antimicrobiano. Sin embargo, existe un nmero
limitado de situaciones en que est justificada la administracin simultnea de ms de un agente quimioteraputico: (1)
sinergismo entre dos antimicrobianos contra un microrganismo infectante especfico, (2) evitar la aparicin de resistencia
a uno o ambos frmacos, (3) tratamiento de infecciones polimicrobianas en las que no es suficiente un antibitico, y (4)
tratamiento inicial de infecciones que ponen en peligro la vida antes del aislamiento del agente etiolgico.
Aunque la eleccin del antibitico siempre debe individualizarse, existen lineamientos tiles que pueden seguirse [tabla
3].20,21
Tabla 3 Antibiticos de eleccin para diversas infecciones en adultos20
Microorganismo
causal
Sensible a
meticilina
Frmaco de eleccin*
Penicilina resistente a
penicilinasa1
Staphylococcus aureus
Frmacos alternativos*
Una cefalosporina,2,3
clindamicina, vancomicina,
amoxicilina-clavulanato,
ampicilina-sulbactam,
ticarcilina-clavulanato,
piperacilina-tazobactam, un
carbapenem,4 una
fluoroquinolona 5
13
Vancomicina con o sin

rifampicina o gentamicina
Linezolide,
quinupristin-dalfopristin,
daptomicina, clindamicina,7
trimetoprim sulfametoxazol
(TMT-SMX), minociclina,8 o
una fluoroquinolona, 5 con o
sin rifampicina
Estafilococo coagulasa negativa9
Vancomicina con o sin

rifampicina o gentamicina
Linezolide,
quinupristin-dalfopristin,
daptomicina, una
fluoroquinolona 5 con o sin
rifampicina
Estreptococos anaerbicos
(Peptostreptococcus)
Penicilina G10
Clindamicina, una
cefalosporina2,3 , vancomicina
Streptococcus bovis
Penicilina G10
Una cefalosporina 2,3 ,

vancomicina
Estreptococos grupos A, G y C
Penicilina G10 o
penicilina V
Una cefalosporina,2,3 un
macrlido,11 clindamicina,
vancomicina
Estreptococos del grupo B
Penicilina G10 , ampicilina

o amoxicilina
macrlido,11 vancomicina
Resistente a
meticilina6
Cocos gram
positivos
Sensible a
penicilina
S. pneumoniae
No sensible a
penicilina
Estreptococos viridans
Penicilina G10 o penicilina
V, ampicilina o amoxicilina
macrlido,11 una
fluoroquinolona,5
carbapenem,4 vancomicina
Vancomicina, ceftriaxona o
cefotaxima, una
fluroquinolona,5 un
carbapenem4
Linezolide,
quinopristin-dalfopristin
Penicilina G10 con o

sin gentamicina
Una cefalosporina 2,3 ,

vancomicina
14
Endocarditis u
otra infeccin
seria sensible a
penicilina
Penicilina G10 o ampicilina

ms gentamicina12 , o
estreptomicina
Vancomicina con
gentamicina12 o estreptomicina
Infeccin urinaria
no
complicada
Ampicilina o
amoxicilina
Nitrofurantona, una
fluoroquinolona,5 fosfomicina
Resistente a
vancomicina
Linezolide o
quinupristin-dalfopristin
Cloranfenicol, doxiciclina8
B. anthracis
Penicilina G10
Ciprofloxacina,5 una
tetraciclina,8 eritromicina
Bacillus cereus, B. subtilis
Vancomicina
Clindamicina, un carbapenem4
Clostridium difficile
Metronidazol13
Vancomicina (oral)
C. perfringens
Penicilina G10 o
clindamicina
Metronidazol, un
carbapenem,4 cloranfenicol
C. tetani
Metronidazol
Penicilina G,10 una

tetraciclina8
Corynebacterium diphteriae
Eritromicina
Penicilina G10
Corynebacterium, grupo JK
Vancomicina
Penicilina G10 con

gentamicina, eritromicina
Erisipelothrix rhusiopathiae
Penicilina G10
Una cefalosporina,2,3 una

fluoroquinolona 5
Listeria monocytogenes
Ampicilina, con o sin

gentamicina
TMT-SMX
Propionibacterium
Penicilina G10
Clindamicina
Rhodococcus equi
Imipenem,4
aminoglucsitos,
eritromicina o vancomicina,
con o sin rifampicina
Ciprofloxacina,5 TMT-SMX,
tetraciclina,8 clindamicina
Enterococcus
Bacilos gram
positivos
15
Cocos gram
negativos
Moraxella catarrhalis
Cefalosporina de segunda
o tercera generacin,2,3
una fluoroquinolona5
TMT-SMX,
amoxicilina-clavulanato, un
macrlido, una tetraciclina8
Neisseria gonorrhoeae
Ceftriaxona, cefpodoxima
o una fluoroquinolona5
Espectinomicina
Meningitis,
bacteremia
Penicilina G10
Ceftriaxona, TMT-SMX, una

fluoroquinolona, cloranfenicol
Estado portador
Rifampicina
Minociclina,8 ciprofloxacina5
Bacteroides fragilis
Metronidazol
Clindamicina, cefoxitina,
cefotetan, cefmetazol, un
carbapenem,4
piperacilina-tazobactam,
cloranfenicol
Campylobacter jejuni
Eritromicina o azitromicina
Una fluoroquinolona,5 una

tetraciclina,8 gentamicina
Un carbapenem4
Una fluoroquinolona5 ,
amikacina, TMT-SMX, una
cefalosporina de tercera o
cuarta generacin2,3
Un carbapenem4
Una cefalosporina de tercera o

cuarta generacin2,3 , una
fluoroquinolona,5
piperacilina-tazobactam,
aztreonam, gentamicina
N. meningitidis
Citrobacter
Enterobacter
16
Infeccin seria
Una cefalosporina de
tercera o cuarta
generacin2,3
Un carbapenem,4
ampicilina.sulbactam,
piperacilina-tazobactam, una
fluoroquinolona,5 un
aminoglucsido, aztreonam
Cistitis no
complicada
TMT-SMX o una
fluoroquinolona5
Ampicilina o amoxicilina
Omeprazol + amoxicilina +
claritromicina; o
tetraciclina8 + metronidazol
+ subsalicilato de bismuto
Tetraciclina 8 + claritromicina +
subsalicilato de bismuto;
amoxicilina + metronidazol +
subsalicilato de bismuto;
amoxicilina + claritromicina
tercera o cuarta
generacin2,3
Un carbapenem,4
fluoroquinolona,5 TMT-SMX,
un aminoglucsido, aztreonam
Ampicilina o amoxicilina
Una cefalosporina,2,3 una

una carboxipenicilina o
ureidopenicilina,14 un
carbapenem,4 un
Cefalosporina de tercera o
cuarta generacin2,3
Un carbapenem,4
fluoroquinolona,5 un
Escherichia coli
Helicobacter pylori
Bacilos
enterales
gram
negativos
Klebsiella
Proteus mirabilis
No-mirabilis, incluyendo P. vulgaris,

Morganella morganii y Providencia rettgeri
17
Providencia stuartii
tercera o cuarta
generacin2,3
Un carbapanem,4
Salmonella typhi
Ceftriaxona o
una fluoroquinolona5
Cloranfenicol, TMT-SMX,
ampicilina
Otras especies de Salmonella
Ceftriaxona o
cefotaxima o una
fluoroquinolona5
Amoxicilina, TMT-SMX,
cloranfenicol
Serratia
Un carbapenem4
Una cefalosporina de tercera o

cuarta generacin,2,3
Shigella
Una fluoroquinolona5
TMT-SMX, ampicilina,
ceftriaxona, azitromicina
Yersinia enterocolitica
TMT-SMX
Una fluoroquinolona,5
cefotaxima, ceftriaxona, un
aminoglucsido
Acinetobacter
Imipenem o meropenem4
Un aminoglucsido, sulbactam
(disponible como
amplicina-sulbactam)
Aeromonas hydrophilia
TMT-SMX
Una fluoroquinolona,5 un
aminoglucsido, un
carbapanem4
Bartonella henselae (enfermedad por

rasguo de gato)
Azitromicina
Ciprofloxacina,5 TMT-SMX,
gentamicina,
rifampicina, eritromicina
Bartonella henselae (angiomatosis bacilar)
Eritromicina
Doxiciclina,8 azitromicina
18
Eritromicina
Azitromicina o claritromicina,
TMT-SMX
Brucella
Una tetraciclina,8 con

rifampicina
Una tetraciclina 8 con

gentamicina o estreptomicina;
cloranfenicol, con o sin
estreptomicina, TMT-SMX, 2
con o sin gentamicina,
ciprofloxacina con rifampicina
Burkholderia cepacia
TMT-SMX
Imipenem o meropenem,4
ceftazidima, cloranfenicol
Imipenem o meropenem4
Ceftazidima,
cloranfenicol + doxiciclina8 +
TMT-SMX
Calymmatobacterium granulomatis
(granuloma inguinal)
TMT-SMX
Una tetraciclina 8 o
fluoroquinolona 5 con o sin
gentamicina
Capnocytophaga canimorsus
Penicilina G10
Cefotaxima o ceftriaxona, un
carbapenem,4 una
fluoroquinolona,5 clindamicina
Eikenella corrodens
Ampicilina
Un macrlido, una tetraciclina8

,
ceftriaxona
Francisella tularensis (tularemia)
Estreptomicina
Gentamicina, una tetraciclina8

, cloranfenicol, ciprofloxacina5
Fusobacterium
Penicilina G10
Metronidazol, clindamicina,
cefoxitina,
cloranfenicol
Gardnerella vaginalis
(vaginosis bacteriana)
Metronidazol (oral)
Metronidazol intravaginal,
clindamicina intravaginal u oral
Bordetella perutssis (tosferina)
B. pseudomallei (melioidosis)
Otros bacilos
19
Otros bacilos
gram
negativos
Azitromicina o ceftriaxona
Ciprofloxacina5 o eritromicina
Bronquitis, otitis
media
TMT-SMX
Ampicilina o amoxicilina,
un macrlido, una
fluoroquinolona,5 cefuroxima,
cefotaxima, ceftriaxona
Meningitis,
epiglotitis,
infecciones que
ponen en peligro
la
vida
Cefotaxima o ceftriaxona
Cloranfenicol, meropenem
Especies de Legionella
Fluoroquinolona5 o
azitromicina, con o sin
rifampicina
Eritromicina, doxiciclina, 8
TMT-SMX
Leptotricia buccalis
Penicilina G10
Una tetraciclina,8 clindamicina,

eritromicina
Penicilina G10
Una tetraciclina 8 , una

cefalosporina2,3 ,
ampicilina-sulbactam
Infeccin urinaria
Ciprofloxacina5
Levofloxacina,5 una
carboxipenicilina o
ureidopenicilina,14 ceftazidima,
cefepime, imipenem o
meropenem, 4 un
Otras infecciones
Ceftazidima, cefepime,
imipenem o meropenem,4
una carboxipenicilina o
ureidopenicilina,14 con o
sin tobramicina o
gentamicina
Ciprofloxacina,5 amikacina
Haemophilus ducrei (chancroide)
Haemophilus influenzae
Pasteurella multocida
20
Bacilos
cidos alcohol
resistentes
Stenotrophomonas maltophila
TMT-SMX
Minociclina,8
ticarcilina-clavulanato, una
fluoroquinolona 5
Streptobacillus moniliformis (fiebre por

mordedura de rata)
Penicilina G10
Una tetraciclina 8 ,
estreptomicina
Vibrio cholerae
Una tetraciclina 8
Una fluoroquinolona,5
TMT-SMX
V. vulnificus
Una tetraciclina 8
Cefotaxima
Yersinia pestis (peste)
Estreptomicina con o sin

una tetraciclina 8
cloranfenicol,
gentamicina, TMT-SMX
Complejo Mycobacterium avium
Claritromicina o
azitromicina con
etambutol, con o sin
rifabutina
Amikacina, ciprofloxacina5
Complejo Mycobacterium fortuitum/chelonae
Amikacina con
claritromicina
Cefoxitina, rifampicina, una

sulfonamida, doxiciclina,8
etambutol, linezolide
Mycobacterium kansasii
Isoniacida con rifampicina,

con o sin
etambutol o estreptomicina
Claritromicina o azitromicina,
etionamida, cicloserina
Mycobacterium leprae
Dapsona con rifampicina,

con o sin clofazimina
Minociclina8 , ofloxacina o
esparfloxacina,
claritromicina
Mycobacterium marinum
Minociclina8
TMT-SMX, rifampicina,
claritromicina, doxiciclina, 8
etambutol
21
Mycobacterium tuberculosis
Isoniacida con rifampicina,

pirazinamida y etambutol
Estreptomicina, una
fluoroquinolona,5 cicloserina,
etionamida, cido
paraminosaliclico,
capreomicina, kanamicina,
amikacina
Actinomyces israelii
Penicilina G10
Una tetraciclina,8 eritromicina,

clindamicina
Nocardia
TMT-SMX
Minociclina,8 sulfisoxazol,
imipenem o meropenem,
amikacina, cicloserina,
linezolide
Chlamydia psittaci (psitacosis)
Una tetraciclina 8
Cloranfenicol
Conjuntivitis por
inclusin
Eritromicina
Una sulfonamida (tpica y oral)
Linfogranuloma
venreo
Una tetraciclina 8
Eritromicina
Neumona
Eritromicina
Una sulfonamida
Tracoma
Azitromicina
Una tetraciclina 8 (tpica y

oral), una
sulfonamida (tpica y oral)
Uretritis o
enfermedad
inflamatoria
plvica
Doxiciclina8 o
azitromicina
Eritromicina, ofloxacina,
amoxicilina
C. pneumoniae
Un macrlido o una
tetraciclina8
Erlichia chaffeensis
Doxiciclina8
Cloranfenicol
E. ewingii
Doxiciclina8
E. phagocytophila
Doxiciclina8
Actinomicetos
Clamidias
Ehrlichia
C. trachomatis
Rifampicina
22
Un macrlido o una
tetraciclina8
Eritromicina
claritromicina, azitromicina,
ofloxacina
Doxiciclina8
Cloranfenicol, una
fluoroquinolona,5 rifampicina
Borrelia burgdorferi (enfermedad de Lyme)
Doxiciclina,8 amoxicilina,
ceftriaxona
Penicilina G10 , azitromicina,

claritromicina
B. recurrentis (fiebre recurrente)
Una tetraciclina 8
Penicilina G10
Leptospira
Penicilina G10
Una tetraciclina 8
Treponema pallidum (sfilis)
Penicilina G10
Una tetraciclina 8 , ceftriaxona
Mycoplasma pneumoniae
Micoplasmas
Ureaplasma urealyticum
Ricketsias
Espiroquetas
Varias ricketsias
Fiebre
manchada de
las Montaas
Rocallosas, tifos
epidmico y
endmico
(murino),
ricketsiosis
pustulosa, fiebre
Q,
tifo de los
matorrales
* Estas son recomendaciones generales, los datos de sensibilidad deben guiar el tratamiento. El tratamiento emprico debe
basarse cuando sea posible en los patrones de sensibilidad local.
Nota: Todos los superndices se refieren a las notas al final de la tabla
1. En infecciones graves debe usarse nafcilina u oxacilina IV. Para infecciones menos severas pueden emplearse cloxacilina o
dicloxacilina por va oral. Las dosis altas de penicilina G, ampicilina, amoxicilina, carbenicilina o ticarcilina no vencen la
resistencia clnica de los estafilococos productores de penicilinasa a estos frmacos. Las combinaciones de ampicilina con
sulbactam, amoxicilina con clavulanato, ticarcilina con clavulanato y piperacilina con tazobactam son activas contra S. aureus
productor de -lactamasa.
2. Algunas veces las cefalosporinas se utilizan como alternativas de la penicilina en pacientes con sospecha de alergia a la
misma, pero no en individuos con hipersensibilidad grave, como anafilaxia o urticaria.
23
3. Para el tratamiento de las infecciones por estafilococos o estreptococos no enterococos puede usarse una cefalosporina de
primera generacin como la cefazolina (IV) o la cefalexina (vo). La cefotaxima, el cefotetan y el cefmetazol tienen mayor
actividad anaerbica, incluyendo a B. fragilis. La ceftazidima y el cefepime son activos contra P. aeruginosa. (Ver el texto para
mayores detalles).
4. El imipenem tiende a ser ms activo contra cocos gram positivos, mientras que el meropenem es ms activo contra bacilos
gram negativos. El ertapenem tiene menor actividad contra Acinetobacter, Pseudomonas y E. faecalis. Ninguno de los
carbapenems es activo contra S. aureus resistente a meticilina, E. faecium o Stenotrophomonas.
5. La levofloxacina, gatifloxacina, gemifloxacina y moxifloxacina tienen mayor actividad contra S. pneumoniae, incluyendo cepas
resistentes a penicilina. Tambin son activas contra S. aureus pero es comn la resistencia entre las cepas resistentes a
meticilina. La ciprofloxacina es ms activa contra Pseudomonas. Para M. tuberculosis puede usarse levofloxacina, ofloxacina,
ciprofloxacina, gatifloxacina o moxifloxacina. No se recomiendan las fluoroquinolonas para nios o mujeres embarazadas. (Ver
el texto para mayores detalles).
6. Estas cepas tambin son resistentes a otros -lactmicos, incluyendo cefalosporinas y carbapenems.
7. Debe investigarse resistencia inducible a la clindamicina antes de emplear este agente.
8. Las tetraciclinas no deben usarse en mujeres embarazadas o nios menores de 9 aos.
9. Las pruebas de sensibilidad in vitro con cefalosporinas o penicilinas pueden no ser exactas por heterorresistencia y porque
estos antibiticos pueden ser solo bacteriostticos. Para infecciones serias se prefiere la vancomicina.
10. La penicilina G cristalina se administra por va parenteral para las infecciones serias. Para infecciones menos graves
causadas por neumococos, estreptococos del grupo A, gonococos o T. pallidum, se administra penicilina procana IM una o dos
veces por da. Para las infecciones leves causadas por estreptococos y neumococos es preferible la penicilina V a la penicilina
G oral. La penicilina benzatnica G se administra por va IM (una vez al mes para la profilaxis de la fiebre reumtica, una sola
inyeccin para el tratamiento de la faringitis por estreptococos del grupo A) cuando el cumplimiento con la medicacin oral es
dudoso y para el tratamiento de la sfilis, en 1 a 3 dosis en intervalos semanales, dependiendo de la fase de la enfermedad. Est
aumentando la resistencia a la penicilina entre las cepas de S. pneumoniae.
11. Est aumentando la resistencia a macrlidos entre las cepas de S. pneumoniae y estreptococos del grupo A.
12. Varios aminoglucsidos se utilizan en combinacin sinrgica con la penicilina o vancomicina. A causa de la aparicin de
cepas de enterococos resistentes a la accin sinrgica con estreptomicina (pero no a la gentamicina), la gentamicina es el
aminoglucsido preferido en la combinacin.
13. Pueden administrarse antibiticos por va oral para la enterocolitis seudomembranosa. La vancomicina y el metronidazol
tienen la misma eficacia pero el metronidazol es mucho menos costoso.
24
14. Las carboxipenicilinas son la carbenicilina y la ticarcilina: las ureidopenicilinas son la mezlocilina, la azlocilina y la
piperacilina. Cuando alguno de estos medicamentos se utiliza para una infeccin grave, tambin se recomienda un
aminoglucsido.
ANTIBITICOS BETA-LACTMICOS
Penicilinas
Las penicilinas son antibiticos bactericidas que impiden la sntesis del peptidoglicano que constituye la pared celular
bacteriana al unirse a las llamadas protenas fijadoras de penicilina en la superficie interna de la membrana celular.
Estas enzimas son responsables de unir los elementos individuales de la pared de la clula bacteriana entre s. Las
penicilinas y otros antibiticos beta-lactmicos poseen una afinidad diferente para cada una de las protenas fijadoras de
penicilina.22
Las penicilinas pueden clasificarse en subgrupos basndose en su estructura, sensibilidad a la beta-lactamasa y
espectro de accin. Las dosis varan de acuerdo con el tipo y gravedad de la infeccin. Por lo general las penicilinas son
bien toleradas. La hipersensibilidad y las reacciones GI son los efectos adversos ms comunes, aunque pueden ocurrir
granulocitopenia, anemia hemoltica, sangrado, nefritis intersticial, hepatitis y crisis convulsivas. Los efectos colaterales
de la penicilina son compartidos por todos sus derivados; sin embargo, las penicilinas de amplio espectro, como la
ampicilina, causan ms colitis seudomembranosa y las penicilinas con sustituciones alfa-carboxilo, como la ticarcilina,
alteran ms la funcin plaquetaria. Es posible que los pacientes alrgicos a una penicilina sean alrgicos a las dems
penicilinas.
Penicilina G y penicilina V La penicilina G, el primer antibitico usado para infecciones sistmicas, sigue siendo el
medicamento de eleccin para diversas infecciones. No se ha observado resistencia a la penicilina entre los
estreptococos del grupo A, los meningococos y Treponema pallidum, y la penicilina G es altamente eficaz en el
tratamiento de la endocarditis bacteriana subaguda causada por bacterias sensibles. La penicilina V (fenoximetil
penicilina) tiene el mismo espectro de actividad que la penicilina G, pero es ms estable en el pH cido del estmago y,
por lo tanto, se absorbe mejor a partir del tubo digestivo. Sin embargo, el espectro angosto de la penicilina G y V limita
su uso a un pequeo nmero de indicaciones y la resistencia a estos agentes est aumentando, en especial entre S.
pneumoniae. Aunque todas las formas de penicilina introducidas a partir del descubrimiento de la penicilina G se
prescriben por peso, todava es usual que la penicilina G se prescriba por unidades. Para la interconversin, 1 mg de
penicilina G equivale, aproximadamente, a 1,600 unidades. La penicilina G procanica y la penicilina benzatnica se
absorben con lentitud, por lo que las inyecciones se aplican cada 12 o 24 horas y semanal, respectivamente, para el
25
tratamiento de infecciones por patgenos muy sensibles.

Penicilinas resistentes a la penicilinasa Las penicilinas resistentes a penicilinasa fueron desarrolladas por su actividad
contra S. aureus productor de beta-lactamasa. La oxacilina y nafcilina suelen administrarse por va parenteral. La
oxacilina tambin est disponible para administracin por va oral, pero la cloxacilina y en especial la dicloxacilina, se
prefieren para su administracin oral por su mayor absorcin GI. La aparicin de cepas de S. aureus resistentes a
meticilina (SARM) es una preocupacin de salud pblica importante.
Penicilinas de amplio espectro sensibles a la penicilinasa La ampicilina tiene un espectro de actividad ms amplio
que la penicilina G. Su espectro no slo incluye a los neumococos, meningococos, gonococos y diversos estreptococos,
sino tambin a diversos bacilos gram negativos. Sin embargo, al igual que la penicilina G, es dividida fcilmente por la
beta-lactamasa y es ineficaz en el tratamiento de las infecciones causadas por S. aureus y otros microrganismos que
tienen la capacidad de elaborar esta enzima. En pocas recientes han aparecido plsmidos que confieren resistencia a
la ampicilina en S. typhi, Haemophilus influenzae y N. gonorrhoeae. Al aumentar el uso de la ampicilina se ha
presentado una mayor resistencia entre cepas de E. coli, S. pneumoniae, N. gonorrhoeae y cepas de Salmonella no
tifodicas.
La amoxicilina tiene un espectro de actividad idntico al de la ampicilina, pero se absorbe de manera ms eficaz en el
tubo digestivo que la ampicilina, y se encuentran concentraciones eficaces en la circulacin durante el doble del tiempo.
Carboxipenicilinas de amplio espectro La sustitucin de un grupo amino por uno carboxilo en la cadena lateral
convierte a la ampicilina en carbenicilina, que tiene mayor espectro de actividad contra bacilos gram negativos,
incluyendo Pseudomonas aeruginosa, especies de Proteus, con excepcin de P. mirabilis, y algunas cepas de
Enterobacter. S. aureus productor de beta lactamasa es resistente a las carboxipenicilinas. El ster indanil carbenicilina
es un cido estable, adecuado para administracin oral en el tratamiento de infecciones del aparato urinario por bacilos
gram negativos sensibles, incluyendo Pseudomonas, pero los niveles sanguneos son demasiado bajos para
administrarse en infecciones de otra localizacin. La ticarcilina es otra carboxipenicilina que puede administrarse por va
intravenosa para tratar infecciones serias causadas por organismos sensibles. La ticarcilina tiene un espectro de
actividad amplio contra bacilos gram negativos, incluyendo P. aeruginosa, pero es ineficaz contra Klebsiella. Sin
embargo, debido al uso diseminado de antibiticos, en la actualidad muchas cepas de P. aeruginosa son resistentes a
las carboxipenicilinas.23
Ureidopenicilinas de amplio espectro Como las carboxipenicilinas, las ureidopenicilinas (i.e., azlocilina, mezlocilina y
piperacilina) son derivados de las ampicilinas. Son activas contra la mayora de los organismos susceptibles a la
26
ampicilina, incluyendo muchos neumococos, la mayora de los estreptococos, N. meningitidis, la mayora de las cepas
de E. coli y P. mirabilis. Tienen actividad contra P. aeruginosa, aunque la prevalencia de resistencia est aumentando.
Los estafilococos productores de beta lactamasa y H. influenzae son resistentes a las ureidopenicilinas.
Las carboxipenicilinas y las ureidopenicilinas difieren de la ampicilina en su mayor eficacia contra muchos anaerobios,
incluyendo cerca del 50 % de las cepas de Bacteroides fragilis. Sin embargo, el principal papel de estos antimicrobianos
depende de su espectro de actividad contra bacilos gram negativos resistentes, que es algo ms amplio para las
ureidopenicilinas que para las carboxipenicilinas. A pesar de estas diferencias in vitro, los estudios clnicos no han
demostrado que las ureidopenicilinas sean superiores a las carboxipenicilinas en el tratamiento de infecciones
producidas por microrganismos sensibles a ambos grupos. Las nuevas cefalosporinas son preferibles para tratar
infecciones por cepas resistentes de Klebsiella y Serratia. La aparicin de resistencia es una preocupacin con las
ureidopenicilinas; por lo general estos nuevos frmacos deben combinarse con un aminoglucsido en el tratamiento de
pacientes muy enfermos, en especial cuando estn neutropnicos.
Los niveles sricos, distribucin tisular, vida media y dosis recomendadas de la piperacilina, mezlocilina y azlocilina son
similares a los de la ticarcilina. Sin embargo, a diferencia de la ticarcilina y la carbenipenicilina, que se excretan solo por
el rin, las ureidopenicilinas se excretan en la bilis y en la orina y no se acumulan en pacientes con insuficiencia renal.
Los efectos txicos de ambos grupos parecen ser similares, excepto porque las ureidopenicilinas causan menos
alteracin de la funcin plaquetaria o hipocalemia.
Combinaciones de penicilina con inhibidores de la beta-lactamasa El principal mecanismo de resistencia a las
penicilinas es la produccin de enzimas beta-lactamasas que hidrolizan el anillo beta-lactmico, con lo cual vuelven
inactivas a la molcula. El clavulanato, el sulbactam y el tazobactam son compuestos beta-lactmicos que tienen escasa
actividad antibacteriana intrnseca, excepto por el sulbactam contra infecciones por A. baumannii.24 Sin embargo, se
unen irreversiblemente a las beta-lactamasas producidas por muchas bacterias, inactivando as estas enzimas, lo que
permite que los microrganismos sean sensibles a las penicilinas sensibles a la beta-lactamasa.
El clavulanato se combina con amoxicilina en una presentacin oral. La ampicilina-sulbactam, la ticarcilina-clavulanato y
la piperacilina-tazobactam son preparaciones parenterales. Adems de mostrar actividad contra microrganismos
sensibles a la ampicilina, la combinacin tambin es activa contra varias bacterias resistentes a la ampicilina, incluyendo
cepas productoras de beta-lactamasas de Moraxella catarrhalis, H. influenzae, E. coli, K. penumoniae, algunas especies
de Proteus y S. aureus (excepto las cepas resistentes a la meticilina). Las combinaciones tambin son eficaces contra
muchos anaerobios, incluyendo B. fragilis. Sin embargo, P. aeruginosa, as como muchas cepas de Serratia y
Enterobacter son resistentes a las combinaciones ampicilina-clavulanato y ampicilina-sulbactam. Estos agentes no son
27
eficaces contra bacterias resistentes a derivados de penicilina cuando la resistencia no es mediada por la produccin de
beta-lactamasas. Por ejemplo, las cepas de S. pneumoniae resistentes a penicilina tienen protenas fijadoras de
penicilina alteradas y esto no se modifica por la adicin de un inhibidor de la beta-lactamasa.
La combinacin amoxicilina-clavulanato se ha utilizado de manera satisfactoria para tratar problemas como infecciones
de vas respiratorias superiores e inferiores, infecciones de las vas urinarias y mordeduras por animales y humanos. Es
eficaz la administracin dos veces al da. La combinacin ampicilina-sulbactam se ha utilizado con xito en el
tratamiento de infecciones ginecolgicas e intrabdominales, infecciones respiratorias superiores e inferiores e
infecciones urinarias, cutneas, de tejidos blandos, huesos y articulaciones. La combinacin ticarcilina-clavulanato es
activa en el tratamiento de infecciones pulmonares, del aparato urinario, del hueso y tejidos blandos y bacteremia. La
combinacin de piperacilina-tazobactam es muy semejante a la de ticarcilina-clavulanato en su espectro de actividad,
farmacocintica, toxicidad y costo. La dosis recomendada de 3 g de piperacilina y 375 mg de tazobactam cada 6 horas
para adultos con funcin renal normal es menor que la recomendada para la piperacilina sola (18 g/da) y no es
suficiente para algunas infecciones serias causadas por P. aeruginosa. Est autorizada una dosis mayor de 4 g de
piperacilina y 500 mg de tazobactam para la neumona nosocomial cuando existe posible infeccin por Pseudomonas.
Cefalosporinas
Las cefalosporinas y los frmacos relacionados cefamicinas (v.gr., cefoxitina y cefotetan), constituyen un gran grupo de
antibiticos beta-lactmicos que se ampla con rapidez. Al igual que las penicilinas, a las que se parecen
estructuralmente, las cefalosporinas son antimicrobianos bactericidas que inhiben la sntesis de la pared celular
bacteriana y tienen baja toxicidad intrnseca. Los efectos adversos son principalmente reacciones de hipersensibilidad,
dolor local (con el uso intramuscular) y tromboflebitis (con el uso intravenoso). Son efectos adversos menos comunes los
sntomas GI, el aumento en enzimas hepticas y el deterioro renal. Las cefalosporinas de tercera y cuarta generacin
pueden causar crisis convulsivas, incluyendo estado epilptico no convulsivo, en pacientes con insuficiencia renal. 25
Tambin puede desarrollarse colitis seudomembranosa. Debido a que las cefalosporinas comparten reactividad
inmunolgica cruzada, es probable que los pacientes alrgicos a una cefalosporina lo sean para otras; tambin existe la
posibilidad de reactividad cruzada en individuos alrgicos a la penicilina.26
Las cefalosporinas se agrupan en generaciones basndose en su espectro antibacteriano 27 [ver tabla 4]. En general, la
actividad contra los cocos gram positivos disminuye de la primera a la tercera generacin, mientras que aumenta el
espectro de actividad contra los microrganismos gram negativos. El nico agente de cuarta generacin, cefepime, tiene
amplia actividad contra organismos tanto gram positivos como gram negativos. Dentro de cada grupo, los agentes
muestran diferencias farmacolgicas relacionadas con distintos niveles sricos y vida media y, por lo tanto, las dosis
28
recomendadas varan de manera sustancial. La mayora de las cefalosporinas se excretan principalmente por el rin y
las dosis deben disminuirse en presencia de insuficiencia renal, con excepcin de la ceftriaxona y la cefoperazona [ver
10: IX Enfoque farmacolgico de la insuficiencia renal]. Las cefalosporinas cruzan la placenta y penetran en el pericardio
y las articulaciones. Las cefalosporinas de tercera y cuarta generacin tambin presentan una buena actividad en el
lquido cefalorraqudeo y son eficaces para tratar las meningitis; ninguno de los frmacos de primera generacin y slo
un agente de segunda generacin (cefuroxima) son eficaces en el tratamiento de la meningitis.
Tabla 4 Propiedades de las cefalosporinas

Agente especfico
Oral
Primera
generacin
Comentario*
Cefadroxilo
Vida media ms prolongada
Cefalexina
Ms experiencia con este agente
Cefradine
Propiedades similares a la cefalexina
Cefazolina
Vida media ms prolongada; bien tolerada cuando

se administra por va I.M.
Parenteral Cefapirina
Propiedades similares a otras cefalosporinas de

primera generacin
Cefradine
Propiedades similares a otras cefalosporinas de

primera generacin
29
Oral
Segunda
generacin
Parenteral
Cefaclor
Actividad moderada contra Haemophilus influenzae
Axetilo de
cefuroxima
Activa contra H. influenzae
Cefprozil
Cefditoren
pivoxil
Loracarbef
Carbacefema con propiedades y espectro

semejante a la cefuroxima
Cefamandol
Activa contra H. influenzae; puede causar

hemorragias
Cefmetazol
Espectro y vida media similar a cefoxitina; puede

causar hemorragias
Cefonicida
Espectro similar al cefamandol
Ceforanida
Espectro similar al cefamandol
Cefotetan
Espectro y vida media semejante a cefoxitina, vida

media ms a larga que la cefoxitina, puede causar
hemorragias
Cefoxitina
Activa contra Bacteroides fragilis
Cefuroxima
Activa contra H. influenzae; nica cefalosporina de

segunda generacin autorizada para la meningitis
(patgenos seleccionados)
30
Oral
Cefixima
Ms activa contra bacilos gram negativos,

gonococos, Moraxella catarrhalis, y H. influenzae
que otras cefalosporinas orales, pero mucho menos
contra Staphylococcus aureus; no activa contra
Pseudomonas, en la actualidad no est disponible
en los Estados Unidos
Cefdinir
Semejante a cefpodoxima
Cefpodoxima
Semejante a la cefixima, excepto por la pobre

actividad contra S. aureus
Ceftibuten
Semejante a la cefixima excepto por escasa

actividad contra neumococos y estafilococos
Cefepime
Activa contra la mayora de los cocos gram

positivos
(excepto enterococos y estafilococos
meticilina-resistentes),
Neisseria, Haemophilus, bacilos enterales gram
negativos y Pseudomonas
Cefoperazona
Ms activa contra P. aeruginosa pero menos contra

enterobacterias, puede causar hemorragia
Cefotaxima
Ms activa contra cocos gram positivos
Ceftazidima
Ms activa contra Pseudomonas
Ceftizoxima
Propiedades semejantes a las de la cefotaxima
Ceftriaxona
Vida media ms prolongada, menos activa contra

Pseudomonas, B. fragilis
Tercera
generacin
Parenteral
Nota: la informacin detallada acerca de las diversas cefalosporinas se revisa en el texto.

* Los agentes se comparan con otros miembros de la misma generacin de cefalosporinas.
31
Cefalosporinas de primera generacin Las cefalosporinas de primera generacin son activas contra la mayora de las
bacterias gram positivas, incluyendo neumococos sensibles a penicilina, S. aureus resistente a penicilina y la mayora de
los estreptococos gram positivos. Sin embargo, son ineficaces contra las cepas de SARM, los estafilococos coagulasa
negativa, los neumococos resistentes a penicilina, los enterococos y Listeria. Aunque las cefalosporinas de primera
generacin son activas contra muchas cepas de E. coli, K pneumoniae y P. mirabilis, son ineficaces frente a muchas
otras especies de gram negativos porque estos microrganismos producen beta-lactamasas.
Cefalosporinas de segunda generacin Las cefalosporinas de segunda generacin consisten en dos grupos: las
cefalosporinas verdaderas (v.gr., cefuroxima) y las cefamicinas (v.gr., cefoxitina, cefotetan, cefmetazole). Debido a que
no son tan sensibles a las beta-lactamasa producida por varios bacilos gram negativos, las cefalosporinas de segunda
generacin son activas frente a muchos bacilos gram negativos, incluyendo cepas de E. coli, Klebsiella, Serratia y
Proteus resistentes a las cefalosporinas de primera generacin. Sin embargo, no son eficaces contra Pseudomonas o
Enterobacter. Las cefalosporinas de segunda generacin tienen actividad contra los organismos gram positivos que son
sensibles a las cefalosporinas de primera generacin. Las cefamicinas tienen mayor actividad anaerbica, incluyendo
actividad contra B. fragilis, y son eficaces contra infecciones intrabdominales y plvicas. Sin embargo, estos agentes han
sido sustituidos en gran parte por el tratamiento combinado con penicilina y un inhibidor de la beta-lactamasa y por los
carbapenems.
Cefalosporinas de tercera y cuarta generacin Las cefalosporinas de tercera generacin difieren del resto de las
cefalosporinas en varios aspectos importantes. Su mayor capacidad para resistir la hidrlisis por la beta-lactamasa
producida por muchos bacilos gram negativos les confiere un espectro de actividad extenso. Desde el punto de vista
farmacolgico, estos medicamentos tienen una ventaja importante: a diferencia de las cefalosporinas anteriores,
alcanzan niveles teraputicos en el lquido cefalorraqudeo y pueden utilizarse en el tratamiento de la meningitis.
Desafortunadamente tienen la desventaja del elevado costo y de que cada vez ocurre ms resistencia a estos agentes y
que su efecto sobre la flora normal causa mayor colonizacin por Enterococcus resistentes a vancomicina (ERV).
Aunque las cefalosporinas de tercera generacin son menos activas que los miembros ms antiguos de este grupo
contra los cocos gram positivos,28 son activas contra la mayora de los neumococos no sensibles a penicilina. Al igual
que otras cefalosporinas iniciales, son inactivas contra enterococos, SARM y Listeria. Sin embargo, tienen mayor
potencia contra muchos bacilos gram negativos, incluyendo E. coli, Klebsiella, Proteus, Serratia y Citrobacter. Tambin
son muy activas contra cepas de H. influenzae y gonococos productoras o no de penicilinasa. Las cefalosporinas de
tercera generacin son activas contra la mayora de las cepas de Salmonella y son eficaces clnicamente en el
32
tratamiento de la fiebre tifoidea y otras infecciones por Salmonella. Sin embargo, recientemente han aparecido cepas
resistentes en los Estados Unidos.29 Aunque la mayor parte de las especies Enterobacter son sensibles al principio a las
cefalosporinas de tercera generacin, con rapidez desarrollan resistencia que se explica por la induccin de
cefalosporinasas;1 por lo tanto, puede ser prudente evitar el uso de una cefalosporina como tratamiento nico para estos
organismos. En forma semejante, los resultados en pruebas de difusin de disco parecen indicar que los organismos
Klebsiella son sensibles, pero es posible que estos organismos produzcan una BLEE, lo que hace que el tratamiento con
una cefalosporina de tercera generacin sea ineficaz.2 El mayor tamao de la zona alrededor de un disco con
ceftazidima y clavulanato en relacin al tamao de la zona en un disco de ceftazidima sola indica la presencia de una
BLEE.
Aunque estos medicamentos presentan actividad contra B. fragilis y otros anaerobios, son ms activos las cefamicinas
cefoxitina, el cefotetan y el cefmetazol. La ceftazidima tiene la mayor actividad contra P. aeruginosa. La cefoperazona
tambin muestra buena actividad, pero la de otras cefalosporinas de tercera generacin ha sido decepcionante. Otros
patgenos gram negativos nosocomiales resistentes a estos frmacos son Acinetobacter y Stenotrophomonas.
El cefepime es una cefalosporina de cuarta generacin con amplio espectro de accin contra bacterias aerbicas gram
positivas (v.gr., S. pneumoniae no sensible a penicilina), S. aureus sensible a meticilina y tambin es eficaz contra
bacterias gram negativas, incluyendo H. influenzae, Neisseria y enterobacterias. Su actividad contra Pseudomonas es
semejante a la de ceftazidima. Comparado con las cefalosporinas de tercera generacin, el cefepime es un inductor ms
dbil de beta-lactamasa AmpC y es ms estable en presencia de esta enzima.30 El significado clnico de este dato no se
ha determinado an.
Carbapenems
El imipenem y el meropenem fueron los primeros carbapenems disponibles para uso clnico en los Estados Unidos, el
tercero, ertapenem, fue autorizado por la Food and Drug Administration en el 2002. Como otros antibiticos
beta-lactmicos, son bactericidas y actan inhibiendo la sntesis de la pared celular bacteriana. 31 Tres propiedades
explican el espectro antibactericida tan amplio de los carbapenems: la capacidad de penetrar la membrana celular de las
bacterias gram negativas, la alta afinidad por la protenas fijadoras de penicilina 2 y la resistencia a la hidrlisis por las
beta-lactamasas.
El imipenem es hidrolizado en gran parte a nivel del tbulo renal, dando lugar a niveles bajos del frmaco en la orina y a
la produccin de un metabolito nefrotxico. La cilastatina evita esta degradacin al inhibir a la dehidropeptidasa-1,
enzima localizada en el borde en cepillo. La cilastatina se administra simultneamente con el imipenem en dosis iguales.
33
El meropenem y el ertapenem no son sensibles a la degradacin por la dehidropeptidasa y por lo tanto pueden
administrarse sin cilastatina. El ertapenem tiene mayor vida media que otros carbapenems, lo que permite administrar
una dosis al da; por otro lado, el imipenem tiene que administrarse cada 6 horas y el meropenem cada 8 horas.32 Los
cabapenems se excretan principalmente por la orina y la dosis debe disminuirse en los pacientes con azoemia.
Los carbapenems tienen un espectro antibacteriana ms amplio que cualquier otro antibitico beta-lactmico, son
eficaces contra la mayora de las bacterias gram positivas y gram negativas con importancia clnica, incluyendo
anaerobios. Sin embargo, ninguno es eficaz contra estafilococos resistentes a meticilina, E. faecium o
Stenotrophomonas. El ertapenem tiene un espectro de cobertura similar, pero comparado con otros carbapenems tiene
menor actividad contra Pseudomonas, Acinetobacter y E. faecalis.
Los carbapenems son muy activos contra bacterias gram negativas. Virtualmente todas las enterobacterias son
sensibles. Haemophilus y Neisseriae tambin son sensibles, pero a concentraciones un poco mayores que las de las
cefalosporinas de tercera generacin. Acinetobacter, que es resistente a la mayora de los otros beta-lactmicos, suele
ser sensible a imipenem y meropenem, aunque la resistencia parece estar aumentando. Los tres carbapenems tienen
actividad contra la mayora de las cepas bacterias que expresan la enzima inducible beta-lactamasa AmpC (v.gr.,
Serratia, Citrobacter y Enterobacter), as como a organismos que contienen BLEE. De hecho, los carbapenems son los
frmacos de eleccin para las infecciones causadas por estos organismos. Los anaerobios gram negativos, incluyendo
B. fragilis, son sensibles. P. aeruginosa suele ser sensible a imipenem y meropenem, aunque ha aparecido resistencia
con el mayor uso de los carbapenems.
La seguridad de los carbapenems es comparable a la de otros antibiticos beta-lactmicos. Son reacciones comunes la
nusea, el vmito, el dolor local en el sitio de inyeccin y la hipersensibilidad. Las crisis convulsivas, aunque poco
frecuentes, son un problema potencial con el imipenem. Se han observado en el 0.9 % de los pacientes que han recibido
el medicamentos y los factores de riesgo incluyen dosis excesivas, lesiones previas del SNC, epilepsia e insuficiencia
renal. El meropenem se asocia con menos probabilidad de causar crisis convulsivas. Puede ocurrir elevacin temporal
de las enzimas hepticas y leucopenia en los pacientes que reciben carbapenems. Ha ocurrido colitis
seudomembranosa asociada a antibiticos.
Debido a que la estructura de los carbapenems es semejante a la de las penicilinas y cefalosporinas, existe posibilidad
de reaccin cruzada en pacientes alrgicos a otros antibiticos beta-lactmicos. La experiencia clnica en esta situacin
es limitada, pero parece prudente evitar los carbapenems en pacientes con sensibilidad anafilctica a los frmacos
beta-lactmicos y debern usarse con precaucin en los enfermos con alergias leves a penicilinas o cefalosporinas.33
34
Los carbapenems se han usado con xito en pacientes con neumona, infecciones intrabdominales, infecciones de las
vas urinarias, endocarditis, bacteremia, osteomielitis, celulitis y neutropenia febril. El espectro amplio y la aparente baja
toxicidad de los carbapenems es impresionante, pero deben usarse en forma selectiva y juiciosa.
Monobactmicos
Las monobactmicos son antibiticos beta-lactmicos monocclicos que carecen de los anillos tiazolidina o dihidrotiazina
presentes en las penicilinas y cefalosporinas, respectivamente.31 El nico monobactmico disponible en la actualidad es
el aztreonam. La actividad antibacteriana del aztreonam depende de su capacidad para atravesar la membrana externa
de los bacilos gram negativos, de su alta afinidad por la protena 3 fijadora de penicilina y de su resistencia a la hidrlisis
por las beta-lactamasas de los bacilos gram negativos.
La actividad antibacteriana del aztreonam est limitada a las bacterias gram negativas aerbicas facultativas. La mayor
parte de las cepas de H. influenzae, gonococos y meningococos son sensibles al aztreonam, como lo son la mayora de
los bacilos gram negativos enterales, incluyendo E. coli, Klebsiella, Proteus y Enterobacter. La mayora de las cepas de
P. aeruginosa son tambin sensibles, pero se requieren concentraciones de aztreonam algo ms elevadas para destruir
estas bacterias. Por lo general, Acinetobacter, P. maltophila y P. cepacia son resistentes al aztreonam, al igual que las
bacterias gram positivas y los anaerobios.
Se alcanzan excelentes niveles sanguneos despus de su administracin intramuscular o intravenosa. El medicamento
se distribuye ampliamente en los tejidos y lquidos corporales, incluyendo el LCR. La vida media srica del aztreonam es
de aproximadamente 90 minutos, la filtracin glomerular es el principal mecanismo de eliminacin del frmaco. La dosis
de aztreonam debe disminuirse en pacientes azomicos; el medicamento se elimina bien por la hemodilisis, pero no
por la dilisis peritoneal.
El aztreonam es bien tolerado. Su toxicidad se parece a la de otros antibiticos beta-lactmicos, incluyendo casos
ocasionales de reacciones alrgicas locales en el punto de inyeccin, exantemas, diarrea, nusea y vmito. No se han
informado nefrotoxicidad ni trastornos hemorrgicos. El aztreonam no presenta reaccin cruzada con los anticuerpos
sricos de pacientes alrgicos a la penicilina y a las cefalosporinas y ha sido bien tolerado en pacientes alrgicos a la
penicilina.
El aztreonam se ha utilizado con xito en el tratamiento de una amplia variedad de infecciones producidas por bacterias
gram negativas, incluyendo neumonas, infecciones cutneas y de tejidos blandos, seas y articulares, infecciones
urinarias y bacteremias. Aunque el aztreonam alcanza concentraciones teraputicas en el LCR, la experiencia en el
tratamiento de la meningitis ha sido muy limitada.
35
Debido a que aztreonam combina la actividad de los aminoglucsidos con la baja toxicidad de los beta-lactmicos, es
probable que remplace a los aminoglucsidos en muchas infecciones por gram negativos. Puede demostrarse
sinergismo entre el aztreonam y los aminoglucsidos para algunos bacilos gram negativos; sin embargo, no es sinrgico
con otros agentes beta-lactmicos. Se necesita una mayor experiencia clnica para determinar las circunstancias en las
que el aztreonam debe ser sustituto o complemento de los aminoglucsidos.
REACCIONES ALRGICAS A LOS ANTIBITICOS BETA-LACTMICOS
La hipersensibilidad es la reaccin adversa ms comn a los antibiticos beta-lctamicos [ver 2: VI Reacciones cutneas
adversas por medicamentos y 6: XIV Alergia a medicamentos]. Ms a menudo consiste en una reaccin tarda
caracterizada por erupciones maculopapulares, fiebre o ambos; puede haber eosinofilia. Mucho menos frecuente, pero
ms grave, es la hipersensibilidad inmediata mediada por IgE; las manifestaciones incluyen urticaria de inicio temprano
edema larngeo o anafilaxia. Los complejos inmunes puede producir enfermedad del suero en algunos pacientes. Los
anticuerpos contra los antibiticos beta-lactmicos tambin pueden causar anemia hemoltica o nefritis intersticial
alrgica.
Diagnstico de la alergia al frmaco
Hasta el 10 % de todos los pacientes reportan historia de alergia a la penicilina, pero solo el 10 a 20 % de stos en
realidad tienen riesgo de reacciones de hipersensibilidad inmediata.34 Una historia clnica cuidadosa es la mejor forma
de establecer la verdadera alergia medicamentosa. La obtencin de datos sobre exantema, urticaria, artralgias,
estornudos o anafilaxia confirma el diagnstico de hipersensibilidad, mientras los fallos teraputicos, la diarrea y la
vaginitis, la presencia de infecciones agregadas o los sntomas vagos no lo son. Las pruebas cutneas tienen un valor
limitado en la prediccin de la alergia real a la penicilina, pero pueden ayudar a excluir la hipersensibilidad (anafilctica)
mediada por IgE.35,36 Para demostrar la alergia severa debe inyectarse la benzilpeniciloilpolilisina (un antgeno
determinante mayor) y los llamados antgenos determinantes menores; slo el primero se encuentra en el comercio,
aunque la mayora de los alerglogos con experiencia disponen de ambos. Una reaccin de ampolla positiva significa
alergia mediada por IgE; las reacciones negativas a los determinantes menores y mayores hacen poco probable la
anafilaxia, pero pueden administrarse pequeas dosis de prueba de penicilina como seguridad adicional. Siempre debe
tenerse a la mano el equipo necesario para tratar un cuadro de anafilaxia cuando se realice una prueba cutnea. Los
pacientes con pruebas cutneas positivas tienen una posibilidad de 41 a 67 % de tener alergia significativa a la penicilina
si se reexponen. El riesgo de los pacientes con pruebas cutneas negativas es de solo 1 a 4 % y no se han reportado
reacciones que pongan en peligro la vida.
36
Tcnica de desensibilizacin
Los pacientes con alergia a la penicilina documentada por antecedentes o por prueba cutnea deben recibir otros
antibiticos; en los raros casos en que no exista alternativa aceptable puede intentarse la desensibilizacin. La
desensibilizacin se lleva a cabo con los medicamentos y el equipo necesario para el tratamiento de la anafilaxia al lado
del enfermo: laringoscopio, oxgeno, cnula endotraqueal, epinefrina en dilucin 1:1,000 y solucin de bicarbonato de
sodio; debe instalarse una venoclisis. Las dosis de penicilina se administran en cantidades cada vez mayores sobre el
antebrazo, en un sitio lo suficientemente bajo que permita la aplicacin proximal de un torniquete si llega a ocurrir una
reaccin. La dosis inicial, 1 unidad, se aplica mediante la prueba del rascado. Si no se produce una roncha eritematosa
en 15 minutos, se aplican 2 unidades de penicilina por va intradrmica. Si no ocurren reacciones locales o sistmicas
despus de otros 15 minutos, se aplican 5 unidades de penicilina por va intradrmica. Si no ocurren reacciones, se
inyectan dosis sucesivas, que aproximadamente duplican cada dosis previa, en intervalos de 15 minutos. Cuando la
dosis es grande, se administra por va subcutnea. Cuando se aplica una dosis de 100,000 unidades sin producirse
reaccin, la penicilina se administra por va intravenosa. Si ocurre una reaccin local o sistmica, sta puede ser
controlada. En ese momento se aconseja utilizar un frmaco alternativo. Tambin existen programas de
desensibilizacin por va oral. Ni los esteroides ni los antihistamnicos evitarn una reaccin anafilctica en el individuo
que es muy sensible a la penicilina.
Alergia a la penicilina e hipersensibilidad a otros frmacos
Los pacientes alrgicos a una penicilina deben considerarse alrgicos a todas las pencilinas; esta generalizacin puede
no ser cierta para algunos nios en quienes puede desarrollarse un exantema despus de recibir ampicilina o
amoxicilina, en particular en el caso de la mononucleosis infecciosa. Los pacientes alrgicos a la penicilina presentan
una probabilidad de 8 % de tener una reaccin alrgica a las cefalosporinas.26 Es mejor evitar las cefalosporinas en
pacientes con hipersensibilidad (anafilctica) mediada por IgE a la penicilina. Aunque existe mucho menos experiencia
con carbapenems (v.gr., imipenem, meropenem y ertapenem), se aplican las mismas normas para el uso de estos
medicamentos en pacientes alrgicos a otros beta-lactmicos. Sin embargo, no se ha demostrado que los
monobactmicos (v.gr., aztreonam) tengan reaccin cruzada de hipersensibilidad. No se cuenta con pruebas cutneas
confiables para determinar alergia a las cefalosporinas, carbapenems o monobactmicos.
AMINOGLUCSIDOS
Los aminoglucsidos son frmacos antibacterianos que actan al unirse en forma irreversible la subunidad ribosomal
30S de las bacterias sensibles.37 Tienen actividad dependiente de su concentracin, as como un efecto posantibitico.
Debido a que se requiere oxgeno para el transporte de los aminoglucsidos a travs de la membrana bacteriana
37
externa, estos agentes son ineficaces contra los anaerobios y pueden funcionar mal en el medio anaerbico de los
abscesos. Aunque varios aminoglucsidos tienen actividad contra un rango amplio de microorganismos, se emplean
principalmente para tratar infecciones causadas por bacilos aerbicos gram negativos, incluyendo Pseudomonas. Los
aminoglucsidos se usan tambin en combinacin con antibiticos activos sobre la pared celular (v.gr., penicilinas y
vancomicina) como tratamiento sinergista en infecciones de tejidos profundos causadas por enterococos y estafilococos
coagulasa negativa. Adems, la estreptomicina se usa an para tratar la tuberculosis, la tularemia y la peste.38
Los aminoglucsidos no se absorben en el tubo digestivo y deben administrarse por va intravenosa o intramuscular. Los
frmacos penetran los lquidos pleural, de ascitis y sinovial en presencia de inflamacin, pero difunden mal a otros
lquidos corporales, como el LCR, las secreciones de las vas respiratorias y el humor acuoso.39 Los aminoglucsidos se
excretan por filtracin glomerular, la dosis debe reducirse en presencia de azoemia. Es necesario vigilar los niveles en
sangre para asegurar la dosificacin adecuada, los niveles mximos pueden ser menores en los pacientes febriles, los
que tienen aumento en el volumen extracelular y los pacientes con quemaduras importantes. La principal toxicidad de
los aminoglucsidos consiste en dao renal y ototoxicidad, que puede ser vestibular o auditiva.40 Otras reacciones
adversas incluyen erupcin cutnea, nusea, vmito y bloqueo neuromuscular, que es raro pero puede ocurrir en
pacientes con miastenia gravis o en los que reciben succinilcolina o frmacos semejantes. Se han reportado reacciones
parecidas a las causadas por endotoxina por gentamicina.
Aminoglucsidos especficos
La gentamicina, la netilmicina y la tobramicina tienen un espectro de actividad muy similar, excepto porque la
tobramicina es ms activa contra P. aeruginosa. La amikacina se usa principalmente para los bacilos gram negativos
resistentes a gentamicina. La estreptomicina se emplea en ocasiones en el tratamiento combinado de la tuberculosis y
como terapia sinergista contra enterococos resistentes a gentamicina.38 La espectinomicina se usa solo en el
tratamiento de la gonorrea en pacientes alrgicos a las cefalosporinas y las fluoroquinolonas.41
Administracin de aminoglucsidos una vez al da
La administracin convencional de aminoglucsidos a los pacientes con funcin renal normal suele ser en dosis
divididas administradas cada 8 a 12 horas. En un esfuerzo por mejorar la eficacia y disminuir la toxicidad y costo, se ha
adoptado el esquema de administracin una vez al da.42 En la mayora de los protocolos la dosis total fue equivalente
en los esquemas de una sola dosis y de dosis divididas. Los meta anlisis de estos estudios concluyeron que en los
pacientes con funcin renal normal la dosificacin una vez al da tiene la misma eficacia que las dosis divididas y menor
riesgo de toxicidad.43 Aunque la mayora de los estudios evaluaron a adultos inmunocompetentes, se han notado
tendencias semejantes para nios y pacientes con neutropenia y fiebre. No se ha estudiado la administracin una vez al
38
da en la mujeres embarazadas o en los pacientes con disfuncin renal, quemaduras, ascitis o endocarditis.
Cambio en el papel de los aminoglucsidos
Los aminoglucsidos son antibiticos muy activos, que han demostrado ser eficaces en la clnica contra muchas
infecciones graves causadas por bacilos gram negativos, y que han reducido su costo. Sin embargo, estas ventajas
deben compararse con el riesgo de toxicidad renal y otovestibular que se asocia con su uso. Los nuevos esfuerzos para
mejorar la relacin txica teraputica de los amino-glucsidos incluye la administracin en una dosis al da y la
revaloracin de los rangos teraputicos recomendados. Para determinar el papel futuro de los aminoglucsidos debe
compararse la relacin costo eficacia de stos con la de los nuevos beta-lactmicos y de las fluoroquinolonas.
POLIMIXINAS
Las polimixinas son polipptidos catinicos que alteran la membrana de la bacteria por un mecanismo semejante al
detergente. Con el desarrollo de agentes menos txicos, como las penicilinas de espectro amplio y las cefalosporinas, el
uso de la polimixina parenteral fue abandonado, excepto para las infecciones pulmonares resistentes a mltiples
frmacos en pacientes con fibrosis qustica. Sin embargo, en forma ms reciente la aparicin de bacterias gram
negativas polirresistentes, como P. aeruginosa y Acinetobacter baumanni, y la falta de nuevos agentes antibiticos, ha
revivido el uso de las polimixinas, en especial de la colistina (polimixina E) y de la polimicina B.44 La colistina es un
bactericida contra bacilos gram negativos, incluyendo cepas de Acinetobacter, P. aeruginosa, Klebsiella, Enterobacter,
E. coli, Citrobacter, Morganella, H. influenzae y algunas cepas de Stenotrophomonas maltophilia. No es activa contra P.
mallei, B. cepacia, Proteus, Providencia o Serratia. El sulfato de colistina est disponible en solucin oral para el
tratamiento de la descontaminacin del colon, el colistimetato de sodio puede administrarse por va intravenosa,
intramuscular o por nebulizacin. La dosis intravenosa recomendada es de 2.5 a 5 mg/kg/da dividida en dos a cuatro
dosis; sin embargo, debe reducirse si ocurre insuficiencia renal. En el mayor estudio sobre toxicidad de colistina, que
examin 317 cursos de tratamiento, las tasas de insuficiencia renal y neurotoxicidad fueron de 20.2 % y 7.3 %,
respectivamente.45 Se observaron insuficiencia respiratoria y apnea en el 2.1 % de los pacientes.
La polimixina B se ha usado en forma extensa en soluciones tpicas tica y oftlmica, pero existe mucho menos
experiencia con la va parenteral que con la colistina. Originalmente se pensaba que el colistimetato de sodio era menos
txica que la polimixina B; sin embargo, si los frmacos se administran en dosis equiparables su toxicidad puede ser
similar.
Debido a la preocupacin por la posible toxicidad, el uso de colistina y polimixina B debe considerarse como de ltimo
recurso para pacientes que tienen infecciones serias con patgenos gram negativos resistentes a mltiples frmacos y
39
para los que no existen otras opciones teraputicas.

TETRACICLINAS
Las tetraciclinas inhiben la sntesis de protenas bacterianas al unirse en forma reversible a la subunidad ribosomal 30S.
En un principio las tetraciclinas fueron muy utilizadas debido a su amplio espectro de actividad contra bacterias gram
positivas y gram negativas. En la actualidad su uso est limitado por la disponibilidad de antibiticos ms eficaces y
bactericidas, como las penicilinas, las cefalosporinas y las fluoroquinolonas. La aparicin de resistencia entre bacilos
gram negativos, estreptococos del grupo A y neumococos, y el mayor riesgo de sobreinfeccin por organismos
resistentes tambin ha limitado su uso.
Las tetraciclinas son los medicamentos de eleccin en el tratamiento de las rickettsiosis como la fiebre manchada de las
Montaas Rocallosas, la ehrlichiosis y la fiebre Q, tambin pueden actividad contra Franciscella, Brucella y
espiroquetas.46 Son tiles para el tratamiento de la neumona causada por Mycoplasma pneumoniae o Chlamydia
pneumoniae,47 infecciones urogenitales causadas por C. trachomatis y otras enfermedades por clamidias, como
psitacosis, tracoma y linfogranuloma venreo. Tambin pueden emplearse en el tratamiento de infecciones de las vas
urinarias causadas por organismos sensibles. En el paciente alrgico a la penicilina la doxiciclina es una alternativa para
el tratamiento de la sfilis, la leptospirosis y las mordeduras por perros y gatos infectadas por Pasteurella. Al continuar
aumentando la resistencia antibitica, se ha encontrado un nuevo uso para la minociclina contra los SARM. La
doxiciclina es activa contra ciertas cepas de ERV.48
La doxiciclina es la tetraciclina de eleccin. Est disponible en frmulas oral e intravenosa y tiene una vida media que
permite su administracin en una o dos dosis diarias de 100 mg, sin acumularse en presencia de insuficiencia renal. La
minociclina tambin est disponible por va oral e intravenosa en dosis de 100 mg dos veces al da, mientras que las
tetraciclinas originales requieren administrarse en dosis de 250 a 500 mg cuatro veces por da. La ingestin simultnea
de leche y anticidos impide la absorcin de todas las tetraciclinas. Las tetraciclinas no deben administrarse a nios
menores de 9 aos o a mujeres embarazadas, debido a que producen decoloracin permanente de los dientes. Otros
efectos adversos incluyen fototoxicidad, hepatotoxicidad, lceras esofgicas y rara vez, seudotumor cerebri. Adems, la
minociclina se ha asociado con reacciones vestibulares y decoloracin de la piel y mucosas.
GLICILCICLINAS
La tigeciclina fue autorizada por la Food and Drug Administration de los EUA en 2005 como el primer miembro de la
familia de las glicilciclinas. La tigeciclina es un derivado semisinttico de la minociclina. Su mecanismo de accin es
semejante al de la minociclina porque la tigeciclina inhibe la sntesis proteica al unirse a la subunidad ribosomal 30S.49
40
Sin embargo, la modificacin de la posicin 9 en el anillo de la tetraciclina permite que la tigeciclina supere las dos
formas principales de resistencia a la tetraciclina, que son la proteccin ribosomal y la salida del frmaco. La tigeciclina
tiene un espectro amplio de actividad bacteriosttica contra bacterias gram positivas, gram negativas, atpicas y
anaerobias. Es activa contra bacterias resistentes a mltiples frmacos, como S. pneumoniae resistente a penicilina,
SARM, ERV, E. coli que contiene BLEE y K. pneumoniae. Tambin es activa contra ciertas cepas de Acinetobacter; sin
embargo, no es activa contra Pseudomonas o Proteus. En la actualidad la tigeciclina est indicada en el tratamiento de
infecciones complicadas intrabdominales, de piel y de tejidos blandos.
La tigeciclina existe solo para administracin intravenosa, se administra una dosis de impregnacin de 100 mg seguido
de 50 mg cada 12 horas. La excrecin es principalmente por la va biliar. Los efectos adversos son semejantes a los de
las tetraciclinas, con alteraciones GI como nusea y vmito.
MACRLIDOS
Los macrlidos estn compuestos de 14,15 o 16 tomos de carbono unidos en una molcula compleja, central y circular
que est unida a varias cadenas laterales.50 En los Estados Unidos se dispone solo de eritromicina, claritromicina,
azitromicina y diritromicina. Los macrlidos inhiben la sntesis de protenas bacterianas al unirse en forma reversible a la
subunidad 50S ribosomal de los microrganismos sensibles.
Eritromicina
La eritromicina, es activa contra bacterias gram positivas como S. pneumoniae sensible a penicilina, C. diphtheriae e,
histricamente, los estreptococos del grupo A. A finales de los aos 80 comenzaron a aparecer estreptococos del grupo
A resistentes a macrlidos en todo el mundo. La resistencia en Finlandia alcanz 19 % global y 42 % en una regin; sin
embargo, estos niveles disminuyeron a 6 y 8 % despus de disminuir el uso de macrlidos en los pacientes
ambulatorios.51 En forma semejante, se reconoci en Pittsburgh un brote de estreptococos del grupo A resistentes a
eritromicina en 1998.52 En la actualidad, en los Estados Unidos el 5 % de los estreptococos del grupo A son resistentes
a macrlidos. 53 La mayora de los neumococos que no son sensibles a penicilina tampoco lo son a eritromicina. La
eritromicina sigue siendo activa contra M. pneumoniae, C. trachomatis y algunos bacilos gram negativos, incluyendo
Legionella pneumophila, Campylobacter y Bordetella pertussis. Neisseria y T. pallidum tambin son sensibles a la
eritromicina.
La eritromicina se elimina en gran parte por la bilis y en un grado menor por la orina. No es necesario modificar la dosis
en presencia de insuficiencia renal. La eritromicina penetra en los lquidos pleural y peritoneal, y cruza la placenta, por lo
que se utiliza en el tratamiento de la sfilis en las mujeres embarazadas alrgicas a la penicilina.
41
Debido a que la eritromicina es activa contra Legionella, Mycoplasma y Chlamydia, constituye un tratamiento eficaz para
la neumona atpica en pacientes que no producen expectoracin [ver 7: XX Neumona y otras infecciones pulmonares].
La eritromicina tambin es el medicamento de eleccin para la gastroenteritis por Campylobacter, para el tratamiento de
la difteria y para la quimioprofilaxis en los portadores de tos ferina. En pacientes que no toleran las penicilinas ni las
cefalosporinas, la eritromicina es una alternativa eficaz para el tratamiento de la faringitis, bronquitis y neumona por
estreptococos; para infecciones de la piel y tejidos blandos y la sfilis. Otros usos de la eritromicina incluyen el granuloma
inguinal y el chancroide (administrada con una sulfonamida), la profilaxis para la ciruga intestinal electiva (administrada
con neomicina) y el acn (ya sea por va oral o tpica).
La eritromicina se administra por va oral en dosis de 250 mg a 1 g cuatro veces al da. Los niveles sanguneos
teraputicos se obtienen con cualquiera de los preparados orales de eritromicina. Existen preparaciones intravenosas de
eritromicina disponibles para el tratamiento de las infecciones severas, pero el tratamiento prolongado es difcil por la
ocurrencia frecuente de tromboflebitis en el sitio de infusin. La intolerancia digestiva es el efecto colateral ms
frecuente, otros efectos adversos de los macrlidos incluyen erupcin, estomatitis, colitis seudomembranosa,
pancreatitis y ototoxicidad. Debido a que algunas veces ocurre hepatitis colestsica despus de la administracin de la
forma estolato, en los adultos se prefiere administrar la eritromicina base o estearato.
Claritromicina
La claritromicina, que es un macrlido- l4 semisinttico, es cido estable, se absorbe bien en el tubo digestivo y los
alimentos no modifican su biodisponibilidad en forma significativa.50 Al igual que la eritromicina, la claritromicina logra
una amplia penetracin tisular; sin embargo, por su mayor vida media, debe ser administrada dos veces al da, en lugar
de cuatro, en dosis de 250 a 500 mg. Adems, la claritromicina produce menos efectos colaterales gastrointestinales
que la eritromicina, aunque algunas personas reportan sabor metlico. La claritromicina y otros macrlidos pueden
producir arritmias ventriculares cuando se administran con cisaprida, astemizol o disopiramida.
La claritromicina es muy activa contra los organismos sensibles a la eritromicina, entre los que se incluyen
estreptococos, neumococos, estafilococos, Legionella, Campylobacter, Mycoplasma y C. pneumoniae. La claritromicina
tiene tambin una actividad excelente contra M. catarrhalis y H. influenzae, lo que la convierte en un agente muy
atractivo para el tratamiento de las infecciones de las vas respiratorias superiores, incluyendo sinusitis, faringitis,
bronquitis y neumonas causadas por organismos sensibles. La claritromicina se ha usado con xito en pacientes con
enfermedad de los Legionarios, pero la azitromicina es el macrlido ms activo contra Legionella, el agente etiolgico de
esta neumona adquirida en la comunidad [ver adelante, Azitromicina]. Este medicamento tiene un papel importante en
los esquemas mltiples que se usan para tratar las infecciones diseminadas por complejo M. avium y es activo contra
42
otras micobacterias no tuberculosas como M. chelonae y M. fortuitum. Tambin se emplea como componente de
algunos esquemas contra H. pylori.
Azitromicina
La azitromicina, un macrlido-15, es activo contra el mismo amplio rango de organismos que la claritromicina. 50 Se
dispone de una preparacin intravenosa. Al igual que otros macrlidos, la azitromicina se absorbe bien en el tubo
digestivo. Sin embargo, a diferencia de la claritromicina, su biodisponibilidad disminuye con la presencia de alimentos,
por lo que debe ingerirse 1 hora antes o 2 horas despus de las comidas. La azitromicina se elimina rpidamente del
suero, movilizndose hacia los compartimientos intersticial e intracelular. Las concentraciones tisulares son muy
prolongadas, con una vida media terminal promedio de 68 horas. Por lo tanto, puede esperarse que los niveles tisulares
persistan dentro del rango teraputico entre 4 a 7 das despus de un periodo de tratamiento de 5 das. Estas
caractersticas farmacocinticas peculiares justifican el esquema actual de administracin de azitromicina, una vez al da
durante 5 das. Sin embargo, los niveles en plasma y tejidos son considerablemente menores que los de la
claritromicina. Al igual que la claritromicina, la azitromicina parece ser bien tolerada y se asocia con menos efectos
adversos GI que la eritromicina.
La azitromicina ha sido eficaz en el tratamiento de las faringitis, sinusitis, bronquitis, neumonas e infecciones de la piel y
tejidos blandos. Tambin parece tener un papel importante en el tratamiento de la enfermedad de los Legionarios y otras
neumonas atpicas y adquiridas en la comunidad [ver 7: XX Neumona y otras infecciones pulmonares]. Adems de
estas indicaciones, la azitromicina se ha empleado con xito como tratamiento de una sola dosis para uretritis y cervicitis
causadas por C. trachomatis, constituyendo una gran ventaja porque no existen otros esquemas teraputicos de una
sola dosis para este tipo de infecciones. Otro uso importante de la azitromicina es en la profilaxis y el tratamiento de las
infecciones por complejo M. avium en pacientes con SIDA.
Diritromicina
La diritromicina es un antibitico macrlido oral con un espectro antibacteriano semejante al de la eritromicina, puede
administrarse una vez al da, pero no tiene otras ventajas sobre la eritromicina. Produce efectos adversos
gastrointestinales similares y la diritromicina es bastante ms cara.
CETLIDOS
Los cetlidos, que derivan de la eritromicina, inhiben la sntesis de protenas bacterianas al unirse a la subunidad
ribosomal 50S, en forma semejante a los macrlidos.54 La telitromicina, primer miembro de la clase antibitica de
43
cetlidos, fue autorizada por la FDA en 2004. La telitromicina es activa principalmente contra patgenos respiratorios
como S. pneumoniae (incluyendo cepas resistentes a penicilina y macrlidos), H. influenzae, M. catarrhalis, M.
pneumoniae, C. pneumoniae y Legionella; tambin tiene actividad contra S. pyogenes y S. aureus sensible a meticilina.
Sin embargo, es inactiva contra enterobacterias. La telitromicina ha sido eficaz en el manejo de exacerbaciones agudas
de bronquitis crnica, sinusitis bacteriana aguda y neumonas adquiridas en la comunidad. Debido a que la telitromicina
mantiene su actividad contra S. pneumoniae resistente a macrlidos, tiene la funcin de ahorrar fluoroquinolonas en
situaciones en las que la resistencia a los macrlidos es una preocupacin.
La telitromicina se absorbe bien del tubo digestivo y su biodisponibilidad no se afecta por la ingesta de alimentos. Debido
a su vida media larga la dosis estndar es de 800 mg una vez al da por 5 a 7 das. La telitromicina es bien tolerada y
sus efectos adversos principales son diarrea, nusea y cefalea.
CLINDAMICINA
La clindamicina inhibe la sntesis de protenas bacterianas al unirse a la subunidad ribosomal 50 S en un sitio que se
traslapa con el cloranfenicol y los macrlidos, por lo que el uso de clindamicina con estos frmacos causa
antagonismo.55 La clindamicina se absorbe con rapidez y penetra en la mayora de los tejidos en forma adecuada, con
excepcin del LCR. Puede administrarse por va oral (150 a 450 mg cuatro veces por da) o intravenosa (600 a 900 mg
cada 8 horas) dependiendo de la severidad de la infeccin. Debido a que la clindamicina se excreta principalmente en el
hgado, no se requiere ajuste de la dosis en pacientes con insuficiencia renal; sin embargo, en pacientes con
hepatopata moderada a severa la clindamicina debe administrarse a la mitad de la dosis habitual. La clindamicina es
activa contra la mayora de los anaerobios, aunque se observa resistencia en el 10 a 20 % de las infecciones por B.
fragilis, peptoestreptococos y clostridios diferentes a C. perfringens. Tambin es activa contra la mayora de las bacterias
aerbicas gram positivas, incluyendo S. aureus. S. pneumoniae, estreptococos del grupo A y otros estreptococos, con
excepcin de Enterococcus. Parece activa tambin contra B. anthracis,56 pero la experiencia clnica es an muy limitada.
La clindamicina est indicada en el tratamiento de infecciones graves producidas por anaerobios sensibles, en particular
cuando se originan en el aparato GI y genital femenino.57 La clindamicina tambin es muy eficaz en el tratamiento de la
neumona por aspiracin y en el absceso pulmonar. Debido a su capacidad para disminuir con rapidez la produccin de
toxina, la clindamicina puede ser muy til en el tratamiento del sndrome de choque txico por estreptococos y en las
infecciones necrosantes causadas por C. perfringens y S. pyogenes, quiz combinada con penicilina. Tambin se ha
utilizado para el tratamiento de infecciones por protozoarios, como toxoplasmosis y babesiosis .47 Debido a que la
clindamicina no penetra de modo confiable al SNC, incluso cuando existe inflamacin menngea, no debe usarse para
tratar la meningitis. Se ha empleado en forma slo tpica para el tratamiento del acn.
44
La nusea, el vmito y la diarrea son los efectos adversos ms comunes asociados al uso de clindamicina, aunque
pueden ocurrir con poca frecuencia reacciones de hipersensibilidad, neutropenia y trombocitopenia. Aunque se ha
reportado colitis por C. difficile con la mayora de los antibiticos, la incidencia con clindamicina puede alcanzar el 10 %,
lo que limita su uso indiscriminado.
METRONIDAZOL
El metronidazol fue empleado inicialmente por su eficacia contra ciertos protozoarios como Tricomonas, Giardia y
Entamoeba, y posteriormente se detect su actividad contra anaerobios. El metronidazol sufre un proceso reductivo
dentro de la bacteria que culmina con el dao al ADN bacteriano por sus metabolitos activos. 55
El medicamento es bactericida contra casi todos los bacilos gram negativos anaerobios, incluyendo B. fragilis, y contra la
mayora de las especies de Clostridium. Aunque la mayora de los estreptococos anaerobios suelen ser sensibles al
mismo, los estreptococos microaeroflicos, as como las especies de Propionibacterium y Actinomyces, a menudo son
resistentes. Ha sustituido a la penicilina como tratamiento de eleccin contra B. fragilis y C. tetani. Aunque el
metronidazol y la vancomicina tienen la misma eficacia en el tratamiento de la colitis por C. difficile, el metronidazol se ha
convertido en el agente de eleccin por su menor costo y por la preocupacin de la aparicin de ERV. El metronidazol
tambin es eficaz contra la vaginosis bacteriana, por va tanto oral como vaginal.
Cuando el metronidazol se administra por va oral se absorbe bien y se distribuye ampliamente en los tejidos corporales,
incluyendo el sistema nervioso central. Para las infecciones graves por anaerobios, el medicamento se administra por
va intravenosa, con una dosis inicial de 15 mg/kg, seguida por 7.5 mg/kg cada 6 horas hasta que el paciente se
encuentra lo suficientemente bien como para tomar una dosis oral. Esto equivale a 500 mg cada 6 a 8 horas. No es
necesario disminuir la dosis en pacientes con azoemia, pero debe reducirse en individuos que tienen insuficiencia
heptica.
Los efectos colaterales del metronidazol incluyen sequedad de la boca asociada con un sabor metlico y nusea. Si los
pacientes que estn tomando metronidazol ingieren alcohol, pueden tener una reaccin similar a la producida cuando se
bebe alcohol despus de la ingestin de disulfiram. Son poco comunes los sntomas neurolgicos, incluyendo
neuropata perifrica y reacciones encefalopticas, y la neutropenia. Se ha informado la ocurrencia de pancreatitis. El
metronidazol tiene actividad mutagnica para las bacterias y es carcinognico para las ratas y ratones. La
carcinogenicidad en humanos no se ha demostrado pero contina siendo una preocupacin.
El metronidazol es eficaz en el tratamiento de diversas infecciones debidas a anaerobios incluyendo infecciones del
SNC, seas y articulares, sepsis abdominal y plvica y endocarditis. Se han reportado fracasos en el tratamiento de la
45
infeccin pleuropulmonar, lo que puede explicarse por la naturaleza polimicrobiana de estas infecciones.
CLORANFENICOL
Aunque el cloranfenicol sigue siendo un antibitico til, su papel ha disminuido al aumentar el nmero de medicamentos
alternos menos txicos. 48,55 Debido a la aparicin ocasional de anemia aplsica, su uso clnico debe limitarse a ciertas
infecciones graves en las que los antibiticos alternativos son menos eficaces. Estas infecciones incluyen las causadas
por ERV, B. fragilis y Salmonella, as como meningitis por H. influenzae, N. meningitidis o S. pneumoniae en pacientes
alrgicos a la penicilina y a las cefalosporinas. An en estos casos suelen preferirse otros agentes al cloranfenicol. Por
ejemplo, las nuevas cefalosporinas y las fluoroquinolonas deben ser consideradas para el tratamiento de la
salmonelosis; las cefalosporinas de segunda y tercera generacin son eficaces contra las cepas de H. influenzae
resistentes a ampicilina, deben usarse linezolide y quinupristin-dalfopristin en el caso de ERV, y las combinaciones de
una penicilina y un inhibidor de la beta-lactamasa, un carbapenem, cefmetazol, cefoxitina, cefotetan, clindamicina o
metronidazol, deben emplearse para tratar infecciones causadas por B. fragilis.
El cloranfenicol suele administrarse por va oral o intravenosa. El cloranfenicol se distribuye rpidamente en la mayora
de los tejidos, LCR, lquido de ascitis y humor acuoso. El medicamento es liposoluble y alcanza niveles en el cerebro
hasta 9 veces mayores a los del suero. El cloranfenicol es inactivado en el hgado por conjugacin con cido
glucornico; los pacientes con cirrosis e ictericia severa pueden desarrollar aumento en los niveles en sangre.
Una de las complicaciones ms serias y potencialmente fatal del cloranfenicol es la anemia aplsica, que puede ocurrir
semanas a meses despus de terminado el tratamiento. Es comn durante el tratamiento la supresin relacionada a la
dosis de la mdula sea, con neutropenia, anemia y trombocitopenia, que suele ser reversible. Otra reaccin adversa
potencialmente fatal es el sndrome del neonato gris, que se debe a la menor capacidad para conjugar el cloranfenicol y
para excretar la forma activa en la orina. Otros efectos adversos incluyen erupcin, estomatitis, intolerancia GI y
reacciones neurotxicas.
En vista del riesgo de desarrollar anemia aplsica, deben seguirse las siguientes recomendaciones al utilizar el
cloranfenicol: (1) utilizarlo slo en infecciones para las que est claramente indicado y para las que no existen
alternativas menos txicas, (2) evitar la administracin repetida, (3) realizar biometra hemtica dos o tres veces a la
semana y (4) observar estrechamente al paciente para detectar evidencia de dolor farngeo, que puede indicar
granulocitopenia.
VANCOMICINA
La vancomicina es un glucopptido bactericida que altera la sntesis de la pared celular de las bacterias gram positivas;
46
su espectro de accin no es muy amplio, e incluye estafilococos, estreptococos, neumococos, enterococos, clostridios,
Corynebacterium y algunas otras bacterias gram positivas.57 La vancomicina suele ser bactericida, aunque es
bacteriosttica contra algunas cepas de enterococos, estafilococo coagulasa negativa y corinebacterias.
La vancomicina se absorbe poco cuando se administra por va oral. Esta va se utiliza slo para el tratamiento de la
enterocolitis estafiloccica y la colitis por C. difficile en dosis de 125 a 250 mg cada 6 horas. La vancomicina se
administra por va intravenosa, 500 mg cada 6 horas o 1 g cada 12 horas, en el tratamiento de las infecciones
estafiloccicas severas o para la endocarditis enteroccica o por estreptococos viridans en adultos con funcin renal
normal y que son muy alrgicos a la penicilina. Para evitar la hipotensin y las reacciones parecidas a la histamina el
frmaco debe administrarse lentamente en una hora. El tratamiento previo con antihistamnicos puede ayudar a evitar el
sndrome llamado del hombre rojo, en muy pocos casos puede ser necesaria la desensibilizacin. Otros efectos
adversos pueden incluir tromboflebitis en el sitio de infusin, calosfros y fiebre, ototoxicidad y quiz nefrotoxicidad.
La vancomicina es el medicamento de eleccin en el tratamiento de infecciones producidas por SARM. Es necesaria la
administracin concomitante de un aminoglucsido cuando se usa vancomicina en el tratamiento de la endocarditis por
enterococos. La vancomicina puede ser muy til en el tratamiento de la endocarditis valvular protsica por estafilococos
coagulasa negativa; en esta situacin, el antibitico se administra con frecuencia en combinacin con gentamicina o
rifampicina.
La vancomicina no atraviesa las meninges normales, pero entra en el LCR cuando las meninges estn inflamadas. La
mayor parte del medicamento se elimina a travs de los riones. En presencia de insuficiencia renal el antibitico se
acumula en la circulacin, por lo que debe disminuirse la dosis. Aunque con frecuencia se miden los niveles sricos de
vancomicina, esto no es necesario en los casos de rutina. Sin embargo, la determinacin de los niveles sricos es una
gua importante para la dosificacin cuando el medicamento se administra en presencia de deterioro de la funcin renal;
los niveles sricos mximos de 20 a 40 g/ml se consideran ideales, no as los valores de 10 g/ml o menores. Es
necesario prestar especial atencin a la ototoxicidad y nefrotoxicidad cuando la vancomicina se administra con un
aminoglucsido.
La epidemiologa en el uso de vancomicina proporciona una leccin de precaucin respecto al uso de este frmaco y de
otros antibiticos.58 Aunque la vancomicina es un medicamento eficaz, suele usarse de modo inadecuado, lo que
aumenta los costos financieros y provoca la aparicin de organismos resistentes a vancomicina que son muy difciles de
tratar, incluyendo enterococos59 y estafilococos60,61 [ver 7: I Infecciones por cocos gram positivos].
ESTREPTOGRAMINAS
47
El quinupristin y el dalfopristin son dos estreptograminas estructuralmente diferentes que se fijan a sitios separados en la
subunidad ribosomal 50S, actuando en forma sinrgica para inhibir la sntesis proteica.62 Los medicamentos se
expenden juntos en una relacin 30:70 como Synercid. Aunque el quinupristin-dalfopristin es activo contra diversas
bacterias, su principal uso es en el tratamiento de infecciones serias causadas por cepas de E. faecium resistentes a
vancomicina. Sin embargo, E. faecalis es intrnsecamente resistente a quinupristin-dalfopristin como resultado de salida
del frmaco. Los frmacos tambin pueden ser tiles en pacientes con intolerancia a vancomicina e infecciones severas
causadas por SARM o estafilococos coagulasa negativa. La combinacin tiene actividad contra S. aureus
medianamente resistente a vancomicina y contra S. aureus resistente a vancomicina. Aunque el quinupristin-dalfopristin
sali al mercado en 1999, ya se han reportado algunos casos de resistencia.
La dosis habitual de quinupristin-dalfopristin es de 7.5 mg/kg administrados por va intravenosa en 1 hora cada 8 horas.
Debido a la alta incidencia de flebitis debe usarse un catter central para su administracin. Otros efectos adversos
incluyen artralgias y mialgias, que pueden ser severas, y aumento en el nivel de bilirrubinas. El antibitico se metaboliza
en el hgado, de modo que no se requiere dosis de reduccin en los pacientes con azoemia. Es importante atender a las
interacciones farmacolgicas porque el quinupristin-dalfopristin inhibe el metabolismo de frmacos como la ciclosporina
a travs de la accin de la enzima heptica CYP3A4.
OXAZOLIDINONAS
En el ao 2000 el linezolide fue el primer miembro de la clase oxazolidinona en ser autorizado para uso clnico en los
Estados Unidos. El linezolide es un antibitico sinttico que inhibe la sntesis de protenas al unirse a un sitio en el ARN
ribosomal 23S de la subunidad 50S bacteriana, evitando as la funcin del complejo de iniciacin 70S que se requiere
para la funcin ribosomal.62,63 Debido a que ningn otro antibitico acta de esta manera, las bacterias que han
desarrollado resistencia a otros antimicrobianos activos a nivel ribosomal no tienen resistencia cruzada al linezolide.
El linezolide es activo contra casi todos los cocos gram positivos aerbicos en concentraciones de 4 mg/ml o menos,
incluyendo los neumococos resistentes a la penicilina, los SARM y los ERV. Sin embargo, se han aislado ciertas cepas
resistentes.64 El frmaco es bacteriosttico contra estafilococos y enterococos, pero es bactericida contra la mayora de
las cepas de estreptococos. El linezolide tambin es activo contra L. monocytogenes, M. catarrhalis, H. influenzae, N.
gonorrhoeae, B. pertussis, P. multocida y Nocardia. C. difficile, C. perfringens y las especies de Bacteroides son
sensibles, pero los bacilos enterales gram negativos y Pseudomonas no.
Se dispone de preparaciones intravenosa y oral de linezolide, la dosis habitual es de 600 mg cada 12 h
independientemente de la va de administracin. La forma oral se absorbe con rapidez y completamente con una
biodisponibilidad del 100 %, que no se afecta con los alimentos. El linezolide se distribuye en forma amplia en los tejidos
48
bien perfundidos. Mecanismos no renales depuran el 65 % del frmaco. Los pacientes con insuficiencia renal o heptica
leve a moderada no parecen requerir dosis menores, el linezolide se elimina por hemodilisis.
El linezolide es bien tolerado. La nusea, el vmito y la cefalea son los efectos adversos ms comunes, pero tambin
pueden ocurrir supresin reversible de la mdula sea, incluyendo trombocitopenia, leucopenia y anemia, y los
pacientes requieren vigilancia cuidadosa durante los tratamientos prolongados como precaucin contra estas
complicaciones. Debido a que el linezolide es un inhibidor reversible de la monoaminoxidasa, los pacientes que lo
reciben pueden tener una respuesta exagerada a los agentes simpaticomimticos y a la seudoefedrina. Adems de
evitar los descongestivos, los pacientes deben evitar alimentos o bebidas con alto contenido de tiramina, como quesos
aejos, carnes saladas, cerveza de barril, vino tinto, salsa y soya y col cida. No deben administrarse antidepresivos
adrenrgicos o serotoninrgicos en forma concomitante con linezolide. 65
El linezolide ha demostrado ser til en el tratamiento de las infecciones por bacterias gram positivas multirresistentes,
incluyendo ERV y SARM, 62,66 pero la experiencia clnica con infecciones profundas como endocarditis y osteomielitis
an es limitada. Aunque la resistencia es poco frecuente, puede desarrollarse durante el tratamiento. Por lo tanto, es
adecuado reservar este antibitico nico para infecciones serias causadas por SARM, ERV o estafilococos coagulasa
negativa que no responsan a vancomicina. Tambin puede ser til para disminuir la estancia hospitalaria en algunos
pacientes con infecciones resistentes por gram positivos,67 aunque estos enfermos requieren de vigilancia ambulatoria
estrecha.
DAPTOMICINA
La daptomicina es un lipopptido cclico producido en forma natural por Streptomyces roseosporus. Tiene un mecanismo
de accin nico: se une a las membranas bacterianas y causa despolarizacin rpida del potencial de membrana, lo que
provoca inhibicin de la sntesis de protenas, de ADN y de ARN, con muerte bacteriana.68 Es activa contra la mayora
de las bacterias aerbicas gram positivas, incluyendo ERV, SARM, S. aureus con sensibilidad intermedia a
glucopptidos, estafilococos coagulasa negativa y S. pneumoniae resistente a penicilina. Tambin tiene actividad contra
S. pyogenes, S. agalactiae, S. dysgalactiae y C. jeikeium. Actualmente est autorizada solo para infecciones
complicadas de la piel y tejidos blandos. 69 La daptomicina alcanza niveles subptimos en los pulmones y no debe
emplearse para infecciones pulmonares.
La daptomicina es bactericida y se ha demostrado sinergia con la gentamicina contra estafilococos y enterococos.
Aunque existe poca experiencia con este nuevo frmaco, no se ha identificado un mecanismo de resistencia. Adems, al
parecer no existe resistencia cruzada con otras clases de antibiticos.
49
La daptomicina est disponible solo por va intravenosa. El principal evento adverso observado en los primeros estudios
al administrar daptomicina cada 12 horas fue una miopata reversible que afect los msculos esquelticos. La dosis
intravenosa actual de 4 mg/kg una vez al da parece mejorar la relacin eficacia-toxicidad al disminuir la incidencia de
miopata. Debido a que la daptomicina se excreta principalmente por el rin, la dosis debe ser de 4 mg/kg cada 48
horas en pacientes que tienen depuracin de creatinina de menos de 30 ml/min, incluyendo pacientes en hemodilisis o
dilisis peritoneal continua ambulatoria. En la actualidad el papel de la daptomicina en la teraputica an es limitado por
sus escasas indicaciones y la disponibilidad de agentes alternativos, como vancomicina y linezolide.
SULFONAMIDAS Y TRIMETOPRIM
Sulfonamidas
Las sulfonamidas fueron la primera clase de antibiticos en descubrirse. Inhiben la dihidropteroato sintetasa en la va del
cido flico de la bacteria. Aunque su papel clnico ha disminuido, an son eficaces en ciertas situaciones. Debido a su
eficacia y bajo precio, las sulfonamidas individuales se usan sobre todo en el tratamiento de infecciones no complicadas
del aparato urinario producidas por E. coli, aunque la resistencia es alta. Tambin son tiles para infecciones por
Nocardia y Toxoplasma. Las sulfonamidas tpicas siguen siendo utilizadas en algunas situaciones. Las gotas oftlmicas
de sulfacetamida se usan algunas veces en el tratamiento de infecciones oculares superficiales. La crema de
sulfadiazina de plata se aplica sobre las superficies quemadas con el objeto de suprimir el crecimiento bacteriano y
evitar la infeccin invasora subsecuente. Es probable que tanto el in plata como los componentes de la sulfadiazina del
compuesto contribuyan a la actividad antibacteriana.
Trimetoprim
El trimetoprim inhibe a la dihidrofolato reductasa en la va del cido flico de las bacterias. El trimetoprim se absorbe
bien en el aparato GI y se distribuye ampliamente en los tejidos, incluyendo la prstata. La mayor parte del medicamento
se elimina sin cambios en la orina. Su espectro antimicrobiano abarca muchos bacilos gram negativos aerobios, pero P.
aeruginosa es resistente. El trimetoprim es bien tolerado, los efectos colaterales incluyen erupcin cutnea (con menor
frecuencia que las sulfonamidas) y cambios megaloblsticos en la mdula. Este medicamento inhibe la excrecin renal
de potasio y se ha observado hipercalemia reversible en pacientes con SIDA que reciben dosis altas de
trimetoprim-sulfametoxazol.
En la actualidad, el trimetoprim esta aprobado slo para el tratamiento inicial de infecciones no complicadas del aparato
urinario, para las que ha demostrado ser tan eficaz como el trimetoprim-sulfametoxazol en esquemas de 3 y 7 das. La
dosis oral es de 100 mg dos veces al da. Debido a su uso diseminado como agente nico en muchas partes del mundo,
50
comienza a aparecer resistencia en E. coli uropatgena. Esto ha limitado su utilidad en el tratamiento de infecciones de
las vas urinarias.
TRIMETOPRIM-SULFAMETOXAZOL
La introduccin de la combinacin trimetoprim-sulfametoxazol ampli la lista de situaciones clnicas en las cuales las
sulfonamidas parecen ser de valor:46 infecciones del aparato urinario, prostatitis, otitis media aguda, sinusitis o bronquitis
por cepas susceptibles de H. influenzae y S. pneumoniae y ciertas infecciones causadas por SARM. El
trimetoprim-sulfametoxazol puede usarse para prevenir o tratar la diarrea del viajero. Es el tratamiento de eleccin para
la prevencin70 y el tratamiento de la neumona por P. jirovecii y la nocardiosis. Con su uso diseminado han aparecido
cepas de E. coli resistentes a trimetoprim-sulfametoxazol. En las reas en donde la prevalencia de resistencia de E. coli
es de por lo menos el 20 % debe considerarse un agente alternativo, como una fluoroquinolona, para el tratamiento de
las infecciones de las vas urinarias.71,72
La combinacin sinergista trimetoprim-sulfametoxazol se encuentra disponible actualmente en presentaciones para
administracin oral e intravenosa, en una relacin 1:5 (80 o 160 mg de trimetoprim y 400 u 800 mg de sulfametoxazol).
Ambos compuestos se eliminan sobre todo por los riones. La dosis de trimetoprim sulfametoxazol para el tratamiento
de la mayora de las infecciones, incluyendo las infecciones del aparato urinario, en adultos es de dos tabletas (o una
tableta con doble potencia) cada 12 horas. Para infecciones sistmicas graves, la dosis intravenosa es de 8 a 10 mg/kg
(en base al componente trimetoprim) administrada en dos a cuatro dosis iguales cada 6 a 12 horas. Para la neumona
por Pneumocystis, la dosis es de 15 a 20 mg/kg (en base al componente trimetoprim), dividida en dosis iguales cada 6
horas. Es necesaria la disminucin de la dosis si existe deterioro de la funcin renal.
Las reacciones adversas de la combinacin son similares a las causadas por las sulfonamidas solas. Incluyen
reacciones de hipersensibilidad, fotosensibilidad, nusea y vmito. Con menos frecuencia ocurre hepatitis, pancreatitis,
meningitis asptica y anemia megaloblstica. Aunque en los pacientes con SIDA existe alta incidencia de reacciones de
hipersensibilidad, los procedimientos de desensibilizacin han permitido que muchos de estos pacientes con reacciones
previas toleren el medicamento.73
FLUOROQUINOLONAS
Desde la introduccin de la ciprofloxacina hace ms de una dcada, esta clase de antimicrobianos ha continuado
evolucionando y en la actualidad incluye agentes que difieren entre s en forma significativa tanto por su actividad como
por su farmacocintica y farmacodinamia [ver tabla 5]. Las fluoroquinolonas de primera generacin (v.gr., ciprofloxacina,
ofloxacina y norfloxacina) son activas principalmente contra organismos gram positivos y negativos. La fluoroquinolona
51
de segunda generacin levofloxacina tiene mayor actividad contra bacterias gram positivas y bacterias atpicas, pero es
menos potente contra ciertas bacterias gram negativas como P. aeruginosa. Las nuevas fluoroquinolonas (i.e.,
gatifloxacina, gemifloxacina y moxifloxacina) tienen mayor cobertura para organismos gram positivos, atpicos y
anaerobios al comparar con las fluoroquinolonas de primera y segunda generacin. 74 En especial, estos nuevos agentes
parecen ser ms activos contra S. pneumoniae y pueden tener menos posibilidad de desarrollar resistencia.75
Tabla 5 Propiedades seleccionadas de las fluoroquinolonas

Nombre
genrico
Ciprofloxacina
Gatifloxacina
Gemifloxacina
Levofloxacina
Lomefloxacina
Moxifloxacina
Ofloxacina
Comentarios*
Dosificacin dos veces al da (vo, IV), actividad moderada contra
Dosificacin una vez al da (vo, IV), mayor actividad contra
Streptococcus pneumoniae, atpicos y anaerobios
Dosificacin una vez al da (vo, IV), mayor actividad contra S. pneumoniae, atpicos
y anaerobios
Dosificacin una vez al da (vo, IV), actividad moderada contra S. pneumoniae y
P. aeruginosa
Dosificacin una vez al da (vo), menos activa contra S. pneumoniae, estreptococos
y atpicos; fototoxicidad
Dosificacin una vez al da (vo, IV), mayor actividad contra S. pneumoniae, atpicos
y anaerobios; eliminacin heptica
Dosificacin dos veces al da (vo, IV), mismo espectro que la levofloxacina
* Ver el texto para detalles. Se mencionan aqu solo las caractersticas que distinguen a las fluoroquinolonas entre s.
Las fluoroquinolonas son compuestos bactericidas que actan al inhibir la sntesis y causar ruptura en la doble cadena
de ADN al actuar sobre la ADN-girasa y la topoisomerasa IV.64 En las bacterias gram negativas como E. coli,
Pseudomonas y N. gonorrhoeae, el blanco principal es la ADN girasa y el secundario es la topoisomerasa IV. En las
bacterias gram positivas como S. aureus y S. pneumoniae los blancos primario y secundario estn invertidos. Estas
diferencias en los blancos primario y secundario son especialmente evidentes en las primeras quinolonas (v.gr.,
52
ciprofloxacina y levofloxacina). Las nuevas fluoroquinolonas (v.gr., gatifloxacina, gemifloxacina y moxifloxacina) se unen
en forma equivalente a ambos blancos. Esto puede implicar que se requerirn de mutaciones dobles en ambas enzimas
blanco para que se desarrolle resistencia, aunque este punto an es motivo de controversia.
La funcin destructora de las fluoroquinolonas depende de su concentracin. La relacin entre la concentracin mxima
y la CIM y del rea bajo la curva a la CIM parecen correlacionar mejor con la eficacia clnica. Con base en estas
relaciones la ciprofloxacina es la quinolona ms activa contra Pseudomonas y la moxifloxacina demuestra el parmetro
ms favorable contra S. pneumoniae. Debido a que las nuevas quinolonas se unen en forma igual a la ADN girasa y a la
topoisomerasa IV y ya que tienen mejores parmetros farmacocinticos y farmacodinmicos para S. pneumoniae, se ha
argumentado que son las quinolonas preferidas contra neumona adquirida en la comunidad porque, por sus
propiedades especficas, evitarn la aparicin de resistencia y mantendrn la actividad antimicrobiana de la clase.75,77
Cuando se desarrolla resistencia antibitica, sta suele tener resistencia cruzada con otras fluoroquinolonas. Esta
resistencia suele estar mediada por cromosomas, pero la resistencia mediada por plsmidos aumenta la posibilidad de
resistencia transferible.
Las quinolonas son antimicrobianos de amplio espectro.78 Son muy sensibles la mayor parte de los bacilos gram
negativos entricos, incluyendo E. coli, Proteus, Klebsiella y Enterobacter. La sensibilidad de Pseudomonas ha
disminuido mucho en los ltimos aos al aumentar el uso de las quinolonas. Los patgenos gastrointestinales comunes,
como Salmonella, Shigella, y Campylobacter, tambin son sensibles, aunque est aumentando la resistencia de
Campylobacter. Otros microrganismos gram negativos que son destruidos por bajas concentraciones de
fluoroquinolonas son N. gonorrhoeae y N. meningitidis, H. influenzae, P. multocida, M. catarrhalis y Y. enterocolitica.
Microrganismos algo menos sensibles son Acinetobacter y Serratia. P. cepacia y S. maltophila son resistentes a
quinolonas. Han aparecido cepas de N. gonorrhoeae resistentes a quinolonas en el Lejano Oriente, Hawai y Estados
Unidos.79 La ciprofloxacina es el frmaco de eleccin para B. anthracis, aunque otras fluoroquinolonas tambin son
activas in vitro.56 Entre los cocos gram positivos, las cepas de S. aureus sensibles a meticilina y los estafilococos
coagulasa negativa suelen ser sensibles a quinolonas, aunque se ha desarrollado resistencia, en especial en SARM,
cuando se han usado las quinolonas como monoterapia. La actividad contra enterococos es marginal. La ciprofloxacina
y la ofloxacina son solo moderadamente activas contra S. pneumoniae. Las generaciones subsecuentes de
fluoroquinolonas tienen mayor actividad contra neumococos, incluso neumococos no sensibles a penicilina. Los
patgenos intracelulares como Chlamydia, Mycoplasma, Legionella y M. tuberculosis son sensibles a fluoroquinolonas.
La gatifloxacina, gemifloxacina y moxifloxacina son activas contra anaerobios, aunque C. difficile es resistente.
Las fluoroquinolonas se absorben con rapidez en el aparato digestivo y tienen una biodisponibilidad de casi el 100 %.
Por lo general, la penetracin en tejidos y lquidos corporales es excelente; se alcanzan concentraciones teraputicas
53
con rapidez en bilis, orina, saliva y esputo, hueso y msculo. Al parecer las fluoroquinolonas penetran en el LCR en
presencia de inflamacin menngea,80 pero la experiencia en el tratamiento de la meningitis es escasa. Aunque la unin
a protenas sricas es modesta, las fluoroquinolonas tienen vidas medias en suero prolongadas, que varan entre 3 a 4
horas para la ciprofloxacina a 12 horas para la moxifloxacina. La mayora de las fluoroquinolonas se eliminan por
filtracin glomerular y secrecin tubular, y su dosis debe reducirse en presencia de insuficiencia renal moderada a
severa. Sin embargo, la moxifloxacina se excreta principalmente por el hgado y alcanza niveles urinarios muy bajos.
Como resultado, este agente no deben usarse en el tratamiento de las infecciones de las vas urinarias.
Las fluoroquinolonas parecen ser muy bien toleradas, con pocos efectos colaterales GI (nusea, vmito y anorexia), del
SNC (mareo, inestabilidad, somnolencia o insomnio) o erupcin, que ocurren en menos del 10 % de los pacientes
tratados. 78 La gemifloxacina, usada por ms de 7 das, puede asociarse con mayor riesgo de erupcin, en especial en
mujeres menores de 40 aos. La esparfloxacina tiene un haloide en la posicin 8 y se asocia con significativamente ms
reacciones de fotosensibilidad que las otras fluoroquinolonas. La esparfloxacina y la grepafloxacina fueron retiradas del
mercado porque causan prolongacin del QTc, aunque este evento adverso se ha reportado tambin con la
levofloxacina, la gatifloxacina y la moxifloxacina. Los factores de riesgo incluyen cardiopata, enfermedad avanzada,
hipocalemia, hipomagnesemia y el uso concomitante de otros agentes que pueden prolongar el intervalo QTc, como
antiarrtmicos, macrlidos y ciertos antihistamnicos. Rara vez ocurre tendinitis o ruptura tendinosa. Son efectos
adversos menos frecuentes la nefritis intersticial alrgica, la colitis seudomembranosa y la neutropenia. La toxicidad
heptica, incluyendo insuficiencia heptica fulminante, caus el retiro del mercado de la trovafloxacina. Debido a que las
fluoroquinolonas han causado artropatas en animales jvenes, estos medicamentos no deben emplearse en nios ni
mujeres que estn embarazadas o lactando.
Las fluoroquinolonas han resultado de utilidad clnica en diversas infecciones, incluyendo infecciones genitourinarias,
prostticas, GI, infecciones respiratorias, de tejidos blandos y seas.78 Las fluoroquinolonas son eficaces para prevenir
bacteremias por gram negativos cuando se administran en forma profilctica a pacientes neutropnicos, pero no
reducen las bacteremias por gram negativos, los episodios febriles o la mortalidad relacionada con infecciones. La
ciprofloxacina oral combinada con amoxicilina-clavulanato ha sido til en pacientes con riesgo bajo de complicaciones y
que tienen fiebre y neutropenia despus de la quimioterapia. 81 El uso de fluoroquinolonas en infecciones urinarias no
complicadas ha aumentado la preocupacin sobre la resistencia al trimetoprim-sulfametoxazol entre los patgenos
urinarios.71 Las fluoroquinolonas deben considerarse de eleccin para la pielonefritis y las infecciones urinarias
complicadas. Las fluoroquinolonas, administradas en varios esquemas que van desde dosis nica hasta 5 das de
tratamiento, son eficaces para prevenir y tratar la diarrea del viajero y la shigelosis. Han sido muy eficaces en el
tratamiento de la fiebre tifoidea. Sin embargo, la prolongacin del estado de portador limita su uso en la enteritis por
Salmonella no tifodica, y el desarrollo de resistencia tambin es una limitante en la enteritis por Campylobacter Las
54
fluoroquinolonas pueden ser tiles en el tratamiento emprico de varias gastroenteritis severas adquiridas en la
comunidad, en especial si el tratamiento se inicia pronto. El papel de las fluoroquinolonas en la unidad de cuidados
intensivos, en especial como monoterapia, es limitado por la amplia resistencia a estos agentes que se ha desarrollado
entre muchas bacterias gram negativas responsables de infecciones nosocomiales (v.gr., Acinetobacter y
Pseudomonas).
Debido a su extraordinaria actividad antimicrobiana, su farmacocintica favorable y su baja toxicidad, las
fluoroquinolonas son medicamentos muy valiosos. Sin embargo, como todos los antibiticos, deben usarse de modo
juicioso, en especial en vista de la resistencia que se ha asociado al uso de estos medicamentos.82,83
NITROFURANTONA
La nitrofurantona ha existido en el comercio por ms de 50 aos y contina teniendo un papel teraputico importante.
Es absorbida con facilidad por el aparato GI y excretada con rapidez por los riones. La utilidad teraputica resulta de
las altas concentraciones urinarias alcanzadas. Debido a que no se alcanzan niveles antimicrobianos en la sangre, este
medicamento debe emplearse slo en el tratamiento de cistitis leve o moderada o para su prevencin.84 El espectro de
actividad antibacteriana incluye E. coli, enterococos (incluyendo ERV) y algunas cepas de Klebsiella y Enterobacter. En
cambio Proteus y Pseudomonas suelen ser resistentes. La nitrofurantona se administra por va oral en dosis de 50 mg
cuatro veces al da o 100 mg dos veces al da. No debe utilizarse cuando existe deterioro importante de la funcin renal.
La nusea y el vmito son efectos adversos frecuentes, pero puede disminuirse su incidencia empleando la preparacin
microcristalina y tomando el medicamento con los alimentos. Son reacciones adversas menos comunes la erupcin
cutnea, la neumonitis por hipersensibilidad, la neuropata perifrica, la hepatitis y la anemia hemoltica asociada con
deficiencia de G6PD.
FOSFOMICINA
La fosfomicina es un antibitico de amplio espectro que inhibe la sntesis de la pared celular en E. coli y muchos otros
patgenos urinarios comunes.85 Sin embargo, tiene poca actividad in vitro contra S. saprophyticus. Aunque se ha usado
por va parenteral en Europa por muchos aos, el medicamento est autorizado en los Estados Unidos solo para el
tratamiento en dosis nica de las infecciones urinarias no complicadas en la mujer. Por lo general es eficaz y bien
tolerada la dosis de 3 g. La diarrea es el efecto adverso ms comn.
RIFAMICINAS
Desde su desarrollo en los aos 60 la rifampicina ha surgido como el principal frmaco antituberculoso. La rifampicina
55
tambin es activa contra diversas bacterias, incluyendo estafilococos coagulasa negativa y S. aureus, aunque ha
aparecido resistencia con rapidez como resultado de una mutacin puntiforme en la polimerasa ARN dependiente de
ADN bacteriana cuando se usa como monoterapia. 86 Sin embargo, cuando la rifampicina se combina con un segundo
frmaco es menos probable que ocurra resistencia. Puede combinarse con vancomicina para tratar infecciones serias
por estafilococos coagulasa negativa como la endocarditis de vlvulas protsicas. La combinacin de rifampicina y una
fluoroquinolona ha sido eficaz en el tratamiento oral de las prtesis ortopdicas infectadas por estafilococos,87 la
endocarditis derecha por S. aureus en pacientes adictos a drogas intravenosas,88 y la osteomielitis en el pie diabtico.89
Tambin es eficaz para erradicar el estado de portador nasofarngeo de N. meningitidis. Se requiere ms estudio para
determinar el papel ptimo de la rifampicina en el tratamiento antibacteriano.
La rifaximina, una rifamicina de poca absorcin (< 0.4 %), fue autorizada por la FDA en el 2004 para el tratamiento de la
diarrea del viajero causada por E. coli no invasora.90 En este caso la rifaximina ha demostrado tener una eficacia
semejante a la de la ciprofloxacina.91 Debido a su pobre biodisponibilidad, la rifaximina no debe usarse cuando existe
preocupacin de enfermedad invasora, manifestada por fiebre o heces sanguinolentas. La rifaximina es bien tolerada en
dosis orales de 200 mg tres veces al da o 400 mg dos veces al da por 3 das. Ambas dosis logran concentraciones muy
altas en las heces. La rifaximina se est evaluando en la actualidad por su eficacia para el manejo de los sndromes de
proliferacin bacteriana en el intestino delgado y la encefalopata heptica.
ANTIBITICOS TPICOS
Los antibiticos tpicos han sido empleados para profilaxis contra infecciones cutneas, para el tratamiento de las
heridas e infecciones leves y para la erradicacin del estado de portador nasal de S. aureus. Estos agentes
proporcionan concentraciones altas del frmaco en el sitio deseado y con toxicidad mnima.92
La mupirocina inhibe la sntesis proteica al evitar la incorporacin de isoleucina hacia la protena en formacin por unirse
a la isoleucil ARN de transferencia sintetasa. Es activa principalmente contra cocos aerbicos gram positivos, incluyendo
S. aureus, S. epidermidis y estreptococos beta-hemolticos. La mupirocina intrasanal es muy eficaz para la eliminacin a
corto plazo de S. aureus,93 ha demostrado disminuir las infecciones por este germen en pacientes dializados, as como
las infecciones en heridas posquirrgicas en pacientes colonizados.95 Aunque las poblaciones tratadas pueden
beneficiarse con la mupirocina, la recolonizacin frecuente y el desarrollo de resistencia justifican tener precaucin
contra su uso diseminado.
La bacitracina es activa contra diversos organismos gram positivos y gram negativos , la neomicina y la polimixina
atacan gram negativos y la polimixina es bactericida para P. aeruginosa.92 La sulfadiazina de plata se usa con frecuencia
en la prevencin de infecciones de heridas en pacientes quemados por su actividad amplia contra gram positivos y
56
negativos, incluyendo contra S. aureus y P. aeruginosa.

Quimioprofilaxis antimicrobiana
El trmino quimioprofilaxis antimicrobiana se refiere al uso dc antibiticos para prevenir infecciones, antes o muy poco
despus de la introduccin de microrganismos patgenos; por ejemplo, despus de que ha ocurrido una fractura
expuesta, pero antes de la aparicin de infeccin clnica. La quimioprofilaxis es ms eficaz cuando un medicamento
especfico se selecciona por su actividad contra un microrganismo particular; la profilaxis posexposicin al ntrax con
ciprofloxacina, doxiciclina o amoxicilina es un ejemplo.56 Cuando la profilaxis se dirige a la prevencin de todos los
microrganismos capaces de iniciar una infeccin, lo ms probable es que fracase, dando lugar tan slo a la seleccin de
un microorganismo ms resistente al medicamento como causa de cualquier infeccin subsecuente. As, la profilaxis es
ineficaz en la prevencin de infecciones micticas o bacterianas complicadas en pacientes con infecciones respiratorias
virales. La mayor parte de las aplicaciones actuales de la quimioprofilaxis corresponden a una de estas tres categoras
generales: prevencin de infecciones despus de la exposicin a un patgeno especfico, prevencin de tipos
especficos de infecciones en individuos muy susceptibles, y prevencin de complicaciones infecciosas posoperatorias.
En muchos casos el uso profilctico de los antimicrobianos se practica sin contar con datos convincentes que apoyen la
eficacia de este mtodo. 96
PROFILAXIS ANTIMICROBIANA EN CIRUGIA
El uso de la profilaxis antimicrobiana en ciruga entraa una evaluacin de la relacin costo-beneficio que vara
dependiendo de la ndole del procedimiento quirrgico. Para ayudar a prevenir las infecciones de las heridas en
pacientes sometidos a ciruga electiva, los antibiticos deben administrarse en un lapso de 2 horas antes o despus de
la incisin.97 Para que los antibiticos profilcticos sean eficaces es necesario que la administracin se sincronice para
alcanzar niveles teraputicos durante la ciruga, pero se evite la seleccin de bacterias resistentes al medicamento. Por
lo general los antibiticos deben suspenderse 24 horas despus de la intervencin. Se han revisado las indicaciones de
profilaxis para diferentes operaciones, pero en muchos casos los datos disponibles son insuficientes para hacer
recomendaciones definitivas.98 Para procedimientos quirrgicos limpios electivos (como la mastectoma y la
tiroidectoma) en los cuales no se penetran tejidos (adems de la piel) que tengan flora endgena, los riesgos de la
profilaxis rutinaria con antibiticos son mayores que los posibles beneficios.
Cuando se colocan prtesis cardiovasculares, se administra vancomicina o una cefalosporina de primera generacin
(v.gr., cefazolina) comenzando 2 horas antes de la ciruga y continuando durante 3 a 5 das. Pueden emplearse
esquemas semejantes para la ciruga vascular mayor. Debido a las graves consecuencias de la infeccin en una prtesis
articular, tambin se usa vancomicina o una cefalosporina de primera generacin en forma profilctica en los reemplazos
57
totales de cadera. En la reparacin de las fracturas abiertas, que a menudo estn contaminadas, se justifica el
tratamiento profilctico con cefalosporinas durante 5 a 7 das. Diversos estudios clnicos controlados indican que la
administracin de antibiticos orales (eritromicina con capa entrica ms neomicina o tetraciclina ms neomicina) antes
de la ciruga de colon, disminuye de manera notable la incidencia de complicaciones infecciosas. La combinacin
eritromicina neomicina, en dosis individual de 1.0 g administrados por va oral a las 1:00 PM, 2:00 PM y 11:00 PM el da
previo a la ciruga, disminuye considerablemente el nmero de microrganismos aerobios y anaerobios que permanecen
en el colon en el momento de la ciruga. Aunque el beneficio aditivo de los antibiticos parenterales en la ciruga de
colon y recto no se ha establecido con claridad, una investigacin reciente demostr que la mayora de los cirujanos
combinan cefoxitina o cefotetan parenteral con los esquemas orales ya establecidos.99
El Dr. Timothy H. Dellit y el Dr. Harvey B. Simon, F.A.C.P. no tienen relaciones comerciales con fabricantes de productos
o proveedores de servicios mencionados en este captulo.
El Dr. Thomas M. Hooton, F.A.C.P. ha recibido apoyos para investigacin clnica de MedImmune, Inc., y ha sido
consultor de Procter & Gamble Co. y Bayer.
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7. XIV Tratamiento antimicrobiano

XIV TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

Generalidades de tratamiento antimicrobiano

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7. XIV Tratamiento antimicrobiano

Tabla 1 Sensibilidad antimicrobiana de las cepas clnicas aisladas en un hospital representativo

Estafilococo coagulasa negativa

Cepas sensibles a diversos antimicrobianos (%)

Ctx Clinda Eritro Levo Tetra TMT-SMX Vanco

Azt Cef Ceftaz

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7. XIV Tratamiento antimicrobiano

SENSIBILIDAD BACTERIANA A FRMACOS ESPECFICOS

ACP Medicine III/2006

7. XIV Tratamiento antimicrobiano

La eficacia de la antibioticoterapia depende de la distribucin del medicamento en el lugar de infeccin. El transporte a

ACP Medicine III/2006

7. XIV Tratamiento antimicrobiano

ACP Medicine III/2006

7. XIV Tratamiento antimicrobiano

Tabla 2 Antibiticos en el embarazo

Principales efectos txicos

ACP Medicine III/2006

7. XIV Tratamiento antimicrobiano

ACP Medicine III/2006

7. XIV Tratamiento antimicrobiano

ACP Medicine III/2006

7. XIV Tratamiento antimicrobiano

ACP Medicine III/2006

7. XIV Tratamiento antimicrobiano

ACP Medicine III/2006

7. XIV Tratamiento antimicrobiano

ACP Medicine III/2006

7. XIV Tratamiento antimicrobiano

ACP Medicine III/2006

7. XIV Tratamiento antimicrobiano

ACP Medicine III/2006

7. XIV Tratamiento antimicrobiano

Vancomicina con o sin

Estafilococo coagulasa negativa9

Vancomicina con o sin

Una cefalosporina 2,3 ,

Estreptococos del grupo B

Penicilina G10 , ampicilina

Penicilina G10 o penicilina

Penicilina G10 con o

Una cefalosporina 2,3 ,

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7. XIV Tratamiento antimicrobiano

Penicilina G10 o ampicilina

Bacillus cereus, B. subtilis

Penicilina G,10 una

Penicilina G10 con

Una cefalosporina,2,3 una

Ampicilina, con o sin

ACP Medicine III/2006

7. XIV Tratamiento antimicrobiano

Ceftriaxona, TMT-SMX, una

Una fluoroquinolona,5 una

Una cefalosporina de tercera o

ACP Medicine III/2006

7. XIV Tratamiento antimicrobiano