PRCTICA CLNICA

Tratamiento de Emergencia de Asma

Stephen C. Lazarus, M.D.
N Engl J Med 2010;363:755-764. Agosto 19, 2010

Una mujer de 46 aos de edad quien ha tenido dos ingresos a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por
asma durante el pasado ao presenta una historia de 4 das de enfermedad respiratoria superior y una
historia de 6 horas de falta de aire y sibilancias. Ha sido prescrito un corticosteroide inhalado, pero ella lo
toma solamente cuando tiene sntomas, lo cual es raramente. Ella generalmente utiliza albuterol dos
veces al da pero ha incrementado su uso de seis a ocho veces al da durante los ltimos 3 das. Cmo
debera ser manejado este caso en el departamento de emergencias?

PROBLEMA CLNICO
El asma es una de las enfermedades ms comunes
en los pases desarrollados y tiene una prevalencia
mundial de 7 a 10%. Esto es tambin una razn
comn para las visitas a atencin de urgencias y al
departamento de emergencias. Desde 2001 hasta
2003 en los Estados Unidos, el asma represent
un promedio de 4210 muertes al ao y un
promedio total anual de aproximadamente
504,000 hospitalizaciones y 1.8 millones de visitas
al departamento de emergencias. La tasa media
anual de visitas al departamento de emergencias
por asma fue de 8.8 por cada 100 personas con
asma actual. Las tasas fueron ms altas entre los
nios que entre los adultos (11.2 Vs 7.8 visitas por
cada 100 personas), entre los negros que entre los
blancos (21 vs 7 visitas por cada 100 personas), y
entre los Hispanos que entre los no Hispanos
(12.4 vs 8.4 visitas por cada 100 personas). Las
mujeres realizaron dos veces el nmero de visitas
al departamento de emergencias que los
hombres. Aproximadamente 10% de las visitas
resultan en hospitalizacin.
El asma es una enfermedad heterognea, con
diversos desencadenantes, manifestaciones y
sensibilidad al tratamiento. Algunos pacientes con
asma aguda severa que acuden al departamento
de emergencias tiene asma que responde

rpidamente a la terapia agresiva, y pueden ser

dados de alta rpidamente; otros requieren
admisin al hospital para un tratamiento ms
prolongado. Las razones de estas diferencias en la
respuesta al tratamiento incluyen el grado de
inflamacin de las vas areas, presencia o
ausencia de taponamiento mucoso, y capacidad
de respuesta individual a los medicamentos 2
adrenrgicos y corticosteroides. El mayor desafo
en el departamento de emergencias es
determinar cul de los pacientes pueden ser
dados de alta rpidamente y cuales necesitan ser
hospitalizados.

ESTRATEGIAS Y EVIDENCIA
VALORACIN INICIAL EN EL DEPARTAMENTO DE
EMERGENCIAS
Los pacientes que acuden al departamento de
emergencias con asma deben ser evaluados y
clasificados (triage) rpidamente para valorar la
severidad de la crisis y la necesidad de una
intervencin urgente (Fig. 1). Se debe obtener
una breve historia, y realizar un examen fsico
limitado. Esta valoracin no debe retrasar el
tratamiento; esto puede ser realizado mientras
que los pacientes reciben tratamiento inicial. Los
mdicos deben buscar signos de asma que
amenacen la vida (ej. Estado mental alterado,

movimiento torcico o abdominal paradjico, o

ausencia de sibilancias) que requieren ingreso. Se
debe prestar atencin a los factores que estn
asociados con un incremento de los riesgos de
muerte de asma, tales como intubacin previa o
ingreso en UCI, dos o ms hospitalizaciones por
asma durante el ltimo ao, estado
socioeconmico bajo, y diversas enfermedades
coexistentes. . La medicin de la funcin
pulmonar (ej. Volumen Espiratorio Forzado en 1
segundo (FEV1) o Flujo Espiratorio Mximo (PEF))
puede ser til para la valoracin de la severidad
de la crisis y la respuesta al tratamiento pero no
debe retrasar la iniciacin del tratamiento. Los
estudios de laboratorio y de imagen deben ser
realizados selectivamente, para valorar los
pacientes por insuficiencia respiratoria inminente
(ej. Midiendo la presin parcial de dixido de
carbono arterial (PaCO2)), sospecha de neumona
(ej. Mediante la obtencin de un conteo
sanguneo completo o una radiografa de trax), o
ciertas condiciones coexistentes tales como
enfermedad cardiaca (ej. Mediante la obtencin
de un electrocardiograma).
TRATAMIENTO EN EL DEPARTAMENTO DE
EMERGENCIAS
Todos los pacientes deben ser tratados
inicialmente con oxgeno suplementario para
lograr una saturacin arterial de oxigeno de 90% o
mayor, agonistas 2adrenrgicos de corta
duracin inhalados, y corticosteroides sistmicos
(Fig. 1). La dosis y el tiempo de estos agentes y el
uso de terapia farmacolgica adicional dependen
de la severidad de la crisis.
Agonistas 2adrenrgicos
Los agonistas 2adrenrgicos de corta duracin
inhalados
deben
ser
administrados
inmediatamente en la presentacin, y la
administracin puede repetirse hasta tres veces
dentro de la primera hora despus de la
presentacin. El uso de un inhalador de dosis
medida con cmara de retencin con vlvula es
tan efectivo como el uso de un nebulizador
presurizado en ensayos aleatorizados, pero es a

menudo difcil asegurar una tcnica adecuada en

pacientes enfermos.
La mayora de las guas recomiendan el uso de
nebulizadores para pacientes con crisis severas;
los inhaladores de dosis medida con cmara de
retencin pueden ser usados para pacientes con
crisis leves a moderadas, idealmente con
supervisin
de
terapeutas
respiratorios
entrenados o personal de enfermera. La dosis
administrada por medio de inhaladores de dosis
medida para crisis es sustancialmente mayor que
la usada para alivio de rutina: 4 a 8 inhalaciones
de albuterol puede ser administrado cada 20
minutos durante un mximo de 4 horas y luego
cada 1 a 4 horas segn sea necesario (Tabla 1). El
Albuterol puede ser liberado por medio de un
nebulizador ya sea intermitente o continuamente.
Un meta-anlisis de los resultados de 6 ensayos
aleatorizados indicaron que la administracin
intermitente y la administracin continua tiene
efectos similares tanto en la funcin pulmonar y la
tasa global de hospitalizacin, mientras que una
revisin Cochrane de los resultados de 8 ensayos
sugirieron que la administracin continua resulto
en una mayor mejora en PEF y FEV1 y una mayor
reduccin en las admisiones hospitalarias,
particularmente entre pacientes con asma severa.
El Albuterol es el agonista 2adrenrgico
inhalado ms extensamente usado para el manejo
de emergencia. Levalbuterol, el R-enantimero
del albuterol, ha demostrado ser efectivo en la
mita de la dosis de albuterol, pero ensayos
aleatorizados realizados en el departamento de
emergencias no ha demostrado consistentemente
una ventaja clnica del Levalbuterol sobre el
albuterol racmico. El Pirbuterol y el Bitolterol son
efectivos para crisis leves a moderadas, pero son
requeridas dosis ms altas que con el Albuterol o
Levalbuterol, y su uso para crisis severas no ha
sido estudiado.
La administracin oral o parental de agonistas 2
adrenrgicos no es recomendada, ya que no ha
demostrado ser ms eficaz que los agonistas 2

adrenrgicos inhalados, y ambos estn asociados

con un aumento de la frecuencia de efectos
secundarios. El Salmeterol 2adrenrgico
inhalado de accin prolongada no ha sido
estudiado para el tratamiento de crisis, aunque
ensayos con Formoterol estn en marcha
(ClinicalTrials.gov numbers, NCT00819637 and
NCT00900874).
Agentes Anticolinrgicos
Debido a su relativamente lento inicio de accin,
el Ipratropio inhalado no es recomendado como
monoterapia en el departamento de emergencias
pero puede ser adicionado a un agonista 2
adrenrgico de corta duracin para un efecto
broncodilatador mayor y ms duradero. En
pacientes con obstruccin severa del flujo areo,
el uso de Ipratropio junto con un agonista 2
adrenrgico en el departamento de emergencias,
comparado con un agonista 2adrenrgico solo,
ha demostrado reducir las tasas de hospitalizacin
en aproximadamente un 25%, aunque no hay
beneficio aparente de continuacin del Ipratropio
despus de la hospitalizacin.
Corticosteroides sistmicos
En la mayora de los pacientes con crisis que
requieren tratamiento en el departamento de
emergencias, los corticosteroides sistmicos estn
garantizados. La excepcin es el paciente quien
tiene una respuesta rpida a la terapia inicial con
un agonista 2adrenrgico inhalado. Aunque la
mayora de los ensayos aleatorizados y
controlados de corticosteroides en pacientes
atendidos en el departamento de emergencia y
los admitidos en el hospital han sido pequeos,
estos estudios individualmente y colectivamente
muestran que el uso, en comparacin con el no
uso, de corticosteroides sistmicos est asociado
con una mejora ms rpida en la funcin
pulmonar, menos hospitalizaciones, y una menor
tasa recadas despus del alta del departamento
de emergencias. Debido a que las comparaciones
de prednisona oral y corticosteroides por va
intravenosa no han mostrado diferencias en la
tasa de mejora de la funcin pulmonar o en la

duracin de la estancia hospitalaria, se prefiere la

va oral para pacientes con estado mental normal
y sin condiciones esperadas que interfieran con la
absorcin gastrointestinal. Aunque no se conoce
la dosis ptima de corticosteroides, los datos
agrupados de ensayos controlados que incluyeron
pacientes atendidos en el departamento de
emergencias o admitidos en el hospital no han
mostrado ninguna ventaja significativa de dosis
mayores que 100 mg por da de equivalente de
prednisona. Las ms recientes directrices del
Programa Nacional de Educacin y Prevencin del
Asma (NAEPP) (informe 3 del Panel de Expertos)
recomiendan el uso de 40 a 80 mg por da en una
dosis o dos dosis divididas.
Corticosteroides inhalados
Aunque las dosis altas de corticosteroides
inhalados son utilizadas a menudo para tratar el
empeoramiento del control del asma y tratar de
prevenir las crisis, la evidencia no apoya el uso de
corticosteroides inhalados como un sustituto de
los
corticosteroides
sistmicos
en
el
departamento
de
emergencias.
Los
corticosteroides inhalados son, sin embargo,
preferidos para el control del asma a largo plazo.
En el momento del alta del departamento de
emergencias, estos agentes deben continuarse en
pacientes quienes los han tomado para control a
largo plazo y deben ser prescritos para pacientes
quienes no los han tomado previamente. En un
ensayo aleatorizado y controlado de 1006
pacientes consecutivamente inscritos con asma
aguda tratada en un departamento de
emergencias canadiense, la adicin en el alta de
Budesonida (por 21 das) al tratamiento con
corticosteroides orales (por 5 a 10 das) fueron
asociados con una reduccin del 48% en la tasa de
recadas a los 21 das y con mejora en la calidad
de vida con respecto al asma (tal como se mide
mediante el cuestionario de calidad de vida del
asma) y sntomas, comparados con tratamiento
con corticosteroides orales solamente.

Tratamientos que no son recomendados

Aunque las metilxantinas fueron una vez el
tratamiento estndar para el asma en el
departamento de emergencias, ahora est claro
que su uso aumenta el riesgo de efectos adversos
sin mejorar los resultados. , Los antibiticos no
deben ser usados rutinariamente sino deben ser
reservados para pacientes en los que parece
probable infecciones bacterianas (ej. Neumona o
sinusitis). Del mismo modo, no se recomienda
ninguna hidratacin agresiva ni la administracin
de agentes mucolticos para las crisis agudas.
VALORACIN DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO
Los pacientes deben ser revalorados despus del
primer tratamiento con un broncodilatador
inhalado y de nuevo en 60 a 90 minutos (es decir,
despus de 3 tratamientos). Esta valoracin debe
incluir un estudio de los sntomas, un examen
fsico, y medicin de FEV1 o PEF (Fig. 2). Para las
crisis ms severas, esta revaloracin debera
probablemente incluir la medicin de gases en
sangre arterial. La mayora de los pacientes
tendrn una mejora clnicamente significativa
despus de una dosis de un broncodilatador
inhalado, y 60 a 70% reunir los criterios para el
alta del departamento de emergencias (ver
abajo) despus de 3 dosis. El grado de mejora
subjetiva y objetiva que se produce en respuesta
al tratamiento predice la necesidad de
hospitalizacin. En un estudio de 720 pacientes
tratados en 36 departamentos de emergencias de
Australia, la necesidad de admisin hospitalaria
entre pacientes valorados con asma moderada,
as como la necesidad de atencin en UCI de
pacientes valorados con asma severa, fue mejor
predicha por la valoracin de la severidad del
asma despus de 1 hora de tratamiento que por la
valoracin inicial en el departamento de
emergencias.
INDICACIONES PARA ADMISIN
Despus del tratamiento en el departamento de
emergencias durante 1 a 3 horas, los pacientes

que tienen una respuesta incompleta o deficiente,

que se define como un FEV1 o PEF de menos del
70% del valor de marca personal o previsto, debe
ser evaluado para la admisin al hospital.
Pacientes que tienen un FEV1 inferior al 40%,
sntomas moderados a severos persistentes,
somnolencia, confusin, o una PaCO2 de 42
mmHg o mayor debe ser admitido. Pacientes que
tienen un FEV1 de 40 a 69% y sntomas leves debe
ser valorado individualmente por factores de
riesgos de muerte, capacidad para adherirse a un
rgimen prescrito, y la presencia de
desencadenantes de asma en la casa. El informe 3
del Panel de Expertos del NAEPP sugiere que la
decisin de admitir o dar de alta a un paciente
debera ser realizada dentro de las 4 horas
despus de la presentacin al departamento de
emergencias.
MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Los pacientes con estado mental alterado,
agotamiento, o hipercapnia deben ser
considerados para intubacin inmediata y apoyo
ventilatorio. Debido a la presin intratorcica alta
positiva, la intubacin y la ventilacin puede
conducir a hipotensin y barotrauma. Se debe
tener cuidado para asegurar un volumen
intravascular adecuado y evitar altas presiones en
la va respiratoria. Una estrategia de hipercapnia
permisiva, lograda mediante el ajuste del
ventilador para corregir la hipoxemia mientras se
evitan las altas presiones de la va respiratoria, fue
asociado en un estudio observacional con
descenso de la mortalidad entre pacientes con
estados asmticos, y este enfoque se ha
convertido en estndar.
Las directrices sugieren que una vez la decisin ha
sido tomada en el departamento de emergencia
de intubar al paciente, el procedimiento debe ser
semielectivo y realizado en condiciones
adecuadas (vs. Realizado como procedimiento de
emergencia por el primer personal disponible).
Ensayos aleatorizados ha mostrado un beneficio
de la ventilacin con presin positiva no invasiva

para las crisis agudas de enfermedad pulmonar

obstructiva crnica EPOC, pero la mayor parte de
informacin utilizada para guiar la estrategia de
ventilacin para el tratamiento del asma aguda
proviene de informes de casos o estudios no
controlados. Un estudio cruzado aleatorizado ha
comprado el uso de presin positiva de dos
niveles en la va area por 2 horas con atencin
estndar en los nios con asma aguda mostraron
una frecuencia respiratorio significativamente
menor y mejora en los sntomas segn el
cuestionario con respecto a los sntomas del asma
con presin positiva de dos niveles en la va area
pero no mostro una diferencia significativa en la
saturacin arterial de oxgeno, niveles de dixido
de carbono transcutneo, u otros resultados. En
un ensayo clnico aleatorizado sham controlled
del uso de presin positiva de dos niveles en la va
area en 30 adultos con asma aguda, la presin
positiva de dos niveles en la va area fue
asociado con valores altos de FEV1 a las 4 horas y
una menor tasa de hospitalizacin (17.6% vs
62.5% con tratamiento placebo). Estos datos
sugieren que la ventilacin con presin positiva no
invasiva podra ser considerada para pacientes
quienes rechacen la intubacin y para pacientes
seleccionados para quienes es ms apropiado el
manejo con terapia de mascara, pero se necesita
ms informacin para recomendar este enfoque.
DADA DE ALTA
EMERGENCIAS

DEL

DEPARTAMENTO DE

Los pacientes pueden ser dados de alta si el FEV1

o el PEF despus del tratamiento es de 70 % o ms
del valor de la marca personal o previsto y si las
mejoras en la funcin pulmonar y los sntomas se
mantienen durante al menos 60 minutos. Despus
del alta, los pacientes deben continuar el uso de
agonistas 2adrenrgicos de corta duracin
segn sea necesario y se debe administrar
corticosteroides orales por 3 a 10 das (Tabla 2).
Los corticosteroides inhalados se pueden iniciar
en cualquier momento durante la el tratamiento
de la crisis, pero la iniciacin en el momento del

alta, si no antes, es prudente para reducir el

riesgo de recadas.
EDUCACIN DE PACIENTES
La necesidad de un tratamiento en el
departamento de emergencias a menudo refleja
una terapia de mantenimiento inadecuada y un
conocimiento insuficiente de cmo hacer frente a
un empeoramiento del control del asma. La
presentacin al departamento de emergencias
proporciona una oportunidad nica para educar a
los pacientes acerca de la medicacin, tcnica de
inhalacin, y pasos que pueden reducir la
exposicin a los factores desencadenantes del
hogar de reaccin alrgica y asegurar que los
pacientes dados de alta tienen un plan de accin
para el asma e instrucciones para monitorear sus
sntomas y aplicar su plan. Se debe programar una
cita de seguimiento con el proveedor de atencin
primaria del paciente o con un especialista en
asma dentro de 1 a 4 semanas despus del alta,
cuando el riesgo de recada es alto, aunque se
carece de datos para demostrar que esta accin
mejora los resultados.

REAS DE INCERTIDUMBRE
En pacientes con asma severa que es reacia al
tratamiento estndar, es usado extensamente el
sulfato de magnesio intravenoso, pero hay
controversia con respecto a su eficacia. Un metaanlisis de 1669 pacientes en 24 estudios quienes
recibieron ya sea sulfato de magnesio
intravenosos (usado en 15 estudios) o sulfato de
magnesio nebulizado (usado en 9 estudios)
mostraron que el tratamiento intravenoso fue
dbilmente asociado con una mejora de la
funcin pulmonar en adultos pero no tuvo efecto
significativo sobre las admisiones hospitalarias. El
efecto del sulfato de magnesio nebulizado es
menos justificado. Opiniones de expertos y
directrices sugieren que los mdicos consideran el
uso de sulfato de magnesio intravenoso en
pacientes quienes tienen crisis severas y cuyo
FEV1 o PEF sigue siendo inferior que el 40% del

valor de marca personal o prevista despus de los

tratamientos iniciales. Los resultados de un gran
ensayo multicntrico en el Reino Unido en el que
compara el tratamiento con sulfato de magnesio
intravenoso o nebulizado y el tratamiento
estndar en pacientes con asma severa se espera
en el 2011.
Heliox es una mezcla de helio y oxgeno, por lo
general 79% y 21%, respectivamente, con una
densidad de alrededor de un tercio de la del aire,
que reduce la resistencia de las vas areas dentro
de las regiones del rbol bronquial donde
predomina el flujo turbulento. Se cree que reduce
el trabajo de respiracin y mejora la entrega de
medicamentos en aerosol. Sin embargo, la
funcin en el manejo de asma severa aguda no
est clara. Un anlisis de Cochrane de 544
pacientes en 10 ensayos llev a la conclusin de
que el Heliox podra ser beneficioso en pacientes
con obstruccin severa del flujo areo que no han
tenido una respuesta al tratamiento inicial, y las
directrices actuales reflejan esta conclusin.
Desde que la administracin de inhibidores de
leucotrienos orales resulta en un aumento en el
FEV1 dentro de 1 a 2 horas, ha habido inters en
el uso de estos agentes en el departamento de
emergencias, pero su utilidad en ese entorno no
est clara. En un ensayo aleatorizado controlado
con placebo de Montelukast intravenoso en 583
adultos cuyo FEV1 se mantiene en 50% o menos
del valor previsto despus de 60 minutos de
cuidado estndar, el uso de Montelukast mejor
significativamente el FEV1 a los 60 minutos pero
no redujo las tasas de hospitalizacin.

GUAS
El NAEPP y la Iniciativa Global para el Asma han
desarrollado y actualizado guas basadas en la
evidencia para el diagnstico y tratamiento del
asma. Las recomendaciones en este artculo son
consistentes con estas directrices.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
La paciente describe en la vieta tener asma
crnica que requiere el uso de rescate diario de
albuterol, pero ella no ha estado recibiendo
terapia de control diaria. Su historial de ingresos a
la UCI y el uso excesivo de albuterol indican que
ella est en mayor riesgo de muerte relacionada
con el asma.
Se inici tratamiento con oxgeno, albuterol en
aerosol e Ipratropio, y corticosteroides sistmicos.
La paciente debe ser monitoreada estrictamente y
se debe revaluar sus signos y sntomas
frecuentemente, y se debe tomar la decisin de
admitir o dar de alta dentro de las 4 horas
despus de la presentacin. Si ella es dada de alta
del departamento de emergencias, ella debe ser
instruida acerca de los medicamentos, la tcnica
de inhalacin, y los pasos para monitorear sus
sntomas y para manejar las crisis. El personal del
departamento de emergencias debe proveerla
con un plan de alta, programar cita para
seguimiento, y asegurar que ella tiene los
medicamentos y prescripciones adecuadas para
durar hasta la cita. Debido a sus previas
admisiones a la UCI y su historia consistente en
deficiente control del asma, sera prudente
remisin con especialista en asma.

TABLA 1. MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS CRISIS ASMTICAS EN EL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIAS

Drogas y formulacin disponible

Dosis

agonistas 2adrenrgicos de corta

duracin

Comentarios
Los efectos adversos incluyen taquicardia, palpitaciones, temblor e hipocalemia.

Albuterol
inhalador dosis-medida (90 g/inhalacin)

4 - 8 inhalaciones cada 20 minutos hasta 4 horas, luego 1-4 horas

segn sea necesario

solucin para nebulizar (0,63 mg/3 ml, 1,25

mg/3 ml, 2,5 mg/3 ml, o 5,0 mg/ml)

2,5 - 5 mg cada 20 minutos durante la primera hora, luego 2,5 - 10 mg

Para una ptima entrega, diluir la solucin a un mnimo de 3ml en un flujo de gas de 6-8
cada 1-4 horas segn sea necesario o 10-15 mg/hora
litros / min. Utilice nebulizadores de alto volumen para administracin continua.
continuamente)

Levalbuterol
inhalador dosis-medida (45 g/inhalacin)

Igual que el albuterol, inhalador dosis - medida; el Levalbuterol

administrado en la mitad de la dosis de albuterol tiene eficacia y
seguridad similar.

solucin para nebulizar (0,63 mg/3 ml, 1,25

mg/0,5 ml, 1,25 mg/3 ml)

1,25-2,5 mg cada 20 minutos durante la primera hora, luego 1,258-5

mg cada 1-4 horas segn sea necesario; el Levalbuterol
administrado en la mitad de la dosis de albuterol tiene eficacia y
seguridad similar. La continua nebulizacin no ha sido evaluada.

Bitolterol
inhalador dosis-medida (370 g/inhalacin)

solucin para nebulizar (2 mg/ml)

Al igual que el Albuterol, inhalador dosis - medida; se cree que el

Bitolterol es la mitad de potente que el albuterol en una base de
No ha sido estudiado en pacientes con crisis severas de asma. No disponible en los
miligramos)
Estados Unidos.
Al igual que el Albuterol, solucin para nebulizar; se cree que el
Bitolterol es la mitad de potente que el albuterol en una base de
miligramos)

Pirbuterol
inhalador dosis-medida (200 g/inhalacin)

Al igual que el Albuterol, inhalador dosis - medida; se cree que el No ha sido estudiado en pacientes con crisis severas de asma.
Pirbuterol es la mitad de potente que el albuterol en una base de
miligramos)

Agentes Anticolinrgicos

Los efectos adversos incluyen sequedad en la boca, tos, y visin borrosa.

Bromuro de Ipratropio
inhalador dosis-medida (18 g/inhalacin)
solucin para nebulizar (0,25 mg/ml)

8 inhalaciones cada 20 minutos segn sea necesario, por hasta 3 No debe ser usado como terapia de primera lnea. Debera ser adicionada una terapia
con un agonista 2adrenrgico de corta duracin para las crisis severas. La adicin
horas.
de Ipratropio al agonista 2adrenrgico de corta duracin no ha demostrado que
proporcione un beneficio adicional una vez que el paciente es hospitalizado.
0,5 mg cada 20 minutos por hora (3 dosis), luego segn sea necesario;
puede ser usado con albuterol en un nebulizador.

Bromuro de Ipratropio y Albuterol

inhalador dosis-medida (cada inhalacin
8 inhalaciones cada 20 minutos segn sea necesario, por hasta 3 Puede ser utilizado por hasta 3 horas durante el tratamiento inicial para las crisis
contiene 18 g de Ipratropio y 90 g de
horas.
severas. La adicin de Ipratropio al agonista 2adrenrgico de corta duracin no ha
albuterol)
demostrado que proporcione un beneficio adicional una vez que el paciente es
hospitalizado.
solucin para nebulizar (cada 3 ml contiene
0,5 mg de Bromuro de Ipratropio y 2,5 mg 3 ml cada 20 minutos por 3 dosis, luego segn sea necesario.
de albuterol

No hay ninguna ventaja conocida de dosis ms altas de corticosteroides para el

tratamiento de las crisis severas de asma o de la administracin intravenosa durante
el tratamiento oral, siempre que la absorcin gastrointestinal no se vea afectada. El
curso total de corticosteroides sistmicos para una crisis de asma requiere una visita
al departamento de emergencias u hospitalizacin de 3 a 10 das. Para los cursos de
corticosteroides de <1sem, no hay necesidad de disminuir progresivamente la dosis;
para los cursos de 7-10 das, probablemente hay necesidad de disminuir,
especialmente si los pacientes estn recibiendo simultneamente corticosteroides
inhalados.

Corticosteroides sistmicos

Prednisona, prednisolona y metilprednisolona

40-80 mg/da en una dosis o 2 dosis divididas, hasta obtener un flujo Los efectos adversos incluyen insuficiencia adrenal, supresin del crecimiento,
espiratorio mximo de 70% del valor predicho o un mejor valor
osteoporosis, debilidad muscular, hipertensin, aumento de peso, diabetes,
personal.
cataratas, sndrome de Cushing y adelgazamiento drmico.

Adaptado del 3 Informe del Panel de Expertos del Programa Nacional de Educacin y Prevencin del Asma.

El Levalbuterol es el R-enantimero del Albuterol.

TABLA 2. RECOMENDACIONES PARA DAR DE ALTA EN EL DEPARTAMENTO DE

EMERGENCIAS
Medicamentos
Continuar agonistas 2adrenrgicos de corta duracin inhalado cada 1-2 horas, segn sea necesario
Continuar corticosteroides orales una dosis de 40-80 mg/da durante 3-10 das
Si el curso es de <1 sem, no hay necesidad de disminuir progresivamente la dosis
Si el curso es de 7-10 das, probablemente no hay necesidad de disminuir gradualmente,
especialmente si los pacientes estn recibiendo simultneamente corticosteroides inhalados.
Continuar o iniciar corticosteroide inhalado a una "dosis media" (por ejemplo, Beclometasona (HFA), 240480mg/da; Budesonida (DPI), 600-1200mg/da; o Fluticasona (DPI), 300-500mg/da)
Educacin
Revisar el uso y dosis de la medicacin para el asma con el paciente
Revisar la tcnica de inhalacin con el paciente
Ensear a los pacientes a vigilar los signos y sntomas de mal control del asma
Proporcionar al paciente un plan de accin para el asma
Seguimiento
Asesorar a los pacientes para llamar al proveedor de atencin primaria dentro de 3-5 das despus del alta
Programa cita de seguimiento con el proveedor dentro de 1-4 semanas
DPI, indica inhalador de polvo seco, y HFA formulacin hidrofluoroalcano

Revalorar historia, sntomas, signos vitales, resultados del examen fsico, PEF, SaO 2
despus de 60-90 minutos del tratamiento

Paciente que continua con crisis leve

a moderada

Continuar tratamiento
Oxigeno hasta lograr SaO2 90%
Agonista 2adrenrgico de corta
duracin administrado mediante
inhalador dosis-medida con cmara de
retencin con vlvula o nebulizador
cada 60 minutos.
Corticosteroides Orales.
Continuar tratamiento 1-3 hr, siempre y
cuando haya una mejora.

Paciente que contina con crisis

severa

Continuar tratamiento
Oxigeno hasta lograr SaO2 90%
Agonista 2adrenrgico ms Bromuro de
Ipratropio administrado mediante
inhalador dosis-medida con cmara de
retencin con vlvula o nebulizador,
cada hr o continuamente
Corticosteroides orales
Considerar sulfato de magnesio o Heliox.

Dentro de <4hrs, tomar decisin para admitir o dar de alta.

Paciente con buena respuesta

FEV1 o PEF 70%
mantenida durante 60
minutos
Sin angustia
Examen normal

Dar de alta

Paciente con repuesta

incompleta
FEV1 o PEF 40-69%
Sntomas leves a
moderados

Dar de alta o admitir,

basndose en los factores de
riesgo, probabilidad de
adherencia y ambiente
familiar.

El paciente tiene mala

respuesta
FEV1 o PEF <40%
PaCO2 42mmHg
Sntomas graves
Somnolencia, confusin

Admitir

Figura 2. Tratamiento contino de asma en el Departamento de Emergencia.

Adaptado del Informe 3 del Panel de Expertos del Programa Nacional de Educacin y Prevencin del Asma.
Heliox es una mezcla de helio y oxgeno, por lo general 79% y 21%, respectivamente, cuya densidad es
aproximadamente un tercio de la del aire. FEV1 indica Volumen Espiratorio Forzado en 1 segundo, ICU Unidad
de Cuidados Intensivos, PaCO2 Presin Parcial de Dixido de Carbono arterial, PEF Flujo Espiratorio Mximo, y
SaO2 Saturacin Arterial de Oxigeno.