EPOC

Definicion
Enfermedad sistmica prevenible y tratable; caracterizada por compromiso pulmonar
con limitacin ventilatoria obstructiva (espirometra con relacin VEF1 / CVF
< 70% Dg funcional) que no es completamente reversible, progresiva y se
debe a una respuesta inflamatoria anormal ante partculas o gases nocivos; con efectos
extra-pulmonares significativos (baja de peso, anomalas nutricionales, y
msculo esqueltico) y comorbilidades asociadas que pueden contribuir a su
gravedad el deterior de la calidad de vida en el paciente individual.
IMPORTANCIA
Su importancia para el internista radica en que es una causa mayor de
morbimortalidad crnica a nivel mundial. OMS (2002) la seal como 5ta
causa de muerte en el mundo, tras C.Coronaria, Enf. Cerebrovascular, Infecciones
tracto respiratorio inferior y VIH; Se estima que el 2020 subir al 3 lugar; es
prevenible identificar hbito tabquico y promover su suspensin, presenta
consecuencias sistmicas que requieren un enfrentamiento integral del paciente; y
es rol del internista prevenir y manejar adecuadamente sus exacerbaciones.
EPIDEMIOLOGIA
Report prevalencia global de 7,6% poblacin.Se sabe que su prevalencia con
la edad,> hombres, en fumadores, en zonas urbanas, y, geogrficamente, en
Asia.
A nivel mundial la tendencia es al mortalidad por EPOC,a diferencia de otras
patologas crnicas (ej. CV, Cncer, AVE), en parte por epidemia de tabaquismo,
ms dg de la patologa y envejecimiento poblacional
CHILE: estudio PLATINO (investigacin magnitud EPOC en pases latinoamericanos,
Chile incluido Lancet 2005), def: relacin VEF1/CVF <0,7en 1173personas
>40aosprevalencia 16,9%, 1/3 nunca fumadores.
Santiago fue 2 pastras de Montevideo (19,7%) y sobre Sao Paulo, Caracas y Ciudad
de Mjico.
COMORBILIDADES: Las causas de muerte en pacientes con EPOC son ECV,
cncer pulmonar y, en aquellos con enfermedad avanzada, falla respiratoria es
decir, la mayora fallece por comorbilidades IAM, angina, ICC, Cncer
Pulmonar,osteoporosis, fracturas, depresin, diabetes y SAHOS.
Datos holandeses muestran que 25% de los pacientes EPOC >65 aos tienen 2
comorbilidades, y 17% tienen 3 de ellas.
La comorbilidad complica el manejo de la EPOC, llevando a ms
hospitalizaciones, mortalidad y costos
EPOC puede conducir a la liberacin de mediadores inflamatorios a la circulacin
sistmica, iniciando o agravando comorborbilidades. As, un rea interesante en el
desarrollo de intervenciones teraputicas est dirigida a la comorbilidad, por ejemplo
cardiovascular
FISIOPATOLOGIA
La inflamacin est amplificada crnicamente, predominio macrfagos, neutrfilos
y linfocitos T CD8; con estrs oxidativo y el desbalance entre proteasas y antiproteasas que el dao estructural, principalmente en va area perifrica
(bronquiolitis obstructiva), parnquima pulmonar (destruccinenfisema) y
vasculatura pulmonar. Adems, hay liberacin de mediadores pro-inflamatorios que
podran tener efectos sistmicos

En relacin a la mecnica pulmonar, hay de la RVA pequeas, 2 a inflamacin

de la mucosa y fibrosis peribronquiolar, y de la traccin que normalmente ejerce el
tejido elstico pulmonar sobre las paredes de los bronquiolos, posibilitando su colapso
espiratorio precoz limitacin del flujo espiratorio, que en reposo puede no ser
relevante para espirar todo el volumen corriente; sin embargo cuando el tiempo
espiratorio se acorta ( la frecuencia respiratoria en el ejercicio), conduce al
atrapamiento areo e hiperinsuflacin pulmonar dinmica (HPD)
La HPD provoca de la CRF, desplazamiento de la curva P-V hacia la derecha,
y mal posicin de la musculatura inspiratoria. Se genera una carga umbral que
debe vencerse para iniciar la inspiracin. Todo esto el trabajo respiratorio.
En suma, en la EPOC la capacidad de flujo espiratorio mximo est limitada,
propicindose el atrapamiento progresivo de aire (HPD) en la medida que la FR,
como ocurre en el ejercicio.
La magnitud de la alteracin del VEF1 NO se relaciona estrechamente con la
disnea ni con la de capacidad funcional; asimismo, tampoco se relacionan la
mejora sintomtica directamente con cambios del VEF1 tras intervenciones
teraputicas.Se ha visto que la HPD se correlaciona mejor que el VEF1 con la
disnea y la capacidad de ejercicio; consecuentemente los broncodilatadores,
que producen alivio sintomtico, tienen ms efecto sobre la HPD que sobre
los flujos espiratorios (VEF1
1. ETIOLOGA FACTORES DE RIESGO. (Lancet 2004)
La susceptibilidad a desarrollar la enfermedad est modulada por factores genticos
(mltiples) y ambientales (ej. exposicin a tabaco in utero, infecciones, etc.). Se
piensa que el riesgo est determinado por la carga total de partculas
inhaladas.
Los 2 factores de mayor peso:
TABACO: El principal Influye edad de comienzo, total de paquetes/ao y
estado de fumador activo, entre otros. Tradicionalmente se seala que un 15-20%
de los fumadores van a desarrollar EPOC clnicamente significativo, pero que
probablemente subestima el riesgo Con estudios ms recientes se concluye que la
gran mayora de los fumadores, si fuman y viven lo suficiente, van a desarrollar
obstruccin bronquial
2. Exposiciones Ocupacionales: Tanto polvos orgnicos como inorgnicos
pueden acelerar la VEF1, causando EPOC
3.Otros factores:
Genticos: la deficiencia de alfa 1 antitripsina, un inhibidor de serinoproteasas, es el nico defecto monogentico bien documentado (1-3% de
pacientes).
Contaminacin intradomiciliaria: especialmente en pases en desarrollo.
Infecciones: La funcin pulmonar puede alterarse a causa de infecciones en
la niez. Se sabe que las exacerbaciones aceleran la declinacin de la
funcin pulmonar.
NSE: Relacionado inversamente con EPOC, lo cual no se sabe si es por exposiciones
ambientales, factores nutricionales, infecciones, etc
2. DIAGNSTICO
2.1.
SOSPECHA CLINICA:
Considerar en cualquier paciente que consulte porsntomas y/o exposicin a
factores de riesgo.
Anamnesis:

disnea (de ejercicio) es en general el sntoma que motiva la consulta;

progresiva y persistente.
- tos o expectoracin crnica La bronquitis crnica puede o no estar
presente
- Otros sntomas: Fatiga, exacerbaciones recurrentes. En enfermedad avanzada:
Baja de peso, anorexia. En falla ventricular derecha se suma edema de EEII.
Examen fsico puede ser normal en un comienzo. Aparecen espiracin prolongada,
del MP, trax en tonel, retraccin inspiratoria de las costillas inferiores (signo de
Hoover), uso de musculatura accesoria. Otros: Cianosis central, Taquipnea,
Prediccin de Obstruccin Bronquial con historia y examen fsico RS
(RationalClinicalExamination, ACP 2011):
Historia tabaquismo >40 paq/ao LR (+) 12 para obstruccin bronquial.
Combinacin de >55 paq/ao + Sibilancias + Reporte por parte del
paciente de sibilancias audiblesLR de 156.
o La ausencia de estos 3 factores LR 0,02.
***DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Asma el diagnstico diferencial es principalmente
clnico inicio precoz, sntomas oscilantes, sntomas nocturnos, alergia o rinitis
alrgica, historia familiar de asma, limitacin ventilatoria mayoritariamente reversible.
(ojo que tambin pueden coexistir)
Otros: Secuela TBC, Bronquiectasias, Bronquiolitis, Enfermedades Pulmonares Difusas,
Insuficiencia Cardiaca. Todas stas tienen una amplia gama de etiologas.
CONFIRMACION DIAGNOSTICA
A) El diagnstico se confirma con Espirometra pre o post BD, que muestra
limitacin ventilatoria de tipo obstructivo que se define por VEF1/CVF < 0,7;
que NO revierte completamente con broncodilatador.(recordar que el
grado de reversibilidad con BD NO se relaciona con la respuesta a terapia
broncodilatadora HPD).
Con ese corte se sobrediagnostica
la enfermedad en adultos mayores: hasta 50% de >80 aos asintomticos
cumplen el criterio espiromtrico (EurRespJour 2002).Puede subdiagnosticar en
jvenes (<45 aos).
**La recomendacin en extremos etreos es usar el LLN (Lmite inferior de normalidad).
B) La severidadsegn VEF1, en
EPOC leve, moderado, severo o
muy severo. (aunque VEF1 NO se
relaciona
estrechamente
con
los
sntomas).
C) Tests complementarios:
--Test de Caminata 6 minutos: Si bien no se
usa para diagnstico, puede usarse para
pronstico, monitorizacin de respuesta a
terapia, seguimiento, pesquisar desaturacin
con ejercicio, evaluacin preoperatoria, etc.
--GSA si VEF1 <50%, signos de falla
respiratoria o corpulmonale (GOLD)
--Hematocrito
para
pesquisar
policitemia
(>55%).
--Ecocardiograma para dg diferencial con ICC, objetivar funcin ventricular y screening
HTPulmonar si se sospecha.

--Radiografa de Trax: Si bien tiene hallazgos sugerentes, como disminucin del dibujo
pulmonar y signos de hiperinsuflacin, no es necesaria al diagnstico, excepto para
ayudar a excluir diagnsticos diferenciales (ej. secuela TBC).
--TAC trax sospecha de CaPulmonar o EPID, previo a terapia quirrgica.
--Nivel de alfa 1 antitripsina: GOLD recomienda medirlo en pacientes con
inicio precoz de la enfermedad (<45 aos)o con historia familiar sugerente.