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Resumen
Abstract
Palabras clave
Key words
Evento centinela,
Seguridad del paciente,
Eventos adversos
Sentinel Event,
Patient's Safety,
Adversity Effects
Correspondencia:
Hernn Jurez Prez. Privada de los Sabinos No. 8,
Col. El Mirador. C.P. 90100. Ocotln, Tlaxcala. Mxico
Direccin electrnica: hernanjuarezperez@hotmail.com
Rev Enferm Inst Mex Seguro Soc 2009; 17 (1): 39-44
39
Antecedentes
En la actualidad la seguridad de los pacientes durante la atencin es de relevancia
prioritaria, garantizndole sus necesidades de salud sin verse complicadas por los
eventos adversos, lo anterior no es nuevo,
desde tiempos inmemoriales existe una
clara preocupacin por los efectos negativos que puede ocasionar para la atencin en salud.
A partir de 1950 algunos autores reportaron eventos adversos. A principios de
1990 se dispona de pruebas cientficas
en este sentido, con la publicacin de los
resultados del Harvard Medical Practice
Study en 1991.
Investigaciones posteriores en Australia, Estados Unidos de Amrica, Gran
Bretaa e Irlanda del Norte, en particular
la publicacin en 1999, To err is human; aportaron ms datos y colocaron
el tema en la cabecera de los programas
polticos y en el centro del debate pblico
en todo el mundo. Actualmente Canad,
Dinamarca, Suecia y otros pases miembros de la Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmico (OCDE)
estudian seriamente el problema.1-2
El informe del Institute of Medicine,
establece que los sistemas de notificacin
constituyen una estrategia clave para aprender de los errores y evitar su recurrencia.
Estos mismos sistemas pueden cumplir dos
funciones: orientar y garantizar la responsabilidad social, de tal forma, que el personal
de salud rinda cuentas sobre la seguridad
de su prctica para que stos mismos proporcionen informacin til sobre la mejora
de la seguridad.1
Reportar los eventos adversos, llevan a
una permanente notificacin de los resultados al equipo de salud, de esta manera, se
efecta el correcto anlisis de los eslabones
involucrados en el sistema, identificando
los puntos susceptibles de modificar, adems
de la realimentacin adecuada (feedback).
Los cambios de prctica y polticas
necesarias sern efectuados y asumidos
en propiedad por todo el personal de
salud, fomentando la cultura de seguridad, fundamental para el xito en la
reduccin de errores durante la prctica
profesional.3-5
40
Uno de los retos que enfrentan los sistemas de salud en el rubro de seguridad de los
pacientes, es el establecimiento de un sistema de registro oportuno y lo ms completo
posible de los eventos adversos que permita el anlisis y la toma de decisiones para
prevenir la ocurrencia de los mismos. Esta es
la razn por la cual algunos sistemas de salud
en otros pases estn transitando hacia sistemas de registro voluntarios y annimos. En
Inglaterra se estableci el Nacional Reporting and Learning System, que recoge de
manera annima las incidencias que son
del conocimiento de los prestadores y de los
usuarios de los servicios de salud. Una estrategia similar se adopt en nuestro pas
con la Cruzada Nacional por la Calidad de
los Servicios de Salud.6,7
En marzo de 2002, la Organizacin
Mundial de la Salud en su 55 Asamblea
Mundial, inform tasas altas de eventos
adversos en diferentes pases, que oscilaron entre 3.2 y 16.6 %, corroborando el
gran problema existente en el mbito
mundial. En esta misma asamblea se adopt una resolucin que invit a los pases
miembros a tomar medidas encaminadas
a mejorar la seguridad de los pacientes,
as como el fortalecimiento de los sistemas de registro y monitoreo de los eventos adversos en las instituciones de salud.
Esta resolucin se concret el 27 de octubre de 2004 con el establecimiento de la
Alianza Mundial por la Seguridad de los
Pacientes. Esta resolucin define cinco dominios de accin: servicios limpios con
servicios seguros para los pacientes, taxonoma de la seguridad del paciente, investigando, informando y aprendiendo, las
cuales tienen como finalidad el aprovechamiento de las lecciones aprendidas.8-11
De acuerdo con estimaciones derivadas de estudios realizados en Estados Unidos, cada ao mueren de 44 000 a 98 000
estadounidenses por errores mdicos. El clculo ms conservador coloc a estas equivocaciones como la octava causa de muerte en
Estados Unidos, superando el nmero de
fallecimientos por accidentes automovilsticos, por cncer mamario y sida.6,12,13
Por lo anterior, la alianza propone que
los pases en vas de desarrollo realicen
estudios de prevalencia y de la naturaleza
de los eventos adversos en el paciente.
Metodologa
A travs de un estudio transversal, efectuado en unidades de segundo nivel del
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Resultados
La edad promedio de la poblacin de estudio fue de 38 aos, con rangos de 20 a 52;
con predominio del sexo femenino 96 %,
enfermeras casadas 55 %.
Con relacin a la antigedad laboral,
46 % tiene menos de 10 aos de haber
ingresado al instituto, 37 % entre 11 y 20
aos y 17 % ms de 21 aos.
Del personal incluido en el estudio se
encontraron enfermeras con nivel acadmico de licenciatura 22 % independientemente de la categora con la que labora
en el instituto (figura 1).
En relacin a la categora institucional
51 % son enfermeras generales, 21 % enfermeras especialistas y del global del personal, 51 % est asignado a servicios de
hospitalizacin, 23 % a quirfano, 19 % a
urgencias y 7 % a terapia intensiva.
Sobre el conocimiento que tiene el
personal de enfermera del evento centinela 60 % lo conocen; de ellas, a 22 % se
les present un evento hace menos de dos
aos y 69 % refiri notificarlo cuando
ste sucedi.
En el trabajo diario del hospital, los
incidentes frecuentemente notificados
por el personal son las cadas de pacientes 60 %, seguida de la dosificacin incorrecta de medicamentos 7 %;
esto a su vez no refleja el conocimiento
del evento centinela por parte del personal ya que ms de la mitad 69 %
desconoce que los eventos se deben
notificar.
Con respecto al conocimiento del Programa VENCER, 84 % del personal refiere desconocer el programa (figura 2).
El factor que evita la notificacin del
evento centinela en el personal de enfermera, es el desconocimiento del programa 27 %, seguido del miedo al castigo
22 % (cuadro I).
No se encontraron diferencias en relacin al conocimiento que tiene el personal
sobre el EC y el Programa VENCER respecto a cada una de las unidades hospitalarias en estudio. La categora institucional
obtuvo p = 0.02, factor asociado significativamente al conocimiento del evento centinela por parte del personal de enfermera.
La unidad de adscripcin p = 0.02 y
conocimiento del Programa VENCER
p = 0.04, fueron factores asociados a la
falta de reinformacin posterior a la ocurrencia del evento centinela por parte del
personal directivo.
Conclusiones
Uno de los retos que enfrentan los sistemas de salud en el rubro de seguridad del
paciente, es el establecimiento de un sistema de registro oportuno y lo ms completo posible de los eventos adversos que
permita el anlisis y la toma de decisiones
para prevenir la ocurrencia de los mismos.
Como se mencion previamente, se estima que aproximadamente 95 % de todos
los eventos adversos no se documentan,8,15,16 esto depende no slo de la con-
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Frecuencia
Porcentaje
61
50
42
42
9
20
2
226
27
22
18
19
4
9
1
100
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