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Diagnstico y Teraputica (DyT) por Imgenes

Fundamentos y Principios. Generalidades. Radiologa
Ral Simonetto
Profesor Titular de la Ctedra de Diagnstico y Teraputica por Imgenes
Facultad de Ciencias Mdicas. Universidad Nacional de La Plata
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INTRODUCCION
La Radiologa actual, hoy llamada Diagnstico por Imgenes o Diagnstico y Teraputica por
Imgenes (DyT), es una especialidad en permanente evolucin debido al constante desarrollo
tecnolgico, con incesantes innovaciones que mejoran la posibilidad de realizar diagnsticos ms
precisos y, en consecuencia, poder seleccionar los tratamientos ms adecuados para el paciente y su
afeccin, lo que finalmente redundar en mejores pronsticos de su evolucin clnica.
Esto lleva a la necesidad de una actualizacin permanente, no solo del especialista en DyT sino de
los mdicos que debern valerse de estas herramientas para manejar diversas situaciones en su
prctica diaria. Lo mismo ocurre con respecto a otras especialidades de la medicina actual.
Por los conceptos previos, es imprescindible una slida formacin de pregrado del futuro mdico con
respecto a las bases del DyT, para poder afrontar e incorporar las modificaciones que se irn
produciendo a lo largo sus aproximadamente 40 aos de vida profesional.

CONCEPTOS GENERALES
Es fundamental conocer cul es el mtodo de imgenes que permitir aportar informacin valiosa
para el mejor manejo (ms rpido y ms preciso) de una situacin clnica, siempre y cuando este sea
necesario, ya que una gran cantidad de entidades nosolgicas no requerirn utilizar esa mirada
interior virtual para resolverlas.
Pero cuando se torne imprescindible el valerse de estos mtodos, ser una condicin esencial conocer
algunos conceptos bsicos que regirn la eleccin del procedimiento adecuado.
Resolucin espacial: es la posibilidad de visualizar a dos estructuras similares y muy prximas como
distintas.
Permite la evaluacin morfolgica de muy pequeas estructuras.
Pro ejemplo, los elementos muy delgados que forman al intersticio pulmonar pueden visualizarse con
TC de alta resolucin y no mediante RM.
Resolucin de contraste: es la posibilidad de visualizar a dos estructuras con una composicin tisular
similar, y muy prximas como distintas.
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Permite la caracterizacin tisular, que es la posibilidad de acceder a una aproximacin histolgica de

la lesin, muchas veces muy precisa, en forma no invasiva.
Es fundamental comprender y recordar que, en la actualidad, los criterios morfolgicos
macroscpicos, como lo son las caractersticas de los bordes, la homogeneidad o heterogeneidad, el
nmero y el tamao de las lesiones, son de escaso valor y superados por los criterios tisulares. Estos
(caracterizacin tisular) pueden evaluarse mediante el anlisis de las densidades (TC), y
principalmente de las intensidades de seal (RM), as como del comportamiento dinmico tras la
administracin intravenosa (I.V.) de contrastes en las fases arterial, intersticial, venosa y tarda (30,
40, 60 segundos y 10 minutos respectivamente). Tambin contribuye a la diferenciacin tisular no
invasiva entre tejidos normales y neoplsicos el Fusion-PET (Tomografa de Emisin de Positrones
sumado a Tomografa Computada helicoidal), un mtodo hbrido de imgenes que suma a una TC
helicoidal (morfologa) a un examen de Medicina Nuclear que utiliza con radioistopos sumados a
desoxiglucosa.
Por ejemplo, el globo plido y el putamen pueden apreciarse como estructuras diferentes mediante
RM, mientras que la TC los ver a ambos con el mismo tono de gris, como una estructura nica
(ncleo lenticular).
Sensibilidad de un mtodo: porcentaje de pacientes enfermos detectados. Verdaderos positivos. Por
ejemplo, ante la presencia de 100 pacientes con cncer de pulmn, la TC tendr una sensibilidad del
80% si detecta a 80 de esos pacientes como tales. En el restante 20% crey que esos pacientes eran
sanos, no pudo identificar la neoplasia pulmonar, considerndose a este grupo de 20 pacientes como
falsos negativos. Su frmula es la cantidad de enfermos detectados por el mtodo sobre el total de
pacientes con la afeccin, por cien.
Especificidad de un mtodo: porcentaje de pacientes sanos detectados. Verdaderos negativos. Por
ejemplo, ante la presencia de 100 pacientes sin patologa pulmonar, la TC tendr una especificidad
del 90% si detecta a 90 de esos pacientes como tales. En el restante 10% crey que tenan alguna
patologa, por lo cual estos 10 pacientes son considerados como falsos positivos. Su frmula es la
cantidad de pacientes sanos detectados por el mtodo sobre el total de pacientes sin la afeccin
(sanos), por cien.
Valor predictivo positivo: es la probabilidad de presentar la patologa buscada (sospechada
clnicamente) con un mtodo diagnstico, si el test es positivo. Porque no siempre que el test
diagnstico es positivo el paciente presentar la enfermedad. Existen resultados falsos positivos. Su
frmula es: verdaderos positivos sobre la suma de los verdaderos positivos y los falsos positivos por
cien.
Valor predictivo negativo: es la probabilidad de no presentar la patologa buscada (sospechada
clnicamente) con un mtodo diagnstico, es decir estar sano, si el test es negativo. Porque no
siempre que el test diagnstico es negativo el paciente estar sano. Existen resultados falsos
negativos. Su frmula es: verdaderos negativos sobre la suma de los verdaderos negativos y los falsos
negativos por cien.
Ejemplos:
a. Grupo de 100 pacientes con cncer de pulmn (C). Se estudian con Rx simple. Son
detectados 65 (A) de ellos mientras que los restantes 35 (B) tuvieron Rx de trax normales
(falsos negativos).
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b. Grupo de 100 individuos sin cncer de pulmn (F). Se estudian con Rx simple. Son
detectados 52 (D) de ellos como normales mientras que los restantes 48 (E) tuvieron una Rx
de trax anormal que sugiri la presencia de cncer de pulmn (falsos positivos).
Sensibilidad = (A/C) x 100

(65/100) x 100 = 65%

Especificidad = (D/F) x 100

(52/100) x 100 = 52%

Valor predictivo positivo = (A/A+E) X 100

Valor predictivo Nnegativo = (D/D+B) X 100

(65/65+48) X 100 = 57%

(52/52+35) X 100 = 59%

Contraindicacin: es la imposibilidad de realizar un procedimiento diagnstico debido a que, de

hacerlo, se provocara un dao al paciente, que puede llegar hasta causar su muerte.
Por ejemplo, la realizacin de radiografas simples de columna lumbosacra en sus distintas
incidencias y de pelvis, en una paciente que est cursando su primer mes de embarazo, puede
ocasionar severos daos en el embrin.
Limitacin: imposibilidad de obtener imgenes diagnsticas debido a diferentes razones. Estas
pueden ser inherentes al paciente (imposibilidad de permanecer sin realizar movimientos durante el
examen), al equipamiento (dificultad de la RM para evaluar el intersticio pulmonar por la escasa
resolucin espacial y por los artefactos de susceptibilidad magntica que provoca el aire sobre los
delgados tejidos que lo rodea), o a ambos (presencia de un elemento metlico dentro del paciente,
como una prtesis de cadera, que impedir examinar los tejidos vecinos con RM por los artefactos
generados, o la evaluacin de un paciente con un gran leo por pancreatitis aguda con Ecografa, ya
que el aire intestinal impedir visualizar al pncreas). El realizar el estudio no va a daar al paciente,
por lo cual estas situaciones no son consideradas contraindicaciones.
Mtodo de eleccin: es el procedimiento con mayor sensibilidad y especificidad en relacin a la
situacin clnica o la patologa sospechada que requiere de su utilizacin, que no presenta
contraindicaciones ni limitaciones, es el menos invasivo, y finalmente el de menor costo entre los que
cumplen con las condiciones previas.
Por ejemplo, ante la posibilidad de ruptura meniscal, la Radiologa (RAD) simple tendra una muy
baja sensibilidad, la Artroscopa una alta sensibilidad pero sera un procedimiento invasivo ante un
requerimiento inicialmente diagnstico y no teraputico, y la RM sera en este caso el mtodo ms
sensible, especfico y menos invasivo para poder determinar si existe o no una ruptura del menisco
articular de la rodilla, si no existieran contraindicaciones en el paciente en particular.
Es muy importante recordar que en la actualidad, no deben indicarse los mtodos de DyT en forma
sucesiva de complejidad creciente (radiologa, ecografa, TC, RM) sino basndose en cual es el
mtodo de eleccin para la situacin clnica que presenta el paciente o la patologa sospechada.
Indicacin: mtodo de eleccin ante una determinada situacin clnica o patologa sospechada, en un
paciente determinado.
Por ejemplo, ante un accidente cerebrovascular (ACV) en un hombre de 65 aos la indicacin es la
realizacin de una Tomografa Computada (TC), mientras que el mismo cuadro clnico en una mujer
embarazada de 27 aos ser indicacin de una Resonancia Magntica (RM).
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RADIOLOGIA (RAD)
Los RAYOS X fueron descubiertos en 1895 por William Conrad Roentgen.
Se producen por el choque de un chorro de electrones que se origina y viaja desde un ctodo contra
los tomos que forman al nodo, provocando cambios momentneos en sus orbitales que producen la
liberacin de energa al volver a su posicin normal o inicial (fig. 1).
Esa energa est formada principalmente por calor, y en menor cantidad por radiaciones ionizantes,
los denominados rayos X.
Este proceso ocurre en el vaco del interior del tubo de rayos X.
Estos rayos X atravesarn al sector del organismo que se desee estudiar radiolgicamente, y
posteriormente sensibilizarn una pelcula radiogrfica colocada por detrs. Cuando los rayos X
llegan a la pelcula radiogrfica la ennegrecen (sensibilizan a las sales de plata de la emulsin de las
placas radiogrficas).
En la actualidad, puede reemplazarse a la pelcula radiogrfica por detectores electrnicos que
enviarn la informacin a una computadora, digitalizando las imgenes, las que posteriormente
podrn ser procesadas (radiologa digital).
Los distintos tonos de grises obtenidos entre el negro y el blanco representarn el grado de dificultad
de los rayos X para atravesar al objeto colocado entre ellos y la pelcula radiogrfica o los detectores
electrnicos. Esto significa que cuando el objeto interpuesto es muy denso, como el metal (difcil de
atravesar por los rayos), la imagen en la pelcula se ver blanca, porque los rayos X no llegan a la
placa para sensibilizarla al no poder trasponer ese material. Por el contrario, si el objeto interpuesto
es muy poco denso, como el aire, los rayos X atravesarn fcilmente al mismo y sensibilizarn en
consecuencia a la placa, vindose la imagen negra. Todos los objetos con densidades intermedias
entre el aire (negro) y el metal (blanco), tendrn distintos tonos de grises, segn su densidad.
En general, en RAD se reconocen cinco densidades bsicas, que de menor (negro) a mayor (blanco)
son el aire, la grasa, el lquido, el calcio y por ltimo el metal. Los parnquimas de los rganos
slidos se presentan con una densidad similar a la hdrica, por encontrarse vascularizados.
Resumiendo, los elementos bsicos necesarios para obtener una imagen radiolgica son un tubo de
rayos X, una pelcula radiogrfica, y un objeto, el paciente en nuestro caso, interpuesto entre ambos
como motivo de estudio.
En algunos casos puede prescindirse de la pelcula radiogrfica, utilizando un intensificador de
imgenes y un monitor, lo cual mostrar momentneamente a las imgenes sin dejar un registro
permanente de lo evaluado (Radioscopa).
Como se mencion, los rayos X son radiaciones ionizantes, las cuales pueden ser dainas para los
tejidos, por lo cual la exposicin a los mismos debe ser la mnima indispensable para realizar el
diagnstico o el tratamiento (Radiologa Intervencionista), especialmente cuando los estudios son
realizados con radioscopa. En estos casos, el personal expuesto a los rayos X deber portar la
proteccin adecuada, como delantales y guantes plomados, o protegerse detrs de elementos que
impiden el paso de estas radiaciones como vidrios plomados o biombos metlicos.
El dao principal provocado por las radiaciones ionizantes ocurre sobre las clulas que tienen una
alta velocidad de duplicacin, como lo son las hematopoyticas, las gonadales, y las que forman a un
embrin o a un feto. En consecuencia, es de gran importancia recordar que no deben indicarse
estudios radiolgicos (con radiaciones ionizantes) a mujeres que estn embarazadas o que no estn
seguras de no estarlo. Siempre deber interrogarse al respecto a una paciente en edad frtil antes de
indicar un estudio radiolgico.
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Solo se indicarn estudios radiolgicos a mujeres embarazadas cuando no pudieran ser reemplazados
por otros mtodos que no utilizan radiaciones ionizantes, especialmente en las situaciones clnicas en
que la vida de la paciente dependiera de su realizacin, las cuales son muy improbables en la prctica
diaria, ya que la Ecografa (ECO) y la RM pueden suplir a la radiologa abdominal en la mayora de
los casos en que es necesaria una definicin diagnstica.
La RAD se utiliza para estudiar al aparato osteoarticular, por la buena imagen obtenida por el calcio
que lo forma. Tambin es til en el estudio del trax, por el contraste que se produce entre el aire de
los pulmones y los restantes tejidos que los rodean. El abdomen puede evaluarse, con una discreta
diferenciacin de estructuras en base al contraste natural que provee el aire que se encuentra dentro
del estmago, duodeno, colon, y a veces en el intestino delgado, y la grasa que rodea a los diferentes
rganos. Para evaluar con ms detalle a las estructuras tubulares abdominales y pelvianas, se
utilizan habitualmente medios de contraste administrados por va oral (seriada esfagogastroduodenal; trnsito de intestino delgado), rectal (colon por enema), vaginal (hsterosalpingografa), intravenosa (urograma excretor), o intraarterial (arteriografia).
Aunque el aparato genital femenino (histerosalpingografa) y la mama (mamografa), pueden
estudiarse radiolgicamente, la ECO es el mtodo de eleccin en la evaluacin del tero, los ovarios
y la vagina, y complementa el examen mamario o lo reemplaza en las pacientes muy jvenes con
mamas densas. En los casos en los que se sospecha la obstruccin de las trompas de Falopio
(infertilidad) deben estudiarse mediante la histerosalpingografa. La RM es el mtodo de eleccin
ante la estadificacin de los tumores uterinos y vaginales mientras que la TC en los casos de
neoplasias ovricas.
El rbol vascular (arterias y venas) se estudia radiolgicamente con la ayuda de contrastes iodados,
ya sea por arteriografa o angiografa convencional (obteniendo placas radiogrficas en forma directa)
o por arteriografa o angiografa digital (obteniendo las imgenes por medio de una computadora, y
sustrayendo las imgenes de las estructuras no tiles y superpuestas, como las de los huesos). Existen
en la actualidad otras alternativas para el examen de las estructuras vasculares, que son la
angiotomografa computada (ATC) realizada con equipos helicoidales o de cortes mltiples (TC
multislice), y la angioresonancia magntica (ARM), lo cual ser explicado ms adelante, en los
captulos correspondientes.
La va biliar puede evaluarse mediante RAD, despus de colocar contraste iodado dentro de ella por
distintas vas (retrgrada endoscpica, postoperatoria o trans-kher, transparieto-heptica), aunque en
el momento actual se estudia inicialmente con ECO y luego con colangio-pancreato resonancia
magntica (CPRM), con una alta sensibilidad y especificidad, y en forma no invasiva.
Las diversas estructuras seas de la cabeza (senos paranasales, crneo, cara, peascos, silla turca,
etc.) son bien evaluadas con RAD.

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