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Introduccin
El embarazo constituye una etapa singular de la existencia,
en la cual intervienen, adems, profesionales mdicos especializados. Por eso, aun si los sntomas o las causas no son
especficos, la aparicin de trastornos psiquitricos en este
marco tan particular justifica que se estudie la dinmica perinatal [40].
Si se considerara la tendencia al suicidio como un indicador
suficiente de la gravedad en psiquiatra, se podra pensar,
como era tradicional, que la procreacin protege de la enfermedad mental; en efecto, los estudios muestran que la mortalidad por suicidio se divide por tres durante el embarazo [43] y
por dos en el ao que sigue al parto [26].
Sin embargo, deben subrayarse tres puntos con respecto a
estas constataciones. En primer lugar, la tasa de suicidio no
ha sido siempre baja en la mujer encinta, en particular antes
de la legalizacin de la contracepcin y del aborto volunta-
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pia madre, y oscila entre un movimiento regresivo de repliegue sobre s misma y un amplio movimiento de proyeccin
hacia el porvenir.
La preocupacin maternal primaria [71] lleva a un estado
regresivo de simbiosis con el nio que va a nacer, incluyendo al mismo tiempo una gran agudeza de percepcin de las
necesidades del nio y una disociacin que anula en gran
parte la carga afectiva del mundo exterior. En la mujer, esta
identificacin con su hijo moviliza imgenes internas de la
infancia, como por ejemplo sus vnculos con su propia
madre, e incluso imgenes de un traumatismo personal antiguo o reciente. Ciertas manifestaciones del primer trimestre,
como las nuseas o la aversin a ciertos alimentos y el deseo
de otros, son el reflejo de la atencin a su propio cuerpo y a
las cenestesias.
La disociacin fisiolgica coexiste desde la concepcin, con
una representacin del nio como un ser diferenciado.
Como defensa contra esta alteridad reconocida, el nio se
vuelve portador de ideales grandiosos, como los llama
Kohut [35]. Ms tarde, stos sern generadores en el hijo de
una buena estima de s mismo o bien, al contrario, difciles
de soportar, segn que, explcita o implcitamente, sean ms
o menos conminatorios.
Fuera de toda afeccin psquica caracterizada, las futuras
madres tienen dificultades para encontrar un equilibrio psquico entre estas dos vertientes. Por ejemplo, como contrapunto a los ideales, ciertas mujeres dudan de sus capacidades para dar a luz y para ser luego madres, con un miedo
que aumenta a medida que se acerca el nacimiento. En los
casos de los embarazos en jvenes adolescentes, puede predominar el deseo de estar encinta (como una manera de
superar de manera narcisstica la rivalidad con su propia
madre), asociado con una negacin del embarazo real y de
las necesidades que ste implica.
En cuanto al padre, la consciencia de la mortalidad lo lleva
ante todo a lo grandioso, la perpetuacin de una estirpe y la
transmisin de un nombre. Sin embargo, en los hombres
tambin existe el deseo de una regresin fusional, como en
su compaera y en su madre. Por eso no es excepcional que
el padre presente al comienzo del embarazo todo tipo de
manifestaciones somticas. En general se trata de nuseas y
de trastornos digestivos o alimentarios, por ejemplo el
aumento de peso o sensaciones bucales.
Los dos miembros de la pareja salen transformados de este
proceso. En efecto, el nacimiento de un nio a veces constituye la salida de una contemplacin narcisstica que, por su
forma paraincestuosa, es anloga a ciertas relaciones hermano-hermana. La aceptacin de la mortalidad da lugar a su
corolario vivo, el deseo de tener un hijo, que permite superar las imgenes internas de sus propios padres, esta vez sin
culpabilidad ni agresividad.
En los casos en que existe un riesgo somtico para el nio o
para la madre, el peligro genera una intensa ansiedad, que
no expresa un exceso de sensibilidad psquica, sino, al contrario, un buen funcionamiento de los padres. As, la angustia, que es una seal de alarma, prepara al peligro y protege
de l. A menudo, el padre, ms orientado hacia la accin y el
alejamiento, huye de la situacin sin expresar sus temores y
sus sentimientos.
Trastornos psquicos
durante el embarazo
El hecho de promover la investigacin en clnica prenatal de
los trastornos mentales no impide pensar que el mejor modo
de prediccin sigue siendo el examen del paciente.
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Ginecologa
Psiquiatra
Depresin caracterizada
El embarazo no parece tener un efecto protector ni precipitante sobre los episodios manacos o melanclicos. Por ejemplo, las recadas de pacientes en las 40 semanas que siguen a
la interrupcin de un tratamiento con litio tienen una frecuencia similar en las pacientes embarazadas [67].
ESQUIZOFRENIA
1. Se trata aqu de los trastornos disociativos en el sentido de las clasificaciones internacionales de los trastornos mentales; estos trastornos
disociativos no tienen relacin con las esquizofrenias.
Ginecologa
Psiquiatra
somtica (por ejemplo, conversin), fobias y trastornos postraumticos de la personalidad de tipo depresin narcisstica (con poca estima de s, vergenza, culpabilidad, sentimiento de vaco y de desvitalizacin y abandonismo), o con
manifestaciones de tipo borderline: pasajes al acto impulsivos, que se materializan en la misma persona o en terceros,
inestabilidad de los afectos y del sentimiento de identidad,
dificultad para modular un nivel intermedio entre polos
extremos, como amado/odiado o ideal/perseguidor.
Un traumatismo puede provocar una amenorrea, pero tambin puede terminar con una infertilidad. La alegra que
resulta de ello no borra ipso facto la preocupacin intensa
respecto al hijo.
Los traumatismos que se producen antes del embarazo o
durante la gestacin, generalmente son el resultado de una
violacin (que puede ser el origen del embarazo), de agresiones fsicas tempranas o ms tardas, incluso dentro de la
pareja. Las reminiscencias de violaciones suscita pnico en la
madre, especialmente cuando el feto es de sexo masculino. A
veces se instala una fobia importante al parto y es necesaria
la cesrea. Tambin puede complicar el embarazo un traumatismo del compaero. Por ejemplo, en el caso de un futuro padre que fue vctima de una violacin, los exmenes
ginecolgicos y el parto de su mujer desencadenan la reactivacin de los recuerdos y vivencias anteriores. Las complicaciones somticas del embarazo tambin generan un riesgo
psquico articulado alrededor del traumatismo del diagnstico y de la cronicidad de la amenaza. Por ejemplo, en el caso
del VIH, casi una tercera parte de las mujeres seropositivas
se enteran de su seropositividad durante el embarazo; el
diagnstico se acompaa de una vivencia de indignidad y de
soledad reforzada, a pesar de que la enfermedad est difundida en diversos grupos sociales, por los estereotipos que la
asocian con el exceso de placer, con drogas y amantes [12]. Otra
situacin que puede provocar reminiscencias dolorosas es la
de la prdida o alteracin duradera de la salud de un hijo
anterior [37]; que esta alteracin haya provocado o no una
separacin del recin nacido, se produce una asociacin
mental entre el embarazo actual y el anterior. Algunas veces
se interpreta el malestar psquico durante el embarazo como
la consecuencia traumtica de un aborto espontneo [39] o
voluntario [26] o incluso de un parto [16].
TRASTORNOS DEBIDOS A ADICCIONES
Trastornos alimentarios
La anorexia mental forma parte de una trada sintomtica clsica, que incluye la amenorrea, y en las consultas por infertilidad, una proporcin considerable de mujeres padecen anorexia (una de cada 20) o bulimia (una de cada 10) [58]. Sin embargo, este trastorno no excluye el embarazo, que a veces se diagnostica con retraso. Los abortos espontneos o las complica-
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En las mujeres que presentan un trastorno de la personalidad, el embarazo, como todo acontecimiento de la vida que
requiere una adaptacin, puede exacerbar los conflictos con
el entorno. Entonces se instala una situacin de acumulacin
de riesgos para la madre y para el hijo (cf infra). La dificultad para responder al cambio sin agresividad hacia los otros
y hacia s mismo aumenta la tensin psquica y favorece la
aparicin de patologas intercurrentes del psiquismo o de las
conductas. Como consecuencia, la persona dificulta la actividad mdica, debido a su imprevisibilidad, que tiene como
corolario respuestas de rechazo por parte del personal que se
ocupa de ella.
OTROS TRASTORNOS DEL EMBARAZO
Otras dificultades psquicas se inscriben menos en la psicopatologa o son menos frecuentes, pero sin embargo deben
ser analizadas por el mdico.
Un sueo perturbado no sorprende en la mujer embarazada,
que lo relaciona con la incomodidad fsica. Aun si es mencionado como un signo aislado, a veces se transforma en un
hilo de Ariadna en la investigacin de una semiologa ms
extensa o en la profilaxis de recadas psiquitricas, especialmente en la enfermedad bipolar.
Al contrario, el sndrome de Mnchhausen, extremadamente infrecuente, se inscribe fuera de las grandes categoras psicticas, neurticas o depresivas. Los estudios de casos que se
publican de vez en cuando evocan sobre todo prdidas de
sangre vaginales artificiales, a veces combinadas con una
ruptura provocada de las membranas, verdadero maltrato
prenatal que a menudo contina con un maltrato posnatal.
En un falso embarazo o embarazo nervioso, una mujer (no
psictica) se cree encinta y desarrolla los signos del embarazo eventualmente fsicos, incluyendo la sensacin de
movimientos fetales, amenorrea o galactorrea. El falso embarazo no es ni una simulacin ni un delirio y representa ms
bien una conversin. La persona se muestra reticente a la
introspeccin y, para permitirle salvar las apariencias, el
mdico prefiere desechar la sugestin e imaginar una intervencin centrada sobre el sntoma.
La negacin del embarazo no desorienta si forma parte del
delirio de una mujer psictica. En cambio, resulta ms problemtico una mujer encinta que no ignora realmente su estado, pero que lo olvida y acta como si no pasara nada. Su
disociacin est acompaada por el entorno, que tambin
ignora el embarazo y, en los casos extremos, termina con el
cuadro de una mujer que consulta por dolor abdominal y que
en realidad comienza el parto. El mdico se ve entonces confrontado a los problemas que plantea un embarazo que no ha
sido controlado y a las razones (traumticas o neurticas) del
recurso a este mecanismo de defensa. Esta dinmica psquica
puede encontrarse en el embarazo de una adolescente, si ste
no corresponde a una decisin consciente, si teme el juicio
moral de los padres o si resulta de un abuso sexual.
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Trastornos psquicos
despus del parto
Se abordan aqu las categoras posnatales clsicas (blues,
depresin no psictica y psicosis puerperal), que se manifiestan sobre todo como trastornos del humor, pero tambin los
otros sndromes psiquitricos en el contexto del embarazo.
TRASTORNOS DEL HUMOR
Blues
Psicosis puerperal
La psicosis puerperal, trastorno posnatal muy poco frecuente (menos de dos partos de cada 1 000) no pasa desapercibida, porque los mdicos estn atentos a ella y conocen su gravedad. Los episodios presentan, segn los casos, un aspecto
ms bien melanclico, manaco o disociado, pero generalmente constituyen trastornos afectivos que no evolucionan
hacia la esquizofrenia. Cerca de las tres cuartas partes de las
mujeres sufren una recada en los embarazos siguientes.
El posparto acelera la aparicin de episodios manacos o
depresivos de la enfermedad bipolar. As, se desarrolla un
episodio posnatal en ms de un tercio de las pacientes que
padecen bipolaridad afectiva. En general, esta fase crtica se
produce poco despus del parto. El riesgo es mayor en las
primparas, de las cuales solamente una cuarta parte se libra
de estos episodios. Los factores que contribuyen a las recadas son: la juventud de la parturienta, la carencia de apoyo
social, especialmente la falta de compaero, y la dificultad
para controlar la enfermedad, en particular en el perodo
que precede al embarazo. Un episodio psictico puerperal
expresa slo en una pequea minora de los casos la emergencia de una esquizofrenia.
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ESQUIZOFRENIA
Las recadas esquizofrnicas propiamente dichas no son frecuentes en el posparto [33]. Los factores que ya se han mencionado como negativos para la bipolaridad (juventud de la
embarazada, falta de apoyo social, gravedad de la enfermedad) tambin contribuyen aqu a la activacin del proceso,
pero el devenir psquico de una mujer que padece esquizofrenia con comienzo precoz, primpara o con un mal estado clnico antes de la concepcin, no presenta particularidades [44, 45].
Las hospitalizaciones sirven sobre todo para apreciar, en un
contexto de atencin adecuada a la enferma, sus aptitudes
para criar un hijo. Lamentablemente, esta tarea a menudo est
fuera de su alcance. En las mujeres marcadas por una ciclicidad esquizoafectiva, la evolucin del trastorno se parece a la
de la bipolaridad (ms orientada hacia la recada posnatal),
con un mejor pronstico social que en la esquizofrenia.
TRASTORNOS ANSIOSOS
Ginecologa
Psiquiatra
TRASTORNOS PSICOTRAUMTICOS
Las personas traumatizadas desarrollan una fragilidad psquica representada en numerosos cuadros diagnsticos, en
especial ansiosos y depresivos, sobre todo si el acontecimiento traumtico se ha prolongado en el tiempo [19]. Por eso se
debe advertir a la futura madre acerca de las posibles complicaciones psquicas despus del parto. A pesar de todo, esta
preparacin a veces es ilusoria, debido a las modificaciones
postraumticas de la personalidad o a la persistencia de la
situacin causante. A veces el traumatismo se precipita con el
nacimiento, en caso de hospitalizacin, discapacidad o prdida del nio. Su elaboracin depende mucho de la competencia de los equipos para nombrar lo que ha sucedido.
TRASTORNOS ADICTIVOS
Trastornos alimentarios
Anorexia, bulimia invalidante, mejora insignificante de la alimentacin durante el embarazo (pero tambin embarazo
imprevisto, o incluso diabetes de gestacin) pueden constituir
una seal de riesgo psquico y de la conducta. La posibilidad
de tratar un trastorno alimentario antes del embarazo puede
reducir las dificultades psiquitricas posteriores, incluso la
depresin. La utilidad de este tratamiento es evidente, ya que
slo un tercio de las pacientes con bulimia consigue liberarse
de su adiccin despus del parto, la mayora se agrava y una
tercera parte desarrolla una depresin posnatal [1, 50].
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Ginecologa
Psiquiatra
Para los padres es til saber que existe un riesgo, por ejemplo de nacimiento prematuro y recibir una ayuda en esa
situacin. El psiquiatra deber ayudar a los padres a afrontar esta situacin e investigar su capacidad para soportar
las heridas psicolgicas que se anuncian, trabajo que es
imposible si previamente no se han formulado de manera
explcita las informaciones factuales. Por cierto, los progresos de la medicina y de la ciruga han atenuado en gran
medida las dificultades de salud de los nios prematuros,
pero los estudios recientes muestran una frecuencia preocupante de estos nacimientos [66, 73]. Las secuelas son tan a
menudo discretas como graves, e implican aspectos neurolgicos, motores o sensoriales; pueden manifestarse a lo
largo del proceso de desarrollo psicolgico, especialmente
en la escolaridad.
RECURSO AL PSIQUIATRA PARA UNA PREVENCIN
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efectos teratgenos de la metadona, y tambin en la diversidad de los efectos a corto plazo sobre el feto de ciertas drogas, como la cocana [32]. Estos efectos son a veces muy
inquietantes (prematuridad, peso bajo al nacimiento, dificultades respiratorias, cabeza pequea, convulsiones) y pueden
ser tambin efectos diferidos, que se conocen mal y que son
menos evidentes. La prioridad de la intervencin con toxicmanas embarazadas es la informacin, incluso en los casos
en que todava no se conoce bien el grado de nocividad de
un producto.
La salud del feto de una madre anorxica o bulmica forma
parte del problema general de la nutricin, restriccin alimentaria y otras estrategias de prdida de peso que llevan
hasta una hipertiroida artificial, trastornos inicos y reduccin de los movimientos fetales. La malnutricin grave provoca una hipotrofia de pronstico negativo si afecta no solamente al cuerpo sino tambin al cerebro, o si se asocia con
prematuridad [64]. El objetivo despus del nacimiento es establecer un espacio de desarrollo psicolgico en el que los
nios puedan experimentar placer e intercambio con su
madre, incluso en los momentos de sus comidas.
TRASTORNOS MENTALES FUERTEMENTE MARCADOS
POR UNA ORGANICIDAD CONGNITA
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Ginecologa
Psiquiatra
al hijo. Se puede mencionar el caso de un nio que es concebido para reemplazar a un hijo muerto o para reencarnar a
un antepasado desaparecido, predestinacin oculta cuyo testimonio visible es el nombre o el segundo nombre, o bien de
un nio al que se exige que realice el sueo insatisfecho de
uno de los padres [38]. De manera similar, un nio que la
madre ha soado para superar a su propia madre sufrir de
esta idealizacin, y luego de soledad si para la madre la
balanza del narcisismo oscila hacia el otro polo, el miedo o
incluso la negacin de la maternidad, porque en el fondo, en
su fantasa, madre, slo hay una: la suya. El efecto deletreo sobre el nio de estas identificaciones proviene de que l
no las conoce. Una tirana del secreto puede combinarse
con las tiranas del ideal, como en los embarazos que son
escondidos, porque son adlteros, incestuosos o el resultado
de una violacin. En estos casos, lo que perjudica al nio no
es tanto el secreto como la idea de que alguien lo conoce. La
perpetuacin de este tipo de patologa se debe nicamente al
desconocimiento de las identificaciones (intergeneracionales
o no). Por eso la teraputica consiste en reconocerlas. En las
parejas estriles [68] o de lesbianas [62], la ayuda mdica a la
procreacin enmascara un ideal que pesa en el nio nicamente si se mantiene en silencio. De no ser as, estos nios
parecen tener un desarrollo normal [54].
Tratamiento psiquitrico
en las mujeres embarazadas
o que amamantan
En la perinatalidad, el psiquiatra siempre prefiere el tratamiento mediante psicoterapia, cualquiera que sea la tcnica,
para prevenir as una toxicidad medicamentosa que nunca
se puede excluir. Nadie pone en duda actualmente la utilidad de las unidades madre-hijo, pero sus indicaciones deben
ser planteadas adecuadamente [42]. Sin embargo estas elecciones no siempre son posibles [24].
El embarazo y el posparto son perodos de vulnerabilidad
psiquitrica, y el dilema, que fue analizado muchas veces [5, 22],
es el siguiente: prescribir, a veces con los riesgos yatrgenos
de los psicotropos para la madre y el nio, o no prescribir, con
riesgos graves para la madre y para el desarrollo psicoafectivo del beb.
Segn los textos de referencia [11] y los diccionarios de los
medicamentos para uso de los mdicos, ningn psicotropo
est exento de riesgo.
ANTIPSICTICOS
Teratognesis: segn los estudios prospectivos, las fenotiacinas [63] y el haloperidol [11] no implican riesgos de malformacin; los datos sobre los neurolpticos llamados atpicos son tranquilizadores, pero insuficientes.
Toxicidad perinatal: un tratamiento con antipsicticos en
posologas elevadas, mantenido hasta el trmino del embarazo, puede inducir en el recin nacido, en casos excepcionales,
una depresin respiratoria o un sndrome extrapiramidal
transitorio, siendo ms frecuente un sndrome atropnico.
Toxicidad a largo plazo en el comportamiento: los escasos estudios son tranquilizadores [63].
Conducta prctica: el mantenimiento de un tratamiento
clsico con neurolpticos, en particular el haloperidol, es
aceptable durante el embarazo; se recomienda suspenderlo o
disminuirlo una semana antes del parto; se desaconseja el
amamantamiento materno, debido a un pequeo pasaje de
las butirofenonas y de las fenotiacinas a la leche.
Ginecologa
Psiquiatra
ANSIOLTICOS
Teratognesis: los antidepresores clsicos, de tipo imipramnicos [11], as como un inhibidor selectivo de la serotonina
(ISRS), por ejemplo la fluoxetina [55], no son ni teratgenos ni
fetotxicos; los datos son fragmentarios pero tranquilizadores para los otros ISRS, e insuficientes para los otros antidepresores; en caso de exposicin a los imipramnicos puede
producirse un sndrome atropnico neonatal.
Conducta prctica: en caso de indicaciones precisas (estado
depresivo grave, ataques de pnico, trastornos obsesivos),
puede justificarse la prescripcin de imipramnicos o de fluoxetina; se recomienda la disminucin de los primeros, 8 das
antes del parto; el amamantamiento materno se desaconseja o
bien requiere un seguimiento atento del recin nacido.
REGULADORES DEL HUMOR
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Litio
Antiepilpticos
Conducta prctica
Si el trastorno del humor est estabilizado, conviene suprimir progresivamente los reguladores del humor antes de la
concepcin; los trastornos que puedan surgir se tratan con
antidepresores o antipsicticos, antes de restablecer un timorregulador en el segundo trimestre del embarazo; si el trastorno del humor es muy inestable o si el embarazo se ha descubierto tarde, conviene informar a la paciente y a su familia
del riesgo teratgeno, ponerse de acuerdo sobre la actitud
que se adoptar en caso de anomalas, organizar el diagnstico precoz y el control regular de las eventuales malformaciones: con respecto al litio, deteccin mediante ecografa de
anomalas cardacas entre la 16 y la 18 semana y la bsqueda de otras anomalas entre la 22 y la 26 semana. En el caso
de los antiepilpticos, prescripcin de 5 mg de acido flico 2
meses antes de la concepcin hasta 3 meses despus, y de
vitamina K al final del embarazo; diagnstico mediante ecografa de las AFTN entre la 16 y la 18 semana; bsqueda de
otras anomalas entre la 22 y la 26 semana; considerar una
prescripcin de alfafetoprotena y, especficamente, una electroforesis de las acetilcolinesterasas del lquido cefalorraqudeo hacia la 17 semana.
TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
Conclusin
La especificidad femenina en psiquiatra genera pocos estudios.
Una de las problemticas posibles para abordarla reside en las
cuestiones que plantean al psiquiatra los gineclogos y los obsttricos. El tema de este artculo es slo uno de los aspectos de
esta problemtica [17, 18].
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Darves-Bornoz JM, Gaillard P, Degiovanni A . Psychiatrie et grossesse: la mre et lenfant. Encycl Md Chir (Editions
Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Obsttrique, 5-046-A-10, Psychiatrie, 37-660-A-10, 2001, 8 p.
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Bibliografa
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