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PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Protocolo diagnstico del dolor epigstrico

agudo
P. Lacarta Garca y B. Remacha Tomey
Servicio del Aparato Digestivo. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Epigastralgia aguda

El dolor epigstrico agudo es un sntoma frecuente de consulta en los Servicios de Urgencias. Existen mltiples patologas tanto digestivas como extradigestivas que pueden tener dolor epigstrico
entre sus sntomas habituales, algunas de ellas tienen a veces un pronstico infausto si no se toman las medidas adecuadas de manera precoz. Por ello, el mdico debe ser capaz de descartar, en
un primer momento, una situacin potencialmente letal. En este texto analizaremos cules son las
patologas ms frecuentes que cursan con dolor abdominal. Tambin se incidir en la anamnesis y
la exploracin fsica como fuente fundamental de informacin, ya que gracias a ellas, en ocasiones
se puede obtener un diagnstico certero. Por ltimo, tambin desglosaremos qu pruebas complementarias son tiles y podemos emplear para confirmar el diagnstico o en caso de duda diagnstica.

- Reflujo gastroesofgico
- Enfermedad ulcerosa pptica
- Pancreatitis aguda

Keywords:
- Acute epigastric pain
- Gastroesophageal reflux
- Peptic ulcer disease
- Acute pancreatitis

Abstract
Diagnostic protocol of acute epigastric pain
Acute epigastric pain is a common symptom for consultation in the Emergency Services. There are
many digestive disorders as well extradigestive disorders that may have epigastric pain among
their usual symptoms, some of them may have an unfortunate outcome if no appropriate measures
are taken so early. So the physician should be able to rule, at first, a potentially lethal situation. In
this paper we analyze what are the most common diseases that present with abdominal pain. It will
also work on the medical history and physical examination as a primary source of information,
since sometimes you can get an accurate diagnosis thanks to them. Finally, we breakdown what
are the additional tests we can use to confirm the diagnosis or in case of diagnostic doubt.

Introduccin
El dolor abdominal es el sntoma ms frecuente de la patologa digestiva y su forma aguda (menos de 24 horas) la urgencia digestiva ms habitual en la prctica clnica. En este texto
nos centraremos en el dolor localizado en el epigastrio que
se refiere a la regin superior, central y anterior del abdomen. Conviene recordar que el dolor epigstrico se corresponde con los dermatomas inervados por las metmeras es-

pinales D6-D12 recogiendo la sensibilidad visceral de varias

estructuras como esfago, estmago, duodeno, pncreas y
tambin hgado y la va biliar. Asimismo, la patologa en otras
vsceras que tengan aferencia en dichos niveles medulares,
como mediastino, pericardio o miocardio, tambin se manifestar en forma de dolor epigstrico1. Como vemos, mltiples patologas pueden ser la causa del dolor epigstrico, por
lo que realizar una correcta historia clnica con una buena
anamnesis y exploracin fsica es crucial para una aproximacin diagnstica acertada2-4.
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II)

Causas de dolor epigstrico

Causas extraabdominales

Esofagitis

Infarto agudo de miocardio de localizacin inferior; dolor

opresivo que se alivia con reposo y nitritos junto con cortejo
vegetativo y alteraciones electrocardiogrficas, aneurisma de
aorta abdominal, neuralgia herptica, osteocondritis, frmacos y alcohol.

En la mayora de los casos es secundaria a enfermedad por

reflujo gastroesofgico, cursa con dolor urente que se puede
acompaar de pirosis y regurgitacin, as como de otros sntomas de reflujo como tos o laringitis, etc. Tpicamente aumenta tras las comidas y algunas posturas como el decbito
y mejora con alcalinos y anticidos.

Enfermedad ulcerosa
Dolor brusco, urente que se alivia con la toma de anticidos
y la ingesta de alimentos y que reaparece 2-3 horas despus
de la ingesta, de predominio nocturno y peridico. Puede
acompaarse de otros sntomas como vmitos, que al ser
abundantes y aliviar el dolor nos orientara a una estenosis
pilrica, o hematemesis. En caso de perforacin gstrica o
duodenal el dolor ser de gran intensidad y generalmente
acompaado de signos de peritonismo.

Cncer gstrico
Dolor de caractersticas similares a las de la enfermedad ulcerosa que puede acompaarse de nuseas y vmitos junto
con la prdida de peso.

Apendicitis aguda
Puede comenzar con dolor epigstrico mal localizado que
posteriormente se irradia a la fosa ilaca derecha.

Pancreatitis aguda
Dolor irradiado a la espalda de forma transfixiva o bien en
cinturn acompaado de nuseas y vmitos, distensin abdominal e leo. Asociado a una amilasemia 3 veces superior al
lmite de la normalidad.

Patologa hepatobiliar
La litiasis biliar puede presentarse como un dolor epigstrico, en este caso de gran intensidad, rpidamente progresivo
y que no se alivia con nuseas ni vmitos. Si aparece ictericia
y fiebre deberemos sospechar la presencia de colangitis aguda. La hepatomegalia de rpido desarrollo tambin puede
producir dolor epigstrico.

Patologa intestinal alta

El vlvulo de estmago, la isquemia intestinal, la obstruccin
intestinal o la enfermedad de Crohn pueden tambin producir dolor epigstrico.

Aproximacin al paciente con

dolor epigstrico agudo
El objetivo es establecer un diagnstico certero y rpido, ya
que podemos estar ante una patologa de extrema urgencia.
Como ya hemos comentado, lo principal es realizar una
anamnesis y una exploracin fsica adecuada. As pues,
una descripcin detallada de los antecedentes del paciente,
como de las caractersticas del dolor permite una orientacin
diagnstica correcta. Una exploracin fsica minuciosa verifica la sospecha alcanzada con la anamnesis (fig. 1). El diagnstico se puede auxiliar en pruebas complementarias que
aporten informacin. A pesar de todo ello, una buena parte
de los casos quedan sin diagnstico.

Evaluacin clnica
En primer lugar, se debe valorar la situacin hemodinmica
del paciente y, en su caso, estabilizarlo. Una vez estabilizado
se puede comenzar la historia clnica teniendo presente que
es necesario descartar en un primer momento las patologas
ms graves y que pueden requerir un tratamiento quirrgico
inmediato como la perforacin de vscera hueca o la diseccin artica.
Anamnesis
Recoger la edad, el sexo, los antecedentes personales y los
hbitos txicos, los antecedentes mdico-quirrgicos, la toma
de frmacos, as como las caractersticas del dolor.
Cronologa del dolor. Se debe considerar tanto la velocidad
de aparicin, como la progresin y la duracin de los sntomas. Una instauracin sbita nos orientara hacia una diseccin artica, perforacin de vscera hueca o isquemia mesentrica.
Intensidad y carcter del dolor. El dolor puede ser localizado como en la lcera pptica y que aumenta su intensidad
si se complica con perforacin. Ms difuso como en la isquemia o en el comienzo de la apendicitis. El cambio en la localizacin del dolor puede indicar una progresin en el curso
de la enfermedad subyacente. Existen cuadros con irradiacin del dolor caracterstica hacia la espalda en la pancreatitis
y hacia la escpula en el clico biliar.
Factores modificadores. Determinadas posturas, la ingesta
de alimentos, los vmitos, la respiracin profunda.

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TTULO

Dolor epigstrico agudo

No

Medidas de resucitacin/valoracin
por cirujano
(Sospecha AAA?)

Estable hemodinmicamente?
S
Anamnesis, exploracin fsica
Bioqumica bsica, hemograma

Sospecha de dolor
coronario?

Abdomen en tabla?
S

No

Rx de abdomen neumoperitoneo?
Rx de trax
Valoracin del cirujano

ECG, troponinas,
Rx de trax

Perforacin de vscera hueca

Obstruccin

Tratamiento SCA

Cede con alcalinos

y antisecretores

Elevacin amilasa
(>3xLSN)

Sospecha de patologa biliar

(Irradia HCD, escpula)

Patologa ulcerosa

Pancreatitis aguda

Ecografa abdominal

Leucocitosis
Signo de Murphy
Signos ecogrficos de CA

Signos de colelitiasis/
coledocolitiasis

Colecistitis aguda

PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnstico del dolor epigstrico agudo.

AAA: aneurisma de aorta abdominal; CA: colecistitis aguda; ECG: electrocardiograma; HCD: hipocondrio derecho; LSN: lmite superior de la normalidad; Rx: radiografa; SCA: sndrome coronario agudo.

Sntomas acompaantes. Los vmitos pueden orientar hacia una pancreatitis o una patologa biliar. La ausencia de
emisin de heces y gases hacia una obstruccin intestinal y la
fiebre y diarrea, que alivia el dolor, hacia una gastroenteritis
infecciosa.
Exploracin fsica
Deber incluir una exploracin general con valoracin del
estado general del paciente, constantes vitales, hidratacin
y coloracin de la piel y las mucosas y auscultacin cardiopulmonar. Se debe realizar una exploracin abdominal y

una inspeccin para detectar la posicin del paciente, distensin abdominal, hernias y cicatrices. En la auscultacin
se observar el aumento de peristaltismo como en la obstruccin, la disminucin o ausencia en peritonitis o el leo
paraltico.
Al realizar la palpacin se comenzar por la zona ms
alejada del dolor. La palpacin superficial pondr de manifiesto la irritacin peritoneal y la profunda, la presencia
de masas y visceromegalias.
La percusin detecta irritacin peritoneal y presencia
de matidez y timpanismo abdominal.
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II)

Pruebas complementarias
Se realizar bioqumica con amilasemia y enzimas cardiacas
si existe sospecha de cardiopata isqumica y hemograma y
estudio de coagulacin si se prev ciruga.
La radiografa de trax ser til si existe sospecha de
neumoperitoneo y para detectar la existencia de causa torcica del dolor.
La radiografa de abdomen determinar la presencia
de calcificaciones pancreticas, clculos biliares, aerobilia
o dilatacin gstrica.
La ecografa abdominal es la tcnica de imagen inicial
de eleccin cuando existe sospecha de patologa biliopancretica. Tambin es til en la presencia de masas epigstricas y la sospecha de aneurisma de aorta.
La tomografa computadorizada (TC) abdominal est
indicada si a pesar de las pruebas anteriores persiste la
duda diagnstica, sobre todo en la patologa pancretica y
el aneurisma. Tambin es til en la sospecha de patologa
retroperitoneal, neoplasia, traumatismo visceral, isquemia
intestinal o lesiones inflamatorias (apendicitis, absceso).
Por ltimo, la endoscopia digestiva alta se puede realizar cuando se sospecha una esofagitis, patologa pptica
o neoplasia de esfago o gstrica.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
1. Glasgow RE, Mulvihill SJ. Dolor abdominal agudo. En: Sleisen
ger MH, Friedman LS, Feldman M, editores. Enfermedades gastro-

intestinales y hepticas: fisiopatologa, diagnstico y tratamiento. 8

ed. Buenos Aires: Mdica Panamericana; 2008. p. 87-98.
2. Garca Snchez JI, Barrientos Sabugo J. Dolor abdominal agudo. En:
Blanco A, Cea L, Garca MG, Menassa A, Moreno VJ, Muoz G, et al.
Manual de diagnstico y teraputica mdica Hospital 12 de Octubre.
4 ed. Madrid: MSD; 2003; 873-84.
3. Asociacin Espaola de Gastroenterologa. Tratamiento de las enfermedades gastroenterolgicas. 3 ed. Barcelona: Elsevier Doyma; 2011.
4. Moya Mir MS, Rojo Blanco V. Dolor abdominal. En: Moya Mir MS,
editor. Normas de actuacin en Urgencias. 2 ed. Madrid: Editorial Panamericana; 2000. p. 305-9.

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