AL JUZGADO DE LO SOCIAL

Don/D. ............................................................................................................,
con DNI/NIE nmero ..................................., domiciliado/a en ....
.........................................., nmero ......., piso ..............., de la
localidad de ........................................, con nmero de telfono ,
Fax

...............................

direccin

de

correo

electrnico ................................................................................, ante el juzgado

de lo Social comparezco y DIGO:
Que por medio de este escrito formula DEMANDA DE

CANTIDAD en

reclamacin de INDEMNIZACIN DERIVADA DE CONTRATO DE SEGURO

ESTABLECIDO

POR

CONVENIO

COLECTIVO,

contra

el/la

siguiente

empresario/a:
Don/Doa .................................................................................. con DNI/
NIF/CIF

nmero..................................

domiciliado/a

en

la

calle

.., nmero .., piso., de la

localidad

de

.......................................,

con

nmero

de

telfono ........................................, Fax .......................... y direccin de correo

electrnico .......................................

As como contra la entidad aseguradora .., domiciliada en

la

calle

..,

nmero

..,

piso., de la localidad de ......................................., con nmero de

telfono ........................................, Fax .......................... y direccin de correo
electrnico .......................................
Ello con base en los siguientes,

HECHOS
PRIMERO: Prest mis servicios para la empresa desde el . de ..
de , hasta el . de . de , al reconocrseme una incapacidad
permanente derivada de accidente laboral.
Mi categora profesional era de .. y mi salario bruto de.. ,
incluidas pagas extras.
La actividad de la empresa es la de. sindole aplicable el
convenio colectivo..

SEGUNDO: El artculo .. del convenio colectivo establece la obligacin

empresarial de concertar una pliza de seguro de accidentes que asegure los
riesgos de muerte e incapacidad permanente, por importe de .. euros.

TERCERO: En cumplimiento del citado artculo, la empresa tiene concertada

con la entidad aseguradora codemandada una pliza de seguro que cubre los
riesgos indicados.

CUARTO: Que a pesar de las mltiples reclamaciones realizadas a la

aseguradora, sta no me ha abonado las cantidades a las que tengo derecho,
(alegando

la

siguiente

causa:

. / obteniendo el silencio por

respuesta).

QUINTO: Ha tenido lugar el oportuno acto de conciliacin ante el Servicio de

Mediacin, Arbitraje y Conciliacin, con el resultado de (intentado sin efecto /
sin avenencia). Se adjunta certificacin.

A los hechos expuestos son de aplicacin los siguientes,

FUNDAMENTOS

DE

DERECHO

I.- Artculos 2 q), 6, 10 y 80 y siguientes de la Ley 36/2011, de 10 de octubre,

reguladora de la jurisdiccin social, siendo competente el Juzgado de lo Social
al que me dirijo en razn de la materia y territorio.
II.- Artculo 4.2 h) del Texto refundido de la Ley del Estatuto de los
Trabajadores, aprobado por Real Decreto Legislativo 1/1995 de 24 de marzo, y
192 y 193.1 del Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, del Texto
refundido de la Ley General de la Seguridad Social.
III.- Art. del Convenio Colectivo de ..

En virtud de lo expuesto,
SUPLICO AL JUZGADO: Que, admitido que sea el presente escrito con sus
copias, se sirva admitirlo y, tener por interpuesta demanda DEMANDA DE
CANTIDAD en reclamacin de INDEMNIZACIN DERIVADA DE CONTRATO
DE SEGURO ESTABLECIDO POR CONVENIO COLECTIVO, contra la
empresa.., as como contra la aseguradora .., y,
seguido el procedimiento por todos sus trmites, dicte en su da sentencia
condenando a las demandadas a abonar solidariamente al demandante la
cantidad de euros, en concepto de indemnizacin establecida en el
convenio colectivo aplicable por incapacidad permanente derivada de accidente
de trabajo, ms el inters por mora y cuanto proceda en Derecho.
Es Justicia que respetuosamente pido en a.de.

PRIMER OTROSI DIGO: Que esta parte acudir al juicio asistido del Letrado
., con domicilio profesional en ., telfono ., fax .,
quien firma la presente conmigo en prueba de aceptacin del cargo.
AL JUZGADO SUPLICO, se entiendan con l las sucesivas diligencias que del
procedimiento pudieran derivarse.

SEGUNDO OTROSI DIGO: que para el acto del Juicio Oral esta parte propone la
prctica de los siguientes medios de prueba, Sin perjuicio de la posibilidad de
solicitar los medios de prueba que interesen a los derechos de esta parte con
antelacin a la celebracin del juicio, en relacin con los artculos 77, 78 Y 90
L.P.L :

INTERROGATORIO DE LA EMPRESA DEMANDADA.

DOCUMENTAL, consistente en que se requiera a las demandadas para

que aporte al acto del Juicio Oral:
- Pliza de seguro contratadas en funcin de la obligacin establecida en
el artculo del convenio colectivo de

AL JUZGADO SUPLICO, entienda procedente dicha propuesta y acuerde

cuanto fuere necesario para su prctica.
Mismo lugar y fecha,

Fdo (trabajador).

Fdo (letrado).