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Dr. Jorge A. Carvajal Cabrera, Ph.D.

Jefe Unidad de Medicina Materno Fetal


Departamento de Obstetricia y Ginecologa.
Pontificia Universidad Catlica de Chile

Tocolticos
Cul Usar?

Introduccin
Partos ocurridos entre las 22 y las 37 semanas de
edad gestacional.
Frecuencia: 6 10 % del total de partos
Constituyen el 75 % de las muertes perinatales y
el 50 % de las alteraciones neurolgicas de la
infancia.
Un tercio de ellos son del Grupo Parto Prematuro
Idioptico, y candidatos a Tocolisis.
1.3 Millones de mujeres al ao requieren tocolisis

Tocolticos
Se denomina tocolticos a un grupo
de frmacos que poseen la habilidad
de inhibir las contracciones uterinas.

Cmo Inhibir las


Contracciones Miometriales ?

Regulacin Contractilidad
K+
G

GC
AC

NO

GC
cGMP

cAMP

K+

Pg
G

PIP2

IP3

Ca2+

Ca 2+
Relajacin

Clula Miometrial

PLC

IP3

Ca2+

PKG

PKA

PIP2

PLC

Contraccin

IP3R

Ca2+ Oxt

Ca2+

Mecanismo Accin Tocolticos

NTG

GC
AC

NO

GC
cGMP

cAMP

Ca

Nif

K+

Ind
Pg

Atosiban
Oxt
R

PIP2

PLC

IP3

Ca2+

Ca 2+
Relajacin

Clula Miometrial

PLC

IP3

Ca2+

PKG

PKA

PIP2

Contraccin

IP3R

Adr
R

SMg
2+

K+

Ca2+

Tocoltico Ideal
Droga segura para la madre y el feto
Prolongacin significativa del embarazo
9Disminucin del Parto Prematuro
9Reduccin de la Morbimortalidad Perinatal

-Mimticos
Efectos Adversos Fetales:
9Ausentes

Efectos Adversos Maternos:


9Taquicardia (20 %)
9Edema Pulmonar Agudo
9Hiperglicemia e Hipokalemia

Evaluacin -Mimticos
Aproximadamente 20 estudios controlados,
randomizados (ICCA).
EL de mayor tamao considera a 708
pacientes.
Revisin Sistemtica

Eficacia -Mimticos
Comparado con el placebo, un nmero
significativamente mayor de
pacientes logra prolongacin del
embarazo en 48 horas.
No hay reduccin en la incidencia de
prematurez, mortalidad neonatal, ni
morbilidad neonatal, incluido SDR.

Sulfato de Magnesio
Efectos Adversos Fetales:
9Hipotona
9Disminucin de la variabilidad

Efectos Adversos Maternos:


9Depresin Respiratoria
9Nauseas, vmitos y cefalea

Evaluacin del Sulfato de Mg


Numerosos estudios observacionales, no
controlados.
Nueve estudios controlados, randomizados
(ICCA), vs. otro tocoltico o placebo que
engloban en total 880 pacientes.

Eficacia del Sulfato de Mg


Comparado con placebo u otro
tocoltico, las pacientes que
recibieron Sulfato de Magnesio, no
lograron una prolongacin
significativa del embarazo, ni
mejoraron su resultado perinatal.
Se evidenci un aumento en la
mortalidad perinatal.

Eficacia del Sulfato Mg.

Eficacia del Sulfato Mg.

Indometacina
Efectos Adversos Fetales:
9HIV y ECN
9Oligoamnios
9Cierre Precoz del Ductus
9(> 32 sem.)

Efectos Adversos Maternos:


9Efectos menores

Evaluacin Indometacina
Numerosos estudios observacionales
Tres ICCA que comparan Indometacina vs.
placebo (82 pacientes)
Tres ICCA (147 pacientes) comparan
Indometacina vs. otro tocoltico.
Revisin sistemtica incluyendo 13
estudios, con un total de 113 mujeres

Eficacia de Indometacina
Comparado con el placebo, un nmero
significativamente mayor de
pacientes logra prolongacin del
embarazo en 48 horas. Similar a otros
tocolticos.
No hay reduccin en la incidencia de
prematurez, mortalidad neonatal, ni
morbilidad neonatal, incluido SDR.

Nifedipino
Efectos Adversos Fetales:
9No tiene

Efectos Adversos Maternos:


9Hipotensin
9Cefalea

Nifedipino: Efectos Adversos

Evaluacin Nifedipino
Numerosos estudios observacionales
Once ICCA (870 pacientes) comparando
Nifedipino vs. otros tocolticos.
Revisin sistemtica

Eficacia del Nifedipino


Comparado con otros tocolticos, un
nmero significativamente mayor de
pacientes logra prolongacin del
embarazo en 48 horas.
Reduce el riesgo de SDR.
No hay reduccin en la incidencia de
prematurez ni mortalidad neonatal.

Eficacia Nifedipino

Eficacia Nifedipino

Atosiban
Efectos Adversos Fetales:
9No tiene

Efectos Adversos Maternos:


9Reaccin alrgica en el sitio de
puncin

Evaluacin Atosiban
Varios estudios de fase pre clnica
Cuatro estudios clnicos NO ICCA
Cuatro ICCA que comparan Atosiban vs.
placebo u otro Tocoltico
Una revisin sistemtica

Eficacia de Atosiban
Comparado con el placebo, un nmero
significativamente mayor de
pacientes logra prolongacin del
embarazo en 48 horas. Similar a los mimticos
No hay reduccin en la incidencia de
prematurez, mortalidad neonatal, ni
morbilidad neonatal, incluido SDR.

Nitroglicerina
Efectos Adversos Fetales:
9No tiene

Efectos Adversos Maternos:


9Cefalea

Evaluacin Nitroglicerina
Estudios observacionales muy
alentadores
Cinco ICCA comparando Nitroglicerina
vs. otro tocoltico, con un total de 466
pacientes

Eficacia de Nitroglicerina
Comparado con otras drogas, las
pacientes que recibieron
Nitroglicerina transdrmica, no
lograron una prolongacin
significativa del embarazo, ni
mejoraron su resultado perinatal.

Eficacia de Nitroglicerina

Conclusin
El Sulfato de Magnesio y la Nitroglicerina no
son tiles como tocolticos.
Los -mimticos, atosiban e indometacina
tienen una eficacia comparable.
El nifedipino, sera ms eficaz que los otros
tocolticos. No ha sido compartado con
placebo.
La decisin de su uso se debe basar en su
disponibilidad y en su seguridad.

Sugerencia
1 Lnea
2 Lnea

3 Lnea
Descartar

Nifedipino
-Mimticos

Atosiban

Indometacina
Sulfato Mg

Nitroglicerina

Mecanismo Accin Tocolticos

NTG

GC
AC

NO

GC
cGMP

cAMP

Ca

Nif

K+

Ind
Pg

Atosiban
Oxt
R

PIP2

PLC

IP3

Ca2+

Ca 2+
Relajacin

Clula Miometrial

PLC

IP3

Ca2+

PKG

PKA

PIP2

Contraccin

IP3R

Adr
R G

SMg
2+

K+

Ca2+

Relajacin Inducida Membranas


110
110

Tension(%
(%ofofbasal)
basal)
Tension

100
100
90
90

**

80
80
70
70
60
60
50
50
40
40

**

Control
Control
Chorion
Chorion
Amnion
Amnion
Decidua
Decidua

**
**

****

* p < 0.05 vs control


* p < 0.05 vs control
** p < 0.05 vs. control and amnion
** p < 0.05 vs. control and amnion

Basal
Basal

5 min
5 min

15 min
15 min

**

25 min
25 min

Time
Time(10
(10min
minintegral)
integral)

35 min
35 min

Rol Canales de K+ Miometrial


inhibitionof
ofchorion
chorionactivity
activity
%%inhibition

60
60

50
50

**

**
vs. vehicle
**pp<<0.05
0.05 vs. vehicle

40
40

30
30

20
20

10
10

0
0

Vehicle
Vehicle

TEA
TEA
2mM
2mM

IbTx
IbTx

100nM
100nM

Glib
Glib

10 M
10 M

4-AP
4-AP
2mM
2mM

Mecanismo Accin Tocolticos

NTG

GC
AC

NO

GC
cGMP

cAMP

Ca

Nif

K+

Ind
Pg

Atosiban
Oxt
R

PIP2

PLC

IP3

Ca2+

Ca 2+
Relajacin

Clula Miometrial

PLC

IP3

Ca2+

PKG

PKA

PIP2

Contraccin

IP3R

Adr
R

SMg
2+

BKCa
K+
Opener

Ca2+

BNP Inhibe Contractilidad

BNP Membranas Fetales


RT-PCR

RIA

30

[BNP] (pg/mg protein)

25
20000
(DO BNP/DO GADPH)

Arbitrary Densitometric Units

25000

15000

10000

5000

20

15

10

5
0
T Ch

PT Ch

T Amn

Tissues

PT Amn

0
T Ch

PT Ch

T Amn

Tissues

PT Amn

Mecanismo Accin Tocolticos

BNP
NTG

GC
AC

NO

GC
cGMP

cAMP

Ca

Nif

K+

Ind
Pg

Atosiban
Oxt
R

PIP2

PLC

IP3

Ca2+

Ca 2+
Relajacin

Clula Miometrial

PLC

IP3

Ca2+

PKG

PKA

PIP2

Contraccin

IP3R

Adr

SMg
2+

BKCa
K+
Opener

Ca2+

Dr. Jorge A. Carvajal Cabrera, Ph.D.


Jefe Unidad de Medicina Materno Fetal
Departamento de Obstetricia y Ginecologa.
Pontificia Universidad Catlica de Chile

Tocolticos
Cul Usar?

http://escuela.med.puc.cl

http://escuela.med.puc.cl/deptos/obsgin/

Pontificia Universidad Catlica de Chile


Departamento de Obstetricia y Ginecologa

Unidad de Medicina Materno Fetal


Departamento de Obstetricia y Ginecologa
Pontificia Universidad Catlica de Chile

Dr. Enrique Oyarzn E.


Dr. Pedro Gonzlez B.
Dr. Alonso Rioseco R.
Dra. Sofa Salas I.
Dr. Jos A. Poblete L.
Dr. Jorge Carvajal C.
Dr. Fernando Abarza C.
Dr. Cristian Belmar J.
Dr. Jorge Becker B.
Dr. Claudio Vera PG

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