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cir esp.

2014;92(1):410

OLA
CIRUGI A ESPAN
www.elsevier.es/cirugia

Revision de conjunto

Sndrome del ducto pancreatico desconectado

Jose Manuel Ramia a,*, Joan Fabregat b, Manuel Perez-Miranda c y Joan Figueras d
a

Unidad de Ciruga Hepatobiliopancreatica, Servicio de Ciruga General y Aparato Digestivo, Hospital Universitario de Guadalajara,
Guadalajara, Espana
b
Unidad de Ciruga Hepatobiliopancreatica, Servicio de Ciruga General y Aparato Digestivo, Hospital Universitario de Bellvitge,
Barcelona, Espana
c
Servicio de Gastroenterologa, Hospital Ro Hortega, Valladolid, Espana
d
Unidad de Ciruga Hepatobiliopancreatica, Servicio de Ciruga General y Aparato Digestivo, Hospital Josep Trueta, Gerona, Espana

informacio n del art cu lo

resumen

Historia del artculo:

La desconexion del ducto pancreatico, o sndrome del ducto pancreatico desconectado

Recibido el 6 de febrero de 2013

(SDPD), es una entidad clnica que consiste en la existencia de una situacion anatomica en la

Aceptado el 19 de febrero de 2013

que hay ausencia de la continuidad del conducto pancreatico entre el tejido pancreatico

On-line el 8 de julio de 2013

viable y el tracto gastrointestinal, causada por necrosis ductal tras pancreatitis aguda grave
tratada mediante necrosectoma, drenaje percutaneo o medicamente.

Palabras clave:
Sndrome del ducto desconectado
Pancreas

No hay datos epidemiologicos claros sobre la incidencia real de SDPD. Se ha postulado

que entre un 10 y un 30% de los pacientes con pancreatitis aguda grave desarrollan un SDPD.
La literatura existente sobre este tema es escasa, los terminos empleados son confusos

Ciruga

y los algoritmos terapeuticos son poco claros. Las opciones terapeuticas son endoscopicas y

Pancreatitis

quirurgicas.

Revision

Hemos efectuado una revision sistematica de la literatura sobre SDPD.

# 2013 AEC. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

Disconnected panreatic duct syndrome

abstract
Keywords:

Disconnected pancreatic duct syndrome (DPDS) is characterized by disruption of the main

Disconnected pancreatic duct syn-

pancreatic duct with a loss of continuity between the pancreatic duct and the gastrointes-

drome

tinal tract caused by ductal necrosis after severe acute necrotizing pancreatitis treated

Pancreas

medically, by percutaneous drainage, or necrosectomy.

Surgery

There are no clear epidemiological data on the real incidence of DPDS; approximately

Pancreatitis

10 to 30% of patients with severe acute pancreatitis could develop DPDS. The existing

Review

literature is scarce, the terminology is confusing and therapeutic algorithms are not clearly
defined. Both endoscopic and surgical management have been described.
We have performed a sytematic review of the literature on DPDS.
# 2013 AEC. Published by Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.

* Autor para correspondencia.

Correo electronico: jose_ramia@hotmail.com (J.M. Ramia).
0009-739X/$ see front matter # 2013 AEC. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ciresp.2013.02.024

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En 1991, Kozarek et al. denominan por primera vez desconexion

del ducto pancreatico, o sndrome del ducto pancreatico desconectado (SDPD), a una entidad clnica ya referida previamente
en la literatura medica que consiste en la existencia de una
situacion anatomica en la que hay ausencia de la continuidad
del conducto pancreatico entre el tejido pancreatico viable y el
tracto gastrointestinal, causada por necrosis ductal tras
pancreatitis aguda grave tratada mediante necrosectoma,
drenaje percutaneo o medicamente18. El segmento pancreatico
viable aislado continua con su funcion exocrina, causando
colecciones intra- o peripancreaticas inflamatorias o una fstula
pancreatica externa511.
Se considera que, ademas de la pancreatitis aguda, otras
etiologas posibles de un SDPD pueden ser la pancreatitis
cronica, el traumatismo pancreatico, el pancreas divisum u
otras causas2,9,12,13. Otros nombres empleados para definir
este sndrome son: sndrome de la cola pancreatica desconectada y remanente pancreatico izquierdo desconectado2.
No hay datos epidemiologicos claros sobre la incidencia
real de SDPD. Se ha postulado que entre un 10 y un 30% de los
pacientes con pancreatitis aguda grave desarrollan un SDPD.
Cada vez con mayor frecuencia se atiende a pacientes
diagnosticados de SDPD11. La literatura existente sobre este
tema es escasa, los terminos empleados son confusos y los
algoritmos terapeuticos son poco claros2,4,7,9. Por ello, hemos
decidido realizar una revision sistematica de la literatura
sobre SDPD.

Busqueda
Hemos efectuado una busqueda en Pubmed (1966-2012) de
artculos en ingles y espanol con los terminos disconnected
pancreatic duct syndrome (17) y disconnected pancreas (29)
y, revisados los artculos, solo 15 eran pertinentes. Ante el
escaso numero de citaciones, se revisaron las citas de dichos
artculos buscando un mayor informacion sobre este tema que
no estuviera incluida con los terminos de busqueda. Hemos
revisado finalmente un total de 23 artculos. No existen ensayos
aleatorizados, guas clnicas ni metaanalisis sobre SDPD.

Definicion
Clasicamente en la pancreatitis aguda, se ha valorado como
determinante de gravedad la necrosis glandular pancreatica,
pero en ciertos pacientes, la necrosis del epitelio ductal es mas
grave e importante que la necrosis glandular6. El SDPD se
produce tras necrosarse un porcentaje variable de parenquima pancreatico, habitualmente de localizacion central, lo
que provoca una lesion ductal que causa que el remanente
distal quede desconectado del conducto pancreatico proximal
y su produccion exocrina no pueda drenar al tracto gastrointestinal. Todo ello hace que se forme una coleccion intraabdominal o una fistula pancreatica externa (FPE)5,6,14. Cuando
existe FPE, no suele existir ninguna comunicacion entre la
fstula y el ducto proximal, y la fstula esta alimentada
exclusivamente por el remanente distal14. En la serie de
Howard de 27 pacientes con SDPD, el 70% cursa con FPE y un
30% con coleccion intraabdominal5.

El SDPD sucede habitualmente tras necrosectoma quirurgica por pancreatitis aguda o walled-off pancreatic
necrosis (WOPN) (50-75% de los pacientes con SPDP)2. Un
15-25% de los pacientes a los que se efectua necrosectoma
presentan FPE14,15. La pregunta es si esos datos son ciertos,
porque no nos enfrentamos a mas pacientes con SDPD2,9, ya
que, ademas de los operados, tambien puede ocurrir en
pacientes tratados mediante drenaje percutaneo. Probablemente, pacientes paucisintomaticos o con diagnosticos
erroneos son los causantes del escaso numero de pacientes
diagnosticados de SDPD2. La existencia de casos no intervenidos indica que la causa es el dano ductal originado por la
pancreatitis per se y no la intervencion quirurgica o
percutanea realizada.

Diagnostico
Un diagnostico correcto de SDPD es esencial, ya que el
tratamiento a efectuar es diferente del utilizado en otras
colecciones intra- o peripancreaticas pospancreatitis, como
por ejemplo los pseudoquistes, o las FPE posnecrosectoma
causadas por obstruccion ductal que pueden solventarse con
una protesis transpapilar colocada mediante CPRE7,15, y de las
llamadas disrupciones parciales del ducto, que no deben
considerarse SDPD ya que no son verdaderas desconexiones
ductales13. Esta dificultad diagnostica complica enormemente
extraer conclusiones cuando se comparan resultados, ya que
en las series, probablemente, se incluyen pacientes incorrectamente diagnosticados8.
La existencia en la tomografa axial computarizada (TAC)
de un delgado y pequeno puente de tejido pancreatico viable,
comprimido inferior o posteriormente, previene de diagnosticar erroneamente un SDPD ya que estaremos ante una
disrupcion parcial5. Las colecciones fluidas que comprimen
la glandula, usualmente desplazan el ducto que entra en ellas
con un angulo oblicuo y no recto con la pared de la coleccion,
como ocurre en el SDPD6.
Los metodos empleados para diagnosticar un SDPD son:
TAC, resonancia magnetica nuclear (RMN) y pancreatografa
mediante colangiopancreatografa retrograda endoscopica
(CPRE)2,6,16. Se ha propuesto sustituir la pancreatografa de
la CPRE por una colangiorresonancia nuclear magnetica
(CRMN) con estimulacion de secretina, pero la primera tiene
una sensibilidad algo superior para demostrar la fuga ductal,
aunque es mas invasiva5,6,9,10,13,14,16. La fistulografa cuando
hay FPE puede ser util en algunos casos para diferenciar entre
fstula terminal o lateral5.
Los criterios diagnosticos clasicos de SDPD son: discontinuidad del ducto pancreatico principal con evidencia de tejido
pancreatico viable distal y presencia de una coleccion fluida
persistente en los metodos de imagen, o discontinuidad del
ducto pancreatico principal en la CPRE e imposibilidad de
acceder o canular el ducto distal4,79,11,14. La incapacidad por
parte del endoscopista para atravesar la zona desconectada
con una gua o tutor era, a priori y clasicamente, una evidencia
de que el ducto estaba completamente desconectado y no solo
desestructurado, aunque actualmente el refinamiento tecnico
obtenido permite en ocasiones la canulacion del remanente
distal desconectado8,9,11.

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Se han propuesto unos criterios mas concretos de tal modo

que estamos ante un SDPD si:
- En la TAC hay necrosis o coleccion en el cuello o cuerpo
pancreatico de al menos 2 cm de pancreas y tejido
viable pancreatico distal desde la zona de necrosis, o un
ducto pancreatico entrando en la coleccion con un angulo
de 9082,6,14.
- La extravasacion de material de contraste inyectado en el
ducto pancreatico en la pancreatografa obtenida por CPRE,
ecoendoscopia o intraoperatoria o la seccion/desconexion
completa del ducto en el remanente distal2,6,14.
En una TAC realizada 2 semanas tras el inicio de la
pancreatitis aguda, se pueden reconocer ya algunos datos
sugestivos de SDPD, pero no son definitivos8. El ducto
pancreatico distal puede observarse dilatado o no en las
distintas pruebas de imagen6. Las necrosis inferiores a 2 cm
sin lesion ductal inicial pueden cicatrizar sin afectacion del
ducto pero posteriormente la fibrosis y la cicatrizacion tisular
pueden producir una estenosis del ducto pancreatico que
puede causar pancreatitis recurrente, aunque no podemos
hablar de SDPD2,6,8.
La localizacion mas frecuente del SDPD es el cuello
pancreatico, especialmente en las pancreatitis litiasicas, y
se puede deber a la particular vascularizacion de esta area
pancreatica2,9,10. Solo la arteria pancreatica dorsal es la que
nutre esta zona, mientras que las otras regiones pancreaticas
estan vascularizadas por mas de una arteria. Una alteracion
del flujo durante la pancreatitis causa necrosis y una posible
evolucion a SDPD por lesion ductal8. Aunque la disposicion
anatomica con un angulacion brusca del ducto de ascendente
anterior a transverso posterior tambien puede contribuir a que
esa sea la zona mas afectada10.

Clnica
La existencia de una coleccion o FPE tras una necrosectoma o
drenaje de una necrosis pancreatica infectada que no se
solventa en un tiempo prudencial debe hacernos pensar en un
SDPD4. El volumen de la fstula informa de la cantidad de tejido
pancreatico viable4.

La clnica es inespecfica y se han descrito los siguientes

sntomas: dolor abdominal, nauseas y vomitos, intolerancia
dietetica y perdida de peso2.
La litiasis es la etiologa mas frecuente de las pancreatitis que
causan SDPD2. Un 50% de los pacientes con WOPN tratados
mediante drenaje percutaneo desarrollan un SDPD3,17.
Los pacientes con SDPD tienen mayor riesgo de diabetes
mellitus, problemas metabolicos y nutricionales por la perdida
de protenas y electrolitos e hipertension portal4. Las siguientes complicaciones han sido descritas en relacion con el SDPD:
colecciones recurrentes pancreaticas fluidas, ascitis y pseudoaneurismas3.

Tratamiento
Clasicamente, el SDPD se haba considerado que deba ser
tratado mediante ciruga4,9. Pero actualmente existen multiples opciones de tratamiento (tabla 1).
El SDPD puede cursar como una coleccion peripancreatica o
una FPE. El tratamiento difiere en ambos casos. Si el paciente
presenta una coleccion que no incrementa su tamano y esta
asintomatico, puede, en principio, adoptarse una actitud
expectante aunque habitualmente se desarrollaran sntomas
en su seguimiento10. Si la coleccion cursa con sntomas (dolor,
fiebre, pancreatitis recurrente), debe ser tratada, habitualmente
con tecnicas endoscopicas si es factible (drenaje interno
[cistogastro o cistoduodenostomas] o protesis hasta el remanente ductal). La puncion mediante drenaje percutaneo debe
evitarse ya que provocara una FPE de difcil resolucion13.
Ante una FPE por SDPD, los pasos son: la estabilizacion
medica, conocer la anatoma de la disrupcion ductal y efectuar
un tratamiento medico, endoscopico o quirurgico10,17. El
manejo medico (nutricion y analogos de la somatostatina)
es lento y con una tasa de exitos baja; las tecnicas
endoscopicas son complejas y no siempre factibles; y la
ciruga es tecnicamente difcil4,15,17. La FPE se produce
habitualmente a traves de uno de los drenajes de la
necrosectoma o a traves de un drenaje percutaneo previo2,10.
No existen unas guas de actuacion sobre el tratamiento
optimo en la FPE por SDPD. Habitualmente se inicia por el
tratamiento medico, se prosigue con las tecnicas endoscopicas
y, si estas fracasan, se plantea la ciruga9.

Figura 1 SDPD: CPRE: dilatacion va biliar y fuga en cuerpo pancreatico.

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Debemos esperar al menos 6 semanas antes de plantear

un tratamiento quirurgico ya que pospondremos la ciruga
hasta que la inflamacion pancreatica haya cedido y la FPE se
haya consolidado5,10,14,18. Pearson et al. se plantean la ciruga
cuando persiste una fstula mayor a 100 ml/da transcurridos
3 meses del inicio del SDPD4.
Hemos efectuado un resumen sobre las diversas tecnicas
endoscopicas y quirurgicas:

Tecnicas endoscopicas
Las tecnicas endoscopicas no son solo diagnosticas sino
actualmente terapeuticas en el SDPD4,9. Ademas, cuando no
resuelven totalmente el SDPD, pueden servir como puente
previo a la ciruga, facilitando una mejora de las condiciones
locales y generales del paciente14. La tasa de exito de las series
antiguas, sin clara definicion de SDPD, oscilan entre el 25 y el
37% pero actualmente han mejorado, llegando al 61-75%. Los
resultados son especialmente optimos cuando hay coleccion,
pero peores cuando hay FPE2,4,9,11,17. Los defensores de las
tecnicas endoscopicas destacan unos buenos resultados,
nula mortalidad, baja morbilidad (25%) y, aunque la tasa de
recidiva es cercana al 50%, existe la posibilidad de repetir el
procedimiento9,11,17 (fig. 1).
La tecnica basica inicial consiste en la CPRE y colocacion de
protesis pero se debe tutorizar el remanente distal, hecho
habitualmente muy difcil. Recordemos que el drenaje
transpapilar simple no es util. Como ya hemos dicho,

Figura 2 Paciente figura 1. PP: protesis pancreatica.

PB: protesis biliar. CG: cistogastrosotoma.

clasicamente se consideraba que el no poder canular el

remanente distal era diagnostico de SDPD; el perfeccionamiento de las tecnicas endoscopicas hace que, en la
actualidad, en algunos pacientes (10-25%) s se pueda llegar
a canalizar el remanente ductal9,16. Como ya hemos dicho, el
drenaje transpapilar ductal es muy efectivo en las fstulas

Figura 3 A y B: Pancreatografa retrograda endoscopica (CPRE): A) Wirsung con transeccion completa en cuerpo
yuxtacefalico con el conducto opacificado en cabeza, y falta de relleno en cuerpo y cola. B) Punta de cateter endoscopico
(esfinterotomo) en la transeccion. Opacificacion de coleccion residual y Wirsung de cola a traves del cateter percutaneo. C y
D) Pancreatografa endosonografica (CPES) mediante puncion transgastrica. C) Inyeccion de contraste a traves de un
dilatador introducido mediante Seldinger transgastrico hasta el wirsung de cola. D) Protesis pancreatogastrica de plastico,
sobre gua (pancreatico-gastrostoma).

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25
80
0
27

6,5
73 endo
0
ND

Fstula pancreatica: 100%

ND
15 PA (100)
80
51
15
Irani (2012)

31
Series endoscopicas
Pelaez (2008)

DI: derivacion interna; Endo: endoscopia; ND: no disponible; PA: pancreatitis aguda; PD: pancreatectoma distal.

26 endo
5 ciruga
15 endo
ND
ND
31 PA (100)
48

7/7 (100%)
7 PA (100)
71
7
Pearson (2012)

62

42/59 (71%)
59 PA (73)
17 PC (22)
57
76
Murage (2010)

52

27
Series quirurgicas
Howard (2001)

53

9
85 DI
0
15
7 DI

PD: 19
DI:17
22
93 PD
100 DI
74 PD
82 DI
8 PD
7 DI
0
ND
ND
14 PD
6 DI
PD
DI
PD
DI
14
13
42
34

Pseudoquiste: 70%
Fstula pancreatica: 30%
Pseudoquiste: 53%
Fstula pancreatica: 34%
Pancr. obstructiva: 13%
Fstula: 100%
ND
27 PA (100)

Etiologa
n, (%)
Sexo
(% varones)
Edad
Tabla 1

La ciruga puede considerarse como la solucion definitiva ante

el fracaso de las tecnicas endoscopicas o como primera
opcion10. La crtica principal al tratamiento quirurgico del
SDPD es la morbilidad (0-14%) y mortalidad (0-8%), y la
principal ventaja es su tasa de exito del 80%2,10,15. Entre las
posibles opciones quirurgicas se encuentran las tecnicas
resectivas (pancreatectoma distal con/sin esplenectoma) y
las derivativas (fistuloyeyunostoma en Y de Roux, pancreaticoyeyunostoma o pancreaticogastrostoma)2,4,5,7,14. Se recomienda efectuar colecistectoma si no se hubiera realizado
previamente5.
Las tecnicas derivativas tienen varias ventajas: teoricamente, son mas sencillas (menos sangrado intraoperatorio,
menos transfusion y menos tiempo operatorio), tienen
una menor incidencia de complicaciones postoperatorias
(6%) y menor estancia media, y preservan la funcion endocrina
y exocrina con una tasa inferior de diabetes postoperatoria2,5,12,14. Aunque en la serie de Murage et al. presenta una
tasa mayor de abscesos intraabdominales que las tecnicas
resectivas2. La tasa media de exito de las tecnicas derivativas
en conjunto es cercana al 80%2. En la unica serie que combina
las 3 opciones derivativas no se observan diferencias en
cuanto a resultados por emplear una u otra tecnica2.
En la serie de Pearson et al. de 7 fistuloyeyunostomas (FY)
no hubo recurrencia de la pancreatitis, ni dilatacion del ducto
pancreatico, ni insuficiencia exocrina, pero la mitad de los
pacientes presentaron insuficiencia endocrina moderada,
tratada con antidiabeticos orales4. En otras series cortas de
FY, presentan una tasa de exito del 77 al 100%10,18. Los autores
de estas series sobre FY remarcan la necesidad de tener un

Necrosectoma
previa

Tecnicas quirurgicas

48

Presentacion
del DLPR

Tipo de
ciruga/endo

Morb.
(%)

Mort.
(%)

Exito
(%)

laterales que no son verdaderas SDPD pero no suele conseguir

solventar las terminales14.
Cuando la canulacion distal no ha sido factible, existen
otras opciones tecnicas en la literatura basadas en el drenaje
interno mediante ecoendoscopia; es decir, localizar la coleccion y el ducto mediante la ecoendoscopia y proceder a
su comunicacion con el tubo digestivo (estomago o duodeno),
colocando una protesis que conecte ambos19,20. Las diversas
opciones son: realizar una pancreatografa transgastrica
guiada mediante ecoendoscopia para localizar el ducto y,
posteriormente, efectuar drenaje del ducto dilatado va
transgastrica9,20; efectuar un drenaje guiado mediante ecoendoscopia desde la cuarta porcion duodenal9,19,21 o emplear
tecnicas mixtas rendez-vous entre radiologa intervencionista
y endoscopista17. Un 20-50% de los pacientes drenados por
ecoendoscopia desarrollan diabetes mellitus9.
En los casos tratados mediante drenaje interno, no hay
consenso sobre que tipo de drenaje debe emplearse. Los
permanentes entre la coleccion y el tubo digestivo han sido
empleados con buenos resultados, aunque existe la posibilidad de su migracion o infeccion3,17. Las protesis no permanentes se pueden ocluir y pueden producir fracasos
terapeuticos a corto-medio plazo13.
La embolizacion del ducto pancreatico distal con cianocrilato ha sido empleada en muy pocos pacientes con
resultados aceptables: aunque cierra la FPE, no soluciona el
problema del remanente distal desconectado10,14,17,22,23.

50

Seguimiento
(meses)

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Autor

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tracto fibroso bien formado para hacer la FY, de ah la

importancia de esperar un tiempo prudencial antes de realizar
la intervencion5,18. Murage et al. recomiendan la realizacion de
una derivacion ductomucosa ya que opinan que es mejor que
la FY, aunque en ocasiones es difcil de realizar, ya que obliga a
realizar una pequena reseccion pancreatica2.
La principal desventaja de la reseccion pancreatica es la
perdida de tejido pancreatico que puede comprometer aun
mas una funcion exocrina y endocrina ya frecuentemente
deteriorada y la dificultad de una reseccion en organo con
pancreatitis previa, de ah que habitualmente el sangrado
intraoperatorio y la morbilidad (19%) sean mayores que en las
tecnicas derivativas4,10. Howard et al. recomiendan la reseccion cuando exista trombosis de la vena esplenica o
hipertension portal izquierda, no se pueda excluir malignidad
y en pacientes con pancreatitis obstructiva2,8. Murage anade
otra indicacion mas: un remanente ductal muy pequeno
(inferior a 6 cm)2. La tasa de exito de las tecnicas resectivas es
aproximadamente del 75%2.
La recidiva de la fstula pancreatica es mayor en el grupo de
la pancreatectoma5. Los datos sobre la tasa de relaparotoma
de ambos tipo de tecnicas son dispares en las escasas series
publicadas5 (figs. 13; tabla 1).

Conclusion
El SDPD es una entidad clnica que sucede habitualmente
tras una pancreatitis aguda grave y que cursa con la
aparicion de una coleccion o de FPE. Es fundamental un
diagnostico correcto y debe ser diferenciada, mediante TAC
y CRMN, del pseudoquiste de pancreas, la disrupcion ductal
parcial, la WOPN y otros sndromes pospancreatitis. El
tratamiento era clasicamente quirurgico pero actualmente
puede ser endoscopico, ya sea CPRE o, habitualmente,
drenaje interno guiado por ecoendoscopia. Las tecnicas
endoscopicas presentan baja morbimortalidad pero un exito
inferior a largo plazo que las tecnicas quirurgicas. La ciruga
derivativa o resectiva es mas efectiva pero con mayor
morbimortalidad. No existen algoritmos terapeuticos consensuados internacionalmente pero cada vez es mas
habitual emplear primero tecnicas endoscopicas y, si
fracasan, plantear la ciruga. El SDPD es otra enfermedad
mas donde se demuestra que la colaboracion multidisciplinaria entre radiologos, gastroenterologos y cirujanos es
basica para atender a estos pacientes con enfermedad
pancreatica compleja.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningun conflicto de intereses.

b i b l i o g r a f i a

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