Didier Fassin

L'altrit de l'pidmie. Les politiques du sida l'preuve de

l'immigration
In: Revue europenne des migrations internationales. Vol. 17 N2. Dbats contemporains. pp. 139-151.

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Fassin Didier. L'altrit de l'pidmie. Les politiques du sida l'preuve de l'immigration. In: Revue europenne des migrations
internationales. Vol. 17 N2. Dbats contemporains. pp. 139-151.
doi : 10.3406/remi.2001.1782
http://www.persee.fr/web/revues/home/prescript/article/remi_0765-0752_2001_num_17_2_1782

Abstract
The Diversity of Epidemic. The Politics of Aids and the Experience of Immigration.
Didier Fassin.
After two decades of silence from the health information system and the inaction of the public health
agency, the relation between AIDS and immigration is beginning to emerge from beneath a regime of
restrictions. If this is the case, it is because new manners of thinking about this relationship are
beginning to see the light of day. Firstly, the themes of risk and of epidemically dangerous populations
have been replaced by the problem of inequality and sociologically fragile categories. Secondly, the
attention that had formerly been almost exclusively placed on the culture, the representations and the
resistances has been enlarged to an examination in terms of social conditions, integrating historical and
material dimensions in the double experience of the illness and migration. While at the same time, two
new stakes appear. One is the redefinition of the contours of the immigration question under the double
effect of its crystallization around foreigners in irregular situations and its dissolution in the original
groups of migrants, these two groups are particularly exposed to the material disparities related to
health and care. The second stake is the development of legitimacy of the foreigner which is
increasingly founded upon the suffering or sick body, which is relevant therefore to bio-politics in which
AIDS take a symbolic role.
Resumen
La alteridad de la epidemia. Las polticas de lucha contra el SIDA y la immigracin.
Didier Fassin.
Tras dos dcadas de silencio por parte del sistema de informacin sanitario y de inaccin del
dispositivo de salud pblica, la relacin entre el sida y la inmigracin abandona ese carcter de
excepcin sobre el que reposaba hasta ahora. En efecto, nuevas formas de reflexin sobre esta
relacin salen a la luz. En primer lugar, la cuestin del riesgo y de las poblaciones epidemiolgicas
peligrosas se ha desplazado hacia el problema de la desigualdad y de las categoras socialmente
frgiles. En segundo lugar, el inters que suscitaban exclusivamente la cultura, las representaciones y
las resistencias ha igualmente evolucionado. Actualmente la reflexin se presenta en trminos de
condicin social integradora de las dimensiones histricas y materiales propias a la doble experiencia
de la emigracin de la enfermedad. Paralelamente a estos cambios, podemos entrever dos nuevos
procesos. Por un lado, se redefinen los contornos de los grupos de referencia en la inmigracin : la
atencin se cristaliza en torno a los extranjeros en situacin irregular al mismo tiempo que se diluye en
los grupos de hijos o hijas de inmigrantes. Ambos grupos se hallan particularmente expuestos a las
disparidades en materia de salud y de tratamiento sanitario. Por otro lado, asistimos a la consolidacin
de una legitimidad del extranjero fundada, cada vez m, sobre el cuerpo enfermo o que sufre. Esto
ltimo conlleva el desarrollo de bio-polticas en el seno de las cuales el sida adquiere un valor
emblemtico.
Rsum
L'altrit de l'pidmie. Les politiques du sida l'preuve de l'immigration.
Didier Fassin.
Aprs deux dcennies de silence du systme d'information sanitaire et d'inaction du dispositif de sant
publique, la relation entre sida et immigration commence sortir du rgime d'exception dans lequel elle
tait tenue. Si elle l'est, c'est que de nouvelles manires de la penser se font jour. Premirement, le
thme du risque et des populations pidmiologiquement dangereuses s'est dplac vers le problme
de l'ingalit et des catgories sociologiquement fragilises. Deuximement, l'attention jusqu'alors
exclusivement porte sur la culture, les reprsentations et les rsistances s'est largie une
interrogation en termes de condition sociale intgrant les dimensions historiques et matrielles de la
double exprience de la maladie et de la migration. Paralllement, toutefois, deux nouveaux enjeux
apparaissent. D'une part, la redfinition des contours de la question de l'immigration sous le double effet
de sa cristallisation autour des trangers en situation irrgulire et de sa dissolution dans les groupes
issus de l'immigration, les uns et les autres particulirement exposs aux disparits en matire de sant
et de soins. D'autre part, le dveloppement d'une lgitimit de l'tranger de plus en plus fonde sur le
corps souffrant ou malade, relevant ainsi de bio-politiques dans lesquelles le sida prend une valeur

emblmatique.

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L'altrit de l'pidmie.
Les politiques du sida l'preuve
de l'immigration

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II aura fallu prs de deux dcennies pour que devienne dicible, car pensable, la
relation entre le sida et l'immigration. Ds 1982, alors que les premiers cas de la
maladie taient identifis en France chez des patients congolais et zarois, certains
mdecins ont utilis l'expression hasardeuse de sida africain . Les premires
statistiques sur l'pidmie dans la population trangre furent publies en 1999 par
l'Institut national de veille sanitaire. La premire runion scientifique sur le thme aura
lieu, en 2001, l'Agence nationale de recherche sur le sida. Ce retard dit assez le
travail d'occultation opr par les pouvoirs publics et l'autocensure opre par les
milieux scientifiques pour rendre invisible une vrit qui n'apparaissait pas bonne
dire . L'analyse qu'on en faisait tait prisonnire du modle pidmiologique de la
contagion et du danger, mais aussi de l'approche des questions lies l'immigration
qui demeurait largement tributaire d'une intriorisation du modle rpublicain de
l'intgration et de l'galit (Fassin, 1999a et 2000a). Dans ces conditions, ce qu'on ne
voulait pas voir ne pouvait tre dit. Et il est vrai que le dire n'tait pas sans risque.
Depuis la fin des annes quatre-vingt-dix, les choses ont commenc changer.
Des chiffres sont publis, des enqutes sont conduites, des programmes sont mens,
une rflexion s'amorce sur la direction donner l'action publique. Les problmes que
pose le lien entre sida et immigration peuvent dsormais tre dbattus. Mais ils le sont
dans des termes totalement diffrents : il est plus question d'ingalit que de
Anthropologue, sociologue et mdecin. Professeur l'Universit Paris 13 et directeur d'tude
l'Ecole des hautes tudes en sciences sociales. Directeur du CRESP, Centre de recherche
sur les enjeux contemporains en sant publique, LJP13-Inserm, 74 rue Marcel Cachin.
93017 Bobigny Cedex, dfassin@ehess.fr. Cet article est la version lgrement modifie d'un
texte de synthse et perspectives sur le sida et l'immigration, qui a fait l'objet d'une
commande de l'Agence nationale de la recherche sur le sida.

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contamination, de droit que de culture. Toutefois, dans l'intervalle de ces deux

dcennies coules, la situation elle-mme a considrablement volu, tant pour ce qui
est du sida, l'image qu'on en a, les traitements dont on dispose, les mobilisations
auxquelles il donne lieu, que pour ce qui concerne l'immigration, les politiques pour la
juguler, les reprsentations dont elle fait l'objet, les ralits que vivent les populations.
Ce qu'il en est du lien entre sida et immigration n'est donc plus ce qu'il en tait lorsque
l'infection tait marque du sceau de l'exceptionnalit et que les trangers
apparaissaient sous le signe de la dangerosit. En ce sens, pour les sciences sociales, il
ne s'agit donc pas de combler un retard, en mettant aujourd'hui en lumire des faits que
l'on avait ignors hier. La recherche, qui dcouvre le thme sida et
immigration , doit tenir compte des nouvelles ralits pour traiter des nouveaux
enjeux. Faute de quoi, au moment o l'on penserait enfin s'en saisir, les questions qui
se posent la socit chapperaient une fois de plus l'analyse.
DE LA PEUR DE LA CONTAGION LA CONSCIENCE DES
INGALITS
Comme l'ont montr les historiens, toute pidmie met l'preuve le rapport
l'tranger, en ce qu'il incarne idalement l'Autre dangereux (Clatts et Mutchler,
1989), construit comme diffrent donc suspect et venant d'ailleurs - donc
menaant. Au-del cependant de la question du pril infectieux (Hahn et al., 1994),
qu'il soit fantasm dans les reprsentations populaires de l'immigr vecteur de
maladies ou qu'il soit objectiv par des discours savants portant sur les consquences
pidmiologiques des migrations de populations, le stigmate vient toujours s'ancrer
dans le soupon et le rejet qui pr-existent l'pidmie et dont elle vient conforter le
bien-fond (Pollak, 1992). Il suffit, pour s'en convaincre, de constater la rcurrence et
la rptitivit des schemes impliquant l'ide d'une menace, qu'il s'agisse du monde du
travail (menace pour l'emploi des nationaux) ou de l'espace de la ville (menace pour
l'ordre social).
L'association prjudicielle entre sida et immigration s'est trouve conforte
par les chercheurs qui ont focalis toute leur attention sur la notion de risque ,
apparemment plus neutre que celle de pril , mais pas moins ambigu dans la
dsignation de groupes dsormais dits risque (Calvez, 2001). Que l'appareil
d'enregistrement statistique se soit efforc d'viter cette expression, trop connote et
remplace par des groupes de transmission dfinis en fonction de comportements
risque , qu'il ait tent de ne pas faire apparatre la nationalit ou le lieu de naissance
dans ses publications, en dissimulant les patients originaires d'Afrique et les
patients originaires des Carabes sous l'intitul gnrique de transmission
htrosexuelle (Gilloire, 2000), il n'a fait que conforter les suspicions, en laissant
croire qu'il y avait quelque chose cacher, et susciter des amalgames, en faisant de
l'origine une explication de la contamination ne ncessitant pas d'autre dmonstration
(Fassin, 1999b). Mal arm conceptuellement, le souci comprhensible de prudence,
dans un contexte o les ides xnophobes s'emparaient des thmes de l'immigration, a
largement contribu produire ce qu'il cherchait viter.
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Le rapport de l'Institut de veille sanitaire sur le sida dans la population

trangre domicilie en France , paru en avril 1999, marque cet gard une rupture
significative sous au moins deux aspects (Savignoni et ai, 1999). Premirement, il
rend publique une information jusque-l dissimule, permettant d'ouvrir un dbat plus
transparent : non seulement le sujet ne relve plus du secret, mais la diffusion des
statistiques leur fait perdre un pouvoir de nuisance polmique. Deuximement, elle
dplace la proccupation centrale des autorits sanitaires du thme implicite d'un
risque de contagion de la population franaise par des immigrs fortement infects par
le virus la question du lourd tribut pay par eux la maladie, du retard au diagnostic
de l'infection et de l'accs difficile au traitement : les trangers ne sont plus vus
comme vecteurs potentiels, mais comme victimes effectives. En nonant ce qui tait
cach et en le formulant dans des termes nouveaux, les statistiques ont une valeur
performative : pour les pouvoirs publics, une politique plus cohrente devient possible
(Carballo et Siem, 1996). Pourtant, il est clair que les statistiques n'en disent pas assez.
La ralit dmographique c'est--dire, en cette matire, politique s'est
transforme. L'orientation de plus en plus restrictive, depuis 1974, des lgislations et
des pratiques qui rgulent l'immigration a conduit un tarissement relatif des entres
lgales, dans un contexte de xnophobie et de racisme croissants au cours des annes
quatre-vingt (Hargreaves, 1995) : c'est ce que montrent les chiffres de l'Institut de
veille sanitaire, la baisse des nouveaux cas africains constate n'tant que la
consquence de la diminution de l'immigration autorise. Dans ces conditions, deux
phnomnes se sont produits, dont les consquences, pourtant cruciales pour la gestion
de l'pidmie de sida, demeurent insaisissables en l'tat actuel du systme
d'information sanitaire (Fassin, 2001b) : l'augmentation des sans-papiers et
l'mergence d'une question ethnique .
D'une part, le nombre des trangers en situation irrgulire s'est accru par un
double phnomne d'immigration clandestine, y compris de femmes et d'enfants
rejoignant illgalement leur mari ou leur pre, et d'exclusion administrative, s'agissant
de demandeurs d'asile dbouts, d'tudiants en chec scolaire ou de travailleurs ayant
perdu leur emploi (Ferr, 1997) : marginaliss par leur absence de statut juridique et
donc peu accessibles la prvention et la mdecine, ils chappent souvent
l'enregistrement et au dnombrement (Matteelli et El-Hamad, 1996). Compte tenu des
volutions plus favorables de la lgislation autorisant la rgularisation pour les patients
atteints d'affection grave, il est toutefois probable que l'obtention d'un titre de sjour
pour les malades du sida corrige, en partie, quoique avec retard, cette lacune.
D'autre part et surtout, si l'on considre la fois la centralit et la
complexit du phnomne les immigrs, majoritairement originaires du Maghreb,
qui, paradoxalement maintenus en France par la crainte de ne pouvoir y revenir, ont fait
venir leur famille ou en ont fond une, sont venus grossir les rangs des catgories
dfavorises (Schor, 1996) : l'exprience des services socio-sanitaires, comme les
observations des enqutes ethnographiques, montrent que leurs enfants, souvent
franais et ns en France, prsentent des niveaux plus levs d'infection et des
difficults plus grandes d'accs aux soins que la population gnrale (les statistiques
pidmiologiques le montrent d'ailleurs indirectement et partiellement, puisqu'une

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partie de ces jeunes ou adultes sont ou se dclarent de nationalit nord-africaine ,

trangers qui ont non seulement un taux d'incidence de la maladie deux fois suprieur
aux Franais, mais aussi une proportion double de contamination par usage
intraveineux de drogues et une frquence une fois et demi plus grande de dcouverte tardive
de leur infection).
Cette ralit ne peut tre apprhende ni sous la catgorie immigrs ni sous
la dnomination trangers : elle correspond ce que, dans la plupart des pays du
monde, notamment anglo-saxons, on appelle minorits ethniques (O'Brien et Khan,
1996). Nombre de travaux ont montr les consquences des ingalits devant la sant,
et la mortalit (Williams et Collins, 1995). Le problme de la mesure de telles
disparits, c'est--dire de la catgorisation des groupes en fonction de leur origine,
voire d'une identit suppose, est complexe et controvers : pour les uns, les
interventions contre les discriminations rclament une connaissance prcise de la
situation sociale et conomique des groupes-cibles, et donc une quantification
dtaille (Simon, 1999), l'image de ce qu'a obtenu en Grande-Bretagne la
Commission for Racial Equality ; pour les autres, systmatiser la rfrence l'origine
trangre reviendrait entriner les appariements implicites entre immigration et
problmes sociaux et valider dfinitivement des identits symboliques fondes sur la
stigmatisation (Spire, 1999), l'image de ce qu'on observe aux tats-Unis. Sans
prtendre trancher ici cette question, on peut suggrer que la rponse doit clairement
diffrencier l'enregistrement systmatique d'une information, qui tend la rifier, et la
ralisation d'enqutes ad hoc, qui permettent des explorations spcifiques. Il convient
de rappeler que toute introduction d'indicateurs concernant l'origine dans ce type
d'tude doit s'accompagner de l'identification simultane de variables
socioconomiques, les croisements entre ces facteurs pouvant permettre de mieux
articuler les deux logiques sociales. Quoi qu'il en soit, il devrait s'agir d'un objet
commun de recherche aux producteurs de statistiques sanitaires et aux chercheurs en
sciences sociales.
Compte tenu de cette double volution de ce qu'il est convenu d'appeler, en
France, la question de l'immigration (Sayad, 1991) quand bien mme le terme
devient de plus en plus inappropri , il est hautement probable que les ingalits en
termes d'exposition, de contamination, de dpistage, de traitement et de prise en charge
soient encore plus importantes l o, aujourd'hui, on ne les mesure pas (Fassin,
2001b) : parmi les trangers en situation irrgulire, mal comptabiliss ; parmi les
descendants d'immigrs extra-communautaires, non identifiables. Il y a l de nouveaux
faits dont les scientifiques et les politiques devront prendre acte.
DE L'OCCULTATION LA PRVENTION
Si les pouvoirs publics ont longtemps manifest leurs rticences traiter de
front le problme du sida chez les immigrs, en revanche, l'vidence d'une
transmission leve sur le continent africain et la prsence sur le territoire franais
d'une population relativement nombreuse originaire de ce continent ne pouvait les
laisser inactifs. C'est ainsi que des associations et des chercheurs ont bnfici de
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financements de l'tat pour mener bien des activits de prvention, pour les uns, et
d'enqute, pour les autres, auprs des collectivits trangres, essentiellement
africaines. Ces contradictions entre le discours universaliste et le traitement
particulariste des autorits sanitaires taient, du reste, d'autant plus flagrantes que ce
dernier tendait exagrer les diffrences et hypostasier une culture africaine (Dozon
et Fassin, 1989). Il y a principalement deux raisons cette tendance.
Premirement, l'identification d'un sida africain a immdiatement conduit
une exotisation de la perception du risque, laquelle les anthropologues ont
volontiers apport eux-mmes leur crdit, notamment dans les premires annes de
l'pidmie (Bibeau, 1991 ; Fassin, 1999c). Tout comme cela avait t le cas en Afrique
dans les annes quatre-vingt, des enqutes ont t ainsi conduites sur les
connaissances, attitudes et pratiques des Africains vivant en France (Bodin et al.,
sd ; Trachet et Diallo, 1994). Deuximement, l'investissement du champ la fois
thorique et empirique de l'pidmie en milieu immigr par l'ethnopsychiatrie a
conduit, en raison des orientations particulires de ses reprsentants franais, une
forme paradoxale de naturalisation du culturel , celui-ci servant d'explication ad hoc
aux problmes complexes de la prise en charge de la maladie chez les immigrs
(Rechtman, 2000 ; Fassin, 2000b). Analysant la situation en termes de choc des
cultures , des tudes mettent en avant les croyances sorcellaires et les rituels magiques
censs constituer un quotidien incommunicable aux mdecins et, plus largement, la
socit d'accueil (Maman, sd ; Nathan et Lewertowski, 1999). Cette manire d'aborder
les immigrs africains a ainsi permis aux pouvoirs publics franais de mettre en uvre
une politique ethnique du sida, par dlgation des activits de prvention et parfois de
soins des intervenants revendiquant une connaissance particulire de ces
populations : les actions conduites dans les foyers de travailleurs d'Afrique
subsaharienne, pour lgitimes qu'elles soient, n'en constituent pas moins l'archtype
de cette singularisation, mme si certains des intervenants concerns ont clairement
pris leurs distances par rapport aux prjugs diffrentialistes.
Le culturalisme entendu comme essentialisation de la culture et
surdtermination par le culturel qui a prvalu en matire de comprhension et
d'action, procde d'une conception de l'altrit qui a un cot moral et politique
(Fassin, 2001b). Premirement, il nie aux autres leur aspiration l'universel, en
oubliant qu'un Africain peut partager les mmes valeurs, reprsentations ou pratiques
qu'un Europen en matire de maladie et, plus gnralement, de rapport au monde.
Deuximement, il nglige les diffrences existant entre les individus dans leur
apprhension du risque ou des soins et, plus largement, la pluralit des faons d'tre
africain. Troisimement, en prsumant une adhsion des croyances surnaturelles, il
sous-estime la capacit des Africains dployer une rationalit dans le comportement
prventif aussi bien que dans l'observance thrapeutique, et au-del, dans la conduite
de leur existence. Quatrimement, enfin, en vitant d'examiner les ralits sociales,
conomiques, juridiques, qui font la vie de tous les jours des immigrs africains, il les
dpossdent de leur place effective dans la Cit, avec ce qu'elle implique d'ingalits
et de discriminations. Pour cet ensemble de raisons, le culturalisme est une violence
politique au sens qu'Hannah Arendt (1995) donne cette expression.
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Cette critique tant formule, chacun peut videmment se rendre compte que
des diffrences existent entre les personnes selon leur origine. Comment en rendre
compte sans tomber dans les travers prcdents ? Comment s'intresser la culture en
vitant l'cueil culturaliste ? cette interrogation, deux exigences thoriques et
mthodologiques apportent des lments de rponse : une lecture scientifiquement et
thiquement acceptable de la culture suppose, d'une part, un travail d'historicisation,
d'autre part, une inscription dans le social. En particulier, il s'agit de lier les
macrophnomnes qui affectent la socit en l'occurrence, l'histoire coloniale et
postcoloniale, les politiques d'immigration, les volutions du march de l'emploi et de
l'habitat et les micro-phnomnes qui concernent l'existence des personnes leur
statut juridique, leur possibilit de travailler et de se loger, leurs relations avec les
nationaux et les autres trangers, leur accs l'information, la prvention, au
traitement, etc. Cette articulation entre les deux niveaux peut tre traite au niveau de
biographies qui livrent une vritable conomie politique de la maladie (Farmer, 1999).
Ds lors, la question n'est plus de chercher des facteurs culturels expliquant les
comportements ou des obstacles culturels rendant compte des difficults
rencontres par les intervenants, mais bien d'apprhender l'exprience de l'tranger
malade du sida en termes de condition sociale (Fassin, 2001c), c'est--dire en tant
qu'elle est une production de la socit, qui en dfinit le contenu et les limites
juridiques, conomiques, politiques et culturels.
La reprsentation culturaliste de la relation entre sida et immigration, qui a
prvalu pendant les deux premires dcennies de l'pidmie dans les rares travaux
franais de sciences sociales, a eu pour effet une double occultation, dont on retrouve
des quivalents dans bien d'autres contextes nationaux.
En premier lieu, le monde mdical est demeur un point aveugle de la
recherche sociologique (Vidal, 1996). Selon le principe classique consistant, sous des
formes plus ou moins attnues, blmer la victime, la focalisation sur l'tude des
populations auxquelles on destine des prestations vite un examen des conditions dans
lesquelles ces prestations sont dlivres. S'il n'y a pas eu, en France, de pratiques
mdicales ouvertement diffrencies l'encontre des patients africains, la prvalence
particulirement leve du virus parmi les femmes africaines a conduit ce que, de
fait, environ la moiti des grossesses associes une sropositivit les concerne. Or, on
sait les problmes particuliers que posent la prise en charge de la reproduction :
rprobation explicite des professionnels de sant et incitation forte l'avortement
thrapeutique jusqu'au dbut des annes quatre-vingt-dix, antirtroviraux aux effets
tratognes administrs sans information pralable et csariennes systmatiques dans
certains services au cours de la priode rcente, etc. Tous ces problmes se posent
cependant de manire plus aigu, s'agissant de femmes que leur condition sociale et
conjugale rend peu enclines discuter les dcisions mdicales et vis--vis desquelles
les mdecins ne mettent pas ncessairement en uvre les mmes rgles qu' l'gard
des autres patientes. Il aurait par consquent t intressant que soit tudie, en tant que
telle, la relation entre femmes et mdecins autour du risque et de la dcision (Kaufert et
O'Neil, 1993).
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En second lieu, l'analyse des politiques publiques en matire de prvention et

de soins a t artificiellement isole par la recherche (Fox, 1988). La segmentation de
ces politiques en fonction des types de risque a renforc la tendance considrer le
sanitaire comme un domaine part et dcrire sparment les actions de rduction des
risques en matire de transfusion sanguine ou d'usage intraveineux de drogues,
l'gard des homosexuels ou des immigrs. Or, pour ces derniers, il n'est pas possible
de penser les questions d'accs aux soins et au dpistage, de conduites risque ou de
prvention, de suivi mdical et d'observance des traitements, indpendamment des
politiques plus ou moins restrictives et rpressives l'gard de l'immigration, des
politiques sociales plus ou moins librales vis--vis des trangers, des politiques de
lutte contre les discriminations dans les services publics mais aussi en matire d'emploi
ou de logement (Musso-Dimitrijevic, 2000). Ce sont l, tant du ct de L'tude des
pratiques mdicales que du ct de l'analyse des politiques publiques, des champs
encore explorer dans lesquels le sida a introduit des volutions significatives.
VERS DES BIOPOLITIQUES TRANSNATIONALES
II est habituel d'attribuer l'pidmie du sida un rle de catalyseur dans les
changements intervenus depuis deux dcennies dans de nombreux registres de
l'activit sociale. Si l'on devait d'un mot caractriser la transformation la plus dcisive
intervenue au cours de cette priode, transformation dans laquelle le sida a jou un rle
crucial, probablement faudrait-il retenir celui de biopolitisation. On sait que Michel
Foucault (1976) voyait dans le passage d'un droit de faire mourir un pouvoir de
faire vivre un moment dcisif de l'histoire occidentale. Le biopouvoir procde
d'une double normalisation : discipline des individus (anatomopolitique) et rgulation
des populations (biopolitique). Or, le sida, parce qu'il touche aux conduites les plus
intimes, mais aussi parce qu'il menace la survie de groupes ou de nations, relve, non
seulement logiquement mais aussi historiquement, de l'intervention du biopouvoir, au
point d'en apparatre comme une expression paradigmatique : que l'on songe, par
exemple, aux preuves de qualification et de quantification des pratiques sexuelles,
selon les origines nationales, et des procdures thrapeutiques qui sont autant de
facettes d'un gouvernement de la vie sur les individus et sur les populations.
Pour ce qui est des immigrs, la premire raction des tats, avec
d'importantes diffrences selon les pays, a t de contrler les mouvements de
populations et, plus particulirement, les entres aux frontires, avec pour corollaire,
l'gard des trangers vivant sur le territoire national, une exclusion pouvant prendre
des formes violentes (Farmer, 1992) : on se souvient des tests srologiques faits la
demande des consulats de certains pays occidentaux pour slectionner les candidats
l'immigration ; on a galement en mmoire l'organisation par des gouvernements
africains de campagne de rpression, voire de pogromes, l'encontre d'immigrs de
pays voisins accuss de transmettre la maladie. Dans un second temps, une orientation
presque symtrique a conduit faire de cette maladie l'occasion de manifester de la
compassion et de la solidarit, afin de permettre des trangers en situation irrgulire
ou des malades des pays pauvres d'accder des traitements certes coteux, mais
vitaux. Que cette orientation se traduise avec une efficacit trs variable, au point
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d'apparatre souvent comme un faux-semblant sur le continent africain (Dozon, 2001),

il n'en reste pas moins que ce qui est enjeu n'est plus exactement un pouvoir sur la vie,
mais un pouvoir de la vie. L'argument thique de la protection des vies humaines
devient un moteur des politiques, au point d'branler les positions hgmoniques des
firmes pharmaceutiques et de faire reconnatre des exceptions aux rgles mondiales du
commerce. Plutt que de biopouvoir, c'est donc de biolgitimit (Fassin, 2000d) qu'il
faudrait parler, au sens d'une reconnaissance suprieure donne au principe du
maintien en vie.
Nulle part cette logique n'est mieux perceptible que dans l'volution de la
lgislation et des pratiques en matire de rgularisation comme en France : l'existence
d'une maladie grave ne pouvant tre traite dans le pays d'origine est devenue non
seulement un critre d'obtention d'un titre de sjour, mais galement le motif de
rgularisation qui a connu l'augmentation la plus rapide au cours des annes quatrevingt-dix (Fassin, 2001e). Dans cette volution, le sida a jou un rle essentiel, la fois
en raison de la relation objective entre l'pidmiologie de l'infection et le phnomne
de l'immigration et en raison de la mobilisation convergente des associations d'action
humanitaire, de lutte contre le sida et de dfense des immigrs. Autrement dit,
l'tranger a obtenu, sous la condition d'tre atteint d'une pathologie grave, une
reconnaissance qui lui tait conteste dans tous les autres registres de l'activit sociale.
Cette reconnaissance confre par la maladie dbouche ainsi sur une forme de
biocitoyennet qui relve, au fond, d'une politique de la vie nue (Agamben, 1997) :
l'tranger se voit reconnatre un droit de cit parce qu'il est menac dans son existence
biologique.
Pour autant, cette reconnaissance de droit au titre de la raison mdicale,
significativement appele raison humanitaire par les pouvoirs publics jusqu' une
priode rcente, ne se traduit pas par une galit de fait devant la prvention, le
dpistage, les soins, comme le montrent les statistiques dj cites. En regard de la
logique gnreuse au cas par cas, il y a les logiques sociales ingalitaires dont les
personnes trangres ou d'origine trangre sont les victimes. Ingalits relevant d'un
rgime gnral de l'injustice sociale qu'elles partagent avec le reste de la population,
mais galement ingalits procdant de discrimination dont elles sont l'objet (De
Rudder et al., 2000). Le fait remarquable est que le secteur de la sant est probablement
aujourd'hui celui dans lequel les discriminations sont les plus faibles, en particulier si
on le compare avec les secteurs de l'emploi et du travail, du logement ou des loisirs. L
encore, la lgitimit du corps souffrant s'impose dans l'espace social et notamment
dans le champ juridique. En ralit, si les trangers, mais probablement aussi les
enfants d'trangers, ont des taux d'incidence du sida plus levs que la moyenne,
adoptent des pratiques de prvention moins facilement, dcouvrent leur infection plus
tardivement, dbutent leur traitement moins prcocement, ce n'est pas en raison d'un
statut dfavorable en matire de droit aux soins, mais cause d'un ensemble de
disparits qui caractrisent leur condition sociale. L'analyse des politiques publiques
doit ainsi s'efforcer de saisir le contraste entre les succs du combat pour une galit de
droit et les silences en matire d'ingalits de situation (Math, 2000), contraste qui
prvaut dans la plupart des pays.
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cet gard, la question de l'immigration , notamment dans son lien avec le

sida, ne peut plus tre aborde, comme elle l'a toujours t, du point de vue d'un
territoire national et de ses frontires. Sans rcuser compltement la pertinence de cette
description qui correspond aux contours de l'tat social, la reconfiguration du monde
contemporain suggre plutt de penser le transnationalisme (Kearney, 1995) un
double niveau, qui correspond deux logiques de durcissement des lignes de partage
des mondes : infra-national, celui des frontires internes la socit nationale, qui se
solidifient ou s'estompent en fonction des histoires et des crises locales et qui
dlimitent des groupes plus ou moins victimes de traitement dfavorable en raison de
leur origine ou de leur diffrence suppose ; supra-national, celui des frontires,
partiellement consolides pour la communaut europenne et un moindre degr pour
les pays occidentaux, qui sparent les pays riches des pays pauvres, ou peut-tre plus
exactement, les personnes bnficiant d'une protection sociale ou de revenus levs et
les personnes n'ayant ni l'une ni les autres.
Dans le cas particulier du sida, cette ligne de partage plantaire oppose avec
une rare violence, puisqu'il s'agit de vie et de mort (Scheper-Hughes, 1992), les
malades qui ont accs des traitements et des soins et ceux pour qui ils sont hors
d'atteinte. La globalisation non seulement de l'conomie, incluant l'industrie
pharmaceutique, mais aussi de l'information, impliquant une plus grande vidence des
disparits, induit de nouvelles pratiques en matire de mobilit des populations et de
nouvelles formes de rgulation de ces pratiques (Kim et ai, 2000). Penser les enjeux de
l'immigration et du sida suppose aujourd'hui d'analyser la confrontation globale des
ralits sociales et des valeurs morales. Les ingalits qui diffrencient les socits en
fonction du prix qu'elles accordent la vie humaine sont l'origine de dplacements
de populations qui concernent aussi les malades du sida. Sauf se contenter d'une
casuistique de la piti, consistant, d'un ct, tout faire pour empcher l'entre ou le
maintien des trangers sur le territoire national et, de l'autre, offrir toutes les
ressources de l'tat social aux rares immigrs qui auront pu passer travers les mailles
du filet, il s'agit d'engager la recherche sur le dveloppement des biopolitiques dans le
cadre indit de leur gestion transnationale.

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IX^Jl RESUME -ABSTRACT - RESUMEN

L'altrit de l'pidmie.
Les politiques du sida l'preuve de l'immigration
Didier FASSIN
Aprs deux dcennies de silence du systme d'information sanitaire et d'inaction du
dispositif de sant publique, la relation entre sida et immigration commence sortir du rgime
d'exception dans lequel elle tait tenue. Si elle l'est, c'est que de nouvelles manires de la penser
se font jour. Premirement, le thme du risque et des populations pidmiologiquement
dangereuses s'est dplac vers le problme de l'ingalit et des catgories sociologiquement
fragilises. Deuximement, l'attention jusqu'alors exclusivement porte sur la culture, les
reprsentations et les rsistances s'est largie une interrogation en termes de condition sociale
intgrant les dimensions historiques et matrielles de la double exprience de la maladie et de la
migration. Paralllement, toutefois, deux nouveaux enjeux apparaissent. D'une part, la
redfinition des contours de la question de l'immigration sous le double effet de sa cristallisation
autour des trangers en situation irrgulire et de sa dissolution dans les groupes issus de
l'immigration, les uns et les autres particulirement exposs aux disparits en matire de sant et
de soins. D'autre part, le dveloppement d'une lgitimit de l'tranger de plus en plus fonde sur
le corps souffrant ou malade, relevant ainsi de bio-politiques dans lesquelles le sida prend une
valeur emblmatique.

The Diversity of Epidemic.

The Politics of Aids and the Experience of Immigration
Didier FASSIN
After two decades of silence from the health information system and the inaction of the
public health agency, the relation between AIDS and immigration is beginning to emerge from
beneath a regime of restrictions. If this is the case, it is because new manners of thinking about
this relationship are beginning to see the light of day. Firstly, the themes of risk and of
epidemically dangerous populations have been replaced by the problem of inequality and
sociologically fragile categories. Secondly, the attention that had formerly been almost
exclusively placed on the culture, the representations and the resistances has been enlarged to an
examination in terms of social conditions, integrating historical and material dimensions in the
double experience of the illness and migration. While at the same time, two new stakes appear.
One is the redefinition of the contours of the immigration question under the double effect of its
crystallization around foreigners in irregular situations and its dissolution in the original groups
of migrants, these two groups are particularly exposed to the material disparities related to health
and care. The second stake is the development of a legitimacy of the foreigner which is
increasingly founded upon the suffering or sick body, which is relevant therefore to bio-politics
in which AIDS take a symbolic role.

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La alteridad de la epidemia.
Las polticas de lucha contra el SIDA y la immigracin
Didier FASSIN
Tras dos dcadas de silencio por parte del sistema de informacion sanitario y de
inaccion del dispositivo de salud pblica, la relacion entre el sida y la inmigracion abandona ese
carcter de excepcin sobre el que reposaba hasta ahora. En efecto, nuevas formas de reflexion
sobre esta relacion salen a la luz. En primer lugar, la cuestin del riesgo y de las poblaciones
epidemiologicas peligrosas se ha desplazado hacia el problema de la desigualdad y de las
categoras socialmente fragiles. En segundo lugar, el inters que suscitaban exclusivamente la
cultura, las representaciones y las resistencias ha igualmente evolucionado. Actualmente la
reflexion se prsenta en trminos de condicion social integradora de las dimensiones historicas y
materiales propias a la doble experiencia de la emigracin y de la enfermedad. Paralelamente a
estos cambios, podemos entrever dos nuevos procesos.
Por un lado, se redefinen los contornos de los grupos de referencia en la inmigracion :
la atencion se cristaliza en torno a los extranjeros en situacion irregular al mismo tiempo que se
diluye en los grupos de hijos o hijas de inmigrantes. Ambos grupos se hallan particularmente
expuestos a las disparidades en materia de salud y de tratamiento sanitario. Por otro lado,
asistimos a la consolidacin de una legitimidad del extranjero fundada, cada vez mas, sobre el
cuerpo enfermo o que sufre. Esto ultimo conlleva el desarrollo de bio-politicas en el seno de las
cuales el sida adquiere un valor emblemtico.

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