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PROTOCOLO DE VIGILANCIA DE FLUOROSIS


DENTAL

CODIGO

SA-S2D5

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VIGENCIA 25-11-2013
PGINA 1 de 14

INTRODUCCION

El contexto de salud oral que muestra la poblacin de Colombia, se caracteriza por


altas prevalencias y severidades en enfermedades como la caries dental y la
enfermedad periodontal, entre otras.
Si bien Colombia es uno de los pocos pases de Latinoamrica que cuenta con tres
Estudios Nacionales de Salud Bucal, realizados en los ltimos 35 aos, el panorama
para algunos expertos en el tema sigue siendo desconcertante, aunque tambin hay
quienes se muestran optimistas frente al futuro de esta rea de la salud. Pero a pesar
de ser de los pocos pases con estudios de salud oral, los referentes de estos deben
utilizarse para amplios perodos de tiempo, porque se trata de investigaciones costosas
de realizar y de actualizar.
El Ministerio de la Proteccin Social, como entidad responsable de la salud de la
poblacin y por lo tanto de la salud bucal, ha mantenido un inters por la vigilancia de
patologas como la caries dental lo que ha llevado a la formulacin del Decreto 547 del
19 de marzo de 1997, y posteriormente, del Sistema de Garanta de Calidad y
Vigilancia Epidemiolgica de la Sal para el Consumo Humano, donde el decreto
reglamenta el registro y condiciones sanitarias de produccin, empaque y
comercializacin de la sal para consumo humano y el Sistema de Garanta, establece la
vigilancia de contenido de yodo y flor en las etapas de explotacin, molienda,
proceso, importacin, expendio y consumo de la sal, como un mecanismo para
contribuir a mantener y mejorar el nivel de salud de todos los colombianos, que luego
se afianzan estas acciones con la aprobacin del decreto 3518 de 2006, decreto 3577
de 2006, la ley 1122 de 2007 y ahora el Plan de Nacional de Salud (Decreto 3039 de
2007) donde en el tercer aparte de las prioridades nacionales en salud, mencionan las
acciones que debe realizar la nacin, los departamentos y los municipios en salud oral.

La accin protectora de los fluoruros es reconocida como la estrategia ms eficaz y


conveniente para reducir la incidencia de caries dental. Existe evidencia que el uso
apropiado de los fluoruros ha producido extraordinarios beneficios en la salud bucal y
la calidad de vida de millones de personas, durante las ltimas dcadas. Al mismo
tiempo, una responsabilidad inherente a la salud pblica es la evaluacin permanente
de la utilizacin de los fluoruros, en este caso, el uso de flor en la sal y agua de
consumo humano, con base en la informacin consolidada de la ciencia, la tecnologa y

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la experiencia nacional e internacional, teniendo como objetivo la promocin de sus


beneficios para la salud de la comunidad.
1. Importancia del evento para la salud pblica
1.1 Caracterizacin Epidemiolgica
Muchas medidas han sido tomadas a lo largo de la historia en Colombia con miras a
prevenir enfermedades que constituyen preocupaciones para la salud pblica.
Desde 1945 se inici utilizando el flor de forma tpica; pero su utilizacin a travs de
vehculos de consumo masivo (en primer lugar el agua) se hizo en 1953 en la Ciudad
de Girardot (Cundinamarca). Posteriormente se continu utilizando la fluoruracin del
agua en otras ciudades importantes del pas (Cali, Bogot; Medelln y Manizales).
En 1969 el Gobierno Colombiano defini como estrategia inicial la fluoruracin de agua
tendiente a modificar los ndices de morbilidad Oral, especialmente la caries. Esta
medida si bien resulta ser la ms efectiva para el suministro de flor, su cobertura
(dada la disponibilidad de agua potable) solo benefici aproximadamente el 40% de la
poblacin, principalmente la de los grandes centros urbanos.
El programa de fluoracin de las aguas en Colombia no produjo los resultados
esperados, primordialmente por el bajo cubrimiento en los servicios de agua apta para
el consumo humano en la poblacin; por tanto, el gobierno nacional opt por el uso de
la sal de consumo humano con agregados de flor y yodo como estrategia para
alcanzar mayor cobertura en la poblacin. Previa a esta decisin se realiz un estudio
de efectividad de la estrategia en el departamento de Antioquia entre los aos de 1964
y 1972.
En 1989 se normatiza en el pas el uso de la sal fluorada y yodada para el consumo
humano, con el apoyo tcnico-cientfico de la OMS, la OPS, la academia colombiana
de salud oral, agremiaciones cientficas y la asociacin de facultades de odontologa
del pas. Durante este proceso se determino eliminar la estrategia de fluoracin del
agua a nivel nacional.
A partir de entonces se han venido realizando diferentes estudios con el objetivo de
identificar acciones de fluoruracin de la sal como alternativas al utilizado en
Antioquia, determinar el contenido natural de flor en las aguas de consumo pblico,
averiguar la ingesta promedio de sal en Colombia y establecer un rango de seguridad
para la fluoruracin de la sal.
Si bien no se ha realizado un cuarto estudio Nacional de salud Oral, se han venido
realizando estudios focales con el objetivo de servir de orientacin y fundamentos

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para el diseo de nuevas polticas y programas de Salud Oral en espera de este


requerido estudio Nacional de Salud Oral.
En conclusin, estamos en un pas, en el cual se presentan muchos problemas a nivel
de prevencin en salud oral, donde hay escasos estudios epidemiolgicos realizados a
gran escala para el diagnstico de salud pblica; poco presupuesto disponible para la
elaboracin de polticas preventivas, as como para la elaboracin de los estudios de
importancia en salud publica con los que se puedan tomar decisiones que mejoren la
salud oral de los habitantes de nuestro pas. Por lo cual estamos en un momento
coyuntural donde se puede incidir en modificar conductas de la poblacin, que se haga
una buena inversin en el sector y mejorar la salud oral de todas las personas que
habitan en Colombia.
1.2 Descripcin del evento
La fluorosis dental es una intoxicacin crnica por flor, y se presenta con la
hipomineralizacin del esmalte dental y aumento de la porosidad del mismo. Se debe a
una excesiva ingesta de Flor durante el desarrollo del esmalte antes de la erupcin.
La fluorosis dental se presenta clnicamente hasta los 5 aos, con la posibilidad de
afectar los dientes temporales y permanentes, debido a que se altera el transporte
inico del calcio, la matriz del ameloblasto disminuye su calidad produciendo as
hipocalcificacin e hipomineralizacin dental.
El nio obtiene Flor, a travs de alimentos, agua, crema dental y complementos
vitamnicos.
Clasificacin:
-

Fluorosis dental leve: hay estras o lneas a travs de la superficie del diente.

Fluorosis dental moderada: los dientes son altamente resistentes a la caries


dental pero tienen manchas blancas opacas.

Fluorosis dental severa: el esmalte es quebradizo y pueden ser muy visibles


manchas marrones en los dientes.

El exceso de flor en los dos primeros aos de vida provocar Fluorosis en los dientes
definitivos que por lo general salen entre los 6 y 7 aos de edad.
1.2.1 Agente
El flor elemental es un gas de color amarillo plido a temperaturas normales. El olor
del elemento es algo que est todava en duda. La reactividad del elemento es tan

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grande que reacciona con facilidad, a temperatura ambiente, con muchas otras
sustancias elementales, entre ellas azufre, yodo, fsforo, bromo y la mayor parte de
los metales. Dado que los productos de reaccin con los no metales son lquidos o
gases, las reacciones continan hasta consumirlo por completo, con frecuencia con
produccin considerable de calor y luz. En las reacciones con los metales forma un
fluoruro metlico protector que bloquea una reaccin posterior a menos que la
temperatura se eleve. El aluminio, nquel, magnesio y cobre forman tales pelculas de
fluoruro protector.
El flor es un elemento muy txico y reactivo. Muchos de sus compuestos, en especial
los inorgnicos, son tambin txicos y pueden causar quemaduras severas y
profundas. Hay que tener cuidado para prevenir que lquidos o vapores entren en
contacto con la piel y los ojos.
1.2.2 Efectos del Flor sobre la salud
El flor tiene dos efectos principales en la salud de los seres humanos, uno benfico,
cuando es aportado en dosis fisiolgicas normales, convirtindose en un elemento
trazador para el esqueleto y dems sistemas seos. Y uno malfico cuando se exceden
las dosis de manejo adecuadas obteniendo los efectos colaterales del flor.
En el agua, aire, plantas y animales hay presentes pequeas cantidades de flor. Como
resultado los humanos estn expuestos al flor a travs de los alimentos y el agua
potable y al respirar aire. El flor se puede encontrar en cualquier tipo de comida en
cantidades relativamente pequeas. Se pueden encontrar grandes cantidades de flor
en el t y en los mariscos.
El flor adems de fortificar el esmalte dental en dosis adecuadas, su disposicin en el
medio ambiente oral genera aspectos preventivos contra la caries dental, genera un
ph alcalino en la cavidad oral, es bactericida y bacteriosttico.
El flor es esencial para mantener la solidez de nuestros huesos. Si se absorbe flor
con demasiada frecuencia, puede provocar caries, osteoporosis y deterioro a nivel de
riones, huesos, nervios y msculos.
1.2.3 Efectos ambientales del Flor
El flor est presente en la corteza terrestre de forma natural, se puede encontrar en
rocas, carbn y arcilla. Los fluoruros son liberados al aire por efecto del viento. Los
procesos de combustin en las industrias pueden liberar fluoruro de hidrgeno al aire.
Los fluoruros que se encuentran en el aire acabarn depositndose en el suelo o en el
agua.

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El flor puede permanecer en el aire durante un largo periodo de tiempo. Cuando el


flor del aire cae al agua se instala en los sedimentos. Cuando acaba en los suelos, el
flor se pega fuertemente a las partculas del suelo.
En el medio ambiente el flor no puede ser destruido; solamente puede cambiar de
forma. El flor que se encuentra en el suelo puede acumularse en las plantas. La
cantidad de flor que tomen las plantas depende del tipo de planta, del tipo de suelo y
de la cantidad y tipo de flor que se encuentre en el suelo. En las plantas que son
sensibles a la exposicin del flor incluso bajas concentraciones de flor pueden
provocar daos en las hojas y una disminucin del crecimiento.

1.3 Objetivo de la vigilancia


1.3.1 Objetivo general
Implementar la vigilancia centinela de fluorosis dental en Colombia, con el fin de
generar informacin til, confiable y oportuna que permita evaluar el comportamiento
del evento, facilitando la toma de decisiones que nos permitan controlar o evitar la
patologa, buscando la posibilidad de que la fluorosis dental se constituya en un
problema de salud pblica importante para el pas.
1.3.2 Objetivos Especficos:

Disear el susbsistema de informacin para la fluorosis dental.


Aplicar y vigilar las estrategias de prevencin y control de la fluorosis dental.
Implementar alianzas estratgicas intersectoriales con el fin de tomar
decisiones de prevencin y control con base en los datos de la vigilancia.
Facilitar el asesoramiento al sector agua, saneamiento ambiental y vigilancia
de alimentos, para tomar decisiones de la forma y cantidades de flor que se
aplican al agua y sal para el consumo humano, para evitar su sobre dosificacin.
Generar informacin descriptiva que caracterice el comportamiento y la
dinmica del evento en el pas.
Orientar la accin de los responsables en salud pblica con el fin de detectar,
diagnosticar y tomar las medidas de control oportunamente al los casos que se
identifiquen de fluorosis dental.

2. Configuracin de caso
2.1 Caso Confirmado
Paciente que presenta hipomineralizacin del esmalte dental con aumento de la
porosidad, todo estado en evaluacin clnica que permita observar signos propios de la

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fluorosis dental, como bilateralidad de las manchas con bordes difusos. Confirmando
por exmenes de laboratorio que nos indiquen grandes cantidades de flor plasmtico
y excrecin en orina.
El diagnostico debe ser confirmado por personal capacitado.

2.2 Calibracin de la fluorosis para su adecuado diagnostico


Grado
0
0,5
1
2
3

Observacin clnica
Ausencia de manifestaciones clnicas de fluorosis
Compromiso hasta el 25% de la superficie dental bilateral.
Compromiso hasta el 50% de la superficie dental bilateral.
Compromiso hasta el 75% de la superficie dental bilateral.
Compromiso hasta el 100% de la superficie dental bilateral. Con
cambio de color del esmalte dental (amarillo-caf)

2.3 Diagnsticos Diferenciales


Diagnstico diferencial entre las formas leves de fluorosis dental y opacidades del esmalte sin
fluorosis.
Opacidades del esmalte sin
Caractersticas
Formas de fluorosis
fluorosis
rea afectada
Normalmente se observa cerca de las
Normalmente centrado en la
puntas de cspides o borde incisal.
superficie lisa; pueda afectar la
corona entera.
A menudo redondo u ovalado.
Forma de la
Se parece a lneas oscuras como un
lesin
boceto realizado con lpiz; las lneas
siguen las lneas incrementales del
esmalte, forma de gorras irregulares en
las cspides.
Demarcacin
Sombras imperceptibles entre la fluorosis Claramente diferenciado del
y el esmalte normal circundante.
esmalte normal adyacente.
Normalmente pigmentado en el
Color
Ligeramente ms opaco que el esmalte
momento de erupcin a
normal; como papel blanco. Incisal y
menudo cremoso-amarillo al
puntas de cspide con aspecto nevado o
rojizo-naranja oscuro.
helado. No muestre la mancha en el
momento de la erupcin (en grados
leves raramente).
Dientes afectados Frecuente en dientes que calcifican
Cualquier diente puede
despacio, caninos, premolares, segundo afectarse. Frecuente en las
y terceros molares. Raro en los incisivo
superficies labiales de incisivos

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mandibular. Normalmente uno


a tres dientes afectados. Comn
en los dientes temporales.
Ausente a severo. La superficie
Grado de
de esmalte puede parecer
hipoplasia
grabada, es spero al paso del
explorador.
Se observa ms fcilmente bajo
Deteccin
la luz fuerte en la lnea de vista
perpendicular a la superficie del
diente.
Fuente: Russell AL. The differential diagnosis of fluoride and nonfluoride enamel
opacities. J Public Health Dent 1961; 21:143-6.
mandibulares. Normalmente visto en seis
u ocho dientes homlogos. Sumamente
raro en los dientes temporales.
Ninguna alteracin de la estructura del
esmalte ocurre en las formas leves solo se
observa opacidad del mismo y es liso
cuando se palpa con el explorador.
A menudo invisible bajo la luz fuerte; es
ms fcilmente descubierto por la lnea
de vista tangencial a la corona del diente.

Las lesiones cariosas no cavitadas activas en las superficies de esmalte lisas tienen
siguientes las caractersticas clnicas:

Lesiones cariosas no
cavitadas activas

El examinador puede diferenciar entre caries de esmalte y esmalte no cariado pero


con opacidades (fluorosis) que se describen en las imgenes que observan abajo.

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Fluorosis dental leve

Opacidad (no hay fluorosis)

Fluorosis dental moderada

Fluorosis dental severa

Cavidad: ninguna seal de cavidad despus del examen visual y tctil suave.
Ubicacin: localizado en reas dnde la placa dental aumenta (cerca del margen del
gingival).
Caractersticas de la superficie: Estriado o moteado (no glaseado) cuando el diente
est seco.
Las reas de desmineralizacin que no estn en la proximidad ntima del margen
gingival; no se cubre por la placa; es liso y glaseado; no hay cavidad. No debe ser
clasificado como lesin cariosa activa.

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3. Procesos operativos de la vigilancia


3.1 Flujo de informacin
Las unidades primarias generadoras de datos (UPGD), caracterizadas de conformidad
con las normas vigentes, son las responsables de captar y notificar con periodicidad
mensual o semanal, en los formatos y estructura establecidos, la presencia del evento
de acuerdo a las definiciones de caso contenidas en el protocolo.
Son responsabilidades de estas unidades:

Aplicar los protocolos nacionales de vigilancia en salud pblica.


Identificar el caso confirmado de acuerdo a los criterios establecidos en el
protocolo.
Recolectar las variables mnimas en relacin con el caso.
Transferir los datos bsicos al municipio en los plazos y formatos definidos y en
ausencia de eventos, realizar la notificacin negativa en los mismos plazos y
formatos.
Solicitar de ser el caso las pruebas de laboratorio requeridas para el
diagnstico.
Analizar la informacin clnica y epidemiolgica obtenida en su interaccin con
el paciente, en funcin de orientar la intervencin sobre el individuo tanto
desde la perspectiva teraputica como en lo referido a la prevencin primaria.
Participar en la adaptacin de las propuestas de control y prevencin
planteadas para los eventos que as lo requieran, de acuerdo con las
posibilidades institucionales de intervencin.
Contribuir en el proceso de informacin y educacin a la poblacin usuaria
sobre la situacin de los eventos y las medidas individuales de control y
prevencin, en los casos en que sea necesario.
Dentro de este proceso, la comunidad, de acuerdo con sus posibilidades, podr
informar al municipio/localidad o a las unidades primarias generadoras de
datos, la ocurrencia de casos probables de alguno de los eventos incluidos.
Las unidades notificadoras municipales y distritales, una vez consolidada y
analizada la informacin para el desarrollo de las acciones respectivas, remitir
semanalmente la informacin de sus unidades primarias a la unidad
notificadora departamental correspondiente, para que sta a su vez adelante el
anlisis respectivo y desarrollen las acciones complementarias requeridas.
Disear los mecanismos de informacin de la poblacin usuaria sobre la
situacin de los eventos y las estrategias de control y prevencin de su
competencia.

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La notificacin de los departamentos y distritos a la nacin (Instituto Nacional de


Salud) se har teniendo en cuenta los siguientes criterios:
Los datos deben estar contenidos en archivos planos delimitados por comas, con la
estructura y caractersticas definidas y contenidas en los documentos tcnicos que
hacen parte del subsistema de informacin para la notificacin de eventos de inters
en salud pblica del Instituto Nacional de Salud - Ministerio de Proteccin Social.
Ni las direcciones departamentales, distritales o municipales de salud, ni las entidades
administradoras de planes de beneficios, ni ningn otro organismo de administracin,
direccin, vigilancia y control podr modificar, reducir o adicionar los datos ni la
estructura en la cual deben ser presentados en medio magntico, en cuanto a longitud
de los campos, tipo de dato, valores que puede adoptar el dato y orden de los mismos.
Lo anterior sin perjuicio de que en las bases de datos propias las UPGD y los entes
territoriales puedan tener informacin adicional para su propio uso.
De acuerdo a lo anterior, la informacin deber fluir de forma oportuna y constante
entre las dependencias de salud pblica existentes en cada entidad territorial y la red
de laboratorios del pas (flujograma en la pgina siguiente).
3.2 Notificacin
3.2.1 Notificacin Mensual
La notificacin de los casos confirmados de fluorosis dental, deben hacerla
mensualmente las unidades primarias generadoras de datos (UPGD) a las unidades
notificadoras, estas al departamento y ste al Instituto Nacional de Salud, segn
lineamientos establecidos por el MPS y el INS, a travs del SIVIGILA.
El informe de los casos incluir un plan de mejoramiento, donde se indiquen los
factores de riesgo del sitio de procedencia de los casos, toma de muestras de agua de
fuente natural y sal de consumo humano.
3.2.2 Ajustes por periodos epidemiolgicos
Los ajustes a la informacin se deben realizar a ms tardar en el perodo
epidemiolgico inmediatamente posterior a la notificacin del caso.
Flujograma de notificacin al Sivigila

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Para el anlisis de la situacin epidemiolgica se debe tener en cuenta la atencin de


casos de dientes moteados y con diagnsticos diferenciales de fluorosis en los servicios
de salud y la notificacin de casos confirmados de fluorosis dental de acuerdo a las
definiciones operativas de caso, algunos datos ambientales de inters en trminos de
concentraciones de flor en los acueductos municipales y oficinas de saneamiento
bsico ambiental y el reporte de notificacin de casos.
La incidencia general y la prevalencia, son medidas tiles para establecer la magnitud
del evento y necesarias para hacer seguimiento de la situacin en caso de brote.
Indicadores como morbilidad permiten evaluar la severidad de la enfermedad.
La distribucin de los casos por sexo y edad, y en el tiempo permite identificar la
ocurrencia de una situacin de brote e identificar grupos de poblacin con mayor
riesgo de contraer la enfermedad, lo cual hace posible focalizar las acciones de
proteccin y control.

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El anlisis de la informacin sobre concentraciones de flor de fuente natural y de sal


de consumo humano en acueductos municipales y oficinas de saneamiento bsico
ambiental; es necesario para orientar las acciones de control y relacionar dicha
informacin con los casos y los lugares de procedencia, esto permite priorizar las reas
para las intervenciones de control en que deba intervenir la Entidad Territorial.
4. Indicadores
4.1 Indicadores operacionales
Incidencia acumulada de fluorosis dental No. de casos nuevos X 100.000
Poblacin a riesgo a mitad de periodo
Prevalencia de fluorosis dental No. de casos (en un periodo de tiempo) X 100.000
Poblacin Total
Prevalencia fluorosis por municipio No. de casos por municipio a mitad de ao
Poblacin Total del municipio a mitad de ao

4.2 Indicadores especficos


Proporcin segn grupo de edad: No. de casos de esa edad en un ao X 100
Poblacin Total del municipio

Grupo de edad ms afectado No. de casos de esa edad con fluorosis


Poblacin Total de esa misma edad
5. Medidas de prevencin y control
5.1 Acciones Individuales:
La atencin odontolgica de los casos debe responder a las manifestaciones clnicas de
cada caso individual.
5.2 Acciones Colectivas:
Las Direcciones Departamentales de Salud, deben tomar las siguientes medidas
preventivas para prevenir y controlar la fluorosis dental.

Coordinar con los COVES Departamentales y Municipales, dirigidos a la


Vigilancia de la situacin de salud oral, afinar los mecanismos de informacin

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con los sectores directamente relacionados con el evento, es esencial la


asistencia del sector de servicios pblicos locales con el objetivo de verificar las
concentraciones de flor en el agua de consumo humano, de fuente natural.
Revisar los datos epidemiolgicos y caracterizar las reas en riesgo, para
direccional las medidas de control.
Incentivar la notificacin del evento, manteniendo debidamente informados
tanto al Sector Salud y dems sectores que intervengan.
Realizar alianzas estratgicas con el fin de vigilar constantemente el contenido
de flor en agua y sal de consumo humano y productos de higiene oral. Las
Entidades Territoriales deben incluir dentro del Plan Territorial de Acciones
Colectivas estrategias conjuntas con las empresas dedicas a la produccin y
manipulacin de agua y sal para el consumo humano, como tambin con
aquellas entidades que elaboran productos de higiene oral, de forma tal que se
puedan generar anlisis peridicos (como mnimo dos veces al ao, 1 cada seis
meses). Adems crear el flujo de tiempos y movimientos para el envo de un
porcentaje de muestras al Laboratorio de Salud Publica Departamental con el
objetivo de hacer pruebas de control de calidad; datos que nos permitan
generar planes de mejoramiento y tomar decisiones dirigidas al aumento de
niveles de calidad de vida de la poblacin.
Dar asistencia tcnica a los Municipios en riesgo y monitorear
permanentemente el comportamiento del evento.

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Referencias

Asociacin Colombiana de Facultades de Odontologa (ACFO) Instituto de


Seguro Social (ISS). Caries Dental Guas de Prctica Clnica Basadas en la
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fluorosis in the United States from the 1930s to the 1980s. J Am Dent Assoc
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Gmez S. Fluoroterapia en odontologa. Tercera edicin. Santiago de Chile:
Arancibia Hermanos y Cia. Ltda.; 2001. p.57.
Horowitz, H. Fluorosis Dental Taller regional de Vigilancia Epidemiolgica y
control de calidad de los programas de fluoruracin de la sal. Quito, 1998.
Irigoyen ME, Snchez HG, Molina FN, Luengas AI. Fluorosis dental en
comunidades rurales localizadas en zonas de elevada altitud. Revista ADM
1997;54:46-50.
Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical
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Martha Segura - Elba Mara Bermdez. Descripcin y anlisis del sistema de
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Martnez-Mier EA, Soto-Rojas AS, Urea-Cirett JL, Dunipace AJ. Fluoride intake
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Pendrys DG. Risk of enamel fluorosis in non fluoridated and optimally
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Tabari ED, Elwood R, Rugg-Gunn AJ, Evans JD, Davies RM. Dental fluorosis in
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