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Contenido
1
6
VA AREA-
Editorial
Noticias de WFSA
12
18
Hipoxia
Iain H Wilson
WFSA
29
34
AAGBI
www.aagbi.org/publications/guidelines/docs/ana_
laminate_2009.pdf with full guidance at:
www.aagbi.org/publications/guidelines/docs
anaphylaxis_2009.pdf
Resuscitation Council (UK)
www.resus.org.uk/pages/pblspost.pdf
and www.resus.org.uk/pages/palspost.pdf
RESPIRACIN
24
www.update.anaesthesiologists.org
CARDIOVASCULAR
OBSTETRICIA
39
WFSA
AAGBI
www.aagbi.org/publications/guidelines/docs/
malignanthyp07amended.pdf
76
AAGBI
www.aagbi.org/publications/guidelines/docs/
la_toxicity_2010.pdf with full guidance at:
www.aagbi.org/publications/guidelines/docs/la
toxicity_notes_2010.pdf
82
CORRESPONDENCIA
43
51
57
62
67
OTROS
70
www.update.anaesthesiologists.org
WFSA
www.update.anaesthesiologists.org
WFSA
www.update.anaesthesiologists.org
WFSA
www.update.anaesthesiologists.org
WFSA
www.update.anaesthesiologists.org
Resuscitation Council (UK)
www.resus.org.uk/pages/nlspost.pdf
Descargo
WFSA toma todas las medidas de cuidado razonables para asegurar que la informacin contenida en Update sea exacta. No
podemos ser responsable de los errores u omisiones y tomar ninguna responsabilidad por las consecuencias de error o para
cualquier prdida o daos que puedan surgir de dependencia de la informacin contenida
Editorial
Bienvenidos a la actualizacin de 25:2, una edicin
especial para concentrarse sobre el manejo de las
emergencias en la anestesia. Esta compilacin de
los ms prcticos y tiles guas basadas en la
evidencia, con ejercicios que guiarn el manejo de
las emergencias en la atencin clnica. Aunque la
prevencin de acontecimientos que amenazan la
vida es siempre preferible al tratamiento, los
eventos crticos se producen a diario en la
anestesia y se necesita que los anestesistas estn
preparados para poner en marcha el manejo
clnica efectivo.
El manejo de situaciones de emergencia es a
menudo influenciado por lo que hemos aprendido
de la experiencia previa, algo que los anestesistas y
personal de quirfano hacen a diario, ya sea en
forma individual o en equipo. Esta capacidad de
aprender de nuestro propio desempeo y de lo
ocurrido en el pasado, con el fin de mejorar el
rendimiento futuro, ahora debe formalizarse como
una prioridad en la prctica diaria de cada clnico.
Notificacin de incidentes crticos en foros y
reuniones,
tales como la morbilidad y la
mortalidad, contribuyen enormemente a mejorar
la seguridad del paciente. Estos deben llevarse a
cabo en un ambiente de apoyo y sin acusaciones o
en busca de culpables. Todos trabajamos dentro
de las limitaciones financieras, pero estas prcticas
centradas en la seguridad influyen muy poco o
ningn costo. Una discusin detallada de los
factores que contribuyen a los efectos adversos en
1
la salud se encuentra en la primera referencia ,
pero el contenido de este editorial, y los artculos
siguientes, se centra principalmente en el
tratamiento cuando se produzcan las situaciones
crticas
Gran parte del tiempo en el entrenamiento y la
practica como anestesistas se dedica a predecir y
evitar los graves acontecimientos adversos en el
quirfano. Algunos eventos adversos se producen
debido a errores en los sistemas clnicos en los que
trabajamos. La campaa de la Organizacin
Mundial de la Salud Ciruga Segura Salva Vidas
tiene como objetivo abordar algunos de estos
factores sistmicos utilizando estrategias como
Pausa Quirrgica de la lista de verificacin de
2
seguridad.
Otros eventos potencialmente
mortales son impredecibles y no se pueden
prevenir, por ejemplo, complicacin por anafilaxia
en la induccin de la anestesia. Estamos
capacitados para reconocer estos hechos,
reaccionar rpidamente e iniciar el tratamiento.
Sin embargo, incidentes bien documentados
Bruce McCormick
Consultant Anaesthetist
Royal Devon and Exeter
NHS Foundation Trust
Exeter
EX2 5DW
UK
Update Team
Editor-in-chief
Bruce McCormick (UK)
Editorial Board
Gustavo Elena (Argentina)
Berend Mets (USA)
Aboudoul-Fataou Ouro-Bangna Maman
(Togo)
David Pescod (Australia)
Jeanette Thirlwell (Australia)
Isabeau Walker (UK)
Iain Wilson (UK)
Jing Zhao (China)
Chief Illustrator
Dave Wilkinson (UK)
Typesetting
Angie Jones, Sumographics (UK)
Printing
COS Printers Pte Ltd (Singapore)
Noticias de la WFSA
El Comit de Anestesia Obsttrica
El ao pasado el Comit de Obstetricia ha forjado vnculos con
organizaciones hermanas, para tratar de construir los puentes por
los que podemos colaborar en futuros proyectos
multidisciplinarios.
A finales de 2009, tras una reunin previa de introduccin en
Londres, el Presidente, el Dr. Paul Howell, viaj a Ciudad del Cabo
como invitados de la FIGO (Federacin Internacional de
Ginecologa y Obstetricia) para participar en su Congreso Mundial.
All se uni a mesas redondas dedicadas a la iniciativa FIGO sobre
la salud materna y neonatal con el apoyo de la Fundacin Bill y
Melinda Gates. Dej en claro a las partes que habitualmente se
olvidan de incluir la participacin de la anestesiologa en la
planificacin de los proyectos de la maternidad (por ejemplo,
obstetras, parteras, los planificadores de la salud) como pivote
estamos para mejorar los resultados quirrgicos obsttricos en
reas de escasos recursos.
La WFSA se ha convertido en un socio de la Asociacin para la
Salud de la Madre, el Recin Nacido y el Nio (PMNCH), de la
Organizacin Mundial de la Salud para una alianza
multidisciplinaria de las partes interesadas que trabajan para
mejorar la salud de madres y nios en todo el mundo. Se espera
que esto mejorar nuestro perfil internacional y nuestra
capacidad para servir de enlace con organizaciones similares en
futuros proyectos conjuntos, todos demasiados presionados, ya
que es evidente que los Objetivos 4 y 5 de Desarrollo del Milenio
estn lejos de cumplirse.
Los vnculos con la Asociacin de Anestesistas obsttricos "(OAA) y
la Asociacin de Anestesistas de Gran Bretaa e Irlanda (AAGBI)
siguen creciendo, y la WFSA ha unido fuerzas con ellos en varias
iniciativas interesantes. Gracias a una generosa donacin de
Baxter, y la colaboracin con el OAA y Elsevier, editorial de la
revista International Journal of Anestesia Obsttrica (IJOA), un
conjunto de dos CD de material de referencia til en anestesia
obsttrica se produce para su distribucin en pases de escasos
recursos. Este conjunto, que contiene una variedad de
herramientas diferentes, incluyendo un webcast del Curso 2008
OAA Tres das de curso con slides y un libro de resmenes, un
video de cmo funciona la anestesia espinal y las copias anteriores
de IJOA, Actualizacin en Anestesia y Tutorial de la semana
(Update in Anaesthesia and Tutorial of the Week), est casi listo
para la circulacin a travs de las rutas habituales WFSA.
xito
Laringoscopia directa
Intubacin Traqueal
Falla Intubacin
Plan B:
Plan secundario para
Intubacin traqueal
xito
ILMA o LMA
Confirmar a
continuacin - la
intubacin traqueal a
travs de fibra ptica
Falla Oxigenacin
Falla Intubacin
Plan C:
El mantenimiento de la
oxigenacin, la
ventilacin, la
postergacin de la ciruga
y despertar
Plan D:
Situacin de "no se puede
intubar, no se puede
ventilar"
Tcnicas de rescate
EXITO
Posponer ciruga
Despertar al paciente
Falla Oxigenacin
Mejora
Oxigenacin
ILMA
Despertar el Paciente
Aumenta hipoxemia
O
Cnula
Cricoideotomia
Falla
Cricoideotomia
Quirrgica
Figura 1. Reproducido con el permiso de la Sociedad de Va Area Difcil (Reino Unido) y est disponible para su descarga en:
www.das.uk.com/files/simple-Jul04-A4.pdf
Update in
Anaesthesia
Plan de Manejo de Intubacin Traqueal
Leonard Pott* and Arne Budde
*Correspondencia Email: lpott@hmc.psu.edu
INTRODUCCIN
La intubacin traqueal no es el objetivo principal del
de
manejo de las vas respiratorias, el mantenimiento
de una oxigenacin adecuada
cuada es de suma
importancia y sto
sto se puede lograr sin intubacin. El
E
segundo objetivo del manejo de las vas
respiratorias es conseguir una ventilacin
adecuada, es decir, la oxigenacin apropiada con
remocin ms adecuada de CO2. El tercer objetivo
tivo
es asegurar la va area de una posible bronco
aspiracin.
cta y la
Durante muchos aos, la laringoscopia directa
intubacin traqueal ha sido el pilar del manejo de
las vas respiratorias. Si bien es cierto que un tubo
endotraqueal logra los tres objetivos, otras
tcnicas, como las diversos dispositivos suprasupra
glticos (Tabla 1) o una puncin cricotiroidea
pueden ofrecer al menos una oxigenacin adecuada
y tal vez ms, por lo tanto deben ser componentes
importantes del algoritmo de manejo de va area.
Recientemente, se han introducido un nmero de
d
diferentes tcnicas de manejo de las vas
respiratorias. Se ha generalizado ell uso de la
fibrobroncoscopia, dispositivos supra-glticos y de
video laringoscopia, estos han dado lugar a cambios
muy importantes en la prctica clnica (Figura 2).
Varias sociedades y organizaciones nacionales han
elaborado directrices sobre
obre el manejo de la va
area difcil y la intubacin. Uno dee los primeros, y
probablemente la ms conocida, es la Sociedad
Americana de Anestesilogos (ASA)
ASA) algoritmo que
1
fue publicado en 1993 y revisado en 2003. Las
Sociedades de Anestesiologa de Canad,
d, Italia,
Francia, entre otros, tambin han introducido
Resumen
La oxigenacin tiene
prioridad sobre todo lo
dems.
Evitar el trauma,
minimizando intentos.
Convocatoria de ayuda a
tiempo.
Planifique
cuidadosamente, para
cada caso.
Estiletes
Arne O Budde
Assistant Professor of
Anesthesiology
Associate Residency
Program Director
Leonard M Pott
Associate Professor of
Anesthesiology and
Emergency Medicine
Director of Advanced
Airway Management
Penn State College
of Medicine
Milton S Hershey
Medical Center
Hershey PA
USA
TIPOS DE ALGORITMOS
Un algoritmo lleva al clnico a travs de una serie de decisiones y
acciones a partir de un punto inicial a un resultado final. Cualquier
diseo de un algoritmo debe decidir primero cul debe ser punto
de partida, y lo que va a constituir un estado final aceptable. En el
caso del algoritmo Sociedad de la Va Area Difcil (DAS) el punto
de partida es cuando se hace un intento para intubar a un
paciente que no se espera que tenga una intubacin difcil. La
construccin del algoritmo ideal es difcil porque algunas de las
caractersticas del algoritmo ideal son contradictorias (vase la
Tabla 2)
Tabla 2: Caractersticas del algoritmo ideal
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
1.
Factible
Corto (no demasiado detalle)
Fcil de memorizar
Cubre todas las posibilidades
Eficaz
Proporciona eleccin
Especfica (seleccin limitada o nula en cada punto)
Se ocupa de las intubaciones difciles previstas e
imprevistas.
Basado en la evidencia
2.
3.
4.
Algoritmo de extubacin
Cualquier intubacin difcil requiere una cuidadosa planificacin
para la extubacin. Recientemente han sido sugeridos varios
5
algoritmos de extubacin. En primer lugar, el paciente debe
cumplir con los criterios de extubacin normales, como
demuestran volmenes corrientes adecuados y la fuerza muscular
adecuada. La prueba de estanqueidad del manguito (desinflar el
manguito del tubo endotraqueal despus de la aspiracin de la
faringe) comprueba que no hay edema excesivo de vas areas.
Como parte de la estrategia de la extubacin despus de la
intubacin difcil, la mayora de los autores sugieren que la
insercin de un intercambiador de tubo (tal como el catter de
cambio de va area de Cook) a travs del tubo endotraqueal
antes de que el paciente sea extubado. El tubo endotraqueal se
retira y a continuacin queda el intercambiador de tubo en su
7.
5.
6.
Cualquier
problema
Llame por
ayuda
No ms de 4
intentos
manteniendo:
(1) oxigenacin
(2) anestesia
Falla Intubacin
EXITO
Intubacin traqueal
Verifique la intubacin
traqueal
(1) Visual, si es posible
(2) Capngrafo
(3) detector esofgico
"En caso de duda, lo saca"
ILMA o LMA
No ms de 2 inserciones
Oxigenar y ventilar
xito
Falla oxigenacin
(Ejemp. SpO2<90% con FiO2 1.0)
Va ILMA LMA
xito
Despertar paciente
Posponer ciruga
Figura 1 Figura 1. Reproducido con el permiso de la Sociedad de Va Area Difcil (Reino Unido) y est disponible para su
descarga en: www.das.uk.com/files/ddl-Jul04-A4.pdf
Laringoscopia
directa
Llame por
ayuda
xito
Intubacin traqueal
No ms de 3
intentos
manteniendo:
(1) oxigenacin
con mascara facial
(2) Presin
cricoidea
(3)anestesia
Falla Intubacin
Plan C: Mantenimiento de
oxigenacin, ventilacin
aplazamiento de
ciruga y despertar
Mantener
presin
cricoidea 30N
xito
LMA
Reduzca la fuerza cricoides durante la
insercin
Oxigenar y ventilar
xito
Posponer la ciruga
y despertar paciente si es posible
o continuar con anestesia
LMA o Proseal LMA si la
condicin inmediata con peligro la
vida
Resumen
Llame por ayuda a tiempo.
Siempre tenga un plan de
respaldo.
No ms de 4 intentos de
intubacin del plan inicial.
Estar familiarizado con los
diferentes tipos de
mscara larngea.
No ms de 2 intentos en
el uso de una mscara
larngea.
No traumatizar la va
area
Mantener la oxigenacin y
posponer la ciruga.
Si es necesario, no
demorar la
cricotiroidotoma
Arne O Budde
Assistant Professor of
Anesthesiology
Associate Residency
Program Director
Leonard M Pott
Associate Professor of
Anesthesiology and
Emergency Medicine
Director of Advanced
Airway Management
Penn State College
of Medicine
Milton S Hershey
Medical Center
Hershey PA
USA
Plan B
Consiste en un plan de intubacin secundaria utilizando la LMA
clsica (cLMA) o la LMA intubacin (ILMA). El objetivo principal es
establecer y confirmar la ventilacin y oxigenacin. Si falla la
oxigenacin (SaO2 <90% con FiO2 1,0) despus de no ms de dos
intentos de insertar el dispositivo, se est pasando al siguiente
paso plan C.
Si el paciente puede ser ventilado y oxigenado, permanece estable
hemodinmicamente y se anestesia con bloqueo neuro muscular,
se debe realizar un intento de intubacin de la trquea a travs de
ya sea el cLMA o ILMA. Lo ideal sera que esto se realizara con la
gua de un broncoscopio de fibra ptica, pero la intubacin a
ciegas ya sea a travs de la cLMA o ILMA tienen altos ndices de
xito.
Tcnica de intubacin con fibra ptica a travs de una
mascarilla larngea:
1. Eligir un tubo endotraqueal que encaja en el
vstago de la LMA.
2. Asegrarse de que el dispositivo y el tubo
endotraqueal esten bien lubricados.
3. Pasar el endoscopio de fibra ptica a travs del
tubo endotraqueal.
4. Insertar el tubo de fibra ptica en el tallo de la
LMA, y avanzar en el mbito de aplicacin para
visualizar las barras de apertura de la mascarilla.
5. Pasar entre las barras, visualizar las cuerdas
vocales y pasar el fibroscopio entre las cuerdas.
6. Deslizar el tubo endotraqueal sobre el
fibroscopio y en la trquea.
7. Es aconsejable utilizar un tubo endotraqueal ms
largo que lo normal en la intubacin a travs de
un cLMA, debido al tubo ms largo de una cLMA
en comparacin con la ILMA.
8. Si est disponible, un tubo de catter de
intercambio tipo Aintree hace posible la
eliminacin de la LMA.
ILMA
Tamao 3
Tamao 4
Tamao 5
Insercin de la ILMA
Despus de la insercin de la ILMA siguiendo su curvatura y el
inflado del manguito, el dispositivo de ventilacin se puede
conectar a la ILMA. Debe ser confirmada la ventilacin manual
fcil Si la ventilacin es adecuada se puede proceder a la
intubacin. Si la ventilacin es inadecuada, si es necesario se
pueden realizar varias maniobras repetidas,:
1.
2.
3.
Intubacin
Una vez que se establece la ventilacin, empuje el tubo
endotraqueal a travs de la ILMA. La TET tiene dos lneas negras,
una lnea longitudinal a lo largo y una lnea vertical horizontal
corta. La lnea longitudinal debe enfrentar al operador ceflico. En
esta posicin, el bisel de la punta ETT pasar entre las cuerdas
vocales en una posicin sagital, lo que permite un paso ms fcil.
La lnea horizontal vertical se introduce hasta el vstago del ILMA
cuando la punta del tubo coincide con la salida de la ILMA. En esta
etapa una pequea resistencia se har sentir. Con el avance
adicional de la TET debe haber una resistencia no ms, de lo
contrario la TET se ha introducido en el esfago. Despus de la
colocacin del tubo endotraqueal y la inflacin del manguito, la
ventilacin debe ser confirmada de nuevo. Si hay problemas con la
colocacin TET o la ventilacin, deben ser realizadas las maniobras
anteriores.
Extraccin de la ILMA
Despus de la confirmacin de la ventilacin, la ILMA se puede
retirar. El conector del TET tiene que ser retirado por un momento
y es mejor dejarlo en el dispositivo de ventilacin para evitar que
se pierda. Si se pierde, un conector de cualquier tubo normal debe
ser de fcil acceso. La varilla fijadora se usa para sostener el tubo
endotraqueal en su lugar mientras la ILMA se quita suavemente.
El manguito del TET debe permanecer inflado mientras se desinfla
el manguito de la ILMA. Tan pronto como el tubo endotraqueal
pueda ser tomado en la boca del paciente, la varilla fijadora tiene
que ser retirada, para permitir que el manguito TET adaptarse a
travs del tubo de ILMA. Ahora el TET puede volver a conectar al
dispositivo de ventilacin y puede ser reajustada la profundidad
TET, guiada por auscultacin.
PLAN C
Existen dos versiones ligeramente diferentes del plan C,
dependiendo de si la induccin es una induccin de la anestesia
de rutina o una induccin de secuencia rpida.
Induccin de rutina
Si el plan de la intubacin inicial, as como el plan alternativo (B)
mediante una va area larngea no funciona, el plan C consiste en
volver a la ventilacin con mscara. El objetivo es el de despertar
el paciente y posponer la ciruga despus de la reversin de la
relajacin muscular. Cualquier otro intento en la intubacin de la
trquea puede traumatizar la va area y puede conducir a
obstruccin de las vas muy rpidamente.
Si la ventilacin con mascarilla resulta difcil todos los esfuerzos
deben hacerse para optimizar la permeabilidad de la va area
superior. Las maniobras exitosas pueden ser:
1.
2.
3.
4.
LECTURAL RECOMENDADAS
Henderson J, Popat M, Latto I, Pearce A. Difficult Airway Society
guidelines for management of the unanticipated difficult
intubation. Anaesthesia 2004; 59: 675-94.
Hagberg C. Benumofs Airway Management. 2nd ed. Philadelphia:
Mosby Elsevier 2007.
Walls R, Murphy M, Luten R, Schneider R. Manual of Emergency
Airway Management. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams
Wilkins 2004. Website of the Difficut Airway Society, UK:
http://www.das.uk.com.guidelines.html
Brimacombe J, Keller C. The Proseal Laryngeal Mask Airway.
Anesthesiology Clinics of North America 2002; 20: 871-91.
Bogetz, MS. Using the laryngeal mask airway to manage the
difficult airway. Anesthesiology Clinics of North America 2002; 20:
863-70.
falla en oxigenacin con mscara facial ( ej. SpO2 <90% con FO2 1.0)
TM
xito
Oxigenacin satisfactoria y
estable. Mantener
oxigenacin y despertar el
paciente
Cricotiroidotoma quirrgica
Cnula cricotiroidotoma
Tcnica
1. Inserte la cnula a travs de la membrana cricotiroidea
2. Mantenga la posicin de la cnula - mano del ayudante
3. Confirmar la posicin traqueal por aspiracin de aire
jeringa 20ml
4. Conecte el sistema de ventilacin a la cnula
5. Comenzar ventilacin cautelosa
6. Confirmar ventilacin de los pulmones y la exhalacin a
travs de las vas respiratorias superiores
7. Si la ventilacin falla, o ocurre enfisema quirrgico o
cualquier otra complicacin se desarrolla convertir
inmediatamente a cricotiroidotoma quirrgica
Falla
4-pasos de la tcnica:
1.
2.
3.
4.
Notas:
1. Estas tcnicas pueden tener complicaciones graves - slo se utilizarn en situaciones que amenazan la vida
2. Convertir a la va area definitiva lo antes posible
3. Manejo Post-operatorio - ver otras guas va area difcil y diagramas de flujo4. La cnula 4mm con baja presin de ventilacin puede tener xito en la respiracin espontnea del paciente
No persistir con los intentos de intubacin. Los intentos de intubacin repetidos darn lugar a
hemorragia y la inflamacin de las estructuras de las vas respiratorias, se ha demostrado que esto
aumenta el riesgo de complicaciones, incluso si el paciente es eventualmente intubado luego.
Adems, el tiempo est pasando, lo que significa que el paciente va a estar progresivamente ms
hipxico. Mucho mejor para limitar los intentos de intubacin a tres buenos intentos, al menos uno
de los cuales debe ser por la persona ms competente en la sala, y luego ir a la siguiente etapa.
Recuerde: "Si lo intentos de intubacin del principio no tienen xito, los intentos repetitivos puede
2
hacer sangrar las vas respiratorias."
2.
Traccin de la mandbula es muy importante porque ayuda a levantar la base de la lengua de la pared
farngea, que es un sitio frecuente de obstruccin de la va area superior. Una cnula orofarngea
ayudar a lograr este objetivo.
3.
Del mismo modo, la insercin de una cnula nasal corta (cnula nasofarngea) evita la obstruccin a
nivel del paladar blando. Esta cnula debe ser lo suficientemente larga para ir ms all de la vula,
pero no lo suficiente como para estimular la glotis o peor an, entrar en el esfago. La cnula debe
ser pasada a travs de la nariz y paralelo al paladar duro (no dirigido hacia arriba). La cnula debe
tener un dimetro suficiente para proporcionar un flujo de gas sin restricciones.
4.
El uso de dos manos para sostener la mscara y un asistente para comprimir la bolsa puede hacer una
diferencia significativa. Mediante el uso de las dos manos el sello puede ser optimizado y la
mandbula se puede tirar en una direccin anterior. Esta tcnica es particularmente til en pacientes
con barba.
5.
6.
LLAME POR AYUDA. Esto es muy importante! En una situacin de emergencia como sta, es casi
seguro que necesitar un segundo par de manos para ayudar a traer el equipo, o para realizar algo
mientras est realizando otra tarea. No trate de resolver todos los problemas sin ayuda. Adems, otra
persona va a examinar la situacin y fcilmente puede detectar algo que usted ha pasado por alto.
Resumen
Elegir un plan de
antemano, y practicar a
fondo. Asegurarse de
que todo el mundo est
familiarizado con el
plan. No intentar
repetidamente intubar permitir tres intentos
buenos y probar un
mtodo alternativo.
Comience
cricotiroidotoma antes
que el paciente tenga
dao hipxico. Si no
estn disponibles las
cnulas para una
cricotiroidotoma
(oxgeno a alta presin,
cnulas resistentes al
retorcimiento), utilice el
abordaje quirrgico.
Leonard M Pott
Associate Professor of
Anesthesiology and
Emergency Medicine
Director of Advanced
Airway Management
Penn State Hershey
Medical Center
Hershey PA
USA
Intentar rpido la insercin de la mascarilla larngea (LMA). No espere hasta que el paciente este gravemente hipxico y tenga
una cantidad significativa de trauma vas respiratorias.
2.
Siempre asegrese de que usted tiene un tamao adecuado LMA disponible antes de comenzar cualquier induccin anestsica.
No siempre se puede predecir cundo se encontrar con dificultades y el equipo para su estrategia de manejo alternativo debera
estar disponible inmediatamente.
3.
En cuanto a la prctica local lo permita, lo ideal sera estar totalmente cmodo con una LMA. Use una mascarilla larngea en
muchos de sus casos rutinarios que no requieren necesariamente de un tubo endotraqueal para llegar a ser completamente
familiarizado con la tcnica de la intubacin. La situacin "no se puede intubar, no se puede ventilar" no es el momento para
aprender a insertar una LMA!
Este paciente requiere anestesia general o podemos despertar al paciente y realizar una tcnica regional?
b)
Tiene este paciente realmente necesidad de un tubo endotraqueal para la anestesia segura? Debe tenerse en cuenta el riesgo de
aspiracin, por ejemplo en una mujer que debe someterse a una cesrea.
Si usted decide que debe continuar, y que el paciente necesita un tubo endotraqueal, entonces usted puede considerar el canje de la LMA
LMA para una intubacin (Figura 2). Una vez ms, usted debe estar familiarizado con la tcnica antes de que considere la utilizacin. En
algunas circunstancias, por ejemplo con peligro de vida como una hemorragia periparto, el anlisis de los riesgos y beneficios puede llevar a
proceder con una LMA.
Desventajas
1. Es una medida temporal que permite la oxigenacin del
paciente, pero es inadecuada para la ventilacin y la
eliminacin de dixido de carbono. Es necesario un tubo
de 4 mm o mayor de dimetro interno para lograr la
ventilacin. La cnula debe ser sustituida por una va
area definitiva, idealmente; cuando el personal y los
equipos estn disponibles , sto debera ser dentro de
10 a 15 minutos
2. El uso de una cnula para la cricotiroidotoma requiere
equipo especializado que puede no estar fcilmente
disponible en todos los lugares. Es importante que la
cnula sea resistente al retorcimiento, y se dispone de
varios. Tipos de cnula de Ejemplos son la Ravassin,
Patil, Quicktrach y otros.
3. Debido al costo del equipo, el gasto de proporcionar
stock para mltiples ubicaciones y stock suficiente para
la formacin puede resultar inhibidor.
4. Un catter intravenoso comn ha sido utilizado con
xito, pero debe ser de un tamao grande (14G) y se
puede doblar fcilmente. No se recomienda, excepto en
las emergencias ms graves.
5. Debido a que el tiempo de inspiracin es limitado,
volmenes corrientes adecuados slo se pueden
6.
7.
Cricotiroidotoma quirrgica
Ventajas
1. El equipo es fcilmente disponible; son esenciales un
bistur y un tubo endotraqueal pequeo. Dependiendo
de la tcnica utilizada, son deseables un dilatador
traqueal, un gancho traqueal, y una sonda elstica de
goma (Eschman)
8.
2.
3.
3.
3.
Tabla 1 Factores a considerar cuando se debe elegir entre cnula y cricoideotomia quirrgica
Cnula cricoideotomia
Cricoidetomia quirrgica
Habitualmente disponibles
Requiere
No requiere
Alto
Bajo
Riesgo hemorragia
Bajo
Alto
Riesgo barotrauma
Alto
Bajo
Equipamiento
Oxigeno alta presin
2.
3.
4.
5.
6.
Sensor en el paciente?
Buen formato de la onda?
SI
RESPIRACION
Verifique la frecuencia adecuada
Compruebe el volumen corriente adecuado
Compruebe ET CO2
Escuchar ambos pulmones
Broncoespasmo? - Considerar los broncodilatadores
Neumotrax? - Considerar drenaje torcico
Problemas en el Equipo
EQUIPO
Verifique el suministro de oxgeno / cilindro
Compruebe desconexin del circuito respiratorio
Compruebe si hay obstruccin circuito respiratorio
Si el problema no se resuelve:
Eliminar circuito - utilizar bolsa autoinflable
Si la bolsa autoinflable no est disponible considerar:
Ventilacin Boca a boca, boca/ tubo traqueal
CIRCULACIN
Compruebe pulso
Revise la tensin arterial
Compruebe ECG
Prdida de sangre / lquidos/ deshidratacin?
Considere la sustitucin de fluidos IV
EFECTO DE DROGAS
Opioides
Agentes voltiles
Sedantes
Relajantes musculares
Espinal alta?
Hipoxia
Iain H Wilson
Correspondencia email: iain.wilson@rdeft.nhs.uk
Introduccin
La hipoxia durante la anestesia es frecuente y se
detecta fcilmente por un oxmetro de pulso. En
este artculo se describe cmo responder a la cada
de SpO2.
COMENTARIO EN EL ALGORITMO
Las causas de la hipoxia durante la anestesia
Las causas de la hipoxia durante la anestesia se
resumen en la Tabla 1. Obstruccin de las vas
respiratorias es la causa ms comn de la hipoxia.
Qu se debe hacer cuando la saturacin se cae?
Durante la anestesia, las saturaciones de oxgeno
bajas debern ser tratadas apropiadamente e
inmediatamente. El paciente puede estar hipxico
en cualquier momento durante
nte la induccin, el
Resumen
Durante la anestesia
las saturaciones bajas
de oxgeno deben ser
tratadas rpidamente
Administrar oxgeno al
100%.
Ventilar a mano, pida
ayuda y considerar
'ABCDE'.
Compruebe las causas
probables en una
secuencia lgica.
Trate las causas como
sean identificadas.
Problemas comunes
La va area obstruida impide que el oxgeno llegue a los pulmones
El tubo traqueal puede estar fuera de lugar, por ejemplo, en el esfago
El vmito aspirado puede bloquear las vas respiratorias
B RESPIRACIN
C CIRCULACIN
D DROGAS
E EQUIPO
Iain H Wilson
Consultant Anaesthetist
Royal Devon and Exeter
NHS Foundation Trust
Barrack Road
Exeter
EX2 5DW
UK
Hay seales de laringoespasmo? (laringoespasmo leve ruido agudo inspiratorio alto ; laringoespasmo severo silencio, no pasa gas entre las cuerdas vocales)
Accin
D - Efectos de drogas
Compruebe que todos los frmacos anestsicos se administraron
correctamente.
Accin
Compruebe si hay obstruccin o desconexin del circuito de
respiracin o tubo traqueal.
Compruebe que el depsito de oxgeno no est vaco.
Compruebe que el concentrador de oxgeno est funcionando
correctamente.
Compruebe que el suministro de oxgeno del hospital central
est funcionando correctamente.
Cambiar el sensor a otro sitio, compruebe que funciona
correctamente probndola en su propio dedo.
Si se considera que el aparato de anestesia es defectuoso, utilizar
una bolsa autoinflable para ventilar al paciente con aire, mientras
se obtienen los nuevos equipos o suministros de oxgeno. Si no se
encuentra el equipo de asistencia respiratoria, ventilacin boca al
tubo, o boca a boca de, pueden salvar la vida.
ESCENARIOS CLNICOS
Trabajar a travs de los problemas en cada caso, decidir por qu la
SpO2 es baja (ABCDE) y cul debera ser la accin ms apropiada.
Los primeros tres escenarios se explican en detalle. Los otros se
deben discutir con sus colegas
Ejemplo 1
Un nio de 12 aos de edad, est programado para anestesia de
ciruga electiva del pie. El paciente es ASA 1 y se indujo con
halotano tiopentona entonces se administra aire y oxgeno a
travs de una mscara facial. Durante la induccin el paciente
comienza a toser y presenta un laringoespasmo. La SpO2, que se
inici a 98%, cae al 88% durante la tos y luego a 74% cuando se
produce el laringoespasmo. Por qu ha cado la saturacin y
cules seran las acciones ms apropiadas?
Ejemplo 2
Un paciente obeso de 56 aos de edad, est siendo sometido a
una laparotoma por obstruccin intestinal. Antes de la
operacin su SpO 2 es del 95%.que es razonablemente
adecuado. Despus de la induccin de secuencia rpida y la
intubacin, el paciente se ventila y anestesia mantenida
usando halotano en aire con 30% de oxgeno. Durante los
prximos 10 minutos SpO2 del paciente cae a 85%. Cules son
las causas ms probables y qu medidas tomara usted?
Ejemplo 3
Durante una cesrea bajo anestesia espinal, una mujer
de 23 aos primigesta se queja de hormigueo en los
dedos y dificultad para respirar. La SpO2 cae de 97% a
88%. Cules son las causas ms probables y qu
medidas tomara usted?
Manejo inmediato
Utilizar el enfoque ABC (va area, respiracin y circulacin). El trabajo en equipo permite
llevar a cabo varias tareas simultneamente.
Eliminar todos los potenciales agentes causantes y mantener la anestesia, si es necesario, con
un anestsico por inhalacin.
LLAMAR PARA PEDIR AYUDA y anotar la hora.
Mantener la va area y administrar oxgeno al 100%. Intubar la trquea y si es necesario
ventilar los pulmones con oxgeno.
Elevar las piernas del paciente si hay hipotensin.
Si se considera apropiado, iniciar la reanimacin cardiopulmonar inmediatamente de acuerdo
con directrices avanzadas de soporte vital.
Dar adrenalina (epinefrina) por va intravenosa
Dosis Adulto: 50 mcg (0,5 ml de solucin 1:10 000)
Dosis para nios: 1,0 mcg.kg-1 (0.1ml.kg-una solucin 1:100 000)
Pueden ser necesarias varias dosis si hay una hipotensin grave o broncoespasmo. Si son
necesarias varias dosis de adrenalina, considerar iniciar una infusin intravenosa de adrenalina.
Administrar solucin salina al 0,9% o solucin de lactato de Ringer a una velocidad alta a
travs de una cnula intravenosa de un calibre apropiado (pueden ser necesarios grandes
volmenes).
CONTINA AL DORSO
Manejo Secundario
Dar clorfenamina por va intravenosa
Adultos
Nios de 6 - 12 aos
Nios de 6 meses- 12 aos
Nios <6 meses
10 mg
5 mg
2,5 mg
250 mc.kg-1
Investigacin
. Tomar muestras de sangre (5 - 10 ml de sangre) para la triptasa de los mastocitos:
o Muestra inicial tan pronto como sea posible despus que la resucitacin ha comenzado no retrasar la reanimacin por tomar la muestra.
o Muestra de 1 a 2 h despus del inicio de los sntomas.
o Tercera muestra ya sea a las 24 h o en convalecencia (por ejemplo en una clnica de
alergia de seguimiento). Esta es una medida de los niveles de la lnea de base de triptasa,
ya que algunos individuos tienen un nivel de referencia ms alto.
Asegrar de que las muestras se etiquetan con la hora y la fecha.
Ponerse en contacto con el laboratorio del hospital sobre el anlisis de las muestras.
Esta gua no debe ser interpretada como un estndar de atencin mdica. Los estndares de cuidado
mdico se determinan sobre la base de todos los datos clnicos disponibles para un caso individual, y
est sujeto a cambios a medida que avanza el conocimiento. La sentencia definitiva con respecto a un
procedimiento clnico particular o el plan de tratamiento debe ser realizado por el clnico a la luz de los
datos clnicos presentados y las opciones disponibles de diagnstico y tratamiento.
Enrojecimiento
Taquicardia o bradicardia
Erupcin
Colapso cardiovascular
Urticaria
Broncoespasmos
angioedema
Hipoxia
El compromiso multisistmico es lo ms
comn, pero no siempre se presenta. La
ausencia de signos cutneos no excluye el
5
diagnstico de anaphylaxis.
2.
Resumen
Si se descubre
rpidamente anafilaxia
durante la anestesia y se
tratan de manera ptima,
las reacciones adversas
graves son evitables.
Siga soporte vital bsico
con el enfoque ABC (va
area, respiracin y
circulacin), epinefrina
(adrenalina) es el frmaco
ms eficaz en la anafilaxia
durante la anestesia y se
debe administrar tan
pronto como sea posible.
Los niveles sricos de
triptasa de clulas cebadas
pueden ayudar al
diagnstico retrospectivo
de la anafilaxia, aunque no
diferencia reacciones
mediadas por IgE de
reacciones no mediadas
por IgE.
El seguimiento de la
investigacin es esencial
para evitar reacciones
potencialmente mortales
de re-exposicin del
paciente al frmaco o
sustancia responsable y
para adaptar una
alternativa segura.
Xin Xin
Postgraduate student in
Anesthesiology
Zhao Jing
Professor of Anesthesiology
Peking Union Medical
College Hospital
Chinese Academy of Medical
Sciences & Peking Union
Medical College
Beijing
China
b)
c)
d)
5.
6.
7.
3.
4.
5.
SECCIN C - Investigacin
1. La triptasa en suero es una proteasa de los mastocitos
que se incrementa en los casos de anafilaxis, sealando
un mecanismo inmunolgico. Las concentraciones de
triptasa puede medirse en el suero (o plasma) 30
minutos despus del inicio de los sntomas y alcanzan un
23
pico entre 15 minutos y 1 hora. .La vida media de la
triptasa es de aproximadamente 120 minutos y los
niveles disminuyen gradualmente con el tiempo.
2.
3.
4.
5.
2.
de
b.
c.
3.
4.
5.
Soporte
Vital
Bsico
en Pediatra
(Profesionales de la
salud con el deber de
responder)
Sin respuesta?
Abrir Va Area
No respira normalmente?
5 respiraciones de rescate
15 compresiones de trax
2 respiraciones de rescate
Figura 1. Reproducido con permiso del Consejo Europeo de Resucitacin y disponible en:
www.resus.org.uk / pages / pblspost.pdf
Soporte
Vital
Avanzado
en Pediatra
Sin respuesta
Comience Soporte Vital Bsico SVB
Oxigenacin/Ventilacin
Llamar
equipo de
resucitacin
RCP 15:2
Hasta conectar desfibrilador/monitor
Evaluar
Ritmo
No Desfibrilable
AESP/Asistolia
Desfibrilable
(FV / TV sin pulso)
Durante RCP
1 choque
4 J.kg-1 o DEA
(atenuada segn el caso)
Retomar de inmediato
RCP 15:02
durante 2 min
Retomar de inmediato
RCP 15:02
durante 2 min
* Causas reversibles
Hipoxia
Hipovolemia
Hipo / hiperpotasemia / metablicas
Hipotermia
Neumotrax a tensin
Taponamiento, cardaco
Toxinas
Tromboembolismo
Figura 1. Reproducido con permiso del Consejo Europeo de Resucitacin y disponible en:
www.resus.org.uk / pages / pblspost.pdf
Update in
Anaesthesia
Soporte Vital Peditrico
Bob Bingham
Correspondencia Email: bingham@doctors.org.uk
Existen algunas diferencias entre las tcnicas de
reanimacin para nios y adultos, pero tambin hay
muchas similitudes. No hay duda de que un nio en
paro cardiorrespiratorio se ver perjudicados por
no hacer nada ms que usar las guas para adultos
de reanimacin.
Los nios suelen sufrir de un paro cardaco
secundario - el corazn deja de funcionar
uncionar
secundario a la hipoxia o la isquemia causada por la
insuficiencia respiratoria o circulatoria. La principal
implicacin de esto es que existe la posibilidad de
reconocer la causa principal desde el principio y
evitar su progresin a un paro completo.. La
insuficiencia respiratoria o circulatoria es
inicialmente compensada por los mecanismos
fisiolgicos del cuerpo y los
os signos son bastante
sutiles.
Taquicardia
Frio Periferico
Sed
Letargo.
Signos de descompensacin
La disminucin del nivel de conciencia es un signo
importante de la descompensacin y el paro
inminente
Adems, para descompensacin insuficiencia
respiratoria
agotamiento
hipotensin
Resumen
Los nios suelen sufrir un
paro cardaco secundario
a la hipoxia o la isquemia
debido a la insuficiencia
respiratoria o
circulatoria.
El paro cardiaco es
comnmente revertido
mediante intervenciones
sencillas.
El reconocimiento precoz
de un nio en riesgo de
deterioro es esencial.
Evite las interrupciones
de las compresiones
torcicas
Bob Bingham
Consultant Paediatric
Anaesthetist
The Hospital for Sick
Children
Great Ormond Street
London
WC1N 3JH
UK
B - Respiracin
Ventilacin con presin positiva (VPPI) se puede dar con el aire
espirado (boca a boca) o ventilacin con bolsa mscara (VBM) con
un sistema bolsa autoinflable/mscara.
3. Causas reversibles
En ambos ritmos susceptibles de choque y no desfibrilable por
causas tratables las mismas se deben buscar y tratar. Los nios
raramente sufren de enfermedad cardaca primaria, por lo que es
a menudo una causa desencadenante y la resucitacin no tendr
xito si sta no se elimina. Las causas tratables pueden ser
recordadas con la mnemotecnia 4H (haches) y 4T (teses).
4Hs
4TS
Hipoxia
Hipovolemia
Hipo / hiperpotasemia
Hipotermia
Neumotrax a tensin
Taponamiento cardiaco
Toxicidad
Tromboembolismo
4. otros puntos
Drogas
Con mucho, el tratamiento ms importante en la reanimacin es
un buen soporte bsico de calidad de vida con la compresin
torcica continua y eficaz, pero no excesiva, la ventilacin del
pulmn. En la accin siguiente, un paso importante es eliminar las
causas desencadenantes reversibles. Aunque los medicamentos
son comnmente administrados, hay poca evidencia para apoyar
la administracin habitual de muchos de ellos. Como la ruta
traqueal de administracin es una medida ineficaz, el acceso
circulatorio debe producirse rpidamente, lo que se realiza ms
eficazmente mediante canulacin intrasea, a menos que se
puede acceder inmediatamente a una vena perifrica.
Oxgeno
Este es el medicamento ms importante en la reanimacin
peditrica en los paros de los nios que se deben a la hipoxia. A
pesar de las altas concentraciones son de uso frecuente, la
apertura de la va area efectiva y la ventilacin del pulmn son
de lejos los pasos ms importantes para lograr una oxigenacin
adecuada.
Epinefrina (adrenalina)
La epinefrina ha demostrado que aumenta las posibilidades de
recuperacin de la circulacin espontnea y debe ser
-1
administrada en una dosis de 10mcg.kg cada 3-5 minutos
durante la reanimacin. Las dosis ms grandes no se han
demostrado para ser eficaz y no debe ser utilizadas.
Bicarbonato de sodio (NaHCO3)
El bicarbonato neutraliza acidosis por la liberacin de dixido de
carbono. Durante la reanimacin, sto no se puede borrar ya que
hay insuficiente intercambio pulmonar de gases, en consecuencia,
no se ha demostrado ser eficaz y no debe ser utilizado
los nios con sndrome de muerte sbita del lactante (SMSL). Los
nios mayores y los adolescentes tienen tasas de supervivencia de
alrededor del 9%.
-1
La Amiodarona (5mg.kg ) ha demostrado ser el ms eficaz antiarrtmico en fibrilacin ventricular (FV) resistente o taquicardia
ventricular sin pulso, pero la lidocana es una alternativa
aceptable. La amiodarona es incompatible con solucin salina y se
debe diluir en 5% de glucosa.
Resultados
Aunque a menudo se piensa que los nios tienen resultados muy
pobres despus de un paro cardaco, esto no es del todo cierto.
Grandes bases de datos de Amrica del Norte han demostrado
que los nios que tienen a un ataque cardaco en un hospital
tienen una probabilidad alta del 27% de supervivencia y que el
75% de ellos tendrn un buen resultado neurolgico. La
reanimacin fuera del hospital tiene tasas ms pobres de
supervivencia, pero estas cifras son significativamente sesgada por
RESUMEN
La intervencin ms importante en la reanimacin peditrica es el
reconocimiento temprano de los nios en riesgo de deterioro y la
realizacin del tratamiento destinado a prevenir la progresin a
paro cardiorrespiratorio.
Una vez instalado el paro cardiorrespiratorio, la buena calidad en
la primera RCP es el paso ms importante para obtener un
resultado favorable. Se deben evitar las interrupciones en la
compresin del trax y deben ser continuas una vez que la
trquea se ha intubado. Las causas reversibles deben ser
activamente buscadas y tratadas, muchos paros peditricos son
secundarios a otro evento.
ES POSIBLE LARINGOSCOPIA?
NO
SI
INTUBACION EXITOSA
PROCEDER
SI
NO
FALLA INTUBACIN
Pida ayuda
Evite ms succinilcolina
Mantener la posicin supina
NO PUEDE INTUBAR
NO PUEDE VENTILAR
Libere cricoides
Inserte LMA
NO
SI
PUEDE VENTILAR?
URGENCIA
NECESITA CONTINUAR?
SI
NO
PUEDE VENTILAR?
VA AREA QUIRRGICA
CRICOIDEOTOMIA
SI
DESPERTAR
POSICIN LATERAL
OXGENO AL 100%
CONSIDERAR ALTERNATIVAS:
espinal
fibra ptica despierta
MANTENER VA AREA
Mscara + / - guedel
LMA
Mantener cricoides
OXGENO 100%
MANTENER ANESTESIA
Algoritmo fracaso intubacin en obstetricia (adaptado de algoritmo, Royal Devon y Exeter NHS Foundation Trust, UK)
5.
6.
7.
EQUIPO
Lo siguiente debe estar fcilmente disponible.
1. Seleccin de los laringoscopios (hoja larga
y estndar, de mango corto o hoja polio y,
y
McCoy).
2. Seleccin de los tubos traqueales (tamao
de 5,0 mm hacia arriba).
3. Mandril elstico de goma - ya montado en
el tubo traqueal seleccionado.
4. Seleccin de los dispositivos respiratorios
orofarngeos.
5. Va area con mascarilla larngea (tamao
3).
6. Dispositivos va area alternativos
os por
ejemplo. ILMA / Airtraq laringoscopio
ptico (slo para ser utilizado por
personas con experiencia previa).
uego Cricotiroidotoma (o equipos de
7. Juego
ventilacin transtraqueal y conectores
adecuados).
Muchos centros obsttricos han producido
algoritmos para guiar a los mdicos en el escenario
de intubacin fallida. La versin siguiente se basa
en el algoritmo existente que se utiliza dentro de
nuestro hospital. Se ha revisado a raz de una
evaluacin
n de una serie de algoritmos alternativos
de prcticas locales. No se encontr orientacin
adecuada que haya sido publicada por un
organismo nacional. Es fcil de entender, pero en
gran parte se incluye un comentario para poner de
relieve los aspectos importantes.
COMENTARIO SOBRE EL ALGORITMO
RECUADRO 1 - La laringoscopia, no es posible
Obstruccin
a
la
insercin
del
laringoscopio por senos de la paciente o
la mano del anestesilogo practicante,
que no se puede superar mediante el uso
de la hoja de polio. Alternativamente,
Alternativam
insertar la hoja comn en la boca de la
paciente antes de colocar el mango.
Resumen
Evaluar la va area
antes de la induccin de
la anestesia.
Verificar todo el equipo
de intubacin diario y
estar familiarizado con
su uso.
Colocar al paciente
correctamente antes de
la induccin.
Recordar que la
oxigenacin es ms
importante que la
intubacin.
Convocar ayuda a
tiempo.
El bienestar de la madre
es primordial y tiene
prioridad sobre las
consideraciones fetales.
Alex Mills
Specialist Trainee
Department of
Anaesthesia
Royal Devon and Exeter
NHS Foundation trust
Barrack Road
Exeter
Devon
EX2 5DW
UK
Cricotiroidotoma quirrgica
1.
2.
Grado
1
La vida de la madre depende hasta la finalizacin de la ciruga por ejemplo, paro cardiaco,
hemorragia masiva.
Patologa materna hace imposible las alternativas de tcnica regional, por ejemplo
enfermedad cardaca descompensada o coagulopata.
Probablemente sea aceptable para continuar con Anestesia General se deber examinar la
intubacin con fibra ptica despierta.
3
Sufrimiento fetal sbito y severo que no se recuperan entre las contracciones, por ejemplo,
en desprendimiento de la placenta o el cordn prolapsado.
Este es el grado ms difcil. Si se abandona la Anestesia General puede llevar a la muerte
fetal, pero se podra argumentar que el bienestar materno es primordial y despertar al
paciente una tcnica regional sera apropiada. Esta decisin debe tomarse sobre la base
de circunstancias obsttricas y la calidad de mantenimiento de la va area.
Mucho sufrimiento fetal de gravedad variable permanente con buena recuperacin entre las
contracciones.
La paciente debe ser despertada y realizar una tcnica regional.
Procedimiento electivo o angustia materna.
Absolutamente ninguna indicacin de continuar bajo anestesia general y el paciente debe
ser despertado y se utiliza una tcnica alternativa.
BIBLIOGRAFA
1. PD Barnardo, JG Jenkins. Failed tracheal intubation in obstetrics:
a 6-year review in a UK region. Anaesthesia 2000; 55: 685-94.
2. Anon. Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in
United Kingdom: 1985-87, 1988-90, 1991-93. London: HMSO.
3. Anon. 7th Annual Report of the Confidential Enquiry into
Stillbirths and Deaths in Infancy: 2000, Maternal and child Health
Consortium.
4. GLT Samsoon, JRB Young. Difficult tracheal intubation: a
retrospective study. Anaesthesia, 1987; 42: 487-90.
5. S Pilkington, F Carli et al. Increase in Mallampati score during
pregnancy. British Journal of Anaesthesia 1995; 74: 638-42.
6. Harmer M. Difficult and failed intubation in obstetrics.
International Journal of Obstetric Ananaesthesia 1997; 6: 25-31.
Manejo de la HPP
A)FARMACOLGICO:
Syntocinon 2-5 UI IV lenta (repetir
una vez)
La ergometrina 500mcg
lentamente IV (precaucin en
hipertensin)
Syntocinon infusin IV 30 UI en
500 ml de 125ml.hr-1
Carboprost trometamina 0,25 mg
IM cada 15 minutos - 8 dosis max
(precaucin en pacientes
asmticos)
Misoprostol 1mg PR
B)QUIRRGICO
El examen bajo anestesia
Masaje uterino si tiene atona
Compresin bimanual del tero
Globo taponamiento (por ejemplo
globo Rusch)
Sutura de B-Lynch
Ligadura de las arterias uterinas /
ilacas interna
Histerectoma
RADIOLOGA:
Contacto consultor radiologa
Embolizacin / oclusin arterial
Menor
Moderada
Severa
Definiciones
500 - 1000 ml
1000 20000 ml
> 2000 ml
Diagnstico
HAP Placenta
lacenta previa o desprendimiento prematuro
Si es grave considerar extraccin inmediata
HPP Tono (atona del tero - 70%) Trauma (20%)
Tejido (productos retenidos - 10%)
Trombina (coagulopata)
5 Prdida de sangre y
coagulacin
Consideraciones
anestsicas
Llame
Llame al anestesista consultor
co
Comunique
Comunique el caso desde el
principio a UCI
Evite
Evite la hipotermia:
hipoterm uso temprano
de sistema de aire caliente y
lquidos calentados
Pesar
Pesar gasas y compresas para
ayudar a una estimacin precisa de
la prdida de sangre
Supervisar
Supervisar la produccin de orina
ori y
la temperatura
Considere
Considere desde los comienzos
lnea arterial.
Tomar
Tomar muestras de sangre con
regularidad para CGR, coagulacin,
gases sanguineos y Hemocue
Evitar
Evitar anestesia regional si existe
inestabilidad cardiovascular: indicar
AG e induccin rpida
rpid secuencia
IRS
Considere
Considere Doppler esofgico y / o
supervisin CVP
Vasopresores
asopresores puede ser requerido
a pesar de la reanimacin con
lquidos. El uso de fenilefrina en
primera instancia; puede ser
necesario infusin de noradrenalina
(4 mg en 40 ml de glucosa al 5%)
La placenta previa
Desprendimiento de la placenta
Infeccin
Trauma
La hemorragia postparto (HPP) o hemorragia
puerperal puede ser primaria
aria o secundaria. HPP
primaria puede ser definida como la prdida de ms
de 500 ml de sangre dentro de las 24 horas del
parto. Se puede subdividir en menor (500ml(500ml
1000ml) o mayor (ms de 1000 ml). Definiciones
numricas exactas de la prdida de sangre no son
importantes. Es esencial recordar que la prdida de
sangre y sus variables fisiolgicas son
frecuentemente subestimadas,, especialmente la de
la presin arterial sistlica, puede cambiar poco
hasta que el 30 y el 40% del volumen de sangre
circulante see ha perdido. El clnico debe por lo tanto
mantener un alto ndice de sospecha de hemorragia
obsttrica mayor.
La prdida estimada de sangre de 1000 ml (o menos
que se acompaan con signos clnicos de shock
hemorrgico, como:
taquicardia, taquipnea,
llenado
ado capilar prolongado, oliguria e, in extremis
hipotensin, y funcin cognitiva alterada) pondr
en marcha el protocolo para el manejo de
hemorragia obsttrica mayor. La formacin del
personal en el uso de una medicin ms precisa de
la prdida de sangre, cerca de la cabecera del
paciente con evaluacin de la hemoglobina
(Hemacue ) y un valor lmite, en obstetricia el
alerta temprana puede facilitar el diagnstico
precoz y el tratamiento de la hemorragia obsttrica
(ver anexos).
Cuadro 2 - Diagnstico
Las causas de la HPP primaria
ria se pueden dividir en
el "Las cuatro T: (Ver Tabla 1 Factores de riesgo
para HPP).
Tono::
tero
atnico
(El
ms
comn,representa el 70% de la HPP)
Resumen
La hemorragia
obsttrica es
frecuentemente
subestimada.
Asegrese de que su
unidad de obstetricia
tiene un protocolo
para el manejo de la
hemorragia y
practicarlo.
Pida ayuda a
anestesilogo
principal.
El manejo exitoso
requiere la
participacin
multidisciplinaria.
Recuerde reemplazar
la sangre y los
componentes
sanguneos.
Suzy Baldwin
Specialty Doctor in
Anaesthesia
Matt Rucklidge
Consultant Anaesthetist
Royal Devon and Exeter
NHS Foundation Trust
Barrack Road
Exeter
EX2 1DW
UK
Riesgo
Tono
Embarazo Mltiple
HPP Anterior
Obesidad (IMC> 35)
Beb grande (> 4 kg)
Trabajo prolongado (> 12 horas) / 2 etapa
prolongada
Edad materna avanzada (> 40 aos, primpara)
Placenta retenida
Etnia asitica
Placenta previa
Placenta retenida
Placenta acreta, increta y percreta (alta
mortalidad: asociado con cesrea anterior)
El parto por cesrea (emergencia> electiva)
El parto vaginal instrumentado
Episiotoma mediolateral
Beb grande (> 4 kg)
El desprendimiento de la placenta)
Pre-eclampsia
Septicemia
Otros Pre-existentes problemas de coagulacin,
trombocitopenia, mujeres medicadas con
anticoagulantes
Tejido
Trauma
Trombina
Ergometrina
Baln de taponamiento
Sutura B-Lynch
Ligadura bilateral de las arterias ilacas internas o
uterinas
Histerectoma
Meta
> 8g
Accin
Si es menor, transfundir
glbulos rojos
RIN
< 1.5
Si se prolonga, transfundir
plasma fresco congelado (FFP)
Plaquetas
> 50 x 10.
Si es menor, transfundir
plaquetas
Fibrinogeno
> 1.5g.l
Si es menos, transfundir
crioprecipitado
-1
4.
5.
47a0-9200-cdea103781c7/Saving-Mothers--Lives-20032005_full.aspx4.
Bose P, Regan F, Paterson-Brown S. Improving the
accuracy of estimated blood loss at obstetric
haemorrhage using clinical reconstructions. BJOG 2006;
113: 91924.
P. Moor, D. Rew, M.J. Midwinter, H. Doughty.
Transfusion for trauma: civilian lessons from the
battlefield?
Anaesthesia
2009,
64,
469-72.
Apndice 1. Ejemplo de una Tabla obsttrica de Alerta Temprana Scores. Reproducido con permiso de la RCOG de la Directriz N
Verde-Top 52 (2009)
Apndice 2. Reproducido con permiso de la seorita Paterson-Brown, obstetra consultor, Queen Charlottes Hospital (versin en
color disponible en el sitio web de la Sociedad Britnica de Medicina Materno Fetal en
http://www.bmfms.org.uk/docs/Guide%20to%20Aid%20Visual%20Estimation%20of%20Blood%20Loss%20at%20Obstetric%20Ha
emorrhage.pdf)
Una Gua Grfica de Referencia para Ayudar a la Estimacin Visual de la Prdida de Sangre
en la Hemorragia Obsttrica: La Evaluacin Visual Exacta se Asocia con Menos
Transfusiones de Sangre
Dr. Patric Bose, Dr. Di Fiona Regan, Miss Sara-Paterson Brown
Toalla sucia
30ml
Toalla empapada
100 ml
Toalla 10 x 10 empapada
60 ml
Compresa incontinente
250 ml
Rionera llena
500 ml
Dosis de carga:
Aadir 8 ml 50% MgSO4 (4 g) en 100 ml
0,9% de solucin salina o 5% de glucosa
administrar por va IV en 20 minutos
O, si usted tiene la bomba de jeringa
Aadir 8ml 50% MgSO4 (4 g) a 12 ml al
0,9%, de solucin salina o 5% glucosa
infundir IV durante 20 minutos a
60ml.h-1
Dar 2,5 g MgSO4 IM en cada nalga
(4g total dosis inicial IV + 2 x 2,5 g IM = 9 g)
Dosis de carga:
Llenar equipo de infusin peditrico
con 22ml con glucosa al 5%
Aadir 8 ml 50% MgSO4 (4g)
administrar en 60ml.h-1 - el
total tendr una duracin de
30 minutos
Mantenimiento
Llenar equipo de infusin peditrico
con con 112ml de glucosa al 5%
Aadir 8 ml 50% MgSO4 (4g)
administrar en total 30ml.h-1tendr una duracin de 4 horas
(1g.h-1)
Repita el mismo esquema cada 4
horas durante al menos 24 horas
despus de la ltima convulsin o parto
Mantenimiento
2,5 MgSO4 IM cada 4 horas IM en nalgas
Hipotensin, arritmias
Depresin respiratoria
Update in
Anaesthesia
Manejo de severa preeclampsia y eclampsia
Juliet Hull* and Matt Rucklidge
*Correspondencia email: Juliethull@doctors.net.uk
INTRODUCCIN
La administracin de sulfato de magnesio es una de
las principales modalidades de tratamiento en la
eclampsia y la preeclampsia grave. La figura 1 es
una gua para la administracin de sulfato de
magnesio para el tratamiento de la preeclampsia
severa y eclampsia. La gua se ha elaborado con
referencia a la direccin del Colegio Real de
1
Obstetras y Gineclogos, con orientacin adicional
para las personas que trabajan en lugares donde las
bombas de infusin no estn disponibles, la
administracin intramuscular de sulfato de
2
magnesio es el uso ms practical. Ademas se se
describe, junto con otras modalidades de
tratamiento, en el contexto de una historia clnica
DEFINICIONES
La preeclampsia es el diagnstico ms probable. La
preeclampsia es un trastorno multisistmico que se
produce despus de 20 semanas de embarazo con
caractersticas variables, la gravedad y las tasas de
Pre-existente hipertensin
Pre-eclampsia.
La mayora de las definiciones de la hipertensin en
el embarazo se basan en una PA diastlica> 90
mmHg en dos ocasiones o diastlica> 110mmHg en
una ocasin. No registrar y tratar la hipertensin
sistlica en las mujeres con preeclampsia grave se
destac como un problema comn en la Encuesta
Confidencial ms reciente en Salud de la Madre y el
Nio (CEMACH). El tratamiento se recomienda si la
PA sistlica >160 mmHg en dos lecturas
consecutivas por lo menos 4 horas de diferencia.
Sntomas
Dolor de cabeza
Alteraciones de la visin
Dolor epigstrico / dolor en el hipocondrio derecho
Nuseas / vmitos
Aumento del edema de las piernas, dedos, cara.
Signos
Sistema cardiovascular,
Resumen
Administracin de sulfato
de magnesio est indicada
para el tratamiento de
convulsiones eclmpticas
y prevenir las
convulsiones en mujeres
con preeclampsia grave.
Las estrategias
farmacolgicas para el
control de la presin
arterial se describen en
detalle. Regmenes
intravenosos para la
administracin de
magnesio se describen
con regmenes
alternativos
intramusculares para
entornos en los que las
bombas de infusin no
estn disponibles.
El tratamiento
multidisciplinario es
esencial.
Sistema respiratorio
Sistema renal
Otros
Fetales
Juliet Hull
Specialist Trainee
Department of
Anaesthesia
Derriford Hospital
Plymouth
UK
Matt Rucklidge
Consult Annaesthetist
Royal Devon and Exeter
NHS Foundation Trust
Barrack Road
Exeter
EX2 1DW
UK
Pre-eclampsia severa
alteracin de la visin
signos de clonus
edema de papila
dolor hgado
El sndrome HELLP
-1
Orina
Ms recientemente, protena: creatinina (PCR): un PCR> 30 es
significativa. Evaluacin de la produccin de orina es importante.
Anlisis de sangre
Considere la posibilidad de conteo completo de sangre, urea y
electrolitos, cido coagulacin, rico, pruebas de funcin heptica,
el magnesio, el calcio srico, grupo y guardar.
Cardiotocograma
La evaluacin peridica de bienestar fetal mediante CTG,
ecografa para evaluar el crecimiento fetal y flujo de la arteria
uterina por Doppler para evaluar el flujo sanguneo a la placenta.
CASO CLINICO
Los objetivos del tratamiento en esta etapa son:
Infusin Hydralazine
del ataque?
Cmo debe ser manejado?
Lo ms probable, es que el cuadro sea un ataque de
eclampsia. Otras causas de un ataque en esta situacin
son:
Epilepsia
Hipoglucemia.
Pida ayuda
Oiceos dosis bajas en bolo (por ejemplo alfentanil 1020mcg.kg-1 o remifentanil 1mcg.kg-1)
Un bolo dosis de labetalol 10-20mg IV
bolo de magnesio 40mg.kg-1 IV
bolo de lidocana 1.5mg.kg-1 IV 3-5 min antes de la
induccin
La hipoglucemia.
La posibilidad ms preocupante es que ella ha experimentado un
evento debido a la hipertensin intracraneal excesivo durante la
intubacin. Esto debe ser diagnosticado por examen las pupilas, la
respuesta de emergencia y tomografa computarizada.
Afortunadamente, en los prximos 15 minutos se despierta
lentamente y hace una recuperacin sin complicaciones de la
anestesia general.
Como debe continuar la asistencia de la pre eclampsia?
RESUMEN
La administracin de sulfato de magnesio est indicada para el
tratamiento de convulsiones eclmpticas y tambin en la
prevencin de convulsiones en mujeres con preeclampsia grave.
Este tratamiento debe considerarse en el contexto de control
farmacolgico de la presin arterial de la mujer y el suministro de
anestesia segura para permitir el nacimiento del beb.
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
5.
MANEJO INMEDIATO
100% de oxgeno a travs de la mscara
Detener la infusin epidural si est presente
Considere colocar a la mujer con la cabeza en posicin (Trendelenburg invertida)
Explique brevemente situacin relativa y pida a un miembro del personal (no su
Asistente de anestesia!) para acompaar a los familiares a la habitacin
SI
Compromiso circulatorio?
SI
Observacin atenta
Intubar y ventilar
ISR con presin cricoidea
Asegrese la anestesia que se ofrece al
paciente, puede ser: consciente, incluso si
parece inconsciente
Mantener la sedacin
Ventilar hasta que el bloqueooo
desaparezca
Intubacin fallida
Falla recursos intubacin
Recuerde, ventilacin
espontanea no volver
Cesarea de emergencia
NO
Update in
Anaesthesia
Manejo del bloqueoo
o regional alto en obstetricia
Melanie Poole
Correspondencia Email: melpoole@yahoo.com
Introduccin
Tradicionalmente,
ha
sido
la
situacin
potencialmente catastrfica de "no se puede
intubar, no se puede ventilar" durante la induccin
de la anestesia general que ha preocupado a los
anestesistas obsttricos. La incidencia de la que se
inform a ser de 1 en 885 en una encuesta de
2
60.000 anestesias para cesrea en 1997 y con las
Investigaciones Confidenciales sobre Muertes
Maternas en el Reino Unido han puesto de relieve
la mortalidad por intubacin fallida. Esto ha llevado
a un nfasis en el algoritmo basado en la formacin
de esta situacin especfica. Sin embargo,
argo, en
nuestros esfuerzos por estar preparados para la
intubacin fallida, hemos descuidado otro evento
potencialmente catastrfico - el bloqueo regional
3
de alto.
La incidencia de la anestesia regional alta, vara
considerablemente,, pero un gran estudio en 1997
demostr una incidencia de 1 en 5334 para los
casos electivos mientras que para los casos de
emergencia, la incidencia
ia reportada fue de 1 en
2470 para epidurales, y 1 en 3019 para anestesia
1
espinal en el ao 2001 . Kar y Jenkins report una
incidencia de 1 en 27.107 de bloqueoo regional
4
alto, luego de anestesia peridural obsttrica.
Entonces claramente, la incidencia es mucho menor
que la de intubacin fallida. Sin embargo, la
mayora de los procedimientos obsttricos se
realizan bajo anestesia regional y por lo tanto el
volumen hace que sea cada vez ms probable que
un anestesista se encuentre con un bloqueo
regional alto.. Un factor adicional es que la
preocupacin por el logro de anestesia adecuada (y
las consecuencias del pleito de anestesia
inadecuada) han influido y elevado el nivel previsto
de bloqueoo.
DEFINICIONES
Espinal Alta - la propagacin del bloqueoo
bloqueo
anestsico
tsico local que afecta a los nervios espinales
anteriores T4. Los efectos dependern de los
nervios implicados.
Espinal Total - extensin intracraneal de anestsico
local que resulta en la prdida de la conciencia.
Los dos trminos anteriores se refieren
especficamente a los bloqueoos espinales por la
inyeccin
de
un
anestsico
local
(subaracnoidea/intratecal).
/intratecal). Sin embargo, ambos de
estos efectos tambin se pueden ver a partir de
infusin epidural o reinyecciones epidurales.. Para
este artculo, el trmino bloqueo regional alto se
utilizar, definido como
omo un bloqueo excesivamente
alto que puede requerir intubacin traqueal.
PREVENIR ES MEJOR QUE CURAR
Utilice
concentraciones
bajas
de
anestsico local para analgesia de parto.
Resumen
Asegrese de que todo el
personal de la unidad de
maternidad es conscientes
del riesgo.
La deteccin precoz y el
tratamiento para prevenir
daar a la madre y el beb.
Comunicarse con el resto
del equipo, el paciente y su
pareja.
Est preparado - tener un
plan y practicar una
secuencia con regularidad.
Melanie Poole
Anaesthetic Trainee
Royal Devon and Exeter
Hospital
Barrack Road
Exeter
Devon
EX2 5DW
UK
Aracnoides
Medula espinal
Espacio
subdural
LCR
Duramadre
Espacio intratecal
Subaracnoides
Espacio Epidural
Sistema afectado
fibras simpticas cardacas bloqueadas
Efectos
Bradicardia
Puede causar hipotensin severa como
bradicardia hipotensin compuestos de la
vasodilatacin
C6-C8
Manos y brazos
C3-5
Diafragma y hombros
Compromiso circulatorio
Una cada en la presin sangunea materna de ms del 20%
requiere una accin inmediata. La hipotensin severa
comprometer el flujo sanguneo a la placenta y si no se trata dar
lugar a un paro cardaco materno.
Aliviar la compresin aorto-cava, con desplazamiento uterino
manual o por inclinacin lateral izquierda - sto se puede lograr
utilizando una cua o una almohada bajo el lado derecho de la
paciente o por la inclinacin de la mesa de operaciones.
Rpidamente infundir un litro de cristaloides, salvo
contraindicacin, y dar vasopresores. La fenilefrina, efedrina y
metaraminol son aceptables y en la hipotensin materna muy
grave o que no responde, puede ser necesario el uso de epinefrina
(adrenalina). Hay algunas pruebas de que la fenileprina conserva
el flujo de sangre placentaria mejor que otros vasopresores en la
hipotensin materna, pero en una crisis el uso de cualquier
vasopresor tiene que hallarse fcilmente disponible. Deben
administrarse dosis repetidas en bolo y registrarse la presin
arterial. Si se requieren dosis elevadas, puede ser necesaria una
infusin. Consulte la Tabla 2 para obtener informacin prctica
sobre el uso de vasopresores.
Controlar
Asegrarse de que todos los miembros del personal que
participan tienen la oportunidad de discutir el caso y plantear
cuestiones o reas de preocupacin. Considerar si el
procedimiento funciona bien o si se pueden introducir mejoras.
Asegurar la documentacin precisa de los acontecimientos
Puede que no haya sido posible documentar los eventos tal como
ocurrieron as que asegrese de que registre un reflejo exacto del
incidente con las observaciones de la madre y los tiempos de
todos los medicamentos y las intervenciones realizadas.
No se olvide de explicar lo que pas con el paciente (cuando ha
recuperado la conciencia) y a su pareja. Esto probablemente
habr sido un acontecimiento doloroso y aterrador para ellos y
hay que considerar que puede tener el recuerdo de algunos
eventos
cuando
pareca
estar
inconsciente.
Concentracin estndar
(ver preparacin)
-1
10mg.ml
Concentracin final
100mcg.ml
Ephedrine
30mg.ml
-1
3mg.ml
Metaraminol
10mg.ml
-1
500mcg.ml
500mcg (1ml)
Epinefrine
1 en 1000
1mg.ml
Tome un ml y diluir un
volumen total de 10 ml
100mcg.ml-1
Solucin 1 en 10000
No debe utilizarse
intravenoso sin diluir,
diluir 1 /10000 y usar
como se indica debajo
Epinefrine
1 en 10000
100mcg.ml
100mcg.ml
-1
-1
-1
-1
6 9mg (2 3mls)
-1
-1
COMENTARIOS FINALES
Los bloqueoos regionales altos, que requieren intubacin son
raros, pero el volumen de procedimientos obsttricos realizados
bajo anestesia regional es alto. Cada vez es ms probable que
puede ocurrirle a un paciente a su cuidado. El reconocimiento
precoz y el tratamiento deben evitar a la madre y al beb en
camino, cualquier dao - tener un plan, practicar y ejercitarlo y
asegurarse de que todo el personal est preparado.
2.
3.
4.
5.
NO
Signos
vitales?
SI
Evale ABCDE
Transfiera al equipo
emergencia obsttrica
SIN RESPUESTA
Va area abierta
Busque los signos de vida
Inclinacin lateral o cua
Llame
equipo
emergencia
obsttrica
RCP 30:2
Conecte desfibrilador / monitor
Evaluar
ritmo
Desfibrilable
fibrilacin ventricular(FV)
taquicardia ventricular
sin pulso (TV)
No Desfibrilable
actividad elctrica sin
pulso (AESP) y asistolia
Durante la RCP:
Un choque
150 - 360J bifsico
o 360J monofsicos
Retomar de inmediato
RCP 30:2
durante 2 min
Asegrese de inclinacin
lateral o cua
Estudiar el parto por cesrea
peri mrtem en 5 minutos
Corregir causas reversibles *
Verifique la posicin del
electrodo y contacto
Tratar / verificar acceso IV, vas
respiratorias y oxgeno
Dar compresiones
ininterrumpidas cuando la va
area segura
Dar adrenalina cada 3-5 minutos
Estudiar: amiodarona, atropina,
magnesio
Retomar de inmediato
RCP 30:2
durante 2 min
*Causas Reversibles
Hipoxia
Hipovolemia (hemorragia)
Hipo/hiperkalemia/Metablica
Hipotermia
Neumotrax a tensin
Taponamiento cardaco
Toxinas (sepsis,anafilaxis,drogas, anestsicos locales)
Tromboembolismo (coronario,pulmonar,aire o lquido anmiotico)
Update in
Anaesthesia
Manejo de emergencias del colapso y paro maternal
Richard Kaye
Correspondencia Email: richardkaye@nhs.net
INTRODUCCIN
El colapso materno tiene un gran espectro de
presentaciones clnicas que van desde una leve sin
complicaciones a
paro cardaco repentino
inesperado en una madre a termino.
Alrededor de dos tercios de las muertes
relacionadas con el embarazo se producen durante
1
el parto o en el perodo postparto inmediato. Las
causas ms frecuentes de mortalidad materna en
todo el mundo se muestran en la Tabla 1, aunque
hay que sealar que existe una variacin regional
generalizada.
Las causas menos comunes incluyen la embolia de
lquido amnitico o pulmonar, las enfermedades
cardiovasculares, los traumatismos y problemas
relacionados con la anestesia. Es importante
destacar que la causa del colapso inicialmente
puede no ser evidente, por lo tanto, un enfoque
genrico para la resucitacin puede ser til, y esto
puede ser aumentado por tratamientos especficos
como el diagnstico se hace evidente.
REANIMACIN DURANTE EL EMBARAZO
Antes de 22-24 semanas de gestacin, la
reanimacin de una mujer embarazada con colapso,
sigue el Consejo Europeo de Resucitacin Bsica y
Avanzada algoritmos de Apoyo a la Vida ABV y AAV,
ver Boletn 22, 2007). Despus de esta edad
gestacional,
la
reanimacin
se
complica
progresivamente por los importantes cambios
anatmicos y fisiolgicos maternos mencionados en
este artculo.
Hemorragia
132 000
28
Infeccin
79 000
16
Aborto inseguro
69 000
15
63 000
13
Parto obstruido
42 000
C - Circulacin
Tanto el volumen sanguneo y del gasto cardaco basal aumentan
dramticamente desde el primer trimestre, con alrededor del 25%
del gasto cardaco se suministra a la circulacin tero-placentaria
a trmino. Durante un paro cardiaco, en no embarazadas, las
compresiones torcicas cerradas proporcionar hasta un 30% del
1
gasto cardaco. En el embarazo, el efecto de la compresin aortocava por el tero voluminoso en posicin supina, es probable que
empeore esto de manera considerable. Por esta razn, es
imperativo para desplazar mecnicamente el tero hacia la
izquierda de la lnea media para reducir este efecto. El ideal
posicin lateral izquierda plena, no es compatible con la
reanimacin cardiopulmonar y lo que una meta debe ser
alcanzada. Muchas autoridades abogan por una inclinacin de
hasta 30 rodando el paciente o la colocacin de una cua debajo
del lado derecho. Ms all de esto, las compresiones torcicas no
1
son eficaces. Alternativamente, puede ser empleado el
desplazamiento hacia la izquierda manual del tero mediante la
presin externa.
Tabla 4. Factores que afectan el manejo circulatorio 3
Anatmicos
Mediastino desplazadp hacia arriba en el trax
Compresin aorto-cava por el tero grvido en decbito
supino fisiolgico
Aumento del gasto cardaco en reposo (en torno al 40-50%)
El aumento de volumen de sangre (hasta 60%)
Apoyo Circulatorio Vital en general debe seguir las pautas
estndar, con gran acceso de paso IV, el uso de epinefrina,
atropina, la desfibrilacin en su caso y la identificacin y el
tratamiento de la causa subyacente. La exclusin de los cuatro "de
H y los cuatro" T en el algoritmo ASV puede ayudar (Figura 2).
Cesrea perimortem
Se ha hecho evidente que la reanimacin cardiopulmonar sigue
siendo significativamente afectada por el tero grvido despus
de 22-24 semanas de gestacin, a pesar del manejo descripto. En
consecuencia, la evacuacin quirrgica del tero ha precedido
muchos intentos de reanimacin con xito. Por lo tanto, se
recomienda comenzar el parto inmediato por cesrea peri
mrtem dentro de los 4 minutos del paro cardaco si la circulacin
espontnea ha sido restaurada, con el objetivo para el parto
dentro de los 60 segundos. Las indicaciones para esto se muestran
en la Tabla 5. La logstica de esto es un reto, aunque podra
decirse que es injustificable trasladar al paciente a una sala de
operaciones antes del procedimiento. Un sencillo juego de
guantes, hisopos y bistur es potencialmente salvar vidas y deben
formar parte de una situacin de emergencia fcilmente accesible
con un carro de obsttrica.
Obstetras
Parteras
Anestesista
Cuidados Crticos
Hematologa
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Soporte
Vital
Neonatal
Nacimiento
Atencin de rutina
Gestacin a trmino?
Lquido amnitico claro?
Respira o llora?
Buen tono muscular?
SI
Proporcionar calor
Secar
Despejar las vas
respiratorias si es necesario
Evaluar color +
Proporcionar calor
Posicin; va area libre, si es necesario *
Secar, estimular, reposicionar
-1
FC <60 min-1
+*
FC <60 min-1
Considerar adrenalina, etc.
Figura 1. Reproducido con permiso del European Resuscitation Council disponible en: www.resus.org.uk / pages / nlspost.pdf
Update in
Anaesthesia
Soporte Vital Neonatal
Sam Richmond
Correspondencia Email: sam.richmond@ncl.ac.uk
INTRODUCCIN
La reanimacin
eanimacin del recin nacido al nacer es sencilla
sencill
y tiene mucho ms probabilidades de xito que la
reanimacin de un adulto colapsado. Los principios
que sustentan el enfoque son simples y el problema
no es complicado por la necesidad de interpretar
los ECG o controlar las arritmias. Los bebs estn
bien adaptados para soportar los perodos de
hipoxia intermitente que son una caracterstica de
parto normal. Al trmino de la gestacin sus
corazones estn llenos de glucgeno y, por el
cambio a la respiracin anaerbica, puede - en
extremis - mantener una cierta circulacin de hasta
aproximadamente veinte minutos en caso de
anoxia. De los pocos que se encuentren en
dificultades, la gran mayora se recuperar
rpidamente una vez que sus pulmones se han
llenado con xito. Sin embargo, es necesario ser
consciente de algunas diferencias importantes
entre los nios durante el parto y los adultos.
Asimismo, es necesario mantener un enfoque
lgico, evaluar y completar
etar cada paso antes de
pasar al siguiente.
RECIN NACIDOS.
ACIDOS. COMPARACIN CON NIOS
MAYORES
Una diferencia obvia entre bebs y ms viejos,
viejos
nios o adultos es que los bebs son pequeos y
tienen una superficie grande a la proporcin de
peso. Ellos siempre nacen mojados que quiere
decir que ellos son en particular
ular propensos a la
prdida de calor por evaporacin rpida. La injuria
de iniciacin prcticamente siempre ser una
interferencia con la respiracin placentaria, pero la
condicin en la cual un beb nace puede variar de
sano a sumamente enfermo y todas loss estados
intermedios.. Sin embargo, quizs la diferencia ms
importante para recordar es que un beb en el
nacimiento est en la transicin de oxigenacin
placentaria a la respiracin pulmonar. Esto por lo
tanto tendr que llenar sus pulmones con gas que
nunca an han sido inflados previamente.
COMENTARIO SOBRE EL ALGORITMO
Vamos ahora a abordar el algoritmo que se muestra
1
en la Figura 1. Este algoritmo trata principalmente
de recin nacidos a trmino y, en cierta medida
este enfoque puede ser extendido a los bebs
prematuros con dificultades
ficultades similares. El manejo de
la transicin en los recin nacidos prematuros es
significativamente ms all
ll del alcance de este
artculo, aunque este proceso tambin se refiere a
menudo como "resucitacin".
1. Prdida de calor
El primer punto se refiere a la cuestin de reducir al
mnimo la prdida de calor. El beb debe ser
recibido en toallas calientes, se seca rpidamente,
las toallas hmedas se eliminan y el beb luego se
cubre toallas secas caliente e idealmente, colocado
sobre una superficie plana debajo de un calentador
calen
radiante. Esto tomar de 20 a 30 segundos, durante
el cual tambin se puede iniciar
iciar la evaluacin de la
condicin del beb.
2. Evaluacin
ne que ser rpidamente evaluado.
evaluado Un
El beb tiene
beb sano adopta una postura flexionada con buen
tono, tendr una frecuencia cardaca normal que
rpidamente se eleva a ms de 100 latidos por
minuto (lpm), va a llorar y respirar normalmente en
unos 30 segundos despus del parto.. Aunque ha
nacido azul, rpidamente se convertir en rosa a
pesar de que las extremidades se mantendrn
mantendr algo
cianticas.. Un beb asfixiado va a ser muy flcido
fl
con una frecuencia cardiaca
aca lenta o incluso
inexistente,, no har ningn intento para respirar
respira o
pueden
suponer
slo
una
boqueada
estremecedora.. El permanecer azul o tal vez muy
plido debido a la restriccin del flujo
lujo de sangre a la
piel en un intento de mantener la circulacin
central. Por supuesto que va a necesitar ayuda si el
beb es as.
Resumen
Un beb flcido esta
en serias dificultades,
un beb con buen
tono no lo est.
Buen manejo de va
area y la ventilacin
de rescate efectivas
son esenciales para
lograr la oxigenacin
de los pulmones
llenos de lquido.
Las compresiones
torcicas y la
administracin de
drogas rara vez es
necesario.
Sam Richmond
Consultant
Neonatologist
Sunderland Royal
Hospital
Sunderland
SR4 TTP
UK
ABCD
A partir de aqu el algoritmo sigue un patrn familiar - Va area,
Respiracin, Circulacin y Drogas. Sin embargo, es vital que estos
artculos se traten en la secuencia.
Mientras que en un adulto colapsado la RCP "compresin slo"
puede ser eficaz, la razn de esto es que en los adultos se est
tratando con un problema cardaco. En los bebs el problema es
un problema respiratorio y la realizacin de las compresiones
torcicas antes de inflar los pulmones slo intenta hacer circular la
sangre por los pulmones llenos de lquido en el que no tiene
ninguna esperanza de adquirir oxgeno. Esta es una distraccin
que consume tiempo.
3. Va Area
Un beb inconsciente colocado sobre su espalda tiende a obstruir
la va area debido a la prdida de tono en la orofaringe y la
mandbula, lo que resulta en que la lengua al caer a obstruye la
orofaringe. Esta tendencia se exacerba por el occipucio
relativamente grande de que el beb recin nacido que tender a
flexionar el cuello. Con el fin de abrir la va area de un beb la
cabeza est mejor si se mantiene en la posicin neutral con la cara
de apoyo paralela a la superficie sobre la que el beb est
acostado. El exceso de la extensin del cuello puede obstaculizar
la va area, como es la flexin.
El apoyo a la mandbula, a veces es necesario en los bebs muy
flcidos, proporcionando traccin formal de la mandbula. Dado el
tamao relativamente grande de la lengua del beb recin nacido
en comparacin con el tamao de la boca la utilizacin de una va
orofarngea tambin pueden ser til.
Caso especial - aspiracin de meconio
Algunos bebs pueden encontrarse en dificultades, debido al
pasaje intra uterino de meconio a las vas areas. Adems con la
injuria de nacimiento, pueden inhalar meconio presente en la
orofaringe o las vas respiratorias durante los episodios de
boqueada anxica antes del nacimiento.
Por lo tanto, si un beb nace con liquido anmitico espeso y
teido de meconio y no reacciona a los estmulos luego del parto 23
o slo no responde , - vale la pena la inspeccin de la orofaringe
y eliminar cualquier resto de meconio espeso o particulado por
medio de un dispositivo de succin de gran calibre. Si el nio no
responde y el operador tiene la habilidad adecuada despus de
una adecuada exposicin de la laringe, realizar una aspiracin de
la trquea superior mediante la aplicacin de succin a un tubo
traqueal durante el retiro del tubo y puede quitar la obstruccin
de la va area. El intento de eliminar los bloqueos endotraqueales
de meconio u otra sustancia, a travs de un catter de succin
dentro del del tubo traqueal, es poco probable que tenga xito
dado que el catter ser demasiado pequeo para el propsito de
extraer sustancias muy espesas o partculas grandes.
4. Respiracin
Si el beb no ha respondido an, el siguiente paso es ventilar los
pulmones. Recuerde que los pulmones se llenan de lquido si el
beb no ha hecho ningn intento para respirar. Aplicacin de una
mscara bien ajustada a la boca y la nariz y luego tratar de inflar
los pulmones con el aire a una presin de alrededor de 30 cm de
agua con el objeto de mantener un tiempo inspiratorio de 2 a 3
segundos. Cinco de dichas inflacines respiratorias por lo general
tendrn xito en la aireacin del pulmn en un grado que permita
que la circulacin lleve algo de sangre oxigenada de vuelta al
corazn produciendo un rpido incremento en la frecuencia
cardaca.
5. Circulacin - reevaluar la frecuencia cardaca
A continuacin despus de haber dado cinco respiraciones por
inflacin, se debe evaluar si la frecuencia cardiaca se ha
Monitoreo:
ECG, SpO2, CO2 espirado, presin arterial invasiva arterial, PVC, temperatura central y perifrica, gasto urinario y pH, gases en
sangre arterial, potasio, hematocrito, plaquetas, ndices de coagulacin, creatinquinasa (picos de 12-24h).
Manejo tardo:
1. Consejos al paciente y / o familia con respecto a las implicaciones de HM.
2. Enviar al paciente en consulta a la Unidad de HM.
Esta figura es producida por el AAGBI y est avalado por la Asociacin Britnica HM
The Association of Anaesthetists of Great Britain & Ireland 2009
Figura 1. Reproducido con la autorizacin de la Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland y disponible para su
descarga en: www.aagbi.org/publications/guidelines/docs/malignanthyp07amended.pdf
Update in
Anaesthesia
Gua para la manejo de una
un crisis de hipertermia
maligna
Subramanian Sathishkumar
Correspondencia Email: ssathishkumar@hmc.psu.edu
INTRODUCCIN
La hipertermia maligna (HM) es una rara
enfermedad
autosmica
dominante
farmacogentica.
Esto
es
generalmente
desenmascarado cuando un individuo susceptible
se expone a la anestesia general y se puede
presentar durante o despus de la administracin
de la anestesia. Los desencadenantes comunes son
agentes anestsicos voltiles y succinilcolina
(suxametonio). En estos individuos, hay un
aumento de metabolismo oxidativo esqueltico
muscular que lleva al consumo de oxgeno
aumentado, aumento de la produccin dee dixido
de carbono y de la temperatura corporal. Colapso
circulatorio y la muerte siguen con frecuencia si la
condicin no se reconoce y se trata a tiempo.
EPIDEMIOLOGIA
La incidencia de HM es de 1 en 4500 a 1 en 60000
bajo anestesia general. Ocurre en todo el mundo y
en todos los grupos raciales.
PATOGENIA
Sesenta a setenta por ciento de los casos se debe a
una mutacin en el receptor de rianodina (RYR1) en
el retculo sarcoplsmico (RS),
), el sitio de
almacenamiento del calcio en las clulas del
msculo esqueltico. En el sano los receptores RYR1
son mediadores de la liberacin
acin de calcio desde el
RS en el citoplasma de la clula muscular, causando
contraccin muscular. Los receptores RYR1
defectuosos permiten la liberacin de calcio
exagerada y tambin tienen
ienen un umbral ms alto
para la desactivacin y la relajacin muscular. Otras
mutaciones tambin se han reconocido con
capacidad para causar HM.
Diversas anomalas musculoesquelticas como la
escoliosis, hernias o estrabismo se han declarado
estar asociado
do con susceptibilidad a la HM, pero un
anlisis de ms de 2500 pacientes, no ha apoyado
esto. En base a una revisin reciente, la asociacin
de HM en pacientes con distrofias (distrofia
muscular de Duchenne y la distrofia de Becker)
r) se
1
ha encontrado que ess muy dbil esta asociacin.
asociacin
Tambin hay un enlace muy dbil para trastornos
tales como: la esclerosis mltiple, la miastenia
grave, otro trastornos neuromusculares y las
2
enzimopatias.
COMENTARIOS SOBRE LA GUIA
1 - Caractersticas clnicas de la HM
Las caractersticas clnicas de HM
M no son
especficas.
s. El diagnstico rpido depende del
Resumen
La hipertermia maligna
(tambin denominada como
hiperpirexia maligna) es una
emergencia que amenaza la
vida.
Ms adecuadamente, es un
trastorno "hipermetablico
maligno ".
El aumento de la temperatura
es una caracterstica de HM,
pero puede ser una seal
tarda.
El rea de sala de operaciones
y el rea de recuperacin
deben estar equipados con las
correspondientes medidas de
reanimacin y equipos.
Practicar ejercicios de
simulacin y entrenamiento
son muy recomendables
debido a la rareza de esta
afeccin.
La importancia del trabajo en
equipo y la comunicacin es
fundamental para una gestin
exitosa de una crisis de HM.
Halothane
Isoflurane
Sevoflurane
Ether
Relajantes musculares no despolarizantes
Succinilcolina
Subramanian
Sathishkumar
Assistant Professor of
Anesthesiology
Penn State College of
Medicine
Hershey Medical
Center PA
USA
Narcticos (opioides)
Alfentanil
Codeina
Diamorfine
Fentanyl
Hydromorphone
Meperidina
Metadona
Morfina
Naloxona
Oxycodona
Remifentanil
Sufentanil
Otras
Neostigmina
Atropina
Glycopyrrolato
Efedrina
Relajantes neuromusculares
Atracurium
Cisatracurium
Mivacurium
Vecuronium
Pancuronium
Rocuronium
Agentes anestsicos locales
Ametocaina
Bupicavaina
Lidocaina
Levobupivacaina
Ropivacaina
Prilocaina
Etidocaina
Articaina
Presentacin y reconstitucin
Farmacolgicamente es un derivado de la hidantona, altamente
lipoflico y poco soluble en agua - por lo que es aconsejable
dedicar uno a dos miembros del personal con la funcin especfica
de preparar el dantroleno. Est disponible como sal de sodio
20mg dantroleno liofilizado aadido a 3gramos de manitol para
mejorar la solubilidad en agua. Los contenidos de los viales tienen
que ser disueltos en 60 ml de agua. Precalentar el agua (<39 C)
puede mejorar la solubilidad de dantroleno. Esto da una
concentracin final de 0,33 mg.ml-1 con un pH de 9,5. La solucin
preparada debe ser protegida de la luz y se almacenan a 15-25 C.
Una vez reconstituido debe ser usado dentro de las 6 horas.
Modo de administracin
La naturaleza alcalina de la solucin hace que sea irritante para las
venas y debe ser inyectado a travs de una vena grande o una
infusin con flujo rpido. Antes de administrar la solucin debe
ser transparente y desprovisto de cualquier partcula. Considere el
acceso venoso central una vez que la crisis inicial est bajo
control. Una gran cantidad de ayuda es necesaria para reconstituir
el dantroleno en una crisis. Llame para pedir ayuda lo antes
posible.
Farmacocintica y farmacodinamia
El dantroleno es metabolizada por los microsomas del hgado a un
metabolito activo y se excreta por la orina y la bilis. El manitol
presente en la formulacin produce una diuresis osmtica y
cambios de lquidos. Generalmente es necesario un catter
Figura 2 Dantrolene
3B Enfriamiento activo
Comenzar la refrigeracin activa del paciente, si su temperatura
central es mayor que 39 C. Considere la posibilidad de lquidos
intravenosos fros y lavado de las cavidades del estmago, la
vejiga o el recto y de las cavidades que estn abiertas para la
ciruga. Detener el enfriamiento una vez que la temperatura
central es inferior a 38 C para evitar una cada a menos de 36 C.
4 - Monitoreo
El monitoreo durante y despus de la crisis de HM es muy
importante. La temperatura central, ECG (electrocardiograma), la
presin arterial (continua e invasiva si est disponible),
capnografa, la diuresis y la observacin del color de la orina (por
CARRO DE HM
Vale la pena considerar un carro o una caja dedicado a HM y esto
se lo debe volver siempre a una base regular. Debe mantenerse
un registro cuidadoso de almacenamiento y reabastecimiento.
Debe haber una persona dedicada o un grupo de personas
responsables del mantenimiento de los contenidos del carro. Esto
debe contener dantroleno adecuado, agua estril para la mezcla,
bicarbonato sdico, glucosa, insulina, cloruro de calcio, manitol y
sondas de temperatura.
2.
3.
Un diagrama de flujo en formato laminado impreso debe estar
disponible en el entorno del quirfano para el acceso fcil y la
referencia a seguir con las directrices de tratamiento.
Resumen
4.
5.
1
Reconocimiento
22
Manejo
Manejo
Inmediato
Inmediato
33
Tratamiento
Tratamiento
EN PARO CIRCULATORIO
Iniciar la reanimacin cardiopulmonar
(RCP), utilizando protocolos estndar
Tratar las arritmias utilizando los mismos
protocolos, reconociendo que las arritmias
pueden ser muy resistente al tratamiento
Considere el uso de bypass
cardiopulmonar si est disponible
4
Seguimiento
Organizar el traslado seguro a un rea clnica con el equipo y personal adecuado hasta que se
logre una recuperacin sostenida
Excluir pancreatitis por examen clnico regular, incluyendo la amilasa o lipasa diariamente
anlisis durante dos das
Denunciar los casos de la siguiente manera:
en el Reino Unido a la Agencia Nacional de Seguridad del Paciente (a travs de
www.npsa.nhs.uk ). en la repblica de Irlanda a la Biard irlands Medicamentos (via
www.imb.ie ).
Si se han administrado lpidos, por favor tambin reportar su uso para el registro internacional
de www.lipidregistry.org. Los detalles tambin pueden ser publicados en www.lipidrescue.org
Inmediatamente
Dar una inyeccin intravenosa en bolo
inicial de la emulsin de lpidos al 20%
1.5ml.kg-1 durante 1 min
Despus 5 min
Inmediatamente
Administre un bolo inicial de
emulsin de lpidos al 20%
100ml en 1 min
Despus 5 minutos
Figura 1b Reproducido con la autorizacin de la Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland and available for
download at: www.aagbi.org/publications/guidelines/docs/la_toxicity_2010.pdf
Update in
Anaesthesia
Manejo de Toxicidad Severa a Anestsicos Locales
Niraja Rajan
Correspondencia Email: nrajan@psu.edu
INTRODUCCIN
Los anestsicos locales (AL) son usados
universalmente, no slo por los anestesilogos sino
por casi todas las especialidades mdicas. Por ello
es importante estar advertidos
ertidos por el potencial
txico y que las reacciones txicas deben ser
detectadas y tratadas rpidamente. Esto determina
que es importante tener conocimientos para tratar
de forma efectiva la toxicidad de los AL y establece
que es deseable evitar la toxicidad
idad de los AL
siempre que sea posible. Por esta razn la primera
seccin de este artculo seala las estrategias para
minimizar el riesgo de toxicidad de AL. El
conocimiento de las propiedades de los AL y de su
toxicidad relativa es necesaria para que el mdico
realice la eleccin de la tcnica y del AL apropiado
para cada caso.
PROPIEDADES DE LOS ANESTESICOS LOCALES
Los anestsicos locales pueden ser clasificados en
base a su estructura qumica (amidas o steres) o
de sus propiedades fsicas (accin corta, intermedia
o larga).
Los niveles plasmticos toxicos, pueden ocurrir
siguiendo una inyeccin intravascular directa o por
absorcin del sitio de inyeccin, resultando en un
nivel plasmtico que se asocia a sntomas
cardiovasculares y neurolgicos. Esos valores
plasmticos han sido determinados para un
promedio de pacientes. Esto hace necesario
individualizar los niveles txicos de los pacientes
entes
con comorbilidades y de edad avanzada.
La cantidad de absorcin sistmica depende de AL
(propiedades fisicoqumicas y vasoactivas), sitio de
inyeccin, dosis de anestsicos locales, agregado de
vasoconstrictores y de las condiciones clnicas del
paciente.
Propiedades fisicoqumicas
La absorcin generalmente es mas lenta en los
compuestos ms liposolubles y de tiempo de accin
ms larga. Esto tiene implicancias durante las
tcnicas de administracin continua. Los agentes de
tiempo de accin ms larga, tiene gran acumulacin
en el sitio
o de administracin, mientras que los
agentes de accin corta tienen mayor accin
sistmica
Propiedades vasoactivas intrnsecas
La Ropivacaina y la levobupivacaina poseen
propiedades intrinsecas vasoactivas que pueden
contribuir a prolongar su accin y a una absorcin
Resumen
Una onza de prevencin vale
una libra de cura: Siga las
instrucciones para la
prevencin de la toxicidad
del anestsico local.
La toxicidad cardaca de los
anestsicos locales es a
menudo irreversible.
Paro circulatorio prolongado
puede causar dao cerebral,
incluso si la reanimacin es
exitosa.
Algunos autores
recomiendan el uso de
infusin Intralipid al primer
signo de toxicidad
cardiovascular en vez de
esperar a un paro cardaco.
La seleccin del tipo de
anestsico local, la
concentracin y la dosis debe
ser hecha en una base
individual despus de
considerar los factores del
paciente.
La vigilancia constante, la
deteccin temprana y el
tratamiento son la clave.
Niraja Rajan
Assistant Professor of
Anesthesiology
Director of Hershey
Outpatient Surgery Center
Penn State College of
Medicine
Hershey Medical
Center PA
USA
pronunciada con los de accin corta, (que tienden a tener una una
mayor absorcin sistmica), y despus de bloqueos intercostales.
Tabla 1. Agentes anestsicos locales y la dosis mxima
recomendada para infiltracin y bloqueos nerviosos
perifricos, basado en un adulto de 70kg
Anestsicos Locales
Dosis mxima nica
recomendada
Lidocaina
300mg
Lidocaina con epinefrina
500mg
600mg
Prilocaina
Mepivacaina
400mg
Mepivacaina con epinefrina
500mg
Bupivacaina
225mg
Procaina
1000mg
1000mg
Cloroprocaina
La vasoactividad intrnseca del anestsico local tambin modifica
el efecto de la adicin de epinefrina. Por lo tanto, las
concentraciones ms altas de anestsicos locales, que tienden a
producir vasodilatacin, se benefician ms de la adicin de
epinefrina. Sin embargo la epinefrina no tiene efecto sobre la
ropivacana que tiene propiedad intrnseca como vasoconstrictor.
La epinefrina disminuye la concentracin plasmtica mxima del
anestsico local despus de un bloqueo, parece prudente aadir
epinefrina para la solucin de anestsico local a menos que est
contraindicado. Las excepciones a sto son obvias en bloqueos
que implican una periferia, tales como bloques digitales o el
tobillo.
La epinefrina en una concentracin 1 en 200 000 en una de
solucin de anestsico local, tambin sirve como una prueba de la
inyeccin intravascular. Una solucin de 5 ml con epinefrina 1 en
200000 produce taquicardia, hipertensin y cambios en la
amplitud de la onda T cuando se inyecta intravascular.
Condicin clnica del paciente
Los pacientes con enfermedad heptica o renal requieren una
reduccin de la dosis de anestsico local a causa de alteracin del
metabolismo y la excrecin de los AL. Los pacientes con
insuficiencia cardaca congestiva han disminuido el volumen de
distribucin y el clearance del anestsico local que resulta en
mayores concentraciones plasmticas. Tanto la acidosis y la
hipoxia aumentan significativamente la toxicidad del anestsico
local. Los recin nacidos tienen una prolongacin 2 a 3 veces en la
vida media de eliminacin de los anestsicos locales tipo amida.
La toxicidad de los anestsicos locales depende de mltiples variables y se presenta en varias formas.
El concepto de dosis mxima recomendada de anestsico local no es aplicable a todos los pacientes.
Es importante individualizar la eleccin del frmaco, la dosis y la concentracin en funcin del estado clnico del paciente y las
comorbilidades.
Tambin es importante recordar que la toxicidad de diferentes anestsicos locales es aditivo. Por ejemplo la inyeccin de una
mezcla de dos anestsicos locales diferentes pueden producir toxicidad incluso si las dosis de los anestsicos locales
individuales estn debajo de la dosis mxima recomendada.
Toxicidad sistmica
Las reacciones txicas de los anestsicos locales afectan
principalmente el sistema nervioso central
ntral (SNC) o el sistema
cardiovascular (SCV).
Toxicidad en el SNC
Los sntomas comienzan con trastornos como aturdimiento,
alteraciones visuales y auditivas, entumecimiento perioral y el
progreso a la desorientacin, escalofros, temblores, espasmos y
finalmente
nalmente convulsiones y coma. Hay excitacin del SNC inicial
seguida por la depresin. Frmacos depresores del SNC (sedacin
y anestesia general) puede enmascarar la excitacin inicial del
SNC. El potencial de toxicidad en el SNC est directamente
relacionado con la potencia anestsica del AL.
Toxicidad SCV
Los anestsicos locales tienen un efecto depresor directo tanto en
el miocardio como en el msculo liso vascular perifrico.
Efectos cardacos
Los anestsicos locales causan una prolongacin en la conduccin
co
miocrdica dependiente de la dosis que se manifiesta como una
prolongacin del intervalo PR y la duracin del QRS. En altas
concentraciones los AL pueden causar depresin de la actividad
marcapasos espontnea en el nodo SA, resultando en bradicardia
sinusal y paro. Tambin pueden deprimir el nodo AV y pueden
puede
causar la disociacin AV. Tambin tienen efectos inotrpicos
negativos sobre el miocardio.
Recuadro 2 - Tratamiento
ratamiento inmediato
La toxicidad
oxicidad de la inyeccin intravascular directa de un anestsico
local, suele ser inmediata y transitoria. El primer paso es dejar de
inyectar ms anestsico local. Las medidas de apoyo para
mantener
er la va area y el tratamiento de convulsiones suelen ser
CONCLUSIONES
Dadas las consecuencias potencialmente graves de toxicidad de la
anestesia local, aunque tratados con xito, lo ms prudente es
evitar la toxicidad siguiendo las pautas de prevencin. El
diagnstico precoz de los signos y sntomas txicos es importante.
La mayora de los signos de toxicidad del anestsico local
responder a las medidas de apoyo. Cuando ocurre un
empeoramiento de los sntomas de toxicidad que no responden a
medidas convencionales, es razonable para iniciar la infusin
Intralipid 20%, incluso en ausencia de un paro cardaco.
REFERENCIAS
1. AAGBI Safety Guide. Management of severe local
anaesthetic toxicity (2010). Available at: www.aagbi.org
2. Brull SJ. Lipid Emulsion for the Treatment of Local
Anesthetic Toxicity: Patient Safety Implications. Anesth
Analg 2008; 106:1337-9.
3. Weinberg GL. Lipid Infusion Therapy: Translation to
Clinical practice. Anesth Analg 2008; 106: 1340-2.
4. Hiller DB et al. Epinephrine impairs Lipid Resuscitaion
from Bupivacaine Overdose: A Threshold Effect.
Anesthesiology 2009; 111: 498-505.
LECTURAS RECOMENDADAS
Visit www.lipidrescue.org for more information on Intralipid.
Cousins and Bridenbaughs Neural Blockade in Clinical
Anesthesia and Pain Medicine, Fourth edition, Philadelphia,
Lippincott, Williams and Wilkins
Update in
Anaesthesia
CORESPONDENCIA
Sr. Director:
Le escribimos en referencia al artculo en Anestesia
1
Peditrica espinal por Troncin y Dadure.
El artculo est bien escrito y daa consejos prcticos
relacionados,, en particular, las consideraciones
anatmicas de la anestesia espinal en nios y hace
referencias a nuestro artculo de mediciones
ecogrficas de la profundidad del canal espinal a
partir de 105 neonatos de 24-42
42 semanas
2
gestation.
Nuestro artculo ha ideado la frmula de
"profundidad del canal espinal media (mm) = 2 x
peso (kg) + 7mm" como una estimacin razonable
para la insercin de la profundidad de la aguja en la
puncin lumbar, que podra ser utilizado en la
prctica clnica. Desafortunadamente Troncin, cita
en el artculo errneamente nuestro consejo en dos
aspectos.
En primer lugar, Troncin utiliza esta frmula para
describir la distancia desde la piel hastaa el espacio
subaracnoideo no, la distancia desde la piel a la
profundidad media del canal de la columna
vertebral. Nuestras mediciones demuestran que el
espacio subaracnoideo neonatal vara en
profundidad, con la profundidad promedio del
2
canal espinal de alrededor 6.7mm. Esto significa
que la verdadera frmula para el clculo de la piel a
"ms cercano" profundidad espacio subaracnoideo
sera 2 x peso (kg) + 3,4 mm , y la piel de "ms lejos"
profundidad espacio subaracnoideo sera 2 x peso
(kg) + 10 mm. Tuvimos
vimos cuidado de dar una frmula
frmul
para la estimacin de la media de profundidad del
canal espinal por puncin lumbar, se presume que
el mismo ndice es necesario para la anestesia
espinal?
Owen Arthurs
Clinical Research
Training
Fellow and Hononary
Specialist Registrar in
Radiology
Department of
Radiology
Box 218
Addenbrookes
Hospital
Cambridge University
Hospitals NHS
Foundation Trust
Hills Road
Cambridge
CB2
UK
Update in
Anaesthesia
Guide for Contributors