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IDENTIFICAO
Nome do examinador:
Data e local da entrevista:
Nome do paciente:
Sexo:
Idade ou data de nascimento:
Nome dos pais (filiao):
Estado Civil:
Nmero de filhos:
Escolaridade (registrar se sabe l e assinar o nome):
Etnia:
Quem acompanha o doente:
Qual instituio o encaminha:
Procedncia/endereo:
Naturalidade:
H quantos anos mora no local atual de residncia:
Profisso (ttulo e funo exercida):
Ocupao atual:
Religio: H quanto tempo est nessa religio e com que freqncia vai igreja.
QUEIXA PRINCIPAL E HISTRIA DA DOENA
Voc j consultou, no passado, algum profissional para tratar de problemas nos nervos,
psicolgicos ou psiquitricos?
H quanto tempo foi a primeira consulta?
J tomou remdios para os nervos?
H quanto tempo tomou pela primeira vez?
Voc j procurou ajuda de padre, pastor, benzedeira, centro esprita para solucionar o
seu problema?
Deixou de fazer tratamento por orientao de algum deles?
J houve internao psiquitrica?
H quanto tempo foi a primeira internao?
Quantas internaes psiquitricas voc teve at hoje?
Em mdia, quanto tempo duram as internaes?
INTERROGATRIO SINTOMATOLGICO
ANTECEDENTES MRBIDOS PESSOAIS E HBITOS
Durante a gravidez: houve doena infecciosa, txica ou carencial, traumatismo
emocional.
Condies de gestao e parto do paciente ( termo, ps-termo, cianose)
Desenvolvimento psicomotor na primeira infncia (fala, andar e a controle de
esfncteres, at quando urinou na cama, sonambulismo, pesadelos).
Maturao dos rgos da reproduo: idade da menarca, intervalo das menstruaes,
presena de cefalia entre menstruaes, idade da menopausa.