ASISTENTA LA NASTEREINCIDENTE SI COMPLICATII

DEFINIIE

Naterea normal- totalitatea fenomenelor

mecanice, dinamice, biofizice, biochimice
i metabolice prin care la termen are loc
expulzia ftului prin canalul pelvi-genital

Perioadele travaliului
Perioada travaliului

durat

tergere i
dilatarea colului
uterin
II. expulzia

8-12 ore- primipare

4-8 ore multipare

I.

III. delivrena

IV.lehuzia imediat

15 min 60 min
10 min maxim 30
min
4 ore

Perioada I a travaliului:
Faza de laten- pn la 2 cm
Faza activ- de la 2cm dilataie complet
Faza de acceleraie 2 4 -5 cm
Faza de pant maxim 4-5 cm 8
cm
Faza de deceleraie

Partograma
OMS

Mecanismul de natereMecanismul de natere- traversarea

canalului dur i moale de ctre prezentaie
i cuprinde 3 timpi:
Angajarea
Coborrea
Degajarea

Mecanismul de natere a
extremitii cefalice
Timp principal

Timp complementar

Angajarea- parcurgerea
str.sup de prezentaie

Accentuarea flexiei EC

Coborrea- parcurgerea
escavaiei de ctre
prezentaie
Degajarea- traversarea
str.inf de ctre prezentaie

Rotaia ant. Cu 1/8 cerc

Deflexie moderat a EC
Accentuarea deflexiei

Mecanismul de natere a
umerilor
Timp principal

Timp complementar

Angajarea- parcurgerea
str.sup
Coborrea- parcurgerea
escavaiei
Degajarea- traversarea
str.inf

Tasarea moderat a
umerilor
Rotaia ant. Cu 1/8 cerc
Umr ant se fixeaz la
simfiza pubian, trunchiul
inflexiune n jurul simfizei
pubiene

Recomandari OMS
EXAMENUL VAGINAL
se cere consimtamantul
pacientei
Inspectia vulvei:

Bombare perineu
Parti fetale vizibile
Sangerare
Scurgere de LA
Vegetatii, cicatrici

EVV:
Nu se rade parul
pubian
Manusi sterile,
antiseptice

EVD:
Dilatare cervicala
Prezentatie, pozitie,
varietate de pozitie
Starea membranelor
Grd de coborare al
prezentatiei
Se verifica daca
exista pulsatii cordon

Incadrarea OMS in perioada de

travaliu
Semne

Clasificare

Conduita

-bombeaza perineul
Cap vizibil
Dilatare cervicala
completa

Nastere iminenta

Perioada a 2-a a nasterii

Inregistrare in partograma

Dilatare cervicala:
-multipara>5cm
Primipara>6cm

Faza activa tardiva

Prima perioada a nasterii

Deschide partograma

Dilatare
cervicala>4cm

Faza activa precoce

Prima perioada a nasterii

Deschide partograma

Dilatare cervicala:03cm; contractii slabe

<2 in 10 min

Faza de latenta

Vezi prima perioada a nasteriifaza de latenta

Inregistrare in partograma

ASISTENTA LA NASTEREA
NATURALconduita la internare
Pregtirea i evaluarea iniial
Conduita la internare:
nregistrarea datelor
termometrizarea gravidei
pregtirea pentru travaliu: toalet vulvoperineal (NERECOMANDATA DE OMS)
Conduita n sala de natere:
msurare TA, nlime, greutate
evaluarea strii generale(echilibrat sau nu) i
identificarea strilor de urgen(sngerare
abundent, HTA sever cu iminen de criz
eclamptic; n caz de urgen mobilizarea
echipei complete
recoltare de probe biologice
examen complet al gravidei- completarea FO i
stabilirea unui dg complet

CONDUITA LA
INTERNARE:DIAGNOSTIC
De sarcina
De VG
De prezentatie si pozitie (+/- varietate de
pozitie)
De declansare a nasterii
De perioada a nasterii

Stabilirea diagnosticului obstetrical complet

Stabilirea diagnosticului de natere declanat

fals travaliu
faza latent a travaliului
travaliu activ- CU sistematizate
Diagnosticul de natere declanat- CU sistematizate +/- dilataie col >2 cm

Travaliu
adevrat

Travaliu fals

Contracii

Sitematizate

Neregulate intensitate
constant

Disconfort

Spate, abdomen

Abdomen inferior

Dilataie

Progresiv

Fr modif.cervix

Efectul
sedrii

CU neafectate

CU se opresc

ASISTENTA IN PERIOADA II-III

SI IV A NASTERII

Conduita n perioada de
expulzie
Parametrii urmrii (la 5 minute sau dupa fiecare expulzie)
Starea parturientei

Starea ftului

Se noteaz ora inrtrii expulzie

Puls,nr. resp./min, intensitate durere, comportament parturient
Pregtirea parturientei
Anestezie local(tehnica Aburel sau Dobrovici)
Monitorizare BCF
Ph scalp
Apreciere LA, MF

Progresul naterii

Fenomene active
Feomene pasive
Mecanism d natere
Durata perioadei

Conduita in expulzie
Daca depaseste 2 ore (recomandare
OMS)-indicatie de forceps/vidextractor

Elemente necesare pentru

asistenta la nastere

Conduita n perioada de
expulzie
Fenomene din perioada de expulzie:
Active

CU
Contracii ale musculaturii peretelui abdominal8eforturi
expulzive)
In caz de DU insuf. perfuzie oxitocin

Pasive

Dilataia perineului posterior- crete distana anus-coccis

Dilataia perineului anterior- crete distana anus- CVP 810 cm
Dilataia inelului vulvar
Mecanism de natere- completarea coborrii i degajarea
din canalul dur i moale

Conduita n perioada de
expulzie

Are loc n sala de natere, pe masa ginecologic

Toalet vulvo-vaginal

Urmrirea progresului naterii:

Distensia perineului posterior

Distensia perineului anterior
Distensia inelului vulvar

Asistena naterii EC

Monitorizarea st
strii generale a parturientei(puls, TA, temperatur
temperatur)
Monitorizarea i sus
susinerea DU
Monitorizare stare fetal
fetal - BCF
Anlagezia plan
planeului perineal (anestezia Aburel asu Dobrovici); nu se mai
suplimenteaz
suplimenteaz analgezia peridural
peridural n acest
acest etap
etap
Preg
Pregtirea medicului
Preg
Pregtirea instrumentarului

Se ajut
ajut flexia EC p
pn occiputul ia punct fix la simfiz
simfiz
Se ajut
ajut deflexia EC

Asistena naterii umerilor

Pensarea i secionarea CO

Epiziotomia- nu este obligatorie

Tipuri de epiziotomii: median sau

mediolateral
Indicaii absolute ale epiziotomiei

Naterea prematur
Macrosomia fetal
Expulzia n OS
Expulzia prelungit
Expulzia n prezentaia pelvin
Vegetatii, cicatrici, tesut keloid, rupturi
anterioare de grd3

Perioada a III-a a naterii- delivrarea

placentei i membranelor

monitorizare parturient: TA, puls, tegumente,

stare general, cantitate de snge pierdut pe
cale genital (la 5 minute)
ngrijiri acordate NN:

aprecierea scorului
evacure mucoziti bucofaringiene
ligatura CO
aprecire greutate, lungime
date de identificare
Urmarire nn la fiecare 15 minute

Subperioada I- repaus fiziologic- 3-5 min

conduita expectativ
n paralel ngrijiri acordate NN

Subperioada a II-a (decolare

placentar propriu-zis) 15-20min;
Caracteristici:

CU
Decolarea placentei i eliminarea ei n vagin
Hemoragie 200-300 ml

Tipuri de decolare plancetar:

central
central(mecanism Baudeloque)
Baudeloque)
marginal
marginal(mecanism Duncan)
Duncan)

Fenomene implicate n hemostaz:

retrac
retracia uterin
uterin (ligaturi vii Pinard)
Pinard)
tromboza fiziologic
fiziologic
Factori tisulari

Conduita:

monitorizare parturient
parturient
apreciere hemoragie
apreciere forma , dimensiuni uter

Perioada a III-a a naterii

Subperioada a III-a expulzia placentei
poate fi:
spontan
manevra Credee

Perioada a IV-a a nateriilehuzia imediat

Caracteristici:

retracia musculaturii uterine

hemostaza prin ligaturi vii Pinard
glob de siguran Pinard

Conduit:

monitorizare lehuz
palpare uter- verificare glob de siguran
apreciere hemoragie

Ridicatorul anal in repaus si in

contractie

Traumatismele travaliului
Ruptura de perineu
Rupturile obstetricale vechi ( grad III )
Rupturi vulvare i himeniale
Ruptura de vagin
Rupturile colului uterin
Hematoame genitale
Traumatisme urinare in timpul
travaliului

Ruptura de perineu
Definiie: leziune cutanat, mucoas i
musculo-aponevrotic proaspt creat prin
actul naterii, cuprins n spaiul creat
ntre fureta vulvar i anus.

Ruptura de perineu
Factori materni:
Primiparitatea
Calitatea perineului ( suplu sau inextensubil )
Lungimea perineului ( perineul lung se rupe mai
frecvent, cel scurt se rupe mai grav )
Deviaii de bazin ( n luxaia congenital de old
de produce o traciune asupra perineului prin
ndeprtarea ischioanelor)
Atrofie, agenezie, hipotofie, malformaii ale
canalului moale
Patologie dobndit: perineu cicatricial, edemaiat,
infectat

Ruptura de perineu
Factori fetali:
Exces de volum fetal
Poziia: occipito-sacrat, facial, frontal, cap
ultim.

Factori obstetricali:
Utilizarea forcepsului ( fals indicaie sau tehnic
greit )
Extracia capului ultim
Deviaii pelvine ( luxaie congenital de old,
cifoz)

Ruptura de perineu
Clasificare anatomo-patologic
Ruptur de perineu propiu-zis ( perineu
posterior), izolat sau asociat cu ruptur
vulvar
Ruptur izolat de vulv ( aparine perineului
anterior ), poate fi lateral sau anterioar (
izolat/ cu rupturi uretrale sau rupturi de clitoris )

Ruptura de perineu
Clasificarea Merger
Rupturile de perineu posterior,poate fi:
A) deschise, care se clasific n :
incomplet, grad I a) ruptura pielei i a mucoasei furetei
b) ruptura bulbului cavernos i a punctului anterior
al nucleului central perineal
c) ruptura complet a nucleului fibros central
complet, grad II ruptura sfincterului anal intern (+ extern)
complet, grad III ruptura septului recto-vaginal ( cloac )
- caz particular: ruptura central a perineului perineul se rupe
ntre foret i anus, lsnd un punct cutanat nainte i napoi.
B) nchise ( interstiiale ) sunt rupturi musculo-aponevrotice interstiiale i
anatomice cu pielea i mucoasele integre. Aceste rupturi determin
hematoame care vor duce la scleroz cicatricial, dispareunie,
incontinen urinar de efort i beant vulvar.

Ruptura de perineu
Clasificarea anglo-saxon
- grad I leziuni cutaneo-mucoase izolate
- grad IIleziunea nucleului fibros central perineal
- grad III rupturi complete necomplicate pn la
sfincter
- grad IVrupturi complete complicate cu ruptura
septului recto- vaginal ( cloac )

Ruptura de perineu
Tabloul clinic al rupturilor deschise depinde de momentul
diagnosticului
n timpul efortului expulziv se constat supradistensia perineului
posterior ( ultimul moment pentru perineotomie ) cu alipirea pielii i
prezena a ctorva picturi seroase. Perineotomia se face n
momentul dilatrii fantei vulvare, prezentaia vzndu-se fr
ndeprtarea labiilor mici i a distensiei orificiului anal.
Dup delivren se vizualizeaz ruptura la examenul metodic cu
valvele. Se aplic un tampon steril sub col pentru a reine scurgerea
de lohii. Se verific ruptura cutanat sau mucoas: himen, vagin,
piele. Se verific ruptura muscular ndeprtnd marginile plgii. La
tueul rectal se verific integritatea sfincterian, se repereaz
capetele sfincterului i se verific integritatea septului recto-vaginal.
Se pot constata leziuni ntinse la vagin sau leziuni ale septului
vezico-vaginal i ale vezicii, precum i rupturi de col prelungite
deasupra inseriei vaginului ce necesit de asemenea sutur.

Ruptura de perineu
Evoluie
Evoluia precoce este de cicatrizare per primam, spontan, formndu-se
o cicatrice neregulat i dureroas.
Poate s survin infecia plgii datorit hemostazei incomplete (formare
de hematom ), naterii prelungite cu formarea de edem perineal i a
infeciei amniotice. A 4-a sau a 5-a zi plaga este tumefiat i foarte
dureroas, existnd pericol de supuraie.
Din acest moment discutm de cicatrizare per secundam, care este de
o calitate mediocr rezultnd un perineu cicatricial tracionat.
Dezunirea secundar a suturilor complicate apare frecvent n
infecia plgilor din ziua a 3-a pn n ziua a 6-a cu supuraie
perineal i incontinen rectal.
Evoluia tardiv este spre dispareunie, incontinen sfincterian,
incontinen urinar de efort i prolaps.

Ruptura de perineu
Tratamentul profilactic
Se indic cezariana la gravidele cu hiperplazie
vulvo-vaginal pronunat i operaii precedente de
prolaps, iar acolo unde este cazul apiziotomia
profilactic trebuie fcut suficient de larg pentru a
permite expulzia fr supradistensie.

Epiziotomia- rafia

Ruptura de perineu
Tehnica epiziotomiei:
Epiziotomia bilateral duce la o cicatrice proast, si este rar utilizat
Epiziotomia median se realizeaz o incizie median pn n
vecintatea sfincterului. Are avantajul c este uor de corectat (
fiziologic ) i dezavantajul riscului de prelungire pn la sfincter.
Epiziotomia lateral se realizeaz de la comisura posterioar la un
unghi de 90 prinzd mica i marea labie. Are dezavantajul unei
afrontri dificile rezultnd o cicatrice asimetric i prinde canalul
glandei Bartholin ducnd la o dilatare chistic ulterioar.
Epiziotomia medio-lateral este metoda de elecie. Se realizeaz o
incizie de la comisura posterioar la un unghi de 45 pn la
echidistana dintre tuberozitatea ischiatic i anus.

Ruptura de perineu
Tehnica epiziorafiei:
Sutura n patru planuri: - mucoasa vaginal ( n puncte separate sau
cu surjet ntrerupt)
- muchii ( n puncte separate )
- surjet separat pe muchii superficiali
- surjet intradermic
Sutura n trei planuri: - mucoasa vaginal
- plan muscular
- piele
ngrijirile post intervenionale constau n toalet local de dou ori pe zi
dup fiecare miciune sau defecaie, mncare fr reziduri pn la
defecaie, evitarea poziiei de ezut ( poziia pune n tensiune firele
de sutur ), protecie cu pomad de antibiotice i toaleta pe valv (
lohiile pot suprainfecta plaga ).

Ruptura de perineu

Tratamentul curativ al rupturilor deschise

La rupturile de grad I, incomplete, se practic sutura n trei straturi: mucoas
vaginal, muchi i tegumente.Aceste rupturi pot fi, uneori bilateral, de o
parte i de alta a mucoasei vaginale.
La rupturile de grad II, complete, reconstrucia sfincterului anal se face cu fire
n X sau U ( se va ncrca i din esuturile din jur ).
La rupturile de grad III, complicate, n timpul 1 se practic sutura mucoasei
rectale cu fire lent resorbabile nodate n interiorul plgii i tiate astfel nct
capetele s ias prin orificiul anal extern, asemntor suturii intestinale. n
timpul 2 se realizeaz sutura mucoasei vaginale pn la carunculii himeniali,
n timpul 3 sutura sfincterului anal, n timpul 4 sutura muchilor superficiali i
n timpul 5 sutura tegumentelor.
Mai este nevoie de ngrijiri suplimentare, care constau n antibioticoterapie
general sau local, alimentaie fr reziduri n primele trei zile,
administrarea uleiului de parafin precoce i cotidian , precum i suprimarea
firelor neresorbabile a 5-a zi.
Sutura secundar poate fi efectuat precoce pn n a 10-a zi postpartum,
cnd are un prognostic rezervat, sau tardiv la 4 luni distan.

Rupturile obstetricale vechi (grd III)

Clinic se constat:
incontinen anal grad 2 cu ntinderea sau secionatrea septului
recto-vaginal i afectarea tonicitii sfincterului intern al ridictorilor
anali,
Tulburri sexuale de tipul dispareuniei, pierderea dorinei sexuale i
repulsia partenerului,
leucoree aprut prin iritaia tegumentelor datorit utilizrii abuzive a
tampoanelor i a spunului, excepional prin contaminare intestinal
La examenul vaginal cu valvele se evideniaz o vaginit ( semn
inconstant ) i mai rar ntlnit prolapsul.
La examenul vaginal digital avem dispariia pintenului perineal rectovaginal i nlocuirea acestuia cu o brid, vulv beant i anus beant
asemntor ectropionului i jumtate din circumferina posterioar a
anusului prezint pliuri radiare. Tueul rectal apreciaz nlimea
i vrful rupturii ce afecteaz peretele anterior al canalului anal.

Rupturi obstetricale vechi (grd III)

Tratamentul chirurgical const n
adugarea a patru fire de reper,
realizarea unei incizii pe jonciunea recto-vaginal,
clivaj recto-vaginal,
evidenierea feei anterioare i laterale a rectului cu sutura acestora,
evidenierea marginilor sfincterului anal i suturarea n faa peretelui
rectal,
evidenierea ridictorilor anali cu miorafia acestora,
sutura planului perineal superficial i sutura planului tegumentar,
realiznd o sutur ano-cutanat solid.
Mai este de dorit ca o ngrijire suplimentar utilizarea uleiului de
parafin timp de 7 zile.

Rupturi vulvare, himeniale

Rupturile vulvare pot fi izolate ( rupturi vulvare propiu-zise sau asociate cu
rupturi himeniale ) sau nsoesc rupturile de perineu
Rupturile de himen sunt mai frecvente la primipare, de obicei sunt multiple,
cu formare de carunculi mirtiformi i de lambou himenial pseudopolipoid.
Clasificare rupturile vulvare, dup localizare
Posterioare care succed rupturile himeniale. Aici ntlnim rupturile
superficiale ale furetei care cicatrizeaz uor.
Laterale pot fi oblice sau transversale, care se prelungesc pe partea
anterioar a feei interne a labiei mici, +/-glanda Bartholin.
- Anterioarefisuri longitudinale paramedian, care pot fi dirijate ctre
meat i clitoris ( glandul este rareori atins, cel mai frecvent sunt atinse
ramurile laterale ). Clinic pacienta acuz durere vie la miciune, retenie
reflex de urin, iar n cazul atingerii plexurilor venoase are loc
dezinseria rdcinii anterioare a clitorisului.

Rupturi vulvo-himeniale
Tratament
Tratamentul profilactic const n asigurarea
unui travaliu prelungit ( dar exist un risc crescut
de hemoragii importante ) i realizarea
epiziotomiei atunci cnd este cazul.
Tratamentul curativ const n suturarea
adecvat a rupturilor pentru a asigura o
hemostaz eficient i diminuarea durerilor la
miciune.

Rupturi vaginale
Se clasific dup cum urmeaz:
Joas
Medie, cu varieti n 1/3 inferioar sau 2/3 superioare ale vaginului
nalte
Tablou clinic
- Rupturile joase au un tablou clinic asemntor cu rupturile perineale,
iar cele nalte se aseamn cu rupturile uterine: stare general alterat
cu oc hemoragic, iar local se poate constata extinderea leziunii
la vasele pelvine, la segmentul inferior, vezic, rect sau fund de sac
Douglas. De asemenea, n cazul rupturilor vaginale nalte, leziunea
poate fi extins la uter, dar acesta pstreaz un tonus uterin normal.
- Rupturile vaginale mijlocii au un tablou clinic propiu cu simptome
funcionale : durere i sngerare, precum i simptome fizice relevate de
examenul vaginal cu valvele : frecvent unilateral se vede, pe peretele
lateral, grsimea fosei ischio-rectale, iar la examenul vaginal digital se
palpeaz spaiul perivaginal.

Rupturile vaginale
Dup momentul diagnosticului, pot fi clasificate astfel :
Imediateapar dup o natere distocic la care s-au utilizat sau nu
manevre obstetricale.
Tabloul clinic este dominat de hemoragie extern cu instalarea ocului
hemoragic, uterul prezentnd un tonus normal.
La examenul vaginal cu valvele i cel digital= ruptura sau dilacerarea
profund vaginal, cu localizare pe faa posterioar, lateral de col.
+ verificarea integritii rectului prin efectuarea tueului rectal i a vezicii,
urmrind aspectul urinii. Evoluia este spre cicatrizare rapid, dar exist
risc de cicatrizare vicioas cu dispareunie.
Dup cteva ore pn la a 2-a zi se constat formarea unui hematom
pelvin, incontinena rectal, pierderea de urin. +/- efectuarea unei
uretroscopii pt determinarea poziiei leziunii fa de colul vezical,uretr.
Diagnosticul la distana:
retracia fundului de sac vaginal, devierea colului, bride cicatriciale n
punte sau n anuri, de la un fund de sac vaginal lateral pn la
marginea orificiului intern vaginal.

Rupturile vaginale
Tratament
Tratamentul const n sutura vaginal imediat.
Rupturile simple necesit sutur hemostatic cu catgut 0 n X.
Rupturile complicate:
- cu deschiderea vezicii: sutur vaginal n 3 planuri, sond vezical
- cu deschiderea rectului necesit sutur n patru planuri ( dup
transformarea n ruptur perineal complet, complicat );
- cu hematoame necesit deschiderea hematomului i ligaturarea vaselor,
precum si tamponament;
- rupturile subperitoneale cu deschiderea Douglasului necesit laparotomie
cu histerectomie total i antibioticoterapie

Rupturile colului uterin

Clasificare:
Dup Merger:
- Rupturi supravaginale, cu risc de extensie spre segmentul
inferior, vezic sau ramuri vasculare
- Rupturi subvaginale
Dup Vokoer :
- Rupturi minime
- Rupturi extinse
- Rupturi prin creterea volumului uterin, n trimestru III de sarcin
Dup momentul apariiei:
- Rupturi recente
- Rupturi vechi

Rupturile colului uterin

Etiologie
Aceste leziuni, n funcie de momentul apariiei, se mpart n :
Pregravidice, care la rndul lor se clasific n:
Traumatice :- rupturi obstetricale la naterile anterioare
chirurgicale ( amputaia colului )
terapeutice ( diatermocoagularea )
Patologice:
Cancer
leziuni inflamatorii, ancru
hipoplazie uterin la primipare
- n travaliu, secundare edemului de col aprut prin distocie.
Rupturile provocate sunt consecina unor intervenii obstetricale cu
indicaie incorect sau incorrect executate- forceps, extracia capului
ultim nainte de dilataia complet,
utilizarea n trecut a inciziilor pe col
nateri normale datorit efortului expulziv nainte de dilataia complet.

Rupturile colului uterin

Tabloul clinic
Este dominat de simptome discrete, la care se poate asocia hemoragia
n rupturile importante. Hemoragia este cu snge rou, ce vine din
profunzime, ca o uvi pe fondul negru al sngerrii, are emisie
pulsatil dac provine din sinusurile uterine, abunden variabil i
se poate asocia cu semne generale de anemie acut ( paloare,
tahic, hipotensiune )
La palparea abdominal se constat un corp uterin bine retractat. La
examenul vaginal digital se palpeaz vrful rupturii, iar la cel cu
valvele se pune n eviden unghiul superior cu ajutorul penselor
Museux sau Pozzi.
Complicaii
Rupturile supravaginale se pot propaga la segmentul inferior, la vase
de snge, rezultnd oc hemoragic sau hematom pelvisubperitoneal, precum i la vezic.

Rupturile colului uterin

Tratament profilactic
Acesta const n evitarea dilatrii artificiale a colului, evitarea
utilizrii forcepsului i a extragerii capului nainte de dilataia
complet, precum i evitarea inciziilor pe col.
Tratament curativ
Rupturile subvaginale sub un cm se vindec spontan, cele mai mari
de 2-3 cm i care se asociaz cu hemoragie necesit sutur cu fire
separate de catgut n X.
Rupturile supravaginale fie se vindec spontan ( se evit aciunile
precipitate cnd nu este afectat starea general ), fie necesit
tratament conservator prin sutur vaginal cnd leziunile nu sunt
prea extinse.
Rupturile propagate la segmentul inferior sau vezic impun
tratament chirurgical radical prin histerectomie total.

Multumesc!