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Escuela de espalda
P. Andjar, P. Sainz de Baranda, F. Santonja

Cada vez con ms frecuencia, se recomienda

a nuestros pacientes con algias vertebrales,
que acudan a una Escuela de Espalda.
Nuestros pacientes suelen consultarnos sobre
su utilidad, fines y donde les aconsejamos
que acudan.
Desgraciadamente el que un centro anuncie
o publicite que tiene o aplica la Escuela de
Espalda, no es garanta que se haga adecuadamente.
Es importante que en Atencin Primaria
conozcamos los objetivos de esta terapia y
los medios que utiliza para conseguir un
control del dolor de espalda. Para que tenga
xito este tratamiento, precisa una adecuada
indicacin.
Si conocemos su filosofa y fines, podremos
valorar si lo que estn aplicando a nuestro
paciente es lo adecuado, y si no mejora con
esta terapia, si hay que remitirlo a un centro
donde se realice una verdadera Escuela de
Espalda o si hay que derivarlo a otras
unidades especializadas, como la del dolor
o a psicologa.

con xito todos los casos en los que conocemos su etiologa. El fin de una Escuela de
Espalda es que el paciente aprenda a hacer
frente a su dolor.
Para una adecuada ESCUELA DE ESPALDA
se precisa:
Diagnstico correcto.
Tratamiento individualizado y especfico.
Adecuada informacin de los cuidados de
la espalda.
La forma de transmitir al paciente esta informacin ha dado lugar al mtodo Back School
(Escuela de Espalda) o Low Back School
(Escuela del dolor lumbar).
Los programas de Escuela de Espalda se
iniciaron en Suecia y en EE.UU. durante la
dcada de los 60. En Canad, se cre, en la
dcada de los 70, las Canadian Back Education Units.
A partir de estos tres modelos bsicos de
Escuela de Espalda se han ido creando otros
muchos en diferentes partes del mundo.

Definimos Escuela de Espalda como: La

transmisin de conocimientos y la enseanza
de ejercicios que permitan el desarrollo
armnico de la columna vertebral y la
prevencin de alteraciones raqudeas; as
como las enseanzas que el paciente utilizar frente a su dolor o alteracin.

La filosofa de todas las Escuelas de Espalda

es la de cambiar la actitud del paciente
frente al dolor o a la patologa, responsabilizndole del tratamiento.

Introduccin

Toda postura o ejercicio que no respete

las curvaturas fisiolgicas de la columna
vertebral producir una sobrecarga sobre
la Unidad Funcional de la columna vertebral.

Desafortunadamente, la ciencia mdica no

ha sido capaz todava de identificar todas
las causas de dolor de espalda, ni de tratar

Existen dos principios bsicos que destacan

en la prevencin y tratamiento del dolor de
espalda:

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Un raquis sin una adecuada musculatura,

aunque conserve indemnes las estructuras
ligamentosas, discales y seas, ser inestable con cargas muy bajas.

Objetivos

Los contenidos a desarrollar por la Escuela

de Espalda se pueden establecer en cinco
bloques:

Ensear los cuidados y los mecanismos de

proteccin de la columna vertebral, para
que el individuo que sufre dolor vertebral
(o una patologa de la columna vertebral),
vuelva a su actividad normal y prevenga
futuros episodios.

Bloque I. Conceptos: engloba las nociones

tericas bsicas sobre las funciones y la
biomecnica de la columna vertebral, as
como sobre la importancia de la postura
en la aparicin de una patologa o en el
aumento de la degeneracin del raquis.

Potenciar la habilidad del paciente para

que cuide por s mismo de su espalda.
Habr que ensearle los conocimientos
adecuados sobre su dolencia o patologa,
y qu hacer para combatirla de forma
prctica.

Bloque II. Higiene postural: engloba las

nociones prcticas sobre los factores
internos y externos que componen la
Higiene Postural. Esta reeducacin ser
necesaria en las actividades de la vida
diaria y en las actividades deportivas.

Modificar los factores negativos que

afectan y afectarn al dolor o patologa,
a travs del aprendizaje del control de los
sntomas del paciente.

Bloque III. Flexibilidad: engloba los ejercicios de estiramiento de los grupos

musculares acortados.

Desmitificar el dolor y mostrarlo como un

proceso fisiolgico inherente al envejecimiento del individuo, ms que como una
enfermedad o lesin.
Hacer que el paciente comprenda lo que
le pasa y por qu, para lograr un cambio
positivo de actitud ante el dolor.
Responsabilizar al paciente de su enfermedad cambiando su actitud frente a ella.
Aportar informacin sobre la importancia
de la postura para el cuidado de la espalda.
Ensear los ejercicios de fortalecimiento
y de estiramiento ms indicados para su
dolencia o patologa.
Controlar la evolucin y progresin del
paciente.
Valorar si la adaptacin del paciente a su
actividad laboral o deportiva se ha realizado adecuadamente.

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Contenidos
de la Escuela de Espalda

Bloque IV. Fuerza-Resistencia: engloba los

ejercicios de fortalecimiento del tronco.
Bloque V. Tcnicas o medios complementarios: engloba la orientacin conductual
y psicolgica, as como el control del dolor
mediante las tcnicas habituales de tratamiento del dolor (frmacos, medicina
fsica....).
Estos contenidos sern programados por un
mdico experto en Escuela de Espalda (generalmente un mdico rehabilitador) que ser
el conductor del programa.
Este mdico debe conocer en profundidad
el dolor vertebral, as como todos los aspectos
inherentes al dolor en general y a la patologa que padezca el paciente. Es imprescindible que conozca la biomecnica y los
matices conductuales que las diferentes
patologas conllevan. Debe dominar la semiologa y seleccionar las exploraciones a
realizar, para el ms adecuado diagnstico.

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Es preciso controlar la evolucin del paciente

mediante revisiones peridicas, en las que
se valore la evolucin de su sintomatologa,
la mejora de la amplitud articular y de la
extensibilidad de los msculos acortados, el
incremento de la fuerza de los msculos
debilitados, as como la adecuacin y la
eficacia del programa desarrollado.
Durante el tratamiento, diversos especialistas pueden tomar parte en el proceso. La
unidad de espalda debe ser multidisciplinaria, agrupando a rehabilitadores, traumatlogos, reumatlogos, fisioterapeutas y
psiclogos.

Bloque I:
Funciones y biomecnica
de la columna vertebral
Cuando mayor sea el conocimiento que tiene
el paciente sobre el funcionamiento y la
biomecnica de la columna vertebral, menor
ser el riesgo de lesin o recidiva. Toda
Escuela de Espalda debe asegurar un aprendizaje significativo. Lo ms destacable que
debe aprender es:
1. Las funciones de la columna vertebral, al
servir de sostn del cuerpo y de las cargas
externas; proteger la mdula espinal y los
nervios que surgen de ella; y permitir el
movimiento en los distintos planos del
espacio.
2. La columna vertebral est constituida por
33 o 34 vrtebras superpuestas; entre
cada vrtebra existe un disco fibrocartilaginoso y hay multitud de ligamentos
que le confieren estabilidad y conducen
el movimiento, as como muy diferentes
msculos que mueven el tronco y participan en su estabilidad.
Debe conocer lo que es la Unidad
Funcional" de la columna (fig. 1) que
est formada por dos vrtebras adya-

Figura 1. Unidad Funcional de la columna vertebral.

centes, con su disco intervertebral y sus

correspondientes elementos de unin
(ligamentos y msculos). Cuando se
produce una alteracin en cualquiera de
estos elementos, las condiciones estticas cambiarn provocando que la propia
accin de la gravedad y las posturas y
movimientos efectuados en las actividades de la vida diaria, comiencen a
actuar de forma perjudicial.
La esttica de la columna vertebral va
a estar condicionada por la morfologa
de las vrtebras, la funcionalidad de los
discos intervertebrales, la estructura
ligamentosa y la integridad anatomofisiolgica de la musculatura existente
a dicho nivel, ya que todos los elementos
son necesarios para el mantenimiento
del equilibrio postural.
3. Cmo se puede daar y alterar la columna
vertebral, ya que informar sobre el origen
de la lesin y podr ayudar a localizar el
dolor.
4. Cules son los mecanismos de lesin y
aquellos que van a facilitar y aumentar
el proceso degenerativo fisiolgico.
Una utilizacin inadecuada de la
columna vertebral puede ser origen de
tensin o estrs en las estructuras que
componen la "Unidad Funcional", acelerando los procesos degenerativos que

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en ella se desarrollan con la edad, o

facilitando la aparicin de una lesin.
5. Aprender a reducir las cargas que recaen
sobre la columna vertebral, durante las
actividades de la vida diaria y las actividades deportivas.
A lo largo del da, las estructuras raqudeas
estn sometidas a cargas externas e internas
que son producidas por los tejidos para
generar movimientos y mantener las
posturas. Una adecuada salud de los tejidos
de la columna requiere la ptima aplicacin
de las cargas.

Figura 2. Relacin entre la carga aplicada y el

umbral de tolerancia de los tejidos ante la aplicacin
de dos cargas de distinta intensidad.

La "Magnitud de la carga" a la que se somete

la Unidad funcional est definida por la
intensidad, las repeticiones, la duracin y el
tiempo transcurrido entre carga y carga. Si
alguno de estos parmetros excede el umbral
de tolerancia de los tejidos, se puede producir
una lesin en alguna de las estructuras de
la columna vertebral (fig. 2).

Bloque II:
Importancia de la postura
El cambio de postura ocasiona una variacin de la presin ejercida sobre el disco
intervertebral y sobre todas las estructuras
de la "Unidad Funcional". Hay posturas que
ocasionan una elevada presin sobre el disco
intervertebral y otras que producen poca
presin.
El paciente debe conocer cules son las posiciones y movimientos que ejercen ms
presin intradiscal y cules son las ms recomendables.
Desde los estudios de Nachemson, se conoce
que no todas las posiciones ni movimientos
ejercen la misma presin sobre el disco intervertebral (L4-L5). Los decbitos son las
posiciones que presentan menor presin
intradiscal lumbar, siendo la sedentacin y
la flexin del tronco las posiciones que ms

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Figura 3. Presin ejercida en la zona lumbar en

diferentes posiciones (disco intervertebral L4-L5).

presin intradiscal soportan. Cuando la

columna lumbar se encuentra invertida o
flexionada y levantamos un peso, la presin
intradiscal se incrementa ms (fig. 3).
Los valores de presin intradiscal para la
columna dorsal (T7-T8 y T11-T12), difieren
de los de la columna lumbar en algunas posiciones. La presin en los dos niveles torcicos es significativamente mayor en
bipedestacin y en bipedestacin manteniendo 20 Kg a ambos lados del cuerpo; y
es menor al flexionar el tronco estando de
pie manteniendo los 20 Kg y durante el decbito prono (fig. 4).
El paciente debe conocer cules son las posiciones ms aconsejadas en funcin de su

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Figura 4. Presin ejercida en la zona dorsal en diferentes posiciones (disco intervertebral T7-T8 y T11-T12).
Figura 5.
Acuamiento
vertebral
anterior de la
charnela
tracolumbar.

Figura 6. RM de un adulto de 22 aos con protrusin

anterior del disco L3-L4 y estiramiento del ligamento
longitudinal comn anterior. El dolor se produca con
la extensin del tronco.

patologa. Es imprescindible el diagnstico

correcto para la eleccin de las posturas y
de los ejercicios, y slo as se podr realizar
un trabajo individualizado y especfico.
Las posturas de flexin del tronco o sedentacin que se realicen con la columna lumbar
en inversin (cifosis lumbar) acarrean efectos
nocivos, como:
Aumento del estrs de cizalla anterior.
Aumento de presin en la parte anterior
de los cuerpos vertebrales, que podr
provocar acuamientos vertebrales anteriores (fig. 5).
Aumento de la presin sobre la parte anterior del disco intervertebral y del anillo fibroso.
Aumento de la tensin en las estructuras ligamentosas del arco posterior, especialmente
debido a la relajacin de la musculatura.
Las posturas o ejercicios que aumentan la
lordosis producirn a medio y largo plazo
los siguientes efectos nocivos:
La hiperextensin lumbar predispone a
discopatas en L5-S1 y L4-L5 por compresin discal. Los valores de presin intradiscal estn directamente relacionados
con el riesgo de lesin lumbar.
Estiramiento excesivo del ligamento vertebral comn anterior (fig. 6).
Estrs compresivo en las facetas vertebrales, con afectacin de los nervios raqudeos.

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puede facilitar la aparicin de una espondillisis y espondilolistesis (figs. 7 y 8).

Las posturas ms aconsejadas sern aquellas que respetan las curvaturas fisiolgicas
de la columna vertebral, denominadas posturas
"neutras", y en funcin de la patologa que
presente el paciente se recomendarn unas
u otras posiciones.

Bloque III: Estiramientos

La seleccin de los grupos musculares a
estirar vendr condicionada por la patologa
del paciente. En general, los grupos musculares que suelen precisar trabajo de extensibilidad son: isquiosurales, psoas y extensores
lumbares.
Figura 7. Espondilolistesis degenerativa en una mujer
de 54 aos, con estrechamiento del disco.

Lesiones por contacto de las apfisis espinosas entre s en las hiperextensiones

mximas.
Subluxacin de la interarticular posterior.
Fracturas vertebrales. La reiteracin de
movimientos de hiperextensin raqudea

El estiramiento de un grupo muscular se

obtiene separando el origen de la insercin,
pero hay que conocer la postura ms sencilla
de realizarlos y los detalles a tener en cuenta
para evitar lesiones y obtener la mayor efectividad (vase el cap. 250 de esta seccin).
La tcnica de estiramientos a utilizar variar
segn la edad del paciente y su coordinacin.
En el estiramiento esttico, el movimiento y
la elongacin de los tejidos se produce con
gran lentitud, sobre la base de una posicin
que es mantenida, lo que supone una mayor
Figura 8.
a) Espondilolistesis
con espondillisis L3L4 en una mujer de 37
aos, con
estrechamiento del
disco. b) Evolucin de
la espondilolistesis L3L4 nueve aos
despus. Se ha
incrementado el
estrechamiento discal.

L5
a

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S1

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salvaguarda para los tejidos blandos. Esta

tcnica tiene la ventaja de un menor riesgo
de lesin y una menor actividad de respuesta
del huso neuromuscular.
El estiramiento activo es efectuado por medio
de la contraccin del individuo que realiza
el estiramiento, sin ayuda de ningn
elemento externo. Sus ventajas son que favorece el proceso neurolgico de inhibicin
recproca, as como el grado de coordinacin entre la musculatura agonista y antagonista, reforzando la musculatura agonista
del movimiento, que puede ser importante
en grupos de poblacin con restricciones de
la movilidad y con debilidad muscular.
Los estiramientos son importantes en el
tratamiento del algia vertebral (fig. 9), por
lo que se debe estirar en todas las sesiones.

Bloque IV:
Ejercicios de fortalecimiento
La importancia de tener un correcto funcionamiento de la musculatura de la columna
vertebral se debe a que la inestabilidad vertebral provoca algias.
La estabilidad del raquis es proporcionada
por el sistema seo, discal, ligamentoso y
muscular, por tanto, si alguno de estos

Figura 9. Estiramiento unilateral de la musculatura

isquiosural en bipedestacin con el raquis
adecuadamente alineado.

sistemas no desarrolla adecuadamente su

funcin, puede generar inestabilidad.
La musculatura va a ser el sistema ms implicado en el mantenimiento de la estabilidad
bajo diferentes situaciones, por lo que es
importante realizar un trabajo de fortalecimiento de la musculatura del tronco para
prevenir dichas repercusiones.
La seleccin de los ejercicios de fortalecimiento depender de los msculos que en
la evaluacin se detecte que estn debilitados o por la patologa que presente. La
enseanza y la peridica revisin de su
correcta ejecucin corresponde a un fisioterapeuta experto en esta cinesiterapia.
Hay que tener en cuenta una serie de criterios de ejecucin para incrementar nuestras
probabilidades de xito, como realizar los
ejercicios a velocidad lenta controlando el
movimiento. Es preciso potenciar las fases
isomtricas de los ejercicios, insistiendo en
la importancia de mantener siempre una
correcta alineacin del tronco. En una fase
ms avanzada, se entrenar la propiocepcin
del tronco mediante repetidas y controladas
desestabilizaciones de su postura (fig. 10).

Secuenciacin de contenidos
De forma generalizada, las Escuelas de
Espalda presentan la secuenciacin de sus

Figura 10. Encorvamiento en superficie inestable.

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contenidos en un nmero de sesiones, diferenciando entre sesiones colectivas y sesiones

individuales.
Las sesiones colectivas servirn para desarrollar los contenidos tericos mediante presentaciones multimedia o audiovisuales, y para
establecer un coloquio con las dudas que
puedan tener. Es aconsejable realizar una valoracin previa y final de los conocimientos
adquiridos por cada paciente. Los contenidos
que se deben desarrollar en estas sesiones son:

Posturas de relajacin que deben adoptar

segn el dolor.
Actuacin individualizada ante una crisis
aguda de dolor.
Trabajo de Higiene Postural, tanto para las
actividades de la vida diaria como para
las actividades laborales o deportivas.

Nociones elementales de la columna vertebral.

Comentarios

Causas del dolor lumbar.

Clsicamente estn establecidos unos objetivos, contenidos y medios que debe plantear cualquier Escuela de Espalda. Es el
modelo ideal, aunque, desgraciadamente,
algunos de estos objetivos son difciles de
aplicar en nuestro medio, como la valoracin multidisciplinar del paciente.

Mecanismos de proteccin con la "regla

del no dolor".
Posturas de relajacin que deben adoptar
cuando tengan dolor.
Qu hacer ante una crisis de dolor.
Posturas y gestos habituales de la vida
diaria y su posible relacin con el origen
del dolor.
Modificacin de las incorrectas posturas
y de los inadecuados gestos habituales.
Las sesiones individuales permiten una
mejor y ms especfica orientacin teraputica, y sirven para desarrollar los contenidos prcticos mediante la percepcin de
sus defectos posturales (fig. 11) y la enseanza de las correctas posturas (fig. 12), la
realizacin de los ejercicios especficos, as
como el entrenamiento de una adecuada
higiene postural.
Debe realizarse una valoracin previa y final
de sus posturas, y de la ejecucin de los ejercicios en cada paciente.
Los contenidos que se deben desarrollar en
estas sesiones son:
Ejercicios de estiramientos y fortalecimiento que han de ser individualizados y
especficos para cada paciente.

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Mecanismos de proteccin con la "regla

del no dolor".

El desarrollo del programa debe ser realizado

de forma multidisciplinar, aportando cada
profesional su experiencia para mejorarlo. Los
profesionales que ms van a participar son
el mdico rehabilitador, el traumatlogo, el
fisioterapeuta y el psiclogo.
El xito de esta terapia depende en buena
medida de un adecuado diagnstico. El
especialista que valore al paciente debe ser
un buen semilogo y ha de saber interpretar adecuadamente las exploraciones
complementarias. En su diagnstico diferencial, debe plantearse en cada paciente
las muy diferentes etiologas, para no
etiquetar como trastorno psicosomtico a
un algia de etiologa orgnica, o ver a un
rentista cuando est ante un verdadero
lesionado del raquis.
En su desarrollo debe incluir diferentes
sesiones en las que se imparta:
Nociones tericas bsicas.
- Normas de Higiene Postural.

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Figura 11. a) Incorrecta disposicin

con hiperlordosis, eje del raquis
atrasado y pelvis en antepulsin.
Refera dolor lumbar. b) Incorrecta
disposicin frontal del raquis al
estar parada. Refera frecuente
dolor en bipedestacin.

b
Figura 12. a) Visualizacin de la
correcta disposicin del raquis y la
pelvis. Se la ensea con el espejo el
adecuado equilibrio de las
curvaturas y la correcta disposicin
de la pelvis, que tendr que
entrenarlas. b) Visualizacin de la
correcta flexin del tronco.

- Cinesiterapia, principalmente estiramientos, fortalecimiento y propiocepcin.

- Orientacin conductual y psicolgica.
- Control del dolor. Mediante las tcnicas
habituales de tratamiento del dolor
(frmacos, medicina fsica, infiltraciones...).

Una vez conocida la patologa, el paciente

debe aprender a hacer frente a su dolor.
Para ello se le ensear qu es su dolencia
o patologa y qu hacer para combatirla
de manera prctica.
El paciente tiene que desmitificar el dolor
vertebral y verlo como un proceso fisiolgico inherente al envejecimiento.

Reflexiones finales

Los ejercicios y posturas deben respetar las

curvas fisiolgicas de la columna vertebral.

Lo primero es identificar los factores de

riesgo del dolor de espalda y obtener un
diagnstico preciso.

Ser necesario que el paciente trabaje de

forma especfica e individualizada los estiramientos de los msculos acortados y la

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fuerza-resistencia de la musculatura del

tronco mediante los ejercicios de fortalecimiento. Muchos de los ejercicios que se
realizan habitualmente, hoy en da estn
desaconsejados, por lo que es necesario
que el trabajo sea desarrollado por especialistas cualificados.
La Higiene Postural es una terapia de gran
eficacia para prevenir, armonizar o corregir
los hbitos posturales incorrectos.
Hay que analizar las posturas que adopta
el paciente en sus actividades de la vida
diaria, para identificar las posturas inco-

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rrectas y posteriormente corregirlas de

manera adecuada.
Reeducar requiere un profesional experto,
simples consejos posturales suelen ser
intiles, e incluso pueden conseguir el
efecto contrario al que desebamos.
La Escuela de Espalda puede ser un arma
muy eficaz. El diseo puede variar segn
la poblacin a quien vaya dirigida, ya que
la edad y el nivel cultural del paciente, as
como la actividad diaria que realice, deben
tenerse en cuenta a la hora de planificar
los grupos y las sesiones de enseanza.

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