Sunteți pe pagina 1din 127

LUCREIA

TITIRC

BREVIAR
EXPLORARI FUNCTIONALE SI
INGRIJIRI SPECIALE ACORDATE
BOLNAVILOR
pentru colile sanitare

Editura VIAA MEDICAL ROMNEASC"

Cuvntul autoarei

Aceast lucrare nu vrea s fie dect un ghid pentru studierea


metodelor de investigaii i a tehnicilor de ngrijire speciale acordate
pacienilor.
Convingerea mea este c acest Breviar" este foarte folositor deoarece
completeaz alte lucrri i anume: Ghidul de nursing i tehnici de
evaluare i ngrijiri corespunztoare nevoilor fundamentale, Urgene
medico-chirurgicale", iar acestea cuprind n mare msur ceea ce teoretic
i practic este necesar asistenilor medicali n activitatea zilnic de ngrijire
a pacienilor. Ele acoper n bun parte programa de nvmnt la obiectul
nursing.
Dei temele nu epuizeaz imensul volum de practici i aciuni care
constituie procesul de ngrijire, ele cuprind intervenii de baz necesare i
utile pentru satisfacerea nevoilor fundamentale ale persoanei.
Am considerat necesar ca la aceast ediie a lll-a s anexez i un tabel
cu Valorile de referin ale analizelor de laborator" care pot constitui de
asemenea, un ghid pentru completarea cunotinelor asistenilor medicali.

Lucreia TITIRC

PREGTIREA BOLNAVULUI PENTRU


EXPLORRI FUNCIONALE
FIA 1.1. EXPLORAREA FUNCIONAL A
APARATULUI RESPIRATOR
Explorarea funcional a aparatului respirator urmrete:
- determinarea modului n care aparatul respirator satisface nevoile organismului n stare de repaus
sau n condiiile unei suprancrcri funcionale;
- descoperirea strilor incipiente de boal;
- determinarea patogeniei insuficienei respiratorii i a formei
acesteia;
- stabilirea capacitii de munc a bolnavului.
Dintre mecanismele funciei respiratorii cea mai frecvent
explorat este ventilaia, care reprezint circulaia aerului prin cile
respiratorii superioare i plmni. Ventilaia este apreciat prin
numeroase teste (volume i capaciti pulmonare, debite ventilatorii
etc.).
Metodele curente de explorare sunt spirometria, spirografia i
spiroergografia.
1.1.1. SPIROMETRIA
Spirometria se execut cu spirometrul, care este alctuit dintr-un cilindru
gradat ce comunic cu exteriorul printr-un
tub de cauciuc prin care sufl pacientul.
Cilindrul gradat este scufundat ntr-un
cilindru mai mare, plin cu ap. Aerul
expirat de pacient face ca cilindrul s se
ridice deasupra apei, putndu-se citi direct pe el volumul de aer expirat (fig. 1, a)
Metoda cerceteaz numai CV. (capacitatea vital) i se folosete foarte rar n practica curent.

1.1.2. SFIROGRAFIA

Spirografia permite nregistrarea micrilor respiratorii. Se pot executa toate msurtorile statice i
dinamice. Ea poate fi asociat cu probe ergometrice.

Tipuri de aparate:
a. Eutest (spirograf uscat cu burduf) este un aparat cu circuit deschis (fig. 2).
Tubul prin care expir bolnavul este prevzut la un capt cu o pies bucal. n partea stng a laturii
frontale a aparatului se afl o fant orizontal prin care se introduce hrtia inscriptoare. Pe aceasta un vrf
inscriptor traseaz curba expirogramei (fig. 3).

Tipuri de aparate:
a. Eutest (spirograf uscat cu burduf) este un aparat cu circuit deschis (fig. 2).

Tubul prin care expir bolnavul este prevzut la un capt cu o pies bucal. n partea stng a laturii
frontale a aparatului se afl o fant orizontal prin care se introduce hrtia inscriptoare. Pe aceasta un vrf
inscriptor traseaz curba expirogramei (fig. 3).

Hrtia tip Eutest pe care se nregistreaz expirograma este gradat n uniti de volum i de timp (pe
orizontal se poate citi volumul de aer expirat n ml, pe vertical timpul exprimat n secunde; (fig. 4).
b. Expirograful
Godart
este
un
aparat
cu
circuit
nchis.
Este
alctuit
din:
spirometru
asociat
cu
kimograf
pe
care
se
nregistreaz;
barbotor
cu
hidrat
de
potasiu sau carbonat de calciu pentru captarea C02 i un dispozitiv pentru dirijarea
n sens unic a curentului de aer (fig. 5).
n aparat se introduce 02- Hrtia pe care se nregistreaz spirograma este gradat n diviziuni pe
vertical (1 cm= 300 ml aer). Pe orizontal se poate calcula timpul ct a durat nregistrarea, dup viteza de
rulare a kimografului (fig. 6).
c. Pneumoscreen
(computerizat).
Un
microprocesor
electronic
valorific
manevrele
respiratorii
n
aa
fel
c
datele
obinute
sunt
interpretabile
imediat,
aparatul avnd ncadrat n memoria sa electronic valorile teoretice ale individului,
iar rezultatul real apare calculat pe
ecran n procente (fig. 7, 8, 9).
1.1.2.1. Determinarea
probelor ventilatorii Ia
aparatul Eutest
MATERIALE NECESARE:
aparat, piese bucale, pens pentru
pensat nasul, pens de servit,
recipient cu soluie dezinfectant
pentru piesele folosite, scaun.

Fig. 8 Efectuarea probelor respiratorii la aparatul Pneumoscreen

Etape de
execuie
1. Pregtirea
materialelor
2. Pregtirea
bolnavului

3. Executarea
probei

Timpi de execuie
1.1. Se verific aparatul, se pregtesc piesele bucale sterile, precum i restul
materialelor necesare.
2.1. n staionar, cu o zi nainte, bolnavul este informat c
examinarea se execut dimineaa pe nemncate sau la 3 - 4
ore de la mas.
2.2. Bolnavii nu vor folosi nici un fel de medicaie excitant sau
depresiv a centrilor respiratori cel puin cu 24 ore nainte;
bolnavii din ambulator vor fi interogai n ziua prezentrii la
prob dac nu au consumat alimente i dac n-au luat
medicamente.
2.3. n ziua examinrii, asistenta care execut proba asigur
repaus fizic i psihic fiecrui bolnav circa 30 minute nainte de
prob.
2.4. Bolnavul va fi aezat pe scaun n poziie comod.
2.5. I se explic proba i va fi linitit pentru a se obine cooperarea lui (foarte important!).
3.1. Asistenta va lua piesa bucal cu pensa i o va adapta la captul liber al
burdufului.
3.2.
Bolnavul - aezat comod - preia n mn tubul burdufului cu piesa
bucal adaptat (v. fig. 3).
3.3.
Asistenta va pensa nasul bolnavului, sftuindu-l s-i asculte
comenzile.
3.4.
La comanda asistentei bolnavul va inspira adnc din aerul
atmosferic i, tot la comand, va introduce piesa bucal n gur; buzele se vor
strnge n aa fel ca s nu ias aer pe lng piesa bucal, apoi se expir maxim

i profund.

3.5.

Se scoate piesa bucal din gura bolnavului, care este lsat s se

odihneasc.

3.6.

Proba se repet de mai multe ori pn cnd se obin 2 -3 curbe


egale sau cvasiegale.
3.7.
Rezultatul se citete pe hrtia de tip Eutest. Curba nscris se
numete expirogram (v. fig. 4).

ATENIE! Piesa bucal se schimb dup fiecare bolnav.

1.1.2.2. Determinarea probelor ventilatorii la aparatul Godart


Etape de
execuie
1.Pregtirea
bolnavului

Timpi de execuie

Aceeai ca i la Eutest" pct. 1 - 5.

2.1. Se racordeaz bolnavul la aparat prin


2. Racordarea
bolnavului la aparat intermediul piesei bucale (fig. 10).
2.2. Se solicit bolnavului s respire linitit
cteva secunde pentru acomodare.
2.3. I se penseaz nasul cu clema.
2.4. Bolnavul respir linitit, obinuit 30 - 40
secunde, cu supapa aparatului deschis.
2.5. Se nchide circuitul i se pune aparatul n
poziie de nregistrare

3. nregistrarea
volumului curent
(V.C.)

3.1. Se nregistreaz 2 - 3 minute volumul curent prin respiraie linitit, normal.

4. nregistrarea
capacitii vitale
(CV.)

4.1. Se solicit bolnavului s fac o inspiraie maxim urmat


imediat de o expiraie maxim.
4.2. Se repet proba pn la obinerea a trei curbe egale sau
cvasiegale.
4.3. Curba nscris arat CV. real i se numete spirograma
(v. fig. 6).

5. Repaus
6. Determinarea
V.E.M.S.-ului

5.1. Bolnavul este lsat s se odihneasc prin deschiderea supapei.


6.1. Se reia proba pentru determinarea V.E.M.S.-ului, se
solicit bolnavului s fac o inspiraie maxim, urmat de o
expiraie forat maxim (V.E.M.S.-ul se nregistreaz fixnd
aparatul la viteza de 1 200 mm/s).

6.2. Se repet proba pn se obin trei curbe egale sau


cvasiegale.
6.3. Bolnavul se decupleaz de aparat, efectuarea probei fiind
terminat.
6.4. Se msoar cantitatea de aer expirat n prima secund;
aceasta reprezint V.E.M.S. -ul (v. fig. 6).
7. Consemnarea
datelor necesare
calculrii
parametrilor

7.1. Se solicit datele necesare pentru calcularea parametrilor:


numele, prenumele, vrsta, sexul, nlimea, greutatea
bolnavului.
7.2. Se noteaz temperatura camerei, presiunea atmosferic,
umiditatea aerului atmosferic.

INTERPRETAREA REZULTATELOR
Avnd datele necesare se calculeaz parametrii: valorile obinute pe diagram, care se exprim n
milimetri aer, se corecteaz cu B.T.P.S. (factor de corecie teoretic care ine seama de temperatura corpului,
presiunea i saturaia cu vapori de ap n atmosfer) i se raporteaz la valorile teoretice CE.CA. Analiznd
curbele, se pot calcula parametrii necesari diagnosticului funcional; se calculeaz cel puin 4 parametri:
1. CV. (capacitatea vital).
2. V.E.M.S. (volumul expirator maxim pe secund).
1.
I.T. (indicele Tiffeneau) (un indice de permeabilitate bronic) se afl prin calcul:

4. Ventilaia maxim indirect = volumul de


Acesta se calculeaz teoretic prin V.E.M.S., dup formula:

aer

care

poate

fi

ventilat

pe

minut.

Valorile normale ale acestor parametri apreciate n raport cu tabelele C.E.C.O. se nscriu ntre 70 - 80% din
valorile ideale. Valorile sczute apar n:
- afeciuni care micoreaz mobilitatea cutiei toracice (anchiloz costovertebral, cifoscolioz,
toracoplastii, traumatisme ale cutiei toracice, dureri intercostale);
- n reducerea direct a parenchimului funcional pulmonar (lobectomii, tumori, pleurezii, pneumonii,
astm, emfizem, silicoz etc.);
- n cazurile cnd permeabilitatea sau elasticitatea este alterat fie prin leziune organic definitiv, fie
prin modificare funcional (spasm).
1.1.2.3. Determinarea volumului rezidual (V.R.), a capacitii reziduale funcionale
(C.R.F.) i a capacitii pulmonare totale (C.P.T.)
Determinarea V.R. nu se poate face prin metoda direct spirografic, ci uti-lizndu-se metode indirecte.
Cea mai des folosit este metoda diluiei. Pentru acest scop se folosete heliu, care se introduce n
rezervorul de aer al spirografului ntr-o proporie definit. Heliul, neparticipnd la schimburile gazoase, se
amestec n timpul ventilaiei cu aerul rmas n plmni pn ce concentraia sa n aerul alveolar este
identic cu cea din rezervor. n spirograf concentraia se urmrete cu ajutorul analizatorului de gaz. Cu

metode de calcul complexe se poate afla C.R.F. Dac din C.R.F. se scade V.R.E., obinem V.R. = volumul
rezidual (C.P.T. = CV. + V.R.).
1.1.3. SPIROERGOGRAFIA
Spiroergografie = test de efort, cu ajutorul cruia se analizeaz: capacitatea de adaptare a respiraiei
la solicitri suplimentare, limitele acestei capaciti i se pun n eviden modificri funcionale
neevideniabile n repaus (acest test este comun aparatului respirator i cardiovascular).
n timpul efortului i dup ncetarea lui se urmresc o serie de parametri funcionali. n mod obinuit n
cursul unei probe se urmresc: parametrii respiratori, cardiaci i umorali (ventilaia pulmonar, eliminarea
C02, consumul de 02 saturaia sngelui arterial n 02, pulsul T.A. etc.).
Probele de efort se pot efectua n dou feluri: ori se pstreaz intensitatea efortului de la nceput, ori
pacientul este supus unui efort n trepte, cu perioade de repaus i apoi se mrete intensitatea efortului
pn la limita capacitii cnd nu mai crete consumul de 02, iar n snge apar valori sczute ale oximetriei
(desaturarea
n 02 a sngelui arterial).
MATERIALELE NECESARE: spirograf, oximetru cu celul fotoelctrica ce se aplic pe lobul urechii;
aparat de mare tehnicitate pentru efort dozat: biciclet ergometric, covor rulant etc.
Etape de
execuie

Timpi de execuie

1.
Pregtirea 1.1. Medicul decide dac persoana nu prezint afeciuni care contraindic proba de
persoanei
de efort.
examina
1.2. Dac persoana este apt pentru aceast prob, se pregtete ca i pentru
spirografie, iar nainte de a efectua proba se determin frecvena cardiac, T A ,
E.C.G. i frecvena respiratorie.
2. Determinarea
parametrilor
urmrii nainte de
efort

2.1. Bolnavul se racordeaz la spirograf.


2.2. Pe lobul urechii se aplic celula fotoelctrica a unui oximetru.
2.3. Se determin volumele pulmonare, debitele ventilatorii dup metoda obinuit a
spirografiei, nainte de a supune persoana la efort.
2.4. Dup determinarea parametrilor, pacientul respir n repaus pn la stabilirea
echilibrului respirator (minut-volumul i consumul de 02 devin constante).

3. Determinarea
parametrilor n
timpul efortului

3.1. Pacientul este invitat s execute un lucru mecanic dozat (biciclet ergometric,
banda rulant etc.) cu aceeai intensitate, urmrindu-se modul de adaptare a
organismului (fig. 11)
Persoana examinat trece prin 3 faze funcionale la efort (fig. 12):
a. faza de adaptare, care dureaz 2 - 3 minute, se caracterizeaz prin creterea valorilor funcionale evaluate nainte de
efort;
b. faza de echilibru funcional, n care parametrii funcionali
rmn la valori crescute (persoana poate s realizeze acelai
efort fr modificri funcionale). n condiii normale, modificri
funcionale apar numai la eforturi mai mari de 150 W;
c. faza de revenire (refacere) reprezint perioada dup ntreruperea efortului, n care parametrii funcionali revin la valorile
iniiale din repaus, n mod normal n 3-5 minute. Dac aceast
perioad este mai lung nseamn c organismul are o
capacitate de efort deficitar.

INTERPRETARE: n funcie de gradul de saturaie n 02 al sngelui arterial la


itensiti diferite de lucru se apreciaz gradul insuficienei cardiopulmonare. Prin >mpararea parametrilor din
repaus cu valorile obinute n timpul efortului se jreciaz modul de adaptare al organismului. O prob de
efort modificat se face determinnd deficitul spirografic de 02".
1.1.4. ALTE METODE DE EXPLORARE 1.1.4.1. Analiza
gazelor
Cantitatea de oxigen i dioxid de carbon din sngele arterial, ca i presiunea parial a acestor gaze n
snge furnizeaz relaii importante privind eficiena funciei globale pulmonare.
Determinarea cantitii de oxigen n snge se poate face prin metode chimice i fizice. Pentru metoda
chimic recoltarea sngelui se face evitnd contactul cu aerul atmosferic (procedeul Van Slyke).
Determinarea se poate face i cu micro-echipamentul Astrup n care se recolteaz snge capilar n tuburi
heparinizate livrate odat cu aparatul. Cu acesta se poate determina i presiunea acestor gaze.
Determinarea cantitii de oxigen n snge prin metode fizice (pe cale nesngernd) se face cu
ajutorul oximetrului care se aplic pe pavilionul urechii.
Determinarea coninutului de dioxid de carbon al sngelui arterial se face cu aceeai tehnic.
Valorile normale se situeaz n jur de 20 voi. oxigen la 100 ml snge (20 voi. % 0 2) i 53 - 57 voi. % C02
(sau 27 mEq/l).
Presiunea parial a celor dou gaze este diferit n aerul atmosferic, n aerul alveolar, n sngele
venos i arterial.
Presiunea 02 este mai mare n aerul atmosferic dect n aerul alveolar, sngele venos i arterial.
Presiunea C02 este mai mic n aerul atmosferic dect n aerul alveolar, sngele venos.
1.1.4.2. Frobe farmacodinamice
Aceste probe urmresc depistarea unor tulburri n motricitatea pereilor arborelui bronic. Sunt
folosite, n special, pentru diagnosticarea formelor latente de astm bronic.
MATERIALE NECESARE: spirograf, substan bronhoconstrictoare sau bronhodilatatoare, trus de
urgen (n caz de crize dispneice).
Testul bronhoconstrictor se efectueaz cu acetilcolin 1%, histamin 1%o administrat sub form de
aerosoli.
Testul bronhodilatator se execut cu aleudrin 1% (sau cu Novodrin, Alupent, Astmopent, Salbutamol,
Berotec) administrat tot prin aerosoli.

10

Etape de
execuie
1. Pregtirea
bolnavului
2. Pregtirea
materialului
3. Racordarea
bolnavului la
spirograf
4. Administrarea
substanelor
bronho-motoare
ATENIE! Testu
urmrit cu ateni
administra imedic

5. Racordarea la
spirograf pentru a
repeta V.E.M.S-ul

Timpi de execuie
1.1. Bolnavul este pregtit ca i pentru spirografie.
2.1. Se pregtete materialul necesar pentru nregistrarea V.E.M.S.-ului.
3.1. Bolnavului i se determin V.E.M.S.-ul dup metoda descris (v. spirografia cu
aparat Godart).
a.
Testul bronhoconstrictor
4.1. Se administreaz bolnavului acetilcolin 1% timp de 30 s (dup unii 3 minute).
I bronhoconstrictor se face foarte prudent, bolnavul trebuie 3 pentru c poate face criz
dispneic, ceea ce impune a se rt aerosoli cu aleudrin sau alt derivat similar.
b.
Testul bronhodilatator este cel mai des ntrebuinat.
4.1. Dup determinarea V.E.M.S.-ului se administreaz bolnavului aleudrin 1% (sau
una din substanele amintite mai sus) prin aerosoli, timp de 3 minute sau sub form de
spray (dou pulverizri).
5.1. Se determin din nou V.E.M.S.-ul, fie imediat, fie dup o pauz, n funcie de
timpul de eficien maxim a substanei administrate.

INTERPRETARE:
a. n cazul testului bronhoconstrictor, testul este pozitiv dac V.E.M.S.-ul scade mai mult de 10% - 15%
fat de valoarea iniial (rspuns farmacodinamic bun); Inavii astmatici rspund pozitiv acestei probe; la
acetia V.E.M.S.-ul scade cu ste 20% (rspuns farmacodinamic foarte bun).
b. n cazul testului bronhodilatator, testul este pozitiv dac V.E.M.S.-ul crete cu ste 10% (rspuns
farmacodinamic bun); la astmatici i bronici crete cu peste % (rspuns farmacodinamic foarte bun).

FIA 1.2. EXPLORAREA FUNCIONAL A


APARATULUI CARDIOVASCULAR
Explorrile cardiovasculare urmresc:
- stabilirea capacitii funcionale i a posibilitilor de adaptare la efort a inimii : a vaselor sanguine;
- evidenierea tulburrilor funcionale incipiente, precizarea gradului i tensitii acestor tulburri;
- stabilirea mecanismului prin care s-a instalat deficitul funcional. Tulburrile aparatului cardiovascular
reprezint de multe ori rsunetul mbolvirii altor organe, de aceea probele nu pot fi interpretate izolat. Capacitatea func-nalt a inimii i a vaselor
este influenat i de factori externi (surmenaj, emoii, uz de alcool, nicotin). Din aceste considerente
bolnavii trebuie pregtii n mod respunztor.
METODE DE EXPLORARE
Explorarea cordului:
. E.C.G. de repaus i de efort
. Fonocardiograma
. Apexocardiograma
. Ecocardiograma
. Cateterismul cardiac
. Radiocardiografia

Explorrile funcionale ale aparatului circulator:

1. Msurarea T.A.
2. Oscilometria
3. Msurarea presiunii venoase
4. Determinarea timpului de circulaie
5. Determinarea masei sanguine
6. Arteriograma
7. Flebograma
Rumpel-Leede

1.2.1. EXPLORAREA CORDULUI


1.2.1.1. Pregtirea i nregistrarea electrocardiogramei (E.C.G.)
Electrocardiograma = nregistrarea grafic a rezultantei fenomenelor ioelectrice din cursul unui ciclu
cardiac.

11

E.C.G. este o metod de investigaie extrem de preioas n diagnosticul unei cardiopatii n general, n
suferinele miocardo-coronariene n special, i totodat este o metod de a recunoate o boal de inim
care evolueaz clinic latent, cnd se efectueaz E.C.G.-ul de efort.
REINEI. Ea este interpretat ntotdeauna de medic n lumina datelor clinice.
nregistrarea electrocardiogramei se face cu aparate speciale numite electrocardiografe, de diferite
tipuri.
Legtura ntre bolnav i aparat se face printr-un cablu bolnav". La extremitatea distal a cablului sunt
ataate plcuele metalice - electrozii (n numr de 10) necesari pentru nregistrarea a 4 derivaii standard i
unipolare i 6 precordiale (V-pVg).
Tensiunile bioelectrice produse de miocard sunt interceptate cu ajutorul electrozilor, transmise la aparat
prin cablu, amplificate i nregistrate sub forma unei diagrame numit electrocardiogram. nscrierea
curbelor electrice se face pe hrtie special care are imprimat un sistem de coordonate. Pe orizontal este
reprezentat timpul, pe vertical amplitutidinea semnalelor bioelectrice.
n practica curent se nregistreaz pe electrocardiogram 12 derivaii (conduceri): 3 derivaii bipolare
notate Dj, DM, Dm; 3 derivaii unipolare de membre notate a VR, aVL, a VF 6 derivaii precordiale notate
V-,, V2, V3> V4, V5, V6.
n majoritatea unitilor sanitare nregistrarea electrocardiogramei se face cel mai frecvent cu ajutorul
electrocardiografului 3 NEK-1", aparat construit pe baz de semiconductoare moderne.
Construcia aparatului permite folosirea lui nu numai n practica clinic curent zilnic, ci i pentru
cercetri tiinifice.
nregistrarea E.C.G. cu electrocardiograful 3 NEK-1

Etape de
execuie
1. Pregtirea
bolnavului

2. Montarea
electrozilor pe
bolnav

Timpi de execuie
1.1. Se pregtete bolnavul din punct de vedere psihic pentru
a nltura factorii emoionali
1.2.
Se transport bolnavul n sala de nregistrare, de
preferin cu cruciorul, cu 1 0 - 1 5 min. nainte de nregistrare
1.3. Aclimatizarea bolnavului cu sala de nregistrare
1.4. Bolnavul va fi culcat comod pe patul de consultaii i va fi
rugat s-i relaxeze musculatura.
2.1. Se monteaz pe prile moi ale extremitilor plcile de metal ale electrozilor.
Sub placa de metal a electrozilor se aaz o pnz nmuiat ntr-o soluie de
electrolit (o lingur de sare la un pahar de ap) sau past special pentru electrozi.
Cei 10 electrozi (4 pentru membre i 6 precordiali) se fixeaz pe bolnav n felul
urmtor:

montarea electrozilor pe membre:


rou = mna dreapt
galben = mna stng
verde = picior stng
negru = picior drept
-montarea electrozilor precordiali (fig. 13)
V-, = spaiul IV intercostal, pe marginea dreapt a sternului

12

V2 = spaiul IV intercostal, pe marginea stng a sternului


V3 = ntre V2 i V4
V4 = spaiul V intercostal stng pe linia medioclavicular (apex) V 5 = la intersecia de la
orizontala dus din V4 i linia axilar anterioar stng
V6 = la intersecia dintre orizontala dus din V4 i linia axilar mijlocie stng.

ATENIE! Aplicarea cu foarte mare precizie a electrozilor, respectnd toate indicaiile prescrise, garanteaz
o nregistrare corect i fr artefacte.
3. Pregtirea
aparatului
4. Verificarea
poziiei corecte a
butoanelor i
clapelor

3.1. Aparatul va fi legat la priza de mpmntare.


4.1. nainte de punerea n funciune a aparatului prezentat la figura 14 butoanele i
clapele vor fi aezate n poziia indicat n tabelul de mai jos:
Butoane
Clape
Neapsat
Reglare linie Poziie
Izolare-izoelectric
mijloc
pacient (3x)
(8) (13)

Buton-re-glare
amplitudine (3x)
(12)

Poziia
fixat
1mV

Comutator canale
(11)

Poziia T (test)

Blocare canal (3x)


(6)

Filtru (3x)
(17) Clapa
blocare

Neapsat
(5)

Transport hrtie
stop 0 )
Clapa punere n
funciune (3)

Neapsat

Neapsat Apsat

Neapsat

13

5. Punerea n
funciune a
aparatului (fig. 15)

5.1. n aceste condiii aparatul poate fi pus n funciune cu ajutorul clapei 3 n poziia
Apsat" verificndu-se scala-indicator de funcionare (4) care trebuie s indice zona
verde a scalei instrumentului. Dup 3 - 5 minute de stabilizare a funcionrii se
poate trece la testarea aparatului (fig. 16).

6. Testarea
aparatului
(nregistrarea
testului etalon)

6.1. Clapa izolare pacient(8)


Apsat (automat se ilumineaz zona de nregistrare a penielor).
6.2. Se apas sacadat
(3 - 4 ori) pe butonul 1 mV - Test (9)
n acelai timp clapa transport hrtie (2) poziia 25 Apsat".
6.3. Dup
cteva
teste
etalon
(1
mV=10
mm)
nregistrate
se
apas
c/apa-stop
(1).
Dac
etalonarea
nu
este
corespunztoare
10
mm
deviaie
nregistrat
la
fiecare
apsare,
se
regleaz
din
butonul
reglare
amplitudine
10
(la
canalul
etalonat
necorespunztor).
6.4. Buton izolare pacient (8) poziia neapsat (se stinge iluminarea zonei de
nregistrare a penielor)

14

7. nregistrarea
electrocardiogramei
D|> D|, Du,

8. nregistrarea
derivaiilor
unipolare i
precordiale

7.1.
7.2.

Buton (11) Comutator canale poziiile l-ll-lll


Buton (8) Izolare pacient poziia apsat (se ilumineaz zona de
nregistrare)
7.3.
Dac este necesar, buton (13) Reglare linie izoelectric" (se
regleaz poziia acelor inscriptoare).
7.4.
Se pornete nregistrarea apsnd clapa transport-hrtie 25 (2); (se
stinge iluminarea zonei de nregistrare); n mod obinuit se
nregistreaz cteva revoluii cardiace.
7.5.
Se oprete nregistrarea: Clapa (1) stop-apsat.
7.6. Buton (8) izolare pacient-readus n poziie neapsat (se stinge iluminarea
zonei de nregistrare).
8.1. Se rencepe procedura (vezi pct. 2-6 de la etapa anterioar) mutnd butonul
comutator canale (11) pe rnd n poziiile:

Dup terminarea nregistrrii:


9.1. Butonul
(11)
Comutator
canale
se
readuce
n
poziia
T
(Test).
9.2. Se
scoate
din
funciune
aparatul
prin
trecerea
clapetei
3
n
poziia neapsat.
9.3. Se ndeprteaz electrozii de pe pacient.
10.1. Asistenta noteaz pe electrocardiogram: numele, prenumele pacientului,
10. Notarea
electrocardiogramei vrsta, nlimea, greutatea; menioneaz medicaia folosit; data i ora nregistrrii;
viteza de derulare; semntura celui care a nregistrat.
9. Terminarea
nregistrrii

INTERPRETARE
Pe o electrocardiogram normal (fig. 17)
definim:
1.
Unde - convenional numite P, Q, R,
S,
T, U.
2.
Segmente - distana dintre dou unde
(PQ) (ST).
3.
Intervale - unda + segment (PQ
cuprinde unda P + segmentul
PQ), (QT cuprinde unda QRS +
segmentul ST + unda T), (TP
-linia izoelectric).

ntre dou cicluri cardiace se nregistreaz linia


zero potenial (linia izoelectric). Undele situate
deasupra liniei izoelectrice sunt pozitive, cele
care se gsesc dedesubtul ei sunt negative.
Intervalul PQ se msoar de la nceputul undei P i corespunde timpului n care stimulul strbate atriile
de la nodul sinusal Keith-Flack pn la nodul atrio-ventricular (Aschoff-Tawara). Timpul de conducere a
stimulului de la atriu la ventriculi (normal 0,12"-0,21").
Unda P i segmentul PQ reprezint expresia electric a activitii atriilor. Undele QRS, segmentul ST i unda
T reprezint expresia electric a activitii ventriculare.

15

1.2.1.2. Fonocardiograma
Fonocardiogram = reprezentarea grafic a zgomotelor produse n cursul unui ciclu cardiac.
Ea este o metod adjuvant n precizarea diagnosticului i, mai ales, n recunoaterea ritmurilor n trei
timpi, a galopului n special i n diferenierea suflurilor cardiace. Ea nu poate nlocui auscultaia inimii, ci o
completeaz.
Zgomotele cardiace sunt captate de
un microfon special cu cristal piezoelectric
care le transform n semnale electrice i
dup filtrare i amplificare sunt nregistrate
pe hrtie.
Pregtirea i poziia bolnavului sunt
la fel ca n cazul E.C.G.
nregistrarea fonocardiogramei se
face la focarele clasice de auscuitaie ale
cordului (fig. 18).
Concomitent se nregistreaz E.C.G.
spre a avea indice de referin asupra
timpului i duratei fenomenului acustic
nregistrat.
1.2.1.3. Apexocardiograma
Apexocardiogram = curba rezultat
nregistrarea grafic a ocului apexian.

1.2.1.4. Ecocardiogratna
Ecocardiograma = metod de explorare bazat
pe nregistrarea ultrasunetelor strbtute i reflectate
la nivelul cordului.
1.2.1.5. Cateterismul cardiac
Cateterism cardiac = introducerea
unei sonde radioopace pe cale venoas
sau arterial n cavitile inimii sau n
vasele mari. Sonda este dirijat sub ecran
radiologie.
Cu toate c este intrat n uzul curent, cateterismul cardiac rmne totui o metod rezervat unor
uniti de nalt specializare. Aceast metod se folosete numai cnd exist o indicaie precis legat de
atitudinea exploratoare, terapeutic, care trebuie luat fa de bolnav (de exemplu, majoritatea cardiopatiilor
operabile).
Cateterismul cardiac permite msurarea presiunilor intracavitare, recoltarea de probe sanguine direct
din cavitile inimii i din vasele mari pentru dozarea 0 2 i C02, executarea de coronarografii cu substane de
contrast sau cu izotopi radioactivi, precizarea unor modificri anatomice cardiace, nregistrarea unei
electrocardiograme endocavitare, a fonocardiogramei intracavitare etc.
Pregtirea bolnavului este asemntoare cu pregtirea pentru intervenii chirurgicale.
1.2.2. EXPLORRILE FUNCIONALE ALE
APARATULUI CIRCULATOR

1.2.2.1.

Msurarea T.A. (v. Tehnici

generale de ngrijire a bolnavilor" - cap. 7).

1.2.2.2.

Oscilometria

Oscilometrie = metod prin care se evideniaz


amplitudinea pulsaiilor peretelui arterial cu ajutorul

16

oscilometrului (Pachon). Aparatul este alctuit dintr-un cadran gradat n uniti, o manet pneumatic cu
dou camere n care pompm aerul cu o par de cauciuc (fig. 19).
Maneta aparatului se fixeaz la nivelurile dorite pe membrele bolnavului, de unde pulsaiile se transmit la
manometru. Amplitudinea oscilaiilor arteriale se observ pe un cadran gradat al aparatului.

1.
Pregtirea Camera de examinare trebuie s aib un climat corespunztor.
bolnavului
1.1.Bolnavul este culcat n repaus cel puin 15 min. nainte.
1.2.Se descoper membrele superioare i inferioare. (Atenie: mbrcmintea s nu
fie strmt!)
2.
aparatului

Fixarea 2.1. Maneta aparatului se fixeaz la nivelul dorit, pe membrul de examinat.

3. Msurarea

3.1.

Se pompeaz aer pn ce dispare pulsul periferic (presiunea depete T.A.


maxim) (fig.20)
3.2. Se citete amplitudinea oscilaiilor pe cadranul manome-trului.
3.3. Se scade presiunea cu 10 mm Hg i se citesc din nou oscilaiile arteriale.
3.4. Se scade apoi presiunea din 10 mm Hg n 10 mm Hg, cu citiri succesive,
pn se gsete valoarea maxim a amplitudinii, ceea ce se numete indice
oscilometrie".

Regiunile
la
care
se
cerceteaz oscilometria n mod
obinuit sunt 1/3 inferioar i
superioar
a
gambei,
1/3
inferioar a coapsei, antebraului
i
braului.
(Totdeauna
se
msoar comparativ ntre dou
membre).
Interpretarea rezultatelor:
valorile normale sunt apreciate n
limite foarte lungi, variabile de la
individ la individ, precum i la
acelai bolnav.
n mod normal valorile
variaz ntre 3 - 6 diviziuni la
coaps, 2 - 4 diviziuni n 1/3
superioar a gambei; 1,5-2
diviziuni n 1/3 inferioar a
gambei i 3 - 4 diviziuni la
membrele superioare.
Nu este important valoarea
absolut a cifrelor, dar are
importan diferena dintre dou
regiuni simetrice. Diferena mai
mare de dou uniti ntre un
membru i cellalt (la acelai
nivel) este un semn patologic
(indic o leziune a trunchiului
principal sau obstrucii vasculare).
1.2.2.3. Msurarea
presiunii venoase

17

Presiune venoas = presiunea exercitat de sngele venos asupra pereilor venelor. Msurarea
presiunii venoase este indicat pentru aprecierea insuficienei cordului drept i a gradului de umplere a
patului vascular venos.
Presiunea venoas central se msoar prin intermediul cateterismului cardiac, iar presiunea venoas
periferic pe una din venele superficiale mari ale membrelor, de obicei la plic cotului sau la nivelul venei
safene mari.
Ea se determin, de obicei, n centimetri coloan de ap.
Msurarea se poate executa cu diferite aparate (Villaret, manometrul cu ap tip Moritz-Tabora,
manometrul Claude, tubul Taylor) sau un simplu tub de sticl care este n form de L, gradat n cm sau mm,
lung de 30 cm cu diametrul de 3 - 4 mm i prevzut la ambele capete cu tuburi de cauciuc (captul scurt al
tubului L se cupleaz la acul de puncie, iar captul lung la o sering de 20 ml).
Msurarea presiunii venoase cu tub de sticl.
Materiale necesare: aparat, ser fiziologic, material pentru puncie venoas.
Etape de
execuie
1. Pregtirea
aparatului
ATENIE! S nu

2. Pregtirea
bolnavului
3. Puncionarea
venei

4. Adaptarea
aparatului

5. Citirea
rezultatului

Timpi de execuie
Pentru executarea tehnicii este nevoie de dou asistente medicale.
1.1. ntreaga tubulatur trebuie pregtit steril.
1.2. 0 asistent ncarc tubul de sticl cu ser fiziologic steril
aspirnd cu seringa
rmn aer n coloana de lichid.
1.3. Se pune cte o pens pe fiecare din tuburile de cauciuc de
la capete.
2.1. A doua asistent aaz bolnavul n decubit dorsal, fr
pern
2.2. Braul ntins relaxat, sprijinit (la nivelul atriului drept).
3.1. Se pregtete seringa pentru puncie venoas.
3.2. Se aplic garoul pe braul bolnavului
3.3. Se dezinfecteaz suprafaa cutanat, se puncioneaz
vena.
3.4. Se ndeprteaz garoul de pe bra.
4.1. Se adapteaz tubul de sticl gradat la acul din ven,
avnd grij ca extremitatea inferioar a tubului s fie la nivelul
acului de puncie.
4.2. Se deschid pensele de pe tubul de cauciuc, realizndu-se
o comunicaie direct ntre ven i manometru; lichidul din tub
coboar pn ajunge la nivelul presiunii din ven.
5.1. Se citete presiunea venoas msurnd nlimea coloanei de lichid din tub.

INTERPRETARE: valoarea presiunii venoase este de 11 - 12 cm ap. n insuficiena cardiac dreapt i


global presiunea venoas crete; n colaps periferic scade.
1.2.2.4. Determinarea timpului de circulaie
Timp de circulaie = perioad de timp (n secunde) n care o substan parcurge un segment vascular.
Durata timpului de circulaie este n funcie de viteza de circulaie, de debitul cardiac, de volemie.
Principiul determinrii const n introducerea n snge a unor substane test i detectarea lor (prin
mijloace obiective i subiective) la o anumit distan de la locul de administrare unde apare o reacie
caracteristic; se cronometreaz timpul necesar pentru parcurgerea distanei respective.
Se poate determina timpul necesar pentru parcurgerea arborelui circulator n toat lungimea lui - timp
de circulaie total", sau numai o poriune a lui - timp de circulaie parial".
Etape de
execuie
1. Pregtirea

Timpi de execuie
1.1. Se pregtete materialul pentru puncie venoas (acele s fie ceva mai groase),

18

materialului
2. Pregtirea
bolnavului
ATENIE! mbr
mintea nu trebuie
s provoace staza
circulaiei venoase.
3. Executarea
tehnicii

substana folosit, ceasul-cronometru.


2.1.
Bolnavul nu va mnca 2 - 3 ore nainte de nceperea
examinrii
2.2.

Bolnavul va sta n repaus la pat 15 min.

2.3. Se explic bolnavului tehnica pentru a-i ndeprta emoiile


i pentru a colabora cu examinatorul.
3.1. Se ncarc seringa cu substana folosit,
3.2. Se face puncie venoas fr staz (dac nu este posibil se va atepta 30-40 s
dup desfacerea garoului).
3.3.
Se injecteaz substana brusc.
3.4.
Se msoar timpul din momentul apsrii pe piston pn
la apariia senzaiei caracteristice.

Determinarea timpului de circulaie scoate n eviden insuficiena cardiac nc n faza incipient,


ajut la diferenierea dispneii cardiace din insuficiena ventricular stng, de dispneea pulmonar.
1.2.2.5. Determinarea masei sanguine circulante
Se face prin metoda dilurii coloranilor n snge sau cu izotopi radioactivi.
Etape de
execuie!
1. Pregtirea
bolnavului
2. Injectarea
substanei
3. Recoltarea
sngelui

Timpi de execuie
1.1. Se explic bolnavului tehnica pentru a nu fi emoionat.
2.1. I se injecteaz pe cale intravenoas substana steril colorant
(de preferat albastru Evans n soluie 0,5% 4 mg/kilocorp).
3.1. Dup 10 minute se recolteaz 10 ml snge pentru determinarea
concentraiei colorantului prin electrofotometrie.

Rezultatul obinut se raporteaz la valoarea hematocritului pentru a obine volumul sngelui circulant,
care la brbai este de 1/12 din greutatea corporal, iar la femei 1/13.
1.2.2.6. Arteriograma (caro ti d ograma, sfigmograma) (nregistrarea pulsului arterial)
Arteriograma = nregistrarea pulsului arterial sub forma unei curbe. Carotidograma aduce date
preioase n studiul leziunilor valvei aortice.
Poziia bolnavului este aceeai ca pentru nregistrarea fonocardiogramei, dar cu brbia uor ridicat.
Conectarea bolnavului la electrocardiograf se face prin derivaiile standard.
nregistrarea se face concomitent cu nregistrarea electrocardiogramelor n derivaiile standard.
Plasarea captatorului se face pe partea dreapt, aproape de sinusul carotidian, acolo unde se simt mai bine
pulsaiile carotidei, nregistrarea se face cu frecven de 50 mm/s.
Pentru fiecare mecanogram se vor nregistra 5 - 1 0 cicluri cardiace. La sfritul nregistrrii se
decupleaz traseul i se noteaz: numele i vrsta bolnavului; data nregistrrii; numrul nregistrrii.
1.2.2.7. Flebograma (jugulograma) (nregistrarea pulsului venos)
Flebogram = nregistrarea grafic a pulsaiilor venei jugulare.
Flebograma contribuie la recunoaterea insuficienei cardiace, a pericarditei constrictive i a leziunilor
tricuspidiene.
Pregtirea i poziia bolnavului sunt la fel ca n cazul electrocardiogramei.
Bolnavul se conecteaz la circuitul aparatului n conducerile standard. Prin rotirea corespunztoare a
capului bolnavului se evideniaz vena jugular extern pe care o fixeaz captatorul.

19

La nevoie reperarea venei poate fi uurat prin provocarea unei staze venoase, obinut prin presiune
manual la baza gtului. nregistrarea se face la frecvena de 50-75 mm/s.
1.2.2.8. Testul Rumpel-Leede
Proba Rumpel-Leede = aprecierea fragilitii pereilor capilari (rezistenei capilarelor)
Tehnica: se exercit o staz la nivelul braului timp de 5 minute, printr-o manet pneumatic umflat la
10 mm sub presiunea sistolic.
Interpretare: Dac nu apar peteii sau apar numai 1-3, nu sunt semne de fragilitate capilar. Apariia
unui numr mai mare de peteii se consider pozitiv (+++).

FIA 1.3. EXPLORAREA FUNCIONAL A


APARATULUI RENAL1
Rinichii realizeaz multiple funcii, prin unitatea lor morfofuncional - nefronul. Funciile rinichilor sunt:
elaborarea urinei, funcie de baz a rinichilor, prin aceasta rinichiul contribuie la pstrarea n limite
normale a diferitelor constante fiziologice ale mediului intern, adic la meninerea homeostaziei;
- excretorie;
- meninerea homeostaziei volemice i osmolaritatea lichidelor organismului;
- reglarea tensiunii arteriale;
- reglarea eritropoiezei;
- reglarea metabolismului fosfo-calcic.
Pentru a-i putea satisface funciile n condiii normale, trebuie s existe o perfuzie sanguin renal
adecvat i integritatea morfofuncional a giomerulului, a sistemului tubular i a interstiiului.

Scopul explorrii funciei renale: stabilete dac rinichiul satisface n mod normal sau nu rolul su n
homeostaz i ntre ce parametri; s se obin relaii _ora mecanismului perturbant calitativ i cantitativ.
Evaluarea unor manifestri clinice (simptome, semne) specifice Semnele i simptomele care ne indic
o afeciune a cilor urinare sunt: durerea, tulburrile de miciune, de diurez, dezechilibrul
hidroelectrolitic, simptome pastro-intestinale, modificri la nivelul pielii, tulburri neuropsihice, tulburri
cardio-jlatorii.
Dintre aceste manifestri clinice vom prezenta: durerea, tulburri de miciune.
Durerea
Durerea genito-urinar nu este totdeauna prezent n tulburrile renale, ns ea caracterizeaz de
obicei afeciunile acute.
Durerea lombar-unilateral surd: n ptoz renal, litiaz, T.B.C. renal, cancer,
pielonefrite - bilateral cu caracter surd n glomerulo-nefrit (acut i cronic), scleroz
renal.
Durerea renal este o durere surd care se manifest n regiunea unghiului costovertebral i care poate s se propage pn la ombilic (distensia capsulei renale).
Colica nefrtica este o durere lombar (ntre coaste i ileon) care iradiaz n partea
de jos a abdomenului sau n regiunea epigstrica, este adesea nsoit de greuri i
vrsturi.
Durerea ureteral este o durere dorsal care iradiaz n abdomen, n partea
superioar a coapsei i la testicul sau la vulv.
Durerea vezical (durere n partea de jos a abdomenului sau durere n regiunea
suprapubian) este cauzat de o vezic hiperdestins sau printr-o infecie a vezicii.
Sunt asociate i miciuni imperioase, tenesme (dorina continu de a urina), disuria.
Durerea la meatul urinar indic o iritaie a colului vezical, prezena unui corp strin n
canalul uretral sau o uretrit provocat de o infecie sau de o ran.
Durere intens la nivelul scrotului - provine de la un edem inflamator al epididimului
sau al testiculului.
Senzaia de greutate i o durere perineal i a rectului semnaleaz o prostatit acut
sau un abces la prostatei.
1

Dat fiind complexitatea aparatului urinar. 7 7 crezut de cuviin a prezenta noiuni sumare de anatomie i fiziologie
ntr-o ANEX la sf-s. u, acestei lucrri. Cei interesai o pot consulta.

20

Durerea n corpul penisului poate proveni din tulburri ale uretrei.


Durerea glandului este, n general, cauzat de prostatit.
DE REINUT: O durere asociat (membrele inferioare i spate) poate fi cauzat de metastazele unui cancer
de prostat.
1.3.1. METODE I MIJLOACE DE EXFLORARE A FUNCIBLOR RENALE
1.3.1.1. Examenul miciunii i al urinei
Miciunea devine act contient dup vrsta de 2 ani.
La adultul sntos miciunea se declaneaz uor, rapid, debit mediu 1 1 - 2 0 ml/secund, inodor, cu
jet puternic i regulat, putnd fi ntrerupt voluntar.
Adultul sntos are 3 - 6 miciuni pe 24 ore, una producndu-se pe timpul nopii, ctre diminea.
1. Disuria
2. Polakiuria

3. Modificarea
jetului urinar
4. Miciune rar
5. Incontinen de
urin
6. Miciuni
imperioase

7. Miciune
ntrerupt

a) Principalele tulburri de miciune


Disuria = ansamblul dificultilor de miciune.
Poate proveni dintr-o mare varietate de stri patologice.
Polakiuria = miciuni anormal de frecvente. Poate fi de dou tipuri:
a)
polakiurie datorat poliuriei;
b)
polakiurie datorat reducerii capacitii vezicii urinare.
Cauzele sunt variate: infecii, boli ale conductelor urinare,
tulburri metabolice, hipertensiune i efectul anumitor medicamente.
Modificarea jetului urinar = scderea forei de expulzie a jetului urinar (pe
bombeu") atrage atenia asupra unui obstacol uretral, de obicei, adenom de prostat
la brbai de ! vrsta a lll-a.
Miciune rar = mai puin de 3 evacuri n 24 de ore sugereaz existena unei
megavezici.
Incontinena de urin = eliminarea necontrolat, involuntar a urinei.
Cauzele sunt: traumatisme ale sfincterului urinar extern; afeciuni neurologice; miciuni
imperioase cauzate prin infecii; slbirea funciunii sfincterului.
Miciuni imperioase = scurtarea pn la anulare a timpului dintre perceperea nevoii
de a urina i nceputul miciunii (necesitate violent de a urina).
Pot fi datorate: leziunilor inflamatoare ale vezicii, a prostatei, uretrei, infeciilor
bacteriene acute; prostatitei cronice la brbat i trigonitei cronice la femei.
Miciune ntrerupt = oprirea brusc involuntar a jetului urinar.

8. Miciune n doi Miciune n 2 timpi = reapariia senzaiei de miciune imediat dup sfritul unei
timpi
miciuni.
9. Nicturie
Nicturie = egalarea sau inversarea raportului dintre numrul miciunilor i cantitatea
de urin emis ziua fa de cea emis n cursul nopii.
Poate proveni din scderea capacitii rinichiului de a concentra urina ntr-o boal
cardiac, n diabet zaharat sau n evacuarea incomplet a vezicii.
10. Arsuri la
Arsuri la miciune survin la: pacienii atini de o iritaie a uretrei sau de o infecie a
miciune
vezicii. Uretrita provoac mai frecvent arsuri n timpul miciunii, n timp ce cistita
cauzeaz arsuri n timpul i dup miciune.
11. Hmaturie
Hematurie = un semn alarmant care poate anuna un cancer al cilor uro-genitale, o
glomerulonefrit acut sau o tuberculoz renal. Hematuria poate avea, de asemenea,
cauze sistemice ca discrazii sanguine; tratamente anticoagulante; o arsur sau un efort
exagerat.
12. Proteinurie
Proteinuric = caracteristic n toate formele de boli renale acute l cronice.
13. Retenie de
urin

Retenie de urin = imposibilitatea de a miciona. Poate fi acut i, de obicei,


complet sau cronic de obicei incomplet.
Cauze: obstrucie uretral sau de col al vezicii; contracii nervoase ale uretrei sau
pierderea senzaiei de miciune.

21

OBSERVAIE: Printre tulburrile de diurez amintim poliuria (n diabet zaharat;


insipid; tulburri n reabsorbia la nivelul tubilor; n timpul regresiunii edemelor; prin
diuretice); mai amintim oliguria i anuria (stri de oc, traumatisme, transfuzii cu snge
incompatibil; intoxicaie medicamentoas).
b) Analiza urinei
Examenul de urin poate furniza date asupra homeostaziei organismului. Examenul urinei cuprinde un
examen macroscopic (volum, transparen, jloare, luciu, miros, aspect, densitate), unul microscopic
(sediment = elemente jurate, cilindri, celulele epiteliale), examen bacteriologic i examen fizico-limic al
urinei (reacia = pH, ionograma, compoziia chimic = uree, creatinine, )rurie, proteinurie etc.).
Analiza sumar a urinei
Determinarea
densitii

MATERIAL NECESAR
- un cilindru gradat de 100 ml
urodensimetru, hrtie de filtru (pentru ndeprtarea
eventualei spume de la
suprafaa urinei).
se toarn urin n cilindrul gradat;
- se aspir spuma (dac exist) cu ajutorul hrtiei de
filtru;
- se introduce urodensimetrul (pluteasc liber n urin);
- se citete valoarea densitii scar la cifra care
corespunde pe menise,
de la suprafaa urinei.
Densitatea normal = 1015 - 1025.
Densitatea urinei este influenat de regimul alimentar, de
cantitatea de urin i de capacitatea de concentraie i diluie a
rinichilor.

Reacia urinei

Se determin cu hrtie albastr i roie de turnesol.


Se va determina numai din urina proaspt deoarece urina veche intr n fermentaie
amoniacal care 0 alcalini-zeaz.
Normal urina are 0 reacie acid, dar poate s fie i alcalin sau neutr.
Aciditatea urinei n mod normal este ntre 5,6 - 6,4 (pH).
MATERIAL NECESAR: dou eprubete, stativ, soluie de acid sulfosalicilic 20%.
TEHNICA:
se toarn n fiecare eprubet cte 5 ml urin;
- ntr-una dintre ele se adaug 1 0 - 1 5 picturi de acid sulfosalicilic. Cealalt
eprubet cu urin servete de martor (comparaie);
- se agit i se observ pe fond negru, comparnd cu eprubet martor.
INTERPRETARE: dac urina rmne limpede, analiza = negativ. Dac prezint
opalescen = urina conine albumin.
n funcie de aprecierea opalescenei se noteaz rezultatul pozitiv (+), una sau mai
multe cruci (slab pozitiv +; intens pozitiv ++, foarte pozitiv +++).
Se face cu reactivul Esbach i cu albuminometrul Esbach = tub de sticl care are la
partea superioar notat semnul R" (reactiv), iar la mijloc semnul U" (urin). Tubul este
gradat la partea inferioar de la 1/2 la 12.
TEHNICA:
- se toarn n tubul Esbach urin pn la semnul U" i se adaug reactiv pn
la semnul R".
- se astup tubul, apoi se agit bine prin rsturnarea tubului pentru
amestecarea urinei cu reactivul;
se las n stativ timp de 24 ore, apoi

Determinarea
calitativ a
albuminei
(Proteinurie)

Determinarea
cantitativ a
albuminei

22

se citete rezultatul la nlimea stratului precipitat direct n

%c.

Determinarea
puroiului

Determinarea
calitativ a
glucozei

DE REINUT: n
mod uzual
determinarea
glicozuriei se face
prin teste rapide.
Determinarea
acetonei

Determinarea
urobilinogenului

Determinarea
bilirubinei

Se face cu hidroxid de sodiu 20% sau potasiu 20%.


TEHNICA:
se toarn urina (5 ml) ntr-o eprubet, apoi
- se adaug cteva picturi din hidroxid de sodiu 20% sau potasiu 20%;
se agit n form de U.
INTERPRETARE: dac exist puroi, bulele de aer ce se formeaz n urin nu se ridic
la suprafa dect cu ntrziere.
MATERIAL NECESAR: o eprubet, lamp de spirt, clem pentru eprubet, reactiv
Nylander, Fehling I sau Fehling II.
TEHNICA:
se toarn n eprubet 5 ml urin;
se adaug 2 ml reactiv;
- se nclzete eprubet la fierbere (eprubet se va ine cu clema) = se
introduce n flacr n poziie nclinat
- nclzirea se face la nivelul de sus al lichidului din eprubet - n caz contrar
coninutul tubului poate ni afar.
INTERPRETARE: dac urina conine glucoza - n timp de 1 0 - 1 5 minute lichidul din
eprubet se coloreaz n negru.
Se face cu reactiv Legal-lmbert i soluie de amoniac.
TEHNICA:
- peste urina din eprubet (5-6 ml) se adaug cteva picturi de reactiv;
se agit uor, apoi
- se prelinge pe marginea eprubetei 1 ml amoniac.
INTERPRETARE: dac urina conine aceton - se formeaz un disc violet, la limita de
separare a celor dou lichide.
Se face prin metoda Erlich.
Determinarea se face din urin rece pentru a nu se obine un rezultat fals.
TEHNICA:
se toarn cte 5 ml urin n dou eprubete (una din eprubete este martor);
ntr-una din ele se picur cteva picturi de reactiv Erlich;
se compar - dup 1- 2 minute cu eprubeta martor.
INTERPRETARE: dac apare o culoare roie,
urobilinogenul este crescut.
Gradul de pozitivitate se apreciaz dup intensitatea culorii:
culoarea roz spre rou = slab pozitiv (+);
culoarea rou intens = urobilinogen crescut (++);
culoarea rou aprins = (+++).
Se face prin proba Rosin, folosind ca reactiv alcool iodat
6%.
TEHNICA:
se toarn 5-6 ml urin n eprubeta;

23

se preling pe marginea eprubetei 1 - 2 ml alcool idoat.


INTERPRETARE: dac apare un inel verde la limita de
separare a celor dou lichide, bilirubina este prezent.
Studiul cantitativ al elementelor figurate i al cilindrilor din urin se face prin testul Addis-Hamburger:
Etape de
execuie
ATENIE! La fen
1. Pregtirea
bolnavului

Timpi de execuie
iei nu se fac recoltri n perioada menstrual.
1.1. Se anun bolnavul cu o zi nainte de efectuarea probei;
se recomand regim fr lichide cu 24 ore nainte.
1.2. Dimineaa, bolnavul este rugat s urineze, se noteaz ora
exact; aceast urin se arunc.
1.3. Din acest moment bolnavul este rugat s rmn culcat
timp de 100 sau 180 de minute.

1.4. Bolnavul nu bea nimic n tot acest timp (dup unii, bolnavul bea 200 ml ap sau
ceai fr zahr, imediat dup golirea vezicii urinare pentru asigurarea debitului urinar
minim).
2. Pregtirea
2.1. Se pregtete materialul steril pentru recoltare, acelai ca
materialului
i pentru examenul bacteriologic al urinei.
pentru recoltarea 2.2. Se pregtete materialul necesar pentru toaleta organelor
urinei
genitale.
3. Recoltarea . 3.1. Dup 100 sau 180 de min. se face toaleta organelor
iei
genito-urinare cu ap i spun.
3.2. Se recolteaz ntreaga cantitate i se msoar volumul
(recoltarea se face din jet prin emisiune spontan sau prin
cateterism vezical).
3.3. Se trimite la laborator, notndu-se exact intervalul de timp
ntre cele dou miciuni i volumul urinei de la a doua miciune.

INTERPRETARE: normal se elimin prin urin 1000 hematii/minut i 1000-)0 leucocite/min.


1.3.1.2. Examenul sngelui
Explorarea modului n care rinichiul i ndeplinete funciile sale se poate face rind concentraia n snge
a produselor de catabolism azotat, urmrind )ionia, izohidria, izotonia etc.
A. Studiul funciei renale de depurare a cataboliilor proteici,
mtru aceasta se determin:
ureea sanguin - valoarea normal = 2 0 - 4 0 mg%; acidul uric - valoarea
normal = 3 - 5 mg%; creatinina - valoarea normal = 0 , 6 - 1 ,3 mg%;
iicator mai fidel al funciei renale).
B. Studiul funciei renale de meninere constant a concentraiei ionilor.
Aceast funcie renal se apreciaz prin modificrile ionogramei serice (Na, K,
! CI):

C. Studiul funciei renale de meninere a echilibrului acidobazic se face prin:

24

- determinarea pH-ului sanguin: se recolteaz snge fr garou, pe heparin, condiii de strict


anaerobioz, n seringi perfect etane, abduse cu ulei de
irafin. Valoarea normal = 7,30 - 7,40;
determinarea rezervei alcaline (RA); se recolteaz 10 ml snge pe 50 mg calat de potasiu;
eprubeta va fi foarte bine nchis pentru a se evita degajarea ioxidului de carbon dizolvat n plasm.
Valoarea normal = 5 3 - 7 5 voi CO2/100 ml snge sau 27 mEg/l; scderea sub 50 vol% arat o stare de
acidoz; creterea peste 75 vol% reprezint o alcaloz.
Astzi pH-ul i RA se determin mai exact la aparatul Astrup - n acest caz se recolteaz snge capilar
n condiii de anaerobioz, n tuburi heparinizate livrate o dat cu aparatul.
D. Studiul funciei renale de meninere a izotoniei plasmei se face prin determinarea punctului
crioscopic al plasmei cu ajutorul unui termometru-criometru. n condiii normale plasma are punctul
crioscopic A ntre 0,56 - 0,58C.
1.3.1.3. Explorarea mecanismelor funcionale renale propriu-zise
(probe directe).
Explorarea mecanismelor funcionale se efectueaz cu ajutorul clearance-urilor renale i a unor probe
ce se adreseaz predominant activitii tubulare (secreie, diluie, concentraie etc.) i se cerceteaz fiecare
mecanism: fluxul plasmatic renal, filtratul glomerular, reabsorbia tubular activ, concentraia i diluia.
A. Probele de clearance
Clearance-ul = volumul de plasm (n ml) depurat de o substan n unitatea de timp (1 minut).
Se calculeaz dup formula:

n care:
U = concentraia urinar (mg/ml);
V = volumul urinar (ml/minut);
P = concentraia plasmatic a substanei (mg/ml).
Fluxul plasmatic renal
Fluxul plasmatic renal = volumul de plasm care perfuzeaz cei doi rinichi n decurs de 1 minut. Se
determin cu ajutorul clearance-ului acidului paraamino-hipuric (P.A.H.) care este eliminat integral de ctre
glomeruli i de tubi la o singur trecere prin rinichi.
Clearance-ul P.A.H. se efectueaz prin perfuzarea P.A.H. n mod continuu. Determinarea concentraiei
se face fotometric. Valori normale: 500-700 ml/min.
Explorarea filtratului glomerular
Se face prin msurarea unor substane ca: creatinina (endogen) sau insulina (exogen) care se
elimin prin filtrarea glomerular.
Clearance-ul creatinine/' endogene
Creatinina se elimin prin urin prin filtrarea glomerular fr s mai fie reabsorbit sau secretat de tubi.
Etape de
execuie
1. Pregtirea
bolnavului

2. Efectuarea
recoltrii: la ora 7

Timpi de execuie
1.1. Se anun bolnavul cu o zi nainte ca: s nu mnnce n dimineaa examinrii; s
stea culcat n pat 12 ore peste noapte i n tot timpul examenului (2 ore); timp de 20 30 min. naintea probei se dau bolnavului 400-500 ml ap (pentru asigurarea unei
diureze suficiente).
2.1. Dup ce a terminat de but ap, bolnavul va urina ridicat
n picioare.
2.2. Urina aceasta se arunc.
2.3. Bolnavul bea 300 ml ceai fr zahr sau 300 ml ap.

25

la ora 8 la ora 9

2.4. Bolnavul se culc din nou.


2.5. Bolnavul urineaz din nou.
2.6. Aceast urin se pstreaz.
2.7. Se msoar volumul acesteia.
2.8. Se recolteaz 5 ml snge prin puncie venoas.
2.9. Bolnavul se va culca din nou.
2.10. Bolnavul urineaz din nou.
2.11. Urina se pstreaz.
2.12. Se msoar volumul urinei.
2.13. Se consemneaz greutatea i nlimea bolnavului.
Din cele dou emisiuni de urin se trimit 10 ml la laborator mpreun cu sngele
recoltat pentru determinarea creatininei.

INTERPRETARE: valoarea normal = 140 ml/min30. Valorile scad sub 70 ml n insuficiena renal.
Reabsorbia tubular
Una din probele care se bucur de larg utilizare n testarea acestei funcii renale este:
Clearance-ul ureei
Ureea trece prin filtrarea glomerular, fiind parial reabsorbit la nivelul tubilor proximali.
2. Efectuarea
recoltrii:
la ora 7
la ora 8
la ora 9

2.1. Bolnavul este rugat s urineze.


2.2. Urina se arunc.
2.3. Se d bolnavului apoi s ingereze 250 ml ap.
2.4. Bolnavul va urina ntr-un vas.
2.5.

Se msoar volumul urinei.

2.6. Se recolteaz 5 ml snge prin puncie venoas.


2.7. Se d bolnavului s ingereze 250 ml ap.
2.8. Bolnavul urineaz ntr-un alt vas.
2.9. Se msoar volumul urinei emise.
2.10.

Din cele dou emisiuni de urin se trimit la laborator

10 ml (notndu-se exact volumul de urin din cele dou emisiuni) mpreun cu sngele recoltat.

INTERPRETARE: valoarea normal = 75 ml/min; o leziune glomerular sau tubular scade capacitatea de
epurare a ureei din plasm.
B. Explorarea secreiei tubulare
Se bazeaz pe capacitatea tubului renal de a excreta anumite substane introduse n organism.
Dei exist mai multe substane utilizate ca test explorator al secreiei tubulare, n practic se folosete
n special fenolsulfonftalein (P.S.P.) i P.A.H.-ul.
Proba cu P.S.P. (denumit i rou fenol)
Etape de
execuie
1. Pregtirea
bolnavului
2. Administrarea
substanei
3. Recoltarea
urinei

Timpi de execuie
1.1. Se anun bolnavul s nu mnnce n ziua examinrii.
2.1. Dimineaa pe nemncate i se injecteaz bolnavului, intravenos, 1 ml P.S.P. din
soluie 0,6% (nu este obligatoriu ca nainte de prob s fie golit vezica urinar).
3.1. Bolnavul este rugat s urineze la 15 i la 70 min. de la
administrarea substanei.
3.2.
Urina
se
trimite
la
laborator;
printr-un
procedeu

26

colorimetric se determin nivelul P.S.P.

INTERPRETARE: o persoan sntoas elimin 20% n primele 15 min. i 55-Yo n 70 min. din cantitatea
de colorant injectat.
Nefrogram (renograma izotopic)
Urmrete capacitatea fiecrui rinichi n parte, de a capta, secreta i excreta o bstan marcat cu
radioizotopi, substana avnd un tranzit renal exclusiv i rapid utilizeaz, de obicei, Hippuran marcat cu 1311.
Proba se execut numai n orator de medicin nuclear.
Proba pune n eviden capacitatea tubului
proximal de a secreta substana dioactiv
administrat i capacitatea tubului distal de a-l
excreta.
Bolnavului i se administreaz i.v. izotopul (fig.
23) i se nregistreaz radiaiile ise timp de 15 30 min. cu ajutorul a dou sonde de scintilaie,
dispuse la nivelul giunilor lombare (fig. 24).
Nefrogram (fig. 25) permite depistarea
tulburrilor ncionale ale fiecrui rinichi, fr a da,
ns, informaii cu privire la cauza acestora.
Proba se execut dimineaa i nu cere condiii
de pregtire prealabil, bolnavul tnd mnca
nainte prob. Proba nu se xecut la femei
ravide sau n lactaie.
Scintigrafia renal
Bolnavului i se in-cteaz intravenos o ntitate de substan dioactiv, cu tropism nai, dup care, cu aju-rul
unui aparat intigraf, se detectea-repartizarea radio-asorului n paren-imul renal.
Proba cu indigo-carmin-cromocistoscopie
Aceast prob apreciaz capacitatea de eliminare a fiecrui rinichi n parte. Se injecteaz intravenos 4
ml soluie 0,4% indigo-carmin steril. Apariia colorantului n urin se urmrete prin cistoscop.
INTERPRETARE: n mod normal colorantul apare n vezica urinar la 5-7 minute de la administrare.
C. Explorarea capacitii de diluie i concentraie
Metodele utilizate n acest scop au la baz faptul c un rinichi sntos are capacitatea de a produce o
urin mai diluat sau mai concentrat n funcie de gradul de hidratare a organismului.
Capacitatea de diluie i concentraie a rinichiului poate fi determinat prin mai multe probe:
Proba de diluie i concentraie Volhard
Are dou etape: diluia i concentraia.
Practic este mai comod s se fac nti concentraia i apoi diluia; dac concentraia este mai bun,
evident c i diluia este satisfctoare.

27

Proba de concentraie
Etape de
execuie
1. Pregtirea
bolnavului
2. Recoltarea
urinei

Timpi de execuie
1.1. La ora 12 bolnavul primete alimentaie solid (ou, unc, pine, carne) fr
lichide.
2.1. Din dou n dou ore (la orele 14, 16, 18 i 20) se
colecteaz 4 eantioane de urin.
2.2. De la orele 20 pn la orele 8 urina se colecteaz ntr-o
singur prob.
2.3. Se noteaz la toate eantioanele de urin volumul i
densitatea.

INTERPRETARE: n cursul dup-amiezii i noaptea, ca rspuns la proba de concentraie, diureza


scade mult, iar densitatea trebuie s creasc, depind 1028 cel puin ntr-o prob.
Se consider patologic cnd, predominnd diureza nocturn, lichidul ingerat se elimin cu ntrziere.
De asemenea, cnd capacitatea de concentraie este redus sau disprut (densitatea maxim sub
1028).
n insuficiena renal sever, densitatea variaz puin n jurul valorii de 1010 (izostenurie).
ATENIE!
La bolnavii la care ncrcarea cu lichid este contraindicat (edem, insuficien cardiac) se face
numai proba de concentraie, apreciindu-se c un rinichi care (concentreaz bine are capacitatea de diluie
normal.
Proba de diluie
Etape de
execuie
1. Pregtirea
bolnavului
2. Golirea I vezicii
i inge-l rrea
lichidului
3. Recoltarea
urinei

Timpi de execuie
1.1. Cu dou zile nainte, bolnavul este supus la un regim mixt alimentar; are voie s
bea lichide ct vrea. n ziua examinrii, bolnavul va sta n repaus la pat.
2.1. La ora 7,30 i evacueaz vezica urinar (urina se
arunc).
2.2. Bolnavul va ingera 1500 ml ceai sau ap timp de 1/2 h.
3.1. ntre orele 8-12, timp de 4 ore, se recolteaz 8 probe de
urin, din 30 n 30 min.
3.2. Se noteaz cantitatea i densitatea urinei din fiecare
prob.

INTERPRETAREA REZULTATELOR:
n mod normal, n primele 4 ore, ca rspuns la hidratare, se elimin ntreaga cantitate de lichid
ingerat.
n primele 2 ore se elimin mai mult de jumtate din cantitatea total.
n cel puin una din probele de diminea volumul urinar depete 300 ml, densitatea urinei trebuie
s fie sub 1005 n cel puin una din probe.
Proba Zimniki Este o prob simpl.
Timpi de execuie
Etape de execuie
1. Pregtirea
11.1. Bolnavul este meninut n pat.
bolnavului
1.2. Se administreaz regim alimentar i hidric normal.
2. Recoltarea
2.1. Se recolteaz urina din 3 n 3 ore timp de 24 h.
urinei
2.2. Se noteaz volumul i densitatea fiecrei probe.
INTERPRETAREA REZULTATELOR:

28

Normal, cu ct cifrele obinute sunt mai ndeprtate ntre ele, cu att capacitatea de adaptare a
rinichiului este mai bun.
NOT: Ecografia este metoda de examinare mai modern prin care se obin agini ultrasonice.

FIA 1.4. EXPLORAREA SECREIEI GASTRICE


n prezent secreia gastric a acidului clorhidric se exploreaz prin teste de stimulare de o valoare
superioar ca: teste cu analogi ai histaminei (histalog), cu pentagastrin sau testul cu insulina (Hollnder). n
practic se utilizeaz cel mai frecvent testul cu histamin (histalog).
Metodele de stimulare a secreiei gastrice ca prnzul de prob Ewald-Boas, proba cu cofein, proba
Leporsky cu alcool etc. au fost abandonate, fiind considerate ca depite (relative), necorespunztoare.

Tubajul gastric cu histalog

Timp de execuie

Etape de
execuie
1. Pregtirea
materialului

1.1. Se pregtete material necesar pentru tubaj gastric (v: cap. 10 Tehnici generale
de ngrijire a bolnavilor"). n plus histamin, romergan sau feniramin (fiole), sering de
20 ml, seringi de 2 ml, ace sterile pentru injectarea excitantului i antihistaminicului de
sintez, 8-10 eprubete, tvi renal.
2. Pregtirea
2.1. Asistenta medical va anuna bolnavul c i se suspend
bolnavului
terapia medicamentoas cu 24-48 ore nainte de executarea
testului.
2.2. Bolnavul trebuie s nu mnnce i s nu bea lichide, s
nu fumeze cu 12 ore nainte i nici n dimineaa examinrii.
2.3. Se linitete bolnavul i se pregtete n vederea cooperrii lui la efectuarea tubajului (v. tehnica tubajului gastric).
3. Introducerea
3.1. Asistenta va avea grij ca sonda s ajung n partea cea
sondei
mai decliv a stomacului (este bine s fie controlat
radiologie).
3.2. Dup introducerea sondei (45-50 cm), bolnavul este
aezat n decubit lateral stng.
3.3. La captul distal al sondei se ataeaz o sering de 20 ml.
4. Extragerea
4.1. Se extrage toat cantitatea de suc gastric existent n
sucului gastric
momentul respectiv n stomac (lichid de staz). Acesta se
(lichidul de staz i colecteaz separat, se msoar i se noteaz volumul.
patru eantioane)
4.2. Se continu apoi extragerea secreiei gastrice timp de o
pe timp de o or
or n felul urmtor: timp de 15 minute se colecteaz sucul
ntr-o eprubet sau grup de eprubete (eantionul I ntre 0-15
minute).
Este preferabil ca aspiraiile de suc gastric s fie din 3 n 3 minute sau continue.

4.3.

n continuare sucul gastric extras se colecteaz n a doua


eprubet sau grup de eprubete, tot pe o perioad de 15 minute (eantionul II = ntre
15-30 minute).
4.4.
Asistenta medical injecteaz apoi bolnavului, i.m., un
antihistaminic de sintez n doz de 50-100 mg (romergan sau feniramin). Acesta se
administreaz cu 30 minute naintea administrrii histaminei, pentru prevenirea unor
eventuale fenomene alergice (hiperemia tegumentelor, tahicardie, cefalee, ameeli).
4.5.
Se continu aspiraia sucului timp de 30 minute, probele
fiind colectate n dou eantioane, tot la 15 minute interval, respectiv eantionul III
(ntre 30-45 minute) i eantionul IV (ntre 45-60 minute).

29

OBSERVAIE. Aceste patru eantioane care reprezint cantitatea de secreie istric spontan pe un
interval de o or (4 probe a 15 minute) poart denumirea debit acid bazai (D.A.B.) sau de debit orar bazai
(D.O.B.) care n condiii )rmale este de 60-80 ml.
5.
Injectarea 5.1. La terminarea extragerii bazale (timp de o or) se injecteaz subcutan 0,5 mg
histaminei
histamin, dup care se continu aspiraia sucului gastric.

6.
Recoltarea
sucului
gastric jp
adminisrarea
histaminei

6.1. Timp de nc o or se colecteaz secreie gastric n patru probe separate, la 15


minute interval, obinnd nc patru eantioane de suc gastric.

OBSERVAIE. Aceste patru eantioane reprezint secreia gastric )sthistamin pe o perioad de o or i


poart denumirea de debit orar secretor losthistamin (D.O.H.) sau de debit acid maximal (D.A.M.); n
condiii normale este de 130-150 ml.
ATENIE! Sucul gastric recoltat n cele 8 probe se determin obligatoriu volumetric.
7.
sondei

Extragerea 7.1. Se face dup tehnica cunoscut.

8. Trimiterea
probelor la )orator

8.1. Toate cele 8 probe obinute (4 probe reprezentnd D.A.B. - D.O.B. i 4 probe
D.O.H. - D.A.M.) se trimit la laborator etichetate. La laborator se dozeaz acidul
clorhidric, rezultatele fiind exprimate n mEq%c.

INTERPRETARE: valori normale, concentraia HCI atinge 40-60 Eq%0.


Testul de histamin se poate face i printr-o stimulare cu doz mai mare de histamin (testul maximal
Kay), introducnd 0,04 mg histamin/kgcorp.
Testele cu histalog i pentagastrin au avut avantajul c efectele secundare sunt mult mai reduse, nu
necesit medicaie antihistaminic i au efect excitant mai mare, dar nc nu s-a generalizat n practic;
costul ridicat le limiteaz utilizarea.
Explorarea secretorie gastric se poate face i fr excitani prin determinarea debitului acid bazai
(D.A.B.) prin tubajul matinal jeun sau prin colectarea secreiei nocturne timp de 12 ore.
Tubajul matinal jeun
Dimineaa pe nemncate se introduce sonda Einhorn n stomac (dup tehnica cunoscut), se aspir tot
coninutul gastric care se arunc. Apoi, timp de o or, va fi extras secreia gastric din 3 n 3 minute i va fi
repartizat n patru eantioane, reprezentnd secreia din 15 n 15 minute.
Tubajul gastric nocturn
Determinarea secreiei acide bazale din timpul nopii se face prin tubajul gastric nocturn. Bolnavul nu
primete nici un aliment sau ap ncepnd de la prnz (ora 13). La ora 19 se introduce sonda Einhorn n
stomac i se extrage sucul gastric din or n or pn la 7 dimineaa, fr introducerea vreunui excitant al
secreiei. Cele 12 eantioane se trimit la laborator pentru determinarea debitului acid.
n mod normal exist o pauz secretorie de HCI liber pe timpul nopii ntre orele 23 i 4 dimineaa. n
ulcerul duodenal exist o secreie continu n HCI liber (stare disecretorie)..

30

FIA 1.5. EXPLORAREA FUNCIONAL A


FICATULUI
Explorarea ficatului se poate face urmrindu-se:
- modificrile parametrilor funcionali biochimici, care pot fi cuprinse n patru sindroame biofuncionale
majore dup cum urmeaz:
I. sindromul de hepatocitoliz;
II. sindromul de deficit funcional hepatic sau sindromul hepatopriv;
III. sindromul de inflamaie sau de reacie mezenchimal;
IV.sindromul colestatic;
- explorri morfologice;
- explorri funcionale cu semnificaie etiopatogenetic.
1.5.1. EXPLORAREA SINDROMULUI DE HEPATOCITOLIZ
Sindromul de hepatocitoliz = alterarea integritii hepato-celulare. n aces: scop se fac urmtoarele
determinri: transaminazele (aminotransferazele). aldolazele i alte enzime i sideremia (fierul seric).
Acestea nu sunt specifice leziunilor (suferinelor) ficatului; rezultate crescute gsim i n necroza altor
organe.
Determinri
Recoltare
Valori normale
1.1. - T.G.P. (transami-naza 2-3 ml snge
4-13 U.l.
glutamicopiruvic)
40 U. Karmen; cresc n leziuni chiar minore
- ALAT (alaniaminotransferaz)
5-17 U.l. (25 U. Karmen)
1.2. - T.G.O. (transami-naza Din acelai snge
glutamicooxal-ace-tic)
- ASAT (aspartaminotransferaz)
Din acelai snge
1-2 U.S.L.
1.3. Aldolazele
1.4. Sideremia

10 ml snge (direct ntr-o


eprubet, cu ac de
platin fr sering)

90 - 140ug%

1.5.2. EXPLORAREA SINDROMULUI DE DEFICIT FUNCIONAL HEPATIC SAU SINDROMUL


HEPATOPRIV
Dintre multiplele teste utilizate pentru evaluarea insuficienei hepatice, cu semnificaie exclusiv
funcional amintim:

1.
2.

teste care evalueaz activitatea metabolic i de sintez;


teste ce exploreaz fenomenele excretorii i circulatorii.

A. TESTE CARE EVALUEAZ ACTIVITATEA METABOLIC l DE SINTEZ


La nivelul ficatului sunt sintetizate albuminele, factorii de coagulare: fibrinogenul, protrombina etc. De
asemenea, ficatul particip la metabolismul glucidic; lipidic etc. De aceea, n practica medical, explorarea
funcional hepatic este apreciat i prin tulburrile metabolice. Aceste tulburri au o valoare informativ
deosebit, dar nu pot fi considerate specifice.
Teste
Recoltare
5-6 ml snge
a) Teste ce se refer la
metabolismul protidic
11.1.1. Determinarea proteinelor
11.1.2. TESTE DE COA0,5 ml Oxalat de sodiu + 4,5 ml
GULARE: Timpul Quick
snge
Timpul Howel
11.1.3. Testul Koller preci- Dup 24 ore de la admi-

Valori normale
7-8 g% ( 1 6 - 1 8 mEq/l) Albumine 3,8-4,6 g
% Globuline 2,8% Raport A/G = 1,5

T.O. = 1 2 " - 1 6 " ( 8 5 - 100 %) T.H. = 60 " 120 "

31

zeaz dac alterarea timpului


Quick se datoreaz unei
insuficiene hepatice ori unei
cauze extrahe-patice (de
exemplu, deficit de absorbie
a vit. K la nivelul intestinului,
n caz de icter mecanic).
Testul poate diferenia un
icter mecanic de unul parenchimatos.
11.1.4. Dozarea fibrinogenului
11.1.5. Determinarea colinesterazei serice
11.1.6. Amoniemia (reflect
funcia
ureogenetic
a
ficatului)
b) Teste care se refer la
metabolismul glucidic
11.1.7. Testul hiperglicemiei
provocate
(testul
toleranei la glucoza)
11.1.8. Testul toleranei la
galactoz; se bazeaz pe
capacitatea ficatului de a
metaboliza galactoz fr
intervenia insulinei. Excesul
de galactoz se elimin prin
urin
c) Teste ce se refer la
metabolismul lipidic
11.1.9. Determinarea lipidemiei
11.1.10. Determinarea colesterolului
11.1.11. Lipidograma:
alfalipoproteine
betalipoproteine

nistrarea vit. K (30 mg i.m.) se


recolteaz
snge
pentru
timpul Quick

0,5 ml citrat de sodiu + 4,5 ml 200 - 400 mg %


snge
180 - 280 U/mol/ml/h (metoda Huerga) 3 - 8
U/ml/min (metoda Ellman)
14 4 U g% n plasm

Vezi explorarea funcional a


pancreasului endocrin
Bolnavul
nu
mnnc INTERPRETARE:
dimineaa, i golete vezica n
urinar i inger 40 g condiii normale, n prima prob poate
galactoz n 300 ml ap; se aprea ga-lactozurie; n a doua, nu.
recolteaz urin la dou i la
cinci ore de la administrare.
2 - 4 ml snge

500 - 700 mg%

Din acelai snge

150-250 mg% = 4,7 -6,7 mmol/l colesterol

Din acelai snge

esterificat = 120-160 mg%


(esterificarea se face
exclusiv n ficat)
1,80-2,30 g%
(25-45%),
3,40-4,50%,
(55-58%).

B. TESTE CARE EXPLOREAZ FENOMENELE METABOLICE EXCRETORII I CIRCULATORII


Capacitatea ficatului de a epura plasma poate fi cercetat prin:

Determinri
II.2.2. testul cu B.S.P.
(bromsulfonftalein) sau
retenia de B.S.P.

Timpi de execuie
Rezultate
1. Se recolteaz aproxi- INTERPRETARE:
mativ 5 ml snge prob normal la 45' retenia de B.S.P., este sub 5%
din doza administrat.
martor.
2. Prin acelai ac se injecteaz 1 ml B.S.P. /
0,5% pe 10 kg corp.
3. Se recolteaz snge
din braul opus la 5 i 45

32

min (la laborator se dozeaz colorimetric).


11.2.3. Clearance-ul B.S.P. Se administreaz intravenos
o doz standard de B.S.P.
(270 mg la brbai i 240 mg
la femei), apoi se recolteaz
snge (3-4 ml) la 8, 15, 45 i
90 min. de la injectare pentru
urmrirea
descreterii
colorantului n snge. Proba
necesit i efectuarea unui
tubaj duodenal pentru a se
putea urmri apariia i concentraia B.S.P. n bil. Se
mai poate explora eliminarea
urinar.

n mod normal volumul de plasm epurat de


celulele hepatice ntr-un minut reprezint
14,5% din volumul sanguin i scade n
afeciuni hepatice. Normal, n bil, B.S.P.-ul
apare la 5-15 min. Dup injectare, eliminarea
urinar a B.S.P., n mod normal, se face numai
n primele ore.

11.2.4. Clearance-ul cu roz Se injecteaz bolnavului o


Bengal131 i cu aur coloidal
cantitate de izotop, dup
care, la diferite perioade, se
prelev probe de snge n
care se determin radioactivitatea.

1.5.3. EXPLORAREA SINDROMULUI DE INFLAMAIE SAU DE REACIE MEZENCHIMAL


Determinri
111.1. V.S.H. (test indirect)

Recoltare
Vezi Tehnici generale de
ngrijire a bolnavilor"
111.2. Teste de disprotei- 2 ml snge
nemie (R. Takata-Ara, R.
Gross, R. Kunkel, banda de
coagulare Weltman, reacia
de turbiditate cu Timol, R.
Sia). Cel mai des se practic
R. Timol.
III.3. Electroforeza
2-3 ml snge

Valori normale

Timol = 0,5 u. Me Lagen (0,20 U fotometrice)

albumine 60%
globuline 40%
din care: a-) = 6% a2 = 9% (3 = 14% Y = 15-

111.4. Imunoelectroforeza

2-3 ml snge

18%
IgG = 1200 ug/100 mi IgA = 140-420 |ig/100
mi IgE = 0,01-0,4 ug/100 mi IgD = 3-40
ug/100 mi IgM = 5-150 ug/100 mi

1.5.4. EXPLORAREA SINDROMULUI COLESTATIC (EXCRETOBILIAR, BILIOOBSTRUCTIV )


Biligeneza, funcie specific i esenial a ficatului, precum i excreia bilei sunt explorate prin
determinarea concentraiei sanguine a principalilor constitueni biliari, ca i prin studiul eliminrilor biliare,
urinare i intestinale ale acestora.
Determinri
IV.2.1. Determinarea
rubinemiei

Recoltare
bili- 2 ml snge

Valori normale
1 mg%
bilirubinemia conjugat (direct) = 0-0,2 mg%
bilirubina neconjugat (indirect) = 70% din

33

total
IV.2.2.
Determinri
enzi2-6 u Bodansky = 15-35 u.i./l
Examen sumar de urina
matico - fosfataza alcalin
2-3 ml snge 50-100 ml urin
IV.2.3. Determinri urinare
(bilirubina, urobili-nogenul)
1.5.5. EXPLORRI MORFOLOGICE

1.

Laparoscopie (peritoneoscopie = vizualizarea direct


a ficatului cu ajutorul iparatului numit laparoscop.
2. Puncia biopsic hepatic (v. Tehnici generale de
ngrijire a bolnavilor").
3. Scintigrafia hepatic (cu izotopi radioactivi) =
nregistrarea imaginii ficatului. Se poate executa cu
urmtoarele substane radioactive: 198Au, roz Bengal,
techneiu, albumin uman, 1311. Calea de ad- m inistrare
obinuit este injectarea intra-/enoas, apoi se detecteaz cu
ajutorul unui contor de scintilaie. Rezultatul examinrii,
dntigrama, este o imagine constituit din Jensiti de semne
(liniue paralele, puncte) pe rtie sau pe film scintigrafic (fig.
26). Lipsa de fixare a substanelor radioactive, datorit unor
leziuni distructive sau nlocuirea esutului normal, realizeaz imagini lacunare (abces, chist, tumori).
4. Ecografia este o metod modern de mare viitor i permite obinerea de imagini ultra-sonice, care
sunt utile pentru diagnostic (chist, abcese, neoformaii etc).

1.5.6.
EXPLORRI
ETIOPATOGENETIC

FUNCIONALE

CU

SEMNIFICAIE

Cercetrile recente, ndeosebi cele cu caracter imunologic, au dus la elaborarea unor teste care
exploreaz factorii presupui etiologici sau mecanisme patogenice n bolile hepatice. Pentru aceasta se pot
face urmtoarele determinri:

1.Ag.HBs (antigenul Australia) prezent n sngele bolnavilor, n hepatita viral B.


2.Ac.HBs (anticorpul anti-AgHBs) - apariia anticorpilor are o semnificaie favorabil

procesului hepatic.
3. Complementul seric.
4. Alfa foto-proteina este prezent n
primitiv hepatic.
5.I.D.R. Casoni pentru chist hidatic.
6.Testul Coombs pentru anticorpi antihematie.

procent

de

70%

la

bolnavii

pentru evoluia

cu

cancer

FIA 1.6. EXPLORAREA FUNCIONAL A CILOR


BILIARE
Tubajul duodenal este cel mai folosit mijloc de explorare a cilor biliare i poate fi efectuat prin metoda
Meltzer-Lyon sau prin metoda tubajului minutat.
1.6.1. TUBAJUL DUODENAL MELTZER-LYON
Tehnica tubajului duodenal (Meltzer-Lyon) a fost studiat la capitolul 10 n Tehnici generale de ngrijire
a bolnavilor", de aceea se vor prezenta doar unele modificri care pot surveni n timpul efecturii tubajului.
- Lipsa de scurgere a bilei A, cu toate c sonda este n duoden, indic un sfincter Oddi nchis
(obstacol pe canalul coledoc: spasm, litiaz, neoplasm). Normal bila este de aspect clar. Patologic bila A
este vscoas, tulbure n angiocolite, coledocite.
- Lipsa de scurgere a bilei B dup instilarea sulfatului de magneziu pledeaz pentru un obstacol al
colului veziculei biliare, respectiv al canalului cistic (calcul, tumor).

34

Evacuarea bilei n cantitate mare, colorat nchis, urmat de ameliorarea strii bolnavului sunt semnele
hipotoniei biliare.
Apariia tardiv a bilei B n cantitate mic, slab colorat, asociat cu dureri n hipocondrul drept,
orienteaz spre o hipertonie a cilor biliare.
- Lipsa bilei C survine n obstrucia canalului hepatic comun.
Examenul citologic al bilei A, B sau C trebuie efectuat imediat dup recoltare, evitndu-se autoliza
elementelor sau moartea eventualilor parazii (lamblii etc).
n sediment se pot evidenia la microscop celule epite'liale, leucocite n cantitate mare, ceea ce
pledeaz pentru un proces inflamator (duodenit, colangit, colecistit).

1.6.2. TUBAJ DUODENAL MINUTAT


Este o metod dinamic de explorare a funciei sfincterului i veziculei biliare. Prin aceast metod se
urmrete debitul biliar, notndu-se din 5 n 5 minute reacia bolnavului i caracterele bilei recoltate. Tubajul
duodenal minutat are 5 timpi:
- timpul I (coledocian): se scurge un amestec de bil coledocian, suc pancreatic i duodenal, n
cantitate de 10-15 ml; dup 5 minute se introduc 40 ml de ulei de msline;
-timpul II (Oddi nchis): apare la 4 minute de la introducerea uleiului de msline i dureaz 3-6 minute
(nu se scurge bil);
timpul III (scurgerea bilei A) dureaz 3 minute;
- timpul IV (vezicular): apare bila B, dureaz 20-25 minute i se scurg 25-30 ml de bil;
-timpul V (hepatic) ncepe cu apariia bilei C.
n sfrit, se administreaz prin sond 30 ml sulfat de magneziu 33% pentru a verifica dac vezicula sa evacuat complet.
Etape de
execuie
1. Pregtirea
materialului
2. Pregtirea
bolnavului i
introducerea
sondei
3. Administrarea
uleiului de msline

Timpi de execuie
1.1. Acelai ca i pentru metoda Meltzer-Lyon. n plus se adaug 50 ml de ulei de
msline i un stativ cu dou rnduri a 8 eprubete.
2.1. Vezi ca Sondajul duodenal".

3.1. Dup 5 minute de la apariia bilei A se adapteaz seringa


la sond.
3.2. Se injecteaz 40 ml ulei de msline.
3.3. Se penseaz sonda timp de 5 minute.
4. Recoltarea
4.1. Se deschide sonda i se introduce n prima eprubet timp
sucului n primele de 5 min.
8 epru-bete
4.2. Se introduce apoi pe rnd n primele 8 eprubete; n fiecare
eprubet sonda se menine 5 min. (durata 40 min.).
5. Administrarea
5.1. Se adapteaz din nou o sering la sond.
sulfatului de
5.2. Se injecteaz 40 ml sulfat de magneziu 33%.
magneziu
5.3. Se penseaz sonda din nou 5 min.
6. Recoltarea
6.1. Se procedeaz la fel ca i dup injectarea sulfatului de magneziu utiliznd a doua
sucului n al doilea serie de eprubete.
rnd de 8 eprubete
7.1. Se extrage sonda (tehnica obinuit).
7. Extragerea
sondei
8. Trimiterea
probelor la
laborator

8.1.
Se noteaz ntr-un tabel cantitatea sucului recoltat,
culoarea la emisie, precum i senzaiile dureroase (dac le-a
avut bolnavul).
8.2. Cele dou serii de eprubete etichetate cu mostrele de bil
vor fi trimise la laborator.

35

REINEI: Tubajul duodenal minutat este folosit foarte rar. n practic este preferat tubajul duodenal
clasic Meltzer-Lyon n trei timpi.

FIA 1.7. EXPLORAREA FUNCIONAL A


PANCREASULUI EXOCRIN
Explorarea funcional a pancreasului se poate efectua prin metode directe i indirecte.
1.7.1. METODE DIRECTE
Prin metode directe se cerceteaz enzimele (fermenii) pancreatice n snge, urin i sucul duodenal.
A. CERCETAREA ENZIMELOR DIN SNGE l URIN
Dintre enzimele pancreatice din snge i urin, obinuit se cerceteaz amilaza.
Pentru dozarea amilazei (diastazei) din snge, se recolteaz pe nemncate 5-6 ml snge, fr
substan anticoagulant. Valoarea normal a amilazemiei este de 16-32 U Wohlgemut. Cercetarea este
util n pancreatitele acute (cnd amilazemia crete mult), dar n suferinele pancreatice cronice nu are
valoare.
Pentru cercetarea amilazei din urin, se trimit la laborator 50 ml urin, din prima emisie de diminea.
Amilazemia are valori normale cuprinse ntre 32-64 UWohlgemut (crete n pancreatitele acute).
B. CERCETAREA ENZIMELOR (TRIPSIN, LIPAZ, AMILAZ) N SUCUL
DUODENAL
Recoltarea sucului duodenal pentru dozarea enzimelor se face prin metoda tubajului duodenal. Pentru
obinerea unui produs bogat n suc pancreatic, recoltarea se face dup stimularea secreiei pancreatice cu
eter (2-3 ml) introdus pe sonda duodenal. Mai recent se folosesc stimulri hormonale cu secretin i
pancreo-zimin injectate intravenos.
Etape de
execuie
1. Pregtirea
materialului

Timpi de execuie
1.1. Acelai ca i pentru tubajul duodenal Meltzer-Lyon. n plus se pregtesc
substana excitant a secreiei pancreatice (HCL, eter sau secretin i
pancreozimin), seringi i ace sterile (n cazul folosirii substanelor injectabile).
2.1. Vezi capitolul Sondajul duodenal"

2. Pregtirea
bolnavului i
introducerea sondei
3. Evacuarea bilei 3.1. Se recolteaz bila A i B (stimulat cu sulfat de magneziu) dup tehnica
A i B
cunoscut.
4. Recoltarea
sucului dup
stimularea secreiei
pancrea-tice:
a. Stimularea
cu eter
b. Stimularea
cu secretin

4.a.1. Dup evacuarea bilei A i a bilei B se adapteaz la captul liber al sondei o


sering i se introduce eterul (2-3 ml). 4.a.2. Se recolteaz n continuare un suc mai
bogat n enzime pancreatice.
4.b.1. Dup evacuarea bilei A i a bilei B i dup efectuarea testrii sensibilitii
organismului la secretin, se injecteaz intravenos secretin 1 U/kgcorp.
4.D.2. Se recolteaz apoi 4 probe de suc pancreatic (din 10 n 10 minute).

ATENIE: Coni
nutul primei
eprubete, fiind
amestecat cu eter,
se arunc, iar ntrun balon splat cu
ap distilat i
uscat.
restul se adun

36

OBSERVAIE: c
ac se folosete
stimularea cu
pancreozimin,
doza (injectat 100
uniti.
i.v.) este de circa
5. Extragerea
sondei i trimiterea
probelor la
laborator

5.1. Extragerea sondei - vezi aceeai fi de la 2.1.


5.2. Probele sunt trimise la laborator nsoite de biletul de
trimitere pentru dozarea amilazei (lipaza i tripsina se dozeaz
mai rar).

1.7.2. METODE INDIRECTE


O metod indirect de explorare a funciei exocrine a pancreasului este examenul materiilor fecale.
Analiza materiilor fecale se execut dup ce pacientul a urmat timp de 3 zile dieta SchmidtStrassburger. Examenul coprologic ofer date orientative importante privind consecina unei afeciuni
pancreatice asupra digestiei intestinale (vezi fia 3.8.).
n suferina pancreatic se constat urmtoarele:
- la examenul macroscopic: cantitate abundent, aspect lucios, sticlos, culoare deschis, fr miros
deosebit;
examenul microscopic: pune n eviden multe grsimi neutre, fibre mus-I culare;
examenul chimic, evideniaz lipide peste 10-50 g/zi = steatoree net. Normal cantitatea de lipide
nu depete 5 g. n cazul insuficienei pancreatice 70-80% din
grsimile ingerate se regsesc n materiile fecale. De asemenea, cantitatea de azot crete peste 3 g/zi,
din cauza neutilizrii substanelor proteice.
Alte metode indirecte sunt: explorarea cu izotopi radioactivi, n special substane grase marcate cu iod
(testul de digestie al trioleinei marcate cu 1311 care evideniaz deficite n digestia unor acizi grai cu
eliminarea lor crescut n fecale (prin deficit de lipaz). De mare utilitate este scintigrafia pancreatic n
special n diagnosticul proceselor tumorale pancreatice. Aceste testri nu se pot ns executa dect n
laboratoare de radioizotopi. (Datorit acestui fapt au fost prezentate numai cu scop informativ).

FIA 1.8. EXAMENUL MATERIILOR FECALE


Este explorarea care ofer date orientative de mare importan asupra funciei de digestie i absorbie.
ntruct alimentaia influeneaz cantitatea i calitatea fecalelor, pentru a se putea face un bilan complet i
pentru aprecierea capacitii funcionale a tubului digestiv, recoltarea materiilor fecale trebuie s fie
precedat de un regim care s conin toate principiile alimentare - regim standard (prnzul SchmidtStrassburger) - compus din 125 g proteine, 200 g hidrai de carbon, 100 g grsimi care pot rezulta din
meniul urmtor: dimineaa: - 500 ml lapte, pine cu unt sau un ou moale; prnz:
- 125 g carne tocat
(cntrit n stare crud) pregtit;
- sup de carne sau legume;
- 250 g piure de cartofi cu 100 ml lapte, 20 g unt; seara: - lapte (ceai),
cartofi copi, unt 20 g, unc fiart, la orele 10 i 17 se mai poate aduga lapte.
n mod practic acest regim se compune din 200-300 g cartofi, 50-60 g unt i 200 g carne, 500-800 ml
lapte.
Bolnavul trebuie s urmeze acest regim dimp de 3 zile. A treia zi se recolteaz scaunul.
Pentru identificarea materiilor fecale provenite din acest regim alimentar se poate marca nceputul
probei, administrndu-se o caset de crbune animal.
Pe lng regimul alimentar, n tot acest timp, se impune excluderea oricrei medicaii cu influen
asupra proceselor digestive i asupra tranzitului.
Materiile fecale recoltate se analizeaz: macroscopic, microscopic i chimic.

37

Prin examenul macroscopic al scaunului se pot aprecia: cantitatea, forma, culoarea, mirosul, resturile
alimentare nedigerate i produsele patologice (mucus, puroi, snge, parazii etc.) care se elimin prin
materiile fecale.
Examenul microscopic vizeaz urmtoarele elemente: fibrele musculare, grsimile, amidonul i celuloza.
La un om cu digestie normal, chiar dup regimul de prob de dou sau trei zile, fibrele musculare,
grsimile, amidonul sau celuloza sunt destul de rare. Apariia acestora ntr-o cantitate mai mare pledeaz
pentru unele tulburri de digestie sau de absorbie sau pentru un tranzit intestinal mai accelerat.
Fibrele musculare. n cazul unei digestii bune, fibrele musculare apar rar sub forma unor fragmente
mici; sunt de obicei de culoare galben. ntr-o digestie ficitar, fibrele musculare sunt mai frecvente, apar
parial digerate sau nedigerate r-un numr mai mare, pledeaz, de obicei, pentru o insuficien pancreatic.
esutul muscular nu poate fi digerat n intestin, dac la nivelul stomacului acidul rhidric n-a digerat esutul
conjunctiv. De aceea prezena mai multor fibre mus-lare, aprute uneori n placarde, se poate datora i unei
hiposecreii de acid rhidric la nivelul stomacului. Grsimile se pot prezenta sub form de: grsimi neutre,
acizi grai sau unuri.
n cazul unei digestii bune, grsimile se gsesc n general destul de rar. Pre-na unei cantiti mai mari
de grsimi neutre (steatoree) atrage atenia asupra ei insuficiene pancreato-biliare (maldigestie).
Abundena de acizi grai i spu-ri poate avertiza asupra unor tulburri de malabsorbie.
Amidonul'n scaunul normal se afl n cantiti foarte mici. Cantiti crescute se tlnesc n insuficiena
pancreatic sau n caz de tranzit intestinal accelerat.
Celuloza: prezena unei cantiti mai mari de celuloz n scaune este con-cina, de cele mai multe ori, a unui
tranzit intestinal mai accelerat. Alte elemente (produse patologice) care pot fi semnalate n scaun sunt:
mucu-hematiile, leucocitele, celulele epiteliale (care nsoesc, ca i mucusul, diferite eciuni inflamatorii): ou
de parazii etc.
Examenul chimic. Dintre determinrile care se fac n acest scop, cele mai des losite n practic sunt:
determinarea pH-ului, care se efectueaz cu hrtie de tur-sol (reacia acid caracterizeaz procesele de
fermentaie, iar reacia alcalin ca-.cterizeaz scaunele de putrefacie) i determinarea hemoragiilor oculte
(reacia Ier).
Mai rar se cerceteaz: azotul (n pancreatite cronice i enteropatii cronice, iminarea azotului fecal - este
crescut creatinina), pigmenii biliari (lipsa lor n aun pledeaz pentru o ocluzie complet a canalului
coledoc).
ATENIE:
Recoltarea scaunului pentru hemoragii oculte impune respectarea unor dicaii privind alimentaia
bolnavului;
nainte de recoltarea fecalelor, i se va administra bolnavului, timp de 3 zile, n regim alimentar compus din
lapte i finoase;
alimentaia bolnavului va fi lipsit de: carne, alimente care conin snge, ructe, legume verzi, cacao,
ciocolat.
ALTE RECOMANDRI:
nu sunt permise medicamente pe baz de fier sau hemoglobina;
nu se fac extracii dentare;
se verific dac bolnavul nu prezint gingivoragii, epistaxis. Hemoragiile oculte apar n caz de sngerri
gastrointestinale mici (ulcer, boli neoplazice) etc.
La laborator cercetarea hemoragiilor oculte se face cu ajutorul reaciei Adler.

FIA 1.9. EXPLORAREA FUNCIONAL A


GLANDELOR ENDOCRINE
1.9.1. EXPLORAREA FUNCIONAL A HIPOFIZEI
Hipofiza dirijeaz direct, prin produsele sale de secreie intern numite trofine, glanda tiroid, glandele
corticosuprarenale i glandele sexuale; cu restul glandelor ntreine relaii indirecte.
Aprecierea integritii fiziologice a hipofizei se face prin:
1. msurtori directe ale hormonilor hipofizari (a somatotrofinei, a cortico-trofinei, tireotrofinei serice i
gonadotrofinei urinare), determinarea fcndu-se prin radioimunodozare;

38

2. msurtori indirecte care apreciaz efectele hormonilor hipofizei asupra glandelor int: tiroida,
suprarenala, gonadele; se evalueaz starea funcional a acestor glande, iar din hipo- sau hiperfuncia lor
rezult anumite concluzii.
1.9.2. EXPLORAREA FUNCIONAL A TIROIDEI
Explorarea funcional a glandei tiroide se face prin determinarea metabolismului bazai, determinarea
iodemiei, a iodului legat proteic, ioduriei, colesterolemiei, reflexograma achilian, radioiodocaptare i altele.
Metabolismul bazai (M.B.)
M.B. = cantitatea de energie pe care organismul o cheltuiete n repaus absolut, la temperatura i
presiunea atmosferice optime. Aceast energie se produce prin oxidarea alimentelor i este necesar pentru
meninerea funciilor vitale ale organismului. Valoarea medie a cheltuielilor energetice ale metabolismului
bazai la adultul sntos este de o calorie mare pe kgcorp/or. Determinarea se face cu aparat numit
spirograf (Krogh, Knipping, pulmotest Godart sau aparatul Sprirolyth etc). Determinarea se face indirect: se
msoar cantitatea de 02 consumat pe o unitate determinat de timp.
Timpi de execuie
Etape de
execuie
1. Pregtirea fizic 1.1. Cu 3 zile nainte de examinare, bolnavul primete regim srac n proteine. n
a bolnavului
aceste zile va consuma cantiti moderate. Se va odihni mult, evitnd efortul fizic; va fi
ferit de emoii.
Bolnavul nu va lua medicamente sedative sau excitante, iar n seara zilei din ajunul
examinrii nu va consuma nimic i nu va fuma. Somnul de noapte n preajma
examinrii trebuie s fie linitit. n ziua examinrii, eforturile fizice trebuie reduse la
minimum.
2. Pregtirea !
psihic a bolnavului
i efectuarea
probei

2.1. Bolnavul va fi pregtit din punct de vedere psihic (emoia


i nelinitea pot falsifica rezultatul).
2.2. Se vor nota vrsta, sexul, nlimea i greutatea
bolnavului.
2.3. Bolnavul va fi conectat la aparat cu circuitul nchis dup
metoda cunoscut de la spirografie; bolnavul respir numai n
aparat.
2.4. Dup ce respiraia bolnavului s-a normalizat se ncepe
nregistrarea incursiunilor respiratorii timp de 6 min.
2.5. Din spirograma obinut se calculeaz volumul de oxigen
i producia de dioxid de carbon.

Din datele obinute se pot calcula necesitile calorice ale organismului pe 24 h. Cantitatea de cldur
produs se determin indirect pornind de la consumul de 02.
Raportnd valorile obinute la valorile teoretice din tabele, se va obine valoarea letabolismului bazai, care
se exprim n procente. Astfel, rezultatul de +25% iseamn c arderile din organism sunt cu 25% mai
intense dect n starea )rmal. Se apreciaz ca valori normale ntre 0% i +15%.
Deoarece numeroi factori extratiroidieni influeneaz M.B., rezultatul testului rebuie interpretat numai n
corelaie cu datele clinice.
Determinarea iodemiei
Se recolteaz 5 ml snge prin puncie venoas. Valori normale = 1 0 - 2 0 icrograme %. lodemia crete
n hiperfuncie i scade n hipofuncia tiroidian.
Determinarea iodului legat proteic Se determin tiroxina pe baza
coninutului ei n iod.
Valori normale = 4 - 8 micrograme %. Procentul este crescut n hipersecreia hormon tiroidian i sczut n
hiposecreie. Aceast metod a reprezentat muli ii singura metod de determinare a tiroxinei (T 4). Astzi se
tinde ca aceast etod s fie nlocuit cu dozarea tiroxinei (T4) prin metode radioimunologice.
Determinarea ioduriei Se determin din urina de 24
ore.
Valori normale = 2 0 - 3 0 micrograme; crete consecutiv iodemia.

39

Determinarea colesterolului Se recolteaz 2-4


ml snge.
Valoarea normal = 150 - 250 mg%. Colesterolul are valori crescute n ipotiroidism i sczute n
hipertiroidism, fr a fi o analiz specific.
Reflexograma achillan (fig. 27).
Msoar durata relaxrii musculare n timpul reflexului provocat
prin percutarea tendonului lui Achile. Se folosete un fotomotograf.
Scurtarea timpului poate s indice hiperfuncie tiroidian.
Radioiodocaptarea tiroidian
Urmrete capacitatea tiroidei de a capta iodul radioactiv,
administrat per os, prin msurtori de radioactivitate a tiroidei la intervale
regulate de timp, de obicei la 2-5-25 (uneori i 48) ore dup administrarea
radiotrasorului.

Timpi de execuie

Etape de
execuie
1. Pregtirea
bolnavului ncepe
cu 3 luni nainte

1.1.

Este necear ca persoana care urmeaz a fi testat s nu fi intrat n contact n


ultimele 3 luni cu iod (ioduri) sau brom (bromuri). Se cuprind aici: examinri radiologice
cu substane de contrast iodate (colecisto-, uro-, bronhografii etc); tratamente cu
substane iodate (unele antireumatice, siropuri de tuse, mexaform etc.) sau bromate
(calciu bromat); pansamente cu tinctur de iod, iodoform (stomatologie), soluie Lugol
(ginecologie).
1.2. n ultima lun bolnavul trebuie s nu ia: sulfamide (inclusiv antidiabetice);
substane cu aciune asupra sistemului nervos central (ganglioplegice, calmante,
tranchilizante etc); preparate hormonale (inclusiv unguente cu corticoizi).

2.
Pregtirea 2.1. Bolnavul trebuie ca n dimineaa respectiv s nu
bolnavului n ziua mnnce, s nu bea ap, s nu
examinrii
fumeze, s nu ia medicamente.
2.2. Se administreaz oral 20-40 jici
(microcurie) 1311.
2.3. Se determin
radioactivitatea la
nivelul lojei tiroidiene
(fig. 28).

Rezultatele se exprim n procente de radioiod captat n tiroid fa de doza administrat. Valorile


stabilite prin msurtori se raporteaz la valorile normale:
- captare la 2 ore: 10-15%;
- captare la 5 ore: 25-35%;

40

captare la 24 ore: 45-50%. Valorile de mai sus variaz cu zona


geografic.
Captri nalte traduc de regul hiperfuncie tiroidian, cele joase hipofuncie )idian.
De regul, aceast testare se completeaz cu scintigrafie tiroidian, precum i determinri din snge
ale iodului (iodemie) sau ale hormonilor tiroidieni (indicele conversiune a iodului mineral n iod proteic,
PBI - protein-bound-iodine) sau iioimunodeterminare a triiodotironinei T3) i tiroxinei.
Dozele de radioactivitate utilizate n aceste testri fiind minime, ele nu prezint riculozitate pentru
pacient, aparintori sau mediu, dar sunt interzise la femei ;rcinate. Ele se execut numai n caz de
necesitate evident la copii i femei la rsta activitii procreatoare.

1.9.3. EXPLORAREA FUNCIONAL A GLANDELOR SUPRARENALE 1.9.3.1. Explorarea


corticosuprarenalei (C.S.R.)
Dozarea electroliilor (Na i K ) n plasm i urin. n insuficiena C.S.R. acut iu cronic, raportul Na/K
scade prin scderea Na i creterea K.
Valori normale: Na = 140 mEq/l; K = 4-5 mEq/l.
Testul Thorn: hormonii corticosuprarenali de tipul glucocorticoizilor produc o ;dere a globulelor
eozinofile circulante. Sub influena hormonului A.C.T.H. iministrat se produce o secreie crescut a acestor
hormoni corticosuprarenali i
aceasta o scdere a eozinofilelor. n caz de insuficien suprarenal aceast dere nu are loc.

Etape de execuie
1. Pregtirea
bolnavului
2. Efectuarea
testului

Timpi de execuie
1.1. Bolnavul nu mnnc 12 ore naintea probei.
1.2.
Dimineaa se determin numrul eozinofilelor i al
leucocitelor.
1.3. Se injecteaz A.C.T.H. (25 u.i.m.).
La 3 h i la 4 h se determin din nou eozinofilele i numrul leucocitelor.

ATENIE:
nainte de analiz se va determina sensibilitatea la A.C.T.H. pentru a se evita identele alergice
regretabile.
> La indivizii sntoi numrul eozinofilelor scade cu 50-60%. n boala Addison iderea este mai mic
de 50%.
Determinarea 17-cetosteroizilor (C.S.) urinari totali exploreaz producia de androgeni a C.S.R. i a
gonadei (17 C.S. fiind metabolii ai androgenilor). Proba se face din urina colectat timp de 24 ore (dup unii
timp de 3 zile).
Din cantitatea total se trimit la laborator 100 ml (cu indicarea exact a cantitii eliminate n 24 h).
Valori normale: B = 7-25 mg/24 h; F = 4-15 mg/24 h.
1.9.3.2. Explorarea funcional a medulosuprarenalei
Se face prin: determinarea acidului vanil-mandelic (A.V.M.) produs final de oxidare a noradrenalinei i
adrenalinei (crete n 90% din feocromocitoame). Bolnavul nu consum cu 3 zile nainte: cafea, ciocolat,
citrice.
Se colecteaz urina din 24 h n borcane colorate.
1.9.4. EXPLORAREA FUNCIONAL A GONADELOR
1.9.4.1. Explorarea funcional a ovarului
Explorri indirecte:

41

Frotiul cito-vaginal- se efectueaz prin recoltarea secreiei vaginale n ziua a 7-a, a 14-a, a 21-a i a 27-a
a ciclului ovarian. Mucoasa vaginal, ca i celelalte mucoase ale aparatului genital, este receptiv la
influena hormonilor ovarului.
Dozarea pregnandiolului (form de eliminare a progesteronului degradat n organism) n urin ne d un
indiciu asupra secreiei progesteronice.
Temperatura bazat, msurat dimineaa rectal sau bucal, poate decela momentul ovulaiei i aprecia
funcia progesteronic a ovarului. Creterea curbe! termice peste 37C apare n mod normal la femeia
adult cu 14 zile naintea men-struaiei, indicnd ovulaia. Prelungirea peste 1 6 zile a acestei temperaturi
poate fi un indiciu de graviditate. Absena acestui platou termic indic cicluri anovulatorii.
Explorri directe:
Dozarea estrogenilor n: snge i urin.
Dozarea progesteronului n snge.
dozarea androgenilor; se determin testosteronul n snge.
1.9.4.2. Explorarea funcional a testiculului

Spermograma indic funcia spermatogenetic a testiculului, stabilete sterilitatea sau fertilitatea


masculin.
Dozarea 17 - cetosteroizilor urinari nu are dect o valoare orientativa deoarece sunt metabolii i ai
hormonilor C.S.R.
Dozarea androgenilor urinari.
Dozarea testosteronului plasmatic se face radioimunologic.
1.9.5. EXPLORAREA FUNCIONAL A PARATIROIDELOR
Se face indirect: prin determinarea calciului i a fosforului. Normal Ca = 10 mgfj P = 3,5 mg%. Ca
crete n hiperfuncia glandei, iar P scade.
1.9.6. EXPLORAREA FUNCIONAL A PANCREASULUI ENDOCRIN
Probele funcionale care se fac se bazeaz pe cercetarea metabolismului lucidic: din cauza complexitii
sistemului care dirijeaz acest metabolism probele u sunt specifice pentru o gland sau pentru un organ
oarecare.
Probele frecvent folosite sunt: determinarea glucozei n snge i n urin, eterminarea corpilor cetonici n
urin i hiperglicemia provocat.
Proba hiperglicemiei provocate. Prin aceast prob pot fi depistate cazurile .tente de diabet. Proba
poate fi fcut prin administrarea glucozei per os sau travenos.
Proba hiperglicemiei provocate prin administrarea per os MATERIALE NECESARE: la fel ca i pentru
recoltarea glicemiei, dar se daug glucoza.
Etape de execuie

Timpi de execuie

1.
Pregtirea 1.1.
Se comunic bolnavului cu o zi nainte despre efectuarea (necesitatea) probei
bolnavului
i este rugat ca a doua zi dimineaa s nu mnnce.
1.2. n dimineaa probei este rugat s urineze.
1.3. Tot timpul probei bolnavul va sta n pat.
2.
Recoltarea 2.1.
Se recolteaz snge pentru determinarea glicemiei.
eantioanelor de 2.2.
Se administreaz per os, de regul 100 g glucoza n 250 ml ap (sau 1 g
snge
glucoz/kgcorp).
2.3. Se repet recoltarea la o or i la trei ore de la
administrarea glucozei pentru determinarea glicemiei.
2.4. La fiecare recoltare, bolnavul va urina pentru determinarea
glicozuriei (dup unii se recolteaz snge din 30 n 30 min.
timp 2-3 ore)

n mod normal nivelul glucozei sanguine crete la scurt timp dup administrarea glucozei, dar nu
depete 180 mg%, iar dup dou ore glicemia revine la valoarea iniial (normal) datorit stimulrii

42

secreiei insulinice. Dac aparatul insulinic al individului funcioneaz bine, la 3 ore dup ingerarea glucozei,
glicemia scade sub nivelul normal (se produce insulina n exces). Pe durata probei zahrul nu apare n
urin.
La diabetici valorile iniiale ale glicemiei dup ingerarea glucozei se ridic la valori mult mai nalte care
continu s se urce i dup 2 ore. Revenirea la nivelul iniial se face cu ntrziere, iar glucoza apare i n
urin.
Pentru determinarea hiperglicemiei provocate prin administrarea pe cale intravenoas, pregtirea
bolnavului este aceeai. Se administreaz bolnavului glucoza 50%, socotind 0,30 g glucoz/kgcorp. Se
recolteaz snge din 15 n 15 minute, timp de o or.
n acest caz, n mod normal, nivelul maxim al glicemiei se va atinge la 15 min, iar la 60 min., revine la
valoarea iniial.

FIA 1.10. EXPLORAREA FUNCIONAL A


ANALIZORULUI VIZUAL
n explorarea funcional a analizorului vizual se practic uzual:
- determinarea acuitii vizuale;
- msurarea cmpului vizual;
- determinarea simului cromatic;
- tonometria ocular;
- examenul fundului de ochi;
msurarea tensiunii n artera central a retinei (T.A.C.R.).

1.10.1. DETERMINAREA ACUITII VIZUALE


Se determin cu tabloul optotip" pentru distan, care cuprinde litere, cifre i semne de diferite mrimi
(fig. 29,30).

43

MODUL DE EXAMINARE: persoana de examinat va fi aezat pe scaun la 5 m distan de optotip.


Acuitatea vizual se determin pe rnd la fiecare ochi, ncepnd ntotdeauna cu ochiul drept (O.D.). Se
acoper ochiul stng (O.S.) cu un triunghi negru. Pentru un ochi normal trebuie s fie vzut i citit ultimul
rnd. Acuitatea vizual se consider normal cnd este egal cu 5/5 = 1 la fiecare ochi. n aceast situaie
ochii sunt emetropi (fig. 31).
1.10.2.

MSURAREA CMPULUI VIZUAL - VEDERE PERIFERIC

Cmpul vizual este spaiul pe care-l cuprinde ochiul n timp ce privete un punct fix. Se msoar cu
arcurile perimetrice simple sau sferice electrice.
1.10.3.

DETERMINAREA SIMULUI CROMATIC

Se face cu ajutorul unor cartoane colorate (tabele speciale). Pentru profesiunile obinuite, limitele
fiziologice ale simului cromatic sunt distingerea culorilor rou, galben, verde i albastru, de la 75 cm
distan de ochi.
1.10.4. TONOMETRIA OCULAR
Tonometria ocular = tehnica prin care se msoar tensiunea intraocular cu ajutorul unui aparat
numit tonometru (fig. 32), care se aplic pe cornee dup o >realabil anestezie a acesteia (fig. 33). Valorile
fiziologice normale = 14-20 mm Hg crete n glaucom).

3.10.5. EXAMENUL FUNDULUI DE OCHI (OFTALMOSCOPIA)


Examinarea se face ntr-o camer obscur cu ajutorul oftalmoscopului care "rete elementele de 15-20
ori. Prin oftalmoscopie direct se examineaz: corpul os, retina, papila nervului optic (pata oarb), macula
(pata galben), vasele niene.
Pregtirea bolnavului: pentru examinarea fundului de ochi (F.O.) este necesar ca pupila s fie dilatat.
n acest scop sora va instila 1 -2 picturi de homatropin 1 % sau mydrium n sacul conjunctival, cu 30 min.
nainte de examinare.
ATENIE! Administrarea de homatropin i mai ales de atropin este contraindicat n glaucom.
3.10.6. MSURAREA TENSIUNII N ARTERA CENTRAL A RETINEI (T.A.C.R.)

44

Se determin cu oftalmodinamometrul, imediat dup examenul F.O; pregtirea este comun pentru
ambele examinri.
Valoarea normal a T.A.C.R. = 35 mm Hg 10.
Examenul F.O. i msurarea T.A.C.R. au importan deosebit n: diagnosticul precoce al hipertensiunii
arteriale eseniale; n urmrirea evoluiei oricrei hipertensiuni arteriale; n tratamentul individualizat al
hipertensiunii arteriale; n evaluarea prognosticului hipertensiunii arteriale.
Examenul F.O. i T.A.C.R. se indic: n bolile cardiovasculare, renale, diabet zaharat, pulmonare,
precum i alte boli (tumori cerebrale, boli neurologice etc).

FIA
1.11.
EXPLORAREA
FUNCIONAL
ANALIZORULUI ACUSTICO-VESTIBULAR

1.11.1. EXAMENUL AUZULUI


Examenul funciei auditive se face cu scopul stabilirii capacitii auditive i a sediului topografic al
leziunii.
n acest sens se practic urmtoarele examinri:
- acumetrie fonic: se folosete vocea;
- acumetrie instrumental: se folosesc ceasul, acumetrele i mai ales diapazoanele;
- audiometrie cu aparat.
Acumetrie fonic.
Acumetria fonic este explorarea funcional a capacitii de auz folosindu-se vocea. Prin aceast
metod se msoar distana la care urechea percepe distinct, n mod clar, vocea optit.
Etape de
execuie
1. Asigurarea
condiiilor de
examinare i
pregtirea bolnavului

2. Examinarea

3. Interpretarea
OBSERVAIE:
numai gradul.

Msuri de realizare
1.1. Bolnavul este adus ntr-o ncpere cu izolare fonic.
1.2. Persoana este aezat pe un scaun, n profil, cu urechea
de examinat spre direcia de unde vine vocea examinatorului,
la distan de 6 m.

1.3. Se execut o otoscopie (inspecie - s nu fie dop de


cerumen).
1.4. Urechea cealalt se astup cu mna.
2.1. Examinatorul pronun cu voce optit cuvinte bisilabice
de tonalitate joas (nou", lun"); de tonalitate nalt (trei",
cinci").
2.2. Dac persoana examinat nu aude, examinatorul se
apropie progresiv i repet cuvintele.
2.3. Se noteaz distana de unde persoana repet cuvintele.
3.1. Vocea optit se aude n mod normal la distana de 6 m.
3.2. Vocea de conversaie se aude n mod normal la 20 m.
3.3. Cnd vocea nu se aude dect sub 5 m nseamn c este
o surditate uoar.
3.4. Cnd nu se aude sub 1 m vorbim de surditate accentuat.
3

rin aceast metod nu se poate defini tipul de surditate, ci

Acumetrie instrumental
Se efectueaz o serie de probe cu diapazoanele pentru a face diagnosticul diferenial ntre surditate de
tip transmise i cea de tip percepie (proba Rinne, proba Schwabach, proba Weber). Pentru examinare,
diapazonul se pune n vibraie strngnd ntre police i index extremitatea liber a celor dou ramuri ale
diapazonului i eliberndu-le brusc (ca o pictur).

45

Diapazonul pensat cu degetele se pune n vibraie n faa pavilionului urechii (proba Rinne), pe
mastoid (proba Schwabach) i pe vertex (proba Weber). Se compar audiia pe cale obinuit aerian
(timpanic) cu audiia pe cale osoas i n acest fel se stabilete sediul leziunii, deci i tipul de surditate.
Examenul audiometric
Este o metod modern prin care se stabilesc tipul de surditate i gradul deficienei auditive. Se
efectueaz cu audiometrul prin care se nregistreaz grafic pierderile auditive pe frecvene din scara tonal.
Audiometrele au posibilitatea de a nregistra, pe cale aerian, intensiti pn la 110 decibeli. Astfel se obin
diferite curbe audiometrice.
1.1 1.2. EXAMENUL FUNCIEI DE ECHILIBRU
Funcia de echilibru se controleaz prin semne spontane vestibulre i probe provocate.
Semne spontane
Nistagmusul spontan (micarea ritmic a globilor oculari, care poate fi orizontal, pe vertical sau
rotatorie).
Proba braelor ntinse (persoana examinat trebuie s in braele ntinse, n poziie fix, timp de
dou minute, cu ochii nchii). n cazul unei alterri funcionale braele deviaz pe partea labirintului n
hipofuncie.

- Proba Romberg (cnd bolnavul st n poziie vertical, cu braele lipite de corp i picioarele
apropiate, cu ochii nchii). Exist trei posibiliti: poziia capului nu deviaz (normal), deviaz n dreapta sau
deviaz n stnga.
- Proba mersului n stea (Weil-Babinsky): bolnavul legat la ochi i supravegheat de un ajutor face 5
pai nainte i 5 pai napoi ntr-o direcie indicat. Dac exist o leziune labirintic, bolnavul, n loc s
urmeze o linie dreapt, va devia progresiv spre labirintul n hipofuncie.
Semne provocate
- Proba caloric (irigaia timpanului cu ap cald 40C i ap rece 25C; se urmresc nistagmusul i
celelalte reacii vestibulre).
- Proba rotatorie (bolnavul este aezat pe un scaun rotator care se nvrtete cu 10 turaii n 20
secunde, apoi se oprete brusc; se msoar durata nistagmusului, care n mod normal este de 10-20
secunde).
- Proba pneumatic cerceteaz nistagmusul prin compresiunea i decompresiunea cu un du de aer
cu para Politzer a labirintului membranos, n cazul unei fistule labirintice.
- Proba electric se face cu un curent continuu de intensitate mic. Doi electrozi nvelii n tifon se
aplic, unul pe un tragus i al doilea pe cellalt tragus. La trecerea curentului electric, de la un pol la altul, la
un individ normal se constat deviaia capului ntotdeauna spre polul pozitiv.

2
NGRIJIRI SPECIALE ACORDATE
BOLNAVILOR
FIA 2.1. NGRIJIREA BOLNAVILOR
CU INSUFICIEN CIRCULATORIE ACUT
(COLAPS PERIFERIC)
Colaps periferic = insuficien circulatorie acut, datorit unui dezechilibru ntre volumul sngelui
circulant i capacitatea vaselor sanguine, ce se " racterizeaz prin imposibilitatea sistemului circulator de a
asigura sngele la suturi i organe.
Cauzele colapsului pot fi:

46

scderea masei sanguine circulante prin: hemoragii, plasmoragii, des-idratri;


dilatarea vaselor care poate fi declanat de: boli infecioase sub aciunea xinelor, oc traumatic, oc
anafilactic, supradozarea unor medicamente, intoxi-ii, infarcte viscerale etc.
Colapsul poate proveni din oc care se agraveaz i deci se decompenseaz, ar poate aprea i de la
nceput ca atare.
Recunoaterea strii de colaps. Indiferent de natura sa, starea de colaps poate recunoscut datorit
urmtoarelor semne subiective i obiective:
- bolnavul inert, somnolent, n stare de prostraie sau agitaie;
- tegumente palide de culoare pmntie, transpiraie;
- extremiti reci, palide, uneori cianotice;
- fruntea acoperit cu transpiraie rece;
- puls foarte tahicardie i greu perceptibil (mic);
- T.A. maxim cobort sub 100 mmHg i chiar sub 70-80 mmHg;
- tahipnee;
- hipotermie;
- uneori vrsturi, diaree;
- anurie sau oligurie, sete accentuat.
Bolnavul, aflndu-se ntr-o stare extrem de grav, dac nu i se acord Imediat tratamentul
corespunztor i energic, moare.
Asistenta trebuie s tie s intervin de urgen pn la transportarea bolnavului n spital sau pn la
venirea medicului.

2.1.1. CONDUITA DE URGEN N AFARA SPITALULUI


Obiective
1. Suprimarea
cauzei determinante
2. Transportul
bolnavului la spital

3. Asigurarea
ventilaiei pulmonare

Msuri de realizare
1.1. Combaterea durerii, hemoragiilor, a pierderilor de lichide, prin metodele
cunoscute.
2.1. Transportarea bolnavului culcat pe brancard chiar n
poziie decliv, cu capul mai jos, pentru a favoriza irigaia
sistemului nervos central.
2.2. n vederea aceluiai scop se poate utiliza metoda
autotransfuziei, prin nfarea cu fei elastice a membrelor
pornind de la extermitatea lor distal, sau ridicarea gambelor.
3.1. nlturarea cordonului, cravatei, descheierea cmii.
3.2. ndeprtarea mucozitilor din cavitatea bucal i faringian.
3.3. Oxigenoterapia.

4. Stimularea
4.1. Administrarea de buturi calde (ceai, cafea).
circulaiei periferice
5. Msuri de
5.1. nclzirea progresiv i cu pruden prin nvelirea cu pturi nclzite, termofoare,
meninere a
sticle cu ap cald n jurul corpului.
temperaturii
corpului
ATENIE! Cald
ura aplicat rapid i
intens ar putea
accentua strile de
i i colapsul.

2.1.2. NGRIJIRILE ACORDATE N UNITATEA SPITALICEASC

47

Dat fiind gravitatea extrem a strii de insuficien circulatorie periferic, va fi pregtit n permanen trusa
de prim ajutor cu aparatele, instrumentele i medicamentele necesare combaterii colapsului (vezi fia 2.15 ocul).
Obiective
1. Asigurarea
condiiilor de
ngrijire

Msuri de realizare
1.1. Vezi fia 2.15 - ocul.

2. Asigurarea
repausului fizic i
psihic

2.1.
Bolnavul va fi aezat n pat n poziie decliv prin
nclinarea patului cu capul n jos.
2.2. Asistenta medical nu va lsa bolnavul nici un moment, i
printr-o atitudine blnd trebuie ndeprtat nelinitea
bolnavului asupra gravitii strii lui.
3.1. Se va efectua puncia la una sau dou vene accesibile.
3.2. Va recolta snge pentru probe de laborator (hematocrit,
hemogram, grup sanguin etc.).
3.3. Asistenta va institui perfuzia (transfuzia) cu soluiile
indicate de medic: n hemoragii = snge; n transsudate =
plasm sau substitueni (soluii coloidale: Dextran, Marisang),
n cazuri de vrsturi, diaree, transpiraii etc. = soluii cristaloide (ser fiziologic, soluie glucoza 5%, sol. Ringer etc.).
3.4. Asistenta va supraveghea bilanul hidric innd cont de
intrrile i pierderile de lichide.

3. Umplerea patului
vascular n raport
cu cauza declanatoare
ATENIE! Punctia
venoas este
deosebit de dificil
din cauza vaselor
colbate, nta va
avea pregtit i o
trus pentru
denudarea venei
(la
de aceea asiste
nevoie).
4. Micorarea
patului vascular
ATENIE! Asiste
nta trebuie s tie
c n aceste situaii
medicaia
vasopresoare ai
dup umplerea
vascular se va
utiliza num i
numai la indicaia
medicului.
5. Supravegherea
i ngrijirea permanent a bolnavului

4.1. Asistenta va avea pregtite medicamente vasopresoare


(adrenalin, noradrenalin, isuprel, dopamin, hemisuccinat
de hidrocortizon).
4.2. Pentru micorarea permeabilitii vasculare se pregtesc
vit. C, clorura de calciu, H.H.C.

5.1. Dup ieirea din colaps bolnavul va fi supravegheat atent


de asistent i n urmtoarele 24 ore, prin msurarea i
nregistrarea pulsului, T.A. la 20-30 minute, respiraiei,
temperaturii, diurezei.
5.2. La nevoie, se asigur permeabilizarea cilor respiratorii,
oxigenoterapia i nclzirea bolnavului cu termofoare, sticle cu
ap cald.
5.3. Din momentul n care tensiunea arterial ncepe s
creasc i bolnavul nu vars, hidratarea poate fi continuat pe
cale oral.
5.4.
Este
necesar
repetarea
zilnic
a
verificarea echilibrului biologic.
5.5.
Asistenta servete bolnavul la pat pn
nu mai exist pericolul recderii.

analizelor
la

vindecare,

pentru
cnd

48

FIA 2.2. NGRIJIREA BOLNAVILOR CU INFARCT


MIOCARDIC ACUT
Infarctul miocardic = o zon de necroz ischemic la nivelul miocardului produs prin obliterarea unei
ramuri coronariene.
Etiologia: n 90-95% din cazuri, ateroscleroza coronarian.
Factorii care favorizeaz apariia infarctului, cunoscui sub numele de factori de risc, sunt: vrsta,
sexul, hipertensiunea arterial, diabetul zaharat, obezitatea, fumatul, stresurile, sedentarismul etc.
Factorii declanatori: efort, mese copioase, stres etc.
Semne clinice eseniale care trebuie s atrag atenia asupra unui infarct miocardic acut (I.M.A.) sunt:
- durerea precordial sau retrosternal care poate fi nsoit de transpiraii reci, agitaie, anxietate,
uneori greuri i vrsturi;
- hipotensiunea arterial;
- febra apare la 12-24 ore de la debut;
- uneori starea de oc (oc cardiogen) manifestat prin paloare, tegumente reci i umede, puls rapid
filiform, alterarea strii generale i oligurie grav.
Debutul I.M.A. se produce n majoritatea cazurilor cu simptome caracteristice, dar sunt cazuri unde
debutul este mai puin tipic i se pun probleme de diagnostic.
I.M.A. este una din afeciunile unde evoluia poate conduce la moarte, iar ngrijirea acestor bolnavi
constituie o urgen medical.
Asistenta medical trebuie s tie s acorde primul ajutor oricnd i oriunde va fi solicitat.
2.2.1. CONDUITA DE URGEN N FAZA DE PRESPITALIZARE
Faza de prespitalizare constituie intervalul de la debutul infarctului miocardic pn n momentul sosirii
bolnavului n spital.
Deoarece mortalitatea cea mai mare (2/3 din cazuri) are loc n aceast faz. asistenta trebuie s tie
principalele probleme de rezolvat n aceast perioad:
Obiective
Msuri de realizare
1. Prevenirea morii 1.1. Aezarea bolnavului n decubit dorsal i repaus total la pat (interzicerea efecturii
subite
oricrei micri).
ATENIE! A nu se
uita psihoterapia.
2. Prentmpinarea 2.1. Sedarea durerii (la indicaia medicului):
altor complicaii
- morfin 0,01 g-0,02 g (1 fiol = 0,02 g) subcutan sau intramuscular, eventual
intravenos, ncet, diluat n ser fiziologic, sub controlul respiraiei;
- mialgin 0,10 g subcutan sau intramuscular eventual intravenos, diluat n 10 ml
ser fiziologic sau glucoza 10%;
fortral 30 mg intravenos sau intramuscular

ATENIE! Morfina poate provoca o hipotensiune arterial i deprimarea ventilaiei pulmonare. Asocierea cu
atropin (1 mg subcutan sau intramuscular, eventual 0,5 mg i.v.) poate preveni aceste fenomene. Dac
durerile sunt de mai mic intensitate se poate ncerca calmarea lor cu algocalmin, fenobarbital, codein.
2.2. Urmrirea T.A. i P. Meninerea T.A. cu perfuzii de glucoza 5%, Dextran, Marisang
i H.H.C. Urmrirea pulsului i corectarea extrasistolelor cu xilin de uz cardiologie.
Meninerea permeabilitii cilor aeriene prin aspiraie. Oxigenoterapie.

49

3. Scurtarea
3.1. Transportul de urgen ntr-o unitate spitaliceasc cu autosanitara i obligatoriu
timpului pn la
cu targa. Pentru reducerea mortalitii prin infarct miocardic, ideale sunt ambulanele
internarea n spital dotate cu aparatur de monitorizare, defibrilare i reanimare, nsoite de un medic i un
cadru mediu - aa-zisele uniti mobile coronariene".
2.2.2. NGRIJIRI ACORDATE N UNITBLE SPITALICETI
Pentru a se putea interveni de urgen asistenta trebuie s aib o trus de prim ajutor format din:

medicaie pentru calmarea durerii, sedative, anticoagulante, xilin, corona-odilatatoare (Intensain),

hemisuccinat de hidrocortizon (H.H.C);

seringi sterile, soluii de perfuzat, aparat de perfuzie, deschiztor de gur,

Dipe

Gueddel, aspirator de

secreii, aparat de respiraie artificial de tip Ruben, apa-atur pentru monitorizare i defibrilare.
Obiective
1. Instalarea
bolnavului n pat

Msuri de realizare
1.1. Transportul bolnavului de la salvare se face direct n secie (cardiologie, terapie
intensiv sau interne), cu targa, ntr-un timp ct mai scurt.

1.2. Mutarea bolnavului de pe targa n pat se face de ctre


personalul sanitar fr a permite bolnavului nici o micare,
pentru ca s nu i se agraveze situaia.
1.3. Asistenta va avea grij s-i fie asigurat un climat de linite,
salon bine nclzit, aerisit.
1.4. Poziie ct mai comod n pat (este bine ca paturile s fie
cu somiere reglabile, pentru a se evita poziiile forate).
2. Aplicarea n
La indicaia medicului:
continuare a
2.1. sedarea durerii: derivaii de opiacee (morfin, mialgin),
msurilor de prim- fortral sau amestecuri litice (romergan+largactil+mialgin);
ajutor
2.2. combaterea anxietii: sedative (fenobarbital, diazepam);
pe ct posibil se evit administrarea sedativelor concomitent
cu a opiaceelor;
2.3. oxigenoterapie.
3. Supravegherea 3.1. Urmrirea ideal a unui infarct este monitorizarea cu
funciilor vitale
supravegherea permanent n primele zile a E.C.G., T.A. i a
ritmului cardiac.
n seciile obinuite de boli interne, n lips de aparatur de monitorizare,
supravegherea const n msurarea T.A., frecvenei pulsului i a respiraiei la o or, la
nevoie mai des, n funcie de starea bolnavului.
3.2. nregistrarea zilnic a E.C.G. ca i a temperaturii, de cte
ori este indicat de medic.
4. Recoltarea
4.1. Asistenta va recolta snge pentru probele de laborator indicate de medic (pentru
probelor de
dozrile enzimatice, a fibrinogenului, glicemiei, determinarea leucocitozei, a V.S.H.laborator
ului, colesterolului, acidului uric).
5.1. Anticoagulante (heparin 300-400 mg/24 ore; 1 fiol =
5. Prevenirea
50 mg), cte 2 fiole la 4-6 ore;
complicaiilor
5.2. Concomitent - trombostop (4-6 tablete pe zi);
tromboembolice
5.3. La 48 ore se controleaz timpul Quick.
6. Prentmpinarea 6.1. Xilin - 200 mg intramuscular (20 ml 1%) sau intravenos ori n perfuzie.
hiper-excitabilitii
miocardului
7. Administrarea
FOARTE IMPORTANT!
medica-iei
7.1. Se va face cu mare punctualitate deoarece ntrzierile pot
provoca bolnavului emoii inutile.
7.2. Tratamentul medicamentos se face la pat, n poziie
orizontal.

50

7.3.
Asistenta
va
avea
pregtite
medicamente
eventuale complicaii.
7.4. Dei medicamentele se dau strict la indicaia medicului, la
bolnavii cardiaci, n unele cazuri de urgen, asistenta va trebui
s intervin cu unele medicamente (nitroglicerin) i oxigen.
8.
Alimentaia
bolnavilor

9. Urmrirea
evacurilor de urin
i fecale uoare.

10.

Igiena
bolnavului

11.

Mobilizare
a bolnavului

pentru

8.1. Se va evita consumul de cantiti mari la o mas, prin


servirea meselor fracionate.
8.2.
Se va face alimentaia pasiv la pat, n primele zile n decubit
dorsal. Treptat se va trece la alimentaie activ la pat (numai la recomandarea
medicului n poziie eznd). Dup mobilizarea bolnavului, i se poate servi masa n
sala de mese.
8.3.
Regimul alimentar va fi hiposodat i hipocaloric. n primele
zile va fi alctuit din lichide i piureuri date cu lingura lent, ceaiuri, compoturi, supe,
lapte, sucuri de fructe, ou moi, dar i mai trziu se vor evita alimentele care produc
gaze sau ntrzierea tranzitului intestinal.
8.4.
Se interzice total fumatul.

9.1.

Se va ajuta bolnavul s foloseasc urinarul i bazinetul, fr a fi


ridicat n poziie eznd.

9.2.
Constipaia trebuie combtut cu clisme uleioase sau laxative
9.3.Diureza i scaunul se noteaz pe foaia de observaie.
10.1. Baia general sau parial se face la pat fr a obosi bolnavul (n primele
zile fr a fi ridicat).

11.1.
11.2.

Repaus absolut la pat n prima sptmn


Durata imobilizrii va fi adaptat n funcie de evoluia simptomelor
i de prezena complicaiilor.
11.3.
Dac bolnavul nu are dureri, febr sau alte complicaii,
ncepnd chiar din prima sptmn, se pot face micri pasive ale degetelor de la
mini i picioare.
11.4.
Treptat se permit micarea poziiei la pat, micri active ale
membrelor.
11.5.
Durata repausului la pat n poziie semieznd: 2-3
sptmni.
11.6.
Mobilizarea se face progresiv (ederea pe marginea
patului, ederea n fotoliu, ridicarea din pat), sub controlul pulsului i tensiunii arteriale.

12. Crearea
12.1. Se vor evita discuiile cu voce tare, chemrile la telefon,
mediului psihologic
12.2. Nu se permite vizitarea n grup.
favorabil
12.3. Se evit vizitele lungi,
12.4. Nu se comunic veti neplcute.
13. Educaia
sanitar

12.5. Se va facilita contactul cu bolnavii restabilii, cu efect psihic bun.


13.1. Se instruiete bolnavul asupra modului de via la externare: modul cum se
iau medicamentele; semnele supradozrii digitale; prezentarea la control periodic.
13.2. Se va ncerca s se restabileasc la aceti bolnavi ncrederea n sine,
readucerea la capacitatea lor de munc anterioar mbolnvirii i dezvoltarea funciilor
lor fizice i psihice.

ATENIE! O bun educaie a bolnavului reduce ansele unei decompensri sau agravri.

FIA 2.3. NGRIJIREA BOLNAVILOR CU


INSUFICIEN CARDIAC
51

La bolnavii cu insuficien cardiac fora contractil a inimii este sczut i nu poate asigura debitul de
snge necesar funciilor normale ale organismului.
Aportul deficitar de substane nutritive i oxigen creeaz grave tulburri ale metabolismului tisular care
reduce la rndul lui fora de contracie a inimii i staza n circulaia de ntoarcere.
Aceti bolnavi necesit o ngrijire special care are ca scop:
a. reducerea nevoilor energetice ale organismului pentru a putea scdea efortul
cardiac.
b. mrirea forei de contracie a inimii, mrindu-se astfel capacitatea funcional.
La ngrijirea bolnavilor cu insuficien cardiac asistenta se va conduce dup urmtoarele obiective:
Obiective
1. Asigurarea
repausului fizic

Msuri de realizare
1.1. Asistenta se va ngriji ca bolnavii s aib maximum de
confort, s evite efortul fizic, saloanele s aib o ambian
plcut.
1.2. Bolnavii cu insuficien cardiac sunt dispneici, de aceea
trebuie inui n poziie eznd sau semieznd (i ei prefer )
aceast poziie; (fig. 34).
1.3. Patul va fi prevzut cu utilajul auxiliar necesar, precum i
cu un numr de perne pentru asigurarea poziiei eznd.
1.4. n cursul zilei patul poate fi nlocuit cu un fotoliu, avnd
grij ca bolnavul s aib un sprijin sub picioare.

2. Asigurarea
repausului
psihic

2.1.

Asistenta va avea grij s fereasc bolnavul de tot ceea ce i-ar putea tulbura
echilibrul nervos.
2.2. Ea trebuie s ctige ncrederea bolnavului printr-o bun pregtire

52

profesional, prin calm i seriozitate.


2.3. Pentru a evita strile de nelinite va administra la timp medicamentele i va
rspunde prompt la orice solicitare.
2.4. Recoltarea probelor de laborator se va face fr a fi traumatizant pentru
bolnav.
2.5. Bolnavii vor fi nsoii de asistent la consultaii de specialitate, examinri
radiologice, electrocardiografice etc.
2.6. Asistenta va supraveghea starea psihic a bolnavului, vizitndu-l ct mai
frecvent, indiferent de solicitri, fr ns s deranjeze odihna bolnavului.
2.7. Va instrui i vizitatorii asupra modului de comportare fa de bolnav.
3.
Asigurarea
igienei personale

3.1.
3.2.
3.3.

4. Prevenirea
formrii trombozelor

4.1.

Se execut zilnic toaleta bolnavului fr ca acesta s fac eforturi prea mari.


Se face apoi o frecie cu alcool diluat, mbuntind circulaia periferic.
Pielea trebuie meninut curat i uscat, deoarece pielea edemaiat se
infecteaz uor.
3.4. Schimbarea lenjeriei de pat i de corp, zilnic, dac este posibil, pentru c
aceti bolnavi transpir.
Asistenta va executa zilnic masajul membrelor inferioare n direcia curentului

venos.

4.2.
4.3.
4.4.

Masajul contribuie i la mobilizarea edemelor.


Se va cuta s se in ridicate prile edemaiate.
Bolnavul va fi invitat s execute micri active cu picioarele (flexie, extensie).

5. Urmrirea
funciilor vitale i
vegetative

5.1. Se urmresc zilnic T.A., pulsul central i periferic,


respiraia, diureza, tranzitul intestinal, temperatura.
5.2. Se urmresc semnele de agravare i complicaiile care pot
aprea (edemul pulmonar, embolia, tromboflebita, sindromul
Adam-Stockes etc.) i se anun imediat medicul.
5.3. Strile de constipaie vor fi combtute prin clism, n
cazuri mai grave prin purgative (retenia materiilor fecale i
meteorismul ridic diafragmul, ngreunnd funcia respiratorie).
5.4. Asistenta va ine evidena exact a lichidelor consumate i
eliminate.
5.5. Se urmrete zilnic greutatea corporal, dup evacuarea
scaunului i a urinei, ns nainte de mas.
6. Regimul
6.1. Hipocaloric, pentru meninerea greutii corespunztoare.
alimentar
6.2. Hiposodat, pentru a mpiedica reinerea apei n organism,
contribuind astfel la reducerea edemelor.
6.3. Evitarea medicamentelor care conin sodiu (salicilat de
sodiu, sulfat de sodiu, bicarbonat de sodiu etc).
6.4. Cantitatea de lichide nu va depi 1,5-2 I n 24 ore.
6.5. Raia zilnic de alimente se mparte n 4-5 mese, ultima se
va lua cu cel puin 3 ore nainte de culcare.
7. Administrarea
7.1. Administrarea cardiotonicelor se face numai la indicaiile
medicamentelor
medicului i strict la pat. Cele mai frecvent folosite sunt digitala
ATENIE! Este fc i strofantina.
se face numai du
7.2. Strofantina are aciune rapid, se administreaz strict innecesit nici o pr
travenos, amestecat cu ser fiziologic sau soluie de glucoza;
se folosete n cazurile de urgen.
7.3. Digitala per os se acumuleaz n organism dnd fenomene de supradozare, de intoxicaie (inapeten, greuri, vrsturi, bradicardie, extrasistole etc); n aceste cazuri asistenta
anun medicul pentru a ntrerupe administrarea.
7.4. Efect analog cu strofantina au i preparatele de digital
(Lanatozid C) administrate intravenos.
ine ca asistenta s tie c trecerea de la digital la strofantina p o pauz de 2-3 zile;

53

trecerea de la strofantina la digital nu ecauie.


Asistenta va asigura tratamentul cu diureticele indicate de
medic (Novurit, Ederen, Nefrix, Furosemid) i va avea grij s
controleze urina n cazul folosirii diureticelor mercuriale, |
acestea fiind contraindicate n leziuni renale (diureticele reduc
masa sngelui circulant i edemele).

7.6.

8. Educaia
sanitar

Reducerea masei sngelui circulant se poate face prin


atrnarea membrelor inferioare, reducnd astfel fluxul sngelui venos spre inim i, n
acest fel, uurndu-se munca acesteia.
7.7.
Oxigenoterapia uureaz mult starea bolnavului.
8.1. Se lmurete bolnavul asupra noului regim de via dup externare:
s duc o via ordonat evitnd suprasolicitarea;
s alterneze munca intelectual cu cea fizic;
s respecte regimul dietetic;
s consume alimente n mese mici i dese (de 5 ori pe zi);
s reduc sarea, alcoolul, cafeaua, tutunul;
mbolnvirile respiratorii se vor trata imediat, orice neglijen
putnd agrava starea bolii de inim.

FIA 2.4. NGRIJIREA BOLNAVILOR


INSUFICIEN RESPIRATORIE

CU

Insuficien respiratorie = incapacitatea plmnilor de a face fa schimburilor normale de gaze, n


condiii de repaus i efort.
Cauzele insuficienei respiratorii acute pot fi de origine bronhopulmonar i extrapulmonar.
Cauzele bronhopulmonare: stenoze funcionale i organice ale cilor aeriene superioare (laringe,
trahee), corpi strini, edem Quincke, laringite acute, crup difteric, neoplasme, bronhoaiveolite de aspiraie
(se produc n urma regurgitrii n cile aeriene de lichid gastric i particule de alimente), crize de astm,
reducerea ntins a cmpului respirator (pneumotorax spontan, pleurezie masiv, pneumonie p
bronhopneumonie grav, emfizem pulmonar), B.P.O.C. (bronhopneumopatie obstructiva cronic) acutizat.
Cauzele extrapulmonare: alterarea funciei centrului respirator (intoxicaie cu barbiturice, opiacee),
afeciuni sanguine i metabolice care perturb transportul i utilizarea tisular a oxigenului (anemii, blocaje
ale hemoglobinei), cauze cardiovasculare, afeciuni spastice ale muchilor respiratori, afeciuni nervoase,
come etc.
Semnele, determinate de hipoxie i hipercapnee, se traduc prin: dispnee, cianoz, tahicardie, nsoite
de nelinite, agitaie, iar apoi prin stare subcomatoas.
n orice form de insuficien respiratorie acut grav fr etiopatogenez cunoscut, se aplic de
regul, n urgene, unele msuri terapeutice generale.
2.4.1. CONDUITA DE URGEN
MATERIALE NECESARE: pentru cazurile susceptibile s se complice cu o Insuficien respiratorie
pulmonar asistenta va avea pregtite: aparatur de piraie, de oxigenoterapie, trus de intubaie laringian,
laringoscopie i traheostomie, ace, seringi sterile, medicamente (cardiotonice, analeptice, hemisuccinat de
hidrocortizon, miofilin etc), aparate pentru respiraie artificial.
Obiective
1. Permeabilizarea cilor
respiratorii n
obstruciile
supraglotice

Msuri de realizare
Obstruciile supraglotice se controleaz vizual i se combat prin manevrele cunoscute:
1.1. Aezarea bolnavului n decubit dorsal cu capul n
hiperextensie.
1.2. mpingerea anterioar a mandibulei i susinerea ei.
(Aceast manevr mpreun cu hiperextensia capului
ndeprteaz pericolul de obstrucie prin lunecarea posterioar

54

2. Permeabilizarea cilor
respiratorii n
obstruciile
subglotice

a limbii, la bolnavii incontieni).


1.3. Curirea orofaringelui de secreii sau de vrsturi cu
ajutorul degetelor nfurate n tifon, cu tampoane sau
aspirarea secreiilor faringiene.
1.4. Dac asistenta i d seama c nu se permeabilizeaz
cile respiratorii, se aplic lovituri (de cteva ori) n regiunea
interscapulovertebral a bolnavului i se continu ncercrile
de scoatere a corpilor strini prin introducerea degetelor n
cavitatea buco-faringian a bolnavului.
1.5. Traciunea limbii se face cu mijloace improvizate sau
pens adecvat.
1.6. Se efectueaz intubaie orofaringian cu canula Gueddel,
care, plasat n cavitatea bucofaringian, mpiedic de
asemenea lunecarea posterioar a limbii.
n obstruciile subglotice (secreii traheobronice), dac actul deglutiiei este tulburat,
sau la bolnavii incontieni, dezobstruarea se face prin aezarea bolnavului n poziie
de drenaj postural.
2.1. Asistenta aaz bolnavul n decubit ventral sau lateral, cu
capul mai jos fa de trunchi, ntors ntr-o parte (drenajul
postural n decubit dorsal este greu de suportat).
2.2. La bolnavii aezai n decubit ventral se poate Introduce n
regiunea inghinal un suport format din pern sau sul de
pturi; prin acesta se mrete eficacitatea drenajului; poziia
corpului va fi schimbat la intervale de 20-30 minute (fig. 35).
2.3. Secreiile care nu se elimin prin drenaj postural vor fi
extrase (aspirate) cu sering Guyon, tromp de vid, aspirator
electric, aspirator de oxigen. n saloanele de terapie intensiv
aspiratoarele sunt acionate central. Aspiraia se face
totdeauna cu instrumente perfect sterile.
2.4. n
obstrucia
cilor
respiratorii
cu
alimente
sau
ali
corpi
strini se mai recomand apsarea diafragmului de jos n sus, astfel nct acesta, ca
un piston, s mping aerul existent n bronhii i trahee, favoriznd astfel eliminarea
corpilor strini.
2.5.
Obstruciile subglotice se mai combat, n cazul bolnavului
contient, prin provocare de tuse artificial, dup ce secreiile bronice au fost
fluidificate cu medicamente.
2.6.
n obstruciile laringo-traheale severe se practic intubaie
orotraheal sau traheostomie, dup care se face aspiraia secreiilor cu unul din
aparatele amintite, la care se racordeaz sondele de aspiraie.

55

NOT. n unele cazuri, sediul i natura obstruciei se determin prin laringoscopie sau bronhoscopie. Pentru
efectuarea lor asistenta va pregti de urgen materialul i instrumentarul necesar.

3. Oxigenote-rapia. S
se
asigure
c
n
prealabil
au
fost
dezobstruate
cile
Se utilizeaz n
aeriene (condiie ca oxigenoterapia s fie eficient).
toate formele de in- 3.2.
S se asigure sonde nazale sterile (metoda de administrare prin sond
suficien resnazal este cea mai utilizat i este o metod eficient).
piratorie acut
3.3. S se asigure umidificarea oxigenului (2/3 ap i 1/3 alcool etilic).
3.4. Asistenta va introduce sonda nazal pn n faringe (o lungime egal
distanei care separ nasul de lobul urechii)
3.5. Se verific debitul (16-18 l/minut).
3.6. Asistenta trebuie s tie c oxigenoterapia iraional, prea ndelungat sau
concentrat poate duce la efecte nedorite.
4.
Respiraia 4.1. Dup asigurarea permeabilitii cii bucofaringiene asistenta medical verific
dac bolnavul are sau nu respiraie spontan (observ micrile cutiei toracice,
artificial
apropie urechea i obrazul de gura bolnavului pentru a sesiza micarea aerului).
4.2. Dac bolnavul nu are respiraie spontan, se trece imediat la respiraie
artificial, folosind metoda gur la gur", gur la nas", trusa de ventilaie tip Ruben,
sau dispozitiv de respiraie artificial cu burduf, acionat manual.
NOT. Aceste metode se folosesc la domiciliul bolnavului, n timpul transportului ra de gard a serviciilor
ambulatorii sau spitaliceti i, la nevoie, rea la spital, n came nainte de institui ventilaiei (respiraiei
artificiale) mecanice.
4.3.
Respiraia artificial mecanic (respiraia asistat) se
efectueaz cu ajutorul aparatelor care acioneaz fie reducnd
presiunea atmosferic n jurul toracelui (plmni de oel ori
cuiras), fie crescnd presiunea n cile aeriene.
Aceste aparate se folosesc la bolnavii intubai traheal sau traheostomizai.

NOT. Asistenta va avea grij s previn funcionarea defectuoas a aparatelor, s previn unele incidente
sau accidente care pot aprea (deconectarea sau oprirea aparatului din lips de curent electric, obstruarea
sondei cu dopuri de secreie, snge).
5. Msuri terapeutice etiopatogenetice

5.1. Scoaterea din mediu, respiraie artificial, oxigenoterapie


- n insuficienele respiratorii aprute n condiii de aer viciat.
5.2. Tratament (la indicaia medicului) cu hemisuccinat de
hidrocortizon (100-300 mg) intravenos n perfuzie = n edem
laringian alergic, laringite edematoase, intoxicaie cu corosive,
bronhoalveolit de deglutiie etc. Se pot aduga calciu clorat
i.v., calciu gluconic (sol. 20% - 10-20 ml. i.v.).
5.3. Bronhodilatatoare n spasmul bronhiolelor.
5.4. Ser antidifteric n crup difteric.
5.5. Spasmolitice n cazul spasmului glotic.
5.6. Evacuarea prin puncie a coleciilor de lichide n revrsate
pleurale.
5.7. Evacuarea aerului n pneumotorax.

ATENIE! Pe lang tratamentele etiologice indicate de medic, asistenta se va ea bolnavului, aezarea lui
n poziie comod, eventual ngriji de linitir semieznd, va c va aplica comprerea atmosfer umed (vas cu
ap la fiert, cu ceai de mueel), se calde pe gtul bolnavului, se va ngriji de aerisirea camerei.

56

6. Supravegherea
i ngrijirea bolnavilor spitalizai

6.1. Asistenta va urmri n permanen respiraia, expectoraia, culoarea feei,


transpiraia sau uscciunea pielii i mucoaselor, pulsul, T.A., temperatura, diureza,
scaunul, pe care le noteaz n foaia de tratament.

6.2.

Bolnavul fiind n repaus obligatoriu la pat, va fi servit cu


plosc, se vor asigura zilnic ngrijiri igienice.
6.3.
Dup trecerea crizei se asigur alimentarea bolnavului pe
gur (dac deglutiia este intact) cu linguria, sub supraveghere atent (alimente
lichide). Dac bolnavul nu poate nghii, alimentarea se face prin sond sau va fi
alimentat i hidratat parenteral.
6.4.
Bolnavii vor fi schimbai dintr-o poziie n alta din 20 n 20
de minute. Mobilizarea bolnavilor i ntoarcerea lor, pe lng prevenirea escarelor,
asigur drenarea secreiilor i previne formarea atelectaziilor.
6.5.
Se provoac tuse prin tapotaj toracic i se ndeamn
bolnavul s tueasc din 10 n 10 minute.
6.6.
Asistenta va asigura aerisirea salonului, atmosfer cald i
cu umiditate normal, va avea grij ca bolnavul s nu rceasc.

FIA 2.5. NGRIJIRI SPECIALE N BOLILE


APARATULUI RESPIRATOR
Bolnavii cu afeciuni pulmonare necesit o ngrijire unitar, dar i ngrijiri speciale n funcie de
varietatea cazurilor i de caracterul bolii. Astfel, unele dintre bolile aparatului respirator au caracter infecios
(pneumoniile, abcesul pulmonar, gangrena pulmonar, tuberculoza pulmonar), ceea ce impune sarcini n
plus; altele au evoluie cronic (emfizemul pulmonar, pneumoconiozole, T.B.C., scleroza pulmonar,
cancerul pulmonar), iar n unele afeciuni pot aprea pusee acute, care reprezint urgene ale aparatului
respirator (criza de astm bronic, edemul pulmonar
cut, embolia pulmonar, hemoptiziile, pneumotoraxul spontan, B.P.O.C. ac. =
ronhopneumonia obstructiva cronic acutizat).
ngrijirile unitare necesare se refer la urmtoarele:

Obiective
1. Asigurarea
condiiilor de
spitalizare

Msuri de realizare
1.1. Saloane luminoase, bine aerisite, fr cureni de aer, su ficient nclzite (1820C); n cazul bolnavilor cu afeciuni bron ice inflamatorii temperatura salonului va fi
mai ridicat i umidificata.
1.2.
Asistenta va asigura aerisirea care poate fi continu, dac
temperatura aerului o permite, sau mprospteaz aerul de mai multe ori pe zi prin
deschiderea ferestrelor; bolnavii vor fi bine nvelii pentru a nu rci.
1.3.
Asistenta va avea grij s se evite maturatul uscat, se
folosesc aspiratoarele de praf sau tergerea umed.

1.4.

Repartizarea bolnavilor: cei cu mbolnviri cu caracter


infecios vor fi internai n saloane separate.
1.5.
Psihoterapia este un mijloc terapeutic foarte important mai
ales n cazul crizelor cu tablouri dramatice care pun n pericol viaa bolnavului.
1.6.
Asistenta trebuie s in cont c bolile cronice tulbur
echilibrul psihic al bolnavilor; se pretinde o preocupare i fa de psihicul lor. Bolnavilor
cronici cu o durat mai lung de spitalizare, li se va asigura un climat propice
(radioficare, televizoare, cri); saloanele trebuie transformate n adevrate cmine, cu
atmosfer cald" unde bolnavii s se simt bine.
2. Alimentaia

2.1.

Va fi adaptat perioadei de evoluie a bolii: regim hidro-zaharat n perioadele


febrile; cnd fenomenele acute dispar, se trece la o alimentaie hipercaloric.
2.2. Se evit supraalimentaia i regimul bogat n grsimi; se interzic tutunul i

57

alcoolul.
3, Supravegherea
msoar
zilnic
pulsul,
respiraia
i
diureza
i
se
funciilor vitale i 3.1. Se
noteaz n foaia de observaie.
combaterea
simpto-meior
3.2. Se msoar temperatura, urmrindu-se evoluia febrei (se combate prin
majore de boal
tratamentul general de ctre medic).
3.3. n pusee febrile se aplic comprese reci sau mpachetri reci ale trunchiului
(v. Tehnici generale de ngrijire a bolnavilor").
3.4. Durerea toracic (junghi) se combate prin aplicaii locale calde,
antinevralgice, o fiol Mialgin i.m. de 2-3 ori pe zi (ATENIE la tensiunea arterial!).
3.5. Dispneea i cianoza necesit oxigenoterapie (6 l/minut).
3.6. Tuea, fiind chinuitoare i dureroas n faza de cruditate (incipient), se
combate cu preparate de codein (Codenal, Tusomag); n faza a doua, fiind necesar
permeabilizarea cilor respiratorii prin eliminarea expectoraiei, se recomand
bolnavilor s tueasc de mai multe ori pe zi.
3.7. Pentru uurarea eliminrii expectoraiei, se administreaz fluidifiante ale
secreiei bronice (sirop expectorant, Bisolvon, Bromhexin).
3.8. n accesele de tuse astmatiform se administreaz bron-hodilatatoare
spasmolitice (Miofilin, Efedrina, Hemisuccinat de hidrocortizon).
3.9. n infecii bronice se administreaz antibiotice (antibioticul, doza i ritmul
sunt prescrise de medic).
4. Particulariti
de ngrijire a
bolnavilor cu
criz de astm
bronic

4.1. Bolnavul va fi adus n poziie eznd, eventual ia marginea


patului, ns sprijinindu-l n poziia cea mai comod cu ajutorul anexelor patului sau cu
ajutorul braelor,
4.2. Se anun medicul, iar pn la venirea lui, se terge bolnavul de transpiraie; se
pregtesc medicamentele uzuale de urgen:
- bronhodilatator: Miofilin (fiole i tablete);
antialergic: H.H.C. (fiole);
cardiotonic: strofantin sau digital; -diuretic: furantril (tablete), furosemid
(fiole); -sedative: diazepam, romergan etc.
4.3.
Oxigenoterapie
4.4.
n cazuri de gravitate extrem, bolnavul se conecteaz la
aparatul de respirat.
4.5.
Asistenta va sftui bolnavul cum s previn noi crize de
astm: evitarea emoiilor, strilor de tensiune, surmenajul fizic i intelectual, evitarea
expunerii la frig, umezeal, atmosfer poluat, a alergenilor eventual cunoscui,
evitarea unor alimente posibil alergizante (ou, ciocolat, fragi, cpuni, conserve).

ATENIE! Asistenta trebuie s tie s diferenieze astmul bronic de astmul cardiac sau edemul pulmonar
acut, pentru a se evita greelile fatale n conduita de urgen; se difereniaz n primul rnd, prin caracterul
dispneei. n astm bronic: bradipnee cu expir prelungit, bolnavul este gsit n poziie eznd, n ortopnee, cu
capul nclinat spre spate; bolnavul este chinuit de setea de aer; tegumentele sunt palide, acoperite de
transpiraie; bradicardie. n astm cardiac: dispneea este polipneic, predominant inspiratorie, tahicardie.
Criza poate evolua sub o form mai grav: edem pulmonar cnd sufocarea se agraveaz, cianoz,
expectoraie rozee, spumoas.

5. Particulariti de 5.1.
Se asigur poziia semieznd, pe scaun sau pe marginea patului, cu
ngrijire n edem
picioarele atrnnde.
pulmonar
5.2. Se capteaz expectoraia i se cur gura bolnavului.
5.3. Oxigenoterapia - 16-18 l/minut barbotat prin alcool diluat: 2/3 ap i 1/3
alcool.

58

ATENIE! Sonda va fi suficient nfundat (o lungime egal cu distana dintre nas i lobul urechii).
5.4.

Aerosoli de alcool etilic i bronhodilatatoare.


5.5. Aspiraia cilor respiratorii superioare.
5.6.
Scderea circulaiei de ntoarcere prin emisie rapid de
snge
300-500
ml
(la
indicaia
medicului
i
exceptnd
cazurile
de
oc,
infarct
miocardic).
Pentru
aceasta
asistenta
alege
o
ven
turgescent.
Dac
sngerarea
nu
este
posibil,
se
face
aplicarea garourilor la rdcina a trei membre, fr compresiunea arterelor. Din 10 n
10 minute, unul din garouri se schimb la al patrulea membru. Scoaterea garoului se
face progresiv.
5.7.
Se pregtesc medicamente:
morfin 0,01 - 0,02 g intramuscular sau i.v.;
- tonicardiace (vezi insuficiena cardiac);
5.4.
diuretice cu aciune rapid: furosemid 20-80 mg (1 fiol = 20
mg) intravenos;
5.5.
hemisuccinat de hidrocortizon.

ATENIE! Morfina nu se administreaz n edemul pulmonar de origine extracardiac sau n caz de dubiu
de astm bronic.

6. Particulariti de 6.1. Asistenta imobilizeaz bolnavul n decubit dorsal i anun imediat medicul.
ngrijire n embolia
pulmonar

NOT. Este foarte important ca asistenta s tie c embolia pulmonar (obstrucia arterei pulmonare sau a
unei ramuri a acesteia) se traduce clinic printr-un junghi toracic, accentuat de micrile respiratorii, nsoit de
tahipnee, respiraie superficial, tuse seac, febr sau chiar stare de oc, fenomene pe care le relateaz de
urgen medicului.

6.2.Oxigenoterapie intermitent - 14-16 l/minut.


6.3.Asistenta pregtete medicamentele pentru

combaterea durerii, tusei: pentru


tratament trombolitic (streptokinaz) i anticoagulant (heparin); pregtete material
necesar pentru perfuzii.
7. Particulariti de
ngrijire n
hemoptizii

7.1.
7.2.
7.3.
7.4.
7.5.

Linitete i aaz bolnavul n poziia semieznd; se anun medicul.


Se prezint medicului sngele colectat ntr-un vas.
Se interzice vorbitul, se recomand respiraia pe nas, lent i profund.
Se d bolnavului s ingere lichide reci n cantiti mici i repetate.
Se aplic pung cu ghea pe regiunea sternal sau a zonei presupus
sngernd.
7.6. Camera va fi bine aerisit, cu temperatur moderat.
7.7. Bolnavul va fi ct mai puin posibil perturbat de cei din jur. cu examinri
minime (puls, T.A., temperatur).
7.8. Se
combate
tuea
cu
Codenal
(2-4
tablete),
dionin
sau
Calmotusin (10-12 picturi la 2 ore interval).
Nu se dau expectorante!
7.9. Soluii hipertonice i.v. (NaCI 10% - 10-20 ml; sol. glucoza
40% = 40-50 ml) sau o lingur de sare la un pahar de ap

59

per os.
7.8. n hemoptiziile abundente se poate face legtura celor patru membre pentru a
se diminua ntoarcerea venoas (20-30 minute de mai multe ori n cursul zilei; nu se
va abuza: se pot produce tromboze).
7.9. Sora pregtete medicaia hemostatic: clorura de calciu i.v., vit. C i.m. sau i.v.,
clauden, coagulen, venostat, adrenos-tazin 1-2-4 fiole/zi, novocana i.v., vasopresin.
7.10. Transfuzii mici de snge proaspt.
7.11. n cazuri excepionale se ncearc realizarea unui em-fizem subcutanat pe
faa anterioar a hemitoracelui, prin introducerea a 400-600 ml aer sauoxigen cu o
sering de 20 ml.
7.12. Igiena corporal, schimbarea bolnavului se vor face reducnd la minimum
mobilizarea acestuia; va fi servit la pat cu urinar i bazinet.
7.13. Alimentaia n primele zile se reduce la lichide reci: limonada, lapte, sirop,
compot.
8. Particulariti de
ngrijire n
pneumoto-raxul
spontan

8.1.
8.2.
8.3.
8.4.
8.5.

9. Particulariti
de ngrijire n
bronhopneumopatia
obstructiva
cronic
(B.P.O.C.)

Bolnavul purttor al unei B.P.O.C. (cu bronit cronic, emfizem, astm bronic)
prezint o insuficien respiratorie cronic, care datorit unor suprainfecii bronice,
declaneaz pusee acute de insuficien respiratorie.
Msurile care se iau urmresc:
9.1. Combaterea hipoxemiei prin oxigenoterapie care se administreaz cu pruden
1/2-1 l/minut.
9.2. Combaterea obstruciei prin aspiraia bronic sau chiar respiraie asistat dup
traheostomie.
9.3. Combaterea
inflamaiei
cu
antibiotice,
corticoizi,
a
hipersecreiei
cu
bisolvon,
bromhexin,
combaterea
spasmului
(miofilin).

Bolnavul este aezat n poziie semieznd, repaus complet, inclusiv vocal.


Se va calma durerea (algocalmin, plegomazin, fortral i excepional opiacee).
Se calmeaz tuea (codein, dionin).
Oxigenoterapie.
Puncia i exsuflaia se recomand n pneumotorax cu supap. n cazurile de
pneumotorax de gravitate medie se evit exsuflaia, ateptndu-se resorbia spontan
a aerului.

FIA 2.6. NGRIJIREA BOLNAVILOR CU


VRSTURI
Vrsturile survin n numeroase i variate afeciuni; pot aprea n mbolnviri ale aparatului digestiv,
precum i n mbolnviri extradigestive.
Bolile n care pot aprea vrsturile i care constituie urgene chirurgicale sau medicale sunt:
- abdomenul acut (apendicit acut, colecistit acut, pancreatit acut, ocluzie intestinal, ulcer
perforat, peritonit);
- edemul cerebral i hipertensiunea intracranian cauzate de: encefalopatia hipertensiv, hemoragii i
tromboze cerebrale, abces cerebral, tumori cerebrale, encefalite, meningite. (n aceste cazuri apar vrsturi
de origine central = nu sunt precedate de grea i se produc fr eforturi);
- infarctul miocardic;
- intoxicaiile acute;
- infeciile acute.
Bolile cronice care pot produce vrsturi sunt:
- bolile cronice gastrointestinale, hepatobiliare, pancreatite;
- insuficiena renal i numeroase alte boli.
Uneori, vrsturile domin tabloul clinic i reprezint prin sine o stare de urgen datorit efectului lor
asupra organismului: deshidratare i demineralizare cu perturbarea echilibrului hidroelectric i acido-bazic.

60

Gravitatea vrsturilor se apreciaz dup asocierea lor cu urmtoarele simp-tome i semne: stare
general alterat, tegumente i mucoase uscate, tahicardie, tulburri de ritm, hipotensiune arterial, dispnee
cu polipnee, oligurie, tulburri nervoase (somnolen, convulsii, com).
Msurile terapeutice au eficien maxim dac se adreseaz bolii de baz care a cauzat vrsturile.
Asistenta medical poate fi de folos n precizarea diagnosticului etiologic dac urmrete i relateaz
medicului simptomatologia care premerge sau nsoete vrsturile.
2.6.1. CONDUITA DE URGEN (N AMBULATOR)
Obiective
Msuri de realizare
n cazuri grave primele msuri trebuie instituite n ambulator.
1. Prevenirea
deshidratrii i altor 1.1. Asistenta medical nu va prsi bolnavul n timpul vrcomplicaii (pn la sturilor i-l va liniti din punct de vedere psihic.
internarea n spital) 1.2. Asistenta va ajuta bolnavul n timpul vrsturii (vezi conduita n spital).
1.3. Se va pstra produsul eliminat ntr-o tvi renal pentru
a-l arta medicului (la nevoie se va trimite la laborator pentru
analiz).
1.4.
La indicaia medicului, va aplica msurile adresate bolii de
baz i va institui o perfuzie cu ser fiziologic.
1.5.
Va administra medicamente pentru combaterea simptomatic
a vrsturilor, de preferin injectate sau supozitoare.
ATENIE! n cazul strii de oc, conduita va fi cea expus la ngrijirea bolnavilor ocai.
1.6.
Pentru internare n spital sora pregtete bolnavul
aezndu-l
n
poziie
semieznd
(dac
starea
bolnavului
permite); va avea grij s se consemneze n biletul de trimitere
msurile terapeutice de prim-ajutor aplicate ambulator.

2.6.2. NGRIJIRILE ACORDATE IN SPITAL


MATERIAL NECESAR: muama, travers, tvi renal, ervet pentru gur, pahar cu ap pentru
cltirea gurii, tampoane, material necesar pentru perfuzie, pentru reechilibrarea hidroelectrolitic, material
pentru splri gastrice, pentru aspiraie gastric.

Obiective

Msuri de realizare

1. ngrijirea bol- 1.1.


Bolnavii cu greuri i vrsturi vor fi amplasai n camere bine aerisite i, dac
navilor n timpul este posibil, vor fi izolai cu un paravan de restul salonului.
1.2. Poziia bolnavului (dac-i permite starea) va fi semieznd sau eznd.
vrsturilor
Dac bolnavul nu poate fi ridicat n pat, va fi aezat n poziie de decubit dorsal,
cu capul ntr-o parte, aproape de marginea patului.
1.3. Asistenta protejeaz lenjeria cu o muama i travers. n funcie de poziia
bolnavului, muamaua i traversa se fixeaz de gtul bolnavului aflat n poziie eznd
sau se fixeaz sub cap i gt, n cazul poziiei de decubit.
1.4. Asistenta va ndeprta protezele dentare dac exist.
1.5. Cnd apare vrstura, asistenta va ine ea nsi cu o mn tvia renal sub
gur i brbie, iar cu cealalt va susine fruntea bolnavului.
1.6. Pentru a atenua greaa, asistenta va sftui bolnavul s inspire profund.
Plgile operatorii - dac exist - se protejeaz prin compresiune cu mna n
2. Prevenirea unor 2.1.
timpul eforturilor de vrstur, de ctre asistent sau de ctre bolnav.
incidente sau
2.2. La bolnavii incontieni vrsturile devin periculoase prin posibilitatea de
accidente
aspiraie a coninutului gastric

61

Pentru prevenire asistenta va ntoarce capul bolnavului n partea stng. La nevoie se


va aspira coninutul stomacal prin sond gastric sau se va face aspiraie gastric
continu.
2.3. Dac coninutul stomacului a ptruns n cile respiratorii,
asistenta va face imediat aspiraia acestuia i va aeza
bolnavul n poziie de drenaj postural.
2.4. Dac vrsturile sunt cauzate de ingestia unor substane
toxice sau din cauza unei stenoze pilorice, se face spltur
gastric.
3. ngrijirea
bolnavilor dup
terminarea vrsturilor

3.1. Asistenta medical ndeprteaz tvia renal folosit, dar


se pstreaz coninutul ei n caz de nevoie.
3.2. Se terge gura bolnavului cu un ervet i se servete o
alt tvi renal curat (nu este voie s se ofere aceeai tvi
renal de dou ori fr a fi splat).
3.3. Bolnavului i se d un pahar cu ap pentru a-i clti gura.
3.4. Se aaz bolnavul n repaus; va fi linitit din punct de
vedere psihic.
3.5. Dac bolnavul este incontient, asistenta i va ndeprta
toate resturile din gur i faringe cu tampoane curate.

4. Aplicarea
tratamentului
medicamentos

ATENIE! Nu
vrsturile din
toxiinfecii

5. Alimentaia i
corectarea
tulburarilor
hidroelecrtrice

4.1. Pe lng tratamentul etiologic, asistenta pregtete medicamente i pentru


combaterea simptomatic a vrsturilor. Acestea pot fi:
-

plegomazin (fiole a 25 mg) n injecii i.m., 3-4 fiole pe zi;

clordelazin (1 drajeu = 25 mg);

emetiral (drajeuri a 5 mg sau supozitoare);

torecan (1 fiol subcutanat, i.m. sau i.v. sau drajeuri 1-3 pe zi);

reglan (fiole 1-2/zi sau comprimate (1/2-1 de trei ori pe zi);

papaverin (fiole s.c, i.m. sau i.v. lent n 5-10 min. n soluie glucozat);

atropin (fiole a 1 mg, 1-3 fiole/zi s.c);

scobutil (3-4 comprimate sau supozitoare sau fiole 1-3/zi injecii i.m. sau i.v.)

se combat
intoxicaii i
alimentare.

5.1. Se suspend alimentaia pe gur; ea se va face la nceput corectarea tulparenteral cu perfuzii cu glucoza, care pot fi de 5%; 10%; 20%; burrilor hidro- 33%;
40%; hidrolizate de proteine i amestecuri de aminoacizi electrolitice
(Marisang,
Aminomel), vitamine i electrolii.
Bolnavii cu vrsturi nu pot fi alimentai prin sond!
5.2. Rehidratarea per os se va ncepe treptat cu cantiti mici de lichide reci (oferite
cu linguria); ap, ap mineral, limonada, sucuri de fructe sau buci de ghea.
Se pot da i lichide fierbini (ceai, supe srate de legume).

62

5.3. Reechilibarea hidroelectrolitic se face n funcie de simptomatologie i de


rezultatele de laborator, ionogram, rezerv alcalin. Pentru nceput se instituie
perfuzii i.v. cu ser fiziologic (prin puncie sau cateterism venos - fig. 36).
6. Recoltarea
produselor
biologice

6.1.

7. Urmrirea
funciilor vitale i
vegetative

7.1. Se msoar temperatura, pulsul, T.A. i se noteaz n foaia de temperatur. n


cazuri grave de oc hipovolemic se adopt conduita specific.
7.2.
Se observ vrsturile (numrul, cantitatea, aspectul).
7.3.
Urina - se urmrete cantitatea (bolnavul deshidratat poate fi
oliguric).
7.4.
Se observ scaunul (numrul, aspectul). Frecvent
vrsturile sunt asociate cu diaree.

Asistenta recolteaz snge pentru examinri de laborator: rezerva alcalin,


ionogram, hematocrit, uremie. Rezultatele de laborator pot pune n eviden
modificrile caracteristice: hemoconcentraia, hiposodemia, hipocloremia, hipopotasemia, alcaloza metabolic.
6.2. La nevoie se recolteaz vrsturile.

ATENIE! Asistenta va ine o strict eviden a pierderilor de lichide (prin vrsturi, urin, diaree) la
care se adaug cantitatea de aproximativ 800-1500 ml, reprezentnd pierderile prin respiraie i perspiraie.

FIA 2.7. NGRIJIREA BOLNAVILOR CU DIAREE

Diareea poate aprea singur sau nsoete vrsturile.


Diareile acute constituie urgene datorit tulburrilor hidroelectrolitice i ale echilibrului acido-bazic, mai
ales dac sunt asociate i cu vrsturi. Bolnavul deshidratat prin diaree prezint aceleai simptome i
semne descrise la vrsturi. n cazul bolnavilor din ambulator n stare grav, pn la internarea n spital, se
impun aceleai msuri urgente de prevenire a deshidratrii ca i n cazul vrsturilor (perfuzie cu ser
fiziologic) i terapia de urgen a bolii de baz. Rolul asistentei este s administreze tratamentul prescris de
medic.
Pentru ngrijirea n spital a bolnavilor cu diaree, asistenta va avea pregtite:
MATERIALE NECESARE: muama, aleze (traverse), ploti, material necesar pentru toaleta regiunii
anale, pentru recoltarea probelor de snge i materii fecale, pentru perfuzie, pentru echilibrarea
hidroelectrolitic, paravan, pturi, termofoare, material pentru hemocultur i coprocultur.
Obiective
1. Pregtirea
condiiilor de
ngrijire

Msuri de realizare
1.1. Bolnavul va fi plasat ntr-o rezerv sau izolat de restul
salonului cu un paravan.
1.2. Patul se acoper cu muama i travers.
1.3. n caz de incontinen de materii fecale, se va aeza sub
bolnav o plosc pneumatic de cauciuc care se va schimba
periodic.
1.4. Asistenta pregtete un numr suficient de aleze i
comprese pentru a le avea la dispoziie.
2. Supravegherea 2.1. Dac numrul scaunelor este mic i starea bolnavului este
tranzitului intestinal bun, acesta va fi nsoit de infirmier la toalet.
i a igienei locale
2.2. Numrul scaunelor poate ajunge la 10-20 pe zi, nsoite i
de dureri (n holer poate ajunge la peste 100), epuiznd rapid
forele bolnavului. De aceea bolnavul trebuie servit cu plosca
la pat. (Este bine s se lucreze cu dou ploti pentru a se
putea rezerva timp suficient pentru curirea plotii).
2.3. Asistenta noteaz numrul i caracterul scaunelor n foaia
de temperatur.
2.4. Pentru analiza de fecale, unele emisii vor fi captate n

63

bazinet.
2.5. Se recomand ca bolnavilor cu incontinen de fecale sau
cu diaree intens, s li se aeze ntre picioare comprese
uscate care s acopere regiunea anal, pentru ca materiile
fecale s nu se mprtie pe suprafaa patului. Schimbarea
acestora ca i a alezelor se face ori de cte ori este nevoie.
ATENIE! Asiste nta va efectua ngrijirile acestor bolnavi cu mult nelegere, bunvoin i ri va liniti din
pune )dare, avnd n permanen grij de a le menaja pudoarea i i t de vedere psihic (vezi ngrijirea
bolnavilor cu vrsturi).

3. Corectarea
tulburrilor hidroelectrolitice,
recoltarea de
produse biologice
i urmrirea
funciilor vitale i
vegetative
4. Asigurarea
repausului i
meninerea
temperaturii
constante
5. Asigurarea
alimentaiei
ATENIE! S
centrate, legume
mentele, ciocolat

6. Tratament
medicamentos

2.6. Toaleta anusului se face de mai multe ori pe zi i se dezinfecteaz cu acid boric
2-3%.
3.1.
n
diarei,
rehidratarea
se
poate
face
pe
cale
oral,
completat
cu
perfuzii
intravenoase.
Se
urmrete
nlocuirea
pierderilor
de
ioni.
Prin
diaree
se
pierd
mai
mult
sodiu
i
potasiu.
3.2.
n caz de infecii se recolteaz snge pentru hemocultur
i scaun pentru coprocultur.

4.1.
Repausul la pat se impune n cazurile cu stare general
alterat.
4.2.
Diareea intens duce la mari pierderi de energie caloric.
Bolnavii vor fi nclzii cu termofoare, pturi, pern electric pe
abdomen.
5.1.
Alimentaia
n
primele
24-48
de
ore
const
din
diet
hidric.
Asistenta
va
servi
bolnavul
cu
ceai
nendulcit
(ment,
coarne,
afine
sau
mueel),
sup
de
morcovi
strecurat,
zeam de orez, mere crude rase (dac bolnavul tolereaz).
5.2.
Treptat
se
introduc
cantiti
mici
de
carne
slab
fiart,
brnz de vac, pine alb prjit, supe strecurate de legume
cu paste finoase, ou fierte moi.
5.3.
Dup 4-5 zile se ajunge la o alimentaie complet.
e interzic pentru o perioad de timp: laptele, dulciurile con->le bogate n celuloz,
grsimile prjite, conservele, condi-a.
6.1. Asistenta pregtete medicamentele pe care, la indicaia medicului, le
administreaz.
Pentru tratament simptomatic, acestea pot fi: - preparate de bismut, calciu carbonic,
spasmolitice (atropin, papaverin, scobutil);
-opiaceele se administreaz numai n diareile severe i numai pentru o perioad
scurt, dup ce s-au epuizat alte mijloace terapeutice.
Pentru tratament antimicrobian: sulfamide (ftalilsulfatiazol 8012 comprimate pe zi),
antibiotice (streptomicin, tetraciclin) sau derivai ai nifrofuranului (furazolidon 4x1
comprimat pe zi), saprosan 3x1 drajeuri/zi i fermeni digestivi.

FIA 2.8. NGRIJIREA BOLNAVILOR CU


HEMORAGII DIGESTIVE
Hemoragiile digestive superioare (H.D.S.) pot fi secundare unei afeciuni digestive sau reprezint
manifestarea unei boli generale.
H.D.S. se pot exterioriza prin vrsturi (hematemez) i/sau prin scaun (melen). Sngele eliminat din
stomac (n hematemez) este brun nchis, asemntor zaului de cafea, eventual amestecat cu resturi
alimentare; sngele eliminat prin intestin (n melen) este negru ca pcura, fiind digerat pe parcurs de
sucurile digestive (melena apare cnd sngerarea este mai mare de 100 g). Menionm c att n

64

hematemez ct i n melen, culoarea sngelui poate fi roie deschis dac hemoragia este fulgertoare i
masiv.
Cauzele H.D.S. Ulcerul cronic gastric i duodenal reprezint cauza principal i cea mai frecvent
(80% din cazuri) a hemoragiilor digestive superioare.
Alte cauze: tumori benigne i maligne ale tubului digestiv (esofag, stomac, intestin), gastrite
hemoragice acute (corosive i medicamentoase), varice esofagiene, enterite, hipertensiune portal de
diverse cauze (ciroz hepatic, tromboz a venei porte etc).
Cauze generale: boli ale vaselor, boli de snge (sindroame hemoragice etc.)
Simptomele i semnele de anemie pot precede sau nsoi hematemez i melena. n hemoragiile mici,
bolnavii prezint o stare de slbiciune, ameeli, paloare, transpiraii, tahicardie. n hemoragiile mari, bolnavul
prezint anxietate, sete accentuat, transpiraii reci, extremiti reci, puls mic i rapid, lipotimie, tensiune
arterial sczut pn la colaps.
Pentru diagnosticul de certitudine al hematemezei i al melenei se vor exclude hemoptizia, epistaxisul,
hemoragia mucoasei bucale (snge nghiit i apoi eliminat sub form de vrsturi sanguinolente); hemoragii
digestive inferioare (anorectoragii) manifestate prin scaune sanguinolente); hemoragii digestive inferioare
(anorectoragii) manifestate prin scaune sanguinolente; modificri de culoare ale scaunului datorit unor
medicamente (pe baz de bismut, fier, crbune) sau alimente (afine).
Semnele H.D.S., ca i primele msuri terapeutice trebuie cunoscute de asistenta medical.
REGUL GENERAL: n orice hemoragie digestiv internarea n spital este obligatorie, de obicei
ntr-un serviciu chirurgical.

Obiective
1. Asigurarea
repausului

Msuri de realizare
1.1. Repaus strict la pat n decubit dorsal, fr pern (n
hemoragiile masive - n poziie Trendelenburg, pentru
meninerea unei circulaii cerebrale adecvate).
1.2. Se interzice orice efort fizic (efortul fizic poate accentua
hemoragia sau poate agrava tabloul clinic).
1.3.
dndu-le
calm
repausului.

Asistenta va liniti bolnavul i aparintorii, recomanconvingndu-i


n
acelai
timp
de
necesitatea

ATENIE! Aceast msur terapeutic trebuie aplicat att la domiciliul bolnavului i n timpul
transportului ctre spital, ct i la spital. Repausul la pat dureaz cel puin 3 zile dup oprirea hemoragiei.

1.4.

Asistenta va colecta ntr-un vas sngele eliminat de bolnav


i-l va prezenta medicului (n cazul bolnavilor internai).
1.5.
Va efectua curirea gurii bolnavului, cu capul aezat ntr-o
parte, fr a deplasa bolnavul.
2. Supravegherea 2.1.
Asistenta va urmri i nota pulsul, T.A., diureza (n hemoragiile masive
funciilor vitale i
urmrirea se va face din or n or).
aprecierea clinic a 2.2.
Se va aprecia gravitatea:
gravitii
- dup cantitatea de snge pierdut (hemoragie masiv -pierderi de 1500-2000 ml
snge; de gravitate medie - pierderi de snge de 500-1500 ml; hemoragie uoar pierderi de 50-250 ml snge;
- dup modul cum s-a produs hemoragia (rapiditatea pierderii, brutal, repetat,
moderat).
3. Aplicarea
msurilor terapeutice

n afar de grija pentru repaus strict la pat al bolnavului, asistenta va aplica


msurile indicate de medic.
3.1. Aplic punga cu ghea n regiunea epigastric.
3.2. Pregtete snge izogrup, \zoRh i instaleaz transfuzia de snge.
3.3. Administreaz (n cazul c se asociaz) medicaie hemostatic (CaCl2,

65

gluconat de calciu, vitaminele K i C,


venostat, trombin, adrenostazin).
3.4. Instaleaz perfuzie cu substitueni: Macrodex (Dextran 70), Rheomacrodex
(Dextran 40). n lips de soluie macro-molecular se poate perfuza ser fiziologic sau
glucozat, dar acestea au aciune mai slab pentru refacerea volemiei.
3.5. Pregtete i administreaz, n cazurile indicate, sedative (fenobarbital,
diazepam) pentru calmarea strii de agitaie.
3.6. Uneori se recomand aspiraie gastric pentru evacuarea sngelui, ntruct
hemoragia se oprete mai uor dac stomacul este colabat. n plus, evacuarea
stomacului, oprind gre-urile i vrsturile, l pune n repaus i favorizeaz hemostaza.
3.7. Se pot efectua n scop hemostatic i splaturi (refrigeraie gastric prin lavaj
continuu) cu ap de la ghea. (Asistenta va avea pregtit material steril necesar
efecturii tubajului gastric.)
4. Examinri de
laborator

4.1. Se recolteaz snge pentru determinarea hematocritului, numrul hematiilor,


hemoglobina (hemogram).
4.2. Se recolteaz scaun pentru a-l trimite la laborator n vede- rea punerii n
eviden a sngelui din materiile fecale (reacia Adler).
4.3. n cazuri grave (stri de oc) se determin azotermia, ionograma, rezerva
alcalin, teste de coagulare. n clinicile mari se face i determinarea volumului sanguin
cu metode izotopice.

5. Alimentaia

5.1. Se suprim alimentaia pe gur, bolnavul putnd primi nu- mai lichide reci cu
linguria i bucele de ghea, n prima zi. Eventual, lapte rece n cantiti mici (20-30
ml), din or n or.
5.2. n funcie de evoluie, a doua zi de la sngerare sunt permise 12-14 mese
compuse din 150-200 ml lapte, regim hidrozaharat.
5.3. ncepnd cu a 3-a zi regimul se mbogete, adugndu- se supe
mucilaginoase, gri cu lapte, piureuri de legume, budinci, creme, ou moale, carne
slab de vit sau pasre, legume fierte, fructe crude, ajungndu-se n cteva zile (5-7)
la o raie caloric de 1500-2000 calorii.

6. Particulariti
terapeutice

6.1. Cnd hemoragia este produs de ruptura varicelor esofagiene, se introduc n


esofag, pentru 24-30 ore, sonde speciale cu balona esofagian compresiv (tip
Sengstaken- Blackemore).
6.2. Uneori se recomand evacuarea sngelui din intestin prin clisme,
efectundu-se apoi i lavaj intestinal (n special, n ciroze hepatice pentru prevenirea
encefalopatiei portale).
6.3. n gastritele hemoragice se administreaz pansamente gastrice amestecate
cu trombin uscat steril.

In cazul n care hemoragia nu cedeaz sau se repet dup ncercarea metodelor terapeutice descrise,
se recurge la intervenia chirurgical.

FIA 2.9. NGRIJIREA BOLNAVILOR


CU BOLI HEPATO-BILIARE
Interrelaiile funcionale ale ficatului cu cile biliare, etiopatologia adesea comun a celor dou grupe
de afeciuni necesit ca ngrijirea bolnavilor cu afeciuni hepatice sau biliare s se fac mpreun, avnd
elemente comune de tehnic terapeutic care intereseaz i munc sorei.
Asistenta nu trebuie s uite c simptomatologia hepato-biliar poate ascunde adesea o boal
infecioas, care prezint pericol de contagiozitate i dup ndecarea aparent sau real a bolii iniiale; de
aceea, n munca de ngrijire a olnavului, va respecta foarte riguros normele de prevenire a rspndirii
infeciilor.

66

Majoritatea mbolnvirilor ficatului (hepatite acute, cronice, ciroze hepatice) engrijite n mod
corespunztor, evolueaz spre insuficien hepatic. Aceasta oate s se instaleze brusc sau subacut.
Tulburrile de metabolism din cursul rilor de insuficien hepatic favorizeaz invadarea organismului de
substane xice care acioneaz asupra sistemului nervos central. De aceea, afeciunile epato-biliare sunt
nsoite de modificri psihice ca tulburri de somn care n cazuri rave pot duce la somnolen, obnubilare i
com. Tulburrile psihice sunt prezente n afeciunile cilor biliare, manifestate sub form de anxietate i
depresie.
Dintre bolile hepato-biliare, insuficiena hepatic acut i colecistita acut onstituie urgene medicale sau
medico-chirurgicale i de aceea este obligatorie internarea bolnavului de urgen n spital.
ngrijirea general a bolnavilor cu insuficien hepatic acut este identic cu a bolnavilor incontieni
(comatoi), cu unele particulariti legate de restabilirea funciilor ficatului.
Colecistita acut avnd ca simptom principal durerea abdominal, poate fi confundat cu alte afeciuni
abdominale sau extraabdominale, de aceea asistenta va informa medicul despre toate semnele asociate
(greuri, vrsturi, frisoane, febr, respiraie) observate de ea, ajutnd astfel la stabilirea diagnosticului.
2.9.1. NGRIJIREA BOLNAVILOR CU COLECISTITA ACUT
Obiective
Msuri de realizare
1. Combaterea
1.1. Asistenta nu va administra bolnavului nici un calmant fr indicaia medicului,
durerii i recoltarea pentru a nu masca evoluia acut a unei alte boli sau o perforaie.
sngelui pentru
1.2. Se va ncerca linitirea bolnavului prin pung cu ghea pe abdomen; poate
examene de
s-i administreze ceai slab, ceai de mueel sau de suntoare.
laborator
1.3. Pregtete materialul steril necesar pentru puncia ve-noas n vederea
administrrii de medicamente i recoltarea de snge pentru laborator (leucocitoz,
V.S.H., bilirubinemie, probe hepatice).
1.4. Pregtete
medicamente
analgezice,
antispastice,
antibiotice:
- Mialgin 100-150 mg la interval de 6-8 ore, care are avantajul de a nu produce
spasmul musculaturii netede;
- Algocalmin (3-4 fiole pe zi);
- Scobutil compus (2-3 fiole);
- Papaverin (2-4 fiole n 24 ore);
- Sulfat de atropin 0,5 mg subcutanat de 2-3 ori pe zi; -Antibiotice (Ampicilina i.v.,
Tetraciclin = Solvocilin i.v.).

ATENIE! Nu se administreaz morfin, deoarece accentueaz spasmul cilor biliare


2. Pregtirea
bolnavului i
materialului pentru
alte intervenii

2.1. Se vor pregti bolnavul i materialul necesar pentru examen radiologie


(colecistografie i colangiografie), pentru tubaj duodenal (la aceste examinri se va
recurge dup retrocedarea tabloului acut; ele sunt utile pentru diagnosticul diferenial
cu colecistita litiazic, cu pancreatita acut).

NGRIJIRI GENERALE ACORDATE BOLNAVILOR HEFATO-BILIARI


Obiective
1. Asigurarea
repausului fizic i
psihic

Msuri de realizare
1.1. n perioada acut a bolilor hepatice, bolnavii trebuie
convini de asistent s respecte repausul absolut fizic i
psihic, pentru c activitatea psihic sau fizic precoce poate
provoca recidive sau agravri nerecuperabile (nu se vor ridica
din pat fr hotrrea medicului, vor respecta durata zilnic de
prsire a patului, vor evita lectura sau studii mai dificile).
1.2. Poziia cea mai bun care asigur o bun irigare a ficatului
este decubitul dorsal. n cirozele ascitogene bolnavul trebuie
lsat s-i aleag singur poziia cea mai comod (dictat de
volumul ascitei).

67

2. Asigurarea
alimentaiei

3. Supravegherea
bolnavului i
efectuarea unor
explorri

n colica biliar (hepatic), bolnavii iau poziii bizare -coco de puc"; i


relaxeaz astfel presa abdominal.
2.1. Fracionat n doze mici, dese, pentru a favoriza drenajul
biliar permanent.
2.2. n perioada acut a hepatitelor, regimul de cruare a
ficatului este fr grsimi i alimente meteorizante; se d
regim bogat n hidrai de carbon i vitamine; proteinele se vor
da progresiv (brnz de vaci, carne fiart, grtar); se admit
grsimile vegetale i untul; se interzic buturile alcoolice,
condimentele, alimentele greu digerabile.
2.3. n ciroze, acelai regim hiposodat.
2.4. n afeciunile biliare, se vor evita alimentele meteorizante,
grsimile animale, oule etc.
Se admit finoase, budinci, carne alb.
3.1. Se urmresc temperatura, culoarea sclerelor i a tegumentelor (icterizarea sau
dezicterizarea), pruritul, culoarea scaunelor, culoarea i cantitatea urinei, edemele,
modificrile de comportament, aportul de lichide, greutatea corporal.
3.2. Asistenta recolteaz produsele biologice pentru examinri de laborator:
- efectueaz sondaje exploratoare sau terapeutice; -pregtete bolnavul i materialele
necesare pentru examenul radiologie, al vezicii i al cilor biliare, puncie abdominal,
puncie biopsic a ficatului, laparoscopie.

4. Administrarea
medi-caiei i alte
manopere terapeutice

4.1. La indicaia medicului se pregtesc i se administreaz


medicamente.
- antispastice (Beladon, Scobutil, Papaverin, Lizadon, No-vocain 1%);
antiemetice (Emetiral, Clordelazin, Plegomazin); coleretice (Colebil, Boldocolin,
Anghirol), cu aciune de drenaj i antiseptic al cilor biliare, enzime de substituie
(Triferment etc);
- n ciroze: cortizonice, diuretice, vitamine B, C, E, factori lipo-tropi (Mecopar),
hepatoprotectoare (Silimarin), antiscle-rogene (Colchicin).
4.2. Hidratarea se face oral, ns n unele forme de boal se
face prin perfuzii glucozate, tamponate cu insulina (pentru 5 g
de glucoza cte o unitate insulina).
4.3. Pentru corectarea deficitului proteic se pot face perfuzii de
plasm.
4.4. n terapia bolilor hepato-biliare se utilizeaz des aplicaii
calde (mai rar i aplicaii reci) care mbuntesc circulaia
vezicii i cilor biliare.
5. Asigurarea
5.1. Bolnavii cu ciroz hepatic sunt foarte sensibili la infecii;
igienei bolnavului i nu vor fi aezai n saloane cu bolnavi cu angine, stafilococii
prevenirea
cutanate, infecii pulmonare.
infeciilor
5.2. Pielea edemaiat este mai sensibil, necesit mult
atenie la igiena corporal.
5.3. Unghiile bolnavilor trebuie tiate scurt pentru a evita
lezarea i infectarea tegumentelor cu ocazia gratajelor n caz
de prurit.
5.4. Toaleta cavitii bucale se va efectua cu mare atenie
fiindc timpul de sngerare este crescut i sunt predispui la
hemoragii ale mucoaselor.
5.5.
Deoarece bolile hepato-biliare pot fi de etiologie
infecioas, asistenta va ine cont de normele de prevenire a
infeciilor intraspitaliceti, respectnd cu strictee msurile de
asepsie i antisepsie n efectuarea tuturor manoperelor.
6. Educaia
6.1. Asistenta trebuie s explice bolnavului, n tot timpul spitalizrii i la externare,
sanitar
pericolul nerespecthi unor msuri de prevenire a recderilor i complicaiilor: 1.
respectarea odihnei; 2. respectarea regimului dietetic; 3. interzicerea consumului de

68

alcool i alte toxine.

FIA 2.10. NGRIJIREA PACIENTULUI CU


AFECIUNI RENO-URINARE
Aspecte psihologice
Tulburrile sistemului uro-genital favorizeaz adesea apariia unui stres. Pacientului poate s-i fie jen
n timpul examinrii sau al tratamentului din cauza expunerii organelor genitale externe. Dac are i
incontinen, sentimentul de jen i dezgust crete.
La brbat interveniile chirurgicale asupra organelor genitale sunt percepute ca i o atentare la
virilitatea lor, indiferent de vrst. Dei multor brbai le este fric de o impoten cauzat de tulburrile de
prostat, adevrul este c multe dificulti sexuale (probleme de erecie, ejaculri precoce etc.) sunt de
origine psihologic i au cauze variate: nelinite, culpabilitate, incompatibilitate cu partenerul etc. Din cauza
acestor temeri ascunse, brbaii pot s arate agresivitate, ostilitate fa de cel ce-l ngrijete. Aceast pornire
de care este stpnit pacientul poate avea ca efect accentuarea durerii. Uneori pacientul poate deveni
depresiv din cauza tratamentelor prelungite.
Anxietatea - n toate situaiile de stres - poate produce polakiuria i miciuni imperioase.
Pacienii suferind de afeciuni uro-genitale, ca i toi pacienii, indiferent de afeciune, au nevoie s
simt c sunt respectai, c problemele lor sunt nelese. Ei doresc s li se rspund ntrebrilor, temerile lor
s fie potolite, durerile lor s fie uurate. Unul din rolurile importante ale asistentei este de a asigura
pacientul cci pacienii de acest tip au nevoie de mai mult sprijin i nelegere dect alii.
ngrijiri n infecia cilor urinare
Probleme:
durerea nevoia imperioas de a urina disuria febra legat de infecie
posibilitatea recidivei
Obiective:
s se uureze durerea s se atenueze nevoia imperioas de a urina, disuria i
febra prevenirea recidivelor obiectivele tratamentului medical... (suprimarea
agentului patogen)
Intervenii:
nclzirea perineului bi calde antispastice ncurajarea pacientului s bea
cantiti mari de lichide pentru a favoriza circulaia sanguin renal i pentru
antrenarea bacteriilor afar din cile urinare ncurajarea pacientului s urineze
frecvent (la 2-3 ore) ca s goleasc complet vezica pentru a diminua bacteriuria
cantitativ, a reduce staza urinar i a preveni reinfecia.
Evaluare:
pacientul simte o ameliorare a durerilor o atenuare a nevoii imperioase de a
urina, disuriei, febrei bea lichide - 8-10 pahare n fiecare zi urineaz la 2-3 ore ia
medicamente
urina este clar i inodor.
Glomerulonefrita acut
Probleme:
Obiective:
Intervenii:

Evaluare:

dureri de cap indispoziie edeme faciale brusc instalate, peste noapte dureri
costale i sensibilitate n unghiul costovertebral.
protejarea rinichiului care funcioneaz defectuos identificarea complicaiilor i
ngrijirea lor.
se ncurajeaz pacientul s stea n repaus la pat pe toat durata fazei acute pn la
clarificarea urinei, normalizarea concentraiei de azot ureic din snge, a concentraiei
creatininei din snge i normalizarea presiunii arteriale se reduce aportul proteic se
reduce aportul de sodiu n prezena hipertensiunii, edemelor i insuficienei cardiace
cantitatea de lichide ingerate va fi reglat dependent de pierderi, de cntrirea zilnic
a pacientului. (Dac exist hipertensiune arterial i edeme, nu se va permite mai mult
de 1500 ml zilnic) baza alimentaiei vor fi glucidele (dulciuri, finoase, fructe,
zarzavat) i lipide (unt, untdelemn) tratament medicamentos...
edemele i hipertensiunea diminua proteinuria i o uoar hematurie mai persist
nu prezint complicaii.

69

FIA 2.11. NGRIJIREA PACIENTULUI CU


INCONTINEN URINAR (EMISIE INVOLUNTAR A
URINEI)
1.
Aspectul Persoanele suferind de tulburri urinare sunt foarte bulversate, simptomele le sunt
psihologic
dezagreabile, incomode. n cazul incontinenei, sentimentul de jen i dezgust crete.
Pacientul poate deveni depresiv, anxios, iritabil, punndu-i ntrebri asupra
dependenei sale, asupra tratamentului i asupra viitorului. Este preocupat de
complicaiile posibile; i este team c nu-i va putea permite unele activiti (distracii).
Adesea, ezit s vorbeasc despre problema lui urinar -comunic greu cu echipa de
ngrijire.
De aceea, este important ca evaluarea problemelor de dependen a pacientului s se
fac ntr-un loc linitit, n cadru intim, pentru a-i micora acestuia sentimentele penibile
pe care le ncearc.
va
ntreprinde
o
evaluare
a
funciei
vezicii
urinare
2.
Evaluarea Asistenta
eliminrii urinare - precum i asupra tuturor modificrilor strii normale a pacientului.
eliminrii urinare
Ea va face constatrile, n funcie de vrsta pacientului, de
alimentaie, de lichidele ingerate etc.
De asemenea, va ine cont i de sntatea mintal a pacientului
(dac este confuz? gradul de contient etc.) folosind toate
sursele de informaie (inclusiv diagnosticul medical); observaiile
subiective ale pacientului i observaiile obiective, proprii.
Este important s se urmreasc:
Calendarul micional"
- orarul miciunilor i abundena lor; -orarul urgenelor" i
circumstanele declanrii;
- orarul scurgerilor, preciznd abundena i circumstanele;
- timpul scurs ntre nevoia de a miciona i scurgere sau
miciune;
- persistena sau nu a nevoii de a miciona dup scurgere;
- orarul, cantitatea i tipul buturilor ingerate.
3.
Cauze ale Miciunea involuntar la adult se poate produce:
n urma unei pierderi a contientei;
miciunii involuntare
- n urma unor rni la nervii rahidieni care regleaz activitatea
vezicii;
n urma unei iritaii, datorit prezenei componentelor anormale n urin;
datorit unei incapaciti a muchiului vezical de a se destinde;
din cauza unei tensiuni emoionale; -din cauza unui traumatism al sfincterului
urinar extern;
datorit unor afeciuni neurologice aprute (A.V.C.; traumatism medular;
polinevritele toxice; polinevritele infecioase; tumori medulare etc.);
miciuni imperioase cauzate de infecii (cistite acute; cistite cronice; corpi
strini intravezicali etc.).
Incontinena de efort Se poate produce:
dintr-o slbiciune a funciunii sfincterelor;
creterea presiunii intraabdominale (apare mai ales la femeii
leziuni obsttricale (cistococel, cistorectocel);
leziuni de col vezical;
tulburri ale muchiului vezical etc.

4. Problemele
actuale sau
poteniale ale 1
pacientului

Implicaiile incontinenei urinare asupra vieii persoanei (care trebuie avute n vedere):
implicaii medicale:

infecii urinare recurente;

tulburri trofice cutanate;

70

(diagnostic de
ngrijire)

5. Obiective

6. Intervenii

Reeducarea
vezical

implicaii psihologice:

pierderea stimei de sine;

depresie;

tulburri sexuale;

insecuritate - dependen;
implicaii sociale:

perturbarea relaiilor familiale;

reducerea activitii sociale;

izolare;

reacii negative fa de cei din jur;

predispoziie pentru instituionalizare (cmine, case de btrni...).


Obictivele viznd pacientul (rezultatele ateptate) i obiectivele de ngrijire:
1.
dispariia
sau
diminuarea
incontinenei
(prin
controlul
sfincterului vezical);
2.
s
nu
se
produc
infecii
intercurente
(evitarea
complicaiilor);
3.
s nu se produc tulburri trofice cutanate;
4.
pacientul
s
se
obinuiasc
s
urineze
n
bazinet
(sau
urinar) la pat, sau la toalet;
5.
s-i ctige respectul de sine, ncrederea i linitea.
Interveniile pot fi:
unele autonome (rolul propriu al asistentei);
altele, cu rol delegat (respectarea indicaiilor medicului). Se va insista
ndeosebi pe rolul propriu al asistentei. NOT: Exist cazuri de incontinen urinar
iremediabil (ex. n paraplegie), dar o mare parte a cazurilor de incontinen (ex.
datorit lipsei controlului sfincterului vezical) se pot rezolva prin reeducare vezical i
prin exerciii de rentrire a muchilor perineali.
Secretul" reeducrii vezicale este:
aportul lichidian adecvat (n funcie de bilanul hidric);
stabilirea unui orar al miciunilor.
Aplicarea interveniilor: Planific cu pacientul un program de reeducare vezical zilnic.

Ajut pacientul s aplice programul de reeducare stabilit.

Fixez obiceiuri de eliminare la ore fixe:


orar precis - cnd pacientul trebuie s ncerce s-i goleasc
vezica. La nceput intervalul este scurt ntre micionri (1,5-2 ore - n funcie de
calendarul micional menionat mai sus). Pe msur ce capacitatea vezical crete,
intervalul se mrete.
Cum procedez?
ofer urinarul pacientului la... ore, sau
conduc pacientul la toalet la... ore (n funcie de momentele de eliminare
identificate)
trezesc pacientul de... ori noaptea pentru a-l face s urineze
se sugereaz pacientului s bea o oarecare cantitate de lichid tot la 2 ore
(100-200 ml) - dac nu exist contraindicaii
Dup ce a but, pacientul ateapt 10 minute (dup unii 30 minute) i apoi
ncearc s urineze.
Intervalele se mresc treptat.
Este preferabil s i se dea pacientului o mai mare cantitate de lichid n timpul
zilei i s se diminueze dup ora 17.
Pacientul trebuie s-i rein urina pe timpul intervalului indicat - dup orarul
stabilit.
Trebuie sftuit s-i scrie orarul miciunilor. Aceasta i
furnizeaz o eviden complet asupra orelor i cantitii de lichide ingerate, ct i
asupra orei i cantitii fiecrei miciuni.
IMPORTANT!
Trebuie s existe o relaie ntre a bea, a mnca, a face exerciii fizice i a urina n
aa fel nct pacientul, cu timpul, s-i poat stabili propriul su orar de ingestie de

71

Uurarea miciunii

lichide (s evite: cafeaua, ceaiul, alcoolul).


Pacientul trebuie s accepte programul i s aib dorina sincer s-i rectige
controlul sfincterului. Acest program poate s dureze mai multe sptmni, de aceea
asistenta i pacientul trebuie s aib rbdare * perseveren.
Este important a semnala cel mai mic progres i a ncuraja pacientul s continue
efortul spre autonomie.
PRECIZRI (sfaturi) pentru pacieni:
Pentru a uura (Diciunea i golirea complet a vezicii:
o bun evacuare a vezicii se realizeaz printr-o poziie corect a pacientului:
bine aezat pe scaunul W.C.-ului, cd picioarele sprijinite pe duumea (cnd fluxul
urinar s-a oprit, aplecai-v nainte pentru a elimina urina rmas).
- Pentru brbai (dac este posibil) se vor crea condiii s stea n picioare.
- Creterea presiunii prin masajul vezicii sau printr-o poziie aezat i, de asemenea,
aplecat nainte contribuie la declanarea miciunil i la a elimina urina rmas.

Stimularea
evacurii

Stimulez evacuarea vezical (la ore fixe):


- turnnd ap cald pe perineu;
- lsnd s curg robinetul;
- punndu-i minile n ap cald.

Igiena

Echipament de protecie i ngrijiri igienice:


- chiloi de incontinen (la nevoie) se recomand (dac exist);
- chiloi cu cptueal - cptueal care absoarbe urina i nu produce miros neplcut
sau iritaia pielii (se indic femeilor);
- chiloi - avnd o pung - are avantajul c in plasticul ndeprtat de piele;
- pung picurtoare pentru brbai (care au scurgeri mici dup miciune).
DE REINUT:
- chiloii cu cptueal impermeabil nu sunt indicai (produc iritaii cutanate);
Cur regiunea pubian dup fiecare incontinen.
Schimb lenjeria i mbrcmintea umed ct mai repede.
Aplic o crem protectoare pe pielea bine curat.
Asigur un mediu nconjurtor care-i respect intimitatea.
ncurajez persoana s-i exprime ceea ce simte n privina acestei dependene. i
explic c incontinena este o consecin a problemei sale de sntate i s nu se
simt complexat. Se va sublinia aceast necesitate mereu (necesitatea de a comunica
este una din problemele prioritare).
Simpatia, tolerana i rbdarea asistentei sunt indispensabile.
Asigur pacientul s nu aib reineri i s m solicite ori de cte ori are nevoie.
Rspund prompt ori de cte ori sunt chemat.

Exerciii de ntrire Incontinena de efort (pierderea tonusului muscular)


Explic pacientului cum s-i ntreasc muchii perineali
a musculaturii
(pelvini):
perineale
- prin contracia muchilor posteriori ai planeului pelvin, ca i pentru a mpiedica
defecarea i
- prin contracia muchilor anteriori ai planeului pelvin, ca i pentru a opri miciunea.
DE REINUT:
Contracia muchilor se face (nainte i dup miciune) timp de 4 secunde - apoi relaxarea lor - a se
repeta de 10 ori - de 4 ori pe zi (se poate merge pn a repeta de 4 ori pe or dac se consider util).
Alte exerciii
PENTRU CONTROLUL INCONTINENEI
Recomand pacientului s urineze ori de cte ori urmeaz s fac un efort:

72

7. Evaluare

- nvarea pacientului cnd ridic greuti s-i ndoaie genunchii i s-i contracte
muchii pelvini nainte de a ridica ceva greu.

Sugerez ns persoanei (pe ct este posibil) s evite de a duce


obiecte grele.
Recomand ca n momentul miciunilor s ncerce s-i opreasc jetul urinar i de a
rencepe n mai multe reprize (exerciiu pentru controlul incontinenei).
Exerciii pentru antrenamentul vezicii:
Sugerez persoanei s ncerce s-i creasc capacitatea vezicii sale, ateptnd un
pic de fiecare dat pentru a urina (dup unii - cinci minute de ateptare, prelungind
progresiv intervalul de la senzaia de a urina pn la momentul eliminrii urinei).
IMPORTANT:
Explic persoanei c adesea dorina de a urina este rezultatul obinuinei. S
ncerce s lupte contra obinuinei.
Urmresc i verific nelegerea celor nvate (programul de reeducare vezical
etc.) i rezultatele obinute.

Informez medicul.
NOT:
1. 0 form particular de incontinen urinar este reprezentat de enurezisul nocturn cu cauze multiple i ngrijiri cornplexe:
- reducerea consumului de lichide, n a 2-a jumtate a zilei;
- evitarea excitantelor (cacao, ciocolat);
- evitarea strilor conflictuale i atmosfera familial rigid;
- miciuni la ore fixe;
-va fi trezit dup 1-2 ore de somn pentru a urina;
- linitirea psihic a copilului i a familiei;
- ndeplinirea indicaiilor i aplicarea terapeutic medica- mentoas (sarcin cu

rol delegat).
2.
n cazul unui pacient n vrst i confuz, asistenta urmrete (identific) momentul cnd pacientul este incontinent, pentru a-l duce la
toalet nainte ca miciunea involuntar s se produc. NECESAR:
Un W.C. la nlime potrivit;
W.C. comod, mai ridicat;
Amenajarea unei balustrade pentru a se deplasa mai uor la W.C;
Scaune cu olie (ca la copii).
Utilizarea unui ceas detepttor, reglat la intervale regulate n timpul zilei i uneori n
timpul nopii sau un mijloc de a-i aduce aminte pacientului s urineze;
mbrcminte potrivit pentru a o putea ndeprta uor n vederea miciunii.
Pacientul trebuie s poarte propria mbrcminte pentru c aceasta contribuie la
creterea stimei de sine i a demnitii i previne un comportament regresiv.
OBSERVAIE
Utilizarea scutecelor nu este recomandat tot timpul cci ele antreneaz un efect
psihologic regresiv mai degrab dect progresiv.

Asistenta ncearc s-i asigure un mediu social, crescnd


numrul contactelor sociale ale acestuia (n spaiul n care el se afl ntre cei patru
perei ai camerei).
DE REINUT:
n cazul incontinenei cauzat printr-o problem nervoas (paraplegie) ea poate fi
permanent.
Incontinena de efort - pierderea involuntar cnd uretra este sntoas - se rezolv
de obicei printr-o intervenie chirurgical (la femei refacerea musculaturii vaginului prin
colporafie anterioar).
Pentru unele incontinene de efort se pot pune sfinctere artificiale.

73

FIA 2.12. NGRIJIREA PACIENTULUI CU


CATETERISM VEZICAL I/SAU SONDA
DEMEURE"
Cateterism = introducerea unei sonde (cateter) prin uretr n vezic.
Scop

golirea vezicii - cnd golirea spontan este imposibil;

prelevarea urinei sterile pentru analize de laborator;


se prefer recoltarea n emisie spontan - metoda jetului mijlociu";
efectuarea unor procedee de tratament prin sond;
golirea vezicii naintea unor operaii sau postoperator;
bilanul hidric la bolnavii fr control sfincterian (comatoi, paraplegie, polinevrite
etc);
msurarea cantitii urinei reziduale rmas n vezic dup miciune.
Uneori cateterismul vezical este necesar pentru instalarea unei sonde
demeure (sond permanent). De exemplu:
dup intervenii chirurgicale asupra perineului (se evit n felul acesta iritarea
regiunii operatorii de ctre urin);
histerectomie pe cale vaginal;
pentru a prentmpina o obstrucie sau pentru a asigura un drenaj n urma unei
operaii asupra vezicii urinare;
intervenii chirurgicale ale prostatei;
retenie acut sau cronic de urin;
stricturi ale uretrei;
paraplegii;
come;

la ari pentru a msura diureza.


2. Material necesar Se pregtesc materialele sterile: sonde, tampoane, pense, mnui, soluii
dezinfectante de preferin clorigene (soluie cloramid 4%o clor activ), tvi renal,
aleza, muama. Pentru sonda demeure se pregtesc n plus: mandreu metalic, stilet
butonat, sond canelat sau un instrument rotunjit (un Hegar) n cazul folosirii sondei
Pezzer sau Malecat, leucoplast, ace, comprese.
Atunci cnd se instituie un cateter demeure, este nevoie de a instala un sistem de
drenaj nchis (presupune un cateter permanent, tub de conectare i un sac colector
care poate fi golit). Sondele folosite pentru drenajul vezical continuu sunt cele
autostatice (cu balona de tip Foley sau se vor folosi sondele Pezzer). n caz de
nevoie, se pot folosi i alte tipuri de sonde cu obligativitatea fixrii lor la organele
genitale externe. DE REINUT!
n unele cazuri, cateterismul poate salva viaa pacientului, de exemplu atunci cnd el
nu poate urina.
Cateterismul se recomand numai n cazuri absolut necesare (risc de infecii ale cilor
urinare).
Infeciile urinare reprezint 35% din infeciile nozocomiale, iar dintre ele cele mai
multe se datoreaz folosirii instrumentelor nesterile (n special sondele).
Agenii patogeni mai frecveni: Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas,
Enterobacteriile, Candida. Multe fac parte din flora intestinal a pacientului sau se
transmit - ntre pacieni -prin intermediul personalului de ngrijire sau prin echipamentul
nesteril. Aceste microorganisme ajung datorit cateterismului n cile urinare fie n
momentul introducerii, fie prin lumenul unui cateter contaminat.
3. Reguli pentru
protecia
pacientului

Pentru a asigura protecia pacientului, trebuie respectate urmtoarele reguli:


respectarea unei asepsii riguroase (dezinfecia minilor, mnui i materiale sterile
etc);
dezinfecia organelor genitale externe i a meatului uretral;
atenie la grosimea cateterului care trebuie s fie mai mic dect meatul uretral
pentru a nu produce rni;

74

lubrifierea cateterului (cu lubrifiant antimicrobian);


introducerea delicat a cateterului dar cu siguran;
a nu se goli vezica dintr-o dat i nu mai mult de 500 ml (risc de hemoragie).
DE REINUT!
Pentru efectuarea dezinfeciei organelor genitale externe i a meatului uretral
sunt necesare cel puin 6-7 tampoane sterile.
Folosind fiecare tampon o singur dat (o singur tergere).
La femei: dezinfecia (de sus n jos) dinspre simfiz spre anus:
- primul i al 2-lea tampon pentru labiile mari;
- al 3-lea i al 4-lea pentru labiile mici;
- al 5-lea i al 6-lea pentru orificiul uretral;
- un tampon rmne pe orificiul meatului uretral. La brbai: decolarea prepuului;
dezinfectarea (de sus n jos) cu pens i tampoane:
- glandul i orificiul uretral de 3 ori fiecare cu tampoane diferite, ntotdeauna dinspre
meatul uretral spre corp;
orificiul uretral se dezinfecteaz nc o dat cu alt tampon.
4.
Problemele Sentimentul de jen din cauza expunerii organelor genitale externe.
Frica de durere.
pacientului
Nelinitea pacientului datorit necunoaterii interveniei.
Frica de:
- neadaptare la cateter permanent;
- infecia cilor urinare prin cateter sau printr-un drenaj
defectuos al urinei;
- iritarea sau lezarea (rni) ale uretrei sau ale vezicii (efectele secundare ale sondei).

5. Obiective

6. Intervenii

Obiective viznd pacientul i obiective de ngrijire:


menajarea psihicului pacientului;
adaptarea pacientului la sond;
absena complicaiilor: fr infecia cilor urinare;
absena rnilor (leziunilor la nivelul uretrei i vezicii);
ntreinerea constant a sistemului de drenaj (supravegherea bunei funcionri a
sondei).
Se vor manifesta mult nelegere i rbdare cu aceti pacieni, pentru c ei pot
avea complexe de inferioritate datorit infirmitii lor.
Se va informa pacientul asupra unor (elementare) noiuni de anatomie i fiziologie.
Se va explica tehnica interveniei.
Se va informa asupra scopului interveniei.
Se va asigura pacientul c tehnica nu este dureroas (puin dezagreabil i o
senzaie de presiune). Se va explica pacientului c inconfortul este mai mic dac el
este relaxat.
Se va ine cont de sentimentul de pudoare a pacientului, de aceea asistenta va
avea grij ca el s fie acoperit, lsnd des-coperit doar regiunea perineal.
n cazul pacienilor cu sond demeure se vor efectua i alte intervenii:
Pentru prevenirea contaminrii sistemului de drenaj:
- tubulatura nu trebuie debranat;
- toate manevrele se vor efectua n condiii de asepsie (atenie la splarea i
dezinfecia minilor nainte i dup manipularea sistemului de drenaj);
- atenie la captul extern al sondei pentru a rmne aseptic n timpul manipulrii;
- pstrarea etaneitii.
Sacul colector s fie totdeauna sub nivelul vezicii urinare pentru a evita refluxul
urinei.
Se vegheaz la meninerea permeabilitii tubulaturii, fr ncolcituri, ndoituri care ar mpiedica scurgerea urinei, Stagnarea urinei favorizeaz infecia.

75

Supravegherea poziiei corecte a pacientului.


Se golete sacul colector la cel puin 6-8 ore interval sau mai des n funcie de
volumul urinei colectate.
n lips de pungi colectoare speciale sonda poate fi astupat cu dop steril sau
deschis ntr-un urinar steril.

Dac sonda se astup cu dop steril, asistenta va trebui s


destupe sonda la intervale regulate de 1-3 ore ziua i noaptea
pentru a recolta urina ntr-un vas gradat.
Manevra se face apucnd sonda cu vrful degetelor, de la
extremitatea liber (se poate face i aseptizarea sondei cu
alcool).
Dac sonda este deschis ntr-un urinar, acesta trebuie s fie
steril.
ATENIE!
Procedeul urinarului necesit o supraveghere constant (urinarul
putndu-se rsturna; risc de infecii). Uneori n activitatea practic
se mai folosete (n loc de urinare) un borcan steril. Se
procedeaz n felul urmtor: - se racordeaz sonda demeure
prin intermediul unui tub de sticl steril, la un tub de cauciuc sau
plastic; acesta este introdus ntr-un borcan steril (dinainte
pregtit) la marginea patului (atenie la ndoirea tubului).
Ideal este racordarea sondei demeure la pungi de plastic
speciale, sterile.
Asistenta va asigura toaleta organelor genitale de mai multe ori
pe zi (avnd grij s evite infecia care s-ar putea produce n
urma efecturii n mod incorect a toaletei intime a pacientului).
n caz de splaturi vezicale, asistenta pregtete material
necesar steril i ajut medicul.
ntreine curirea i sterilizarea tuburilor i borcanelor folosite.
Avertizeaz medicul la timp pentru a schimba sonda (la
nevoie), cu aceast ocazie, uretra este lsat n repaus 2 ore.
Supravegherea
bunei funcionri a
sondei

Se urmrete n permanen sistemul de drenaj: - dac cateterul este bine meninut;


- fr presiuni asupra uretrei, fr s cauzeze traciuni asupra vezicii.
Se fixeaz ct mai bine sonda pentru a evita deplasarea (fixat cu leucoplast pe
coaps).
Tubul conector se fixeaz la marginea patului (la cearaf). Uneori acesta se fixeaz
pe coapsa pacientului pentru a mpiedica traciunea atunci cnd pacientul se mic n
pat.
Asistenta trebuie s se asigure c tubul nu este comprimat sub membrele
pacientului; pacientul s nu fie culcat peste tubul de la sond.

Dac se folosete procedeul urinarului, asistenta va


supraveghea ca sonda s nu alunece din urinar.

7.Evaluarea
rezultatelor

Urmrete i asigur dac scurgerea urinei se face corect.


Supravegheaz n mod regulat umplerea urinarului sau a borcanului.
Urmrete ca urinarul s nu comprime regiunile din jur (penis, coapse) deoarece
exist pericol de escare.
IMPORTANT!
Se noteaz ingestia de lichide i excreta pentru a vedea dac eliminarea urinar
este normal.
Pacientul:
Nu prezint infecia cilor urinare:
urina este clar, densitate normal (1015-1025);
urocultura = rezultate negative;
temperatura pacientului normal;
debitul urinar este satisfctor;

76

nu exist excoriaii n jurul meatului urinar.


Nu prezint rni la nivelul vezicii sau uretrei:
nu are dureri la miciune;
elimin 200 ml - 400 ml la fiecare miciune;
nu prezint semne de incontinen.
Sistemul de drenaj funcioneaz corect:
tubul de drenaj nu este deplasat;
- sacul colector este sub nivelul vezicii urinare.
- IMPORTANT!
Asistenta trebuie s observe toate semnele i simptomele unei infecii a cilor
urinare: febra, urina tulbure, hematuria, anorexia, starea de ru, dac prin meatul
uretral nu iese puroi, dac nu prezint excoriaii.

8.
Educarea
- reamintesc raiunea pentru care i trebuie sonda;
- art schema vezicii, sonda i cum
pacientului cu
s-i exprime temerile, legate de sond, ex.: durere, cum se va
sond demeure la funcioneaz (a-l incita
domiciliu
mbrca, discuii, soluii),
Pentru evitarea infeciei:
a-i explica cum microbii pot ajunge n sond prin: mini, haine, cearaf;
a-l nva cum s manevreze instalaia acas pentru golirea coninutului;
a descrie aspectul urinei n caz de infecie (culoare, aspec:. miros),
necesitatea unui control medical n caz de dubiu;
a-i explica legtura ntre consumul de lichide i eliminare;
a-l face s-i msoare urina i buturile pe 24 ore;
a se explica necesitatea schimbrii sondei (la perioada fixat de medic) cel
puin la 15 zile;

evitarea iritaiei locale, a arta cum se evit neplcerile datorit frecrii


sondei i riscurile smulgerii sondei (fixarea sondei pe coaps); a se da sfaturi pentru a
se mbrca;
pstrarea unei capaciti vezicale normale;
golirea cu regularitate a vezicii pentru a evita distensia.
ANTRENAMENT VEZICAL
sonda va trebui pensat pentru un interval de 3-4 h, crescnd
tonusul musculaturii nainte de a instaura reeducarea vezical.

FIA 2.13. NGRIJIREA BOLNAVILOR CU


INSUFICIEN RENAL ACUT (I.R.A.) I CRONIC
(I.R.C.)
Insuficiena renal acut = suprimarea brusc a funciilor renale, cu repercusiuni clinice generale,
umorale i urinare.
n acest caz, rinichiul nu poate excreta urina n cantitate i concentraie corespunztoare, iar produsele
rezultate din metabolism rmn n snge i produc autoin-toxicaii.
Cauze prerenale (n care agenii etiologici acioneaz indirect asupra rinichilor prin reducerea fluxului
sanguin renal, cu ischemie renal consecutiv i oprirea secreiei de urin):
- stri de oc: hipovolemic, hemoragie, traumatic, obstetrical, infarct miocardic, abdomen acut etc;
-n stri de deshidratare (vrsturi, diaree, transpiraii abundente);
- insuficien periferic acut: septicemii, avort septic, oc anafilactic etc.
Cauze renale (n care agenii etiologici acioneaz direct asupra parenchimului renal -tubi, glomeruli,
vase sanguine, interstiii -, producnd leziuni anatomice):
- necroze tubulare determinate de toate cauzele care produc insuficien prerenal expuse mai sus; de
hemoliz intravascular (transfuzia cu snge incompatibil); oc prelungit; arsuri grave; nefrotoxine
(substane chimice, medicamente);
- boli renale parenchimatoase (glomerulonefrite de etiologie poststreptococic, nefrite interstiiale);
- boli vasculare ale rinichiului (ocluzia arterei renale = infarct renal, ocluzia venei renale).
Cauzepostrenale (I.R.A. se produce consecutiv unui obstacol mecanic pe cile excretorii):
- calculoz ureteral bilateral;

77

hipertrofie de prostat;
tumori de vecintate afectnd ambele uretere;
procese ureterale inflamatorii etc.

Simptomatologie. Semnul esenial al I.R.A. este oliguria, pn la anurie. Exist ns cazuri cnd
diureza este pstrat, fiind ns deficitar din punct de vedere calitativ (hipostenurie, azostenurie).
Paralel apar oboseal, stare de ru general, cefalee, vrsturi, meteorism, limb ars", halen
amoniacal, sughi, diaree, dispnee, tahipnee, respiraie Kussmaul sau Cheyne-Stokes, diatez
hemoragic, somnolen, agitaie psihomotorie, convulsii, stri confuze, com n forme foarte grave.
Semne de laborator:
- retenie de substane azotate: cresc ureea sanguin, creatinina, acidul uric;
- apare acidoza renal; R.A. (rezerva alcalin) scade;
- apar tulburri hidroelectrolitice: crete potasiul, scad sodiul i calciul;
- n urin: albuminurie, hmaturie, cilindrurie, leucociturie - funcie de etiologie.
2.13.1. NGRIJIREA BOLNAVULUI CU INSUFICIEN RENAL ACUT
(I.R.A.)
Asistenta medical trebuie s tie cauzele care pot determina insuficiena renal acut i semnele de
manifestare, pentru a putea colabora cu medicul n acordarea ngrijirilor corecte.
Obiective
1. Asigurarea
condiiilor de
ngrijire i asigurarea igienei
bolnavului

Msuri de realizare
1.1. Asistenta va avea n vedere msurile care se iau n toate
cazurile grave (vezi fia 8.12)
1.2. Va asigura dou pturi de ln cu care va acoperi bolnavul
i va nclzi patul n prealabil cu termofoare.
1.3. ngrijirile igienice (vezi oc, bolnavi incontieni, comatoi)
Bolnavul cu insuficien renal acut (I.R.A.) este mai susceptibil la infecii i deci necesit precauii mai mari n privina \
igienei i cureniei.
2. Supravegherea 2.1. Asistenta va vizita bolnavul ct mai des, chiar fr
bolnavului
solicitare.
2.2. Va urmri i nota manifestrile patologice (hemoragii, '
manifestri de comportament, contracii sau convulsii etc.) i le
va raporta imediat medicului.
2.3. Eliminrile de lichide (urin, scaun, vrsturi) le va nota
volumetric. Recoltarea urinei la bolnavii agitai sau n com se
va face eventual printr-o sond vezical permanent (asepsie
riguroas).
2.4. Asistenta va determina densitatea fiecrei emisii de urin,
notnd rezultatul n foaie.
2.5. Va urmri pulsul, T.A., respiraia, temperatura.
2.6. n caz de constipaie, asistenta va face bolnavului o clism
evacuatorie.
ATENIE! Evidena exact a diurezei este baza de pornire a tratamentului i criteriul de orientare al
medicului.
3. Recoltarea
3.1. Asistenta va recolta snge pentru determinarea ureei, a
probelor de
creatininei, a rezervei alcaline, pH-ului sanguin, a clorului i a
laborator
potasiului, a hematocritului.
3.2. Va recolta urin pentru analizele obinuite i dozarea
ureei urinare.
4. Corectarea
4.1. Se va urmri i nota (cu foarte mare exactitate!) cantitatea
echilibrului
de lichide pierdute (urin, vrsturi, diaree, aspiraii
hidroelectrolitic
gastroduodenale etc.) i se vor administra lichide, cte 50-60
ATENIE! Calea i ml pentru fiecare grad de febr, deoarece cantitatea de lichide
de administrare i administrat n 24 de ore este n funcie de pierderi, la care se
adaug 400-500 ml.
compoziia
4.2. La calcularea aportului de lichide se vor lua n considerare
lichidelor n

78

lichidele ingerate din buturi sau alimente, perfuzie, clisme


hidratante (inclusiv apa format din esuturile proprii - apa
endogen).
4.3. Pentru a preveni hiperhidratarea, se controleaz zilnic
greutatea corporal (la nevoie bolnavul va fi cntrit mpreun
cu patul).
Aportul de sodiu va fi redus la 1 gram NaCI/zi. Este ideal s se obin o pierdere
ponderal zilnic n jur de 300 g.
4.4. Cnd hidratarea oral nu este posibil, cantitatea
necesar de lichide se va introduce i.v. n perfuzie lent, sub
form de glucoza 10-20%.
5. mpiedicarea
5.1.
Pentru a diminua retenia de produi azotai i
acumulrii
catabolismul protidic, se va asigura un regim alimentar bogat
produilor azotai
n glucide (250-300 g) i lipide (100-150 g) care s asigure un
n cazul anuriei i aport caloric de 2000 cal/zi. Regimul va consta din: orez fiert
asigurarea
sub form de piureu, paste finoase, unt, ulei alimentar,
regimului dietetic
biscuii, zahr.
Se exclud: pinea, lactatele, oule, carnea, petele, alimentele cu coninut mare de
potasiu: fructe uscate, sucuri de fructe.
5.2. Dac bolnavul nu poate nghii sau vomit, asistenta va
alimenta bolnavul prin sond.
5.3. n caz de com sau precom, se va administra glucoza
5% i.v. Ritmul de perfuzie nu trebuie s depeasc 0,4 g
glucoz/kgcorp/or. Dieta va fi suplimentat cu vitamine.
ATENIE! Suprimarea complet a proteinelor nu trebuie s depeasc 10-15 zile, deoarece lipsa
aminoacizilor eseniali crete catabolismul protidic (organismul va recurge la componentele esuturilor
proprii).
6. Restabilirea
6.1. Pentru restabilirea diurezei asistenta va administra la indidiurezei n cazul
caia medicului Manitol (60-80 ml n sol. 20%, n 8-10 minute)
oliguriei i
i Furosemid (150 mg i.v. din 3 n 3 ore timp de 12 ore).
tratamentului
6.2. Asistenta va urmri i va nota dac se reia sau dac se
anuriei
produce o cretere a diurezei. Se consider tratamentul eficace numai dac se produce o diurez de 40 ml/or.
ATENIE! Diuret
cele se administreaz numai dup corectarea volemiei.
Asistenta nu treb
uie s acioneze independent n administrarea medicamentelor.
7. ngrijirile care
7.1.
Asistenta va avea pregtite medicamente pentru
privesc
combaterea simptomatic a vrsturilor, diareei, convulsiilor,
manifestrile
strilor de agitaie etc.
supraadugate
7.2. n vrsturi rebele se va goli stomacul prin sond i se va
face spltur stomacal, eliminndu-se o cantitate de
substane azotate din organism (ureea se elimin i prin
mucoasa gastric).
7.3. Diareile, dac nu sunt prea masive, nu vor fi oprite (i n
acest fel se elimin o cantitate de substane azotate).
7.4. n caz de hiperkaliemie, asistenta va avea pregtite urmtoarele medicamente: calciu gluconic 10% (50-100 ml n 15
minute), bicarbonat de sodiu 2-3%, 10-50 ml; sol. glucozat
hiperton asociat cu insulina (1U la 2-3 g glucoza).
7.5. n caz de acidoz, cnd rezerva alcalin scade la
15 mEq/l, iar pH-ul sub 7,25, se face corectarea acesteia prin
administrarea de bicarbonat de sodiu 14% 200-300 ml/zi sub
controlul permanent al pH-ului.
7.6. Complicaiile cardiovasculare (insuficien cardiac, edem
pulmonar, H.T.A., tulburri de ritm), respiratorii, complicaiile
infecioase se previn printr-o supraveghere permanent a
bolnavului, printr-o administrare judicioas a lichidelor.
vederea meninerii
electrolitic vor fi
stabilite de medic
n funcie de
ionogram.

79

8. ndeprtarea
produselor de
catabolism;
epurare
extrarenal"

8.1. Cnd tratamentul obinuit a rmas ineficace, se utilizeaz dializa cu ajutorul


creia se poate elimina excesul de compui azotai, de ap i electrolii.

2.13.2. DIALIZA
(EPURAREA) EXTRARENAL

Modelele de epurare extrarenal folosesc: membrane naturale (perltoneu, stomac, intestin, pleur),
membrane artificiale (celofan, rini schimbtoare de ioni) i nlocuirea parial a mediului intern
(exsanguinotransfuzie). n practic se folosesc mai des dou procedee: hemodializa i dializa peritoneal.
Hemodializa sau rinichiul artificial
Este cea mai eficace metod de epurare extrarenal; epureaz
sngele n afara organismului, utiliznd pentru dializ membrana de
celofan sau cuprofan. Pentru acest scop exist mai multe tipuri de
aparate: aparate cu membran dializant n form de tub (KolffMerrill) (fig. 37), aparate cu membran ntins ntre dou plci din
material plastic i rinichi cu fibre capilare.
Elementul esenial al rinichiului artificial este membrana dializat.
Aceasta permite schimburile de substan ntre snge i lichidul
dializant. Principiul hemodializei se bazeaz pe epurarea
extracorporal a sngelui introdus n aparat (prin intermediul tubului
dializant racordat la o arter) i care circul n mod continuu n interiorul tubului (membranei dializante sau n tuburile capilare) n contact cu membrana dializant, fa de
anumite soluii saline, dup care este reintrodus n organism printr-o ven. n exteriorul membranei
dializante (tuburilor) circul lichidul dializant.

Etape de
execuie

Timpi de execuie

1. Pregtirea
aparaturii i
materialelor

1.1. Asistenta
pregtete
aparatul
pentru
executarea
hemodializei
(dup
o
prealabil
sterilizare
a
tuburilor,
pieselor
i sticlriei).
1.2. Pregtete soluia dializant format din clorur de sodiu, clorur de potasiu,
clorur de magneziu, clorur de calciu, bicarbonat de sodiu i glucoza, realiznd un
mediu uor hipertonic. Cantitatea care se folosete o dat este n funcie de tipul de
aparat (poate fi chiar 100 I).
1.3. Se pregtesc 500 ml snge izogrup proaspt.
1.4. Instrumente
i
materiale
pentru
anestezie
local
i
descoperirea
chirurgical
a
vaselor
la
care
se
leag
aparatul
(de obicei se folosesc artera radial i o ven a antebraului
respectiv).
1.5. Canul
arterial
i
venoas
din
plastic,
trus
de
urgen,
aparat de T.A.

2.
Pregtirea 2.1.
Se face pregtirea psihic a bolnavului, dac starea general o permite i i
bolnavului
se administreaz un calmant.
2.2. nainte de nceperea interveniei asistenta va recolta snge pentru
determinarea ureei, a creatininei, a clorului, a so-diului, a potasiului i a rezervei
alcaline, hemogramei, hema-tocritului.
2.3. Bolnavul este aezat ntr-un pat-balan (se cntrete n timpul
hemodializei) comod, deoarece edina dureaz 6-8 ore. Capul i toracele vor fi uor
ridicate, iar membrele superioare fixate n poziii accesibile denudrii vaselor.

80

3.
Efectuarea
tehnicii

3.1.
3.2.

4. Rolul asistentei
n timpui edinei
de hemodializ

4.1.
4.2.
4.3.

Se umple tubul de celofan cu snge proaspt conservat.


Se pregtete cmpul operator i se servete medicul pentru descoperirea
chirurgical a arterei i a venei.
3.3. Medicul fixeaz canulele respective.
3.4. Se racordeaz tubulatura aparatului la cele dou canule.
3.5. Se d drumul la sngele arterial al bolnavului n aparat. Pe msur ce
sngele bolnavului ptrunde n aparat, sngele conservat din tubul de celofan intr n
vena bolnavului. Viteza optim de scurgere a sngelui prin aparat este de 100-150
ml/minut.
Asistenta controleaz din 15 n 15 min.: pulsul, T.A., temperatura, respiraia.
Urmrete comportamentul bolnavului.
Din or n or recolteaz snge pentru determinarea hematocritului (pericol
de hiperhidratare sau hemoliz).
4.4. Administreaz (la indicaia medicului) mici cantiti de heparin i antibiotice.
4.5. Urmrete funcionalitatea aparatului, pentru c pot aprea o serie de
incidente (ruperea membranei, scderea debitului de snge, coagularea sngelui n
aparat).
4.6. Schimb lichidul de dializ din dou n dou ore.

Printr-o edin de hemodializ se pot elimina din organism 60-110 g uree Rinichiul artificial
poate fi utilizat i pentru eliminarea din organism a substanela barbiturice sau altor substane
medicamentoase (n caz de intoxicaie).
Hemodializa se poate face zilnic sau la dou zile. Cteva edine de hemodializ pot reface funcia renal.
Dializa peritoneal
Utilizeaz ca membran dializant pentru epuraia sngelui endoteliul seroasei peritoneale care are o
suprafa de 20 000 cm2. Cu ajutorul unui tub se introduce n cavitatea peritoneal lichidul de dializ care,
dup ce traverseaz suprafaa endoteliului peritoneal, este ndeprtat prin alt tub.

Etape de
execuie
1. Pregtirea
instrumentelor i a
materialelor

Timpi de execuie
Toate materialele sunt pregtite steril!.
1.1. Douzeci flacoane de lichid de dializ de cte 2 I, soluie
utilizat la hemodializ, la care se mai adaug heparin pentru
evitarea obstruciei cateterului i antibiotice pentru a preveni
infecia.
1.2. Trus de paracentez cu 1-2 trocare, ambele prevzute
cu stilet ascuit i mandrin bont.
1.3. Materialele necesare pentru anestezie, dezinfecie local,
pansament.
1.4. Dou sonde de material plastic lungi de 20 cm care s
poat fi introduse prin canula trocarului n cavitatea
peritoneal, prevzute cu orificii laterale la extremitatea care
se introduce n abdomen.
1.5. Aparat de perfuzat soluii.
1.6. Tub de cauciuc pentru scurgerea lichidului evacuat, vas
colector, de 10-20 I, gradat.
1.7. Aparat pentru nclzirea sau meninerea constant a
lichidului de dializ la temperatura corporal (pern electric,
baie termostat) sau un vas cu ap fierbinte prin care trece tubul
de la aparatul de perfuzie.
1.8. Seringi i medicamente pentru prim urgen n caz de

81

accidente.
2. Pregtirea
2.1. Pentru pregtirea psihic se administreaz un calmant.
bolnavului
2.2. Bolnavul i golete vezica urinar.
2.3. I se face o clism evacuatoare.
2.4. Bolnavul va fi aezat comod n pat, ntruct dializa
dureaz 16-20 ore.
3. Tehnica de lucru 3.1. Se adapteaz aparatul de perfuzii la un flacon (nfurat n pern electric) sau
se trece tubul de perfuzie, prelungit n form de serpentin, prin vasul cu ap fierbinte.
Flaconul se fixeaz la o nlime de 2 m (fig. 38).
3.2. Se
execut
(de
ctre
medic)
paracenteza
abdominal
n
fosa
iliac
stng dup tehnica cunoscut.
3.3. Prin canula trocarului se introduce sonda de material plastic la care se racordeaz amboul aparatului de perfuzie i se d drumul lichidului.
3.4. Sonda de material plastic mpreun cu amboul tubului de perfuzie se fixeaz
de peretele abdomenului cu leucoplast, iar mprejurul locului de ptrundere a tubului n
cavitatea peritoneal se aaz o compres steril, mbibat ntr-o soluie
dezinfectant.
3.5. Se fixeaz debitul de 2-3 I n prima or.
3.6. Dup ce s-a adunat n cavitatea peritoneal o cantitate de circa 2 I lichid, se
introduce n partea dreapt cellalt tub de plastic i se fixeaz n peretele abdominal.
La aceast sond se racordeaz un tub de scurgere care se introduce n vasul
colector.
3.7. Dup ce a nceput s se scurg lichid n vasul colector se regleaz ritmul n
aa fel nct n cavitatea peritoneal s se menin 2 I lichid.
4. Rolul asistentei
n timpul dializei
peritoneale

4.1.

Asistenta va supraveghea circulaia lichidelor de dializ. n caz de dureri


abdominale va micora viteza de administrare.
4.2. Controleaz pulsul, temperatura, T.A., respiraia. Bolnavul nu va fi prsit nici
un moment

n acest procedeu se pot elimina 40-60 g uree i alte produse de


dezasimilaie. Dializa poate fi repetat dup 48 ore.
Dializa peritoneal se poate efectua i printr-un alt procedeu: se face o
singur paracenteza abdominal executat la dou laturi de deget sub ombilic, pe
lini median. n acest caz se introduce soluie nclzit la 37C ntr-un ritm de 2 I
n 3 minute. Lichidul se las n peritoneu o or, dup care se elimin lent n 30
minute se introduc apoi ali 2 I.
2.13.3. NGRIJIREA BOLNAVILOR N STADIUL FOLHJRJC
Insuficiena renal acut poate evolua spre vindecare sau spre cronicizare. caz de
evoluie favorabil, restabilirea funciilor renale se face dup 12-14 zile anurie,
dup care urmeaz etapa poliuric. i n aceast faz de reluare a diurezai pot
aprea complicaii (deshidratare, infecii urinare, complicaii cardiovascui etc), de
aceea n ngrijirea bolnavului asistenta va respecta cu strictee tratamentul
prescris de medic.

Obiective
1. Evitarea
complicaiilor
majore
(deshidratarea,

Msuri de realizare
1.1. Asistenta va urmri diureza, va recolta snge i urin
pentru ionograma sanguin i ionograma urinar.
1.2. Va administra soluiile prescrise pentru nlocuirea
pierderilor (de ap, sare i potasiu).

82

complicaii cardiovasculare, infecii


etc.)

1.3. Va recolta snge pentru determinarea ureei, creatininei


plasmatice, care pot s creasc n aceast faz.
n aceste cazuri se face o dializ suplimentar.
1.4. n acest stadiu bolnavii trebuie mobilizai activ pentru
prevenirea infeciilor bronhopulmonare, a emboliei pulmonare
i a escarelor.
1.5. Infecia urinar se previne, respectnd riguros msurile de
asepsie i acordndu-se ngrijiri igienice corespunztoare.

2. Trecerea
progresiv la un
regim dietetic

2.1. Regimul se mbogete treptat prin introducerea proteinelor de mare valoare


(ou, lapte, brnz, carne),
2.2. Creterea raiei calorice (regim uor hipercaloric, hiperglucidic, normolipidic,
hiposodat).
2.3.
Se introduc alimente bogate n potasiu (sucuri de
fructe, sucuri de legume etc).
2.4.
Cnd diureza atinge 1-1,5 I, bolnavul va putea
primi regim normal srat.
2.5.
Bolnavul poate bea 500-800 ml lichide peste pierderile
zilnice.

ATENIE! Incapacitatea de munc dureaz 2-3 luni.


2.13.4. NGRIJIREA BOLNAVILOR CU INSUFICIEN RENAL CRONIC (I.R.C.)
I.R.C. este o scdere progresiv a capacitii funcionale renale, cu retenia n organism a substanelor
toxice rezultate din metabolism i cu evoluie spre uremie terminal. Evoluia poate fi lung (de ani sau
decenii). Fiind vorba de o mbolnvire de lung durat, bolnavul va trebui s respecte un anumit regim de
via. Boala rezint un stadiu compensat (cu stare general bun) i un stadiu decompensat nd apar
pusee acute). ngrijirea acestor bolnavi este n funcie de stadiul bolii.
Obiective
1. Respectarea
regimului igienodietetic n faz
compensat

Msuri de realizare
1.1. Repaus zilnic (12-14 ore).
1.2. Diet normocaloric (2000-3000 cal./zi), normolipidic,
hiperglucidic.
1.3. Proteinele i clorura de sodiu vor fi reduse, dar nu suprimate din alimentaie.
2. Regimul igieno- 2.1. Bolnavul este spitalizat, ngrijirea este asemntoare cu
dietetic, n faz
cea din insuficiena renal acut (dup aceleai principii).
decompensat
2.2. Repausul este total.
2.3. Din diet se reduc proteinele, se elimin sodiul.
2.4. Se acord ngrijiri igienice (prevenirea escarelor, toaleta
gurii cu glicerina boraxat sau cu ap bicarbonatat).

Pentru bolnavii cu I.R.C., hemodializa este indicat atunci cnd nu pot beneficia de regimul dietetic i
tratamentul de echilibrare umoral, deoarece funciile renale sunt definitiv compromise. edinele se fac n
clinic, de 2-3 ori pe sptmn.

FIA 2.14. NGRIJIREA BOLNAVILOR


INCONTIENI I COMATOI
n cursul unor categorii de mbolnviri, contienta bolnavilor poate fi tulburat temporar. Astfel
deosebim stri ca:

83

apatia i stupoarea - dezinteres total fa de mediu i persoana proprie;


obnubilarea - bolnavul nu sesizeaz clar ce se petrece n jurul su;
somnolena i soporul- bolnavul poate fi trezit, dar adoarme imediat;
coma este definit ca pierderea n diverse grade a strii de contient, adic a funciilor vieii de relaie, cu
perturbarea mai mult sau mai puin profund a funciilor vieii vegetative.
Deosebim:
- com uoar sau vigila- stadiul I - contienta nu este complet pierdut, reflexele, circulaia i respiraia
sunt normale;
- com profund - stadiul II - se caracterizeaz prin pierderea contientei, nu mai reacioneaz la nici un fel
de excitani, reflexele sunt abolite, funciile vieii vegetative sunt pstrate (respiraie, circulaie);
- com carus - stadiul III - apar tulburri vegetative (respiratorii, circulator ... midriaz, colaps, hipotermie.;
- com depit (ireversibil) - stadiul IV - bolnavul este meninut n via nu prin respiraie mecanic.
Cauzele comelor sunt foarte variate: accidente vasculare cerebrale, intoxi acute, B.P.O.C. acutizat
(bronhopneumopatie obstructiva cronic), diabet zana hipoglicemii, boli grave hepatice, renale, infecioase,
endocrine etc.
Indiferent de cauza care a dus la pierderea contientei, asistenta trebuie s ia msuri tehnice i
organizatorice cnd este pus n faa unui bolnav n stare de incontien.
Stabilirea diagnosticului cade n sarcina medicului, dar asistenta, prin observaiile sale, i poate da un
mare ajutor.
ngrijirea bolnavilor incontieni i comatoi cuprinde dou categorii de msuri: -msuri de urgen-Iu
caz de complicaii care-i pun viaa n pericol imediat (coma reprezint n toate cazurile o urgen medical);
- msuri de ngrijiri generale-comune, indiferent de cauzele care au determinat aceste stri.
2.14.1. MSURI DE URGEN
MATERIALE NECESARE acordrii primului ajutor: aspirator de secreii, deschiztor de gur, oxigen,
pip Gueddel, mijloace de respiraie artificial, aparat de perfuzie, transfuzie, seringi i ace, eprubete, tuburi
de cauciuc, sonde, medicamente de urgen i soluii sterile de perfuzie.
Obiective
1. Eliberarea cilor
aeriene superioare
la bolnavii cu tulburri respiratorii
grave
OBSERVAII. A
lrgirea diametru
institui imediat re
2. Crearea
accesului la o ven
i instituirea unei
perfuzii

Msuri de realizare
1.1. Curirea cavitii buco-faringiene de mucoziti i resturi
alimentare.
1.2. Aezarea bolnavului n decubit lateral.
1.3.
Hiperextensia capului - subluxaia anterioar a
mandibulei.
1.4. Introducerea pipei Gueddel.
ceste manevre au drept scop mpiedicarea alunecrii limbii i ui antero-posterior al
faringelui. Dac respiraia nu se reia, se va spiraia gur la gur" sau gur la nas".
Concomitent cu msurile de resuscitare respiratorie, sunt necesare:
2.1. Puncie venoas sau denudarea venei.
2.2. Instituirea unei perfuzii (soluie de glucoza 5%).

OBSERVAII. C
aplicat n toate insuficien circu i-ar putea face c rearea accesului la o ven, eventual la ambele brae,
trebuie comele profunde, care se pot complica n orice moment, cu atorie periferic. n acest caz putem
institui terapia ocului care ipariia.
3. Recoltarea de 3.1.
Recoltarea unor eantioane de snge pentru
produse biologice determinarea: ureei, glicemiei, hemogramei etc.
necesare
3.2.
Recoltarea urinei, aspiratului gastric.
diagnosticului
4. Aprecierea
4.1. Se urmresc: respiraia, pulsul, T.A., deglutiia, tegumentele, comportamentul
funciilor vitale i
bolnavului i se semnaleaz medicului.
vegetative

2.14.2. MSURI DE NGRIJIRE GENERALE

84

Cnd respiraia i circulaia sunt stabilite n limitele normale, starea comatoas poate dura nc 8-10-14
zile sau chiar mai mult. n aceast perioad asistenta va ngriji i ndeplini prescripiile medicale.
OBSERVAII. Viaa bolnavilor incontieni depinde n mare msur de contiinciozitatea, tenacitatea i
perseverena cu care asistenta i va ngriji. ngrijirea bolnavilor incontieni, comatoi, trebuie fcut
totdeauna cu convingerea ferm c, printr-o ngrijire i un tratament contiincios, susinut i permanent, ei
pot fi salvai.
Obiective
1. Pregtirea
condiiilor de
ngrijire

2. Asigurarea
poziiei corespunztoare

Msuri de realizare
1.1. Se izoleaz bolnavul ntr-o rezerv. Temperatura camerei
18-20C.
1.2. Bolnavul va fi aranjat comod n pat, cu saltea pneumatic
compartimentat. Patul va avea aprtori laterale, utilaj
auxiliar, pentru ca n caz de agitaie s nu cad, s nu se
rneasc.
Poziia poate fi:
2.1. n decubit dorsal, fr pern, cu capul rotit ntr-o parte
pentru a se preveni cderea limbii spre glot.
2.2. Semieznd, dac nu exist contraindicaii.
2.3. De drenaj postural, dac are secreii, cu picioarele mai
ridicate i cu capul ntors ntr-o parte (v. fig. 33).
2.4. n decubit lateral, cu orificiul bucal ndreptat uor spre
suprafaa patului: faciliteaz drenarea secreiilor din gur.

OBSERVAIE.
Dac bolnavul este agitat, i se vor lega minile.
3. Permea3.1. Asistenta aspir secreiile traheo-bronice cu aspirator
bilizarea cilor
sau sering Guyon.
respiratorii su3.2. Previne cderea posterioar a limbii pe orificiul glotic (prin
perioare, asigupoziia capului, pipa Gueddel)
rarea respiraiei
3.3. La indicaia medicului, administreaz oxigen.
ATENIE! Depresiunea respiratorie trebuie imediat semnalat medicului.
4. Urmrirea,
4.1. Pulsul, T.A., respiraia, temperatura se msoar la
notarea funciilor
intervale cerute de medic, cteodat de mai multe ori pe or.
vitale i a
4.2. n caz de hipotermie se va nclzi bolnavul cu termofoare
tulburrilor de
sau sticle cu ap cald, nvelite ntr-o flanel sau prosop.
termo-reglare
4.3. n hiperpirexie - mpachetri reci, antipiretice sub form
de supozitoare.
4.4. Asistenta va avea grij s acopere bolnavul, prevenindu-se rceala (bolnavii incontieni se dezvelesc).
ATENIE! S nu se produc arsuri!
5. Urmrirea,
5.1. n caz de vrsturi capul se ntoarce ntr-o parte (se
notarea vrspregtete tvia renal).
turilor, evacurilor 5.2. Se terg sau se aspir din gur resturile alimentare.
de urin i fecale
ATENIE! Prin aceasta se previn i bronhopneumoniile de aspiraie.
5.3. Urina se determin cantitativ, captndu-se n vase
gradate.
5.4. n caz de incontien se asigur bolnavului urinar (nvelit
n flanel) sau bazinet de cauciuc.
5.5. n caz de retenie urinar se aplic un termofor pe
regiunea suprapubian (se apas cu grij vezica urinar).
5.6. La indicaia medicului se va introduce i fixa sonda
vezical demeure".
5.7. Se face zilnic spltura pe sond cu soluie de acid boric

85

3% nclzit la temperatura de 36C.


ATENIE! Tehn cile s se execute n condiii de asepsie perfect.
5.8. n caz de constipaie se face clism evacuatoare.
5.9. n caz de meteorism se face aspiraie gastric i se
introduce un tub de gaze n rect (nu va fi inut mai mult de dou
ore, deoarece favorizeaz apariia escarelor).
5.10. Asistenta va semnala eventualele modificri ale
aspectului scaunului.
6. Asigurarea
6.1. Bolnavul va fi splat n fiecare zi complet (pe segmente).
igienei corporale
6.2. Se va face toaleta parial ori de cte oh s-a murdrit. La
femei toaleta genital se va face de mai multe ori pe zi.
6.3. Dup splare se fricioneaz cu spirt mentolat.
ATENIE! Toate materialele folosite trebuie s fie de o curenie exemplar i perfect sterile.
7. Igiena cavitii 7.1. Se ndeprteaz proteza.
bucale
7.2. Dimineaa i seara se face toaleta gurii cu un tampon de
vat nmuiat n soluie de acid boric 1% sau mueel.
7.3. Limba, buzele, gingiile se vor terge cu glicerina boraxat
de 2-3 ori pe zi.
7.4. Buzele vor fi unse cu vaselin i se aplic peste gur un
tifon mbibat cu soluie de ser fiziologic.
ATENIE! Compresa trebuie s se menin umed.
8. Prevenirea
8.1. Se spal ochii cu acid boric 4%, ceai de mueel.
uscrii corneei
8.2. Se acoper ochii cu cte o compres nmuiat n aceeai
soluie sau ser fiziologic.
8.3. Se va instila n sacii conjunctivali cte o pictur de
vitamina A de 2-3 ori pe zi.
9. Asigurarea
9.1. Femeile vor fi pieptnate zilnic.
igienei prului
9.2. Se va spla prul la 1-2 sptmni.
10.1. Bolnavii vor fi ntori din or n or, pe rnd, n decubit
10. Prevenirea
escarelor
dorsal, lateral, stng i drept.
10.2. Se vor folosi i colaci de cauciuc nvelii n flanel.
10.3. Cearaful va fi absolut curat i ntins, uscat.
10.4. Se ndeprteaz eventualele resturi de alimente.
10.5. Lenjeria
de
corp
trebuie
s
nu
prezinte
cute,
s
fie
schimbat ori de cte ori s-a udat sau murdrit.
10.6. Se pudreaz pielea bolnavului cu pudr de talc.

86

11. Asigurarea
alimentaiei

11.1. Dac reflexul de deglutiie se pstreaz, bolnavul va fi alimentat pe cale bu


cal cu linguria, cu foarte mare atenie (supe calde, compot, sucuri, fierturi
diluate).
11.2. Dac nu se pstreaz reflexul de deglutiie, se va alimenta prin sond introdus prin nas sau prin perfuzie (fig. 39).
11.3. Se va face bilanul hidric prin notarea pierdute

12. Prevenirea
complicaiilor i
incidentelor

12.1. Se vor face masajul extremitilor i micri pasive, pentru prevenirea


complicaiilor trombo-embolice.
12.2. n caz de convulsii se cptuete patul cu perne sau
pturi pentru ca bolnavul s nu se rneasc.
12.3. Pentru acelai motiv, bolnavul poate fi imobilizat.
12.4. n caz de crize epileptiforme se aaz ntre arcadele
dentare o aprtoare de cauciuc sau lemn (nvelit n mai
multe straturi de tifon).
12.5. n caz de hemiplegii, nc din primele zile, se vor evita
poziiile vicioase ale extremitilor paralizate prin mobilizarea
pasiv a fiecrei articulaii de 3-4 ori pe zi.

13. Urmrirea altor 13.1. Se vor urmri tonusul muscular, dimensiunile pupilei, apariia edemelor,
tulburri care pot
coloraia tegumentelor, halena, anunndu-se modificrile survenite medicului.
aprea n starea de
com

FIA 2.15. NGRIJIREA BOLNAVILOR N STARE


DE OC
ocul = grav tulburare funcional a ntregului organism, ca rspuns la aciunea unui agent agresiv, n
urma creia se instaleaz anoxia esuturilor i acumularea produilor de catabolism. n orice stare de oc,
indiferent de cauz, se produce perturbarea circulaiei i a proceselor metabolice de la nivelul esuturilor.
Reducerea irigaiei esuturilor i consecinele metabolice ale acesteia, care duc la distrucii celulare,
deregleaz toate funciile organismului. Rezult c obiectivul principal al tratamentului n oc este
restabilirea irigaiei nutritive a esuturilor.
Clasificarea etiologic a ocului este urmtoarea:
1. ocul hipovolemic poate fi cauzat de pierderile de snge sau de plasm (hemoragii, traumatisme,
intervenii chirurgicale, arsuri), deshidratare (pierderi de ap i electrolii n cazul vrsturilor i al diareilor
grave);
2. ocul cardiogen (exemplu: infarctul miocardic, tamponada pericardului, embolia pulmonar);
3. ocul septic (infecios) apare n infecii, mai ales cu germeni gramnegativi;

87

4. ocul anafilactic survine dup administrarea de seruri sau diverse medicamente pe cale parenteral;
5. oculneurogen apare dup dureri intense (cu diverse localizri), traumatisme craniene, emoii
puternice, oc anestezic.
Apariia ocului poate fi favorizat de: oboseal, insomnie, stare de denutriie, frig, cldur excesiv.
Recunoaterea strii de oc. Tabloul clinic este polimorf, datorit multiplei etiologii. Bolnavul prezint:
tulburri cardiocirculatorii, hipotensiune arterial (la nceput T.A. poate fi normal sau crescut), tahicardie,
nsoite de manifestri datorate insuficientei irigri a esuturilor.
-tulburri nervoase (uneori agitaie la nceput, apoi apatie, obnubilare, com); -tulburri cutanate (paloare
sau cianoz, extremiti reci, transpiraii);
- tulburri renale (Oligurie, anurie);
-tulburri digestive (tulburri dispeptice, dureri abdominale);
- tulburri respiratorii (dispnee, polipnee).
2.15.1 CONDUITA DE URGEN IN AFARA SPITALULUI-LA LOCUL ACCROENTULUI
MATERIALE NECESARE: trus de urgen care s conin aparat pentru respiraie artificial tip Balnn
Ruben, seringi, ace, aparate i soluii pentru perfuzii, garouri, deschiztor de gur, pipe Gueddel, trus
pentru mic chirurgie, medicamente, materiale sanitare etc.
Obiective
1. nlturarea
influenei nocive a
agentului
traumatizant

Msuri de realizare
1.1. n funcie de agentul agresional: nlturarea agentului termic; ntreruperea
curentului electric; eliberarea segmentului de factorii traumatizani.

ATENIE! S nu producem bolnavului noi traumatisme; mortalitatea n urma traumatismelor scade cu 3050% dac la locul accidentului i pe durata transportului se acord asisten corect.
2.
Aprecierea
rapid
a
strii
funciilor vitale

2.1.
2.2.
2.3.
2.4.

3. Instituirea
msurilor de
desocare

3.1. Bolnavul va fi aezat n poziie orizontal, cu membrele inferioare ridicate (cu


excepia bolnavilor dispneici).
3.2. n caz de oprire a respiraiei sau a cordului se face resuscitarea cardiorespiratorie (vezi Tehnici generale de ngrijire a bolnavilor").
3.3. Hemostaza (dac este cazul) se va face chiar cu
mijloacele cele mai rudimentare.
3.4. Se calmeaz durerea cu antialgice.
3.5. Dac este posibil, n cazul ocului hipovolemic, se ncepe
umplerea patului vascular nc de la locul accidentului prin
perfuzie (fig. 40).
3.6. n caz de oc anafilactic (atenie la edemul glotei i
bronhospasm) se administreaz Adrenalin, Hemisuccinat de
hidrocortizon, Miofilin, Calciu, Romergan.

Stabilirea existenei pulsului la arterele mari (a. carotid, b. femural).


Stabilirea prezenei i eficienei micrilor respiratorii.
Aspectul pupilelor.
Culoarea tegumentelor.

88

4.1. Aezarea pe targa se face cu mare atenie; se are n


4. Transportul
bolnavului ocat, n vedere riscul de a produce o contuzie sau ruptur medular, n
cazul cnd exist o fractur a coloanei vertebrale sau riscul de
spital
a provoca o hemoragie n cazul traumatismelor membrelor,
fiecare fiind un factor ocogen.
ATENIE! Manevra capului se va face lin i fr smucituri. Executarea necesit 4 persoane.
4.2. Se vor slbi elementele vestimentare care stnjenesc
circulaia, respiraia (centur, guler etc).
4.3. Accidentatul va fi nsoit de un cadru competent care va
urmri respiraia, pulsul, T.A., hemostaza i va interveni la
orice schimbare.
4.4. Bolnavul se pred medicului de gard.
NGRIJIRILE ACORDATE N UNITATEA SPITALICEASC
MATERIALE NECESARE: tensiometru, la nevoie aparat pentru monitorizare electronic, truse i soluii
sterile pentru perfuzii, material necesar pentru tratament injectabil, pentru recoltri de produse biologice i
patologice (ionogram, rezerv alcalin, Ph sanguin, glicemie, uree, hematocrit, probe de coagulare,
transaminaz, creatinin, sodiu, potasiu), material necesar pentru sondaj vezical, aparatur pentru aspiraia
secreiilor bronice, pense pentru traciunea limbii, deschiztor de gur, oxigen, eprubete, medicamente
conform baremului, trus de respiraie artificial.
Obiective
1. Asigurarea
condiiilor de
ngrijire

2. Instalarea
bolnavului n pat

3. Combaterea
hipoxiei tisulare
4. Refacerea
volumului
sanguin

Msuri de realizare
1.1. Camera n care se aaz bolnavul trebuie s fie mic,
linitit, temperatura 18-20C, bine ventilat.
1.2. Patul trebuie amplasat astfel nct s fie accesibil din toate
laturile.
1.3. Asistenta se va ngriji ca stativele pentru perfuzii,
transfuzii, aparatura cu oxigen s fie plasate n apropierea
patului.
1.4. n cazul bolnavilor ocai de arsuri, patul va fi prevzut cu coviltir", fr pern,
pentru a putea ameliora, prin poziia joas a capului, circulaia cerebral.
2.1. Instalarea bolnavului n pat se face cu grij.
2.2. Dezbrcarea
bolnavului
se
face
cu
precauie;
dac
nu
se
pot scoate hainele, se vor tia; va fi acoperit cu o ptur sau
pled uor, eventual numai cu cearaf.
2.3. Poziia
n
pat
va
fi
cu
capul
i
trunchiul
la
orizontal
(eventual
o
pern
joas),
cu
picioarele
ridicate
(la
30C),
cu
excepia bolnavilor care prezint dispnee.
3.1. Oxigenoterapie - oxigenul se administreaz prin sond nazo-faringian - 16-18
l/minut.
4.1.
Se face prin perfuzii i transfuzii intravenoase.
4.2.
Asistenta
va
instala
perfuzia
i
va
urmri
ritmul
de
administrare
a
substanelor
perfuzate
(conform
indicaiilor
medicului) n funcie de gravitatea cazului.
4.3.
Va nota cantitatea de lichide administrate prin perfuzie i

89

5. Examinri de
urgen

transfuzie.
Refacerea volemiei se face cu: snge, plasm, substitueni de plasm (dextran,
rheomacrodex), soluii cristaloide (ser fiziologic, glucoza 5%, soluie Ringer etc.).
5.1.
La indicaia medicului, asistenta va recolta snge pentru determinarea:
ionogramei, rezervei alcaline, azotemiei, hematocritului, glicemiei, transaminazelor,
grupei sanguine, timpului de protrombin i fibrinogenului (ultimele dou sunt sczute
n caz de coagulare intravascular diseminat).
5.2.
Efectuarea electrocardiogramei n uniti specializate, nregistrarea continu a
E.C.G.-ului i a T.A. prin monitorizare.
5.3.
Dac este posibil se nregistreaz presiunea venoas central n artera
pulmonar, care constituie un element important pentru a regla perfuziile i a evita
edemul pulmonar acut, hipervolemia sau hipovolemia.

ATENIE! Venele abordate, mai ales cnd canula se menine pe loc timp mai ndelungat, adesea se
inflameaz (tromboflebit). Apariia tromboflebitei trebuie recunoscut de asistent ct mai precoce. De-a
lungul venei, pielea devine roie a-prins, mai cald, sensibil la palpare i adesea regiunile nvecinate sunt
tumefiate.
6. Urmrirea,
notarea funciilor
vitale i vegetale

7. Reechilibrarea
hidro-electrolitic

6.1. Bolnavul trebuie s fie sub control permanent, urm-rindu-se tensiunea arterial,
pulsul, respiraia (amplitudinea, frecvena), culoarea i temperatura tegumentelor,
simurile, adnotndu-se toate observaiile n foaia de terapie intensiv.
6.2. La orice schimbare survenit se anun imediat medicul i
la nevoie se va face resuscitarea cardiorespiratorie.
6.3. Asistenta va lua msuri pentru a se putea determina diureza (diureza orar), eventual prin sondaj vezical (la nevoie
sond permanent), va nota cantitatea n foaia de terapie intensiv; oliguria constituie un semn de alarm a rinichiului de
oc.
7.1. Se face n funcie de bilanul intrrilor i ieirilor i n funcie de rezultatele de
laborator (ionogram).

8.1. Asistenta va avea grij s administreze corect medicaia indicat de medic n


funcie de etiologia ocului (vasoconstric-toare, vasodilatatoare, corticoizi, antibiotice,
heparin etc).
Asistenta se ngrijete de igiena bolnavului prin baie parial la pat, zilnic
9. ngrijiri generale 9.1.
(eventual de mai multe ori pe zi).
9.2.
Se schimb lenjeria de pat i de corp ori de cte ori este nevoie.
9.3.
Se acord atenie deosebit toaletei cavitii bucale; protezele dentare
mobile vor fi ndeprtate.
9.4.
Conjunctivele oculare vor fi pstrate n stare umed, cu tampoane mbibate
n ser fiziologic, aplicate pe ochi sau picturi de soluie uleioas cu ulei de parafin
steril.
9.5.
Secreiile oculare se terg cu ceai de mueel.
9.6.
Pentru a preveni edemul cerebral se aplic pe cap o pung cu ghea.
9.7.
Se vor lua toate msurile pentru prevenirea escarelor de decubit.
10. Asigurarea
10.1. Asistenta va alimenta bolnavul numai cu lichide (ceai,
alimentaiei
limonada etc).
10.2. n cazurile indicate de medic, alimentaia se va face prin
sond nazo-duodenal.
8. Urmrirea
aplicrii
medicaiei

ATENIE! Cantiile de lichid introduse pe cale intravenoas se adaug la bilanul hidric efectuat zilnic
(inclusiv sngele introdus).

90

10.3. Dup ce starea bolnavului se mbuntete, se


completeaz alimentaia cu lapte i supe strecurate.

REINEI! Bolnavul scos din starea de oc este periclitat s recad, de aceea supravegherea lui va
continua cu aceeai atenie i n urmtoarele 24 de ore

FIA 2.16. NGRIJIREA BOLNAVILOR AGITAI I


PSIHICI
Aceast categorie de bolnavi necesit o ngrijire special pentru c ei pot veni n conflict cu anturajul,
devenind periculoi att pentru cei din jur, ct i pentru ei nii.
Agitaia psihomotorie poate aprea:
- n afeciuni psihice (marea criz anxioas, confuzie mintal, isterie, manie, melancolie, schizofrenie);
-n boli somatice (ischemie cerebral, epilepsie);
- n cadrul infeciilor, intoxicaiilor, autointoxicaiilor (stri febrile: hiperpirexii, septicemii, neuroinfecii);
intoxicaii cu medicamente: plumb, opiu, beladon; autointoxicaii (come: diabetic, insulinic); stri
precomatoase (din insuficiena hepatic i uremie).
Caracteristici de manifestare a bolnavilor agitai psihomotor: - vorbire incoerent, dezorientare n timp,
spaiu i/sau asupra propriei persoane, logoree, ipete, acte periculoase, loviri, rniri de persoane, deteriorri
de bunuri, micri necontrolate, necoordonate, bolnavul alearg pe coridoare.
ngrijirea bolnavilor agitai i psihici se realizeaz dup ce bolnavul a fost tranchilizat, prin msuri de
urgen i ngrijiri generale.
2.16.1. CONDUITA (MSURI) DE URGEN
Asistenta medical care lucreaz n serviciul cu bolnavi agitai i psihici va avea ntotdeauna pregtit
un material minim necesar:
- pentru imobilizare (unul-dou cearafuri, cmi de protecie, chingi);
- pentru tratamente parenterale (truse sterile, medicamente sedative);
- deschiztor de gur.

Obiective
1. Prevenirea
incidentelor i
accidentelor prin
msuri
organizatorice
urgente

Msuri de realizare
1.1. Bolnavul agitat va fi linitit prin psihoterapie adecvat,
prim ajutor psihic", reinndu-l la pat - la nevoie imobilizare
forat, apelnd la persoane cu for fizic mai mare pentru a-l
face inofensiv; se evit panica.
1.2. Se ndeprteaz din jurul bolnavului obiectele care ar :
putea fi folosite pentru lovire.
1.3. Medicul va fi anunat prin intermediul altor persoane, fr
ca asistenta s prseasc bolnavul agitat.
1.4. Linitete bolnavii, prevenindu-se panica.
2. Supravegherea 2.1. Pn la venirea medicului se vor urmri toate manifesbolnavului n
trile bolnavului pentru a le putea raporta; orice bolnav psihic
vederea unei
poate avea i o boal somatic a crei gravitate s impun teconduite corecte
rapie prioritar i s contraindice psihotropele sau imobilizarea.
2.2. Nu se va administra nici un calmant pentru a nu modifica
tabloul clinic (excepie fac bolnavii care au tratament prescris).
2.3. n limitele posibilitilor se vor msura pulsul, T.A., tem-

91

3. Imobilizarea
bolnavului
3.a. Imobilizarea
cu cma de protecie
ATENIE! Dat fiind
procesul de
umanizare a
psihiatriei, acest
procedeu se ri
excepionale,
datorit faptului c
bolnavul poate si cauzeze
autoasfixiere dac
nu este suficient de
bine supravegheat.
folosete n czu
prejudicii pn la
3.b. Imobilizarea
cu cearaf
3.c. Imobilizarea
cu chingi

peratura, respiraia.
2.4. Se vor observa i nota eventualele urme de loviri sau
agresiuni (uneori acestea sunt imputate personalului de
ngrijire).
Imobilizarea bolnavului este o msur extrem. Nu se recomand folosirea ei dect
dup epuizarea tuturor celorlalte mijloace menite s ctige ncrederea bolnavului i
acceptarea msurilor terapeutice.
Imobilizarea bolnavului se poate face cu: cma de protecie; cearafuri simple;
chingi speciale de protecie; imobilizare manual.
Cmaa de protecie este confecionat din pnz rezistent, nchis n fa, cu
deschiztoare n spate, cu mneci foarte lungi nchise, prevzute cu nururi puternice.
3.a.1. Asistenta mbrac bolnavul agitat cu cmaa, n-chiznd-o la spate cu nururi.
3.a.2. Braele bolnavului se ncrucieaz pe torace cu ajutorul mnecilor care se
leag la spate cu ajutorul nururilor.
3.b.1. Asistenta aplic cearaful pe spate, transversal, nfurnd capetele libere pe
membrele superioare. 3.b.2. Prile de cearaf care depesc minile se rsucesc i,
dup ce se ncrucieaz braele bolnavului pe torace, extremitile rsucite se duc
napoi i se leag. 3.b.3. Cu alt cearaf se leag membrele inferioare. Garnitura de
chingi se compune din 4 manete i dou benzi late.
3.C.1. Asistenta aplic cele 4 manete: dou pe glezne i dou deasupra articulaiilor
radio-carpiene.
3.C.2. Se aplic o band lat peste pieptul bolnavului, dedesubtul membrelor
superioare.
3.C.3. A doua band se aplic imediat deasupra genunchilor.

ATENIE!
Chingile vor fi cptuite cu flanel sau alte materiale moi i nu vor fi strnse, pentru a nu mpiedica circulaia
n membre.

Este interzis imobilizarea bolnavilor cu cordoane, fei, corzi.

3.d. Imobilizarea
manual

Imobilizarea bolnavului prin fora manual cere o atitudine energic i for muscular
apreciabile. Este o metod de urgen i trebuie fcut cu energie, dar fr brutalitate.
Bolnavul agitat poate fi fcut inofensiv cel mai uor imobilizndu-l la nivelul
ncheieturilor.
3.d.1. Asistenta va recurge la ajutor, bolnavul va fi culcat n pat, se vor fixa umerii
bolnavului prin apsare pe suprafaa patului.
3.d.2. Se imobilizeaz membrele superioare, inndu-se la nivelul articulaiilor radiocarpiene. 3.d.3. Se exercit o presiune asupra genunchilor.

ATENIE! Imobilizarea (trebuie evitat brutalitatea), trebuie s fie mbinat cu linitirea psihic a bolnavului,
nu se va folosi tonul ridicat, bolnavul nu va fi contrazis. Imobilizarea nu va depi 1-2 ore, pentru c inerea
bolnavului legat i creeaz stri de nelinite i mai grave.

4. Calmarea
bolnavului pe cale
medicamentoas

4.1.

Imediat ce bolnavul a fost fcut inofensiv, trebuie calmat pe cale


medicamentoas, cu psihotrope sedative, neurolep-tice, hipnotice sau tranchilizante la indicaia medicului, n funcie de diagnostic.
4.2. Dup ce medicul alege preparatul, fixeaz doza i ritmul de administrare,

92

asistenta va aplica tratamentul, n funcie de gravitatea i particularitatea cazului, medicamentele necesare pot fi urmtoarele: n cazuri uoare: se administreaz pe cale
oral:

Meprobamat (0,04-0,1 g/zi);


Clordelazin (0,25-0,5 g/zi);
Haloperidol (0,005-0,01 g/zi);
n cazul n care bolnavul opune rezisten, se administreaz r injecii intramuscuiare:
- Amital (0,2-0,8 g/zi);
- Clordelazin (0,0025-0,01 g/zi);
- Romtiazin sau Plegomazin;
- Raunervil (0,01-0,04 g/zi);
n caz de agitaie extrem se folosesc:
- tranchilizante (Diazepam 2-6 fiole 0,01 g/zi n injecii i.m.);
- neuroleptice (Levomepromazin 3-10 fiole a 0,025 g/zi n injecii i.m.; Romtiazin 2-6
fiole a 0,03 g/zi n injecii i.m. sau i.v.) sau se folosesc combinaii litice (Diazepam,
Levomepromazin, Raunervil);
n formule uoare de anxietate se ncearc cu:
- Pasinal (3-6 lingurie/zi);
-tinctur de valeriana (20-80 picturi/zi);
- poiuni cu bromuri (2-3 linguri/zi);
- bromur de calciu i.V.;
- se asociaz doze mici de fenobarbital (0,03-0,10 g/zi);
- Nitrazepam (0,005-0,03 g/zi);
- Hidroxizin (0,05-0,2 g/zi).
4.3. Pentru a se preveni hipotensiunea, lipotimia, colapsul, se va msura repetat
T.A. (mai ales n cazul administrrii de neuroleptice sedative: Levomepromazin,
Plegomazin, Romtiazin etc.).
4.4. n cazul administrrii de neuroleptice severe (de exemplu, Haloperidol), se
asociaz Romparkin pentru a evita apariia sindromului extrapiramidal.
4.5. n alcoolism se contraindic administrarea de amital sodic, alte barbiturice
sau bromuri.
4.6. Asistenta va asigura i efectuarea mijloacelor terapeutice etiopatogenetice
recomandate de medic.
2.16.2. NGRIJIRI GENERALE
Obiective
Msuri de realizare
1. Asigurarea
1.1. Camera va fi izolat, aerisit, linitit, temperatura 16condiiilor de mediu 21C.
1.2. Ferestrele vor fi prevzute cu transperante sau obloane.
1.3. Paturile vor fi prevzute cu gratii, plase sau aprtori
laterale, improvizate din scnduri care vor fi cptuite cu
pturi, perne, pentru a mpiedica lezarea bolnavului n caz de
agitaie.
1.4. Se vor izola prizele electrice.
2. Alimentaia
bolnavului

2.1. n caz de negativism alimentar, asistenta va recurge la alimentarea bolnavului


prin sond (o va introduce prin nas pentru a nu fi retezat cu dinii) sau pe cale
parenteral.
2.2. Bolnavul agitat consum o cantitate mare de energie i pierde lichide i sruri
minerale prin transpiraie i tahipnee, de aceea hidratarea se ncepe imediat ce
bolnavul s-a calmat {per os, prin sond sau perfuzie).

3. Urmrirea i
aplicarea
tratamentelor

3.1.
Medicaia va fi administrat de sor numai dup ce
bolnavul a fost imobilizat.
vor lsa medicamente la ndemna bolnavului psihic (pericol

93

ATENIE! Nu se
de suicid).

3.2.
Asistenta va participa alturi de medic la aplicarea metodelor terapeutice: electrooc, insulinoterapie, psihoterapie,
somnoterapie.

4. Aplicarea
electroocului
(electroterapia
convulsivant)
OBSERVAIE.
observarea medk

Electroocul = producerea unui acces convulsiv cu ajutorul unui curent electric slab,
introdus prin electrozi aezai pe tmplele bolnavului.
4.1.
n timpul ocului, bolnavul va fi ferit de privirile celor din
salon, fie printr-un paravan, fie c se va aplica ntr-o camer
izolat.e
4.2.
Asistenta va avea ntotdeauna pregtit o trus de pri'majutor pentru a putea interveni n caz de accidente (stop cardiac, subluxaie sau luxaie scapulo-humeral i de mandibul).
4.3.
Asistenta se va ngriji ca naintea electroocului, bolnavul
s nu mnnce, dar s urineze.
4.4.
Asistenta va aeza bolnavul n decubit dorsal, fr pern.
4.5.
I se va introduce n gur o garnitur de cauciuc nvelit n
tifon pentru protejarea danturii i evitarea mucrii limbii n
timpul convulsiilor.
4.6.
Dou persoane vor proteja articulaiile scapulo-humerale
i vor susine mandibula bolnavului pentru evitarea eventualelor luxaii.
4.7.
Asistenta pregtete aparatul de electrooc, nvelete
electrozii aparatului n tifon, i nmoaie ntr-o soluie de electrolii i i aplic pe tmplele bolnavului, apoi medicul aplic
ocul electric.
4.8.
Criza convulsivant dureaz aproximativ un minut, perioad n care bolnavul se afl n apnee total. n tot acest timp,
asistenta nu-l prsete, l supravegheaz i i controleaz
funciile vitale. La trezire el prezint amnezie total a
episodului.
n prezent, electroocurile se efectueaz protejate sub :ului specialist n secii de
reanimare-terapie intensiv.

5. Insulinoterapia

= producerea unei stri de oc hipoglicemic prin administrarea unor doze crescute de


insulina.
5.1.
Asistenta pregtete materialul necesar pentru
administrarea insulinei.
5.2.
Urmrete bolnavul n timpul comei hipoglicemice, care
dureaz 1 1/2-2 ore.
5.3.
Pentru scoaterea bolnavului din com se pregtesc cele
necesare i se administreaz i.v. glucoza 40%. (Dac venele
nu sunt abordabile se introduce glucoza n stomac prin sond).
5.4.
Imediat ce bolnavul poate nghii, i se dau 100-200 g zahr
dizolvat n ceai.

6. Psihoterapia

6.1. Alturi de medic, asistenta particip i pregtete metodele de psihoterapie


special ca: psihoterapia individual (psihanaliza: convorbiri, persuasiune, hipnoz,
sugestie) i psihoterapia de grup; ergoterapia = terapie prin munc; me/oterapia =
terapia prin muzic; psihoterapia familial; psihoterapia de relaxare etc.

7. Somno-terapia

= scoaterea bolnavului de sub influena factorilor de mediu prin administrarea


medicamentelor neuroplegice. 7.1. n acest caz asistenta supravegheaz bolnavul,
schimb poziia, asigur hidratarea (dac somnoterapia ine mai mult de 24 de ore,
hidratarea se face prin sond duodenal introdus pe cale nazal).

8. Igiena bolnavului 8.1.


Se schimb lenjeria de corp a bolnavilor ori de cte ori
transpir (bolnavii agitai) sau pierd urin (bolnavii cu crize

94

epileptice).
8.2.
Ori de cte ori este nevoie se schimb i lenjeria de pat.
8.3.
Igiena cavitii bucale se face folosind deprttorul de
maxilar, prevzut cu cremalier. Degetele vor fi protejate cu
aprtoare metalice pentru degete.
9. Urmrirea,
9.1.
Pulsul, T.A., respiraia, temperatura vor fi msurate i
notarea funciilor
nregistrate i se anun imediat medicul n caz de modificri
vitale i vegetative (tahicardie, hipertensiune arterial, tahipnee, modificri
pupilare).
9.2.
Se urmresc pierderile de lichide prin diurez, prin
transpiraie i tahipnee.
9.3.
Se urmrete tranzitul intestinal (la nevoie clism).
10.1.
Crizele convulsivante (apariia i desfurarea lor).
10. Urmrirea
10.2.
Se supravegheaz tonusul muscular, reflexele osteoschimbrilor care
tendinoase i reflexele cutanate, apariia de edeme.
survin i care
10.3.
Se observ pupila - dimensiune (midriaz=nceputul
trebuie semnalate crizei de agitaie psihomotorie, n anxietate mare).
medicului
IMPORTANT!
ngrijirea acestor
bolnavi necesit
mult rbdare i
prezen de spirit,
curaj i munc de
calitate.

10.4. Se supravegheaz i se raporteaz medicului orice modificare de comportament;


se urmrete somnul agitat sau prea linitit.

11. Legtura cu
familia

11.1.
Se va pstra legtura cu familia bolnavilor psihici pentru
a putea apela i la ei n anumite situaii.
Prin meninerea legturii cu aparintorii se urmrete:
completarea datelor anamnestice;
linitea familiei;
educarea aparintorilor pentru nelegerea bolii psihice i conduita ce trebuie
s o aib fa de bolnav, necesitatea tratamentului;
facilitarea unor msuri de orientare sau reorientare profesional;
psihoterapia familial, socioterapia.
11.2.
Asistenta va acorda atenie deosebit psihoigienei,
lmurind pe aparintori privind comunicarea vetilor neplcute
de acas i fcndu-le educaia sanitar.

FIA 2.17. NGRIJIREA BOLNAVILOR


CU ARSURI
Arsura este o boal chirurgical a ntregului organism, determinat direct de
amploarea suprafeei, profunzimii i modului de evoluie a leziunii locale.
Boala are o desfurare dinamic stadial, ntrunind o serie de sindroame
majore ca: deshidratare, hipoxie, anemie, dismetabolism, infecie, denutriie i
prbuire imunitar.
n funcie de agentul traumatic care le-a produs, arsurile pot fi clasificate n:
- arsuri produse prin cldur sau termice (lichide fierbini, gaze sau vaponj
supranclzii, corpuri solide incandescente, flacr, radiaie termic);
- arsuri chimice (acizi, baze, unele sruri minerale);

95

arsuri produse prin electricitate.


Leziunea local - arsura - produce o serie de grave manifestri cu carac:er general (tulburri
cardiovasculare, pulmonare, hepatice, renale, gastrointestinalei.
Arsuri termice. Cnd se apreciaz gravitatea unei arsuri, se ine seama de coi parametri: ntinderea
n suprafa i gradul de profunzime al acesteia.
Gradele arsurilor n funcie de profunzimea arsurii: -gradul I: eritem, edem,
hipertermie, usturime;
- gradul II: flicten alb" cu coninut serocitrin, limpede, transparent, eritem accentuat, edem;
- gradul III: flicten roie" cu coninut sanguinolent tulbure;
- gradul IV: escar dermic total; sunt distruse epidermul i dermul n totalitate, carboniznd
musculatura i chiar vasele. Culoarea escarei variaz de la alb la negru n raport cu gradul de temperatur.
Clasificarea arsurilor n funcie de suprafaa pe care s-au produs. Pentru a putea face calculul
suprafeei arse, exist o serie de tabele de calcul, n care se specific pentru fiecare segment de corp
procentul reprezentat de aceasta fa de suprafaa total a corpului. Cunoscnd c suprafaa unei palme
reprezint circa 1%, se pot calcula aproximativ procentele lezionale. Un procedeu mai exact este regula lui
9" (schema de calcul a lui A. B. Wallace); (fig 41), care se bazeaz pe considerentul c toate prile corpului
pot fi evaluate prin cifra 9 sau multiplii acesteia. Astfel: capul i gtul reprezint circa 9%; fiecare membru
toracic reprezint circa 9%; fiecare membru pelvin circa 18%; trunchiul anterior circa 18%; trunchiul
posterior circa 18% (din totalul suprafeei corporale).
Evaluarea ct mai precis a suprafeei arse are o mare importan. Se consider c leziunile, ncepnd
de la suprafaa de 5%, antreneaz toate celelalte organe (este deci o boal general), iar arsurile care
depesc 15% sunt generatoare de oc.
Prognosticul unei arsuri care depete 30% este rezervat.
n funcie de mrimea suprafeei i de profunzimea arsurii, se pot calcula prognosticul vital al
bolnavului, indexul prognostic" (I.P.). Indexul prognostic se calculeaz nmulind suprafaa ars cu gradul de
profunzime.
De exemplu: 20% arsuri gr. II = 20 x 2 = 40 I.P.
20% arsuri gr. III = 20 x 3 = 60 I.P. 20% arsuri gr. IV =
20 x 4 = 80 I.P.
180 valoarea global a I.P.

Se consider c orice arsuri de gr. II sau III care depesc 15% din suprafaa corpului adultului i 5%
din cea a copilului trebuie s beneficieze de o asisten medical imediat i complet pentru a
prentmpina constituirea ocului.
Pe loturi statistice mari s-au determinat limite valorice ale indicelui prognostic (numai la aduli tineri,
sntoi, fr tare).
Pn la I.P. 40 cu tratament local corect, arsura evolueaz fr determinri generale i fr complicaii
(arsuri obinuite). Peste I.P. 60 sunt arsuri cu risc vital, care necesit tratament general energic alturi de
tratament local corect. La aceste categorii de arsuri, evoluiile complicate sunt frecvente.
n aprecierea gravitii arsurilor se ine cont i de vrst, sex, tare organice (diabet, arterit), boli
cronice (insuficien hepatic, cardiac etc.), localizare (sunt mai grave arsurile capului i gtului).
Stadii evolutive. n evoluia unui ars se observ patru etape care difer de la individ la individ i nu pot
fi strict delimitate.
Stadiul I: primele 3 zile. Este perioada ocului combustional i se caracterizeaz prin mari dislocri
hidroelectrolitice; poate aprea sindromul de deshidratare (hipovolemie, edem, hipoxie, oligo/anurie) i
sindromul digestiv (vrsturi, hemoragii) care vor agrava hipoxia, anemia, oligo/anuria.
Stadiul II: primele 3 sptmni (ziua a 4-a - ziua a 21-a). Evoluia este diferit n funcie de ntinderea i
profunzimea arsurii.
Pentru arsurile severe exist o perioad critic determinat de complicaiile care pot surveni, n special
invazia microbiana ce poate duce la septicemie; se poate produce o stare grav de toxemie. Aceast
perioad se numete i toxico-infecioas. Pot aprea i complicaii grave hepatice, digestive (ileus i
hemoragie), trombembolice, acidoz, insuficien renal acut, care poate fi ireversibil. Pot aprea i
complicaii prin greeli de tratament (edem pulmonar acut prin suprancrcarea lichidian, sindrom
hemoragie prin supradozaj de anticoagulant).

96

Starea bolnavului poate evolua favorabil, nct la sfritul acestui stadiu bolnavul are vindecate
leziunile de gr. I i II, iar arsurile de gr. III au escarele total eliminate (decapitate, aprnd granulaii).
Stadiul III: primele dou luni (ziua a 22-a - ziua a 60-a). Este perioada n care ansele de vindecare
cresc; din punct de vedere chirurgical se pot aplica grefe.
Stadiul IV: luna a 3-a, a 12-a, a 24-a, a 36-a. Este stadiul de convalescen, n care leziunile locale se
repar lent; de asemenea leziunile organelor interne. Se ntlnete la bolnavii care nu au primit un tratament
corect de la nceput. Sunt aa-numiii bolnavi cu oc cronic postcombustional, care prezint denutriie
sever, modificri degenerative ale organelor parenchimatoase.
ngrijiri acordate bolnavilor ari. Primele ngrijiri trebuie acordate la locul accidentului i au caracter de
urgen.

2.17.1. PRIMUL AJUTOR LA LOCUL ACCIDENTULUI


Obiective

Msuri de realizare

1. Scoaterea
victimei de sub
influena agentului
vulnerant

1.1. Degajarea victimei din focar trebuie fcut rapid.


1.2. Bolnavul care este cuprins de flacr trebuie nvelit

imediat ntr-o ptur,


plapum, hain groas (din esturi neinflamabile) pentru a stinge focul.
Se acioneaz imediat, imobilizndu-l, pentru c accidentatul fuge cuprins de panic
i flacra devine i mai mare.

ATENIE! Este prin stropire cu nterzis stingerea flcrii prin rostogolire prin nisip, pe pmnt, prin
stropire cu ap, deoarece plaga se poate infecta.
2.
Acordarea
primului ajutor
n
funcie de starea
bolnavului

2.1. Resuscitarea cardiorespiratorie, dac este nevoie, dup metodele cunoscute.


2.2.
Linitirea bolnavului i calmarea durerii (n arsurile n care
durerea este mare se administreaz o fiol de Mialgin sau
Fortral i.v. n lipsa
acestora se poate administra algocalmin injectabil sau pe cale bucal). Se noteaz ce
s-a administrat.
2.3. n arsurile de gr. I cu suprafaa mic este suficient ca pielea nroit s fie
badijonat cu alcool dublu rafinat. n general nu este nevoie de pansament

ATENIE!
Nu se ndeprteaz hainele de pe bolnav (manevra este ocogen) dect dac aceasta se poate face cu
uurin. De asemenea nu se va urmri s se detaeze de pe piele n cazul arsurilor cu bitum (asfalt) lichid.
Bolnavul va fi nvelit cu un cearaf curat peste hainele sale. Fac excepie bolnavii cu arsuri chimice sau cu
lenjerie de material plastic care continu s ard.
Nu este permis nici o manevr de tratament local, spre exemplu, ungerea cu substane grase (ulei,
vaselin) sau aplicarea de medicamente sub form de pulberi. Arsurile vor fi acoperite cu pansament
aseptic sau cu un prosop curat. n felul acesta se realizeaz o protecie antiinfecioas.
3.
Evacuarea 3.1.
Transportul rapid la spital n serviciul chirugical are o mare importan i se
victimei
face cu cel mai rapid mijloc disponibil.
3.2. Senzaia de sete se va calma prin umezirea gurii, dar nu se vor administra
lichide per os, deoarece suprancrcarea digestiv expune la vrsturi. n cazul c s-ar
impune o perfuzie i nu se poate instala, celui ars i se d s bea ap ndulcit cu ceai.
3.3. La cei cu arsuri peste 10-15%, cnd transportul victimei se face cu
autosanitara i se prevede a dura mai mult de o or, se monteaz o perfuzie cu soluie
de glucoza 5% sau ser fiziologic sau cu soluii macromoleculare (Dextran, Marisang).
3.4. n timpul transportului bolnavul va fi supravegheat permanent; se
administreaz oxigen, dac se constat o slbire a pulsului; accidentatul va fi aezat
cu capul mai jos, ridicndu-i-se picioarele pe un sul.

97

2.17.2. NGRIJIREA BOLNAVRoOR N STADIUL I N SPITAL


Sunt dou situaii:
arsuri cu risc vital cu I.P. mai mare dect 40;
arsuri fr risc vital, care se mpart n dou categorii: cele cu I.P. sub 15 i cele care depesc I.P. de
15 pn la I.P. 40. Aceste situaii se deosebesc prin evoluie, prognostic i tratament ulterior. Atitudinea la
camera de gard i toaleta prim sunt comune.

Obiective

Msuri de realizare

1. Combaterea
durerii i profilaxia
antitetanica (la
camera de gard)

1.1.

2. Pregtirea
bolnavului pentru
toaleta local
primar
3. Anestezia
general

2.1.

Dac nu s-au administrat sedative sau dac acestea mai sunt necesare, se
vor administra: diluadenatropin, mialgin sau fortral i.v. la bolnavul culcat.
1.2. Se vor administra A.T.P.A. 0,5 ml i ser antitetanic 3000 U, deoarece plgile
prin arsuri sunt foarte susceptibile de a face infecie tetanic.
Bolnavul va fi dezbrcat (sub analgetic i.v.) i va fi mbiat (preferabil baia n
cad). Suprafeele de tegument nears se spal cu spun sau detergent medical.
2.2. Imediat dup baie bolnavul nvelit n cearaf steril se transport n sala de
operaii aseptice unde ntregul tratament se face n perfecte condiii de asepsie.
3.1. Bolnavul este aezat pe masa de operaii i i se instituie oxigen.
Se puncioneaz vena cea mai mic i mai distal accesibil i se recolteaz probe de
snge (hemogram, grup sanguin i Rh, hematocrit, uree sanguin, glicemie, probe
hepatice, R.A. ionogram
3.2.
seric). Cnd este cazul, se recolteaz snge pentru
determinarea alcoolemiei.
3.3.
Dup recoltarea probelor de laborator, la indicaia
medicului, asistenta instituie perfuzie de glucoza 5%.
3.4.
Se face apoi anestezie general i.v. prin tubul montajului de
perfuzie, cu un barbituric sau Ketalar.

ATENIE! Toaleta primar a oricrui ars se face numai sub anestezie.


4. Toaleta primar

5. Aplicarea
pansamentului

4.1.

Medicul i asistenta echipai cu echipament steril (halat. mnui, bonet,


masc) ncep toaleta primar.
4.2. Se spal suprafaa ars cu bromocet 1%o, cu ser fiziologic sau ap steril,
pn la ndeprtarea complet a corpilor strini de pe plag.
4.3. Medicul
execut
toaleta
chirurgical,
ndeprteaz
flictenele
(sparte
sau
nesparte)
i
coninutul
lor,
precum
i
tegumentele sau restul esuturilor arse.
4.4. Se
schimb
prima
pereche
de
mnui.
Dup
ndeprtarea
flictenelor sau a sfacelelor se face o badijonare cu alcool 7090%.
Alcoolul
are
aciune
tripl:
precipit
proteinele,
ani
aciune anestezic i antiseptic.
5.1. nainte de a pansa se apreciaz ntinderea i profunzimea
i se estimeaz I.P.
5.2. Se aplic pansamentul uscat, steril depind pe zone
nearse circa 10 cm distan. Este recomandabil s se foloseasc numai comprese foarte mari (30/30).
5.3. Peste pansamente se trag cu atenie fei sterile.

98

ATENIE! Dac se procedeaz n condiiile artate mai sus, exist mari anse se infecteze. Este suficient
ca unele zone de arsuri s fie tratate s supureze, pentru ca apoi, cu toate eforturile depuse, toate se
infecteze i s supureze.
5.4. Cnd se observ semne de infecie local (secreie seropurulent, cu halou congestiv perilezional), pansamentul se
face cu soluii antiseptice: cloramina 4%0 sau rivanol 1%odup
ce s-a luat secreie pentru antibiogram.
5.5. Faa
nu
se
panseaz.
Este
recomandabil
ca
i
regiunile
perineale s nu se panseze.
6.1. La bolnavii la care se estimeaz I.P. peste 15, deci fr
6. Instalarea
risc
vital, se instaleaz totui sond vezical ( demeure)
sondei vezicale (
pentru
urmrirea diurezei orare.
demeure)
6.2. Bolnavii sunt transportai n salon rezervat, ferit de infecii,
de vecintate, unde asistenta urmrete starea bolnavului
pn la trezire i n continuare.
3
entru bolnavii fr risc vital tratamentul primar s-a ncheiat i 3 obinuite i tratamentul
local.
OBSERVAIE. Pentru bolnavii fr risc vital tratamentul primar s-a ncheiat i 3 obinuite i tratamentul
local.
7.1. Temperatura ncperii trebuie s fie n jur de 24C i
7. ngrijirile
eventual s existe surse care s mreasc la nevoie
generale i
temperatura local.
supravegherea
7.2. Patul trebuie s fie confortabil i va fi pregtit cu un
bolnavului (cu risc
cearaf steril peste care se pun muama i aleza, tot sterile.
vital)
7.3. Bolnavul ars cu risc vital este instalat la pat cu perfuzie
intravenoas din sala de operaie i cu sonda vezical
demeure".
7.4. Printr-o sond nazo-faringian se asigur oxigenoterapia
n ritm de 4 l/min. n cazul bolnavilor emfizematoi, oxigenul se
administreaz cu intermiten (dup 20 minute de administrare
se face o pauz de 10 minute sau 15 la 30 minute).
7.5. Asistenta
supravegheaz
funciile
vitale
(T.A.,
pulsul,
respiraia,
presiunea
venoas
i
diureza
orar)
cu
mult
atenie,
bolnavul
aflndu-se
n
perioada
iniial
(primul
stadiu),
adic
perioada ocului combustional.
8. Reechilibrarea 8.1. Asistenta va administra prin perfuzie cantitatea de lichide
hidro-electrolitic i care este calculat de medic, n funcie de masa corporal a
bolnavului i de suprafaa ars, folosindu-se urmtoarea
volemic
formul:
Mas corp x S% x 2,5 = Total lichide (2,5 fiind indicele gradului de
arsur, arsura fiind leziune de volum, suprafa ori profunzime).
De exemplu: un bolnav de 70 kg, cu o suprafa ars de 40% va primi n 24 ore:
70x40x2,5=7000 ml. sol. din care 1/2 macromolecular i 1/2 micromolecular.
8.2. Orientativ, ritmul administrrii n primele 24 ore se planific
astfel nct n primele 8 ore, bolnavul s primeasc 50% din cantitatea global
calculat i apoi 25% n urmtoarele dou
perioade de 8 ore.
8.3. n caz c nu se reuete asigurarea unei diureze orare
satisfctoare se va administra diureticul prescris de medic
(Manitol, Furosemid). n cazuri foarte grave, cnd nici dup
tratament diuretic energic nu se reuete, bolnavul se
pregtete pentru dializ.
ATENIE!
Cantitile de ichide ce trebuie administrate pot varia n funcie de evoluia de clinic, de examenele de
laborator. Criteriul direct de apreciere a cantitilor rea! teriul diurezei. Diureza trebuie s fie n jur de 50
ml/or. n urmrirea < medicale continu a bolnavului ars const marea sarcin a asistentei
9. Asigurarea
9.1. Asistenta pregtete i administreaz medicamentul
medicaiei
prescris (anticoagulante - Heparin, vitamina C, B-,, B2, B6,

99

cardiotonice, Tarsylol i antibiotice).


9.2. Este
interzis
la
bolnavii
ari
cu
risc
vital
orice
administrare per os. De asemenea nu se hidrateaz i nu se
alimenteaz
pe
gur,
pentru
a
se
evita
complicaiile
(ileus,
hemoragie, vrsturi).
10.1. Conduita terapeutic medicamentoas i ngrijirile
10. Urmrirea i
ngrijirea general generale sunt cele aplicate obinuit. Asistenta medical are un.
n ziua a ll-a i a lll- rol deosebit i n ntreinerea unui moral bun al bolnavilor.
10.2. Vor fi urmrite starea general, coloraia feei, T.A..
a
pulsul, respiraia, temperatura, semnele specifice ale unor
eventuale complicaii. Foarte importante sunt diureza orar i
bilanul hidric.
10.3. Se menin interdiciile inclusiv cele alimentare.
10.4. Se vegheaz asupra respectrii msurilor de sterilizare i asepsie n toate
manoperele care se fac (curirea sondei vezicale, manipularea perfuziei).
11. Aplicarea
11.1. Ori de cte ori se apreciaz necesar, pansamentele se
tratamentului local vor face sub Mialgin, Fortral sau anestezie general.
11.2. Pansamentul se schimb a 2-a i a 3-a zi, lundu-se
toate msurile de asepsie necesare. Se ndeprteaz tot pn
la ultima compres i se nlocuiete cu un pansament uscat
sau mbibat n soluie de cloramina 2%0-4%0 n funcie de
aspectul plgii de arsur.
11.3. Dac exsudaia este neglijabil i dac exist condiii
optime de micromediu spitalicesc, se poate trece la tratament
local deschis: expunerea la aer a plgilor (de obicei la nceput
parial, a unui singur segment), urmrindu-se uscarea lor.
Foarte eficace sunt Bioxiteracorul (Oxicort) i Sulfamylonul.
11.4. Un mijloc de tratament l constituie baia arsului cu diferii
detergeni, care se face n instalaii adecvate (atenie la
temperatura apei). Dup baie se vor acoperi plgile cu
pansament steril i fei sterile.
11.5. n unele cazuri de escare, singurul unguent care se
consider eficient este Sulfamylonul.
ATENIE! Nu se tuete, nu se strnut i nu se vorbete deasupra plgii -ansa o infecie. Este
obligatorie purtarea mtii.
A treia zi de tratament ncheie perioada de oc" (primul stadiu). La sfritul acestui stadiu cu evoluie
favorabil, bolnavul ars trebuie s aib diureza restabilit: starea general a bolnavului i probele de
laborator se apropie de limite normale. Obiectivele de tratament dup aceast perioad sunt ndreptate spre
prevenirea complicaiilor. Dac pn la I.P. 40 arsurile evolueaz de obicei necomplicate, dup aceast
valoare prognostic intervin complicaiile. Complicaiile sunt datorate bolii de baz i nerespectrii normelor
tratamentului corect (de ctre medic i sor).
2.17.3. NGRIJIREA BOLNAVILOR ARI N STADRJL AL II-LEA
i n cazul stadiului II (ziua a 4-a - ziua a 21-a) ngrijirea bolnavilor este n funcie de cele dou situaii:
arsur cu risc vital i arsur fr risc vital.
Obiective
1. ngrijirile
generale ale
bolnavilor fr risc
vital
2. Igiena
bolnavului i
prevenirea infeciei

Msuri de realizare
1.1. Se acord ngrijirile generale obinuite, n funcie de starea bolnavului, de
rezultatele de laborator, de funciile vitale, febr i diurez.

2.1. Asistenta va efectua igiena individual a bolnavului,


unghiile vor fi tiate scurt, regiunile indemne ale suprafaei
corpului vor fi splate zilnic; se acord atenie deosebit

100

3. Alimentaia
bolnavului

4. Administrarea
tratamentului

5. ngrijirile locale

toaletei regiunii perianale i organelor genitale.


2.2. Se vor folosi plosca i urinarul sterilizate.
2.3. Se schimb zilnic cearaful steril.
3.1. Cnd diureza s-a reluat, regimul alimentar va fi de cruare
digestiv", un regim hipercaloric, hiperproteic, normo- sau
hiperglucidic i hipolipidic.
3.2. Dac bolnavul nu se poate alimenta singur, l va alimenta
asistenta.
4.1. n aceast perioad este foarte important tratamentul cu
vitamine, care la ari este obligatoriu. La nevoie se aplic
tratament simptomatic.
4.2. n cazuri rare pot aprea complicaii, i de obicei sunt de
natur infecioas (supuraii ale regiunii, limfangite,
tromboflebite) pentru care asistenta va administra tratament
indicat.
5.1. n aceast perioad tratamentul este preponderent local i
este una din problemele cheie ale determinrii evoluiei arsului.
Pn n ziua a 9-a, ngrijirea local este aceeai: pansamente
zilnice, cu soluie de cloramina 4%, schimbate zilnic. Soluiile
dezinfectante pot fi alternate (cloramina, acid boric, rivanol).
5.2. La nevoie pansamentul se desface n baia cu soluie de
bromocet, permanganat de potasiu.
5.3. Acolo unde sunt condiii se va cuta s se instituie tratamentul deschis, imediat ce transsudatul s-a coagulat i plasmoragia a ncetat.
5.4. Plaga trebuie ngrijit zilnic, crustele trebuie ndeprtate,
eventualele colecii trebuie evacuate.
5.5. Dup toaleta chirurgical a plgii se poate aplica sprayul
cu Oxitetraciclin - hidrocortizon (Bioxiteracor, Oxicort).
Atenie la reacii alergice!
5.6. Dac exist grefe se va face tratament cu pansament
(nchis), apoi tratament deschis.
5.7. Imobilizarea regiunii este obligatorie pn la a 14-a zi de
la gref.

OBSERVAII

Dac tratament este corect, arsurile de gr. I sunt epitelizate ctre ziua a 14-a, iar arsurile de gr. III
sunt epitelizate n ziua a 21-a.

Dac nu exist complicaii n stadiul II, se termin practic ntreaga evoluie a arsurii.
REINEI! ngrijirea bolnavilor cu risc vital n stadiul II este pentru compensarea tulburrilor i prevenirea
complicaiilor.
Urmrirea mai frecvent a funciilor vitale, a curbei termice, a diurezei i respectarea cu strictee a
indicaiilor medicului sunt sarcini de mare importan. Tratamentul local capt importan deosebit,
fcndu-se dup aceleai principii. Asistenta are mare rol n prevenirea complicaiilor septice care sunt
frecvente n aceast perioad.
ngrijirea bolnavilor n stadiul III (primele dou luni), ziua a 22-a - ziua a 60-a. Aceast perioad este
parcurs numai de arii cu risc vital. Ceilali s-au vindecat sau sunt n convalescen. n aceast perioad se
aplic grefele. Dup operaie, primul pansament se face ntre a 2-a i a 3-a zi. ngrijirea bolnavilor trebuie
continuat, ca i n primele dou stadii, pe criteriu de bilan hidric. Concomitent se urmresc problemele
legate de alimentaia bolnavilor, creterea rezistenei lor la infecii, regimul lor igienic i prevenirea
sechelelor.
n stadiul IV, ocul cronic postcombustional, este vorba de bolnavi cu arsuri grave de la nceput sau de
bolnavi la care lipsa de ngrijire a determinat o evoluie nefavorabil plgilor. Tratamentul major impus este
grefarea ct mai rapid.
Tratamentul general de ntreinere va urmri combaterea denutriiei prin aport proteic i energetic
parenteral i aport masiv de vitamine. Combaterea infeciei i suprainfeciei se va face prin mijloace igienice
i profilactice. Este obligatorie urmrirea ulterioar pe o perioad lung pn la recuperarea total.

101

Complicaiile arilor
n stadiul I: rinichi de oc, hemoragii digestive, tromboze, embolii, septicemie (mai rar n prima
perioad), edem pulmonar acut (prin hiperhidratare cu diurez mic), abdomen acut, sindroame
hemoragipare, insuficien renal acut.
n stadiul II: complicaiile septice (sunt cele mai frecvente), digestive, trombembolice, urinare,
hepatice, neuropsihice.
Aceste complicaii agraveaz evoluia i unele sunt fatale. Asistenta are mare rol n prevenirea acestor
complicaii prin munca sa de calitate i contiinciozitate.

FIA 2.18. NGRIJIREA BOLNAVILOR IMOBILIZAI


LA PAT
Bolnavii imobilizai la pat se simt handicapai i i pun ntreaga lor ndejde n asistenta medical care
are sarcina de a-i ngriji. De aceea, aceti bolnavi necesit o preocupare deosebit.
Imobilizarea poate fi cauzat de:
- afeciuni grave (bolnavi paralizai, astenici, adinamici, cu leziuni ale membrelor inferioare etc);
- poate fi impus ca o msur preventiv fa de unele complicaii (embolii, cardiace, hemoragii etc);
- sau impus ca o msur terapeutic n fracturi cu aparate de imobilizare, traumatisme, infarct
miocardic etc.
Obiective
1. Crearea
condiiilor optime
de confort

Msuri de realizare
1.1. Asigurarea unui pat special corespunztor afeciunii. Cele mai
corespunztoare sunt cele cu somier (tip dr. Lupu) sau patul universal pentru
tratament osteoarticular, care poate fi adaptat poziiilor cerute de afeciune, prevzut
cu un utilaj accesoriu: mas reglabil pentru alimentaie, citit, scris etc, sertar care
nlocuiete noptiera. n lipsa acestor paturi se vor asigura aparate accesorii necesare:
mas peste pat, reze-mtoare etc.
1.2. Nu va fi aezat sub fereastr sau prea aproape de u ntruct ar fi foarte
dificil protejarea bolnavului contra curenilor de aer.
1.3. Saltea de material plastic cu structur de burete sau saltea alternant"
(pneumatic compartimentat), pentru a evita presiunea i macerarea zonei de
contact (saltelele alternante pot constitui un ajutor preios n evitarea escarelor, dar nu
pot nlocui msurile de prevenire a escarelor).
1.4. Este bine ca aceti bolnavi s fie amplasai n camere mici linitite, s aib
totul la ndemn: declanatorul aparatelor de semnalizare (sonerie), lamp de pat
etc.
1.5. n caz de polakiurie sau perturbarea funciilor sfincteriene, este recomandabil
ca urinarul s fie aezat n aa fel ca bolnavul s-l poat lua.
1.6. n funcie de diagnostic i cauza imobilizrii se vor asigura utilaje auxiliare
(agtoare din metal sau confecionate din pnz) de care bolnavul s se poat
prinde cu minile i care s-i permit s execute anumite micri singur.
1.7. Asistenta se va ngriji de lectura corespunztoare pentru bolnav pe care o va
procura de la biblioteca seciei sau a spitalului.

2. Igiena general
i corporal

Aerisirea salonului.
Curenia aternuturilor i a lenjeriei de corp, schimbarea ori de cte ori
bolnavul s-a murdrit; la nevoie se folosesc cmi desfcute la spate, la mneci.
2.3.
Toaleta frecvent sub form de bi pariale la pat. Se va
avea grij n special n cazul bolnavilor cu aparate gipsate (acestea s nu se mbibe cu
ap n timpul toaletei).
2.4.
Igiena gurii (este necesar o grij deosebit pentru bolnavii
care au proteze; curirea acesteia dup fiecare mas); de asemenea se va urmri
igiena minilor la fiecare mas: igiena prului - sptmnal sau la dou sptmni.
ATENIE! Se va acorda importan toaletei perineale (mica toalet), respectndu-se pudoarea bolnavului.
3. Alimentarea
3.1. Alimentarea trebuie fcut la pat, activ sau pasiv n funcie de starea bolnavului,
bolnavilor
asigurndu-i-se o poziie ct mai comod.
3.2. Asistenta va respecta cu strictee orarul meselor, servirea cald a alimentelor i

102

4. Supravegherea
strii generale,
executarea examinrilor i tratamentelor

5. Prevenirea
escarelor

prezentarea acestora ct mai estetic.


4.1. Se urmresc i se noteaz zilnic funciile vitale i vegetative (puls, respiraie,
T.A., temperatur, diurez, scaun, tegumente, mucoas). n cazul aparatelor gipsate,
asistenta va urmri i semnala apariia edemelor la extremitile libere ale
membrelor.
4.2. Examinrile paraclinice, tratamentele vor fi executate ia pat (electrocardiografe
i aparat Roentgen portative) sau, dac nu este posibil, bolnavul va fi transportat cu
patul la serviciul respectiv.
Una din complicaiile de temut ale bolnavilor imobilizai timp ndelungat la pat o
constituie escarele de decubit (mai ales la persoane corpolente) (v. Tehnici generale
de ngrijire a bolnavilor").
5.1. Asistenta va verifica sistematic zonele expuse la escare, cunoscnd rapiditatea
lor de apariie (vezi Anexa nr. 2).
5.2. Va acorda mare importan schimbrii de poziie (vezi Anexa nr. 3), asigurnduse n acelai timp poziia care s nu jeneze cu nimic bolnavul. Manevrele se execut
cu una sau dou persoane, cu mult blndee.
5.3. Se vor aplica toate mijloacele de prevenire a escarelor. Se
va asigura zilnic masaj cu o durat de cel puin 10 minute i se
va folosi orice ocazie (tratament, aezarea plotilor, bazi- netelor, schimbarea lenjeriei,
pentru a realiza activitatea cir- culaiei prin masaj, friciuni cu alcool urmate de pudraje
cu talc.
5.4. Bolnavului i se vor oferi la timp i n mod regulat urinarul i plosca, pentru a nu
murdri lenjeria. Asistenta sau infirmiera va trebui s asigure utilizarea lor cu
promptitudine i discreie.

ATENIE! Apariia unei escare este o not proast pentru asistenta medical I care ngrijete bolnavii
6. Prevenirea altor 6.1. Prevenirea altor complicaii.
complicaii
Pneumoniile hipostatice se previn prin ridicarea bolnavului n poziie eznd i
gimnastic respiratorie de mai multe ori pe zi.
6.2. Trombozele care apar datorit ncetinirii circuitului sanguin
se previn prin masajul uor al membrelor i mobilizarea pasiv
i activ a degetelor de la picioare i mini, eventual a
gambelor i antebraelor.
6.3. Atrofierea muchilor i scderea tonusului organismului, n general, vor fi
prevenite prin fricionri cu alcool diluat, pe toat suprafaa corpului i prin
masaj (prin aceasta se stimuleaz funciile pielii i ale circulaiei cutanate,
tonifierea vaselor i se mobilizeaz sistemul reticulo-endotelial din esutul
celular subcutanat).
6.4. Stomatita (denumit candidoz sau muguet), care poate aprea mai des la
bolnavii cu regim lactat i hidrozaharat, se previne prin ntreinerea igienei
cavitii bucale, cltirea cu ap bicarbonatat 30%, cltirea gurii cu
ap+mentol.
6.5. Constipaia poate aprea datorit lipsei de micare. Se previne prin
stimularea tranzitului intestinal prin mijloace naturale pentru a nu-l obinui pe
bolnav cu purgative sau clisme. Se recomand un regim bogat n celuloz i
lichide, dac afeciunea de baz nu constituie o contraindicaie.
6.6. Deformrile articulare, poziiile vicioase ale membrelor i coloanei vertebrale
pot fi prevenite prin asigurarea poziiei corecte n pat.
6.7. Anchilozele (hemiplegiei, paraplegici) se vor preveni prin mobilizarea pasiv
nc din primele zile, de mai multe ori pe zi. Recuperarea motorie se va
continua; ndat ce bolnavul este contient, asistenta va trebui s obin
cooperarea activ i s solicite interesul i dorina de recuperare.

ATENIE! Se va ine seama c unii bolnavi nu-i pot evacua scaunele n salon n prezena altora sau n
poziie culcat, pe bazinet n pat. Asistenta va ncerca cu rbdare i mult tact s educe bolnavul astfel nct
s se acomodeze noilor condiii. Este nevoie de izolarea lui de restul bolnavilor printr-un paravan.

103

Comportarea personalului fa de bolnavii imobilizai trebuie s fie ct se poate de atent, deoarece


acetia sunt irascibili, mai nervoi, capricioi. Asistenta medical trebuie s in seama de starea sistemului
lui nervos, s aib o comportare plin de blndee, atitudine calm, s se preocupe de programul lor zilnic,
s- scoat la aer (teras, balcon), eventual cu patul.
Atenia cu care este nconjurat bolnavul contribuie la ntrirea ncrederii lui; bolnavul va suporta mai
uor starea de imobilizare n pat.

FIA 2.19. NGRIJIRI ACORDATE


N AFECIUNILE PIELII
Pielea este compus dintr-un strat extern = epiderma i un strat mai profund = derma.
Anexele pielii: prul, unghiile, glandele sebacee i sudoripare.
Prul

Unghiile
Glandele

Tot corpul este acoperit de pr, n afar de palma minii i de talpa piciorului. Prul
(firul) este constituit dintr-o rdcin implantat n derm i tulpina iese la suprafaa
pielii. Firul de pr crete pornind de la baza rdcinii, numit foliculis pilos. Firele de
pr au diferite funcii dup partea corpului (genele i sprncenele, prul din nas, din
urechi etc). Coloraia prului este n funcie de cantitatea de melamin din tulpin.
Coloraia gri i alb a prului este consecina pierderii acestui pigment.
Unghiile - lame cornoase pe faa dorsal a degetelor i care apr extremitatea
degetelor.
Glandele sebacee sunt la rdcina prului. Ele secret sebum, care unge prui i
pielea. Alte glande sunt cele sudoripare - care se deschid la exterior prin pori. Aceste
glande secret sudoarea format din ap, sruri minerale i substane nefolositoare
organismului.

2.19.1. NGRIJIRI GENERALE


1. Evaluarea inii
al:

ntrebri:

Afeciunile pielii fiind vizibile - incit pacientul ca s consulte medicul. Pacientul poate
prezenta prurit i o erupie din diferite cauze.
Orientarea spre un diagnostic se va face prin culegerea datelor punnd urmtoarele
ntrebri:
IMPORTANT! Datele culese sunt necesare asistentei pentru diagnosticul de ngrijire
(nursing).
- Cnd ai observat pentru prima dat aceast boal a pielii?
- Ai mai avut asemenea manifestri mai nainte?
- n afar de erupie ai remarcat i alte simptome?
- Unde a aprut aceast leziune prima dat?
- Cu ce s-a asemnat erupia sau leziunea cnd dv. ai observat-o?
- n ce parte (pri) a corpului s-a extins i n ct timp?
- Ai simit mncrime, o arsur, picturi sau furnicturi, ori dureri?
- Cum a debutat?
- Ai suferit de astm, varicel, eczem, alergie?
- Vreun membru al familiei are boal de piele sau erupie?
- Erupiile apar dup ce ai consumat anumite alimente?

Ai observat o legtur ntre prima manifestare a erupiei sau a leziunii i vreun


eveniment particular?
- Ce medicamente folosii?
- Ce tipuri de unguente sau creme ai aplicat pe leziunile dv.?
- n ce const munca dv.?
- n mediul dv. apropiat (nconjurtor) exist factori (plante, animale, produse chimice,
infecii) care ar putea provoca aceast erupie? S-au produs schimbri n mediul
nconjurtor al dv.?
- Exist vreun lucru n legtur cu problemele dv. despre care ai vrea s vorbii?

104

2.
Examenul Examenul leziunilor trebuie fcut pe toat suprafaa pielii cuprinznd i pielea proas
leziunilor cutanate i unghiile prin examen medical. Se examineaz: coloraia pielii, temperatura,
umezeala, uscciunea, elasticitatea pielii. Se va remarca de asemenea:
distribuirea anatomic a erupiei (simetric, liniar);
forma i conturul;
consistena (moale, dur);
un coninut lichid sau nu;
aderene sau nu la esuturile subiacente;
mrimea i evoluia
macule = pete colorate, de dimensiune, culoare i forme variate, nu sunt
3.
Tipuri de proeminente;
leziuni cutanate
papule = leziuni cutanate palpabile, caracterizate printr-o mas solid n relief
Leziuni primare:
(cu diametrul sub 1 cm);
nodul = o mic proeminen, mai profund ca papula;
vezicul = o ridictur a epidermului, coninnd un lichid seros transparent;
bule = vezicule de dimensiuni mari (diametrul peste 1 cm);
pustule = ridicaturi circumscrise ale epidermului coninnd un lichid purulent.

Leziuni secundare:

scuame = lamele epidermice care se detaeaz de la suprafaa pielii;


cruste = strat format din ser, snge sau puroi;
- excoriaii;
- fisuri;
- ulcere;
- cicatrice; lichenificaie; atrofie.

4.

Evaluarea - Pruritul (mncrimea) este un simptom frecvent (cel mai


frecvent) al unei dermatoze.
unor
semne/simptome
- Adesea pruritul poate fi indicele unei boli generale (diabet, boli
de snge, renale, tiroidiene, hepatice etc.).
4.1.
Prurit
- Un prurit intens poate fi cauzat datorit unui tegument uscat
(ex.: la persoanele n vrst).
- Medicamentele, spunurile, produsele chimice, o transpiraie
abundent, sau contactul direct al pielii cu diferite materiale sunt
factori responsabili ai pruritului.
- Din cauza scrpinatului pot aprea: excoriaii, eritem, papule,
infecii ale pielii.
Dac este cunoscut cauza, ea se suprim.
n general, trebuie evitate spunul i apa pn la trimiterea
bolnavului la medicul dermatolog.
Se recomand comprese umede datorit efectului vasoconstrictor. Pielea se
recomand a fi curat. ndeprtarea excesului de ap de pe piele (tergerea) se face
prin absorbirea cu comprese sterile pentru a nu se irita pielea i a cauza mn-crimi
mai intense.
4.2.
Tulburri
secretorii

Funcia secretoare a pielii este asigurat prin glandele


sudoripare, care ajut
la reglarea temperaturii corpului.
a. Dermatoza seboreic
Seboreea este o producie excesiv de sebum (produs de secreia glandelor
sebacee).
Dermita seboreic este definit ca o afeciune cronic a pielii, atingnd mai ales
locurile unde se afl multe glande sebacee.
b. Acneea vulgar

105

Este o tulburare frecvent a glandelor sebacee i a foliculilor piloi ai acestora. Se


caracterizeaz prin prezena unor come-doame, papule, pustule, noduli i chisturi.
Foliculii sebacei sunt numeroi pe fa, pe spate i pe umeri. Acneea apare n
general la adolesceni. Acneea se accentueaz la pubertate i la adolescen pentru
c unele glande endocrine (ex. hormonii androgeni) stimuleaz glandele sebacee.
Tratamentul const n a opri infecia bacteriana, a preveni obstrucia foliculilor, a opri
inflamaia, a combate infecia secundar (vezi intervenii).
PRECIZARE. nainte de a ncepe tratamentul, pacientul trebuie s tie c afeciunea
sa n-are nici o legtur cu alimentaia, masturbaia, activitatea sexual sau alte idei
preconcepute de acest gen. Va fi sftuit s se spele (faa) cu ap cald i spun slab
de dou ori pe zi pentru a ndeprta grsimea de la suprafaa pielii. Comedoamele se
pot ndeprta cu ajutorul unor instrumente (speciale). Se recomand i tratamente
medicamentoase (locale i generale). Tratamentul este de lung durat.

5.
ngrisire

Planul de Dup culegerea datelor se stabilesc: 1) problemele; 2) obiectivele; 3) interveniile i se


face 4) evaluarea.

5.1. Problemele
pacientului i
diagnosticul de
nursing

5.2.
Obiective
pentru pacient

5.3. Intervenii
(autonome i
delegate)

Alterarea strii generale (mncrime, inconfort) legat de leziunile existente.


mbolnvirea pielii (inflamaie, scurgeri, cruste) datorit gratajului, traumelor sau
infeciei.
- Anxietatea i depresia legate de schimbarea imaginii corporale (cauzat de aspectul
pielii).

1. Uurarea sau suprimarea mncrimii (pruritului), a durerii, a inconfortului.


2. Prevenirea evoluiei nefavorabile.
3. mpiedicarea inflamaiei, a scurgerii (zemuirii) i a formrii crustelor.
4. Prevenirea infeciei secundare.
5. Mobilizarea resurselor psihologice pentru a pune capt anxietii, depresiei.

1. Suprimarea pruritului i alinarea durerii


a) Examinarea regiunii afectate pentru a ncerca descoperirea cauzei bolii. A nu uita
c o criz de prurit generalizat poate proveni dintr-o alergie (medicamentoas).
b) Facilitarea vasoconstriciei:
- a menine o temperatur rcoroas n ncpere;
- a reduce la minimum mbrcmintea i nvelitorile;
- a aplica pansamente umede, rcoroase.
- Ungerea regiunilor uscate cu ajutorul cremelor i loiunilor. Acestea din urm sunt
aplicate dup baie i nainte de uscare pentru a facilita hidratarea pielii.
- Aplicarea de analgezice sub form de loiuni sau unguente (dup prescripia
medicului).
- Administrarea sedativelor i tranchilizantelor prescrise.
2. A se evita mbolnvirea pielii
- Protejarea pielii sntoase contra maceraiei atunci cnd aplicm pansamente
umede.
- Uscarea umiditii prin buretare (tamponare) nu prin fricionare.

- Atragerea ateniei asupra riscului arsurii, atunci cnd pansamentul e prea cald.
- Sftuirea pacientului de a folosi produse antisolare pentru a preveni distrugerile
provenite din schimbri chimice cauzate de razele solare.
ALTE PRECIZRI pentru prevenirea mbolnvirii pielii sntoase.
- Spunul poate irita o piele care este lezat. O piele prezentnd deja o regiune
erodat sau congestionat devine foarte sensibil la toate produsele chimice sau
traumatisme fizice.
- O frecare prea viguroas a pielii cu un prosop (ervet) este suficient pentru a

106

provoca (declana) o inflamaie pe o leziune deja existent, care se va agrava i se va


ntinde.
- Este deci esenial de a ngriji i proteja pielea prin evitarea folosirii spunurilor
dezodorizante i printr-o limpezire bun a pielii nainte de a o terge cu estur
uscat.
- Adesea, pentru ndeprtarea crustelor, se folosesc produse uleioase care nmoaie i
care favorizeaz ndeprtarea pansamentelor. De asemenea, pansamentele pot fi
mbibate cu ser fiziologic sau peroxid diluat 3%.
3. A face s retrocedeze procesul inflamator
a) A asigura continuitatea i intermitena pansamentului umed
- dup caz - pentru a reduce intensitatea inflamaiei.
b) A
urma
corect
prescripiile
medicului
n
aplicarea
medicamentelor cu corticosteroizi:
- masarea lejer a medicamentului pentru a facilita penetraia;
- prevenirea pacientului c folosirea ndelungat a steroizilor poate avea efecte
neplcute (n particular - pe fa, pleoape i regiunile genitale).
PRECIZARE:
Lupta mpotriva procesului inflamator (tratamentul sau medicaia) variaz n
funcie de tipul leziunii (zemuind, infectat, uscat).
- n prezena unei inflamaii cu roea i edem se aplic de preferin
pansamente umede.
- Pentru tratarea dermatozelor cronice cu pielea uscat i descuamat se
utilizeaz emulsii hidrosolubile, creme, unguente i paste.
- Tratamentul se modific n funcie de reacia dermic i trebuie avizat pacientul
s se duc la medic atunci cnd medicaia sau pansamentul pare a-i irita pielea.
4. A controla zemuirea i prevenirea formrii crustelor
- A face pacientului bi i pansamente umede pentru detaarea exsudatelor i
scoamelor.
- ndeprtarea medicamentului cu ulei mineral naintea unei noi aplicaii.
- Folosirea soluiilor uor astringente pentru a precipita proteinele i a diminua
zemuirea.
- Asigurarea unei alimentaii bogate n proteine dac zemuirea i pierderea de
ser sunt n cantitate mare.
- Administrarea - conform prescripiilor - medicamentelor orale i locale.
5. Prevenirea infeciei secundare
- Toate leziunile cutanate se consider ca i infecioase pn ce va fi stabilit
diagnosticul. Poate fi vorba de boli infecioase eruptive, de aceea este de dorit ca
pacientul s fie izolat (camer cu un pat); purtarea unui halat de ctre toate persoanele care vin n contact cu pacientul (n spital).
- Masca este necesar n timpul schimbrii unui pansament (n caz de arsuri pe
suprafee mari).
- Splarea minilor nainte i dup efectuarea manevrelor.
- Mnui - sunt necesare i trebuie s fie puse de ctre toate persoanele care
vin n contact cu regiunile infectate.
- Manipularea tuturor materialelor sterile s se fac cu precauie.
-n cazul leziunilor infecioase - pansamentele folosite vor fi arse pe ct posibil.
- Asigurarea medicamentelor prescrise - prin aplicarea pansamentelor ocluzive
atunci cnd e nevoie s se pstreze medicamentul n contact permanent cu leziunea.
6. Mobilizarea
resurselor
psihologice
pentru
a
pune
capt
anxietii i depresiei.
- A ajuta pacientul anxios s-i regseasc ncrederea, s-i identifice
problemele i a le gsi soluii de rezolvare (vezi aspectul psiho-social - care trebuie
avut n vedere).
Aspectul psiho-social

107

5.4. Evaluarea:

Dermatozele pot modifica (distruge) grav nfiarea pacientului antrennd izolare


social i privri de la tot felul de activiti.
Afeciunile care se prelungesc pot avea efect nefast asupra vieii persoanei,
conducnd la depresie i la imagine de sine negativ.
Pruritul poate constitui o jen constant cu perturbarea somnului, intensificarea
sentimentelor negative ducnd la oboseal accentuat.
Pacientul i pune toat sperana ntr-o ngrijire bun i n sprijinul personalului medical
care l nelege.
IMPORTANT: Asistentele s-i stpneasc sentimentele de aversiune, de repulsie
fa de pacienii cu dermatoze grave.
Trebuie s li se arate toat consideraia i atenia pentru a nu agrava starea lor
psihologic.
Pacientul trebuie s poat s-i exprime frica i sentimentele negative care-l
stpnesc. Au nevoie de cldur uman i compasiune.
S-a obinut:
uurarea mncrimii, a durerii, a inconfortuluil?
pielea sntoas nu s-a suprainfectatl?
s-a stopat inflamaia!?
s-au prevenit inflamaiile secundare!?
pacientul i-a mobilizat resursele psihologice!?

2.19.2. INFECII I INFESTRI ALE PIELII


1. Infecii bacter
Impetlgo
Foliculita,
furunculul,
carbuncul

Tratament
(intenenii
autonome i
delegate)
Tratament

iene (piodermite)
Impetigo - infecie superficial a pielii cauzat de streptococi. Tratament simplu, fr
antibiotice.
Educaia pacientului
Pacientul i membrii familiei trebuie s se spele cu spun bactericid cel puin o
dat pe zi. Curenia i msurile de igien pot preveni propagarea bolii n alte regiuni
ale corpului i transmiterea la ali membri ai familiei. Fiecare persoan - prosop propriu
i instrumente proprii.
Foliculita este o infecie cu stafilococ a foliculului pilos. Furunculul este o inflamaie
acut profund a unuia sau a mai multor foliculi piloi care ating dermul dimprejur.
Carbunculul - este rezultatul difuziunii unui furuncul care invadeaz mai muli foliculi
piloi. Se caracterizeaz printr-un abces al pielii i a esuturilor subcutanate - i este
cauzat de o infecie cu stafiiococi. Cel mai frecvent apare la ceaf i fese.
Pentru a trata o infecie cu stafiiococi, este important de a nu distruge pereii protectori
indurai care acoper regiunea atins.
Pentru aceasta nu trebuie niciodat s se strng (apese) furunculul cu degetele (ntre
degete) i nici pustulele.
Furunculele, foliculitele, carbunculul sunt cauzate de stafilococi, dar dac sistemul
imunitar este atins - cauza acestor infecii foliculare pot fi i bacterii gramnegative.
- Se recurge, n general, la antibiotice bazate pe rezultatul antibiogramei.
- Compresele umede i calde favorizeaz vascularizaia i accelereaz
absorbia furunculului i a carbunculului. Se cur cu blndee pielea nvecinat cu
spun antiseptic i se aplic un unguent antiseptic pentru a preveni migrarea
bacteriilor n caz de ruptur sau incizie a leziunii.
- Dac puroiul este colectat, o incizie cu bisturiul va accelera dispariia durerii,
asigurnd evacuarea direct a puroiului. Se penseaz leziunea i se ard
pansamentele utilizate.
- Personalul de ngrijire (asistentele) trebuie s respecte ca la carte msurile de
izolare ca s nu propage stafilococii. Trebuie s poarte mnui cnd face ngrijirea

108

Educarea
pacientului

2. Infecii ale ma

3. Infecii virale
Herpes Zoster
4. Micoze

pacientului.
Trebuie luate msuri speciale pentru furunculele localizate la fa. S-a
constatat c din cauza unor manipulri, apar tromboze sinusale i septicemii fatale.
Pacienii "care prezint furuncule la perineu sau n regiunea anal vor fi sftuii s stea
la pat i li se recomand antibiotice pentru a limita infecia.
Pentru a preveni i nfrna infeciile cutanate cu stafilococi, trebuie eliminai agenii
bacterieni nu numai de pe piele ci i din mediul nconjurtor.
Trebuie crescut rezistena pacientului i meninut un mediu nconjurtor
curat.
Dac leziunea dreneaz se acoper salteaua i perna cu un plastic care se
dezinfecteaz zilnic i splarea cearafului, prosopului i lenjeriei - dup fiecare
folosire.
inii
- Infecii minore la nivelul minii i al degetelor (tieturi, nepturi, jupuituri) sunt
accidente banale, dar se pot infecta. De aceea trebuie luate msuri de precauie.
Splarea cu ap i spun, aplicarea unui pansament adeziv - sau alt tip de pansament
- este suficient pentru vindecarea plgii. Nu se recurge la antibiotice pentru a preveni
infecia. Un tratament local este mai eficace.
Panariiu superficial este o infecie (cu puroi) n jurul unghiei. Profilactic curenia (minii).
n cazul infeciei se introduce degetul n ap cald i cu ajutorul unei pense se ridic
esutul moale din jurul unghiei (din marginea unghiei) pentru a favoriza scurgerea
puroiului. Se face cultur -antibiogram- antibiotice. n caz de infecie cu candida se
aplic local unguente fungicide.
Panariiu profund este mai grav i mai datorat streptococului; este localizat
la pulpa degetelor.
De obicei, este cauzat de o neptur (cu ac de gmlie, ac simplu sau alt tip de
neptur).
Tratament: se procedeaz la incizia i drenajul leziunii ca s previn necroza.
Se aplic pansament.
- Herpes Zoster (zona) este o inflamaie de origine viral caracterizat printr-o erupie
de vezicule dureroase dispuse pe traiectul nervului.
Tratament: - calmarea durerilor;
- prevenirea complicaiilor (infecia, formarea cicatricilor etc).
Infecii cu ciuperci.
Pot atinge prul, unghiile i pielea glabr.
Msuri profilactice i educaia pacientului
Deoarece nclmintea, ciorapii sunt mijloacele propice de producere a ciupercilor la
nivelul picioarelor i pentru c umiditatea favorizeaz dezvoltarea ciupercilor sunt
necesare urmtoarele msuri de prevenire:
Pstrarea pe ct posibil a picioarelor i spaiilor interdigitale uscate.
Purtarea ciorapilor din bumbac (materialul sintetic nu absoarbe umiditatea
aa de bine).
Se sftuiete pacientul s poarte nclminte perforat, decupat pentru a
permite o mai bun aerisire a piciorului.
Evitarea nclmintei de cauciuc.
Aplicarea pudrei de talc - sau pudre antifungice - de dou ori pe zi favorizeaz pstrarea uscat a picioarelor.
Asistenta trebuie s sftuiasc pacientul i familia despre
msurile de igien-toate regulile ce trebuie respectate pentru a
preveni contaminarea. Important este ca fiecare membru al
familiei s aib lucrurile proprii pe care le folosete (prosop,
pieptene, perie etc).
n general, umiditatea, cldura provenit din transpiraie
predispune la infecii. Pacientul trebuie pe ct posibil s evite
lenjeria de nailon.
n cazul onicomicozelor (la unghiile degetelor de la picioare
cauzate de diferii tricofitoni i chiar de Candida albicans tratamentul este de lung durat i vindecarea limitat. Se
recomand grizeofulvin - ase luni sau chiar un an per os (dar
aceasta nu are efect asupra Candida albicans). Se fac i
aplicaii locale cu antimicotice, clotrimazol etc.)

5.

Infestarea

109

parazitar
Pediculoza

Pediculoza (trei categorii de pduchi pot produce aceast infestaie: pduchi de cap,
de corp i de pubis).
Pediculoza capului: splarea prului, limpezirea cu ap cu oet i pieptnarea cu
pieptene nmuiat n oet pentru detaarea lindinelor. n cazuri extreme tunderea
prului. Se va face controlul ntregii familii zilnic timp de dou sptmni.
Pediculoza de corp - schimbarea lenjeriei - ct mai frecvent.
Pediculoza la nivelul pubisului se transmite prin contact sexual. Se examineaz
regiunea pubian cu ajutorul unei lupe. Pduchii pot invada i alte regiuni (axil,
barb, prul de pe torace, sprncene).
Tratament: splare cu ap i spun i aplicarea de ampoane, creme, loiuni
prescrise de medic.
Scabia - se aplic tratamentul prescris de medic i respectarea unei igiene
riguroase.
Infestarea cu plonie. Nu are tratament specific. Se aplic un tratament
antipruriginos.

Scabia

Infestarea
plonie

cu

2.19.3. DERMITE DE CONTACT

Dermita de contact este o inflamaie frecvent, adesea acompaniat de eczeme i


care este cauzat de reacia pielii la diferite substane iritante sau alergice.
Agenii iritani cei mai frecveni: spunul, detergenii, substanele chimice industriale
etc.
Dermitele (dermatozele) alergice nu le tratm aici n acest capitol.
Tratament (nursing):
Se determin distribuirea reaciei (diferenierea dermitei de tip alergic).
Trebuie cunoscute antecedentele pacientului.
Identificarea agentului cauzal (vezi ntrebrile de nceput).
Nu se va folosi spun pn la vindecarea dermitei.
De obicei se aplic o loiune nemedicamentoas pe suprafaa eritematoas i
un pansament umed rece pe suprafaa vezicular. Tratament prescris de medic.
Educaia pacientului
Evitarea cldurii, a spunului i frecarea regiunii.
Evitarea medicamentelor locale n afar de cele prescrise.
- Splarea pielii imediat dup ce a fost expus unui agent iritant.
- Splarea vaselor numai cu mnui duble de bumbac i a nu le purta mai mult
de 15-20 minute.
-

Aceste directive trebuie urmate timp de 4 luni dup vindecarea leziunilor,

110

pentru c pielea este nc sensibil.


2.19.4. DERMATOZE INFLAMATORII (NEINFECIO A SE)

1. Psoriazis (vezi manif. clinice - la dermatologie) - Aspectul psihologic: boal cronic


- duce pacientul la frustrare i disperare. Persoanele (din preajma lui) au tendina de a
privi bizar, de a face comentarii i de a pune ntrebri care-l pun n ncurctur pe
pacient, i unele persoane chiar l evit.
Psoriazisul epuizeaz forele pacientului i i fac viaa insuportabil.
Adolescenii resimt n mod cu totul particular efectul psihologic din cauza
aspectului fizic.
Familia este, de asemenea, afectat. Toate acestea degradeaz ambiana
familial. De multe ori pacientul este ostil i fa de personalul de ngrijire.
Problemele de comportament ale pacientului (chiar anxietatea) sunt legate de
aspectul fizic.
Tratamentul fiind de lung durat, adesea nu-l respect.
Tratamentul medical trebuie respectat.
2. Dermite exfoliacee
- Dermita exfoliacee este o afeciune caracterizat prin inflamarea progresiv adesea
acompaniat de eritem i descuamare mai mult sau mai puin generalizat. Este
adesea asociat de frison, de febr, o stare depresiv i prurit.
Dermita poate fi primar sau secundar unor boli. Poate aprea i n urma unei
ingestii de medicamente n cantitate mare.
Tratamentul vizeaz meninerea unui echilibru hidro-electrolitic i prevenirea infeciilor
intercurente i cutanate. Tratamentul se individualizeaz i se face n spital.
Asistenta urmrete continuu pacientul din punct de vedere al aspectului pielii i al
strii generale psihice i fizice (semne de insuficien cardiac, hipotensiune).
Educarea pacientului: l va sftui s evite de acum nainte agenii iritani i
medicamentele.
3. Pemfigus vulgar
Este o grav afeciune cutanat prin apariia unor bule de diferite mrimi (1 cm pn la
4 cm) pe o piele aparent sntoas sau pe mucoase (bucal, vaginal).
Planul de ngrijire a pacientului cu pemfigus vulgar:
1.
Problemele pacientului
-leziunile bucale sunt dureroase, cauzate prin eroziunea i ruptura bulelor;
un dezechilibru hidroelectrolitic posibil;
o infecie latent a regiunii cutanate atins.
2.
Obiective:
diminuarea durerii cauzat de leziunile bucale;
uurarea inconfortului datorit strii pielii;
restabilirea echilibrului hidroelectrolitic;
prevenirea infeciei.
3.
Tratamentul (nursing):
- medicamentos - respectat, notarea funciilor vitale i vegetative a simptomelor;
- pansamente umede i reci, sau bi cu efect protector i linititor;
- bi cu permanganat de potasiu - protejeaz infecia i are i efect dezodorizant.
Dup baie se usuc pielea complet, I pe cearafuri se preseaz talc;
igiena bucal minuioas;
- asistenta se va purta acordnd o atenie special pacientului pentru
ameliorarea moralului i strii depresive.
2.19.5. ULCERE I TUMORI ALE PLII

111

- Ulcerele = cauzate prin deficit de circulaia arterial sau venoas. Apare la


pacienii care sufer de afeciuni vasculare periferice, de ateroscleroz, boala
Raynoud, boala varicoas. Pentru ulcere = pericol de infecii secundare.
- Escare de decubit se produc la pacienii imobilizai la pat. Principalul obiectiv
al asistentei care ngrijete un bolnav imobilizat este de a preveni producerea
escarelor.
Tumori
Tumori benigne - nevi pigmentri (grains de beaut), angioame, chisturi, lipoame,
fibroame etc.
Chisturile pielii - sunt caviti acoperite de epiteliu i coninnd lichid sau materie
solid (chisturi sebacee).
Tratamente: se ndeprteaz chirurgical sau se trateaz (unele) cu soluii.
Nursing - n funcie de caz.
2.19.6. CANCER AL PIELII

Tipuri de cancer:
- epitelioame basocelulare;
- epitelioame spinocelulare;
- melanom malign (vezi cursurile de specialitate)
Educarea pacientului:
- examen de control cu regularitate (inclusiv ganglionii
adiaceni);
- evitarea expunerii inutile la razele solare;
- s nu utilizeze lmpi solare pentru bronzare;
- purtarea unor mbrcmini protectoare (ex. plrie cu
bordur lat, mbrcminte cu mneci lungi etc);
-tratarea nevilor pigmentri dac sunt cu localizare expus
la frecare i iritare;
- supravegherea tuturor semnelor de malignitate a nevilor
(ex. creterea de volum, ulceraia, hemoragia)

2.19.7. CHIRURGIA ESTETIC


Intervenii
- rinoplastie

- mentoplastie
- plastie pentru
riduri (fa,
ridurile dintre
sprncene se
ndeprteaz)
- otoplastie
- blefaroplastie
(pleoape)

Obiective
Procedeu
- ameliorarea formei - se ndeprteaz excesul de os sau cartilagiul
nasului
- supravegherea tuturor semnelor de malignitate a nevilor
(ex. creterea de volum, ulceraia, hemoragia)
- ameliorarea
- incizia se face n gur (se implanteaz
profilului
silicon sau plastic)
- corectarea unei
- incizia se face n faa urechii
urechi diforme
- se poate folosi implant de silicon sau
- ndeprtarea
plastice
- se fac dou incizii: una la pleoapa
ridurilor
superioar i una la pleoapa inferioar.

112

ANEXA

N o i u n i s u m a r e d e a n at o m i e i f i z i o l o g i e a
sistemului urinar
Nefronul
Sistemul urinar este format din:
doi rinichi, dou uretere, o vezic i o
uretr (fig. 42).
Fiecare rinichi este alimentat printr-o
arter renal i drenat printr-o ven vena renal (fig. 43). Artera provine
din aorta abdominal, iar vena se
vars n vena cav inferioar.
Unitatea morfofuncional a rinichiului
este nefronul. La om fiecare rinichi
este constituit din aproximativ 1 milion
de nefroni. Fiecare nefron cuprinde un
glomerul (lui Malpighi) i tubul renal
(tubul contort proximal, ansa lui Henle
i tubul contort distal, tubi colectori)
(fig. 44).

Glomerulul lui Malpighi


Glomerulul lui Malpighi este format dintr-o reea de
vase capilare arteriale (alimentat prin arteriole aferente i drenat prin arteriole eferente). Glomerulul este
acoperit de o capsul sub form de cup, cu perei dubli numit capsula lui Bowman i a crei cavitate
comunic cu lumenul tubului contort proximal (fig. 45).

113

Cile urinare
Cile urinare reprezint ansamblul de canale pe care urina le parcurge pn la eliminarea n exterior. Aceste
canale sunt: calicele, bazinetul, ureterul, vezica l uretra.
Bazinetul
numai un rezervor pasiv, ci prin capacitatea lui contrac-til ajut progresarea urinei spre cile urinare
urmtoare . (urter, vezic, uretr).

114

Ureterul este un canal lung de aproximativ 25 cm ai crui perei sunt formai din trei tunici (mucoas,
musculoas, fibroas), este peristaltismul.
Vezica este un rezervor musculo-membranos n care urina se acumuleaz temporar n intervalul dintre
miciuni. Ansamblul de fibre musculare al vezicii formeaz muchiul vezical (detrusor) prin contracia cruia
vezica se golete n timpul miciunii. Configuraia interioar a vezicii: suprafaa intern prezint trei orificii dou orificii laterale ale ureterelor i un orificiu median al uretrei. Aceste trei orificii delimiteaz o zon
triunghiular numit trigon (fig. 46).

115

Uretra - tub excretor al vezicii. La femei este aezat napoia simfizei pubiene n pereii anteriori ai
v a g i n u l u i . Atunci cnd nu este dilatat, diametrul este n jur de 6 mm i lung de aproximativ 3,8 cm.
Orificiul exterior al uretrei este situat ntre clitoris i orificiul vaginal. La brbai uretra msoar cea 16-20 cm
lungime, situat imediat sub vezic, traverseaz vertical prostata, ptrunde diafragma uro-geni-tal apoi
strbate penisul de-a lungul i se termin n extremitatea exterioar din meatul uretral.

Fiziologie

116

Nefronii contribuie
la formarea urinei i regleaz compoziia sngelui (homeostazia). Nefronii elaboreaz
urina n trei etape principale:
- ultrafiltrarea glomerular;
- resorbia tubular;
secreia tubular
Ultrafiltrarea glomerular
Ultrafiltrarea glomerular se desfoar pe baza unor fore presinale antagoniste - forele Starling - unele
stimulnd, altele opunndu-se ultrafiltrrii. Aceste fore sunt:
presiunea intracapilar hidrostatic;
- presiunea oncotic intracapilar;
presiunea hidrostatic intratubular (egal cu cea din capsula Bowman);
presiunea oncotic intratubular - neglijabil, n afar de aceste fore, ultrafiltrarea
depinde i de dimensiunea patului capilar glomerular i de permeabilitatea capilarelor.
PRECIZARE. Mecanismul de diluie, de concentrare, de evacuare a urinei depinde i de ali factori (nervoi,
hormonali etc.).
Prin capsula lui Bowman sunt filtrate cele mai multe dintre substanele coninute n plasm (fig. 47). n
mod normal celulele sanguine i cea mai mare parte din proteine nu sunt filtrate. Urina glomerular are deci
o compoziie analog cu cea a plasmei sanguine cu excepia proteinelor care sunt reinute n plasm.
Resorbia tu-bular reine substanele de care organismul are nevoie: apa, glucoza, acizii aminai i anumii
ioni (Na+K+HC03). Dintre acestea toat glucoza filtrat prin glomerul (125 mg/100 ml/min) este reabsorbit
prin tub. Anumite substane nu sunt deloc reabsorbite i astfel sunt eliminate complet. Aceste substane sunt
aa-zisele substane fr prag (creatinina). Unele substane sunt absorbite parial. Eliminarea lor nu are
loc numai dac concentraia substanei n snge atinge un anumit nivel. Peste acest procent (concentraie)
ele nu sunt reab-sorbite=glicozurie. Aceste substane sunt aa-zisele substane cu prag (ex. glucoza).
Substanele chimice de care organismul nu are nevoie sunt evacuate n urin prin secreia tubular;
deeuri metabolice i toxice (catabolii) medicamente, ioni (H, amoniu). Din cauza secreiilor ionilor de
hidrogen i amoniu, urina are un pH normal de 6. Poate ns s varieze ntre 4,6-8 n funcie de regimul
alimentar.
De asemenea, excreia ionilor de H+ i a ionilor NH * i prin conservarea bicarbonatului de sodiu (NaC03)
rinichiul contribuie la meninerea pH-ului sanguin normal (7,35-7,45).
DE REINUT: deoarece filtrarea glomerular este influenat de presiunea sanguin, atunci cnd
tensiunea arterial scade (ex. stare de oc, hemoragie, deshidratare sever etc), filtrarea glomerular
diminua i nceteaz complet cnd tensiunea arterial este sub 60 mm Hg.
Rinichiul este organul excretor cel mai important. El elimin substanele nefolositoare rezultate din
metabolism. Urina este compus n principal din ap (95% din volumul tota al urinei). O persoan normal
inger n jur de 1-2 I ap pe z din care 400-500 ml este excretat prin urin. Restul se elimin prin piele,
respiraie, materiile fecale.
Electroliii cum sunt: sodiul, potasiul, clorul, bicarbonaii i arji ioni mai puin importani sunt de asemenea
excretai prin urin.
O alt categorie de substan sunt produii de degradare ai. metabolismului protidic (uree, fosfai,
creatinina). Urina elimina de asemenea i acid uric.

117

Urina rezidual i miciunea


Urina elaborat prin rinichi este transportat de la bazinet la vezic prin uretere. Acest transport este facilitat
prin undele peristaltice ale ureterelor.
La intrarea ureterelor n vezic nu exist nici un sfincter, refluxul urinei n uretere este mpiedicat prin natura
unidirecional a undelor peristaltice. Cnd ns vezica este foarte dilatat din cauza vreunei boli, presiunea
crescut poate s produc o dilatare a ureterelor i refularea urinei. Aceasta poate produce infecii
(pielonefrite) i deteriorarea lor din cauza presiunii (hidronefroz).
Presiunea n vezica urinar, n mod normal, este sczut, n cea mai mare parte a cazurilor senzaia de a
urina se face simit atunci cnd vezica conine n jur de 300 ml urin. La 400 ml se simte c vezica este
plin.
Eliminarea urinei prin uretr se produce (prin control voluntar) datorit relaxrii sfincterului extern al uretrei i
datorit contraciei muchiului vezicii urinare. Muchiul sfincterului extern al uretrei este inervat din poriunea
sacrat a mduvei spinrii. Contracia muchiului vezical este datorat unui reflex controlat prin sistemul
parasimpatic. Centrul reflex se afl n poriunea sacrat a mduvei spinrii.
Sistemul nervos simpatic nu joac rol esenial n cursul miciunii ns el mpiedic lichidul seminal de a
penetra n vezic n timpul ejaculrii.
Chiar dac evacuarea vezicii este reglat printr-un reflex, ea poate totui, s fie voluntar declanat sau
oprit prin influxul nervos trimis de la regiunea voluntar a encefalului, cci encefalul regleaz sfincterul
extern. Vedem deci c miciunea este rezultatul unei combinaii de influx nervos involuntar i voluntar.
O metod pentru a studia funcia vezicii (reflexul de contracie) este cateterismul vezical. Prin aceast
metod se poate msura cantitatea de urin rmas n vezic dup miciune (urina rezidual). n condiii
normale aceast cantitate nu depete 50 ml. (Metoda prin cateterism se practic rar pentru c exist
riscul de infecii). O alt metod -cistomanometria.

ANEXA

Detectarea bolnavilor cu risc de apariie a escarelor


GRILA LUI NORTON:
12-16 risc crescut
8-11 risc mijlociu
4- 7 risc mic

118

STARE
MINTAL
Alert
1

MOBILITATE
Mobil, independent
Ajutor la mers

Confuz

Inert, apatic

St singur n
fotoliu

Incontient

Zace la pat

CONTROL
SFINCTERIAN
Controleaz
sfincterele
Accident
excepional
Pierderea controlului sfincterului urinar
Pierderea
controlului celor
dou sfinctere

STARE FIZIC
1 Bun

2 Medie

3 Mediocr

4 Rea

Numerele de la 1 la 4 reprezint gradul de dependen a bolnavului.


Totaliznd aceste numere pentru cele 4 aspecte urmrite (starea mintal, mobilitate, control sfincterian,
stare fizic) obinem gradul de risc i n funcie de acesta se vor aplica ngrijirile de prevenire a escarelor.

Foaie cotidian de ngrijire i supraveghere a


punctelor de atingere
Foaie de supraveghere:
Numele bolnavului: Popescu 1. Prevenirea escarelor
Secia...
Ziua........
Pat...
Schimbarea poziiei
Dg. Hemiplegie stg.
ORA
DD DLS DLD DV
Prevenirea escarelor
Observaii
Semntura asistentei
6:00
+
Masaj 15' - reg. sacral -*
clci
8:00

Masaj 10' -> trohanter, umr Pacientul


murdar" a fost
-* maleol, clci
splat

10:00
12:00
14:00
6:00

Legend:
DD = Decubit dorsal DLS = Decubit lateral stnga
DLD = Decubit lateral dreapta DV = Decubit
ventral

119

CONSTANTELE BIOLOGICE ALE ANALIZELOR DE LABORATOR

FELUL ANALIZEI

HEMOLEUCOGRAMA
Hematii
Hemoglobina

VALORI DE REFERIN

MODUL DE RECOLTARE

Hematocrit

b=4,5-5,5 milioane/mm3
f= 4-5 milioane/mm3
b= 14-16 gr%; 8,5-10,5 mmol/l f= 12-15 gr%; 7-9,5
mmol/l
40-45+5%; 0,40-0,45 J/l

Valoarea globular (V.G.)

HEM (Hb eritrocitar medie)

28-33

CHEM (concentraia eritrocitar medie a Hb)

32-37%

VEM (volum eritrocitar mediu)

83-97

Reticulocite

5-20%o

Trombocite

150 000-400 000/mm3

Leucocite

4 000-8 000/mm3

Formula leucocitar:
neutrofile nesegmentate
neutrofile segmentate
euzinofile
limfocite
monocite
Rezistena globular

3-5%
60-70%
2-3%
20-40%
4-8%
0,42-0,34%

5 ml snge pe perle

V.S.H.

5-10 la 1 h
10-20 la 2 h
T.Q = 12"-16" T.H
= 90"- 150" 85100%
55% cheag
cheag

0,4 citrat + 1,6 ml snge

TESTE DE COAGULARE:
T. Quick T. Howel
Indice de protrombin
Timpul de refracie a cheagului

OBS.

2 ml snge/EDTA

0,5 ml oxalat de sodiu + 4,5 ml


snge

OBS.

45% ser - la 2 h 30%


5 ml snge
70% ser - la 24 h peste 85 % 0,5% oxalat de sodiu + 4,5 ml snge

Retracia cheagului plasmatic

120

Timpul de sngerare

2-4 minute

Timpul de coagulare

8-10 minute

PROTEINOGRAMA
Proteine totale
Albumine
Globuline
raport A/G
Electroforeza:
globuline alfa,
globuline alfa2
globuline beta
globuline gama
Imunoeloctroforeza:
(IgG; Ig A; Ig M)

din lobul urechii

7-8 gr%;
3,8-4,6 gr% 40%

16-18 mEq/l 50-60%;


2,8 gr% 1

5-6 ml snge

alfa1= 2-4,5% alfa2


= 6-12% beta =
8,5-13,3% gama =
13-20%

Tibrinogen

lgG=1200 microgr/100 ml
128 U.l/ml lgA=
140-420 microgr/100 ml 162 U.l./ml lgM= 5-150
microgr/100 ml
257 U.l./ml
200-400 mg%: 5,88-11,76 micromol/l

Glicemie

80-120 mg%;

Ureea sanguin

4,44-5,55 mmol/l

0,5 ml citrat de sodiu + 4,5 ml snge


- 1-2 ml snge pe florura de sodiu
(met. Crecelius);
- heparina; sau fr anticoagulant;
(pt. analizoare)

2 ml snge

A.S.L.O.

20-40 mg%; 6,7 mmol/l


1,7-8,3 mmol/l
(metoda Hitachi)
3-5 mg% 0,18-0,42 mmol/l
155-404 micromol/l
0,6-1,3 mg%; 60-130 micromol/l; 44-97
micromol/l (pt. analizorul Hitachi)
200 U/ml

Waaler-Rose

1/16

3 ml snge

Complement seric

60%

Testul Coombs

negativ

0,5 ml citrat + 4,5 ml snge

Aglutinare la rece

pn la 1/16

0,4 ml citrat +1,6 ml snge

Acid uric
Creatinina

120-250 U/ml

R.B.W.
IONOGRAMA SERIC:
(Na, K, Ca, CI, Mg)

OBS.

2 ml snge
2 ml snge
4 ml snge

2 ml snge

4 ml snge
Na=135-150mEq/l;300-305 mg%; 135-150mmol/l
K=3,5-5mEq/l;
15-21 mg%; 3,5-5,0 mmol/l
Ca=4,5-5,5mEq/l; 9-11 mg%; 2,1-2,6 mmol/l

5 ml snge
la copii 2-3 ml snge

121

Cl=95-110 mEq/l; 350-390 mg%; 97-105 mmol/l


Mg=1,5-3 mEq/l; 0,7-1,0 mmol/l
7,30-7,40

pH-ul sanguin

pe haparin, n condiii de
anaerobioz (sau cu aparatul
Proteina C reactiv
prezent sau absent
2 ml snge
Astrup)
prezent
= normal24-30
10 ml snge pe heparin 5 picturi
PDH) ml snge;
Rezerva alcalin (RA)Glucoza 6 fosfat dehidrogenaza
53-75 (G
voi6CO/100
27mEq/l
Rezerv alcalin mpreun cu pH-ul
deficitul n G6 PDH predispune la hemoliz
mmol/l
se determin azi la aparatul Astrup
ENZIME
4-13 U.I.; ->200 nkat/l - metoda manual
Oxigen
n sngele arterial 20 vol./100 ml snge n sngele
T.G.P. (Transaminaza glutamico-piruvic)
colorimetric
venos 12-14 vol./100 7.5-24U.K.;
ml snge%
analizor
Celule lupice
prezente sau absente0,5-1,6 micromol/ml; -> 670nkat/l
10 -ml
snge Hitachi
pe heparin 5 picturi
5-17 U.I.; ->267 nkat/l -metoda manual 9-34
T.G.O. (Transaminaza glutamicoCrioglobuline
prezente sau absenteU.K.
ml oxalat
+ 4,5ml snge
colorimetric 0,5
0,6-2,3
micromol/ml
oxalacetic)
-> 630 nkat/l - analizor Hitachi
Alfa 1 fetoproteina
prezent sau absent 1-2U.S.L; 4-8 U
2 ml snge
Aldolazele
Fosfataza alcalin

Amilaza (Diastaza) pancreatic


Colinesteraza
Lipide totale
Colesterol total
Fosfolipide
Trigliceride
Lipidograma:
alfa lipoprotine
pre-beta lipoprotine
beta lipoprotine
chylomicroni
Timol
Bilirubinemia

Sideremia

5ml snge
2-6 u Bodansky; aduli-1630-4650 nkat/l 15-35
U.I./I;
(analizor Hitachi) - 333 -> 800 nkat/l
(metoda manual colorimetric) copii - 2-3 ani ->
11 200 nkat/l 4-6 ani -> 10 640 nkat/l 7-12 ani ->
12 000 nkat/l 13-17 ani -> fete -> 7 470 nkat/l biei
-> 15 600 nkat/l
16-32 U.W.;
1170-5 000 nkat/l 55-109 micro
kat/l
180-280 micromol/ml/h (metoda Huerga) 3-8 U/ml
(metoda Ellman) 132 micromol
500-900 mg%
150-250 mg%; 4,7-6,7 mmol/l ; 50-200 mg%
(analizor Hitachi)
colesterol esterificat 60%-70% (120-160 mg%)
150-200 mg% 50 mg%
19-44%
5-25%
39-60%
0-2%

2-4 ml snge

0-5 U.Mc Lagen


(0,20-U fotometrice)
0,4-1 mg% (total);
17,1 mmol/l bilirubina
direct 0-0,2 mg% 4,28 mmol/l bilirubina
indirect 0,2-0,8 mg%
90-140 microgr.%; 16,1-21,1 micromol/l Trebuie
consultate valorile normale n funcie de metode i
reactivi.

5 ml snge

Alcoolemia

Amoniemia

14+4 U g% n plasm; 23-40 micromol/l

Tiroxina T4

4,5-11,7 microgr/dl
0,80-1,80 ngr/ml

TSH

OBS.

0,23-3,80 microU/ml

2 ml snge

10 ml snge direct ntr-o eprubet


cu ac de platin fr sering n sticla
deferat
5 ml snge

122

123

Precizri:
Cantitatea de snge necesar pentru analizoarele automate este de 5 ml pentru absolut toate examinrile biochimice executate de aparat.
Valorile de referin sunt date cu titlu orientativ pentru c acestea variaz n funcie de metoda analitic folosit i de aparatur. Orice valoare de referin trebuie corelat cu
metoda i aparatul cu care se efectueaz.
Valorile probelor de clearance sunt consemnate la capitolele Explorri astfel:
- probele de clearance renal la paginile: 37; 38; 39;
- probele de clearance hepatic la paginile: 48; 49.

VALORILE DE REFERIN DIN LICHIDUL CEFALO-RAHIDIAN L.C.R.


FELUL ANALIZEI

Cloruri
Albumina
Glucoza
Presiune
Calciu

VALORI DE REFERIN

120-130 mEq/l; 119-131 mmol/l; 7,20-7,50 gr%0


11-48 mg/100 ml
50-75 mg/100 ml;
2,70-4,4 mmol/l
70-180 mm ap (poziie de decubit)
1,02-1,34 mmol/l; 2,1 - 2,7 mEq/l
4,2-5,4 ng/100
0,55-1,233 mmol/l

Magneziu

VALORILE DE REFERIN ALE ELIMINRILOR URINARE


FELULANALIZEI

VALORI DE REFERIN

Reacia pH

Acid 4,8 - 6,8

Densitatea

1018 - 1030

Amoniac

0,6 - 0,8 g/24h

Azot total

20-30 gr/24h

OBSERVAII

42 mmol/zi

124

Uree

26gr/24h; 166-582,7 mmol/l

Acid uric
Creatinina

0,4-0,7 gr%0 /24h; 30-120mmol/l


160 mg%
b=1-1,5gr%o
f=0,5 gr%>
10-20 mg/24 ore

Corpi cetonici

5 ml din urina de 24 h
10 ml din prima urin

Acidul vanilmandelic (A.V.M)

312-627 mmol/24 ore .


5 ml din urina de 24 ore
Na = 108-217 mEq/l
K = 40-80 mEq/l
Ca = 7-15 mEq/l 0,1-0,4
gr/24 h 15-20 mg/100ml
3,5-5 mmol/l
CI = 170-255 mmol/24 h
mEq/24 h
16-64 U.W pn la
13.340 nkat/l 55-219
microkat/l 24-76 U.ml
35-85 mmol/24 h
10 ml din urina de 24 h
b=12-15 mg/24 h
31-76 micromol/zi f= 8-10 mg/24 se va specifica volumul de urin
h
21-52 micromol/zi copii - sub 7 ani o 1,3 mg/24
h 7-12 ani o 4 mg/24 h
10-35 mmol/l
3,5-34,5 micromol/zi

Proteina Bence Jones

lonograma urinar ( Na,K,CI,Ca)

Amilaza
17 Cetosteroizii

15 ml din urina de 24h

125

126

127