Sunteți pe pagina 1din 124

1

FEDERAIA INTERNAIONAL DE DIABET, 2012


Grupul de Studiu pentru Ghiduri Clinice

Ghidul global
pentru
Diabetul Zaharat
de tip 2

Coresponden i literatur asociat IDF


Coresponden ctre: Profesor Stephen Colagiuri, Universitatea din Sydney, Sydney , Australia
stephen.colagiuri@sydney.edu.au
Federaia Internaional de Diabet, 166 Chaussee de La Hulpe, B-1170, Bruxelles, Belgia
info@idf.org

Mulumiri i conflicte de interese a sponsorilor


Aceast actualizare a Ghidului Global pentru Diabetul de Tip 2 din 2005 al Federaiei Internaionale
de Diabet a fost finanat prin granturi educaionale nerestricionate de la:
Merck and Co., Inc.
Novo Nordisk A/S
Servier
Aceste companii nu au participat la niciun aspect din alctuirea acestui ghid.

Drepturi de autor
Toate drepturile rezervate. Nicio parte din aceast publicaie nu poate fi reprodus sau transmis
sub orice form sau prin orice mijloace, frr permisiunea scris prealabil a IDF. Cererile de
reproducere sau traducere pentru publicaiile IDF, trebuie adresate Departamentului de
Comunicare IDF, 166 Chaussee de La Hulpe, B-1170, Bruxelles, Belgia, prin fax la +32-2-5385114 sau
prin e-mail la communications@idf.org

Federaia Internaional de Diabet, 2012


ISBN 2-930229-43-8
Acest document este de asemenea disponibil la www.idf.org
2

Prefa
Actualmente exist dovezi multiple asupra faptului c managementul optim al diabetului, ofer
ansa mbuntirii calitii vieii pe termen scurt i lung, la cei cu diabet.
Din pcate, acest management optim nu este atins de multe persoane, poate chiar de majoritatea
celor care ar putea beneficia de pe urma lui. Motivele includ volumul i complexitatea ansambului de
dovezi, i complexitatea ngrijirii diabetului n sine. O consecin este lipsa de resurse pentru
ngrijirea diabetului, dovedite a fi cost-eficiente. Alt consecin este diversitatea standardelor de
practic clinic.
Ghidurile sunt o parte din procesul care caut s soluioneze aceste probleme. Multe ghiduri
internaionale, naionale i locale au aprut n ultimii ani, dar majoritatea lor nu au folosit
metodologia nou, riguroas, de alctuire a unui ghid i de analiz a dovezilor.
Multe ri nu au resursele necesare, fie financiare, fie de expertiz, pentru a alctui ghiduri de
diabet. O astfel de abordare repetitiv, ar fi foarte ineficient i costisitoare. Ghidurile naionale
publicate provin din ri relativ bogate i au utilitate practic limitat n ri cu resurse limitate.
n 2005, a fost alctuit prima ediie a Instruciunilor Clinice Globale pentru Diabetul de Tip 2 a IDF.
Aceasta a reprezentat o provocare unic, de a alctui un ghid care s rspund la probleme legate de
resurse i cost-eficien. Multe ghiduri naionale se refer la un grup de persoane cu diabet, n
contextul unui sistem de sntate, cu un nivel de resurse naionale i medicale. Acesta nu este
valabil n contextul global, unde resursele i gradul de expertiz disponibile pentru oferirea de
ngrijiri de sntate, variaz mult ntre ri i chiar ntre localiti.
n ciuda provocrilor, considerm c am gsit o abordare care a reuit, cel puin parial, s
soluioneze problema denumit Nivele de ngrijire (vezi pagina urmtoare).
Acest ghid reprezint o actualizare a primei ediii i extinde ansamblul de dovezi prin includerea
studiilor i tratamentelor noi, care au aprut din 2005, de la precedenta ediie.
Finanarea este esenial pentru o asemenea activitate. IDF este recunosctoare multor parteneri
comerciali pentru asigurarea accesului la granturi educaionale nerestricionate.

Nivele de ngrijire
Toate persoanele cu diabet trebuie s aib acces la o gam larg de servicii i terapii pentru diabet
i nici o persoan nu trebuie s fie privat de nici un element din ngrijirea eficient a diabetului.
Este acceptat c n multe pri ale lumii, aflate n curs de dezvoltare, implementarea anumitor
standarde de ngrijire este limitat de lipsa resurselor. Acest ghid ofer o abordare practic pentru
implementarea ngrijirii cost-eficiente i bazat pe dovezi, n cadre unde resursele disponibile
variaz larg.
Aceast abordare a nsemnat folosirea a trei nivele de ngrijire:

ngrijire recomandat

reprezint ngrijirea bazat pe dovezi, cost-eficient n majoritatea


rilor cu o baz de servicii dezvoltat i cu sisteme de sntate care consum o parte semnificativ
a bugetului naional.
ngriirea recomandat ar trebui s fie disponibil tuturor persoanelor cu diabet, iar obinerea ei ar
trebui s fie scopul oricrui sistem de sntate. Cu toate acestea, pentru c exist o variaie
considerabil a resurselor disponibile n lume, nivele adiionale de ngrijire sunt descrise, n funcie
de cadrul mai puin sau mai mult finanat.

ngrijire limitat

reprezint nivelul inferior al ngrijirii pe care o persoan cu diabet ar trebui s


l primeasc. Acest nivel recunoate c resursele medicale standard i profesionitii n domeniul
sntii bine instruii, lipsesc deseori n cadrul sistemelor se sntate finanate precar. Cu toate
acestea, acest nivel de ngrijire are ca obiectiv obinerea unei proporii nsemnate din ngrijirile
recomandate, cu resurse limitate i cost-eficiente. n acest nivel sunt incluse doar interveniile cu
cost sczut sau cele cu cost crescut dar extrem de eficiente.

ngrijire comprehensiv reprezint cea mai complet i recent gam de tehnologii din
domeniul sntii care pot fi oferite persoanelor cu diabet, cu scopul obinerii celor mai bune
rezultate posibile. Cu toate acestea, ansamblul de dovezi care susine folosirea unor tehnologii
scumpe sau noi, este relativ limitat.

SUMARUL NIVELELOR DE NGRIJIRE

ngrijire recomandat : ngrijire bazat pe dovezi, cost-eficient n majoritatea rilor cu o


baz de servicii bine dezvoltat i cu sisteme de sntate care consum o parte semnificativ din
bugetul naional

ngrijirea limitat: ngrijire care tinde s ating obiectivele majore ale managementului
diabetului dar este oferit n cadre cu resurse foarte limitate - medicamente, personal, tehnologie i
proceduri

ngrijire comprehensiv : ngrijire bazat pe un oarecare ansamblu de dovezi, care este


oferit n cadre cu resurse considerabile

METODOLOGIE
Urmtoarea metodologie a fost folosit pentru a alctui ghidul original :

A fost ntrunit un grup lrgit care a cuprins persoane cu diabet, profesioniti din domeniul
sntii din diverse discipline i persoane din organizaii non-guvernamentale (vezi Membrii
Grupului pentru Instruciuni)

Reprezentarea geografic a fost din toate regiunile IDF, din ri aflate n stadii diferite de
dezvoltare economic (vezi Membrii Grupului pentru Instruciuni)

Persoane desemnate, cu expertiz n respectiva tem, au pregtit un sumar al dovezilor


pentru fiecare seciune

ntregul Grup a fost reunit pentru a afla sinteza dovezilor pentru fiecare tem, pentru a
decide ce recomandri ar trebui fcute i pentru a recomanda ce ar trebui s cuprind
fiecare Nivel de ngrijire n fiecare seciune.

Schia documentului a fost trimis, pentru o mai larg consultare, asociaiilor membre ale
IDF, reprezentanilor globali i regionali alei ai IDF, profesionitilor din domeniul sntii
interesai de subiect, reprezentanilor industriei. Fiecare comentariu a fost revizuit iar
schimbrile au fost efectuate acolo unde ansamblul de dovezi a susinut necesitatea lor.

A fost decis revizuirea ghidului dup 3-5 ani.

Acest ghid reprezint o actualizare a instruciunilor din 2005. Persoanele care au pregtit seciunile
originale au fost invitate s revizuiasc i s actualizeze seciunile respective, lund n considerare
noile dovezi i tratamente. Documentul actualizat a fost trimis pentru o mai larg consultare i a fost
modificat, acolo unde a fost nevoie, conform comentariilor primite.

Se intenioneaz ca acest ghid s fie revizuit peste 5 ani.

Membrii Grupului pentru Instruciuni Globale


Pablo Aschner
Henning Beck-Nielsen
Peter Bennett
Andrew Boulton
Ruth Colagiuri
Stephen Colagiuri (chair)
Marion Franz
Roger Gadsby
Juan Jos Gagliardino
Philip Home
Marg McGill
Susan Manley
Sally Marshall
Jean-Claude Mbanya
Andrew Neil
Ambady Ramachandran
Kaushik Ramaiya
Gojka Roglic
Nicolaas Schaper
Linda Siminerio
Alan Sinclair
Frank Snoek
Paul Van Crombrugge
Giacomo Vespasiani
Vijay Viswanathan

Bogota, Colombia
Odense, Denmark
Phoenix, USA
Manchester, UK
Sydney, Australia
Sydney, Australia
Minneapolis, USA
Coventry, UK
La Plata, Argentina
Newcastle upon Tyne, UK
Sydney, Australia
Birmingham, UK
Newcastle upon Tyne, UK
Yaounde, Cameroon
Oxford, UK
Chennai, India
Dar es Salaam, Tanzania
Geneva, Switzerland
Maastricht, The Netherlands
Pittsburgh, USA
Luton, UK
Amsterdam, The Netherlands
Aalst, Belgium
San Benedetto del Tronto, Italy
Chennai, India

Manager de proiect
Kyra Sim

Sydney, Australia

Conflicte de interes
Membrii Grupului au declarat conflicte de interes din perspectiva relaiei cu intreprinderile
comerciale, guvernele i organizaiile non-guvernamentale. Niciun onorariu nu a fost pltit
membrilor Grupului pentru aceast activitate.

10

Ghidul global pentru diabetul zaharat tip 2


1. Screening i diagnostic

2. Oferirea ngrijirilor

15

3. Educaie

21

4. ngrijire psihologic

27

5. Managementul stilului de via

32

6. Nivele de control glicemic

38

7. Monitorizare clinic

43

8. Automonitorizare

50

9. Terapia de control a glicemiei

55

10. Controlul tensiunii arteriale

65

11. Protecie cardiovascular

72

12. Screening ocular

81

13. Afectare renal

87

14. ngrijirea piciorului

92

15. Afectare nervoas

97

16. Vrstnicii

101

17. ngrijirea spitaliceasc

109

10

11

11

12

1. SCREENING I DIAGNOSTIC
Recomandri
ngrijiri recomandate
SD1

SD2

SD3

SD4

SD5

SD6

Fiecare serviciu de sntate trebuie s hotrasc dac trebuie s aib un program pentru
depistarea persoanelor cu diabet nediagnosticat.
Aceast decizie trebuie s se bazeze pe prevalena diabetului nediagnosticat i pe
resursele disponibile pentru a desfura programul de screening i respectiv de a
trata pacienii depistai.
Nu se recomand screeningul universal pentru diabet.
Programele de depistare se bazeaz de obicei pe o abordare n doi pai:
Pasul 1 identificarea perosnelor cu risc crescut folosind un chestionar de evaluare
a riscului
Pasul 2 Msurarea glicemiei la persoanele cu risc ridicat
Diabetul poate fi diagnosticat dup oricare dintre urmtoarele criterii ale Organizaiei
Mondiale a Sntii:
Glicemia plasmatic bazal (GPB) 7.0 mmol/l (126 mg/dl) sau
Testul de toleran la 75 g glucoz pe cale oral (TTGO) cu GPB 7.0 mmol/l (126
mg/dl) i/sau glicemie plasmatic la 2 ore 11.1 mmol/l (200 mg/dl) sau
Hemoglobin glicat (HbA1c) 6.5 %/ 48 mmol/mol sau
Glicemie plasmatic aleatorie 11.1 mmol/l (200 mg/dl) n prezena simptomelor
clasice de diabet
Persoane asimptomatice cu un test unic anormal, cu excepia unui rezultat crescut
inechivoc, ar trebui s repete testul pentru confirmarea diagnosticului.
Acolo unde se depisteaz un nivel de glicemie plasmatic aleatorie 5.6 mmol/l ( 100
mg/dl) i < 11.1 mmol/l ( <200 mg/dl), trebuie msurat GPB sau realizat un TTGO sau
msurat HbA1c
Folosirea HbA1c ca un test de diagnostic pentru diabet necesit efectuarea de teste de
asigurare a calitii riguroase i metode standardizate conform criteriilor aliniate la
valorile de referin internaionale i s nu existe nici o condiie care s mpiedice
msurarea sa exact.
Persoanele cu diabet depistat prin screening trebuie s beneficieze de tratament i
asisten.

Acest Ghid nu abordeaz nivelele mai sczute de hiperglicemie depistat prin screening.

12

13

ngrijiri limitate
SDL1
SDL2
SDL3

SDL4

Programele de depistare trebuie s fie oportune i limitate la persoanele cu risc crescut


ntr-un context foarte limitat.
Principiile pentru screening sunt aceleai de la ngrijirile recomandate.
Diagnosticul trebuie s se bazeze pe glicemia plasmatic bazal efectuat de ctre
laborator (de preferat) sau pe glicemia plasmatic capilar, dac este disponibil doar
testarea la patul bolnavului.
Dac determinarea glicemiei nu este disponibil, prezena glicozuriei, n special alturi de
simptomele clasice, poate fi folosit pentru diagnosticarea diabetului.

ngrijiri comprehensive
SDc1
SDc2
SDc3

Trebuie s existe resurse disponibile pentru programe de depistare a diabetului.


HbA1c trebuie s fie disponibil de rutin ca o opiune pentru diagnosticarea diabetului.
Investigaiile pentru clasificarea tipului de diabet (de ex. Anticorpi mpotriva celulelor
Insulare pancreatice, peptid C, genotipare) trebuie s fie disponibile.

Argumente
Screening-ul pentru diabetul de tip 2 are implicaii importante pentru sntatea individual, pentru
practica zilnic medical i pentru politica de sntate public. n timp ce depistarea i tratarea
precoce a diabetului par logice din punctul de vedere al minimalizrii complicaiilor, la ora actual nu
exist nici o dovad direct dac acestea sunt benefice la nivel individual sau nu. n ciuda acestei
lipse de dovezi directe, depistarea timpurie prin screening ctig teren i este recomandat de un
numr de organizaii din ntreaga lume.
Decizia asupra desfurrii unui program de depistare trebuie s se bazeze pe urmtoarele
considerente:
Epidemiologice prevalena diabetului de tip 2 nediagnosticat
Sisteme de sntate capacitatea de a realiza screening-ul, de a oferi ngrijiri pentru
persoanele care ies pozitive i de a implementa programe de prevenire pentru persoanele
cu risc crescut de a dezvolta diabet n viitor.
Populaia acceptabilitatea i asumarea programului de screening
Economice costul depistrii precoce pentru sistemul de sntate i pentru individ, i costeficiena relativ a depistrii timpurii comparativ cu mbuntirea asistenei pentru
persoanele care au diabet

13

14

Ansamblul de dovezi
Diabetul este asociat cu o gam de complicaii grave care duc la reducerea calitii vieii i la
mortalitate prematur. Depistarea i tratamentul precoce reprezint o strategie pentru a reduce
aceast povar.
Diabetul de tip 2 are o faz lung preclinic asimptomatic care nu este depistat n mod frecvent.
Complicaiile sunt prezente de multe ori n momentul diagnosticrii diabetului de tip 2 chiar dac
ratele efective din studii variaz. n Olanda retinopatia a fost gsit la 7,6% dintre persoanele cu
diabet depistat prin screening, afectarea sensibilitii piciorului la 48.1% i microalbuminuria la
17.2%, infarctul miocardic la 13.3%, boala cardiac ischemic la 39.5% i boala arterial periferic la
10.6% (2,3). Avnd n vedere c dezvoltarea retinopatiei se leag de durata diabetului, s-a estimat c
diabetul de tip 2 poate avea debutul cu pn la 12 ani naintea diagnosticului clinic(4).
Per ansamblu, pentru fiecare persoan cu diabet diagnosticat este alta care are diabet
nediagnosticat, chiar dac proporia celor nediagnosticai variaz ntre ri ntre 28% i 80% (5).
Chiar dac exist dovezi considerabile care susin beneficiile controlului glicemic, a tensiunii arteriale
i a controlului lipidelor sangvine la diabetul de tip 2, beneficiile poteniale ale diagnosticrii precoce
asupra rezultatelor n diabetul depistat prin screening rmn neclare. Studiul ADDITION a comparat
rezultatele tratamentului intensiv i convenional la persoanele cu diabet depistat prin screening (6).
Studiul a descoperit c factorii de risc cardiovascular (HbA1c, concentraiile colesterolului i
tensiunea arterial) au fost puin, dar semnificativ, ameliorai n grupul de tratament intensiv. Aceste
schimbri au fost asociate cu reduceri mici nesemnificative ale incidenei evenimentelor
cardiovasculare 7.2% (13.5 la 1000 persoane-ani) n grupul de tratament intensiv versus 8.5% (15.9
la 1000 persoane-ani) n grupul de ngrijiri de rutin (rata riscului 0.83, IC 95%: 0.65 1.05) i
mortalitatea din orice cauz 6.2% (11.6 la 1000 persoane-ani); rata riscului 0.91, IC 95%: 0.69 1.21).
Exist dovezi indirecte care sugereaz c depistarea precoce poate fi benefic. Rezultatele studiilor
caz-control care au examinat posibilele beneficii ale depistrii precoce asupra evenimentelor clinice
ulterioare nu au fost concludente (7,8). Glicemia plasmatic bazal (GPB) la diagnostic poate servi ca
surogat pentru durata diabetului. O analiz post-hoc a UKPDS a artat c frecvena complicaiilor
ulterioare a fost legat de valoarea GPB la nceputul studiului (9). Grupul cu o GPB iniial < 7.8
mmol/l (< 140 mg/dl) a avut valori mai sczute la toate rezultatele finale importante n comparaie
cu grupul cu GPJ 10.0 mmol/l ( 180 mg/dl) i a avut de asemenea rate semnificativ mai reduse de
deces relaionat cu diabetul i rate de infarct miocardic comparate cu cele ale grupului 7.8 la < 10.0
mmol/l (140 la < 180 mg/dl). Aceste rezultate sugereaz un beneficiu al interveniei mai degrab la
nivele sczute ale GPB sau mai devreme n istoricul natural al diabetului, i poate fi concordant cu un
beneficiu derivat din depistarea precoce.
Screening-ul pentru diabet va identifica de asemenea persoanele cu hiperglicemie intermediar
(scderea toleranei la glucoz i glicemie bazal modificat) care pot beneficia n urma interveniilor
pentru prevenirea sau ntrzierea evoluiei spre diabet i prevenirea bolilor cardiovasculare (BCV) i
a altor complicaii.
Exist mai multe opiuni pentru strategiile de screening pentru diabetul nediagnosticat. Opiunea
final se bazeaz pe resursele disponibile i pe un compromis ntre sensibilitate (proporia
persoanelor cu diabet care ies pozitive la testul screening), specificitate (proporia persoanelor care
14

15

nu au diabet care rezult negativ la testul screening) i proporia populaiei cu test screening pozitiv
care trebuie s fac testare de diagnostic.
Majoritatea strategiilor de screening includ evaluarea riscului i msurarea glicemiei, realizate
secvenial sau simultan. Exist multe metode i scoruri de evaluare a riscului, ns aplicabilitatea
multora este limitat deoarece ele au nevoie de teste care nu sunt disponibile n mod sistematic
(10). Un scor de risc folosit n mod frecvent este FINDRISK (11). Acest scor de risc pentru diabet este
un instrument simplu, rapid, ieftin, neinvaziv i fiabil pentru identificarea persoanelor cu risc crescut
de diabet tip 2. A fost realizat pe un eantion aleator mare de populaie cu persoane fr medicaie
anti-diabet iniial i care au fost urmrii timp de 10 ani. Pentru calcularea riscului e nevoie de vrst,
indicele de mas corporal (IMC), circumferina taliei, istoricul medicaiei anti-hipertensive i
glicemia crescut, activitatea fizic i consumul zilnic de fructe, fructe de pdure sau legume.
Testele screening sunt urmate de teste de diagnostic pentru a pune diagnosticul (1,12). Strategiile
combinate de screening au sensibilitate i specificitate aproximativ 75%, iar 25% din populaie are
nevoie de testare pentru diagnostic. Persoanele care ies negative trebuie retestate dup 3-5 ani.
Aceste persoane trebuie s primeasc i consiliere cu privire la stilul de via pentru a micora riscul
lor de a dezvolta diabet.
Chiar dac utilitatea glicozuriei ca test de screening pentru diabetul nediagnosticat este limitat din
cauza sensibilitii sczute (21 64%) (12), specificitatea este mare (> 98%), deci ocup locul su n
cadrele cu resurse limitate unde alte proceduri nu sunt disponibile.
Dup un test de screening pozitiv, e nevoie de testarea n vederea diagnosticului. OMS recomand
acum trei opiuni pentru diagnosticarea diabetului (13,14):
GPB 7.0 mmol/l ( 126 mg/dl) sau
TTGO cu 75 g glucoz cu GPB 7.0 mmol/l (126 mg/dl) i/ sau glicemie plasmatic la 2 ore
11.1 mmol/l (200 mg/dl) sau
HbA1c 6.5 % / 48 mmol/mol
La indivizii asimptomatici cu test anormal unic, cu excepia unui rezultat crescut inechivoc, testul
anormal trebuie repetat pentru confirmarea diagnosticului.
n prezena simptomelor clasice de diabet, diabetul poate fi diagnosticat pe baza glicemiei
plasmatice aleatorii 11.1 mmol/l (200 mg/dl).

Consideraii
Locul screening-ului pentru diabetul nediagnosticat, ca parte a unei strategii globale pentru a reduce
povara diabetului asupra strii de sntate, nu este stabilit. Totui, multe organizaii l recomand.
Alegerea de a face screening sau nu, i strategia screening, trebuie fcut local, innd seama de
consideraii locale.

15

16

Implementare
O decizie clar i transparent trebuie luat pentru susinerea sau nu a unei strategii de screening .
Dac decizia este n favoarea screening-ului, acest lucru trebuie susinut de protocoalele i ghidurile
locale i de campaniile de educare a publicului i a personalului din domeniul sntii.

Evaluare
Numrul de profesioniti n sntate i servicii care realizeaz screening-ul, proporia populaiei
creia i se realizeaz screening-ul i rata de depistare a diabetului nediagnosticat trebuie stabilite.
Procentul persoanelor diagnosticate pentru care se iniiaz i se continu ngrijirea trebuie msurat.

Indicator potenial
Indicator
Procentul persoanelor cu
diabet tip 2 nou diagnosticat
ntr-un an

Numitor

Calcularea indicatorului
Numrul persoanelor cu diabet
tip 2 nou diagnosticat ca
procent din numrul total de
persoane cu diabet tip 2 vzute
ntr-un an

Numr total al
persoanelor cu diabet tip
2 vzute ntr-un an

Bibliografie
1. World Health Organization. Screening for type 2 diabetes. Report of
a World Health Organization and International Diabetes Federation
meeting. WHO/NMH/MNC/03.1 Geneva: WHO Department of
Noncommunicable Disease Management; 2003. http://www.who.int.
2. Spijkerman AMW, Dekker JM, Nijpels G, i col. Microvascular
complications at time of diagnosis of type 2 diabetes are similar among
diabetic patients detected by targeted screening and patients newly
diagnosed in general practice: the Hoorn screening study. Diabetes Care
2003; 26: 2604-2608.
3. Spijkerman AMW, Henry RMA, Dekker JM, i col. Prevalence of
macrovascular disease amongst type 2 diabetic patients detected by
targeted screening and patients newly diagnosed in general practice:
the Hoorn Screening Study. J Intern Med 2004; 256: 429-436.
4. Harris MI, Klein R, Welborn TA, i col. Onset of NIDDM occurs at least 4-7
yr before clinical diagnosis. Diabetes Care 1992; 15: 815-819.
5. Whiting DR, Guariguata L, Weil C, i col. IDF diabetes atlas: global
estimates of the prevalence of diabetes for 2011 and 2030. Diabetes Res
Clin Pract 2011; 94: 311-321
16

Date de colectat
pentru calcularea
indicatorului
Anul de diagnosticare a
diabetului.
Clasificarea diabetului

17

6. Lauritzen T, Griffin S, Borch-Johnsen K, i col. The ADDITION study:


proposed trial of the cost-effectiveness of an intensive multifactorial
intervention on morbidity and mortality among people with type 2
diabetes detected by screening. Int J Obes Relat Metab Disord 2000; 24: S6-S11.
7. Schellhase KG, Koepsell TD, Weiss NS, i col. Glucose screening and the
risk of complications in type 2 diabetes mellitus. J Clin Epidemiol 2003;
56: 75-80.
8. Schneider H, Ehrlich M, Lischinski M, i col. Bewirkte das flachendeckende
glukosurie-screening der 60er und 70er jahre im Osten Deutschlands
tatsachlich den erhofften Prognosevorteil fur die fruhzeitig entdeckten
Diabetiker? Diabetes Stoffwech 1996; 5: 33-38.
9. Colagiuri S, Cull CA, Holman RA. Are lower fasting plasma glucose levels
at diagnosis of type 2 diabetes associated with improved outcomes?
UKPDS 61. Diabetes Care 2002; 25: 1410-1417.
10. Noble D, Mathur R, Dent T, i col. Risk models and scores for type 2
diabetes: systematic review. BMJ 2011; 343: 7163.
11. Lindstrom J, Tuomilehto J. The diabetes risk score: a practical tool to
predict type 2 diabetes risk. Diabetes Care 2003; 26: 725-731.
12. Engelgau MM, Narayan KMV, Herman WH. Screening for type 2 diabetes.
Diabetes Care 2000; 23: 1563-1580.
13. World Health Organization. Definition and diagnosis of diabetes mellitus
and intermediate hyperglycemia. Geneva: World Health Organization;
2006. http://www.who.int.
14. Report of a World Health Organization Consultation. Use of glycated
haemoglobin (HbA1c) in the diagnosis of diabetes mellitus. Diabetes Res
Clin Pract 2011; 93: 299-309.

17

18

2. OFERIREA NGRIJIRILOR
Recomandri
ngrijiri recomandate
CD1
CD2

CD3
CD4

CD5
CD6
CD7
CD8
CD9
CD10
CD11

CD12

Oferirea de ngrijiri tuturor persoanelor cu diabet, cu sensibilitate la dorinele culturale.


ncurajarea unei relaii de colaborare, prin implicarea activ a persoanei cu diabet n
consultaie, i crearea de oportuniti pentru a pune ntrebri i a exprima
preocupri. Chestiunile importante pentru persoana cu diabet trebuie s fie soluionate.
Oferirea de evaluare anual a tuturor aspectelor controlului i complicaiilor
bolii la toate persoanele cu diabet de tip 2 (vezi tabel CD1).
Stabilirea unui plan de ngrijiri cu fiecare persoan cu diabet.
Revizuirea acestui plan anual sau cnd este nevoie
Modificarea sa conform schimbrilor circumstanelor, dorinelor i descoperirilor
medicale
Folosirea protocoalelor pentru a asigura asistena la vizitele de rutin programate ntre
controalele anuale.
Asigurarea accesului rapid la consilierea pentru diabet pentru probleme neprevzute.
Organizarea asistenei centrate pe persoana cu diabet.
Folosirea unei echipe de ngrijiri multidisciplinar cu expertiz specific n diabet
meninut prin continuarea educaiei profesionale.
Fiecare persoan cu diabet trebuie s fie nscris pe o list, pentru a facilita rechemarea la
evaluarea anual a complicaiilor.
Oferirea de contact telefonic ntre vizitele la clinic.
A se avea n vedere modul n care persoanele cu diabet, acionnd ca pacieni experi i
cunoscndu-i limitele, mpreun cu asociaiile locale/ regionale/ naionale, pot fi implicai
n susinerea asigurrii asistenei echipei lor locale de ngrijiri de sntate.
Folosirea datelor adunate n ngrijirea de rutin pentru a susine asigurarea calitii i
activitile de dezvoltare.

ngrijiri limitate
CDL1

CDL2
CDL3

Oferirea de supraveghere anual, stabilirea planurilor de asisten, oferirea de ngrijiri


conform protocolului i garantarea c fiecare persoan cu diabet este nscris pe o list
local, ca pentru ngrijiri recomandate.
Organizarea ngrijirilor centrate pe persoana cu diabet.
Folosirea unui specialist pregtit n mod corespunztor pentru acordarea asistenei pentru
diabet.

18

19

ngrijiri comprehensive
CDC1
CDC2

CDC3

Principiile de la ngrijiri recomandate.


Persoana cu diabet va avea acces la dosarul su medical electronic prin tehnologie sigur
de la distan. Ea va putea acorda permisiunea oricrui specialist din domeniul sntii de
a-i vedea dosarul.
Sisteme de susinere a deciziilor pot fi disponibile specialistului n ngrijiri medicale i,
eventual, persoanei cu diabet.

Tabel CD1
Un rezumat al evalurilor care trebuie realizate la Controlul Anual pentru fiecare persoan cu diabet de tip 2
Evaluare
Cunotine i preri asupra auto-ngrijirii
Adaptarea stilului de via i dorine
(inclusiv nutriie, activitate fizic, fumat)
Status psihologic
Abiliti i echipament de auto-monitorizare
Tendine ale greutii corporale
Controlul glicemic

Seciune instruciuni
Educaie
Gestionarea stilului de via
ngrijire psihologic
Auto-monitorizare
Gestionarea stilului de via
Nivelul de control glicemic; monitorizare clinic;
Terapia de control glicemic
Controlul tensiunii arteriale
Protecia cardiovascular
Protecia cardiovascular
Afectarea nervilor
ngrijirea picioarelor
Screening ocular
Afectarea rinichilor
-

Controlul tensiunii arteriale


Controlul lipidelor sangvine
Riscul cardiovascular
Disfuncia erectil, neuropatia
Starea picioarelor
Ochii
Rinichii
Revizuirea medicaiei

Argumente
Persoana diagnosticat cu diabet de tip 2 are nevoie de acces la ngrijire imediat i nentrerupt.
Cine ofer aceste ngrijiri, unde i cnd, depinde de circumstanele locale, ns acestea trebuie
organizate ntr-un mod sistematic. Principiile generale includ: analiza anual a controlului bolii i
complicaiilor; un plan de asisten pentru diabet convenit i actualizat n mod continuu; i
implicarea echipei multidisciplinare n oferirea acestui plan, centrat n jurul persoanei cu diabet.

19

20

Ansamblul de dovezi
Sistemele de la baza organizrii structurate a ngrijirilor pentru persoanele cu diabet nu se preteaz
uor la comparaii prin studii clinice randomizate controlate placebo (SCR). Literatura n acest
domeniu este n majoritate descriptiv i interveniile sunt deseori cu multe faete. Unele aspecte
ale organizrii asistenei care nu sunt susinute de dovezi puternice au fost adoptate ca bune practici
de o gam larg de servicii de diabet din lume. Recenzii sistematice ale evidenelor au fost realizate
de Ghidul Canadian 2003 (1), Ghidul Institutului Naional Britanic pentru Excelen Medical (NICE)
pentru diabetul de tip 1 n 2004 (2) i de Shojania i col (3).
Dovezile susin o abordare multidisciplinar n ngrijirea diabetului (4), incluznd implicarea
asistentelor cu pregtire n ngrijirea diabetului, abiliti de nvare i educaia adulilor i a
nutriionitilor i medicilor podiatri cu pregtire n ariile relevante n mod specific ale ngrijirii
diabetului (2,3). Chiar dac nu exist dovezi provenite din SCR pentru analiza anual a controlului
bolii i complicaiilor, acestea au devenit baza pentru multe structuri de control al calitii pentru
ngrijirea diabetului (2,5). Unele dintre argumentele pentru analiza anual n arii diferite ale
asistenei sunt date n seciunile individuale ale acestor recomandri.
Dovezile susin de asemenea interveniile organizatorice, care s-a demonstrat c mbuntesc
eficiena ngrijirii , cum sunt bazele de date pentru a reaminti pacienilor i medicilor de analize i a
transfera informaii (1,5), n timp ce NICE consider c un sistem de atenionare derivat din baza de
date este implicit n recomandrile pentru supraveghere anual (2). Dovezile pentru utilitatea
telemedicinei (de la telefon la tehnologia pentru transmiterea imaginilor) au fost revizuite de NICE,
care a recomandat folosirea sa pentru mbuntirea procesului i a rezultatelor (2,6) i a atras
atenia asupra potenialului su n zone rurale i ndeprtate. Acest lucru a fost confirmat ntr-o
recenzie sistematic (7).
ngrijirea bazat pe protocol nu este discutat n particular de aceste recomandri, ns Davidson a
revizuit studiile, inclusiv cele SCR, n care asistentele sau farmacitii ofer asisten pentru diabet
conform protocoalelor stabilite i a constatat c acetia au obinut o evoluie i rezultate superioare
comparate cu ngrijirea obinuit din sistemul de sntate din Statele Unite (8).
Literatura de specialitate asupra planurilor de ngrijire i dosarelor inute/accesate de ctre pacieni
este nc doar descriptiv, fr o analiz util a rezultatelor pentru pacieni, ns Serviciul Naional
din Marea Britanie afirm c acestea pot ajuta la ctigarea independenei persoanelor cu diabet (9).
O revizuire a programelor de educaie (non-profesionale) a pacienilor pentru boli cronice a
concluzionat c astfel de programe cresc autoeficacitatea pacienilor i pot duce la mbuntiri n
sntatea psihic (10).
Rolul profesionitilor din sntatea comunitar n ngrijirea persoanelor cu diabet a fost subiectul
unei recenzii sistematice. Unele din studiile revizuite au raportat mbuntiri n stilul de via, n unii
parametrii psihologici i n cunotinele pacienilor (11).

n unele ri, sistemele de sntate au introdus sau sunt n curs de a introduce scheme tip plata
pentru performan care ofer stimulente financiare pentru oferirea de ngrijiri de bun calitate
20

21

pentru persoanele cu boli cronice. Exist un ansamblu de dovezi care sugereaz c astfel de
stimulente pot mbunti procesul i rezultatele intermediare n ngrijirea diabetului n cazul multor
persoane (12,13,14).

Consideraii
Dat fiind diversitatea sistemelor de ngrijire a sntii din lume, recomandrile din aceast parte a
ghidului sunt prezentate n termeni foarte generali. Flexibilitatea, adaptabilitatea i accesibilitatea
par a fi principii importante. Redistribuirea resurselor sub-utilizate (precum clinicile de lepr) sau
legtura cu alte servicii specifice pentru anumite boli (cum sunt HIV/SIDA) pot oferi oportuniti
pentru o ngrijire mbuntit n unele ri. Acolo unde bazele de date nu sunt fezabile, pot fi
stabilite liste de persoane cu diabet n formulare simple. Telemedicina poate cuprinde orice
mijloace, de la telefoane care permit accesul la consiliere profesional n sntate, la transferuri
sofisticate de date, ns orice progres n tehnologia comunicaiilor, sau acces la ea, poate oferi
oportuniti pentru organizarea modern a ngrijirii. Sprijinirea pacienilor pentru a-i gsi drumul n
sistem prin accesarea propriilor lor date i eventual prin folosirea instrumentelor de susinere a
deciziilor pare s fie o dezvoltare logic.

Implementare
Organizarea ngrijirii pentru oferirea recomandrilor de mai sus este condiionat de urmtoarele:
Sistemele de nregistrare, aducere aminte i nscriere trebuie s garanteze c oferirea de
ngrijiri are loc pentru toate persoanele cu diabet.
Existena de specialiti n ngrijirea medical, pregtii i disponibili pentru a oferi consilierea
adecvat.
Pregtirea i folosirea personalului nemedical din sntatea comunitar, pentru a susine
persoanele cu diabet.
Tehnologiile simple de comunicaii i personalul de suport tehnic pentru acestea trebuie bine
definite. Telemedicina mai sofisticat i alte abordri tehnologice necesit nu doar software i
hardware corespunztor, ci i personal pregtit n acest scop precum i ntreinere continu.

Evaluare
Evaluarea trebuie s arate existena de fie medicale structurate, completate n mod corespunztor
ca parte a sistemelor de control regulat i programare dintr-o list de persoane cu diabet. Evaluarea
proporiilor populaiei gestionate care primete componente definite de ngrijire (cum sunt controlul
glicemici, screening pentru ochi sau verificri ale tensiunii arteriale) ntr-o perioad de 12 luni
trebuie fcute cu regularitate. Personalul care ofer serviciile trebuie identificat, mpreun cu
dovada pregtirii lor continue. Existena echipamentelor i protocoalelor adecvate de comunicare i
modalitile de folosire a acestora pot fi revizuite.

21

22

Indicator potenial
Indicator

Procentul persoanelor cu
diabet tip 2 care vin la
control anual conform
tratamentului (numai regim,
medicaie oral
antihiperglicemiant,
agoniti de receptori GLP-1
sau insulin)

Numitor

Calcularea
indicatorului

Numr total al persoanelor


cu diabet tip 2 eligibili pentru
controlul anual

Numrul persoanelor cu
diabet tip 2 care vin la
control anual conform
tratamentului (numai regim,
medicaie oral
antihiperglicemiant,
agoniti de receptori GLP-1
sau insulin) ca un procent
din numrul total al
persoanelor cu diabet tip 2
eligibili pentru controlul
anual

Bibliografie
1. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert
Committee. Canadian Diabetes Association 2008 clinical practice
guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada.
Can J Diabetes 2008; 32: S95-S98. http://www.diabetes.ca.
2. National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health and
the National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Diagnosis and
management of type 1 diabetes in children young people and adults.
London: National Institute for Clinical Excellence; 2004. http://www.
nice.org.uk/CG015NICEguideline.
3. Shojania KG, Ranji SR, McDonald KM, i col. Effects of quality improvement
strategies for type 2 diabetes on glycaemic control. JAMA 2006; 296:
427-440.
4. Renders CM, Valk GD, Griffin SJ, i col. Interventions to improve the
management of diabetes in primary care, outpatient, and community
settings: a systematic review. Diabetes Care 2001; 24: 821-833.
5. Griffin S, Kinmonth AL. Diabetes care: the effectiveness of systems for
routine surveillance for people with diabetes. Cochrane DB Syst Rev
2000; 2: CD000541.
6. Klonoff DC. Diabetes and telemedicine. Is the technology sound, effective,
cost-effective and practical? Diabetes Care 2003; 26: 1626-1628.
7. Janna M, Pare G. Home telemonitoring of patients with diabetes: a
systematic assessment of observed effects. J Eval Clin Pract 2006; 13:
242-253.
8. Davidson MB. The effectiveness of nurse and pharmacist directed care in
diabetes disease management: a narrative review. Curr Diab Rev 2007;
3: 280-287.
9. Department of Health. National service framework for diabetes: delivery
strategy. London: Department of Health; 2002. http://www.doh.gov.uk/
22

Date de colectat
pentru calcularea
indicatorului

Datele vizitelor anuale


Tipul tratamentului
pentru diabet

23

nsf/diabetes/research.
10. Griffiths C, Foster G, Ramsay J, i col. How effective are expert patient
(lay led) education programmes for chronic disease. BMJ 2007; 334: 1254-1256.
11. Norris SL, Chowdhury FM, Van Let K, i col. Effectiveness of community
health workers in the care of persons with diabetes. Diab Med 2006; 23:
544-556.
12. Campbell S, Reeves D, Kontopantelis E, i col. Quality of primary care in
England with the introduction of pay for performance. N Eng J Med 2007;
357: 181-190.
13. Khunti K, Gadsby R, Millett C, i col. Quality of diabetes care in the UK:
comparison of published quality of care reports with results from the
quality and outcomes framework for diabetes. Diab Med 2007; 24: 14361441.
14. Alshamsan R, Millett C, Majeed A. Has pay for performance improved the
management of diabetes in the United Kingdom? Prim Care Diabetes
2010; 4: 73-78.

23

24

3. EDUCAIA
Recomandri
ngrijiri recomandate
ED1

ED2

ED3
ED4

ED5
ED6
ED7

Educaia structurat, centrat pe pacient, pentru auto-ngrijire, s fie o parte integrant a


ngrijirii tuturor persoanelor cu diabet de tip 2:
Aproximativ de la momentul diagnosticului.
n mod continuu, bazat pe o evaluare de rutin a nevoilor.
La cerere.
Folosirea unei echipe multidisciplinare pregtit corespunztor pentru a oferi educaie
grupurilor de persoane cu diabet, sau individual dac se consider nepotrivit munca n
grup. Acolo unde se dorete, se poate include un membru din familie sau un prieten.
Includerea n echipele educaionale a specialitilor cu pregtire de specialitate n diabet i
oferirea de educaie pentru persoanele cu diabet.
Educaia trebuie s fie accesibil tuturor persoanelor cu diabet, innd cont de cultur,
etnie, elemente psiho-sociale i de dizabilitate. Educaia poate fi oferit n comunitate sau
la un centru local de diabet, prin tehnologie i n diferite limbi. Se va avea n vedere
educaia asupra riscului potenial al medicinei alternative.
Folosirea tehnicilor de nvare activ (angajarea n procesul de nvare i cu coninut
legat de experiena personal), adaptate la alegerile personale i stilurile de nvare.
Folosirea tehnologiilor moderne de comunicaii pentru progresul metodelor de furnizare a
educaiei pentru diabet.
Oferirea de suport continuu pentru auto-ngrijire.

ngrijiri limitate
EDL1

EDL2

Principiile sunt cele de la ngrijire recomandat, ns educaia poate fi oferit de ctre o


echip mai mic (medic i educator) sau n situaii foarte limitate de ctre o persoan cu
abiliti n acest domeniu.
Modul n care tehnologiile disponibile pot fi folosite n cel mai bun fel pentru oferirea
educaiei.

ngrijiri comprehensive
EDC1

Principiile sunt aceleai ca la ngrijire recomandat, dar includ de asemenea


disponibilitatea solicitrii de consiliere individual, printr-o persoan de contact cheie
anume desemnat i luarea n considerare a metodelor inovatoare i avansate pentru
sprijin nentrerupt.

24

25

Argumente
Este acceptat la nivel general c educaia este o component important a ngrijirii n diabet (1).
Diabetul este o afeciune legat de stilul de via i necesit ca persoana care triete cu afeciunea
s se auto-ngrijeasc, s ia multe decizii zilnice, cu privire la alimentaie, activitate i medicaie (2).
Necesit de asemenea ca persoana s fie expert ntr-un numr de deprinderi de auto-ngrijire, cum
sunt monitorizarea glicemiei, examinarea picioarelor i administrarea medicaiei. Auto-ngrijirea se
refer la capacitatea individului de a gestiona simptomele, tratamentul, consecinele fizice i psihosociale i schimbrile stilului de via inerente unei convieuiri cu o afeciune cronic (3).
Pentru ca persoanele s nvee aptitudinile prin care devin buni manageri ai bolii, educaia pentru
auto-ngrijirea diabetului (EAD) stabilete cteva principii de baz. EAD se definete ca procesul
continuu de a facilita cunotine, competene i abiliti necesare pentru auto-ngrijirea diabetului.
Acest proces include nevoile, scopurile i experienele de via ale persoanei cu diabet i este ghidat
de standarde bazate pe dovezi (5). Procesul realizrii i rafinrii schimbrilor pe mai multe nivele n
comunitate i n sistemele de ngrijire a sntii se definete ca suportul pentru auto-ngrijire (SAI).
SAI este considerat a fi important n oferirea unui sprijin nentrerupt, pentru susinerea avantajelor
obinute de pacieni ca un rezultat al educaiei (6).
Educaia n domeniul diabetului s-a schimbat mult n ultimii ani. Deoarece educaia despre diabet a
evoluat de la un model didactic la un model mai teoretic - care l are n centrul actului de ngrijire pe
pacient(6,7) - programele EAD trebuie s aib n vedere accentuarea unei promovri a schimbrilor
pozitive de comportament, cu nelegerea faptului c doar cunotinele nu sunt suficiente pentru a
face persoanele s-i schimbe comportamentul i s-i mbunteasc rezultatele (8,9). Includerea
SAI n structura programului este i ea important pentru susinerea beneficiilor interveniei (7).

Ansamblul de dovezi
Educaia, n sensul cel mai larg, susine actul de ngrijire la fiecare ntlnire dintre persoana cu diabet
i echipa de ngrijire. Acest lucru a fcut dificil identificarea acelor aspecte ale educaiei care
contribuie cel mai mult la eficacitatea sa. Totui, dovezile care susin eficacitatea EAD s-au nmulit n
ultimii ani (1,2,10-18). Majoritatea recenziilor au fost critice n privina calitii raportrii i a
metodologiei din multe dintre studiile din acest domeniu i sugereaz necesitatea de noi studii i
identificarea de posibile strategii pentru aceasta (1,11,15-18).
ntr-o meta-analiz a EAD, Norris i col. Au descris o reducere a nivelelor HbA1c de 0.8 %/9
mmol/mol n perioada imediat urmtoare celei n care este oferit EAD. Avnd n vedere c o
scdere a HbA1c de 1.0 %/11 mmol/mol este asociat cu scderea incidenei complicaiilor
specifice, o reducere de 0.8 %/9 mmol/mol a HbA1c s-ar transforma ntr-un beneficiu medical
semnificativ. Perioada de contact cu un educator a fost singurul factor prognostic semnificativ al
reducerii HbA1c. Din pcate beneficiile nu sunt susinute pe temen lung - scad dup 1 3 luni,
indicnd c EAD permanent este necesar (1).
n raportul n care ofer recomandri asupra folosirii modelelor de educare a pacienilor, NICE a
oferit o recenzie mai degrab dect o meta-analiz datorit diferenelor n design, durat,
msurile rezultatelor i raportrii studiilor (14).

25

26

Dovezile din opt studii (ase SCR, dou studii clinice controlate (SCC)) au sugerat c educaia
general pentru autongrijire are un impact limitat asupra evenimentelor clinice, chiar dac puine
date pe termen lung au fost disponibile. Rezultatele din alte opt trialuri (apte SCR i un SCC) asupra
educaiei privind auto-ngrijirea (centrate pe unul sau dou aspecte ale auto-ngrijirii) au sugerat c
acest tip de educaie poate avea un efect n reducerea sau meninerea nivelelor HbA1c, chiar dac
erau puine dovezi ale impactului asupra rezultatelor medicale, parial datorit duratelor scurte de
studiu. Au fost de asemenea analizate patru studii (trei SCR, un SCC) care au inclus persoane cu
diabet de tip 1 sau 2, la care existau anumite dovezi conform crora educaia poate mbunti
controlul glicemic i calitatea vieii, dar puine dovezi asupra beneficiilor educaiei pe termen lung.
Analiza Cochrane asupra educaiei individuale a pacienilor a raportat o reducere semnificativ de
0.3%/3 mmol/mol a HbA1c la pacieni cu o HbA1c iniial mai mare de 8.0%/ 64 mmol/mol (11).
Celelalte analize au sugerat un efect asemntor al interveniilor educaionale care produc
mbuntiri modeste n controlul glicemic (16-18). Este interesant c att raportele Norris i col ct
i cele ale NICE subliniaz nevoia critic de observaii i studii pe termen lung.
NICE a corelat costurile de tipul de program educaional oferit, n timp ce Norris i col i alii
raporteaz o penurie a evalurii costului n domeniu i solicit cercetri mai multe. Chiar dac nu
exist multe dovezi n privina cost-eficienei educaiei pacienilor n general, s-a concluzionat c,
date fiind costurile relativ mici asociate cu programele educaionale, au fost necesare doar
mbuntiri minore ale morbiditii sau calitii vieii pentru a face interveniile educaionale
rentabile (14).
Mai recent, analizele studiilor s-au centrat pe dinamica programelor specifice pentru educaia
despre diabet i pe metode de a mbunti accesul la educaie ntr-o abordare a sistemelor de
sntate (19,20). Descoperirile sugereaz c atenia pentru cultur, teoria schimbrii
comportamentale i criteriile psiho-sociale n evaluarea programelor educaionale trebuie avute n
vedere. Metodele de a promova accesul includ schimbarea sistemului, care cuprinde oportuniti
pentru educaia terapeutic a pacientului, suport nentrerupt pentru auto-ngrijirea bolii, pregtire
pentru sporirea abilitilor educatorilor cu privire la abordrile centrate pe pacient i la cele
comportamentale i recunoaterea importanei EAD, pentru a o recomanda pacienilor (20-24).

Consideraii
n ciuda dovezilor fragmentare, anumite principii comune reies i sunt reflectate n recomandri.
Evaluarea nevoilor, atenia pentru domeniile psiho-sociale i identificarea barierelor sunt
fundamentale pentru adaptarea educaiei n perspectiva persoanei cu diabet, n timp ce nevoile
identificate ale populaiei deservite vor determina procesul educaional. Este larg acceptat faptul c
promovarea cunotinelor nu este suficient i c strategiile educaionale eficiente au nevoie de
atenie pentru modificrile comportamentale. EAD trebuie s fie nentrerupt i necesit control i
suport continuu. Abordrile inovatoare pentru susinerea continu a auto-ngrijiriirii sunt extrem de
importante pentru sprijinirea impactului pozitiv al interveniei educaiei. Studii recente au
demonstrat beneficiile abordrilor inovatoare care includ folosirea altor persoane, a personalului
comunitar i a tehnologiei pentru susinerea EAD (25-27).
Se tie c educaia a fost o parte integrant a intensificrii ngrijirii n DCCT (la diabetul de tip 1),
consilierea nutriional a avut un impact semnificativ n grupul UKPDS nainte de randomizare i
modificarea comportamental a fost o strategie cheie n programele de prevenire a diabetului. Prin
urmare, educaia este considerat o parte esenial a ngrijirii diabetului.
26

27

Implementare
Componentele majore ale implementrii acestor recomandri sunt recrutarea personalului i
pregtirea sa n principiile att ale educaiei despre diabet ct i ale strategiilor de modificare
comportamental. Acest personal trebuie s dezvolte programe educaionale de control nentrerupt,
fundamentate teoretic, centrate pe pacieni, pentru persoanele cu diabet. Strategiile i materialele
educaionale potrivite pentru nevoile i cultura comunitii deservite, cu atenie acordat educaiei
pentru sntate, sunt necesare. Suportul instituional acordat practicii, comunitii i sistemelor de
sntate este foarte important.

Evaluare
Evaluarea la nivelul pacientului trebuie s se ocupe de rezultatele comportamentale, psiho-sociale i
clinice. Msurile programatice trebuie s includ numrul persoanelor deservite, evoluia pacienilor
i educatorilor i rezultatele i costurile. Evaluarea trebuie s fie continu i dinamica programului
adaptat n mod nentrerupt bazat pe descoperiri.

Indicator potenial
Indicator

Procentul persoanelor cu
diabet tip 2 care primesc
educaie formal despre
diabet ntr-un an

Numitor

Calcularea
indicatorului

Numr total al persoanelor


cu diabet tip 2 care merg la
clinic ntr-un an

Numrul persoanelor cu
diabet tip 2 care beneficiaz
de educaie formal despre
diabet ntr-un an ca un
procent din numrul
persoanelor cu diabet tip 2
care merg la clinic ntr-un
an

Bibliografie
1. Norris SL, Engelgau MM, Narayan KMV. Effectiveness of selfmanagement
training in type 2 diabetes. A systematic review of
randomized controlled trials. Diabetes Care 2001; 24: 561-587.
2. Colagiuri R, Girgis S, Eigenmann C, i col. National evidenced based
guideline for patient education in type 2 diabetes. Canberra: Diabetes
Australia and the NHMRC; 2009.
3. Mulcahy K, Maryniuk M, Peeples M, i col. Diabetes self-management
education core outcome measures. Diabetes Educator 2003; 29: 768803.
4. Barlow JH, Wright C, Sheasby J, i col. Self-management approaches for
people with chronic conditions: a review. Patient Educ Couns 2002; 48:
27

Date de colectat
pentru calcularea
indicatorului
Data primirii educaiei
formale pentru diabet

28

177-187.
5. Funnell, M, Brown T, Childs B, i col. National standards for diabetes
self-management education. Diabetes Care 2007; 30: 1630-1637.
6. Funnell M, Tang TS, Anderson RM. From DSME to DSMS: developing
empowerment based diabetes self-management support. Diabetes
Spectrum 2007; 20: 221-216.
7 Mulcahy K, Maryniuk M, Peeples M, i col. Diabetes self-management
education core outcome measures. Diabetes Educator 2003; 29: 768803.
8. Brown SA. Meta-analysis of diabetes patient education research:
variations in intervention effects across studies. Res Nurs Health 1992;
15: 409-419.
9. Glasgow RE, Osteen VL. Evaluating diabetes education. Are we measuring
the most important outcomes? Diabetes Care 1992; 15: 1423-1432.
10. Lorig KR, Sobel DS, Stewart AL, i col. Evidence suggesting that a chronic
disease self management program can improve health status while
reducing hospitalization. Med Care 1999; 37: 5-14.
11. Duke SAS, Colagiuri S, Colagiuri R. Individual patient education for
people with type 2 diabetes mellitus. Cochrane DB Syst Rev 2009; 1:
CD005268.
12. Wagner EH, Austin BT, Davis C, i col. Improving chronic illness care:
translating evidence into action. Health Aff 2001; 20: 64-78.
13. Norris SL, Lau J, Smith SJ, i col. Self-management education for adults
with type 2 diabetes. Diabetes Care 2002; 25: 1159-1171.
14. Bodenheimer TS, Lorig K, Holman H, i col. Patient self-management of
chronic disease in primary care. JAMA 2002; 288: 2469-2475.
15. National Institute for Clinical Excellence. Technology Appraisal 60.
Guidance on the use of patient-education models for diabetes. London:
National Institute for Clinical Excellence; 2003. http://www.nice.org.uk.
16. Piette JD, Glasgow RE. Education and home glucose monitoring. In:
Gerstein HC, Haynes RB (eds). Evidence based diabetes care. Hamilton,
Ontario: BC Decker; 2001: 207-2051.
17. Gary TL, Genkinger JM, Gualler E, i col. Meta-analysis of randomized
educational and behavioral interventions in type 2 diabetes. Diabetes
Educator 2003; 29: 488-501.
18. Warsi A, Wang PS, LaValley MP, i col. Self-management education
programs in chronic disease. A systematic review and methodological
critique of the literature. Arch Intern Med 2004; 164: 1641-1649.
19. Fisher EB, Brownson CA, OToole ML, i col. Ecological approaches to
self-management: the case of diabetes. Am J Public Health 2005; 95:
1523-1535.
20. Siminerio L, Piatt G, Emerson S, i col. Deploying the chronic care model
to implement and sustain diabetes self-management training programs.
Diabetes Educator 2006; 32: 1-8.
21. Peyrot M, Rubin R, Funnell M, i col. Access to diabetes self-management
education: results of national surveys of patients, educators and
physicians. Diabetes Educator 2009; 35: 246-263.
22. Osborn CY, Fisher JD. Diabetes education. Integrating theory, cultural
considerations, and individually tailored content. Clin Diab 2008; 26: 14828

29

150.
23. Skinner TS, Carey ME, Cradock S, i col, the DESMOND Collaborative.
Educator talk and patient change: some insights from the DESMOND
(Diabetes Education and Self Management for Ongoing and Newly
Diagnosed) randomized controlled trial. Diab Med 2008; 25: 1117-1120.
24. Albano MG, Crozet C, dIvernois JF. Analysis of the 2004-2007 literature
on therapeutic patient education in diabetes: results and trends. Acta
Diabetol 2008; 45: 211-219.
25. Heisler M. Building peer support programs to manage chronic disease:
seven models for success. Oakland, CA: California Health CareFoundation; 2006.
26. Lewin S, Dick J, Pond P, i col. Lay health workers in primary and
community health care for maternal and child health and the
management of infectious diseases. Cochrane DB Syst Rev 2005; 17:
CD004015.
27. Rotheram-Borus MJ, Tomlinson M, Gwegwe M, i col. Diabetes buddies:
peer support through a mobile phone buddy system. Diabetes Educator
2012; 38: 357-365.

29

30

4. NGRIJIRE PSIHOLOGIC
Recomandri
ngrijiri recomandate
PS1

PS2

PS3
PS4

n comunicarea cu o persoan cu diabet, abordai persoana ca un tot i respectai rolul


central al acelei persoane n ngrijirea sa (vezi capitolul 3: Educaia i Capitolul 5:
Gestionarea stilului de via).
Comunicai n mod independent i fr a judeca despre atitudini i convingeri
Explorai situaia social, atitudinile, credinele i ngrijorrile legate de diabet i
chestiunile de auto-ngrijire. Evaluai bunstarea (inclusiv dispoziia i ngrijorarea produs
de diabet), n mod periodic, anamnestic sau prin parametrii validai. (de exemplu OMS
5(1)). Discutai rezultatele i implicaiile clinice cu persoana cu diabet, comunicai
descoperirile altor membri ai echipei, acolo unde este cazul.
Consiliai persoana cu diabet n contextul educaiei i ngrijirii nentrerupte pentru diabet.
Facei trimitere la un specialist psiholog/psihiatru cu cunotine de diabet, atunci cnd
este indicat. Indicaiile pot include: probleme severe de adaptare, semne de depresie
major, tulburare de anxietate, tulburare de personalitate, dependen i declin cognitiv.

ngrijiri limitate
PSL1
PSL2

PSL3

Principiile de comunicare sunt ca cele pentru ngrijire recomandat.


Fii ateni la semnele care sugereaz probleme cognitive, emoionale, comportamentale
i/ sau sociale care pot afecta n mod negativ calitatea vieii i pot complica auto-ngrijirea,
n special acolo unde rezultatele diabetului sunt sub-optime.
Trimitei la specialist psiholog/psihiatru pentru consiliere conform disponibilitii locale a
acestor specialiti.

ngrijiri comprehensive
PSC1
PSC2
PSC3

PSC4

Principiile de comunicare sunt aceleai ca i pentru ngrijire recomandat


Un specialist n sntatea mental (psiholog) ar trebui s fie inclus n echipa de ngrijire
multidisciplinar pentru diabet.
Evaluarea periodic i discuiile ulterioare vor fi ca cele de la ngrijire recomandat, ns se
pot folosi msuri suplimentare (2-4) precum i sisteme de calcul de scor bazate pe softuri
dedicate. Specialistul n sntate mental din echip trebuie s acorde o evaluare
(neuro)psihologic mai comprehensiv, dac este indicat.
Consilierea va fi ca i la ngrijire recomandat, ns specialistul n sntate mental din
echip trebuie s fie disponibil pentru a oferi consiliere psihologic/ psihoterapie, pentru a
participa la ntlnirile echipei i a sftui ali membri ai echipei cu privire la chestiunile
comportamentale.

30

31

Argumente
Confortul psihologic n sine este un scop important al ngrijirii medicale, iar factorii psiho-sociali sunt
relevani pentru aproape toate aspectele ngrijiriii diabetului. Este important s tim c bunstarea
cuprinde att sntatea fizic ct i pe cea mental. Diagnosticarea diabetului presupune o povar
psihologic de-a lungul vieii asupra persoanei i a familiei sale. Diagnosticul de diabet poate fi
considerat un factor suplimentar de risc pentru dezvoltarea de probleme psihologice. Exist cu
adevrat dovezi conform crora prevalena problemelor de sntate mental la perosanele cu
diabet le depete pe cele gsite la populaia general. Diabetul dubleaz riscul de a dezvolta
depresii (5). Funcionarea psihologic deficitar cauzeaz suferin i poate interveni n mod grav n
auto-ngrijirea zilnic, cu rezultate medicale ulterioare proaste i costuri ridicate(6-8). O abordare n
trepte, cu monitorizarea sistematic a strii de bine, poate ajuta la identificarea problemelor
psihologice (uoare sau serioase) i poate oferi tratament corespunztor (9).
Specialitii n diabet pot ajuta pacienii, n cadrul ngrijirii i educaiei nentrerupte, s se adapteze
problematicii diabetului i s gseasc soluii pentru problemele comportamentale i psihologice.
Existena mai multor probleme psihologice grave ndreptesc trimiterea la specialiti n sntatea
mental.

Ansamblul de dovezi
Aspectele psiho-sociale ale ngrijirii diabetului sunt incluse (ntr-o msur mai mare sau mai mic) n
standardele de ngrijire din ghidurile pentru Diabi cole Asociaiilor Canadian (10), SIGN (11), NICE
(12), Australian (13) i American (ADA) (14). Ghidul bazat pe dovezi pentru ngrijire psihologic la
adulii cu diabet a fost publicat sub coordonarea Asociaiei Germane pentru Diabet (DDG), indicnd
nivelul de dovezi pentru interveniile psihologice n diferite arii de probleme (15). Nevoia de evaluare
sistematic a statusului psihologic al pacientului este confirmat de observaia c dei exist o
frecven crescut a depresiei printre persoanele cu diabet, aceasta rmne nediagnosticat n 30
50 % dintre cazuri (16).
O recenzie sistematic i o meta-analiz au confirmat eficacitatea att a medicaiei anti-depresive
ct i a terapiei psihologice la persoanele cu diabet de tip 1 i 2 i depresie major , att asupra
depresiei i a controlului glicemic (17). Cel mai semnificativ efect a fost raportat pentru interveniile
psihologice, n special terapia cognitiv-comportamental (18). Un studiu de tip SCR a artat c
pentru persoane cu diabet de tip 1 i 2 cu depresie uoar pn la moderat este eficient autoajutorarea ghidat prin tehnici specifice online, centrat pe terapia cognitiv-comportamental (19).
Exist dovezi tot mai multe conform crora consilierea psihologic poate contribui la mbuntirea
aderenei i a rezultatelor psihologice la persoanele cu diabet (20). O recenzie sistematic tip metaanaliz au artat c, per general, interveniile psihologice sunt eficiente n ameliorarea controlului
glicemiei la diabetul de tip 2 (21).

Consideraii
Persoanele care percep diagnosticul de diabet ca pe o povar este mai probabil s fie afectate de
probleme de sntate mental, iar auto-ngrijirea bolii va fi mai dificil n prezena acestora.
31

32

Detectarea problemelor emoionale de ctre specialitii n diabet n timpul unei consultaii relativ
scurte este problematic fr o abordare potrivit - formal sau structurat. n concluzie, exist o
nevoie clar pentru includerea n pregtirea de baz a specialitilor diabetologi a acestui tip de
cunotine. De asemenea, pentru persoanele mai grav afectate trebuiesc oferite cile de acces la
specialiti n sntate mental cu cunotine n diabet.

Implementare
Acordul asupra importanei factorilor psihologici i filosofia de susinere a ctigrii independenei
de ctre persoanele cu diabet presupune recunoaterea n cadrul echipei de ngrijire a importanei
chestiunilor psihologice n diabet. Cercetrile au artat c prin puin instruire n abiliti de
comunicare i prin discutarea chestiunilor psihologice cu pacienii, monitorizarea anual a strii de
bunstare folosind scurte chestionare poate fi implementat cu succes n ngrijirea de rutin a
diabetului n diferite ri (22). Instrumentele de evaluare psihologic (de exemplu OMS 5(1) ) sunt
disponibile gratuit pentru echipele de diabet, iar specialitii n ngrijirea sntii pot fi pregtii n
aplicarea procedurilor de evaluare i monitorizare. Colaborarea cu specialitii n sntate mental
care deja sunt interesai de diabet poate ajuta la extinderea educaiei i la formarea altor specialiti
n sntate mental n legtur cu diabetul.

Evaluare
Aprecierea prin numrul evalurilor psihologice, nivelul de bunstare i satisfacie al populaiei
deservite de-a lungul unei perioade de timp (global i pe sub-grupe), i prin numrul de trimiteri la
specialiti n sntate mental, recomandri i rezultate. Pregtirea i educaia continu a membrilor
echipei de ngrijire a diabetului pot de asemenea fi evaluate.

Indicator potenial
Indicator

Procentul persoanelor cu
diabet tip 2 evaluai n mod
formal pentru starea de bine
ntr-un an

Numitor

Calcularea
indicatorului

Numr total al persoanelor


cu diabet tip 2 care merg la
clinic ntr-un an

Numrul persoanelor cu
diabet tip 2 evaluate n mod
formal pentru starea de bine
ntr-un an ca un procent din
numrul persoanelor cu
diabet tip 2 care merg la
clinic ntr-un an

Bibliografie
1. Henkel V, Mergl R, Kohnen R, i col. Identifying depression in primary
care: a comparison of different methods in a prospective cohort study.
BMJ 2003; 326: 200-201. http://www.who-5.org.
2. McHorney CA, Ware JE Jr, Raczek AE. The MOS 36-item short-form
32

Date de colectat
pentru calcularea
indicatorului
Data primirii evalurii
formale a starea de
bine

33

health survey (SF-36): II. Psychometric and clinical tests of validity in


measuring physical and mental health constructs. Med Care 1993; 31:
247-263. http://www.SF-36.org.
3. Polonsky WH, Anderson BJ, Lohrer PA, i col. Assessment of diabetesrelated
distress. Diabetes Care 1995; 18: 754-760. http://www.proqolid.
org.
4. Radloff LS. The CES-D scale: a self-report depression scale for research
in the general population. Appl Psychol Meas 1977; 3: 385-401.
5. Anderson RJ, Freedland KE, Clouse RE, i col. The prevalence of comorbid
depression in adults with diabetes. A meta-analysis. Diabetes Care 2001;
24: 1069-1078.
6. de Groot M, Anderson R, Freedland KE, i col. Association of depression
and diabetes complications: a meta-analysis. Psychosom Med 2001; 63:
619-630.
7. Lin EH, Katon W, Von Korff M, i col. Relationship of depression and
diabetes self-care, medication adherence, and preventive care. Diabetes
Care 2004; 27: 2154-2160.
8. Egede LE, Zheng P, Simpson K. Comorbid depression is associated with
increased health care use and expenditures in individuals with diabetes.
Diabetes Care 2002; 25: 464-470.
9. Simon GE, Katon WS, Lin EH, i col. Cost-effectiveness of systematic
depression treatment among people with diabetes mellitus. Arch Gen
Psychiatry 2007; 64: 65-72.
10. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert
Committee. Canadian Diabetes Association 2008 clinical practice
guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada.
Can J Diabetes 2008; 32: S95-S98. http://www.diabetes.ca.
11. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN 116. Management of
diabetes: a national clinical guideline, 2010. http://www.sign.ac.uk/pdf/
sign116.pdf.
12. The National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Type 1 diabetes
in adults. National clinical guideline for diagnosis and management in
primary and secondary care. http://www.rcplondon.ac.uk/pubs/books/
DIA/index.asp.
13. Colagiuri R, Girgis S, Eigenmann C, i col. National evidenced based
guideline for patient education in type 2 diabetes. Canberra: Diabetes
Australia and the NHMRC; 2009.
14. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes.
Diabetes Care 2012; 35: S11-S63.
15. Petrak F, Herpertz S, Albus C, i col. Psychosocial factors and diabetes
mellitus: evidence-based treatment guidelines. Curr Diabetes Rev 2005;
1: 255-270. http://www.diabetes-psychologie.de/en/guidelines.htm.
16. Li C, Ford ES, Zhao G, i col. Prevalence and correlates of depression
among U.S. adults with diabetes. The behavioral risk factor surveillance
system 2006. Diab Res Clin Pract 2009; 83: 268-279.
17. van der Feltz-Cornelis CM, Nuyen J, Stoop C, i col. Effect of interventions
for major depressive disorder and significant depressive symptoms in
patients with diabetes mellitus: a systemsys review and meta-analysis.
Gen Hosp Psychiatry 2010; 32: 380-395.
33

34

Global Guideline
18. van Bastelaar KM, Pouwer F, Cuijpers P, i col. Web-based depression
treatment for type 1 and type 2 diabetic patients: a randomized,
controlled trial. Diabetes Care 2011; 34: 320-325.
19. Lustman PJ, Griffith LS, Freedland KE, i col. Cognitive behavior therapy
for depression in type 2 diabetes mellitus: a randomized controlled trial.
Arch Intern Med 1998; 129: 613-621.
20. Snoek FJ, Skinner TC. Psychological counselling in problematic diabetes.
Does it help? Diabet Med 2004; 19: 265-273.
21. Ismail K, Winkley K, Rabe-Hesketh S. Systematic review and metaanalysis
of randomised controlled trials of psychological interventions to
improve glycaemic control in patients with type 2 diabetes. Lancet 2004;
363: 1589-1597.
22. Snoek F, Kersch NY, Eldrup E, i col. Monitoring of Individual Needs
in Diabetes (MIND): baseline data from the cross-national Diabetes
Attitudes, Wishes, and Needs (DAWN) MIND study. Diabetes Care 2011; 34: 601-603.

34

35

5. MANAGEMENTUL STILULUI DE VIA


Recomandri
ngrijiri recomandate
LS1
LS2
LS3
LS4

LS5

LS6
LS7
LS8
LS9
LS10
LS11

LS12
LS13

Oferirea de recomandri asupra stilului de via tuturor persoanelor cu diabet de tip 2 n


momentul diagnosticrii
Revizuirea i intensificarea modificrilor stilului de via anual i n momentul oricrei
schimbri de tratament sau mai frecvent, dup cum este nevoie.
Examinarea i oferirea de consiliere i evaluare nentrerupt, n mod anual, ca rutin, sau
mai des, aa cum este nevoie sau se solicit, i atunci cnd au loc modificri n medicaie
Consilierea persoanelor cu diabet de tip 2 cu privire la faptul c modificarea stilului de
via, prin schimbarea obiceiurilor alimentare i de activitate fizic, poate fi eficient n
controlarea multora dintre factorii de risc asociai.
Garantarea accesului la un nutriionist sau alt specialist n ngrijirea sntii instruit n
principiile nutriiei, n momentul sau foarte aproape de diagnostic, oferindu-se o
consultaie iniial cu edine ulterioare, aa cum este necesar, individual sau n grupuri.
Individualizarea sfaturilor asupra alimentaiei /meselor care trebuie s se potriveasc
nevoilor, preferinelor i culturii.
Consilierea cu privire la reducerea aportului energetic i la controlul alimentelor cu
cantiti mari de zahar, grsimi sau alcool.
Corelarea medicaiei (inclusiv a insulinei) cu mesele.
Acolo unde este cazul oferirea de sfaturi cu privire la folosirea alimentelor n prevenirea i
gestionarea hipoglicemiei.
Introducerea n mod treptat a activitii fizice, bazat pe dorina i capacitatea individual,
i stabilirea de obiective individualizate i specifice.
ncurajarea , acolo unde este necesar, a activitii fizice cu durat i frecven crescute,
pn la 30 45 minute 3 5 zile pe sptmn, sau un total de 150 minute pe sptmn
de activitate fizic aerobic de intensitate moderat (50 70% din frecvena cardiac
maxim).
n absena contraindicaiilor, ncurajarea antrenamentului de rezisten de trei ori pe
sptmn.
Oferirea de recomandri pentru ajustarea medicaiei (insulina) i/ sau adugarea de
carbohidrai pentru activitate fizic.

ngrijiri limitate
LSM1 Principiile i coninutul managementului stilului de via sunt aceleai ca i la ngrijiri
recomandate
LSM2 Consilierea nutriional poate fi acordat de ctre o persoan cu pregtire n terapia
nutriional, dar nu neaprat un dietetician/ nutriionist acreditat.

35

36

ngrijiri comprehensive
LSC1
LSC2

LSC3

Sfaturile asupra managementului stilului de via vor fi n general cele de la ngrijire


recomandat
Consilierea personal intensiv poate fi acordat n mod regulat de ctre un specialist
instruit n principiile nutriionale, cu scopul de a facilita ntreinerea modificrilor stilului
de via i a susine reducerea sau pstrarea greutii.
edinele de antrenament aerobic i de rezisten pot fi disponibile, cu testarea i
pregtirea individualizat de ctre specialiti, i suport continuu din partea acestora.

Argumente
Persoanele cu diabet zaharat de tip 2 au deseori un stil de via (obiceiuri alimentare i de activitate
fizic) negativ. Este esenial ca ei s primeasc ajutor precoce dup diagnosticare, pentru a lua
decizia cea mai potrivit legat de modificarea stilului de via. Aceasta i va ajuta s preia controlul
asupra valorilor glicemiei, a lipidelor sangvine i a tensiunii arteriale chiar dac au nevoie i de
terapie farmacologic (vezi capitolul 9: Terapia pentru controlul glicemic).

Ansamblul de dovezi
Dovezile susin eficacitatea terapiei nutriionale i a activitii fizice n prevenirea i managementul
diabetului zaharat de tip 2 (1-4). Acest lucru este reflectat n Ghidurile Canadian (5), britanic NICE (6)
i Australian (7), precum i n standardele americane ADA (2,8,9). Modificarea stilului de via poate
fi dificil de obinut i de meninut (6). n afar destudiul Look AHEAD, majoritatea studiilor
referitoare la intervenia asupra stilului de via au fost pe termen scurt (10). Exist i o lips de
informaii despre contribuia continu a msurilor de management a stilului de via odat ce
medicamentele au fost introduse, sau care anume tip de suport este necesar n mod continuu.
Intervenia nutriional iniial din UKPDS a fost foarte eficient n scderea glicemiei dup
diagnosticare i unele persoane au reuit s i menin valorile glicemice n inta recomandat timp
de muli ani doar prin modificarea alimentaiei (11,12).
SCR i studiile care au urmrit terapia nutriional medical (TNM) n managementul diabetului de
tip 2 au raportat att scderea glicemiei (HbA1c scade cu aproximativ 1.0 2.0%/11 22
mmol/mol; interval: -0.5 2.6 % /6.5 29 mmol/mol, n funcie de durata diabetului) ct i
mbuntirea nivelului de controlul glicemic (1). TNM n aceste studii a fost oferit de dieteticieni
(nutriioniti) ca TNM simpl sau ca TNM combinat cu instruirea de auto-ngrijire a diabetului.
Interveniile au inclus aport caloric redus i/sau aport redus de carbohidrai/grsimi, instruire pentru
calcularea carbohidrailor, precum i noiuni de baz i alegerile sntoase pentru mbuntirea
controlului glicemic. Esenial pentru acest tip de intervenii sunt ntlnirile multiple pentru a oferire
educaie iniial i apoi n mod continuu (5,9,13-19).

36

37

Terapia nutriional cardioprotectoare (grsimi saturate i trans sub 7% din aportul caloric zilnic,
aportul de colesterol sub 200 mg zilnic i un aport zilnic de grsimi de 25 35%) pot reduce
colesterolul total cu 7 21%, lipoproteinele cu densitate sczut (LDL) cu 7 22% i trigliceridele cu
11 31% ( 20). Acizii grai saturai sau trans pot fi nlocuii cu acizi grai nesaturai. Dac aportul
caloric trebuie redus este recomandat mai degrab reducerea dect nlocuirea grsimilor saturate.
Terapia farmacologic trebuie luat n considerare dac obiectivele terapeutice nu sunt atinse dup
3 - 6 luni de la nceperea TNM.
O meta-analiz a unor studii care au analizat persoane non-diabetice a raportat c reducerea
aportului de sodiu 2.4 g/zi a sczut tensiunea arterial cu 5/2 mmHg la pacienii hipertensivi. Metaanalizele, studiile clinice i comitetele de experi susin rolul aportului redus de sodiu, a scderii
moderate n greutate (4-5 kg), a creterii activitii fizice, a dietei cu un coninut redus n grsimi care
s includ fructe, legume i produse lactate degresate i aport moderat de alcool n reducerea
tensiunii arteriale (21).
O recenzie sistematic a tipului de exerciii (aerobic, antrenament de rezisten sau ambele) au
raportat o reducere a HbA1c cu 0.7%/8 mmol/mol, independent de modificrile greutii corporale,
la persoanele cu diabet de tip 2 (22). n studiile de cohort prospective pe termen lung nivelele
ridicate de activitate fizic s-au corelat cu morbiditate i mortalitate sczut pe termen lung i
creteri ale insulinosensibilitii la persoanele cu diabet de tip 2. Interveniile au cuprins att
exerciiu fizic aerob (de exemplu mersul), ct i de rezisten (precum ridicarea de greuti)(2,23,24).
Asociaia Canadian de Diabet i Ghidul ADA au o seciune asupra managementului obezitii la
diabetul de tip 2, seciune care trateaz msurile de optimizare a stilului de via i de asemenea
opiunile de terapie farmacologic i chirurgical (5,9).
Pe lng abordrile comportamentale i medicale, exist mai multe tipuri de intervenii chirurgicale
asupra tractului gastro-intestinal, dezvoltate iniial pentru tratarea obezitii morbide (chirurgie
bariatric), care constituie opiuni importante pentru ameliorarea glicemiei la pacienii cu obezitate
extrem. De cele mai multe ori acest dup acest tip de intervenii chirurgicale nivelele glicemiei se
normalizeaz, cu un tratament medicamentos minimal sau chiar n absena medicaiei i astfel se
ofer o potenial abordare rentabil n tratarea diabetului (25). O luare de poziie recent IDF a
recomandat chirurgia bariatric ca opiune care ar trebui avut n vedere mai devreme n
tratamentul pacienilor eligibili pentru a mpiedica complicaiile grave ale diabetului (26). Pacienii
eligibili i includ pe cei care au diabet de tip 2 i IMC 35 kg/ m2; sau cu IMC ntre 30 i 35 kg/ m2
atunci cnd diabetul nu poate fi controlat n mod adecvat printr-un regim medical optim, n special
n prezena altor factori majori de risc cardiovascular.

Consideraii
Se observ c, n general, costurile iniiativelor educaionale pentru modificarea stilului de via sunt
sczute, cci, n mod diferit fa de terapia farmacologic, ele sunt acordate n mod intermitent i nu
n mod continuu. Din perspectiva unui furnizor de servicii medicale, multe dintre costuri nu
influeneaz bugetul, alimentele sntoase i programele de exerciii constituind n general cheltuieli
suportate n mod direct de ctre persoana cu diabet. Din aceste motive finaciare, i pentru c n
controlarea glicemiei ctigul din modificarea stilului de via este mai mare dect cel din orice
terapie individual, msurile pentru optimizarea stilului de via sunt promovate extrem de mult.
Totui, la nivel individual,modificarea stilului de via este cteodat dificil de pstrat pe termen
37

38

lung, sau de continuat suplimentar, dup realizarea primelor schimbri. Acolo unde nu sunt
disponibili nutriioniti specializai, s-a observat c ali specialiti n ngrijirea medical trebuie s fie
formai n educaia nutriional i cea asupra stilului de via.

Implementare
Recunoaterea importanei i a cost-eficienei interveniilor asupra stilului de via ar trebui s
deblocheze resursele necesare pentru instruirea pentru ngrijire i auto-ngrijire. Implementarea
necesit personal pregtit i competent, dietieticieni /nutriioniti i ali profesioniti n domeniul
sntii care pot avea nevoie de instruire pentru a oferi servicii eficiente cu privire la interveniile
asupra stilului de via.
Consecvena abordrii chestiunilor legate de stilul de via n echipa de ngrijire a diabetului este un
principiu important. Este nevoie de dezvoltare pentru a ajuta oamenii s aib acces la servicii, aa
cum este de dorit.
Consilierea auto-ngrijirii n nutriie (individual sau grupuri ) are patru componente:
1. Evaluarea; 2. Identificarea problemei nutriionale; 3. Intervenia care integreaz terapia
nutriional n managementul global al diabetului i pregtirea pentru auto-ngrijire; i 4.
Monitorizarea nutriional i evaluarea rezultatelor. O abordare similar trebuie ntreprins pentru
activitatea fizic. Este nevoie de dezvoltare de materiale educaionale proprii sau adaptarea acestora
la nevoie.

Evaluare
Serviciile trebuie s fie capabile s identifice disponibilitatea personalului pregtit n mod
corespunztor i s nregistreze ntlnirile dintre persoanele cu diabet i personalul implicat n
educaie att n n momentul diagnosticrii c i ulterior la intervale regulate. Materialele
educaionale de suport trebuie s fie de asemenea demonstrabile. Rezultatele pot fi evaluate n ceea
ce privete mbuntirea calitii i cantitii alimentelor alese, rspunsurile la chestionarele despre
activitatea fizic i, unde este cazul, consumul de alcool. Parametrii metabolici pot fi, totui,
denaturai prin modificri n terapia farmacologic.

Indicator potenial
Indicator

Procentul persoanelor cu
diabet tip 2 care beneficiaz
de consiliere TNM ntr-un an

Numitor

Calcularea
indicatorului

Numr total al persoanelor


cu diabet tip 2 care merg la
clinic ntr-un an

Numrul persoanelor cu
diabet tip 2 care beneficiaz
de consiliere TNM ntr-un an
ca procent din numrul
persoanelor cu diabet tip 2
care merg la clinic ntr-un
an

38

Date de colectat
pentru calcularea
indicatorului
Data primirii consilierii
TNM

39

Bibliografie
1. Pastors JG, Franz MJ. Effectiveness of medical nutrition therapy in
diabetes. In: Franz MJ, Evert AB (eds). American Diabetes Association
guide to nutrition therapy for diabetes. 2nd ed. Alexandria, VA:
AmericanDiabetes Association; 2012: 1-18.
2. Balducci S, Zanuso S, Cardell P, i col, the Italian Diabetes Exercise Study
(IDES) Investigators. Changes in physical fitness predict improvements
in modifiable cardiovascular risk factors independently of body weight
loss in subjects with type 2 diabetes participating in the Italian Diabetes
and Exercise Study (IDES). Diabetes Care 2012; 35: 1347-1354.
3. Herman WH, Hoerger TJ, Brandles M, i col, the Diabetes Prevention
Program Research Group. The cost-effectiveness of lifestyle modification
or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired
glucose tolerance. Ann Intern Med 2005; 142: 323-332.
4. The Diabetes Prevention Program Research Group. Impact of intensive
lifestyle and metformin therapy on cardiovascular disease risk factors in
the Diabetes Prevention Program. Diabetes Care 2005; 28: 888-894.
5. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert
Committee. Canadian Diabetes Association 2008 Clinical practice
guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada.
Can J Diabetes 2008; 32: S95-S98. http://www.diabetes.ca.
6. The National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Type 2
diabetes: the management of type 2 diabetes. NICE clinical guideline
87. London: Royal College of Physicians; 2009. http://www.nice.org.uk/
nicemedia/pdf/CG87NICEGuideline.pdf.
7. Colagiuri S, Dickinson S, Girgis S, i col. National evidence based
guideline for blood glucose control in type 2 diabetes. Canberra: Diabetes
Australia and the NHMRC; 2009. http://www.nhmrc.gov.au/guidelines/
publications/di19.
8. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes.
Diabetes Care 2012; 35: S11-S63.
9. American Diabetes Association. Nutrition recommendations and
interventions for diabetes: a position statement of the American Diabetes
Association. Diabetes Care 2008; 31: S61-S78. (Erratum in Diabetes Care
2010; 33: 1911).
10. The Look AHEAD Research Group. Reduction in weight and cardiovascular
disease risk factors in individuals with type 2 diabetes. Diabetes care
2007; 30: 1374-1383.
11. UK Prospective Diabetes Study Group. Response of fasting plasma
glucose to diet therapy in newly presenting type II diabetic patients
(UKPDS 7). Metabolism 1990; 39: 905-912.
12. Turner RC, Cull CA, Frighi V, i col. Glycemic control with diet,
sulfonylurea, metformin, or insulin in patients with type 2 diabetes
mellitus: progressive requirement for multiple therapies (UKPDS 49).
JAMA 1999; 281: 2005-2012.
13. Goldhaber-Fiebert JD, Goldhaber-Fiebert SN, Tristan ML, i col.
Randomized controlled community-based nutrition and exercise
39

40

intervention improves glycemia and cardiovascular risk factors in type 2


diabetic patients in rural Costa Rica. Diabetes Care 2003; 26: 24-29.
14. Ziemer DC, Berkowitz KJ, Panayioto RM, i col. A simple meal plan
emphasizing healthy food choices is as effective as an exchange-based
meal plan for urban African Americans with type 2 diabetes. Diabetes
Care 2003; 26: 1719-1724.
15. Lemon CC, Lacey K, Lohse B, i col. Outcomes monitoring of health,
behavior, and quality of life after nutrition intervention in adults with
type 2 diabetes. J Am Diet Assoc 2004; 104: 1805-1815.
16. Polonsky WH, Earles J, Smith S, i col. Integrating medical management
with diabetes self-management training. A randomized control trial of
the diabetes outpatient intensive treatment program. Diabetes Care
2003; 26: 3048-3053.
Banister NA, Jastrow ST, Hodges V, i col. Diabetes self-management
training program in a community clinic improves patient outcomes at
modest cost. J Am Diet Assoc 2004; 104: 807-810.
18. Andrews RC, Cooper AR, Montgomery AA, i col. Diet or diet plus physical
activity versus usual care in patients with newly diagnosed type 2
diabetes: the early ACTID randomized controlled trial. Lancet 2011; 378:
129-139.
19. Coppell KJ, Kataoka M, Williams SM, i col. Nutritional intervention in
patients with type 2 diabetes who are hyperglycaemic despite optimized
drug treatment: Lifestyle Over and Above Drugs in Diabetes (LOADD)
study: randomized controlled trial. BMJ 2010; 341: c3337.
20. Academy of Nutrition and Dietetics. Disorders of lipid metabolism
evidence-based nutrition practice guidelines, 2011. http://www.
adaevidencelibrary.com/topic.cfm?cat=26519. Accessed: 26 June 2012.
21. Whitworth JA, Chalmers J. World Health Organization-International
Society of Hypertension (WHO/ISH) hypertension guidelines. Clin Exp
Hypertension 2004; 26: 747-752.
22. Boule NG, Haddad E, Kenny GP, i col. Effects of exercise on glycemic
control and body mass in type 2 diabetes mellitus. A meta-analysis of
controlled clinical trials. JAMA 2001; 286: 1218-1227.
23. Wei M, Gibbons LW, Kampert JB, i col. Low cardiorespiratory fitness and
physical activity as predictors of mortality in men with type 2 diabetes.
Ann Intern Med 2000; 132: 605-611.
24. Umpierre D, Ribeiro PA, Kramer CK, i col. Physical activity advice only or
structured exercise training and association with HbA1c levels in type 2
diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2011; 305: 17901799.
25. Colquitt JL, Picot J, Loveman E, i col. Surgery for obesity. Cochrane DB
Syst Rev 2009; CD003641.
26. International Diabetes Federation. Position statement: bariatric surgical
and procedural interventions in the treatment of obese patients with type
2 diabetes. Brussels: International Diabetes Federation; 2011. http://
www.idf.org/webdata/docs/IDF-Position-Statement-Bariatric-Surgery.

40

41

6. NIVELE DE CONTROL GLICEMIC


Recomandri
ngrijiri recomandate
TT1
TT2
TT3

TT4
TT5
TT6
TT7

Recomandarea de a menine HbA1c sub 7.0 %/53 mmol/mol deoarece se reduce riscul
dezvoltrii complicaiilor.
Stabilirea unei inte mai sczute pentru HbA1c dac se poate obine uor i n siguran.
O int pentru HbA1c mai ridicat poate fi avut n vedere pentru persoanele cu
comorbiditi sau atunci cnd ncercrile anterioare de optimizare a controlului glicemic au
fost asociate cu un numr inacceptabil de hipoglicemii.
inta de HbA1c a unei persoane trebuie revizuit n mod regulat, cu luarea n considerare a
beneficiilor, siguranei i toleranei.
Tratamentul trebuie revizuit i modificat dac nivelul de HbA1c este peste cel stabilit n
dou ocazii consecutive
Consilierea persoanelor la care nu poate fi atins nivelul int al HbA1c-ului c orice
mbuntire este benefic.
Valorile echivalente pentru HbA1c i glicemie plasmatic capilar sunt dup cum urmeaz:

HbA1c
Glicemie plasmatic capilar de
diminea/ nainte de mas
Glicemie plasmatic capilar
dup mas

Normal
< 6.0 % /42 mmol/mol
5.5 mmol/l (100 mg/dl)

Obiective terapeutice
< 7.0 % /53 mmol/mol
6.5 mmol/l (115 mg/dl)

7.8 mmol/l (140 mg/dl)

9.0 mmol/l (160 mg/dl)

ngrijiri limitate
TTL1

Principiile sunt aceleai ca i la ngrijire recomandat, inclusiv evaluarea controlului


diabetului prin msurarea HbA1c. n contexte foarte limitate, controlul diabetului poate s
se bazeze doar pe msurarea nivelelor glicemiei.

ngrijiri comprehensive
TTC1 Principiile sunt aceleai ca i la ngrijire recomandat, ns e posibil s se aloce mai multe
resurse pentru obinerea unor nivele int mai sczute,fr efecte adverse asupra sntii.

41

42

Msurarea glicemiei
Glicemia plasmatic este parametrul de elecie a celor mai moderne laboratoare. Sngele integral
d valori mai sczute datorit volumului ocupat de hemoglobin. Lamelele de testare a glicemiei
capilare msoar glicemia din plasm din mostra de snge capilar, ns pot fi cteodat calibrate
pentru a da rezultate fie din plasm, fie ca glicemie din snge integral (verificai instruciunile
glucometrului).

Argumente
UKPDS a confirmat importana controlului glicemic n prevenirea complicaiilor la persoanele cu
diabet de tip 2 (1). Ceea ce trebuie stabilit este nivelul de glicemie plasmatic ce se dorete a fi
obinut. ntr-o lume ideal acesta ar trebuie s fie normal, ns dac stilul de via i terapiile
farmaceutice disponibile nu sunt optime n ceea ce privete eficacitatea i efectele adverse asupra
calitii vieii (beneficiul sntii versus costul sntii), sau dac aceste terapii sunt scumpe, atunci
trebuie s ajungem la un compromis (care variaz de la persoan la persoan precum i ntre
sistemele de ngrijire a sntii). Parametrii alei pentru evaluarea controlului glicemic (HbA1c i
glicemiile automsurate) sunt detaliate n alt seciune (vezi capitolul 7: Monitorizarea clinic i
capitolul 8: Automonitorizarea). Aceast seciune abordeaz obiectivele terapeutice.
Conceptul de int/obiectiv terapeutic este criticabil aceste inte pot fi imposibil de atins, pot
limita eforturile sau pot fi uneori de neatins din punct de vedere economic. Totui, fr a defini
controlul dorit, avnd n vedere c este vorba despre o afeciune asimptomatic, este dificil s
promovm vreo ngrijire. intele/obiectivele sunt deseori considerate nivele de intervenie.

Ansamblul de dovezi
Ghidurile difer n ceea ce privete obiectivul general recomandat pentru HbA1c, cea mai frecvent
valoare sugerat fiind cea de 7%/53mmol/mol (1,2,3). Exist ghiduri care recomand o int mai
sczut pentru HbA1c, de 6.5% /48 mmol/mol (4). Exist puine studii de tip SCR care au avut drept
obiectiv stabilirea unui nivel optim al controlului glicemic. Studiile intervenionale, n care s-au atins
i pstrat nivelele de HbA1c constante pe parcursul perioadei de studiu, pot furniza informaii n
ceea ce privete obiectivele optime ale HbA1c. Cu toate acestea, diferenele dintre terapiile utilizate
n diferite brae de tratament pot influena rezultatele acestor studii. Analizele epidemiologice ale
SCR (5) pot de asemenea informa asupra stabilirii intelor.
n studiul UKPDS s-a constatat c n cazul persoanelor cu diabet de tip 2 nou diagnosticat, grupul
tratat intensiv care a avut o medie a HbA1c de 7.0%/53 mmol/mol de-a lungul unei perioade de
urmrire de 10 ani, a avut un numr semnificativ mai redus de complicaii microvasculare i de orice
eveniment major asociat diabetului, ns nu a reuit s obin o reducere a infarctului miocardic
(IMA) (16% reducere, p = 0.052) comparat cu grupul tratat n mod convenional care a atins o medie
a HbA1c de 7.9%/ 63 mmol/mol (6). Monitorizarea post UKPDS a confirmat c reducerea riscului
persist nc 10 ani n cazul evenimentelor clinice majore asociate diabetului i al complicaiilor
microvasculare, n timp ce la grupul cu tratament intensiv sulfonilureice-insulin s-au observat
reduceri semnificative ale riscului pentru IMA i deces de orice cauz (7).
42

43

n studiul Kumamoto (8) care a evaluat persoane japoneze non-obeze cu diabet tip 2 insulinotratat sa atins i s-a meninut pe parcursul unei perioadei de studiu de 6 ani o valoare medie a HbA1c de
7.1%/ 54 mmol/mol la grupul tratat n mod intensiv n comparaie cu o valoare medie a HbA1c de
9.4%/ 79 mmol/mol la grupul tratat n mod convenional. Tratamentul intensiv a avut ca rezultat mai
puin retinopatie, nefropatie i neuropatie n comparaie cu tratamentul convenional.
n studiul ACCORD (9) s-a obinut o medie HbA1c de 6.5 %/ 46 mmol/mol i respectiv 7.5 %/ 58
mmol/mol la grupurile de terapie intensiv i respectiv standard. Nici o diferen semnificativ n
obiectivele macrovasculare primare nu a fost observat. Totui, dou obiective secundare au fost
semnificative o cretere n mortalitate i o scdere a infarctului miocardic non-fatal au fost
observate la grupul tratat n mod intensiv. Pentru complicaiile microvasculare, nici primul obiectiv
clinic combinat (dializ sau tansplant renal, creatinina seric crescut, fotocoagularea retinian sau
vitrectomie), nici al doilea (primul obiectiv combinat plus neuropatie periferic) nu au fost diferite n
mod semnificativ. Totui, terapia intensiv a ntrziat apariia albuminuriei i a anumitor elemente
ale complicaiilor oculare i a neuropatiei(10). n studiul ADVANCE (11) s-a obinut o valoare medie a
HbA1c de 6.5 %/48 mmol/mol la grupul cu control intensiv i 7.3 %/56 mmol/mol la grupul cu
control standard. Nu a existat nici o diferen semnificativ n ceea ce privete obiectivele
macrovasculare majore sau rata de deces ntre grupuri, ns evenimentele microvasculare majore au
fost reduse n mod semnificativ la grupul controlat intensiv, n primul rnd datorit unei reduceri a
incidenei nefropatiei. n studiul VADT, media HbA1c a fost de 6.9 %/52 mmol/mol la grupul cu
terapie intensiv i de 8.5 %/68 mmol/mol la grupul cu terapie standard. Nu a existat nicio diferen
n ceea ce privete obiectivele primare sau complicaiile microvasculare, chiar dac a existat o
scdere semnificativ a albuminuriei la grupul cu terapie intensiv (12).
Ameliorarea controlului glicemic este important pentru reducerea incidenei complicaiilor
microvasculare i macrovasculare asociate diabetului. Totui, studii recente nu au reuit s ofere
rezultate concludente n favoarea controlului intensiv versus cel standard al glicemiei i terapia
hipoglicemiant adiional sub 7.0 %/53 mmol/mol are eficacitate limitat i, prin urmare, nu este
rentabil. Puine dovezi susin astfel existena unor rezultate mbuntite la scderea intei HbA1c
sub 7.0%/53 mmol/mol. Prin urmare, IDF a modificat inta general a HbA1c de la 6.5%/48
mmol/mol la 7.0 %/53 mmol/mol.
Transformarea nivelelor de HbA1c n valori ale glicemiei plasmatice capilare la auto-monitorizare nu
este simpl. GPB (glicemia plasmatic bazal) optim de 5.5 mmol/l (100 mg/dl) poate fi considerat
egal cu o HbA1c aliniat DCCT de 6.0 %/42 mmol/mol. Studiile cu noile tipuri de insulin, care ating
nivele de glicemie bazale de aproximativ 6.0 mmol/l (110 mg/dl) produc n mod tipic rezultate ale
HbA1c aliniate DCCT de aproximativ 7.0%/53 mmol/mol (13), ns profilele glicemice efectuate n
aceste studii arat nivele n cretere ale glicemiei de-a lungul zilei, explicnd contradicia. Ecuaiile
de regresie ntre glicemia plasmatic i HbA1c sunt acum mai bine determinate (14). Astfel,
glicemiile considerate optime sunt GPB de 6.5 mmol/l (aproximativ 115 mg/dl) i postprandial de
9.0 mmol/l (aproximativ 160 mg/dl).
Stabilirea unui obiectiv de control glicemic postprandial poate fi argumentat prin mai multe motive,
nici unul din ele bazate n mod temeinic pe SCR, dar susinute de analiza atent a ansamblului mai
larg de dovezi (15). Per general, cazul este convingtor, cel puin prin observaii logice simple,
conform crora studiile au stabilit utilitatea scderii globale a nivelelor glicemiei, n timp ce nivele
cele mai ridicate din cursul zilei sunt n general cele de dup mese. Faptul c nivelele postprandiale
pot fi n special patologice pentru endoteliu este bazat n general pe argumente referitoare la
43

44

valorile glicemiei la 2 ore dup provocare prin TTGO i nu pe nivelele postprandiale. Totui, nivelele
post-provocare par a fi n strns legtur cu ali factori de risc cardiovascular.

Consideraii
Nivelul de intervenie/obiectivul terapeutic glicemic a fost definit ca HbA1c aliniat DCCT de 7.0
%/53 mmol/mol, cu un nivel int mai mic, dac se atinge uor. Acesta este considerat ca echivalent
al nivelelor de glicemie bazal la auto-monitorizare < 6.5 mmol/l ( < 115 mg/dl), cu nivele int
postprandiale de < 9.0 mmol/l ( < 160 mg/dl).
O int pentru HbA1c mai ridicat poate fi potrivit pentru persoanele cu comorbiditi, atunci cnd
ncercrile prealabile pentru optimizarea controlului au fost asociate cu rate inacceptabile de
hipoglicemie sau cnd exist un risc crescut asociat cu hipoglicemie posibil. Aceste situaii se aplic
mai des persoanelor n vrst.

Implementare
Aceste nivele i inte de intervenie/obiective terapeutice glicemice trebuiesc incluse n protocoalele
i ghidurile locale care detaliaz metode pentru evaluarea i consilierea asupra stilului de via i
terapiilor farmaceutice, n funcie de evoluia natural a bolii.

Evaluare
intele de glicemie (aa cum sunt precizate mai sus) trebuie s fie prezente n ghidurile i
protocoalele locale. Bilanul este pentru controlarea glicemiei n etape diferite ale terapiei.

Indicator potenial
Indicator

Numitor

Calcularea indicatorului

Procentul persoanelor cu
diabet tip 2 cu HbA1c < 7.0%
/53 mmol/mol

Numr total al persoanelor


cu diabet tip 2 care merg la
clinic ntr-un an cu cel puin
o msurare a HbA1c

Procentul persoanelor cu
diabet tip 2 cu HbA1c 9.0%
/75 mmol/mol

Numr total al personaelor


cu diabet tip 2 care merg la
clinic ntr-un an cu cel puin
o msurare a HbA1c

44

Numrul persoanelor cu
diabet tip 2 cu HbA1c < 7.0%
/53 mmol/mol ca procent
din persoanele care au cel
puin o valoare HbA1c
msurat n ultimul an
Numrul persoanelor cu
diabet tip 2 cu HbA1c 9.0%
/75 mmol/mol ca procent
din persoanele care au cel
puin o valoare HbA1c
msurat n ultimul an

Date de colectat
pentru calcularea
indicatorului
Cele mai recente
determinri ale HbA1c
din ultimul an

Cele mai recente


determinri ale HbA1c
din ultimul an

45

Bibliografie
1. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes.
Diabetes Care 2012; 35: S11-S63.
2. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert
Committee. Canadian Diabetes Association 2008 clinical practice
guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada.
Can J Diabetes 2008; 32: S95-S98. http://www.diabetes.ca.
3. Colagiuri S, Dickinson S, Girgis S, i col. National evidence based
guideline for blood glucose control in type 2 diabetes. Canberra: Diabetes
Australia and the NHMRC; 2009. http://www.nhmrc.gov.au/guidelines/
publications/di19.
4. The National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Type 2
diabetes: the management of type 2 diabetes. NICE clinical guideline
87. London: Royal College of Physicians; 2009. http://www.nice.org.uk/
nicemedia/pdf/CG87NICEGuideline.pdf.
5. Stratton IM, Adler AI, Neil HA, i col. Association of glycaemia with
macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000; 321: 405-412.
6. UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood-glucose control
with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment
and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33).
Lancet 1998; 352: 837-853.
7. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, i col. 10-year follow-up of intensive
glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 359: 1577-1589.
8. Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E, i col. Intensive insulin therapy prevents
the progression of diabetic microvascular complications in Japanese
patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus: a randomized
prospective 6-year study. Diabetes Res Clin Pract 1995; 28: 103-117.
9. The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group.
Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med
2008; 358: 2545-2559.
10. Ismail-Beigi F, Craven T, Banerji MA, i col, the ACCORD trial group. Effect
of intensive treatment of hyperglycaemia on microvascular outcomes in
type 2 diabetes: an analysis of the ACCORD randomised trial. Lancet
2010; 376: 419-430.
11. The ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and
vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;
358: 2560-2572.
12. Duckworth W, Abraira C, Moritz T, i col, the VADT investigators. Glucose
control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N
Engl J Med 2009; 360: 129-139.
13. Riddle M, Rosenstock J, Gerich J. The treat-to-target trial. Randomized
addition of glargine or human NPH insulin to oral therapy of type 2
diabetic patients. Diabetes Care 2003; 26: 3080-3086.
14. Nathan DM, Kuenen J, Borg R, i col, the A1C-Derived Average Glucose
(ADAG) Study Group. Translating the A1C assay into estimated average
glucose values. Diabetes Care 2008; 31: 1-6.
45

46

15. International Diabetes Federation. Position statement: bariatric surgical


and procedural interventions in the treatment of obese patients with type
2 diabetes. Brussels: International Diabetes Federation; 2011. http://
www.idf.org/webdata/docs/IDF-Position-Statement-Bariatric-Surgery.

46

47

7. MONITORIZARE CLINIC
Recomandri
ngrijiri recomandate
MO1

MO2
MO3

MO4
MO5

MO6

MO7
MO8

MO9

Monitorizarea glicemiei prin msurarea HbA1c folosind metode de mare precizie


standardizate la criteriile aliniate la valorile de referin internaionale i supuse testrii
riguroase de asigurare a calitii, atunci cnd la un pacient nu sunt prezente condiii care
s mpiedice msurarea sa cu acuratee.
Msurarea HbA1c o dat la 2 sau la 6 luni, n funcie de nivelul ei, stabilitatea controlului
glicemic i modificrilor din terapie.
Raportarea rezultatelor HbA1c n uniti aliniate DCCT (%), precum i n uniti ale
Federaiei Internaionale de Chimie Clinic i Medicin de Laborator (IFCC) (mmol HbA1c
per mol hemoglobina neglicat)
Oferirea rezultatelor HbA1c, msurate fie la locul ngrijirii, fie n laborator, nainte de
consultaia medical.
Hemoglobina anormal poate afecta valorile obinute pentru HbA1c n unele metode de
testre. Pentru a determina dac este prezent hemoglobin anormal, folosii
cromatografie lichid de nalt performan (HPLC) sau spectrometrie de mas.
Dac HbA1c nu este valabil, msurai glicemia din snge sau fructozamina pentru a
monitoriza controlul diabetului. HbA1c poate fi sczut sau crescut n mod fals la unii
pacieni dac este afectat de turnover-ul anormal al hemoglobinei, n prezena unor boli
cum sunt tulburrile hematologice, renale sau de ficat, sau efectul unor medicamente.
Fructozamina nu trebuie folosit ca un nlocuitor de rutin pentru msurarea HbA1c. Nu
trebuie folosit dac pacientul are proteinurie.
Glicemia medie estimat (GMe) (raportat fie n mmol/l fie n mg/dl) este derivat din
HbA1c. Doar cteva ri au ales s raporteze GMe datorit limitrilor sale i lipsei de
aplicabilitate la toate grupurile etnice. Poate ajuta persoanele cu diabet s i controleze
HbA1c prin glicemiile de la monitorizarea zilnic sau s le atrag atenia atunci cnd HbA1c
este necorespunztoare.
Msurai glicemia atunci cnd pacienii sunt spitalizai, fie la locul ngrijirii, fie n laborator.
Glucometrele trebuiesc monitorizate prin scheme certificate de asigurare a calitii.
Stabilii dac aparatele de msurare sunt calibrate pe plasm sau snge.

ngrijiri limitate
MOL1 Dac msurarea HbA1c nu este disponibil, glicemia msurat fie la locul ngrijirii fie n
laborator poate fi folosit pentru monitorizarea clinic.
MOL2 Glucometrele trebuie s fie controlate din punct de vedere al calitii prin scheme
certificate de asigurare a calitii sau prin referire la metodele de laborator.
MOL3 Lamelele testelor de glicemie interpretate vizual au un rol n situaii de urgen i n zone
defavorizate, acolo unde aparatele de msur nu sunt disponibile.

47

48

ngrijiri comprehensive
MOC1 Principiile sunt aceleai ca i la ngrijire recomandat, dar monitorizarea continu a
glucozei este o opiune suplimentar n evaluarea profilului glicemic la persoanele cu
probleme persistente de control al glicemiei sau cu probleme de estimare a HbA1c.
MOC2 Msurarea HbA1c trebuie s fie disponibil la fiecare vizit i nmnat n format
electronic sau pe hrtie persoanei cu diabet.

Argumente
Diabetul de tip 2 presupune creterea progresiv a glicemiei i afectarea organelor prin
hiperglicemie persistent. Drept urmare, glicemia trebuie s fie monitorizat. n unele cazuri acest
lucru se realizeaz de ctre persoana cu diabet prin auto-msurarea glicemiei (vezi capitolul 8: Automonitorizarea), n alte cazuri prin testare la locul ngrijirii, iar n altele prin intermediul metodelor de
laborator.

Ansamblul de dovezi
Ghidurile majore naionale trateaz acum acest domeniu n detaliu (1-3). Exist recomandri pentru
pacienii cu control stabil sau pentru cei care au nevoie de ajustri ale regimului de tratament.
Ghidurile de laborator i alte publicaii trateaz de asemenea metodele disponibile i implementarea
lor calitativ (4-6).
Rolul central al testrii HbA1c deriv pe larg din poziia sa n raportrile studiilor majore - DCCT (7),
UKPDS (8), ACCORD (9), ADVANCE (10) i VADT (11). HbA1c ofer metoda principal prin care medicii
pot asocia valorile individuale ale glicemiei cu dezvoltarea riscului de complicaii, iar msurarea sa
este obligatorie acolo unde pacienii i-o permit/unde este disponibil i potrivit pentru un anume
pacient.
Testrile de laborator precum i cele de la locul de ngrijire pentru HbA1c sunt precise i acum sunt
aliniate la o metod de referin internaional (12). Aceast dezvoltare important a dus la
modificri n raportarea HbA1c. Declaraii consensuale de la mai multe organizaii internaionale,
profesionale de diabet i de chimie clinic (13,14) au recomandat raportarea valorilor n uniti IFCC
(mmol HbA1c per mol hemoglobin neglicat). Un numr de ri continu s raporteze valorile
aliniate DCCT (%), n special n aceast perioad de tranziie, pentru a familiariza specialitii n
ngrijirea sntii cu noile uniti IFCC.
Introducerea tehnologiei de monitorizare continu ambulatorie a glicemiei a permis cercettorilor s
introduc conceptul de GMe, glicemie medie estimat (15). O combinaie de rezultate din automonitorizarea continu i frecvent a glicemiei a fost corelat puternic cu HbA1c (r = 0.92) la 507
aduli (83 % caucazieni). Acum este disponibil un calculator pentru transformarea HbA1c n GMe,
att n mmol/l, precum i n mg/dl. Dei raportarea acestui parametru (13) a fost recomandat n
declaraia consensual din 2007, nu a mai fost susinut n declaraia din 2010 (14). Raportarea GMe
48

49

este introdus n unele ri, dar nu n toate, din cauza rezervelor referitoare la aplicabilitatea sa.
GMe poate ajuta persoanele cu diabet s asocieze HbA1c la monitorizarea zilnic a glicemiei (5) sau
s evidenieze situaii n care HbA1c este inexact raportat la glicemie, datorit condiiilor care
afecteaz acurateea HbA1c.
Unele chestiuni nc problematizeaz msurarea HbA1c, n principal condiiile care afecteaz
turnover-ul sau structura hemoglobinei, ns ali factori pot ncurca rezultatele (16). Variaia normal
a indicilor globulelor roii din snge poate afecta HbA1c ntr-o form care este important din punct
de vedere clinic, n ceea ce privete controlul diabetului (17). Exist puine informaii asupra nivelului
n care hemoglobina anormal, coexistena bolilor cum sunt cele hematologice, renale sau de ficat,
medicamentele sau ali factori afecteaz acurateea HbA1c. Este important s examinm parametrii
hematologici. De exemplu, o valoare ridicat a reticulocitelor, care duce la turnover crescut al
celulelor roii (pacienii cu policitemie rubra vera) poate scdea HbA1c (18), n timp ce deficiena de
fier poate crete HbA1c (19).
Metodele bazate pe HPLC sunt recomandate pentru a depista variantele de hemoglobin. n unele
laboratoare HbA1c este raportat la un pacient heterozigot ca o variant de hemoglobin i
hemoglobin A cu un comentariu care spune c rezultatele pot s nu fie comparabile cu DCCT/
UKPDS, iar la alte laboratoare rezultatul HbA1c nu este comunicat. O examinare a pacienilor cu
hemoglobin fetal > 5% depistat la msurarea HbA1c, a artat prezena condiiilor care mpiedic
msurarea exact a HbA1c (20). Msurarea sa nu este recomandat la pacieni cu talasemie (21).
Variante de hemoglobin anormal care interacioneaz cu HbA1c la metodele HPLC au fost descrise
recent la persoanele cu diabet (22,23).
n situaii n care acurateea HbA1c este compromis, o discrepan marcat ntre HbA1c i glicemie
va fi evident. n aceste situaii, msurarea fructozaminei trebuie luat n considerare. Totui,
fructozamina reflect glicarea albuminei, iar specialitii trebuie s tie faptul c poate fi diminuat
atunci cnd turnover-ul albuminei sau excreia este crescut, chiar dac sunt rare rapoartele asupra
rspndirii acestei probleme (24-26).
Testarea clinic aleatorie a glicemiei plasmatice nu este considerat ca avnd un rol n ngrijirea de
calitate a diabetului, cu toate acestea n unele situaii poate fi singura opiune. Atunci cnd HbA1c nu
este disponibil sau corespunztoare, nivelele glicemiei sunt deseori recomandate ca un nlocuitor,
ns este important urmrirea recomandrilor asupra controlului de calitate pentru dispozitivele
utilizate pentru testare la locul ngrijirii (vezi capitolul 8: Auto-monitorizarea).
Monitorizarea continu ambulatorie a glicemiei a devenit disponibil n ultimii ani i a fost
recomandat mpreun cu regimul intensiv de insulinoterapie pentru mbuntirea controlului
glicemic la anumite persoane cu diabet de tip 1 (27). Totui, nu exist dovezi temeinice pentru
folosirea lor de rutin la persoanele cu diabet de tip 2 (29).
Msurarea glicemiei trebuie s poat fi realizat cu glucometre aflate n doatrea seciilor de spitalul
(29). Msurarea glicemiei la internare este necesar pentru a identifica hipoglicemia sau
hiperglicemia i pentru a asigura o ngrijire corespunztoare. Confirmarea valorilor msurate pe
glucometru pentru pacienii cu hipoglicemie sau hiperglicemie prin teste de laborator este necesar
i n unele circumstane sunt necesare probe bazale pentru ngrijirea nentrerupt a anumitor
pacieni.

49

50

Consideraii
Msurarea HbA1c este esenial pentru evaluarea controlului glicemic, realizat fie n laborator, fie
la locul de ngrijire a pacientului. Exist modificri permanente a modului de comunicare a
rezultatelor HbA1c, de la valori aliniate DCCT la unitile IFCC - metoda de referin internaional.
Folosirea HbA1c derivat din GMe, valoare bazat pe relaia controlului glicemic continuu cu cel de
la automonitorizare, rmne pentru a fi analizat, ns raportarea sa nu a fost recomandat n multe
ri din cauza aplicabilitii sale limitate i au fost recomandate cercetri suplimentare. Poate fi util
n situaii speciale. Rolul monitorizrii continue a glicemiei este recomandat pentru anumii pacieni.

Implementare
Trebuie s existe acces la testare n laborator sau testare la locul ngrijirii pacientului, teste
monitorizate prin scheme certificate de asigurare a calitii, pentru msurarea HbA1c. Persoanele la
care msurarea HbA1c este necorespunztoare trebuie identificate printr-o examinare atent a
parametrilor hematologici, depistarea hemoglobinopatiilor i a altor factori care pot afecta valorile
HbA1c. De asemenea, este nevoie de organizarea pentru recoltarea sngelui la locul de ngrijire sau
nainte de vizita medical.
n spitale i clinici trebuie asigurat aprovizionarea cu glucometre i lamele pentru acestea. Este
important s v asigurai dac exist contraindicaii pentru utilizarea glucometrului la un anumit
pacient (de exemplu condiii care afecteaz circulaia capilar). n plus, unele aparate de msur nu
pot fi folosite dac pacienii fac dializ peritoneal sau folosesc soluii intravenoase (IV) care conin
icodextrin datorit interferenei cu citirea probei (a se vedea informaiile care nsoesc aparatele de
msur/testare). Este esenial s stabilii dac aparatele raporteaz valori pentru plasm sau snge
i s v asigurai c sunt disponibile scheme pentru monitorizarea calitii rezultatelor raportate.
Glucometrele pot folosi un chip cu cod sau un cod de acces pentru a garanta c aparatul este calibrat
pentru lotul lamelelor folosite. Folosirea glucometrelor din spitale trebuie s fie restricionat la
personalul instruit pentru aceasta.

Evaluare
Trebuie s existe nregistrri n fiele pacienilor cu rezultatele HbA1c obinute prin determinri la
locul ngrijirii pacientului sau la laborator, cu testarea riguroas a asigurrii calitii.

Indicator potenial
Indicator

Calcularea
indicatorului

Numitor

Procentul persoanelor cu
diabet tip 2 cu cel puin o
msurare HbA1c ntr-un an

Numr total al persoanelor


cu diabet tip 2 examinai ntrun an

Procentul persoanelor cu
diabet tip 2 cu nici o
msurare HbA1c ntr-un an

Numr total al persoanelor


cu diabet tip 2 examinai ntrun an

50

Numrul persoanelor cu
diabet tip 2 care au cel puin
o msurare HbA1c ntr-un an
ca procent din numrul total
al persoanelor cu diabet tip
2 examinai ntr-un an
Numrul persoanelor cu
diabet tip 2 cu nici o
msurare HbA1c pe ntr-un

Date de colectat
pentru calcularea
indicatorului
Datele tuturor
msurtorilor HbA1c
realizate ntr-un an

Datele tuturor
msurtorilor HbA1c
realizate ntr-un an

51

an ca procent din numrul


total al persoanelor cu
diabet tip 2 examinai ntrun an

Bibliografie
1. The National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Type 2
diabetes: the management of type 2 diabetes. NICE clinical guideline
87. London: Royal College of Physicians; 2009. http://www.nice.org.uk/
nicemedia/pdf/CG87NICEGuideline.pdf.
2. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert
Committee. Canadian Diabetes Association 2008 clinical practice
guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada.
Can J Diabetes 2008; 32: S95-S98. http://www.diabetes.ca.
3. Colagiuri S, Dickinson S, Girgis S, i col. National evidence based
guideline for blood glucose control in type 2 diabetes. Canberra: Diabetes
Australia and the NHMRC; 2009. http://www.nhmrc.gov.au/guidelines/
publications/di19.
4. Sacks DB, Bruns DE, Goldstein DE, i col. Guidelines and recommendations
for laboratory analysis in the diagnosis and management of diabetes
mellitus. Diabetes Care 2002; 25: 750-786.
5. National Diabetes Information Clearinghouse. The A1C test and
diabetes. NIH Publication No.: 11-7816. Bethesda, MD: National Institute
of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, National Institutes of
Health; 2011.
6. Report of a World Health Organization Consultation. Use of glycated
haemoglobin (HbA1c) in the diagnosis of diabetes mellitus. Diabetes Res
Clin Pract 2011; 93: 299-309.
7. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The
relationship of glycemic exposure (HbA1c) to the risk of development and
progression of retinopathy in the Diabetes Control and Complications
Trial. Diabetes 1995; 44: 968-983.
8. Stratton IM, Adler AI, Neil HA, i col. Association of glycaemia with
macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000; 321: 405-412.
9. The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group.
Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med
2008; 358: 2545-2559.
10. The ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and
vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;
358: 2560-2572.
11. Duckworth W, Abraira C, Moritz T, i col, the VADT investigators. Glucose
control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N
Engl J Med 2009; 360: 129-139.
12. Finke A, Kobold U, Hoelzel W, i col. Preparation of a candidate primary
reference material for the international standardisation of HbA1c
51

52

determinations. Clin Chem Lab Med 1998; 36: 299-308.


13. American Diabetes Association, European Association for the Study of
Diabetes, International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory
Medicine, International Diabetes Federation. Consensus statement on
the worldwide standardisation of the HbA1c measurement. Diabetologia
2007; 50: 2042-2043.
14. Hanas R, John G. 2010 consensus statement on the worldwide
standardization of the hemoglobin A(1c) measurement. Diabetes Res
Clin Pr 2010; 90: 228-230.
15. Nathan DM, Kuenen J, Borg R, i col. Translating the A1C assay into
estimated average glucose values. Diabetes Care 2008; 31: 1473-1478.
16. Sacks DB. Hemoglobin variants and hemoglobin A1c analysis: problem
solved? Clin Chem 2003; 49: 1245-1247.
17. Cohen RM, Franco RS, Khera PK, i col. Red cell life span heterogeneity
in hematologically normal people is sufficient to alter HbA1c. Blood 2008;
112: 4284-4291.
18. Manley SE, Moore S, Smith JM, i col. When HbA1c for a patient does
not reflect glycaemic control indicated by plasma glucose monitoring.
Diabet Med 2008; 25: 256.
19. Kim C, Bullard KM, Herman WH, i col. Association between iron
deficiency and A1C levels among adults without diabetes in the National
Health and Nutrition Examination Survey, 1999-2006. Diabetes Care
2010; 33: 780-785.
20. Border DK, Round RA, Mason CL, i col. Raised fetal haemoglobin in
patients with diabetes and other coexisting illnesses. Diabet Med 2011;
28: S164 P438.
21. Cappellini M-D, Cohen A, Eleftheriou A, i col. Guidelines for the clinical
management of thalassaemia 2nd edition revised 2008. Cyprus:
Thalassaemia International Federation; 2008.
22. Vandewiele A, Genbrugge K, Delanghe J. Spuriously high HbA1c due to
the presence of haemoglobin Raleigh: a case report and review of the
literature. J Acta Clin Belg 2010; 65: 336-340
23. Misra S, Hancock MR, Roper D, i col. Rare, fast haemoglobin variants
may interfere with HbA1c measurement using ion exchange high
performance liquid chromatography: implications for diagnosis of
diabetes. EASD 2012; Abstract No: A-1091. In press.
24. Mittman N, Desiraju B, Fazil I, i col. Serum fructosamine versus
glycosylated hemoglobin as an index of glycemic control, hospitalization,
and infection in diabetic hemodialysis patients. Kidney Int Suppl 2010;
117: S41-S45.
25. Manley SE, Gomes AN, McKnight JA, i col. When fructosamine results
do not reflect glycaemic control indicated by other markers? Diabet Med
2009; 26: S154 P390.
26. Manley SE, Round RA, Nightingale PG, i col. How is fructosamine
affected by urinary albumin excretion? Diabetes 2011; 60:SA2195PO.
27. The Juvenile Diabetes Research Foundation Continuous Glucose
Monitoring Study Group, Tamborlane WV, Beck RW, Bode BW,
Buckingham B, i col. Continuous glucose monitoring and intensive
52

53

treatment of type 1 diabetes. N Engl J Med 2008; 359: 1464-1476.


28. Harman-Boehm I. Continuous glucose monitoring in type 2 diabetes.
Diabetes Res Clin Pract 2008; 82: S118-S121.
29. American Diabetes Association. Bedside blood glucose monitoring in
hospitals. Diabetes Care 2004; 27: S104.

53

54

8. AUTOMONITORIZARE
Recomandri
ngrijiri recomandate
SM1 Automonitorizarea trebuie s fie disponibil doar persoanelor cu diabet care au cunotinele,
abilitile i dorina de a utiliza informaiile obinute prin testarea valorii glicemice in
ajustarea tratamentului, avnd ca scop eficientizarea planului de management a controlului
glicemic.
SM2 Scopul efecturii automonitorizrii glicemice si utilizarea rezultatelor trebuie stabilite ntre
pacient i medic .
SM3 Automonitorizarea glicemic trebuie s fie disponibil persoanelor cu diabet insulinotratat.
SM4 Automonitorizarea glicemic este opional n cazul persoanelor tratate cu ADO, i folosit n
asociere cu HbA1c pentru a:
informa despre i a preveni hipoglicemia.
evalua modificrile controlului glicemic induse de medicaie i modificarea stilului de
via.
monitoriza efectul alimentelor asupra glicemiei postprandiale.
monitoriza fluctuaiile glicemice n cursul bolilor intercurente.
SM5 n cazul pacienilor cu valori glicemice bine controlate prin diet si prin terapie oral
antidiabetic, automonitorizarea glicemic nu trebuie s fac parte din rutina zilnic.
SM6 Protocoalele de automonitorizare (ca intensitate i frecven) trebuie individualizate, pentru
a lua n considerare caracteristicile educaionale/comportamentale/clinice ale fiecrei
persoane i cerinele medicului, n ceea ce privete datele despre profilul glicemic, pentru a
monitoriza deciziile terapeutice.
SM7 Se recomand controlul anual structurat al aptitudinilor de automonitorizare, al calitii i
corectitudinii folosirii rezultatelor obinute i a aparaturii folosite.

ngrijiri limitate
SML1 Automonitorizarea cu glucometre sau cu lamele cu citire vizual a valorii glicemiei, ar trebui
asigurat pentru persoanele cu diabet insulinotratat.

ngrijiri comprehensive
SMC1 Principiile sunt aceleai ca i pentru ngrijiri recomandate, dar automonitorizarea ar trebui
oferit tuturor persoanelor cu diabet tip 2, indiferent de tratament, ca o parte a educaiei
comprehensive i nentrerupte i a programului terapeutic.
SMC2 Monitorizarea glicemic continu trebuie luat n considerare pentru persoanele cu diabet
tip 2 insulinotratat.

54

55

Argumente
Automonitorizarea glicemic este folosit n planul de ngrijire a multor persoane cu diabet tip 2,
dei accesibilitatea variaz n funcie de ar (1). Automonitorizarea glicemic are potenialul de a
oferi un feedback n timp real asupra nivelului glicemic. Lamelele cu citire vizual a valorii glicemiei
nu mai sunt considerate adecvate pentru folosirea de rutin, iar automonitorizarea ar trebui fcut
cu glucometre. Utilitatea automonitorizrii este n relaie cu:
Rezultate (obinerea unei reduceri a HbA1c cu scopul final de a reduce riscul apariiei
complicaiilor)
Sigurana (identificarea hipoglicemiei )
Evoluia (educarea pacientului , ctigarea independenei, ajustarea terapiei)
Automonitorizarea trebuie folosit la persoanele cu diabet care sunt pregtite s nvee aptitudinile
necesare, s nregistreze, s neleag i s foloseasc corespunztor datele obinute.
IFCC a propus ca valoarea glicemiei plasmatice, n locul celei sangvine, s fie raportat de glucometre
(glicemia sangvin x 1,1 = glicemia plasmatic). Acelai aparat poate fi calibrat ntr-o ar pentru
valoarea glicemiei din plasm i n alta pentru valoarea glicemiei din snge. Pn cnd aceast
problem va fi rezolvat, calibrarea glucometrului trebuie verificat pentru ca setrile s fie utilizate
corect .
Testarea glicozuriei este ieftin dar are multe limitri. Absena glucozei din urin este un indicator al
faptului c nivelul de glucoz din snge este sub pragul de eliminare renal, care de obicei
corespunde valorii de 11mmol/l (198mg/dl). Rezultatele pozitive nu fac diferena ntre hiperglicemii
moderate si severe, iar rezultatele negative nu fac distincia ntre valoare glicemic normal i
hipoglicemie.

Ansamblul de dovezi
Dovezile pentru automonitorizare glicemic (AMG) sunt enumerate n ghidurile IDF i cele naionale
(2-6).
Marile trialuri clinice cu persoane cu diabet insulinotratat care au demonstrat o mbuntire a
complicaiilor diabetului n urma controlului glicemic intensiv, au inclus AMG ca o parte a
interveniei multifactoriale. AMG este o component integrant n terapia pacientului cu diabet
zaharat tip 1 (7). Studiile efectuate la persoanele cu diabet tip 2 insulinotratat sugereaz de
asemenea necesitatea AMG n titrarea dozelor de insulin, evitarea apariiei hipoglicemiilor, dar
frecvena optim de automonitorizare este nc neclar (8). Pentru majoritatea persoanelor cu
diabet tip 1 i a femeilor nsrcinate cu insulinoterapie, AMG este recomandat de trei sau mai
multe ori pe zi atunci cnd este necesar un control glicemic intensiv. O testare mai frecvent este
utilizat cnd trebuie atins inta dorit de HbA1c fr apariia hipoglicemiilor .
Nu exist date clare care s evidenieze utilizarea optim a AMG la persoanele cu diabet tip 2 non insulinotratat. O meta-analiz recent ce a analizat persoane cu diabet non - insulinotratat, a
evideniat c AMG a fost asociat cu o reducere a HbA1c de 0,2%/2mmol/mol (9). Multe dintre
studiile incluse n aceast analiz au folosit i educaia prin consiliere dietetic i pentru exerciiu
fizic i n unele cazuri intervenia farmacologic. Unele (10) dar nu toate (11 ) studiile observaionale
au demonstrat o mbuntire a controlului glicemic cu o monitorizare glicemic mai frecvent.

55

56

Studii recente au supus dezbaterii utilitatea clinic i cost-eficiena AMG de rutin la persoanele cu
diabet tip 2 non - insulinotratai bine controlai glicemic (12-14) .
Sunt multe ntrebri fr rspuns privind AMG, inclusiv frecvena i momentele testrii, utilitatea ei
la pacienii receni sau cei deja experimentai, i dac i cnd pacienii acioneaz pe baza
rezultatelor obinute. Cu toate acestea, este clar c AMG trebuie folosit doar ca parte a unui plan
bine structurat de management al diabetului i doar atunci cnd servete unui scop bine identificat
n auto-managementul bolii. De exemplu, un studiu recent a demonstrat o mbuntire a HbA1c de
0,3%/3mmol/mol dup ase luni la grupul care a folosit AMG pentru titrarea medicaiei orale,
comparativ cu grupul care a primit ngrijire obinuit (15). La pacienii incapabili s ating inta de
HbA1c , identificarea hiperglicemiei la 1-2 ore dup o mas, ar trebui s reduc nivelele postprandiale sub 9.0 mmol/l ( 160 mg/dl ) (16).

Exist date limitate n literatur despre impactul AMG asupra calitii vieii i satisfaciei
tratamentului. Nu au fost gsite diferene n ceea ce privete satisfacia ntre grupuri care au folosit
sau nu AMG (17,18). Un studiu a relatat o cretere semnificativ a depresiei (14) iar altul a evideniat
un impact negativ asupra calitii vieii (13). Pacienii care efectueaz AMG pot deveni descurajai i
mai puin motivai, mai ales dac medicii nu arat interes pentru rezultatele testrii (19).
Sunt puine date privind automonitorizarea glicozuriei. O meta-analiz din 2005 (20) care a inclus
dou studii ce au comparat AMG i automonitorizarea glicozuriei a raportat o scdere
nesemnificativ a HbA1c de 0,2%/2mmol/mol n favoarea grupului ce a utilizat AMG. Testarea
urinar poate avea o utilitate pentru anumite persoane, la care exist o disponibilitate restrns a
AMG.

Consideraii
AMG este acceptat ca parte integrant a auto-managementului persoanelor cu diabet
insulinotratat. Cu toate acestea, datele nu sunt foarte clare pentru persoanele care nu folosesc
insulin i astfel, decizia de a recomanda AMG pentru acest grup, depinde n mare msur de
preferinele personale, costuri i resursele individuale i ale sistemului de sntate. Listele de
prioriti pot fi necesare pentru a decide cror persoane s le fie oferit AMG. Aceast categorie
poate include persoane cu diabet recent diagnosticat, cei cu stil de via haotic, cei care prezint
hipoglicemii i cei interesai n mod particular de intensificarea controlului glicemic. Nu exist nici o
dovad care s susin folosirea AMG la pacienii bine controlai doar prin optimizarea stilului de
via. Exist puine dovezi care s susin folosirea testrii glicozuriei.

Implementare
Trebuie s existe prevederi pentru aprovizionarea continu cu lamele pentru persoanele cu diabet.
Cnd se ofer glucometre, trebuie de asemenea efectuat educaie pentru folosirea lor i pentru
folosirea/interpretarea rezultatelor. Revizuirea modului de folosire, interpretarea datelor i
funcionarea glucometrului trebuie s fac parte din Controlulul Anual (vezi Capitolul 2: Oferirea
ngrijirilor).

56

57

Evaluare
Oferirea educaiei pentru automonitorizare i folosirea glucometrelor trebuiesc evaluate, iar
protocoalele i nregistrrile, ca i parte a Controlului Anual, trebuie s fie disponibile. Trebuie s
existe dovada c rezultatele automonitorizrii sunt folosite de ctre persoana cu diabet sau n cadrul
altor consultaii medicale.

Indicator potenial
Indicator

Procentul persoanelor cu
diabet insulinotratat care
efectueaz AMG de rutin

Numitor

Calcularea
indicatorului

Date de colectat
pentru calcularea
indicatorului

Numrul total de persoane


cu diabet tip 2 vzute ntrun an

Numrul persoanelor cu
diabet tip 2 insulinotratat
care efectueaz AMG de
rutin ca procent din
numrul total al persoanelor
cu diabet tip 2 insulinotratat
vzute ntr-un an

Folosirea AMG de rutin de


ctre persoanele cu diabet
insulinotratat

Bibliografie
1. Bot S, Davis TME, Davis WA, i col. Self-monitoring of blood glucose in
type 2 diabetes: an inter-country comparison. Diabetes Res Clin Pract
2008; 82: e15-e18.
2. International Diabetes Federation. Self-monitoring of blood glucose in
non-insulin treated type 2 diabetes. Brussels: International Diabetes
Federation; 2009.
3. The National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Type 2
diabetes: the management of type 2 diabetes. NICE clinical guideline
87. London: Royal College of Physicians; 2009. http://www.nice.org.
uk/nicemedia/pdf/CG87NICEGuideline.pdf.
4. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert
Committee. Canadian Diabetes Association 2008 clinical practice
guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada.
Can J Diabetes 2008; 32: S95-S98. http://www.diabetes.ca.
5. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes.
Diabetes Care 2012; 35: S11-S63.
54
6. Colagiuri S, Dickinson S, Girgis S, i col. National evidence based
guideline for blood glucose control in type 2 diabetes. Canberra:
Diabetes Australia and the NHMRC; 2009. http://www.nhmrc.gov.au/
guidelines/publications/di19.
7. The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes
Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Study Research Group.
57

58

Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients


with type 1 diabetes. N Engl J Med 2005; 353: 2643-2653.
8. Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E, i col. Intensive insulin therapy
prevents the progression of diabetic microvascular complications in
Japanese patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus: a
randomized prospective 6-year study. Diabetes Res Clin Pract 1995;
28: 103-117.
9. Towfigh A, Romanova M, Weinreb JE, i col. Self-monitoring of blood
glucose levels in patients with type 2 diabetes mellitus not taking
insulin: a meta-analysis. Am J Manag Care 2008; 14: 468-475.
10. Karter AJ, Parker MM, Moffet HH, i col. Longitudinal study of new and
prevalent use of self-monitoring of blood glucose. Diabetes Care 2006;
29: 1757-1763.
11. Davis WA, Bruce DG, Davis ME. Does self-monitoring of blood glucose
improve outcome in type 2 diabetes? The Fremantle diabetes study.
Diabetologia 2007; 50: 510-515.
12. Farmer A, Wade A, Goyder E, i col. Impact of self monitoring of blood
glucose in the management of patients with non-insulin treated
diabetes: open parallel group randomised trial. BMJ 2007; 335: 132.
13. Simon J, Gray A, Clarke P, i col. Cost effectiveness of self monitoring
of blood glucose in patients with non-insulin treated type 2 diabetes:
economic evaluation of data from the DiGEM trial. BMJ 2008; 336:
1177-1180.
14. OKane MJ, Bunting B, Copeland M, i col, the ESMON Study Group.
Efficacy of self monitoring of blood glucose in patients with newly
diagnosed type 2 diabetes (ESMON study): randomised controlled
trial. BMJ 2008; 336: 1174-1177.
15. Barnett AH, Krentz AJ, Strojek K, i col. The efficacy of selfmonitoring
of blood glucose in the management of patients with type
2 diabetes treated with a gliclazide modified release-based regimen.
A multicentre, randomized, parallel-group, 6-month evaluation
(DINAMIC 1 study). Diabetes Obes Metab 2008; 10: 1239-1247.
16. International Diabetes Federation. 2011 Guideline for management
of post meal glucose in diabetes. Brussels: International Diabetes
Federation; 2011. http://www.idf.org.
17. French DP, Wade A, Yudkin P, i col. Self-monitoring of blood glucose
changed non-insulin treated type 2 diabetes patients beliefs about
diabetes and self-monitoring in a randomised trial. Diabetic Med
2008; 25: 1218-1228.
18. Schwedes U, Siebolds M, Mertes G. Meal-related structured selfmonitoring
of blood glucose: effect on diabetes control in non-insulintreated
type 2 diabetic patients. Diabetes Care 2002; 25: 1928-1932.
19. Peel E, Douglas M, Lawton J. Self monitoring of blood glucose in type 2
diabetes: longitudinal qualitative study of patients perspectives. BMJ
2007; 335: 493.
20. Welschen LMC, Bloemendal E, Nijpels G, i col. Self-monitoring
of blood glucose in patients with type 2 diabetes who are not using
insulin: a systematic review. Diabetes Care 2005; 28: 1510-1517.

58

59

9. TERAPIA CONTROLULUI GLICEMIC


Recomandri
ngrijire recomandat
GC1 ncepei administrarea medicaiei orale antihiperglicemiante atunci cnd optimizarea stilului
de via nu mai poate s menin controlul glicemic la un nivel int (a se vedea Capitolul
6: Controlul glicemic). Meninei indicaiile optimizrii stilului de via pe parcursul
administrrii medicaiei. Considerai fiecare iniiere sau cretere a dozei ca o etap,
monitoriznd rspunsul la 3 luni. Luai n considerare costurile i raportul risc/beneficiu,
cnd alegei medicaia. Luai n considerare ntreruperea terapiilor ineficiente.
GC2 PRIMA LINIE DE TRATAMENT
ncepei cu metformin, exceptnd situaiile n care exist dovezi de insuficien renal sau
alte contraindicaii.
Titrai doza de-a lungul primelor sptmni pentru a minimiza riscurile ntreruperii
tratamentului, datorit intoleranei gastro-intestinale. Monitorizai funcia renal i
utilizai metforminul cu precauie, dac rata de filtrare glomerular estimat (RFGe) este
<45 ml/min/1.73 m2. Alte opiuni includ: sulfonilureicele (sau glinidele) pentru a obine un
rspuns rapid n cazul n care glicemia este mare sau inhibitorii de alfa-glucozidaz la
anumite populaii; aceti ageni pot fi, de asemenea, utilizai n cazurile n care
metforminul nu poate fi folosit.
n anumite circumstane terapia dual poate fi indicat de la nceput, dac se consider
puin probabil c monoterapia ar putea atinge glicemia int.
GC3 A DOUA LINIE DE TRATAMENT
Atunci cnd nu se atinge controlul glicemic int, adugai o sulfoniluree. Alte opiuni
includ adugarea de metformin, n cazul n care nu este folosit ca prima linie, un inhibitor
de alfa-glucozidaz, un inhibitor de dipeptidil peptidaz 4 (DPP-4) sau o tiazolidindion. O
opiune alternativ la sulfoniluree ar fi un secretagog cu aciune rapid.
GC4 A TREIA LINIE DE TRATAMENT
Atunci cnd controlul glicemic int nu mai este atins cu terapia dual, introducei insulina
sau adugai un al treilea agent oral. Dac iniiai tratamentul cu insulin, adugai
insulin bazal sau insulin premixat (a se vedea mai jos). Dac asociai un al treilea
agent oral, opiunile includ: un inhibitor de alfa-glucozidaz, un inhibitor de DPP-4 sau o
tiazolidindion.
O alt opiune este de a aduga un agonist de receptor pentru glucagon-like peptide-1
(GLP-1 AR).
GC5 A PATRA LINIE DE TRATAMENT
Iniiai terapia cu insulin atunci cnd medicaia oral antihiperglicemiant (i/sau GLP-1
AR) precum i modificrile stilului de via nu sunt n msur s menin glicemia int.
Intensificai terapia cu insulin, dac se folosete deja.

59

60

GC6 TERAPIA CU INSULINA


Nu amnai n mod nejustificat nceperea tratamentului cu insulin. Meninei msurile de
modificare a stilului de via, ncurajai munca i activitiile zilnice chiar i dup
introducerea insulinei. Considerai fiecare iniiere i cretere a dozei de insulin o etap,
monitoriznd rezultatele. Explicai pacientului cu diabet nc din momentul diagnosticului
c insulina este una din opiunile disponibile de a controla diabetul, chiar cea mai bun i,
pn la urm, o modalitate necesar de meninere a controlului glicemic, mai ales pe
termen lung. Educai pacientul (a se vedea Capitolul 3: Educaia) i punei la dispoziie
metode de automonitorizare corespunztoare (a se vedea Capitolul 8: Automonitorizarea).
Explicai pacientului c dozele de insulin de la iniiere sunt mici, din motive de siguran,
dar c este de ateptat, ca dozele s trebuiasc a fi crescute i s se ajung pn la 30-100
uniti/zi. Continuai tratamentul cu metformin. Se poate continua i cu ali ageni orali.
ncepei cu:
insulin bazal o dat pe zi, cum ar fi insulin NPH, insulin glargin sau insulin
detemir;
o dat sau de dou ori pe zi, insulin premixat (insulin bifazic).
Iniiai tratamentul cu insulin printr-un regim de auto-titrare (creterea dozei se face cu
cte 2 uniti la fiecare 3 zile) sau prin recomandarea de a contacta un cadru medical de
dou ori pe sptmn sau chiar mai des. Propunei ca obiectiv un nivel al glicemiei
preprandiale mai mic de 6.5 mmol/l (< 115 g/dl). Monitorizai glicemiile pentru a detecta
deteriorarea valorilor glicemice i mrii doza pentru a menine nivelul glicemic int sau
luai n considerare trecerea la regimul bazal plus insulin prandial.

ngrijire limitat
GCL1 Principiile sunt aceleai ca i pentru ngrijirea recomandat, lundu-se n considerare costul
i disponibilitatea terapiilor generice.
GCL2 Insulinele umane, mai puin costisitoare, pot oferi maximul de beneficii ce se pot obine prin
terapia cu insulin.
GCL3 Rezervele de insulin trebuie s fie asigurate, iar tipul i calitatea s fie constante.

ngrijire comprehensiv
GCc1 Principiile sunt aceleai ca i pentru ngrijire recomandat.
GCc2 Metforminul rmne opiunea pentru terapia de prim linie, exceptnd cazul n care este
contraindicat. Terapiile mai costisitoare, mpreun cu insulina, pot fi luate n considerare
mai devreme n schema de tratament.
GCc3 Terapia cu pomp de insulin este o opiune adiional.

60

61

Algoritm de tratament pentru persoanele cu diabet zaharat tip 2

Argumente
Dovada c nivelul crescut al glicemiei poate determina leziuni vasculare multiple este
discutat ntr-un alt capitol al acestui ghid (a se vedea Capitolul 6: Controlul glicemic).
Modificarea stilului de via (a se vedea Capitolul 5: Managementul stilului de via) n sine,
poate determina un control glicemic optim, dar meninerea lui, la nivele int, se realizeaz
doar la o mic parte din populaia cu diabet i doar pentru o perioad limitat de timp, dup
diagnosticare. Prin urmare, este nevoie de msuri farmacologice suplimentare, iar acestea
pot fi, dup caz, medicaia oral hipoglicemiant, agonitii receptorilor de GLP-1 sau
insulinoterapia, separat sau combinate.
Istoria natural a diabetului zaharat tip 2 presupune distrucia progresiv a celulelor beta
pancreatice.
n ultim instan, insulina rmne singura terapie hipoglicemiant, care poate menine
controlul glicemic n poIDFa acestei progresii.

61

62

Ansamblul de dovezi
Exist o gam variat de ageni farmacologici pentru tratamentul hiperglicemiei, ns
disponibilitatea i accesul la multe dintre aceste opiuni sunt limitate n rile cu venituri
medii i mici. Multe ghiduri ofer instruciuni privind utilizarea agenilor
antihiperglicemiani, fie n monoterapie fie n combinaie. Aceste algoritme naionale de
tratament se bazeaz pe dovezi, disponibilitate local i reguli de prescriere (1-8). n 2005 n
ghidul global pentru diabetul zaharat tip 2 (6), IDF a fcut recomandri cu privire la opiunile
de tratament, dar nu a formulat un algoritm, n special datorit existenei diferenelor de
disponibilitate, accesibilitate i a costului medicaiei, existente ntre ri. Totui, acest ghid
actualizat cuprinde un algoritm generic, care are scopul de a fi adaptat fiecrei ri.
Modificarea stilului de via, inclusiv modificarea dietei, intensificarea activitii fizice,
reducerea excesului ponderal i renunarea la fumat sunt componente eseniale ale
managementului diabetului zaharat tip 2. Acest lucru este recomandat ca prim pas n
managementul diabetului zaharat. Modificrile ulterioare ale tratamentului se bazeaz pe
eecul atingerii intei HbA1c dup o perioad de 3 luni, innd cont de tolerabilitate i
hipoglicemie. Pentru fiecare etap ulterioar, algoritmul IDF recomand att o abordare
obinuit ct i o abordare alternativ. Rspunsul la fiecare iniiere sau cretere a dozei
trebuie monitorizat, iar terapiile ineficiente ar trebui ntrerupte.
O actualizare recent a unei recenzii sistematice anterioare a comparat eficacitatea i
sigurana medicamentelor pentru diabetul zaharat tip 2, cu excepia inhibitorilor de alfaglucozidaz i a insulinei (9). Cele mai multe medicamente pentru diabetul zaharat au avut
eficacitate similar, atunci cnd au fost utilizate ca monoterapie i au redus nivelul HbA1c cu
1%/11mmol/mol, dei au existat unele excepii. Exist diferene ntre rezultatele clinice metforminul a fost mai eficace dect ali ageni n ceea ce privete scderea n greutate (dei
au fost incluse date limitate privind GLP-1 AR); sulfonilureicele (sau glinidele) au crescut
riscul de hipoglicemie uoar sau moderat; tiazolidindionele au crescut riscul de retenie de
lichide/insuficien cardiac congestiv i fracturi osoase. Puterea dovezilor a fost redus sau
insuficient pentru a susine concluziile privind eficacitatea comparativ a medicaiei
antidiabetice asupra mortalitii de toate cauzele, morbiditii i mortalitii cardiovasculare,
precum i asupra complicaiilor microvasculare.
Metforminul este considerat ca fiind prima opiune n terapia oral antihiperglicemiant,
exceptnd situaia cnd este contraindicat, de exemplu, n prezena insuficienei renale.
Aceast recomandare se bazeaz pe efectele favorabile ale metforminului asupra greutii,
riscului sczut de hipoglicemie i a preului sczut, ns intolerana gastro-intestinal este
frecvent i necesitatea de a monitoriza funcia renal poate fi problematic n multe
sisteme de sntate. Datele pe termen lung privind rezultatele sunt limitate. ntr-un substudiu al UKPDS efectuat pe 342 de persoane supraponderale (10), metforminul a dus la o
reducere semnificativ mai mare a riscului pentru orice obiectiv primar legat de diabet i
pentru mortalitatea de orice cauz, comparativ cu terapia intensiv cu sulfonilureice sau
insulin.
Cu toate acestea ntr-o meta-analiz recent a mai multor studii clinice randomizate, care au
examinat efectul metforminului asupra evenimentelor cardiovasculare i a mortalitii, nu a
fost gsit un posibil beneficiu macrovascular al metforminului (11).

62

63

Alternativele generale la metformin, ca prim linie de tratament, includ sulfonilureicele sau


inhibitorii de alfa-glucozidaz.
Sulfonilureicele sunt eficiente i utilizate n mod obinuit, dar pot fi asociate cu creterea n
greutate i cu un risc crescut de hipoglicemie.
Rezultatele studiilor n care sulfonilureicele au fost comparate cu alte medicamente sunt
limitate (9), dar att studiul UKPDS (12) ct i studiul ADVANCE (13) au artat c terapia
intensiv cu sulfonilureice - ca i tratament de baz a mbuntit rezultatele pe termen
lung. n studiul ADVANCE acest lucru s-a obinut fr creterea n greutate i cu rate sczute
de hipoglicemie (13).
Inhibitorii de alfa-glucozidaz sunt utilizai pe scar larg i sunt populari n multe ri, n
special n cele din Asia (14). Reaciile adverse gastro-intestinale, cum ar fi balonarea i
diareea sunt frecvente. Hanefeld i col au efectuat o meta-analiza a apte studii
randomizate, controlate placebo, cu durata de cel puin 52 sptmni, privind efectul
inhibitorului de -glucozidaz, acarboza, asupra evenimentelor cardiovasculare. S-a
constatat o reducere semnificativ a riscului de infarct miocardic i orice eveniment
cardiovascular (15).
Cnd monoterapia nu reuete s ating obiectivul glicemic, un al doilea agent este necesar.
Dintre multiplele opiuni, adugarea unei sulfoniluree se recomand ca abordare obinuit
pentru pacienii tratai cu metformin. Alte opiuni includ: adugarea unui inhibitor de alfaglucozidaz, un inhibitor de DPP-4 sau o tiazolidindion. Exist puine opiuni care pot fi
alese bazndu-se doar pe eficacitate. Terapia combinat scade valoarea HbA1c mai mult
dect monoterapia, cu aproximativ 1% 11mmol/mol, cele mai multe combinaii oferind
reduceri similare (9). Prin urmare, alegerile sunt condiionate de disponibilitate, costuri i
efectele nocive, iar terapia combinat cu metformin i sulfoniluree continu s fie utilizat
pe scar larg n ntreaga lume. Probabil din aceast cauz, puine studii au examinat n mod
special rezultatele pe termen lung ale acestei combinaii.
Alte opiuni pentru a doua linie de tratament ar trebui s fie luate n considerare, n cazul n
care, fie metforminul, fie sulfonilureea sunt asociate cu efecte secundare sau sunt
contraindicate. Un inhibitor de alfa-glucozidaz este eficace n asociere cu metformin sau cu
o sulfoniluree i este o opiune n rile n care acesta este frecvent prescris.
Inhibitorii de DPP-4 acioneaz prin creterea nivelului de incretine. O meta-analiz realizat
de ctre Amori i col (16) a raportat c, n comparaie cu placebo, inhibitorii de DPP-4 au
redus HbA1c cu aproximativ 0,7%/8 mmol/mol i au fost neutri privind creterea n greutate.
Inhibitorii de DPP-4 i-au dovedit eficacitatea n combinaie cu metforminul, sulfonilureicele
sau ambele combinate. n prezent nu exist studii, care s evalueze eficacitatea i siguraa
pe termen lung, dar o serie de studii sunt n curs de desfurare. Aceti ageni sunt relativ
scumpi n multe ri.
Tiazolidindionele (agoniti ai receptorilor gamma activai de proliferare a peroxizomului)
scad glicemia n mod eficient atunci cnd sunt folosite ca monoterapie, terapie dubl sau
tripl. Cu toate acestea, efectele lor secundare i preocuprile tot mai intense privind
sigurana, au determinat scderea utilizrii lor. Cele mai frecvente efecte adverse sunt
creterea n greutate i retenia de lichide, care pot duce la edem periferic i insuficien
cardiac congestiv. Tot mai recunoscut este incidena crescut a fracturilor, mai ales la
63

64

femei (1). Unele meta-analize sugereaz un risc crescut de infarct miocardic dupa terapia cu
rosiglitazon (18,19), dei acest lucru nu a fost evident n studiul RECORD (20). Pioglitazona
nu a fost asociat cu o cretere a riscului cardiovascular, iar studiul PROactive a raportat
rezultate mai bune (21). Cu toate acestea, au fost raportate date recente despre o posibil
legtur cu cancerul de vezic urinar, atunci cnd sunt folosite pentru mai mult de un an.
Dei tiazolidindionele sunt incluse ca o opiune n algoritmul IDF, sunt preferate alte
variante, iar situaia cu privire la siguran continu s fie monitorizat de ctre IDF, n
special n vederea impunerii unor eventuale noi limitri de prescriere.
Dac nu se obine un control satisfctor al diabetului i se impune introducerea unui al
treilea agent, opiunile obinuite includ fie adugarea unui al treilea agent oral fie iniierea
insulinei. Opiunile pentru un al treilea agent oral includ un inhibitor de DPP-4, un inhibitor
de alfa-glucozidaz sau o tiazolidindion. Puine studii au comparat aceste opiuni, dar cele
care au facut-o, arat efecte similare pe termen scurt asupra controlului glicemic (22).
UKPDS a stabilit eficacitatea terapiei intensive bazate pe tratamentul cu insulin, n
reducerea complicaiilor vasculare comparativ cu terapia convenional (10). Opiunile
pentru terapia cu insulin (tip de insulin, regim de administrare) s-au extins considerabil
dup UKPDS i au fost revizuite ntr-o serie de ghiduri (2-5).
Comparnd insulinele mai vechi cu cele noi, respectiv analogii de insulin, s-au gsit
rezultate variabile. O recenzie a lui Cochrane asupra insulinelor cu aciune scurt a artat, c
pe termen lung, analogul de insulin i insulina uman, sunt aproape la fel de eficiente n
controlul glicemic i s-au asociat cu episoade similare de hipoglicemie. Nu exista nici o
informaie disponibil cu privire la efectele asupra complicaiilor tardive (23). O alt recenzie
a lui Cochrane a comparat insulina NPH, insulina glargin i insulina detemir. Rezultatele
HbA1c au fost aproape identice, cu toate c mai puine persoane au avut episoade de
hipoglicemie simptomatice sau nocturne, sub tratament cu oricare din cei doi analogi. Nu
exist informaii concludente privind complicaiile tardive i prin urmare, nu au putut fi
formulate concluzii ferme cu privire la raportul eficacitate-cost relativ (24). Cu toate acestea,
ghidurile canadiene au emis indicaii de utilizare a analogilor, n raport cu variaiile glicemice
postprandiale, riscul de hipoglicemie i creterea n greutate (2). Insulina glargin a fost
obiectul unor recomandri specifice n ghidul NICE (25), fiind recomandat n situaia n care
ar fi suficient o singur injecie/zi sau cnd insulina NPH produce hipoglicemii.
Opiunile privind insulinoterapia includ adugarea insulinei bazale o dat pe zi sau a insulinei
premixate de dou ori pe zi. O recenzie recent a raportat c procentul de persoane care a
atins inta HbA1c < 7,0%/53 mmol/mol a fost similar att n cazul insulinelor bazale ct i n
cazul celor premixate (26).
Exist evidene care susin utilizarea insulinei n asociere cu metformin, secretagoge
(sulfonilureice), metformin plus sulfoniluree, inhibitori de alfa-glucozidaz, tiazolidindione
(27). Recenzia NICE a constatat c n cazul persoanelor insulinotratate controlul glicemic a
fost mbuntit, iar greutatea corporal i riscul de hipoglicemie reduse, atunci cnd
metforminul a fost utilizat n asociere cu insulina (1).
GLP-1 RA sunt considerai ca o soluie alternativ n acest moment, n principal datorit
disponibilitii i costului. Agonitii receptorilor GLP-1 reduc HbA1c cu aproximativ 1,0%/11
mmol/mol, comparativ cu placebo i au ca i beneficii scderea ponderal moderat dar
64

65

continu, precum i rate sczute de hipoglicemie, fiind ns asociai cu efecte adverse gastrointestinale, n special greuri i vrsturi (16). Exist unele date, fr prea multe dovezi,
conform crora utilizarea de agoniti ai receptorilor pentru GLP-1 poate predispune la
pancreatit.
Ultimul pas n algoritm este utilizarea insulinei n cazul n care prin tripla terapie oral nu s-a
putut obine controlul glicemic int sau n cazul intensificrii insulinoterapiei cu insuline
bazale i prandiale. S-a demonstrat c tratamentul intensiv cu insulin amelioreaz controlul
metabolic (27) i rezultatele clinice (28). Dovezile privind terapia cu pompa de insulina n
diabetul zaharat tip 2 sunt nc insuficiente pentru a susine recomandarea utilizrii lor pe
scar larg, dei este o opiune posibil la pacienii atent selectai sau n situaii particulare
(29).
Algoritmul original de tratament al IDF ia n considerare diferenele dintre ri privind
disponibilitatea, accesul i costul medicaiei. Algoritmul nu este prohibitiv, ci mai degrab
este formulat pentru a ncuraja adaptarea lui de ctre fiecare ar n parte i a putea fi folosit
pe plan local. Algoritmul va fi n permanen actualizat, pe msur ce noile dovezi, n special
rezultate ale studiilor actuale, devin disponibile.

Consideraii
O limitare major n formularea algoritmelor este ansamblul de dovezi relativ redus, n
vederea alegerii unor anumite opiuni terapeutice sau combinaii de medicamente. Avnd n
vedere gama variat de opiuni terapeutice disponibile, nu toate variantele au fost
comparate. Prin urmare, algoritmele de tratament nu pot fi cu adevrat bazate pe dovezi,
datorit lipsei de studii care s compare toate variantele de combinaii terapeutice
disponibile. Cu toate acestea, este posibil s se ajung la un consens bazat pe dovezi, prin
punerea atent n balan a dovezilor i consensurilor disponibile, pentru a evita
posibilitatea de influenare.
Preparatele generice de metformin i sulfonilureice sunt disponibile la un cost foarte sczut.
Medicamentele hipoglicemiante brevetate/originale sunt considerabil mai scumpe, cu
dovezi limitate care s ateste un beneficiu suplimentar. Tratamentele cele mai noi sunt de
obicei scumpe. n aceste situaii insulina NPH i amestecurile de insulin uman reprezint
alternative foarte utile i eficiente. Consecvena furnizrii (calitate, disponibilitate, tipul de
insulin) necesit organizare atent.
n timpul perioadelor n care se modific, cantitativ si calitativ, consumul de alimente (de
exemplu Ramadan), doza medicaiei hipoglicemiante va trebui ajustat, n special n cazul
insulinei. Cantitatea total de insulin nu ar trebui s fie redus, ci mai degrab redistribuit
n funcie de cantitatea i momentul consumului de carbohidrai. Cu toate acestea, n cazul
n care aportul total de calorii este redus, doza zilnic de insulin prandial, ar trebui redus.

65

66

Implementare
Ar trebui s existe contracte privind disponibilitatea continu a metforminului, cel puin a
unei sulfoniluree, a insulinei i a materialor adjuvante (incluznd materiale pentru automonitorizare i educaie).
Este necesar ca efectuarea HbA1c sa fie accesibil, s existe un program de consultaii
medicale, la care pacientul s aiba acces cu o frecven (chiar de 3 ori /luna) suficient
pentru ajustarea terapiei, n cazul n care controlul glicemic se deterioreaz. Msurile privind
optimizarea stilului de via, auto-monitorizarea i educaia, aa cum au fost discutate n
alte capitole ale acestui ghid (a se vedea capitolul 5: Managementul stilului de via,
Capitolul 8: Auto-monitorizarea i Capitolul 3: Educaia), sunt pri integrante ale meninerii
controlului glicemic n int, contribuind la mbuntirea eficienei terapiei hipoglicemiante.
Aceste recomandri ar trebui s reprezinte o baz, n vederea dezvoltrii protocoalelor
clinice locale.
Amnarea iniierii tratamentului cu insulin a ridicat probleme n aproape toate serviciile de
diabet. Ghidurile structurate, protocoalele i monitorizarea controlului glicemic la
persoanele cu medicaie oral sunt parte integrant n confruntarea cu aceast problem.

Evaluare
Evaluarea controlului glicemic obinut ar trebui fcut prin raportarea documentat a
folosirii terapiei hipoglicemiante i a insulinei, n diferitele combinaii, pentru a identifica
utilizarea timpurie, corespunztoare a acestor tratamente. Protocoalele locale ar trebui s
existe i s fie disponibile.

66

67

Indicator potenial
Numitor

Calcularea
indicatorului

Datele de colectat
pentru calcularea
indicatorului

Numrul de persoane cu
diabet zaharat tip 2 tratate
prin diet, consultate n anul
respectiv i avnd cel puin
o determinare a
HbA1c n anul respectiv.

Numrul de persoane cu
diabet zaharat tip 2 tratate
prin diet cu HbA1c
7.0%/53 mmol/mol, ca
procentaj de persoane cu
diabet zaharat tip 2 tratate
prin diet, consultate n anul
respectiv i avnd cel puin
o determinare a HbA1c n
anul respectiv.

Managementul diabetului i
cea mai recent
determinare a HbA1c n
ultimul an.

Numarul de persoane cu
diabet zaharat tip 2
netratate cu insulin,
consultate n anul respectiv
i avnd cel puin o
determinare de HbA1c n
anul respectiv.

Numrul de persoane cu
diabet zaharat tip 2
netratate cu insulin cu
HbA1c 9.0%/75
mmol/mol, ca procentaj de
persoane cu diabet zaharat
tip 2 netratate cu insulin
consultate n anul respectiv
i avnd cel puin o
determinare de HbA1c n
anul respectiv

Managementul diabetului i
cea mai recent
determinare a HbA1c n
ultimul an.

Indicator

Procentajul de persoane cu
diabet zaharat tip 2 tratate
prin diet cu HbA1c
7.0%/53 mmol/mol.

Procentajul de persoane cu
diabet zaharat tip 2
netratate cu insulin, cu
HbA1c 9.0% / 75
mmol/mol.

Bibliografie
1. The National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Type 2 diabetes: the
management of type 2 diabetes. NICE clinical guideline 87. London: Royal College of
Physicians; 2009. http://www.nice.org.uk/ nicemedia/pdf/CG87NICEGuideline.pdf.
2. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian
Diabetes Association 2008 clinical practice guidelines for the prevention and management of
diabetes in Canada. Can J Diabetes 2008; 32: S95-S98. http://www.diabetes.ca.
3. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care
2012; 35: S11-S63.
4. Colagiuri S, Dickinson S, Girgis S, i col. National evidence based guideline for blood
glucose control in type 2 diabetes. Canberra: Diabetes Australia and the NHMRC; 2009.
http://www.nhmrc.gov.au/ guidelines/publications/di19.
5. Qaseem A, Humphrey LL, Sweet DE, i col, the Clinical Guidelines Committee of the
American College of Physicians. Oral pharmacologic treatment of type 2 diabetes mellitus: a
clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2012;
156: 218-231.
6. International Diabetes Federation. Global guideline for type 2 diabetes. Brussels:
International Diabetes Federation; 2005. http://www.idf.org/
webdata/docs/IDF%20GGT2D.pdf.
67

68

7. Bruno G, De Micheli A, Frontoni S, i col, Societa Italiana di Diabetologia-Associazione


Medici Diabetologi (SID-AMD) working group on the Standards of Care for Diabetes.
Highlights from Italian Standards of care for Diabetes Mellitus 2009-2010. Nutr Metab
Cardiovasc Dis 2011; 21: 302-314.
8. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, i col. Management of hyperglycaemia in type 2
diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes
Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetologia 2012; 55:
1577-1596.
9. Bennett WL, Maruthur NM, Singh S, i col. Comparative effectiveness and safety of
medications for type 2 diabetes: an update including new drugs and 2-drug combinations.
Ann Intern Med 2011; 154: 602-613.
10. UK Prospective Diabetes Study Group. Effect of intensive blood-glucose control with
metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet
1998; 352: 854-865.
11. Lamanna C, Monami M, Marchionni N, i col. Effect of metformin on cardiovascular
events and mortality: a meta-analysis of randomized clinical trials. Diabetes Obes Metab
2011; 13: 221-228.
12. UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood-glucose control with
sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in
patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837-853.
13. The ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular
outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 358: 2560-2572.
14. van de Laar FA, Lucassen PL, Akkermans RP, i col. a-glucosidase inhibitors for patients
with type 2 diabetes: results from a Cochrane systematic review and meta-analysis. Diabetes
Care 2005; 28: 154-163.
15. Hanefeld M, Cagatay M, Petrowitsch T, i col. Acarbose reduces the risk for myocardial
infarction in type 2 diabetic patients: meta-analysis of seven long-term studies. Eur Heart J
2004; 25: 10-16.
16. Amori RE, Lau J, Pittas AG. Efficacy and safety of incretin therapy in type 2 diabetes:
systematic review and meta-analysis. JAMA 2007; 298(2): 194-206.
17. Kahn SE, Haffner SM, Heise MA, i col. Glycemic durability of rosiglitazone, metformin, or
glyburide monotherapy. N Engl J Med 2006; 355: 24272443.
18. Nissen SE, Wolski K. Effect of rosiglitazone on the risk of myocardial infarction and death
from cardiovascular causes. N Engl J Med 2007; 356: 2457-2471.
19. Singh S, Loke YK, Furberg CD. Long-term risk of cardiovascular events with rosiglitazone:
a meta-analysis. JAMA 2007; 298: 1189-1195.
20. Home PD, Pocock SJ, Beck-Nielsen H, i col, the RECORD Study Group. Rosiglitazone
evaluated for cardiovascular outcomes in oral agent combination therapy for type 2 diabetes
(RECORD): a multicentre, randomised, open-label trial. Lancet 2009; 373: 2125-2135.
21. Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJA, i col. Secondary prevention of macrovascular
events in patients with type 2 diabetes in the PROactive (PROspective pioglitAzone Clinical
Trial in macrovascular Events): a randomized controlled trial. Lancet 2005; 366: 1279-1289.
22. Rosenstock J, Sugimoto D, Strange P, i col. Triple therapy in type 2 diabetes: insulin
glargine or rosiglitazone added to combination therapy of sulfonylurea plus metformin in
insulin-naive patients. Diabetes Care 2006; 29: 554-559.
23. Siebenhofer A, Plank J, Berghold A, et. Short acting insulin analogues versus regular
human insulin in patients with diabetes mellitus. Cochrane DB Syst Rev 2009; CD003287.

68

69

24. Horvath K, Jeitler K, Berghold A, i col. Long acting insulin analogues versus NPH insulin
(human isophane insulin) for type 2 diabetes mellitus. Cochrane DB Syst Rev 2009;
CD005613.
25. National Institute for Clinical Excellence. Guidance on the use of long-acting insulin
analogues for the treatment of diabetes - insulin glargine. NICE Technology Appraisal
Guidance No. 53. London: National Institute for Clinical Excellence; 2002.
http://www.nice.org.uk.
26. Giugliano D, Maiorino MI, Bellastela G, i col. Treatment regimens with insulin analogues
and haemoglobin A1c target of <7% in type 2 diabetes: a systematic review. Diab Res Clin Pr
2011; 92: 1-10.
27. Goudswaard AN, Furlong NJ, Valk GD, i col. Insulin monotherapy versus combinations of
insulin with oral hypoglycaemic agents in patients with type 2 diabetes mellitus. Cochrane
DB Syst Rev 2004; 4: CD003418.
28. Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E, i col. Intensive insulin therapy prevents the progression
of diabetic microvascular complications in Japanese patients with non-insulin-dependent
diabetes mellitus: a randomized prospective 6-year study. Diabetes Res Clin Pract 1995; 28:
103-117.
29. Raskin P, Bode BW, Marks JB, i col. Continuous subcutaneous insulin therapy and
multiple daily injection therapy are equally effective in type 2 diabetes. Diabetes Care 2003;
26: 2598-2603.

69

70

10. CONTROLUL TENSIUNII ARTERIALE


Recomandri
ngrijire recomandat
BP1

BP2

BP3
BP4
BP5

BP6

BP7

BP8

BP9

Msurai tensiunea arterial cel puin o dat pe an i de rutin, la fiecare vizit medical, la
persoanele cunoscute cu BCV, dac valorile tensiunii arteriale sunt peste valoarea
normal, la determinrile anterioare (a se vedea mai jos) sau n cazul n care pacientul are
tratament antihipertensiv.
Msurai tensiunea arterial cu un aparat validat, n stare bun de funcionare i o
manet de dimensiuni adecvate (mare sau normal, n funcie de mrimea braului).
Msurai tensiunea arterial dup cel puin 5 minute de repaus, cu braul la nivelul inimii,
folosind prima i a cincea faz a sunetelor Korotkoff.
Folosii monitorizarea tensiunii arteriale ambulatorie, pe 24 ore (MATA), n cazul n care se
suspecteaz hipertensiunea "de halat alb", dar ajustai obiectivele stabilite, cu 10/5 mmHg
mai puin.
Luai n considerare cauzele secundare ale tensiunii arteriale n cazul n care exist dovezi
de boal renal, tulburri electrolitice sau alte caracteristici specifice.
Luai n considerare tratamentul antihipertensiv, n cazul n care TA este constant peste
130/80 mmHg.
Toate persoanele cunoscute cu boal cardiovascular (BCV) trebuie s primeasc
tratament antihipertensiv, cu excepia cazului cnd acesta este contraindicat sau nu este
tolerat.
Scopul este de a menine tensiunea arterial 130/80 mmHg, n cazul n care tratamentul
este bine tolerat. Ajustai obiectivele individuale, n sus, n cazul n care exist riscuri
semnificative de hipotensiune arterial ortostatic i sincope. Obiective mai stricte ar
trebui aplicate la persoanele n vrst (a se vedea capitolul 16: Persoanele n vrst).
Iniiai un algoritm de modificare a stilului de via, cu educaie corespunztoare (a se
vedea Capitolul 5: Managementul stilului de via), avnd scopul de a reduce aportul
energetic, consumul de sare, consumul de alcool i sedentarismul.
n diabetul fr complicaii, datorit excreiei crescute a albuminei urinare, orice agent
poate fi utilizat ca terapie de prim linie, cu excepia blocanilor -adrenergici, lund n
considerare costurile, precum i titrarea activ a dozei n funcie de rspuns.
Inhibitorii de enzim de conversie ai angiotensinei (IECA) i blocanii receptorilor de
angiotensin II (ARBs) pot oferi unele avantaje fa de ali ageni, n anumite situaii, dar
nu trebuie utilizai mpreun (a se vedea capitolul 11: Protecia mpotriva riscului
cardiovascular i Capitolul 13: Afectarea renal). Ele sunt mai puin eficiente la indivizii
originari din Africa.
Blocantele canalelor de calciu (BCC) ar trebui evitate n insuficiena cardiac congestiv.
Folosii -blocani adrenergici la persoanele cu angin, -blocani adrenergici i IECA la
persoanele cu boal coronarian, IECA sau diuretice la cei cu insuficien cardiac, IECA
plus o doz mic de diuretice tiazidice sau tiazidic-like (indapamid sau clortalidon) sau
IECA plus BCC, la persoanele cu boli cerebrovasculare. Atenie la asocierea de tiazide i blocani adrenergici, din cauza riscului de a deteriora controlul metabolic.
Adugai medicamente suplimentare dintr-o clas diferit, n cazul n care obiectivele nu
sunt atinse la dozele maxime ale medicamentelor curente, revizuind existena unor
70

71

posibile efectele adverse i eventuala problem de aderen la terapie, pe msur ce


numrul de comprimate crete. Combinaiile preferate sunt:
IECA plus BCC.
IECA plus o doz mic de diuretice tiazidice sau diuretice tiazidic-like (indapamida sau
clortalidon). Admitei faptul c la unele persoane, inta tensiunii arteriale nu poate fi
atins cu trei sau mai multe medicamente antihipertensive.

ngrijire limitat
BPL1
BPL2
BPL3

Principiile de msurare i obiectivele sunt ca i pentru ngrijirea recomandat.


Iniiai un proces de modificarea a stilului de viata cu educaia corespunztoare, ca pentru
ngrijirea recomandat (a se vedea Capitolul 5: Managementul stilului de via).
Iniiai medicaia antihipertensiv n diabetul zaharat necomplicat cu proteinurie, folosind
preparatele generice ale IECA, ARBs, BCC, diuretice sau beta-blocante adrenergice, n
funcie de disponibilitate i cost.

ngrijire comprehensiv
BPC1 Principiile sunt ca i pentru ngrijirea recomandat, dar cu opiunea suplimentar de automonitorizare a tensiunii arteriale, cu dispozitive semi-automate validate, pentru a oferi
informaii suplimentare i feedback-ul educaional.

Argumente
Valorile tensiunii arteriale sunt crescute la multe persoane cu diabet zaharat tip 2. Creterea
tensiunii arteriale este asociat cu o serie de efecte negative, care includ mortalitatea
prematur, BCV (boli cardiace i accident vascular cerebral), leziuni oculare i leziuni renale,
ns tratamentul pentru scderea tensiunii arteriale reduce aceste efecte. Scderea tensiunii
arteriale la persoanele cu diabet zaharat tip 2 este extrem de eficient din punct de vedere
al costului (1).

Ansamblul de dovezi
Evidenele legate de acest subiect sunt rspndite n ghidurile care se adreseaz n principal
diabetului zaharat, hipertensiunii arteriale, bolilor de rinichi sau BCV, iar dovezile ar putea
deriva din studiile care implic n primul rnd persoanele cu diabet zaharat sau persoane cu
tensiune arterial crescut.
Recomandrile cu privire la momentul interveniei i intele terapeutice sunt similare n
ghiduri (2-4). Exist o asociere puternic ntre tensiunea arterial i incidena efectelor
negative, dar nu exist un prag clar pentru valoarea tensiunii arteriale. Aceast relaie pare
a fi liniar pentru accidentul vascular cerebral, dar unele studii sugereaz o relaie n curb n
form de J pentru mortalitate i evenimentele cardiace. Acest lucru ridic ntrebarea dac
tensiunea arterial ar trebui redus prin tratament pn la atingerea obiectivului sau redus
ct mai mult posibil.
Law i col au centralizat datele a 147 studii care cuprind 464.164 de persoane i au raportat
o reducere semnificativ a riscului de evenimente coronariene i accident vascular cerebral
71

72

cu terapia antihipertensiv, reducerea riscului fiind similar indiferent de nivelul tensiunii


arteriale (5). Dou meta-analize au examinat problema obiectivelor tensiunii arteriale.
Bangalore i col au constatat c controlul intensiv al tensiunii arteriale (tensiune arterial
sistolic TAS 135 vs 140 mmHg) a fost asociat cu o reducere a mortalitii de orice cauz i
a accidentului vascular cerebral, dar cu o cretere a altor efecte adverse majore, n timp ce
alte rezultate (cardiace, renale i retiniene) au fost similare. Controlul intensiv (TAS 130
mmHg) a fost asociat cu reducerea suplimentar a riscului de accident vascular cerebral i cu
o cretere de 40% a evenimentelor adverse majore (6). Cealalt meta-analiz a raportat c
terapia intensiv (media TAS=129 mmHg) a redus semnificativ riscul de accident vascular
cerebral, dar nu i de infarct miocardic (7). Studiul ACCORD a comparat o int a TAS mai
joas (<120 mmHg) cu una mai puin joas (<140 mmHg), la persoanele cu diabet zaharat tip
2. TAS obinut cu terapia intensiv a fost de 119.3 mmHg i de 133.5 mmHg, cu un control
mai puin intensiv. Incidena obiectivului primar i a infarctului miocardic nu au fost diferite
ntre cele dou grupuri. La subiecii tratai mai intensiv, incidena AVC a fost mai mic, dar
au existat mai multe evenimente adverse grave (8). Studiul ADVANCE a comparat medicaia
antihipertensiv combinat cu placebo la persoanele cu diabet zaharat tip 2 i a obinut o
TAS medie de 135mmHg n grupul cu perindopril i indapamid, comparativ cu TAS medie de
140mmHg n grupul placebo. La cei cu terapia combinat comparativ cu placebo au fost
observate reduceri semnificative ale obiectivului urmrit, a evenimentelor coronariene i
renale, a mortalitii cardiovasculare i de orice cauz (9).
Exist controverse i dezbateri continue privind obiectivele tensiunii arteriale la persoanele
cu diabet zaharat. n general dovezile sugereaz c tratamentul prin care se obine o TAS de
130-135 mmHg, reduce riscul de moarte prematur i accident vascular cerebral. n timp ce
IDF i alte organizaii continu discuiile i analizeaz dovezile, consensul general este de a
menine inta tensiunii arteriale 130/80 mmHg pentru persoanele cu diabet zaharat. Un
obiectiv mai puin strns poate fi luat n considerare la persoanele cu risc crescut de accident
vascular cerebral, ns orice beneficiu n plus ar trebui pus n balan, cu riscul crescut de
evenimente adverse i cu absena beneficiilor cardiace, renale i oculare.
La evaluarea iniial, tensiunea arterial trebuie msurat cel puin de dou ori cu ajutorul
unui dispozitiv validat. Tensiunea arterial n ortostatism i clinostatism ar trebui deopotriv
s fie msurate, n cazul n care se suspecteaz hipotensiune arterial ortostatic. MATA de
24 ore ar trebui s fie luata n considerare, n special n cazul n care este suspectat
"hipertensiunea de halat alb" .
Modificrile stilului de via (inclusiv scderea n greutate, reducerea aportului de sare,
intensificarea activitii fizice, reducerea consumului de alcool) pot reduce TAS cu 4-10
mmHg (a se vedea Capitolul 5: Managementul stilului de via).
Multe studii randomizate au artat c tratamentele antihipertensive reduc morbiditatea i
mortalitatea prin BCV la persoanele cu diabet zaharat. Dou mari recenzii sistematice a
medicaiei antihipertensive comparativ cu placebo, la persoane fr antecedente de BCV,
demonstreaz c reducerea farmacologic a tensiunii arteriale reduce incidena
evenimentelor coronariene i a AVC cu 20-25% i respectiv 30-45% (5) att la tineri ct i la
vrstnici (10).

72

73

Exist dovezi puternice potrivit crora toate persoanele cu diabet zaharat tip 2 i BCV ar
trebui s aib medicaie antihipertensiv, indiferent de valoarea de baza a TA, cu condiia ca
aceasta s nu fie contraindicat sau netolerat (11,12).
Muli ageni hipotensivi (IECA, BRA, BCC, diuretice tiazidice n doz mic, diureticele tiazidiclike i beta-blocantele) sunt eficiente n mbunatirea rezultatelor, atunci cnd se obine
scderea tensiunii arteriale (5). Alegerea agentului terapeutic pentru o persoan cu diabet
zaharat poate fi influenat de o serie de factori i anume profilul de risc al acestora
(cardiovascular, renal, leziuni de organe ) de preferinele i experiena terapeutic
anterioar, precum i de costuri. n general, IECA sau ARBs sunt agenii preferai, dar acetia
nu ar trebui s fie utilizai mpreun. Studiul ONTARGET a comparat ARB plus un IECA fa
de ARB sau un IECA n monoterapie.
Nu au existat diferene semnificative n ce privesc riscurile combinate ale obiectivelor, dar un
numr semnificativ mai mare de pacieni, care primeau tratament combinat l-au ntrerupt
din cauza evenimentelor adverse (13). Diureticele tiazidice pot afecta negativ glicemia,
lipidele i nivelele de potasiu, iar beta-blocantele adrenergice pot afecta negativ
metabolismul glucidic i lipidic, dar niciun trial clinic randomizat nu a demonstrat c aceste
medicamente cresc mortalitatea cardiovascular n diabetul zaharat tip 2. Evitarea unui blocant adrenergic ca terapie de prim linie se bazeaz pe dovezile provenite din studiul
ALLHAT (14).
Cele mai multe persoane cu diabet zaharat vor necesita mai mult de un agent terapeutic
pentru controlul tensiunii arteriale. n timp ce mai multe combinaii pot fi folosite, dei nu
toate au fost comparate n studii cap la cap, exist studii care prefer anumite combinaii.
Studiul ACCOMPLISH a comparat un IECA plus un BCC sau un diuretic i a raportat
semnificativ mai puine evenimente BCV fatale i non-fatale n grupul tratat cu blocante de
canale de calciu (15). ASCOT-BPLA a comparat un BCC IECA sau un beta-blocant un
diuretic i a raportat semnificativ mai putine evenimente CV n cazul combinaiei BCC IECA
(16). Pe baza dovezilor actuale, n cazul n care monoterapia cu un IECA sau ARBs nu
controleaz suficient tensiunea arterial un BCC sau o doz mic de diuretice tiazidice sau
diuretice tiazidic-like ar trebui adugate. Unele combinaii ar trebui s fie evitate - IECA i
ARBs, diuretice care economisesc potasiul plus IECA sau ARBs i beta-blocante plus
verapamil. Orice intensificare a tratamentului i polimedicaia sunt asociate cu riscuri mai
mari de efecte secundare, astfel c raportul risc-beneficiu trebuie s fie determinat pentru
fiecare pacient n parte.
Realizarea unui control eficient al tensiunii arteriale, precum i beneficiile terapeutice
ulterioare, sunt influenate de aderena la tratament. O meta-analiza recent a evaluat
aderarea la ARBs, IECA, BCC, -blocante i diuretice i a gsit o aderen mai redus pentru
diuretice i beta-blocante i mai crescuta pentru ARBs, urmat de IECA (17). Principiile
culturale i medicale, regimurile terapeutice complexe, efectele adverse, numrul mare de
tablete i sprijinul social precar sunt predictori pentru aderena scazut la tratament. Aceste
aspecte trebuie s fie discutate cu persoana n cauz, n cazul n care rspunsul la tratament
este slab.

Consideraii
Managementul tensiunii arteriale este printre cele mai benefice metode de prevenire a
complicaiilor vasculare la persoanele cu diabet zaharat tip 2, din punct de vedere al
73

74

raportului cost-eficacitate. Msurile de modificare a stilului de via sunt n general de


preferat nainte de intervenia terapeutic, dar cu toate acestea sunt insuficiente. Deoarece
terapiile individuale nu sunt deosebit de eficiente, chiar i n doze maxime, nevoia pentru
terapia multipla reieit din studiul UKPDS se reflect n recomandrile ghidurilor. Cu toate
acestea, acest lucru presupune monitorizarea frecvent i creterea treptat a dozei pn
cnd sunt atinse intele sau limitele efectului terapeutic.

Implementare
Pentru msurarea tensiunii arteriale este nevoie de echipamente, ntreinerea acestora i
formarea personalului pentru utilizarea lor. Ar trebui s fie stabilite protocoale privind
modul de folosire a medicamentelor disponibile la nivel local, care s fie respectate, pentru a
asigura prescrierea terapiei adecvate i titrarea corespunztoare a dozelor pn la atingerea
obiectivului. Educaia privind modificarea stilului de via este descris n alt parte (a se
vedea Capitolul 5: Managementul stilului de via).

Evaluare
Ar trebui nfiinat un registru, n care s fie nregistrate valorile tensiunilor arteriale n
ultimele 12 luni. n cazul n care tensiunea arterial este crescut ar trebui s existe dovezi
ale interveniilor terapeutice fcute pentru a o reduce. Evaluarea se face prin stabilirea
procentului de persoane la care tensiunea arterial a atins nivelul-int de 130/80 mmHg,
precum i cel al persoanelor cu tensiune arterial n afara intei, a cror tratament implic
modificarea stilului de via i terapia medicamentoas. Trebuie stabilit disponibilitatea
sfigmomanometrelor n stare de funcionare, a manetelor adecvate, precum i a
personalului cu experien n monitorizarea tensiunii arteriale.

Indicator potenial
Indicator

Calcularea
indicatorului

Numitor

Procentul de persoane cu
diabet zaharat tip 2 cu TA
130/80 mmHg.

Numrul de persoane cu
diabet zaharat tip 2
consultate n ultimul an i
avnd cel puin o msurare
de TA n anul respectiv.

Procentul de persoane cu
diabet zaharat tip 2
netratate cu
antihipertensive cu TA >
140/90 mmHg.

Numrul de persoane cu
diabet zaharat tip 2 avnd
cel puin o msurare de TA
n anul respectiv.

Numrul de persoane cu
diabet zaharat tip 2 cu TAS
i TAD i cu TA 130/80
mmHg ca procentaj de
persoane consultate n
ultimul an i avnd cel puin
o msurare de TA n anul
respectiv.
Numrul de persoane cu
diabet zaharat tip 2
netratate cu
antihipertensive cu
TA >140/90 mmHg, ca
procentaj de persoane
consultate n ultimul an i
avnd cel puin o msurare
de TA n anul respectiv.

74

Datele de colectat
pentru calcularea
indicatorului

Cea mai recent msurare


de TAS i TAD din ultimul an.

Cea mai recent msurare


de TAS i TAD din ultimul an.
Dovada de tratament
antihipertensiv.

75

Bibliografie
1. UK Prospective Diabetes Study Group. Cost effectiveness analysis of improved blood
pressure control in hypertensive patients with type 2 diabetes (UKPDS 40). BMJ 1998; 317:
720-726.
2. The National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Type 2 diabetes: the
management of type 2 diabetes. NICE clinical guideline 87. London: Royal College of
Physicians; 2009. http://www.nice.org.uk/ nicemedia/pdf/CG87NICEGuideline.pdf.
3. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian
Diabetes Association 2008 clinical practice guidelines for the prevention and management of
diabetes in Canada. Can J Diabetes 2008; 32: S95-S98. http://www.diabetes.ca.
4. National Vascular Disease Prevention Alliance. Evidence-based practice guidelines for the
management of absolute cardiovascular disease risk. Canberra: NHMRC; 2012.
5. Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of
cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations
from prospective epidemiological studies. BMJ 2009; 338: b1665.
6. Bangalore S, Kumar S, Lobach I, i col. Blood pressure targets in subjects with type 2
diabetes mellitus/impaired fasting glucose: observations from traditional and bayesian
random-effects meta-analyses of randomized trials. Circulation 2011; 123: 2799-2810.
7. Reboldi G, Gentile G, Angeli F, i col. Effects of intensive blood pressure reduction on
myocardial infarction and stroke in diabetes: a metaanalysis in 73 913 patients. J Hypertens
2011; 29: 1253-1269.
8. ACCORD Study Group, Cushman WC, Evans GW, Byington RP, i col. Effects of intensive
blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010; 362: 1575-1585.
9. ADVANCE Collaborative Group, Patel A, Chalmers J, Neal B, i col. Effects of a fixed
combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes
in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial.
Lancet 2007; 370: 829-840.
10. Wang JG, Staessen JA, Franklin SS, i col. Systolic and diastolic blood pressure lowering as
determinants of cardiovascular outcome. Hypertension 2005; 45: 907-913.
11. Lakhan SE, Sapko MT. Blood pressure lowering treatment for preventing stroke
recurrence: a systematic review and meta-analysis. Int Arch Med 2009; 2: 30.
12. Perez MI, Musini VM, Wright JM. Effect of early treatment with antihypertensive drugs
on short and long-term mortality in patients with an acute cardiovascular event. Cochrane
DB Syst Rev 2009; 4: CD006743.
13. Yusuf S, Teo KK, Pogue J, i col, the ONTARGET investigators. Telmisartan, ramipril, or
both in patients at high risk for vascular events. N Eng J Med 2008; 358: 1547-1559.
14. ALLHAT Collaborative Research Group. Major cardiovascular events in hypertensive
patients randomized to doxazosin versus chlorthalidone. The antihypertensive and lipidlowering treatment to prevent heart attack trial (ALLHAT). JAMA 2000; 283: 1967-1975.
15. Bakris GL, SaraIDFis PA, Weir MR, i col. Renal outcomes with different fixed dose
combination therapies in patients with hypertension at high risk for cardiovascular events
(ACCOMPLISH): a prespecified secondary analysis of a randomised controlled trial. Lancet
2010; 375: 1173-1181.
16. Dahlf B, Sever PS, Poulter NR, i col. Prevention of cardiovascular events with an
antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol
adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial75

76

Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial.


Lancet
2005; 366: 895-906.
17. Kronish IM, Woodward M, Sergie Z, i col. Meta-analysis: impact of drug class on
adherence to antihypertensives. Circulation 2011; 123: 16111621.

76

77

11. PROTECIA CARDIOVASCULAR


Protecia cardiovascular prin controlul glicemic, controlul tensiunii arteriale i modificrile
stilului de via este tratat n alt parte a acestui ghid (a se vedea Capitolul 5:
Managementul stilului de via, Capitolul 6: Controlul glicemic i Capitolul 10: Controlul
tensiunii arteriale). Aceast seciune se refer la evaluarea riscului cardiovascular, terapia
hipolipemiant i terapia anti-plachetar.

Recomandri
ngrijire recomandat
CV1

Evaluai factorii de risc cardiovascular la diagnostic i ulterior, cel puin o dat pe an,
inclusiv:
BCV curent sau anterioar .
Vrsta i IMC (adipozitate abdominal).
factorii de risc convenionali pentru boala cardiovascular, inclusiv fumatul,
hipertensiunea arterial, lipidele serice i istoricul familial de BCV prematur.
deteriorarea funciei renale (n special albuminurie).
fibrilaia atrial (pentru accident vascular cerebral).
CV2
Evaluarea riscului absolut de BCV este o opiune pentru stratificarea riscului. Se prefer
utilizarea ecuaiilor de risc elaborate pentru persoanele cu diabet zaharat.
CV3
Persoanele cu un eveniment CV anterior ar trebui tratate prin modificarea stilului de via,
doze mici de aspirin (sau clopidigrel), statine i medicaie antihipertensiv, cu excepia
cazului cnd sunt contraindicate sau considerate clinic inadecvate.
CV4
Persoanele cu risc crescut ar trebui tratate activ, pentru a reduce riscul de BCV, prin
modificarea stilului de via i farmacoterapie. Terapia anti-plachetar nu este
recomandat de obicei la persoanele cu risc crescut, care nu au avut un eveniment
cardiovascular.
CV5
Asigurai un management optim, prin msuri cu privire la stilul de via (a se vedea
capitolul 5: Managementul stilului de via), controlul glicemic i controlul tensiunii
arteriale (a se vedea capitolul 6: Controlul glicemic i Capitolul 10: Controlul tensiunii
arteriale).
CV6
Asigurai consiliere pentru renunarea la fumat, n cazul fumtorilor - pentru reducerea sau
sistarea consumului de tutun.
CV7
Tratai persoanele cu risc crescut cu statine, mai puin dac sunt contraindicate sau
considerate clinic inadecvate.
CV8
Luai n considerare adugarea de fenofibrat, n cazul n care trigliceridele serice sunt >2,3
mmol/l (> 200 mg/dl) i HDL colesterolul este sczut, mai ales atunci cnd este prezent
retinopatia. Combinaia de gemfibrozil cu o statin nu este recomandat.
CV9
Luai n considerare alte medicamente pentru dislipidemie (rezinele, ezetimib, acid
nicotinic cu eliberare prelungit, acizi grai omega-3 concentrai), la cei la care nu se pot
atinge obiectivele lipidologice sau exist intoleran la medicamentele convenionale.
CV10 Obiectivele profilului lipidic sunt, dup cum urmeaz: LDL colesterol <2,0 mmol/l (<80 mg
/ dl), trigliceride <2,3 mmol/l (<200 mg / dl), HDL colesterol >1,0 mmol / l (>39 mg / dl),

77

78

CV11

non-HDL colesterol <2,5 mmol/l (<97 mg/dl). LDL colesterolul trebuie s fie <1,8 mmol/l
(<70 mg / dl) dac exist BCV dovedit.
Cei cu boal arterial periferic simptomatic, cei cu probleme datorate bolii coronariene,
precum i cei cu dovezi de boal carotidian trebuie ndrumai ct mai curnd posibil
pentru investigaii suplimentare i trebuie avut n vedere posibilitatea revascularizrii.

ngrijire limitat
CVL1
CVL2
CVL3
CVL4

Principiile de evaluare sunt aceleai ca i pentru ngrijire recomandat, cu msuri adiionale


asupra profilului lipidic, dac este posibil.
Principiile de management sunt aceleai ca i pentru ngrijire recomandat, dar folosind
statine generice mai ieftine.
Statinele ar trebui s fie utilizate la persoanele cu risc crescut, chiar dac profilul lipidic nu
poate fi determinat.
Procedurile de revascularizare nu vor fi efectuate de rutin, dar unde este cazul, cei
simptomatici ar trebui s fie luai n considerare pentru aceste proceduri.

ngrijire comprehensiv
CVC1

CVC2

CVC3

Principiile de evaluare sunt aceleai ca i pentru ngrijire recomandat, dar acordnd o


atenie mai mare bolii arteriale periferice asimptomatice, bolii coronariane i carotidiene.
Profilele lipidice pot fi investigate mai n detaliu pentru a putea oferi o evaluare direct,
ct mai bun asupra LDL-colesterolului i apolipoproteinelor. Un specialist n tulburrile
metabolismului lipidic poate fi consultat. Nivelurile serice ale proteinei C reactive nalt
specifice pot fi de ajutor pentru a evalua riscul, pe lng LDL colesterol.
Principiile de intervenie sunt aceleai ca i pentru ngrijire recomandat, dar cu meniunea
c lipidele trebuie sczute intens, folosind terapii multiple i statine mai scumpe/
eficiente, cu excepia cazului cnd LDL colesterolul, trigliceridele i HDL colesterolul sunt
toate n obiectiv. Nivelele serice ale proteinei C reactive nalt specifice > 2 mg /l pot
impune un tratament mai agresiv cu statine.
Ageni antiplachetari care ar trebui luai n considerare ar putea include clopidogrel, care
s nlocuiasc aspirina, n special la cei cu multiple evenimente/ probleme cardiovasculare,
boal arterial periferic sau by-pass coronarian n antecedente.

Argumente
BCV este cauza major a mortalitii i morbiditii la persoanele cu diabet zaharat tip 2. Toi
adulii cu diabet zaharat au un risc crescut de evenimente cardiovasculare recurente. Unele
studii, dar nu toate, au sugerat c persoanele cu diabet zaharat au un risc similar cu cel al
persoanelor fr diabet zaharat, dar care au avut un eveniment cardiovascular. Evaluarea i
managementul agresiv al factorilor de risc cardiovasculari n diabetul zaharat tip 2 este o
parte esenial a asistenei medicale.
Unii factori de risc ai bolii cardiovasculare se refer la controlul tensiunii arteriale i controlul
glicemic i sunt tratai n alt parte n acest ghid, asa cum sunt i modificrile stilului de
via, care, n general, formeaz ntreg spectrul factorilor de risc ai BCV.

78

79

Ansamblul de dovezi
Exist multiple dovezi epidemiologice potrivit crora BCV reprezint cauza major de
mortalitate la persoanele cu diabet zaharat tip 2 i aa cum este dovedit, c riscul este
considerabil mai mare dect la populaia non-diabetic. Mai multe controverse fac referire
la evaluarea riscului crescut. O lucrare mult citat a lui Haffner i col (1) a sugerat c
persoanele cu diabet zaharat tip 2 au un risc cardiovascular echivalent cu cei fra diabet, dar
cu BCV anterioar, ns acest lucru nu este susinut i de alte date (2).
Nu exist un consens cu privire la modul de a evalua riscul de BCV la persoanele cu diabet
zaharat tip 2. Unele ghiduri consider c persoanele cu diabet zaharat (bazndu-se n
general doar pe vrst sau n asociere cu ali factori de risc) sunt cu risc crescut, n timp ce,
alii recomand o evaluare a riscurilor cu ajutorul unui calculator de risc sau o combinaie a
celor dou abordri.
Exist un acord general potrivit cruia urmtoarele categorii de persoane cu diabet zaharat
tip 2 sunt la risc crescut pentru BCV i nu necesit evaluarea formal a riscului:
Cei care au avut un eveniment cardiovascular anterior.
Micro si macroalbuminurie.
Prezena izolat a unui singur factor de risc CV major
Factorii de risc pentru BCV tind s fie grupai, evaluarea riscului fcndu-se pe baza efectului
lor combinat, fiind considerat mai precis, dect utilizarea unor factori de risc individuali,
deoarece efectele cumulative ale mai multor factori sunt aditive sau sinergice. n plus
reduceri moderate ale mai multor factori de risc pot fi mai eficiente n reducerea global a
riscului cardiovascular, dect o reducere major a doar unuia dintre ei. Multe ghiduri
destinate preveniei bolilor cardiovasculare s-au schimbat, trecnd de la abordarea bazat
pe identificarea i corectarea factorilor de risc individuali, la abordarea riscului individual
printr-o evaluare global, multipl a factorilor de risc.
n timp ce aceast abordare este general acceptat pentru persoanele fr diabet zaharat,
unii susin c diabetul zaharat tip 2 este n sine un factor de risc suficient de mare, ca s fac
evaluarea riscurilor necesar. Mai mult, exist controverse cu privire la validitatea
calculatoarelor de evaluare a riscului BCV i aplicabilitatea lor la persoanele cu diabet
zaharat. Drept urmare, exist diferene semnificative n recomandrilor ghidurilor legate de
clasificarea riscului, la persoanele cu diabet zahart tip 2.
NICE recomand evaluarea riscului cardiovascular anual, folosind softul de risc UKPDS (3),
dac persoana nu este considerat a avea risc crescut de BCV (de exemplu, este
normoponderal, normotensiv, nefumtoare, profil lipidic cu risc scazut, fr istoric familial
de BCV) (4).
Ghidurile europene de prevenie cardiovascular recomand ca la persoanele cu diabet
zaharat, fra risc crescut (a se vedea mai sus) calcularea riscului s se faca folosind
diagramele SCORE (5).
Ghidurile australiene recomand folosirea ecuaiei de risc Framingham, cu excepia cazului
n care persoana cu diabet zaharat este ntr-o categorie de risc ridicat care include: un
eveniment CV anterior; vrsta >60 de ani; microalbuminurie, boala renal cronic (BRC)
moderat sau sever (proteinurie persistent sau RFGe <45 ml/min) ; nivel crescut factorilor
de risc individuali (6).
79

80

Noua Zeeland recomand evaluarea riscului anual la persoanele cu diabet zaharat din
momentul diagnosticului i calcularea riscului de BCV, folosind diagramele neo zeelandeze
de risc cardiovascular. Persoanele cu diabet zaharat cu microalbuminurie, diabet zaharat cu
durata de 10 ani sau mai mult sau cu HbA1c n mod constant 8%/64 mmol/mol sunt mutate
cu o categorie de risc superioar (7).
Ghidurile canadiene consider urmtoarele persoane cu diabet zaharat ca avnd risc crescut
de BCV: brbai n vrst de 45 ani; femei n vrst de 50 de ani; brbai <45 ani i femei <50
ani cu una din urmtoarele: boal macrovascular, boli microvasculare, multipli factori de
risc suplimentari, nivelul extrem al factor de risc individual; durata diabetului> 15 ani i cu
vrsta> 30 de ani (8). Nu este utilizat un calculator de risc pentru a evalua riscul de BCV.
Ghidul scoian SIGN consider c toate persoanele cu diabet zaharat cu vrsta de peste 40
de ani, au un risc crescut i nu necesit o evaluare a riscurilor folosind un scor (9).
OMS recomand, ca deciziile legate de momentul iniierii aciunilor specifice de prevenie a
BCV i intensitatea acestora s fie ghidate dup estimarea riscului cardiovascular, utiliznd
diagramele de prognostic a riscului. Persoanele care nu au nevoie de o estimare a riscului,
deoarece acestea sunt deja la risc crescut, de a dezvolta o boal cardiovascular, sunt cele
care au avut un eveniment cardiovascular sau au nivele foarte ridicate ale factorilor de risc
individuali, acestea fiind persoanele cu diabet zaharat tip 2 cu nefropatie manifest sau alte
boli renale semnificative (10) .
n cele din urm, alegerea strategiei de evaluare a riscurilor trebuie s se fac la nivel
naional, lund n considerare bolile cardiovasculare specifice fiecrei ri, datele
epidemiologice privind factorii de risc, disponibilitatea i costul tratamentelor de prevenie a
BCV, precum i resursele de care dispune, avnd n vedere mrimea grupului identificat ca
fiind la risc inalt i care necesit intervenie.
Exist o baz de dovezi pentru intervenia intensiv asupra factorilor de risc multipli
implicai, n special la persoanele cu risc crescut, cum ar fi cele cu diabet zaharat tip 2 cu
microalbuminurie, care n studiul Steno-2 au avut reduceri semnificative ale riscului absolut
si relativ (11), iar urmrirea lor, 5.5 ani mai trziu a evideniat un beneficiu suplimentar n
reducerea ratelor de mortalitate (12).
Persoanele cu diabet zaharat identificate ca avnd risc crescut de BCV necesit intervenii
pentru a reduce riscul. Persoanele cu risc crescut ar trebui s fie ncurajate s-i modifice
stilul de via (a se vedea Capitolul 5: Managementul stilului de via), fumtorii ar trebui s
renune la fumat, excesul ponderal ar trebui redus i controlul glicemic ar trebui optimizat.
Aceste persoane ar trebui s fie, de asemenea, tratate cu medicaie antihipertensiv (a se
vedea capitolul 10: Controlul tensiunii arteriale) i statine, cu excepia cazului n care sunt
contraindicate, nu sunt tolerate sau sunt clinic inadecvate. Disponibilitatea mare a statinelor
generice, accesibile ca pre, este n msur, s le fac rentabile n cele mai multe pri ale
lumii.

80

81

Exist dovezi clare i puternice care susin, c statinele reduc riscul de deces sau de
evenimente CV, indiferent de vrst i sex, i de variaiile mari ale nivelului de colesterol (1318).
Ghidurile abordeaz, de asemenea, managementul trigliceridelor serice i a nivelului de HDL
colesterol, o zon n care evidenele bazate pe dovezi, sunt mai puine, dar toate
concluzioneaz, c tratamentul cu fibrai este indicat, n cazul n care nivelurile serice ale
trigliceridelor sunt crescute i HDL colesterolul este sczut. Cu toate acestea, nu exist un
consens cu privire la nivelurile la care fibraii ar trebui introdui sau momentul n care
acetia ar trebui asociai cu statine.
Fibraii reduc semnificativ IM non-fatal, dar nu au un efect semnificativ asupra BCV sau
mortalitaii de orice cauz, IM fatal sau accidentul vascular cerebral, fiind reduse
semnificativ de statine. Jun i col. au constatat beneficiul global al fibrailor n prevenirea
evenimentelor CV majore, n primul rnd datorit reducerii riscului de boal coronarian,
nsa fr efect asupra AVC, BCV sau mortalitatea de orice cauz (19). O meta-analiz
specific persoanelor cu diabet zaharat a constatat, de asemenea, o reducere semnificativ a
evenimentelor coronariene non-fatale, dar fr rezultate n ce privete efectul asupra
accidentului vascular cerebral sau mortalitii (20). Interesant este faptul c fibraii au redus
semnificativ, retinopatia si amputaiile (21,22). n general, fibraii sunt siguri i uor de
utilizat, iar fenofibratul poate fi administrat concomitent cu o statin (23). Beneficiul
tratamentului combinat nu este clar, studiul ACCORD nu raporteaz nici un beneficiu prin
adugarea fibrailor la statine, fa de tratamentul cu statine, n reducerea risculului
cardiovascular la persoanele cu diabet zaharat tip 2, cu risc crescut de BCV (24). Trebuie
menionat faptul c administrarea concomitent de statine cu gemfibrozil nu este
recomandat din cauza riscului crescut de miopatie.
Evidenele bazate pe dovezi legate de alte medicamente hipolipidemiante (acidul nicotinic
cu aciune prelungit, acizii grai omega-3, ezetimibul, rezinele) sunt mai reduse, existnd
foarte puine studii de calitate (6). Utilizarea acestor medicamente se face, de obicei, atunci
cnd hiperlipidemia este necontrolat cu agenii de prima linie sau exist intoleran la
aceste preparate.
n cazul persoanelor cunoscute cu BCV beneficiul aspirinei pe termen lung n reducerea
riscului de infarct miocardic, accident vascular cerebral i moarte de cauz vascular este
bine stabilit (25,26). Cu toate acestea, ghidurile nu susin utilizarea aspirinei (sau ali ageni
antiplachetari) n prevenirea bolilor cardiovasculare la persoanele care nu au avut un
eveniment cardiovascular (4,6,8). Datele a trei meta-analize (26-28) indic faptul, c aspirina
nu afecteaz mortalitatea din BCV sau orice cauz, dar are un mic beneficiu n reducerea
evenimentelor vasculare non-fatale (de exemplu, infarct miocardic sau accident vascular
cerebral), produs n mare msur printr-o reducere a IM non-fatal n rndul brbailor.
Aspirina crete riscul relativ de sngerri gastro-intestinale i extracraniene cu 54%. Pe baza
beneficiilor i riscurile absolute observate n analiza efectuat de Calvin i col (29), terapia cu
aspirin, pe o perioad de aproximativ 6,4 ani, previne aproximativ trei evenimente CV la
1.000 de femei i cauzeaz 2,5 evenimente hemoragice majore, n timp ce la 1000 de brbai
aspirina previne patru evenimente cardiovasculare i cauzeaz trei evenimente hemoragice
majore. Constatrile a patru recenzii sistematice (26,28-30) sunt concludente i raporteaz
faptul c efectele tratamentului cu aspirin la persoanele cu diabet zaharat sunt mai mici

81

82

dect cele pentru populaia general, ceea ce a dus la o abordare conservatoare a terapiei
cu aspirina n prevenirea bolilor cardiovasculare, n rndul persoanelor cu diabet zaharat.
Terapia dubl anti-plachetar nu este, de asemenea, recomandat pentru prevenirea
primara a BCV. Studiul CHARISMA a examinat eficacitatea i sigurana dublei terapii antiplachetare cu clopidogrel i aspirin, comparativ cu aspirina singur. n cohorta de prevenie
primar (2289 din 15603 de participani), decesul de cauz cardiovascular a fost
nesemnificativ crescut cu dubla terapie (terapie simpl 1,8% fa 3.0% cu dubla terapie,
p=0.07) (31).

Consideraii
Protecia mpotriva riscului cardiovascular la persoanele cu diabet zaharat tip 2 este un
domeniu ce necesit dovezi clare i puternice, care s susin interveniile, n vedere
atingerii acestui scop. O problem evident este nevoia de a extrapola dovezile n anumite
domenii, din grupuri de persoane care nu au diabet zaharat, cum ar fi de exemplu,
renunarea la fumat. ntruct rata de evenimente este mult mai crescut la persoanele cu
diabet zaharat (n special cu privire la prevenia primar) dar avantajele i raportul costeficacitate sunt potenial mult mai bune, riscurile de extrapolare a dovezilor sunt relativ
sczute.
Acest lucru este valabil mai ales datorit faptului, c mecanismele prin care sunt afectate
arterele la persoanele cu diabet zaharat tip 2 sunt asemntoare din punct de vedere
patologic, cu cele din populaia general dei prezente ntr-un grad mult mai avansat.
n consecin, recomandrile sunt pentru managementul activ. Utilizarea statinei este foarte
important, avnd cele mai multe dovezi. Dei hipertrigliceridemia i HDL-colesterolul sczut
sunt asociate cu rezultate slabe, recomandrile asupra utilizrii fibrailor, n dislipidemie,
sunt nc controversate, deoarece fie dovezile sunt limitate, fie rezultatele sunt
neconcludente. Aspirina este garantat pentru prevenia secundar, dar beneficiul n
prevenia primar este neclar. Rezultatele studiului ASCEND n curs de desfurare, care a
randomizat 10.000 de persoane cu diabet zaharat, fr BCV pre-existent, prin
administrarea a 100mg aspirin i acizi grai omega-3, ntr-un studiu factorial 2 x 2 , ar
trebui s clarifice rolul su n prevenia primar (32).

Implementare
Recomandrile impun accesul la determinarea profilului lipidic complet, alturi de alte
analize de biochimie precum i accesul la aspirin i statine, ca minim necesar. Ar trebui
implentat un program de evaluarea structurat anual i de eviden a datelor.

Evaluare
Evaluarea se face n funcie de valorile profilului lipidic atinse, n special LDL colesterol i
trigliceride i de numrul de persoane cu risc crescut, tratate cu statine i, dac este cazul, cu
aspirin. n general, efectetele asupra BCV sunt dificil de evaluat, cu excepia populaiilor
foarte mari.

82

83

Indicator potenial
Indicator

Numitor

Calcularea
indicatorului

Datele de colectat
pentru calcularea
indicatorului

Procentul de persoane cu
diabet zaharat tip 2 cu o
determinare a lipidelor
serice n ultimul an.

Numrul total de persoane


cu diabet zaharat tip 2
consultate n ultimul an.

Documentarea i data
determinrii lipidelor serice.

Procentul de persoane cu
diabet zaharat tip 2 cu LDL
colesterol < 2.0
mmol/l (80 mg/dl).

Numrul total de persoane


cu diabet zaharat tip 2
consultate n ultimul an care
au determinat cel puin un
profil lipidic n ultimul an.

Procentajul de persoane cu
diabet zaharat tip 2 cu
colesterol LDL 3.0
mmol/l (115 mg/dl)
netratate cu hipolipemiante

Numrul total de persoane


cu diabet zaharat tip 2 care
au determinat cel puin un
profil lipidic n ultimul an i
care nu sunt tratate cu
hipolipemiante

Procentajul de persoane cu
diabet zaharat tip 2 care
fumeaz.

Numrul total de persoane


cu diabet zaharat tip 2 din
ultimul an.

Numrul de persoane cu
diabet zaharat tip 2 cu o
determinare a lipidelor
serice n ultimul an ca
procentaj de persoane cu
diabet zaharat tip 2
consultate n ultimul an.
Numrul de persoane cu
diabet zaharat tip 2 cu LDL
colesterol < 2.0 mmol/l (80
mg/dl), ca procentaj de
persoane consultate n
ultimul an i care au
determinat cel puin un
profil lipidic n ultimul an.
Numrul total de persoane
cu diabet zaharat tip 2 care
nu sunt tratate cu
hipolipemiante i ca
procentaj de persoane cu
DZ tip 2 care au determinat
cel puin un profil lipidic n
ultimul an i cu LDL
colesterol 3.0
mmol/l (115 mg/dl)
Numrul total de persoane
cu diabet zaharat tip 2
consultate n ultimul an care
fumeaz, ca procentaj de
persoane cu diabet zaharat
tip 2 consultate n ultimul
an.

Cel mai recent profil lipidic,


inclusiv un rezultat de LDL
colesterol n ultimul an.

Documentarea i data
determinrii profilului
lipidic i medicaiei
hipolipemiante

Documentarea strii de
fumator.

Bibliografie
1. Haffner SM, Lehto S, Rnnemaa T, i col. Mortality from coronary heart disease in subjects
with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial
infarction. N Engl J Med 1998; 339: 229234.
2. Evans JMM, Wang J, Morris AD. Comparison of cardiovascular risk between patients with
type 2 diabetes and those who had had a myocardial infarction: cross sectional and cohort
studies. BMJ 2002; 324: 939-942.
3. Stevens R, Kothari V, Adler AI, i col. UKPDS 56: the UKPDS risk engine: a model for the risk
of coronary heart disease in type 2 diabetes. Clin Sci 2001; 101: 671-679.
www.dtu.ox.ac.uk/index.php?maindoc=/riskengine.
4. The National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Type 2 diabetes: the
management of type 2 diabetes. NICE clinical guideline 87. London: Royal College of
Physicians; 2009. http://www.nice.org.uk/ nicemedia/pdf/CG87NICEGuideline.pdf.
83

84

5. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on
Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European guidelines on cardiovascular
disease prevention in clinical practice. Eur J Cardiov Prev R 2007; 14: Suppl 2.
6. National Vascular Disease Prevention Alliance. Evidence-based practice guidelines for the
assessment of absolute cardiovascular disease risk. Canberra: NHMRC; 2009.
7. New Zealand Guidelines Group. New Zealand cardiovascular guidelines handbook: a
summary resource for primary care practitioners. 2nd ed. Wellington: New Zealand
Guidelines Group; 2009. http://www.moh.govt. nz and www.nzgg.org.nz.
8. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian
Diabetes Association 2008 clinical practice guidelines for the prevention and management of
diabetes in Canada. Can J Diabetes 2008; 32: S95-S98. http://www.diabetes.ca.
9. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Risk estimation and the prevention of
cardiovascular disease. Edinburgh: Scottish Intercollegiate Guidelines Network; 2007. (SIGN
publication no. 97). http://www.sign. ac.uk/guidelines/fulltext/97/index.html.
10. World Health Organization. Prevention of cardiovascular disease: guidelines for
assessment and management of cardiovascular risk. Geneva: World Health Organization;
2007. http://whqlibdoc.who.int/ publications/2007/9789241547178_eng.pdf.
11. Gaede P, Vedel P, Larsen N, i col. Multifactorial intervention and cardiovascular disease
in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2003; 348: 383-393.
12. Gade P, Lund-Andersen H, Parving H-H, i col. Effect of a multifactorial intervention on
mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 358: 580591.
13. Brugts JJ, Yetgin T, Hoeks SE, i col. The benefits of statins in people without established
cardiovascular disease but with cardiovascular risk factors: meta-analysis of randomised
controlled trials. BMJ 2009; 338: b2376.
14. Ray KK, Seshasai SR, Erqou S, i col. Statins and all-cause mortality in high-risk primary
prevention: a meta-analysis of 11 randomized controlled trials involving 65,229 participants.
Arch Intern Med 2010; 170: 1024-1031.
15. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, i col, the CARDS investigators. Primary
prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative
Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial.
Lancet 2004; 364: 685-696.
16. Taylor F, Ward K, Moore TH, i col. Statins for the primary prevention of cardiovascular
disease. Cochrane DB Syst Rev 2011; 1: CD004816.
17. Ward S, Lloyd Jones M, Pandor A, i col. A systematic review and economic evaluation of
statins for the prevention of coronary events. Health Technol Assess 2007; 14: 1-160, iii-iv.
18. Amarenco P, Labreuche J. Lipid management in the prevention of stroke: review and
updated meta-analysis of statins for stroke prevention. Lancet Neurol 2009; 8: 453-463.
19. Jun M, Foote C, Lv J, i col. Effects of fibrates on cardiovascular outcomes: a systematic
review and meta-analysis. Lancet 2010; 375: 1875-1884.
20. Allemann S, Diem P, Egger M, i col. Fibrates in the prevention of cardiovascular disease
in patients with type 2 diabetes mellitus: metaanalysis of randomised controlled trials. Curr
Med Res Opin 2006; 3: 617-623.
21. Keech A, Mitchell P, Summanen P, i col, the FIELD study Investigators. Effect of
fenofibrate on the need for laser treatment for diabetic retinopathy (FIELD study): a
randomised controlled trial. Lancet 2007; 370: 1687-1697.
22. Rajamania P, Colman P, Lia L, i col, the FIELD study investigators. Effect of fenofibrate on
amputation events in people with type 2 diabetes mellitus (FIELD study): a prespecified
analysis of a randomised controlled trial. Lancet 2009; 373: 1780-1788.

84

85

23. Keech A, Simes RJ, Barter P, i col. Effects of long-term fenofibrate therapy on
cardiovascular events in 9795 people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study):
randomised controlled trial. Lancet 2005; 366: 1849-1861.
24. The ACCORD Study Group. Effects of combination lipid therapy in type 2 diabetes
mellitus. N Engl J Med 2010; 362: 1563-1574.
25. Antiplatelet Trialists Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of
antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk
patients. BMJ 2002; 324: 71-86.
26. Baigent C, Blackwell L, Collins R, i col. Aspirin in the primary and secondary prevention
of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from
randomised trials. Lancet 2009; 373: 1849-1860.
27. Berger JS, Roncaglioni MC, Avanzini F, i col. Aspirin for the primary prevention of
cardiovascular events in women and men: a sex-specific meta-analysis of randomized
controlled trials. JAMA 2006; 295: 306313.
28. Calvin AD, Aggarwal NR, Murad MH, i col. Aspirin for the primary prevention of
cardiovascular events: a systematic review and metaanalysis comparing patients with and
without diabetes. Diabetes Care 2009; 32: 2300-2306.
29. De Berardis G, Sacco M, Strippoli GF, i col. Aspirin for primary prevention of
cardiovascular events in people with diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials.
BMJ 2009; 339: b4531.
30. Zhang C, Sun A, Zhang P, i col. Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in
patients with diabetes: a meta-analysis. Diabetes Res Clin Pract 2010; 87: 211-218.
31. Connolly SJ, Pogue J, Hart RG, i col. Effect of clopidogrel added to aspirin in patients
with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009; 360: 2066-2078.
32. British Heart Foundation. ASCEND: A Study of Cardiovascular Events iN Diabetes.
http://www.ctsu.ox.ac.uk/ascend.

85

86

2. SCREENING-UL OCULAR
Recomandri
Aceste recomandri se refer la ngrijirea profilactic din diabet. Nu sunt abordate
recomandri cu privire la investigaia suplimentar a retinopatiei de ctre un specialist
oftalmolog sau la utilizarea ulterioar a laserului sau a unei alte terapii retiniene, a
vitrectomiei sau o altei ngrijiri teriare. Subliniem c exist evidene substaniale legate de
rolul acestor intervenii n prevenirea pierderii acuitii vizuale.

ngrijire recomandat
ES1 Examinarea oftalmologic la persoanele cu diabet zaharat tip 2 trebuie asigurat n jurul
momentului diagnosticului i apoi in mod obinuit la fiecare 1-2 ani, ca parte integrant a
controlului periodic:
Msurai i documentai acuitatea vizual, corectat cu ochelari sau punct stenopeic.
Evaluarea retinopatiei:
** Folosii fotografia retinian cu pupilele dilatate, realizat de ctre un cadru
medical instruit corespunztor sau
** Prin examinarea de ctre un specialist oftalmolog.
ES2 Discutai cu persoana cu diabet motivele pentru care este necesar examinarea
oftalmologic.
ES3 Dup discutarea implicaiilor i obinerea acordului persoanei cu diabet zaharat,
utilizai tropicamida pentru a dilata pupilele, cu excepia cazului n care este
contraindicat.
ES4 Clasificai concluziile examinrii ochilor ca necesitnd: control de rutin, control mai
frecvent sau trimitere la un oftalmolog (n cazul n care nu el este cel care face
examinarea).
Se recomand urmtoarea frecven de screening:
la 1-2 ani, dac nu exist retinopatie.
la 12 luni, n cazul retinopatiei uoare neevolutive.
la 3-6 luni n cazul agravrii de la ultima examinare.
mai frecvent n timpul sarcinii.
ES5 Urmtoarele situaii impun trimiterea la specialist:
n aceeai zi/de urgen:
** Pierderea brusc a vederii.
** Semne ale dezlipirii de retin.
n termen de 1 sptmn:
** Semne de hemoragie pre-retinian i / sau n vitros.
** Formarea de neovase sau iridis rubeosis.
n termen de 1-2 luni:
** leziuni retiniene avansate (regula 4:2:1 ).
microanevrisme sau hemoragii retiniene n 4 cadrane.
dilatare venoas focal n 2 cadrane.
IRMA n 1 cadran.
** Deteriorarea inexplicabil a acuitii vizuale.
** Edem macular.
86

87

** Constatri retiniene inexplicabile.


** Cataract.
** Imposibilitatea de a vizualiza fundul de ochi.
ES6

Explicai pacientului c controlul glicemic, al tensiunii arteriale i al profilului lipidic (a se


vedea capitolul 6: Controlul glicemic, Capitolul 10: Controlul tensiunii arteriale i Capitolul
11: Protecia mpotriva riscului cardiovascular), pot ajuta la reducerea riscului de
dezvoltare a leziunilor oculare sau agravarea acestora.
ES7 Explicai pacientul c retinopatia diabetic nu este o contraindicaie pentru utilizarea
aspirinei, dac aceasta este indicat pentru prevenirea BCV.
ES8
Recomandai ca testele de msurare a tensiunii intraoculare s fie efectuate periodic.

ngrijire limitat
ESL1 Utilizai oftalmoscopia directa prin pupile dilatate, efectuat de ctre un membru al echipei
de asisten medical, care este instruit n mod corespunztor i are experiena necesar
pentru a evalua retinopatia.
ESL2
Verificai acuitatea vizual.
ESL3 Controalele periodice, trimiterea la specialist i terapia preventiv vor fi aceleai ca pentru
ngrijirie recomandat.

ngrijire comprehensiv
ESC1 Screening-ul retinopatiei se va efectua conform indicaiilor din ngrijire recomandat n cele
mai multe privine, dar ar putea fi folosit fotografia stereoscopica color de fund de ochi
cu 7 cmpuri, interpretat de o persoan instruit (n cazul n care un specialist oftalmolog
nu efectueaz examinarea).

Argumente
Retinopatia diabetica este cea mai frecvent complicaie a diabetului zaharat i o cauz
major a pierderii vederii. Afectarea zonei de la nivelul retinei folosit pentru vederea fin i
central (zona macular din jurul foveei), denumit maculopatie, este cea mai important
problem la persoanele cu diabet zaharat tip 2, dei retinopatia clasic cu neovase i
consecinele sale ulterioare este de asemenea important. Interveniile asupra controlului
glicemic, tensiunii arteriale i profilului lipidic (discutate n alte capitole), pot contribui la
prevenirea sau ntrzierea debutului retinopatiei i pot ncetini progresia acesteia, ns
majoritatea persoanelor cu retinopatie vor fi asimptomatice pn cnd leziunile vor deveni
avansate. Detectarea precoce prin examinare periodic este esenial n cazul persoanele cu
retinopatie sever deoarece acestea, identificate la timp, pot beneficia de tratament cu laser
pentru a preveni pierderea vederii.
Noi terapii pentru retinopatie sunt n curs de dezvoltare, dei fotocoagularea laser actual cu
tehnici mbuntite, alturi de vitrectomie, vor continua s fie interveniile eseniale,
pentru a reduce pierderea sever a acuitii vizuale, determinate de edemul macular focal i
difuz i de retinopatia diabetic proliferativ. Terapiile promitoare pentru retinopatia
87

88

diabetic includ corticosteroizii intraoculari, inhibitori ai hormonilor de cretere, ageni antifactori de cretere ai endoteliului vascular i inhibitori orali ai proteinkinazei. Inhibitori ai
receptorilor de androgeni, ageni anti-inflamatori i inhibitori ai leucocitozei ar putea fi, de
asemenea, medicamente eficiente pentru a preveni retinopatia diabetic incipient. Terapia
combinat care vizeaz obiective diferite, s-ar putea dovedi mai eficient n ntrzierea sau
prevenirea retinopatiei diabetice (1).

Ansamblul de dovezi
Ghidurile care abordeaz screening-ul pentru patologia ocular se bazeaz pe dovezi care
provin ncepnd cu anii 1970, inclusiv concluziile studiilor WESDR, DRS i ETDRS care ofer
cadrul pentru screening-ul retinian i tratamentul cu laser (2-4). "Standardul de aur" al
testelor de screening, adic fotografia stereoscopic color a fundului de ochi i sistemul
asociat de clasificare, a fost stabilit prin aceste studii. Un sistem de clasificare internaional
a fost de asemenea dezvoltat (5). n ultimii ani, evoluiile tehnologice n fotografia digital au
oferit oportuniti extinse de nregistrare i transmitere a imaginilor, cu potenial de
clasificare automatizat (6).
Importana screening-ului ocular la persoanele cu diabet zaharat tip 2 de la diagnostic
provine din observaia potrivit creia ntre 21 i 39% au deja unele modificri de retinopatie
la momentul diagnosticului diabetului (2,7) iar la 3% dintre acetia se evideniaz modificri
care pun n pericol vederea (8). n studiul WESDR, 1,6% din persoanele cu diabet zaharat tip
2 au prezentat pierderea complet a acuitii vizuale (orbire) (2). Persoanele care nu au
retinopatie n momentul diagnosticului, au un risc foarte mic de a dezvolta forme de
retinopatie care s pun n pericol vederea. Liverpool Diabetic Eye Study a raportat incidena
cumulativ pe 1 an a retinopatiei amenintoare pentru vedere la persoanele cu diabet
zaharat tip 2 care la momentul iniial nu au avut retinopatie diabetic, au avut retinopatie de
fond sau retinopatie uoar pre-proliferativ. Incidena anual de retinopatie care amenin
vederea, n aceste grupuri a fost de 0,3, 5,0 i respectiv 15,0% (9).
Recomandrile diverselor ghiduri sunt diferite cu privire la frecvena efecturii screening-ului
la persoanele care nu au retinopatie la examinarea iniial. Ghidul NICE recomand
screening-ul anual (10), iar ADA recomand screening-ul anual iniial, dar ulterior sugereaz
examinri mai puin frecvente (la fiecare 2-3 ani) dup unul sau mai multe examene de ochi
normale (11). Ghidul canadian recomand screening-ul la fiecare 1-2 ani (12), ghidul
australian recomand screening-ul cel puin o dat la 2 ani (13), ghidul SIGN recomand
screening-ul la fiecare 2 ani (14). Cataracta este o alt cauz important de pierdere a
vederii la persoanele cu diabet, fiind de dou ori mai frecvent dect la cele fr diabet.
Susinerea optimizrii controlului glicemic i un control mai strict al tensiunii arteriale deriv
din reducerea riscului de complicaii microvasculare demonstrat n studiul UKPDS (15,16).
Studiul ACCORD a constatat c rata de progresie a retinopatiei diabetice a fost redus prin
intensificarea controlului glicemic i prin tratamentul intensiv al dislipidemiei cu statine i
fenofibrat, dar nu i prin controlul intensiv al tensiunii arteriale (17). Studiul ADVANCE a
raportat efecte aditive ale ameliorrii controlului glicemic i al tensiunii arteriale (18). Studiul
Steno-2 a demonstrat c subiecii care au primit un tratament intensiv multifactorial au avut
un risc semnificativ mai mic de retinopatie (rata de risc, 0.42, 95% CI: 0.21-0.86) (19).

88

89

Procedurile privind calitatea screening-ului sunt eseniale pentru a asigura detectarea n


timp util a retinopatiei i posibilitatea de intervenie, pentru a preveni sau a minimiza
pierderea vederii (13). Opiunile de screening includ oftalmologi, optometriti i ali
examinatori medicali instruii, care utilizeaz oftalmoscopia prin dilatare sau biomicroscopia
cu lamp cu fant. n absena unui examen al fundului de ochi prin dilatare, efectuat de
ctre un examinator instruit, se poate utiliza fotografia non-midriatic (sau midriatic).
Nivelul de sensibilitate al testului de screening nu poate fi definit fr echivoc. Examinrile
sau testele de screening ar trebui s ating o sensibilitate de cel puin 60%, dei niveluri mai
ridicate sunt de obicei realizabile.
Se consider c retinopatia diabetic uoar nedetectat la o vizit, va fi probabil detectat
la urmtoarea. Nivelurile de specificitate de 90-95% i ratele de eec tehnic de 5-10% sunt
considerate acceptabile. Raportul cost-eficien a screening-ului depinde de sensibilitatea i
specificitatea testelor de screening, de incidena i prevalena retinopatiei diabetice.

Consideraii
Problema cea mai important o reprezint modul cum ar trebui puse la dispoziie
examinrile periodice structurate folosind fie examinare oftalmologic, fie tehnologii foto.
n ceea ce privesc acestea din urm, utilizarea aparatelor foto digitale, cu dilatarea prealabil
pentru a reduce incidena erorilor de ecran, este eficient din punct de vedere al costurilor.
Cu toate acestea, tehnologiile foto nu pot detecta edemul macular, deci testarea acuitii
vizuale trebuie s nsoeasc fotografia. n cazul n care nu sunt disponibile nici tehnologiile
foto, nici medicii oftalmologi, oftalmoscopia efectuat de ctre un observator instruit poate
detecta multe probleme (dei cu o precizie semnificativ mai mic).
Disponibilitatea terapiei cu laser este n prezent limitat n multe pri ale lumii datorit
costurilor i a lipsei persoanelor experimentate. Creterea preocuprilor legate de
problemele oculare prin examinarea i nregistrarea rezultatelor obinute pot ajuta att
ngrijirea preventiv individual (controlul glicemic i controlul tensiunii arteriale), ct i s
furnizeze dovezile necesare pentru nfiinarea unui serviciu de laserterapie.

Implementare
Cerinele legate de personal constau ntr-un numr suficient de medicii oftalmologi,
optometriti i alte cadre medicale cu experien pentru a efectua screening-ul i ntr-un
numr suficient oftalmologi care s efecteze terapia cu laser, precum i instruirea
personalului implicat. Este necesar echipament de screening i tratament, precum i un
sistem structurat de nregistrare. Toate modalitile de screening impun verificri de
asigurare a calitii; n ceea ce privete fotografierea retinei, este recomandat ca verificarea
s se efectueze pentru aproximativ 1% din fotografii.
Un grup naional sau regional de consultan, care s cuprind i reprezentani din rndul
oftalmologilor, optometritilor, internitilor i a persoanelor cu diabet zaharat, poate
colabora cu finanatori din domeniul sanitar, pentru a defini aspecte cum ar fi: criteriile de
screening i tratament; programe de instruire i educaie; furnizarea de faciliti accesibile;
programe de sensibilizare; strategii de implementare a programului i a ghidurilor; sisteme
informatice (pentru monitorizarea patologiei oculare diabetice, urmrire i reexaminare,
colectarea de date iniiale i anuale); rapoarte anuale pe baza unor indicatori definii.
89

90

Evaluare
Procentul nregistrrilor coninnd rezultatele examinriilor oftalmologice efectuate pe o
perioad de 12 luni este uor de evaluat. n cazul n care aceste nregistrri evideniaz
modificri ce pun n pericol vederea sau determin scderea acuitii vizuale, ar trebui s
existe dovezi ale reexaminrii de ctre (sau trimiterea la) un specialist oftalmolog. Serviciile
n care se face screening-ul fundului de ochi pot fi verificate dac au personal instruit n mod
corespunztor i faciliti suficiente pentru a asigura examinarea populaiei cu diabet
zaharat. Ar trebui s fie evaluate dovezile privind calitatea controalelor. Controlul dovezilor
privind ratele de pierdere a acuitii vizuale este mai dificil de centralizat, cu excepia cazului
n care nregistrrile din serviciile oftalmologice pot fi legate de cele din serviciile de diabet
zaharat.

Indicatori poteniali
Indicator

Numitor

Calcularea
indicatorului

Datele de
colectat
pentru
calcularea
indicatorului

Procentul de
persoane cu
diabet zaharat tip
2 care au avut un
examen
oftalmologic n
ultimul an.

Numrul de
persoane cu
diabet zaharat tip
2 consultate n
ultimul an.

Numrul de
persoane cu
diabet zaharat tip
2 care au avut cel
puin un examen
oftalmologic n
ultimul an, ca
procent de
persoane cu
diabet zaharat tip
2 consultate n
ultimul an.

Documentarea
examinrii i data
celui mai recent
examen
oftalmologic.

Bibliografie
1. Chibber R, Chibber S, Kohner EM. 21st century treatment of diabetic retinopathy. Expert
Rev Endocrinol Metab 2007; 2: 623-631.
2. Klein R, Klein BEK, Moss SE, i col. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic
retinopathy III. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is 30 or
more years. Arch Ophthalmol 1984; 182: 527532.
3. Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation treatment of proliferative
diabetic retinopathy. Clinical application of DRS findings. DRS Report No. 8. Ophthalmology
1981; 88: 583-600.
4. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Early photocoagulation for
diabetic retinopathy. ETDRS Report No. 9. Ophthalmology 1991; 98: 741-756.

90

91

5. Wilkinson CP, Ferris FL 3rd, Klein RE, i col, the Global Diabetic Retinopathy Project Group.
Proposed international clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease
severity scales. Ophthalmology 2003; 110: 1677-1682.
6. Whited JD. Accuracy and reliability of teleophthalmology for diagnosing diabetic
retinopathy and macular edema: a review of the literature. Diabetes Technol Ther 2006; 8:
102-122.
7. Kohner EM, Aldington SJ, Stratton IM, i col. United Kingdom Prospective Diabetes Study
30: diabetic retinopathy at diagnosis of non-insulindependent diabetes mellitus and
associated risk factors. Arch Ophthalmol 1998; 116: 297-303.
8. Klein R, Klein BEK, Moss SE, i col. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic
retinopathy IV. Diabetic macular edema. Ophthalmology 1984; 91: 1464-1474.
9. Younis N, Broadbent DM, Vora JP, i col. Incidence of sight threatening retinopathy in
patients with type 2 diabetes in the Liverpool Diabetic Eye Study: a cohort study. Lancet
2003; 361: 195-200.
10. The National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Type 2 diabetes: the
management of type 2 diabetes. NICE clinical guideline 87. London: Royal College of
Physicians; 2009. http://www.nice.org.uk/ nicemedia/pdf/CG87NICEGuideline.pdf.
11. American Diabetes Association. Clinical practice recommendations 2012. Diabetes Care
2012; 35: Suppl 1.
12. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian
Diabetes Association 2008 clinical practice guidelines for the prevention and management of
diabetes in Canada. Can J Diabetes 2008; 32: S95-S98. http://www.diabetes.ca.
13. Australian Diabetes Society for the Department of Health and Ageing. Guidelines for the
management of diabetic retinopathy. Canberra: National Health and Medical Research
Council; 2008. www.nhmrc.gov. au/publications.
14. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN 116. Management of diabetes: a
national clinical guideline, 2010. http://www.sign.ac.uk/pdf/ sign116.pdf.
15. UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood-glucose control with
sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in
patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837-853.
16. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of
macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes (UKPDS 38). BMJ 1998;
317: 703-713.
17. The ACCORD Study Group and ACCORD Eye Study Group. Effects of medical therapies on
retinopathy progression in type 2 diabetes. N Engl J Med 2010; 363: 233-244.
18. Zoungas S, de Galen B, Ninomiya T, i col, the Advance Collaborative Group. Combined
effects of routine blood pressure lowering and intensive glucose control on macrovascular
and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes. New results from the
ADVANCE trial. Diabetes Care 2009; 32: 2068-2074.
19. Gaede P, Vedel P, Larsen N, i col. Multifactorial intervention and cardiovascular disease
in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2003; 348: 383-39

91

92

13 AFECTAREA RENAL
Recomandri
Aceste ghiduri se refer la ngrijirea preventiv din diabetul zaharat. Nu abordeaz
recomandri privind investigarea ulterioar a bolii renale de ctre un medic specialist
nefrolog sau privind ngrijirea teriar ulterioar.
ngrijire recomandat
KD1

KD2

KD3

KD4

KD5

KD6

Funcia renal trebuie evaluat la diagnostic i anual prin:


test de urin pentru albuminurie.
Msurarea creatininei serice i calcularea ratei de filtrare glomerular estimat- RFGe.
Msurarea raportului albumin:creatinin urinar (ACR) dintr-o prob de urin din prima
urin de diminea este metoda preferat de evaluare a albuminuriei/ proteinuriei. Atunci
cnd o prob din prima urin nu este posibil sau practic, este acceptat i o prob de
urin aleatoare. ACR poate fi msurat n laborator sau n unitatea de ngrijire.
Dac ACR este crescut (microalbuminurie ACR> 2,5 mg/mmol la brbai, > 3,5 mg/mmol la
femei), examinarea se repet de dou ori n urmtoarele 4 luni. Microalbuminuria este
confirmat n cazul n care ACR este crescut n dou dintre cele trei determinri, n absena
infeciei sau a proteinuriei cu semnificaie clinic.
n cazul n care, n ambele teste repetate, valorile nu sunt ridicate, verificai din nou anual.
Un ACR> 30 mg/mmol indic macroalbuminurie.
Boala cronic de rinichi este diagnosticat pe baza albuminuriei/proteinuriei crescute sau
unei RFGe reduse (<60ml/min/ 1,73 m2) calculat prin formula MDRD i folosind un test
standardizat al creatininei.
Persoanele cu boal cronic de rinichi ar trebui s fie gestionate dup cum urmeaz:
Folosii IECA sau ARBs la persoanele cu micro-sau macroalbuminurie, titrate la
doza maxim tolerat.
Intensificai managementul tensiunii arteriale (inta 130/80 mmHg) folosind
medicaie antihipertensiv i modificarea dietei (aport sczut de sare) (a se vedea
capitolul 10: Controlul tensiunii arteriale).
Intensificai controlul glicemic (a se vedea capitolul 6: Controlul glicemic i
Capitolul 9: Terapia controlului glicemic).
Monitorizai ACR, RFGe i potasiul seric.
Recomandai limitarea aportului de proteine la 1 g/kg/zi dac pacientul prezint
proteinurie.
Intensificai alte msuri de protecie renal i cardiovascular (a se vedea
capitolul 13: Afectarea renal i Capitolul 11: Protecia mpotriva riscului
cardiovascular).
Specialitii diabetologi i nefrologi trebuie s stabileasc de comun acord criteriile pentru
ngrijirea nefrologic de specialitate. Criteriile pot include RFGe <30 ml/min/1.73 m2,
deteriorarea progresiv a funciei renale, proteinurie persistent, probleme biochimice
sau de retenie lichidian.

92

93

ngrijire limitat
KDL1

KDL2

Verificai anual prezena proteinuriei dintr-o prob de urin, de diminea (sau un


eantion aleatoriu), folosind o bandelet. Dac testul este pozitiv, excludei infeciile
tractului urinar prin microscopie (i cultur, dac este posibil). Msurai creatinina seric i
calculai RFGe anual.
Gestionai pacienii cu proteinurie, dup cum urmeaz:
Dac este posibil, luai n considerare utilizarea de IECA sau ARBs innd cont de
costuri.
Nivelul int pentru TA este 130/80mmHg, folosind orice medicament
antihipertensiv i controlnd aportul de sare.
Intervenii pentru a atinge obiectivele controlului glicemic.
Intervenii pentru a mbunti profilul lipidic folosind medicamentele
disponibile.
Verificai anual nivelul proteinuriei .
Msurai creatinina seric i calculai anual RFGe.

ngrijire comprehensiv
KDC1
KDC2

Principiile sunt aceleai ca pentru ngrijire recomandat, dar evaluarea albuminuriei se va


efectua ntotdeauna printr-o metod de laborator cantitativ (ACR).
Investigaiile care ar putea exclude alte cauze posibile ale bolii renale cu ACR sau raport
proteine:creatinin crescut sunt reprezentate de titrarea auto-anticorpilor, ecografie,
biopsie.

Argumente
n prezent diabetul reprezint cauza principal de boal cronic de rinichi n multe ri
dezvoltate. Prevalena BCR la persoanele cu diabet zaharat 2 variaz ntre 25 i 50% i este
asociat cu un risc crescut de morbiditate i mortalitate prematur. Impactul BCR asupra
sntaii persoanelor cu diabet zaharat este n cretere din cauz c numrul de persoane cu
diabet zaharat tip 2 este n cretere, debutul diabetului apare la o vrst tnr, iar msurile
de protecie cardiovascular sunt mai eficiente. n timp ce efortul trebuie ndreptat asupra
preveniei primare (prin controlul glicemic i controlul tensiunii arteriale nc de la
diagnosticare), succesul interveniilor ntr-un stadiu ulterior sugereaz c detectarea
leziunilor renale progresive este util.

Ansamblul de dovezi
BCR este definit ca o rat de filtrare glomerular (RFG) <60ml/min/1.73 m2 sau dovezi de
afectare a rinichilor, cu sau fr o RFG sczut, evideniate prin: microalbuminurie;
macroalbuminurie/proteinurie; hematurie glomerular; anomalii fiziopatologice; anomalii
anatomice (1). Cele dou manifestri principale ale BCR la persoanele cu diabet zaharat tip 2
sunt reprezentate de reducerea RFGe sau prezena albuminuriei/proteinuriei. Un numr de
ghiduri bazate pe dovezi abordeaz n mod specific BCR la persoanele cu diabet zaharat tip 2
(2-6). Exist o baz larg de dovezi, conform creia tratamentul n primele etape ale BCR
reduce progresia leziunilor renale. Prin urmare, exist un acord general potrivit cruia
persoanele cu diabet zaharat tip 2 ar trebui evaluate n mod regulat (la diagnostic si apoi
93

94

anual), pentru a detecta ct mai devreme eventualele leziunii renale i pentru se interveni
prin tratament. ACR este metoda preferat de detectare a albuminuriei, dar valorile difer
oarecum de la un ghid la altul, microalbuminuria fiind definit ca 2.0-20.0 mg/mmol
(brbai) i 2.8 - 28.0 (femei) n Canada (6), 2.5-30.0 mg/mmol (brbai) i 3.5-30.0 mg/mmol
(femei) n Europa (3,5) i 2.5-25.0 mg/mmol (brbai) i 3.5 - 35.0mg/mmol (femei) n
Australia (4), iar macroalbuminuria ca > 20/28 mg/mmol, > 30 mg/mmol i respectiv >25/35
mg/mmol. Aspectele legate de screening sunt evaluate n detaliu n ghidul NICE i ghidul
australian pentru diabetul zaharat tip 2 (4,5), cu ndreptarea ateniei asupra variaiei
excreiei albuminei pe parcursul unei zile, care subliniaz necesitatea testelor de
confirmare. Monitorizarea schimbrilor n RFG este subliniat n toate ghidurile, care
recomand msurarea creatininei serice i calcularea RFG estimate(2-6). Evaluarea ACR ct
i a RFGe sunt necesare pentru stadializarea BCR.
UKPDS a furnizat dovezi clare despre beneficiile controlului glicemic i al tensiunii arteriale n
ntrzierea dezvoltrii bolii de rinichi (7,8). Mai multe studii recente au demonstrat, de
asemenea, efectele benefice ale controlului glicemic intensiv asupra funciei renale (9,10).
Alte dovezi legate de importana controlului tensiunii arteriale n prevenirea bolii renale sunt
susinute de trialurile efectuate cu diferite medicamente antihipertensive (2-6). Alegerea
agentului antihipertensiv se face conform dovezilor, cu privire la beneficiile suplimentare ale
acestuia i care vizeaz sistemul renin-angiotensin, oferind astfel protecie renal i
cardiovascular (a se vedea capitolul 11: Protecia mpotriva riscului cardiovascular), pe
lng efectul hipotensor. Att IECA ct i ARBs ntrzie progresia de la micro- la macroalbuminurie, la persoanele cu diabet zaharat tip 2 i hipertensiune arterial. ARBs s-au
dovedit a ntarzia progresia nefropatiei la cei care au macroalbuminurie i insuficien renal
(creatinina seric> 1,5 mg/dl (> 130 micromol/l)).
Recomandarea de a-i trata pe cei cu albuminurie ct mai stric nu mai este o prioritate,
recomandrile generale converg spre o int a TA de 130/80 mmHg (2-6).
Riscul cardiovascular este crescut la persoanele cu microalbuminurie i se menine crescut la
cei cu proteinurie i/sau RFG redus. Problema riscului cardiovascular e detailat n alt
parte n acest ghid (a se vedea capitolul 11: Protecia mpotriva riscului cardiovascular).

Consideraii
Dei este posibil ca insuficiena renal s fie tratat prin dializ sau transplant,
disponibilitatea acestor tratamente foarte scumpe este sever limitat n contextul general.
Acest lucru face ca eforturile de prevenie s devin prioritare. S-a estimat c, odat ce un
test de microalbumiinurie este pozitiv (pe bandelet), perioada de timp pn la insuficiena
renal este de aproximativ 9 ani, dar c acest interval poate fi dublat prin tratamentul
adecvat al tensiunii arteriale. Problema obiectivelor poate fi o problem la persoanele cu
diabet zaharat tip 2, care sunt de multe ori n vrst i la care atingerea unei TA de 140/80
mmHg sau mai puin este o provocare chiar i cu medicamente multiple i intervenii asupra
stilului de via .

94

95

Implementare
Managementul tensiunii arteriale se suprapune cu recomandrile date n capitolul 10:
Controlul tensiunii arteriale. Repetai msurarea presiunii arteriale i ajustai dozei de
medicamente. Cerei facilitatrea accesului la serviciile de sntate pentru persoanele cu
semne de disfuncie renal. Managementul BCR necesit accesul la laboratoare pentru
determinarea ACR i estimrile creatininei, precum i disponibilitatea mai multor
medicamente hipotensoare, n special blocante ale sistemului renin-angiotensin.

Evaluare
Trebuie s se stabileasc procentul de persoane cu valori normale ale albuminei i
creatininei serice. n cazul n care sunt detectate anomalii, este necesar documentarea
interveniei asupra controlului strict al tensiunii arteriale i tensiunea arterial atins.
Trebuie s se determine i nivelul e RFG la care pacientul a fost trimis la nefrolog.

Indicator potenial
Indicator

Numitor

Calcularea
indicatorului

Datele de
colectat
pentru
calcularea
indicatorului

Procentul de
persoane cu
diabet zaharat tip
2 cu cel puin o
determinare a
microalbuminuriei
n ultimul an.

Numrul de
persoane cu
diabet zahara tip
2 consultate n
ultimul an.

Documentarea i
data determinrii
albuminuriei.

Procentul de
persoane cu
diabet zaharat tip
2 cu cel puin o
determinare a
creatininei (cu
calcularea RFGe)
n ultimul an.

Numrul de
persoane cu
diabet zaharat tip
2 consultate n
ultimul an.

Numrul de
persoane cu
diabet zaharat tip
2 cu cel puin o
determirare a
microalbuminuriei
n ultimul an, ca
procent din
persoanele cu
diabet zaharat tip
2 consultate n
ultimul an.
Numrul de
persoane cu
diabet zaharat tip
2 cu cel puin o
determinare a
creatininei (cu
calcularea RFGe)
n ultimul an, ca
procent din
persoanele cu
diabet zaharat tip
2 consultate n
ultimul an.

95

Documentarea i
data determinrii
creatininei (cu
calcularea RFGe).

96

Bibliografie
1. Kidney Foundation Disease Outcomes Quality Initiative. K/DOQI clinical practice guidelines
for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis
2002; 39: S1-S266.
2. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care
2012; 35: S11-S63.
3. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN 116. Management of diabetes: a
national clinical guideline, 2010. http://www.sign.ac.uk/pdf/ sign116.pdf.
4. Chadban S, Howell M, Twigg S, i col. National evidence based guideline for diagnosis,
prevention and management of chronic kidney disease in type 2 diabetes. Canberra:
Diabetes Australia and the NHMRC; 2009.
5. The National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Type 2 diabetes: the
management of type 2 diabetes. NICE clinical guideline 87. London: Royal College of
Physicians; 2009. http://www.nice.org.uk/ nicemedia/pdf/CG87NICEGuideline.pdf.
6. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian
Diabetes Association 2008 clinical practice guidelines for the prevention and management of
diabetes in Canada. Can J Diabetes 2008; 32: S95-S98. http://www.diabetes.ca.
7. UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood-glucose control with
sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in
patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837-853.
8. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of
macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes (UKPDS 38). BMJ 1998;
317: 703-713.
9. The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of intensive
glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 358: 2545-2559.
10. The ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular
outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 358: 2560-2572.

96

97

14. NGRIJIREA PICIORULUI


Recomandri
ngrijire recomandat
FT1

FT2
FT3

FT4

FT5

Examinai picioarele persoanelor cu diabet zaharat, ca parte a unui control anual, pentru a
identifica leziunile ce ar necesita tratament activ i pentru factorii de risc pentru ulceraii i
amputaii:
1. Antecedente de ulceraii la nivelul piciorului sau amputaii, simptome de boal
arterial periferic, dificulti fizice sau vizuale de autongrijire a piciorului.
2. Deformri ale piciorului (degete n ciocan sau ghear, proeminene osoase);
semne de neuropatie (piele uscat, vene dilatate) sau ischemie incipient, calus,
deformarea sau deteriorarea unghiilor; nclmintea.
3. Detectarea neuropatiei cu monofilamentul de 10 g (sau diapazon de 128 Hz ); un
biotesiometru este o alternativ pentru evaluarea cantitativ (pragul limit pentru
riscul de ulceraii >25 voli); pin-prick netraumatic.
4. Palparea pulsurilor arteriale la nivelul piciorului (a. pedioas i a. tibial
posterioar). Evaluarea Doppler, pentru determinarea indicelui glezn:bra (<0,9
pentru boli vasculare ocluzive), poate fi utilizat n cazul n care pulsurile sunt
diminuate, n vederea cuantificrii anomaliei.
Discutai motivele pentru care efectuai reexaminarea piciorului cu fiecare persoan cu
diabet, ca parte a procesului de educaie n ngrijirea piciorului.
ntocmii mpreun cu fiecare persoan cu diabet un plan de ngrijire a piciorului pe baza
constatrilor la examinarea anual. Evaluai i oferii educaia necesar ngrijirii piciorului,
n funcie de nevoile individuale i riscurile de ulceraie i amputaie.
Clasificai riscul de ulceraie sau amputaie n funcie de rezultatele evalurii piciorului:
1. FR RISC SUPLIMENTAR: fr factori de risc i fr antecedente de ulceraii sau
amputaii.
2. CU RISC: Un factor de risc, dar fr antecedente de ulceraii sau amputaii.
3. RISC CRESCUT:
doi sau mai muli factori de risc.
antecedente de ulceraii sau amputaii (risc foarte ridicat).
Acionai n funcie de nivelul de clasificare a riscului :
FR RISC SUPLIMENTAR:
Oferii informaiile privind ngrijirea piciorului.
CU RISC:
Programai reevaluarea periodic, la aproximativ 6 luni.
La fiecare reevaluare:
1. Inspectai ambele picioare asigurai-v c noiunile autongrijirii locale sunt
cele indicate.
2. Evaluai nclmintea - oferii consiliere adecvat.
3. Consolidai educaia privind ngrijirea piciorului.
RISC CRESCUT:
Programai reevaluarea periodic la fiecare 3-6 luni.
La fiecare reevaluare:

97

98

FT6

FT7

1. Inspectai ambele picioare asigurai-v c noiunile autongrijirii locale sunt


cele indicate.
2. Evaluai nclmintea - oferii consultan de specialitate, tlpi interioare i
pantofi speciali, dac este cazul.
3. Luai n considerare necesitatea unei evaluri vasculare sau redirecionarea spre
alte servicii, n cazul n care este indicat.
4. Evaluai i asigurai-v c noiunile privind educaia autongrijirii piciorului sunt
intensificate.
Persoanele cu ulceraii sau infecie necesit urmtorul management:
Consultai echipe multi-disciplinare n termen de 24 de ore pentru:
1. Managementul plgilor, pansamente i debridare dup cum este cazul.
2. Infeciile sunt clasificate ca uoare (superficiale cu celulit minim), moderate
(leziune mai profund, ce depete dermul i cu celulit mai extins) sau severe
(nsoite de semne sistemice de sepsis). Luai n considerare tratamentul antibiotic
sistemic (de multe ori pe termen lung) pentru celulita extins sau infecia osoas
conform indicaiilor; peniciline, macrolide generice, clindamicina i/sau
metronidazolul dup caz, ca medicaie de prima linie i cu ciprofloxacin sau coamoxiclin, ca medicamente de linia a doua.
3. Efectuarea sondajelor la nivel osos, radiografiilor, CT, RMN, precum i a biopsiei,
n cazul n care pacientul este suspectat de osteomielit.
4. Reducerea greutii i diminuarea presiunii (mers pe jos cu crje, odihn)
precum i a distribuirii optime a presiunii (ghips, dac este indicat i nu exist
contraindicaii).
5. Investigarea i tratamentul (trimitere la specialist) insuficienei vasculare.
6. nclmintea de specialitate i ngrijirea ortopedic (de exemplu, tlpi
interioare) i discuii individualizate de prevenire a recurenei, atunci cnd
ulceraia s-a vindecat.
7. Controlul optim al glicemiei.
Amputaia nu ar trebui s fie luat n considerare dect dac:
A fost efectuat o evaluare vascular detaliat de ctre personalul specializat.
Durerea ischemic de repaus nu poate fi controlat cu analgezice sau prin
revascularizare.
Infeciia piciorului pune n pericol viaa i nu poate fi tratat prin alte msuri.
O ulceraie nevindecabil influeneaz starea de sntate mai mult dect prin
amputaie.
Echipa de specialiti n ngrijirea piciorului va include medici cu un interes special asupra
piciorului diabetic, persoane cu abiliti educaionale i persoane cu pregtire n ngrijirea
piciorului (de obicei ortopezi sau asistente medicale instruite).

ngrijire limitat
FTL1

FTL2

Evaluarea riscurilor i clasificarea sunt aceleai ca pentru ngrijire recomandat, dar n plus
cu evaluarea senzorial cu monofilament de 10 g, diapazon, cu sau fr pin-prick
netraumatic i evaluarea circulaiei periferice prin palparea pulsurilor.
Clasificarea infeciei se face la fel ca pentru ngrijire recomandat, dar tratamentul
antibiotic ar fi cu peniciline, macrolide generice i/sau metronidazol, administrat
intravenos pentru infecii tisulare profunde i ajustat n funcie de rspunsul terapeutic
sau de rezultatele culturii secreiei.
98

99

FTL3

Indicaia vascular se va face n conformitate cu constatrile i posibilitiile locale de


revascularizare.

ngrijire comprehensiv
FTC1

FTC2

Principiile sunt aceleai ca pentru ngrijire recomandat, iar echipa multidisciplinar poate
fi consolidat prin includerea chirurgilor vasculari, ortopezilor, tehnicienilor cu experien
n orteze, asistenilor sociali i psihologilor.
Msurtorile de distribuire a presiunii piciorului ar fi recomandate. Metode avansate cum
ar fi scanarea vascular i angiografia ar putea fi utile pentru echipa de ngrijire.

Argumente
Ulceraia piciorului si amputaia la nivelul membrelor inferioare sunt unii din principalii
factori care afecteaz calitatea vieii pacientului i implicit costurile de ngrijire a persoanelor
cu diabet zaharat. n timp ce prevenia primar aflat dincolo de afectarea nervilor i a
vaselor este detaliat n alt seciune a ghidului (a se vedea capitolul 15: Afectarea nervilor),
prevenia secundar la persoanele cu factori de risc poate s reduc aceast problem,
precum i costurile, att pentru persoana cu diabet ct i pentru societate.
Amputaia este de obicei precedat de o ulceraie la nivelul piciorului. O strategie care
include prevenia, educaia pacientului i a personalului medical, tratamentul
multidisciplinar al ulceraiilor piciorului i monitorizarea atent, poate reduce n mod
substanial ratele de amputare.

Ansamblul de dovezi
Datorit posibilitii mbuntirii strii de sntate precum i a reducerii costurilor de
asisten medical, dovezile referitoare la ngrijirea piciorului diabetic au fost pe larg
revizuite, n mod oficial, n numeroase ghiduri (1-6).
Ideea ce reiese din aceste documente este foarte clar i sugereaz c evaluarea periodic n
vederea detectrii persoanelor la risc, reeevaluarea frecvent a celor aflate deja la risc,
precum i gestionarea intensiv a celor cu ulceraii i infecii ale piciorului pot avea
consecine importante asupra costurilor servicilor de sntate datorate amputaiilor.
Educaia tuturor pacienilor, mai intensiv pentru cei cu risc crescut (7), precum i
interveniile vasculare n caz de ischemie critic (sau care favorizeaz ulceraia), sunt, de
asemenea, recomandri comune care deriv din baza de dovezi.
ngrijirea piciorului diabetic se bazeaz pe examinarea periodic a picioarelor pentru a
detecta leziunile care necesit tratament i factorii de risc pentru eventualele ulceraii i
amputaii. Principalii factori de risc includ antecedentele de ulceraie sau amputaie,
neuropatia periferic, boala vascular periferic i deformrile piciorului. n majoritatea
cazurilor, nclmintea necorespunztoare este elementul definitoriu n producerea
ulceraiilor.
Riscul poate fi clasificat n funcie de prezena sau absena factorilor de risc, iar schemele de
clasificare sunt similare n toate ghidurile. Dei metodele de evaluare variaz n

99

100

complexitatea lor, clasificarea exact a riscului se poate realiza cu proceduri simple,


disponibile n asistena primar de rutin.
Interveniile se bazeaz pe gradul de risc i ar trebui s se concentreze pe indivizi cu un risc
crescut. Toate persoanele cu diabet zaharat necesit educaie i evaluare periodic, care va
fi intensificat n funcie de gradul de risc. nclmintea corespunztoare este important n
prevenia patologiei piciorului.
n mod ideal, pacienii cu ulceraii ar trebui ndrumai spre o echip multidisciplinar format
dintr-un diabetolog, un chirurg (chirurgie general i/sau vascular i/sau ortopedie), un
podiatru i o asistent medical de diabet. Implicarea unei echipe multidisciplinare poate
reduce cu 50-80% rata amputaiilor (8).
Consideraii
Exist puine controverse n legtur cu sistemul i nevoile de ngrijire a piciorului diabetic.
Cele mai multe recomandri ale ghidurilor oficiale, bazate pe dovezi, pot fi implementate, cu
modificrile aferente, n situaiile n care resursele de ngrijire sunt minime. Simpla scoatere
a pantofilor i examinare a picioarelor poate preveni aparia piciorului diabetic salvnd
persoanele de a avea un handicap i a deveni neproductive pentru comunitate.

Implementare
Disponibilitatea echipamentului de baz, protocoalele adecvate, nregistrrile sistematizate
i sistemele de reevaluare trebuie s fie susinute de formarea adecvat a personalului care
ofer serviciile de screening i management. n special, trebuie s fie asigurat formarea
personalului non-medical calificat (podiatru sau personal care s asigure aceste servicii).
Trebuie stabilite legturi cu tehnicieni specializai n manipularea ortezelor, cu furnizorii de
nclminte i cu tehnicieni ortopezi.
Facilitile pentru evaluarea vascular i interveniile vasculare vor fi oferite de comun acord
cu personalul chirurgical vascular. Ar trebui abordai factori de decizie politic, pentru a lua
n considerare starea socio-economic determinat de problemele piciorului diabetic i de a
acorda sprijinul structural i financiar pentru strategiile de prevenire.

Evaluare
Evaluarea se face innd cont de incidena anual a ulceraiilor, de numrul de zile de
spitalizare, rata de vindecare a ulceraiilor, n perioade de timp definite i de ratele de
amputaie la diferite niveluri ale membrelor.

Indicator potenial
Indicator

Numitor

Calcularea
indicatorului

Datele de
colectat
pentru
calcularea
indicatorului

Procentul de

Numrul de

Numrul de

Documentare i

100

101

persoane cu
diabet zaharat tip
2, care au avut cel
puin un examen
de picior n
ultimul an.

persoane cu
diabet zaharat tip
2 consultate n
ultimul an.

persoane cu
diabet zaharat tip
2 care au avut cel
puin un examen
de picior n ultimul
an, ca procent din
persoanele cu
diabet zaharat tip
2 consultate n
ultimul an.

data celui mai


recent examen de
picior.

Bibliografie
1. National evidence-based guideline on prevention, identification and management of foot
complications in diabetes (part of the guidelines on management of type 2 diabetes).
Melbourne:
Diabetes
Australia
and
the
NHMRC;
2011.
http://www.diabetesaustralia.com.au.
2. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN 116. Management of diabetes: a
national clinical guideline, 2010. http://www.sign.ac.uk/pdf/ sign116.pdf.
3. Bakker K, Apelqvist J, Schaper NC, i col, the International Working Group on the Diabetic
Foot Editorial Board. Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic
foot 2011. Diabetes Metab Res Rev 2012; 28: 225-231.
4. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care
2012; 35: S11-S63.
5. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian
Diabetes Association 2008 clinical practice guidelines for the prevention and management of
diabetes in Canada. Can J Diabetes 2008; 32: S95-S98. http://www.diabetes.ca.
6. National Institute for Clinical Excellence. Type 2 diabetes - footcare. London: National
Institute for Clinical Excellence; 2004. http://www. nice.org.uk/page.aspx?o=101518.
7. Dorresteijn JA, Kriegsman DM, Assendelft WJ, i col. Patient education for preventing
diabetic foot ulceration. Cochrane DB Syst Rev 2010; 5: CD001488.
8. Schaper NC, Andros G, Apelqvist J, i col. Diagnosis and treatment of peripheral arterial
disease in diabetic patients with a foot ulcer. A progress report of the International Working
Group on the Diabetic Foot. Diabetes Metab Res Rev 2012; 28: 218-224.

101

102

15. AFECTAREA NERVILOR


Recomandri
ngrijire recomandat
NU1 Diagnosticai leziunile nervoase senzitivo-motorii prin anamnez, examinare (cu
monofilament, cu sau fr temperatur, cu sau fr pin-prick netraumatic, cu diapazon,
reflexele gleznei) i/sau testri cantitative simple (de exemplu, percepia vibraiilor prin
biotesiometru). Pentru excluderea altor cauze msurai nivelul de vitamina B12, testai
funciia tiroidien, evaluai creatinina/ureea i medicaia urmat.
NU2 Diagnosticai neuropatia diabetic simptomatic (dureroas) prin excluderea altor cauze
posibile ale simptomelor. Monitorizai rspunsul prin optimizarea controlului glicemic,
precum i prin tratamentul cu antidepresive triciclice, dac analgezia simpl nu are succes.
n cazul n care tratamentul cu triciclice, timp de o lun, nu are succes, alte opiuni de
tratament includ: pregabalin/gabapentin i duloxetin, apoi tramadol si oxicodona.
Managementul ulterior presupune direcionarea ctre o echip specializat n controlul
durerii. Nu neglijai impactul psihologic al simptomelor persistente, n special n cazul n
care somnul este perturbat.
NU3 Diagnosticai disfuncia erectil prin anamnez (inclusiv istoricul medicamentos), excluderea
condiiilor endocrine (msurai prolactina i testosteronul), precum i prin testarea
terapeutic a inhibitorului de fosfodiesteraz 5 (PDE5) (n cazul n care nu este
contraindicat de terapia cu nitrai). Luai n considerare terapii precum medicamentele
intra-uretrale sau n corpii cavernoi i consilierea sexual i de cuplu, n cazul n care
inhibitorii PDE5 nu au efect sau nu pot fi folosii.
NU4 Diagnosticai gastropareza prin anamnez, testarea cu un medicament prokinetic
(metoclopramid, domperidon), iar dac diagnosticul este dubitat folosii studii de golire
a stomacului.
NU5 Diagnosticai neuropatia cardiovascular autonom prin frecvena cardiac n repaus i
rspunsul frecvenei cardiace la testele de provocare (clino-ortostatism, manevrele
Valsalva, respiraia profund), precum i prin msurarea TA n clino i ortostatism.
Avertizai anestezitii dac acest lucru este prezent.

ngrijire limitat
NUL1 Efectuai screening-ul i diagnosticul leziunilor nervoase senzitivo-motorii prin istoricul
simptomelor, precum i prin evaluarea senzorial cu monofilamentul de 10 g sau cu
diapazonul, cu /fr nepare pin-prick atraumatic (a se vedea capitolul 14: ngrijirea
piciorului).
NUL2 Monitorizai neuropatia diabetic simptomatic (dureroas) prin excluderea altor cauze,
stabiliznd controlul glicemic i efectund tratament cu antidepresive triciclice dac
analgezia simpl nu are succes. Analgezicele opiacee pot fi necesare, n funcie de
disponibilitatea local.
NUL3 Evaluai disfuncia erectil prin anamnez i examinare i tinei cont de faptul c ar putea fi
implicate unele medicamente sau boli.

102

103

ngrijire comprehensiv
NUC1 Principiile sunt acelei ca pentru ngrijire recomandat, dar screening-ul i testele de
diagnostic ar putea include i testarea cantitativ senzorial (vibraii i temperatur),
electrofiziologia i testele funcionale autonome.

Argumente
Neuropatia (afectarea nervului) este o complicaie frecvent a diabetului zaharat tip 2.
Aceasta determin, pe lng efectele negative de la nivelul picioarelor (a se vedea capitolul
14: ngrijirea piciorului) i o serie de simptome suprtoare, ca dureri/parestezii i (n cazul
n care sistemul nervos autonom este implicat) afeciuni gastro-intestinale, ale vezicii urinare
i tulburri de dinamic sexual. n ultimii ani au aparut, ns, noi opiuni terapeutice.

Ansamblul de dovezi
Aspectele neuropatiei, care nu fac referire direct la ngrijirea piciorului, au primit o atenie
sporit n ghidurile bazate pe dovezi (1-4). n plus, opiunile de tratament sunt din ce n ce
mai multe, n special pentru neuropatia dureroas (5-7). Excluderea cauzelor nediabetice ale
neuropatiei este extrem de important, deoarece acestea reprezint 10% din cazurile de
neuropatie la persoanele cu diabet zaharat (8). Acestea includ deficitului de vitamin B12,
hipotiroidismul, insuficiena renal, precum i administrarea de medicamente neurotoxice i
consumul excesiv de alcool. Gama de teste disponibile, att n cadru clinic ct i al cercetrii,
este detaliat n dou evaluri tehnice (9,10).
Exist un acord general potrivit cruia stabilizarea controlul glicemic este important pe
termen mediu i lung i c terapia medicamentoas cu antidepresive triciclice ar trebui
utilizat ca prim linie de tratament pentru neuropatia dureroas, dei efectele secundare
sunt frecvente.
Dovezile n care s-a fcut compararea direct a diferiilor ageni sunt limitate.
Antidepresivele mai noi, cum ar fi duloxetina, pot reduce intensitatea durerii i pot
mbuntii calitatea vieii. Anticonvulsivantele, precum gabapentinul i pregabalinul, sunt
mai eficace dect placebo n reducerea simptomelor dureroase din neuropatie. n cele din
urm, opiaceele analgezice (tramadol, oxicodona), fie singure fie n asociere cu alte
medicamente, pot mbunti controlul simptomelor, la cei la care acestea nu sunt
controlate cu alte medicamente sau cu monoterapie (1-7).
Manifestrile neuropatiei vegetative sunt variate i includ gastropareza, diareea,
incontinena anal, disfuncia erectil, vezica neurogen, hipotensiunea arterial ortostatic,
tulburri gustative i tulburri ale glandelor sudoripare, picioare uscate i edem la nivelul
gleznei fr o cauz aparent.
Disfuncia erectil este o complicaie comun n diabet, de multe ori trecut cu vederea,
chestionarele specifice trebuind incluse ca parte a evaluarii anuale. Opiunile de tratament
includ inhibitori ai PDE5, prostaglandine intracorpi cavernoi sau intrauretrale, dispozitive cu
vid sau proteze ale penisului. Brbailor cu disfuncie erectil ar trebui s li se ofere educaie
cu privire la factorii care contribuie la acest aspect. Inhibitorii PDE5 sunt de obicei prima linie

103

104

de tratament, n absena contraindicaiilor. Recomandarea altor metode de tratament


medical sau chirurgical, este fcut dac inhibitorii de PDE5 sunt ineficieni.
Simptomatologia din gastroparez se poate mbuntii prin modificri ale dietei i
administrarea agenilor prokinetici, cum ar fi metoclopramid sau eritromicina. Dei
cercetarea cu privire la modificrile specifice dietetice pentru ameliorarea simptomelor
gastroparetice este limitat, recomandrile pentru mese srace n fibre, mici i frecvente, cu
o proporie mai mare de alimente lichide, au fost de ajutor pentru unele persoane (11).
Neuropatia vegetativ cardiovascular trebuie s fie suspectat atunci cnd apare tahicardia
de repaus (> 100 bpm) sau reducerea n ortostatism a tensiunii arteriale (o scdere a TAS>
20 mmHg, n picioare, fr un rspuns adecvat al ritmului cardiac). Aceasta este asociat cu
rate crescute de evenimente cardiace.

Consideraii
Manifestrile polineuropatiei i neuropatiei vegetative necesit adesea chestionare
specifice, care ar trebui s fac parte din evaluarea anual de rutin. Diagnosticul poate fi de
obicei stabilit prin anamnez i un examen simplu. Neuropatiile pot fi foarte suprtoare,
dar la ora actual exist o serie de terapii. Unele tratamente sunt costisitoare, acesta fiind
un argument pentru puina lor utilizare n situaiile n care resursele ar putea fi mai degrab
direcionate spre prevenie, prin msuri care s vizeze mbuntirea i stabilizarea
controlului glicemic.

Implementare
Pentru testarea senzorial ar trebui dezvoltate protocoale corespunztoare, iar evaluarea s
includ folosirea scorului de invaliditate neuropat. Medicamentele recomandate ar trebui
s fie disponibile n funcie de nivelul de resurse. Echipele medicale trebuie instruite
continuu avnd n vedere manifestrile diverse ale neuropatiei vegetative.

Evaluare
Dovezile trebuie s fie disponibile n registre, care s conin date despre controlul
simptomelor neuropate, ca parte a discuiei directe, odat cu bilanul anual programat.
Acolo unde este cazul, ar trebui s fie disponibile date privind chestionarele de evaluare a
disfunciei erectile. Disponibilitatea echipamentului simplu de supraveghere, precum i a
accesului la medicamente, pot fi evaluate.

104

105

Indicator potenial
Indicator

Numitor

Calcularea
indicatorului

Datele de
colectat
pentru
calcularea
indicatorului

Procentul de
persoane cu
diabet zaharat tip
2 evaluate pentru
neuropatia
simptomatic n
ultimul an.

Numrul de
persoane cu
diabet zaharat tip
2 consultate n
ultimul an.

Numrul de
persoane cu
diabet zaharat tip
2 evaluate pentru
neuropatie
simptomatic n
ultimul an, ca
procent din
persoanele cu
diabet zaharat tip
2 consultate n
ultimul an.

Documentare i
data celei mai
recente evaluri.

Bibliografie
1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN 116. Management of diabetes: a
national clinical guideline, 2010. http://www.sign.ac.uk/pdf/ sign116.pdf.
2. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian
Diabetes Association 2008 clinical practice guidelines for the prevention and management of
diabetes in Canada. Can J Diabetes 2008; 32: S95-S98. http://www.diabetes.ca.
3. The National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Type 2 diabetes: the
management of type 2 diabetes. NICE clinical guideline 87. London: Royal College of
Physicians; 2009. http://www.nice.org.uk/ nicemedia/pdf/CG87NICEGuideline.pdf.
4. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care
2012; 35: S11-S63.
5. Boulton AJ, Vinik AI, Arezzo JC, i col, the American Diabetes Association. Diabetic
neuropathies: a statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care 2005; 28:
956-962.
6. Freeman R, Durso-Decruz E, Emir B. Efficacy safety, and tolerability of pregabalin
treatment for painful diabetic peripheral neuropathy: findings from seven randomized,
controlled trials across a range of doses. Diabetes Care 2008; 31: 1448-1454.
7. Kajdasz DK, Iyengar S, Desaiah D, i col. Duloxetine for the management of diabetic
peripheral neuropathic pain: evidence-based findings from post hoc analysis of three
multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group studies. Clin Ther
2007; 29: S2536-S2546.
8. Dyck PJ, Kratz KM, Karnes JL, i col. The prevalence by staged severity of various types of
diabetic neuropathy, retinopathy, and nephropathy in a population-based cohort: the
Rochester Diabetic Neuropathy Study. Neurology 1993; 43: 817-824.

105

106

9. Boulton AJM, Malik RA, Arezzo JC, i col. Diabetic somatic neuropathies (technical review).
Diabetes Care 2004; 27: 1458-1486.
10. Vinik AI, Maser RE, Mitchell B, i col. Diabetic autonomic neuropathy: a technical review.
Diabetes Care 2003; 26: 1553-1579.
11. Moore M. Nutrition therapy for diabetic gastropathy. In: Franz MJ, Evert AB (eds).
American Diabetes Association guide to nutrition therapy for diabetes. 2nd ed. Alexandria,
VA: American Diabetes Association; 2012: 355-369.

106

107

16. PERSOANELE N VRST


Recomandri
Acest capitol abordeaz aspectele legate de ngrijirea persoanelor n vrst (de peste 70 de
ani) cu diabet zaharat, care sunt supuse unor intervenii bazate pe dovezi avnd capacitatea
de a-i mbunti rezultatele clinice i calitatea vieii.

ngrijire recomandat
OP1

OP2

OP3

OP4

OP5

OP6

Diagnosticul de diabet la persoanele n vrst ar trebui s fie n conformitate cu criteriile


OMS, care se aplic la toate grupele de vrst (a se vedea Capitolul 1: Screening i
diagnostic). Persoanele n vrst, asimptomatice, ar trebui testate pentru diabet zaharat
nediagnosticat aa cum s-a subliniat n capitolul 1: Screening i diagnostic. Medicii trebuie
s fie ateni la episoadele izolate de hiperglicemie post-TTGO, care sunt frecvente la
persoanele in vrst.
ntre clinician sau ngrijitorul principal i pacient ar trebui s existe un consens, stabilit de
comun acord, legat de obiectivele tratamentului i obiectivele de ngrijire menite s
responsabilizeze pacientul.
Interveniile privind scderea valorilor glicemice ar trebui s vizeze atingerea unei HbA1c
de 7.0-7.5% / 53-59 mmol/mol. Un int mai nalt s-ar impune n prezena unor factori
modificabili, cum ar fi vulnerabilitatea la hipoglicemie, prezena comorbiditilor, starea
cognitiv, afectiv i sperana de via limitat. nceperea tratamentul hipoglicemiant ar
trebui s se fac cu grij, cu excepia cazului cnd glicemia bazal este in mod constant 6
mmol/l sau mai mare. Ca o msur de precauie pentru a reduce riscul de hipoglicemie, o
atenie deosebit ar trebui acordat evitrii glicemiilor bazale<6,0 mmol/l pe durata
tratamentului.
La evaluarea iniial, toate persoanele n vrst cu diabet zaharat ar trebui s aib:
evaluare cu privire la plimbrile i activitile de zi cu zi, la folosirea sau nu la mers
a mijoacelor ajuttoare i a nclmintei speciale, precum i la istoricul
cderilor.
Anamneza privind toate tulburrile de memorie recente.
evaluare nutriional folosind un instrument de evaluare cunoscut (de
exemplu:Modalitatea de Screening Universal al Malnutriie(1)).
evaluare a riscului cardiovascular i revizuirea/discutarea factorilor de risc
modificabili, inclusiv renunarea la fumat.
Toate persoanele n vrst trebuie sa aib acces la o educaie structurat, care s ia n
considerare cultura, limba, preferinele nutriionale, etnia, nivelul de dizabilitate, factorii
geografici i nevoia de ngrijiri.
Oferii asisten continu i sprijin privind:
Promovarea auto-ngrijirii, inclusiv automonitorizarea, n cazul, n care este
indicat (a se vedea capitolul 8: Auto-monitorizarea) n contextul familiei i n
cadrul clinic.
Revizuirea anual a greutii i nlimii, indicelui de mas corporal, a tensiunii
arteriale, evaluarea riscului de cdere, examinarea picioarelor (a se vedea capitolul

107

108

OP7

OP8

OP9

14: ngrijirea piciorului) i a ochilor (a se vedea capitolul 12: Screening-ul ochilor),


RFGe, albuminuria i profilul lipidic.
Reevaluai n mod regulat pacienii cu terapie antidiabetic oral, lund n considerare
riscul adesea crescut de hipoglicemie, de insuficien renal, polimedicaie i dificultile
de aderen la tratament. Metforminul poate fi considerat ca prim linie de tratament
hipogliceminat, precum i ca adjuvant la tratamentul cu insulin, la cei care necesit
insulinoterapie. Sulfonilureicele sunt potrivite ca a doua linie de tratament, dar ar trebui
evitate la cei cu risc mare de hipoglicemie (stare de sntate precar, imobilizai la
domiciliu sau cei aflai n azil). Dac riscul de hipoglicemie este moderat i se alege un
secretagog de insulin, ar trebui ales un agent cu un potenial mai redus de hipoglicemii.
Un inhibitor DPP-4 poate fi considerat ca a doua linie de tratament. Un agonist al
receptorului pentru GLP-1 poate fi luat n considerare la subiecii obezi, cu o stare de
sntate bun, ca a treia linie de tratament alturi de metformin i o sulfoniluree.
Tratamentul cu insulin nu trebuie s fie ntrziat, ci oferit ca o opiune atunci cnd
statusul clinic este adecvat. Un regim cu insulin bazal poate fi mai sigur, privind riscul
hipoglicemic, dect un regim cu insulin pre-mixat.
Tratamentul hipotensor trebuie nceput atunci cnd tensiunea arterial este n mod
constant egal sau mai mare de 140/90 mmHg la persoanele cu vrst cuprins ntre 70 i
80 ani i cnd e egal sau mai mare de 150/90mmHg, la cei cu vrsta de peste 80 de ani.
Nivelul int al TA este sub 140/90 mmHg la persoanele cu vrsta ntre 70 i 80 de ani i
sub 150/90 mmHg la cei de peste 80 de ani. Se recomand pruden atunci cnd se
dorete implementarea unei terapii hipotensoare agresive.
Pentru toate persoanele vrstnice cu diabet zaharat ar trebui s existe reguli, susinute
legal, care s asigure demnitatea, respectul i s previn discriminarea legat de vrst.

ngrijire limitat
OPL1
OPL2
OPL3

Principiile sunt aceleai ca pentru ngrijire recomandat, dar o reevaluare anual este
obligatorie.
Opiunile terapeutice pentru controlul glicemic, al tensiunii arteriale i al profilului lipidic
pot fi limitate n funcie de disponibilitatea local (ca n alte seciuni ale acestui ghid).
Toi pacienii vrstnici internai n spital, care prezint hiperglicemie, trebuie investigai
pentru diagnosticul diabetului zaharat, iar tratamentul nu trebuie s ntrzie.

ngrijire comprehensiv
OPC1 Principiile sunt aceleai ca pentru ngrijire recomandat, dar toate persoanele care lucreaz
n domeniul social i sanitar, implicate n ngrijirea persoanelor n vrst cu diabet zaharat,
ar trebui s fie ncurajate (i instruite corespunztor) pentru a a-i menine un nivel de
cunotine i abiliti specifice nevoilor vrstnicilor.
OPC2 Evaluarea strii de snatte, de ctre o echip multidisciplinar specializat, utiliznd
instrumente validate, ar trebui s includ o evaluare a trei domenii funcionale majore
fizic/globall, funcia cognitiv i afectiv.
OPC3 Accesul la un program multidisciplinar de prevenie a cderilor ar trebui oferit
tuturor persoanelor cu istoric de cderi sau care, prin intermediul altor factori de risc, au
un risc crescut de a cdea.

108

109

OPC4

OPC5

Pentru a uura munca personalului care ofer ngrijiri, ar trebui s existe suport
educaional, acces la asisten medical i financiar, faciliti de transport i crearea
legturilor cu alte grupuri de persoane, care ofer sprijin i ngrijiri.
Legat de ngrijirile la domiciliu sau n centre pentru vrstnici:
ar trebui s existe o serie de reguli sau un protocol de ngrijire a Diabetului.
la momentul internrii, fiecare pacient ar trebui sa fie testat pentru diagnosticul
de diabet zaharat.
fiecare pacient cu diabet zaharat ar trebui s aib un plan de ngrijire
individualizat care s conin urmtoarele aspecte minime: dieta, lista de
medicamente, obiectivele glicemice i ale tensiunii arteriale, greutatea i planul de
asisten medical.

Argumente
Diabetul este o boal cronic foarte frecvent n rndul celor n vrst, adesea caracterizat
printr-o complexitate a bolii din cauza multiplelor comorbiditi i a polimedicaiei, precum
i printr-un risc substanial crescut de alterare cognitiv i handicap. Diagnosticul poate fi
ntarziat, complicaiile vasculare nedetectate la timp i sistemele de ngrijire medical
inadecvate i necoordonate.
Sistemele moderne de ngrijire a persoanelor n vrst cu diabet zaharat necesit o
colaborare ntre medicii generaliti, specialitii din spitale i ali membri ai echipei de ngrijire
medical.
Termenii "n vrst" i "persoanele n vrst" sunt adesea interpretabile, dar n acest ghid se
refer la persoanele cu vrsta egal sau mai mare de 70 de ani, indiferent de gradul de
independen sau de prezena altor boli. Termenul "fragil" este folosit pentru a-i descrie pe
cei cu multiple comorbiditi (inclusiv demena) i/sau deficiene funcionale i care au o
vulnerabilitate crescut pe termen scurt (de obicei de 2 ani) la un eveniment advers, cum ar
fi o spitalizare prelungit, instituionalizare, tulburri semnificative de mobilitate i nevoia de
ngrijire personal.
ngrijirea n diabetul zaharat ar trebui s aib o abordare multi-dimensional, cu accent pe
prevenirea i intervenia precoce n boala vascular, personalizarea i individualizarea
obiectivelor metabolice, precum i evaluarea invaliditii, ca urmare a deteriorrii fizice i
cognitive. La subiecii cu dizabilitii fizice, ncurajarea de a lua parte n mod activ la activiti
de reabilitare poate favoriza autonomia, mbunti respectul de sine i capacitatea de
adaptare, i astfel, de a reduce anxietatea i depresia. Variaiile din practica clinic sunt
comune n cele mai multe sisteme de sntate, ceea ce determin inegaliti n ngrijire.
Pentru persoanele n vrst cu diabet zaharat, acest lucru se poate manifesta ca lipsa
accesului la serviciile medicale, oferirea unor servicii de specialitate inadecvate, rezultate
clinice slabe, precum i nemulumirea pacientului i a familiei. Asistena oferit de clinician
ar trebui s promoveze cel mai nalt grad al strii de sntate i al calitii vieii i s asigure
sigurana pacienilor.

Ansamblul de dovezi
n ciuda numrului tot mai mare de persoane n vrst cu diabet zaharat, puine ghiduri s-au
adresat nevoilor speciale ale acestora (2-6).
109

110

La persoanele n vrst exist o cretere disproporionat a glicemiei postprandiale, iar


glicemia bazal poate fi insuficient pentru diagnosticarea diabetului zaharat (7).
Puine studii aboreaz importana educaiei n diabetul zaharat la vrstnici, dei abordarea
intensiva a artat mbuntiri semnificative ale diferitelor obiective centrate pe pacient,
inclusiv legate de gradul depresiei i reducerea semnificativ a HbA1c i a duratei spitalizrii
(8).
naintarea n vrst i sexul masculin sunt factori de risc pentru complicaiile de la nivelul
membrelor inferioare i pentru amputaii, iar acestea justific o abordare agresiv, n
vederea identificrii i interveniei prompte a leziunilor piciorul diabetic.
Pierderea vederii are un impact semnificativ asupra calitii vieii la vrstnici, iar cei cu diabet
zaharat sunt mult mai susceptibili de a dezvolta tulburri de vedere corectabile sau nu.
naintarea n vrst i durata diabetului zaharat sunt, de asemenea, factori de risc pentru
dezvoltarea retinopatiei diabetice.
Diabetul la persoanele n vrst este adesea asociat cu reducerea important a activitii
fizice i dizabilitatea membrelor inferioare, la baza acestor aspecte stnd mai muli factori de
risc (9). Invaliditatea, riscul de cdere i comorbiditile sunt adesea interdependente la
persoanele vrstnice cu diabet zaharat, iar diabetul zaharat n post-menopauza este asociat
cu un risc semnificativ mai mare de fracturi (10). Programele de exerciii fizice, inclusiv cele
de rezisten, singure sau ca parte integrant a unui plan de activitate, pot mbunti
capacitatea funcional i controlul glicemic la persoanele n vrst cu diabet zaharat (11).
Diabetul este asociat cu un risc crescut de tulburri cognitive i demen (Boala Alzheimer i
demena vascular) (12), care pot influena n mod negativ managementul i rezultatele
clinice, depistarea lor precoce fiind necesar. Controlul glicemic slab este asociat cu
modificri ale activitii mentale, mbuntirea acestuia ducnd la o funcionare mai bun a
memoriei (13). Diabetul la vrstnici crete riscul de tulburri afective, inclusiv al bolilor
depresive, ceea ce poate duce la aderena sczut fa de medicaie i autongrijire (14).
Detaliile legate de vrst i de metodele de evaluare funcional a persoanelor n vrst cu
diabet zaharat sunt necesare(15).
Prevalena diabetului zaharat n rndul pacienilor institutionalizai depete 20% (16).
Pacienii cu diabet zaharat din instituiile de ngrijire pot fi predispui la hipoglicemie, care
alturi de fragilitatea lor i prevalena crescut a tulburrilor cognitive pot pune
numeroase probleme de ngrijire, diet i medicaie (3). Date rezultate din marile trialuri
clinice randomizate ale acestui domeniu nu sunt disponibile, iar recomandrile actuale se
ghideaz pe observaiile din practic (2-6).
n general, vrsta naintat nu este un obstacol n calea utilizrii oricrui agent
hipoglicemiant, hipotensor sau hipolipemiant folosit n tratamentul adulilor cu diabet
zaharat tip 2. Dovezi pentru efectele benefice ale scderii glicemiei la persoanele cu vrsta
de peste 70 de ani sunt minime i prezena co-morbiditilor i a deficienelor fizice
diminueaz beneficiul unui control glicemic optim pe termen lung (17). Tratamentele mai
noi, cum ar fi inhibitorii DPP-4 , par a fi eficiente i bine tolerate la pacienii mai n vrst
(18). Comparativ cu utilizarea de insulin pre-mixat, asocierea insulinei cu aciune lung,
administrat o dat pe zi, la antidiabetice orale poate duce la un risc sczut de hipoglicemie

110

111

i la o reducere mai mare a HbA1c (19). intele controlului glicemic sunt mai nalte i sunt
influenate de riscul de hipoglicemie, de prezena co-morbiditilor i de sperana de via.
Beneficiile tratrii persoanelor n vrst cu tensiune arterial mare sunt bine demonstrate
inclusiv la pacienii foarte n vrst (> 80 de ani), tratamentul cu scheme terapeutice relativ
simple ducnd la reduceri semnificative ale AVC fatale i non-fatale i a deceselor de orice
cauz (20 ). intele tensiunii arteriale la persoanele n vrst cu diabet zaharat sunt mai
nalte pe msura ce nainteaz n vrst, acestea fiind mai puin stricte la pacienii fragili (26).
Statinele par a reduce riscul cardiovascular n aceeai msur, att la persoanele tinere ct i
la cele n vrst, indiferent dac diabetul zaharat este prezent sau nu (21), beneficiile fiind
observate pn la vrsta de 80 de ani. Reduceri importante ale evenimentelor
cardiovasculare majore, ale AVC i ratei de deces au fost de observate ntr-un studiu de
prevenie primar, unde s-a folosit atorvastatina comparativ cu placebo, la subieci cu vrsta
cuprins ntre 40-75 de ani (21). Studiile sunt mai limitate n ceea ce privete utilizarea
fibrailor la persoanele n vrst cu diabet zaharat. Dei studiul FIELD realizat pe subieci cu
vrsta cuprins ntre 50-75 ani nu a demonstrat niciun beneficiu al fenofibratului asupra
obiectivului primar, reduceri semnificative s-au observat n ceea ce privete progresia
albuminuriei, a riscului amputaiilor i necesitatea terapiei cu laser pentru retinopatie (23).

Consideraii
Personalul medico-sanitar implicat n ngrijirea persoanelor n vrst trebuie s fie atent la
variaiile largi ale strii de sntate i ale capacitii fizice i cognitive, precum i la faptul c
managementul medical poate fi complex, necesitnd o nelegere a fiziologiei i a
complicaiilor mbtrnirii. Muli vrstnici se pot auto-ngrijii i pot s participe activ la
educaia privind controlul diabetului zaharat, dar pentru cei la care independena este
compromis, vor fi necesare grade mai mari de sprijin att formale ct i informale. Trebuie
subliniat importana implicrii familiei i a existenei unei bune cooperri ntre personalul
care ofer asisten medical i familie.
Reducerea ponderal i limitarea aportului energetic nu sunt ncurajate la persoanele n
vrst cu diabet zaharat, fiind luate n considerare cu pruden. Pierderea n greutate
neintenionat la persoanele n vrst a fost corelat cu rate mai mari de morbiditate i
mortalitate (24,25).

Implementare
Ar trebui oferit un pachet integrat de ngrijire continu a echipelor medicale
multidisciplinare att n spitale, ct i n comunitate, care s fie instruite pentru a recunoate
problemele speciale ale vrstnicilor, cum ar fi multiplele comorbiditi, deficienele
funcionale, inclusiv tulburrile cognitive i afective, precum i fragilitatea.
Accesul la sistemele de asisten medical specializate i de urmrire, inclusiv reevaluarea
anual, precum i necesitatea de a aborda tranziia de la auto-ngrijire la dependen i
instituionalizare sunt eseniale.

111

112

Evaluare
Evaluarea ar trebui s urmeze acelei recomandri ale ghidurilor privind serviciile de ngrijire
n diabet pentru toi adulii, dar cu accentul pe includerea vrstnicilor n audituri, studii i
colectri de date, indiferent de faptul c sunt dependei de asistena medical permanent
sau la domiciliu. Elementele de evaluare pot include ratele de supraveghere anuale,
frecvena spitalizrii, a amputaiilor i a pierderii vederii precum i numrul celor
instituionalizai i calitatea vieii. Diferitele modele de ngrijire ale persoanelor cu diabet
zaharat, care urmresc s mbunteasc ngrijirea vrstnicilor, ar trebui s includ date
legate de cost-eficien.

Indicator potenial
Indicator

Numitor

Calcularea
indicatorului

Datele de
colectat
pentru
calcularea
indicatorului

Procentul de
persoane cu
diabet zaharat tip
2 cu vrsta peste
70 ani, care au
avut o evaluare
complet n
ultimul an.

Numrul de
persoane cu
diabet zaharat tip
2 cu vrsta peste
70 ani consultate
n ultimul an.

Numrul de
persoane cu
diabet zaharat tip
2 cu vrsta peste
70 ani care au
avut o evaluare
complet n
ultimul an, ca
procent din
persoanele cu
diabet zaharat tip
2 cu vrst peste
70 ani consultate
n ultimul an.

Documentarea i
data celei mai
complete evaluri

Bibliografie
1. Scott A. Screening for malnutrition in the community: the MUST tool. Br J Community
Nurs 2008; 13: 410-412.
2. Australian Diabetes Educators Association. Guidelines for the management and care of
diabetes in the elderly. Weston, ACT: Australian Diabetes Educators Association; 2003.
3. Brown AF, Mangione CM, Saliba D, i col. Guidelines for improving the care of the older
person with diabetes mellitus. California Healthcare Foundation/American Geriatrics Society
Panel on improving care for elders with diabetes. J Am Geriatr Soc 2003; 51: S265-S280.
4. Sinclair AJ, Paolisso G, Castro M, i col, the European Diabetes Working Party for Older
People. European Diabetes Working Party for Older People 2011 clinical guidelines for type 2
diabetes mellitus. Executive summary. Diabetes Metab 2011; 37: S27-S38.

112

113

5. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian


Diabetes Association 2008 clinical practice guidelines for the prevention and management of
diabetes in Canada. Can J Diabetes 2008; 32: S95-S98. http://www.diabetes.ca.
6. Task and Finish Group of Diabetes UK. Good clinical practice guidelines for care home
residents with diabetes. London: Diabetes UK; 2011. http://www.diabetes.org.uk.
7. Resnick HE, Harris MI, Brock DB, i col. American Diabetes Association diabetes diagnostic
criteria, advancing age, and cardiovascular disease risk profiles: results from the Third
National Health and Nutrition Examination Survey. Diabetes Care 2000; 23: 176-180.
8. Garcia R, Suarez R. Diabetes education in the elderly: a 5 year follow-up of an interactive
approach. Patient Educ Couns 1997; 29: 87-97.
9. Bruce DG, Davis WA, Davis TME. Longitudinal predictors of reduced mobility and physical
disability in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2005; 28: 2441-2447.
10. Bonds DE, Larson JC, Schwartz AV, i col. Risk of fracture in women with type 2 diabetes:
the womens health initiative observational study. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 34043410.
11. Nelson ME, Rejeski WJ, Blair SN, i col. Physical activity and public health in older adults:
recommendation from the American College of Sports Medicine and the American Heart
Association. Circulation 2007; 116: 1094-1105.
12. Biessels GJ, Staekenborg S, Brunner E, i col. Risk of dementia in diabetes a systematic
review. Lancet Neurol 2006; 5: 64-74.
13. Ryan CM, Freed MI, Rood JA, i col. Improving metabolic control leads to better working
memory in adults with type 2 diabetes. Diabetes Care 2006; 29: 345-351.
14. Gonzalez J, Safren S, Cagliero E, i col. Depression, self-care, and medication adherence
in type 2 diabetes: relationships across the full range of symptom severity. Diabetes Care
2007; 30: 2222-2227.
15. Sinclair AJ. Towards a minimum data set for intervention studies in type 2 diabetes in
older people. J Nutr Health Aging 2007; 11: 289-293.
16. Sinclair AJ, Gadsby R, Penfold S, i col. Prevalence of diabetes in care home residents.
Diabetes Care 2001; 24: 1066-1068.
17. Huang ES, Zhang Q, Gandra N, i col. The effect of comorbid illness and functional status
on the expected benefits of intensive glucose in older patients with type 2 diabetes: a
decision analysis. Ann Intern Med 2008: 149: 11-19.
18. Pratley RE, Rosenstock J, Pi-Sunyer FX, i col. Management of type 2 diabetes in
treatment-naive elderly patients: benefits and risks of vildagliptin monotherapy. Diabetes
Care 2007; 30: 3017-3022.
19. Janka HU, Plewe G, Busch K. Combination of oral antidiabetic agents with basal insulin
versus premixed insulin alone in randomised elderly patients with type 2 diabetes mellitus.
JAGS 2007; 55: 182-188.
20. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, i col, the YVET Study Group. Treatment of
hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med. 2008; 358: 1887-1898.
21. Baigent C, Keech A, Kearney PM, i col, the Cholesterol Treatment Trialists Collaborators.
Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data
from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet 2005; 366: 1267-1278.
22. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, i col, the CARDS investigators. Primary
prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative
Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial.
Lancet 2004; 364: 685-696.

113

114

23. Keech A, Simes RJ, Barter P, i col, the FIELD study investigators. Effects of long-term
fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795 people with type 2 diabetes mellitus
(the FIELD study): randomised controlled trial. Lancet 2005; 366: 1849-1861.
24. American Association of Diabetes Educators. Special considerations in the management
and education of older persons with diabetes. Diabetes Educ 2009; 35: S11-S63.
25. Suhl E, Bunsignore P. Diabetes self-management education for older adults: general
principles and practical application. Diabetes Spect 2006; 19: 234-250.

114

115

17. NGRIJIREA PERSOANELOR SPITALIZATE


Recomandri
ngrijire recomandat
ORGANIZAREA NGRIJIRII PERSOANELOR SPITALIZATE
HO1 Toi pacienii cu diabet zaharat internai n spital ar trebui s aiba n fia medical
diagnosticul de diabet, uor de identificat.
Tuturor pacienilor cu diabet zaharat ar trebui s li se monitorizeze glicemia, iar rezultatele
ar trebui sa fie la ndemna ntregului personal medical.
HO2 Desemnarea unui cadru medical din domeniul diabetului care:
S gestioneze i s coordoneze sistemele de ngrijire, corelate cu managementul
diabetului pentru pacienii internai.
S coordoneze ntruirea personalului pentru a cunoate nevoile persoanelor cu diabet.
S implementeze strategii pentru a preveni dezechilibrarea celor care pot s-i
automonitoirzeze boala.
S planifice externarea i urmrirea ulterioar.
HO3 Persoanele cu diabet i personalul medical s aib acces la o e chip multidisciplinar de
diabet.
HO4 S se asigure serviciul de laborator pentru:
Teste incluznd glicemia venoas, HbA1c, determinri hematologie i biochimice
standard i profilul lipidic.
Investigaii microbiologice.
Radiologie i alte metode imagistice.
HO5 Pacienilor cu hiperglicemie descoperit la internare, care nu au un diagnostic prealabil de
diabet zaharat, ar trebui sa li se asigure la externare un protocol adecvat pentru testri i
ngrijiri ulterioare.
NGRIJIREA PE SECIE
HO6 S se ncurajeze autocontrolul diabetului zaharat (dieta, auto-monitorizare, ajustarea dozei
de insulin dac este cazul).
MANAGEMENTUL PROCEDURILOR
HO7 S se evalueze controlul glicemic, complicaiile metabolice i vasculare (mai ales statusul
renal i cardiac) nainte de procedurile planificate; s se ofere consiliere n ceea ce privete
controlul diabetului n ziua sau cu cteva zile nainte de procedur.
HO8 S se ofere i s se utilizeze un protocol agreat pentru procedurilor spitaliceti i
interveniilor chirurgicale.
HO9 S se ncerce meninere unui nivel int al glicemiei preprandiale <8,0 mmol/l (140mg/dl) i
al glicemiei n orice moment al zilei <10 mmol/l (180 mg/dl), cu condiia ca aceste inte s
poat fi atinse n condiii de siguran.

115

116

HO10 Dac este nevoie de insulin administrat intravenos, aceasta se va administra, de regul,
sub form de soluie perfuzabil de glucoz, insulin i potasiu.
HO11 S se asigure c pacienii cu diabet sunt contieni de riscurile speciale ce pot aprea n
timpul procedurilor din spital, inclusiv riscuri date de:
Neuropatie (ulceraia clciului, stop cardiac).
Hemoragie intra-ocular datorit vaselor de neoformaie (chirurgia vascular sau
de alt natur necesitnd anticoagulante).
Medicaie (riscul ca insuficiena renal acut s provoace acidoz lactic la
persoanele ce iau metformin, de exemplu cei ce fac investigaii imagistice cu
substane de contrast).
NGRIJIREA N SITUAII CRITICE
HO12 S se asigure accesul la unitile de terapie intensiv (TI) n cazul bolilor care amenin
viaa, inclusiv pentru controlul glicemiei care necesit administrarea de insulin
intravenos.
HO13 S se ofere ngrijire conform unui protocol pentru a asigura depistarea i controlul imediat
al hiperglicemiei la o persoan cu un presupus eveniment coronarian acut sau AVC, cu
insulin intravenos i ulterior cu insulin subcutan, de ndat ce starea pacientului s-a
stabilizat i se poate alimenta.
HO14 Odat ce tratamentul cu insulin este iniiat, valorile glicemice recomandate se ncadreaz
ntre 8.0-10 mmol/l (140-180 mg/dl) pentru majoritatea pacienilor n stare critic, evitnd
n acelai timp hipoglicemia.
HO15 Unitile de urgen trebuie s aib protocoale clare, prin care tuturor pacienilor aflai n
stare critic s li se asigure monitorizarea glicemic.

ngrijire limitat
HOL1 Principiile sunt aceleai ca pentru ngrijire recomandat, dar spitalele ar trebui s
desemneze o persoan responsabil de pacienii cu diabet zaharat internai, care s
coordoneze implicarea contient a acestora privind nevolie de ngrijire i s ofere i s
utilizeze ghiduri i protocoale specifice.
HOL2 Testele de laborator ar trebui s includ msurarea glicemiei venoase i deteminri
biochimice standard; ar trebui s existe acces la un serviciu de radiologie.
HOL3 Monitorizarea glicemiei venoase n timpul procedurilor spitaliceti va fi n general ca i
pentru ngrijire recomandat. n cazul n care acest lucru nu este posibil sau implic un risc
deosebit, pot fi utilizate doze repetate de insulin rapid, administrate subcutanat, cu
monitorizarea atent sau administrarea de insulin bazal (de exemplu Insulina NPH)
pentru proceduri minore sau pentru pacienii stabili.

ngrijire comprehensiv
HOC1

Principiile sunt aceleai ca pentru ngrijire recomandat, dar vor include controlul repetat,
efectuat de ctre un specialist diabetolog, cnd starea general a pacientului este instabil
sau controlul glicemic ridic probleme.
HOC2 Se va menine personalul instruit cu privire la controlul diabetului zaharat pe orice secie
sau arie de intervenie, unde exist un rulaj mare al persoanelor cu diabet zaharat.

116

117

HOC3 Se va utiliza reevaluarea telematic a controlului glicemic printr-un cabinet de specialitate,


n cazul persoanelor aflate n situaii critice.

Raionament
n spitale, hiperglicemia necesit intervenie la persoanele cunoscute cu diabet zaharat, la
cele cu diabet zaharat nediagnosticat anterior, precum i la persoanele cu hiperglicemie pe
perioada internrii, care revine la normal dup externare. Prevalena diabetului la pacienii
aduli spitalizai este n proporie de 10-20%. Asistena medical spitaliceasc pentru
persoanele cu diabet zaharat poate fi necesar pentru urgenele metabolice, pentru
internarea pacienilor i stabilizarea diabetului, pentru complicaiile diabetului, boli
intercurente, proceduri chirurgicale, precum i pentru travaliu i natere.

Ansamblul de dovezi
Unele ghiduri i publicaii recente au abordat controlul glicemic, n timpul spitalizrii (1-4).
Exist trei situaii n care poate s apar hiperglicemie n spital - persoanele cu diabet
zaharat cunoscut, diabet zaharat anterior nediagnosticat sau hiperglicemie tranzitorie legat
de spitalizare. Exist o asociere stabilit ntre hiperglicemia la pacienii spitalizai i
prognostic slab. n general, dovezile sugereaz meninerea controlul glicemic n inte la
pacienii spitalizai pentru a mbunti rezultatele clinice. Cu toate acestea exist o anumit
incertitudine cu privire la ct de joase ar trebui s fie valorile glicemice, deoarece studii
recente, efectuate pe pacieni n stare critic, nu au artat o mbuntire semnificativ a
mortalitii atunci cnd controlul glicemic a fost intensiv, iar unele au raportat creterea
mortalitii (5) i a riscului mai mare de hipoglicemie sever. Trialul clinic randomizat NICESUGAR a comparat controlul glicemic intensiv (inta de 4.5-6.0 mmol/l (81-108mg/dl)) cu
controlul glicemic standard (inta 8.0-10.0 mmol/l (144-180 mg / dl)) la 6104 participani n
stare critic, dintre care majoritatea aveau nevoie de ventilaie mecanic (5). Mortalitatea a
fost semnificativ mai mare n grupul tratat intensiv comparativ cu grupul tratat
convenional, att la pacienii cu intervenii medicale ct i la cei cu intervenii chirurgicale,
iar hipoglicemia sever a fost mult mai frecvent n grupul tratat intensiv. Acest lucru
sugereaz faptul c nu este necesar urmrirea unui obiectiv < 7.8mmol/l (140mg/dl), precum
i faptul c o int extrem de strict, de 6,1 mmol/l (110mg/dl) poate fi de fapt periculoas.
ntr-o meta-analiz recent a 26 de studii, riscul relativ de deces cu insulinoterapia intensiv
a fost de 0,93, comparativ cu terapia convenional (95% CI:0.83-1.04) (6). Riscul relativ
global de hipoglicemie n cazul insulinoterapiei intensive a fost de 6,0 (95% IC:4.5-8.0).
Concluzia general a fost c terapia intensiv cu insulin a crescut riscul de hipoglicemie, dar
nu a furnizat beneficii de ansamblu asupra mortalitii pacienilor n stare critic, dei a
existat un beneficiu n ceea ce privete mortalitatea pentru pacienii internai n seciile de
terapie intensiv a serviciilor de chirurgie.
ADA (1) recomand ca pacienii n stare critic din seciile de terapie intensiv s fie tratai
cu o perfuzie de insulin, cu scopul de a menine nivelul glicemiei ntre 7,8 i 10 mmol/l
(140-180 mg/dl). Obiective glicemice <6.1 mmol/l (110 mg/dl) nu sunt recomandate.
Administrarea insulinei pe injectomat trebuie luat n considerare n cazul altor boli care
necesit un control glicemic prompt sau n condiiile n care pacientul nu se alimenteaz o
perioada lung de timp. Nu exist studii cu privire la pacienii mai puin gravi, la care inta
117

118

glicemic este 7.8 - 10 mmol/l (140-180 mg/dl), atta timp ct aceasta poate fi atins n
condiii de siguran. Insulina este terapia preferat n spital, n majoritatea situaiilor clinice.
Insulinoterapia presupune insulin bazal administrat subcutanat i suplimentar insulin
rapid, dac este necesar. Prelungirea insulinoterapiei cu creterea preogresiv a dozelor nu
se recomand de rutin. Continuarea tratamentului cu antidiabetice orale e indicat la
pacienii stabili, care consum mese la intervale regulate. Se recomand precauie n cazul
metforminului, deoarece pe parcursul internrii poate s fie contraindicat, ca urmare a
instalrii insuficiene renale, instabilitii statusului hemodinamic sau necesitii unui
examen imagistic cu substan de contrast.
Autongrijirea n spital poate fi adecvat pentru pacienii aduli competeni, care sunt stabili
i care i autocontroleaz diabetul cu succes la domiciliu. Pacientul i medicul, n colaborare
cu personalul de ngrijire, trebuie s fie de acord c autongrijirea pacientului n condiii de
spitalizare este adecvat.

Consideraii
Este important ca spitalele s desemneze o persoan responsabil de aspectele legate de
diabetul zaharat care ar putea coordona sensibilizarea personalului cu privire la nevoile
pacienilor cu diabet zaharat i ar putea s dezvolte strategii pentru a preveni
dezechilibrarea celor care pot s-i autongrijeasc diabetul. Considerente majore includ
faptul c diabetul nu trebuie s ngreuneze managementul oricrei cauze care a determinat
internarea i c controlul glicemic nu ar trebui s fie mai slab n momentul externrii fa de
momentul internrii. Dei dovezile de utilizare a protocolului bazat pe regimuri de insulin
intravenos nu sunt concludente, adoptarea pe scar larg i general a acestor regimuri s.a
impus la nivel global.

Implementare
Sistemele de ngrijire i protocoalele trebuie puse n aplicare i pentru a asigura eficacitatea
lor personalul trebuie instruit. Protocoalele standardizate, elaborate de echipe
multidisciplinare, ar trebui s specifice doza de insulin, s includ recomandri pentru
identificarea pacienilor la risc de hipoglicemie, precum i deciziile care urmeaz s fie luate
pentru a preveni i trata hipoglicemia. Monitorizarea glicemiei la pat necesit
responsabilitate administrativ definit, un manual de proceduri, instruire, politici privind
frecvena i procedurile pentru valorile critice, control de calitate i de ntreinere periodic
a echipamentului.

Evaluare
Evaluarea trebuie s ia n considerare dovada disponibilitii personalului calificat (i cursuri
de instruire) i a protocoalelor, cum s-a menionat mai sus. Evaluarea controlului glicemic
poate fi fcut pe secie, n timpul interveniei chirurgicale, dup infarctul miocardic i pe
secia de terapie intensiv. Pacientii internai cu patologie coronarian ar trebui urmriti
pentru a se asigura monitorizarea glicemic, iar aciunile necesare vor fi efectuate pe
perioada spitalizrii i la controalele ulterioare.

118

119

Indicator potenial

Indicator

Procentul de
persoane cu
diabet zaharat tip
2 internate n
spital cu plan de
ngrijire n timpul
spitalizrii.

Numitor

Calcularea
indicatorului

Datele de
colectat
pentru
calcularea
indicatorului

Numrul de
persoane cu
diabet zaharat tip
2 internate n
spital ntr-o
anumit perioad
de timp.

Numrul de
persoane cu
diabet zaharat tip
2 internate n
spital cu plan de
ngrijire n timpul
spitalizrii ca
procent din
persoanele cu
diabet zaharat tip
2 internate n
spital ntr-o
anumit perioad
de timp

Documentare a
prezenei
diabetului i a
unui plan de
ngrijire.

Bibliografie
1. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care
2012; 35: S11-S63.
2. Moghissi ES, Korytkowski MT, DiNardo M, i col. American Association of Clinical
Endocrinologists and American Diabetes Association consensus statement on inpatient
glycemic control. Diabetes Care 2009; 32: 11191131.
3. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian
Diabetes Association 2008 clinical practice guidelines for the prevention and management of
diabetes in Canada. Can J Diabetes 2008; 32: S95-S98. http://www.diabetes.ca.
4. Clement S, Braithwaite SS, Magee MF, i col. Management of diabetes and hyperglycemia
in hospitals. Diabetes Care 2004; 27: 553-597.
5. Finfer S, Chittock DR, Su SY, i col, the NICE-SUGAR Study investigators. Intensive versus
conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 2009; 360: 1283-1297.
6. Griesdale DE, de Souza RJ, van Dam RM, i col. Intensive insulin therapy and mortality
among critically ill patients: a meta-analysis including NICE-SUGAR study data. CMAJ 2009;
180: 821-827.

119

120

120

121

Acronime i abrevieri
ACCOMPLISH Avoiding Cardiovascular events in COmbination therapy in Patients LIving with
Systolic Hypertension
ACCORD Action to Control CardiOvascular Risk in Diabetes
ADA American Diabetes Association (Asociaia American de Diabet)
ADDITION Anglo-Danish-Dutch study of Intensive Treatment In peOple with screeN detected
diabetes in primary care
ADVANCE Action in Diabetes and Vascular disease; preterax And diamicroN-MR Controlled
Evaluation
ALLHAT Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial
AMGC automonitorizarea glicemic continu
AMIR anormaliti microvasculare intraretiniene
GLP-1 RA agonist al receptorului pentru glucagon-like peptide-1
ASCEND Acute Study of Clinical Effectiveness of Nesiritide in Decompensated heart failure
ASCOT-BPLA Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Blood Pressure Lowering Arm
BCC blocanii canalelor de calciu
BCR boal cronic de rinichi
BCV boal cardiovascular
bpm btai pe minut
BRA blocanii receptorului de angiotensin II
CHARISMA Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization,
Management, and Avoidance
DCCT Diabetes Control and Complications Trial
DDG German Diabetes Association
DDP-4 dipeptidil peptidaza 4
EAD educaia pentru auto-ngrijirea diabetului
ETDRS Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Events
IDF Federaia Internaional de Diabet
FIELD Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes
GB glicemia bazal
HbA1c hemoglobina glicat
HDL lipoproteine cu densitate mare
HIV virusul imunodeficienei umane
HPLC high-performance liquid chromatography
IECA inhibitorii enzimei de conversie
IFCC International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine
IM infarct miocardic
IMC indicele de mas corporal
IV intravenos
LDL lipoproteine cu densitate sczut
Look AHEAD Action for HEAlth in Diabetes
MATA monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale
MDRD modification of diet in renal disease formula
MGe media glicemic estimat
NICE National Institute for Clinical Excellence
121

122

NICE-SUGAR Normoglycemia in Intensive Care Evaluation-Survival Using Glucose Algorithm


Regulation
NPH insulin neutral protamine Hagedorn insulin
OMS Organizaia Mondial a Sntii
OMS-5 Organizaia Mondial a Sntii (cinci)
ONTARGET ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint
Trial
PDE5 fosfodiesteraza 5
PROactive PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events
RAC raportul albumin-creatinin
RECORD Rosiglitazone Evaluated for Cardiac Outcomes and
Regulation of Glycaemia in Diabetes
RFG rata de filtrare glomerular
RFGe rata de filtrare glomerular estimat
SIDA Sindromul deficieei imune dobndite
SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network
SMS self-management support
SRD Studiul retinopatiei diabetice
TA tensiunea arterial
TAD tensiunea arterial diastolic
TAS tensiunea arterial sistolic
SCC studiu clinic controlat
TNM terapia medical nutriional
SCR studiu clinic randomizat controlat placebo
TTGO testul oral de toleran la glucoz
UK Regatul Unit
UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes Study
UPU unitatea de primire a urgenelor
USA Statele Unite ale Americii
VADT Veterans Affairs Diabetes Trial
WESDR Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy

122

123

123

124

Exonerarea rspunderii
IDF nu este angajat s ofere servicii medicale, sfaturi sau recomandri persoanelor cu
diabet zaharat. Materialul oferit n aceast publicaie poate fi folosit doar n scop
educaional i informativ. Aceast publicaie nici nu poate fi considerat i nici nu constitue
recomandri medicale individuale, drept urmare nu poate fi folosit pentru a diagnostica,
trata, vindeca sau preveni diabetul. Persoanele cu diabet zaharat ar trebui s solicite sfatul
personalului medical calificat i profesionitilor din sistemul de sntate, legate de situaiile
i condiiile specifice, care ii preocup. Modul n care au fost abordate aceste recomandri a
avut ca scop asigurarea corectitudinii informaiilor prezentate. Cu toate acestea, IDF nu i
asum nicio responsabilitate sau rspundere juridic pentru acurateea, actualitatea sau
integritatea informaiilor furnizate n prezentul document. Orice puncte de vedere, opinii i
/sau recomandri cuprinse n aceast publicaie nu aparin IDF i nu sunt aprobate de IDF,
cu excepia cazului cnd este specificat acest lucru. IDF nu i asum nicio responsabilitate
sau rspundere pentru pierderea, deteriorarea i vtmarea personal sau de alt natur,
care pot rezulta din informaiile cuprinse n aceast publicaie.

FEDERAIA INTERNAIONAL DE DIABET 2012

124