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CURITBA
2006
NDICE
TCNICA OPERATRIA ATO CIRRGICO ..................................... 03
INFECO CIRRGICA........................................................................ 09
CICATRIZAO .................................................................................... 19
LAPAROTOMIAS .................................................................................. 26
SUTURAS E ANASTOMOSES GASTRINTESTINAIS ......................... 33
SUTURAS MECNICAS GASTRINTESTINAIS ....................................39
CICATRIZAO DO TRATO GASTRINTESTINAL .............................. 41
ENTERECTOMIAS E COLECTOMIAS ..................................................45
COLOSTOMIAS .....................................................................................47
TCNICA EM CIRURGIA PLSTICA ................................................... 52
TRAUMA CIRRGICO .......................................................................... 53
HORMNIOS ........................................................................................ 56
RESPOSTA METABLICA E IMUNOLGICA ..................................... 58
VIDEOCIRURGIA VIDEOLAPAROSCOPIA ...................................... 60
BIPSIAS .............................................................................................. 65
PUNES ............................................................................................. 67
DRENAGENS ........................................................................................ 69
INFECO E FERIMENTOS DE PARTES MOLES ............................. 71
TRAUMATISMOS SUPERFICIAIS ....................................................... 75
PROFILAXIA PARA O TTANO E RAIVA ............................................ 79
TRAQUEOSTOMIAS ............................................................................ 80
CRICOTIREOIDOTOMIA ...................................................................... 83
PUNES ARTERIAIS E VENOSAS ................................................... 84
PRINCPIOS DA CIRURGIA VASCULAR PERIFRICA ...................... 87
TORACOTOMIAS ................................................................................. 90
PRINCPIOS DE CIRCULAO EXTRACORPREA ......................... 93
CIRURGIA DE REVASCULARIZAO DO MIOCRDIO .................. 100
PRTESES VALVARES ..................................................................... 101
Goffi
conseqncias
(maior
dano
tissular, maior
sangramento,
maior
isquemia...).
A anestesia diminui o trauma psquico: diminui a dor e a resposta
metablica.
Descobertas importantes para a cirurgia: transfuso, antibiticos,
equilbrio hidroeletroltico, nutrio, estudo da resposta metablica ao trauma.
Quanto menor o trauma, melhor a resposta metablica, melhor a
recuperao do paciente.
Objetivo cada vez maior das cirurgias de diminuir o trauma e a
resposta metablica.
Ao Reao:
Neuroendcrina.
Cardiovascular.
Celular.
Energia Transmitida aos Tecidos
Mecnica.
Diviso: cirurgia.
Tenso: trauma.
Compresso: trauma.
Sntese: unir
Direse: abrir
Direse = Diviso
toda manobra destinada a criar descontinuidade de tecidos. Manobra
cirrgica destinada a criar via de acesso atravs dos tecidos.
Goffi
Naturais:
catgut
simples/cromado
(monofilamentar,
ac.
Poligloclico
(multifilamentares)
Metlicos: ao
Goffi
Externa ou interna
Imediata ou mediata no PO
Aguda ou crnica
Objetivos da Hemostasia
Evitar a perda sangunea (paciente que recebe transfuso durante
cirurgia oncolgica tem maior chance de fazer recidiva do tumor), melhorar
condies tcnicas, evitar infeco, melhorar a cicatrizao.
Tipos de Hemostasia
Definitiva: ligadura
Modos de Hemostasia
Espontnea, ligadura, pinamento, sutura, tamponamento, obstruo
com cera ssea, embolizao, esponjas de fibrina (sangramento esplnico e
heptico), clampeamento, compresso.
Hemorragia
Hipxia regional
Diminuio de ATP
Translocao
Alterao do Ca++
resp. inflamatria
Prostaglandina E2
Linfcitos e macrfagos
Imunodepresso Infeco
INFECO CIRRGICA
Infeco cirrgica aquela que requer tratamento cirrgico e que se
desenvolveu antes desse tratamento ou como complicao do mesmo.
O tema engloba dois grupos de afeces. Um deles se refere s
infeces originadas fora do ambiente hospitalar, cujo tratamento
predominantemente cirrgico e so causadas geralmente pela associao de
germes patognicos. O outro grupo diz respeito a infeces decorrentes da
contaminao das feridas durante ou aps o ato cirrgico. So oriundas de
falhas tcnicas e por isso podem ser consideradas iatrognicas.
Goffi
rgo/espao
Nas reas cirrgicas 2/3 esto confinadas inciso e 1/3 envolve
rgo/espao. As superficiais so mais comuns porque acontecem em
locais menos vascularizados.
Incisional Superficial
Ocorre at 30 dias aps a operao, envolve a pele e o TCSC da
inciso, drenagem purulenta com ou sem confirmao laboratorial, diagnstico:
pela cultura, pelos sinais clnicos (calor, dor, rubor) ou pelo cirurgio.
Incisional Profunda
Ocorre at 30 dias aps a operao ou at 1 ano se uma prtese for
colocada, envolve tecido mole profundo (fscias e msculos), drenagem
purulenta com ou sem confirmao laboratorial, diagnstico: pela cultura, pela
Endgenas paciente
10
nmero
de
aerbios
anaerbios contrasta
com
entubao
endo-traqueal,
condies
que
alteram
hipermotilidade / gstrica
hipomotilidade).
Defesa do Hospedeiro
Devido natureza traumtica do ato operatrio e queda da imunidade
que se observa na maioria das doenas cirrgicas, podemos afirmar que quase
a totalidade dos pacientes so imunodeprimidos.
11
Esplenectomias, radioterapia
Classe
II
ferida
limpo-contaminada
(potencialmente
contaminada).
dos
tratos
(digestivo,
respiratrio,
genital
urinrio
sem
em
falhas
tcnicas,
feridas
no
traumticas.
Exemplos:
12
enterectomia/colectomia
(com
intestino
preparado),
tonsilectomia.
Classe III Ferida-contaminada
Feridas traumticas abertas e recentes, quebra dos princpios tcnicos
(massagem cardaca aberta) ou contaminao grosseira do TGI, presena de
secreo inflamatria no purulenta, penetrao no trato urinrio ou biliar em
presena de urina ou bile infectada. Exemplo: apendicectomia.
Classe IV ferida Infectada
Feridas traumticas com tecido desvitalizado, corpos estranhos,
contaminao fecal ou tratadas tardiamente (mais de 18 horas), presena de
pus, vsceras perfuradas. Exemplos: drenagem de abscesso, apndice
supurado, lcera perfurada.
Riscos associados ao paciente
Idade, estado nutricional, classe ASA, obesidade, tempo de internao
hospitalar (1 dia 6% - 21 dias 14,7%), doenas associadas (3 ou mais
diagnsticos), infeco distncia, DM (nveis de glicose > 200 mg/dl),
tabagismo, uso de corticoesterides e/ou imunossupressores, nmero de
rgos envolvidos no trauma, choque).
Classificao ASA
Grau
Condies pr-operatrias
Paciente hgido
13
transfuso
sangunea,
operaes
de
emergncia,
cirurgio
Risco
o
0
1,0%
3,6%
9,0%
17%
27%
14
15
Ao
lcool
Desnatura protenas
Clorexidina
Rompe clula
Iodine/iodforo
s
Centro Cirrgico
As bactrias do assoalho do centro cirrgico no constituem causa de
infeco, desinfetantes diminuem a quantidade de bactrias no assoalho por
apenas 2 horas, desinfeco do assoalho entre as operaes limpas ou limpocontaminadas desnecessria.
As desinfeces entre as operaes contaminadas so recomendadas
apesar de no haver suporte cientifico.
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Endotoxinas (Infeco)
Bactria
Trauma
Queimadura
Produo de citocinas
Hipxia
Pancreatite
Fluxo Sanguneo
Inflamao local
Recuperao
Inflamao sistmica
FMOS
Morte
Aumentam o nmero de leuccitos, de clulas imaturas da medula
ssea e a quimiotaxia dos neutrfilos (primeiras clulas a chegar na ferida),
agem na produo e atividade de outras citocinas, podem ter atividade prinflamatria ou antiinflamatria.
Agem na cicatrizao de feridas (fatores de crescimento), aumento
exagerado de citocinas pr-inflamatrias levam a choque sptico e FMOS,
produzem a mobilizao de aminocidos dos msculos (fonte de energia).
Aumentam a sntese de protenas inflamatrias para diminuir os efeitos
sistmicos da leso tecidual (protena C reativa, fibronectina...), diminuem o
ferro circulante (inibindo o crescimento de bactrias), seu efeito deve ser
limitado ferida (angiognese e fibroplastia).
Febre e os sintomas relacionados induzem o paciente ao repouso a fim
de evitar stress adicional.
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TNF
Aparece precocemente aps trauma ou infeco, induz liberao de
neutrfilos da medula ssea, marginalizao e passagem trans-endotelial.
Produzida pelos moncitos/macrfagos, clulas de Kupffer.
Vida mdia: 20 minutos.
Importante indutor do catabolismo muscular e caqueixa, estimula
angiognese e fibroplastia na cicatrizao, promove a sntese das protenas
inflamatrias, estimula a coagulao, sntese de prostaglandina E 2.
IL-6
Quantifica o trauma, IL-1 e TNF- so importantes indutores de IL-6,
aps o trauma aparece em 60 minutos, importante mediador da resposta
heptica ao trauma, tem propriedades anti-inflamatrias, atenuando a ao
de IL-1 e TNF-.
Interferon
Ativa moncitos e macrfagos, ativao de macrfagos pulmonares
pode induzir o SARA aps grandes operaes ou trauma, detectvel 6 horas
aps o trauma.
CICATRIZAO
o fechamento das falhas teciduais ou substituio de um tecido
destrudo por outro de mesmo tipo ou por tecido fibroso que recompe as
partes lesadas. Magalhes
Cicatrizao reparo (outro tecido), semelhante a embriognese e
carcinognese (celularidade induzida por outra substncia).
Regenerao mesmo tecido (fgado e epitlio).
Primeira Inteno
Quando as superfcies das bordas da ferida esto estreitamente
ajustadas uma outra, podendo com o mnimo de formao tecidual uniremse, fechando a ferida. Este o objetivo das feridas fechadas cirurgicamente
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Segunda Inteno
Quando as bordas da ferida esto dilaceradas ou por trauma, por estar
infectada ou por falha na pele causada por queimadura. Neste caso a
cicatrizao da ferida ocorre depois de um estgio de secreo aumentada e
formao de tecido de granulao, o que acontece nos ferimentos deixados
intencionalmente abertos. Magalhes
Terceira Inteno
Cicatrizao por primeira inteno retardada, ferida infectada.
Fazer a aproximao dos bordos da ferida aps a cicatrizao por
segunda inteno, para um melhor resultado esttico.
Fase Inflamatria (0-7 dia) Fase Ploriferativa (7-3 semana) Fase
de Maturao (3 semana - 1 ano). Esta diviso tem aspecto didtico, na
verdade impossvel se determinar exatamente quando termina uma fase e
comea outra. A cicatrizao um processo dinmico em que tudo aconteceu
ao mesmo tempo.
Cicatrizao hemostasia, inflamatria, proliferao, remodelao.
Fase Inflamatria sem inflamao no h cicatrizao
Hemostasia
20
Inflamao
Macrfagos
21
Fase Proliferativa
Proliferao de clulas endoteliais para a formao de novos capilares
angiognese, proliferao e quimiotaxia de fibroblastos fibroplasia,
proliferao de clulas epiteliais para restabelecer a barreira contra infeco e
perda de lquidos epitelizao (24 48 horas a ferida esta coberta).
Na fase inflamatria so os pontos que seguram a anastomose. Depois
do 4 dia o colgeno que da sustentao (para haver produo de colgeno
necessita de oxignio). No 5 e 6 dias fase crtica formao de colgeno.
Epitelizao inicia algumas horas aps o trauma, clulas da camada
basal do epitlio se dividem e migram para a periferia, entre 24 48 horas a
ferida esta coberta. Nas feridas abertas a epitelizao se d a partir dos anexos
drmicos.
Fase de Maturao
Inicia em torno do 15 dia, aumento da produo por 4 a 5 semanas,
equilbrio entre a produo e degradao, fibras colgenas tornam-se mais
espessas e organizadas, aumento da fora tnsil, substituio do colgeno tipo
III pelo colgeno tipo I (mais resistente).
Apesar de a fase de maturao durar em torno de um ano, as fibras
colgenas nunca se tornam organizadas nem adquirem fora tnsil do tecido
intacto. Readquirem 80 90% de tenso, nunca 100%.
Colgeno: ( 2 cadeias 1 e uma cadeia 2)
O colgeno a protena mais comum dos mamferos, apresenta
abundncia de dois aminocidos: hidroxiprolina e hidroxilisina, a hidroxilao
se d a partir da prolina e da lisina e requer vitamina C e oxignio, excretado
do fibroblasto como pr-colgeno, no espao extra-celular, se transforma em
colgeno pela clivagem das peptidases.
O colgeno maduro tem fibras avermelhadas. As fibras imaturas
(colgeno tipo III) so verdes.
As cadeias de protenas so ligadas por pontes dissulfetos/bissulfetos.
22
23
de
colgeno
nos
fibroblastos
sntese
de
substncias
M resposta
24
25
LAPAROTOMIAS
Definio
Laparotomia (laparon = flanco + tome = corte + ia) significa, na acepo
exata do termo seco do flanco tem, entretanto o significado de abertura
cirrgica da parede abdominal no conceito da maioria dos cirurgies.
Celiotomia (clio = abdome + tome = corte + ia) seria o termo mais correto, pois
quer dizer precisamente inciso da parede abdominal em qualquer regio. A
denominao de laparotomia como sinnimo de celiotomia geralmente aceita
sendo consagrada pelo uso.
Goffi
26
rgos
supramesoclicos
(hepatectomia,
pancreatectomia,
Inciso Mediana
o melhor acesso para emergncias, bom para infeces (no te
espao
de
descolamento
para
manter
infeco),
evitar
sempre
27
pube. Pode ser linear ou cncava, com a concavidade voltada para cima. No
tem possibilidade de expanso (no boa para CA ou esvaziamento plvico).
Inciso de Mc Burney: para acesso em FID (apndice). Localizada 2/3
abaixo da cicatriz umbilical, na linha imaginria que une o umbigo crista ilaca
D. oblqua e no secciona a musculatura (apenas divulso), pode ser
ampliada (apenas medialmente).
Anatomia
Anatomia da parede abdominal ntero-lateral
Pele
Tela subcutnea
Aponeuroses
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Trade Peritoneal
fscia transversalis
gordura pr-peritoneal
mesotlio (peritnio parietal)
Vascularizao
Sistema cutnea-abdominal
Sistema circunflexa-ilaca
Inervao
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sensitiva, exceto na regio inguinal (por leso dos nn. liohipogstrico e lio-inguinal)
Tempos Cirrgicos Bsicos
Pele e subcutneo: preparar a pele (tricotomia na hora da cirurgia e antisepsia), usar campos, fazer a inciso cirrgica correta com bisturi frio, evitar
queimadura de subcutneo com eletrocautrio. Lembrar que em hrnias pode
haver alas coladas na parede. Colocar campos diretos.
Aponeurose e peritnio: todos os planos devem ter a mesma extenso
da inciso da pele e devem ser incisados preferencialmente com bisturi frio. A
musculatura deve ser divulsionada, de preferncia. Se isso no for possvel,
usar cautrio para evitar sangramento. Elevar o peritnio com duas
hemostticas, fazer uma pequena inciso para fazer o pneumoperitnio e no
correr o risco de abrir alguma ala aderida. Em seguida, amplia-se a inciso ate
a extenso necessria. Pode-se utilizar campos diretos peritoneais tambm.
Inspeo da cavidade: uma vez aberta a cavidade, deve-se confirmar a
presena da leso pela qual o doente est sendo operado (palpao e
visualizao). Verifica-se se h alguma outra leso (inventrio geral da
cavidade), palpao comeando pelo hiato esofgico, estmago, alas, clon,
sigmide, fgado, mesentrio, etc. Deve-se sempre descrever esta inspeo e
tratar as leses que encontrar. Executar o processo cirrgico programado.
Antes de fechar a cavidade, rever a operao, drenos, hemostasia e
corpos estranhos (gazes e compressas so corpos estranhos e, se deixados na
cavidade podem provocar infeco. Quando deixados propositadamente,
devem ser descritos no pronturio do paciente).
Fechamento da parede abdominal: deve ser fechada sempre por planos.
O fechamento do peritnio evita maior aderncia no ps-operatrio (de
preferncia fio absorvvel sinttico). A aponeurose pode ser fechada com
pontos prximos de no mximo 1 cm a cada lado e com fio inabsorvvel ou de
absoro lenta em pontos separados ou contnuos. O subcutneo nunca deve
ser suturado: s faz isquemia e faz maior reao tissular. Os pontos de reforo
(totais ou sub-totais) devem ser feitos em pacientes que tem dificuldade de
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Infeco da ferida
Instabilidade hemodinmica
Hipoproteinemia, ascite
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HAS, hiperalimentao
Fatores de risco:
Tipo de inciso
Segurana dos ns
Sexo 2:1
Operaes de emergncia
Experincia do cirurgio
Cicatrizao da Fscia
Tenso
Afrouxamento da sutura
Erros no n
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ao
pH
cido.
Entretanto,
deve-se
considerar
inadequada
de
cido.
Exemplos:
na
acloridria
33
Preservar
vascularizao:
as
deiscncias
ocorrem
34
Indicaes
Resseco de fstulas
Mtodos e meios
35
Ala
fixa:
segmento
que
no
se
pode
mobilizar
36
37
Preparo visceral
Proteo adequada
Confeco da sutura
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Pontos Extra-mucosos
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Indicaes
Nenhum estudo mostrou superioridade de anastomoses mecnicas
sobre as manuais. O que importa o respeito s normas tcnicas. As suturas
mecnicas devem ser usadas quando o local a ser anastomosado de difcil
acesso (esfago-jejunal alta ou colo-retal baixa).
Anastomoses esofgicas: nas anastomoses entretorcicas as tcnicas
manual e mecnica so equivalentes.
Anastomoses gastro-jejunais: h diminuio do tempo, mas as
anastomoses mecnicas no so imprescindveis.
Anastomoses de delgado ou colo-colnicas altas: os resultados das
duas tcnicas so semelhantes. Recomenda-se que seja feita manual, pois o
custo da anastomose mecnica muito alto.
Anastomoses colo-colnicas baixas: a sutura mecnica tem vantagens
porque h dificuldade de acesso a essa rea (clon sigmide e reto). As
anastomoses baixas ficam com boa qualidade.
Contra-indicaes
Anastomoses bilio-digestivas
Vantagens
Aparelhos
Von Pitz
40
Pesados
Uso mltiplo
Recarregveis
Mais leves
Hemostasia adequada
Tipos
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Lmina prpria
Muscular da mucosa
Arquitetura visceral
Contedo intraluminal
Serosa
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Resistncia da Cicatriz
Reduo: 3 a 4 dias colagenase, aumento do infiltrado de neutrfilos.
Protease, radicais livres de O2.
Aps 3 a 4 dias aumento da colagenase, aumenta a resistncia.
Fatores que influenciam a cicatrizao do TGI
Locais
Suprimento sanguneo
Contaminao bacteriana
Obstruo distal
Preparo intestinal
Hipotermia
Sistmicos
Estado nutritivo
Sepsis
Hipovolemia
Imunocompetncia
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Uremia
Ictercia
Tcnica cirrgica
Cirurgio
Tcnica delicada
Isolamento visceral
Aspectos Particulares
Anastomoses realizadas na presena de doenas inflamatrias cursam
com mais deiscncia e com formao e organizao tardia do colgeno.
A deiscncia de anastomoses gastrintestinais uma das mais temveis
complicaes cirrgicas. Tem altas taxas de morbidade e mortalidade (0%
35%). Presumvel culpabilidade do cirurgio.
Raramente se atribui a falha da anastomose a fatores tcnicos. A
deiscncia atribuda a fatores como HAS, fumo, idade, anemia, DM,
corticides, entre outros fatores.
Apesar de o processo cicatricial ser semelhante em todos os tecidos,
existem peculiaridades em cada um deles:
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Microflora abundante
Princpios Tcnicos
Tcnica Cirrgica
Cuidado com os ns
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ENTERECTOMIAS E COLECTOMIAS
Indicaes
Neoplasias, doena de Crohn, RCU.
Anatomia Cirrgica
reas nobres do intestino delgado: ltima ala e valva ileocecal
(absoro de sais biliares, potssio, colonizao e trnsito). A resseco da
ltima ala leva h uma morbi/mortalidade aumentada para o paciente.
Principal nutrio: artria mesentrica superior (delgado +/- 5
arcadas) e artria mesentrica inferior (clons).
Pode-se ressecar qualquer extenso do delgado. Os pacientes
costumam tolerar at 70%, acima disso bastante complicado.
Resseco
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Anastomose em Y de Roux
Substituio de tecidos retirados.
Faz-se a seco da primeira ala intestinal. A parte distal levada aonde
se quer anastomosar (esfago, pncreas e outros stios) e a parte proximal
deve ser anastomosada na continuao.
O tamanho do coto superior deve ter de 50 a 60 cm (longo), para evitar
peristaltismo retrgrado.
Repercusses
Sndrome do intestino curto: faz desabsoro, especialmente em
mltiplas resseces.
Para economizar intestino abre-se em um sentido e fecha-se em outro
(abre na transversal e fecha na vertical). Muito usado em doena de Crohn.
Quando a rea a ser ressecada estentica e muito grande, pode-se
fazer uma anastomose ltero-lateral no trecho para economizar.
Colectomias
Protossigmoidectomia retossigmoidectomia
COLOSTOMIAS
Casos clnicos
1) Paciente 39 anos, masculino, histria de sangramento retal h 2
meses. Fezes em fita com abundante presena de muco. Puxo e tenesmo.
Refere emagrecimento de 5 kg nos ltimos 2 meses. Historia de DM e cirurgia
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2) Paciente com trauma por arma de fogo (FAF), dor abdominal, abdome
em tbua, chocado. Conduta: transfuso e laparotomia de emergncia.
Achados: grande quantidade de sangue abdominal, ruptura esplnica,
perfurao de alas de delgado e perfurao de reto extra-peritoneal.
Discusso:
Para ruptura esplnica: esplenectomia.
Leses de delgado: sutura. Considerar enterectomia de acordo com o
tamanho da leso e rea a ser suturada.
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49
Suporte familiar
Auto-estima
Marcao do Estoma
Responsabilidade do cirurgio
Local
50
Cicatriz umbilical
Estoma
Espinha ilaca ntero-superior
Tubrculo da pube
Muda de acordo com o tipo fsico do paciente.
Tipos e durao
Terminal ou em ala
Definitiva ou temporria
Ileostomia Terminal
A principal indicao aps a protocolectomia total por polipose familiar
ou por doena inflamatria do intestino como a RCU e doena de Crohn.
maturada precocemente.
Ileostomia em Ala
Derivao do trnsito intestinal quando se quer proteger uma
anastomose.
Complicaes
Obstruo
Prolapso
Infeco e dermatites
Isquemia
Retrao
Hrnia paraileostomica
Fistulas e ulceraes
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Colostomias em Ala
Geralmente so temporrias. Derivao:
Obstruo
Inflamao
Trauma
Sepse perineal
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Sutura da Pele
Hemostasia adequada
Sutura intra-drmica
Zetaplastia
Enxertos
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Imobilizao
Resposta Endcrina
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Tcnica anestsica
Controle hemodinmico
Resposta Endcrina
Estmulos nervosos aferentes oriundos da regio lesada iniciam as
alteraes endcrinas com aumento da secreo de ACTH e cortisol
(hipotlamo, hipfise anterior e crtex adrenal).
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Baroceptores
Clulas JG
Aumento de Renina
Adrenalina e nor-adrenalina
56
aumento
da
secreo
acontece
por
estimulao
simptica
Aldosterona
Aumenta por estimulo: angiotensina II, ACTH e K +.
Aumenta a reabsoro de Na (em parte junto com Cl - e H2O e em parte
pela troca pelo K+ e H+). Principal mecanismo de eliminao de K+ e acido no
trauma grave = efeito critico para a vida.
Epinefrina e Nor-epinefrina
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IL 1, 6 e 8
TNF
Interferon
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Febre
Leucocitose
Taquicardia
Hiperventilao
Alteraes Metablicas
Necessidades Calricas
Adulto normal em repouso necessita de 2.000 kcal/dia a 2.500 Kcal/dia.
Politraumatizado grave necessita de 4.000 Kcal/dia ou mais. 24 a 48 hs aps o
trau8ma consumido o estoque de glicognio heptico e muscular (200
500g).
Eliminao de Nitrognio
59
Normal: 11 17 g/dia
Trauma: 30 50 g/dia
Lise de Nutrientes
60
VIDEOCIRURGIA VIDEOLAPAROSCOPIA
Componente visual: melhorou a visualizao anatmica da estrutura.
Componente tctil: foi pejudicado, no entanto, a cirurgia tornou-se mais
simples. O cirurgio no pode palpar as estruturas.
Agressividade
Modo de acesso cavidade peritoneal diminui a agresso sobre a
parede. H somente divulso de estruturas, s se incisiona a pele. A cavidade
insuflada. Com isso evita-se infeces de parede, deiscncia de sutura,
evisceraes, eventraes e grandes hematomas.
Manobras cirrgicas bsicas: sntese, direse, disseco, preenso,
hemostasia. Continuam as mesmas, mas so mais delicadas.
Durao do procedimento depende da equipe cirrgica, mas tende a
diminuir (colecistectomia em 30 minutos).
Efeito de exposio ao meio reduzido. Evita a contaminao e uso de
afastadores.
Equipe
Componentes: cirurgio, primeiro auxiliar (filmador), segundo auxiliar,
intrumentador.
Treinamento:
Pneumoperitnio (CO2)
Sistemas pticos
Eletrocoagulao
61
Pneumoperitnio
Injeo de CO2 (gs inerte) dentro da cavidade peritoneal.
Presso
Aberto
Fechado
62
Complicaes Gerais
CUIDADO:
Baro-hemostasia
venosa
(a
presso
do
gs
Efeitos Cardiocirculatrios
Efeitos Respiratrios
Instrumental
63
Sistema ptico
Fontes de Luz
Monitor de vdeo
Videogravao
Insufladores
Semi-automtico (desuso)
Sistema de irrigao-aspirao
Trocater e cnulas
Agulha de Veress / Redutores dos trocateres
Material cirrgico bsico
Pinas de apreenso
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Clipadores
Porta agulhas
Stapler
Colicistectomias
Gastrectomias
Esplenectomias
Cardiomiectomias
Adrenalectomias
Cirurgias urolgicas
Vagotomias
Calectomias
Fundoplicaturas (5 punes)
Apendicectomia (3 punes)
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BIPSIAS
Definio
a remoo de tecidos, clulas ou fluidos do organismo vivo para
exames e estudo e especialmente para propsitos diagnsticos.
Objetivos
Estabelecer diagnsticos
Efetuar prognstico
Determinar tratamentos
Princpios fundamentais
66
Tcnicas Principais
Curetagem
Lavagem ou irrigao
Complicaes
Hemorragia
Infeco
Leso visceral
Falhas Diagnsticas
Troca de material
67
Exemplos
CEC
Nevus
Lipoma: TU do subcutneo
PUNES
Definio
Procedimentos cirrgicos geralmente realizados atravs de agulhas,
permitindo a comunicao com a pele ou mucosa com uma cavidade ou
qualquer outra estrutura, com a finalidade de coletar material ou injetar
substancias.
Finalidade
Diagnstica
Teraputica
Materiais
Agulhas
68
Simples
Venosa
Torcica: toracocentese
Peritoneal: paracentese
Lombar
Pericrdica: pericardiocentese
Cricotireidea
Puno Bipsia
69
DRENAGENS
Definio
a tcnica pela qual se pode remover colees liquidas ou gasosas de
uma cavidade serosa, ferida ou abscesso atravs de uma abertura e colocao
de drenos ou qualquer material que assegura a sada do contedo drenado.
Objetivos
Manuteno
Aspirada (suctor)
Durao
Curta
Prolongada
Plano
Superficial
Profunda
Material
Tubulares
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Laminares
Princpios tcnicos
Tipos de drenos
Sonda de Nelaton
Sonda Retal
Trocater universal
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Escamosa
Estratificada
Seca
Estrato Crneo
Impermevel
Glndulas Sudorparas
pH cido
Poucos nutrientes
Glndulas Sebceas
Lipdios
Triglicerdeos
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steres de cera
steres de colesterol
Folculos Pilosos
Fatores Principais
Superfcie seca
Descamao constante
Poucos nutrientes
Flora
Grande variedade
ambiental,
alteraes
endcrinas
(DM,
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Aumento de nutrientes
Imunidade diminuda
Resistentes remoo
Flora Transitria
Coletadas no ambiente
Destacam-se facilmente
Outros Aspectos
Vrus: so raros
Tipos de Infeces
Abscesso
Dor, calor, rubor, flutuao. Coleo purulenta que se inicia a partir de
um processo infeccioso delimitado por uma carapaa. Estafilococos (pele
principalmente).
Panarios
Infeco da polpa digital das mos.
Paronquias
Infeco ao redor da unha, periungueais e subungueais.
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Impetigo
Leso cutnea crostosa que atingem a derme difusamente, relacionada
falta de higiene, geralmente em crianas. Estreptococos.
Celulite
Infeco de subcutneo. Apresenta porta de entrada ou ocorre por
translocao bacteriana.
Eripsela
Infeco da pele (derme) ascendente que apresenta porta de entrada.
Perna. Estreptococo. Dor.
Foliculite
Infeco do folculo piloso que drena pelo prprio folculo, crnica em
locais de dobras (axilas hidrosadenite).
Furnculo
Infeco do folculo pilosebceo. Tem um ponto de necrose central
(caracterstica principal). causado por estafilococos.
Furunculose
Mltiplos furnculos.
Antraz (carbnculo)
Mltiplas leses tipo furnculo na regio da nuca. Geralmente em
pacientes diabticos. Estafilococos. Grave.
Fascete Necrotizante
Infeco profunda de fscia, causadas por anaerbios e gram -. O
tratamento deve ser agressivo (rpido e precoce) porque pode evoluir muito
rpido e levar o paciente a bito.
Base do Tratamento
Drenagem
Deve-se fazer anestesia local no ponto da inciso e fazer a inciso no
maior ponto de flutuao, mantendo a drenagem com dreno de Penrose por 24
75
TRAUMATISMOS SUPERFICIAIS
Conceito
So leses sofridas por qualquer tecido dentro da sua integridade
anatmica e vivncia celular, sendo a maioria de origem extrnseca, violenta e
de natureza acidental ou intencional.
Classificao
Quanto profundidade
Quanto complexidade
Incisa
Contusa
Perfurante
Tranfixante
Picaduras e mordeduras
Profundidade
76
Complexidade
Drenagem eventual
Traumas Abertos
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Preparo da rea
Anestesia (de preferncia sem vasoconstritor, o mesmo contraindicao absoluta na anestesia de extremidades)
Hemostasia
Desbridamento
Cirurgia assptica
Ausncia de drenagem
Limpa - contaminada
Drenagem
Apendicectomia
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Contaminada
Infectada
Corpo estranho
Vsceras perfuradas
Contaminao fecal
Presena de pus
Sujas ou poludas
Por mordedura
Complexas
Juno muco-cutnea
Da mo (conseqncias futuras)
79
Tratamento
Penicilina
Sulfametoxazol-trimetropim: eventualmente
Profilaxia do Ttano
GAT ou SAT
FERIDA TETANOGNICA
2 DOSES OU
MENOS
TT
SIM
IG
SAT / GAT
NO
NO
SIM
SIM
NO
NO
3 DOSES
H < 5 ANOS
ENTRE 510 A
> 10 ANOS
FERIDA NO TETANOGNICA
TT
SIM
IG
NO
NO
NO
NO
SIM
NO
NO
80
CO E GATO
FERIDA LEVE:
TRONCO E
MEMBROS S/
MOS
HERBVOROS
SILVESTRES
(MORCEGOS)
SORO
SORO
+
VACINAO
VACINAAO
(0-3-7-14-28)
FERIDA GRAVE:
CABEA
PESCOO
MOS/PS
MUCOSA
ARRANHADURA
DE GATO
SORO
+
VACINAO
SORO
+
VACINAO
TRAQUEOSTOMIAS
Traquia
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Pescoo
Plano superficial
Pele e subcutneo
Plano profundo
Irrigao Arterial
Drenagem venosa
Inervao
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Indicaes
Obstrues de vias areas
Neoplasias
Controle de secreo
Pacientes neurolgicos
Doentes neurolgicos
Tcnica Operatria
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Anestesia local x geral (pode ser qualquer uma das duas, mas a
geral melhor. Local usada mais em pacientes em coma)
Complicaes Imediatas
Falso trajeto
Complicaes Tardias
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Leso
Traqueal:
ulcerao,
necrose
da
mucosa
(mal
Estoma persistente
Cicatriz e quelide
CRICOTIREOIDOTOMIA
Mtodo alternativo de traqueostomia convencional, sua indicao
controversa, sua vantagem que pode ser feita de forma rpida (importante
utilizao em situaes de emergncia).
feita na membrana crico-tireidea que se situa entre a cartilagem
tireide e a cartilagem cricide.
Cricotireoidotomia
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Classificao
Plano
Finalidade
Complexidade
Punes Venosas
Superficiais
MMII
Indicaes
Coleta de sangue
Medicaes de urgncia
Complicaes
86
Tromboflebites agudas
Profundas
Subclvia
Jugular interna
Femoral profunda
Indicaes
Implante de marcapasso
Contra indicaes
Distrbios de coagulao
Complicaes
87
Leses nervosas
Tamponamento cardaco
Anatomia
Subclvia
Entre o tero mdio e o tero proximal da clavcula, infraclavicular e em
direo incisura jugular formando um ngulo de 45. Aps puno auscultar e
fazer RX de controle aps 30 minutos.
Jugular Interna
Entre as pores esternal e clavicular do esternocleidomastideo.
Lembrar que a cartida medial a jugular.
Femoral
A partir do pulso da artria femoral (no acesso ideal). Trgono femoral:
NAVE (nervo, artria e veia femoral de lateral para medial).
Punes Arteriais
Artria radial, ulnar, femoral, braquial e pediosa (mais usada em
crianas).
Indicaes
Cateterismo cardaco
Complicaes
88
Aterosclerose
Doena de Takayasu
Tromboangete obliterante
Arterites infecciosas
89
Aneurismas
Arterites
Injeo intra-arterial
Embolia paradoxal
Trombose
Aterosclerose
Trombocitose
Policitemia vera
Compresso extrnseca
Iatrogenia
Conhecimento anatmico
Instrumental Adequado
90
Procedimentos Arteriais
Anastomoses trmino-terminais
Anastomoses ltero-laterais
Endarterectomia: retirada do trombo e colocao de enxerto intraarterial. muito bom para cartidas, mas no funciona bem em
coronrias.
Enxertos Arteriais
91
TORACOTOMIAS
Cuidados Gerais
Posicionamento
do
paciente
(boa
exposio
facilita
procedimento)
Placa de cautrio
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Tipos
Pstero-lateral
ntero-lateral
Mediana
Bilateral transesternal
Minitoracotomias
Pstero-lateral
Resseces pulmonares
Tumores de mediastino
Operaes de esfago
93
Bipsia pulmonar
Implante de marcapasso
Timectomia
Pneumectomias
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Cirurgia
cardaca
aneurisma
de
aorta
(aorta
torcica
Cirurgia Robtica
Permite disseces de safenas e mamrias com incises de 2 a 3 cm.
Procedimento caro, em evoluo e que tende a trazer grandes benefcios.
Variveis externas
Hematcrito e Priming
95
pH e acidemia ltica
Funo orgnica
Aorta
ascendente
(no
recomendado
em
aneurismas
ou
calcificaes)
Arco artico
Artria femoral
Artria axilar
Drenagem Venosa
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Bombas Arteriais
Bomba de rolete
Bomba centrfuga
Baixo custo
Fcil utilizao
Desvantagens
Necessita de calibragem
Embolia de micropartculas
Bomba Centrfuga
So descartveis.
Vantagens
97
Desvantagens
Alto custo
Priming da Mquina
98
Heparina
Hematcrito
Temperatura
Normotermia: 37 C
Hipotermia moderada: 25 C
99
Oxigenadores
Bolhas
Fceis e baratos
Injeo de bolhas de O2
Sangue em contato direto com O2 e depois passa por um
aparelho que retira as bolhas
Membrana (verdadeiros)
Controle Metablico
100
Glicose de 20 a 30 minutos
Sangunea x cristalide
Antergrada x retrgada
Intermitente x contnua
Anticoagulao: heparina
Ativao de neutrfilos
Hemlise
101
SIRS
Circulao hiperdinmica
Sndrome ps-perfuso
Marcadores bioqumicos
Preveno e Tratamento
Hemofiltrao
Aprotinina
Anticorpos monoclonais
Emprego de CEC
102
Artria gastroepiplica
103
Bioprteses
Homoenxertos
(haloenxertos):
criopreservados
-->
artica,
pulmonar, mitral
Vlvulas Mecnicas
Caractersticas
Sempre disponvel
Durvel
Complicaes Ps-operatrias
104
Vlvulas Biolgicas
Sempre disponvel
Fcil de implantar
Durabilidade limitada
Complicaes
Prtese de Dura-Mter
Prtese com pericrdio fino (< 0,25 mm) abre todas as valvas
ao mesmo tempo independente do fluxo sanguneo
105
Prtese com pericrdio espesso (> 0,25 mm) abre uma valva
de cada vez, dependendo do aumento do fluxo atravs dela
Homoenxertos
No requer anticoagulao
Cirurgia de Ross
Vlvula
pulmonar
no
local
da
artica
(no
tem
reao
106
107