Universidad Jurez del Estado de Durango

Facultad de Medicina y Nutricin

Anestesiologa
TITULO

Anestesia en Laparoscopa

Catedrticos: Dr. Salvador A. Zamora Aguirre

Dr. Genaro Alemn Ledezma.
Alumno: Juan Jos Gallegos Quezada.
Semestre y Grupo: 4C.
Fecha de entrega: 30 de noviembre del 2014.

INDICE
1

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INTRODUCCIN................................................................................................................ 3
DESARROLLO................................................................................................................... 7
TCNICA ANESTSICA:...................................................................................................8
CONCLUSIN.................................................................................................................. 10
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS.................................................................................10
BIBLIOGRAFA................................................................................................................. 11

INTRODUCCIN
La laparoscopia (LPS) es una tcnica que permite la visin de la cavidad
abdominoplvica a travs del laparoscopio, un instrumento que se introduce por
una pequea incisin y que consta de una fuente de luz transmitida por una fibra
ptica, y una cmara que se conecta a un monitor de televisin.
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Desde la visin monocular hasta la ciruga robtica, ha transcurrido un largo

periodo de tiempo. Fue en los aos 80 cuando la LPS alcanz su mayor
desarrollo, por la incorporacin de la minicmara que permiti ampliar el campo de
visin al resto del equipo quirrgico.
La LPS representa actualmente la mnima invasin en ciruga ginecolgica. La
evidencia cientfica muestra que al compararla con la laparotoma, la LPS tiene
una menor incidencia de complicaciones (menor dolor, menor riesgo de infeccin)
y una recuperacin ms rpida. (1)
En la ciruga laparoscpica, la anestesia general es el mtodo de eleccin, ya que
permite al anestesilogo un control preciso de la ventilacin y modificar los
parmetros ventilatorios, en base en las alteraciones que puedan presentarse.
Supone algunas ventajas, como el adecuado control de la respiracin, ptima
proteccin de la va area, excelente relajacin muscular, monitoreo del dixido de
carbono al final de la espiracin con el capngrafo, entre otras (2). Algunas
complicaciones con el mtodo de anestesia general, as como algunas
caractersticas individuales del paciente (comorbilidad), posibilitan el empleo de la
anestesia regional para ciertos casos (3). En los pacientes con riesgo anestsico
III IV ASA (Sociedad Americana de Anestesiologa), no solo sern necesarias la
oximetra de pulso, capnografa, cardioscopia y la tensin arterial, sino adems se
requiere de monitorizacin invasiva (ecocardiografa transesofgica, presin
venosa central, entre otras) para tener un control adecuado de las variaciones
fisiolgicas o complicaciones (4).El examen preoperatorio es el mismo que en
ciruga abierta, y en el consentimiento informado constar la posibilidad de
conversin a laparotoma. Se utiliza anestesia general, y antibioterapia profilctica
y tromboprofilaxis segn protocolos. En cirugas complejas, que se prevean largas,
puede ser necesaria la preparacin intestinal y el sondaje durante la intervencin.
La Ciruga Laparoscpica ha producido una revolucin quirrgica, muy significativa
en la Medicina Moderna. El espectro de la Ciruga Laparoscpica se ha extendido
desde la simple Ciruga Abdominal, hasta la Ciruga Torcica compleja. La Ciruga
Video Laparoscpica se ha vuelto rutina para estos tipos de ciruga. De esta
manera, la Ciruga Laparoscpica, se ha convertido en una especialidad
desafiante para la Anestesiologa.
En la ciruga laparoscpica se realiza la insuflacin de la cavidad abdominal con el
gas CO2 (neumoperitoneo), lo cual conlleva a una serie de cambios fisiolgicos y
complicaciones que no se presentan en la ciruga abierta. El aumento de la
presin intraabdominal afecta la fisiologa normal de distintos aparatos y sistemas;
en su conjunto, a los efectos adversos de la hipertensin intraabdominal en el
sistema cardiovascular, respiratorio y renal se les denomina sndrome
compartamental abdominal. (5)

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El aumento de la presin intraabdominal trae como consecuencia el incremento de

la resistencia vascular perifrica, incremento de la presin venosa central,
incremento de la presin arterial, aumento de la presin intratorcica, estimulacin
del sistema nervioso simptico; adems, el incremento de la circulacin esplcnica
se manifiesta con una disminucin del flujo arterial heptico, gstrico, renal y
mesentrico (6). Tambin, el estrs peritoneal libera protenas de fase aguda en el
lquido peritoneal; as, se ha determinado que existe una reaccin inflamatoria del
fluido peritoneal con el incremento de niveles de interleucinas IL-1, IL-6 y
protena C reactiva (PCR). Estos mediadores son los que inician el proceso
inflamatorio, e intervienen en la percepcin del dolor y en la posterior formacin de
adherencias (7). Se ha propuesto, a su vez, que la disminucin del flujo arterial
esplcnico y los cambios hemodinmicos antes descritos son resultado de la
afectacin del sistema nervioso central, relacionado con un incremento de la
presin intracraneal y consecuente liberacin de hormonas vasoactivas, con la
finalidad de proteger de la isquemia al sistema nervioso (6).
Durante la anestesia, en ciruga laparoscpica se desarrollan una serie de
cambios fisiopatolgicos que dependern de la insuflacin de CO2 dentro de la
cavidad abdominal, producindose alteraciones hemodinmicas, respiratorias,
metablicas y en otros sistemas los cuales debemos tener en cuenta para su
manejo y conocer sus probables complicaciones (8).
El gas que se usa para inducir el neumoperitoneo es el CO2, por su alta
solubilidad, gran capacidad de difusin y ser fisiolgica y farmacolgicamente
inerte (9).
Una presin abdominal de hasta 12 mmHg ha demostrado ser la adecuada para la
mayora de procedimientos quirrgicos, minimizando los efectos adversos; con
dicha presin, en pacientes jvenes y sin comorbilidad, la retencin de CO2 es
mnima. Se ha observado cambios hemodinmicos significativos cuando la presin
intraabdominal se eleva por encima de 12 mmHg.
Durante la anestesia en laparoscopa pueden presentarse varios cambios
fisiolgicos en el organismo del paciente.

Alteraciones hemodinmicas: Los cambios hemodinmicos observados

durante la ciruga laparoscpica van a estar determinados por los cambios
de posicin a que estn sometidos los pacientes y por el efecto mecnico
que ejerce la comprensin del CO2 dentro de la cavidad peritoneal. Durante
la induccin anestsica, las presiones de llenado del ventrculo izquierdo
disminuyen, provocando a su vez una disminucin del ndice cardiaco,
manteniendo igual la presin arterial media. Estos cambios son debidos
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probablemente a la accin depresora de los frmacos inductores, como

tambin por la disminucin del retorno venoso por la posicin del paciente
(10).

Alteraciones
respiratorias:
La
insuflacin de CO2 en la
cavidad abdominal y el
aumento de la presin
intraabdominal
provocada
por
el
neumoperitoneo
son
factores que influyen de
manera particular en la
funcin pulmonar. Se ha
demostrado que durante
la
laparoscopia
se
produce una disminucin
de
la
complacencia
pulmonar, del volumen de
reserva respiratorio y de la
capacidad
residual
funcional, con el aumento
de la presin de pico inspiratoria (11). Como consecuencia, se produce una
redistribucin de flujo a zonas pobremente prefundidas durante la
ventilacin mecnica, con el aumento del shunt intrapulmonar y del espacio
muerto.

Alteraciones de la funcin renal: El aumento de la presin intraabdominal

produce una elevacin de la presin venosa renal, la cual genera
incremento de la presin capilar intraglomerular. En consecuencia, disminu5

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ye la presin de perfusin renal. Se ha detectado una disminucin del flujo

plasmtico renal (FPR) y de la tasa de filtracin glomerular.

Reflujo gstrico: El
incremento
de
la
presin intraabdominal
que se produce con el
neumoperitoneo puede
ser
suficiente
para
elevar el riesgo de
reflujo
pasivo
del
contenido gstrico. (12)

Efectos del carboperitoneo en la fisiologa del sistema nervioso

central: El neuroperitoneo va a producir elevacin de la presin
intraabdominal y elevacin
diafragmtica;
esto
conlleva a la hipoxia,
hipercarbia. La hipercarbia
va
a
producir
vasodilatacin
cerebral,
aumentando
el
flujo
sanguneo cerebral y por
ende aumento de la
presin intracraneal (13).

DESARROLLO
Para el manejo de la anestesia en laparoscopa se deben tomar en cuenta varios
factores como lo que son:

Evaluacin pre-anestsica: Permite evaluar el estado fsico clnico

anestesiolgico del paciente (ASA). Se debe advertir de la incidencia
elevada de la morbilidad postoperatoria (dolor, nusea, vmito).
o La evaluacin pre-anestsica permitir poner en evidencia las
patologas cardiorrespiratorias, que constituyen una contraindicacin
absoluta o relativa, segn el grado de insuficiencia.

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o Los estados de shock sptico o hipovolmico son considerados

como contraindicaciones absolutas.
o La obesidad no es contraindicacin absoluta, pero los anestesilogos
recomiendan hacerles a estos pacientes una evaluacin
cardiovascular y respiratoria previa al acto anestsico.
o Los antecedentes quirrgicos abdominales que limiten la realizacin
del acto deben ser apreciados por el cirujano.
o Las contraindicaciones de la posicin de Trendelemburg,
principalmente los estados de hipertensin endocraneana e
intervenciones o traumatismos craneanos recientes y el glaucoma
agudo deben ser respetados.
o La presencia de enfermedad pulmonar preexistente sugiere la
necesidad de una evaluacin especializada que incluya AGA y
prueba de funcin pulmonar previa a la operacin, que permitan
evaluar los riesgos de hipercarbia y acidosis respiratoria y/o
hipoxemia severa descritos en estos pacientes.
o Se debe tambin investigar patologas gastrointestinales
susceptibles de aumentar el residuo gstrico o el riesgo de reflujo, lo
cual hara necesaria la administracin de medicamentos que
aumenten el tono del esfnter esofgico.
o Una consideracin especial debe tenerse en el segundo y tercer
trimestre del embarazo, donde las repercusiones hemodinmicas de
la hiperinflacin abdominal seran de mayor consecuencia en estas
etapas de gestacin, por lo cual no se recomienda este tipo de
procedimiento.
Medicacin pre-anestsica: Teniendo en cuenta que la ciruga
laparoscpica es un procedimiento que se viene empleando por su
abordaje mnimamente invasivo, favoreciendo una pronta recuperacin y el
reintegro a las actividades diarias del paciente, debemos entonces utilizar la
medicacin pre-anestsica adecuada que no prolongue la recuperacin del
paciente. Por lo tanto, drogas que puedan prolongar la estada del paciente
en recuperacin estn relativamente contraindicadas, como por ejemplo los
opiceos de larga duracin tipo fentanil, ya que adems de prolongar el
efecto anestsico puede producir prurito y nuseas en el postoperatorio. Sin
embargo, queda a criterio del anestesilogo su utilizacin.
Monitoreo: El monitoreo durante la ciruga laparoscpica debe ser lo
suficientemente efectivo para detectar los cambios tanto hemodinmicos
como respiratorios antes descritos, as como tambin alertar sobre posibles
complicaciones. El monitoreo debe incluir cardioscopio para la frecuencia y
ritmo cardiaco, presin arterial con esfigmomanmetro electrnico, con
ciclos de tiempo ajustables. En lo referente al monitoreo respiratorio, es

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indispensable la observacin de las presiones dentro de las vas

respiratorias, que por lo general pueden verse en los manmetros de
presin de las mquinas de anestesia. De todos los monitores para la
ciruga laparoscpica, quizs el ms importante sea el capngrafo, pues
medir la presin espiratoria de CO2 del paciente, el estado metablico
TCNICA ANESTSICA: La tcnica anestsica a emplear depender de la
experiencia del anestesilogo, el tipo de intervencin y siempre tomando en
cuenta los cambios fisiopatolgicos que se producen durante la introduccin de
CO2
para
realizacin
del
neumoperitoneo
(14).
La anestesia general con intubacin y ventilacin controlada previenen el riesgo
de hipoventilacin y regurgitacin ligada a la presin intraabdominal incrementada
y
a
la
postura.
La ventilacin controlada limita las perturbaciones cardiorrespiratorias ligadas a la
laparoscopia.
Referente a las drogas inductoras, no existe alguna preferencia, ya que se puede
utilizar el tiopental sdico como el propofol, siempre y cuando no exista
contraindicacin para alguno de ellos (15). Se puede utilizar relajantes musculares
de accin intermedia y corta, como el bromuro de vecuronio, besilato de atracurio
o bromuro de rocuronio. Sin embargo, hay que tener cuidado con el atracurio, por
desencadenar liberacin de histamina. Si se desea usar opiceos, se debe usar
los de accin corta, como el alfentanil. Para el mantenimiento de la anestesia, se
puede utilizar los halogenados recomendables para la ciruga ambulatoria, como el
isoflurano, sevoflurano o desflurano. Hay que tener en cuenta que una vez se
intube al paciente colocar una sonda nasogstrica para descomprimir el estmago,
pues muchas veces la distensin gstrica dificulta visualizar las vsceras
abdominales.
En relacin al xido nitroso (N2O), su uso en laparoscopia sigue siendo muy
controversial, aunque no est contraindicado (16). Se dice que como es ms
difusible tender a aumentar la presin abdominal; otros lo relacionan con la
persistencia del dolor en el postoperatorio. En la medida de lo posible, se tender
a realizar el mantenimiento de la anestesia con oxgeno y aire para evitar
complicaciones.
Al finalizar la ciruga se debe de realizar un exsuflacin del neumoperitoneo, este
procedimiento debe de ser lento. El retorno a la posicin horizontal debe ser
progresivo para asegurar reperfusin homognea y prevenir hipotensin.
Sin embargo, como en cualquier ciruga, puede haber ciertas complicaciones:

Dolor: Posterior a la ciruga el CO2 tiende a acumularse en los espacios

subdiafragmticos irritando el nervio frnico; este, por metmeras,
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provocar un dolor a nivel de los hombros y la espalda, del cual se quejan

los pacientes. Este dolor suele calmar espontneamente luego de varias
horas, mientras se absorbe el CO2.
Traumatismos: Esto depende principalmente de la tcnica del cirujano.
Embolismo gaseoso: El CO2 generalmente es absorbido a travs de la
superficie peritoneal y disuelto en la sangre venosa. Ocasionalmente el gas
puede ser introducido en una arteria o vena mediante una puncin
accidental de un vaso sanguneo (17). De esta manera se produce un
embolismo gaseoso, cuya incidencia es de 0,002 a 0,016%.
Enfisema subcutneo: Esto se observar en el abdomen, trax, cuello y
cara y hacia abajo a la regin inguinal y aun genitales. Se debe a filtracin
de CO2 a travs de las punciones, lo que diseca y difunde hacia territorios
ms laxos (18). Al existir enfisema subcutneo habitualmente se produce un
aumento de los niveles sanguneos de CO2 (hipercarbia) que es
conveniente corregir. Por lo general, el enfisema desaparece en corto
tiempo, por la alta difusibilidad del CO2.
Neumotrax: Se debe sospechar los pacientes portadores de enfisema
pulmonar o con bulas enfisematosas y en aquellos con defectos congnitos
diafragmticos, como el hiatus pleuroperitoneal, hiatus esofgico y otros,
que permitieron el paso del dixido de carbono a la pleura.
Colapso cardiovascular: Se evidencia por hipoxemia, cianosis,
bradicardia, hipotensin severa seguida de paro cardaco. En general, se
podra explicar por hemorragias estimulacin del vago por traccin del
peritoneo al realizar el neumoperitoneo, o por embolias de CO2, que
ingresaron por canales venosos abiertos.
Arritmias.
Hipotermia: El descenso de la temperatura corporal se debe a la anestesia
general y a la insuflacin del gas (CO2). La expansin sbita del CO2 baja
la temperatura corporal, por esta razn el monitoreo de la temperatura es
recomendado en los procedimientos laparoscpicos de larga duracin.

CONCLUSIN
Me resulta interesante como dependiendo de cada paciente y de la tcnica
quirrgica que se le vaya a realizar se deben de tomar diferentes medidas con
respecto a la tcnica de anestesia que se le tiene que realizar. En el caso de la
anestesia en laparoscopia es muy diferente a las tcnicas de anestesia que
normalmente se realizan.
Opinin acerca del curso: Sinceramente tanto la materia como el curso me
parecieron muy interesantes. Se nos dio la oportunidad de convivir con pacientes y

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ver varios procedimientos quirrgicos (aunque la mayora fueron cesreas o partos

naturales, pero fue por el cambio de hospital).
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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