Compendio Circulares Aclaratorias

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DE SALUD
rugefsaldgob.ct
Compendio
de Circulares que instruyen
a las Entidades Acreditadoras
sobre la interpretacin de las
normas del Sistema de
Acreditacin para Prestadores
Institucionales de Salud
Intendencia de Prestadores de Salud
Superintendencia de Salud
Subdepartamento de Gestin de Calidad en Salud
Versin No3, aprobada por Resolucin Exenta IP No63,

de 14 de enero de 2O15.
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PRESENTACION
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Yg\-J10- a
La presente "Versin f{o3" del "Compendio de crculares que in\ufi/las

Entdades Acredtadoras sobre la nterpretacn de las normas del Sstema de
Acreditacin para Prestadores Instatuconales de Salud" constituye un documento
oficial de la Intendencia de Prestadores, en el cual se contiene, ordenadamente, !g
versn ofical v voente del coniunto de tales circulares dictadas por esta
Intendencia con anteriordad a la Resolucin Exenta IPlNo63, de 14 de enero
Cg2gIs, que lo aprueba, las que se dictan en ejercicio de las facultades establecidas
en el No2 de los Acpites II de los Manuales de los Estndares Generales de Acreditacin
para Prestadores Institucionales vigentes y tienen por propsito fundamental uniformar
los criterios que aqullas deben emplear en sus tareas de evaluacn en los
procedimientos de acreditacin que se les asignan aleatoriamente.
Para el adecuado ejerccio de la antedicha atribucin, la Intendencia de Prestadores ha

establecido un procedimiento, regulado por la Circular Interna IP N03, de 27 de juno
de 2OL2, a fin que, al dictar tales circulares, ella cuente con la debida asesora, Con tal
propsito, dicho procedimento contempla la participacin de una instancia asesora
"Comit Asesor para la Interpretacin de las f{ormas del Sstema de
Acredtacn para los Prstadores Institucionales de Salud", la cual est ntegrada
por funconarios de esta Intendencia, as como por representantes del Minsterio de
Salud y del Instituto de Salud Pblica. Recientemente, he dspuesto se invite a particpar
en las reuniones de dicho Comit a los reDresentantes de las Entidades Acreditadoras, a
fin de recibir sus aportes, as como garantizar partcipacin y transparencia en sus
Drocesos de anlisis.
Las instruccones a las Entdades Acredtadora contenidas en dichas Circulares son el

resultado de las principales respuestas que la Intendenca de Prestadores ha otorgado a
las consultas que cotidianamente se reciben en esta Intendencia respecto del correcto
sentido y alcance que se debe dar a las normas del Sistema de Acreditacin de
Prestadores Institucionales de Salud, las que, mayortariamente, son formuladas por
parte de las Entdades Acreditadoras, durante los procedimentos de acreditacin que les
corresponde ejecutar, as como por los representantes de los prestadores interesados
en obtener su acreditacin,
Tambin es finalidad de este Compendio contribuir al conocimiento y mejor comprensin
de las normas del antedicho Sistema por parte de todos los profesionales y prestadores
nstitucionales interesados en 1, as como contrbuir a la certeza jurdica de todos los
actores del Sistema. Lo anterior, tanto para que las entidades sepan a qu atenerse en
los procedmientos de acredtacin y en la ejecucin correcta de sus evaluaciones, as
como para que los prestadores puedan ejercer oportunamente el derecho que les asste
a ser evaluados correctamente.
El presente Compendio se estructura en el mismo orden que se sigue en las Circulares
vigentes, en las cuales se ha respetado el orden jerrquco de las normas del Sistema
de Acreditacin para los Prestadores Institucionales. As, en prmer lugar, se presentan
las aclaraciones formuladas a as normas del Reolamento del sstema de

Acreditacin, aprobado por el Decreto Supremo No15, de 2OO7 , del Minsterio de Salud,
y en segundo lugar, se presentan las nterpretaciones que se han efectuado a las
normas de los dversos Manuales de los Estndares de Acredtacin aprobados
por los respectivos Decretos Exentos del antedicho Minsterio, en ejercicio de sus
atribuciones legales. A su vez, el orden de presentacin de las aclaraciones a las normas
de los Manuales sigue el orden de las normas que se contienen en ellos, consignndose,
por tanto, primeramente, las nterpretaciones que afectan a las reglas e instrucciones a
las Entidades que se contienen en tales Manuales, as como en la Introduccin a sus
respectvas Pautas de Cotejo; , para luego abordar las interpretacones que afectan a
mltiple normas de los mismos y posteriormente las relativas a cada uno de los diversos
Ambitos de los Estndares, a sus componentes y ca ractersticas.
El "Compendo" ser actualizado peridicamente, mediante la correspondiente
oficializacin de cada una de sus nuevas "!3gjg99", las que sern fechadas y
numeradas correlativa mente, para la debida seguridad jurdica de los interesados.
A fn de facilitar y actualizar la comprensn de las normas del Sistema de Acreditacin,
el Comoendio contiene tambin nformacones tles sobre las modificaciones oue
van sufriendo las instrucciones dictadas, con el objeto adecuarlas a las variadas y
cambiantes realidades de los prestadores institucionales, Asimismo, en l se contienen
"Notas" destinadas a informar sobre dversos aspectos de inters para la aplicacin de
las normas de dicho Sistema.
Por ltimo, el Compendio contiene un Anexo, en el cual se adjuntan los textos oficiales
y actualizados de los Oficios Circulares que la Intendencia ha dctado. hasta la fecha
de oficializacin de esta "Versn No3", y mediante los cuales se han oficializado
"Oraentacones Tcncas" relativas a diversas materas, contrbuir a la mejora de las
evaluaciones de las Entdades Acredtadoras.

Se advee a los interesados que, conforme se dspone en la Crcular Organzadora de
la estructura del Compendio (Circular IPlNo32, de 15 de octubre de 2014). para
comprender de mejor manera los necesarios e inevitables cambios que afectan a las
instrucciones ya dictadas, debe atenderse a la informacin que se proporciona en la
columna "crcular" del respectvo Compendo, donde se indica la numeracn de
Ia Circular oue dio orioen a la instruccin, refiriendo la Circular oue la dict v
de las posterores oue las puderen haber modfcado,
Asmismo, debe tenerse presente que esta Intendenca, al dictar cada una de las
versones del Compendo, podr correoir errores de transcriocin y, en general,
introducr|os@queestimeindispensab|esparauna
adecuada y mejor comprensin de los textos.
En todo caso, y para fines de seguridad jurdica de los interesados en el Sstema de

Acreditacin, se adverte que,
ENCUENTRE VIGENTE, el cual se encuentra publicado permanentemente en la pgina
web de esta Su perintendencia (www,supersalud.gob,cl).
Por ltimo, debe sealarse que, para el correcto y debido uso de este Compendio, deben
nstruccones sobre ra
la organrzacron,
organizacin, ap[car4P{t;rEq
aplicag{E;pse y
tenerse presente las instruccones
rdio, las que se contienen en ta
la seccin
Seccin r.
vigenca del Compendo,
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DE PRESTADORES
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SALUD
SUPERINTENDENCIA
Santiago, enero de 2015.-
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INDICE
PORTADA
PRESENTACION
iNDICE
LISTADO DE CIRCULARES INCORPORADAS AL PRESENTE COMPENDIO
seccin r: SoBRE LA ORGANTZACIN, APLICACIN, USO y VTGENCTA
DEL COMPENDIO
Seccin II: INSTRUCCIONES A LAS ENTIDADES ACREDITADORAS SOBRE
LA INTERPRETACIN DE LAS NORMAS DEL SISTEMA DE ACREDITACIN
PARA PRESTADORES INSTITUCIONALES DE SALUD
A. Instrucciones a las Entidades Acreditadoras sobre interpretacin de las normas
del Reglamento del Sistema de Acredtacin para los Prestadores
Insttuconales de Salud, aprobado por el Decreto Supremo No 15, de 2007,
del Mnisterio de Salud
B. Instruccones a las Entdades Acreditadoras sobre interDretacin de las normas

de los Manuales de Ios Estndares Generales de Acredtacin para
Prestadores Insttuconales de Atencn Cerrada y de Atencin Aberta,
2
4
6
7
77
77
27
aprobados por el Decreto Exento No18, de 2009, del Ministerio de Salud
1.
A las normas contenidas en el Acpite II de los
Manuaes, sobre
por
Ias Entdades Acred tadoras"
"Instrrccones v Crterios a emolear
2. InterDretaciones oue afectan a mltioles Normas de los Manuales

3. A las normas contenidas en la
"Introduccn" de as Pautas de Coteio
4. Al Amblto Respeto a la Disnidad del Pacente (DP)

5. Al Ambito Gestin de la Calidad (CAL)
6. Al Ambito Gestin Clnica (GCL)
27
28
39
44
55
56
7. Al Ambito Acceso, ODortundad v Continuidad de la Atencin (AOC)
72
8. Al Ambto ComDetencas del Recurso Humano (RH)
76
9. Al Ambito Resistros (REG)
93
10. Al Ambito Sequridad
del Eouioamiento (EO)
97
e95l
/+
t!
11. Al Ambito Sesuridad de las Instalacones
d\.
gt
IINS)
12. Al Ambito Servcos de Apovo (AP)

Componente APL - Laboratorio Clnico
L2.2 Componente APF - Farmaca
12.3 Componente APE - Esterilizacin
12.4 Componente APT - Transporte de Pacentes
12.5 Componente APD - Dilisis
12.6 Componente APR - Radioterapia
12.7 Componente APA - Anatoma Patolgica
12.8 Componente APQ - Qumoterapa
12.9 Componente API - Imagenologa
12.10 Componente APK - Knesoterapia y Rehabilitacin Kinsica
12.11 Componente APTr - Medicina Transfusional
12,12 Componente APDs - Atencin de Donantes
12.13 Componente APCS - Centro de Sangre
tz.l
c. Instruccones relatvas a la interpretacin de las normas del Manual del Estndar

General de Acreditacn de Prestadores Insttucionales de Laboratorios Clnicos
(LC), aprobadas por el Decreto Exento No37, de 2010, del Minstero de Salud
D. Instrucciones a las Entidades Acreditadoras sobre interpretacones a las normas
de los Manuales de los Estndares Generales de Acreditacin para Prestadores
Institucionales de Centros de Dilisis (CD) y Servicios de Esterilizacin (SE)
SEXQ: Ofcios Circulares sobre "Orentacones Tcnicas":

1. Oflco Circular IP No2, de 19 de agosto de 2010, que remite'ORIENTACIONES
TECNICAS PARA LA CONSTATACION EN TERRENO".-
2. Ofcio Circular IP No5, de 6 de mayo de 2013, que remite ACTUALIZACION DE

LAS *ORIENTACIONES TECNICAS PARA LA CONSTATACION DE LA
TRAZABILIDAD DE BIOPSIAS Y COMPONENTES SANGUNEOS" Y dEJA sin
efecto e! Oficio Circular IP No8, de 2Oll.3.
Oficio Circular IP No6 de 24 de noviembre de 20t4, que remite

..ORIENTACIONES TCNICAS PARA LA CONSTATACIN EN TERRENO DEL
CUMPLIMIENTO DEL USO DE ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL EN
LA MANIPULACIN DE MUESTRAS CLNICAS, EN LABORATORIO
CLNICO"..
99
700
100
103
176
170
777
772
772
774
775
717
777
778
779
720
722
123
724
734
743
CIRCULARES INCORPORADAS AL PRESENTE COMPENDIO

En la presente "Versin No3" del Compendo se compilan las instruccones dictadas mediante las
sguentes Circulares, seon sus textos voentes a Ia poca de dctacn d la Resolucn
Exenta IP No63. de 14 de enero de 2015, a saber:
1.
Circular IP No 8, de 19 de agosto de 2O1O
2.
Circular IP No11, de 4 de abrl de
3.
Circular IP No13, de 3O de junio de 2O11
4.
Circular IP No15, de 3O de septembre de 2O11
5.
Circular IP No16, de 26 de octubre de 2011
6.
Circular IP No17, de 30 de diciembre de 2011
7.
Circular IP No22, de 20 de septembre de 2012
8.
Circular IP No23, de 26 de octubre
9.
Circular IP No24, de 16 de mayo de 2013
10.
Circular IP No25, de 14 de agosto de 2013
11.
Circufar IP No26, de 27 de septembre de 2013
L2.
13.
Circular IP No3O, de 5 de juno de 2014
L4.
Gircular IP No31, de 10 de julio de 2O14
15.
Circular IP No32, de 15 octubre de 2014
16.
L7.
Circular IP No34, de 5 de enero de 2015
2Otl
de2ol2
6v
ECCION
"-{th
I:
INSTRUCCIOAES SOBRE LA ORGANIZACION, APLICACION,

GENCIA
DEL "Compendio de Circulares que instruyen a as Entidades Acreditadoras
sobre la interpretativas sobre las normas del Sistema de Acreditacin para
Presta d o res I n stitucion a les d e Sa I u d "
DE SALUD
Intendenca de Prestadores
CIRCULAR IPINO 32
SANTTAGO, 15 DE OCTUBRE DE 2014
DICTA NUEVAS INSTRUCCIONES PARA LA ORGANIZACIN OCI'COMPENDIO DE

CIRCULARES Q_UE INSTRUYEN A LAS ENTTDADES ACREDTTADORAS SOBRE LA
INTERPRETACIN DE LAS NORMAS DEL SISTEMA DE ACREDITACIN PARA
PRESTADORES INSTITUCIONALES DE SALUD" Y DEROGA LA CIRCULAR IPINO19,
DE 21 DE FEBRERO DE 2012.VISTOS: Lo dspuesto en el Nol del Artculo 121 del D.F.L. No 1/2005, del Ministerio de Salud, y en
el "Reglamento sobre el Sistema de Acredtacn de Prestadores Instituconales de Salud", aprobado
por el Decreto Supremo No 15, de 2OO7, del Ministerio de Salud, todo ello en relacin a lo previsto
en el No2 de los Acoites II de los Manuales de los Estndares Generales de Acreditacin para
Prestadores Instituconales vigentes, para Atencin Cerrada y para Prestadores Atencin Aberta,
aprobados mediante el Decreto Exento No 18, de 2009; para Prestadores Institucionales de Atencn
Psiquitrica Cerrada, Centros de Dilisis, Servicos de Esterilizacin, Servcios de Imagenologa y
Laboratoros Clnicos, aprobados mediante los Decretos Exentos No 33, 34, 35, 36 y 37, de 2OtO,
todos del Mnsterio de Salud, respectivamente; as como para Prestadores Institucionales de
Servicios de Quimioterapia y de Radioterapia, aprobados mediante los Decretos Exentos No 346 y
347, de 2OIt, respectiva mente, de ese msmo Ministerio; en la Resolucin Exenta SS/No 1972, de
7 de diciembre de 2oL2, y en la Resolucin Afecta SS/No41 de 26 de marzo de 2Ol4;
CONSIDERANDO:
1) La necesidad de creary mantener nstrumentos normativos que reflejen ordenada e ntegralmente

las instrucciones que, de conformidad a la normativa antes sealada, esta Intendenca imparte a las
Entidades Acredtadoras en ejerccio de sus facultades de nterpretacin de las normas del Sistema
de Acreditacin para Prestadores Institucionales de Salud, para asegurar la debda unformidad de
las nterpretaciones que de las normas de ese sistema deben efectuar las Entidades Acreditadoras al
ejecutar los procedimientos de acreditacin que les corresponden, as como para la mejor
comprensin de dicha jurisprudencia administrativa y la debida seguridad jurdica de todos los
actores de dicho sstema;
0tsfY
2) Que el debido ejercicio de la potestad de instruir a las Entidades Acred

correcta y uniforme manera de interpretar las normas del Sistema de
conferda a esta Intendenca mediante los Decretos Exentos del Ministero de
los Estndares sealados en los Vistos precedentes, exge organizar adecuada
estructura y formalizacin del de un compendio de tales instrucciones;
Y TENIENDO PRESENTE, adems, las facultades de direccin y organizacin de los procesos a
cargo de esta Intendencia, dcto la siguente:
RESOLUCIN:
10 EI *COIIIPENDTO DE CIRCULARES QUE INSTRUYEN A LAS ENTIDADES ACREDITADORAS
SOBRE LA INTERPRETACIN DE LAS NOR}IAS DEL SISTEIIA DE ACREDITACN PINN
PRESTADORES INSTITUCIONALES DE SALUD" de esta Intendencia se sujetar. en su
organizacin, estructuracin, aprobacin, vigencia y mantencin actualizada, a las normas de la
Dresente circu la r.
20 EL COITIPE DIO ANTES SEALADO CONTENDR, ordenadamente, la versin oficial y vigente
de los textos de las crculares de general aplicacin que se hayan dictado con el objeto de instruir a
las Entdades Acreditadores respecto del sentido que ellas deben dar a las normas reglamentarias
que rigen el procedimiento de acreditacin y a las normas de los Manuales de los diversos Estndares
de Acreditacin vigentes, con el fin de uniformar y facilitar la claridad de los criterios evaluativos que
deben emplear, en los procedimentos de acreditacin que ejecuten, todo ello en el marco del
Sistema de Acreditacin de los Prestadores Insttuconales de Salud.
Para tales efectos, dicho Compendio comprender, al menos, los siguientes contenidos:
El
a) sealamento del nmero de la versin del mismo;
b) El sealamiento de la resolucin aprobatoria de la respectiva versin del Compendo;
c) Copia de la presente circular;
d) El listado de las Circulares que se compendian en la respectva versn;
e) Los textos de las instrucciones dictadas por esta Intendenca en materia nterpretaciones a las
normas del Sistema de Acreditacin de los Prestadores Instltucionales de Salud, los que sern
ubicadas en el Compendio segn la diversa jerarqua de las normativas y segn el orden que las
normas nterpretadas tengan en dchas normativas;
f) La referencia a las crculares que hayan dictado las respectivas instrucciones, as como a las que
las hubieren sustituido, modificado o derogado;
g) Un anexo, en el que se adjuntarn los textos de los Oficos Crculares que contengan orientacones
tcnicas a las Entidades Acreditadoras para su aplicacin en los procedimientos de acreditacin que
les corresponda ejecutar y las referencias a sus modficacones y derogaciones.
30 El texto vigente y oficial del Compendio sealado en el numeral anterior se aprobar por
resolucin exenta de esta Intendencia y copia autntica del mismo se mantendr permanentemente
a disposcin del pblico en la pgina web de esta Superintendenca (www. su perdesa lud.gob.cl).
RESPECTO DE LAS MODIFICACIONES A LOS TEXTOS DE LAS CIRCULARES
COMPENDIADAS, DEBEN TENERSE PRESENTE LAS SIGUIENTES REGLAS:
40
Si la Intendenca hubiere dispuesto la alteracin del texto de una interpretacin que

haya estado vigente con anterioridad, en la columna "Circular" del respectivo Compendio (en la cual
se ndica la circular mediante la cual se dct la respectiva interpretacn) se sealar lo siguiente:
a) Cuando Ia nueva nterpretacn NO altera el sentdo de la nterpretacn anteror,
que
se limita a reformular su texto para su mejor comprensin, en la columna "Circular" del
sno
respectivo Compendio se sealar que el texto anterior ha sido "SUSTITUIDO" por el nuevo texto;
Plillefg:
b)
o la ampla a nuevos casos o la restrnoe, en la columna "Circular" del
sealar que ef texto anterior ha sido " MODIFICADO" por el nuevo texto.
Seounda: Esta Intendenca, al dctar cada una de las versones del Com
ro, poora corregrr
errores de transcriocin y, en general, introducr los cambos de mera redaccin que estime
indispensables para una adecuada y mejor comprensin del sentdo de las nterpretaciones dctadas.
En tales casos. atendido el carcter menor de la alteracn del texto, nada se sealar en
la columna "Circular" del respectivo Compendo.
IgflgIgs
En todo caso, debe tenerse presente que, en caso de
cualouer dferenca oue se

observe entre el texto oronal de la crcular compendada y el texto oue se contenoa en el
Compendio voente, deb entenderse oue este ltmo los ha modfcado en esa parte,
prmando sempre Ios textos contendos en el Compendo vioente.
50 En consecuenca, INSTRYESE A LAS ENTIDADES ACREDITADORAS en los sguientes

sentdos:
a) Dar debido cumplmento a las nstruccones contendas n las crculares compladas

el "Compendo de Circulares que nstruyen a las Entidades Acredtadoras sobre la interpretacin
en
de
las normas del Sistema de Acredtacn para Prestadores Institucionales de Salud", sin perjuico de
dar cumplimiento a las dems crculares oue se huberen dctado con posterordad a la
versn vioente del msmo v oue se les hubere notfcado antes del da de inco de Ias
evaluacones del respectvo orocedmento de acredtacn oue les correspondere
eiecutar, v sn periuco de dar debdo cumolmento a las nstruccones partculares que esta
Intendenca dicte a su respecto en tales procedimientos en ejerccio de sus facultades legales y
reglamentaras;
b) En las evaluacones que efecten en aplcacn de Manuales relativos a Estndares Generales de
Acreditacin que fueren diversos de aqullos a los que se refiera el Compendo vgente y que digan
relacin con normas de adntco contenido a las aclaradas en dicho Compendo, debern, en
ellas, aplcar la msma nterpretacn oue en dcho Compendio se seale para tales
normas: v
c) Las instrucciones a las Entdades Acreditadoras relatvas a las nterpretaciones que se contienen
en las respectvas crculares
Entidades Acredatadoras, sin perjuico de lo sealado en la letra a) precedente. En todo caso. la

Intendenca podr sempre establecer otro u otros momentos posterores al de su
notfcacan a la Entdad para su entrada en voenca. En estos ltmos casos. la Crcular
respectiva o el Compendo as lo explctar.
60 INSTRYESE al Subdepartamento de Gestn de Caldad en Salud en los siguentes

sentdos:
a) Para que mantenga peridicamente actualzado el Compendio sealado en el No1 precedente,
emtiendo las sucesivas versiones del msmo que fueren necesarias;
b) Autentficar, medante timbre y suscripcin de cada una de las pgnas de los textos del
de Crculares que nstruyen a las Entdades Acredtadoras sobre la

nterpretacn de las normas del Sstema de Acrdtacn para Prestadores Institucionales
de Salud", previo a la notificacin de la resolucin que lo aprueba y a su publicacin en la pgina
web de esta Superintendencia, as como a mantener y archivar los ejemplares oficiales de las
sucesvas versiones del referdo Compendio; y
c) Archivar convenientemente por el antedicho Subdepartamento.
"Compendo
70 SOBRE LA VIGENCIA DE LAS VERSIONES DE LOS COMPENDIOS: Las Versiones de
Ios
Compendios entrarn en vigenca desde la notificacin a las Entdades Acredtadoras de la respectiva

resolucin que los apruebe.
7lf
DT
ao DERGASE la Circular IPlNo19, de 21 de febrero de 2012.
?)
.t
90 NOTIFQUESE la presente circular por carta certifcada a los represe
es de las
Entidades Acreditadoras autorizadas y a los representantes Legales de los Prestadores Insttucionales
Acreditados,
loo COMUNQUESE la presente Crcular a los correos electrnicos de los representantes de los
prestadores institucionales que figuran en las respectivas fichas tcnicas que lleva esta Intendencia,
siempre que se apruebe una nueva versin del Compendio antes referido.
COMUNQUEsE, REGSTRESE Y PUBLQuESE LA PRESENTE cIRcULAR EN LA PGINA wEa
DE ESTA SUPERINTENDENCIA DE SALUD
DR. ENRIQUE AYARZA RAMREZ

INTENDENTE DE PRESTADORES (TyP)
SU PERINTEN DENCIA DE SALUD
cMB/LrQ/HoG
Dstribucin:
- Representantes Legales de Entidades Acreditadoras Autorizadas (por carta certificada y correo

electrnico)
- Representantes Legales de los Prestadores Institucionales Acreditados (por carta certficada y
correo electrnco)
- Representantes Legales de prestadores nstituconales con Fcha Tcnca (por correo electrnco)
- Subsecretara de Redes Asstenciales MINSAL
- Jefe del Departamento de Caldad y Seguridad del Paciente MINSAL
- Director del Instituto de Salud Pblica
- Jefa de la Unidad de Fiscalizacin de Laboratorios clncos ISP
- Superntendente
-
Fiscala
Unidad de Coordinacn Regonal y Gestin de Usuarios

Agentes Regionales
Jefa subdeoartamento de Gestn de Caldad en salud IP
Jefa Subdepartamento de Resolucn de Conflctos y Sanciones IP
Encargada Undad de Fiscalizacin de Derechos del Pacente IP
Encargada Unidad de Fscalizacn en Acredtacin IP
Encargado Unidad de Control de Gestin IP
Encargada Undad de Asesora Tcnca IP
Encargado Unidad de Admisibilidad y Autorzacin IP
Ing. Eduardo Javer Aedo M., Undad de Regstro de Prestadores IP
Abogados Asesores Subdepartamento de Gestin de Calidad en salud IP
Archivo
10
v,
J
'o9
INSTRUCCIONES A LAS ENTIDADES ACREDITADORAS

SOBRE LA INTERPRETACIN DE tAS NORMAS DEL
SISTEMA DE ACREDITACIN PARA PRESTADORES

INSTITUCIONALES DE SALUD:
1.
Normas Interpretadas: Artculos 4,
y 6 del Reglamento del Sistema de
Acredtacin.
Circular Interpretativa :
Numeral 3.2.1. de la Circular IP No24, de 16 de mayo de 2013, que sustituy el
numeral 1.2. de la Circular IP No 11. de 4 de abril de 2011
Matera Consultada:
Sobre Ias Pautas de coteto que son aplicables a las Unidades de Dlss, de
Imagenologa, de Laboratorio Clnico, de Atencn Pslqultrca Cerrada, de
Esterlllzacn, de Radioterapa y de Quamoterapa de un Prestador
Insttuconal de Atencin Cerrada o Aberta, se aclara:
Interpretacin:
"De conformidad con lo dispuesto en los Artculos 4, 5 y 6 del "Reglamento del Sstema
de Acredtacin para los Prestadores Institucionales de Salud", aprobado por Decreto
Supremo No LS|ZOO7, del Ministerio de Salud, los prestadores insttuconales son
evaluados por el Estndar General que les corresponda, segn su tipo y como un todo
unitario. Las Pautas de Cotejo son una parte de las normas del Estndar que
corresponde aplicar a cada prestador en su procedimiento de acreditacin, por
consiguiente, las unidades de apoyo, tales como las de Dilisis, de Imagenologa o de
Laboratorio clnico, de un Prestador de Atencin Cerrada o Abierta, deben ser
evaluadas por las normas que se contienen en los respectivos acpites del Ambito
"Servicios de Apoyo" de la Pauta de Cotejo de los Manuales de Acreditacin de
Prestadores Insttuconales de Atencin Cerrada o de Atencin Abierta, segn el caso,
aprobados por el Decreto Exento No 18, de 2009, del Ministerio de Salud.
"Los Manuales, y sus respectivas Pautas de Cotejo, para Prestadores Insttuconales
de Atencin Psquitrica Cerrada, Centros de Dilisis, Servicios de Esterlzacin,
Servicios de Imagenologa, y para Laboratorios Clnicos, aprobados, respectivamente,
por los Decretos Exentos Nos. 33, 34, 35, 36 37, todos de 2010, del Ministero de
Salud,
y los
Manuales
Pautas de Cotejo para Servicios de Radioterapia y

LL
Quimoterapia, aprobados, respectivamente por los Decretos Exentos Nos. 346 y 347,
de 2011, del Ministerio de Salud, se aplcan a estas clases de prestadores cuando

stos exsten y funcionan de un modo independiente de un prestador de atencin
cerrada o a bierta.
2,
Norma Interpretada: Artculo 10 del Reglamento del Sstema de

Crcular Interpretatva :
Numeral 1.5. de la Circular IP No 13, de 30 de juno de 2011
Materia Consultada:
Sobre si en los procesos de acreditacin de prestadores
una red, pueden partcpar los encargados de caldad
prestadores, se aclara3
de dicha red
de
Interpretacin:
1. Atenddo oue el Sistema de Acredtacn de Prestadores Insttucionales de Salud
ha sido dseado para evaluar establecimientos de salud especfcos y no redes de
prestadores, es de inters del sstema que los procesos de calidad sean liderados por
los responsables directos del establecimiento, de modo que todos los requerimientos
del sstema de acreditacin sean de cargo de los directvos y profesionales locales.
2. Si bien es razonable que los encargados de caldad de la red particpen en la etapa
preparatoria del proceso de acreditacin, durante el proceso de acreditacin la
interlocucin con la Entidad Acreditadora slo la deben tener los responsables y
profesionales locales del establecimiento. Durante dcho procedimento los
encargados de la red deben abstenerse de toda conducta que mplque obstrucciones
al pleno ejerccio de sus atribuciones evaluadoras por parte de la Entdad Acredtadora
y, en caso contraro, arresgan las sancones previstas en el Artculo 25 del
Reglamento del Sstema de Acreditacin de Prestadores Insttuconales de Salud. En
suma, tales encargados de caldad de la red podrn particpar como observadores del
procedimiento de acredtacn, pero, en ningn caso podrn obstrur el normal
desenvolvimiento de dcho orocedmiento ni sustituir a los drectvos locales en el
msmo.
3.
Norma Interpretada: Artculo 16 del Reglamento del Sistema de Acreditacn

Interpretativa:
Numeral 1.1. de la Crcular IP No 8, de 19 de agosto de 2010, modfcada por el
numeral 1.1.1. de la Crcular IP No34, de 5 de enero de 2015, que sustituy los textos
de sus numerales 1" y 50.
Circu la r
Materia Consultada:
Sobre ta autorizacn santaria vgente como requsto de ingreso al sistema

de Acreditacin, se aclara:
Interpretacn:
1, La existencia legal de un prestador institucional de salud, y de cada una de sus

dependencias, es el resultado de la dictacin y vigencia de las respectivas resoluciones
tt
de la Autoridad Sanitaria que autorzan la instalacin y/o funcionam

prestadores y de sus diversas nstalaciones, equipos, as como de
modificacin y traslado. Dichas resolucones, y los certificados y dems
oficiales que dan cuenta de ellas, son la nica referenca autntca
caractersticas del prestador, tales como la ldentdad de la persona natural o jurdica
autorzada a instalar y/o hacer funcionar el establecimiento de salud, su estructura
fsica, organizacional y de recursos humanos, as como respecto de sus instalacones,
equpos y funciones asistenciales. Tales resoluciones y los certificados y dems
documentos oficiales que dan cuenta de ellas se entendern vigentes siempre que no
hayan sido expresamente dejadas sin efecto por la Autoridad Sanitaria.
2. Atendido lo dispuesto en el nciso fnal del Artculo 70 del Cdigo Sanitaro, la

autorizacn sanitaria debe dictarse en forma orevia al inicio del funcionamiento del
referdo prestador nsttucional.
3. En la misma forma antedicha, se deber obtener la respectiva autorzacn

sanitara en los dems casos que seala el Artculo 129 del Cdigo Sanitaro, esto es,
en caso de amoliacin. modfcacn o traslado de establecimentos pblicos
y partaculares de asstencia mdca, tales como hospitales, materndades,

clnicas, policlncas, sanatoros, laboratorios clnicos, institutos de
fisioterapia y psicoterapa. La referencia al Servicio Nacional de Salud en la antes

sealada disposicin, debe entenderse hoy hecha respecto del Secretaro Regonal
Mnisterial de Saud resDectivo.
4. Los procedimentos de acreditacin de los prestadores insttucionales se efectan

por cada establecimiento de salud, es decir, dicen relacn con un establecmento
determnado, segn cmo ste haya sido descrito y defndo en las respectivas
resoluciones de la Autoridad Sanitaria que autorz su instalacin, funcionamiento o
modificacin y, en consecuencia, no cabe solicitar la acredtacin para redes de
establecmientos asistencales, aunque pertenezcan a una misma persona natural
o jurdica o se encuentren fsicamente cercanos,
5. Los Estndares Generales de Acreditacin se aplican y son evaluados en la

, Por
tanto, cuando se solicita la acreditacin de un determinado prestador institucional,
para ser evaluado en funcin de tal clase de Estndares Generales, se deber
acompaar:
a) Copia autntica de la resolucin o certificado de la Autordad Santaria que autoriz

la nstalacn y el funconamento de dcho prestador nsttucional, o de los que
den cuenta de ello;
b) Copias autnticas de las dems resoluciones, certficados o documentos oficiales

de la Autoridad Santaria, medante los cuales sta haya autorizado la eUlirej,
modfcacn o lf3sleCg del establecimiento o de sus dependencias; y
c)
Copias autnticas de las dems resoluciones, certificados o documentos oficiales

mediante las cuales la Autoridad Santaria haya autorizado la instalacin. ooeracin
o funconamento de las dems reas, equipos u otras dependencias, que se
ubiquen dentro de dicho establecimiento y en los que se desarrollen funciones
asistencales o actividades que,
reaueran de una autorzacn santara especfca, tales como las salas de toma
de muestras, los laboratoros clnicos, los centro de dilisis, calderas, autoclaves y
13
operadores de los mismos, las instalacones radiactivas o los equpos

radiacones onizantes,
Las copias de las resoluciones, certificados u otros documentos

Autoridad Sanitaria sealados en los lterales precedentes se consderarn
autnticas, en la medida que hayan sdo autorzadas ante Notario Pblco, o ante
minstro de fe de la Autordad Sanitaria.
No se requerir acompaar todos los documentos antes sealados, en los
casos de
resolucones sobre autorzacones santarias que abarquen, conjuntamente, las
diversas dependencas, instalaciones o equpos del establecimiento a que se refieren
las letras a), b) y c) precedentes.
6. Los establecimientos de salud se acredtan como uno solo, independientemente

que tengan reas de atencn cerrada y otras de atencin abierta, con excepcin de
aquellas situaciones en que, de conformidad con las respectivas autorzaciones
sanitaras, se trate de establecimientos dversos. En caso de dudas al respecto, la
Intendenca de Prestadores resolver, a peticn del interesado o al aprobar la
solicitud que los representantes
del prestador presenten para someterlo al
procedimiento de acreditacn.
7.
Tratndose de los establecmentos pblicos de salud, el requsito

autorizacin santara vigente, para los efectos de someterse al procedimento de
acreditacin, se rge por las sguientes normas:
7.1. Respecto de aquellos establecmentos que se encontraban en funcionamiento al

da I de febrero de 2006, fecha de publicacin de los D.S. No 152105 y No 141/05,
ambos del Mnstero de Salud. se aplcan las sguientes normas:
a)
De conformdad a lo
dispuesto en ef No 2 del ctado D.S. No 152105, "|os hospitales dependientes de los
SeNcios de Salud actualmente en funconamento, no requerirn de nueva
autorzacn en conformidad con el presente decreto, sn peuco de lo cual, para los
efectos de someterse al procedimiento de acredtacin debern demostrar
prevamente ante la Secretara Regonal Mnsteral de Salud competente su
cumplmento de los requstos que establece el Reglamento de Hosptales y Clncas.".
b) Establecimentos de salud pblcos de Atencn Aberta: De conformidad a

fo dspuesto en el No 2 del ctado D.S. No 141, "/s salas de procedmento y
pabellones de ciruga menor de establecmentos pblicos de salud, actualmente en
funcionamiento, no requerirn de nueva autorizacin en conformidad con el presente
decreto, sin peiuicio de lo cual, para los efectos de someterse al procedmiento de
acredtacn debern demostrar prevamente ante la Secretara Regonal Mnsteral
de Salud competente su cumplimento de los requisitos que establece el Reglamento
sobre Salas de Procedmento y Pabellones de Ciruga Menor.".
7.2. Los hosptales y establecimentos de atencn cerrada dependientes de otros

organismos pblicos, como los de las Fuerzas Armadas o de universidades pblicas,
se rgen, en cuanto a su autorizacin sanitaria, por sus leyes especales y a falta de
stas por las reglas generales del Cdgo Sanitario.
7,3. La norma referida en la letra b) del numeral 7.1. precedente se aplca a toda
clase de establecmentos de atencin abierta o ambulatora dependiente de cualquer
T4
organsmo pblico, tales como consultorios de dependencia munci

corporaciones municpales, salvo que, en cuanto a su autorizacin sa
encuentren sometidos a leyes especales.
7.4, Cumplirn el requisito de autorizacin sanitaria vgente los establecmientos de

salud pblicos sealados en las letras a) y b) del numeral 7.1.precedente, cuando,
junto a su solicitud de someterse a este sstema, acompaen copa autntica de la
resolucn del Secretario Regional Ministerial de Salud respectvo, que tenga por
demostrado el cumplimento de los requisitos que establece el Reglamento de
Hospitales y Clnicas o el Reglamento sobre Salas de Procedmiento y Pabellones de
Ciruga Menor, segn el caso.
7.5. Los establecimientos de salud pblicos a los que, por cualquier causa legalr no
les fueren aplicables las normas sealadas en las letras a) y b) del numeral 7.1,
precedente, para someterse al procedimiento de acreditacin, debern acompaar a
su solcitud copia autntica de su respectiva autorizacin sanitaria vigente, de la
manera indcada en las letras a), b) y c) del numeral 5. precedente, otorgada de
conformidad a las reglas generales del Cdigo Sanitario o de la legislacn especial
que les fueran aplcables.
4.
Norma Interpretada: Artculo 16 del Reglamento del Sistema de Acreditacin

Numeral 1.2. de la Circular IP No 13, de 30 de juno de 2011
Materia Consultada:
Sobre la posabldad de solctar la acredtacn, conjunta o separadamente,
en el caso de espacos asstencales contguos, se aclara:
InterDretacn:
1. En vrtud de la finalidad esencial de dcho sistema y de sus estndares, cual es la

de promover la seguridad de los pacientes, este sistema exge acreditar al prestador
nstitucional en su conjunto, abarcando los principales procesos clnicos que se
ejecutan en sus diversas dependencias, Por tanto, si en un mismo prestador
institucional, ya sea de atencin aberta o cerrada, funconan y se encuentran
integrados, bajo una misma dreccin y gestin santaria, dversos espacos
respecto de os cuales se han dactado diversas autorzacones sanitarias, en
virtud de las normativas specfcas que los rgen, tales como las reas
espacales de consultas mdicas, Laboratoros Clnicos, Srvcos de
Imagenologa o de Centros de Dlss, entre otros, debe solctarse Ia
acredtacn respecto de todas elas, conjuntamente, para que todas ellas

sean evaluadas en un msmo procedmento de acreditacin, acompandose,
a la solictud de acredtacin respectiva, todas las autorizaciones sanitarias
correspondentes, En consecuencia, aunque estas ltmas autorizacones se
encuentren otorgadas a favor de diversas personas naturales o jurdicas, con iguales
o diversos roles tributaros (RUT) o tengan cualquera otra diferencia formal entre s,
si todas ellas dicen relacin con un msmo prestador institucional que tiene integrado
en sus procesos clnicos a todas esas reas, deber solicitar la acreditacn respecto
de todas ellas, conjuntamente, para que ellas sean evaluadas en un mismo
Drocedimiento de acreditacn.
15
2. Slo resulta procedente solicitar por separado la acreditacin de tales

asistenciales, cuando la propiedad, la gestin, su direccin clnica y sus
asistenciales y administrativos se encuentren claramente separados y d
y as se reconozca o se pueda deducir claramente de las respectivas a
santaras,
3. En tales casos, la Intendencia as lo exigir o lo declarar en el procedmento a
que d lugar la respectiva solcitud de acredtacn. En caso de dudas sobre la
aplicacin del criterio sealado en el numeral anterior, el interesado debe solcitar un
pronunciamiento de la Intendencia para su caso particular, ya sea previo a solcitar la
acredtacin del prestador o durante el procedimiento a que haya dado lugar la
presentacin de su solictud de acreditacin.
5.
Norma Interpretada: Artculo 16 del Reglamento del Sistema de Acreditacin

Numeral 1.3. de la Circular IP No13, de 30 de junio de 2011, modificado por el
numeral 3.3.3. de la Circular IP No24, de 16 de mayo de 2013
Materia Consultada:
Sobre el derecho a presentar solicitud de acreditacin, establecdo en el

Artculo 16 del Reglamento, euando en un prestador se estn desarrollando
activadades de construcc6n ylo remodelacn de sus dependencias, se
aclara:
Interoretacin:
1. Slo puede solicitarse acredtacn respecto de las dependencas del prestador
que cuenten con autorzacn sanitara de funcionamiento vigente,
2,
Respecto de las dependencias que el prestador tenga en construccin y/o

remodelacn el nteresado deber acomoaar a su solctud de acreditacin los
documentos justificativos relativos a las respectvas actividades de ampliacin,
modificacin o remodelacin. .
3, En todo caso, el procedmiento de acreditacin en tales situaciones, slo abarcar

las dependencias que cuenten son sus respectivas autorizaciones sanitarias de
funconamiento vigentes.
6,
Norma Intrpretada: Artculo 19 del Reglamento del Sistema de Acreditacin

Interpretativa:
Numeral 1.2. de la Crcular IP No 8, de 19 de agosto de 2010, modificado por el N"3
de la Circular IP No26, de 27 de septiembre de 2013.
Circu la r
Matera Consultada:
sobre el derecho de las Entdades Acredtadoras a ser ncludas en los

procedmentos de desgnacn aleatoria, se aclara!
Interoretacn:
1. La Entdad Acreditadora, una vez que le fuere notificada la resolucin que ordena
incorporar a un determinado prestador instituconal al proceso de designacin
IO
aleatora de la entidad que ejecutar el respectivo procedimento de

podr comunicar a la Intendencia su renuncia a su derecho a ser inco
procedimiento designacin aleatora, en virtud de afectarle una causal de
nters respecto de dicho prestador instituconal o por otro motivo fundado
2. La renuncia a dicho derecho se efectuar oportuna y formalmente antd

Intendencia de Prestadores por el representante legal de la Entidad Acreditadora o
por quien acredte personera suficente a ese efecto, pudiendo hacerse EAgtajgg
horas antes de la hora sealada en la resolucn oue orden el respectvo
orocedimiento de desionacin aleatoria. Asimismo, dicho representante legal
podr formular tal renuncia ante la Intendencia va correo electrnico, siempre que
dicha comunicacin se enve desde el correo electrnico oue tuviere
debdamente reostrado ante esta Intendenca.
3,
Las entidades que renuncien a participar en un sorteo convocado para la

designacin aleatoria de la Entidad Acreditadora llamada a ejecutar la evaluacin de
un prestador en particular, debern remitir su renuncia a esta Intendencia. a
travs del correo de acreditacin lacreditacion@suoerdesalud,oob,c!).
4,
En el correo electrnico antes sealado, el representante legal de la Entidad deber

expresar clara y explcitamente los hechos especficos que motvan tal renuncia, tales
como los eventuales conflictos de inters que le afecten o los otros motivos fundados
que le afecten.
7,
orma Interpretada3 Artculo 22 del Reglamento del Sistema de Acreditacin

Numeral 1.1. de la Circular IP No 11. de 4 de abril de 2011
Matera Consultada:
Sobre la utlzacn de documentos electrnicos o dispositivos electrnicos

para el cumplimiento de las exgencas normatvas del Sistema de
Acreditacin, se aclara:
Interpretacin:
En virtud de la Ley No 19.799. de 2OO2, sobre Documento Electrnico y Firma

Electrnica, en nuestro pas se estableci la equivalenca legal entre el soporte papel
y el soporte electrnico para toda clase de documentos. salvas las excepciones
legales.
Por regla general, por tanto, es admisible en el Sistema de Acreditacin el uso de

documentos electrncos o dspositivos electrnicos de cualquier clase para el
cumplimiento de sus exigencias.
Por lo msmo, consultada esta Intendenca sobre si llevar las pautas de supervisin
en dispostvos electrnicos porttiles o fijos se considera vldo para demostrar que
se llevan registros y que se realza la evaluacin peridica por los prestadores, esta
Intendencia ha contestado que las pautas internas del establecimiento utlizadas para
evaluar el cumplimento de algn proceso, registradas en dispositivos electrnicos
porttiles o fijos, son vldas, en la medida que exista respaldo de las pautas
L7
aplicadas, ya sea en papel o en formato digital. En todo caso, la entidad

verificar, de un modo tangble, que la evaluacin peridica efectivamenteH{i
accedendo a los regstros que den cuenta de ello.
?;
Por ltimo, cabe hacer presente que, entre las excepciones legales a la equ
del soporte papel y el soporte electrnico, se encuentra el caso de los documentos en
que consta el consentimiento informado de los pacientes, los que deben ser firmados
por stos y, por tanto, deben conservarse en soporte papel.
8,
Normas Interpretadasi Artculo

del Sistema de Acreditacin
22,23,25,27 y 39 y siguientes del
Reglamento
Circufar Interpretatava: Numerales to y 2o de la Circular IP No26, de 27 de

septiembre de 2013, modificada por el numeral 1.9 de la Circular IP No34, de 5 de
enero de 2015
Matera Interpretada: Sobre el deber de las Entdades Acredtadoras de

estar sempre en condiciones de justificar Ias evaluaciones, conclusones y
decsones que se contlenn en los Informes de acredtacn que emtan,
proveyndose de los medios de prueba necesarios para corroborar los
hallazgos y constatacones que srven de fundamento para las referidas
evaluacones, conclusones y decsonesi as como respecto de su deber de
asegurar un debdo y transparente desarrollo de los procedimientos de
acredtacn para los que sean designadas, se aclara
1. Las Entdades Acredtadoras debern estar siempre en condcones de justificar
las evaluacones, conclusones y decsiones que se contienen en los informes de
acreditacn que emitan, proveyndose de los medios de prueba necesarios para
corroborar los hallazgos y constataciones que sirven de fundamento para las
referdas evaluaciones, conclusones y decisiones, los cuales se debern mantener
adecuadamente custodiados y ordenados en el expediente del respectivo
procedimiento de acreditacin. Dicho expediente deber hallarse permanentemente
a disposcin de esta Intendenca para su fiscalizacin.
2. Para dar debido cumplimento a las obligaciones que les impone el Artculo 23 del
"Reglamento del Sistema de Acreditacin para los Prestadores Institucionales de
Salud", las Entidades Acreditadoras debern cerse a las siguientes normas:
2,1. Respecto a la informacin revsada durante la etapa de evaluacin en terreno,

la Entidad Acreditadora deber adoptar todas las medidas necesarias para registrar
y respaldar los hallazgos y constataciones efectuadas respecto del cumplmiento o

incumplimiento de cada una de las caractersticas y elementos medibles del
respectivo Estndar y, finalmente, de su decisin de dar por acreditado o no
acreditado al prestador.
Por tanto, la Entdad Acredtadora deber estar en condiciones de dar razn de todos
los hallazgos, constatacones, evaluaciones y decisiones que figuren en los
expedientes de acreditacin y en los Informes de Acreditacin, ante cualquier acto
de fiscalizacin de esta Intendencia, y frente a eventuales discrepancias, reclamos
o recursos que interponga el prestador evaluado, Lo anterior resulta partcularmente
obligatorio tratndose del registro y respaldo de los hallazgos y constatacones
relativos a los Elementos Medibles de caractersticas de obligatorio cumplmiento
que el informe respectivo estime como no cumplidas,
18
2.2, Se entender que la entidad acredtadora cumple con las

antedichas si demuestra a la Intendencia de Prestadores que, durante
del respectivo proceso de acreditacin, ha ejecutado las siguientes
1) Si la Entidad Acreditadora ha dictado un protocolo interno
forma en que sus profesionales evaluadores deben dejar regstro y
respaldo de sus hallazgos y constataciones, siendo ste de obligatoro
cumplimento para sus evaluadores. Sin perjuico de ello, deber dar
estricto cumplimiento a las instruccones que se sealan a continuacin.
2) Los registros y respaldos de los hallazgos y constataciones que
fundamentan sus evaluacones, conclusones y decsiones considerarn el
uso de los sguientes medios probatorios:
a) Toma de fotografas en la verifcacin del cumplimiento y, en especial,
del incumplimiento de aquellas caracterstcas que son susceptibles de
ser constatadas con la observacin del comportamiento de uno o ms
establecimiento (como, por ejemplo, la
caracterstica APL 1.5), la verificacin de elementos de proteccin
personal (como la caracterstica DP 1.1, relatva a la carta de derechos
y deberes de los pacientes), entre otras;
Grabacones de las entrevstas realizadas a los funcionarios, regstrando
en aqullas el nombre del funcionario, unidad en que se desempea.
fecha y hora de entrevista,
Solicitud de copias, fotocopas, o escaneo de los documentos revsados,
particularmente de agullos en los que se hayan detectado
incumplimientos al Estndar de acreditacin;
Uso de timbres, que identifquen los documentos y registros revisados.
Las caracterstcas del tmbre y su utilizacin, sern las siguientes:
de los funconarios del
b)
c)
d)
TjDo: SLIM STAM, rectangular, dimensin del texto 4 cm x lcm,

letra mayscula;
. Iexto:
Nombre del evaluador o director tcnco y nombre de la

Entidad Acreditadora (Usar nombre habitual o de "fantasa");
Todos los documentos revisados por la Entdad Acreditadora

debern ser timbrados en la pgina en donde se verifique el
cumplmiento o incumplimiento de un hecho medible o
caracterstica solicitada por el estndar. Inmedatamente bajo el
timbre, el evaluador deber estampar su media firma y la fecha
de la revisin, tal como se muestra en este ejemplo:
NOMBRE DEL EVALUADOR
NOMBRE ENTIDAD
ACREDITADORA
07113 -media frma
tv,
Los profesionales de la Entidad Acreditadora, evitarn timbrar las

cartulas de los documentos, a menos que esto sea estrctamente
necesario para documentar un ncumplimiento especfico,
tenendo especial atencin en no afectar los datos contenidos en
las fichas clnicas de los pacientes.
19
_t
EN
[0fr]
2.3. En el caso de constataciones que impliquen entrevistas al person

dferentes puntos de verificacin, como por ejemplo Caracterstca
Entidad Acreditadora deber, al trmino de las entrevistas, dejar, en
grabacin, registro de la informacin relativa al nmero total de personas
entrevistadas en la grabacin, nombre, cargo, unidad donde trabaja el entrevstado,
fecha y hora.
2.4, Documentos en formato dgital y ficha clnica electrnica: Para respaldar los
hallazgos encontrados, el evaluador de la Entidad Acreditadora podr solicitar al
prestador una impresin del documento o registro clnico que consdere
indisoensable.
3. Para ef debido cumplimiento de lo dispuesto en los Artculos 22, 23, 25 y 27, en

relacin a lo dispuesto en el Artculo 39 y sguentes del "Reglamento del Sistema
de Acreditacin para los Prestadores Institucionales de Salud", aprobado por el D,S.
No15, de 2007, del Ministerio de Salud, las Entidades Acreditadoras debern

asegurar un debido y transparente desarrollo de los procedimientos de acredtacin
para los que sean designadas. dando estrcto cumplimiento a las siguentes
instrucciones, en las materias oue a continuacin se sealan:
3,1. Respecto del cronoorama de evaluacones en terreno:
3,1.1, Para la confeccin del cronograma de evaluacones en terreno, y para la

adopcn de las decisiones acerca del nmero de das y de evaluadores que
participarn en la visita de evaluacin en terreno, la Entdad Acreditadora deber
considerar:
a. Tipo y complejidad de prestador a evaluar; considerando nmero de
camas, ca rtera de prestaciones, nmero de funcionarios, Undades de
apoyo diagnstico-teraputico con que cuenta;
b. Planta fsica y distrbucin de las Unidades o Servcios y los puntos de
verificacin;
c. Documentos entregados por la Unidad de Admisibilidad y Autorizacin
de la IP, pertinentes al prestador a evaluar: Ficha tcnica actualizada,
resoluciones sanitaras
d.
e,
informe
de autoevaluacin,
Dichos
documentos sern remitidos a la Entidad Acreditadora, luego de que

esta acepte la designacin de evaluacin para el prestador
correspondiente;
Nmero de caractersticas del estndar oue resultan aplicables al
prestador;
Competencias profesionales y experiencia laboral de los evaluadores.
de acuerdo a las Unidades y puntos de verificacin del prestador que
le sean asignados para evaluar por la Entdad Acreditadora.
3.1,2. La Entidad Acreditadora deber elaborar un cronograma de actividades y

evaluacin a llevar a cabo en el prestador en proceso de acreditacin, el que debe
presentarse considerando, al menos, los siguentes atributos:
a.
?;
Formato Tabla con la siguente informacin y distribucin: Fecha,

horario (Desde-hasta), evaluador, Servicios o Unidades y/o
caractersticas a evaluar, persona requerida como contraparte en el
prestador (Ejemplo: Encargado de Caldad, lefe de Servco,
Coordinadora, etc,), reuniones programadas.
20
utrry
b.
?;
a
tr
Formato del cronograma:
14:30 - 17:30
Servco XXXX
Caractersticas: Detallar
caracteristicas a evaluar
14:30 - 17:30
Este esquema debe considerar todos los das de evaluacin, y la Entidad Acreditadora deber
adecuarlo, conforme a su mtodo de organizacin para ejecutar

servicio y/o undad, o por caracterstica.
la
evaluacn, ya sea por
3.1.3. El ctado cronograma y nmina de evaluadores deber remitirse va correo electrnico

a la Intendencia de Prestadores para conocimiento de la Unidad de Fiscalizacin, al menos,
con 10 das hbiles de antcipacin a la fecha de inicio de la evaluacin. Esta Unidad podr,
dentro de tercero da hbil, formular observaciones a dichos nstrumentos, especialmente si
ellos no se adecuaren a las caractersticas del Drestador institucional a evaluar. Si al cabo
de dcho plazo no se hubieren formulado observaciones por la antedicha Undad, o si las
observacones formuladas hubieren sido subsanadas, la Entidad Acreditadora remitir el
cronograma y la nmina de evaluadores al prestador, con copia a esta Intendenca, a travs
del correo de acreditacin (acreditacion(osuperdesa lud.qob,cl), al menos, con 5 das hbiles
de anticiDacin a la fecha de inicio de la evaluacin.
3,1.4, Cualquier cambo que se efecte al cronograma incal, antes o durante la evaluacin
en terreno, deber ser informado a esta Intendencia, a travs del correo de acreditacin.
Tambin deber informarse a la Intendencia, cuando despus de haber terminado la
evaluacin en terreno, pero estando aun en la etapa de evaluacin contemplada por el
reglamento, la Entidad Acreditadora necesite volver al prestador, con el objeto de verificar
algn elemento o realizar alguna medicin que le haya faltado,
3,2. Del desarrollo de la evaluacin en terreno:
3.2,1. La Entidad Acreditadora deber ajustarse al cronograma definido, sin perjuicio
de
poder efectuar siempre las correcciones que sean necesarias, de modo de asegurar la debida
2t
ejecucin de todas las constataciones que deba realizar, y que le permitan fu

adopcin de sus decisones respecto al cumplmiento o ncumplimiento de las
los Estndares evaluados.
?'
3.2.2. Al incio de la evaluacin, la Entidad Acreditadora sostendr una reun

directivos, jefaturas y/o encargados del prestador, en la que se dar a conocer lo sguiente:
a, Objetivos del proceso de acreditacin y de la evaluacin en terreno;
b. Forma en que se desarrollarn las constataciones (Revisin de documentos,
vsita a servicios clnicos, entrevistas a los funcionarios, etc.);
c, Particpacn de los funcionarios del prestador, de acuerdo a los diferentes
perfiles y responsabilidades, y designacn de representantes formales del
prestador para los efectos de asistir a las reuniones que correspondan;
d. Medidas que adoptar la Entidad Acreditadora durante la evaluacin, para
dejar registro y respaldo de los hallazgos y constataciones que efecte, as
como para fundamentar las decisones que adopte con respecto a la evaluacin
de todas las caracterstcas del estndar de que se trate.
Los evaluadores y el director tcnico de la Entidad Acreditadora debern mantener
en todo momento un trato formal y respetuoso con todas las personas con las que tomen
contacto durante la visita de evaluacin al orestador.
3.2,3.
3.2.4. Los profesionales de la Entidad Acreditadora debern abstenerse de emitir juicios

personales o descalifcatoros respecto de las personas. los documentos, indicadores u
otros elementos presentados por el prestador, con ocasin de la evaluacin,
La Entidad Acreditadora podr solicitar reuniones extraordinarias con el prestador,
cuando detecte stuaciones que puderen afectar el transcurso normal de la evaluacin,
cuando necesite aclarar temas relevantes que puderen incidr en el cumplimiento de una
caracterstica, o por otro motivo fundado, de todo lo cual se levantar acta. Estas
reuniones debern estar acotadas a un objetivo preciso.
Asimismo, la Entidad Acreditadora acoger la necesidad que plantee el prestador, respecto
de reunirse extraordinariamente, para aclarar dudas o stuaciones confusas, ya sea
respecto de las evaluaciones y constataciones propas del proceso o bien respecto del
comportamento de uno o ms evaluadores. En tales situaciones, se realizar una reunin
extraordinaria.
Entre los representantes de la Entidad Acreditadora y del prestador, definirn los
profesonales que deben participar por cada una de las partes,
El DirectorTcnico de la entidad, deber dariamente revisar con su equipo de evaluadores
los hallazgos encontrados en las constataciones, y en aquellos casos que exista riesgo de
incumplmiento por parte del prestador especialmente de caractersticas de carcter
obligatorio, el equipo evaluador deber revisar los respaldos que fundamentan los
hallazgos y solicitar al da siguiente al prestador toda otra informacin o medios que se
requeran para hacerse la conviccin acerca del incumplmiento y fundamentar objetiva y
adecuadamente su efectividad; de ser necesario, volver a realizar la evaluacin en los
puntos verficadores que correspondan.
3,2,5,
3,2.6, Consultas a la Intendencia: La Entidad Acreditadora podr realzar consultas a

la Intendencia relatvas a la correcta nterpretacn de los estndares, durante el
desarrollo de la evaluacin en terreno. Estas consultas debern ser remtidas a travs del
sstema de Recepcn de consultas sobre el Proceso de Acredtacin de Prestadores
Instituconales de Salud que la Intendencia ha dispuesto para ello en el portal web de la
perintendencia de Salud: www.supersalud,qob,cllservcos/576lw3-article8381.htm1. En caso que la Entidad Acreditadora requiera que las respuestas sean
Su
22
{E
remitidas por la Intendencia de Prestadores antes de que termne SG

prestador, deber seleccionar, en el Sistema Informtico de Recepcin
sobre el Proceso de Acredtacn de esta Intendenca, la casilla "En
evaluacin en terreno de ta Entidad Acreditadora",
Por otra parte, si la Entidad Acreditadora requiere realizar cualquer otra consulta
atngente al Sistema de Acredtacn, tales como el cumplimiento de plazos, facultades y
obligaciones de la entidad y del prestador, entre otras, debe remtirlas a la Unidad de
Fiscalizacin en Acreditacin de esta Intendencia, a travs de la casilla
acreditacion(suoerdesalud,oob,cl. "
3.2.7. Al trmino de la etapa de evaluacin en terreno, la Entidad Acreditadora realizar

una reunin con el prestador, para dar a conocer, en trminos generales, cmo se
desarroll la evaluacin y para esclarecer todos aquellos aspectos en que exista alguna
duda, con relacin a algn documento, actividad, hecho medble o caracterstica en
particular, que sea gravitante para el resultado de la evaluacn.
De esta reunin, la Entidad Acreditadora levantar un acta formal conteniendo todos los
puntos tratados y remitir una copa a la Intendencia de Prestadores. en prueba de
haberse dado trmino a la etapa de evaluacin en terreno.
3,2.8, Las Entidades Acreditadoras oue se encuentren desarrollando un oroceso de

acreditacin, en cualquiera de sus etapas, debern estar especial y permanentemente
atentas a las notificacones y a toda la informacin que se emita por la Intendencia de
Prestadores, a travs del correo que consttuye el canal formal de comunicacin durante
los procesos de acreditacin: acredtacon(osuperdesalud.oob.cl, Asimismo, debern
informar cualquer situacin de desperfecto del correo de la Entidad. que no les permita o
no les d seguridad, respecto de la recepcin de los correos de esta Intendencia,
informando una nueva direccin de correo alternativa, para utlizar mentras se subsana
el desperfecto del correo orignal,
9.
Norma Interpretada: Artculo 24 del Reglamento del Sistema de Acreditacn
Circu lar I nterDretativa:
Circular IP No22, de 20 de septiembre de 2072, que interpreta el sentido y alcance de las

expresones "conflcto de ntereses" del Artculo 24 del Reglamento del Sstema de
Acreditacn para los Prestadores Instltuconales de Salud y dcta nstruccones a las
Entidades Acredtadoras sobre su sentido, alcances y efectos.
Materia Consultada:
Sobre el sentdo y alcance de las expresiones "conflcto de ntereses", se aclara:
Interpretacin:
1,
Ordena a las entidades acreditadoras que se ajusten a la interpretacin de las
expresiones "conflicto de intereses" contenda en el artculo 24o del Reglamento del
Sstema de Acredtacin para los Prestadores Insttucionales de Salud, aprobado por el
D.S. No15, de 2OO7 , del Ministerio de Salud, que se ndica a continuacin, en la ejecucin
de su funcin de evaluacin de los sealados prestadores, as como en el ejercicio de
todos los deberes que les asignan las normas de dicho Sistema.
2. Interpreta la frase "conflcto de intereses" como toda contraposicin o tensin real o
potencial que se le presente a una entidad acredtadora, en el ejercicio de sus deberes
previstos por las normas del Sstema de Acreditacin de Prestadores Institu

Salud, entre el inters pblico comprometido en ellos, consstente en evaluar
objetva y confablemente a los prestadores nstitucionales de salud y:
2.L,
Sus intereses comerciales,
cualquier otra ndole privada;
-)
\9\-/07
de asesora, fnancieros, profesionalelafc/
2.2.
Los intereses comerciales, de asesora, financieros, profesionales, o de
cualquier otra ndole privada, de sus dueos, socios, directores, admnistradores,
representantes legales, evaluadores. personal de apoyo u otros colaboradores; o,
2,3. Los intereses comerciales, de asesora, financeros, profesionales, o de

cualquier otra ndole privada, de las personas naturales o jurdicas con las que tales
entidades o las personas indcadas anterormente, se relacionen o vinculen
profesonal, comercal, laboral o familarmente, por ntima amistad u otras
crcunstancias similares. Se aclara expresamente que tales vnculos o relaciones
referen indstntamente a las formales, informales, explcitas o encubiertas.
3.
Previene a las entidades acredtadoras que los conflictos de intereses no cesan por el
mero transcurso del tiempo, salvo en los casos de excepcin en que se hubiera fijado
expresamente un plazo para dicho fin, por lo que en los dems casos, su exstencia y
mantenmiento ser evaluada por esta Intendencia conforme al mrito de los
antecedentes corresDond ientes.
4,
Previene, asmismo, a dichas entidades que la infraccin al artculo 24o indcado,

segn la presente interpretacin. o por la concurrencia de las incompatbildades
explcitadas en sus letras a) y b). ser determinada y sancionada de conformidad a
las normas legales y reglamentaras pertinentes e indicadas en los Vstos de esta
resolucin,
5.
Instruye, por ltimo, que toda vez que surjan dudas acerca de la norma nterpretada
por esta Circular y ello resulte determnante para la adopcin de sus decisiones,
debern solictar su aclaracin a esta Intendencia de Prestadores, por las vas
disouestas al efecto.
10. Norma Interpretada: Artculo 25 del Reglamento del Sistema de Acredtacn

r Interpretatva:
Crcular IP No33, de 16 de diciembre de 2OL4, que fija el texto definitivo de la Circular IP
No30, de 5 de junio de 2Ol4 y deroga el numeral 2.1. de la Crcular IP No23, de 26 de
octubre de 2012
Crcu la
Materia Consultada:
Sobre si la entdad acredtadora desgnada para ejecutar un procedamento de

acredtacn puede requerr al prestador a evaluar, Previo al da de ncio fiado
para las actvdades de evaluacin, la entrega de antecedentes que sern
evaluados en dcho procedmento, se aclara:
Interoretacn:
Las Entidades Acreditadoras tienen la facultad de reouerlr del orestador evaluado,
antes del da de inicio de la visita en terreno. copa de los documentos oue sern
24
evaluados en el proceso de acredatacn respectvo, facultad que deben
oi
>l
las siguentes condiciones:
a) El representante legal de la entdad acreditadora solo podr ejercer la

antedicha comunicando su requermento al representante legal del
evaluado dentro de los cinco das hbiles previos al da de inco de las evaluacionE
en terreno, segn conste en el Sistema Informtico de Acreditacn de esta
Su perintendencia;
b)
La comunicacin de la entidad identificar adecuadamente el documento cuyo

envo requiere. as como la caracterstca y Elemento Medible del Estndar de
Acreditacin que se refieran a dicho documento;
c) La antedicha
comunicacin de la entdad acreditadora podr efectuarse

electrn icamente, as como su respuesta y el envo de las copias de los documentos
solicitados; de todas esas comunicaciones se enviar copia a la Intendencia de
Prestadores por parte de la Entidad Acreditadora;
d) Ser responsabilidad del Drector Tcnico de la entidad acreditadora velar
para
que los documentos recepcionados desde el prestador sean ledos y revisados por el
evaluador oue constatar las caractersticas corresDondientes durante el terreno en
el prestador;
e) TNGASE PRESENTE que la lectura de documentos de manera antcipada al

inicio de la evaluacin en terreno, no exime a los evaluadores de la debda
constatacin de tales documentos, en los Puntos de Verificacin sealados en las
Pautas de Cotejo del respectivo Estndar de Acreditacin, donde deber constatar
que el documento que se encuentre en dcho Punto es exactamente el msmo que
le remti el prestador y que l tuvo a la vista, ley y revis
O Asimismo, TNGASE PRESENTE que, en caso que la entdad haga uso de esta
facultad. no se alterar el cmputo del plazo de 30 das hbiles establecido en la
reglamentacin vigente para la completa ejecucin del proceso de evaluacin y la
elaboracin del informe respectivo, el que siempre se computar a partir del da de
inicio de la evaluacin en terreno, segn conste en el Sistema Informtico de
Acreditacin de esta Su perintendencia; y
g) Por ltimo, TNGASE PRESENTE que, sin perjuicio de las reglas anteriores, h
Entdad Acreditadora puede reouerr al prestador evaluado, tambn.
informacin oeneral relativa a asoectos del orestador oue no sern materia

de las evaluaciones v oue le avudarn a planficar la debida eiecucn de
sus evaluacones en terreno, tales como la cartera de prestaciones del prestador,
su estructura organizacional o los planos de sus dependencias.
11, Norma Interpretada: Ttulo V del Reglamento del Sistema de Acredtacin, "De
los Aranceles"
Numeral 1.1. de la Circular IP No13, de 3O de junio de 2011, modfcado, como
aparece en este texto por el numeral 3.3.1. de la Crcular IP No24, de 16 de mayo
de 2013
25
Materia Consu ltad a:
l,l
>,
Sobre los aranceles aplcables a los procesos de acrdtac

prestadores nsttuconales consstents en establecamentos de
Psiquitrica Cerrada, Centros de Dilisis, Servcos de
Servcos de Qumoterapia, Servicio de Radioterapia,
Imagenologa y Laboratoros Clnicos, se aclara:
Interpretacin:
1.
Los aranceles aplcables
a los procesos de acreditacin
de
los prestadores
nstituconales que a continuacin se sealan son los sguentes:
a) Los prestadores instituconales de Atencin Psiquitrica Cerrada (hosptales y

clnicas psiquitricas), para efectos arancelarios, son considerados como prestadores
institucionales de atencn cerrada de baja complejidad, de modo que el arancel que
les es aplicable ascende a 60 UTM;
b) Los Centros de Dilisis, que funcionan de forma separada de un prestador

instituconal de atencin aberta o cerrada, para efectos arancelarios, son
considerados como prestadores de atencin abierta de mediana complejidad, de

modo que el arancel que les es aplicable ascende a 80 UTM;
c) Los prestadores nsttuconales de Servcos de Esterlzacn, que funcionan de

forma separada de un prestador institucional de atencin aberta o cerrada, para
efectos arancelaros, son consderados como prestadores de atencin aberta de baja
complejdad, de modo que el arancel que les es aplcable ascende a 40 UTltl;
d) Los prestadores instituconales de Servcos de Qumoterapa, que funcionan de

forma separada de un prestador institucional de atencin abierta o cerrada, para
efectos arancelarios, son considerados como prestadores de atencin abierta de
medana complejdad, de modo que el arancel que les es aplicable asciende a 80
UTlrl; y
e) Los prestadores nstitucionales de Servcos de Radioterapia, que funcionan de
forma separada de un prestador institucional de atencin abierta o cerrada, para
efectos arancelarios, son considerados como prestadores de atencin abierta de alta
complejidad, de modo que el arancel que les es aplicable asciende a 1OO UTtrl.
En el caso de los aranceles aplcables a los procesos de acreditacin de los

prestadores instituconales de Servicos de Imagenologa y Laboratorios Clnicos, a
que se refieren, respectvamente, los Decretos Exentos Nos. 36 y 37, de 2010, del
Mnstero de Salud, se deber estar al arancel de atencn aberta que les
corresponda, segn el nivel de compleidad del prestador, atendiendo para ello
a la clasfcacin para estas dos clases de prestadores, establecida por el
Decreto Exento J{o 118, de 2011, de ese mismo Ministerio, publicado en el Dario
oficial del 8 de abrl de 2011.
2.
3.
En todo caso, al pronunciarse sobre la solicitud de acredtacn de un prestador

insttuconal, la Intendencia de Prestadores fijar el arancel que le es aplicable en
dicho orocedimiento de acredtacn,
26
Respecto de las interpretaciones que se compilan a continuacin, debe tenerse presente que cuando la norma
interpretada pertenece al Manual del Estndar General para Prestadores Instituconales de Atencin Crrada,
en su identificacin se agregan las inicales: "AC", En caso que la norma interpretada pertenezca al Manual del
Estndar General para Prestadores Institucionales de Atncn Aberta, se agregan las iniciales: "AA".
Si la norma interpretada es idntica en ambos manuales, no se aoreoa ninouna inicial.
1. Interpretacones a las normas contendas en el Acpite II de los Manuales,

sobre "Instrucciones y Crterios a emplear por las Entidades Acreditadoras"
,YO
Norma det Manuat que
Materia Consultada e Interpretacin
Interpreb
Circutar
Inciso primero del No 1, del Sobre s es posible que los drectvos de Numeral 2.2. de
sobre un prestador sometido al procedamento Ia Crcular IP No
"Instruccones y Crterios a de acredtacn puedan subsanar 23, de 26 de
emplear por las Entdades alguna falenca constatada por Ia octubre de 2012
Acreditadoras" de los Entldad Acredtadora durante la vsta
llanuales de los Estndares de evaluacin, y antes que sta
Generaes de Acredtacn concluya (por ejemplo, subsanando la
para los Prestadores deblda formalizacin o falta de la frma
Institucionales de Atencn correspondiente en los documentos
Cerrada y Abierta:
exlgldos por el Estndar), con el fn de
obtener su aceptacn como vldos por
Acpite
1.1,
"La
determnacn del a Entdad Acredtadora, se aclara:

cumplmento de
una
caracterstica se basa en la En ningn caso, y respecto de ninguna
verifcacn de los elementos caracterstica, corresponde que la Entidad
medibles durante la visita en Acreditadora admita oue se efecten
terreno. Esta demostracin accionGs correctlvas durante su vista
ouede realizarse a travs de de evaluacn para los efectos de
revisin de documentos
mediante
la
cumolir un reouisito exigido por
el
observacin de Sstema de Acreditacin.
procesos en terreno, segn est

establecido en este Manual, No
son aceptables como evdencia
las descrpciones verbales,
declaraciones de cumplimento
u otros fundamentos no
comprobables."
27
L.2,
Inciso tercero del No 1, del Sobre las exgencia relatvas a la

I 3.2.2.
Acpte *II",
sobre de verfcar las caractersticas qud
rcula r IP
"Instrucciones y Criterios a refieren a las compras de
,de16de
emplear por las Entidades a terceros, se aclara que hay que mayo de 2013,
Acreditadoras" de los dstngur dos situacones:
que susttuy el
Manuales de los Estndares
numeral 2.1.1.
Generales de Acreditacin r a) Mientras la Garanta Explcita de Calidad de la Crcu la r IP
para los Prestadores del Rgimen General de Garantas (AUGE) N" 11, de 4 de
Insttuconales de Atencn no contemole la exigencia de abrl de 2011
Cerrada y Abierta:
"Para el caso de la compra de

prestacones a terceros, la
verificacin considerar el
hecho que estos servcos estn
acredtados al momento de Ia
evaluacin, sin considerar el
componente retrospectvo.
Excepconalmente, y hasta Ia
acreditacin para el prestador al cual se

compran las prestacones, el prestador
que las adquiera y que desee acredtarse
solo deber demostrar oue ese tercero
cuenta con la autorizacin sanitaria oue
corresponda, la cual deber constar en su
ante Notario
o ante el ministro de fe del organismo que
emiti el documento;
orginal o ser copa autentificada
entrada en vigencia de Ia b) S la Garanta Explcita de Caldad del

Garanta de Calidad, esta Rgimen General de Garantas (AUGE),
exgenca de acreditacin se establece la exgencia de acredtacin
consderar cumplida si dcha para el prestador al cual se compran las
compra de servicios
es prestacones, el prestador que las adquiera

prestador
a un
y desee acreditarse deber demostrar que
debidamente formalizado por la ese tercero se encuentre acreditado.
autordad santa ra perti nente,
medante la correspondente
a utorizacin sanitaria. "
realizada
2. Interpretaciones que afectan a mltples Normas de tales Manuales

Norma del Manual que
Interpreta
2,1.
Materia
Co nsu ltad a e
I nte rp retacin
Caractersticas del Manual Sobre cmo se debe constatar por las

que exgen que se pruebe Entdades Acreditadoras que se
que
se
compran compran prestaciones a un prestador
prestacones a prestadores con autorizacin santara vigente,
con autorizacn sanitara cuando este ltmo es un prestador
v9ente.
oblico dependente de un Servicio de
Salud cuyo ncio de funconamento es
anteror al da 9 de febrero de 2006, se
aclara:
Circular
Numeral 1.3.1.
de la Circula r IP
No34,
de 5
de
)n1q
que sustituv el
numeral 2.1.1 de
la Crcular IP N"
13, de 30 de
juno de 2011
aêr^
Debe tenerse presente que, en vrtud de lo

dispuesto en el N"2 del D.S. No152/05,
Mnisterio de Salud. oublicado en el Da
28
dp
,."y#Q)
8 de febrero de 2006,
hospitales dependentes de
Oficial de
f>
Servicios de Salud, en funcionamiento

esta ltima fecha, no requieren de una
nueva autorizacin sanitaria, otorgada de
conformidad con el "Reglamento de
Hospitales y Clnicas" (D.S. No161, de 1982,

Ministero de Salud). Asmsmo,
medante No2, del D.S. No141/05, MINSAL,
,publicado en la msma fecha antedicha, se
dspuso que las salas de procedmiento y
los pabellones de cruga menor de
establecmentos pblicos de salud, que
se encontraban en funcionamiento, a esa
misma fecha, no requieren de nueva
autorizacin otorgada de conformidad con el
"Reglamento sobre Salas de Procedimientos
y Pabellones de Ciruga Menor" (D.S.
No283/97, MINSAL).
del
Por tanto, los medios idneos para que se

constate oor la Entidad Acreditadora la
autorizacn sanitara de los hospitales
dependentes de los Servcios de Salud
y de las salas de procedmento y los
pabellones de ciruga menor de establecmentos pblcos de salud, que se
encontraban en funcionamento aldA-g-de
febrero de 2006, estarn consttudos por
cualquer medo que genere conviccin
en la Entdad respecto de
dcha
crcunstancia, el que consignar en su

respectivo informe, los que podrn ser
documentos oficiales que acrediten su
funcionamiento a esa fecha, tales como un
por el Director del

Servicio de Salud, del Director del Hospital,
certificado emitido
tratndose
de los
hospitales,
y de la
Municipalidad o de la Corporacin Muncipal

respectiva, as como del Director del
respectivo Consultorio o CESFAM.
Si el funconamiento de tales hosoitales o

centros asistenciales oblicos de atencin
aberta antes sealados, al 8 de febrero de
2006, fuere un hecho pblico y notoro, la
entidad as lo consignar en su informe,
Los servicios de apoyo de esa clase oe

prestadores pblicos que iniciaron su
funcionamiento, o que modificaron su
estructura, despus del 8 de febrero de
2006
uieren la obtencin de su
29
(e)5q
autorzacin sanita ria de conformidad

los respectivos reglamentos vigentes.
Sobre cmo constatar los Sobre cmo constatar los indicadores,

indcadores, umbrales y la umbrales y la evaluacin peridica de
evaluacn peridica de una una caracterstica, cuando a un mismo
caracterstica cuando a un Servico Clnico le es aplicable ms de
mismo Servcio Clnco le es un Punto de verificacin, en el que hay
aplicable ms de un Punto que medir los mismos procedimentos o
de verificacn
criterios asstenciales, se aclara:
Numeral 1 . 10.7.
de la Crcular IP
N"34, de 5 de
enero de 2015
que sustituv el
Numeral 2.2. de
la Crcular IP
N"27, de 2 de
Si a un mismo Servcio Clnico le son diciembre de

aplicables varios Puntos de Verificacin de 2013
una misma caracterstica (como, por
ejemplo, en un Servcio Md ico-Quirrgico
que cuenta con Medicina y Ciruga, o un
Pensionado que cuenta con Medicna, Ciruga
y Gnecobstetrica) la Entidad constatar que
se haya definido un indicador y umbral de
cumplimiento por cada Punto de Verificacin
sealado en la Pauta de Cotejo. En este
sentido, se aclara que cada prestador tiene
la libertad para definir un mismo indicador
para cada Punto de Verificacin, o definir
indicadores diversos, En todo caso, cada
Punto de Verificacin sealado en dicha
Pauta debe contar con un ndcador,
tal sentdo, si el Prestador defini un

mismo indicador para cada Punto de
Verificacin, al momento de constatarse la
En
evaluacin peridica de dichos indicadores,

stos pueden evaluarse como un indicador
nico, siempre que dicha evaluacin,
efectivamente comprenda cada uno de los
diversos tipos de pacientes que se atiendan
en el respectvo Servicio. Tales pueden ser,
por ejemplo, los casos de las Caractersticas
GCL 1.12, sobre "Proceso de ldentificacin
de Paciente", y GCL 3.3, relativo a las
activdades de suDervisn de las normativas
de control y prevencin de las IAAS.
Hace exceocin a esta regla lo instruido

respecto de la Caracterstica GCL 1.1 AC, en
el numeral 2,2.2.L. de la Circular IP No17.

de 30 de diciembre de 2011, en el caso de
contar con un Pabelln
Quirrgico
indiferenciado, caso en el cual, tanto el
indicador, el umbral, como su evaluacin
ica
efin irse
realiza rse
30
C.
respectvamente, de manera sepa

cada Punto de Verificacin,
,s,
de
los Sobre qu caractersticas de los

diferentes
Estndares dferentes Estndares son aplcables a
relativas a los pacentes los prestadores respecto de los
pacientes "recin nacdos sanos", se
"recin nacidos sanos"
aclaras
Caracterstcas
Atendido que el Sistema
de
Acreditacn de Prestadores Insttucionales

se basa en la implementacin progresiva de
estndares mnimos que deben cumplir los
establecmentos de salud, debe tenerse
presente que, respecto de Ios recin

nacdos sanos, a los prestadores solo les
resulta aplicable la Caracterstica GCL
1.12 del Manual de Atencn Cerrada,
relatva a la identificacn de pacientes,
Numeral 1.10.2.
de Ia Crcular IP
No34, de 5 de
enero de 2015,
que sustituy el
numeral 2.3. de
la
Circular
IP
de
de
N"27, de
dcembre
2013
independente de la Unidad o Servicio Clnico

en el que se encuentre. Para efectos de la
sumatoria del puntaje, el resultado de la
evaluacin se consignar en la columna
correspondiente el punto verificador "Neo".
Observacn: La nstruccn antes

salada entrar en voenca respecto
de los procesos de acredtacn oue se
solcten a partr de un ao de la entrada
n vioenca la Circular IP No34, de 5 de
enero de 2015, esto es, respecto de
aouellos orocedimientos oue
se
soliciten a partir dl da 6 de enero de

2016.
Sobre las caracterstcas oue Sobre qu debe entenderse por "ciruoa Numeral 2.2. de
se referen a "cruoa Mavor l.tavor Ambulatoria" para los efectos del la Crcular IP
Ambulatora"
sstma de Acredtacn y, en especal, No25, de 14 de
para los fnes prevstos en las Pautas Agosto de 2013
de Cotejo de los diversos Manuales de
los Estndares de Acreditacin que la
sealan como Punto de verifcacn, se
aclara:
Para los efectos del Sistema de Acreditacn
de Prestadores Institucionales de Salud, se

define la "Ciruoa Mavor Ambulatoria
ICMA)" como aouellos orocesos
ourroicos (incluvendo procedimentos
teraputicos v/o daonstcos) oue
reouieran de Ia administracin de
31
fin. oermitiendo oue el oaciente
sea
dado de alta durante el msmo da o en

un Dlazo no mavor a 12 horas.
En la constatacin de las caractersticas cuyo
punto de verifcacin sea "PQ", esto es,
"Pabellones Quirrgcos", este punto incluye

al pabelln o pabellones de CMA.
Sobre s la la
Ciruga Sobre
sa,
para los efectos de las actuales
Numeral 2.3. de
Oftalmolgica Refractiva se exigencias del Sstema de Acredtacn, la Circular IP

consdera una Ciruga Mayor la Ciruoa Oftalmoloica Refractiva, N"31, de 1" de
Ambulatoria (CMA)
consttuye una Ciruga Mayor julo de 2014
Ambulatora (CMA), se aclara:
a dicha
Ciruga, la necesdad de contar con personal
altamente capacitado en dicha tcnica, as
como la definicn de "Ciruga Mayor",
contenda en el Glosario de Trminos de los
diversos Estndares de Acreditacin
vigentes, y de lo aclarado en el numeral 2.2.
de la Circular IPlNo25, de 14 de agosto de
2013, sobre qu debe entenderse por
"Ciruga Mayor Ambulatoria", se instruye a
las Entidades Acreditadoras en el sentido
que la Ciruga Oftalmolgica Refractva
Atendidos los riesgos asociados
debe ser consderada como Ciruga
Mayor Ambulatoria (CMA) y, por ende, le

resultarn aplicables las caractersticas en
las cuales CMA consttuye un Punto de
Verificacin de la Pauta de Cotejo respectiva,

independente del lugar donde se realice la
prestacin (Por Ejemplo: Pabelln o sala de
proced i mientos oftalmolg icos).
observacn: La instruccin antes

sealada entrar en vgencia respecto
de los procesos de acredtacin que se
solicten a partir del sexto mes de

dictada la Circular IP No31, de 10 de
julo de 2014, esto es, desde el 2 de
dcembre de 2014.
32
l
,
2.6.
2,7,
Caracterstcas aplicables a Sobre s alguna de Ias caracterstica

las prestacones de Medcina los
diferentes Estndares
Nuclear
Acreditacin vgentes resulta a
a las prestacones de Medicina Nuclear.
se aclara:
2013
de2
IP
oe
Atenddas las actuales exigencas del

Sstema de Acreditacin para Prestadores
Institucionales de Salud, ninguna de las
caracterstcas de los diferentes Estndares
de Acreditacin vigentes resulta aplicable a
Medicina Nuclear.
Caracterstcas aplcables a Sobre s alguna de las caracterstcas de Numeral 2.6.
prestaciones relaconadas los diferentes Estndares de la Crcular
con Procuramiento de Acreditacin vgentes resulta aplicable No27, de 2
rganos y Tejdos, Banco respecto de las prestacones diciembre
l.|sculo Esqueltico o relacionadas con Procuramento de 2013
clulas lrladres
Oroanos v Teidos. Banco frlsculo
Esoueltico o Clulas ]'ladres, se aclara:
Atendidas las normas vigentes del
Sistema de Acreditacin oara Prestadores
Insttuconales de Salud, se aclara que las
acciones relativas al Procuramiento de
de
IP
de
de
rganos y Tejidos, Banco Msculo

Esqueltico o Clulas Madres no se
encuentran comprendidas en las actuales
exigencas de los Estndares de
Caractersticas aplicables
2,4.
de los
diferentes Estndares de
Hospitalzacn Domcliaria Acreditacin vigentes resulta aplicable
a las prestacones de Hosoitalizacin
Domiciliaria, se aclara:
Las prestaciones de la Hospitalizacin
Domiciliaria, no son materia de evaluacin
de los actuales Estndares de Acredtacin.
las
prestacones
Sobre las caractersticas

aplcables
2.9.
Acredtacin.
Sobre s alguna de las caracterstcas de
Numeral 2.7. de
la Circular IP
N427, de
dcembre
2013
de
de
Sobre qu caracterstcas del lrlanual de Numeral 2.1.2 de

de la Circular IP
Atencin Cerrada son aplicables a las 13, de 30 de
Unidades de Hemodinamia, dado que juno de 2011
a las "Undades Acredtacn de Prestadores
de Hemodnama", a saber:
Caracterstcas DP 2.1, GCL stas no se encuentran explcitamente

1,1, GCL 1.4, RH 4.1, REG sealadas en la Pauta de Cotejo de
1.3, EQ 2.2, EQ 3.1, APr 1.2. dicho Manual como Punto de
Verificacin de los Elementos Medibles
de diversas caractersticas, se aclara:
En el Manual de Acreditacin de Atencin

Cerrada no se seala expresamente a la
33
asocadas
servicios.
radologa, pabelln
otros
El I
lU
-^\
En ese sentdo, debe entenderse que les son
,,st
aplicables las siguientes caractersticas :

a) DP 2,1 sobre consentimento informado;
b) GCL 1.1 sobre evaluacin pre-anestsica,
si es que se usa anestesia y los

procedimentos se realzan en pabelln
quirrgico general;
c) GCL 1.4 sobre reanimacin
cardiopulmonar;
d) RH 4.1 sobre programa de control de
riesgos a exposiciones;
e) REG 1.3 sobre entrega al paciente de
informacin relevante sobre las Drestacones
rea lizadas;
f) EQ 2,2 sobre mantenimento preventivo
de equipos en lo referido a imagenologa;
9) EQ 3.1 sobre equipos que deben ser
operados por personal autorizado (en
equipos de imagenologa); y
h) API 1.2 sobre seguridad de
proced i mientos magenolg icos.
Sobre caracterstcas que se

referen al procedimiento de
Sobre qu debe entenderse por Numeral 2.1. de

procedimiento de "Imaoenolooa la Circular IP
"Imagenologa Interven- Intervencional" para los efectos del

cional"
No25, de 14 de
sstema de Acredtacn y, en especal, Agosto de 2013
para los fnes previstos en
las
caracterstcas DP 2.1 y REG 1.3 de los

diversos Manuales de los Estndares de
Acredtacn, se aclara:
Para los efectos del Sistema de Acreditacin
se
entienden por procedimientos de
de Prestadores Institucionales de Salud

2.10.
"Imagenologa Interuencional" el uso

de mtodos guiados por imgenes para
acceder a intersticios, cavidades,

rganos o sistemas, con el obieto de
inyectar medios de contraste en forma
selectiva, obtener muestras para

estudios de diferente ndole y trctar
percutneamente algunas condiciones

que, de otro modo, requeriran ciruga,
Las tcnicas incluyen el uso de balones,
catteres, micro-catteres, stents, etc..
Consttuyen ejemplos de procedimentos de

"Imagenologa
Intervenconal", los
uientes:
rafas
34
diagnsticas y/o teraputicas. instalacin de

drenajes percutneos, ang iog rafas,
punciones guiadas por Ecografa,
q u imoembolizacin, colocacin de
endoprtesis, entre otros.
Caracterstcas que exigen
la constatacn de
identfcacin de pacientes
la
Sobre el lugar en el que debe constar la

identficacn de los pacientes, para los
efectos de evaluar correctamente
aquellas Caractersticas de Ios
Estndares de Acredtacin vigentes
que exigen la constatacn de
,**
Numeral 1.11. de
la Crcular IP
No34, de 5 de
enero de 2015,
que sustituv el
la numeral 2.1. de
identificacin de pacientes, como por la Circular IP
ejemplo, en las Caractersticas GCL N"31, de 1" de
1.12 AC, GCL 1,9 AA y GCL 1,5 del julio de 2014
Estndar General de
Atencn
Psquitrca Cerrada, se aclara:
La identificacin de los oacientes deber

hacerse constar mediante instrumentos
que fguren en el pacente y no solo en
su entorno (ejemplo: brazalete de

dentficacn en mueca u otra localizacin),
de modo que se asegure que, en cualquer
circunstanca,
dicho paciente
resulte
identificable.
2.lL.
En caso que la Entidad constatare que la

dentficacn no fgura en el pacente,
deber cerciorarse que dicho
caso
corresponde a una stuacin excepcional,

atendiendo a una determinada condicin
clnica que mpida que dicha identificacin
conste en el pacente (como podra ser en el
caso de algunos pacientes psiquitricos o
grandes quemados). Dcha
stuacn
excepcional deber figurar en el documento

insttucional que describa el procedmiento
de identifcacin de pacientes del Prestador
exigido en el Prmer Elemento Medible.
Observacin: La nstrucci
sealada entrar en voencia respecto
de los orocesos de acreditacin oue se

soliciten a oartir de un ao desous de
la dctacn de la Crcular IP No34, de 5
de enero de 2015, esto es, respecto de
aouellos orocedimientos oue
se
soliciten a oartir de! da 6 de enero de

2016,
35
Caractersticas
sobre
compra de servcos
terceros prestadores
s resulta admisible exhibir

documentos que
contengan
Sobre
procedmientos que pertenecen a un

tercero, para dar por cumpldas las
exigencias del Sstema de Acreditacn
en aquellos prestadores instituconales
que compran servicios, por ejemplo de
Anatoma Patolgica, Laboratoro
Clnico, entre otros, se aclara:
La responsabilidad del cumplimiento de las
en los diversos
Estndares recae en el prestador que desea
acreditarse y no sobre terceros a quienes
compran servicos, En aquellos casos en que
los documentos (que deban ser exhibidos a
la Entidad, pertenezcan a un tercero a quen
se compra la prestacin, estos
documentos debern haber sdo
aprobados (a travs de los medos
exigencias contenidas
2.L2.
admnstratvos que correspondan, por

ej., medante memorndum, esolucn,
ordinario, etc.) por la ms alta
autordad del prestador en evaluacin,
si se tratase de documentos de carcter
insttuconal, o por la Unidad Clnica
evaluada, en el caso de los restantes
documentos. En cualquer caso, para validar
tales documentos, ellos debern referirse a
la realidad del prestador que est siendo
evaluado.
Sobre la forma de constatar

el cumplmiento de
caracterstcas cuyos
elementos medbles exgen
la ejecucin de entrevstas
Sobre la forma de constatar el Numeral 2.3. de

las dversas la Circular IP
cumplmento de
caracterstcas cuyos elementos No25, de 14 de
medibles exgen la ejecucn de Agosto de 2013
entrevstas v oue no sealen
esoecficamente ouines deben ser
entrevstados, y en especial acerca de si

los alumnos de oreorado y e!
voluntariado deben ser objeto de
constatacones a travs de entrevstas,
se aclara:
constataciones oue realicen las

Entdades Acreditadoras a travs de
entrevistas, se deben efectuar a todo el
oersonal oue. durante la evaluacin, se
desempee en los Puntos de
Verificacin sealados en las
Las
36
otras, Ello se efectuar tanto respecto
del oersonal sanitario como
no
santario, e independ ientemente del tipo de

relacin contractual oue dicho oersonal
mantenga con el prestador insttucional
evaluado (esto es, ncluye tanto al personal
externo como al personal propio).
Sin perjuicio de lo anteror, se debe excluir
de tales constatacones al voluntarado

Itales como "Damas de Roio", "de Caf"
v otros) v a los alumnos de oreorado.
cualouiera sea el nivel oue cursen v la
carrera a la oue oertenezcan.
Caractersticas que exgen Sobre s, en el caso de los orestadores

]a exhibicin de un nsttucionales pblcos. es exigible
documento de carcter que, en los Puntos de Verificacin de
institucional en el caso de aquellas caractersticas que exgen la
prestadores exhibcin de un documento de carcter
los
institucionales oblicos
nsttuconal, se exhba, al msmo
tiempo, en cada uno de ellos, el acto
admnstrativo que haya aprobado dicho
documento (resolucin, memorndum,
ofco u otro), se aclara:
Numeral 2.4. de
la Crcular IP
No27, de 2 de
diciembre
de
2013
En el caso de los
Glosaro de los Manuales en

relacin a las caracterstcas
RH 1.1 y RH 1.2
2,15,
prestadores
pblcos,
institucionales
no consttuye una
exgenca de tales caractersticas que el acto
admnstratvo de ofcalizacn de cada uno
de los documentos de carcter institucional
(mediante resolucin, memorndum, oficio
u otro) conste en cada uno de los Puntos de
Verificacin, siempre que la Entdad tenga
acceso al resoectvo acto administrativo
cuando lo requiera, pudiendo tales actos
encontrarse archivados centralmente, si as
lo determinare el prestador (por ej.: en la
Dreccin u Oficna de Partes
sobre cmo se evala, en el marco del Numeral 2.1.3.
proceso de acreditacin, al personal de de la Crcula r IP
empresas externas qu ejecutan No 13, de 30 de
prestacones de salud en el prestador juno de 2011
evaluado, como es el caso del personal
de empresas que proveen servcios de
anesteslogos y tcncos paramdicos
de pabelln:
El prestador en proceso de acreditacin debe
considerar a estos tcnicos
como personal que
profesionales
cumple funcones
permanentes o transitorias, segn son

definidos en el Glosario de los Manualeg,-y
3T
evaluarlos de conformidad a lo previsto en

las caractersticas RH 1.1 y RH 1.2.
Caracterstcas que
se
refieren a la constatacn de
la trazabildad de Biopsias y
Componentes sanguneos,
especalmente,
las
caracterstcas GCL 1.11 AC,
APTr 1.3 AC, APDS L,2 AC,
APCS 1.4 AC, GCL 1.8 AA,
APTr 1.3 AA, APDS 1.2 AA
Sobre la oblgatoredad de
las Oficio Circular IP

la No 8, de 1a de
Constatacn de la Trazabldad de dcembre de
Bopsas y Componentes Sanguneos", 2011
de novembre de 2O11, ofcalzadas
medante Ofco Crcular IP No 8, de 10
de dacembre de 2011 (ver documento
ntegro en el Anexo del presente
Compendao), se aclaras
"Orentacones Tcncas
Debe tenerse presente
2.L6.
el
para
carcter de
"orientaciones tcnicas" de
dicho
documento, para el mejor proceder de las

Entidades Acreditadoras en las stuaciones
que en dicho documento se contemplan. Por
lo msmo, ellas no son de obloatoro
cumplmento en todos los casos. Sin

embargo, la Entdad Acreditadora que decida
prescindir de su cumplimientojglgI
sealar claramente en el respectvo
nforme del procedmento de

acredtacn los otros prncoos
cientfcos, emprcos o razones
prctcas oue iustfouen su decsn,
2.L7.
Interpretacn solo apli- Sobre si en Ios Puntos de Verificacin Numeral 2.8.

cable a las evaluaciones del *CECOF" y "Postas Rurales" deben rla Circular
Estndar General oara Pres- efctuarse evaluacones relatavas a N"27, de 2
tadores Instituconales de otros Puntos de Verificacin, cuando en dcembre
Atencin Aberta relativas a dchos espacos fscos se otorgan 20.13
los Puntos de Verificacin Prestacones tales como urgenca,
'CECOF" y "Postas Rurales"
dental, knesologa, etc., se aclara:
La
del
prestador de
Puntos de
Verficacn "CECOF" y "Postas Rurales",
evaluacn
Atencin Aberta,
en los
solo se realizar resoecto aouellas

caracterstcas oue contemplen
exDresamente tales
ountos
verificadores, independiente que en dichos
establecimientos se otorguen prestacones
diversas, tales como urgencia, dental,
kinesiologa, etc.
38
de
IP
de
de
3. A las normas contendas en la "Introduccin" a las Pautas de Cotejo

Mate ria Co nsu ltad a e I nte rprecin
Interpreta
Letra
'A.",
"Elementos Medbles
Puntos de Verficacin"
Prrafo 1o:
Sobre cmo deben consderarse los
"Los elementos medibtes son pensionados de los hosptales pblcos
los requstos especficos que se para los efectos del procedimiento de
deben constatar para calificar el acreditacin, se aclara!
cumplimiento de cada una de
las caracterstcas contendas Los pensionados de los hosptales pblcos
en el Estndar".
Interpretacin slo aplicable al Estndar General de

Acreditacin para Prestadores Insttucionales de
Atencin Abierta:
deben ser evaluados como servicio mdico quirrgico.

En su componente mdico los resultados de
la evaluacn deben ser registrados en la
columna medicna, junto a los resultados del
Servco de Medcna.
En su componente qurrgco en la columna
cruga, junto al Servcio de Ciruga.
Igual crterio se debe aplcar en el resto de
los puntos de verificacin, si le fuesen
aplicables, por ejemplo; Obs-Gine, Pediatra,
Traumatologa, etc.
Numeral 2.7.2.
de la Crcula r IP
No 11, de 4 de
abrl de 2011
.g EN
_td
qloN
EA.D
o)x
Sobre cmo deben ser considerados los Numeral 2.4. de

CECOF y las Postas Rurales en los la Circular IP No
procedimientos de acreditacin de los 23, de 26 de
establecmientos de los cuales octubre de 2012
dependen, se aclara3
Prrafo 50:
Debe tenerse presente que, de acuerdo a lo
"En los sguentes lugares de establecido en la letra "A." de la Introduccin
verificacin se debe Droceder a la Pauta de Cotejo del Manual del Estndar
del modo sealado:
General de Acreditacn oara Prestadores
. Sa/as de procedimientos, Institucionales de Atencin Abierta
se verificarn los elementos (" Elementos Medibles y Puntos de
medibles en Sala(s) de Verificacin", pgina 3), respecto de las
Procedimentos Endoscpicos o Postas Rurales, se seala: "en los casos de
Salas de Procednientos de prestadores que tengan un mximo de
Enfermera segn est tres postas rurales, se deben evaluar
especificado en el manual, en el todas. En ros casos que tengan 4 o ms
caso de describir slo como postas rurales, se debe evaluar Ia rnitad
procedmientos se verificar en de ellas seleccionadas al azar, con un
de 3,", Por su oarte, tratndose de
39
Postas turales, en los casos

de prestadores que tengan un
mximo de tres postas rurales,
se deben evaluar todas. En los
casos de prestadores que
tengan 4 o ms postas rurales
se debe evaluar la mitad de
ellas seleccionadas al azar, con
un mnimo de 3,
. Centros Comunitarios de
Salud Familiar (CECOF), en
los casos de prestadores que
tengan un mximo de tres
CECOF, se deben evaluar todos.
En los casos de prestadores que
tengan 4 o ms CECOF se debe
evaluar la mtad de ellos
seleccionados al azar, con un
mnimo de 3."
los Centros Comunitarios de Salud Familiar

(CECOF), se seala la misma regla: "er ros
casos de pftrstadores que tengen un

mximo de tres CECOF, se deben
evaluar todos. En ,os casos de los
prestadores que tengan 4 o ms CECOI

eltos
seteccionados al azar, con un mnimo de
se debe evaluar Ia mitad de

3."
Por tanto, al efectuarse el procedmento de

acreditacin de un prestador insttuconal de
atencn aberta, tales como un Centro de
Salud, Consultoro o CESFAM, se evalan, en
el msmo procedmento, sus Postas Rurales
y CECOF dependientes, de acuerdo a las
reglas antes referidas,
los que son
considerados como puntos de verificacin de

los elementos medibles respectivos.
Debe tenerse presente, que las seleccones

azat, a que se refere la norma antes
transcrta, sern efectuadas por la Entidad
Acreditadora que deba ejecutar el respectivo
al
procedimiento
de
acreditacin, bajo
la
fiscalizacin de la Intendenca de
Prestadores, pudiendo sta dictar
instrucciones particulares o generales a esos
efectos, si lo estimare necesario.
*
Letra
8.",
sobre
para
"Requistos
el
ento
de
los
cumplm
elementos Medibles"
No2 de la Letra B.:

Sobre la forma de evaluar el
"Existe un documento escrito cumplmento de los elementos
sobre... (tema materia de la medables, cuando Ia caracterstica exge
caracterstica) y se han defndo determinados contenados para certos
los responsables para su documentos, se aclara:
3.2.1,
aplicacin"
Prrafo 3o:
"Puede requerrse adems el
cumplimiento de algunos
atributos especfcos de los
documentos, por ejemplo, que
posea algunos contendos o
caraerstcas mnimas, En tal
caso, el acredtador debe
verfcar que todos los
atrbutos mencionados se
Numeral 2.6.1.
de la Circular IP
No B, de 19 de
agosto de 2010
La falta de cualouiera de los atrbutos

por la caracterstca para un
exigdos
documento, tales como, que posea algn

contenido u otra caracterstica mnima,
determina que no se cumple el elemento
med ible.
40
No2 de la Letra B.:
"Existe un documento escrito

sobre... (tema materia de la
caracterstica) y se han definido
los
responsables
para
su
Sobre los requstos formales que deben Numeral 2.2.9.2

cumplr en los prestadores DI!!!CAS Ios de la Crcula r IP
documentos para ser estmados como N" 17, de 30 de
documento de ca rcter institucional",

segn las exagncas del Manual de
"
dcembre
2011
Acreditacin, se aclara:
aplicacin"
Prrafo 50:
En los organsmos pblicos el carcter
"En las ocasiones en que se nstitucional de un documento se adquiere a
define "documento de travs de un acto administratvo que lo
carcter nstitucronar" debe aprueba y oficializa como tal.
constar la aprobacin por el
ffi
Dcho acto administrativo estar,

normalmente, constituido por una
resolucin, debidamente fechada y firmada

por el director del establecimento que
aprob tal documento. Dcho acto
administrativo puede tambn adoptar la
forma de un oficio, ordnaro o
memorndum, debidamente fechados y

firmados, todos los cuales pueden ser
incluidos o adjuntados al mismo documento.
Respecto de los prestadores nstituconales
pblicos que utilizan sistemas nformticos
para mantener sus documentos
institucionales, se requere de una resolucin
u otra clase de acto adminstratvo, dctado
por el drector del establecmiento, que
ordene tal forma de mantencin de los

documentos nsttucionales, as como la
forma en que tales documentos se ngresan

a dcho sstema nformtco y cmo se
resguarda su integridad, de modo que ellos
no sean vulnerables a modifcacones por
no autorizadas.
No2 de la Letra B.:
3.2.3.
"Existe un documento escrto

sobre... (tema materia de la
caracterstica) y se han
definido los responsables para
su aolicacin"
Sobre s los documentos de carcter Numeral 2.2.9.3

nsttuconal de Ios centros de atencn de la Circula r IPI
prmara oblicos, tales como, los N" 17, de 30 de
centros de salud urbanos, rurales y diciembre de
CESFAlrl, deben ser frmados por los 2011
encargados de salud municipal o por el
drector del establecimento, se aclara:
Prrafo 50:
Cumplindose los mismos requ isitos
"En las ocasiones en que se formales sealados en el numeral anterior,
define "documento de el acto adminstrativo aorobatoro del
carcter nstitucional" debe documento debe ser dctado y, por tanto,
constar la aprobacn por el firmado, por el respectivo director local del
Drector del prestador centro de salud urbano, rural o CESFAM.
insttucional."
4!
Noz de la Letra B.:
Numeral 2.1. de
la Crcular IP No
pueden considerar como 23, de 26 de

"Existe un documento escrto se
sobre... (tema materia de la "documentos de carcter institucional" octubre de 2012
caracterstca) y se han definido vlidos, aqullos que no se encuentran
los responsables para su suscrtos por el drector local del
prestador y que so cuentan con la
aplicacn"
firma del drector corporatvo naconal o
Prrafo 50:
regional, se aclara:
"En las ocasiones en que se
defne "documento
de Los documentos firmados por el drector
insttucional"
carcter
debe naconal o regional de una red de
constar la aprobacin por el prestadores, pblica o privada, que carecen
prestador de la firma o suscrpcin del director o
Drector del
gerente del prestador local en evaluacin,
nsttuconal."
no son aptos para los efectos de cumplr la
exigenca relatva a que este ltimo pruebe
la existencia de un "documento de carcter
instituconal" propo,
S la entdad acredtadora llega a
la
conviccin oue no exste un documento de la

direccin institucional local oue establezca
que el documento de nivel nacional est
aprobado e incorporado localmente a su
propia normativa -de un modo explcito-,
para regir tambin su propio quehacer,
significa que el o los elementos medbles
involucrados, en que se exja la exstencia de
un documento institucional local, no se
cumpren.
Sobre la forma de constatacn de Ias

caracterstcas cuando ellas exgen un
"Se ha definido indicador a ndcador, umbral de cumplmento y su
oe evaluacin peridica, y esta evaluacn
utlizar y umbral
cumplmiento del... (tema es realzada en forma centralzada, se
aclara:
materia de la ca ra cte rstica ) "
Tal como seala el No3 de la letra "B."
ltimo p rrafo:
de la Introduccin a la Pauta de Cotejo de
"Los indicadores y umbrales de los diversos Manuales de los Estndares
N03 de la letra "B.":
3,2.5,
cumDl mento deben esta r

referidos a los lugares de
verificacin y deben estar
disponibles en el lugar de
verificacin (idealmente) o en
otra undad con funcones de
supervisin,"
I vgentes (ltimo prrafo de la pgina

'.
indcadores
constatare
o fuera informada
Numeral 2.1. de
la Crcular IP
No27,
de
dicembre
2013
5):'tos
umbrales de cumplmiento
deben estar referidos a los lugares de
verfcacn y deben estar dsponbles en el
lugar de verfcacn (idealmente) o en otra
unidad con funciones de supervisin." Sin
perjuico de lo anterior, como se seala en el
segundo prrafo del No4 de la letra "B." de
dcha Introduccin (pgina 6), si la Entidad
42
de
de
EN
prestador que la evaluacin se ha realizado

en forma centralizada, dicha evaluacln
debe constatarse en el Punto de Verificacin
y, posteriormente, ser corroborada en el
lugar desde donde eman la evaluacin,
debiendo solicitarse
encargado de
al
reportar el cumplmiento de las

caractersticas del resDectivo Punto de
Verficacin que identifique
el
lugar
de
evaluacin centralizada.
No 3 de la Letra B.:
Sobre s en una caracterstca se solcta
el
cumplmento de
Numeral
2.7.1.
varios de la Circular IP
"Se ha definido indicador a procedimientos, la nsttucin puede No 11, de 4 de
utlizar y umbral de elegr uno de ellos y defnr para ste el abril de 2011
cumplimiento del... (tema indicador y umbral de cumplmento, se
matera de la ca racte rstca ) "
aclara:
Las
Prrafo 20;
3.2.6.
"EI indicador debe estar basado
a las
instrucciones
Entidades
Acreditadoras, contenidas en la Introduccn
de las Pautas de Cotejo de los manuales de
estndares generales sealan
expresamente que "En los casos que se
solicita una serie de Drocesos descritos
(documentos), se deber elegir al menos un
proceso que el
indicador referido
prestador considere ms relevante para la
seguridad de los pacientes, de acuerdo a los
lugares de verificacin" (pgina 5).
en un proceso claramente los

denido y documentado, con
las carac-tersticas
en el punto
2."
solctadas
al
Por lo tanto, bastara para el cumplimento

de esta exgenca, que la insttucin posea y
haya evaluado perdicamente un solo
indicador en cada punto de verificacin. Este
los aspectos
indicador debe referirse
sealados en el correspondiente elemento
medble,
debe ser atingente
los
procedimientos que segn el manual son

aplicables a dicho punto de verifcacn.
El criterio antes
sealado consttuye
la
exigenca mnima para tener por cumplido el

resoectivo elemento medible.
Hace excepcin a esta regla la caracterstica
APE 1,3, que exige dos ndicadores en el

Manual de Acreditacin de Prestadores
Insttuconales de Atencin Cerrada.
43
Sobre la obligatoriedad de
"Orientaciones Tcncas para
No 5 de la Letra B:
las Ofco Crcular IP

la N" 2, de 19 de
"Se constata directamente el Constatacn en Terreno", de agosto de agosto de 2010
cumplimiento de..."
2OlO, oficializadas mediante Oficio
Circular IP No 2, de 19 de agosto de
2O1O (ver documento ntegro en el
Anexo del presente Compendio).
(o
Debe tenerse presente
el
carcter
"orientaciones tcnicas" de
rg
de
dicho
documento, dictadas para el mejor proceder
de las
Entdades Acredtadoras en las

situaciones oue en dicho documento se
contemplan. Por tanto, ellas no son de
oblioatorio cumolimiento en todos los
SaS9S. Sin embargo, la Entdad
Acreditadora que decida prescndir de
su cumplmento deber sealar
claramente en el respectvo informe del
procedmiento de acreditacin los otros
princapos cientfcos. empricos o
3.2,7.
razones prcticas oue iustifican tal
decisin.
4. mbito Respeto a la Dgndad del Paciente (DP)

.-_]
Noma del Manual que
Circutar
Interpeta
l
Sobre la forma
Caracterstca DP 1.1:
"Exste una definicin
de
de constatar
cumplmento de la exgenca de
caracterstca DP t,l, atendida
derechos explctos, que se entrada en vigenca la

ncorporan a las obligaciones aclara:
el
la
la
Ley 20,584, se
jurdicas que
4.1,
la nsttucn
adquere para con cada uno de
sus pacentes, y que es
nformada por medos constatables."
Numeral 3.2.3.
de la Circula r IP
N"24, de 16 de
mayo de 2013
que sustituv el
numeral 2.2.1.
de la Crcular IP
vrtud de lo dspuesto en el Artculo 80 de

la Ley No 20.584, que regula los derechos y N" 11, de 4 de
deberes que tenen las personas en relacin abril de 2011
con acciones vinculadas a su atencin en
salud, el Sr. Ministro de Salud dict, con
En
fecha
24 de
septiembre
de 20L2,
la
Resolucin Exenta No 605, la cual estableci

el contenido de la "Carta de Derechos y
Deberes de las Personas en relacin con la
Atencin de Salud" y se aprob el "Manual
Tcnico oue contiene la Normativa Grfica
44
que establece el correcto uso de la Carta de

Derechos y Deberes de los Pacientes en las
Instituciones de Salud".
OENC
Como consecuencia de tales normas, resulta

los prestadores
obligatorio para todos
insttuconales e indvduales, pblicos y

prvados, mantener en lugar pblco y visible
una impresin de la Carta de Derechos y
Deberes, de acuerdo a las indicaciones del
Manual Tcnico antes referido, debiendo
asegurarse que todas las personas que
acceden
a sus
deDendencias Duedan
visualiza rla.
En ese sentdo. el No 7 de la Resolucin

Exenta No 605 del Sr. Ministro de Salud
antes sealada, dispone: "A contar de la
fecha de publcacn de esta resolucn
en l Daro Oficial, deber sustituirse
cualouier documento, afiche. folleto o
similar oue contenoa una Carta de
Derechos v Deberes diversa a la
determnada en
este acto
admnistratvo, en el entenddo que ste
permte dar cumplmento a lo
dspuesto en el apartado sobre dagndad
del pacente establecdo en el Anexo No
3 del Decreto Exento No 18 de 2OO9, de
este Mnstero de Salud, que aprob los
Estndares cenerales del Sistema de
Acreditacin para Prestadores
Institucionales de Salud."
Debe tenerse presente que la Resolucin

Exenta No 605 antes sealada fue publcada
en el Diario Oficial de la Repblica
correspondente al da 28 de septembre
d 2012.
caracterstca DP 2,I
utlizan documentos
a obtener el
destnados
4.2.
consentimiento nformado del

pacente en forma preva a la
ejecucin de los procedmentos
de mayor riesgo."
sobre la cantidad de
elementos
medibles que posee esta Caracterstca
en los Estndares de Acredtacin para
Prestadores Insttuconales de Atencn
Aberta v de Atencn Cerrada vgentes,
se aclara:
Numeral 1.1.2.
de la Crcula r IP
N"34, de 5 de
enero de 2015
que sustituv el
numeral
2.1.4.
de la Crcula r IP
Esta caracterstica posee slo dos No 8, de 19 de
Elementos Medibls en ambos agosto de 2010
Estndares, a saber:
45
A',/
1) El primero, relativo a los documentos
de carcter insttuconal oue en
caoa
Estndar se sealan; y
e,r
\J
o-
2) El segundo, relativo a la constatacn

del uso de consentmiento informado en
los casos que en cada Estndar se sealan.
En consecuenca, se aclara que existe un

error en Ios eiemplares de las Pautas de
Coteio correspondentes de los
rlanuales de los Estndares de
Acredtacin para Atencn Aberta v de
Atencn Cerrada oue fueran edtados e
!@en
el mes de mayo de 2009.
Sobre quin debe obtener el

"Se utlizan documentos consentimento nformado (y por lo de la Crcula r IP
destinados a obtener el tanto quin debe firmar el formulario), N"27, de 2 de
consentimento informado del se aclara:

pacente en forma previa a la
ejecucn de los procedimientos Para los efectos del Sistema de Acreditacin,
de mayor resgo"
resulta aceptable que el consentimiento
Prmer Elemento l.ledble
"...Debe establecer
que
pacente
medante su firma el
o
sus familiares expresan que
recibieron, de parte de quen
efectuar el procedimento,
informacin sobre los objetivos
de la intervencin, sus
caractersticas y potencales
riesgos. (... ) "
nformado del
pacente en
dcembre
los
procedimientos de mayor riesgo sealados

en el Primer Elemento Medble, lo obtenga y,
por tanto, quen frme el formulario, sea g!
mdico oue eiecuta directamente el
procedmiento o ntervencn, o bien.
cualouier otro profesonal mdico
tratante del mismo perfi v del mismo
prestador,
Sobre la generalidad o especfcidad de Numeral 1.7.1.

los formularos destnados a dejar de la Crcular IP
del consentmento N"34, de 5 de
"Se utlizan documentos constanca
anarn
a
)t 1
destnados a obtener el nformado del pacente, se aclara:
que
el
sustituv
nformado
del
consentmiento
pacente en forma preva a Ia Tanto la Caracterstca DP 2.1 de los numeral 3.1.1.
ejecucin de los procedmientos dferentes Manuales de los Estndares de de la Crcular IP
Acreditacin, como la Ley No20.584 y su Na24, de 16 de
de mayor riesgo."
4.4.
de
2013
"Reglamento sobre Entrega de informacin y

Exoresin de Consentmento Informado en
las Atenciones de Salud", no exigen que la
antedicha informacin deba constar en un
formulario especfico por cada procedimiento
mayo de 2013
o ser uno genrico, siemore oue en l
46
PENCi'4
nformacn por parte del pacent o de
su representante Ieoal, quedando a
discrecin del prestador, de acuerdo a sus

recursos y realidad local, poseer formularios
genricos o especficos para los diversos
tipos de procedimientos.
.2
'f(
En todo caso, es deber del prestador

resguardar el objetivo principal del
Drocedimiento relativo a la obtencin del
consentimiento informado del paciente, esto
es, que, efectvamente, al paciente se le
entregue la informacin que en cada caso
corresponda,
Sobre el uso de tmbres para Numeral 3.1.2.

utilizan documentos identificacin del profesonal que de la Crcular IP
destnados a obtener el informa y obtene el consentimiento del No27, de 2 de
Caracterstca DP 2,1
4.5.
consentimiento informado del paciente en el documento en que consta dcembre de

pacente en forma previa a la dcho Consentimento Informado del 2013
ejecucin de los procedmentos paciente, se aclara:
de mayor riesgo".
Es aceptable la utlizacin de un timbre que
Primer Elemento Medble:
de cuenta del nombre del profesional que
"... Debe registrar nombre y nforma y obtene el consentmaento del
firma del pacente y del pacente que realiz el procedimiento. Sin
profesonal responsable del perjuico de las dems exgencias
procedmiento y la fecha de la establecdas en el 10 Elemento Medible.
obtencin del consentmento.
(..)"
Sobre el uso de abreviaturas en Ios Numeral 3.1.1.

'Se utilzan documentos formularios de constanca del de la Crcula r IP
destinados a obtener el consentimiento nformado de los No25, de 14 de
caracterstca DP 2.1:
Agosto de 2013
consentimiento informado del pacents, se aclara:
ejecucin de los procedimientos Atendidas las exgencias del Sistema de
Acredtacin y, especialmente, las normas
de mayor resgo'
de la Ley No 20.584, que regula
los
derechos y deberes que tenen las personas

"se constata uso de en relacin a las acciones vinculadas a su
consentmiento informado con atencin en salud. as como lo previsto en el
los elementos definidos en este "Reglamento sobre Entrega de Informacin
nstrumento, para cirugas y Expresin de Consentimiento Informado
mayores, procedmientos en las Atenciones de Salud", aprobado por el
endoscpicos, procedimentos Decreto Supremo No31, de 2OI2, publicado
de hemodinamia y de en el Dario Oficial del 26 de noviembre de
imagenologa intervencional 2012,@
realizadas en la nsttucin"
abreviaturas en los documentos en que se
deje constanca de la informacin
proporcionada al paciente con el objeto de
obtener su consentimento informado.
segundo Elemento Medble:
4.6,
47
Caracterstica DP 2,1:
uulzan documentos
a obtener el
Sobre s el documento destnado a Numeral 3.1.2.

obtener el consentmento nformado de la Crcular IP
del paente debe detallar o no el No24, de 16 de
procedmento clnco que se aplicar al mayo de 2013,

que sustituv el
consentimento informado del pacente, se aclara:
numeral 2.1.2.
ejecucin de los procedmentos En esta materia, debe estarse a lo que de la Circular IP
de mayor riesgo."
dispone la Ley No 20.584 y su reglamento N" 8, de 19 de
complementario (aprobado por el D.S. No agosto de 2010
31, de 2012, publicado en el Dario Oficial
del 26 de noviembre de 2Ot2).
destnados
a lo
que el
Mnstero de Salud regule sobre la materia y
a lo que esta Intendencia nstruya a las
Asmismo, deber estarse
Entdades Acredtadoras en su oportundad.
"Se utlzan documentos

destinados a obtener el
Sobre en cul prestador ansttuconal

debe obtenerse el consentimento
informado del pacente, cuando stos
son dervados desde un prestador
nstatuconal a otro para efectuar e
procedimiento clnico que es objeto de
Numeral 3.1.1.
de la Crcula r IP
No 23, de 26 de
octubre de 2012
consentimento informado del

ejecucin de los procedmentos ese consentmento, se aclara3
de mayor riesgo,"
En caso de derivacin de un pacente, desde
un
Drestador nsttucional
a otro,
el
consentimiento informado debe ser obtenido

por profesionales del prestador institucional
donde efectvamente el procedmiento
tendr lugar.
Caracterstica DP 2.1:
"Se utlzan documentos

destnados a obtener el
4,9.
sobre la dgtalzacn de
documentos que dan cuenta
Consentimento Informado
los Numeral 2.1.3.

del de la Crcular IP
del No 8, de 19 de
paciente, se aclara:
agosto de 2010
consentmento informado del Los documentos que dan cuenta del
pacente en forma preva a Ia consentimiento informado del oaciente
ejecucin de los procedimientos deben mantenerse en papel, debidamente
firmados por el paciente o su representante
de mayor riesgo,"
legal, en su caso, y del profesional que haya
obtenido dicho consentimento, todo ello sin
perjuicio que las fichas clnicas consten en
papel o sean electrnicas.
48
Sobre si en el caso de personas Numeral 3.1 1.

"Se utlzan documentos analfabetas, resulta admsble de la Crcular IP
destinados a obtener el establecer el cumplimiento de la No 31, de 10 de
consentmento informado del exagencia del Primer Elemento Medible julo de 2014
pacente en forma preva a la de esta Caracterstca, a travs del uso
ejecucn de los procedmentos de la huella dactlar de dchos
pacentes, en remplazo de la firma, en
de mayor riesgo'
el documento que da cuenta del
Primer Elemento Medible:
otorgamento de su consentmento
"Se describe en documento(s) nformado, se aclara:
de ca rcter i nstitucona I :
- Casos en que debe requerrse Segn las actuales exigencias del Sistema de
el consentimiento, consde- Acreditacin, y en vrtud de lo dispuesto en
rando al menos los sguentes: la Ley No20.584, sobre derechos y deberes
cirugas mayores, proced- que tienen las personas en relacin con
mentos endoscpicos, proce- accones vinculadas a su atencn en salud,
dimento de hemodnama y en el caso de las personas analfabetas,
otros procedimentos de resulta admsble establecr el
i ma g en ol og a i nterven ci o n a l.
cumplimiento de dacha exigencia
Se descrbe en documento(s) medante el uso de la huella dactlar del
de carcter institucional las paciente y/o su representante legal,
caracterstcas
del segn el caso, en reemplazo de sus frmas.
consentmento escrito :
Tales situacones excepcionales debern
- Debe especificar el encontrarse exDlcitamente descritas en el
procedm ento a realizar.
documento de carcter institucional exigido
- Debe establecer que medante en el ler Elemento Medible de la
su firma el paciente o sus caracterstca DP 2.1.
famlares expresan que
recberon, de parte de quien
efeuar el procedmento,
informacin sobre los objetvos
de la ntervencn, sus
caractersticas y potencales
resgos,
Debe registrar nombre y
firma del paciente y del
profesionat responsabte del

procedimiento y la fecha de
la
obtencin del
consentimiento,
Se describen en documento (s)
de carcter instituconal los
sguentes
procedimentos:
- Procedmento de obtencin
del consentmento, con
definicin del responsable de Ia
aplicacin.
- Procedmiento a realizar en los
casos de los menores de edad,
y de las personas con
dfcultades de entendmento o
alteracin de conciencia,"
49
4,11.
"Se utilizan documentos

destnados a obtener el
Sobre s es necesaro obtener Numeral 3.1.2.

consentimento nformado para los de la Circular IP
partos vgnales, se aclara:
No 23, de 26 de
octubre de 2012
consentmiento informado del No consttuye una exgenca del Estndar

pacente en forma previa a la obtener dcho consentimento. En todo caso,
ejecucin de los procedimentos s corresponde obtenerlo en el caso de las
de mayor riesgo,"
ces reas.
Sobre la definicin del concepto de

"investigacin en seres humanos", para
"Las nvestigacones en seres efectos de las actuaes exigencias del
humanos en las que partcpa la Sistema de Acredtacn, se aclara lo
insttucin, han
sido
previamente evaluadas y
aprobada su ejecucn por un
comt de tica".
4.12,
1.2 de
IP
1r
10
20
de
t4,
Fic el
sguente:
.2. 1. 1.
tlar IP
Considerando la entrada en vgenca de la

Ley No 20.584, sobre Derechos y Deberes
que tienen las personas en relacin a las
acciones vinculadas a su atencin en salud,
as como las disposiciones del "Reglamento
sobre Investigacin Cientfica en el ser
humano, su genoma
prohibicin de
30
t11.
la
clonacin humana" (aprobado por el D.S. No

II4, de 2010, MINSAL), modificado por el
D.S. No30. de 2OL2, MINSAL, esta
Intendencia instruye a las Entidades
Acreditadoras que, para efectos
de
las
actuales exigencias del Sistema de

Acreditacin, debe entenderse por
investigacin cientfica biomdca en
seres humanos, lo sealado al efecto en

este ltimo Reglamento, el cual la define
como "toda investigacin que implique
una interuencin ftsica o psquica o
interaccn con senes humanos, con el
obietivo de mejorar la prevencin,
diagnstico, tratamiento, manejo y
rehabilicin de la salud de las

pensonas o de increnentar el
conocimiento biolgico del ser humano.
La investigacin cientfica biomdica en
seres humanos incluye el uso de

material humano o de informacin
ispon ble identifica
le".
Por tanto, para los efectos de las

constataciones en un proceso de
acreditacin. no deben ser considerados
como "investgacin cientfica biomdica en
seres humanos" aquellos estudios propios
de la oestin san
50
de
m
""w
-O
.-il
institucones de salud (como por ejemplo:

vigilancia de infecciones intrahosptalarias,
estudos de satisfaccin usuaria) o aquellos
propios de la
gestin interna del
establecimiento.
4,13,
Sobre s gada prestador debe tener un Numeral 2.2.1.3.

Comit Etico Centfco para cumplr de la Crcular IP
"Las nvestigacones en seres esta caracterstca, se aclara:
No 17, de 30 de
humanos en las que partcpa Ia

institucin,
han
sido No. La exigencia consiste en que el prestador
prevamente evaluadas
v tenga claramente identificado el Comit
aprobada su ejecucin por un Etico Cientfico al oue sern sometidos los
protocolos de nvestigacin. Dicho comit
comt de tca".
puede ser propio o externo al prestador,
dcembre
de
2011
Caracterstca DP 4.1 AA:

sobre s, para el cumplmnto de esta Numeral 3.1.3.
"Las actividades docentes de caracterstica, es suficiente que los de la Crcula r IP
pre-grado se regulan medante convenios docente asistenciales N"27, de 2 de
co nven os d oce nte a s sten c a I es relatvos a los prestadores de Atencin
dcembre de
4.14.
y un marco reglamentaro AE!c4e_Us!s!Da!!zaC9s hayan sdo 2013

suficente, que vela por firmados por e respectvo Alcalde o
proteger la segurdad de los Drector Municpa de Salud, se aclara:
pacientes, el respeto a los
derechos y dems condcones No basta con que el conveno docente
de trato digno al usuaro asstencial aparezca suscrto por el
por la nsttucn,
explctando la precedencia de
la actividad asstencial sobre la
docente."
definidas
respectivo Alcalde
o Director Municipal de
Salud, sino que, adems, se deber

constatar que tales convenios han sdo
aprobados localmente por el Director
del establecmento evaluado.
Sobre qu nstrumento puede

y
"Las
consderarse sufcente para cumplr el
activdades
procedmentos que realzan los prmer elemento medible de esta
alumnos de pregrado dentro de caracterstica, se aclara:
la nsttucn estn definidas y
son evaluadas peridcamente
con la finalidad de proteger la El nstrumento puede corresponder a un
seguridad de los pacentes y documento (en soporte fsco o electrnco)
velar por el efectivo respecto de elaborado por el prestador especialmente
para esos efectos, o corresponder al propo
sus derechos."
conveno docente-asstencal, siempre que
en ellos se establezcan los procedimientos y
Caracterstca DP 4,Zl
4.15,
"Se han establecdo los

proced m entos y/ o a cti v d ad es
que pueden ejecutar los
Numeral 3.1.3.
de la Crcular IP
N" 23, de 26
de
octubre de 2012
actividades que pueden realizar los alumnos

segn carrera y nivel.
alumnos segn carrera y nivel

de formacin,"
51
Caracterstica DP 4.22
Sobre s para la constatacn del Cuarto

y Elemento Medible de esta caractrstca
procedmientos que realzan los son aptas las evaluaciones acadmcas
alumnos de pregrado dentro de o los resultados de los programas de
la nsttucin estn definidas y supervisin defindos por los centros
son evaluadas oeridicamente formadores, se aclara:
con la finalidad de proteger Ia
seguridad de los pacentes y Para evaluar el cumolmiento del Cuarto
"as
actividades
velar por el efectvo respecto de

sus derechos".
Cuarto Elemento Mdible:

"Exste constanca de oue se ha
Numeral 3.1.4.
de la Crcular IP
Na 23, de 26 de
octubre de 2012
Elemento Medble de dicha caracterstica no

son aceptables las evaluaciones acadmcas
n el resultado de los programas de
supervisin definidos o efectuados por los
centros formadores, tales como
universidades, institutos profesonales o
centros de formacn tcnica.
El sentido de esta
caracterstca es
garantzar la seguridad de los pacentes y no

se vncula con la calidad de la docencia o del
proceso formativo, Los programas
de
propio prestador para velar porque

actvdad docente y formativa no afecte
la
la
supervisin a los que alude el sistema de

acreditacin son los oue desarrolla el
seguridad ni los derechos de los pacientes y
deben ser independientes de la supervisin
que realice el centro formador.
"El Drestador insttucional

dspone de, o tiene acceso a, un
comit de tica donde se
resuelven las materas de orden
tco que se suscitan como
consecuenca de la labor
asistenca1",
4,17,
Sobre si para cumplir esta caracterstica

es necesario que cada prestador cuente
con un Comt de Etca, se aclara:
Atenddo lo dspuesto en la Ley No 20.584,
sobre Derechos y Deberes que tienen las
personas en relacin a las acciones
vinculadas a su atencin en salud y en el
"Reglamento para la constitucin_ y
de los Comits de
Prmer Elementos Medible:
funcionamiento
dentfcacin
format det Comit de tica det
que dispone o al que puede
acceder el prestador. "
Asistencial", aprobado por el D.S. No52, de

2013, las Entdades Acreditadoras deben
constatar esta exqencia segn lo sealado
'5e constata
Etica
en el Artculo 20 de este reglamento. a

sa
oer:
"Los comts son rganos colegiados de

carcter consultivo e nterdiscplinario,
creados para analizar y asesorar sobre los
conflctos ticos que se suscten como
consecuencia de la atencin de salud, para
la caldad de Ia atencn
Numeral 1.6,1 .
de la Circular IP
No34, de 5 de
enero de 2015,
que sustituv el
numeral
3.1.5.
de la Crcular IP
N" 23, de 26 de
octubre de 2012
*g\+
y proteger los derechos de las personas en

relacin con ella."
sx{
-x
Agrega su inciso segundo que tales comits:
"Podrn constituirse en todos los

pnestadores instituconales, tanto
pblicos como privados. Sin embargo, su

creacin ser obliaatoria en los sguientes
establecmientos siempre que presten
atencin cerreda. y centros hospitalaros
del Sistema Naconal de Servcos de Salud
que hayan obtenido su reconocmento como
establecmentos de autooestln en red,
para los establecimientos de salud de

carcter exoerimenhl u otros que se
clasfiquen como de alte compleiidad o
esoecializacin. Los estabtecimientos
oue no cuenten con un comit deben
adscribirce al comit de otro orestado
instituclonal oue lo heva constituido. al
cual debern derivase las materias
orooias de su comoetencia oue se
orioinen en su DroDio establecimiento,
Observacin: La nstruccn antes

sealada entrar en vioencia respecto
de los procesos de acreditacin que se
solcten despus de un ao de la
dctacn de la crcular IP No34, de 5 de
enero de 2015, esto es, respecto de los
Drocedimientos de acreditacin oue se
solicten a partr del da 6 de enero de
2016.
sobre cmo deben constatar

Acredtadoras
Entdades
las
el
cumplmento de la exgenca de haber
descrto en un documento de carcter
resuelven las materas de orden nstituconaf "las situaciones que deben
tco oue se suscitan como sometense a evaluacin tica", se
consecuenca de la labor aclara:
Caracterstca DP 5.1 AC:
"El prestador nstituconal

dispone de, o tiene acceso a, un
comit de tica donde se
asistenca1".
4,18.
Atendido lo dispuesto en la Ley No 20.584,

Segundo Elemento Medible: sobre Derechos y Deberes que tienen las
"Se describe en documento de Dersonas en relacin a las acciones
carcter institucional las vinculadas a su atencin en salud y en el
stuacones que deben "Reglamento para la consttuc.n y
someterse a evaluacin tica y funcaonamaento de os comts de Etca
el procedimento para Ia Asstenca|", aprobado por el D.S. No62, de
presentacn de casos a dicho 2013, esta Intendencia instruye a las
Entdades Acreditadoras en el sentdo que
Comt."
as stuacones que deben someterse a
evaluacin tca descrtas en el
Numeral 3.1.3 de
la Circular IP No
31, de 10 de julo
de 2014, que
modifica lo
nstrudo en el
numeral 3.1.6.
de la Crcular IP
No 23, de 26 de
octubre de 2012,
55
de carcter nsttuconal
respectvo, a que se refiere el Segundo
Elemento Medible de
esta
Caracterstca, deben ser, al menos, las
que seala el Artculo 13 del antedcho
reglamento, a saber:
documento
"7.- En caso de duda del Drofesonal tratante

acerca de la competencia de la persona para
adoptar una decisin autnoma, siempre
que prevamente se haya realizado una
evaluacin clnica integral que no hubese
logrado aclarar dicha duda,
"2.- En el caso que se estme que la decisin
autnoma manifestada por la persona o su
representante legal la expone a graves
daos a su salud o a resgo de morir, que
seran evitables prudencialmente sguiendo
los tratamientos ndicados y sempre que el
profesional tratante haya agotado todas las
nstancas de informacin aue hubiesen
permtdo a la persona o a su representante
alcanzar una decisin autnoma.
"3,- En el caso de una posible aplicacin de
alta forzosa por parte de la direccin del

establecimento, a propuesta del profesional
tratante, cuando la persona expresare su
voluntad de no ser tratada, de interrumDr el
tratamento, o se negare a cumplir las
prescripcones del profesional tratante.
"4.- En el caso de personas con discapacidad

psquica o ntelectual que no se encuentran
en condicones de manifestar su voluntad,
respecto de las cuales se analice la posible
indicacin y aplicacin de tratamentos
nvasvos
de carcter irreversible,
perjuicio de la aplicacin de
sin
Ia
reglamentacin partcular que regula la

matera,"
Observacin: La instruccin antes

sealada entrar en vioencia resoecto
de Ios orocesos de acreditacin oue se
soliciten desous de un ao de la
dctacn de la Crcular IP No31, de 10
de iulo de 2014. esto es, a partr del da
2 de iulo de 2015,
54
5. mbito Gestin de la Catidad (CAL)

Materia
Interpreta
Caracterstca CAL 1.1
"Exste una poltica explcita de
mejora contnua de la calidad y
un programa de trabajo
Co nsu lta da
e Inte rp retac i n
Sobre la condcn profesional que debe

constatar la Entdad Acredtadora en el
profesional a cargo del Programa de
Calidad a nvel nstitucional, se aclara:
Circular
Numeral 3.2.1.
de la Crcula r IP
N"31, de 1" de
julio de 2014
estructurado que incluye

evaluacin anual de los En el 2do Elemento Medible de la
aspectos ms relevantes Caracterstica CAL 1.1 de los diferentes
relacionados con la segurdad Estndares de Acreditacn, las Entidades
de los Dacientes,"
Acreditadoras debern constatar que el
profesional a cargo del Programa de
Segundo Elemento Medible: Caldad a nvel nstitucional, posee un
"Exste un profesional a cargo ttulo profesonal, En consecuencia, no es
del Programa de Calidad a nivel suficiente para el cumplimento de esta
nsttucional. La descrpcin del exigencia la posesin de un ttulo tcnco.
cargo del responsable
esDecfca:
Lo anterior deber constatarse a travs del
a) Funcones
ttulo habilita nte resDectvo,
b) Horas asignadas"
Caracterstca CAL 1.2 AC:

"Exste un responsable de
coordinar las activdades de
mejora contnua de la calidad
en las Undades, y se defnen
metas de calidad anuales en
dichas unidades,"
Sobre s los servcos y undades de un

prestador, que carecen de informacin
histrca en matera de calidad, pueden
xpresar, como meta nical de calidad,
el conocer su realidad o establecer un
dagnstco de su stuacin basal, y si
tales metas son vlidas para efectos de
cumplir con la caracterstca CAL 1.2., se
aclara:
Tal clase de metas incales cumDlen la
exigencia del Estndar de Acreditacn,
sempre que se trate de unidades o servicos
nuevos, o de aqullos que recin se estn
incorporando al programa nstitucional de
Numeral 2.3.1
de la Crcular IP
,
Na 11, de
calidad.
En ese sentido, se aclara que para ser

consideradas como tales metas de calidad.
ellas deben poseer, al menos, las siguientes
cualidades:
a) Deben ser coherentes con los objetivos
del programa de calidad nstitucional;
b) Deben ser claramente formuladas y
medibles;
c) Deben expresar un valor alcanzable; y
d) Debe haberse definido un plazo para
a
abrl de 2011
lca nza rlas,
55
de
,(
IlI
ENiX
ffi
6. Ambito Gestin Clnca (cCL)

,vo
Interpreta
Circular
Caracterstica GCL 1.1 AC:
6.1,
Sobre cmo evaluar el Segundo y Tercer Numeral 2.2.2.1.

Elementos Medibles de esta de la Crcula r IP
"Se aplca un programa de caracterstca en el Estndar General de No 17, de 30 de
evaluacin y mejora de las Acreditacin para
Prestadores dcembre de
prcticas clnicas: Evaluacin Insttuconales de Atencn Cerrada, 201 1, modifiore - anestsica'.
cuando todos los pabellones de un cado por el
prestador nsttuconal son de uso numeral 1.5.1.
Puntos de verficacn,
indiferenciado, se aclara:
de la Crcular IP
segn Pauta de cotejo de
No34, de 5 de
Manual de Atencin
En estos casos deben separarse las enero de 2015,
Cerrada:
categoras de pacientes que son sometidos a con el objeto de
- Pabelln Quirrgico Gene- ciruga: ciruga general en hospitalizados, restrngr la
ral;
ciruga mayor ambulatoria y ciruga gneco- aplcacn de esta
- PabellnObsttrico-Gineco- obsttrica.
nstruccn gg!9
lgico;
Pabelln de Ciruga Mayor

Ambulatoria,
Segundo Elemento Medble

"Se ha definido ndcador y
um
bral de
cu m Dl mento,
"
a la
del
evaluacin
Estndar
Acredtacn para
Prestadores Ins-
ttuconales de
Atencin Cerrada
Tercer Elemento Medble

"Existe constancia de oue se ha
realzado
la evaluacin
peridica."
6,2,
Caracterstca GCL 1.1:

Sobre el profesional que debe hacer la
"se aplca un programa de evaluacn pre-anestsca, se aclara:
evaluacin y mejora de las
Drcticas clncas: Evaluacin La evaluacin pre-anestsica debe ser
realizada por los profesionales que hayan
ore - anestsica."
sdo definidos a esos efectos en el
Prmer Elemento Medible: documento de carcter nstitucional que
"Se descrbe en un documento establece el Drocedimiento relativo a esa
de carcter nsttucional el
Numeral 2.2.1.
de la Crcula r IP
N" 8, de 19 de
agosto de 2010
Drocedmento de evaluacin
preanestsca que considera
anestesa general y regional y
se han definido los responsables de su aplicacin."
56
Sobre la forma de constatar
Numeral
la
2.1.1.
partcpacn de los profesionales en el de la Crcula r IP

"Se aplica un programa de procedmento de evaluacn pre- N"24, de 16 de
evaluacin y mejora de las anestsca, a que se referen el Prmer y mayo de 2013
prctcas clnicas: Evaluacin Cuarto Elementos lrledbles de esta
Dre - anestsca."
Caracterstica, se aclara:
6.3.

El documento de carcter institucional a que
"Se describe en un documento se refiere el Prmer Elemento Medble de esta
de carcter nsttuconal el Caracterstica debe describir exolcitamente
proced m ento d e eva I u aci n
todo el procedimiento de evaluacin pre-
, O
\\'/<
l/irl
II
a\l
irtPr
pre-anestsca que considera anestsica, ntegramenter lo cual incluye la

anestesa general y regional y firma de quien otorga la anestesia.
se
han defnido los

responsables de su aplicacin."
ENC
-.-ft
En aquellos casos en que el profesonal
que realz la evaluacin pre-
Cuarto Elemento Medible:

anestsica sea dferente a profesional
"Se constata: presenca de que otorga anestesa, la entidad deber
evaluacin pre-anestsica en verificar que este ltimo deja constancia.
mediante su firma, que ha tomado
Dacentes intervendos."
conocimiento de dicha evaluacin, lo cual,
gualmente, debe encontrarse descrito en el
documento institucional que contiene el

procedmento de evaluacin preanestsica, exgido en el Prmer Elemento
Medible.
l-,
I

Sobre fos atrbutos mnmos del Numeral 3.3.1.
"Se aplca un programa de formufaro que da cuenta de la de la Crcular IP
evaluacin y mejora de las presencia de evaluacin pre-anestsca, No31-, de 1" de
prcticas clnicas: Evaluacin a fn de dar por cumplido el Cuarto julo de 2014
Elemento Medible de
pre - anestsca."
esta
Caracterstca, se aclara:

"Se describe en un documento
de carcter institucional el
procedmiento de evaluacin
pre anestsca que considera
anestesa general y regional y
se ha definido los responsables
de su aolicacin,"
cuarto Elemento Medble:

"Se constata: presencia de
evaluacin pre-anestsica en
Da ce
ntes
te rv e n d os.
"
La Entdad constatar como oresencia
de
el regstro de
que
mnimos
hayan sdo
los atributos
defndos explcitamente por el
evaluacin pre-anestsica
I
I
prestador en el documento de carcter

insttucional exigido por el 1er Elemento
Medible, y que deben constar en el
formulario de dcha evaluacin pre- I
anestsica.
En caso que el antedicho documento no

contenga una declaracin explcita de los
atrbutos que deben ser registrados en los
formularios de las evalueq!9eq pre-
I
I
57
,-^
anestsicas, la Entidad Acreditadora,
constatar el cumplimento del registro de
'I
t
s
o-/
todos los atributos que se contengan en el

formulario de Evaluacn Pre-anestsca,
Obsen acin: La instruccn antes

de los procesos de acredtacn oue se
soliciten desous de un ao de la
dctacin de Ia Crcular IP No3l. de 10
de iulo de 2014. esto es, para los
procedmentos oue se solciten a partir
Caracterstica GCL 1,1:
*Se aplica un programa

5,5.
Sobre s resulta aplcable
la Numeral 1.10.3.
de la Crcular IP
de Caractersta GCL l.t, relatva al

evaluacin y mejora de las procedmento de evaluacin pre
prctcas clnicas: Evaluacin anestsca, en los procedamentos
ore - anestsica."
imagenolgicos con uso de anestesia
regonal o general, se aclara:
Esta caracterstica resulta aolicable
procedimientos imagenolgicos
los
que
N"34, de
de
que sustituv el
3.2.1.
de la Crcula r IP
numeral
de 2
diciembre
No27,
de
de
reouieren anestesia reqional o oeneral 2013

v se realizan en pabelln,
Para efectos de la asignacin del puntaje en
el
caso de los orestadores de Atencn

Cerrada, el resultado de la evaluacin de
estos procedmientos imagenolgcos, se
llevar a cabo en la columna del punto
verificador Pabel!n ceneral C'PQ").
Para efectos de la asignacin del puntaje en
el
caso de los prestadores de Atencin

Abierta, el resultado de la evaluacin de
estos procedimientos magenolgicos l, se

llevar a cabo en la columna del Dunto
verificador Pabelln de Cruga Mayor
caracterstica GCL 1.1 de AC:
"Se aplica un
6.6,
programa
y
mejora de
evaluacin
p r cti ca s cln i ca s : Eva I u aci n
anestsica".
Sobre s es necesario
realzar
evaluacn pre-anestsca en los partos,
se aclara:
Cuando en los partos se utlice alguna de las
modalidades de anestesia a oue hace
referencia esta caracterstca el Drestador
debe realizar la evaluacin Dre-anestsica.
Para efectos de la sumatoria del puntaje, el
resultado de la evaluacin se consignar en
la columna correspondiente al Punto de
Verificacin "PQ Obst-gne".
Numeral 3.2.1
de la Crcula r IP
.
No 23, de 26 de
octubre de 2012,
modificado por
el numeral 7.6.2.
de la Crcula r IP
N"34, de
enero de 2015
58
de
Sobre s la Caracterstica GCL 1.1 se I uumit zt).t.

aplica en una Undad de Hemodnamia, de la Crcular IP
"Se aplica un programa de donde el anestesista realiza sedacin de N" 13, de 30 de
evaluacin y mejora de las los pacentes, se aclara:
luno de 2011
orcticas clnicas: Evaluacin
ore-anestsica",
El Manual del Estndar General de
Caracterstca GCL 1.1 AC:
6.7.
Acreditacin de
Atencin
Cerrada
actualmente vigente, slo contempla la

exigencia de verificar esta caracterstica en
los casos de anestesa general o regional: en
los pabellones centrales, en los Gnecoobsttricos y en los de ciruga mayor

ambulatoria. Por tanto, cuando un
anestesista slo realiza sedacin en una
Unidad de Hemodinamia, la caracterstica
GCL 1.1
Caracterstcas GCL 1,2 AC y Sobre la aplicabldad de la exgencia

GCL 1.3 AA:
def procedmento de " inrnunizaciones v
maneio de cadena de fo" del Prmer
"Se aplica un programa cle Elemento
Medble, en
las
evaluacin y mejora de
Caracterstcas GCL 1.2 AC y GCL 1.3 AA,
prctcas clnicas: Atencn de en
aquellas instituciones que
admnstran vacunas (por ejemplo, BCG
enfermera."
en el recin nacdo; ant hepatitis B al
6.8.
Numeral 1.2.1.
de la Crcular IP
N"34, de 5 de
enero de 2015,
que sustituv el
numeral 2.4.1.
de la Circular IP
N" 11, de 4
personal; antrrbica y antitetnca a abrl de 2011
No 7 del Pramer Elemento pacents en Servcao de Urgenca, o
Medble en GCL 1.2 AC y No4 partcpacn ocasonal en campaas de
del Primer Elemento Medible vacunacn para influenza) pero que I8
poseen un vacunatoro propiamente tal,
en GCL 1,3 AA:
de
se aclara:
"Se describe en docuento (s)
los procedmentos de:
Inmunizaciones y manejo
de cadena de fro."
Punto de verifcacn:
"Vacunatorio".
Si el prestador administra vacunas, aplican

a su respecto las exigencas de esta
caracterstca en el punto de verificacin
"vacunatoro", aunque no exsta una
dependencia con esa denomnacin. En tal
caso, se aclara que la verificacin debe
realizarse en los lugares donde se realice el
almacenamento y administracin de las
vacunas.
6.9.
Caracterstica GCL 1,2 AC y Sobre la aplcabldad de la exigencia

GCL 1.3 AA::
del procedmento de cadena de fro e
programa
"Se aplca un
de inmunizaciones de las Caracterstcas
y
las
GCL 1,2 AC y GCL 1.3 AA en aquellas
evaluacin
mejora de
orcticas clnicas: Atencn de insttuciones que administran vacunas
slo a sus funcionarios y no al pblco,
enfermera".
No 7 del Primer Elemento se aclara:
Medble en GCL 1,2 AC y No4
del Primer Elemento Medble S, tal procedimiento de esta Caracterstca
en GCL 1.3 AA:
"Se describe en documento (s)
aplica en la evaluacin de estos prestadores

en esa circunstancia.
Numeral 1.5.2.
de la Crcular IP
N"34, de 5 de
enero de 2015,
que sustituv el
numeral 2.2.2.2.
de la Crcula r IP
No 17, de 30 de
dicembre
2011
tos
59
nizaciones y maneio de
cadena de fro."
Punto de Verifcacn:
"Vacunatorio".
Caracterstca GCL 1.3 AC:
Sobre si se debe evaluar el manejo del Numeral 2.4.2.

dolor agudo en los pacientes de la Crcula r IP
"Se aplca un programa de traumatolgcos hospitalizados

evaluacin y mejora de las camas indferencadas, se aclara:
6.10.
e1
N" 11, de 4
abril de
de
2011,
prctcas clncas: evaluacin y

modificado por
manejo del dolor agudo".
Segn se dispone en el acpite A. de la el numeral 1.2.2.
Introduccin de la Pauta de Cotejo: "os de la Crcular IP
lugares de verificacin contenidos en este N"34, de 5 de
manual representan una formulacin enero de 2015
"Se describe en un documento genrica de la estructura organzatva
el Drocedimento de evaluacin nterna que puede tener un prestador
y manejo del dolor agudo y se nstitucional de atencin cerrada. Por ello, s
ha definido los resDonsables de la organzacn del prestador insttuconal
su aplicacin."
oue solcta Ia acreditacin es dstnta a la
prevista en el presente manual, se evaluar
Cuarto Eemento Medible:
el prestador de acuerdo al tipo de pacentes
que se atenden en las dstntas estructuras".
y
constata,'
evaluacin
"Se
manejo del dolor agudo en En tal sentdo, debe sealarse que
pacientes post-operados de "Traumatologa" consttuye un punto de
acuerdo al procedmento local." verificacin que ser objeto de evaluacin
ndependiente, aunque la hospitalizacin de
los pacientes traumatolgcos se realice en
forma indiferenciada (por ejemplo, en un
servico "md ico-quir rg ico").
Sguiendo este criterio, debe sealarse que,
si la hosDitalizacin se realiza en camas
indiferenciadas, los distintos tipos de
pacientes quirrgicos, traumatolgicos o

ineco-obsttricos, se evaluarn en las
columnas que corresponda,
aunque
fsicamente se encuentren mezclados.
En aplicacin de tales normas, se aclara:
a)
Que el documento donde se describe el

procedimiento de evaluacin y manejo del
dolor debe estar disponible en los lugares
donde se hospitalice a
pacientes
trau matolg icos. Este documento puede ser

el mismo que rige la atencin de todos los
pacientes quirrgicos, o ser uno especfico

para los pacientes trau matolg icos; y
b)
Que
Cuarto
durante la constatacn en terreno
Elemento
Medi
60
.r#?n
caracterstica) se verificar que en los

lugares donde se hospitalicen pacientes
traumatolgicos se realice efectvamente
evaluacin y
manejo del dolor

postoperatorio de acuerdo al procedimiento
definido localmente.
6,11,
Caracterstica GCL 1.8 AC y Sobre s los prestadores nstituconales

GCL 1.7 AA3
deben contar, o en su defecto tener
accso, a un comt oncolgco mdco,
"Se aplica un programa de se aclara:
prcticas clnicas: decisiones de Deben contar, o tener acceso, a un comt
trata m iento oncolg ico."
oncolgico mdco. cuando en el prestador
nstitucional se adopten decisiones sobre el
tratamiento oncolgico de los pacentes.
Caracterstcas GCL 1,8 Ac y Sobre si a un prestador que atiende

pacientes oncolgicos ambulatoros,
GCL 1,7 AAI
para el exclusvo objeto de
"Se aplica un programa de admnstrarles su qumoterapa, le es
evaluacin y mejora de las apcable la caracterlstca que dce
prcticas clnicas: Decisiones de relacin con poseer acceso a un Comit
trata m ento o n co I g co".
oncolgico Mdico, se aclara:
Numeral 1.2.3.
de la Circular IP
No34, de 5 de
enero de 2015,
que sustituv el
numeral
abrl de 2011
Numeral 2.2.2.3,
de la Crcular IP
No 77, de 30 de
dcembre
2011
A tal clase de prestadores

6.12.
nsttucionales,
aun cuando no dispongan de un servicio de
oncologa, les es aplicable esta
caracterstica, con el sentdo y alcance
sig uentes:
1)
2.4.3.
de la Crcular IP
No 11, de 4 de
El prestador debe contar o tener acceso a
un comit oncolgico mdico (o a sus

integrantes ind ividualmente) que pueda
prestarle asesora frente a dudas o
situacones relaconadas con el tratamiento
oue se va a admnistrar o oue est siendo
administrado a tales pacientes y que se
vinculen con la seguridad de los mismos; y
2) Debe existir constancia (registro) de los

casos sometidos a dicha instancia.
trI
de
Caracterstica cCL 1.8 AAI

Sobre fa aplcablidad de la lNumeral 3.2.5.
"Se aplica un programa de caracterstca GCL 1,a AA, a muestras de la Circular IP
evaluacn y mejora de las citofgcas, cuando el Prestador de N"25, de 14 de
prctcas clnicas: regstro, Atencin Aberta no posee nnguno de' Agosto de 2013
rotulacin, traslado y recepcin los Puntos Verafcadores sealados en !a
de biopsias."
Caracterstca para el Primer Elemento
Medible, se aclara:
"Se describen en un documento En tales casos, al prestador de Atencin
de carer institucional los Abierta slo le es aplicable el Primer

procedmentos de registro, Elemento Medible de dicha caracterstca,
rotulacin traslado y recepcn en el "Punto de Verificacin" "Anatoma
de biopsias. Se han definido los
Patolgica", donde debern ser consderados

los diversos tipos de muestras ctolgcas
analizadas por Laboratoros de Anatoma
Patol9ica.
En caso de no contar con dicho "Punto de

Verificacin", la Entidad Acreditadora deber
efectuar la constatacin donde el Drestador
evaluado determine, pudiendo
ser
la
gerencia o Direccin del Prestador, la Unidad

de Calidad u otro.
Caracterstca GCL 1.9 de

AC: "Se aplica un programa de
evaluacin y mejora de la
contencn fsica de pacentes
en agtacin psicomotora para
prevenr eventos
6.14.
adversos
asocados a su uso".
Sobre si es suficiente, para cumplr con

las exgencias de la caracterstca GCL
1,9, elaborar un procedmiento que
defna la sujecin fsica de pacentes
para prevenr cadas, se aclara:
Numeral 3.2.2.
de la Crcula r IP
No 23, de 26 de
octubre de 2012
El sentdo de esta caracterstca es que se

programas
establezcan
Y
procedimientos que permtan dasmnur

Primer elemento medble:
"Se describe en un documento los resgos asociados a la contencn en
el Drocedmento de contencin los casos de pacientes en agitacin
sica de pacentes en agitacin psicomotora, por lo cual no basta con
pscomotora que contene Ia establecer un mecanismo de Drevencin de
descripcin explcta de las cadas para el cumplimiento de sus
medidas de prevencin para exigencias.
evitar los eventos adversos
asociados a dicha contencin.
Se ha definido los responsables
de su aplicacin.'
62
Caractersticas GCL 1.11 AC:
"Se aplica un programa
de
prctcas clnicas: Registro,
rotulacin, traslado y recepcin
de biopsias."
Sobre la
aplcabldad de
la
Numeral 2.4. de
Caracterstca GCL 1.11 del Estndar la Crcular IP

General de Acreditacn de Atencin N" 31, de 1o de
Cerrada, en aquellos Prestadores

Institucionales que no poseen otros
julo de 2014
Pabellones ms que el de Cruga Menor
y en el cual se obtienen muestras de

bopsas, se aclara:
.0
Considerando la importancia que, para la

seguridad de la atencin de los pacientes,
oosee la trazabilidad de las muestras de
biopsias, en el caso de aquellos prestadores
que no cuentan con otro Pabelln que no sea
el de Ciruga Menor, y en el cual se obtienen
muestras de biopsias, la Entdad
constatar la exigenca de la
caracterstica GCL 1,f1 en el Pabelln
-{
r$
de Ciruga llenor. En estos casos, la

Entdad asignar el puntaje de su evaluacn
en la columna correspondiente al Punto de

Verficacin "PQ".
Observacin: La nstruccin antes

de los orocesos de acredtacn oue se
solcten desous de un ao de la
dctacn de la Crcular IP No31. de 10
de iulio de 2014, esto es. a partir del da
2 de iulio de 2015.
6.r6.
Caracterstcas GCL 1.11 AC

y 1,8 AA:
"Se aplica un programa de
prcticas clnicas:
Registro,
rotulacin, traslado y recepcin
de biopsias."
Prmer Elemento Medible:

"Se descrben en un documento
de carcter institucional los
procedimentos de registro,
rotu lacin traslado y recepcin
de bioosias. Se han definido los
responsables de su aplicacin".
Sobre las exigencas que e Primer Numeral 3.2.1.

Elemento Medble de las Caracterstcas de la Crcular IP
GCL 1,11 AC y 1,8 AA formula a los No25, de 14 de
contendos del documento de carcter Agosto de 2013
institucional, en lo rlativo al "regstro
rotulacan, traslado y recepcin de
biopsias", se aclara:
Para dar debido cumDlimento a
las
prestador evaluado contenga
los
exgencias del Primer Elemento Medible de

las Caracterstcas GCL 1.11 AC y 1.8 AA,
la Entdad Acredtadora constatar que el
documento de carcter institucional del
procedimentos que permitan conocer el

histrico, la ubcacin y la trayectoria de las
muestras de biopsas, incluvendo en 1,
os relatvos a las fases pre-analtca,
63
Por lo tanto, se dar por cumplido el Primer

Elemento Medible siempre que la Entidad
Acreditadora verifique que, en el

documento de carcter institucional, se
descraben los procedimientos relatvos
a las fases pre-analtica, analtica y
;'
t': /
'l
a-
-(f\
post-analtca.
Sin perjuicio de lo anterlor, tambin resulta

admisible dar por cumplido dlcho Elemento
Medible, cuando se verfique la exstencia de
un documento de carcter insttucional oue
describe el registro, rotulacn, traslado y
recepcin de biopsias haciendo referenca
en l a que los procedimientos de las
fases pre-analtica, analtica y post-
analtca se encuentran descrtos en los

protocolos que dan cumpllmiento a las
Caracterstcas APA 1.2 y APA 1.3.
Los prestadores instituconales debern

contar en los Puntos de Verificacin con
todos los documentos que den cumplimento
a la totalidad de requisitos de las fases ya
descritas.
Caractersticas GCL 1.11 AC,

y 1.8 AA:
"Se aplca un programa de
prctcas clncas: Regstro,
rotulacn, traslado y recepcin
Sobre el trayecto que ser evaluado al

constatar la trazabilidad de las
muestras de biopsas, para dar por
cumplido el Segundo Elemento Medible
de las caractersticas GCL 1.11 AC y 1.8
AA, se aclara:
Numeral 3.2.2,
de la Crcula r IP
No25, de 14 de
Agosto de 2013
de biopsias."
6.17,
La constatacn de la trazablidad abarcar

Segundo Elemento Medible: desde que se obtienen dichas muestras,
"Se constata la trazabldad de hasta oue el informe del resultado del
las biopsias"
anliss de las mismas se encuentre en la
ficha clnica del pacente, o en un
regstro de recepcin del nforme por
part del pacente o su representante, o
que en la ficha clnica del paciente
conste que fue informado del examen (a
travs del registro de la Evolucin
Mdaca u otro regstro), segn lo
determne el propio Prestador. Por tanto,
el registro, rotulacin, traslado y recepcin
de biopsias, no slo incluye a las muestras
sino tambin a sus respectivos informes.
64
Sobre s, para dar por cumplidas las

caracterstcas cCL 1,11 AC y GCL 1,8
AA, la Entidad puede admtr que el
traslado de las muestras de bopsas,
prcticas clnicas: Regstro, desde el prestador que las obtuvo hasta
rotulacin, traslado y recepcn el Laboratorio de Anatoma Patolgica,
Caractersticas GCL 1.11 AC
y GCL 1.a AA.
"Se aplica un programa de
6.18.
de boDsas."
lo efecten personas dversas al
personal designado para tales efectos,

tales como el mismo paciente, alguno
de sus familares, el mdco u otras
personas, se aclara:
Numeral 3.2.3.
de la Circular IP
No25, de 14 de
Agosto de 2013
\\q EN
ti
*(,
*r)
.9
Las exgencas del Sistema de Acredtacin

Prestadores Insttuconales de Salud
tienen como objetvo princpal que tales
prestadores proporcionen seguridad
calidad en la atencin de los oacientes. En
tal sentido, exige de los prestadores que
deseen acreditarse hacerse resoonsables
nstitucionalmente de las biopsias que ellos
de
extraigan, aun cuando el anlisis de las

mismas sea realizado por terceros. Por lo
msmo,@
muestras sean trasladadas por parte del
oersonal oue hava sido desionado
explctamente para tales efectos por el
prestador o por el Laboratoro de
Anatoma Patoloca externo.
6.r9.
Caractersticas GCL 1,11 AC Sobre si, para los efectos de las actuales Numeral 3.3.2.
y GCL 1.8 AA.
exgencaas del sistema de Acreditacin de la Circular IP
"Se aplca un programa de contendas en las Caractersticas GCL No31, de 1" de
evaluacin y mejora de las 1,11 AC y 1,8 AA, relativas a la julo de 2014
prcticas clnicas: Regstro, trazabldad de las muestras de
rotulacin, traslado y recepcin biopslas, resulta admisible que la
Entadad Acredtadora, valde la
de biopsias,"
trazabilidad en aquellos casos en que
ella se nterrumpa por una causa
admanstratva de no pago, siendo las
muestras no analzadas y/o sean
eliminadas, se aclara:
La Entidad constatar la trazabilidad de las
muestras de biopsias, tal como lo instruye el
numeral 3,2.2, de la Circular IP No25, de 14
de Agosto de 2013.
Atendiendo que, para la seguridad de los

pacientes, resulta fundamental asegurar la
trazabldad de las muestras de biopsias, y
dada la imposibldad, en alqunos casos, de
65
qli}.
obtener nuevas muestras en el evento que

stas no sean procesadas, ser admisible
que la entidad valide la trazabilidad de la
muestra, aunque no conste el nforme del
resultado de su anlss en la ficha clnica del
pacente, o en un regstro de recepcn del
informe por parte del pacente o
rffi
su
representante, o que en la ficha clnica del

pacente no conste que fue nformado del
examen, slo
en los casos en oue
la
de dicha trazabldad
ocurra por causas relaconadas
estrictamente a los orocesos Dre, Dost
v analtico, como por ejemplo, en el caso
de rechazo de la muestra por el Servicio de
nterrupcln
Anatoma Patolgica, por no cumplr ella Cq

los crterios tcnicos establecidos para su
debido procesamiento.
Por tanto, la Entidad no oodr validar la
nterrupcin de la trazabildad
en
aquellos casos en que las muestras no son

trazadas hasta el final del proceso Pq
causa d no haberse oaoado la
orestacn asociada a su anlss.

sealada entrar en vigencia respecto
de los DrcCesgs_de_ercdlllagl,n_g.uele
soliciten desnus de un ao de la
dctacn de Ia Crcular IP No31. de 1o
de iulo d 2014, esto es, a partr del da
2 de julio de 2015.
Sobre s con posteroridad a la entrega Numeral 3.2.2.

del informe del resultado de bopsas o de la Crcular IP
incorporacin de ste en la Fcha No27, de 2 de
clnica, es objeto d constatacin g! dciembre de
destno oue se da a Ios respaldos de las 2013
rotulacin, traslado y recepcin msmas ITACOS) para efectos de
evaluar la trazabldad de las muestras
de bopsias."
de bopsas, se aclarar
Segundo Elemento Medble: La evaluacn de la trazabildad de las
"Se constata la trazablidad de muestras de biopsias concluye con la
entrega del informe o la incorporacin de
las biopsias"
ste a la ficha clnica. Por tanto, el destno
que se d a los respaldos (TACOS), no es
obieto de evaluacn de la trazabilidad de
Caractersticas GCL 1.11 AC

y 1,8 AA:
prcticas clnicas: Regstro,
6.20.
las biopsias.
oo
Caractersticas GCL 1,11 AC Sobre si deben considerarse parte de la

y GCL 1.8 AA:
evaluacn de las caracterstcas GCL
"Se aplca un programa de 1.11 AC y GCL l.a AA las muestras
evaluacn y mejora de las ctolgcas obtendas para
ser
prctcas clnicas: Regstro, analzadas en el Laboratorio de
rotulacn, traslado y recepcin Anatoma Patolgca, se aclara:
Numeral
3.2.4.
de la Crcular IP
N"25, de 14 de
Agosto de 2013
de biopsias."
6,21.

"Se describen en un documento
de carcter nsttuconal los
procedmentos de registro,
rotulacn traslado y recepcin
de biopsias. Se han definido los
Atendida la definicin que los Glosarios de
los
Manuales
de los
Estndares de
Acreditacin vigentes dan al concepto de

" bioosia", a saber, "remocin de clulas
o teiidos orgnicos para ser

y
exainados
macro
microscpicamente con Ia finalidad de
formular un diagnstico", lo cual
Segundo Elemento Medible: constituye un concepto ms amplio que el

"Se consafa Ia trazabilidad de comnmente utilizado, debe aclararse lo
las boDsias"
siguiente:
a) Para los efectos del Sistema

Acreditacin slo sern objeto
de
de
que
constatacn las muestras ctolocas
se extraen con la fnaldad de ser

analizadas oor Laboratorios de
Anatoma Patoloca, por ejemplo: los
exmenes Papanicolau;
b) El documento
exigido en el Primer
Elemento Medble de dichas caractersticas
semDre debe considerar los diversos tioos
de muestras citolgcas analizadas por
Laboratorios de Anatoma Patolgca; y
c) En la evaluacin del Segundo Elemento

Medble, la Entidad Acreditadora solo
efectuar su actvidad de constatacin, en
los Puntos de Verfcacin oue seala la
Pauta de Cotejo, incluyendo las muestras
citolgicas, analizadas en el Laboratorio de
Anatoma Patol9ica.
67
dentficacn del pacente".
Sobre si, para evaluar el cumplimento

del Cuarto Elemento Medible de estas
caracterstcas, se deben evaluar slo
los tpos de pacentes sealados en el
Primer Elemento l.ledble, o si, adems,
deben evaluarse las restantes

"Se describe en documento de
de carcter instituconal, se aclara:
Caractrstcas GCL 1.12 AC

GCL 1.9 AA:
"Se aplca un
programa
evaluacin y mejora de
prctcas clncas: Proceso
6.22.
carcter nsttucional los

sguentes elementos
relacionados con la
d entfcac n d e pa c entes :
- Obligatoriedad de
Identfcacn al menos en:
1. Recin nacidos,
2. pacientes peditricos,
3. pacientes con compromiso
de concienca y
4. pacientes que ingresan a
oabelln.
Se ha definido el tDo de
identfcacn y los datos a
inclur en la identificacin.
de su aplicacin."
Numeral 3.2.3.
de la Circular IP
No 23, de 26 de
octubre de 2012
categoras de pacentes que haya

definido el prestador en su documento
S un prestador consdera necesario

dentfcar algunas categoras de pacientes
adicionales a las establecidas en el Estndar,
se debe evaluar s ha cumolido o no con ello.
En este sentido, debe recordarse que el
estndar fija el mnimo razonable que
debiera abarcar un sistema de identificacn
de pacientes; si el prestador ha considerado
necesario registrar a ms pacientes, todos
ellos sern evaluados por la entdad
acredtadora
en el momento de
la
verificacin en terreno.
Asmismo, debe tenerse presente que la

forma de efectuar la constatacin del Cuarto
Elemento Medble de dichas caracterstcas
tiene un carcter cualitativo y que debe
Cuarto Elemento Medble:
efectuarse segn lo recomendado en la
"Se constata identificacin de "Situacin 2" del documento sobre
"Orentacones Tcncas para la
Dacientes,"
Constatacn en Terreno", adjuntas al
Ofico Circular IP No 2, de 2010, el que
actualmente se encuentra en el No l del
Anexo del presente Compendo.
6.23.
Caracterstca GCL 1.13 AC y Sobre la aplicabilidad de esta

GCL 1.4 AA:
caracterstca en un prestador que no
tene un polclnco de antcoagulantes
orales, se aclara:
prcticas clnicas: Uso de
a ntcoag ulantes oral es. "
Las Entidades Acreditadoras debern aplicar
Numeral 1.1.3.
de la Circula r IP
N"34, de 5 de
enero de 2015
que sustituv el
Numeral 2.2.3.
de la Crcula r IP
esta caracterstica en la evaluacin de

9d99 los prestadores institucionales en No B, de 19
los que se prescrbe
de
tratamiento agosto de 2010

o no
de
uso
crnico,
tengan
anticoagulante
policlnico
un
especfi co.
68
Caracterstca GCL 2.1 AA:
"Se aplcan medidas
de
atencin: Prevencin
de
prevencin de los eventos

adversos (EA) asocados a la
eventos adversos asocados a
ci ruga mayor a m bu latora, "
Sobre si en la Caracterstica GCL 2.1del

Estndar Gneral de Acredtacin para
Prestadores Insttuconales de Atencn
Aberta, relatva a la prevencin de
eventos adversos asocados a Ciruga
Mayor Ambulatora, resultan aplcables
el 2do y el 3er Elementos Medibles en el
Punto de Verifcacin "Dreccn o
Gerencia del prestadori se aclara:
Por un error de transcripcin, en la Pauta de
la Caracterstica GCL 2.1 del

Estndar antedicho, en el punto verificador
"Direccin o Gerenca del prestador" los
Elementos Medibles Segundo y Tercero no se
encuentran achurados, en circu nstancias
Cotejo de
Numeral
3.3.3.
de la Crcula r IP
N"31, de 10 de
julo de 2014
-.ffi
11
O.\ otq
"7
2^"\a
que es evidente que no resultan

aplicables las exigencias de dchos
Elementos Medbles en el antedicho
punto de verfcacn.
Caracterstcas GCL 2.3 AC y Sobre s resulta correcto concluir que

Caracterstca GCL 2.2 AA:
"no aplca" el tercer elemento medbe
"Se realiza vigilancia de los 'de esta caracterstca cuando en el
eventos adversos (EA) proceso de evaluacin en terreno el
prestador demuestra que no hubo
asocados a Ia atencin".
eventos centinela en el perodo de
Tercr Elemento Medible:
anlisis, se aclara:
"Se constata anlss de eventos Si los evaluadores constatan que no hubo
centinelas."
eventos centinelas en el perodo de anlss,
verificando, a su vez, la exstencia de un
sistema de vigilancia que de respaldo a esa
conclusin, el tercer elemento medible de
esta caracterstica "no aDlica" en dicha
Numeral 2.2.2.2.
de la Crcula r IP
N" 13, de 30 de
juno de 2011
evaluacin.
ccl
2,3 AC y Sobre si, a propsito de la constatacn

del trcer elemento medble de esta
caracterstica y en ausencia de eventos
"Se realiza vigilancia de los centinelas en el prestador, corresponde
eventos adversos (EA) exgir al prestador evaluado el anss
asociados a la atencin,"
de otro evento adverso:
caracterstica
GLC 2.2 AA:
Tercer Elemento Medible:
De acuerdo al glosario de trminos del
"Se constata anlisis de eventos
manual de acreditacin evento centinela es

un "suceso inesperado que produce la
centinelas."
muerte
de la Crcula r IP
N" 17, de 30 de
dcembre
2011
o serias secuelas fsicas o

o el riesoo Dotencial
69
de
esto ocurra"; es decir, un evento centinela

forma parte de los eventos adversos, pero
tienen especial gravedad o significacin para
los pacientes.
En el Drimer elemento medible de esta

caracterstica se exige que la institucin
haya definido, en un documento de carcter
institucional, cules son los eventos
adversos y cules los eventos centnela a
vigilar. Por su parte, en el tercer elemento
medible, se exge que se haya realizado el
anlisis de los eventos centinela defindos en
aoul documento.
Por tanto, si un prestador defini como
evento centinela, por ejemplo, la muerte
inesperada de pacientes, y ello nunca se
produjo en el perodo evaluado. estando ello
debidamente regstrado en el sstema de
vigilancia, no corresponde exigir el anlisis a
oue se refere el tercer elemento medible de
esta caracterstica. exigencia que
no
aplicara en tal evento al prestador evaluado.

Cabe enfatizar, que los eventos centnelas
son definidos por el prestador institucional
ex- ante, por el prestador en un documento
de carcter nsttucional, y no resulta
admisible oue se traten como tales a otros
eventos adversos arbitrariamente.
6.27.
Caracterstica GCL 2.3 AC y sobre s es admsble que el anlss de Numeral 2.2.2.5.

los Eventos Centnelas se efecte de de la Crcular IP
GLC 2.2 AA:
"Se realza vglanca de los manera centralizada en el prestador, N" 17, de 30 de
eventos adversos (EA) consderando que en l participen las dcembre de
asociados a la atencin",
Jefaturas correspondientes de cada
2011
unidad

"Se constata anlss de eventos
centnelas."
Debe sealarse que el objetvo de este

componente (GCL-2) y, por tanto, de sus 3
caractersticas (GCL 2.1, GCL 2.2 y GCL 2.3),
es prevenir y vigilar la ocurrenca de eventos
adversos, con el objeto que se aprenda de
ellos, en especial sobre su prevencin,
Si ben es posible que el anlisis de eventos
centinela se realice de manera centralizada,
la exigenca contenida en el Tercer Elemento
Medible de esta caracterstica slo se podr
constatar como cumplida si el prestador
evaluado demuestra oue, en dicho anl
70
partcipan, los jefes y profesionales del o los

servcios donde el evento ocurr, de modo
que los resultados de estos anlisis
se
encuentran en conocimiento del personal de
dichas unidades. Es oor ello oue la

constatacin del anlisis de eventos
centinela se realza en cada uno de los
servicios y unidades clnicas que se
comprenden en la pauta de cotejo de esta
ca racterstica.
6.28.
Caracterstica GCL 3,1 AC:

Sobre s para dar cumplimiento al
"EI prestador nsttuconal Segundo Elemento medible de la
cuenta con una estrudura Caracterstca GCL 3,1 del Estndar de
para
Prestadors
que
organzaconal
es Acreditacin
Institucionales
de
A,leIg!Ileg3dA, el
responsable de liderar las
profesonal
que all se
no
mdco,
acciones de orevencin v
puede
refere,
solo
ser
Enfermera/o,
se
control de las IIH,"
aclara:
Segundo Elemento Medble:
" Existe un mdico encargado La exigencia del Segundo Elemento Medible
del programa y una enfermera de la Caracterstica GCL 3,1 AC debe
o matrona de Infeccones entenderse en corresoondencia con lo
Intrahosptalaras que cuentan dspuesto en el "Componente GCL 3" del
con la caoacitacin necesaria Ambito de Gestin Clnica. a saber: "el
(al menos curso de 80 horas en prestador eiecuta un Programa de
la materia), descripcin de sus Prevencin y Control de Infecciones
Intrahospitalarias (IIH) de acuerdo a
funciones y tiempo asgnado,"
orienteciones tcnicas viaentes det
MINSAL",
Numeral 1.10.4.
de la Circula r IP
N"34, de 5
de
ar^ da )n1q
que sustituv el
numeral 3.2.3.
de la Crcular IP
N"27, de 2 de
dcembre de
2013
En tal sentido, debe sealarse que,

actualmente, tales orientaciones se
contienen en
la
Norma Tcnaca No 124,
sobre "Programas de prevencin y

control de las Infeccones Asociadas a la
Atencin de Salud (IAAS)", aprobada
por el Decreto Exento No 35O, de 2011,
del Minstero de Salud, y de conformdad
con lo disouesto en el lteral a.2 de su
numeral 1,5, para el ejercicio de la funcin
de Encargado(a) del Programa de IAAS, en
el caso del personal no mdico, solo

resulta admisible desgnar, a un(a)
profesional de la Ejle@h
77
6.29.
Sobre si para el cumplmento del Numeral 3.2.4.

Segundo Elemento Medible, debe, de la Crcular IP
establecerse ms de un ndcador y No 23, de 26 de
umbrales de cumplimento por cada octubre de 2012
Caraterstca cCL 3.3 AC y

GCL 3.2 AA:
"Se realzan actvdades de
supervisin que dan cuenta del
cumplimento de la normativa
de Control y Prevencn de las
IIH".
punto d vrfcacn, se aclara:
Para determinar el cumplimiento de dicho

Elemento Medible basta con la definicin
Segundo Elemento Medble: de un indicador v umbral de
"Se han definido indicadores y cumplmiento por cada punto de
um brales de cu m Dl imento, "
verificacin, el cual podra ser transversal
a todos ellos, siempre que sea pertinente al
punto de verificacin respectivo,
.'@
7. Ambito Acceso, Opoftunidad y Continuidad de la Atencin (AOC)

,vo
Interpreta
Caracterstica AOC 1.1:
utilzan
procedimentos
para
proveer
explcitos
atencn
nmediata a los pacientes en
situaciones de emergenca con
resgo vtal dentro de la
institucin."
Segundo Elemento Medible:

"Se consfata conocmento del
procedmiento
7.L.
entrevistado"
en
'
Mate ria Co nsu ltada e I nte rp reta cin
Circular
Sobre la constatacn del conocimiento

que el personal debe tener acerca del
procedmaento defndo para el caso que
ocurra una emergenca con resgo vtal
dentro de la institucin: Qu y cunto
del procedimento se debe consultar, y
si puede haber daferencias de roles,
segn los diversos tipos de personal
entrevistado del establecimiento
evaluado (profesionales, tcnicos,
admnstratvos y otros), se aclara:
Numeral 2.5.1.
de la Circula r IP
N" 11, de 4 de
personal
Se debe consultar sobre el conocimiento que
se tenga del procedmento en general, sobre
el
papel especfco que

ue cumple
cumole en l la
persona a quen se est entrevstando, y
sobre las resoonsabilidades oue tiene
asignadas segn ese procedimiento. Por lo
tanto, puede haber diferencias en
las
respuestas de los distintos tipos de personal
entrevistado (profesionales, tcnicos,

admnstrativos u otros), de acuerdo a los
abrl de 2011
Caracterstca AOC 1.1;
'Se utlizan procedimentos

explcitos para proveer atencin
inmediata a los pacentes en
situaciones de emergencia con
riesgo vital dentro de la
nsttucn".
Sobre si de esta caracterstca se

deduce el deber de capactar en
reanimacin cardiopulmonar a todo el
personal que atende
pacentes
drectamente, y si ello es aplcable

tambin al personal admnstratvo, se
aclara:
El personal debe conocer el procedimiento
en general y, especfcamente, las funciones
que tiene asignadas de acuerdo a 1. Por
tanto, para cierto personal puede limitarse,
por ejemplo, a que sepan a quin deben
llamar en caso de una emergenca, si deben
activar algn tpo de seal de alarma (ej.
cdigo azul) o a conocer las meddas bsicas
que deben adoptar frente a un paciente que
sufre una emergencia. En todo caso, se
aclara que realizar capacitacin en
reanimacin cardiopulmonar al personal
adminstrativo no es una exigenca de los
estndares de acreditacin, lo que no impide
oue la institucin la realice si lo estima
pertinente.
Se recuerda, en este sentido, que respecto a
la capacitacin
reantmacton
cardiopulmonar. la exigencia del sistema de
7.2.
acreditacin es la contemplada en la
caracterstica RH 3.1 de los Estndares
Generales oara Prestadores Instituconales
de Atencin Aberta y Cerrada, y est
orientada al personal que participa en la
atencin drecta de Dacientes.
Sobre s resulta aplicable el punto Numeral 3.4.1.

'5e utlizan procedmentos verificador "Procedimentos Endos- de la Crcular IP',
Caracterstca AOC 1.1.
explctos para proveer atencin

nmediata a los pacientes en
stuaciones de emergencia con
resgo vital dentro de la
nsttucin."
7,3.
cpcosi de la Caracterstca AOC 1.1, Na27, de 2

cuando taes procedmentos se realzan dciembre
ncamente al nteror de! Pabelln 2013
Qurrgico, se aclara3
r
La intencin de esta caracterstica es Droveer

atencin oportuna en caso de emergencia,
principalmente en aquellos lugares que no
cuentan con los reouerimientos mnimos
para otorgarlo. Considerando que el Pabelln
Quirrgico s
cuenta con dichas

particularidades. es que, en el caso que los
procedimentos endoscpicos se realicen
exclusvamente en tales pabellones, 19
resulta aolicable el punto verificador "PRo
Endoscpicos" de esta caracterstca,
't7.
de
de
Caracterstica AOC 1,2 ACi

"El prestador utilza un sstema
Sobre s se debe realizar
la
categorazacn de pacientes en Servco
de priorizacin de la atencin de de Urgencia Obsttrica, se aclaral
Numeral 2.2.3.1.
de la Crcular IP
No 17, de 30 de
urgencia",
dcembre

"Se descrbe en un documento
de carcter insttucional el
sistema de categorzacn de
pacentes en la unidad de
emergencia indicando : crteros
a utlizar, tiempos de respuesta
y regstro, y se han defindo
Punto de Verfcacn:
"Uroencia"
Atendido lo Drevisto en la letra A, de la 2011

Introduccin a las Pautas de Cotejo, en el
sentido que "los lugares de verificacin
OENC
contendos en este manual representan una
Yl
genrica
formulacin
de la estructura
:Y
organzatva interna que puede tener un
prestador insttuconal de atencin cerrada.
Por ello, si Ia organzacn del prestador
insttuconal sue solicta Ia acreditacin es
dstnta a la prevsta en el presente manual,
se evaluar el prestador de acuerdo al tpo
de
t\$w"
\-_jj'
de pacientes que se atenden en las distntas

estructuras", s bien, entre los puntos de
verificacin de la pauta de cotejo de esta

caracterstica, el Manual opta por una
definicn genrica de "urgencia", se debe
entender comorendido en l un sstema de
seleccin regulado y operando en la urgencia
obsttrica.
Se aclara, en todo caso. que este sistema, y
los criterios de
priorizacin aplcados,
pueden ser distintos a los de la atencin de
pacentes no obsttrcas,
7.5,
Sobre s el sistema de priorizacn de

urgenca, puede ser realizado por
de oriorizacin de la atencin de personal admnistratvo, se aclara:
Caracterstca AOC 1.2 AC:
"El prestador utlza un sistema
urgenca",
No. El sistema de priorizacin de urgencia

de carcter nsttuconal el
sstema de categorzacn de
Dacentes en Ia unidad de
emergenca indicando: crteros
a utilizar, tempos de respuesta
y registro, y se han definido
de su aplicacin,"
caracterstica AOC 1.3. AC y
Caracterstica AOC 1.2. AA:
"Se aplcan procedimentos

para asegurar la notifcacn
oDortuna de situacones de
7.6,
debe operar con personal santario

habilitado, tales como auxiliares de
enfermera u otros profesionales o tcnicos
habilitados para el ejercicio de sus
2011
respectivas profesiones.
Sobre la aplicabilidad de esta Numeral 2.3.1.

caracterstca en una evaluacn, de la Crcular IP
cuando en el prestador nsttucional se No 8, de 19 de
han externalizado los servcios relativos agosto de 2010
a exmenes dagnstcos, se aclara:
riesgo, deteadas a travs de

exmenes diagnstcos en las Las Entidades Acreditadoras no oodrn
reas de Anatoma Patolgca, declarar inaolicable esta caracterstica en la
La bo rato r o e I m ag en o l og a,"
evaluacin de un prestador, cuando en ese
prestador
servcios
se hayan
externalzado los
a exmenes diaonsticos,
74
La
resDonsabilidad
de notificar
las
stuaciones de riesgo detectadas a travs de
en las reas de
anatoma patolgica, laboratorio e
exmenes diagnsticos
^rR
l
P\
imagenologa cuya ejecucn fue ordenada

por sus profesonales, es del prestador
institucional que est sendo acreditado,
ndependientemente de dnde se hayan
orocesado los exmenes.
Caracterstca AOC 1.3 AC,
"Se aplcan
7.7,
procedmentos
para asegurar la notificacin
oportuna de stuacones de
riesgo, detectadas a travs de
exmenes dagnsticos en las
reas de Anatoma Patolgca,
La bo rato rio e Im a g en ol og a ",
Sobre s esta caracterstica es aplcable

a las Undades de Centros de Sangre
que tenen en sus dependencias reas
tcncas de Laboratorio Clnico, se
aclara:
S el prestador ha definido que la notificacn
Numeral
de la C
dela(
N"34, c
N"34,
enero a
enero
que s#
sJ-i
numeral
numera
de la C
Laboratorio Clnico oue se N" 23,
23. (
de resultados crticos de exmenes de reas
tcncas
del
realizan en el Centro de Sangre se efecten

en dicho centro, entonces la constatacin se
octuDre
realizar en el Centro de Sangre y los

resultados de tales constataciones deben
consgnarse, junto con los propos del
Laboratorio Clnico, en la columna APL de la
Pauta de Cotejo.
Caracterstca AoC 2.1 AC:
"El prestador nstituconal

de un sstema de
dspone
derivacin de los pacentes que

presentan urgencas que
exceden su capacidad de
resolucin".
7.8.
Sobre a cules prestadores les aplca la

caracterstica AOC 2,1, consderando
que en la versin impresa del Manual
del Estndar ceneral para Prestadores
Insttuconales de Atencn Cerrada, se
ncluye una nota que restringe su
aplicacin slo a las nsttucones gue
no dlsponen de Undades de Pacentes
Crtcos, se aclara:
Numeral 2.5.3.
de la Crcula r IP
No 11, de 4 de
abrl de 2011
La nota al pe, contenida en la versin de
dicho manual mDresa oor
la
perintendencia de Salud, constituve un

error de transcrpcn, toda vez que dicha
nota no exste en el Manual oficalmente
aprobado por el Decreto Exento No 18. de
2009, del Mnisterio de Salud.
Su
Por tanto, debe aclararse que la

Caracterstca AOC 2,1 aplica a todos los
prestadores de atencn cerrada.
ndependientemente de su complejidad.
75
Caracterstica AOC 2,2 AC:
Sobre cmo se constata la caracterstica

AOC 2,2 relatva a la entrega de turnos
"Exsten sstemas de entrega de se aclara:
turnos en las unidades clnicas, Por parte del prestador se debe demostrar
que
enfatzan asDectos que la entrega de turno se hace por escrito.
drectamente relaconados con utilizando registros, tales como hojas de
la seguridad de la atencn".
entrega de turnos, hojas de enfermera,
libros de novedades, u otros equlvalentes, o
por medios electrnicos. Dichos registros
escritos deben informar sobre las

condiciones relevantes de los oacientes
relacionadas con su seguridad.
8. Ambito Competencias del Recurso Humano (RH)

,YO
Interpreta
Matea Consultada e Interprehcin
Circular
Sobre la forma cmo se constata el

cumplimiento de esta caracterstca,
" Los profesionales mdicos y relatva a la hablitacn legal de
cirujanos dentstas que se profesonales y tcnicos para ejercer
desempean en forma sus respectvas profesones (salvo el
permanente o transtora en Ia caso de los Tcnicos Paramdicos, que
institucn estn debdamente son tratados en el numeral sguiente),
Caracterstica RH 1.1:
4,1,
habiltados."
se aclara:
Caracterstca RH 1.2:
La Entidad Acreditadora, en primer lugar,

verificar tales habilitaciones mediante el
" Los tcnicos y profesonales de
uso del Registro de Prestadores Individuales
Numeral 2.4.1.
de la Crcular IP
N"8, de 19 de
agosto de 2010
salud que se desempean en de Salud de la Su Derintendencia de Salud,

forma permanente o transtora dejando constancia de ello.
en la nstitucn
d e b da me
nte
h a b I ta d
os."
estn
y slo respecto de aquellos

profesionales que no se encuentren nscritos
Enseguida,
en el referido
Registro, constatar
su
habilitacin mediante los certificados de sus

ttulos emitdos por la respectiva
universidad, por otro establecimiento de
educacin superior reconocido por el Estado,
o mediante el certficado de registro del
ttulo respectvo en el Minsterio
de
Relacones Exteriores, en los casos que los
tratados internaconales lo autoricen.
Tratndose de los prestadores pblicos, la

Entidad oodr efectuar tal verificacin
medante cooas autnticas
de
las
resoluciones de la Contralora General de la

76
Repblica que aprueben las respectivas

contrataciones y siempre que en ellas se
seale claramente la orofesin resoectiva.
t
2.
Asmismo, tratndose de mdicos titulados
en el extranjero, podr probarse su

habilitacin mediante el respe-ctivo
certificado de aprobacin del "Examen Unico

Naconal de Conocimientos de Medcina",
regulado por la Ley No 20.261, de 2008.
Los certificados y resoluciones antes

referidos deben constar en documentos
originales o ser copia fiel de su original.
Sobre Ia forma en que se constata el Numeral 1.1.4.

cumplmento de esta caracterstca, de la Crcular IP
los Auxiliares N"34, de 5 de
" Los tcncos y profesionales de tratndose de
salud que se desempean en Paramdcos v Auxlares de Enfer- onar^ da 2n1q
que sustituve el
forma permanente o transitoria !093, se aclara:
en Ia nsttucn estn
debda mente ha bi Iitados."
Elementos Medibles 21o y

220:
"Certifcados de ttulo de
tcnico de nvel superior* o
medio de enfermera** o
certificado de
competencia+*+
em tdo
por
la autordad sanitaria, del

personal que cumple funciones
de tcnicos paramdicos en
forma permanente."
"Certficados de ttulo de
tcnico de nivel superior* o
medio de enfermera** o
certificado de
competencia*** emtdo por
la autordad sanitaria, del
personal que cumple funcones
de tcnicos paramdicos en
forma tran stora (durante
ltimo ao)."
numeral
2.4.2.
Los Auxiliares Paramdicos a que se de la Crcula r IP

refieren los elementos medibles de esta NoB, de 19 de
caracterstica, son profesionales auxliares agosto de 2010
regulados a nivel legal en el incso segundo
del Artculo 112 del Cdigo Santaro y. en
el caso de los Auxiliares de Enfermera,
su regulacin de rango legal se encuentra en
el Decreto Ley No 2.147 , de 1978.
La habilitacin de los
Auxiliares
Paramdacos, en sus distintos tipos, se
encuentra regulada por el "REGLAMENTO
PARA EL EJERCICIO DE
LAS
PROFESIONES AUXILIARES DE LA
ITTEDICINA, ODONTOLOGIA Y QUII|ICA
Y FARIIACIA QUE INDICA". aprobado por
el Decreto Supremo No1.704, de 1993, el
cual se refiere a los siguientes tipos de
Auxiliares Paramdicos:
1) Auxiliar Paramdico de Alimentacin ;

2) Auxiliar Paramdico de Radologa;
3) Auxiliar Paramdico de Radoterapa,
Laboratoro y Banco de Sangre;
4) Auxiliar Paramdico de Odontologa; y
s) Auxiliar Paramdico de Farmacia.
Por su parte, la habilitacin de
los
Auxiliares de Enfermera es reglamentada

por el Decreto Supremo No 261, de 1978, de
ese mismo Ministerio,
77
Para los efectos de la constatacin de tales

habilitaciones, la Entdad Acreditadora, en
primer lugar. verficar sus respectivas
habilitaciones medante el uso del Regstro
de Prestadores fndvduales de Salud d
la Superntendencia de Salud, dejando
constancia de ello.
Respecto de aquellos profesionales

auxiliares de la salud que no se encuentren
nscritos
en el referido
Registro,
las
Entdades Acreditadoras constatarn su

habilitacin legal verificando la existencia de
los respectivos certfcados de
competncias emitidos por la autoridad
sanitaria competente, o las copias autnticas
de la resolucn de la
autoridad
santaria oue los hablt como tales.
Los certfcados y resoluciones antes

referidos deben constar en documentos
originales o ser copia fiel de su orignal, esto
es, autentificada ante Notario Pblico o por
funcionario pblico del organismo que emite
el documento (Ej.: SEREMI de Salud) o por
el ministro de fe del prestador institucional
de salud oblco debidamente nsttudo al
efecto.
Finalmente, se aclara que la referencia que
en la columna de "Observaciones" de
la
se
Pauta de Cotejo de esta caracterstica

formula resoecto"del curco de t6OO horas
segn Programa del MINSAL", debe
entenderse referido a los requstos que el
D.S. No t.7O4/93, del Minstero de Salud,
exige a quenes ejercen las profesones
auxiliares de la Medcna, odontologa y
Qumica y Farmacia; el requisito horario
anteror es ligeramente diverso en el caso de
los Auxlares de Enfermera, regulados

por el D.S. No 26t/78, del Minstero de
Salud, para quenes la extensin mnima del

curso de formacin es de "nueve tneses
calendario, con un mnimo de 7.5OO
horas", Debe tenerse presente, a

respecto, que dichas exigencias
ese
son
evaluadas oor la autoridad sanitaria

respectva al momento de otorgar el
certificado de competencia que habilta al
orofesional auxiliar.
Se aclara, por tanto, que
lglgfu.cilulg
78
extensn horara de tales cursos de

formacin. sino la existencia de los
certificados o resoluciones que al
respecto hayan emitido las autordades
sa
Los profesonales mdicos y
"
crujanos dentstas que se
desempean en forma
Dermanente o transtora en la
nstitucn estn debdamente
habiltados"
l
o-
bt
nitarias.
Sobre si las certfcacones de los Numeral
ifnstros de Fe, designados

formalmente en los prestadores
institucionales pblicos, relatvas a la
autentcidad de los ttulos profesionales u otros documentos que
atestguan las respectivas habi-
3.3.1.
de la Crcula r IP
N"25, de 14 de
agosto de 2013
litaciones legales de sus profesionales y

tcncos, son aptas para constatar su
"Los tcncos y profesionales de habilitacin legal, se aclara:
salud que se desempean en
forma permanente o transitora Las certificaciones de los Minstros de Fe
en Ia insttucn estn de los prestadores instituconales
pblicos, debidamente institu idos como
debida mente ha bi Iitados"
tales, sobre la autenticdad de documentos oue atestiouan la hablitacn
profesional de funcionaros oue en ellos
Caracterstca 1,2:
8.3.
se desempean para fnes de su

nombramento o contratacn, son
suficentes para satsfacer las exigencas de

las Caracterstcas RH 1.1 y RH 1.2 de los
Estndares Generales de Acredtacin
actualmente vigentes, Las Entdades
Acreditadoras podrn exigir al prestador
institucional evaluado oue se les exhiba
copia autntica del acto adminstrativo que
instituy a tales Mnistros de Fe.
Caraterstica RH 1,1:
Sobre s los dplomas de los ttulos
Los profesionales mdicos y profesionales o tcnicos emtdos por
crujanos dentstas que se establecamentos de educacin superior
desempean en forma reconocidos por el Estado son vlidos
permanente o transtora en la para demostrar la
respectiva
profesonal
habilitacin
o
del
nsttucn estn debdamente
tcnica
personal
de salud, se aclara:
habltados"
"
caracterstica RH 1.2:
"Los tcnicos y profesionales de

forma permanente o transitora
en la nsttucin
d e b da me
nte ha b i I ita d os"
estn
Numeral 2.2.4.3.
de la Crcu la r IP
No17, de 30 de
diciembre
2011
S, tales documentos son vlidos para probar

las habltacones respectivas. Las entidades
acredtadoras debern tener a la vsta el
original del mismo o copia autntca en la
que conste que ese documento es copia fiel

del original.
79
de
Los profesionales mdicos y
Sobre cmo deben ser evaluados, en los

acreditacin, los
crujanos dentstas que se profesonales y
tcncos, que
desempean en forma pertenecen a profesones diversas a las
permanente o transtora en la sealadas en los Elementos Medbles de
insttucn estn debdamente las Caracterstcas RH 1.1 y 1.2 de los
habltados"
dferentes Estndares de Acredtacn,
tales
bacte-rlogos,
fsoterapeutas, podlogos, u otros, se
"Los tcnicos y profesionales de aclara:
forma Deranente o transitoria En el Ambito de Recursos Humanos de los
en Ia insttucin estn Estndares del Sistema de Acreditacin slo
debda mente habi I tados"
son materia de constatacin por las
Entdades Acreditadoras las certificaciones
:de las habilitacones legales relatvas a las
orofesiones cue se sealan exoresamente en los dversos Elementos
Medibles de las caracterstcas RH 1,1 v
RH 1.2,
"
procesos de
Por tanto, respecto de los
dems
profesionales o tcnicos que poseen ttulos o
habilitaciones no considerados en dichos
elementos medlbles, como es el caso de los
bacterilogos, fsoterapeutas, podlogos u
otros, ngJgggll3!_apCaDleg a su respecto
las constataciones que exigen dichos
Elementos Medibles.
4,6,
Caracterstca RH 1,1;
sobre s el certifcado otorgado por el
"Los profesonales mdicos y Servicio de Regstro Civil sirve para
crujanos dentistas que se acredtar la condicin de profesional de
desempean en forma la salud, se aclara:
permanente o transtoria en Ia
nstitucn estn debidamente Las certifcacones del Servcio de Registro
habilitados"
Civil e ldentificacn acerca de la condicin
profesional de una persona son emtidas
dentro de su competencia legal y, por tanto,
"Los tcncos y profesionales de poseen plena validez, tambin, para el
salud que se desempean en Sistema de Acreditacin. Tambin se
forma permanente o transtora considera vlida para estos efectos dicha
en la nsttucn estn certfcacin contenida en la cdula de
debdamente habl tados"
identdad. En todo caso, tales certifcacones

deben constar en documentos originales o
ser copa fiel de su original.
Numeral 1.8.1.
de la Circula r IP
No34, de 5 de
enero de 2015,
que sustituv el
numeral
3.3.2.
de la Crcula r IP
No25, de 14 de
agosto de 2013
ENC
o\
t:
^\/
Sobre si los certificados de los ttulos

Tcnicos de Nvel f{edo obtendos
salud que se desempean en desde la pgina web l.|nstero de
forma permanente o transitoria Educacan, resultan sufcentes para la
en la nsttucn estn constatacn de la caracterstica RH
deb i d a m ente h a b i I itad os'
1.2 relatva a la hablitacin legal del
"Los tcncos y profesonales de
r;
Numeral ,
de la Crcular IP
N"25, de 14 de
agosto de 2013
personal, se aclara:
4.7,
La exhibicin de los certfcados dispuestos

por el Mnisterio de Educacn a travs de su
pgna web www,ayudamineduc.cl, en la que
consta el otorgamiento del ttulo de Tcnico
de Nivel Medio, resulta suficiente para
demostrar la habilitacin del oersonal
tcnico, sin requerir una oficializacin
complementara, siempre que la Entidad
Acreditadora se forme conviccn respecto
de la autenticidad de tales certificados por
medio del uso del respectivo cdgo
verificador de tales certificados en dicha
pgina web.
" Los tcnicos y profesonales de
Sobr la aplicabilidad de esta Numeral 3.4.2.

Caracterstca a las personas que de la Crcula r IP
salud que se desempean en eiercen funcones

forma oermanente o transtora aclara:
de Arsenalera.
se N" 23, de 26 de
octubre de 2012
que sustituv el
en Ia insttucin estn
La Caracterstca RH 1.2 del Estndar de texto anterior
debda mente ha bi I itados."
Acredtacn exige que se constaten las contendo en el
certificaciones de ttulos y habiltaciones de Numeral 2.4.3.
las profesiones sealadas en los Elementos de la Circular IP
Medibles de dicha caracterstica, entre las N" 8, de 19 de
cuales no s encuentra la orofesn de agosto de 2010.
"Arsenalera", por lo que respecto de
quenes ejercen tales funciones no aplican
las constataciones oue dicha caracterstica
exge,
Sin perjucio de ello, si la arsenalera
es
ejercda por un Auxiliar de Enfermera, ste

deber probar el respectivo certficado de
competenca de la autoridad sanitaria. de la
manera como se indica en el Elemento
Medible respectivo, o el ttulo tcnico de
Nvel Superior o Medio equivalente de esa
profesin.
En todo caso, debe tenerse presente que la
competenca para fiscalizar el ejercicio legal
de las Drofesones mdicas
81
los esta blecim ientos de salud corresponde ,:,$

exclusivamente a las Secretaras Regionales :7
. Mnisterales de Salud y no al Sstema de
Acreditacin.
Sin perjuicio de lo anterior. y
en
cumplimiento de lo previsto en el inciso final

del Artculo 122 del D.F.L. No 1, de 2005, del
Mnsterio de Salud, si una Entidad
Acreditadora, con motivo de sus
constataciones en terreno. observa el

ejercico ilegal de profesiones asistenciales
de la salud, o tene dudas respecto de la
regularidad del ejercicio de las mismas, debe

nformar al respecto a la Intendencia de
Prestadores, a fin que sta haga presente tal
stuacin a la SEREMI de Salud comoetente.
forma permanente o transtora
en Ia nsttucn estn
debida mente ha bI tados."
Sobre cmo sern considerados, en los Numeral 2.6.3.

procesos de acreditacin, los pgd!i!g$ de la Circula r IP
que se desempean en los centros de N" 11, de 4 de
salud, se aclara:
abrl de 2011
Caracterstcas RH 1.1:
si los profesonales que han Numeral 3.4.1.

completado su formacn, pero cuyo de la Crcu la r IP
ttulo est en trmite, pueden No 23, de 26 de
desempearse en un prestador octubre de 2012
" Los profesionales mdicos y

desempean en forma
permanente o transtora en la
i nsttu c n est n d eb d a me nte
habltados."
Caracterstica RH 1,2:
"Los tcnicos y profesionales
de la salud que se desempean
en forma Dermanente o
transitoria en Ia nstitucin
estn debidamente
hablitados."
La constatacin de la habilitacin legal de los
podlogos no ha sido incorporada a las

actuales exigencias de la normativa del
Sistema de Acreditacin de Drestadores
nstitucionales de salud.
Sobre
nsttuconal, se aclara:
a la legislacin vigente, los

profesionales universitarios de la salud, son
De acuerdo
habilitados legalmente para ejercer
su
respectva profesn por el otorgamiento del

ttulo respectvo por parte de una
Universidad reconocida oor el Estado. Tal
ttulo es el resultado de la dictacin de un
acto formal de otorgamiento, efectuado por
cada establecimiento de educacin suDerior
de conformidad con lo que dispongan sus
estatutos, normalmente constituido por una
resolucin, que emana de la instancia que
tales estatutos sealen. Por tanto, mientras
tal acto formal o resolucin no se haya
emitido, la persona no se encuentra
habiltada legalmente para ejercer
su
profesin.
Por el contraro, s dcho acto ya se hubiere
no se hubere
asu
82
titular el diploma u otra clase de documento

ritual, de aqullos que tradiconalmente
certifican el otorgamiento del ttulo
la persona se encuentra
habiltada legalmente, lo que se puede hacer
, constar solicitando a la Unversidad que le
emta el correspondiente certficado del
hecho de haberse dictado la resolucin oue
dspuso el otorgamiento del ttulo
respectivo.
respectvo,
Por tanto, se aclara tambin que
los
certificados emanados de las universidades

que dan cuenta que el ttulo se encuentra
"en trite" no son habilitantes para el
ejercicio profesional de la persona a que se
refieren.
fora
desempean
permanente o transtora en Ia
nsttucin estn debdamente
"
habltados"
4,11.
Sobre si los alumnos de las diferentes

carreras profesionales o tcnicas de la
salud pueden hacer reemplazos de la
profesin respectiva, se aclara:
Numeral 2.2.4.1.
de la Circula r IP
No 17, de 30 de
diciembre
2011
de
Todos los reemolazantes deben tener la

respectiva habiltacin legal para ejercer la
profesin
(u ofcio,
en
su caso) del
profesional o tcnico a quien vayan a

y
profesionales
de reemolazar. Los alumnos de cualouera de
"Los tcnicos
salud que se desempean en las carreras de la salud no pueden hacer
forma oermanente o transtora estos reemplazos mientras no tengan su
en Ia nsttucn estn ttulo profesional. salvo que exista un
decreto de emergencia o alerta sanitaria,
debida mente ha bi I itados"
dictado por el Mnisterio de Salud, que lo
haya autorizado temporalmente.
Caracterstica RH 1,1:
Sobre cmo se evala el recurso
Los profesionales mdicos y humano cuando existe un decreto de
crujanos dentstas que se emergencia o de alerta sanitaria
desemoean en forma vgente, se aclara:
Dermanente o transtora en la
nstitucn estn debdamente Los estudiantes y dems recursos humanos
que se encontraren en las condiciones que
habiltados"
seale el decreto de emergencia o alerta
Caracterstca 1.2:
santara dictado por el Ministero de Salud,
y
profesonales
"Los tcncos
de se encuentran legalmente habilitados slo
salud que se desempean en para ejercer las funciones asistencales que
forma Dermanente o transitora les seale expresamente dicho decreto,
en Ia nsttucn estn debiendo la entidad acreditadora constatar
que se cumplan las condiciones que dicho
debda mente ha b I tados"
"
Numeral 2.2.4.2.
de la Crcula r IP
No 17, de 30 de
dciembre
2011
decreto haya sealado, para cada caso.
83
de
Componente RH
salud del orestador nsttuconal

estn habltados"
Numeral 2.4.6.
los lementos medibles de estas tres de la Crcula r IP
caractersticas, cuando el prestador No 8, de 19 de
evaluado pertenece a una red de agosto de 2010
Sobre el lugar o punto de verificacn de
prestadores de salud, se aclara:
Las Entidades Acredtadoras deben constatar
todas las caractersticas del Manual del

Estndar de Acreditacin en el recinto del
prestador evaluado y en el Punto de
Verificacin que indique en la respectiva
Pauta de Cotejo. En consecuencia, los
certifcados de ttulos habiltantes deben
estar accesibles oara la
?;
Entdad
Acreditadora, en el prestador evaluado, a

pesar que el establecimiento pertenezca a
una red de orestadores de salud,
Caracterstaca RH 1.1:
"
crujanos dentistas que se
desempean en forma
permanente o transitora en Ia
insttucn estn debidamente
habltados"
caracterstica 1.2:
"Los tcnicos y profesonales de

forma Dermanente o transtora
en Ia nsttucn estn
debida mente ha b Iitados".
Sobre cmo establecer Ia dstncin Numeral 2.2.4.4.

entre las categoras de personal de la Crcular IP
transtoro o permanente del prestador, N" 17, de 30 de
se aclara:
De
conformidad con las definciones

contenidas en los "Glosarios" de los
respectivos Manuales de acreditacin, para
los efectos del sstema de acreditacn, se
entiende oor:
diciembre de
2011, modificado. por el
numeral 3.5.3.
de la Crcula r IP
N"24, de 16
mayo de 2013
"Personal que cumple funciones
permanentes", "al personal que ha sido

contratado a permanencia en la insttucin,
independientemente de la modalidad
contractual empleada"; y por "Personal
que cumple funciones transtoras",
al
"personal que acude transtoramente a la

i nstitu cn pa ra efectua r u n lgg!!!.p!.ge-s-a
cubrir
ndepend
necesidades imorevistas,
de la modalidad
ientemente
contractual, "
Atendido lo anterior, debe consderarse que,

para los efectos del slstema de acreditacin,
no es relevante, para la distincn entre
estas categoras, la forma de contratacin de
los
profesonales,
de modo que
la
habilitacin de todos ellos deber verificarse

en el oroceso de acreditacin
84
de
Sobre si el personal que realza
Los profesionales mdicos y exclusvamente actvdades de docencia
crujanos dentistas que se clnico-asistencal debe ser considerado
desempean en forma como personal permanente o
permanente o transitora en la transtoro:
institucn estn debdamente
habiltados"
Dicho personal debe ser considerado como
personal que cumple funcones
Caracterstca 1,2:
transatoras,
"
8.15.

forma permanente o transitoria
en la nsttucin
'@
estn
debda mente hab I tados"
Sobr si resultan aplicables las Numeral 3.3.2.
Los profesonales mdicos y caracterstcas RH 1.1 y RH L,2, de la Crcular IP
crujanos dentistas que se respecto de los docentes que, no No27, de 2 de
"
desempean en forma
permanente o transitora en la
nsttucin estn debidamente
habltados"
Caracterstca
RH
1.2:

forma permanente o transtora
en la institucn estn
d e b da m e nte ha b I ta d os"
"Los
mdicos y odontlogos que
\
se desempean en las distintas
especialidades tenen las
requerdas
competencas
evaluadas
a travs de
normatva vgente,"
4,17.
Ia
realizando labores asistenciales, sn dcembre
de
embargo assten a los establecimentos, 2013

con el fn de dctar charlas u otras
actvidades similares:
Atendido que tales profesionales no realizan
labores asistenciales en el prestador
evaluado, ellos no son obieto de las
evaluacones a que se referen tales
caractersticas.
Sobre la forma de constatar las Numeral 1.1.6.

especialidades y subespecialidades de de la Crcula r IP
N"34, de 5 de
Ios mdicos y odontlogos, se aclara:
aar^
Segn el nuevo "Reglamento de Certfcacn

de las Especialidades de los Prestadores
Individuales de Salud y de las Entidades que
la Otorgan", aprobado por el D.S. No8, de
2013, de los Ministeros de Salud y de
Educacin, y publicado en el Diario Oficial
con fecha 10 de julio de 2013, durante el
actual Rgimen Transtorio de
reconocimiento de especalidades se
reconocen como certfcadas las
especialidades de mdicos y odontlogos
que se encuentren en las situaciones que se
sealan los Articulos 20 y 3o Transitorios de
ese reglamento.
/1o )n1q
que sustituve el
numeral
de la
2.4.4.
r IP
Crcula
N" 8, de 19
de
agosto de 2010
Atenddo lo anteror. para acogerse a ese

reconoci miento los profesionales interesados
deben solictar la ncorDoracn de su
especialdad en el Registro Nacional de
Prestadores Individuales de
tr
D-
la
perintendencia de Salud y solo a partr

de su inscripcin en ese Reoistro se
Su
oenera el reconocimiento oficial v

oblico de la esoecialidad resoectiva,
En
consecuencia, las Entidades

slo podrn constatar la
certificacin de las esoecialidades de
los mdicos v odontlooos, verificando
Acreditadoras
la inscriocin de tales esoecialidades o

subespecalidades en el antes referido
reostro oblco."
Notai El D.S. No57/2007, de los Mnisterios
Educacin, fue derogado y
sustitudo por el D.S. No8/2013, de esos
de Salud y
mismos Ministerios, el cual entr en vigencia

mediante su publcacin en el Diario Oficial
del 1" de julio de 2013.
" Los mdicos y odontlogos que
se desempean en las dstntas

especialidades tenen las
competencas
requerdas
evaluadas a travs de la
normatva vigente,"
Sobre s la certfcacn de
especialidades mdicas y odontol9cas Numeral 1.2.6.
a que se hace alusin en esta de la Crcula r IP
caracterstca, slo considera las que No34, de 5 de
estn consgnadas en los lstados del enero de 2015,
"Reglamento de Certificacin de que susttuy el
Especialidades de los Prestadores numeral 2.6.4.

Individuales de Salud y de las Entdades de la Crcula r IP
que las Otorgani aprobado por el D,S. N' 11, de 4 de
No8/2013, de los Mnisteraos de Salud y abril de 2011
Educacin, se aclara:
El Sistema de Certificacin de EsDecialidades
Su
de los Prestadores
de Salud, regulado por el
bespecialidades
Individuales
ncorpora
reglamento
antedcho.
nomnatvamente a las especialidades y
su bespecia lidades cuya certificacn y
reconocmento oficial se rigen por sus
normas. Tal incorDoracin se efecta
mediante su inclusin en el listado de
esoecialidades orimarias v derivadas

lsubespecaldadesl oue se contene en
el Artculo 20 de dcho Reolamento.
En consecuenca, slo las esoecialdades
86
de la odontolooa. ou se
niuenilf
comprendidas en esa dsposicn
reqlamentara Dueden ser evaluadas en

procedmentos de
el marco de los
l
i
_:l
l
J\
*2
acredtacn de prestadores insttucionales.

I
Nota: El D.S. No57/2007, de los Ministerios

de Salud y Educacin, fue derogado por el
D.S. No8/2013, de esos mismos minsterios,
el que entr en vigencia
mediante
su
publicacin en el Diario Oficial del 1o de julio

de 2013.
Sobre s la inscripcin del ttulo Numeral
3.4.1.
universitaro de especialista en el de la Crcular IP

se desempean en las distintas Registro f{aconal de Prestadores No 31, de 1o de
" Los mdicos y odontlogos que
tienen las
competencias
requeridas
evaluadas a travs de la
especialidades
normatva vgente."
Individuales de esta Super-ntendenca julio de 2014

es exigible en las constatacones de la
Caracterstca RH 1.3, en aquellos casos
en que tal inscripcin resulta imposible
de ser efectuada atendida la normativa
vgente, se aclara:
En las constataciones de la Caracterstica RH
8.19,
1.3 no resulta exgble la nscripcn del
ttulo unversitario de especalidad

cuando ello sea iurdicamente
imoosible, atendda la normativa vigente,

Tal es el caso de stuaciones tales como,
cuando la esoecialidad no ha sido
incorporada al listado de especialidades del
Reglamento de
Certificacin
de los Prestadores
de Salud, o en el caso de
Esoecialidades
Individuales
imposibilidad de inscripcin de un ttulo
universitaro de esDecialidad obtenido en el
extranjero
y del cual se
posee copia
debidamente legalizada,
Los mdicos y odontlogos que se

encuentren en tales situaciones podrn
solicitar a
esta Intendencia
un
pronunciamiento formal respecto de tales

situacones de imposibilidad.
87
Sobre s los programas de induccin y Numeral 2.2.4.5.

de la Crcular IP
N" 17, de 30 de
"EI prestador cuenta
8.20.
con orientacn deben incluir al personal

pr'ogramas de induccin que transitorio del prestador, se aclara:
enfatzan temas relacionados
con la segurdad de los S, estos programas deben incluir a todo el
pacentes, y son aplcados personal, tanto al permanente como al
sstetcamente al personal transitoro, cualquiera sea la forma de
que ingresa a la nstitucin".
contratacin de los mismos, ya sea directa o
tercerizada mente,
"EI prestador cuenta con Se recuerda que la definicin de tales
programas de orientacin programas se encuentra explcita en el
que enfatizan aspectos Glosario de Trminos de los Manuales de los
especficos del funconamiento Est ndares de Acreditacin.
de la Unidad relacionados con la
dcembre
de
2011
,r*ryg
no
l$'{*
.'---i
seguridad de los pacentes, y

so n a p I i ca dos s stem t ca m ente
al personal que ingresa a la
Unidad".
Caracterstcas RH
"El prestador
2. 1:
insttucional
Sobr cmo se determna el

denomnador para calcular la cobertura
de los programas de nduccn y
Numeral 2.2.4.6.
de la Crcula r IP
N" 17, de 30 de
cuenta con programas de

induccin que enfatzan temas orentacn en el caso del personal que dcembre
relacionados con la segurdad ingres a la nsttucn en el ltmo ao, 2011
de los pacientes, y son se aclara:
aplicados sstema-ticamente al
personal que ngresa a la Para estos efectos se debe considerar como
personal nuevo a todas las personas que
insttucn".
Segundo Elemento Medible: ingresaron durante el ltmo ao, ya sea
4.21,
"Exste constancia de que se ha

ejecutado el programa de
induccin definido insttucionalmente en al menos el
85o/o de los funcionarios cue
ingresaron a la insttucin en el
ltimo ao"
como personal permanente o transtoro.
Respecto del personal que reingresa al

establecmento, y que tuvo vnculo previo
con ste, slo deben ser considerados oara
tales programas si la vinculacin se hubiere
interrumpido por ms de un ao,
caractersticas RH 2.2:
"EI prestador insttucional

orientacin que enfatizan
cuenta con programas de
aspectos especfcos
del
funconamento de la Unidad
relacionados con Ia segurdad
de los
pacentes,
son
aplicados sistemtcamente al
personal que ngresa
Ia
Unidad".

ejecutado el programa de
orentacn definido institu88
de
'a
en al menos el
85o/o de los funconarios que
ngresaron a la nstitucin en el
ltimo ao"
conalmente
Caracterstica RH
2.23
Sobre la forma de constatar que se ha Numeral 1.2.7.

de la Crcular IP
prestador nsttucional ejecutado el programa de orientacin

cuenta con programas de de que trata esta caracterstca, se
orientacin que enfatizan aclarai
aspectos especficos del
funconamento de la Unidad La Entidad Acreditadora deber verifcar el
relaconados con la seguridad cumplimiento del programa de orientacin a
8.22.
N"34, de 5 de
enero de 2015,
que sustituv el
numeral
2.6.5.
de la Crcula r IP
No 17, de 4 de
de los pacentes y son aplicados travs de las nminas que identfican al

sstemtcamente al Dersonal personal que ha recibido la orientacin, abrl de 2011
que ngresa a la Unidad,"
debiendo, adems, verificar su autentcidad
por algn medio de prueba adiconal, tales
Segundo Elemento Medible: como:
ejecutado el programa de - Entrevstas al personal nuevo;
orientacin definido institu- - Constancia documental de haber recibido
conalmente en al menos el
la orientacin. firmada por parte del
personal nuevo;
85o/o de los funcionarios que
ngresaron a la nstitucn en el
- Constancia en las hojas de vda del
ltimo ao"
personal nuevo; u
Otrosantecedentes equivalentes.
Respecto
a la evaluacn cuanttatva
a considerar cumplido el
se recomenda utilizar las
destinada
programa,
siguientes orientacones, basadas en el

Ofcio Crcular IP No 2, del 19 de Agosto
]
]
2010, sobre "Orientaciones Tcncas para la

Constatacin en Terreno":
I Funconaros I constataclones
positivas
I nuevosr' I
l2-3
l2ll
I
I
llII
xEn cada punto de
verificacin
i
I
89
Sobre si es admsble la informacin Numeral 2.2.4.7.

"El prestador nsttucional centralzada acerca del cumplmiento de la Circular IP
cuenta con programas de de los Programas de Orentacin No 17, de 30 de
orentacn que enfatzan ejecutados en los Servicios Clnicos y de dcembre de
aspectos especfcos del Apoyo, se aclara:
2011
funcionamiento de la Unidad
Caracterstica RH 2,21
8.23.
relacionados con la seguridad Ello es admsble, sin embargo debe tenerse

de los pacientes y son aplicados presente que la constatacin en terreno de
sistemtcamente al personal esta caracterstica no consdera la Direccin
que ngresa a la Unidad".
del orestador evaluado como ounto de
verficacn, sno determinados servicos y
unidades clnicas. Lo anteror, porque, a
diferencia de la nduccin del oersonal
(caracterstica RH 2.1), la orientacin deber
ser ejecutada por la misma unidad clnica
donde desemoear sus funcones la
persona recin ingresada.
Para dar cuenta de
la
seguridad de las
prestaciones que se otorgan a los pacientes,

los programas de orientacin deben
desarrollarse en cada unidad y su nivel de
cumplmiento debe estar al alcance de las
jefaturas y supervsoras(es) de dichas
undades.
Sobre el tpo y caractersticas del Numeral 1.6.5.

prestador
"EI
nsttucional programa de capacitacin n de la Crcula r IP
programa
ncluye en su
de prevencin y control de infeccones y N"34, de 5 de
temas Reanimacin Cardiopulmonar (RCP) , se enero de 2015,
capactacn
4.24.
relacionados
aclara:
que sustituv el
de la Crcular IP
N" 23, de 26 de
atencn drecta de pacientes."
Atendido lo dispuesto en su primer elemento

medble, es el propio prestador el que debe
definir el programa de capacitacin que
entregar al personal que participa en la
con prevencin y
control de infecciones y
reanmacin cardiooulmonar,
Todos ellos destnados al
personal que partcpa en
atencin directa
numeral
de
pacientes. En
3.4.3.
octubre de 2012
ese
sentido, el Glosario del Estndar define qu

debe entenderse por tal programa y sus
caracterstcas.

"Se describe en un documento
de carcter insttucional el
programa de capacitacin Dcho programa y su cronograma deben
nsttuconal anual, en el que se constar por escrto, y sealar la forma en
ncluyen temas relaconados que se dar cumplimiento a la cobertura
exigida en el Segundo Elemento Medible, no
con:
- prevencin y control de exigiendo el Estndar vigente un mnimo de
nfeccones
horas para su ejecucin.
- rea n imacin ca rdioDul mona ''
Las capacitaciones en RCP, pueden ser en
RCP Bsica o Avanzada, segn lo establezca
90
Asimismo, dicho programa debe incluir a

todo el personal que partcpa en atencn
directa de pacentes, desde los auxliares de
enfermera a todo el resto del oersonal
clnico, incluyendo en ello al personal que
ejerce funciones transtorias.
rlj
Es admisible que tal capacitacin sea

ejecutada por profesionales de la propia
institucin y, en caso que sea ejecutada por

organismos o profesionales externos, se
aclara que el Estndar vigente no exge que
tales organsmos o profesonales cuenten
con alguna clase de certifcacin oficial para
esos efectos.
Por ltimo, debe sealarse que constituye

una buena prctica incluir, en tales
capacitaciones, al personal administrativo
que toma contacto drecto con pacentes, Io
que no constituye una exigencia
del
Estndar vigente.
sobr la admsbldad de exhibir a Ias Numeral 1.5.3.

Entdades regstros centralzados de las de la Circular IP
capactacones, se aclara:
No34, de 5 de
enero de 2015,
Los registros de asistencia a la capacitacin que sustituv el
pueden centralizarse, Sn embargo. lo que numeral 2.2.4,8.
reanimacin cardiopulmonar. debe constatarse en los servicios clncos, no de la Crcula r IP
Todos ellos destnados al es la asstenca de las personas a No 17, de 30 de
personal que partcpa en capacitacin, da por da, sino el registro de dcembre de
Caracterstca RH 3,1 AC:
8,25,
"El prestador nstitucional

ncluye en su programa de
capacitacin
temas
relacionados con prevencin y
control de nfeccones y
atencn drecta de oacientes",
la cobertura y periodicidad de
Caracterstca RH 3,1 AA:
capacitacin al personal del esta blecimiento,

todo ello con la finalidad que la jefatura
*EI prestador insttuconal

ncluye en su programa Ia
respectiva tenga conocimento
de
la
2011
la
cobertura de sus programas de capacitacin

actualizarlos
reanimacin cardiopulmonar. y pueda disear y
Todos ellos destinados al peridicamente.
personal que particpa en
atencin drecta de Dacentes".
Segundo Medible de ambas

ca racterstcas:
"La cobertura y periodicidad de
las
caDacitaciones realizadas
asegura que el personal reciba
una actualizacin al menos cada
5 aos en estos temas."
91
Sobre qu porcentaje de cumplimiento

"El prestador nstitucional de la cobertura de las capactacones se
incluye en su programa de debe demostrar en el prmer proceso de
capactacin
temas acreditacin y con qu retrospectvdad,
relaconados con prevencin y se aclara:
control de infecciones y
reanimacin cardopulmonar. La programacin de la capacitacn debe ser

Todos ellos destnados al razonable y atingente a la realidad del
personal que partcpa en prestador, de modo que se asegure la
atencn directa de Dacentes." cobertura del 100o/o de caoacitacin en el
plazo de 5 aos, Por lo mismo, ello no
Segundo Elemento Medible: significa que dicho programa deba estar
Numeral 1.6.6.
de la Circular IP
No34,
de 5
de
)n1q
que sustituv el
numeral 3.4.4,
de la Circular IP
No 23, de 26 de
octubre de 2012
ar^
da
"La cobertura y perodcdad de ejecutado en su totaldad al momento en que

las caDactacones realzadas la Entidad Acreditadora efecte sus
asegura que el personal reciba constatacones en terreno,
8.26,
una actualzacn al menos cada

5 aos en estos temas,"
Dicha programacin debe estar desagregada

segn los puntos de verificacin que seala
la Pauta de Cotejo al respecto y de acuerdo
a la realidad local del prestador.
Asimismo, debe tenerse presente que, s

bien no se exge demostrar un determnado
grado de cobertura mnima ya ejecutada, el
prestador debe demostrar que ya ha
ncado las capacitacones, toda vez que
el Segundo Elemento Medible se refiere a
" ca pacitaciones rea I izadas",
La retrospectvidad de la evaluacin de esta
Caracterstica, en el prmer procedimiento
de acreditacin, abarca un perodo de 6
meses,
Sobre cmo se debe constatar el Numeral 3.4.5.

"EI prestador nsttuconal segundo Elemento Medible de esta de la Circular IP
incluye en su programa de Caracterstica, acerca de la cobertura y No 23, de 26 de
temas periodicidad de las capacitaciones, se octubre de 2072
capactacin
relacionados con prevencin y aclara:
control de infeccones y
8,27,
reanimacin cardiopulmonar, Las verificaciones de la Entidad debern

Todos ellos destnados al estar dlrigdas a determinar si lo establecido
personal que partcpa en en el programa de capacitacin del prestador
-cuya existencia y contendos han sido:
atencn directa de pacentes,"
constatados en la Direccn o Gerencia del
Segundo Elemento Medible: prestador- se corresponde con lo que se
"La cobertura y periodicidad de constata en los Puntos de Verificacin de
las
capactaciones realzadas
asegura que el personal reciba
esta caracterstica.
La Entidad Acreditadora constatar
este
Elemento oor los diversos medios
92
t
una actualzacn al menos cada
5 aos en estos temas,"
resulten razonables a esos efectos y que le

generen conviccin, tales como entrevistas
al personal y documentos de diversos tipos,
los cuales pueden encontrarse centrallzados.
Caracterstca RH 4.3 AC:
Sobre si las exigencias de la Numeral 3.3.4.

caracterstca RH 4,3 AC, resultan de la Circula r IP
"Se aplica un
programa
aplicables respecto de los alumnos de No25, de 14 de

pregrado, se aclara:
agosto de 2013
vacunacin del oersona 1. "
Las exigencas de dicha caracterstca slo

son aplicables al personal sanitario,
permanente y transitorio del prestador en
proceso de acreditacin. Por tanto, dicha
caracterstica no aplica respecto de los
8.28.
alumnos de oreorado,
9. mbito Registros (REG)
,vo
Norma de, Manual que
Interpreta
Caracterstica REG 1,1:
"El prestador
9,1,
nstituconal
ficha
cuenta con
clnica nica e
individual"
Matera Consultada e Interpretacin
Circular
Sobre la forma de constatar el Numerales 1.I,

cumplimiento a la caracterstca REG 1.2 y 1.3 de la
1.1, la cual dspone que "el prestador Crcula r IP N" 16,
nsttuconal cuenta con fcha clnca de 26 de octubre

nica e individuali se aclaral
de 2011
1. El prmer elemento medible de dicha
caracterstca. que seala "se descrie en
un documento de carcter institucional
la existencia de ficha clnica nica e
indviduat y su manejo", deber tenerse
por cumplido siempre que el respectivo
documento de carcter insttucional describa
la Ficha Clnica de los pacientes, como una
que permta a los diversos profesionales que
intervengan en la atencin del pacente
acceder a la integralidad de los antecedentes
que conforman la historia mdica del
paciente, dispone las meddas tendentes a
asegurar su debida conservacin y
confidencialidad de los datos que contiene,
as como la autenticidad de su contenido y
de los cambios que se efectan en ellas,
93
,oENci
ientemente del soporte que se

utilice para sus registros, sea este
independ
electrnico, en papel o una combinacin de

amDos.
a,
ul\{
o:-
o.'
2. Si el documento nsttucional antedicho

establece que determinadas partes de la
informacin relativa a la hstora clnica del
paciente se regstrar en diversos soportes,
deber describir los mecanismos que se
emplearn para asegurar la fcil
identificacin y relacin de las diversas
partes de la Ficha Clnica, incluyendo el uso

de un cdigo nico de dentificacin para
todos los tipos de soporte utilzados que
correspondan a datos clnicos del mismo
paciente, as como un procedmento
explcito que asegure que los diversos
profesionales que ntervengan en la atencin
del paciente puedan acceder a la

ntegralidad de la informacin en ellas
contenidas,
3'@dedicha
caracterstica, que en el caso del Manual del

Estndar General de Acreditacin para
Prestadores Institucionales de Atencin
Cerrada seafa "se constata la existencia
de ficha clnica nica e individual en
hospitatizacin", y que, en el caso del
Manual del Estndar General de Acreditacin
para Prestadores Institucionales de Atencn
Abierta seala "se consfata la existencia
de ficha clnica nica", deber tenerse por
cumplido siempre que se constate que las
fchas clnicas del prestador cumplen
efectivamente con las exigencias sealadas
en los numerales anteriores,
Caracterstica REG
1. 1:
insttuconal
utilza un sstema formal de
ficha clnica".
"EI prestados

de carcter nsttuconal la
exstencia de ficha clnica nica
e individual y su manejo."
Sobre s es aceptable que partes de las

fichas clnicas de pacentes, en casos de
prestaciones o situaciones clnicas
especficas, tales como hemodlss,
VIH, TBC u otras, se mantengan en los
Servicios o Undades respectvos, se
aclara:
Numeral 1.6.7.
de la Crcular IP
N"34, de 5 de
enero de 2015,
Si en el documento de carcter nsttucional

al oue se refiere el Primer Elemento Medible
de esta caracterstica, se ha establecido que
las fichas clnicas de pacientes, o alguna de
octubre de 2012
que sustituv el
numeral
3.5.1.
de la Crcular IP
N" 23, de 26 de
94
especfica, tales como hemodliss, VIH,

TBC u otras, podrn mantenerse en los
servicios o undades respectvos, es
admisible que as se proceda, en la medida
que se d cumplimento a lo aclarado en los
Numerales L.t. y L.2. de la Circular IP No 16,
de 26 de octubre de 2011.
Lo anterior implica que se mantenga
la
debida vinculacin de las distintas partes de

la ficha clnica medante el uso de un cdigo
nico de dentificacin y que exista un
procedimiento explcito destinado a asegurar
que los diversos profesionales que
intervengan en la atencin del paciente
puedan acceder
a la
integralidad
de
la
informacin en ellas contenidas."
9.3,
Caracterstca REG 1.1

Sobre s el Dato de Atencin de Urgencia
"EI prestador institucional (DAU) es parte de la Fcha Clnica y, por
cuenta con ficha clnica nica tanto, objeto de evaluacin segn las
individual"
exigencias del segundo Elemento
Medble de la Caracterstica REG 1.1, se
Segundo Elemento Medble
aclara:
"Se constata la existencia de
ficha clnica nica e individual Conforme a la definicin de "Ficha Clnica" de
los Glosarios de los Manuales de los
en hosDtalzacn"
Estndares de Acreditacin vigentes. as
como en cumplimiento de las exigencias de
la Ley No20.584, que regula los derechos y
deberes que tienen las personas en relacin
a las acciones vinculadas a su atencin en
salud, y lo ya aclarado por la Circular IP
No16, de octubre de 2011, el Dato de
Numeral 3.4.1.
de la Circular IP
N"25, de 14 de
agosto de 2013
Atencin de Urgencia (DAU) constituye parte

de la Fcha Clnca.
Caracterstica REG 1.4:
"Se aplcan procedimentos

establecdos para evtar
prdidas, mantener Ia
ntegrdad de |os regstros y su
confrdencialidad, por el
tiempo establecido en Ia
sobre el plazo en que se debe guardar y Numeral 1.7.2.

de la Circula r IP
respaldar la ficha clnica, se aclara:
No34, de 5 de
De conformidad con lo dispuesto en el onarn a )ll1\
Artculo 11 del "REGLAMENTO SOBRE que sustituv el
FICHAS CLNICAS", aprobado por el D.S. numeral 3.5.4.
No4U2O1.2 del Ministero de Salud: "Las de la Crcular IP
fichas clnicas deben ser conservadas en N"24 de 16 de
condcones
eI
o de 2013
95
acceso a las msmas, que se estaOteZ

conforme a este reglamento, durante el
plazo mnimo de quince aos contados
desde el ltimo ingreso de informacin
que expermenten."
El antedicho deber es aplicable a toda clase
de prestadores de salud,
tanto
institucionales como indlviduales, ya sean
del mbito pblco como del privado, segn
lo expresa el Artculo 10 de ese reglamento.
Caracterstca REG 1.4:

Sobre si el Sstema de Acreditacin ha
"Se aplican procedimientos defnido exigencias sobr custoda y
establecidos para evitar respaldos en los casos de uso de ficha
prdidas, mantener la clnca electrnica, se acla ra:
integridad de los registros y
su confidencialidad, por el Los diversos Manuales de los Estndares de
tempo establecdo en la Acredtacin formulan exigencias para las
regulacin vigente."
fchas clnicas
materia de
confidencaldad. sstema de custodia y el
temDo durante el cual se consdera oue los
Numeral 2.2.4.1.
de la Crcula r IP
N" 13, de 30 de
juno de 2011
registros deben conservarse ntegros.

Dichas exigencias rigen para los
prestadores, cualquera sea el tipo de
soporte que utlicen para las fichas clncas,

ya sea que las lleven en soporte papel o en
soporte informtico. En caso de uso de ficha
electrnica, tales exigencias implican,
necesariamente, que el prestador demuestre
oue cuenta con sistemas de resoaldo de las
mismas que aseguren su adecuada
mantencin ntegra y confidencial, as como
su
conservacin
por el tiempo que
la
normativa vigente exja,

La crcunstanca que el sistema de archivos
electrncos en el prestador evaluado se
encuentra externalzado, no modifica en
forma alguna la responsabildad del
orestador sobre el sstema de fichas clnicas,
vb
_o ENc/4
()
-%
10.
Ambito Seguridad Del Equipamento (EQ)
Norma del Hanual que
/vo
InterpreE
Caracterstca EQ 2.1:
"Se ejecuta un programa de
to p reve nti vo q u e
incluye los equpos crtcos
para Ia segurdad de los
pacientes".
ma nten m en

10,1,
"Se ha designado el
profesional responsable del

m a n ten m i ento p reven t vo del
equpamento a nivel
nsttuconal."
10.2.
Sobre s el encargado del programa de

mantenmiento en un prestador
instituconal debe velar por el
mantenimiento preventvo de los
equipos que se detentan en comodato,
se aclara:
?*
Circular
Numeral 3.6.1.
de la Circula r IP
No 23, de 26 de
octubre de 2012
El sentido de esta caracterstica es que

exsta un responsable del mantenimiento
preventivo de todo el equipamiento
exstente en la institucin, por tanto, su
responsabilidad debe extenderse a todos los
equipos ndicados en esta caracterstca que
posea el prestador incluyndose, por tanto,
aqullos que se detenten o se hayan recibido
en comodato.
Sobre qu debe
entenderse
por
"ambulancia de urgencia" para los

"Se ejecata un programa de efectos de la constatacn de esta
manteniento preventvo que caracterstica, se aclara:
incluye los equpos crtcos para
la seguridad de los pacentes",
Las ambulancias de urgencias son aquellas
que se utilizan en el traslado de pacientes
segundo Elemento Medible: en situacin de urgencia o que pudieren
presentar una situacin de urgencia. Por
"Se descrbe en un documento tanto, esta exigencia es aplicable a las
el programa de mantenmento ambulancias de traslado de pacientes que,
preventvo que ncorpora al por su situacin clnica, pudieren presentar
una situacin de urgencia durante dicho
menos:
- Equpos de montorzacn trayecto.
Numeral 1.7.3.
de la Crcu la r IP
N"34, de 5 de
enero de 2015,
que susttuy el
numeral
mayo de 2013
hemodnmica
- Montoresdesfibriladores
Ventladores fjos y de
transporte
- Mquinas de anestesa
3.5.5.
de la Crcula r IP
No24, de 16 de
Ambulancias de urgencia
Incubadoras"
97
Caracterstca EQ 2,1:
Sobre s en el 2do Elemento Medble de

Ia Caracterstica EQ 2,1 de Ios
mantenmento preventivo que dferentes Manuales de Acreditacin,
incluye los equipos crticos para debe entenderse comprenddo entre los
Ia seguridad de los pacientes",
equpos crticos denominados como
"Montores-desfbriladores", el equipo
"Desfibrilador Externo Automtco"
Segundo Elemento Medible: ('DEA"), se aclara:
"Se eJecufa un programa
de
"Se describe en un documento El "DEA" debe entenderse comprendido

el programa de mantenmiento dentro de los equipos crticos denominados
preventivo que ncorpora al por los Estndares de Acreditacn como
fO
0l
l(,
t>
"Monitores Desfibriladores", a fin de

- Equipos de montorzacn asegurar su mantenimiento preventivo,
hemodinmica
considerando su eventual utilizacin en
Monitores pacentes con riesgo vital.
desfibriladores
Ventladores fjos y de Observacn: La instruccin antes
transporte
- Mquinas de anestesa
- Ambulancias de urgencia soliciten despus de ses meses de la
- Incubadoras"
dctacn de la Circular IP no31, de 10
de jufio de 2014, esto es, para los oue
se solctaren a partir del da 2 de enero
de 2015.
10,4,
si deben ser considerados los

equipos de Autoclaves de Laboratoro y
SEDILE (Servicios Diettcos de Leche),
en la evaluacin de las caracterstcas
los EQ 2.2 y EQ 3.1:
Caracterstca EQ 2,2:
"Se ejecuta un programa de
mantenmento preventvo que
incluye los equpos relevantes
para Ia segurdad de
pacentes en las Undades
Sobre
Numeral 3.5.1.
de la Crcula r IP
No25, de 14 de
agosto de 2013
de
Los Autoclaves de Laboratorio y SEDILE Ig

deben ser considerados en la evaluacin
Caracterstica EQ 3.1:
de las Caracterstcas EQ 2.2 y EQ 3.1,
"Los equpos clnicos atendido que estos equipos no se utilizan
relevantes son utlzados Dor para la esterilizacin de material clnico,
personas autorzadas para
Apoyo"
operacin"
10.5.
"Se eJecufa un programa
de
mantenmento preventvo que
ncluye los equipos relevantes
para la seguridad de los
pacentes en las
Undades de Apoyo."
sobre s la evaluacn de
la
caracterstca EQ 2.2 debe consderar

los eggllgs-C.rc!!--dc-sxmenes
de laboratorio clnco oue se utlzan
directamente en las unidades clnicas,
se aclara:
Los equipos de medicin
de
exmenes de
laboratorio clnico oue se utilizan
directamente en las unidades clni
son
Numeral 1.8.2.
de la Circula r IP
N"34, de 5 de
enero de 2015,
que sustituv el
numeral 3.5.2.
de la Crcular IP
N"25, de 14
de
de
2013
agosto
98
homologables a ninguno de los equipos

comprendidos en las actuales exigencias del
Sistema de Acreditacin, atendido que, en la
mayora de los casos, sus resultados son
referenciales. Por lo mismo, no se
encuentran actualmente compren-didos

el
en Ias evaluaciones exgidas por
t^.:;'ffi*"
ta\ /\{
:' l-",-/
- - --'
I
I
Sistema de Acreditacin."
11.
mbitc Seguridad de las Instalaciones (INS)
,vo
Interpreta
Caracterstca INS 1.1 AC:
"El prestador
nsttuconal
evala peridicamente el resgo
de incendo y realiza accones
para mtgarlo".
11.1.

"Existe un informe de
evaluacin del riesgo de
incendo, elaborado por
bomberos (quinquenal)."
Caracterstica INS 1.1:
"El orestador
insttucional
evala peridicamente el resgo
de ncendio y realza accones
para mtgarlo".
L!.2.
Qunto Elemento Medble j

"se constata:
- Recarga vgente de extntores
Red seca
Materia Consu ltada e Interprecin
Circular
Sobre si es admisible que el informe de Numeral 1.7.4.

evaluacin del riesgo de incendio sea de la Crcula r IP
realizado por una Empresa externa del N"34, de 5 de
rea de !a prevencin o por un bombero
que sustituy el
de manera individual, se aclara:
numeral
bomberos,
Sobre cmo se consta el 50 elemento

medible de esta caracterstica, s el
prestador nsttucional no cuenta con
red seca n red hmeda, y lo nico que
posee son extintores, se aclara:
Numeral 2.2.7.2.
de la Crcula r IP
No 17, de 30 de
dcembre
2011
Slo se debe constatar el cumplimiento de
caracterstica respecto de los

dispostvos de control de incendio
y hmeda accesibles exstentes en el prestador. Por tanto, en el
Cumplmiento de mantenmento preventivo de red seca,

hmeda y
sstemas
automatzados de mtgacn de
ncendos (en caso de
disoonerse de esfos dos
ltmos)."
3.5.6.
de la Crcula r IP
entregue a Ia Compaa de Bomberos No24, de 16 de
local y que, a lo menos, conste por mayo de 2013
escrto su recepcn en dicha compaa de
Es admsible, sempre que ese nforme s
esta
caso planteado slo corresponder constatar

la recarga vgente de extntores.
99
de
o EN %
K
t2.
,vo
L2.1.
Ambito Servicios De Apoyo
(AP)
Materia Consu ltada e Interpretacin
Interpreta
Com ponente La bo ratorio
Ctnico (APL)
clnico se efectan
en
condcones que garantzan la

seguridad de los pacentes,"
'$
Circular
este Numeral 3.4.1.

de la Crcula r IP
No24, de 16 de
componente son aplcables a un

prestador nstatucional de Atencin
Cerrada, que compra servcios a un
laboratoro externo pero mantene
salas de tomas de muestras en
propiedad y admnstracn o no, se
aclaral
En tales casos son aplicables a
t2.t.t.
l)
l'lateria Consultada e Interpretacin
Componente Laboratorio Sobre qu caractersticas de

Clnico:
"Los exmenes de laboratorio
o\
\f(\
mayo de 2013,
que sustituy el
numeral
2.1.1.
de la Crcula r IP
No 15, de 30 de
septembre
de
2011
dicho
prestador las caractersticas APL 1.1, sobre
compra de servcos a terceros;
la
caracterstca APL 1,2 referda a los procesos

de la etapa pre analtica.
Debe tenerse presente, adems, que en

tales casos, resulta aplicable la caracterstica
AOC 1,3 AC, sobre notificacin oportuna de
situaciones de riesgo detectadas a travs de
exmenes diagnsticos,
Componente
Laboratoro
Clnico:
"Los exmenes de laboratoro
clnico se efectan
en
condiciones que garantizan Ia

seguridad de los pacentes,"
L2.1.2,
sobre qu caracterstcas de este Numeral 3.4.2.

componente son aplcabls y de la Crcular IP
evaluables a un prestador nsttuconal N"24, de 16 de

de Atencin Abierta, que compra mayo de 2013,
servicios a un laboratorio y mantene que sustituv el
salas de tomas de muestras en su numeral 2.7.2,
de la Circular IP
interior, se aclara:
No 75. de 30 de
Si las salas de tomas de muestras se septembre de
mantenen en propiedad y 207 7
adminstracin del laboratorio externo,
en la evaluacin son aDlicables solamente las
caractersticas sobre compra de prestaciones
a terceros (APL 1.1) y AOC 1.2, sobre
notifcacin oDortuna de stuaciones de
100
oEwcl
:/
riesgo detectadas
a travs de
exmenes
%)
dagnsticos.
Por el contrario s las salas de tomas de
muestras se mantienen en propedad y

administracin del Prestador que desea
acreditarse, en tales casos son aplicables a
dicho prestador las caractersticas APL 1.1,
sobre compra de servicios a terceros; la
I
I
caracterstica APL 1.2 referda a los Drocesos

de la etapa pre analtica y AOC 1.2, sobre
notfcacin oportuna de situaciones de
riesgo detectadas a travs de exmenes
diagnsticos.
Caracterstica APL 1.4:

Sobre s, para cumplir con el requisito
"El laboratorio participa en un de control de calidad externo, se debe
Programa de Control de Calidad estar necesaramente adscrto al
Externo acorde a Ia normatva Programa de Evaluacn Externa de la
vgente".
Calidad del Insttuto de Salud Pblica
(PEEC-ISP)y, s respecto de las
determnaciones no consderadas en
dcho programa es oblgatorio para las
nsttucones comprar dchos servcios a
empresas extranjeras, se aclara:
Numeral 3.4.3.
de la Crcula r IP
No24, de 16 de
mayo de 2013,
que susttuy el
numeral
2.1.3.
r IP
N" 15, de 30 de
septembre de
2011
de la
El programa de control externo de la calidad
a oue hace referencia esta caracterstca del

sstema de acredtacn no se refiere
exclusivamente al oue realiza el Instituto de
Salud Pblica. sino a cualquer programa de
control de calidad equivalente a ste
ejecutado por empresas que pueden ser
nacionales o extranjeras.
En ese sentido, para dar por establecido

razonablemente que el laboratorio participa
en un programa de control de caldad
externo se debe probar que la globalidad de
los procesos que en l se ejecutan se'
encuentran sometdos a alguno de dichos
programas, lo que significa que a ellos sc
aolican. al menos, a un suboroorama de
cada Programa, seon las definiciones
existentes en el PEEC-ISP.
;
A modo de ejemplo, si el laboratoro realiza

exmenes de qumica clnca, debiera estar
adscrito, al menos, al subprograma de
qumica sangunea o al de qumica de orina
cuantitativa, o a cualquier otro subprograma
de
101
Crcula
{"d5%\,
(n\
Para estos efectos. v en tanto no se
demuestre meior evdencia, o se dicten
normatvas al efecto, las Entidades
t\
.c
Acreditadoras entendern oue los

subprooramas v sus respectvos
prooramas son las oue determine el
Proorama Anual de Control de Calidad
Externa establecdo por el Instituto de
Salud Pblica de Chile v oue
se
encuentre voente el da de nco de las

evaluacones.
Caracterstcas APL 1,4 y GP Sobre Ia forma de constatar la

1.4 LC:
caracterstica APL 1.4 y GP 1.4 LC
"El laboratorio partcpa en un relativa a la particpacin del
Programa de Control de Caldad Laboratoro en un Programa de Control
Externo acorde a la normativa de Caldad Externo, se aclaral
vigente".
12.L.4.
La Entidad constatar el Primer Elemento

Medible tal como seala la Circular IP No24
de 2OL3, en su numeral 3,4.3,. es decir, que
el Laboratoro partlcipa al menos en un
Subprograma de cada Programa de los
que dispone. Para tales efectos, es el
Prestador quen decidir que Subprograma
por Programa exhbir a la Entdad.
En cuanto a la constatacin del 2o Elemento
Medible relativo al anliss y las acciones de
mejora en caso de incumplimento de los
requisitos establecidos en el Programa de
Numeral 3.6.1.1.
de la Crcular IP
N"31, de 1de
julo de 2014.
Conforme lo
dspuesto en el
numeral 1.8.3.
de la Crcular IP
N"34, de 5 de
enero de 2015,
en vrtud de esa
normas 9
deroo el
numeral 3.6.1.1.
de la Circular IP
N"25, de 14 de
agosto de 2013
Control de Calidad Externo en el perodo

evaluado, la Entidad solctar todos los
fesultados de los controles con
incumplimiento del Programa de
control de calidad presentado por el
prestador, para evaluar si se realiz el
anlisis y acciones de mejora
mencionadas.
12,1.5.
Caractersticas APL 1.4 y GP Sobre s es aplicable e Segundo

Elmento Medible de las caracterstcas
1.4 LC:
"EI Laboratoro participa en un APL 1,4 y GP 1.4 LC, a los Controles de
Programa de Control de Caldad Calidad Externa calificados como
cuando los
Externo acorde a la normatva "cuestionables",
prestadores
vgente"
se encuentran adscritos al
Segundo Elemento Medible: PEEC del ISP. se aclara:
"Se documentan anlisis
No, a los prestadores adscritos al PEEC del
Elemento Medible de las
de
acctones oe
Numeral 3.6.1.2.
de la Circular IP
No25, de 14 de
agosto de 2013,
modificado por
el numeral 7,8.3.
de la Circula r IP
N"34, de 5 de
enero de 2015
r02
ncumplmento de requstos caracterstcas APL 1.4 y GP 1.4 LC

establecdos en el Programa de nicamente les es aDlicable en los casos
Control de Caldad Externo"
ca lficados como " Insatisfactorios".
Componente Farmacia
(APF)
Componente Farmacia:
"El prestador
nsttuconal
asegura que los servicos y los
Sobre las crcunstancas en que son Numeral 2.2.1.

aplicables las caracterstcas del de la Crcu la r IP
componente "Farmaca" en
los No 15, de 30 de
productos entregados por establecmientos de Atencn Abierta septembre

farmacia sean de la caldad
requerda para la seguridad de
Ios Dacientes."
de
cuya autorizacn santaria incluye la 2011

autorizacin para el funconamento de
un botqun y no para una farmaca, se
aclara:
Las caractersticas de este componente
12,2.1.
aplican en la evaluacin de un prestador, en

lo que corresponda, sempre que en l exista
gestin de farmacia para la adquisicin y
dspensacin, interna o externa, de
medcamentos o insumos clnicos, aunque
no posea una dependencia o unidad
formalmente denominada como "Farmacia".
Caracterstica APF 1.1 AC:

preparados
antneoplscos y/o frmulas de
nutricin parenteral comprados
a terceros cumplen condcones
mnmas de seguridad"
"os
Sobre si las caractersticas APF 1,1 AC y Numeral 2.2.2.

APF 1,I AA son aplicables a la de la Crcula r IP
evaluacin de un prestador solamente N" 15, de 30 de
si ste prestador compra fpszglas de septembre de
medcamentos antneopscos Vlo

frmulas de nutrcn parenteral, se
2011
aclara:
Caracterstca APF 1,1 AAI
12.2.2.
preparaoos La caracterstica es aplcable a nstituciones

antineoplsicos comprados a :que compran mezclas de antineoplscos o
terceros cumplen condciones nutricin parenteral, as como a los
prestadores que. a partr de la adquisicin de
minmas de seouridad"
una presentacin comercial, las preparan
(fraccionamento, adicin. reconsttucn y
"os
dilucin de frmacos). En todo caso, los

prestadores que proveen estas mezclas
debern tener su autorizacn sanitaria
vigente.
I
I
103

Sobre el sentdo y alcance del concepto
"Se mantene un stock mnimo "stock mnmo" a que alude esta
de medicamentos e insumos caracterstaca, se aclara:
predefndo en las undades de En el Glosario de los diversos Manuales de
pacentes de mayor riesgo".
12,2.3.
Numeral 1.3.3.
de la Crcula r IP
N"34, de 5 de
enero de 2015,
que sustituve el
numeral 2.2.5.1.
de la Circula r IP
mnima de edicamentos e insuos No 13, de 30 de
clnicos que se debe mantener para juno de 2011
asegurar el otorgamiento oportuno de
un tratamiento mdico impostergable".
los Estndares Generales de acreditacin se
define 'bfock mnimo de medicamentos e
insumos", como la "existencia o reserva
Por
tanto, caen dentro de esta categora, por
ejemplo, los medicamentos e nsumos

(catteres, sondas, etc.) relacionados con
cuadros o complicaciones que demandan
intervencin inmediata, como oodran ser
de hipertermia maligna, shock

anafilctico, a rritmias u otros.
casos
Dichos medicamentos e insumos, debern

estar disDonibles de manera indeDendiente a
los Carros de Paro del prestador, atendido
que stos son para la atencn exclusiva de
un paro cardio-respratorio,
12.2,4.

Sobre a cules undades clncas se
"Se mantene un stock mnimo refere esta caracterstca, se aclara:
de medicamentos e nsumos
predefinido en las unidades de El orestador insttucional debe definir, en un
pacientes de mayor resgo".
documento de carcter insttucional, cules
son las unidades de pacientes de mayor
Prmer Elemento Mediblel
riesgo, en las que debe mantenerse el stock
"Se ha designado el mnimo de medcamentos e insumos. Dicho
responsable de la mantencin stock debe estar defindo de acuerdo a la
del stock mnimo de clase de pacentes que se atienden en el
medcamentos e insumos de las prestador, comprendiendo entre tales
unidades crtcas de la unidades, al menos, a las Unidades de
Pacente Crtco, y podr comprender otras
nsttucn."
segundo Elemento Medible: unidades que atenden pacentes de mayor
"Se documenta una definicin resgo, tales como el Servico de Urgencia,
del stock mnimo de Pabelln Quirrgico, Dilisis u otras que el
medicamentos e nsumos en propio prestador seale en su documento
dichas unidades,"
Tercer Elemento Medble:
"Se describe en un documento Se aclara, asimismo, que esta caracteristica
de carcter nsttuconal el se constata en la Undad de Farmaca, en
sistema de reposicin del stock los trminos dispuestos en el Nos del
y perodcdad de ste."
acpite "B," de la Introduccin de a
Cuarto Elemento Medible:
Pauta de cotejo de los Estndares de
Numeral 1.5.5.
de la Circula r IP
N"34, de 5 de
ar^ da )n1q
que susttuv el
numeral 2.2.8.1.
de la Crcular IP
N" 17, de 30 de
dciembre de
2011
Acreditacin vigentes,
LO4
f$l
to
t>
"Exste constancia de que el
se
repone
stock mnimo

"Se mantene un stock mnimo
de medicamentos e insumos
predefindo en las unidades de
pacentes de mayor riesgo",
Sobre cmo se constata el cumplmento

de esta caracterstca cuando la Unidad
de Farmacia es la responsable de los
medicamentos y otra undad (como la
de "Abastecimaento") es responsable de
los insumos, se aclaral
Cuarto elemento medible:

"Exste constanca de oue el Como se seala exDresamente en
stock mnimo se
12.2,5.
repone
oDortunamente,"
Numeral 3.7.1.1.
de la Crcula r IP
No 23, de 26 de
octubre de 2012
la columna
de "Observaciones" de esta Caracterstica en

la respectiva Pauta de Cotejo. en tales casos,
para definir el cumplimento de
la
racterstica, la verificacin debe real iza rse

tanto en la Unidad de Farmaca como en la
Unidad de Abastecimiento. Asimismo. en
tales casos. la sumatora de los resultados
de las dos constataciones se consignar en
la columna "Unidad de Farmacia" de la Pauta
de Cotejo.
ca
Caracterstca APF 1.4 AA y

APF 1,5 AC:
12.2.6.
"Farmacia estandarza procedimentos relaconados con

medcamentos y evala su
cumplmento en las dstntas
Unidades Clnicas".
Caracterstica APF 1.6 AC y

1.5 AA:
"a
preparacin,
atmacena-
miento, distribucin y desecho
Sobre sa las muestras mdicas de Numeral 2.2.8.2.

frmacos e nsumos al nteror de las de la Crcular IP
consultas mdicas deben cumplir con el N" 17, de 30 de
tem de almacenamento establecdo en diciembre de
2011
esta caracterstca, se aclara:
Las consultas mdcas no
constituyen
ountos de verificacin de esta caracterstica
en los manuales actualmente vigentes, por
tanto, esta caracterstca no les es aplicable.
Sobre la aplicabldad de esta Numeral 2.5.1.

caractrstca para el caso de de la Crcula r IP
medcamntos antineoplscos usados N" 8, de 19 de
en Oftalmologa para patologas no agosto de 2010
neoplsicas, se aclara:
medcamentos antneoplsicos se realiza bajo las Las Entidades Acredtadoras, en caso de
condiciones de segurdad medicamentos antineoolsicos usados en
prevstas en Ia normativa Oftalmologa para patologas no neoplsicas,
vigente,"
debern aolicar en sus evaluaciones las
exgencias de esta caracterstica, entre las
de
12.2,7.
cuales considera
la
descripcn
de
los
prepa
racron,
Drocedimientos de
almacenamiento, distribucin y desecho de
medcamentos antneoolsicos de acuerdo a

la normativa vigente, la definicin de
responsables de su aplcacin, el indicador,
as como su evaluacin oeridica,
105
Asimismo, es preciso nstrur a las Entidades

Acreditadoras en el sentido que, en estos
casos, tambin resultan aplicables en las
evaluaciones oue efecten las caractersticas
RH 4.1, sobre programa

resgos
exposiciones,
de control de
RH 4,2 sobre
accdentes laborales con
material
contaminado o sustancas Deliorosas.
12.2,4.
Caracterstica APF 1,6t

Sobre la aplcablidad de las
preparac'on, Caracterstacas APF 1,6 y 1,7, cuando e
'a
almacenamento, distribucin y Prestador compra la prestacin de
desecho de medicamentos Nutricin Parenteral Vlo
de
antneoplsicos se realiza bajo Medicamentos Antineoplsicos,
se
Ias condciones de seouridad aclara:
prevstas en Ia normatva
vgente."
La Entidad deber llevar a cabo la evaluacin
de las Caractersticas APF 1.6 y APF L.7 , aun
Caracterstca APF 1.7:
cuando el orestador evaluado comDre a
"a
elaboracin, terceros la prestacin de Medicamentos
al macena m ento y dspensacin Antineoplsicos y Nutricin Parenteral.
de frmulas de nutricin Cuando no cuente con Unidad de Farmacia,
parenteral se realiza bajo el prestador deber definir cul ser el Punto
condcones seguras para los de Verificacin, pudiendo ser ste la
'pacientes,"
Direccin del prestador, la Unidad de Calidad
u otras.
Numeral 3.5.1.1 .
de la Circula r IP
N"27, de
dctembre
2013
de
de


solcten despus de un ao de la
dictacn de a Circular .rP No27, de 2 de
f
diciembre de 2073, esto es, en los
orocesos iniciados por solicitud
presentada a partir del 3 de diciembre

de 2014,
Com ponente Esteri tzac n
Materia Consultada e Interpretecin
(APE)
Caracterstca APE 1.2.:
72.3.7,
Sobre si se puede considerar cumplido Numeral 3.7.2.1.

de la Circular IP
N" 23, de 26 de
"Las etapa de lavado, el Primer Elemento Medible de esta

preparacin y ester!zacn Caracterstica, cuando se efectan
propamente tal se realzan en ciertas actvidades previas al lavado
forma centralzada"

"Se consfafa que las etapas
de
lavado y preparacn se realzan
en forma centralzada."
octubre de 2012
centralzado en los servcios clnicos, se

aclara:
En los
servcios clnicos,
cin de las eta
antes de la
del lavado
i
106
,)
centralizado, es admisble que se proceda a

la remocn de todo resto de materia
orgnica visible, siempre que ello se efecte
slo por medo de arrastre mecnco
con agua fra, evitando la manipulacin

nnecesara de los materales y equpos,
Asimismo, en el caso que no sea posible el
traslado nmediato de los materiales y
equipos desde los servicios clnicos, no es
obstculo al cumDlimiento de este Elemento
Medible que se procure evitar que la matera
orgnica se seque, por ejemplo,

envolvendo el materal en compresas
hmedas o sumergndolo en un
recpente con agua con o sin
detergente de uso hosptalaro.
Sobre si es aplcable la Caracterstica

APE 1.2 relatva a la centralizacin de
"Las etapas de lavado, las etapas de lavado, preparacin y
preparacin y esterilizacin esterlzacn, respecto del material
propiamente tal se realizan en clnico oue se lava v oreoara. oero oue
forma centralizada"
no se esterlza, como, por ejemplo, en
el caso del materal de oxigenoterapia,
se aclara:
Atendido que la exigencia se refiere al
material que requiere ser esterlizado, y no
de material que a pesar de ser lavado y
oreoarado. nunca reouiere ser
esterlzado, como puede ser el caso de las
cubetas de impresin metlica del rea
Dental o del material de oxgenoterapia, ng
aolican, en tales casos, las exigencias de la
Caracterstica APE 1.2r
12.3,2.
Numeral 3.6.2.1.
de la Crcula r IP
N"25, de 14
de
agosto de 2013
Caracterstca APE 1.2.
Sobre si se cumplen las exgencas de Numeral 2.2.8.3.

esta caracterstca cuando en un de la Crcula r IP
"as etapas de lavado, prestador exsten autoclaves de N" 17, de 30 de
de
preparacn y esterlzacn sobremesa, instalados fuera del servico diciembre
propamente tal se realizan en de esterlzacn y son operados bajo la 2011
supervisin de este servicio, se aclara:
forma centralizada",
Caracterstica APE 1,2:
12,3.3,
Atendido lo previsto en el Segundo Elemento

Medible de la Caracterstica APE 1.2, no
que
"Se constata
Ia etapa oe puede sino concluirse que, para el debido
pro
p
ester I zac n
a m ente tal
cumplmiento de sus exigencas, lgdaslgg
se realiza en el servco de eoupos de esterlzacn deben estar en
la central de Esterlzacn.
Esterilizacn."
t07
Caracterstica APE 1.3:

Sobre cules d los procedmientos Numeral 3.6.2.2.
procesado
material
es
de
sealados en el Primer Elemnto de la Circular IP
"El
acuerdo a mtodos de Medible de la Caracterstica APE 1.3 No25, de 14 de
esterlzacn basados en las deben ser evaluados en los 6!g9!939 agosto de 2013
Normas Tcncas vgentes en Ia oue slo comoran material estril
matera y se evala su desechable, se aclara:
12,3.4.
cumplmento".
A estos prestadores slo les aplica la

constatacin de los siguientes
"En documentos elaborados por procedimientos contemplados en el Prmer
el Servco de Esterilizacin se Elemento Medible de esta caracterstca. a
describen:
mtodos
de
esterlzacn y desnfeccn
a utilizar, de acuerdo a los
tipos de materiales de uso
clnico.
- Los procedimentos relaconados con:

. Transpofte de materal
saber:
- "Recepcin de material esterilizado

fuera de la institucin"i y
- " Distribucin" .
'.
It)
En tales casos, la Entidad Acreditadora

deber evaluar el cumolimiento del
Segundo Elemento Medible de esta
Caracterstica, relativa a la definicin de, al

menos, dgg indicadores y sus umbrales
de cumplimiento, en el caso de la Atencin
contaminado
Cerrada, y un indicador y su umbral de
material
Recepcin de
cumolimento en el caso de la Atencin
esterilizado fuera de la Aberta.
nsttucn
Asmismo, evaluar el cumplimiento del
Recepcin de materiales Tercer lledble, relatvo a la exstencia de
la constancia de que se ha realzado la
a ser esterlzados
.
.
.
Lavado y secado
Inspeccin
preparacin
Operacn de equipos de
esterlizacin
Distrbucin
Controles del proceso"
respectiva evaluacin peridica.
Caracterstica APE 1.3:

Sobre cules de los procedmentos
procesado
de sealados en el Primer Elemento
"El materal es
acuerdo a mtodos de Medible de la Caracterstca APE 1,3
esterlzacn basados en las deben ser evaluados en los prestadores
normas tcnicas vgentes en la oue comoran el
oroceso de
matera y se evala su esterilizacin a un tercero, se aclaras
12,3.5.
Numeral 3.6.2.3.
de la Crcula r IP,
No25, de 14 de
agosto de 2013
cumplmento"
En estos casos, la Entidad Acredtadora slo
Prmer Elemento Medible3
debe evaluar el Primer Elemento Medible de
"En documentos elaborados por dicha Caracterstca, en lo relativo a los
el Servcio de Esterilizacin se procedimientos relacionados con :
- "Transporte de material containinado"
- Los
mtodos de - "Recepcin de material esterilizado
esterlizacin y desinfeccin fuera de la Institucin" y
a utlzar, de acuerdo a los - " Distribucin" .
108
tpos de materales de uso

clnco.
Los
procedmentos rela-
cionados con:
.
.
Transporte de material
contaminado
Recepcin de materal
esterilzado fuera de Ia
nsttucin
Recepcin de materiales
a ser esterlzados
Lavado y secado
El
documento a que se refiere dicho

Elemento Medible debe estar basado en los
documentos establecidos por la Central de
Esterilizacin que procesa el material y a la
cual se le compra dicho servcio,
En estos casos, la Entdad Acredtadora

deber evaluar el cumplimiento del
Segundo Elemento lledble de esta
Caraterstca, relativa a la defincn de, al
.
menos, flgg indicadores y sus umbrales
de cumplmento, en el caso de la Atencin
.
Cerrada, y un ndcador y su umbral de
. Inspeccin
y cumDlimiento en el caso de la Atencin
preparacin
Abierta.
. Operacn de equipos de
esterlzacn
Asimismo, evaluar el cumplimiento del
. Dstrbucin
Tercer Medble, relativo a la existencia de
. Controles del Droceso" la constancia de que se ha realizado la
respectiva evaluacin peridica,
Caracterstca APE 1.4 AA:

material
estril se realiza de acuerdo a
normas tcncas vgentes en la
materia".
ÊI almacenamento de
12.3,6,
Sobre cmo evaluar la caracterstca
Numeral 2.3.1.
de la Circula r IP
N" 15, de 30 de
los puntos de verificacin exprsados septembre de
APE 1.4 AA, en un prestador de Atncn

Abierta, que no cuenta con ninguno de
en la caracterstica (esto es, no poseen 2011

Servicio de Esterilizacin ni pabelln de
ciruga mayor ambulatoria ni pabelln
de clruga menor), se aclara:
En tales casos los elementos medibles de la
caracterstica APE 1.4 AA se deben verificar
por la Entidad Acreditadora en el lugar
prncipal de almacenamiento de material
estril de la institucin, utilizando al efecto
la columna "Servicio de Esterilizacn" de la
respectiva pauta de cotejo.
Cuando ocurra esta situacin, el evaluador y

la Entidad Acreditadora debern explctar en
sus regstros y en su nforme fnal, que el
punto de verificacin efectivo fue dicho sto
de almacenamiento, identifcndolo claramente,
109
Componente Transporte de
Pacientes (APT)
"--ffi
Mate ria Co nsu lta da e Inte rp retaci n
Sobre s son objeto de evalucin los

mviles del Servicio de Atencn Mdica
de Urgencia (SAMU) dependientes del
Servicio de Salud respectvo, en el
prestador pblico
que desea
Componente APT:
acredtarse, se aclara:
"El transporte de pacientes se
Numeral 1.8.4.
de la Crcula r IP
No34, de 5 de
enero de 2015,
que sustituv el
numeral 3.6.3.1.
de la Crcular IP
efea en condcones oue En tales casos,
No25, de 14 de
!!9_a.p!!g3gl9!!!pg!!e!Ile
garantizan su segurdad"
APT de los diferentes Estndares en las agosto de 2013
evaluaciones,
atendiendo
Darticulardades tcnico-administrativas del
Servicio de Transporte de Atencin Mdica
de Urgencia (SAMU).
Asmismo, en esta situacn tampoco es
evaluable la caracterstica EQ 2.1 de los
dversos Manuales de Acreditacin, relativa
al mantenmiento preventivo de las
Ambulancias de Urgencia.
la nterpretacn de la frase Numeral 2.2.5.2.

responsabldad de la Circu la r IP
"lmtes
"El proceso de transporte de establecdos" en el Prmer Elemento N" 13, de 30 de
juno de 2011
pacentes cumple condiciones iledble, se aclara:
mnmas de seguridad".
Tal como en todas las normas del sstema, la
ntencn de esta caracterstica es velar por
la seguridad de los pacentes. En este caso
"Se describe en documento(s) se trata de evitar que se produzcan vacos
en el proceso de entrega de los pacientes
de carcter insttuconal :
Tpos de mvil, su desde un prestador a otro, como por
ejemplo, que los pacientes queden en salas
equpamento y personal
Procedientos rela- de espera, o que las ambulancas deban
cionados con la fjacn y esperar durante largo tiempo la decisin de
disposicn del pacente y hospitalizacin de un paciente. Dado que la
caracterstica exige la existenca de un
acomoaantes en el mvl
Procedmento de entre- documento de carcter insttucional que fje,
ga de pacentes al centro entre otras materias, los lmites de
receptor y lmites de responsabilidad en la entrega de los
responsabilidad estable- pacientes, la intencin de esta norma es que
las decisiones tcnico sanitarias relativas a
cidos"
Caracterstica APT 1.2:
12.4.2.
sobre
dicha entrega sean adoptadas por la

gerencia o direccin del prestador y no de
manera circunstancial o arbitrara por los
tripulantes de los vehculos de emergencia,
Sobre si se aplica esta caracterstca a Numeral 2.2.8,4.

un prestador cuando el servicio de de la Crcula r IP
"El proceso de transporte de transporte se encuentra externalzado, No 17, de 30 de
pacentes cumple condciones se aclara:
dcembre de
Caracterstica APT 1.2:
r2.4.3.
mnmas de segurdad'.
2011
En esa circunstanca, no resulta aplicable

aplica esta caracterstica a ese prestador.
,..jryq4^\
12.5.
Componente Dliss (APD)
Mate a Consultada e Interpretacin
Componente Dilisis del Sobre si a un prestador que realiza Numeral 2.2.5.3.

Manual de Acreditacn de dlss de aglltlgs corresponde que se le de la Crcular IP
Prestadores de Atencin apllque la evaluacin de las No 13, de 30 de
Cerrada:
caracterstcas del "Componente APD juno de 2011,
Dlsis" del mbito Servicos de Apoyo
12.5.1,
"Los procedimentos de dilisis del Manual del Estndar General de

se efectan en condcones que Acreditacin para Prestadores de
garantzan la seguridad de los Atencn Cerrada, se aclara:
pacentes"
Las caractersticas de dilisis del manual
antes sealado dcen relacin con la dilisis
de pacentes crnicos y D9-d-Di!ge!ef
aoudos, por tanto ellas no se aplican para
evaluar los procesos de dilisis relativos a
estos ltimos.
Si el prestador, adems, compra srvcios
cuvo ltimo o-
rrafo fue sustituido por el

numeral
1.3.4.
N"34, de
de la Crcular IP
de
enero de 2015
de hemodilisis o pertoneodilisis para

sus pacientes crnicos, tambn le es
aolicable la caracterstica APD 1.1. .
Componente Dilisis del Sobre s las caractersticas de dilisis se Numeral 2.2.5.4.

Manual de Acredtacin de aplican a prestadores que slo realizan de la Crcular IP
Prestadores de Atencin pertoneodlss ambulatora, s N"13, de 30 de
juno de 2011,
modificado por
y
procedmentos
APD
1.3
son
el numeral 1.3.4
Las
APD
1.2
de dilisis
caractersticas
"Los
que
que
prestadores
de la Crcular IP
realizan
aplicables tanto a
se efectan en condcones
No34, de 5 de
garantizan Ia seguridad de los pertoneodilsis como hemodilisis.
pacientes'
enero de 2015,
que derog el
segundo prrafo
Abierta:
12.5.2.
aclara:
de Ia nstruccn.
ttl
12,5.3.
Sobre s a un prestador nsttuconal de

atencn cerrada que externaliza los
"El prestador nsttuconaI apIica servcos de dlss de pacentes
protocolos
y
normas crnicos, le es aplicable la caractersta
actualzadas de las prcticas obligatora APD 1.2. AC, se aclara:
clnicas relevantes para E
seguridad de los pacentes que Cuando u n prestador externaliza tales
recben tratamento
de servicios, ta
la caracterstica oblioatoria APD
Caracterstca APD 1.2. AC:
pertoneodlss
hemodilss
Y/o
y dispone de
1.2. AC no resulta aplcable a
la
evaluacin del orestador en evaluacin,
Numera I
la
Circula
IP
No34, de 5 de
enero de 2015,
que sustituv el
numeral
2.4.1
de la Crcular IP
N" 15, de 30 de
septembre
de
2011
reg stro s esta nda rza d os",
12.s,4.
Sobre cul es la "regulacn vgente" a Numeral 2.2.8.5.

que hace referenca el segundo de la Crcula r IP
No 17, de 30 de
de
"Se eJ'ecuta un programa de elemento medble
control de calidad del agua caracterstca, se aclarai
dcembre de
Caracterstica APD 1.4:
tratada Dara hemodilisis".

"Se constata cumplmento de
control de calidad segn
2011
La regulacin vigente a que se refiere dicho
elemento medible es la oue se contiene al
respecto en el Reglamento sobre Centros de
Dilisis, aprobado por el D.S. No2.357, de
1994, del MINSAL.
EN
regulacin vigente. "
f
l@
Las carac:tersticas y normas relativas a
Componente Radoterapa
(APR)
este componente no han sido obieto de
Componente Anatoma
Patolgica (APA)
Caracterstica APA 1.1:
12,7.t,
?; \
circu Ia res i nterpretativas
Sobre
la
aplicacin
de
las
caractersticas del Estndar, en el caso

"Los exmenes de anatoma de prestadores que no poseen Servco
patolgica comprados a de Anatoma Patolgca y donde las
terceros cumplen condcones bopsias tomadas en el establecimiento
se envan a distntos prestadores de
mnmas de seguridad."
servicos de anatoma patolgica,
selecconados por el profesional
tratante, sin que en ello intervenga la
institucin, se aclara:
Numeral 3.4.4.
de la Circular IP
No24, de 16 de
mayo de 2013,
que susttuyo el
numeral
2.5.1.
de la Circula r IP
No 15, de 30 de
septembre
2011
El sistema de acreditacin persigue que el

prestador
proporcrone
instituconal
de todas
uridad a ros
Ltz
de
."*ryb
las prestacones que se otorgan en 1, lo que
incluye la segurdad de las biopsias tomadas
al interior del prestador, aun cuando el
f;(
2
anlisis de las msrnas sea realzado por

terceros,
Por lo mismo, el prestador insttucional que
desee acreditarse, aun cuando el anlisis de
las biopsias que se tomaron en l no se
efecten en ese mismo establecimento,
deber dar cumplmiento a las siguentes
caracterstcas del Estndar:
a) Caracterstca APA 1.1., sobre

adquscin de servicios de anatoma
patolgica slo a terceros acreditados (o
con autorizacin sanitaria, mentras la
Garanta Explcta de Calidad del
Rgimen AUGE no exja la acredtacn
del prestador al que se compran tales
servicios). Para que el elemento medible
de esta caracterstica pueda cumplirse,
resulta mprescindible que la direccin
del prestador institucional exija a todos
los profesionales que obtengan biopsias
en el establecmento el estrcto
cumplimiento del procedimiento de
compra de prestacones del
establecmiento, ponndolos
en
su
conocimiento. En estos casos, la Entidad

Acreditadora deber verfcar tales
circunstancias para dar por cumpldo tal
elemento medble;
b) APA L.2, sobre
procedimentos
explcitos y evaluacin sistemtca de la
etapa preanaltca. Debe tenerse
presente que, en este caso, el lugar de
verificacin debe ser la Direccn o
Gerenca del Prestador;
c)
Caracterstca GCL 1.11 Ac o GCL 1.8
AA, relativa al registro, rotulacin,

traslado y recepcin de las biopsias; y
d)
Caracterstca Aoc 1.3 AC, o la AOC

1.2 AA, sobre notificacn oportuna de
situacones de riesgo detectadas a travs
de exmenes diagnsticos.
113
.$0 ENc
_.-
Componente Qumoterapa
(APQ)
Caracterstica APQ 1,3
" El prestador nstituconal a pl ica

Sobre la
procedmientos actualzados y Caracterstica
ejecuta un programa de
de las
supervisin peridica
Drctcas relacionadas
Quimoterapa y
de las
asocadas a
vgilanca
con
realiza
infecciones
catteres
vasculares centrales"
()-^\
,s
aplcabildad de la
APQ 1.3, en aquellos
Numeral 3.6.2.1
de la Circular IP
prestadores
que
administren No31, de 1o de
medcamentos antineoplscos, por va julo de 2014
parenteral, ntratecal o/e intravtrea,

para patologas que no constituyen
neoplasias malignas, por ejempo en el

caso de la Artrts Reumatoide, se
aclara:
Atendido que en estos casos el riesgo de

admnistracn es inherente a la accn
"Se describe en documentos de farmacolgica e independiente del objetivo
carcter institucional los teraputico, debe concluirse que la

procedimentos relacionados aplicabilidad de la Caracterstica APQ 1.3 no
se refiere exclusvamente a tratamientos
con:
Admnstracn de antineoplsicos que se otorgan en el
med ica m entos a nt neo pl s cos. contexto de un protocolo de qumioterapia
-
12,4.1.
Dsposcn
eliminacin de
para neoplasias malignas.
desechos de medicamentos
antineoplsicos y resduos Por tanto,
contamnados.
Instalacin
y manejo de
procedimentos
re Ia ciona dos co n
tnvastvos
q u m
- Vglancia de
asociadas a
otera p a,
nfeccones
catteres
vascu la res centra Ies,"
Segundo Elemento Medible
"Se a definido indicador

umbral de cumplmiento,"
Tercer Elemento Medible :
"Exste constanca de que se
ha realizado la evaluacin
oeridica.
pa ra efectos de las actuales

los Estndares de
exigencas
de
Acreditacin,,la Entdad constatar esta
caracterstca en todos aquellos prestadores
nstituconales que admnstren tratamientos
antneoplsicos por va parenteral, ntrateca I
e intravtrea en el caso de patologas
oftalmolgicas, independiente del nmero
de casos de administracin.
En el caso de aquellos prestadores

instituconales que administren tratamientos
antineoplsicos por las vas de
administracin antes sealadas, les sern

aplicables las exigencias del Primer
Elemento Medible de la Caracterstica APQ
1.3. en el sentido que el documento de
carcter institucional deber contener los
dos primeros tems all referidos, a saber:
Administracin
a
de
medcamentos
ntineoDl sicos.
"-
Disposicin y eliminacin de desechos de

medicamentos antineoplsicos y residuos
contaminados,"
En tales casos, adems, resultan aplicables,
las
evaluaciones corresDondientes al
Tercer Elementos Medi
Segundo
tL4
relativos al Ind icador, umbral

cumplimiento y evaluacn perdca.
/s
Asimismo, las Entdades Acreditadoras, en

estos casos, evaluarn tambin las
,Caracterstica RH 4,1, sobre programa de
control de resgos a exposiciones, la
Caracterstica RH 4.2, sobre accidentes
laborales
con materal contaminado
y las Caractersticas
APF 1.6 AC y 1.5 AA, relativas a los
procedimiento de
preparacin,
sustancias peligrosas,
almacenamiento, distribucin y desecho de

medicamentos antineoolsicos.
Por ltimo, se instruye a las Entidades en el
sentido que deben excluir de la aplicabilidad
de esta caracterstica el tratamiento
antineoplsico por va oral.
Observacin: La instruccin antes

sealada entrar en vigenca respecto
de los procesos de acredtacin que se
soliciten despus de un ao de la
dictacin de la Circular IP No31, de 10
de iulo de 2lJ14, esto es, a oartr del 2

de iulo de 2015.
Componente Imagenologa
(API)
Caracterstica API 1.1:
12.9.1,
Materia Consu ltada e Interpretacin
sobre cules caractersticas
son
aplicables a un prestador nsttuconal

"Los procedmientos de que compra servcos de imagenologa a
imagenologa comprados a otro prestador nstitucional dstinto (en
terceros cumplen condciones propedad, con autorzacin sanitaria
dversa y sn nnguna relacn tcnica n
mnimas de seguridad",
administratva), pero que se encuentra
ubicado dentro de la planta fsca del
primero, se aclara:
Numeral 3.4.4.
de la Crcula r IP
No24, de 16 de
mayo de 2013,
que susttuy el
numeral
septembre
2011
Aplican la caracterstica APf 1.1, es decir

que la compra de servcos se realiza a un
tercero acreditado
2.6. 1.
de la Crcular IP
N" 15, de 30 de
(o con autorzacn
sanitaria, mentras la Garanta Explcita de

Calidad del Rgimen AUGE no exija la
acreditacin del prestador al que se compran
tales servicios); la caracterstica API 1,3,
que establece los requsitos que deben
cun ir las solicitudes de exmenes v las
115
de
indcaciones que se deben entregar a los

pacientes; y la caracterstica AOC 1.3, sobre
notificacin oDortuna de situaciones de

riesgo detectadas a travs de exmenes
diagnsticos.
Caracterstca API 1,2,:

"Los Drocedmentos
i m ageno Ig i cos q ue co n I leva n
resgo para los pacentes se

en condiciones
se9uras",
sobre si ia ecotornograrJ tiansvaglnl Numeral 3.7.3.1.'

consadera procedmento invasivo de la Crcular IP
para efectos del cumplimiento de esta No 23, de 26 de
caracterstca, se aclara:
octubre de 2012
se
rea lzan
12,9.2.

"Con resoecto a los exmenes
imagenolgcos que involucran
S ben la ecotomografa transvaginal es un
procedimiento invasvo. atenddo que se

trata de procedimientos que carecen de
riesgos imagenolgicos, a cuya prevencin

atiende la finaldad de esta caracterstca, no
procedmentos nvasivos, uso procede considerar a la ecotomografa
de medio de contraste, transvaginal entre los procedimentos
sedacin y/o anestesa, se imagenolgicos invasivos a que esta
descrbe en un docuento caracterstca se refiere.
elaborado Dor Ia undad:
- El procedmento
magenolgco. *
(Observacin: * "Cuando est
i nvo I ucra d o u n proced m ento
invasivo.")
- Protocolo de sedacin y/o
anestesa.
- Los procedmientos a realizar
para prevenr eventos adversos
asociados al uso de medos de
contraste endovenosos,
sedacin y /o anestesa.
de su aDlcacn."
Caracterstca API 1.2:

Sobre s el procedimento de
"Los procedimentos image- administracin de medo de contraste
nolgcos que conllevan riesgo por Va Venosa Perifrica debe ser
para los pacentes se realizan consderado como un procedmento dcembre de
nvasivo para los efectos de la 2013
en condiciones seguras",
Prmer Elemento Medble:
evaluacin de la Caracterstca API 1.2,
"Con respecto a los exmenes se aclara:
magenolgcos que involucran
procedmentos nvasivos, uso Atendida la definicin que para esta clase de
de medo de contraste, procedmentos establecen los Glosaros de
sedacin y/o anestesa, se Trminos de los diferentes Manuales de los
describe en un documento Estndares de Acreditacin vigentes, dicho
procedimiento debe ser considerado como
elaborado por Ia unidad:
l
12,9,3.
El
Drocedmiento
un procedimiento nvasivo,
imagenolgico*"
"trCuando est involucrado un
invasivo"
116
o EN /4
-<//
/
r
ifm
Componente Knesoterapa
y Rehabltacn Kinsica
(APK)
Caracterstca APK 1.2:
"El prestador
insttuconal
resguarda la seguridad de la
atencn en la aplicacin de
k nesote ra p a respi rator a ".
Caracterstica APK 1,3:
"EI prestador
12,10,1.
*2
Sobre la aplicabilidad de las Numeral 2.7.1.

caracterstcas APK 1,2 y APK1.3 a los de la Crcula r IP
casos de prestadores nsttuconales No 15, de 30
que no poseen undades de sepemDre de
knesoterapa, pero compran dichos 2011
servcios a profesionales debdamente
habilitados, se aclara!
nsttuconal
resguarda Ia seguridad de la Si las prestaciones compradas se efectan

atencn en la aplicacin de dentro de las dependencias del prestador,
rehabi Iitacin kinsica ".
son aplcables a dicho prestador las
caractersticas APK 1.2 y APK-1.3. S las
prestaciones
se entregan fuera del
blecimiento, slo le es aplicable la

caracterstica APK 1.1., sobre compra de
esta
servicios a terceros.
Componente
Medcna

l
12.11.1,
Componentes de Medcna
Transfusional (APtr), de
Donantes de Sangre (
APDS) y Centros de Sangre
(APcs)
Sobre cmo se evala un Banco de Numeral 3.6.2.

sangre, y la consguente aplcabldad de la Crcular IP
de las Caracterstcas de los

Componentes de
lledcna
Transfusonal (APtr) de Donantes de

Sangre ( APDS) y Centros de Sangre
(APCS), se aclara:
Depende de las funciones que el Banco de

Sangre est ejerciendo al momento de la
acred itacin, a saber:
No24, de 16 de
mayo de 2013,
que susttuy el
numeral 2.3. de
la Crcular IP N"
23, de 26 de
octubre de 2012
a) Se evaluar como Centro de Sangre s

slo realiza la produccin y no realza
Atencin de Donantes n administra
tra nsfusiones:
como Centro de Sangre y

Unidad de Atencin de Donantes si hace las
funciones Drod uctivas y adems atiende
idonantes;
b) Se evaluar
L77
,ga Y4
j/^ro,ra
c) Se evaluar como Centro de
Sangre,
Unidad de Atencin de Donantes y Unidad de
Medicina Transfusional si realiza las tres
funciones;
TI
/s
d) Se evaluar como Centro de Sangre y

Unidad de Medicna Transfusional s realiza
funciones productvas y administra las
tra nsfusiones;
e) Se evaluar como Unidad de Medicina

Transfusonal si slo administra las
transfusiones;
f) Se evaluar como Unidad de Medcna

Transfusional y Unidad de Atencin de
Donantes, s adminstra transfusiones, y
atiende donantes; y
g) Se evaluar como Unidad de Atencin de
Donante s slo atiende donantes
Sin perjuicio de lo anterior, debe entenderse
que, la trazablidad nequvoca, (entendida
como un sistema organizado de regstros,
que permte ubicar e dentfcar

nequvocamente la sangre y sus
componentes en cualquer etapa del
proceso, desde el donante que lo orgna
hasta el receptor del componente especfico
y viceversa), es transversal, independiente
de la etapa de la prestacin que otorgue el
esta blecimiento, entendiendo por esto que
resulta aplicable la trazabilidad completa, si
en 1. se realiza cualquiera de las etapas de
APTr, APDS y/o APCS.

12,12.
Componente Atencin de
Donantes (APDS)
12.12.1.
Componentes de Medcina
Transfusional (APTr) de
Donantes de sangre (
(APcs)
Ver numeral 12.11,1. precedente.
Numeral 3.6.2.
de la Crcular IP
No24, de 16 de
mayo de 2013
118
Caracterstca APDS
12.12.2.
1, 1:
Sobre si es aplicable la Caracterstica Numeral 2.8.1.

APDS 1.1 en prestadores nst- de la Crcular IP
tucionales donde slo se realza N" 15, de 30 de
"Se aplcan procedmentos

para que la donacin de sangre atencn de donantes de plaquetas, y no septembre de
se realce bajo condiciones de de otros componentes sanguneos, se 2011
calidad y seguridad".
aclara:
Debido a que el proceso de donacin es el
msmo, independientemente del producto
que se obtenga, dcha caracterstica resulta
aplicable.
Componente Centro de
Sangre (APCS)
12,13,1.
Componentes de Medicina
Transfusional (APtr) de
Donantes de Sangre (
Ver numeral 12,11.1. precedente,
sobre qu caracterstcas de los

"El prestador insttuconal Componentes APTr, APCS y APDS, debe
provee condiciones que evaluar la Entdad en aquelos
garantizan la calidad de los prestadores que compran a terceros los
servcios de transfusin de
componentes sa ng uneos, "
hemocomponentes y en que los
pacientes son transfundidos en el
prestador evaluado oor el tercero al
Componente APDS
"El prestador nstitucional cual le compra la prestacn, se aclara:
provee condcones de
seguridad en el proceso de En tales casos resultan aplicables
donacin de sangre."
Componente APCS
"rD
N Cr].
..ffi
mir
t\
Componentes APTr
L2.13,2,
Numeral 2.3. de
la Crcula r IP N"
23, de 26 de
octubre de 2012
Numeral 1.9.4.
de la Crcular IP
N"34, de 5 de
enero de 2015,
que sustituv el
numeral 3.5.3.1.
de la Crcular IP
N" 27, de 2 de
dcembre de
2013
nicamente las carac

terstcas relatvas a la compra y trazabildad
de los hemocomponentes, esto es, las
Caracterstcas APTr 1.1 v APfr 1.3.
Drestador nstitucional
provee condiciones para la
entrega de productos seguros y

efectivos,"
119
,YO
Norma del Hanual que
Acplte
1.
1.1.
Interpreta
III,
Materia Consuttada e hterpretacin
de Dcclsln"
sobre "Reglas
cul es la Sexta Caracterstca

Sexta Caracterstca Oblga- Sobre
Obligatora
del Manual de Acreditacin
tora, pertenecient al de Laboratorios
Clnicos, se aclara:
Ambto Acceso, Oportunidad
y Cont- nuidad de la Por un error de numeracin, en el
atencin, ndvidualizada antedicho Manual la sexta caracterstica
como "AOC L.2" Y cuva obligatoria es identificada con un cdigo
denominacin se seaa equivocado, toda vez que se la dentifca
como:
Numeral 3,1
de Ia Circular
IP No 17, de
.
30
2011
mbito Acceso, Oportundad

y Contnuldad de la Atencn
(Aoc)
que el cdigo correspondiente a la

caracterstica que debe ser cumplda
lJ
"Aoc 1.3". referda

al orocedmento de notfcacin d
resultados crticos.
obligatoriamente es
Materie Consuttada e Interprcf,cln
Sobre si aplca esta caracterstca a un Numeral

Laboratoro clnco cuyo tempo de 3.2.1. de la
explcitos para priorzar la espera es breve o atiende a pacicntes Crcular IP No
17, de 30 de
atencn de los pacentes de de bato resgo, se aclara:
diciembre de
acuerdo a su vulnerabilidad y
Todos los laboratorios que deseen 2011
nivel de riesgo".
acreditarse deben definir y utilizar un
sistema de priorizacn de la atencin de
Caracterstca AOC 1.2 LC:
"Se utlzan procedmientos
2.1.
de
dciembre de
con el cdigo "AOC 1.2", en circunstancias
"Procedimiento de nofrcacin
de resultados crticos'
2.
Circular
sus pacientes, de conformidad a
la
exigencia que esta caracterstica indca.
720
f$
tU)
Ambto "Competencaas de
Recurso Humano" (RH)
Materia Consultada e Interprehcin
mbito "Competencas del Sobre cmo se debe evaluar el mbito

Recurso Humano" (RH) del "Competencas del Recurso Humano"
l{anual del Estndar General en los laboratorios qe venden
para servcos a terceros y admnstran
de Acreditacin
Laboratorios Clnicos:
directamente las salas de tomas de
"Las prestacones
son
realizadas por personal que
cumple con el perfil requerido,
muestras, se aclara:
comDetencias,"
criterios:
Las Caractersticas de
Numeral
3.7.4.1. de la
Circular IP No
23, de 26 de
octubre
2012
dicho mbito aolican
en trminos de hablitacn y en tales prestadores segn los siguentes

a)
3,1.
Las Caractersticas RH 1.1, RH 1.2 y
2.1: Se aplican a todo el personal

permanente o transitoro de salas de
tomas de muestras y del laboratorio;
RH
b) La
Caracterstica
RH 3.1,
9--t\
sobre
programa de capacitacin en reanimacin

cardoDulmonar:
personas que
drectamente en
muestras.
Se aplica a todas
atienden
las salas de
las
pacientes
tomas de
c)
La Caracterstca RH 4.1: Se aplica al

de 3 tomas de muestras
seleccionadas al azar y a los tcnicos y
profesionales del laboratorio que laboran
en las reas de Microbiologa, Hematologa
y Boqumca.
personal
721
de
,vo
1.
Norma del Manuat que
Interpreta
Matera Consultada e fnrcrpretacin
mbitos Acceso, Opoundad

y Contlnudad de Ia Atencin
(AOC), "Competncas del
Mehria Consultada e Interpretacin
Recurso Humano" (RH) y
Segurldad de
Circular
las
Instalaclones
Sobre s la Entdad, para evaluar el Numeral 4,1.

procedmentos
'5e utlizan
cumpmento de tas Caracterstcas de Ia Crcular
explcitos para proveer atencin AOC 1,1, INS 2.1
RH 4.2 en la IP No 27, de 2
nmediata a los pacientes en evaluacn de los ceE$3s_d4!lidg y de dcembre
situaciones de emergencia con de esta ltima caracterstca en la de 2013
riesgo vtal dentro de la evaluacin
Prestadores
nstitucn."
Institucionales
Servacos de
Esterlzacn. soo debe constatar sus
"Se constata: conocimiento del exgencas en el Punto de Verificacin
procedmento en personal "Direccin o Gerenca del Prestadori
entrevistado."
se aclara:
Caracterstca AOC 1.1 CD
de los
de
1.1,
Caracterstica INS 2.1 CD

Êxisten planes de evacuacin
aualzados, difundidos y
sometdos a pruebas peridicas
frente a
|os princpales
accdentes o si niestros, "
Cuarto Elemento Med ible:
"Se constata que el personal
entrevistado tiene conocmento
de aspectos generales del plan de
evacuacin"
La Entidad, para evaluar el cumplimiento
de las caractersticas de los
Estndares
Generales de Acreditacin para Centros de
Dilisis y para Prestadores Institucionales
Servicios
Esterilizacin antes
sealadas, deber efectuar su constatacn
de
de
entrevistando tanto
al
personal
de
la
Direccin o Gerencia de Prestador, como al

personal que realiza funciones clnicas en
las salas de procedimientos o similares.
Observacin: La anstruccn antes

y
Caracterstca RH 4.2 CD SE salada entrar en vigencia respecto
"Procedmentos en caso de de los procesos de acredatacin que se
accdentes del personal con soliciten despus de un ao de Ia
material contaminado con sangre dictacin de la presente Circular, esto
o fluidos corporales de riesgo.'
es, de los ncados por solcitud
Tercer Elemento Medble:
nqresada a oartir del 3 de dcemDrc
"Se constata conocmento del de 2014.
procedimento local para el
manejo de estos accdentes por
oarte del oersonal."
722
Oficios Circulares que dictan "Orientaciones

Tcnicas"
las Entidades Acreditadoras en
variadas materias
CONTENIDO:
1. Oficio Circular IP No2,.de 19 de agosto de 2O1O, que RFMITE

*ORIENTACIONES TECNICAS PARA LA CONSTATACION EN
TERRENO".
2. Oficio Circular IP No5, de 6 de mayo de 2O13, que
REMITE
ACTUALIZACIN DE "ORIENTACIONES TCTCES PARA LA

corsraracttr DE LA TRAZABTLTDAD DE BropsrAs y
coMpoNENTEs sANGUNEos" y DEJA srN EFEcro oFrcro
CIRCULAR IP No8, DE 2011.
3. Oficio Circular IP No 6 de 24 de noviembre de 2OI4, que RFMITE
.ORIENTACIONES TCNICAS PARA LA CONSTATACIN EN
TERRENO DEL CUMPLIMIENTO DEL USO DEELEMENTOS DE
PROTECCIN PERSONAL
MUESTRAS
crnrcas,
EN LA MANIPULACIN
EN LABoRAToRTo
DE
cr-rurco-
r23
1.
Oficio Circular IP No2, de 19 de agosto de 2OlOt que
..ORIENTACIONES
REMITE
TCITCIS PARA LA CONSTATACIN EN TERRENO-.
ffiaiiiH
"'t:'u:Tx;"'"
Intendencia de Prestadores de Salud

Subdepartamento de Regulacin
JLQ/RCS/HOG
ORD, CIRCULAR
IP'N'2
ANT.: No hay.MAT.: Remite "Orientaciones Tcnicas para

la Constatacin en Terreno".SANTIAGO,
DE :
A :
l9
de Agosto de 2010
SERGIO TORRES NILO

NTENDENTE DE PRESTADORES (S)
SUPERINTENDENC]A DE SALUD
REPRESENTANTES LEGALES
DE ENTIDADES ACREDITADORAS AUTORIZADAS
Los primeros meses de inicio del funcionamiento del Sistema de Acreditacin de

Prestadores Institucionales y el montoreo de la ejecucin de los primeros procedimientos de
acreditacin de establecimientos de salud en el oas han evidenciado la necesidad de dictar
normatvas tcnicas destinadas a aclarar y orientar a las Entidades Acreditadoras en cuanto a los
criterios cientficamente ms idneos y pertnentes a utilizar en los procedimientos de acreditacin
que les conesponde eecutar, todo ello con el fin de contrbuir a que ellas puedan cumplir de la
mejor manera posible con el mandato legal y reglamentario del Artculo 23 del 'Reglamento del
Sistema de Acreditacn para los Prestadores Insttuconales de Salud", a saber: "En las
evaluaciones que la entidad acreditadora eff't{te durante y con motivo del procedimiento
de acreditacin emplear siempre criterios objetivos, no discrtminatorios e imparcial*,
comnmente aceptados y cientficamenle fundados" .
En ese sentido, por medio del presente Ordinario Crcular pongo en su conocimiento el
primer instrumento de "Orientaciones Tcnicas" elaborado por esta Intendencia para guiar el
trabajo de evaluacin que deben efectuar las Entidades Acreditadoras, en este primer caso,
destinado a guiar el trabajo de verificacin o constatacin en terreno durante el proceso de
acreditacin, instrumento denominado "Orienlaciones Tcnicas oara Ia Constalacin en
Terreno", el que se adiunta.
L24
El antes sealado instrumento de "Orientaciones Tcnicas para la Constatacin en

Terreno" se dicta en ejercicio de las facultades de interpretar la norma antes referida de la Pauta
de Cotejo de los Manuales precedentemente sealados, facultad que posee esta Intendencia de
Prestadores respecto de las normas del Sistema de Acreditacin de Prestadores Institucionales,
segn lo previsto en el numeral 2" del Acpite ll de todos los antedichos Manuales que contienen
los Estndares Generales de Acreditacn actualmente vigentes, aprobados por el Decreto
Exento N" 18, de 2009, del Ministerio de Salud, y por los Decretos Exentos N'33, N'34, N'35,
N' 36 y N" 37, todos estos ltmos de 2010 y ese mismo Minstero.
En ejercicio de tales facultades, estas 'Orientacones Tcnicas" se dictan con el fin de
desarroffar y aclarar el numeral "5." del Acpite '8." de la Pauta de Cotejo de fodos los
Manuales de los Estndares Generales de Acreditacin actualmente vgentes, consderando
los meiores prncpos cientficos y empricos conocidos y disponibles, y debiendo entendrselas
como aplicable a las diversas tareas de constatacin en terreno en las situaciones a que se
refieren, y tanto respecto de los actuales como de los futuros Estndares de Acreditacin que se
dicten, mentras esta Intendenca no las deje sin efecto o modifique.
SE ACLARA a las Entidades que, si bien la dictacin de las antedichas Orientaciones
Tcnicas constituyen el ejercicio por parte de esta Intendencia de las potestades iurdicas antes
referidas, la naturaleza centfica y tcnica del contenido de tales "Orientaciones" determina que
ellas
Acreditadoras para su meior proceder en las situaciones en oue sean aolicables v as
deben ser entendidas v aolicadas por ellas.
Por tanto, se aclara que el carcter de tales Orientaciones no es el de normas o

instrucconos do oblqatoro cumDlimento en todos los casos a que ellas se refieren.
de
Sin perluicio de lo anterior, en caso que la Entdad Acreditadora desestmare la aplcacin

estas Orientaciones Tcnicas, deber fundamentar explcitamente su decisin de
prescindir de ellas. sealando claramente en el respectivo lnforme de Acreditacin los

otros principios cientficos. empricos o razones prcticas que iustifican tal decisin.
Esta lntendencia continuar emtiendo Orientaciones Tcncas en las diversas materias
del Sistema de Acreditacin, especialmente en aqullas en que la experiencia prctica de su
implementacin, as como las necesidades de su perfeccionamiento, demuestren su necesidad.
Por lo mismo, esta Intendencia reitera a Uds. y por su intermedio a las entidades que
representan, a sus Directores Tcnicos y profesionales evaluadores, la invitacin permanente a
informar y compartir con esta Intendencia los diversos problemas tcnicos o de cualquier ndole
que se pfesenten en las evaluaciones que realicen.
EN
Quedando a vuestra dsposicin, les saluda atentamente,
{*,
SERGIO TORRES NILO
INTENDENTE DE PRESTADORES DE SALUD
SUPERINTENDENCIA DE SALUD
'H
L)
I
Intendencia de Prestadores
Asesora Mdica
JLO/RCS/MAA/HOG
oRtENTActoNes rclcns pARA tA colrsrnreclN EN TERRENo
l.
Introduccin
En algunas caractersticas de los estndares de acreditacin se incluye al final de la

respectiva pauta de cotejo una etapa de constatacn directa. Ello implica encontrar
evidencia tangible del cumplimiento de la caracterstca, y comparar los niveles de
cumplimiento registrados por el prestador con la realidad. Para estos efectos, segn sea el
caso, el evaluador podr realizar inspecciones visuales, recabar opiniones del personal,
revisar fichas clnicas, registros de procedimientos, cirugas, u otras actvidades clnicas.
Este documento contiene recomendaciones sobre la forma de llevar a cabo la constatacin
en terreno de tales caracterstcas y los criterios para determinar el cumplimiento de los
respectivos elementos medibles.
ll.
Recomendaciones
recomendaciones especficas se ordenan de acuerdo a las distintas stuaciones que, para

efectos de la constatacn, es posible distinguir en las pautas de cotejo de los manuales de
los estndares generales de acreditacin.
Las
Situacin
1: Existe un
indicador definido, que
ha sido evaluado
peridicamente por el prestador, y es necesario veriilcar retrospectivamente

si el grado de cumplimiento real coincide con el del indicador.
de esta stuacn son:
caracterstica Elemento medible
GCt 1.1
Se constata presencia de evaluacin pre-anestsica en
pacientes ntervenidos.
GCL 1.3
Se constata evaluacin y manejo del dolor agudo en pacentes
post-operados de acuerdo al procedimiento local.
REG 1.2
Se constata legibilidad y contenidos mnimos de: protocolos
operatorios y epicrisis. (1)
(1) Tener presente que el ndcador evaluado por el prestador podra referirse no a los
protocolos operatorios y epicrss, sino a otro(s) de los regstros contemplados en la
caracterstca, que incluyen, por ejemplo, el ingreso mdico, las nterconsultas, los registros
de atencin de Urgencia, o las hojas de atencin de enfermera. En tal caso, la constatacn
se realizar segn los crterios entregados ms adelante en esta seccn, bajo el

hocer cuondo en uno o ms de los puntos de verificocin, el prestodor no posee un
definido, o pese o disponer de
1,
no ho realizado la evoluocin peridica?
ffi
El criterio general de cumplimento a aplicar en estos casos es que los resultados de la

constatacin en terreno sean consistentes con el resultado del indicador reportado por el
prestador. Por ejemplo, si la evaluacn del prestador arroj un 60% de cumplimento del
proceso durante un semestre, la constatacin debe dar cuenta de que efectivamente, el

proceso se cumpli en esa proporcin de casos durante el msmo perodo.
Para que el criterio sealado se cumpla, deben darse 2 condiciones:
a.
Representativdad
La muestra para la constatacin debe ser representativo del perodo. Para ello la primera
condicin es que los registros revisados correspondan al mismo perodo al que se refiere el
indicador, y adems, que abarquen el perodo completo, no slo una ventana de tiempo
dentro de ste. Por ejemplo, si el indicador se construy sobre la base de informacin de
un semestre, la muestra debera extraerse de entre todos los registros de ese semestre.
Debiera evitarse, en consecuencia, el error comn de revisar registros consecutivos del
perodo ms recente (por ejemplo, los casos del mes anterior).
Adems, las fichas o regstros a analizar deben ser obtenidos mediante un muestreo
aleatorio o sstemtico.
b. Precisin
Asumendo que la muestra es representativa, el resultado de la constatacin tendr de
todas maneras un margen de error por azat, que debe ser considerado al comparar ambas
cifras (la de la constatacin realizada por el acredtador y la del indicador calculado por el
prestador). Para que este margen no sea demasiado amplio, es importante que la muestra
tenga el tamao adecuado. Ello depender bsicamente de la proporcin de cumplimiento
que muestre el indicador. Mientras ms se aleje el resultado del indicador del 50% de
cumpfimiento (en un sentido u otro, hacia el 0% o hacia el7OO%1, menor ser el tamao de
muestra necesaro.
En trmnos simples, el intervalo de confianza del resultado obtenido en la constatacn en
terreno debe incluir el valor del indicador reportado por el prestador.
Procedmiento
Sobre la base de estos principios, y considerando que el proceso de constatacin debe ser
lo ms simple posible, se recomienda a continuacin un procedimiento a seguir, de carcter
escalonadol, que permite evtar tener que constatar cada vez el total de la muestra
recomendada en trmnos tercos.
1. La muestra terica recomendada (estimada sobre la base de un error entre un 5% y
15%) se muestra en la tabla sguiente:
I Metodolgcamente, la recomendacn es de carcter pragmtco, pero se fundamenta en la teora de
probabldades, y est nsprada adems en el muestreo de aceptacn y el control estadstco de procesos.
1-27
Tabla 1: Referencias para el muestreo y valores de cumplimiento en las

constataciones en terreno
Cumplimiento
Muestra
Mnimo a constatar en la muestra **
reportadof
recomendada
%lnl
uel
so%-,toa
40
3s% (t4/4ol
l22o/o - SLo/ol
5296-530/o
40
126% - ss%l
560/o-60%o
40
40% o6/40l
4s% (L8/4o\
6t%-65%
40
so% (2o/4ol
l3s% - 6s%l
66"-7004
40
s8% (23/40)
142%
Tloa-7504
30
600A (L8/3O)
l42o/o - 75o/ol
76%-80%
30
67% (2o/3ol
l49o/. - 81%l
ar%-85%
30
73"/o (22/3Ol
l55o/o
86%-90%
30
8Oo/. (24/3Ol
1620/o'9t%l
l3t% - 600/0l
-77%l
- 86%l
(*) Resultado del indicador reportado por el prestador
(**) lC=lntervalo de confianza; Ver punto 4. Los % mnmos
a constatar son aquellos cuyo

incluye elvalor de cumplmiento reportado. Por ejemplo, si el prestador reporta un 60% de
cumplimento, la constatacin ser positiva si el evaluador encuentra un 45% o ms de
cumolimiento en una muestra de 40 fichas.
2.
ldentificar, dentro del universo, las fichas o regstros que constituirn la muestra,
mediante un procedmiento de muestreo aleatorio o sistemtco, y solctar acceso
a ellos.
Revisar los primeros 7 registros. Esta etapa es todo o nada. S los 7 registros
satisfacen el criterio definido en el indicador para el numerador, el elemento
medible puede considerarse cumplido y el proceso de constatacin finaliza. En caso
contrario -basta que uno no cumpla- se debe proceder del modo sealado en el
punto sBuiente.
4. Completar la revisin de la muestra (los 30 o 40 registros segn corresponda). El
resultado debe ser igual o mayor al % mnimo indicado en la Tabla. Por ejemplo, si
el indicador arroj un 75% de cumplimiento, la revisin de las 30fichas en el proceso
de constatacin debe entregar como resultado al menos un 60% de cumplmiento
en la muestra (18 de 30 fichas). En caso contrario, la constatacin debe considerarse
3.
rechazada.
L28
El
siguiente ejemplo ilustra la aplicacn de estos criterios:
Constalacin de presencia de evaluacn pre- anestsica en pacientes ntewenidos (GCt 1.1)

1. El prestador presenta los resultados de evaluaciones semestrales realizadas en los ltmos
3 aos. El porcentaje de cumplimiento promedio de las evaluaciones pre anestscas en
cirugas con anestesa general y regional en el ltmo ao (2009) es de 85%, y en el ao
anterior (2008), 76%.

2. Para la constatacin se decide tomar una muestra del perodo 2008. Como el nivel de
cumplimiento reportado para ese perodo es760A, segn la Tabla se debe seleccionar una
muestra de 30 fchas.
3. El hosoital cuenta con un
nformtico de las cirugas mayores.
El ao 2008 se
a general o regional. Se decide aplicar un muestreo
sistemtico, seleccionando 1 de cada 130 (4,000/30) cirugas del listado. Se obtene asuna
lista de 30 fichas, que constituyen la muestra a analizar.
4. Se comienza a revisar las fichas. Las prmeras 3 incluyen evaluacin pre anestsca, pero la
cuarta no. Como no se cumple el crterio de 7 fichas consecutivas en cumplimiento, se pasa
a evaluar las 30.
5. De las 30 fichas revisadas, 21 cumplen (70%). Este porcentaje es mayor que el mnimo
necesario para considerar cumplida la constatacin, que sera, segn la tabla, de 67% (20
de 30). Por lo tanto
consderar
el elemento medible.
Qu hacer cuando en uno o ms de los puntos de verificacin, el prestador no posee un

indicador definido, o pese a disponer de 1, no ha realizado la evaluacin perdica?
En estos casos la constatacin se realizar de acuerdo a los sguentes crteros:
La muestra ser de 30 casos.
El porcentaje mnimo de cumplimiento ser de un 80%, lo que para la muestra mplica

encontrar al menos 20 de los 30 casos en cumolimiento 167%).
El criterio de cumplimiento (por ejemplo, qu se entender por evaluacin pre-anestsica
realizada) ser el sealado en el indicador, si lo hubiere, y en caso de no existr ndicador, se

adecuar a lo que seale el protocolo respectlvo.
2:
Exste un indicador definido, que ha sido evaluado

peridicamente por el prestador, y lo que se pde es constatar s las
condcones existentes en la institucin en el instonte de ld visita son
Situacin
consistentes con lo reportado por el prestador.

de esta situacin son:
Caracterstica
GCL 1.9
GCL 1.12
Elemento medible
Se constata adecuado procedimento de contencin fsica y/o
la presencia de los elementos necesarios para realizar el
procedimiento.
Se constata identificacin de pacentes.
tipo de constatacin no es posble verfcar retrospectivamente que el indicador da

cuenta de la realidad de los hechos durante el perodo en que se aplic (ms all de lo que
pueda exstr como constancia en las pautas de supervisin aplicadas). Por lo tanto:
En este
o
\T,
,>
tiene un carcter cualitatvo (no pretende

determnados porcentajes de cumplimiento)
Se espera que a travs de ella el evaluador se forme una conviccin sobre el
de utilizacin de la prctica en el establecimiento durante el perodo al que se refiere
el indicador, y pueda detectar alguna inconsistencia manifiesta, que haga dudar de
la validez de la evidencia documental presentada por el prestador.
La constatacn en estos casos
A modo de ejemplo, durante esta constatacin el evaluador podra darse cuenta,
al
consultar a los usuarios y examinar los elementos de contencin fsica, que stos son
nuevos, no haban sido utilizados previamente, y que no haba otros disponibles antes de la
visita. Lo mismo puede aplicarse a la identificacin de pacientes. En tales circunstancias el
acredtador puede considerar no cumplida la constatacn, e inclusive puede calificar como
no cumplida la evaluacin peridica, si a la luz de los hechos existen razones fundadas para
pensar que sta no se llev a cabo en la forma que el indicador define.
importante recalcar entonces, que la constatacin en estos casos no pretende comparar
el grado de cumplimiento actual de la prctica (por ejemplo, qu porcentaje de los
pacientes hospitalizados al momento de la visita se encuentra debidamente identificado),
con lo que informa el resultado del indicador, porque ambas mediciones no son
comparables. Es esperable adems que el prestador, durante el proceso de acreditacin,
exhiba niveles de cumplimiento superiores a los que probablemente posea en condiciones
regulares de trabajo, por la mayor sensibilidad institucional y del personal frente al tema.
Es
Qu hacer cuando en uno o ms de los puntos de verificacin, el prestador no posee un

indicador definido, o pese a disponer de 1, no ha realizado la evaluacin peridica?
En estos casos la constatacn se realizar de acuerdo a los sguentes crterios:
La muestra ser de 30 casos.
El porcentaje mnimo de cumplimiento ser de un 80%, lo que para la muestra implica

encontrar al menos 20 de los 30 casos en cumplimiento (67%).
El criterio de cumplimiento (por ejemplo, cundo se entender que se cumple la

"identificacin del paciente") ser el sealado en el indicador, si lo hubiere, y en caso de
no existir Indcador, se adecuar a lo que seale el protocolo respectivo.
Situacin 3: Se requere constatar conocimiento de ciertas materias por parte

del personal.
En algunos casos, el verificador menciona en forma explcita un umbral de
imiento
Caracterstica
Elemento medible
DP 5.1
Se constata: conocimiento de dicha obligacin, en
al menos
90% de los profesionales mdicos entrevistados.

DP 5.1
Se constata conocimiento del procedimiento para acceder a
Comit de tica en
al menos 9O% de profesionales
mdicos......
130
Mientras que en otros casos no se entrega una referencia explcita:
ilit\
\t
:s
'.1
Se constata: conocimiento del procedimiento en personal
entrevistado (sistema de alerta y organizacin en caso de que
ocurra una emerqencta
Se constata conocimiento del procedimiento local para
maneio de estos accdentes en el personal entrevistado.
Se constata que el personal entrevistado tiene conocmento
del plan de evacuacin
a.
Constataciones que requieren entrevsta a profesonales mdicos del prestador y que

tienen un umbral definido
Para la constatacin en las caractersticas DP 3.1 y DP 5.1, que se verifican de manera
general en la institucin (no en puntos de verificacin especficos), y que adems poseen
umbrales definidos (90%), se aplicarn los siguientes criterios:
Mtodo de muestreo
Dada la dificultad para realizar un muestreo probabilstico en este caso, se recomienda
utilizar una aproximacin ms pragmtica, procurando que, en lo posible:
- Se incluyan profesionales de todos o la mayora de los servicios clnicos y de apoyo
vsitados, en los que la caracterstica sea aplicable (aquellos en los que se
desempean mdicos).
Exista entre los mdicos entrevistados representacin

jerrquicos y de antigedad dentro de la nstitucin.
de distintos
niveles
Tamoo muestrol y procedimiento de medicin

La muestra recomendada ser de 30 profesionales, pero se podr aplicar el mismo
procedimiento escalonado sealado en 1, es decir: Si los primeros 7 profesionales
encuestados responden adecuadamente, la constatacin puede considerarse cumplida. En
caso contrario -basta que uno no cumpla- se deber completar las 30 entrevistas, de las
cuales al menos 24 (80%) debe cumplir (ver Tabla 1-).
131
Qu hacer en caso de que existan menos de 30 profesionales mdicos paro entrevistar?

Se entrevista al mximo de los presentes en el momento de la vsita a terreno, y se considera
cumolida la constatacin si:

N'Profesionales
N" Mnmo de
respuestas posltlvast
2-3
4
N'Profesionales
encuestados
17
18
19
6-7
20-2I
-LO
22
17
encuestados
9-10
LI
13
L4
15
23
18
24
19
25
20
26-27
14-15
11
28
16
L2
29
(*): Los lC95% de las proporciones resultantes incluyen el 90%,
-t5
N' Mlnimo de
respuestas positivas*
10
2l
2t
23
el umbral en
estas
caracterstcas.
b.
Constataciones que requeren entrevsta a tcncos y profesionales del prestador y

que no tenen un umbral preestablecdo
En estos casos la constatacn se realiza en varos puntos de verificacin. El primer criterio
a tener presente es que cada punto de verificacin se trata y analza por separado.
Nuevamente aqu no resulta prctco realizar un muestreo probabilstico. En este caso se
recomienda seleccionar entre 2 y 10 miembros del personal por cada punto de verificacin,
considerando el tamao de ste, e incluir en lo posible representantes de los distintos
estamentos que se desempean en el rea. Hecho esto, los criterlos de cumplimento
sugeridos son los mismos definidos en el punto anterior, a saber:
N" Personas
encuestadas
N' Mnimo de
-5
(f
'Jl
respuestas
positvas
6-7
9-10
t32
Situacin 4: No existe exigencia de indicador, y tampoco se especifica un

umbral de cumplimiento en la caracterstica
Ejemplos de esta situacin son:
Caracterstca
DP 2.7
Elemento medible
Se constata uso de consentimiento nformado.......
Para esta clase de caractersticas, se recomienda usar la misma muestra de fichas utilizadas
en la constatacin de GCL 1.1 (evaluaciones pre-anestsicas) y REG 1.2 (protocolos

operatorios), aplicando iguales criterios de aprobacin, para un nivel de cumplimento de
80%, es decir, al menos un 670/o de cumplimiento en la muestra de 30 fichas (20 de 30).
Agosto, 2010.-
133
c$9
Ct)
4:/
n2
2. Oficio Circular IP No5, de 6
de_
mayo
de
20lg, que hilt
ACTUALIZACIN DE'ORIENTACIONES TCNICAS PARA LA CONSTATACI

DE LA TRAZABILIDAD DE BIOPSIAS Y COMPONENTES SANGUNEOS- Y DEJA
sIN EFECTO OFICIO CIRCULAR Ip No8, DE 2011.
Intendenca de Prestadores de Salud

Subdepartamento de Gestn de Caldad en Salud
Undad Tcnca Asesora
oFICIO CIRCULAR IPlNo 5

ANT, Oficio Circular IPlNo8, de 2011,-
tlAT,: Remte actualizacn de

''Orentacones Tcnicas para a
Constatacn de la Trazabilidad de
t:i
;' 5:1""" "", :' if.'il3"?' :,T l;T;
tPlNc8, de 2O11.-
SANTIAGO, 06 de MAYO de 2013

CARMEN MONSALVE BENAVIDES
INTENDENTA DE PRESTADORES (S)
SUPERINTEN DENCIA DE SALUD
Atenddo el permanente inters de esta Intendencia por perfeccionar y actualizar

las orentaciones tcnicas a las Entidades Acreditadoras para la mejor ejecucin de los
procedimientos de acreditacin de prestadores insttucionales, as como para la
fscalzacin de los prestadores acredtados, y consderando las mltples consultas
recibidas por esta Intendenca por parte de prestadores que se encuentran en proceso de
preparacin para la acredtacin a este respecto, se ha estimado necesaro actualizar el
texto del documento denomnado "Orentacones Tcncas para la Constatacn
de la Trazablidad de Bopsas v Componentes Sanouneos", que se remtiera a las
Entidades Acredtadoras mediante Ofco Circular IPlNo8. de 1o de dcembre de
4!!, todo ello, adems, con el fin de promover crterios comunes y uniformes para
interpretar y verificar el cumplimento de las exigencias de los Manuales de los Estndares
Generales de Acreditacin vigentes, en cuanto a la trazabilidad de biopsias y componentes
sanguneos para tra nsfusln.
En virtud de lo anterior, por medio del presente Ordinario Circular pongo en su
conocmiento el nuevo texto de las "Orientaci
de la Trazabildad de Biopsias v Componentes Sanouneos", quedando, por tanto,
sn efecto el Ofcio Circular IPlNo8, de 10 de dciembre de 2017, y su documento adjunto,
L34
los que deben entenderse susttudos, para todos los efectos, por el presente Ofco
Crcular v el documento oue ahora se adiunta.
El presente instrumento se dicta en aclaracin de lo sealado en los elementos

medibfes de las caractersticas GCL 1.11, APTr 1.3, APDS 1.2 y APCS 1.4 de la Pauta de
Cotejo del Manual del Estndar General de Acreditacn paft los Prestadores Instituconales
de Atencin Cerrada, y de las caractersticas GCL 1.8, APTr 1.3, y APDS 1.2 de la Pauta de
Cotejo del Manual del Estndar General de Acreditacin para los Prestadores Institucionates
de Atencin Abierta, as como deber entenderse aplicable a las diversas tareas oe
constatacin en terreno de los dems estndares de acreditacin que se dicten, en esas
mismas materas,
En tal sentdo. se orevene ou el texto actualzado de las Orentacones
Tcncas oue se adiunta al oresente Ofco, se lmta a susttur el texto de la letra
"b.", sobre "Verfcacn de la trazabldad de componentes sanouneos" del

documento oue se adiuntara al Ofco Crcular IP No8. de dcembre de 2011.
mantenaendo. en todo el resto, su nteordad,

Debe tenerse presente, adems, que el presente instrumento y su documento
adjunto sobre "Orientaciones Tcnicas para la Constatacin de la Trazabilidad de Biopsias
y Componentes Sanguneos" se dicta en ejercicio de las facultades de interpretar la norma
de los Manuales precedentemente sealados, facultad que posee esta Intendenca de
Prestadores resDecto de las normas del Sistema de Acredtacin de Prestadores
Insttucionales, segn lo previsto en el numeral 20 del Acpte II de todos los antedichos
Manuales que contienen los Estndares Generales de Acreditacin actualmente vigentes,
aprobados por el Decreto Exento No 18, de 2009, del Ministero de Salud.
Sin perjuicio de lo anteror. SE ACLARA a las Entidades que, si ben la dictacin de
las antedichas Orientaciones Tcncas consttuyen el ejerccio por parte de esta Intendencia
de las potestades jurdicas antes referidas, la naturaleza cientfica y tcnca del contendo
de tales "Orientaciones" determina que ellas ooseen el carcter normativo de
ecomendaciones tcnr'cas dirioidas a las Entidades Acreditadora oara su meior
oroceder en las stuacones en oue sean aplcables v as debn ser entendidas v
aolicadas oor ellas. Por tanto, su carcter no es el de una nstruccin de oblgatorio
cumplimiento para todos los casos, empero, en caso que la Entidad Acredtadora
desestimare su aplicacin, deber fundamentar explcita y debdamente su decisin de
prescindir de ellas en el respectivo Informe de Acreditacin,
Por ltimo, esta Intendencia reitera a Uds. y por su intermedio a las entidades que
representan, a sus Directores Tcnicos y profesionales evaluadores, la invitacin
permanente a informar y compartr con esta Intendencia los diversos problemas tcnicos
y dudas de interpretacin de cualquier ndole que se presenten en las evaluaciones que
realcen.
Quedando a vuestra disposicin, les saluda atentamente,
ffi
r-tl
CARMEN MONSALVE BENAVIDES

INTENDENTA DE PRESTADORES DE SALUD (
\O.'
'2
135
EN
xLd
-fr
o'-'\
'o
Intendenca de Prestadores de Salud
SubdeDartamento de Gestn de Calidad en Salud
Undad Tcnca Aseso.a
ORIENTACIONES TCNICAS PARA LA VERIFICACIN DE LA

TRAZABILIDAD DE BIOPSIAS Y COMPONENTES SANGUNEOS
I. Introduccin
Los estndares generales de acreditacin para prestadores institucionales de atencin abierta y
cerrada, incluyen entre sus exigencias, que los establecimientos de salud aseguren la trazabilidad de
las biopsias realizadas a los pacientes, y de los componentes sanguneos utilizados en terapia
transfusional.
la trazabilidad puede ser definida como un conjunto de procedimientos

preestablecdos que permiten conocer el histrco, la ubicacn y la trayectoria de un producto, o lote
de productos a lo largo de la cadena de suministros, en un momento dado,
Genricamente,
En el caso de las biopsias, que suelen involucrar mltiples procesos y "cambios de mano", el sentido
del estndar es evitar o corregr oportunamente errores asociados a la dentficacn y tpifcacin de
las biopsias y sus resultados, y posibilitar, en caso de dudas, la correcta identifcacn del pacente al
que pertenece la muestra, contribuir a localizar muestras o informes extraviados, alertar sobre
resultados atrasados, y apoyar cualquier nvestigacin frente a un posible error en estos procesos,
En medicina transfusional, la trazabildad es un sistema organizado de registros, que permte ubicar

e dentficar la sangre y sus componentes en cualquer etapa del proceso, desde la donacin hasta su
destino final, ya sea transfusn o elminacn, Este sstema debe dentificar inequvocamente cada
donacin. cada tpo de componente sanguneo producido, y cada receptor de stos, as como los
estudios microbiolgicos e inmunohematolgicos practicados a la sangre. Adicionalmente, la correcta
identificacin de los componentes, del paciente y de las solicitudes, conforman un todo que permite
asegurar que las transfusones se realicen finalmente de acuerdo a la indicacin mdica y en el
oacente correcto.
Los procedmentos de fiscalizacin de prestadores acredtados, y consultas realizadas por prestadores
que se encuentran en proceso de preparacin para la acreditacin, han puesto en evidencia que no
existen criteros comunes y uniformes para nterpretar y verficar la trazabilidad de biopsias y
componentes sanguneos en los trminos sealados.
A ello se suma que, respecto de estos procesos asistenciales en particular, existen
mltiples
modalidades de organzacin institucional, y adems, la cadena completa de actvidades que abarca

el concepto de trazabilidad puede estar compartdo entre distintos prestadores. A modo de ejemplo,
en lo que a transfusones se refiere, existen prestadores que slo realizan atencin de donantes, otros
que slo realizan transfusiones, algunos funcionan exclusivamente como centros productores, los hay
que combnan dos de estas etapas, y otros que realizan las tres. A su vez un mismo centro puede
estar nterconectado con varios prestadores a la vez, a los que presta o le entregan servicio. En el
136
y las etapas preanaltica, analtca y postanaltica pueden

desarrollarse con participacin de varios prestadores.
caso de las biopsias se produce algo smilar,
El presente texto. actualiza las orentaciones tcnicas al respecto, sustituvendo el texto

de la letra "b,", sobre "Verificacin de la trazabilidad de comoonentes sanquneos", oue
se adiuntara al Oficio Circular IP No8, de diciembre de 2O11, mantenindose nteoro el
documento anterior en todos los restantes aspectos.
II.
Recomendaciones
a. Verificacin de ta trazabilidad de bopsas

1.
Consideraciones previas
Los criterios que se entregan a continuacin son aplicables a las biopsias
bajo la defincn que a las mismas otorgan los manuales de acreditacin

en su Glosario, esto es, "remocin de clulas o tejidos orgnicos para
ser examinados macro y mcroscpicamente con la fnalidad de formular
un diagnstco". Esta definicin posee un sentido ms amplio que el
comnmente aceptado, que se refiere slo a muestras histolgicas u
rganos, incluyndose en ella -como puede aprecarse-, y para los solos
efectos del Sistema de Acredtacn, las muestras ctolgcas que se
extraen con la finalidad de ser analizadas oor laboratoros de anatoma
patolgica, tales como el Papanicolau, entre otras.
La Circular IP No 15 del 3O/O9/2O17 introdujo una aclaracin sobre la
stuacn de aquellos prestadores que no poseen Servicio de Anatoma
Patolgica y que envan las biopsias tomadas en el establecmento a
dstintos prestadores de servicios de anatoma patolgica, seleccionados
generalmente por el profesional tratante, sin que en ello intervenga la
nstitucn. Ello muchas veces se asocia a la entrega de las muestras al
propio paciente o sus familiares, para el traslado al centro que realiza el
anlisis. La referida circular aclara que en tales casos es imprescindible
que la direccin del prestador institucional exja a todos los profesionales
que obtengan biopsias en la insttucin el estricto cumplimiento de los
convenos de compra de prestaciones establecdos con dichos
proveedores externos, ponindolos en su conocimiento, Adems, que en
estos casos resulta plenamente aplicable al prestador la caracterstica
de servcos de apoyo APA 1.2, sobre procedimientos explctos y
evaluacin sstemtica de la etapa preanaltica, las caractersticas GCL
1.11 (atencin cerrada) o GCL 1.8 (atencin abierta), relativas al
registro, rotulacin, traslado, recepcin y trazabilidad de las biopsias; y
las caracterstcas AOC 1.3 (atencin cerrada), o la AOC 1.2 (atencin
aberta), sobre notificacin oportuna de situacones de riesgo detectadas
a travs de exmenes diagnsticos (resultados "crticos"), cuestin que
supone a su vez que el prestador toma conocimiento del resultado del examen.
El sentido de estas exigencias es que el prestador debe
hacerse
responsable del destino de las muestras obtenidas en sus dependencias,
vigilando que el ciclo que va desde la extraccin hasta la entrega de los
resultados al mdico y el paciente se complete adecuadamente. En ese
contexto, y adems por razones de biosegurdad, el transporte de las
L37
muestras por parte del pacente
o sus
familiares es una prctica
desaconsejable.
u
Listas de cheoueo para aolicacin en terreno

Las siguientes listas de chequeo permiten revisar el proceso de manejo
de las biopsias en lo que a su correcta identificacin y trazabilidad se
refiere. Para establecer un diagnstico definitivo sobre la trazabilidad de
las biopsias en un prestador en particular, su utilizacin debiera ser
complementada con uno o ms ejercicios de seguimiento de casos en
terreno:
A.
Prestador sn servco de anatoma patolgica (que enva las

bopsas a uno o ms servcos externos)
Verlfcador
Pabelln o sala de procedimientos donde se extraen biopsas. En cada

punto d obtencn de bopras Gxste un sstema de regstro(s) en el(los)
sr/No
qu consta:
Datos del caso (un caso es el tejdo o tejdos o muestra(s) de un pacente para
diagnstco histopatolgco o ctodagnstco, dspuestos en uno o ms
contenedores, tubos o portaobjetos, correspondentes a un mismo procedmiento):
1.1
del pacente (al menos 2, nombre completo con los
a)
Identfcadores
b)
Nmero de frascos, tubos o portaobjetos, y nmero o cdgo de identficacn

de cada uno de ellos s son ms de uno.
c)
Tpo de muestra ncluda en cada contenedor o soporte (rgano, tejdo, stio

anatmco, lesn, tumor, recorte, etc.)
d)
e)
Fecha de obtencn
dos
apelldos, y Rl..lT o No Fcha Clnca)
Nombre del mdco cirujano o del profesonal que obtiene la muestra
Registro de los cambos de mano de las muestras, desde que son envasadas y
etiquetadas hasta que son despachadas hacia anatoma patolgca. El No de
traspasos y quenes intervienen en ellos dependen de la modalidad de trabajo del
prestador, por lo que la verificacin debe adaptarse a sta.
Traspaso #1 (por ejemplo, entre
oabelln):
el personal de qurfano y la secretara
de
%
'r%
Identificacn de quen entrega (nombre y/o firma)
Identificacn de quen recibe (nombre y/o frma)
t.2.7
Fecha de recepcn
Registro permte identfcar de manera inequvoca cules fueron las muestras

(ej,, mediante una nmina, o mediante marcas o frmas
individuales para cada muestra recibida en los libros de registro)
traspasadas
Traspaso #2 (por ejemplo, entre la secretaria de pabelln y el estafeta encargado

del transDorte de las muestras dentro del esta blecim ento):
''%,
1.2.2
Identificacin de quen recibe (nombre y/o firma)
Regstro permite dentfcar de manera inequvoca cules fueron las muestras

traspasadas
138
Proceso de transporte y entrega d las muest.as al(los) servco(s) de

anatoma patogca (verlfcable 6n el prestador qe enva las muestras)
,%
Entrega de las muestras al responsable del traslado (por ejemplo, entre la undad
y quien realiza el transporte fuera del
esta blecim ento):
donde se centralzan las biopsias,
Se constata dentificacn de quien entrega (nombre y/o firma)
2,L
Se constata dentificacn de quien recbe (nombre y/o firma)
o
o
2.2
2.3
Fecha de recepcin
Registro permite identificar de manera nequvoca cues fueron las muestras

entregadas para despacho
Exste regstro de las muestras ngresadas en anatoma patolgica, frmado por un
funcionao resDonsable de ese servicio.

Exste regstro de las muestras rechazadas por anatoma patolgca (por ejemplo,
por mal etquetado o malas condciones de transporte).
Proce3o de ecepcin de los nformes dcade el(los) servco(3) de anatoma
patolgica (debe verificarse en cada rea en la que se reciben formes)
'rru
Existe registro de los informes entregados por el(los) laboratorio(s) y su recepcn
conforme por parte del rea
persona que
lo recibe (ej., la secretaria o
el
mensalero).
El
3.2
3.3
3.4
establecimiento verfca
la
recepcn
de la totalidad de los informes

a cada laboratoro de anatomia
correspondientes a las muestras entregadas

patol9ca (excluyendo las rechazadas).
El establecmiento verfca la recepcn oportuna de los informes, de acuerdo a

plazos preestablecdos.
Existen regstros que permiten verficar la incorporacn de cada nforme en la fcha
clinica del paciente (ndependentemente de que se entregue copia del msmo al
pacente).
B.
Prestador que ejecuta todas las etapas del proces,
(establecimentos que poseen servicio de anatoma patolgca) Ef r

NOTA: Los mismos crteros son aplcables en caso de que parte de laJ\
muestras obtendas en el establecimiento sean remtdas a un laboratortra
externo.
*
1
fftcador
Pabelln o sala de procedmentos donde se extraen biopsas. En cada
punto de obtencn de biopslas exste un slstema de registro(s) en el(los)
que consta:
Datos del caso (un caso es el tejido o tejidos o muestra(s) de un pacente para
da9nstco hstopatolgco o ctoda9nstco, dspuestos en uno o ms
contenedores, tubos o portaobjetos, correspondentes a un msmo
'%"
procedmiento):
1.1
a)
Identificadores del paciente (al menos

apelldos, y RUT o No Ficha Clinica)
b)
Nmero de frascos, tubos o portaobjetos, y nmero o cdigo de identfcacin

de cada uno de ellos si son ms de uno.
c)
Tpo de muestra includa en cada contenedor o soporte (rgano, tejdo, sito
2, nombre completo con los
dos
anatmico, lesn, tumor, recorte, etc,)
d)
e)
Fecha de obtencn
Nombre del mdico cirujano o del profesonal que obtiene la muestra
139
\
l(/)
t>
l+o-9.!9
i9
t.2
Registro de los cambos de mano de las muestras, desde que son envasadas y
etquetadas hasta que son despachadas haca anatoma patolgca. El No de
traspasos y quenes ntervenen en ellos dependen de la modaldad de trabajo del
prestador, por lo que la verfcacn debe adaptarse a sta.
Traspaso #1 (por ejemplo, entre el personal de qurfano

pabelln):
y la secretara de
,%
Identficacn de quen entrega (nombre y/o firma)

1.2.1
Identfcacn de quen recbe (nombre y/o frma)
Registro permte dentfcar de manera nequvoca cules fueron las

muestras traspasadas (ej., mediante una nmna, o medante marcas o
firmas ndviduales para cada muestra recbda en los lbros de regstro)
Traspaso #2 (por ejemplo, entre la enfermera del rea de procedmientos y una

undad que centraliza las biopsias tomadas en distintos sectores oel
esta blecimento) :
Identificacn de quen recibe (nombre y/o frma)
Regstro permite dentfcar
de manera nequivoca cules fueron
las
muestras trasOasadas
2
Entrega de las muestras al responsable del traslado (este punto puede obviarse
s el traslado lo realza la msma persona que dspuso las muestras para su
,,%,
,%
despacho a anatoma patolgca):

Se constata dentfcacn de quen entrega (nombre y/o firma)
Se constata dentfcacn de quen recbe (nombre y/o frma)
Regstro permte identfcar
de manera
nequvoca cules fueron las
muestras entregadas para despacho
Exste regstro de las muestras ingresadas en anatoma patolgca, firmado por

un funconaflo resDonsabe de ese servicro.
Existe regstro de las muestras rechazadas por anatoma patolgca (por ejemplo,
por mal etiquetado o malas condicons de transporte).
Proceso de ingreso da la6 mustras y procesamento en el servicio de

anatoma patolgca, hasta la amlln da 106 nformes
Exste un registro de todas las muestras ngresadas
'r%
rechazadas por el
laboratorio de anatoma patolgca.

3.2
El registro incluye todos los datos de dentificacn de cada muestra.

Exste constancia de la causal de rechazo de cada muestra rechazada.
3.4
Existe un sstema de dentfcacin interno de las muestras que se aDlica durante

toda la fase analitca (por ejemplo, mediante cd9o nico asignado al momento
de la receocn).
3.5
Exste regstro de todos los informes entregados por el laboratorio, y en caso de

que stos sean impresos, de su recepcn conforme por parte del rea o persona
que lo recbe (ej,, la secretara o el mensajero).
Proceso de recepcn de los Informe3 entregados por el(los) servacio(s)

de anatoma patolgca(')
4.7
Exste regstro de los nformes entregados por el(los) laboratorio(s), y en caso de

que stos sean mpresos, de su recepcin conforme por parte del rea o persona
que lo recbe (ej., la secretara o el mensajero).
,%o
L40
r($
El
4.2
establecimiento verfica
la
recepcin
de la totalidad de tos
correspondientes a las muestras entregadas

patolgca (excluyendo las rechazadas).
a cada laboratorio de
informes
anatoma
4.3
El establecimiento verifica la recepcin oportuna de los informes, de acuerdo a

olazos Dreestablecidos.
4.4
Existen regstros que permiten verficar la ncorporacin de cada informe en la

fcha clnca del pacente (independientemente de que se entregue copia del
mismo al oacente).
'"@\al
(')dem que en el escenario A., para las muestras que son envladas a examen a un laboratoro
de
anatoma patolgica externo, dstinto al del prestador
f$i
.>
b. Verificacin de trazabitidad de componentes
-2"s\-)O"
sanguneos
La comprobacin de la trazabilidad en el contexto del Sistema Nacional de Acreditacn

de Prestadores Institucionales est orientada a asegurar que se cumplen las condicones
mnimas de seguridad en esta materia. El anlisis individual de trazabilidad en un
prestador particular debe considerar sus procedimientos y organizacin local, y en
ltimo trmino solo puede demostrarse, en la prctica, realizando ejercicios de
trazabilidad en terreno.
El ejercicio de trazabilidad se realizar por ende, a travs de la cadena completa de
procesos/ desde la donacin hasta el destino final, ya sea ste transfusin, eliminacin,
distribucin o transferencas de todos los componentes sanguneos.
La actualizacin de las sguientes listas de chequeo permite evaluar la trazabildad de

los componentes sanguneos atendiendo a la organizacn actual del Sistema de Salud
naconal en la matera, y a la necesidad de aclarar conceptos, con el fin de utlizar
criterios comunes que permitan verficar la trazabilidad de manera objetiva en el marco
de un proceso de acreditacin.
Atenddo lo antes sealado, se recomienda. por tanto, a las Entidades Acreditadoras
que, en el contexto de un Proceso de Acreditacn relativo a Prestadores Institucionales
de Salud en cuya cadena de procesos de hemocomponentes est involucrado un tercero
- ya sea un Centro de Sangre, una UMT o Una Unidad de Atencin de Donantes- que
integren el Sistema Nacional de Servicios de Salud o pertenezcan a Prestadores
Institucionales de Salud privados/ tengan en cuenta solctar Ia informacin al Prestador
en proceso de acreditacin con la suficente antelacin, considerando que debera existir
un plazo de no ms de 2 das hbiles desde la solicitud de los datos, que permitan
realizar el ejercicio de trazabilidad por parte del Prestador , y la provsn de esta
informacin por parte del tercero involucrado.
A,
Crterios aplicables a una Undad de Medcna Transfusonal:
VERIFICADoR
Se regstra
al
menos el orgen, cdigo de componente, tipo de hemocomponente
S/No
y
Ia fecha y
La UMT tene acceso a la siguiente nformacin proporconada por el Centro proveedor, a

demanda y en un plazo no superior a 4B horas (trazabldad durante un proceso de acreditacin),
respecto de cualquer unidad seleccionada al azar de glbulos rojos, plaquetas, plasma y/o
crooreciDtados:
L4L
"'
Resultado exmenes nmunohematolgcos

Resultado exmenes microbiolgicos
Fecha extraccin
3
Se realizan al menos trimestralmente ejercicios de t.azabilidad de acuerdo a un protocolo

establecido, sobre al menos una undad de cada tDo de oroducto utilizado en el Derodo
Se regstra el destino final : transfusin (cdigo de solcitud de la transfusin), eliminacin,
dstrbucin, almacenamiento o transfeTencias (dnde, cundo) de todas las unidades ingresadas
a Ia UMT
5
Es posible verifcar que cualquier unidad ingresada y que no haya sido transfundda, distribuda
a otro establecimiento o desechada, se encuentra almacenada en condciones adecuadas en la
UMT
B, Criteros aplicables a una Unidad
de Atencin de Donantes:
VERIFICADOR
S/No
Se asgna un cdigo nco a la donacin, que permite su seguimiento dentro de la Unidad
Exste un registro fsico y/o nformtico que permite vincular el cdigo nico de donacin con
informacin de contacto del donante en caso de ser necesario
Exste registro de la toma de muestras para exmenes microbolgcos e inmunohematolgicos,
oue incluve el cdioo nco de identificacin a oue alude el ounto 1
Existe registro del envo de sangre consignando da y hora del despacho
Existe registro de la recepcn de la sangre en el Centro de Sangre y/o UlvlT
La Unidad de Atencin de Donantes tiene acceso a la sguiente informacin , a demanda y en
un plazo no superior a 48 horas (trazabilidad durante un proceso de acreditacin), respecto de
cualquier unidad seleccionada al azar de glbulos rojos, plaquetas, plasma y/o crioprecipitados:
4
5
6
Resultadoexmenesinmunohematolgicos
Resultadoexmenesmcrobiolgicos
Destno fnal: almacenamento, transfusin (cdigo de solicitud de transfusn),
elimnacin..tstrhlrcn
C.
1
2
3
transferenca-
Crteros aplcables a un Centro de Sangre:
Exsten registros que permten vincular inequvocamente la sangre a los correspondentes

exmenes mcrobiolocos e inmunohematoloicos
Exsten regstros que permiten conocer de manera inequvoca el fraccionamiento de que fue
obieto la sanore v vincular cada uno de los Droductos al cdrqo de donacin
Es posible conocer el destino de dstribucin de cada componente, incluyendo el Establecimiento,
producto y su destino: Si se encuentra almacenado, si fue transfundido (cdigo de solicitud de
transfusin). eliminado. distribuido o transferido a otro Establecimiento
Es posble constatar la eliminacin de todas las unidades con tamizaje postivo
NOTA: Los registros pueden ser fscos o nformtcos. En este ltimo caso debe existr un
sistema de respaldo de la informacin que asegure su conservacin.
Mavo de 2013. -
L42
3. Oficio Circular IP No6, de 24 de noviembre de
2O13, que REMITE
*ORIENTACIONES TCNICAS PARA LA CONSTATACIN EN TERRENO DEL

CUMPLIMIENTO DEL USO DE ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL EN LA
MANIPULACIN DE MUESTRAS CLNICAS, EN EL LABORATORIO CLNICO-.
ie Xit
ffi
Intendencia de prestadores de Salud

Subdepartamento de Gestin de Caldad en Salud
Undad Tcnca Asesora
fn
(,
bc
oRD. CTRCULAR rPlNo 6

ANT.: No hay.MAT.: Remte "Orientaciones Tcnicas
para la Constatacn en terreno del
cumplimiento del uso de elementos de
proteccn personal en la
manipulacin de muestras clnicas, en
el Laboratoro Clnico".SANTIAGO, 24 de noviembre de 2014.
DE:
ENRIQUE AYARZA RAMREZ

INTENDENTE DE PRESTADORES DE SALUD (TyP)
A :
Atenddas las actuales exgencias del Sstema de Acreditacin de Prestadores Insttucionales
y los procedimientos de acreditacn desarrollados a la fecha, se ha evidenciado la necesidad de

dctar esta normativa tcnica destinada a las Entidades Acreditadoras en cuanto a crterios tcncos
metodolgicamente idneos y pertnentes, a utilizar en los procedimientos de constatacin en
terreno, para verificar el cumplmiento del uso de elementos de proteccin personal en la
manipulacin de muestras clncas, en los Laboratorios Clnicos. Todo ello con el fin de contribuir a
que las Entidades Acredtadoras puedan cumplir de la mejor manera posible con el mandato legal y
reglamentario del Artculo 23 del "Reglamento del Sistema de Acreditacin para los Prestadores
Institucionales de Salud", a saber: "En ras evaluaciones que la entidad acreditadora efecte
durante y con motivo del procedimiento de acreditacin emplear siempe criterios

obietivos, no discriminatorios e imparciales, comnmente aceptados y cientficaente
fundados".
Las normas de bioseguridad evaluadas por los actuales Estndares, pretenden contribuir a la
nstalacin progresva de reglas bsicas que debe adoptar el personal que est en contacto o
manipula alguna muestra microbiolgica, Por lo tanto, estn orentadas bsicamente a preservar la
seguridad del personal y la integridad y calidad del material que es sujeto de anlisis. Aunque las
r.43
normas de bioseguridad no eliminan completamente el riesgo inherente a la manipulacin de

muestras clnicas, disminuyen la probabilidad de que ocurra un evento adverso,
Por medio del presente Ordinario Circular pongo en su conocimiento el nstrumento de
"Orientaciones Tcnicas para la constatacn en el Laboratorio Clnico del cumplimiento
del uso de elementos de proteccin personal en la manipulacin de muestras clnicas",

documento elaborado por esta Intendenca para guiar, facilitar y estandarizar el trabajo de
evaluacin que deben efectuar las Entidades Acreditadoras, durante el proceso de acreditacin,
El instrumento sealado precedentemente, se dicta en ejercicio de las facultades de
interpretar las normas del Sistema de Acreditacin de Prestadores Institucionales de Salud, segn lo
previsto en el numeral 20 del Acpite II de todos los antedichos Manuales que contenen los
Estndares Generales de Acreditacin actualmente vigentes, aprobados por el Decreto Exento No 18,
de 2009, del Ministerio de Salud, y por los Decretos Exentos No 33, No 34, No 35, No 36 y No 37,
todos estos ltimos de 2010 y ese msmo Ministerio y Nos. 346 y 347, ambos de 2011, ese mismo
Ministero..
En ejercico de tales facultades, estas "Orentaciones Tcnicas" se dictan con el fin de
desarroffar y acfarar el numeral '5." del Acpite "8." de la Pauta de Coteio de los Manuales
de los
Estndares Generales
de Acredltacln
actualmente vigentes. considerando
la
metodologa ms adecuada para la antedicha evaluacin, y debendo entendrselas como aplcable

a las diversas tareas de constatacin en terreno en las stuaciones a que se refieren, y tanto respecto
de los actuales como de los futuros Estndares de Acreditacin que se dicten, mientras esta
Intendenca no las deje sn efecto o modifique.
SE ACLARA a las Entidades Acredtadoras que, si bien la dictacin de las antedichas
Orentaciones Tcnicas consttuyen el ejercico por parte de esta Intendenca de las potestades
jurdicas antes referidas, la naturaleza tcnica del contenido de tales "Orientaciones" determina que
effas poseen ef carcter normatvo de Recomendaciones Tcncas drgdas a las Entdades
Acredtadoras para su mejor proceder en las stuacones en que sean aplicables y as deben
sr entenddas y aplcadas por ellas.

Por tanto, se aclara que el carcter de tales Orientaciones no es el de normas o
nstruccones de oblgatoro cumplmlento en todos los casos, a que ellas se refieren.
Sin perjuicio de lo anteror, en caso que la Entidad Acreditadora desestimare la aplicacin de
las recomendaciones de estas Orentaciones Tcnicas, deber fundamentar su decsn de
prescindir de ellas, sealando en el respectivo Informe de Acreditacin, los principios
cientficos, metodolgcos o razones prctcas que iustfcan tal decisin.
Quedando a vuestra disposicin, les saluda atentamente,
DR, E]{RIQUE AYARZA RAr,lIREz

INTENDENTE DE PRESTADORES DE SATUD (TYP)
SUPERII{TENDENCIA DE SALUD
-ffi
t44
lntendencla de Prestadores de Salud

SubdeDartamento de cestn de Calldad en Salud
Unidad Tcnca Asesora
ORIENTACION ES TECNICAS
pARA LA coNsrATAcrr elr LABoRAToRTo ctnco oel

cuMpLrMrENTo DEL uso DE ELEMENTos DE pRorEccrr pensonel
EN LA MANrpu-tct DE t,tuEsrRAs c-ncts.
I.
Introduccin
Este documento contiene recomendaciones sobre la forma de llevar a cabo la

constatacn en terreno por parte de los evaluadores de las Entdades Acreditadoras
durante un proceso de Acredtacin, del cumplimiento del uso de Elementos de
Proteccin Personal (EPP) en la manipulacn de muestras clnicas en el Laboratorio
Clnco.
II.
Defncones a consderar para esta Orentacn Tcnica (1,2)
Elementos de Proteccin Personal: cualquier dispositivo, accesorio o vestimenta

utilizados por el trabajador con el propsto de protegerlo de uno o ms riesgos que
puedan amenazar su segurdad o su salud. La recomendacin de uso de los EPP en los
Laboratorios Clnicos depende del tpo de agente que se manipula y los riesgos a los que
se expone el trabajador.
Muestra clnica: material de origen humano que ncluye fludos orgnicos, de desecho
y/o tejidos, recogido con el propsito de obtener resultados que colaboren en

diagnstco clnico, en el seguimiento
el
tratamiento de determinadas patologas.
Meddas de bosegurdad: conjunto de acciones concentradas en la dsposicin

adecuada de muestras clnicas y residuos, para controlar y mnimzar los resgos de
transmisin y contaminacin, desde los lugares de generacin, favoreciendo el cuidado
de la salud y seguridad de los trabajadores y de la comundad.
Precaucones estndares: son las precauciones bsicas para el control de infecciones
que se deben usar como un mnimo en todos los pacentes, ncluyendo las muestras
clnicas provenientes de 1, independiente del diagnstico o sospecha diagnstica, a fin
de minimizar el riesgo de transmsn de cualquier tipo de microorganismo, entre
pacentes, del pacente al trabajador de la salud y viceversa.
vel de Bosegurdad de un Laboratoro Clnco: conjunto de normas que describen
precaucones, prctcas especiales y procedmientos de descontaminacin para los
Laboratorios que trabajan con agentes infeccosos, basados en el grado de peligro que
representen estos agentes para los trabajadores y la poblacn,
745
Se establecen 4 niveles de boseguridad, aumentando en cada nivel las prcticas

obligatorias de proteccin:
- Nivel 1: agentes que no representan
una amenaza para la salud humana;
aparentemente no causaran enfermedad en personas saludables.
Nivel 2: agentes con moderado riesgo de causar enfermedad para el personal y

bajo riesgo de ello para la comunidad.
Nivel 3: agentes nativos o exticos que tienen potencial de ser transmitdos por va
respiratoria (aerosol) y que pueden causar infecciones potencalmente letales.
Nivel 4: agentes peligrosos y exticos que poseen un alto riesgo de infeccin y/o
con riesgo de transmsin desconocido. Estos agentes suponen un alto riesgo
enfermedad mortal, pueden ser transmitidas por va aerosol (respiratoriaNOUC4
,k)
tienen vacuna o terapia disponible.
III.
constatacn
i{,0
ig
1)
?e
La constatacn debe realzarse en base a la observacin directa del

clnico que se encuentre en sus labores al momento de la vsta. Si la
Acreditadora no pudiese constatar al personal clnco, porque no se encuentran
realizando nnguna tcnica al momento de su vsta, se realizarn entrevstas que
incluyan la smulacn de procedimientos o tcnicas especfcas con el fn de valorar la
utlzacn de los EPP acorde a lo establecido por el propio prestador.
a) Muestra a evaluar
La gran heterogenedad en el tamao y tpo de prestaciones efectuadas por los
Laboratoros Clnicos de los diversos prestadores, imposibilta establecer un tamao
muestral que sea vlido para todos ellos. Por ello, se recomienda una aproxmacin
smilar a la utilizada en la evaluacin de otras caractersticas contenidas en los diversos
Estndares, Esto involucra un tamao muestral equivalente a 30 personas (Anexo No1:
en un
clculo tamao muestral), Por tanto, s @
personas
labores,
se
30
o
menos
ejerciendo
sus
Laboratorio se encuentran
deber constatar a todas ellas, ndependiente si en dcho Laboratoro Clnico

trabajen ms de 30 personas, En consecuencia, es fundamental al iniciar la
evaluacin al Laboratorio informarse acerca del nmero de profesionales y tcnicos que
se encuentran en ese momento, para as determinar cuntas personas debern ser
constatadas (tal como se menciona previamente con un mximo de 30 personas).
Se debe procurar que se incluya en Ia evaluacin:
. Tanto profesonales como tcnicos que se desempeen en el Laboratoro
al momento de la visita
Personal de todas las reas Tcncas con las que cuenta el Laboratorio
Clnico, como por ejemplo Boqumica, Hematologa, Inmunologa, entre
otras,
r46
,$o EN
iK
5[ffr
t)
b'l Umbral de cumolimiento
Del total de observaciones y/o entrevstas al menos el 90o/o debe cumplr con la
utilizacin de EPP en la manipulacin de muestras clnicas establecido en el
procedimento local del prestador. S en el Laboratoro se desempean ms de 3O
personas (entre profesionales y tcnicos) al momento de Ia visita, se evaluarn
solo 30, de las cuales 27 deben cumplr con lo descrto en el procedmiento del
propo prestador en cuanto a !a utilizacin de EPP.
En el caso de contar con menos de 30 profesonales y tcncos para observacin
u entrevista al momento de la visita, se evaluar a todo el personal presente,

considerando el mismo umbral de cumplimiento de 9Oo/o, por lo que se deber observar
y/o entrevistar el nmero de personas indicadas en la tabla slguiente,
Tabla 1, Nmero de personas observadas y/o entrevistadas y nmero mnimo

de personas que deben cumplr (umbral) con la utilizacin de Elementos de
Proteccin Personal,
No Personas
observadas
Ylo
entrevistadas
No mnimo
personas que
cumplen con la
utlzacn de
os EPP
No Personas
observadas
vlo
entrevstadas
No mnimo
personas que
cumplen con la
utzacn de los
EPP
t7
If,
18
IO
19
t7
20-2L
18
19
10-11
L2
10
26
23
13
11
27
24
r4
T2
2A
25
IJ
I.'
29
26
_to
L4
30
27
23
20
24
2l
25
t47
IV, Recomendacones par la observacin directa

El mtodo de constatacin a travs de la observacin requere de tiempo para llevar a
cabo la observacin y el observador debe poseer conocimientos y competencias tcnicas
en la materia a evaluar.
Por
ello, previo a la visita en terreno al Laboratorio Clnico, la Entidad Acreditadora debe
establecer claramente el objetivo de evaluacin en razn de, los Elementos de Proteccn

Personal (EPP) que deben utilizar las personas evaluadas en cada Area Tcnica que posea
el Laboratorio Clnico, durante la realizacin de un procedmiento que involucre
efectivamente un riesgo en la manipulacin u obtencin de muestras clnicas, descritas
en el documento exigido en el 1er Elemento Medible de las Caractersticas APL 1.5 ACAA y GP 1.5 LC de las Pautas de Cotejo de los Manuales de Acreditacin. Estos criterios
de uso de EPP establecidos por el prestador, deben ser consistentes con las precauciones
estndares y estar basados en crteros centfcamente objetivos y reconocidamente
aceptados de acuerdo al riesgo de exposcn asociado.
al o los/las profesonal(es)
evaluadores(as) ms idneo(s) en el tema, quin(es) en base a su competencia tcnica
constatar(n) la exigencia en cada caso. La visita al Laboratorio idealmente debe ser
realizada por ms de una persona, procurando ubicarse en una posicn que no afecte
la dinmca de trabajo habitual y el desarrollo de las dferentes activdades propas de
la jornada,
Se recomienda que la Entidad Acreditadora desgne
En el caso partcular de la constatacin en terreno, la Entidad Acredtadora
slo llevar
a cabo la evaluacin en actividades que supongan un contacto drecto o riesgo de
contacto con muestras clnicas y por tanto, no sobre reactvos.
A modo de ejemplo, se enumeran los EPP recomendados para el nivel de Bioseguridad

2 de la Gua de Seguridad para Laboratorios Clnicos del ISP de 2013 (1):
.
.
Delantal de trabajo en el Laboratorio

Pechera imDermeable
. Antiparra y protector facial
. Mascarilla
o Guantes
. Proteccin de los pies (zapato cerrado, con punta cerrada, sin tacos)
Para considerar que un profesona o tcnco cumple con la utlzacin de los

EPP, debe verifcarse que cumpla lo descrto al respecto en el procedmiento
local del Prestador,
148
continuacin se expone
un ejemplo de
Biosegurdad
en el Area
Tcnica
Hematologa:
Por lo tanto si se evala a un profesonal o tcnico que se encuentra en el rea

Hematologa, se considerar cumplido el uso de EPP s se encuentra con delantal
trabajo y proteccn de pies.
Si se evala a un profesional o tcnico que se encuentra manipulando muestras clnicas
en Hematologa, se considerar cumplido el uso de EPP si se encuentra con delantal de
trabajo, proteccin de pies y guantes.
Por ltmo, si se evala a un profesional o tcnco que se encuentra realizando una
tincn de frots, se considerar cumplido el uso de EPP si se encuentra con delantal de
trabajo, proteccin de pies, guantes, pechera impermeable y antiparras.
Es mportante tener en cuenta que en esta constatacin no slo se evaluar que los EPP
estn presentes, sno que se utlcen para cumplr su objetivo, a modo de ejemplo
que la antparra est en su posicin correcta cubriendo los ojos.
Asimismo debe entenderse que en el caso que el Prestador Insttuconal de Salud haya
normado el uso de otros EPP no incluidos en el listado de la Gua de Seguridad para
Laboratorios Clnicos del ISP de 2013 (Ej.: delantales de gnero, mascarillas N95, entre
otros), igualmente se deber llevar a cabo la constatacin de su utilzacin, segn lo
especificado en el procedimiento descrito en el documento del prestador.
La informacn recolectada en la observacn u entrevista debe ser registrada,
adjuntando el mayor nmero de datos que puedan ser de utilidad para la elaboracin
del Informe de Acreditacinx:
r
.
r
.
.
Fecha y Hora de la Evaluacin.

Identficacin del evaluador
Identfcacin de las personas evaluadas
Tcnica o actvidad durante la cual las Dersonas fueron evaluadas
Tipo de elementos de proteccn personal (EPP) utilzados al momento de la
evaluacin.
*Anexo No 2: Planilla Dara la recoleccin de datos: constatacin en
terreno
caractersticas APL 1.5 AC - AA y GP 1.5 LC.
L49
V, Recomendaciones para la entrevista.

Agotadas las posibilidades de constatacin a travs de la observacin, si quien
no logra constatar a todo el personal presente al momento de la visita, llevar a caoo
la constatacin Dor medio de entrevistas.
A travs de la entrevista oodemos obtener informacn confiable sobre determinados

hechos. Se debe tener claro previo a su realizacin, el objetivo de dicha entrevista y lo
que precsamos obtener a travs de ella.
La entrevista utlizada ser guiada para obtener informacin del uso de EPP en una
actvidad que involucre un resgo en la manipulacin de muestras clnicas, descritas en
el Documento exgido en el 1er Elemento Medible de las Caracterstcas APL 1.5 AC-M
y GP 1.5 LC, segn describa el propio Prestador en el documento que explicite las
condicones de bioseguridad.
Continuando con el ejemplo de Bioseguridad en el rea Tcnica de Hematologa

entregado durante la constatacin a travs de la observacin, la entrevista con se
desarrollara de la sguiente manera:
Explicitar claramente que se indagar acerca del uso de EPP de acuerdo a lo

normado o definido por el prestador.
Solicitar al personal evaluado, que verbalice la seleccin, postura y utilzacin de
los EPP Dara una determinada tcnica,
Tal como en la observacin, se instruye que los antecedentes recogdos deben

ser siempre regstrados, adjuntando el mayor nmero de datos que sean tiles
para la elaboracin del Informe de Acreditacin, para ello sugerimos utlice el
Anexo 2: 'Planilla de recoleccin de Datos, Constatacin En Terreno
Caractersticas APL 1.5 AC - AA y GP 1.5 LC.
Para elaborar una entrevsta guada se recomenda:

o
Que la persona que evala tenga claridad acerca de sus objetivo(s) o lo que se
pretende evaluar a travs de su realizacin.
.
Evitar preguntas cerradas (slno)
o
Ajustar la pregunta para un tiempo adecuado de desarrollo de la respuesta
Anexo No 1:
de 30 personas a constatar
se obtene de la frmula
utilizada para calcular el tamao muestral para estimar una proporcin, cuando
desconocemos el tamao total de una poblacin (3):
El nmero recomendado
N=bI
d2
Y en la cual:
N= tamao de la muestra a evaluar

z = L.962 (asumiendo un nivel de confianza del 95olo)
p= Proporcn esperada (asumiendo un 90o/o de cumplimiento en el uso de EPP,
por tanto p= 0.9) (a)
q= (1-p)
= precisin que utilizamos en nuestra estmacn (LLo/o, por tanto d=0.11)'z
1s0
Anexo No2: Planilla de recoleccin de datos para Ia constatacn en

terreno.
Cracterstcas APt 1.5 AC-AA y GP 1.5 LC.
Eech|
I I
Tpo Constatacln
Nombre
prcfesional/tcnico
evaluado
Area Tcnica
utiliacin PP.
Activdad o Tcn6
observaciones
obsrvacn
Entrevsta
Cumple
f{o
cumDle
L
2.
3.
4.
6.
7.
8.
9.
10.
*Segn procedmento establecido por el prestador.
151
"\.oE!c);
Referencias:
/-|rt[}"\
1.- Insttuto de Salud Pblica de Chile, Departamento Laboratorio Biomdi&\
'"t.,'m-9$
Referencia. Documentos tcnicos para el Laboratorio Clnico: "Gua de eio?$fift/S ra
Laboratorios clnicos". [Agosto del 2013, Santiago Chle]. Dsponible
htto://www.soch.cllbiomedicos/oublicaciones
en:
./ t
2.- Amy Nelson, PhD, MPH, FOCUS Workgroup, Niveles de boseguridad en el Laboratoro, Enfoque
en Epidemiologa de Campo, volumen 5 nmero 1, North Carolina Center for Public Health
Prepared ness-The North Carolina Institute for Public Health, Campus Box 8165 Chapel Hill, NC
27s99-8165. E.E.U.U.I r0l L2/ r2l.
Disoonble en:
http: //cph p. sph. unc.edu/focus/vol5/issuel/5- l BiosafetvLevels espanol.pdf
3.- Pita Fernndez, S., Unidad de Epidemiologa Clnica y Bioestadstica. Complexo Hospitalaro
Universitario de A Corua CAD ATEN PRIMARIA 1996; 3: 138-14. "Determinacin del tamao
muestral" [acceso 23 de octubre de 2013]. Disponible en
http : //www.fisterra.com/mbe/i nvestioa/9m uestras/9muestras2.asp
4.- Yassi A., Lockhart K,, Copes R., Kerr M,, Corbiere M., Bryce E. "Determinants of Healthcare
Workers' Compliance with Infection Control Procedures". Healthcare Quarterly Vol. 10 No.1 2007;
47-50. Disoonble en:
https://www,longwoods.com/articles/imaoes/Baxter HQ vol10 no1 Yassi.pdf

Compendio Circulares Aclaratorias

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1.,!|.

Versin No3, aprobada por Resolucin Exenta IP No63,

La presente "Versin f{o3" del "Compendio de crculares que in\ufi/las

Para el adecuado ejerccio de la antedicha atribucin, la Intendencia de Prestadores ha

Las instruccones a las Entdades Acredtadora contenidas en dichas Circulares son el

las aclaraciones formuladas a as normas del Reolamento del sstema de

evaluaciones de las Entdades Acredtadoras.

de las posterores oue las puderen haber modfcado,

adecuada y mejor comprensin de los textos.

En todo caso, y para fines de seguridad jurdica de los interesados en el Sstema de

DR. ENRTQuE AyARzA

Santiago, enero de 2015.-

B. Instruccones a las Entdades Acreditadoras sobre interDretacin de las normas

aprobados por el Decreto Exento No18, de 2009, del Ministerio de Salud

A las normas contenidas en el Acpite II de los

2. InterDretaciones oue afectan a mltioles Normas de los Manuales

"Introduccn" de as Pautas de Coteio

4. Al Amblto Respeto a la Disnidad del Pacente (DP)

6. Al Ambito Gestin Clnica (GCL)

7. Al Ambito Acceso, ODortundad v Continuidad de la Atencin (AOC)

8. Al Ambto ComDetencas del Recurso Humano (RH)

9. Al Ambito Resistros (REG)

10. Al Ambito Sequridad

del Eouioamiento (EO)

11. Al Ambito Sesuridad de las Instalacones

12. Al Ambito Servcos de Apovo (AP)

c. Instruccones relatvas a la interpretacin de las normas del Manual del Estndar

SEXQ: Ofcios Circulares sobre "Orentacones Tcnicas":

2. Ofcio Circular IP No5, de 6 de mayo de 2013, que remite ACTUALIZACION DE

Oficio Circular IP No6 de 24 de noviembre de 20t4, que remite

CIRCULARES INCORPORADAS AL PRESENTE COMPENDIO

Circular IP No 8, de 19 de agosto de 2O1O

Circular IP No11, de 4 de abrl de

Circular IP No13, de 3O de junio de 2O11

Circular IP No15, de 3O de septembre de 2O11

Circular IP No16, de 26 de octubre de 2011

Circular IP No17, de 30 de diciembre de 2011

Circular IP No22, de 20 de septembre de 2012

Circular IP No23, de 26 de octubre

Circular IP No24, de 16 de mayo de 2013

Circular IP No25, de 14 de agosto de 2013

Circufar IP No26, de 27 de septembre de 2013

Circular IP No27, de 2 de diciembre de 2013

Circular IP No3O, de 5 de juno de 2014

Gircular IP No31, de 10 de julio de 2O14

Circular IP No32, de 15 octubre de 2014

Circular IP No33, de 16 de diciembre de 2014

Circular IP No34, de 5 de enero de 2015

INSTRUCCIOAES SOBRE LA ORGANIZACION, APLICACION,

DICTA NUEVAS INSTRUCCIONES PARA LA ORGANIZACIN OCI'COMPENDIO DE

1) La necesidad de creary mantener nstrumentos normativos que reflejen ordenada e ntegralmente

2) Que el debido ejercicio de la potestad de instruir a las Entidades Acred

Si la Intendenca hubiere dispuesto la alteracin del texto de una interpretacin que

En todo caso, debe tenerse presente que, en caso de

cualouer dferenca oue se

50 En consecuenca, INSTRYESE A LAS ENTIDADES ACREDITADORAS en los sguientes

a) Dar debido cumplmento a las nstruccones contendas n las crculares compladas

Entidades Acredatadoras, sin perjuico de lo sealado en la letra a) precedente. En todo caso. la

60 INSTRYESE al Subdepartamento de Gestn de Caldad en Salud en los siguentes

de Crculares que nstruyen a las Entdades Acredtadoras sobre la

70 SOBRE LA VIGENCIA DE LAS VERSIONES DE LOS COMPENDIOS: Las Versiones de

Compendios entrarn en vigenca desde la notificacin a las Entdades Acredtadoras de la respectiva

ao DERGASE la Circular IPlNo19, de 21 de febrero de 2012.

90 NOTIFQUESE la presente circular por carta certifcada a los represe