Sunteți pe pagina 1din 210

5

CUPRINS
CAPITOLUL 1
Noiuni de anatomie pulpar..7
Coarnele pulpare..8
Cavitatea pulpar coronar.9
Cavitatea pulpar radicular.10
Regiunea apical.11
Morfologia sistemului canalar ..13
CAPITOLUL 2
Caracterele morfologice i fiziologice ale pulpei dentare24
Caracterele histotopografice ale pulpei dentare. 24
Funcia formativ (dentinogenetic) 29
Funcia nutritiv 30
Funcia senzitiv ..30
Funcia regresiv .30
CAPITOLUL 3
Etiopatogenia inflamaiei pulpare .32
Clasificarea agenilor patogeni32
Secvenele inflamaiei pulpare 33
Mecanisme de aciune ale agenilor patogeni n inflamaia pulpei 34
Clasificarea formelor anatomo-clinice ale pulpitelor .41
CAPITOLUL 4
Hiperemia preinflamatorie.43
Morfopatologie 43
Simptomatologie .44
Examenul obiectiv44
Diagnostic.45
CAPITOLUL 5
Pulpita acut seroas parial (coronar) 48
Patogenie ..48
Morfopatologie...49
Simptomatologie ...49
Examenul obiectiv 49
Diagnostic ..50
Tratament ..51
CAPITOLUL 6
Pulpita acut seroas total (corono-radicular)52
Patogenie.52
Morfopatologie.52
Simptomatologie .53
Diagnostic 54
CAPITOLUL 7
Pulpita acut purulent parial (coronar)..55
Patologie .55
Morfopatologie 57
Simptomatologie..58
Diagnostic 58
CAPITOLUL 8
Pulpita acut purulent total (corono-radicular) 60
Morfopatologie 60
Simptomatologie .60
Diagnostic 61

6
CAPITOLUL 9
Formele anatomo-clinice ale pulpitelor cronice..63
Pulpita cronic deschis ulceroas66
Morfopatologie66
Simptomatologie .67
Diagnostic 68
Pulpita cronic deschis polipoas.69
Morfopatologie.69
Simptomatologie..70
Diagnostic.71
Pulpita cronic nchis propriu-zis.72
Morfopatologie.73
Simptomatologie..73
Examenul obiectiv74
Diagnostic..75
Pulpita cronic nchis hiperplazic..77
Morfopatologie ..77
Simptomatologie ..78
Diagnostic .78
CAPITOLUL 10
Diagnosticul inflamaiei pulpare81
Examenul clinic .81
Transiluminarea.91
Testele de vitalitate91
Examenul radiologic..97
CAPITOLUL 11
Instrumentarul de baz n endodonie..101
Instrumentarul de baz pentru diagnostic i tratament101
Instrumente pentru realizarea accesului103
Instrumentarul endodontic propriu-zis105
CAPITOLUL 12
Anestezia convenional i anestezia suplimentar
n tratamentul afeciunilor pulpare..111
Factori care influeneaz anestezia n endodoie..111
Anestezia convenional mandibular.112
Anestezia convenional maxilar ...115
Anestezia intraosoas.119
Anestezia ligamentar periodontal..122
Anestezia intrapulpar.124
CAPITOLUL 13
Metode de conservare parial a pulpei vii sau motificate126
Amputaia vital126
Amputaia devital127
Tehnologia aplicrii preparatelor arsenicale.128
CAPITOLUL 14
Metode de ndeprtare n totalitate a pulpei dentare133
Extirparea vital.133
Extirparea devital.150
CAPITOLUL 15
Obturarea canalelor radiculare n inflamaiile pulpare.155
Materiale utilizate la obturaia radicular157
Tehnici de obturare radicular163
CAPITOLUL 16
Tratamentul endocanalicular al afeciunilor pulpare
la dinii cu rdcina incomplet format..201
Stabilirea planului de tratament202
Examenul obiectiv al dinilor imaturi.203
Contraindicaiile terapiei vitale pulpare la dinii cu rdcina n formare.205
Bibliografie..206

Capitolul 1

NOIUNI DE ANATOMIE PULPAR


Pulpa dentar constituit dintr-un esut conjunctiv
alctuit din celule, vase i fibre nervoase este ncastrat
ntr-o cavitate rigid (cavitatea pulpar) care se ntinde de
la coroan ctre una sau mai multe rdcini i care se
leag de parodoniul profund la apexul dintelui.
Cavitatea pulpar are dou regiuni:
Cavitatea pulpar coronar sau camera pulparcare se ntinde ctre corana dentar;
Cavitatea pulpar radicular sau canalul radicularcare se ntinde ctre rdcin.
Pe lng acestea sistemul pulpar mai include:
coarnele pulpare
orificiile canalelor
canalele accesorii (laterale)
foramenul apical

Corn pulpar
Camera pulpar
Canal radicular

Canal lateral

Foramen apical
Fig.1. Anatomia sistemului pulpar

Anatomia intern a acestor componente este alterat


de dentina secundar sau formarea de cement.
Forma rdcinii pe seciune transversal este variabil,
existnd 6 configuraii generalele ale acesteia (fig.2):
rotund
oval
lenticular
reniform
semilunar
rectilinie
Forma i localizarea canalelor radiculare este
determinat de forma pe seciune a rdcinii.
Exist i posibilitatea ca la aceeai rdcin s se
ntlnesc forme diferite ale canalului; de exemplu, o
rdcin poate avea o form reniform n 1/3 cervical,
oval n 1/3 medie i rotund n 1/3 apical.

Forma rdcini

Forma canalului
Fig.2.Forme ale rdcinii i a canaleleor pe seciune transversal

Coarnele pulpare

coarnele pulpare reprezint ceea ce dentistul nu


dorete s localizeze n cursul tratamentelor
conservative, dar trebuie s localizeze n timpul
preparrii accesului;

localizarea
coarnelor pulpare variaz, dar n
general, dinii posteriori au coarnele pulpare
localizate n dreptul cuspizilor, n timp ce la dinii
frontali, acestea au o poziie mezial sau distal;

la dini tineri, coarnele pulpare sunt mai apropiate


de ocluzal, iar la dinii aduli coarnele pulpare sunt
mai apropiate de marginea cervical; mai rar, pot
exista coarne pulpare aberanete, mai apropiate de
suprafaa ocluzal care poat fi expuse ca rezultat al
evoluiei unei carii sau n urma unei manopere
terapeutice; acest anomalie reprezentat de un
corn pulpar nalt, poate fi sau nu vizibil la un
examen radiografic;

n timpul preparrii accesului, localizarea coarnelor


pulpare poate fi determinat cu mai mult precizie
prin msurarea distanei dintre vrful cuspidului i
cornul pulpar, utiliznd o frez i o pies de mn.

Cavitatea pulpar coronar


ocup centrul coroanei;
este orientat ctre axul mare al dintelui;
pereii paraleli cu axul mare al dintelui sunt denumii
perei axiali (vestibular, oral, distal, mezial);
forma general a pereilor axiali urmrete conturul
extern convex al dintelui, fiind, deci, concav spre
interior;
pereii paraleli cu suprafaa ocluzal a dintelui sunt:
peretele ocluzal
convex;
limitat de coarnele pulpare care se ntind
n dreptul cuspizilor (exist attea coarne
cte vrfuri cuspidiene are dintele;
are forma general asemntoare
configuraiei feei ocluzale a dinilor de pe
arcad.

plaeul pulpar (peretele cervical)

10

este delimitat de coletul anatomic, forma


sa de contrur fiind asemntoare cu cea
a dintelui;
este convex;
este situat n vecintatea coletului (la
premolari se poate gsi i n poziie mai
apical).

Cavitatea pulpar radicular


se ntinde de la nivelul planeului pulpar, pn la
foramenul apical;
prezint:
un canal principal radicular i ramificaiile
sale
canale laterale
canalul terminal (canal apical)
canalul principal ocup centru rdacinii
canalele laterale sau accesorii
sunt ramificaii laterale ale canalului
principal care realizeaz o comunicare
ntre pulp i periodoniu;
conin esut conjunctiv i vase sanguine;
pot fi localizate la orice nivel de la furcaie
i pn la apex;
sunt mai frecvente n 1/3 apical a
dinilor posteriori;
au o contribuie redus la funcionalitatea
pulpar;
se pare c reprezint anomalii din timpul
formrii rdacinii;
reprezint o cale de eliminare a iritanilor
din spaiul pulpar spre periodoniu;
nu pot fi debridate n timpul preparrii
canalare, dar pot fi umplute ocazional cu
past de obturaie;

11

importana obturrii acestor canale nu


este nc bine documentat.
forma canalului variaz n funcie de mrimea i forma
rdacinii, gradul curburii radiculare, vrst i starea
dintelui;
la dinii posteriori ntlnim destul de frecvent
neregulariti i aberaii care includ: proeminene i
caviti n pereii canalelor, comunicri intercanalare
(istmuri ntre 2 canale), funduri de sac i alte variaii;
aceste aberaii nu sunt de obicei accesibile
instrumentelor sau irigrilor;
cavitile pulpare sunt:
caviti pulpare radiculare simple
sunt caviti unice;
se ntind de la coroan la rdacin fr
dedublare;
nu au dect canalul principal;
sunt frecvente la monoradiculari;
sunt rare la premolari i molari.
caviti pulpare radiculare complexe
se ramific n rdacin;
se ntlnesc frecvent la molari
premolari, mai rar la frontalii inferiori.

Regiunea apical
este poriunea final a rdacinii;
este relativ dreapt la dinii permaneni tineri, dar cu
timpul, prin depunerea succesiv a cementului, devine
curb;
variaiile regiunii apicale se datoresc resorbiei i
apoziiei neregulate de cement radicular; canalul poate
avea un aspect neregulat, contorsionat, se poate
ramifica n cteva canale pentru a forma o delt; n
general aceste aberaii nu sunt decelabile i nu pot fi
corect debridate i obturate;

12

foramenul apical
variaz ca mrime i form n funcie de vrst;
nainte de maturare, foramenul apical este deschis;
cu timpul depunerea de cement i dentin se
reduce;
de obicei nu este vizibil radiologic.
constricia apical
prezena constriciei apicale este dat de jonciunea
cemento-dentinar;
nu este vizibil radiologic;
nu poate fi detectat cu precizie dect de clinicienii
cu mare experien.

Forma canalelor pe seciune longitudinal


canalele sunt:
rectilinii i
angulate:
sunt cele mai frecvente;
angulaia poate fi unic sau dubl (n
baionet);
pe radiografie pot simula o leziune dac
examenul radiologic nu este coloborat cu
un examen clinic atent.
Calibrul canalelor

la tineri, volumul cavitii pulpare este relativ important;

cu timpul depunerea succesiv de dentin de ctre


odontoblati determin reducerea volumului camerei
pulpare;

exist, ns i stri patologice ale pulpei care pot


determina fenomene de resorbie radicular intern
care determin o cretere de volum a cavitii pulpare.

13

Morfologia sistemului canalar


Incisivul central superior (fig.3)
prezint de obicei un singur canal, foarte rar pot
prezenta mai multe canale;
examinat pe radiografie n sens M-D, canalul apare ca
o linie dreapt subire;
n sens V-P canalul este mult mai larg i prezint o
constricie imediat sub colet, care trebuie preparat
mecanic n vederea obturrii radiculare;
forma pe secune a canalului este oval sau
neregulat la nivel cervical, apoi se rotunjete
progresiv pn n zona apical;
curbura apical este redus.

Vedere labial

Vedere ocluzal

Vedere
mezio-distal

Fig 3.Morfologia
sistemului canalar al
incisivului central
superior

14

Incisivul lateral superior (fig.4)


forma canalului este similar incisivului central
superior, dar ceva mai scurt;
treimea apical tinde s se curbeze spre distal;
este foarte subire i cu perei foarte subiri;
labiopalatinal canalul este similar incisivului central, dar
prezint adesea o ngustare a canalului la nivelul 1/3
apicale;
rdacina este plasat mai palatinal, un aspect
important de care trebuie s se in seama cnd sunt
indicate rezecii apicale.

Vedere labial

Vedere ocluzal

Fig 4.Morfologia
sistemului canalar al
incisivului lateral
superior

Vedere
mezio-distal

Caninul superior (fig.5)


este dintele cel mai lung;
cavitatea pulpar este mult mai larg;
prezint uneori o ngustare situat la 2-3mm de apex;

15

lungimea acestui dinte este dificil de determinat pe


baza radiografiei, deoarece apexul tinde s se curbeze
spre labial, iar dintele va aprea mai scurt dect este
n realitate.

Vedere labial

Vedere ocluzal

Fig 5.Morfologia
sistemului canalar al
caninului superior:

Vedere
mezio-distal

Primul premolar superior (fig.6)


n general are dou rdacini cu 2 canale;
n multe cazuri este dintele cel mai greu de tratat,
deoarece prezint variaii ale sistemului canalar;
variaiile pot merge de la una la trei rdacini, dar care
au cel puin 2 canale, chiar dac ele se termin la un
foramen apical comun;

16

rdacinile acestui dinte sunt foarte delicate, iar n 1/3


apical ele pot fi curbe, caz n care instrumentarea
trebuie fcut cu foarte mare atenie.
Vedere labial

Vedere ocluzal

Fig 6.Morfologia
sistemului canalar al
primului premolar
superior

Vedere
mezio-distal

Al doilea premolar superior (fig.7)


n 40% din cazuri, acest dinte are lungimea similar cu
primul premolar i prezint o rdcin cu un singur
canal;
n 58% din cazuri prezint 2 canale separate:

cu dou foramene apicale distincte;


cu un foramen apical comun;

mai poate prezenta un singur canal care se ramific n


2 canale separate cu 2 foramene apicale distincte;
studiile au demonstrat faptul c n 59,5% dintele
prezint canale laterale;
1/3 apical a rdacinii poate prezenta o curbur destul
de accentuat, n special spre distal, mai rar, curbura
poate fi orientat i spre bucal.

Vedere labial

Fig 7. Morfologia
Fig5. Morfologia
sistemului canalar
sistemului
al canalar al
VedereVedere
ocluzal Vedere premolarului
primului
doi
premolar
mezio-distal mezio-distal
ocluzal
labial
superior: superior:

17

Primul molar superior (fig.8)


are trei rdacini;
cea mai lung radcin este cea palatinal, care are n
media 22mm;
rdacinile mezio-bucale i cele disto-bucale sunt mai
scurte, n medie 21mm;
Pomeranz i Fishelberg au gsit in vitro c 69% din
aceti dini au 2 canale n rdacina mezio-bucal, iar
48% din acestea au formania separate;

18

canalele rdacinii meziobucale sunt frecvent foarte


subiri i dificil de tratat, motiv pentru care se produc
multe erori de tratatment;
curbura rdcinilor este dificil de vizualizat pe
radiografie, iar al doilea canal mezio-bucal este
aproape ntotdeauna suprapus pe canalul meziobucal
primar;
rdacina palatinal este de obicei curb spre bucal, iar
lungimea sa aparent pe o radiografie va fi mai scurt
dect este n realitate.
exist posibilitatea unui al patrulea canal situat n
rdacina mezio-vestibular.

Al doilea molar superior (fig.9)

Vedere labial

Vedere ocluzal

Fig 8. Morfologia
sistemului canalar al
primului molar
superior

Vedere
mezio-distal

este asemntor primului molar superior, dar uor mai


scurt i mai mic;
rdacinile i pereii acestora sunt mai subiri;
de obicei au trei rdacini;
rdacinile sunt mai apropiate, mai puin divergente i
mai puin curbe;

19

posibilitatea existenei celui de-al patrulea canal este


mult mai mic dect la primul molar superior.

Vedere labial

Vedere ocluzal

Fig 9. Morfologia
sistemului canalar al
molarului doi superior

Vedere
mezio-distal

Al treilea molar superior


morfologia acestui dinte variaz considerabil, variind
de la o copie a celui de-al doilea molar superior pn
la un sistem canalicular care este foarte complex.
Incisivii centrali i laterali inferiori (fig.10, 11))
morfologia acestor dini este foarte asemntoare;
incisivul central are n medie lungimea de 20,5mm;
incisivul lateral este puin mai lung , aceasta fiind n
medie de 21mm;
peste 40% din aceti dini au 2 canale, dar numai 1%
au 2 foramine separate;
este absolut necesar cutarea celui de-al doilea
canal, deoarece pe radiografie nu se detecteaz dect
un singur canal.

20

Vedere
mezio-distal

Vedere ocluzal

Fig 10. Morfologia


sistemului canalar al
incisivului central
inferior

Vedere
labial

Vedere
mezio-distal

Vedere ocluzal

Fig 11. Morfologia


sistemului canalar al
incisivului lateral
inferior

Vedere
labial

Caninul inferior (fig.12)


este similar celui superior, dar ceva mai scurt;

21

foarte rar poate prezenta 2 canale, ceea ce poate face


mai dificil instrumentarea.

Vedere
mezio-distal

Vedere ocluzal

Fig 12. Morfologia


sistemului canalar al
caninului inferior

Vedere
labial

Primul premolar inferior (fig.13)


configuraia acestui dinte poate fi foarte complex;
n mod obinuit au o singur rdacin i un singur
canal, carn dou ramuri, dar n apropierea foramenului
apical se reunesc;
Vertucci a artat c 25,5% din aceti dini au 2 canale
cu 2 foramen apicale;
rar, canalul se termin cu o delt apical, obturarea
canalelor accesorii fiind, n acest caz, foarte dificil.

22

Vedere
mezio-distal

Vedere ocluzal

Fig 13. Morfologia


sistemului canalar al
primului premolar
inferior

Vedere
labial

Al doilea premolar inferior


dinte cu primul premolar;
incidena canalului secundar este mult mai sczut
(12%);
un studiu a indicat faptul c numai 2,5% au 2 foramine
apicale;
Vedere
mezio-distal

Vedere ocluzal

Vedere
mezio-distal

Fig 14. Morfologia


sistemului canalar al
premolarului doi
inferior

23

este mult mai uor de tratat dect primul premolar.


Primul molar inferior
este dintele cel mai frecvent tratat endodontic i uneori
i cel mai dificil de tratat;
n general are 2 rdacini i 3 canale: 2 canale n
rdcina mezial i unul oval, larg n rdcina distal;
conform studiilor lui Skidmore i Bjorndal, 1/3 din
aceti dini prezint 4 canale;
mult mai rar, aceti dini pot prezenta 3 rdcini: 2
distale i una mezial, sau una distal i 2 meziale;
foarte frecvent putem ntlni anastomoze ntre canalele
principale i accesorii;
canalul mezio-vestibular prezint de obicei o curbur
accentuat.

Vedere ocluzal

Fig 15. Morfologia


sistemului canalar al
molarului unu inferior

Vedere
labial

Al doilea molar inferior


este similar primului molar inferior, dar puin mai
compact;

24

canalele meziale sunt mai convergente;


incidena a dou canale distale este mult mai redus;
este mai susceptibil fracturilor verticale.

Vedere
mezio-distal

Vedere ocluzal

Fig 16. Morfologia


sistemului canalar al
molarului doi inferior

Vedere
labial

Al treilea molar inferior


prezint mari variaii ale configuraiei sistemului canar;
inclinaia mezial a dintelui poate face accesul mai
uor;
orificiile canalelor nu sunt foarte dificil de localizat, dar
exist un grad ridicat ridicat de curbur al apicale a
sistemului canalar; n plus, apexul acestor dini sunt
slab dezvoltate i situate n apropirea canalului
alveolar, ceea ce face dificil tratarea endodontic a
acestor dini.

25

Capitolul 2

CARACTERELE MORFOLOGICE SI
FIZIOLOGICE ALE PULPEI DENTARE
Caracterele histotopografice ale pulpei dentare
Camera pulpar i canalele radiculare adpostesc
dentar.
1.Adpostirea pulpei dentare ntr-un spaiu cu
perei rigizi implic unele avantaje, dar i dezavantaje:
Avantaje:
Impermeabilitate la agenii patogeni, cu condiia
integritii pereilor; deteriorarea smalului sau dentinei
pot favoriza aciunea unor noxe externe;

Presiunile din timpul actului masticator (presiunea


medie este de 15-40 kg) nu ajunge la nivelul pulpei,
aceasta fiind exercitat, n cea mai mare parte, pe
suprafaa ocluzal a dintelui care are o grosime de 48mm i o duritate de 5-6 pe scara MOHS. Cea mai
mare parte din aceste presiuni este preluat de
sistemul amelodentiar, care o transform n linii de
for paralele cu pulpa spre sistemele de amortizare
desmodontale, iar restul forelor sunt preluate de dinii
vecini prin intermediul punctelor de contact. Presiunile
sunt ns preluate i de ctre receptorii intradentinari la
limita smal-dentin, urmare a microdeformrilor i
revenirilor prismelor de smal dispuse ondulat.
Presiunile astfel receptate sunt transmise sub forma
unor stimuli funcionali care pot determina producerea
de dentin secundar funcional.

lefuirea pereilor duri n vederea aplicrii unor lucrri


protetice fr ca pulpa s fie afectat, cu condiia ca
tehnica lefuirii s fie corect;

26

Dezavantaje
Datorit rigiditii pereilor orice cretere a presiunii
intrapulpare (normal 10 mmHg) nu poate fi
compensat printr-o cretere a volumului pulpei, care
n inflamaie este de aproximativ 1/5 din volumul su
normal. Creterea presiunii intratisulare se exercit pe
toate structurile pulpare, determin ulterior tulburri
funcionale prin autoagresiune, ce mresc gradul de
inflamaie.

Imposibilitatea verificrii prin mijloace directe a strii


pulpare n vederea precizrii diagnosticului i
necesitatea trepanrii pereilor n scop terapeutic, act
terapeutic ce poate el nsui genera lezarea pulpei prin
creterea temperaturii sau vibraiilor.

Capacitatea reactiv a pulpei scade odat cu vrsta


prin depunerea pe pereii camerei pulpare i a
canalelor radiculare a dentinei secundare, care
determin reducerea volumului, pulpa reacionnd prin
fenomene regresive de atrofie pulpar.

2.Foramenul apical realizeaz principala comunicare a


dintelui cu organismul. Cercetrile cu atomi marcai de
Ca, Pb, Mg au demonstrat faptul c, n anumite condiii
biologice, se pot realiza schimburi ntre mediul bucal i
pulpa dentar prin intermediul canaliculelor dentare i
substana organic interprismatic.
Dimensiunile foarte reduse ale inelului fibros care
formeaz foramenul apical, fac ca vasodilataia din
inflamaia pulpar s determine o compresiune a venulelor
pulpare care strbat apexul, urmat de staza venoas cu
reducerea eliminrii produselor toxice rezultate din
degradrile metabolice locale.
Edemul intratisular prezent n fazele mai avansate ale
inflamaiei se nsoete de creterea tensiunii intracelulare
i intrafibrilare, mrindu-se, astfel, compresiunea asupra
vaselor arteriale. Astfel sufer i circulaia de aport,

27

urmat de hipoxie, insuficiena substanelor nutritive,


realizndu-se treptat ischemia pulpar.
Depunerile dentinei secundare la acest nivel i
cementului radicular determin o trangulare parial a
vaselor sanguine urmate de modificarea treptat a
structurilor pulpare prin atrofie i degenerescen.
3. Sistemul arterial pulpar este de tip terminal
Prin foramenul apical ptrunde n pulpa dentar o
arteriol care se ramific n stroma conjunctiv unde se
termin sub forma de capilare, din care rezult 1-2 venule
care prsesc pulpa tot prin orificiul apical. Fiind de tip
terminal, n cazul obliterrii arteriale, irigaia pulpar nu
poate fi preluat de ctre un sistem de circulaie sanguin
secundar.
Sistemul arterial pulpar prezint anumite particulariti:
Vasele arteriolare nu se termin peste tot n stroma
pulpar cu vase capilare; exist i posibilitatea ca pe
alocuri s existe o comunicare direct ntre arteriol i
venul, ocolindu-se patul capilar; n felul acesta
schimburile dintre esut i vas sunt mai reduse. Acest
dezavantaj n cazul unei pulpe sntoase, poate
deveni un avantaj n cazul inflamaiei pulpare,
deoarece prin shunt-ul arteriol-venul se evit patul
capilar, permindu-se o circulaie mai rapid,
evitndu-se astfel staza sanguin i compensndu-se
parial tensiunea intratisular.

Nu toate ramurile rezultate din arteriola principal i


continu traseul acendent spre periferia pulpei; o
parte din ele se rentorc spre zona central a pulpei,
reducnd, n cazul inflamaiei, cantitatea de snge din
zonele centrale, realiznd astfel o decongestionare a
zonelor aflate n suferin.

Cercetri recente au demonstrat existena unei


circulaii de tip colateral prin anostomoze ntre vasele
pulpare i cele parodontale, n special n regiunea
apical i la bifurcaie, ceea ce nu schimb ns
fundamental fiziologia circulaiei pulpare. Acest sistem

28

colateral reprezint un avantaj major n procesele de


vindecare a leziunilor apicale dup extirparea
terapeutic a pulpei, permind ptrunderea n pulpa a
cca. 8% din fluxul sanguin pulpar.

Reglarea vaselor de tip venos este pasiv i succede


pe cea a arteriolei precedente. Pereii venoi sunt lipsii
de fibre musculare, fiind vulnerabili fa de orice
cretere de presiune intratisular cu compresie
venoas. Consecutiv compresiei venoase, se produce
o cretere a presiunii intravasculare din capilarele care
preced venulele i o vasodilataie a acestora.
Schimbrile de volum din capilare atrag dup sine i
schimbri ale volumului arteriolei precapilare.

4.Sistemul nervos este bine reprezentat n pulp ceea


ce explic sensibilitatea complex a pulpei.
Fibrele mielinice senzitive aparinnd ramurilor
terminale trigeminale i fibrele amielinice vegetative
aparinnd ramurilor simpatice ptrund n pulpa
dentar prin foramenul apical.
Fibrele amielinice se termin n peretele vaselor de
tip arteriolar i controleaz funcional calibrul
vascular reglnd fluxul sanguin.
Fibrele mielinice parcurg un traiect linear ascendent
spre pulpa coronar i se ramific din ce n ce mai
mult spre periferie, n zona subodontoblastic,
alctuind un plex RASCHOV. Din acest plex se
desprind fibre amielinice, care nsoesc n
canaliculele dentinare, prelungirile protoplasmatice
ale odontoblatilor- fibrele Tomes- pn la limita
amelodentinar.
Inervaia complex a pulpei explic:
- sensibilitatea pulpar direct - prin receptorii pulpari
i sensibilitatea dentinopulpar - prin receptorii
sensitivi din canaliculele dentinare (fibrele nervoase
sensitive i fibrele Tomes).
Brannstrm explic durerea prin teoria hidrodinamic,
atribuind un rol osmotic lichidului dintre fibrele Tomes i

29

peretele canalicular n percepia i transmiterea


sensibilitii.
Micrile fluidului din canaliculele dentinare provocate
de diferii stimuli sunt urmate de diferene de presiune
exercitate asupra terminaiilor nervoase libere, declannd
un impuls dureros. Pe lng aciunea lor hidrodinamic,
unii stimuli acioneaz i direct asupra fibrelor nervoase
dentinare, demonstrndu-se astfel dou posibiliti de
excitaie dureroas n dentin:
- o excitaie direct asupra fibrelor nervoase din
canalicul, prin intermediul odontoblatilor;
- o excitaie indirect care stimuleaz fibrele nervoase
canaliculare prin modificarea mediului care le
nconjoar.
Inervaia bogat a pulpei face ca timpul scurs de la
aciunea agentului asupra esutului pulpar i pn la
apariia durerii s fie extrem de scurt, de ordinul zecimilor
sau chiar sutimilor de secund.
Excitaia este transmis la valoarea ei real i
analizat calitativ n centrii subcorticali talamici, fiind
exprimat sub forma durerii.
Caracterul individual al pragului de percepie a durerii
este n funcie de tipul de sistem nervos, putnd fi mai
cobort sau mai ridicat.
Indiferent de calitatea lor, stimulii de intensitate redus
acioneaz pe fibrele vegetative, n timp ce stimulii
puternici acioneaz pe fibrele trigeminale. Astfel se
difereniaz durerea de tip vegetativ cu un caracter surd,
continuu, suportabil, imprecis, i durerea transmis de
nervii cranieni cu un caracter bine localizat, paroxistic,
intermitent.
5.Pulpa dentar are un pH alcalin
Prezena bogat a srurilor minerale, ndeosebi a
fosfailor i carbonailor din zona predentinar, precum
i a ionilor de potasiu celulari cu rol n tamponarea i
neutralizarea aciditii face ca pulpa normal s aib
un pH de 7,30-7,50.
In fazele de debut ale inflamaiei pulpare aciditatea
determinat de activitatea bacterian i din retenia

30

pulpar a unor metabolii intermediari, cu caracter acid,


este n bun msur neutralizat de aceast rezerv
alcalin;
PH-ul pulpar scade pn la valori situate sub 6 n
fazele avansate ale inflamaiei, cnd sistemul tampon
al pulpei este epuizat.
Depolimerizarea MPZ din
substana fundamental i a fibrelor
de colagen.
mpiedicarea activitii metabolice
normale a celulelor pulpare

Meninerea aciditii
un timp mai
ndelungat determin:

Creterea permeabilitii pereilor


vasculari i diapedeza leucocitar
Reducerea proceselor de
formare a dentinei de reacie
Alterarea receptivitii i
transmisiei prin fibrele
nervoase(hiperexcitabilitate)
Favorizarea proceselor de liza
i de formare a puroiului

Schema 1: reacii determinate de epuizarea pH-ului pulpar

FUNCIILE ORGANULUI PULPAR


Particularitile histotopografice i fiziologice ale pulpei,
precum i morfologia complex fac ca aceasta s-i poat
ndeplini funciile sale vitale. Aceste funcii sunt
reprezentate de:
Funcia formativ (dentinogenetic)- este funcia
care-i permite pulpei s produc dentin funcional
(primar i secundar) i dentin de iritaie (teriar).
Dentina primar (iniial) - este dentina format
naintea erupiei dentare, avnd un aspect
tubular, regulat;

31

Dentina secundar:
- se depunde peste dentina primar;
- se formeaz dup erupia dentar;
- nu are o cauz precis;
- se formeaz n special n zonele supuse
liniilor de fort, n special pe podeaua
camerei pulpare i de-a lungul pereilor, dar
mai ales n apropierea foramenului apical;
- reprezint o adaptare la stimulii fiziologici
exercitai asupra dinilor;
- se deosebete de cea primar printr-o linie
de demarcaie;
- posed mai puine canalicule care au un
traiect mai sinuos.
Dentina teriar:
se datoreaz unor stimuli patogeni (abraziune
accentuat, procese carioase);
se caracterizeaz prin neregularitatea traiectelor
canaliculare dentinare i prin diminuarea lor
numeric, pn la dispariie.
Remineralizarea matricei dentinare decalcificate
ln cazul unor leziuni carioase prin precipitarea
ionilor de calciu.
Dentina scleroas- rezult din depunerea
calcic n canaliculele dentinare pn la
completa lor obturare.

Funcia nutritiv este asigurat


vascularizaie de la nivelul pulpei.

de

bogata

Funcia senzitiv- este asigurat de inervaia


complex a pulpei, care determin sensibilitatea pulpar
direct prin receptorii pulpari i sensibilitatea dentinopulpar prin receptorii senzitivi din canaliculele dentinare
formate de fibrele nervoase senzitive i fibrele Tomes.
Funcia regresiv se poate instala odat cu vrsta,
fiind un fenomen de mbtrnire a pulpei (scleroz, atrofie,
distrofie calcic) sau poate fi un fenomen de mbtrnire

32

precoce determinat de carii, abraziuni accentuate, iritaii


posterapeutice
care
accelereaz
fenomenul
de
mbtrnire fiziologic. Ca urmare a
procesului de
mbtrnire, pulpa poate cpta aspectul unui filament
subire de esut conjunctiv fibros cu o capacitate
reacional lent i cu funcii reduse sau se poate produce
fenomenul de degenerescen calcar cu formarea de
denticuli liberi interstiiali (pulpolii) sau adereni de perei
(denticuli). Canalele radiculare pot fi parial sau total
obturate cu calcificri difuze sau chiar cu nchiderea
apexului.
Labilitatea structural pulpar permite o serie de
modificri ale componentelor pulpare, mai ales n
inflamaie. Astfel, fibroblastul se poate transforma n
histiocit, celulele mezenchimale primitive n fibroblati sau
chiar n odontoblati.
Chiar i funciile celulare pot fi preluate de alte celule;
astfel, funcia neodentinogenetic poate fi preluat de
ctre celulele mezenchimale primitive, sintetizarea
proteinelor de histiocite, cicatrizarea de ctre fibroblati.
Substana fundamental a crei funcionalitate este
legat de procesele de polimerizare i depolimerizare a
mucopolizaharidelor din compoziie i anume trecerea
dintr-o stare cu vscozitate mai mare (gel), ntr-o stare mai
puin dens (sol), confer o difuzibilitate mare n inflamaie
ca urmare a concetraiei mai mari de lichid tisular,
caracteristic strii de sol i permite extinderea inflamaiei.

33

Capitolul 3

ETIOPATOGENIA
INFLAMAIEI PULPARE
Orice agent patogen al mediului ambiant poate aciona
cu o intensitate crescut asupra dintelui sau poate intra n
contact direct cu pulpa dintelui declannd inflamaii
pulpare.
Inflamaia pulpar este definit ca fiind totalitatea
reaciilor i proceselor de adaptare ce se desfoar n
pulp ntr-o succesiune de faze.
Fizici

Externi

Traumatici
Acizi
Termici
Chimici
Baze
Animai

Agenii
patogeni

Substane
oxidante

Dismetabolism Metale grele


Avitaminoze

Interni

Bacterii
Boli de sitem
Intoxicaii
endogene

Ciuperci

Virusuri

34

Schema 2. Agenii patogeni care pot aciona asupra pulpei

Indiferent care este factorul etiologic al inflamaiei


pulpare, aceasta se desfoar dup urmtoarele
secvene:

Reacia biochimic
(formarea mediatorilor chimici: histamina,
leucotaxina, exudina etc)

Reacia vascular local


(hiperemie, staz, creterea permeabilitii
vasculare)

Reacia metabolica celular


In(intensificarea funciilor, apoi diminuarea lor treptat
pn la oprirea activitii celulare)

Formarea infiltratului seros


(plasmexodie, eliberarea de ap molecular prin
depolimerizarea substanei fundamentale)

Formarea infiltratului supurat


(constituit din celule sanguine extravazate, bacterii
i celule pulpare)

Apariia proceselor degenerative, de


necrobioz i mortificarea pulpei

35

Schema 3. Secvenele inflamaiei pulpare

In funcie de calitatea, intensitatea sau modul de


aciune al factorului etiologic sau de calitatea terenului se
poate interpune o secven caracterizat prin cronicizarea
procesului, cu formare de esut de granulaie i reducerea
intensitii reaciilor clinice.

Mecanisme de aciune ale agenilor


patogeni n inflamaia pulpei
A. Agenii fizici
Agenii termici
Excitaiile la cald sau rece, fie brutale, fie de intensiti
mici dar repetate, determin modificri ale esutului pulpar;
Agenii agresori termici care acioneaz cu
brutalitate:
testri de vitalitate cu zpad carbonic, freoni
i clorura de etil;
diatermia;
lefuiri sau preparri de caviti fr msuri de
protecie a pulpei.
Excitaiile termice brutale determin n pulp:
vasodilataie rapid cu exudat;
precipitare a proteinelor din substana
fundamental i din corpul celular.
Ageni agresori ce acioneaz cu intensiti
mici i repetate determin:
accelerarea ritmului metabolic;
epuizarea rapid a potenialului celular;
alterarea funciei celulare cu acumularea de
toxine.
Agenii traumatici
a. Agenii traumatici brutali sunt considerai:

36

fractura dinilor;
luxaia dinilor;
turaii nalte.
n cazul fracturilor coronare fr deschiderea camerei
pulpare, schimburile din pulp au un caracter fiziologic
cu:
accelerarea metabolismului;
hiperemie i vasodilataie;
hiperfuncie; neodentinogenetic;
depuneri minerale n zona predentinar;
izolat pot apare atrofii ale odontoblatilor
(datorit lezrii din canaliculele dentinare).

n traumatismele brutale cu fracturi coronare cu


deschiderea camerei pulpare se produc reacii intense
imediate datorit:
lezarii fibrelor i receptorilor nervoi;
ruperea vaselor;
distrugerea odontoblatilor;
activarea unor substane cu aciune litic;
suprainfectarea cu germeni microbieni.

Frezele acionate cu turaiile nalte (la turbin)


acioneaz ca o pomp de vid modificnd echilibrul
osmotic al dentinei. Presiunea negativa determin :
absorbia nucleilor i a plasmei odontoblatilor n
canaliculele dentinare;
un proces inflamator subacut de resorbie urmat de
un proces cronic de substituie (pulpita cronic)

b. Traumatismele de mic intensitate i repetate


determin compresiunea i trangularea vaselor
sanguine la nivelul foramenului apical prin :
nsmnarea pe cale retrograd (inflamaia
poate trece n faza seroas sau chiar
purulent);

37

instalarea direct a unei inflamaii cronice,


condiionat de reducerea parial a fluxului
sanguin i scderea proceselor metabolice;

Inflamaia cronic per primam (pulpita cronic) poate


apare :
la dinii cu abrazie accentuat
la dini cu obturaii mari de amalgam fr
protecia pulpei sau
la dinii cu carii cu evoluie lent.
Posibilitatea apariiei pulpitei cronice per primam este
condiionat de o serie de factori printre care:
calitatea slab a esutului pulpar,( fie de cauze
generale, fie ca urmare a unor mbolnviri
anterioare ale pulpei);
adaptarea pulpei la excitaii de mic intensitate
ce au acionat timp ndelungat;
timpul ndelungat n care s-a realizat
deschiderea camerei pulpare.

B. Agenii chimici care pot determina inflamaia pulpei


dentare provin:
- din materialele i medicamentele utilizate n
tratamentele dentare. Astfel sunt incriminate:
perhidrolul
alcoolul concentrat
azotatul de argint
lichidul din cimentul silicat
monomerul din acrilat
compozitele
substanele medicamentoase pe baz de
fenol i formol
-

pe cale endogen prin aminele biogene


rezultate n urma dereglrii metabolismului local.

38

Agenii chimici n concetraie mic cu un efect caustic


acionez:
prin sustragerea unor elemente minerale din
legturile lor organice tisulare, rezultnd astfel
sruri instabile, spoliindu-se pulpa de ionii
minerali necesari funciei sale;
asupra elementelor nervoase provocnd o
hiperexcitabilitate sau
pe vasele sanguine, rezultnd tulburri de
hemodinamic.
Agenii chimici n concentraie mare sau foarte toxici
acioneaz cu brutalitate asupra tuturor elementelor
esutului pulpar provocnd:
depolimerizarea substanei fundamentale i a
fibrelor de colagen;
precipitarea protoplasmei;
hipersensibilitate prin liza chimic i aciditatea la
care este supus fibra nervoas.
timpul scurt de aciune determin leziuni de mai mic
amploare, fenomenele putnd fi reversibile dup
ndeprtarea agentului cauzal;
n cazul cnd timpul de aciune al substanei chimice
este mai lung, concentraia i toxicitatea sunt mai mari
i se produc leziuni cu caracter ireversibil.
C .Agenii microbieni - aerobi sau anaerobi sunt cei mai
incriminai in etiologia inflamaiei pulpare. Mai rar
inflamaia pulpar poate fi cauzat i de virusuri sau
parazii. Pot aciona:
direct - prin ptrunderea n pulpa dentar sau
indirectprin
exotoxinele
eliberate
in
canaliculele dentinare
In funcie de virulena microbian i reactivitatea
pulpar, primele semne de mbolnvire apar dup 1214 ore de la stabilirea contactului ntre agentul patogen
i esutul pulpar.
Denumit
tcere fiziologic (Conheim) sau
timp mut (Dupuyfren), perioada pn la apariia
primelor simptome este de fapt foarte activ la nivel

39

biochimic
de:

infracelular, ntruct acum au loc procesele

recunoatere a agentului patogen;


informare a centrilor nervoi superiori;
sintetizare a mediatorilor chimici;
pregtire a mecanismelor de aprare a
pulpei.
Iniial agenii microbieni activeaz o enzim (kinaz)
tisular existent n stare inactiv n fibroblati. Odat
activat, aceasta ncepe s interfereze cu ARN-ul
mesager din celula care o gzduiete, modificnd schema
de sintetizare proteic transmis de acesta. Rezult astfel,
polipeptide toxice. Acestea acioneaz ca mediator chimic
determinnd:
excitarea odontoblatilor;
dilataii vasculare;
creterea permeabilitii pereilor vasculari.
Pe lng kinaze, n esutul conjunctiv au fost
identificate i alte substane cu rol de mediatori chimici i
care apar n urma aciunii unui agent microbian ca:
leucotoxina, exudina, histamina. Toate acestea intervin n
modificrile tisulare i vasculare ce au loc n pulpa dentar
n cursul inflamaiei, prin excitarea terminaiilor nervoase
locale.
In cazul n care agentul cauzal a fost de intensitate
mare sau a acionat direct asupra esutului pulpar,
fenomenele vasculare apar rapid, la 2-3 minute dup
contactul cu agresorul, dac este vorba de un agent
chimic sau fizic i de 2-3 ore n cazul agenilor bacterieni.
Fenomenele vasculare se produc dup o anumit
secvenialitate dup cum urmeaz:
un spasm vascular scurt- prin contracia fibrelor
musculare din pereii arteriolelor;
vasodilataie activ - datorit relaxrii active a
acelorai fibre din pereii vasculari;
vasodilataie pasiv - datorit prelungirii
vasodilataiei de tip activ ce determin
epuizarea funcional, urmat de paralizia
fibrelor musculare vasculare.

40

In prima faz fenomene descrise sunt localizate n


zona focarului de inflamaie, de unde se propag
progresiv, excentric, spre pulpa radicular.
Hiperemia pulpar reprezint debutul potenial
reversibil al unui ciclu inflamator pulpar, denumit
preinflamator. Intruct n aceast faz leziunile organice
nu sunt constituite, ndeprtarea noxelor agresoare i
protejarea pulpei poate determina vindecarea prin
reechilibrare funcional.
Dac ns acesta intervenie nu are loc n timp util se
produce:
scderea vitezei de circulaie sanguin;
apariia marginaiei leucocitare;
reducerea aportului de oxigen necesar
proceselor metabolice;
creterea permeabilitii pereilor vasculari.
Pereii capilarelor sanguine sunt formai dintr-un singur
rnd de celule endoteliale suprapuse prin extremitaile lor,
ca solzii de pete. Adeziunea dintre aceste celule care
impiedic extravazarea plasmei i elementelor figurate
este asigurat de presiunea din interiorul vaselor.
Vasodilataia i staza prelungit duc la scaderea presiunii
din interiorul vasului, celulele endoteliale nu vor mai fi
presate unele de altele, rezultnd spaii intercelulare, prin
care coninutul vasului poate extravaza.
Pentru ca plasmexodia i diapedeza s aib loc,
trebuie
s
intervin
i
o
depolimerizare
a
mucopolizaharidelor din manonul perivascular care
alctuiete substana fundamental, depolimerizare care
este dependent de aciunea unor enzime bacteriene cum
ar fi hialuronidaza i sulfataza, sau de prezena n pulp a
unor substane de tipul histaminei sau serotoninei.
Creterea permeabilitii vasculare favorizeaz
extravazarea plasmei (plasmexodie):
n prima etap extravazeaz din plasm o
cantitate mic de albumine (serine), iar ulterior
globuline i fibrinogen;

41

lichidului plasmatic i se adaug lichidul rezultat


din substana fundamental, prin depolimerizarea
acesteia de ctre enzimele microbiene, sau de
ctre alte substane;
ulterior ncepe un proces de extravazare prin
diapedez de polinucleare neutrofile limfocite i
eozinofile care se accelereaz treptat si infiltratul
seros se transform ntr-un infiltrat sero-celular.
In esutul pulpar au loc procese de adaptare cu
caracter
compensator,
prin
intensificarea
metabolismelor
celulare,
n
scopul
producerii
substanelor energetice i plastice necesare neutralizrii
corpilor toxici aparui i cicatrizarea plgilor pulpare.
Accelerarea proceselor metabolice va determina
creterea consumului de oxigen, dar efortul celular crescut
fr o oxigenare satisfactoare, are implicaii nefavorabile
n aprarea pulpei. Fibroblatii nu mai realizeaz
procesele de asimilaie i dezasimilaie pn la capt.
Ciclul lui Krebs se oprete la oxidarea acidului piruvic i
acidului lactic care se acumuleaz n esutul pulpar. i
metabolismul proteic este ntrerupt, aceasta determinnd
acumularea de polipeptide, histidin, tirozin.
Toi aceti metabolii prezeni n esutul pulpar are ca
efect scderea pH-ului pulpar, neutralizat parial n prima
faz de rezervele tampon ale pulpei. Epuizarea ulterioar
a rezervelor alcaline din pulp face ca pH-ul pulpar s
scad sub 6. Aciditatea mpreun cu enzimele microbiene
sau celulare provoac depolimerizarea acidului
hialuronic i condroitinsulfuric din substana
fundamental.
Depolimerizarea produce eliberarea de ap, iar
substana fundamental din pulp n mod normal aflat
ntr-o form neomogen, devine omogen. Crete
difuzibilitatea care permite ca ntreaga pulp s fie
cuprins de procesul inflamator.
Acumularea apei n pulp prin plasmexodie i
depolimerizare a substanei fundamentale, determin
creterea presiunii intratisulare de 3-4 ori fa de
normal, care va avea efecte negative asupra tuturor
elemetelor morfologice pulpare.

42

Scderea pragului de percepie i creterea


excitabilitii sunt fenomene ce apar ca urmare a
presiunii continue pe fibra nervoas. Hiperexcitabilitatea
astfel aprut este mai evident pentru presiune dect
pentru traciune, mai evident pentru rece dect pentru
cald, mai mare pentru dulce dect pentru srat. De
asemenea, se percepe mai uor aciditatea dect
alcalinitatea.
Toate aceste fenomene intime pulpare sunt
caracteristice formei clinice de pulpit seroas.
Ulterior se produc degradri pariale ale fibrelor
nervoase pulpare cu afectarea tecii de mielin. n aceste
condiii se constituie inflamaia supurat. Secreia
purulent se formeaz prin liza infiltratelor celulare i a
substanei proteice tisulare de ctre enzimele microbiene
i chiar de ctre enzimele eliberate prin degradarea
leucocitelor.
n inflamaia supurat pH-ul are valori apropiate de 5,
mai sczut dect n pulpita seroas, iar presiunea
intratisular de 5-6 ori mai mare fa de normal. Toate
aceste fenomene sunt caracteristice formei clinice de
pulpit purulent, care duce la mortificarea pulpar.

Clasificarea formelor anatomo-clinice


ale pulpitelor
Inflamaiile pulpei cunoscute sub denumirea de pulpite
se clasific n funcie de evoluia clinic, aspectul
modificrilor morfologice i ntinderea leziunii n pulpite
acute i cronice.
Pulpitele acute
a. seroase
- cu leziuni limitate (pulpitele acute seroase pariale sau
coronare);
- cu leziuni ntinse (pulpitele acute seroase totale sau
corono-radiculare).

43

b. purulente
- cu focare limitate (pulpitele acute purulente pariale
sau coronare);
- cu focare ntinse (pulpitele acute purulente totale sau
corono-radiculare).
Pulpitele cronice
a. nchise (fr comunicare cu exteriorul)
- pulpita cronic ntins propriu-zis);
- pulpita cronic hiperplazic (granulomul
Palazzi).

intern

b. deschise (comunicare cu exteriorul)


- ulceroase;
- granulomatoase (polipoase).
Hiperemia preinflamatorie este o entitate clinicomorfologic separat, reprezentnd prima faza a
inflamaiei pulpare care este ncadrat tot n grupa
pulpitelor acute, dar care are o simptomatologie proprie i
necesit metode particulare de tratament.
In literatura de specialitate se citeaz i noiunea de
pulpoz ca fiind starea de degenerescen hialin sau
calcar a pulpei, cu formarea de corpi duri coronari sau
intraradiculari.
Intre formele clinice menionate nu exist limite nete,
ntruct ele reprezint faze evolutive ale aceluiai proces.
Unele simptome le regsim la mai multe din formele
clinice, fr simptome patognomonice pentru una dintre
ele.
Studiul microscopic demonstreaz succesiunea
evolutiv a procesului inflamator, prin existena diferitelor
faze lezionale n acelai esut pulpar; spre exemplu un
proces supurativ n pulpa coronar se nsoete de
fenomene exudative n pulpa radicular, iar n pulpitele
totale, este afectat i parodoniul apical (osul alveolar),
teritoriu care morfologic nu aparine dintelui.
Inflamaiile pulpare se caracterizeaz i prin faptul c
debuteaz ntotdeauna prin hiperemie preinflamatorie,

44

care trece uneori neobservat; n mod excepional, agenii


patogeni termici sau chimici care acioneaz cu brutalitate
pot determina apariia necrozei pulpare, fr o faz de
hiperemie preinflamatorie.

Capitolul 4

HIPEREMIA PREINFLAMATORIE
Hiperemia preinflamatorie este declanat n special
de factorii fizici ce acioneaz prin excitarea repetat,
aciune favorizat de pierderea de substan a stratului de
smal i dentin, punndu-se astfel terminaiile nervoase
din canaliculele dentinare i fibrele Tomes n contact direct
Pulpita
cronic
cu aceti ageni patogeni.
deschis i nchis
Factorii chimico-toxici, reprezentai de exotoxinele
bacteriilor aflate n procesele carioase ca i diversele
substane medicamentoase utilizate n scop terapeutic pot
determina, de asemenea, iniierea unui proces inflamator
pulpar.
Modificrile funcionale pulpare rezultate n urma
aciunii acestor ageni patogeni determin modificri
funcionale ce pun receptorii nervoi ntr-o stare de
sensibilizare, care determin prelungirea cu cteva minute
a durerii, dup ncetarea excitaiei.
Morfopatologie
In hiperemia preinflamatorie s-au evideiat o serie de
modificri morfologice caracterizate prin:
prezena vaselor sanguine dilatate, sinuase, cu
perei subiri i marginaie leucocitar;

45

volum crescut al celulelor odontoblastice i


parial al fibroblatilor care prezint modificri de
form, numr i volum a organitelor celulare; se
observ mai muli ribozomi i lizozomi,
mitocondriile sunt mai mari, rotunjite i cu creste
proeminente - toate acestea reflectnd o
activitate metabolic crescut;
prezena fosfatazelor alcaline n apropierea
stratului de odontoblati, semn al depunerii
intense de dentin de reacie;
creterea concentraiei de succindehidrogenaz
i a unor substane cu rol de mediatori chimici
(histamina, acetilcolina, leucotoxina);
prezena agenilor microbieni n canaliculele
dentinare, fra ca acetia s fie evideniai n
esutul pulpar.

Toate aceste tulburri morfologice sunt reversibile n


condiiile interveniei terapeutice obinndu-se un
restitutio ad integrumal pulpei.
Simptomatologie
Caracterul durerii:
localizat, pacientul indicnd cu precizie dintele;
provocat de excitaiile termice mai mult la rece i
mai puin la cald, sau de ageni termici, mai ales
dulce;
de intensitate moderat;
dureaz cteva minute dup ncetarea aciunii
excitantului;
survine de obicei dup prepararea unor caviti sau
n urma lefuirii de bonturi, pe de o parte, datorit
punerii n contact direct cu excitantul a terminaiilor
nervoase, iar pe de alt parte, datorit temperaturii
i vibraiilor din timpul actului terapeutic;
poate apare chiar dup terminarea tratamentului
cariei, cnd restaurarea coronar s-a realizat cu
obturaie metalic fr protecia pulpei; n acest caz
durerea este transmis prin intermediul obturaiei

46

metalice la dentin i apoi la pulp prin intermediul


fibrelor nervoase i a prelungirilor Tomes.
Examenul obiectiv
evideniaz un proces carios care nu a deschis
camera pulpar;
hipersensibilitatea fundului cavitii la palparea cu
sonda;
hiperestezie dentinar pe pereii cavitii.
Probele de vitalitate
sunt pozitive;
indic o uoar hipersensibilitate, cu apariia
senzaiei dureroase la excitaii de intensitate mai
mic dect cele obinuite.
Diagnosticul pozitiv se susine pe:
persistena durerii cateva minute dup ndeprtarea
excitantului;
existena unui proces carios fr deschiderea
camerei pulpare;
testele de vitalitate pozitive;
semnalarea, de ctre pacient, a unor tratamente
efectuate recent pe dintele respectiv.
Diagnosticul diferenial se face cu:
1. hipersensibilitatea i hiperestezia dentinar - cnd
durerea nceteaz odat cu aciunea excitantului;
2. pulpitele acute coronare - cnd durerile dureaz
cteva ore, fiind mai accentuate.
Evoluie i complicaii
ndeprtarea factorilor cauzali poate determina
revenirea la normal a pulpei.
dac ns intervenia terapeutic este amnat,
procesul inflamator evolueaz n raport cu starea
reactiv a pulpei i cu natura agenilor patogeni
spre o pulpit cronic sau spre o pulpit acut
seroas.
Indicaii de tratament

47

eliminarea esuturilor alterate


- de multe ori
pentru dispariia manifestrilor dureroase este
suficient ndeprtarea factorilor excitani cantonai
n dentina alterat i izolarea pulpei de eventuala
aciune a excitanilor din mediul bucal care se
realizeaz prin
ndeprtarea dentinei alterate, toaleta cavitii i
nchiderea ei cu un material de obturaie provizoriu;
se recomand evitarea pe ct posibil a
instrumentelor rotative n favoarea instrumentelor
de mn pentru ndeprtarea dentinei ramolite.
Dac acest lucru este inevitabil, se recomand
utilizarea acestora cu mult pruden, cu rcire
continu, att a instrumentelor ct i a cavitii ct
i ntreruperi foarte dese; n felul acesta se va evita
aciunea nociv a excitaiilor mecanice i termice a
frezelor, aciune care s-ar suprapune peste factorii
etiologici ai hiperemiei.

tratamentul plgii dentare substanele cu care va


fi realizat tratamentul vor trebui s fie necaustice
trebuind s aib efecte uor antiseptice, calmante,
antiflogictice, remineralizante. Aciunea acestor
substane este secundar, principalul factor al
vindecrii pulpare fiind reprezentat de ndeprtarea
dentinei alterate i izolarea sa de mediul bucal.

protejarea pulpei dentare rezultate foarte bune au


fost obinute prin utilizarea preparatelor pe baz de
hidroxid de calciu aplicate pe fundul cavitii peste
care se aplic o obturaie de baz cu eugenat de
zinc, sau ciment fosfat de zinc, n funcie de
materialul obturaiei definitive.

Utilizarea eugenatului de zinc n tratamentul hiperemiei


pulpare are avantajul c prin eliberarea eugenolului n
cantiti mici se stimuleaz neodentinogeneza.

48

Pentru cavitile superficiale, a cror adncime nu


permit aplicarea unui strat protector gros sunt indicate
aplicrile de lacuri izolatoare care conin rini i care
polimerizeaz rapid cnd vin n contact cu aerul.
Sunt interzise impregnrile dentare cu azotat de
argint, clorur de zinc i ferocianur de potasiu.
Dac n timpul ndeprtrii dentinei alterate, se
produce accidental deschiderea camerei pulpare, este
indicat coafajul direct cu hidroxid de calciu, precedat
sau
asociat
cu
substane
medicamentoase,
antiinfecioase i antiinflamatorii (antibiotice, corticoizi).
Aplicarea acestei metode de meninere a vitalitii
pulpare trebuie s in cont de starea general i
vrsta pacientului .
Dac factorul etiologic al hiperemiei pulpare este
reprezentat de o obturaie metalic fr protecie
pulpar, tratamentul const n ndeprtarea obturaiei
metalice i aplicarea unui coafaj indirect cu hidroxid de
calciu sub o obturaie provizorie de eugenat de zinc.
Dac hiperemia pulpar i continu evoluia spre faze
mai avansate de inflamaie, atunci tratamentul de
elecie va fi concordant cu forma clinic respectiv.
Hiperemia pulpar rezultat n urma lefuirii dinilor n
vederea acoperirii cu microproteze poate ceda odat
cu cimentarea lucrrilor protetice.
Obturaia definitiv (de durat)
Dac simptomatologia clinic a disprut n urma
tratamentului aplicat, se recurge la refacerea
morfologic a dintelui respectiv, pstrnd ca baz
eugenatul de zinc.
Pentru obturaiile coronare din materiale compozite, se
aplic obturaii de baz cu ciment fosfat de zinc sau
cimenturi ionomeri de sticl.

49

Capitolul 5

PULPITA ACUT
SEROAS PARIAL (CORONAR)
Patogenie
procesele inflamatorii sunt asemntoare cu cele din
hiperemie, dar intereseaz un teritoriu mai vast din
pulp i se desfoar cu intensitate mai mare;
vasodilataia prelungit determin ncetinirea circulaiei
i creterea permeabilitii capilare;
presiunea hidrostatic scade n vasele din focarul
inflamator, iar n interstiiu crete att presiunea
coloidosmotic ct i cea hidrostatic, ceea ce
determin o fug a plasmei din vase;
exudatul este la nceput seros, dar ptrunderea n
esuturi a albuminelor cu greutate molecular mic
(serine, globuline) i a fibrinogenului transform
exudatul din seros n fibrinos;
acumularea exudatului n esutul pulpar determin
creterea tensiunii intratisulare, ceea ce va afecta
negativ funciile pulpare;

50

presiunea exercitat pe vase (mai ales pe vene)


determin o turtire a acestora cu mpiedicarea
circulaiei de ntoarcere;
activitatea metabolic a elementelor celulare este
ncetinit de presiunea exercitat, ceea ce favorizeaz
glicoliza anaerob cu acumulare de metabolii
intermediari toxici;
percepia impulsurilor provocate de excitaii este
denaturat de presiunea exercitat pe terminaiile
nervoase, favoriznd apariia durerilor spontane, fr o
cauz precis pentru pacient - este posibil ca acest
fapt s fie determinat i de starea de acidoz existent
n esutul inflamat.
Morfopatologie se evideniaz:
vasodilataie pe un teritoriu pulpar ntins, perei
vasculari subiri i cu spaii ntre celulele
endoteliale;
permeabilitate crescut a pereilor vasculari;
marginaie leucocitar intens;
hiperfuncie odontoblastic la periferia procesului
inflamator; n apropierea centrului inflamaiei
odontoblati
dau
semne
de
oprire
a
metabolismului: organite celulare micorate de
volum, acumulare de metabolii intermediari i de
degenerare (omogenizarea cromatic n nucleu,
vacuolizri i acumulri lipoidice n citoplasm);
semne de reducere funcional i degenerecen
a fibroblatilor din focarul inflamator;
tendina de deplasare i mobilizare a histiocitelor i
limfocitelor din apropierea focarului spre direcia
focarului inflamator;
creterea
valorii
succindehidrogenazei
i
concentrarea fosfatazei alcaline n toat pulpa n
regiunea predentinar.

Simptomatologie
durerea

este vie, localizat la un dinte anume;

51

este provocat de excitani termici, mai ales


la rece la nceput, iar mai trziu i la cald;
dureaz mai mult ca n hiperemie de la
cteva minute la cteva ore;
crizele dureroase mai rare la nceput, devin
mai frecvente, apoi apar i spontan n
special seara i noaptea;
poate ceda i de la sine, dar cel mai adesea
sunt necesare antialgice.

Examenul obiectiv
- evideniaz un dinte cu coloraie normal cu o carie
profund cu depozit de dentin alterat;
- dup ndepartarea dentinei ramolite se evideniaz un
strat subire de dentin dur foarte sensibil la
atingerea cu sonda;
- uneori dup ndeprtarea dentinei ramolite se poate
deschide camera pulpar;
- percuia n axul dintelui i transversal nu este
dureroas;
- rspunsul este intens pozitiv la testele de vitalitate
termice i electrice, determinnd o durere prelungit,
dar la testele termice nu toate excitaiile dau
rspunsuri egale :durerea este mai puternic la proba
cu clorur de etil, dect la proba cu fuloarul nclzit,
fapt concordant cu semnalarea de ctre pacient a
calmrii durerilor la apa cldu.
Diagnosticul pozitiv se susine pe:
- durerea vie, spontan sau provocat care
dureaz de la cteva minute pn la cteva
ore;
- caracterul localizat al durerii;
- testele de vitalitate pozitive mai ales la rece
i cureni electrici;
- existena unui proces carios profund far
deschiderea camerei pulpare i cu
hipersensibilitate la atingerea fundului
cavitii.

52

Diagnosticul diferenial
1. hiperemia preinflamatorie (dureri provocate de durat
mic);
2. pulpita acut seroas total (dureri mult mai violente,
de lung durat, aproape continui, nsoite de
sensibilitate la percuie n ax);
3. pulpita purulenta parial (dureri cu caracter pulsatil,
exacerbate la cald i calmate parial la rece);
4. pulpita purulent total (dureri asemntoare cu
pulpita purulent parial, cu sensibilitate la percuia n
ax, iradieri la dinii vecini i apariia unei picaturi de
puroi la deschiderea camerei pulpare)
Evoluie i complicaii
- intervenia terapeutic corect poate determina o
vindecare i conservarea vitalitii pulpare, dar
posibilitile de diagnosticare precis nu permit
alegerea celor mai adecvate mijloace terapeutice;
- de cele mai multe ori inflamaia evolueaz spre stadii
mai avansate (pulpita seroas total) sau spre stadii
de supuraie pariala a pulpei (pulpita purulenta
parial);
- deschiderea spontan a camerei pulpare de ctre
procesul carios, determin prin decompresiune
pulpar
consecutiv
cronicizarea
procesului
inflamator; n acest caz evolueaz ctre forma de
pulpit cronic deschis (mai ales la tineri).
Tratament
1. coafajul direct- este metoda de tratament indicat n
leziunile tisulare minime, cnd doar o parte din pulpa
dentar este afectat de procesul inflamator; se poate
obine vindecarea cu conservarea total a pulpei;
2. amputaia vital- metoda conserv doar o parte din
pulp (pulpa radicular); are caracter biologic
favoriznd dezvoltarea n continuare a dintelui i
pstrarea diminuat a funciilor pulpare;
3. extirparea total a pulpei (vital sau devital)- este
metoda cu cele mai largi aplicaii n tratamentul pulpitei

53

seroase pariale; extirparea vital rmne metoda de


elecie.
4. amputaia devital- este metoda de tratament utilizat
n situaii excepionale cnd nici una din metodele de
mai sus nu-i gsesc aplicabilitate.

Capitolul 6

PULPITA ACUT SEROAS


TOTAL (CORONO-RADICULAR)
Patogenie

inflamaia cuprinde i pulpa radicular;


reaciile inflamatorii sunt mult mai intense n pulpa
coronar;
se
produce
mobilizarea
celulelor
esutului
reticuloendotelial dotate cu proprieti fagocitare;
ncepe
specializarea
celulelor
mezenchimale,
nedifereniate pna acum;
continu
activitatea
neodentinogenetic
a
odontoblatilor.

Morfopatologie

vasodilataie n toat pulpa;


crete permeabilitatea vascular;
fragmentarea membranei celulare odontoblastice;

54

degenerescene celulare, n special odontoblastice;


preluarea unor funcii odontoblastice i a unor
caractere morfologice de ctre celulele mezenchimale
primitive;
depolimerizarea substanei fundamentale cu reducerea
consecutiv a vscozitii pulpare;
demielinizarea fibrelor nervoase sub aciunea presiunii
crescute continue i a unor substane chimice cu
aciune litic (excitabilitate crescut);
fibrele conjunctive, care au suferit parial procese de
depolimerizare sunt puine i se gsesc mai ales n
poriunea periferic.

Simptomatologie
Durerea:
este provocat iniial de un agent extern care
acioneaz asupra dintelui;
la nceput este violent, insuportabil, dar poate s
fie i progresiv;
poate apare i spontan, violent de la nceput;
dureaz mult timp, i pe fondul de durere continu
pot apare remisiuni sporadice de cteva minute;
se exacerbeaz la rece, dulce, acru, traumatismul
masticator;
este clasificat de ctre autori francezi sub
denumirea de turbarea dinilor (rages des dentes);
are tendina de iradiere n fazele de mare
intensitate ctre dinii vecini i spre maxilarul
antagonist, pacientul nu mai poate localiza dintele
afectat;
nu depete niciodat linia median, fiind
cantonat pe traiectul nervului trigemen;
nu cedeaz la analgetice, acestea determinnd cel
mult o diminuare temporar a intensitii.
Ex.obiectiv:
se constat existena unui proces carios profund;

55

camera pulpar este acoperit cu un strat subire


de dentin alterat;
presiunile foarte mici cu sonda pot deschide
camera pulpar care exacerbeaz durerea i se
nsoete de apariia unei picturi de snge; (se
recomand ca examinarea s se fac fr
presiune);
uneori se poate evidenia un punct de comunicare
al camerei pulpare cu procesul carios; cercetarea
cu sonda flexibil a acestei comunicri evideniaz
hipersensibilitatea pulpei;
sunt contraindicate testele de vitalitate care
declaneaza reacii dureroase violente;
dintele este dureros la percuia n ax, ceea ce
dovedete cuprinderea n procesul inflamator a
ntregului esut pulpar.

Diagnosticul pozitiv se stabilete pe:


caracterul continuu de mare intensitate al durerii;
sensibilitatea la percuia n ax;
hipersensibilitate la testele de vitalitate termice;
Diagnosticul diferenial se face cu:
1.Pulpita acut seroas parial
- durerea este n crize cu remisiuni;
- dintele nu este dureros la percuia n ax;
2.Pulpita purulent total
- dureri cu caracter pulsatil;
- sensibilitate la cald;
- calmarea durerii la rece;
- sensibilitate la curent electric mult sczut.
3.Parodontita apical acuta seroas
- senzaie de egresiune a dintelui;
- uneori mobilitate a dintelui;
- durere i congestia mucoasei vestibulare n
dreptul dintelui cauzal;

56

stare general alterat;


probe de vitalitate negative.

Indicaii de tratament
extirparea vital - este metoda terapeutic de elecie;
extirparea devital i amputaia devital sunt indicate
numai n cazuri speciale.

Capitolul 7

PULPITA ACUT PURULENT PARIAL


(CORONAR)
Patologie
cnd pulpa este invadat de ageni biogeni, infiltraia
purulent poate debuta ca atare, sau aceasta poate
urma unei pulpite seroase acute; n ambele cazuri
mecanismele de producere sunt aceleai;
leziunile distructive tisulare din pulpita seroas se
agraveaz:
exudatul fibros se accentueaz;
se produce distrugerea elementelor
receptoare i de conducere nervoas:
pe alocuri apar insule de necroz
celular;
n focarul inflamator, leucocitele extravazate ncep s
nglobeze i s distrug microbii i resturile celulare
fagocitate, dar la rndul lor acestea pot fi distruse prin
aciunea microbilor sau de mediul acid;

57

n afara elementelor celulare sanguine (granulocite,


limfocite, monocite), n focarul inflamator se ntlnesc
i celule provenite din mobilizarea elementelor tisulare
locale, specializate n fagocitoz (histiocite i
plasmocite);
prin coninutul lor crescut n catepsin i peptidaz,
celulele cu proprieti fagocitare au i capacitate
proteolitic, care determin apariia i acumularea de
albumoze, peptone, acizi aminai ( tirozin, histidin,
triptofan); aceste produse se adaug acidului lactic i
piruvic, provenii din glicoliz i acizilor grai rezultai
din scindarea grsimilor, determin creterea aciditii;
creterea aciditii este favorizat i de hipoxia
consecutiv stazei inflamatorii;
PH-ul poate cobor pna la 5;
acidoza favorizeaz edemaierea masiv a esutului
conjunctiv, determinnd o creterea a volumului pulpar
cu 15-20%,
urmat de o cretere a presiunii
intratisulare (n condiiile unor perei inextensibili),
precum i de lezarea odontoblatilor i fibrelor
nervoase;
activitatea secretorie a odontoblailor este oprit,
primele componente celulare care dispar sunt
mitocondriile i aparatul Golgi;
nceteaza depunerea de dentin secundar;
n fazele mai avansate, protoplasma celular se
vacuolizeaz, iar nucleul devine picnotic;
ulterior, membrana celular se fragmenteaz, iar
resturile odontoblatilor sunt digerate de celulele
macrofage;
teaca de mielin a fibrelor nervoase se decoleaz i se
fragmenteaz; chiar i fibra nervoas sufer acest
proces de fragmentare;
urmarea
acestor
procese
degenerative,
hiperexcitabilitatea caracteristic pulpitelor seroase,
diminu foarte mult, fiind nlocuit de o apatie
funcional a fibrei; la excitanii termici i electrici
recepionarea se realizeaz numai la intensiti foarte
mari; este posibil ca pacientul s acuze o exacerbare a

58

durerii la cald datorat congestiei provocat de caldur


i de creterea consecutiv a presiunii intratisulare;
acest lucru va determina compresiunea fibrelor
nervoase a cror funcie i structur au rmas
nealterate n urma proceselor degenerative;
procesele de liz enzimatica celular, abundena
exudatului i infiltraia celular, determin apariia
puroiului, format din plasm bogat n colesterol, acizi
grai, granulocite vii i moarte, germeni microbieni;
puroiul este delimitat la periferie printr-o aa-numit
membran piogen, aceasta neavnd nici unul din
caracterele membranelor adevrate; n pulpita
purulent, membrana piogen reprezint de fapt o
aglomerare de leucocite, plasmocite i limfocite,
depozite de fibrin i fibre conjunctive, care reduc
tendina expansiv a inflamaiei spre pulpa radicular;
n jurul membranei piogene, esutul pulpar se gsete
tot ntr-o faz activ de inflamaie, dar cu
preponderen seroas;
n concluzie n centrul focarului leziunile sunt grave i
ireversibile, caracterizate prin existena puroiului n
vecintatea lui, n restul pulpei aspectele sunt
caracteristice unei inflamaii seroase, iar la periferia
pulpei se constat numai hiperemie.

Morfopatologie
n forma coronar, leziunea inflamatorie supurat
intereseaz toate componentele pulpare, dar acestea nu
depesc teritoriul camerei pulpare. Astfel:
n raport cu distana la care sunt situate, celule proprii
pulpare sunt mai mult sau mai puin afectate; astfel
cele din centrul focarului sunt dezagregate,
evidenierealor se poate face numai pe fragmentele de
nuclei i membrane celulare, celulele situate n
apropierea centrului inflamaiei sufer vacuolizri,
omogenizri nucleocitoplasmatice, fragmentri ale
membranelor, ncrcri lipidice, n timp ce celulele
situate mai la distan se gsesc ntr-un stadiu
hiperfuncional compensator, fr a prezenta leziuni.

59

i celulele sanguine ajunse n focarul inflamator prin


diapedez au aspecte variate morfologice: unele sunt
integre, altele sunt parial supuse procesului de liz, iar
o parte sunt aproape topite n magma puroiului;
fibrele de colagen sunt supuse aceluiai proces
degerativ: la periferia procesului fibrele sunt disociate
i parial fragmentate, n timp ce n restul pulpei
desenul fibrelor este normal;
fibrele nervoase aflate n plin focar inflamator dispar n
totalitate prin fragmentere axial i transversal, n
timp ce cele situate n vecintate, prezint semne
lezionale prin detaarea tecii de mielin.
Simptomatologie
De cele mai multe ori bolnavul acuz aceeai
simptomatologie ca n pulpitele acute seroase coronare.
Astfel durerea:
apare n crize spontane mai ales noaptea;
dureaz cteva ore;
este violent;
la nceput este localizat apoi iradiat;
este pulsatil (se deosebete de cea din pulpita
seroas), sincron cu sistolele ventriculare;
este exacerbat de orice cauz care provoac
cresterea fluxului sanguin spre extremitatea cefalic
(poziia orizontal, cldura pernei) - explicaia este
dat prin creterea presiunii intratisulare pe fibrele
nervoase;
excitaiile date de rece determin vasoconstricie,
reduc durerea, fapt semnalat i de ctre pacient, care
n timpul crizei dureroase ine ap rece n gur.
Examenul obiectiv evideniaz:
o carie profund pe fundul creia se afl un strat de
dentin ramolit;

60

ndeprtarea acestui strat de dentin fr presiune cu


ajutorul lingurilor Black determin evacuarea unei mici
cantiti de puroi, urmat de o uoar sngerare;
imediat dup deschiderea camerei pulpare durerea se
intensific (datorit decompresiunii brute), dup care
diminueaz la un nivel suportabil sau chiar nceteaz.

Diagnosticul pozitiv este precizat de:


caracterul pulsatil al durerii;
posibilitatea de localizare a dintelui cauzal;
apariia unei picturi de puroi la deschiderea camerei,
urmat de exacerbarea i apoi reducerea ei;
obinerea de rspunsuri pozitive la testele de vitalitate,
dar la intensiti mai mari dect cele obinuite.

Diagnosticul diferenial se face cu:


pulpita seroas coronar - dureri cu caracter lancinant,
exacerbate la rece, probele de vitalitate pozitive, dar la
intensiti mai mici dect normal;
pulpita purulent corono-radicular- durerea dureaz
mai mult, este iradiat pe traiectul nervului trigemen,
durere la percuie n ax datorat prinderii n procesul
inflamator i a parodoniului apical.
Evoluie i complicaii afeciunea evolueaz spre:
pulpita purulent corono-radicular;
pulpita cronic deschis ulceroas;
gangren pulpar.
Tratamentul
Caracterul ireversibil al leziunilor pulpare impun nc
de la nceput extirparea vital prin metoda asepticoantiseptic cu sterilizarea spaiului endodontic cu
antiseptice, antibiotice, metode fizice. Cu totul excepional
se poate indica amputaia devital, cnd condiiile antomotopografice mpiedic extirparea pulpei n totalitate.

61

Capitolul 8

PULPITA ACUT PURULENT TOTAL


(CORONO-RADICULAR)
Morfopatologie
deosebirea dintre aspectul morfopatologic descris la
pulpita purulent parial const n faptul c focarele
supurative apar i n pulpa radicular; unii autori
denumesc acest form de pulpit, flegmon pulpar,
datorit conflurii focarelor supurative coronare i
radiculare;
fenomenul supurativ se nsoete la periferie de o
reacie congestiv sau chiar exudativ care cuprinde i
spaiul periapical, fapt ce explic durerea la percuie n
ax a dintelui.

62

Simptomatologie
durerile sunt:
spontane;
foarte puternice;
aproape continue;
iradiate;
au caracter pulsatil;
este accentuat la cald (pacientul face uz de lichide
reci pentru a-i alina suferina);
nu cedeaz la dentocalmin sau analgetice.
Examenul obiectiv evideniaz:
un proces carios i profund;
ndeprtarea dentinei ramolite se face cu uurin;
durerea este diminuat sau chiar abolit dup
deschiderea camerei pulpare i evacuarea secreiei
purulente;

la sondarea camerei pulpare dup ndeprtarea


secreiei purulente, sensibilitatea este crescut numai
n profunzime, n straturile superficiale fiind redus;
n raport cu gradul de distrugere a esutului pulpar,
sensibilitatea la curent electric este mai sczut sau
chiar lipsete.

Diagnosticul pozitiv este precizat pe baza:


caracterului pulsatil al durerii;
reducerea temporar a durerii la lichide reci;
testele de vitalitate reduse;
durere la percuie n ax;
apariia unei picturi de puroi la deschiderea camerei
pulpare.
Diagnosticul diferenial se face cu:
1.pulpita acut seroas total
- durere violent, lancinant, insuportabil;

63

durerea este exacerbat la deschiderea


camerei pulpare;
prin orificiul de deschidere apare snge.

2.pulpita purulent parial


- durerile au perioade de remisiune;
- percuia n axul dintelui nu este pozitiv.
3.parodontita apical acut
- durere puternic;
- senzaie de egresiune a dintelui;
- semne loco-regionale;
- testele de vitalitate dau rspunsuri negative.
Evoluie i complicaii ntrzierea aplicrii mijloacelor
terapeutice adecvate determin complicarea acesteia cu
parodontita apical acut.

Tratament
Bogata infiltrare bacterian, gradul naintat de
distrugere al esutului pulpar precum i cuprinderea n
procesul inflamator i al parodoniului apical impun ca
metod terapeutic extirparea vital aseptico-antiseptic
(pansament antiseptic endocanalicular cu Walkoff sau
Klumski pentru 48-72 ore); dac fenomenele inflamatorii
persist, se poate completa tratamentul cu aplicaii de
ageni fizici (ozono-terapie, diatermie) sau antibiotice
endodontal.

64

Capitolul 9

FORMELE ANATOMO-CLINICE
ALE PULPITELOR CRONICE
Clasificarea pulpitelor cronice se face n funcie de
integritatea camerei pulpare astfel:

Pulpitele cronice
deschise

Pulpitele
cronice

Pulpitele cronice
deschise ulceroase
Granulomatoase
(polipoase)

Pulpita cr. nchis

Pulpitele cronice
nchise

propriu-zis
sau
Pulpita
cr. hiperplazic
(granulomul
intern Palazzi)
scleroatrofic

65

PULPITELE CRONICE DESCHISE

Schema 4- formele anatomo-clinice ale pulpitelor cronice

Pulpitele cronice deschise se caracterizeaz prin


predominana reaciilor proliferative, fiind mbolnviri ale
pulpei dentare ce urmeaz unui proces inflamator acut
(hiperemie preinflamatorie, pulpit seroas parial sau
total sau pulpite purulente parial).
Pentru ca o reacie inflamatorie acut s se transforme
ntr-o inflamaie cronic este necesar ca
n
cursul
evoluiei acesteia s se deschid camera pulpar i s se
evacueze coninutul seros sau purulent.
Deschiderea camerei pulpare poate fi provocat de:
evoluia procesului carios;
traumatisme masticatorii exercitate repetat
asupra unui start subire de dentin ramolit;

66

deschiderea accidental care nu a fost


urmat de un tratament.
Evoluia spre una din cele dou forme ale pulpitelor
deschise (forma ulceroas sau granulomatoas) depinde
de reactivitatea organismului.
Formele ulceroase evideniaz capacitatea redus de
aprare a organismului, acestea grefndu-se pe esuturi
pulpare care au suferit anterior procese de mbolnavire
sau pe pulpa dentar a pacienilor cu boli generale de
sistem.
Formele polipoase apar n general la pacieni tineri n
perioada de cretere demonstrnd o bun capacitate de
aprare a organismului manifestat la nivel pulpar prin
nmulire celular i cretere n volum a pulpei.
La pacienii cu o capacitate medie de aprare a
organismului, exist i posibilitatea dezvoltrii unei pulpite
cronice deschise pe o pulp care aparent nu a avut nici o
suferin acut. In aceste cazuri inflamaia acut
evolueaz foarte rapid fr semne clinice caracteristice.
Fiziopatologie
pulpitele cronice deschise sunt de fapt modaliti de
nlocuire a unui esut pulpar alterat cu un esut de
granulaie;
n prima faz a cronicizrii are loc neutralizarea
toxinelor din focarul inflamator prin reacii biochimice;
histiocitele i fibroblatii prin fenomenul de fagocitoz
ndeparteaz din focarul inflamator resturile celulare
microbiene, leucocitele fragmentate precum i resturile
celulare pulpare care i-au pierdut integritatea n urma
procesului inflamator;
n urma acestor procese se reduce aciditatea pulpar,
pH-ul pulpar permiand repolimerizarea MPZ din
substana fundamental, cu legarea moleculelor de
ap liber i transformarea ei n ap stabil;
n acelai timp are loc echilibrarea circulaiei ionilor
minerali ntre celule i substana fundamental, ca i
ntre acestea i vasele sanguine, ceea ce permite
trecerea ionilor de potasiu n celule i a ionilor de sodiu

67

n vase; se produce astfel scderea presiunii


intratusulare, scdere favorizat de deschiderea
procesului carios i formarea unei ci de drenaj;
vasele sanguine i regleaz tonusul i se
mbuntesc condiiile de circulaie sanguin, acestea
nemaifiind supuse presiunii intratisulare i nici aciunii
substanelor chimico-toxice neutralizate;
ncepe un proces activ de migrare i multiplicare a
celulelor conjunctive tinere n zona central a
procesului inflamator, zon situat de obicei la nivelul
deschiderii camerei pulpare;
n acelai timp, capilarele sanguine nvecinate
prolifereaz, formnd noi vase sanguine prin
burjonarea extremitilor;
rezult astfel, un esut de granulaie mai mult sau mai
puin bogat n funcie de reactivitatea local, mrimea
procesului carios i deschiderea camerei pulpare;
prin intermediul esutului de granulaie, pulpa vine n
contact cu mediul bucal; esutul de granulaie este
supus excitaiilor fizice, chimice i toxice rezultate din
actele fiziologice din mediul bucal; urmarea acestor
insulte, n zonele superficiale ale esutului de
granulaie se petrec o serie de modificri prin:
-extravazarea i depunerea fibrinogenului;
-necrozarea celulelor;
-infiltraie cu germeni bacterieni;
-ulcerare traumatic.
uneori cnd se produce proliferarea esutului de
granulaie n cavitatea carioas sub form de polip, pe
suprafaa lui se pot ataa celule epiteliale desprinse
din mucoasa bucal n timpul actului masticator;
aceste celule ajunse pe suprafaa polipului i asigur
o baz de implantare, se nmulesc i n final ajung s
acopere ntreaga suprafaa a polipului;
sub esutul de granulaie se gsesc:
- celule tinere conjunctive;
- histiocite cu rol n fagocitoz;
- limfocite i plasmocite
cu rol
imunologic;

68

fibre
nervoase
care
explic
sensibilitatea la nepare cu sonda n
zonele profunde ale pulpei (n zona
esutului
de
granulaie
fibrele
nervoase lipsesc).
n zona esutului de granulaie ct i n zona
subiacent lipsesc fibrele conjunctive, care, ns, sunt
foarte bine reprezentate n zona imediat urmtoare
(zona a treia), ca o consecin a repolimerizarii
colagenului disociat n straturile superioare, n timpul
inflamaiei acute.
n restul pulpei, aparent normal, ntlnim sechele ale
tulburrilor circulatorii i metabolice, care determin
tulburri
intime
tisulare
datorate
proceselor
degenerative evolutive, de tip scleros, hialin i calcar.
-

PULPITA CRONIC DESCHIS


ULCEROAS
Pulpita cronic deschis ulceroas este forma n care
esutul de granulaie reprezint stratul prin care pulpa vine
n contact direct cu mediul bucal, fiind supus agenilor
patogeni din cavitatea bucal.
Morfopatologie
La examenul microscopic pe o seciune axial se
constat:
un strat superficial pe care exist ulceraii vizibile sau
care pot fi ascunse de depozite de fibrin i resturi
alimentare i care prezint:
- necroz;
- infiltrat celular cu polinucleare neutrofile;
- bogat infiltrat bacterian;
un strat subiacent alctuit din:
- esut de granulaie;
- infiltrat cu celule cu proprieti fagocitare;
- celule microbiene.

69

al treilea strat este reprezentat de:


- elemente sanguine cu funcii fagocitare;
- limfocite;
- histiocite;
- fibrocite;
- plamocite;
- fibre nervoase mai slab reprezentate dect ntro pulp normal.
al 4-lea strat de fibre conjunctive srac n celule
(numr redus de limfocite i histiocite i foarte rare
macrofage);
al 5-lea strat (cel mai profund) este aparent normal, dar
prezint, totui, centre de degenerecen coloid sau
grsoas sau mai rar, degenerecen calcar sub
form de pulpolii.
Simptomatologie
Afeciunea este n general nedureroas, cu toate c
pacientul ne poate relata apariia unor dureri n timpul
actului masticator, datorit presiunilor directe pe pulp
transmise pn la fibrele nervoase din profunzime. Cu
toate c ncetarea presiunii prin deplasarea bolului
alimentar face ca durerea s dispar, totui pacientul
evit s foloseasc partea respectiv n masticaie.
Obliterarea cavitii carioase cu resturi alimentare un
timp
mai
ndelungat
favorizeaz
dezvoltarea
microbian, fenomenele de fermentaie i creterea
aciditii care pot reacutiza procesul inflamator, situaie
n care durerea capt caracterul pulpitei acute; spre
deosebire de pulpitele acute care se dezvolt pe o
pulp dentar fr antecedente patologice, durerea are
un caracter mai puin intens, explicabil prin numarul
mai mic de fibre nervoase i reactivitatea mai redus a
esutului pulpar alterat;

Pacientul mai poate relata:


- un
proces
mai
vechi
antecedente dureroase;

cu

70

existena unui miros neplcut;


sngerare dup periaj sau traume
masticatorii.

Examenul obiectiv evideniaz:


La inspecie:
o cavitate carioas profund cu deschiderea camerei
pulpare i depozite bogate de dentin alterat;
deschiderea pulpar expune la inspecie pulpa dentar
de culoare rou-nchis sau chiar brun, cu ulceraii
superficiale i cu depozite de fibrin;
subierea pereilor cavitii sau chiar fracturarea lor;
la inspecie se mai pot observa leziuni ale limbii i
mucoasei jugale produse de marginile tioase ale
cavitaii;
palparea cu sonda a suprafeei pulpei descoperite nu
este dureroas, dar neparea acesteia n profunzime
provoac o durere violent i o sngerare abundent;
percuia n ax i trasversal este nedureroas;
testele de vitalitate termice i electrice dau rspunsuri
pozitive la intervale mult mai mari fa de un dinte cu o
pulp sntoas (datorit reducerii fibrelor nervoase
de fenomenele inflamatorii).
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe:
existena unei carii cu deschiderea larg a camerei
pulpare;
lipsa durerii sau apariia sa n condiiile menionate;
sngerarea la neparea pulpei cu sonda i apariia
durerii numai la nepare profund a pulpei;
teste de vitalitate pozitive la intervale mai mari;
percuia n ax nedureroas.
Diagnosticul diferenial se face cu:
pulpita cronic deschis polipoas:

71

- se evideniaz polipul i
- nu exist ulceraie
necroza i gangrena pulpar:
- testele de vitalitate sunt negative;
- nu apare sangerare i durere la
nepare cu sonda.

Evoluie si complicaii
Evoluia pulpitei cronice deschise ulceroase se va
face ntotdeauna spre pierderea progresiv a vitalitii
pulpare, urmat de necroz i gangren pulpar. Pe
parcursul acestei evoluii pot apare i reacutizri. Evoluia
rapid a procesului carios poate determina fracturarea
coronar.
Tratament
Metoda de tratament este extirparea vital, sau
extirparea devital n cazul n care exist contraindicaii
pentru anestezie.
PULPITA CRONIC DESCHIS
POLIPOAS
Pulpita cronic deschis polipoas este forma n care
esutul de granulaie proliferat sub forma unui polip n
cavitatea carioas, vine n contact direct cu mediul bucal,
fiind expus insultelor din cavitatea bucal
.
Morfopatologie
O seciune axial din pulp examinat la microscop
evideniaz o serie de modificri structurale etajate, care
de la suprafa spre profunzime sunt:
un strat superficial alctuit din esut de granulaie
constituit dintr-un numr mare de celule conjunctive
tinere i numeroase capilare i care se prezint sub
aspect polipos; polipul pulpar poate fi acoperit de un
epiteliu pavimentos sau de depozite de fibrin;

72

stratul urmtor este alcatuit dintr-un infiltrat inflamator


asemntor cu cel din pulpitele cronice ulceroase din
care lipsesc fibrele nervoase i conjunctive;
stratul al treilea are aspectul unei reele dense de fibre
conjunctive n ochiurile creia se gasesc celule
conjunctive, dar ntr-un raport mult mai mic fa de
fibre dect n pulpa normal; acest strat mai conine,
de asemenea, fibre nervoase i vase sanguine de
calibru normal;
restul esutului pulpar are un aspect aparent normal,
dar dei mai rar dect n pulpitele cronice ulceroase,
pot exista i aici focare de degenerescen calcar,
grsoas i hialin.
Simptomatologie
Pacientul relateaz puine date care ar putea susine
diagnosticul de pulpit cronic deschis granulomatoas,
precum:
o carie cu evoluie ndelungat;
o jen dureroas determinat de presiunea
alimentelor n cavitatea carioas sau
sngerare n timpul masticaiei sau al periajului.
Exist situaii cnd se poate reactiva o inflamaie
acut, fenomen datorat obliterrii procesului carios de
catre resturile alimentare.
La inspecie se evideniaz o cavitate carioas
profund i cu deschidere larg a camerei pulpare, care
este parial sau total ocupat de o formaiune
granulomatoas sub forma unui polip moale.
Formaiunea polipoas poate proemina n afara
cavitii, venind n contact cu epiteliul gingival, dac unul
sau mai muli perei coronari sunt distrui de procesul
carios.
Cnd este epitelizat polipul are o culoare roz i o
suprafa neted, lucioas, iar dac polipul nu este
epitelizat culoarea este roie, hemoragic, cu suprafaa
neregulat i acoperit de fibrin.

73

Uneori marginile tioase ale procesului carios


determin leziuni ale mucoasei gingivale sau jugale.
Dac polipul nu ocup toat cavitatea carioas, ntre
acesta i pereii cavitii se contat prezena dentinei
alterate de culoare maron-brun, resturi alimentare n
fermentaie i fetiditate.
Dintele respectiv i de cele mai multe ori i dinii
nvecinai, prezint depozite de tartru, datorate evitrii
actului masticator de partea respectiv.
La palpare cu sonda, polipul prezint o oarecare
mobilitate, putnd fi deplasat, iar sonda se poate insinua
ntre polip i marginile cavitii urmrind inseria polipului
n camera pulpar sau canalul radicular.
Presarea formaiunii polipoase cu pulpa degetului sau
cu spatula (cnd mrmea cavitii permite acest lucru),
polipul este depresibil i elastic i revine la forma iniial
dup ncetarea presiunii.
neparea polipului cu sonda provoaca o sngerare
abundent, dar nu este dureroas dect n profunzime.
Percuia dintelui n ax sau transversal este negativ,
iar testele de vitalitate dau rspunsuri pozitive, dar la
intensiti mai mari dect cele obinuite.
Diagnosticul pozitiv se precizeaz pe baza:
1. cariei profunde cu deschiderea camerei pulpare;
2. formaiunii polipoase cu inserie n camera
pulpar, sngerarii i sensibilitii la neparea n
profunzime.
Diagnosticul diferenial se face cu:
polipul gingival - urmrirea bazei de inserie indic
continuitatea formaiunii cu epiteliul gingival;
pulpita cronic deschis ulceroas - lipsete
formaiunea polipoas,
ulceraia fiind la suprafaa
pulpei descoperite;
necroza pulpar - lipsete proliferarea polipoas,
sngerarea i sensibilitatea la palpare profund cu
sonda.

74

Evoluie i complicaii
necrozarea i infectarea cu germeni de putrefacie a
pulpei i evoluia afeciunii spre gangrena pulpar;
fracturarea pereilor coronari;
reacutizarea cu apariia unei pulpite seroase sau
purulente.
Tratament
Tratamentul de elecie este extirparea vital prin
metoda aseptico-antiseptic.
5.PULPITELE CRONICE NCHISE
Sunt afeciuni pulpare rar ntlnite n clinic i
ambele forme (cronica propriu-zis i granulomul intern
Palazz)i se caracterizez prin cteva caractere comune:
n majoritatea sunt asimptomatice;
Se dezvolt n condiiile unei camere pulpare nchise
Procesul inflamator de desfoara lent, timp
ndelungat;
La nivelul pulpei se produc modificari caracterizate prin
prezena esutului de granulaie.
Cele dou forme de pulpia cronic nchis au ns i
caractere care le difereniaz ntre ele i anume:
n ceea ce privete etiologia, pulpita cronic propriuzis este consecutiv unei inflamaii pulpare cu camera
pulpar nchis la dini cu procese carioase mari sau
obturaii cu recidiv de carie i se datoreaz factorilor
toxico-infecioi prezeni in dentina alterat din
procesul carios. Granulomul intern se dezvolt sub
influena unor factori umorali care activeaz mitoza
celular.
Pulpita cronic propriu-zis prezint o flor bacterian
specific oricrei inflamaii pulpare, n timp ce
granulomul intern se dezvolt aparent steril;
Pulpita cronic nchis propriu-zis se poate dezvolt
la toi dinii i la orice vrst, n timp ce granulomul
intern se ntlnete numai la tineri, cel mai frecvent la
incisivi i foarte rar la premolari i molari.

75

PULPITA CRONIC NCHIS PROPRIU-ZIS


Morfopatologie pe o seciune privit la microscop
aspectele morfopatologice sunt reprezentate de
dou tipuri de transformri regresive pulpare:
1) mbtrnirea prematur a pulpei cu atrofire
fibroscleroas i reticular i
2) apariia unor infiltrate celulare alctuite din celule
tinere mezenchimale i vase de neoformaie cu
aspect tipic de esut de granulaie.
Tabloul morfologic al unei pulpite cronice nchise este
mult mai variat dect al pulpitelor cronice deschise;
astfel pe aceeai seciune, se pot observa uneori att
esut fibrozat ct i esut de granulaie nchistat, iar
ntre ele sau chiar n interiorul lor, focare de inflamaie
acut supurat, izolate de memebrane conjunctive
asemntoare ca form cu microabcesele din pulpitele
supurate.
Alteori esutul de granulaie se nvecineaz cu zone de
degenerescen calcar sau hialin care la rndul lor
se nsoesc de infiltrate celulare cronice difuze alctuite
din histiocite, ibrocite, limfocite.
Odontoblatii sufer o serie de modificri patologice
grave, caracterizate prin micorarea lor n volum,
vacuolizri, picnoza nucleului, ncrcri cu lipide ale
protoplasmei.
Fibrele nervoase sunt i ele n mare parte degenerate,
iar vasele sanguine au pereii sclerozai i pe alocuri
sunt dilatate.
Simptomatologie
lipsa aproape total a semnelor subiective;
pacientul nu a avut dureri la dintele respectiv;
excitaiile termice, chimice i electrice nu provoac
sensibilitate;
pacientul se prezint pentru alt dinte sau pentru ceea
ce crede el a fi o carie simpl;

76

chiar i pentru specialist este un diagnostic greu de


precizat.
Examenul obiectiv evideniaz:
dintele poate avea o cavitate carioas cu evoluie lent
pe fundul creia se afl dentin cu duritate normal
sau uor colorat; la ndeprtarea dentinei alterate,
care este uscat i de culoare brun-maronie, pacientul
nu acuz sensibilitate dureroas; dup ndeprtarea
dentinei ramolite camera pulpar rmne nchis,
acoperit cu un strat de dentin dur, normal colorat
sau pigmentat;
alteori dintele poate prezenta o obturaie veche, mare
care nu mai este corect adaptat i care prezint
procese de carie marginal secundar; dup
ndeprtarea obturaiei descoperim dentin alterat
care se ndeprteaz cu uurin fr sensibilitate
dureroas; camera pulpar rmne nchis dup
ndeprtarea dentinei alterate;
exista posibilitate ca procesul de carie secundar s fie
greu de depistat sau poate chiar lipsi, caz n care
inflamaia pulpar se datoreaz unei recidive de carie
situat sub obturaie;
ndeprtarea obturaiei evideniaz lipsa obturaiei de
baz i un strat de dentin pe alocuri alterat, dar care
nu deschide camera pulpar;
palparea cu sonda a dentinei alterate nu este
dureroas, chiar n straturile mai profunde; chiar i
deschiderea camerei pulpare se face fr dificultate
datorit lipsei de sensibilitate a straturilor superficiale
sau chiar mai profunde, dar cu o sngerare abundent
datorit bogiei de vase de neoformaie;
n situaiile menionate, testele de vitalitate termice i
electrice nu sunt concludente (Testele de vitalitate dau
rspunsuri pozitive, dar numai la intensiti foarte mari
i numai la curent electric; receprivitatea pentru rece i
cald este abolit.);
pentru precizarea diagnosticului recurgem la forajul
explorator cu o frez sferic, montat la o pies

77

contraunghi sau dreapt cu care acionm pe peretele


pulpar sau parapulpar; putem ntlni urmtoarele
situaii:
a)sensibilitate dureroas care dureaz cteva secunde
dup ncetarea forajului- caz n care se oprete forajul, se
diagnosticheaz afeciunea ca fiind o carie simpl pe care
o vom trata n continuare ca atare;
b)lipsa sensibilitii dureroase dup acionarea cu freza
sferic, chiar dac forajul n profunzimea dentinei
deschide camera pulpar; dup deschiderea camerei
pulpare pot exista dou situaii clinice:
1. la deschiderea camerei pulpare se evideniaz:
o magm pulpar umed, brunmaronie sau
ferm, cu aspectul unui con de
gutaperc;
lipsete sngerarea i sensibilitatea
dureroas la neparea cu sonda;
# n acest caz diagnosticul este de necroz pulpar i se
trateaz n continuare ca o gangren pulpar.
2. n camera pulpar descoperim:
pulpa de culoare roie-violacee;
sngerare la nepare cu sonda n
profunzime;
uoar sensibilitate dureroas la
neparea profund cu sonda.
# n acest caz punem diagnosticul de pulpit cronic
nchis propriu-zis.
Diagnosticul pozitiv se precizeaz cu dificultate i se
bazeaz pe urmtoarele semne:
proces carios cu evoluie lent sau obturaie coronar
cu carie secundar marginal;

78

lipsa sensibilitii dureroase la ndeprtarea dentinei


alterate; (sensibilitatea dureroas, de slab intensitate
se evideniaz numai la neparea n profunzime cu
sonda);
deschiderea cu uurin i fra sensibiliate dureroas
prin foraj explorator a camerei pulpare;
probe de vitalitate termice i electrice neconcludente;
(scderea vitalitii la diverse teste de vitalitate la dini
cu obturaii mari sau procese carioase mari care nu au
deschis camera);
pulpa dentar descoperit de culoare roie-violacee,
care sngereaz uor la neparea cu sonda (datorit
capilarelor de neoformaie din zonele cu esut de
granulaie);

Diagnosticul diferenial se face cu:


Caria simpl dentar
sensibilitate dureroas la aciunea frezei
sferice n dentin n timpul forajului
explorator
Pulpita cronic deschis ulceroas
-camera pulpar este deschis
-pulpa este vizibil i prezint ulceraii
superficiale
Pulpita cronic nchis granulomatoas
-absena cariei sau obturaiei
-radiografia evideniaz demineralizarea
lacunar a dentinei i tendina de herniere a
pulpei nafara dintelui
Necroza pulpar
-testele de vitalitate sunt negative la orice
intensitate a excitantului
-nu apare sngerarea
-sondarea camerei pulpare i canalelor
radiculare este nedureroas
Gangrena pulpar
-camera pulpar deschis
-lipsa oricrei sensibiliti
-miros fetid

79

Evoluie i complicaii;
exacerbarea unor focare pulpare de inflamaie limitat
i cu caracter subacut;
necroz pulpar;
gangrena pulpar.
Tratament extirpare vital, tratament medicamentos i
obturarea radicular.
PULPITA CRONIC NCHIS HIPERPLAZIC
(GRANULOMUL INTERN PALAZZI)
Este o afeciune pulpar rar cu etiologie
necunosut, manifestat n special la incisivii superiori i
foarte rar la molari i premolari. Mai este cunoscut i sub
denumirea de pink spotssau boala petelor roz.

Morfopatologie
caracteristica pulpitei cronice nchise hiperplazice este
tendina de multiplicare activ a esutului conjunctiv cu
formare de esut de granulaie;
la nceput este localizat, fie n pulpa coronar, fie n
pulpa radicular;
dezvoltarea esutului de granulaie determin creterea
presiunii asupra pereilor dentinari provocnd
demineralizarea acestora, iar n spaiul astfel aprut se
insinueaz esutul nou format;
demineralizarea se produce att prin mecanism
vascular ct i prin mecanism celular de ctre o serie
de celule derivate din esutul mezenchimal tnr cu
aspectul i funciile osteoblatilor (pulpoclati).
pulpa se transform ntr-un esut vascularizat inflamat
cu activitate dentinoclastic care va resorbi pereii
dentinari de la centru spre periferie;

80

dezvoltarea esutului de granulaie determin


sufocarea odontoblailor, cu dispariia lor n zona
corespunztoare hiperplaziei pulpare.
metaplazia granulomatoas cuprinde treptat pulpa,
stratul de odontoblati dispare aproape n ntregime,
rezultnd spaii vacuolare;
restul pulpei este implicat n proce regresive, care o
transform dintr-un esut specializat ntr-un esut
conjunctiv lax de tip primitiv.
demineralizarea localizat, iniial, devine generalizat
provocnd mrirea camerei pulpare i lrgirea
canalului radicular;
subierea pereilor poate ajunge pn la perforarea lor
producnd apariia unei fistule gingivale, cnd
perforaia este pe suprafaa radicular, sau fractur
spontan a dintelui, cnd perforaia este coronar.
Simptomatologie
de cele mai multe ori pacientul poate acuza doar o
simpl jen la dintele respectiv;
diagnosticarea se face frecvent n urma examenului
radiologic;
dac afeciunea are localizare coronar i a provocat o
demineralizare dentinar important, prin transparena
smalului se observ pulpa coronar de culoare roz;
n localizrile radiculare pot fi observate uneori, fistule
gingivale vestibulare sau orale n dreptul dintelui
afectat;
exist cazuri cnd demineralizarea important a
dentinei coronare provoac fractura coroanei cu
hernierea pulpei nafara camerei pulpare.
Dignostic pozitiv
pentru precizarea diagnosticului nu sunt suficiente
datele clinice care sunt foarte srace;
testele de vitalitate indic o sensibilitate sczut a
pulpei;
n localizrile coronare pe dinii frontali un rol important
n precizarea diagnosticului l poate avea examenul

81

diafanoscopic care relev modificarea conturului


cavitii pulpare;
radiografia poate preciza diagnosticul; astfel n
localizarea coronar a leziunii se constat lrgirea
camerei pulpare cu modificarea conturului pe unul din
perei; imaginea de rezorbie a dentinei apare sub
forma unei pete de culoare nchis, de form
neregulat, n prelungirea pulpei coronare; n
localizrile radiculare se constat o dilatare neregulat
a canalului, pe o zon limitat, sub forma unei pete de
culoare nchis;
confuzii de diagnostic se pot face n localizrile
apropiate de apex, cnd imaginea radiologic
seamna foarte bine cu un granulom apical.
Diagnostic diferenial

Pulpita cronic nchisa propriu-zis


-exist antecedente patologice
-prezena carie sau obturaiei
-radiografia este neconcludent

Necroza pulpar
-teste de vitalitate negative
-radiografia evideniaz un contur normal al
camerei pulpare i canalului radicular
-trepanarea camerei pulpare i sondarea
canalului se face fr sensibilitate i
sngerare.

Parodontita apical cronic fistulizat


- dinte cu toate semnele unei gangrene
pulpare;
- zone de osteit apical decelabile
radiologic
- fistul n dreptul apexului dintelui
respectiv;

82

n fistula datorat granulomului intern,


dintele este nemodificat de culoare, iar
fistula este mai apropiat de coroan.

Fracturi radiculare prin traumatisme violente


- traumatism violent n antecedente;
(fractura prin granulom intern se produce
aparent fr o anumit cauz);
- examenul radiologic precizeaz cauza i
localizarea fracturii
Evoluie i complicaii

evolueaz lent spre necroz pulpar;


demineralizarea accentuat poate provoca fractura
coronar, radicular, fistule.

Tratament
metoda de tratament de elecie este extirparea vital
aseptico-antiseptic i obturarea radicular;
n cazul fracturilor radiculare localizate n 1/3 coronar
sau 1/3 medie, dup extirparea vital se pot introduce
dispozitive intraradiculare cu filet care s solidarizeze
fragmentele fracturate;
fracturile localizate n 1/3 apical impun rezecia
apical.

83

Capitolul 10

DIAGNOSTICUL
INFLAMAIEI PULPARE
Precizarea diagnosticului unei inflamaii pulpare are o
importan deosebita n aplicarea corect a unui tratament
de urgen i n stabilirea tratamentului de durat al
afeciunii pulpare.
Stabilirea diagnosticului se bazeaz pe datele culese
de ctre medic din interogatoriu, examenul clinic obiectiv,
teste de vitalitate i rezulatele examenului radiologic.
Examenul clinic
A.Interogatoriu are rolul de a stabili istoricul medical i
istoricul dentar al pacientului. Astfel:
1.Istoricul medical - va identifica afeciunile medicale
generale cu risc nalt ce implic o anumit conduit
terapeutic ct i unele msuri cu caracter preventiv i
profilactic. Nu se poate spune cu certitudine c exist vreo
contraindicaie a tratamentului endodontic, dar la pacienii
cu afeciuni cardio-vasculare, la cei cu proteze valvulare
sau la bolnavii de diabet se indic cel mai adesea terapia
profilactic cu antibiotice; n plus la pacienii cu afeciuni
cardio-vasculare se imune un discernamnt atent n
administrarea anestezicelor i durata edinelor.
Datele care ne intereseaz se pot obine fie din
discuia direct cu pacientul, fie pe baza rspunsurilor la
un chestionar pe care bolnavul l va completa n sala de

84

ateptare, nainte de consultaie. Acest chestionar trebuie


s cuprind urmtoarele ntrebri:
dac este sub tratament medical, pentru ce
afeciune i de cnd;
dac a avut sau sufer de cardiopatie
congenital sau dobndit, hipertensiune,
angin pectoral, infarct miocardic, nefrit,
hepatit, diabet, stri de lein;
dac a avut o boal infecioas recent sau
a avut contact cu astfel de bolnavi la
domiciliu, la servici; dac a fost examinat
pulmonar;
dac este expus la noxe profesionale;
dac sufer de alergie respiratorie (astm),
la alimente sau medicamente, ca: aspirina,
codeina, antibiotice, anestezice,anumite
materiale stomatologice (acrilat, eugenol,
iodoform);
se stabilete i starea actual: valoarea
tensiunii arteriale, gradul de compensare al
afeciunii cardiovasculare i starea de
graviditate la femei.
2.Istoricul dentar - se va solicita pacientului s
precizeze: :
localizarea- prin indicarea cu degetul al dintelui
care a provocat durerea;
debutul durerii:-spontan, provocat, brusc,
gradat;
durata
-secunde-minute-ore
-intervale mai mari.
intensitatea : sever, moderata, slab;
caracterul : surd, lancinant, pulsatil.
periodicitatea
- repetarea durerii la intervale
regulate;
- sporadic.
excitanii care provoac durerea : rece sau cald;

85

tratamente anterioare - lefuiri sau obturaii


recente;
durerea cedeaz sau nu la antialgice.

B.Examenul clinic obiectiv


1.Examenul exobucal
inspecia feei are n vedere cteva obiective:
-simetria facial;
-proporionalitatea etajelor feei;
-profilul;
-aspectul i culoarea tegumetului;
-caracterul mimicii
(uneori crispat datorit durerii);
-deschiderea gurii;
palparea
prin
presiune
digital
examineaz
urmtoarele formaiuni:
-relieful osos al feei;
-punctele sinuzale;
-punctele de emergen ale nervilor
supraorbitari, infraorbitari, mentonieri;
-grupele ganglionare limfatice (mrimea,
numrul,
mobilitatea,
aderena,
sensibilitatea);
-musculatura orofacial;
-formaiuni patologice.
examenul ATM
-amplitudinea deschiderii gurii;
-micarea mandibulei (sacadata, deviat,
lin);
-limitarea sau blocarea micarii de
deschidere.
2.Examenul endobucal
ncepe cu examenul buzelor care va evidenia; forma i
conturul lor; comisurile labiale care pot evidenia
ragade, ulceraii;

86

se examineaz apoi mucoasa bucal:


- mucoasa labial i fundul de sac
vestibular;
- mucoasa jugal - se examineaz i
papila canalului Stenon;
- bolta palatin( forma, adncimea) i vlul
palatin;
- amigdalele palatine (mrimea i aspectul
lor);
- limba (mrimea, mobilitatea, tonicitatea);
- regiunile sublinguale i ostiumul canalului
Warthon.
examenul arcadelor dentare urmrete:
- forma
arcadelor
dentare
(normal
parabol superior, elipsa inferior, sau alte
forme: trapez cnd frontalii sunt aliniai
pe o sindur linie, n V cnd exist
compresiune n regiunile laterale ale
arcadelor, n W n sindromul de
compresiune maxilar);
- dispoziia dinilor, dini ectopici, vicii de
erupie;
- treme, diasteme, nghesuiri dentare;
- congruena sau incongruena dentoalveolar (dini nghesuii, erupi vicios
sau supranumerari, dini dispui pe o
arcad alveolar mai mic, sau arcada
alveolar normal, dar dinii sunt prea
mari sau dinii sunt mici i exist spaii
ntre ei).
Apelul dinilor se efectueaz o examinare a fiecrei
uniti odontale ct i a structurilor parodontale
adiacente; astfel la nivelul fiecrui dinte:
1.Inspecia va evidenia:
- prezena/absena dinilor;
- gradul de igien;
- discromii coronare;
- modificri de integritate coronar:
2.Palparea evideniaz:

87

procese carioase - profunzimea, limita


juxtapulpar;
sensibilitatea dureroas pulpar.
deschideri ale camerei pulpare
gradul de deschidere;
statusul pulpar (durere, hemoragie);
accesul pe canale;
acces realizat anterior - corectitudinea
deschiderii;
restaurri - adaptare marginal, ocluzal,
transversal.
Parodoniul se examineaz prin inspecie i palpare
constatnd urmtoarele:
aspectul
i
starea
mucoasei
gingivale
(congestionat
sau
palid),
edemaiat,
hiperplazic;
prezena depozitelor moi i a depozitelor tartrice
supra i subgingivale;
prezena pungilor gingivale i adncimea lor (cu
ajutorul sondei 17 , fr vrf, gradat n mm).
Gradul de mobilitate:
V-O;
M-D;
Axial (cnd la cele 2 tipuri de
mobiliti se adaug i cea axial,
acesta se traduce printr-o afectare
foarte grav a parodoniului).
Migrri dentare vor fi analizate n legtur cu cauzele
care le-au generat i cu consecinele lor. Se analizeaz
eventualele migrri:
n sens transversal (mezializri
sau distalizri);
n sens vertical (erupie activ
accelerat).
Durerea la mobilizarea dinilor - intensitatea ei.

88

3.Percuia se realizeaz cu ajutorul mnerului unui


instrument, ncepnd cu atingere uoar a dintelui pentru
a nu produce o durere intens inutil (comparativ cu dinii
vecini sau omologi care sunt primii supui percuiei). Prin
percuie se apreciaz sensibilitatea dureroas precum i
sonoritatea normal sau matitatea dinilor devitali.
Percuia :
n axul dintelui - ne ofer date despre starea
parodoniului apical;
n sens transversal- perpendicular cu axul dinteluiobinem date despre starea ligamentului alveolodentar
al parodoniului.
Rspunsurile diferite obinute la percuia axial i
transversal traduc:
dinte sntos, cu pulpit cronic sau
pulpit parial - cnd percuia este
nedureroas;
dinte cu pulpit total- cnd percuia este
dureroas;
dinte cu o parodontit apical cronic ce
a produs resorbia tbliei osoase externe
i la care percuia axial i palparea
mucoasei apicale evideniaz vibraia
apexului.(
semnul
Smredca
sau
freamtul radicular).
Dup examinarea complet a tuturor dinilor, dup caz,
se indic examene complementare: probe de vitalitate,
diafanoscopie, examen radiologic, examen hematologic,
tensiune arterial etc.
Pentru a uura completarea fiei stomatologice, pe
schema arcadelor dentare se nscriu n mod convenional
urmtoarele notaii:

X pentru dini abseni;


+ pentru dini ce urmeaz a fi extrai;
pentru resturi radiculare;
CS pentru carii simple;

89

P pentru pulpite;
GS pentru gangrene simple;
GC pentru gangrene complicate;
O pentru obturaii;
pentru lucrri protetice fixe;
Lucrrile ortopedice mobile se deseneaz.

Examenul ocluziei
Se examineaz raporturile dintre arcada superioar i
inferioar att static n cele trei planuri: orizontal, vertical i
sagital ct i rapoartele interdentare n timpul dinamicii
mandibulare, analiznd micarea de propulsie i de
lateralitate dreapt i stng.
Se examnineaz ocluzia centric, caracterizat prin
contact maxim ntre felele ocluzale ale dinilor superiori i
inferiori, creia i corespunde o poziie simetric a
condililor mandibulari fa de tuberculii articulari temporari
i o contracie simetric a muchilor ridictori ai
mandibulei. Se examineaz rapoartele dintre perechile de
dini antagoniti, pacientul innd dinii n poziie de ocluzie
centric.
Aprecierea rapoartelor statice intedentare n cele 3
planuri sunt:
n plan vertical:
ocluzia este ortognat cnd avem un raport
psalidodont marginile incizale ale frontalilor
superiori depesc cu 1-2m marginile incizale
ale frontalilor inferiori pe faa lor vestibular; n
ocluzia cap la cap, marginile incizale ale
frontalilor superiori vin n contact cu marginile
incizale ale frontalilor inferiori;
n ocluzia ortognat, fiecrui dinte superior i
corespund doi antagoniti inferiori, cu excepia
ultimului molar superior cruia i corespunde
doar un antagonist;
cnd dinii frontali superiori depesc sau
din fat vestibular a frontalilor inferiori vorbim

90

de supraocluzie adnc sau supraocluzie


adnc frontal , iar cnd acoper toat faa
vestibular a frontalilor inferiori vorbim de
ocluzie adnc total;
ntre marginile incizale ale frontalilor superiori i
inferiori, precum i ntre feele ocluzale ale
dinilor laterali poate exista n mod patologic un
spaiu de inocluzie verical ( dinii nu se ating)
care poate fi cuprins ntre 1-2mm i 10-12mm;

n plan sagital (n sens antero-posterior):


pentru dinii frontali - marginile incizale ale
incisivilor mandibulari vin n contact cu feele
palatinale ale incisivilor maxilari, indiferent de
gradul de acoperire;
pot exista urmtoarele situaii:
1. feele palatinale ale frontalilor superiori sunt
paralele cu feele vestibulare ale incisivilor
inferiori, n contact strns unele fa de
altele; este ocluzia acoperit frontal;
2. feele palatinale ale incisivilor superiori se
sprijin n acoperi de cas pe muchia
incizal a incisivilor inferiori- este ocluzia n
acoperi;
3. ntre feele palatinale ale incisivilor superiori
i cele vestibulare ale incisivilor inferiori
exist un spaiu antero-posterior variabil,
cuprins ntre civa mm pn la 1cminocluzia sagital;
4. feele vestibulare ale frontalilor superioari vin
n contact cu feele linguale ale frontalilor
inferiori- ocluzie invers frontal.

91

Pentru dinii laterali- aprecierea rapoartelor sagitale ia


n consideraie raportul dintre cuspidul meziovestibular
al primului molar superior care trebuie s vin n
contact cu anul intercuspidian al primului molar
inferior (cheia lui Angle); variaiile spre mezial sau spre
distal satbilete dac ocluzia este mezializat sau
diatalizat i cu ci mm.

n plan transversal- n mod normal cuspizii vestibulari ai


depesc molarilor i premolarilor superiori acoper faa
vestibular a celor inferiori, inscriindu-I n circumferina lor;
Cnd dinii laterali inferiori depesc cu marginea lor
vestibular pe cei superiori, avem de-a face cu ocluzie
inves lateral; cnd raportul invers se limiteaz la o
singur pereche de dini antagoniti vorbim de
angrenaj invers sau raport invers;
Cnd dinii superiori depesc spre vestibular cu toat
circumferina lor dinii inferiori (adic cuspizii palatinali
ai dinilor superiori depesc spre vestibular cuspizii
vestibulari ai dinilor inferiori) - raport lingualizat.
Dup examenul static al ocluziei se examineaz
rapoartele interdentare n timpul dinamicii mandibulare,
punnd pacientul s execute micarea de propulsie i
lateralitate dreapt i stng pentru depistarea
interferenelor care suprasolicit anumite grupe dentare.
Stabilirea diagnosticului are n vedere:
Diagnosticul afeciunii acute;
Diagnosticul afeciunilor mucoasei orale;
Diagnosticul odontal;
Diagnosticul parodontal;
Diagnosticul de ocluzie;
Diagnosticul de edentaie;
Diagnosticul ortodontic;
Diagnosticul chirurgical;
Diagnosticul funcional;
Diagnosticul de boal general.

92

In urma precizrii diagnosticului se alcatuiete un plan


terapeutic complex care va include:
o etap de terapie iniial- care are ca scop
testarea reactivitii psihice i biologice generale
i locale i obinerea unui echilibru temporar,
necesar pentru a decide modalitaile de aciune
n etapele urmtoare;
faza tratamentului leziunilor acute;
educaia pentru igiena bucodentar care
prevede instruirea pacientului n vederea
realizrii cu eficin a tehnicilor de ndeprtare a
plcii bacteriene dentare;
detartrajul manual i cu ultrasunete;
extracia dinilor irecuperabili;
tratament ortodontice;
controlul i perfectarea rapoartelor ocluzale;
reabilitarea protetic;
dispensarizarea necesar pentru:
inerea sub control a placii bacteriene;
ndeprtarea periodic a acumulrilor de
tartru supragingival;
surprinderea i tratarea precoce a
inflamaiei parodontale i a leziunilor
odontale;
reoptimizarea restaurrilor protetice.
Trebuie subliniat c succesul terapeutic depinde att de
gravitatea modificrilor morfologice i funcionale la
prezentarea pacientului, de cunotinele, experiena i
dexteritatea medicului i condiiile materiale, dar n egal
msur i de contientizarea i motivarea pacientului
pentru a accepta integral tratamentul, inclusiv tratamentul
de meninere pentru o lung perioad de timp.
EXAMENE COMPLEMENTARE

93

Stabilirea unui diagnostic corect impune coroborarea


datelor anamnestice, datele obinute dintr-un examen
clinic riguros i datele furnizate de examenele
complementare.
In endodonie pricipalele examene comlementare de
uz curent sunt:
1. Transiluminarea;
2. Testele de vitalitate;
3. Examenul radiologic;
4. Examenul microbiologic, alergologic.
A. Transiluminarea este metoda recomandat ca test
de rutin. Ca surs de lumin se poate folosi o surs
de lumin cu fibr optic (lampa de fotopolimerizare,
sistemul Foti). Spotul luminos se proiecteaz n cmp
ntunecat dinspre palatinal sau lingual. Rezultatele
obinute sunt diferite n funcie de afeciunea dinilor.
Astfel:
La dinii cu pulp vital nu apare nici o diferen;
La dinii cu necroza pulpar se observ spaiul
camerei pulpare ca o zon mai ntunecat;
La dinii cu camera pulpar deschis dup eliminarea
coninutului camerei- orificiile de deschidere a
canalelor radiculare apar ca puncte mai ntunecate;
La dinii care prezint linii de fractur ale esuturilor
dentare dure unghiul de inciden al spotului luminos
se schimb, poriunea fracturat a dintelui de partea
spotului va fi luminat,n timp ce fragmentul de partea
opus va rmne ntunecat.
B.Testele de vitalitate
Testele de vitalitate pot orienta diagnosticarea corect a
afeciunilor dentare i pot orienta conduita terapeutic. Ele
constau n aplicarea la nivelul suprafeelor dure ale
coronanei dentare a unor stimuli capabili s determine un
rspuns dureros din partea pulpei.
Principalele indicaii sunt:

94

caria dentar i complicaiile ei;


parodontopatii cu pungi parodontale adnci;
fracturi i luxaii dentare;
boli ale maxilarelor care intereseaz pulpa
dentar:
fracturi;
osteomielite;
procese inflamatorii de
vecintate;
tumori.
dini suspectai c prezint focare de infecie;
pentru aprecierea n timp a eficacitii unor
tratamente biologice de conservare total sau
parial a pulpei vii: coafaj direct, indirect,
amputaie vital.
Clasificare
Testele de vitalitate se clasific n:
termice (la cald i rece);
electrice;
testul cavitii (forajul explorator);
barajul anestezic.
Indiferent de tipul testului utilizat, obinerea unor
rezultate corecte este condiionat de o serie de reguli
comune; acestea sunt:
pacientul va trebui instruit n ce const testul i modul
cum va trebui s reacioneze la apariia durerii
(ex.ridicarea minii);
testele se efectueaz pe dinii uscat sub izolare;
testarea se ncepe cu un dinte omolog sau un dinte cu
o morfologie asemntoare pentru a determina pragul
intensitii individuale la care un dinte normal
genereaz un rspuns pozitiv.
1.Testele de vitalitate termice
Testele de vitalitate la cldur se realizeaz cu
gutaperc nclzit, fuloar nclzit sau caldura fricional;

95

testul cu ap cald nu d rezultate concludente.


Temperatura recomandat este de 65,5C.
a. testul cu gutaperc ncalzit
se nclzete un baton de gutaperc prin n pens
A pn ce acesta capt un aspect sticlos (nu trebuie
s apar fum);
materialul nclzit se aplic n 1/3 cervical a
dintelui pn la apariia unui rspuns pozitiv.
b. testul cu fuluoarul nclzit
un fuloar de ciment se nclzete pn
nglbenete hrtia;
se aplic n 1/3 cervical a dintelui i se menine
pna la apariia durerii.
c. testul cldurii fricionale
este indicat pentru dinii cu aparate gnatoprotetice
metalice;
se acioneaz cu un polipant lenticular la turaie
mare pe faa oral a aparatului gnatoprotetic,
dezvoltndu-se caldura n urma friciunii;
durata de aciune este diferit n funcie de
rspunsul obinut anterior la dintele martor.
Teste de vitalitate la rece se utilizeaz clorura de etil,
batoane de ghea, freon12, sau zpad carbonic,
utilizare condiionat, ns, de dispozitivul necesar pentru
realizarea acesteia. n lipsa acestuia se poate utiliza testul
cu ghea mult mai ieftin i lipsit de riscuri.
a. testul cu ghea (fig.17)
batoanele de ghea se obin umplnd tecile acelor
atraumatice de unic folosin cu ap care se
introduc apoi n congelator; se taie apoi capetele
acestora, iar extremitatea batonului de ghea se
aplic pe dinte n zona cervical;
se menine contactul cteva secunde pna la
apariia unui rspuns.

96

Fig.17 A.Testul cu ghea:


obinerea batonului de
ghea; B. aplicarea
batonului de ghea n
zona
cervical a dintelui
Fig.17.
B

Testul de vialitate cu
baton de ghea

testul cu feon12 sau clorura de etil (Kelen)


se proiecteaz un jet de freon sau clorur de etil pe o
bulet de vat inut n pensa pn la apariia
cristalelor de ghe pe fibrele acesteia;
buleta se aplic n 1/3 cervical a dintelui i se menine
cteva secunde;
dac dinii sunt vitali, senzaia dureroasa apare dup
1-3 sec. din momentul aplicarii buletei;
este o metod eficient i pentru dinii acoperii cu
coroane metalice.
stimularea cu clorur de etil (+4C)d frecvent
rspunsuri negative, dei dintele este vital, mai ales la
molari datorit grosimii esuturilor dure dentare, sau la
dinii hipercalcificai i cu pulp atrofic a persoanelor
n vrst.
freonul coboar temperatura pn la 29,8C, fiind un
stimul mult mai puternic dect clorura de etil, motiv
pentru care este indicat n special la cazurile n care
celelalte teste de vitalitate nu au dat rspunsuri
pozitive dei dintele pare a fi vital.
Rezultatele testelor termice de vitalitate:
raspuns dureros ce se menine pulpit ireversibil;

97

rspuns dureros care cedeaz rapid: pulpit


reversibil;
rspuns moderat, tranzitoriu- dinte normal;
rspuns fals negativ
dinte cu calcificare accentuat;
dinte cu apex lrgit (imatur);
dinte cu un traumatism recent;
premedicaie sedativ a pacientului;
rspuns negativ dinte devital.
2.Testele de vitalitate electrice utilizeaz curentul
alternativ la frecvena reelei, iar instrumentul de testare
(numit Pulpatest la unit-urile romneti) sunt n general
ataate la aparat.
Sunt teste contraindicate la pacienii purttori de peacemaker cardiac, deoarece pot interfera aciunea acestuia
genernd accidente, uneori foarte grave.
Se recomand a fi unul din ultimele teste efectuate,
cnd celelalte teste efectuate nu au dat rezultate
concludente.
O atenie deosebit trebuie acordat testrii dinilor cu
obturaii metalice care vin n contact cu parodoniul
marginal; n aceste cazuri este indicat s se evite
contactul excitantului cu obturaia, sau chiar este indicat
ca naintea testrii sa se ndeprteze obturaia.
Fig.18 Pulptester care
utilizeaz curentul
alternativ pentru
testarea vitalitii
pulpare.

Tehnic
electrodul active ncrcat cu un material de consisten
crescut (gel sau past) se plaseaz n 1/3 medie a
feei vestibulare a dintelui; se poate ncerca i pe

98

dintele uscat, dar In acest caz rspunsul dureros apare


mai repede i are o intensitate mult mai mare;
creterea intensitii curentului se face treptat, de la
apariia primelor senzaii de furnicturi sau cldur i
pn la apariia durerii;
testarea se repeta de 2-3 ori pentru fiecare dinte,
notndu-se media rezultatelor obinute (inclusiv dintele
martor); variaiile mici ale rezultatelor sunt normale, dar
diferenele mari ntre acestea indic un rspuns falspozitiv sau fals-negativ.

Fig. 19 Electrodul special


al pulptester-ului pentru
testarea vitalitii dinilor
acoperii cu coroane de
nveli.

C.Testul cavitii (forajul explorator) dei este cel mai


fidel test de vitalitate, nu este indicat dect cnd celelalte
teste nu dau rspunsuri concludente. Acest test nu se
efectueaz pe dini martori. Prezint unele riscuri i
neajunsuri (risc de deschidere a camerei pulpare i
implic pierdere de substan dentar).
este indicat la dini cu obturaii sau acoperii cu
coroane- cnd dintele este suspectat ca fiind
cauza unor procese infecioase de vecintate sau
la pacienii cu boal de focar.
tehnica const n indeprtarea obturaiei sau
coroanei necorespunztoare sau la dinii integri se
face trepanarea la locul de elecie;
se ptrunde n profunzime n direcia camerei
pulpare cu o frez rotund, adaptat la piesa de
mn la turaie medie fr anestezie i fr spray
de rcire;
dupa apariia durerii se oprete forajul imediat,
considerndu-se dintele vital, dup care se trece

99

la tratarea corespunztoare a situaiei clinice


respectiv.
4.Barajul anestezic este indicat n durerile iradiate de
cauz incert, cnd celelalte teste pentru identificarea
dintelui cauzal sunt neconcludente.
Identificarea dintelui cauzal se face cnd anestezia care
realizeaz suprimarea aferenelor nociceptive suprim
durerea. Cnd durerea nu cedeaz la anestezii diferite se
poate bnui c ea este determinat de alte cauze dect
cele odontale. n funcie de caracterul durerii sunt indicate
urmtoarele tipuri de anestezii:
Durerea iradiat n ambele hemiarcade
Anestezie troncular periferic la tuberozitate;
Anestezie periferic a n. alveolar inferior (Spix);
Durerea iradiat la nivelul dinilor mandibulari
Anestezie intraligamentar pe faa distal a
dinelui suspectat;
Durerea iradiata la nivelul dinilor maxilari
Anestezie intraligamentar pe faa distal a
dintelui suspectat;
Anestezii plexale (V i P cte 0,25ml), ncepnd
cu dintele cel mai anterior.
Examenul radiologic este principalul examen
complementar n endodonie. Ideal ar fi ca orice dinte
supus terapiei endodontice s beneficieze de 2 radiografii
(chiar 3 pentru dinii posteriori), iar examinarea acesteia
s se fac cu un dispozitiv de mrit:
un clieu realizat n inciden direct care va permite
vizualizarea dimensiunilor M-D ale dintelui;
unul sau mai multe radiografii realizate n incidene
excentrice care permit vizualizarea dimensiunilor V-O.
Elementele urmrite n cadrul examenului radiologic
sunt:
lungimea aproximativa a dintelui;

100

dimensiunea M-D i aspectul spaiului pulpar;


elementele coronare i poziia orificiilor canalelor fa
de acestea;
curbura rdcinilor;
localizarea aproximativ a orificiului apical;
aspectele ale parodoniului de susinere;
numrul de radcini;
numrul de canale;
prezena/evoluia cariilor;
prezena resorbiilor interne;
prezena rezorbiilor periapicale;
prezena calcificrilor intracanalare;
preparri endodontice insuficiente;
fracturi, perforaii;
n cazul tratamentelor endodontice, prima radiografie
va stabili:
dintele cauzal sau rdcina cauzal;
anatomia canalului;
modalitatea de abordare a canalului;
indicaiile pentru stabilirea lungimii de lucru.
Semnele radiologice directe ale afectrii pulpare sunt:
modificri ale formei i dimensiunilor camerei
pulpare i canalului radicular;
modificarea conturului pereilor;
modificarea transparenei teritoriului pulpar.
In pulpitele seroase semnele radiologice directe
care denot o suferin pulpar sunt slab reprezentate i
constau n uoare modificri ale pereilor camerei pulpare
i canalului radicular, dar n faza acut a inflamaiei
pulpare, radiografia ofer date importante privitoare la
factorii etiologici ai acesteia:
obturaii metalice fra obturaii de baz;
o carie profund se apreciaz stratul dentinar
care o separ de camera pulpar;
caviti preparate i care sunt obturate cu
materiale compozite (radiotransparente)- sunt

101

recunoscute radiologic datorit formei i


contururilor nete;
fisuri n smal i dentin sau chiar fracturi
parcelare neglijate de pacient.

n pulpitele purulente imaginea radiologic indic un


proces de demineralizare i resorbie a camerei pulpare i
canalelor radiculare, ce are ca rezultat o cretere
moderat mai mult sau mai puin uniform a acestoraproces ce se peroduce prin:
sustragerea calciului din matricea organic
dentinar prin mecanisme vasculare prin
aciunea unor produi rezultai n urma
procesului inflamator (acid lactic, etc);
dobndirea de ctre unele celule nedifereniate
(odontoclaste) a unor caliti de fagocitoz
asupra dentinei (odontoclazie);
aciunea proteolitic a unor enzime sau
endotoxine microbiene asupra matricei organice.
Imaginea radiologic atest o tergere a contururilor
lcaului pulpar, mai evident la canalele radiculare care
prezint un diametru mai crescut n comparaie cu
canalele radiculare vecine.
n pulpitele cronice deschise de cele mai multe ori
se observ o radiotransparen a unei carii profunde care
comunic cu camera pulpar.
camera pulpar apare mrit de volum,
deformat i cu coarnele pulpare disprute;
n cazurile avansate exist o radiotransparen
unic care ocup aproape n totalitate teritoriul
dentinar i zona camerei pulpare;
se observ o lrgire a canalului radicular mai
ales n 1/3 cervical.
In pulpita cronic n nchis propriu-zis imaginea
radiografic poate indica:
o carie mai mult sau mai puin profund;
o obturaie cu carie recidivant;

102

carie secundar fr comunicare cu camera


pulpar;
discrete lrgiri ale canalului radicular;
o tergere mai mult sau mai puin accentuat a
contururilor camerei pulpare i canalelor
radiculare.
Toate aceste aspecte se datoreaz aciunii
demineralizante a esutului de granulaie, i, n parte,
scderii activitii dentinogenetice a odontoblatilor.

n pulpita cronic nchis granulomatoas- imaginea


radiologic indic o ncetare a procesului de
dentinogenez i o activitate dentinolitic sub aciunea
esutului de granulaie i osteoclastelor. Se observ:
o uoar cretere dimensional i o tergere a
contururilor camerei canalului radicular;
o deformare a camerei pulpare care apare
radiologic ca o radiotransparen ce rotunjete
coarnele pulpare sau le distruge i care subiaz
pereii; aceasta zon ovalar de transparen
este localizat i axat pe canalul radicular;
radicular de constat o radiotransparen centroradicular, ovalar, care n sens apical i coronar
se continu cu canalul radicular. Localizarea
acestei radiotransparene la nivelul apexului
poate determina confuzii cu granuloamele
periapicale.
Imaginea radiologic a pulpoliilor este de obicei
sub forma unei opaciti unice, omogen i intens, cu
contururi relativ nete, situat n centrul camerei pulpare,
n canalul radicular sau la jonciunea dintre pulpa coronar
i cea radicular; aproape ntotdeauna, exist un lizereu
radiotransparent ntre pulpolit i peretele dentinar,
opacitatea calcar nefiind n relaie de continuitate cu
pereii. Exist situaii, cnd la acelai dinte putem
identifica mai muli pulpolii (2-3)separai unul de cellalt.

103

Capitolul 11

INSTRUMENTE DE BAZ N ENDODONIE


Exista actualmente o gam foarte de larg de
instrumente endodontice, fiecare dintre ele respect cu
strictee normele ISO.
Prepararea convenional acord o importan mai
mare instrumentarului manual n raport cu cel mecanic, cu

104

toate inconvenientele care decurg din durata mai mare,


oboseala medicului i deficiene ale etanezrii obturaiei.
Instrumentarul manual prezint o serie de avantaje
printre care: faptul c nu este costisitor, tehnica
convenional este simpl i comport puine riscuri i
permit cea mai bun percepie a sistemului
endocanalicular.
Clasificare :
1. instrumentar de baz, pentru diagnostic i
tratament;
2. instrumentar pentru realizarea accesului;
3. instrumentar endodontic propriu-zis;
4. piese de mn;
5. instrumentar i dispozitive auxiliare pentru
diagnostic i tratament;
6. dispozitive neconvenionale.
1. Instrumentarul de baz
pentru diagnostic i tratament
Instrumentarul de baz pentru diagnostic i tratament
include un minim de instrumente destinate examenului
clinic i terapiei endodontice: oglinda dentar plan, pensa
endodontic; sonda endododontic i/sau sonda flexibil;
spatula bucal; excavator endodontic (fig 20).
Fig.20
Instrumentarul de baz n endodonie
a. sonda pentru proba
canalului;
b. spatula bucal;
c. excavator endodontic;
d. plugger Mortenson;
e. sond endodontic nr.3;
f. sonda endodontic Briault
g. sond endodontic Marquis;
h. pensa cu sistem de blocare;
i. oglinda dentar plan;
j. pensa arterial
k. rigla metalic;
l. bulete de vat;
m. rulouri de vat

105

oglinda dentar
singura diferen dintre oglinzile dentare obinuite
i cele utilizate n examinarea endodontic o
constituie suprafaa plan, care previne apariia
imaginii duble;
pensa cu sistem de blocare
este asemntoare pensei obinuite, dar braele
sale sunt mai efilate i prezint un sistem de
blocare
tip
cremalier,
similar
penselor
hemostatice;
acesta
permite
contenia
instrumentelor i materialelor fr a necesita
presiune digital pe braele acesteia.
sondele endodontice
au diferite forme n funcie de firma productoare,
au vrful mai efilat permitnd accesul ctre spaiul
endodontic.
excavatorul endodontic
prezint
extremitatea
activ
mai
redus
dimensional, mai ascuit iar colul instrumentului
este mai lung; toate aceste caracteristici permit
accesul ctre camera pulpar.
2. Instrumente pentru realizarea accesului
Realizarea accesului catre camera pulpara necesit fie
instrumentar manual, fie intrumentar rotativ, dar de cele
mai multe ori, un acces corect impune utilizarea ambelor
tipuri de instrumente.
Instrumentarul manual este reprezentat de:
linguri Black;
excavatoare uzuale i/sau endodontice
Instrumentarul
reprezentat de:
freze

rotativ

acionat

mecanic

este

106

pietre diamantate
Diferena dintre aceste tipuri de instrumente const n
aspectul extremitii partii active i modul acestora de
aciune.
Frezele
Firmele productoare ofer o gam larg de freze,
care se pot clasifica n funcie de:
materialul din care sunt confectionate;
numrul de lame tietoare;
forma extremitii active.
Diferena dintre frezele utilizate n celelalte specialiti
stomatologice, frezele utilizate n endodonie au un col mai
lung care s le permit accesul ctre camera pulpar i
orificiile de deschidere ale canalelor radiculare.
Frezele extradure sunt confecionate din carburi
metalice (de tungsten) i sunt recunoscute dup o mic
depresiune situat pe tij;
Frezele obinuite sunt confecionate din oel;
Frezele diamantate au partea activ acoperit de
pulberi diamantate care le confer un grad ridicat de
abrazivitate.

Fig.21
Freze pentru crearea accesului:
a. freza fissure tungstencarbid;
b. freza sferic diamantat;
c. freza tunngsten cu vrf
inactiv;
d. freza diamantat conic
cu vrful inactiv

107
Fig 22
Freze de localizare a orificiilor
canalare
Freze sferice de diferite
lungimi i o freza GatesGlidden care este livrata n 6
dimensiuni;
are vrful inactiv i se
utilizeaz n lrgirea poriunii
drepte a canalelor.

Pietrele sunt alctuite dintr-un miez metallic din oel pe


care sunt ataate prin elecroliz sau prin intermediul unui
liant termorezistent, particule abrasive (pulberi de
diamant) n stratauri successive.
Se clasific n functie de dimensiunea granulelor
abrazive n:

fin;
medie;
mare.

Deosebirea fa de celelalte freze diamantate const n


faptul c au un col mai lung; ele nu sunt indicate la
ndepartarea obturaiilor din amalgam.
3. Instrumentarul endodontic propriu-zis
Dup ISO (International Standard Organisation) i FDI
(Federation Dentaire Internationale) clasific instrumentele
i materialele endodontice n 4 grupe:
1. instrumente manuale;
2. instrumente actionate mecanic cu system
clavetat;
3. drilluri sau Reamere acionate mecanic
4. materiale de obturaie.
Instrumente manuale
Dup clasificarea ISO instrumentele endodontice
manuale se clasific n funcie de acunea lor n canal
astfel:

108

instrumente de tip bro (broaches);


instrumente tip Kerr (K-type) i derivatele ale
acestora;
instrumente tip Hedroem (H-type) i derivatele
lor;
spreadere;
pluggere
Numrul instrumentului se refer la diametrul la vrf n
sutimi de milimetru ; astfel dac un instrument are de
exemplu numrul 10, nseamn c acesta are un vrf cu
diametru de 0,1mm.
Codul de culoare reprezenta la nceput mrimea, dar
astzi reprezint o secven a mrimilor.
Instrumentele standard sunt Reamer, K-type file i
Hedstroem, dar recent au fost introduse alte instrumente
noi.

Reamer- R
acul burghiu Reamer se confecioneaz pornind de la
o schi triunghiular sau ptrat. Schia de oel este
rsucit, iar numrul de spire variaz ntre 8 i 10 n
funcie de fabrica productoare ;
instrumentul este flexibil, permind eliminarea
detritusului dentinar i a materialului de obturaie n
dezobturri ;
clinic se pune acul n contact cu pereii canalului, se
efectueaz o uoar mpingere n direcie apical, se
efectueaz o rotaie de de tur n direcia acelor de
ceasornic i se retrage acul n direcie coronar;
este utilizat pentru penetrarea canalelor, determinarea
lungimii de lucru, eliminarea detritusurilor, lrgirea
canalelor sau eliminarea esutului pulpar acolo unde
sunt contraindicate acele tire-nerf.

109

Fig.23
Ac Reamer

Pile K (kerr) (file)


fabricarea lor este identic cu a acelor burghiu
(reamer), schia de rsucire fiind n general ptrat,
dar poate fi i rombic, triunghiular sau
helicoidal ( K Flex file, Flex-o-file, Helifile);
numrul de spire este mai ridicat (15-20), avnd
deci, pasul mai strns ;
spiralele mai strnse i mai numeroase i confer o
rezisten mai mare dect a acului reamer ;
spaiul mic de degajare dintre spire antreneaz o
mai rapid ncrcare a acului, reducndu-I
eficacitatea ;
este foarte bun pentru lrgirea canalului, dar mai
puin penetrant dect acul reamer ;

110

datorit calitilor sale este un instrument aproape


universal (lrgirea canalelor, cateterism,
determinarea lungimii de lucru, suprimarea
curburilor, dezobturri).

Fig.24
(b) K-file
(c) K Flex file
(d) Flex-o-file
(e) Helifile

Acul pil Hedstrom


este confecionat pornind de la o schi conic, de
seciune rotund ;
are un profil de conuri suprapuse n spiral, ceea ce
contraindic rotaia complet n canal, din cauza
pericolului de blocaj sau fractur ;
pasul spiralei variaz de la un fabricant la altul ;
se utilizeaz numai prin scoatere activ, dup ce a fost
inserat cu atenie ;
nu se folosete n rotaie, cci se nurubeaz uor i
se rupe ;
se utilizeaz numai dup folosirea unui ac burghiu,
care lrgesc canalele i va permite trecerea acelor
hedstrom pn la vrf cu uurin ;
este foarte eficient n rzuirea canaleler motiv pentru
care este indicat n lrgirea canalelor, nlturarea
resturilor din canal i eliminarea materialului de
obturaie n cazul dezobturrilor ;

111

un instrument aproape identic cu acul Hedstroem, din


noua generaie, este acul Unifile, care datorit
construciei sale cu dubl elice (fa de Hedstroem
care are doar o elice), are o flexibilitate mai mare n 1/3
apical, reducnd astfel riscul de blocare i fractur In
canal.

Fig.25
(f) Hedstrom-file
(g) Unifile

Tire-nerf
se fabric pornind de la o seciune conic ;
prezint o serie de achii ascuite (spini), de-a lungul
prii active ;
datorit faptului c nu este foarte flexibil prezint un
risc crescut de fractur cnd este forat n canal ;
este indicat n extirparea pulpei vii, extragerea
buletelor de vat, conurilor de hrtie, conurilor de
argint sau gutaperc.
Miller
se utilizeaz pentru reperarea canalelor i introducerea
meelor pe canal.

Acele codi de oricel


au o structur mai robust (crestturile sunt mai puin
profunde) i deci o eficacitate mai mare dect tire-nerfului ;

112

inciziile sunt aproape perpendiculare pe tij, fiind mai


puin profunde, realiznd o serie de proeminene
semicirculare.

Instrumente mecanice
Piesa Giromatic
este o pies contraunghi modificat , turaie
3000ture/min;
transform micarea rotativ ntr-o micare de du-tevino alternativ, de un sfert de tur;
amplitudinea micrii de 1-3mm;
freza se scoate din canal n micare.
Instrumente utilizate la piesa Giromatic
1.instrumente clasice:
ac de lrgit Alesoire= ac de lrgit tir-nerf (cateterism,
extirpare, lefuirea canalului)
acul Girofile, acului Hedstroem (dup rzuirea
canalului pentru netezirea i lrgire), risc redus de
fractur
freza Giropointer- este o frez foarte scurt i rigid
pentru reperarea i degajarea orificiilor canalelor
2.instrumente moderne
Rispi acului coad de oricel; elimin coninutul
organic i ndeprteaz neregularitile canalului ;
Heligiro- confecionat prin turnare, cu 3 lame de
secionare eficace numai n rotaie i varful neted,
folosit pentru prepararea 1/3 apicale a canalului
Acul Flexogates- pentru prepararea iniial a 1/3
apicale a canalului

Freze endodontice utilizate la piesa unghi

113

Freza Gates- Glidden are form de flacr - pentru


prepararea celor 2/3 coronare a canalului;la piesa
contraunghi- pentru dezobturarea canalelor, fixare de
pivotiri, reobturri.

Fig. 26
Freza Gates-Glidden

Freza Reamer-Peeso- sub form de spiral lejer, mai


activ det gates-Glidden;
Fig.27
Frez Reamer-Peeso

Freza Beutelrok- este cilindric, are partea activ mai


lung i are aceleai utilizri ca freza Gates-Glidden.

Fig.28
Freza Beutelrock

Capitolul 12

114

ANESTEZIA CONVENIONAL I ANESTEZIA


SUPLIMENTAR N TRATAMENTUL
AFECIUNILOR PULPARE
Consideraiile emoionale ca i modificrile de la nivelul
esuturilor interfereaz eficiena anesteziei locale n
endodonie. In plus, nervul trigeminal care este responsabil
de inervaia senzorial a structurilor orale este o entitate
foarte complex. Cunoaterea ct mai bine a
caracteristicilor sale anatomice va determina succesul
anesteziei.

Factori care influeneaz anestezia n endodoie:


anxietatea
oboseala
inflamaia esuturilor
anestezii anterioare nereuite

Anxietatea
Tratamentele dureroase n endodonie sunt relatate de
foarte muli pacieni; acestea sunt de cele mai multe ori
legate de tratarea unor dini foarte dureroi sau a unor
dini infectai; studiile indic faptul c 96% din pacieni
agreeaz un tratament endodontic, dar necunoaterea lui
i relatrile nefavorabile le vor induce frica i anxietatea;
aceast emoie joac un rol important n percepiile lor i
deasemenea, afecteaz reaciile acestora la durere.
Oboseala
Cei mai muli pacieni cu intense dureri dentare, fie nu
au dormit bine, fie nu s-au putut alimenta; n plus, ei
prezint i anxietate la gndul tratamentului ce urmeaz a
fi efectuat, motiv pentru care ei prezint o abilitate redus
de control al tresului cu o sczut toleran pentru
durere.

115

Inflamarea esuturilor
esuturile inflamate au un grad sczut de percepie a
durerii; acest fenomen este cunoscut sub numele de
hiperalgezie; cu alte cuvinte, un esut care este inflamat
este mult mai sensibil i reactiv la stimuli sczui, motiv
pentru care un esut inflamat rspunde cu o durere mai
mare la un stimul care altfel nu este perceput sau are o
percepie medie. Intruct procedurile tratamentelor
endocanaliculare implic de obicei esuturi pulpare sau
periradiculare inflamate, acestea sunt mai dificil de
anesteziat.
Anestezii anterioare nereuite
Din nefericire o anestezie profund pulpar nu se poate
obine ntotdeauna prin tehnicile convenionale. O
anestezie anterioar nereuit anticipeaz, de obicei,
dificulti n obinerea acesteia, mai ales atunci cnd
nsi pacieni recunosc c pentru obinerea acesteia este
necesar repetarea ei. n aceste condiii sunt necesare
adesea aplicare unor tehnici suplimentare de anestezie.
Anestezia convenional
Succesul anesteziei locale este variabil. Multe din
studiile clinice au evaluat substanele anestezice locale i
tehnicile de anestezie. Msurarea gradului de anestezie
pulpare, dup o anestezie local convenional, poate fi
obinut cu un tester pulpar electric sau prin aplicarea
dioxidului de carbon (zpad uscat) sau a unui spray
refrigerant; dinii la care anestezia pulpar este profund
sunt asimptomatici.
Anestezia mandibular
Substane anestezice
cel mai frecvent agent anestezic utilizat este lidocaina
2% cu 1:100000 epinefrin;
poate crea o serie de probleme numai la pacienii cu
boli severe sau medii cardiovasculare sau la cei care

116

sunt sub tratament antidepresiv cu ageni de blocare


agrenergici.
Factori asociai
Cea mai frecvent metod de anestezie mandibular
este anestezia nervului alveolar inferior, anestezie care
prezint cele mai frecvente nereuite.
Dup administrarea unei fiole anestezice trebuie s se
obin:
Anestezia buzei
apare n 5-7 minute;
indic c injecia a blocat doar nervii care
inerveaz numai esuturile moi ale buzei;
nu indic obinerea anesteziei pulpare;
lipsa insensibilizrii buzei indic faptul c
blocajul nervos nu s-a realizat, ceea ce impune
revizuirea tehnicii de anestezie.
Instalarea anesteziei pulpare
de obicei se produce n 10-15 minute;
la unii pacieni se instaleaz mai repede, la alii
mai trziu.
Durata anesteziei pulpare
durata anesteziei pulpare pentru dinii
mandibulari este foarte bun;
anestezia pulpar dureaz de obicei (dar nu
ntotdeauna) 2 1/2 ore;
Succesul
incidena
succesului
anesteziei
pulpare
mandibulare este mai mare pentru premolari i
molari i mai mic pentru dinii frontali;
nu la toi pacienii se instaleaz anestezia
pulpar mandibular, chiar dac semnele clinice
ale anesteziei nervului alveolar inferior sunt
instalate; pentru aceti pacieni este necesar
repetarea anesteziei sau aplicarea altor. tehnici
de anestezie.
Tehnici alternative

117

Mrirea cantitii de anestezic


mrirea cantitii de anestezic de la 1 la 2 fiole
nu crete neaparat rata succesului anesteziei
pulpare pentru bocajul nervului alveolar inferior.
Schimbarea soluiei anestezice
mepivacain 2% cu 1:20.000 levonordefrin
prilocain 4% cu 1:200.000 epinefrin
lidocain 2%cu epinefrin 1:100.000
sau soluii fr vasoconstrictor
mepivacain simpl 3%
prilocain simpl 4%
Infiltraii anestezice
utiliznd numai infiltraiile labiale sau linguale nu
obinem anestezia pulpar a dinilor inferiori;
aceast tehnic trebuie combinat cu alte
metode de anestezie.
Anestezice de lung aciune
n chirurgia oral, endodonie i parodontologie
se pot utiliza anestezice de de lung durat;
durata anesteziei este de aproximativ 4 ore:
Bupivacain
Etidocain
aceti ageni pot fi indicai i atunci cnd se
anticipeaz dureri postoperatorii.
Inervaia accesorie
probele anatomice sugereaz c exist o
inervaie accesorie care pleac de la nervul
milohioidian;
un studiu experimental utiliznd o anestezie a
nervului milohioidian, lingual i inferior de fosa
retromolar, completat cu anestezia nervului
alveolar inferior a intensificat anestezia pulpar.
se pare, totui, c nervul milohioidian are o
contribuie nesemnificativ la sensibilitatea
pulpar.

118

Inervaia ncruciat
inervaia ncruciat provenind de la nervul
alveolar inferior contralateral poate fi implicat
n eecurile anesteziei pentru dinii anteriori;
inervaia ncruciat nu este o cauz important
n eecurile anesteziei pentru dinii frontali
inferiori.
Durerea i inflamaia
serie de studii au evaluat anestezia n absena
simptomelor inflamaiei; rezultatele difer dac
acestea sunt prezente;
la pacienii care prezint semne ale inflamaiei
pulpare sau periapicale se pot ivi probleme
suplimentare de anestezie.
Anestezia maxilar
Soluia convenional pentru anestezia pulpar
maxilar este lidocaina 2% cu 1: 100.000 epinefrin.
Factori asociai
Rata succesului unei anestezii pulpare maxilare este
mai mare dect al unei anestezii pulpare mandibulare.
Cea mai frecvent anestezie maxilar este infiltraia.
Utilizarea unei singure fiole anestezice produce:
Anestezia buzei care apare la cteva minute dup
injectarea anestezicului;
amorirea buzei sau obrajilor nu corespunde ca durat
anesteziei pulpare, deoarece pulpa nu rmne
anesteziat tot att de mult ca aceste esuturi moi.
Rata succesului sau eecului- rata succesului pentru
infiltraii este mai mare dect anestezia pentru blocajul
nervului alveolar inferior.

119

Anestezia pulpar
de obicei se instaleaz n 3-5 minute;
pentru molari timpul de instalare a anesteziei
poate fi mai mare.
Durata anesteziei
la aproximativ 1/3 din pacieni anestezia pulpar
pentru dinii anteriori i pierde efectul cam n 30
minute i dispare complet aproximativ n 60
minute;
pentru premolari i primul molar la 1/3 din
pacieni anestezia se instaleaz n 45 minute,
iar efectul anesteziei se reduce la jumtate
aproximativ n 60 minute;
n funcie de durata procedurii terapeutice i de
grupul dentar afectat se impune n mod frecvent
completarea anesteziei locale.
Tehnici alternative
Creterea volumului soluiei anestezice
pentru creterea duratei anesteziei se utilizeaz
dou fiole n loc de una singur;
pentru dinii anteriori i premolari se recomand
dou fiole de la nceput, sau o fiol la nceput i
urmtoarea dup 30 minute;
pentru molari administrarea a dou fiole de
anestezic de la nceput va determina
prelungirea duratei anesteziei.
Soluii alternative
pentru infiltraiile maxilare se recomand:
prilocain
mepivacain
soluii fr vasoconstrictor care determin o
durat mai redus a anesteziei, n medie
ntre 15-20 minute:

120

mepivacain simpl 3%
prilocain simpl 4%
anestezicele de lung durat nu determin n infiltraiile
maxilare prelungirea anesteziei pulpare.
Alte tehnici

Anestezia nervului alveolar superior


pentru molarii superiori;
uneori, pentru anestezia pulpar a
primului molar superior se impune i o
infiltraie suplimentar mezial;
n general anestezia nervului alveolar
superior se impune cnd sunt tratai toi
molarii de pe partea respectiv, iar cnd
se trataeaz
un singur dinte este
preferat infiltraia.
Anestezia nervului infraorbital
determin anestezia buzei superioare,
dar nu determin ntotdeauna anestezia
pulpar a incisivilor superiori;
de obicei determin anestezia pulpar a
premolarilor, dar durata anesteziei este
mai puin dect o or;
pentru premolarii superiori, anestezia
infraorbital este similar cu cea a
infiltraiei.

Dificulti ale anesteziei


soluia anestezic poate s nu penetreze nervul
senzitiv care inerveaz pulpa, n special la
mandibul;
esuturile locale sau nervul prezint modificri
datorit reaciilor inflamatorii; o teorie mult
rspndit este acea c nivelul sczut al pH-ului
unui esut inflamat scade cantitatea de anestezic
capabil s penetreze membrana nervului; ca

121

urmare, n interiorul nervului exist o cantitate


redus de anestezic care s produc anestezia.
Aceast teorie nu are nc un suport experimental
i nu explic dificultile majore care mpiedic
instalarea anesteziei pulpare la molarii inferiori cu
pulpite;( locul de injectare este la distan de esutul
inflamat);
o explicaie mai plauzibil este teoria hiperalgezic:
nervii aflai n zona esutului inflamat au pragul
excitabilitii sczut; acest lucru nu este cantonat
numai n zona esutului afectat, ci se extinde i spre
sistemul nervos central; anestezicele locale nu sunt
suficiente s previn transmiterea impulselor
datorat pragului sczut de excitabilitate.
pacienii cu dureri mari sunt adesea nspimntai
de pragul redus al durerii, motiv pentru care apare
un cerc vicios: iniial, frica determin scderea
pagului dureros, care ulterior conduce la dificulti
ale anesteziei: acestea vor determina creterea
fricii, iar n final conduc la pierderea controlului i
ncrederii i aa mai departe. Dac acest ciclu
devine evident, medicul ar trebui s opresc
imediat tratamentul i s programeze o alt
ntlnire sau s-l recomande unui alt medic; cei mai
muli pacieni ndur unele dureri din timpul
tratamentului endodontic dac au ncredere n
medicul curant, dar nu i dac acestea se repet n
mod frecvent.
Anestezia suplimentar

este indicat numai cnd anestezia standard nu este


eficient;
se indic repetarea anesteziei numai dac pacientul nu
prezint semnele clasice ale anesteziei esuturilor moi;
n general, dac semnele clasice sunt prezente,
reinjectarea este ineficient; spre exemplu dup
anestezia nervului alveolar inferior pacientul prezint
amorirea buzei, limbii , brbiei i dinilor de pe

122

hemiarcada respectiv, dar cu toate acestea nu


tolereaz acionarea cu freza ctre pulpa dentar ; n
acest caz medicul trebuie s recurg imediat la o
tehnic suplimentar.
se cunosc trei tehnici suplimentare de anestezie
pulpar:
1. injectarea intraosoas
2. injectarea ligamentar periodontal
3. injectarea intrapulpar

Soluii anestezice
se pot utiliza anestezicele convenionale;
cel mai frecvent se utilizeaz lidocain 2% cu
1:100.000 epinefrin.
1.Anestezia intraosoas
se utilizeaz n conjuncie cu o injectare convenional,
n special pentru tratamentul molarilor inferiori cu
pulpit;
injecia intraosoas plaseaz anestezicul local direct n
osul adiacent dintelui;
Un sistem de injectare intraosos prezint dou
componente:
1. un perforator pentru esuturi moi i os care se
monteaz la piesa de mn i care strbate osul
cortical spre spaiul medular;
2. un ac injector ultrascurt care depune soluia
anestezic prin deschiderea fcut de perforator.

Fig. 29 Componentele
pentru anestezia
intraosoas:
perforatorul (a) i acul
scurt i subire (b).
b

Tehnic

ab
123

zona perforaiei i a injeciei se afl situat ntre linia


orizontal a marginii gingivale a dinilor adiaceni i o
linie vertical care traverseaz papila interdentar
distal fa de dintele ce trebuie anesteziat. Punctul de
perforaie este selectat la 2mm sub intersecia acestor
linii;
primele anesteziate de infiltraie sunt esuturile moi;
perforatorul este plasat perpendicular pe gingie spre
corticala osoas;(fig.30 A)
cu vrful ndreptat spre os, se activeaz piesa de
mn n serii scurte, cu o uoar presiune timp de 2-5
secunde;
dup ce s-a efectuat perforaia se inser acul n
perforaie utiliznd o serng standard (30B);
se injecteaz foarte ncet, fr presiune, timp de 1-2
minute, aproximativ fiol de anestezic (30 C);
exist i un sistem intraosos de injectare care
utilizeaz un tub de plastic care rmne in perforaie i
care servete ca ghid pentru ac; acesta poate rmne
pe loc dac se impune o procedur de reinjectare;
injectarea intraosoas este nedureroas atunci cnd
este aceasta este tehnica primar de anestezie; dac
ns acest tehnic este utilizat ca o injectare
suplimentar la un dinte cu o pulpit ireversibil,
pacientul poate acuza o durere moderat n timpul
injectrii;
instalarea anesteziei este rapid, nefiind necesar o
perioad de ateptare;
utilizat ca tehnic primar, rata de succes este foarte
bun; rezultate mai slabe se obin la mepivacain 3%.

A
124

Fig.30 Tehnica de anestezie intraosoas. A. locaia i angulia


perforatorului; B. perforatorul strbate osul cortical i ajunge n
spaiul medular; C. acul plasat direct n deschiderea fcut de
perforator; D. injectarea anestezicului n osul medular, de unde
difuzeaz blocnd nervul dentar.

Durata anesteziei
durata anesteziei este de peste o or;
la mepivacain perioada de anestezie este mai scurt;
dac anestezia intraosoas este efectuat dup o
anestezie convenional, anestezia este foarte bun.
Probleme postoperative
tehnicile de anestezie intraosoas primare sau
suplimentare nu sunt dureroase sau sunt puin
dureroase;
mai mult de 5% din pacieni prezint exudat i/sau o
tumefacie
la nivelul perforaiei, probabil datorit
supranclzirii osului.

125

3. Anestezia ligamentar periodontal

este utilizat cnd eueaz anesteziile convenionale;


se realizeaz utiliznd seringi speciale.
Fig. 31
Exemplu de sering
special
pentru
anestezia
ligamentar
periodontal

Tehnic
procedura nu este dificil, dar necesit mult
ndemnare;
poate fi efectut i cu o sering standard cu un ac
foarte scurt;
acul este susinut cu degetele sau cu o pens sau o
pens hemostatic
acul se inser n sulcusul mezial gingival la un
unghi de 30 grade spre axul lung al dintelui;
se aplic o presiune pentru aproximativ 10-20
secunde;
dac anestezicul reflueaz din sulcus, acul se
repoziioneaz i se injecteaz din nou;
injectarea se repet apoi pe suprafaa distal a
dintelui;
pe fiacare suprafa se injecteaz aproximativ
0,2ml.anestezic pe fiacare suprafa;
durerea la anestezie este de intensitate medie
pentru dinii posteriori, dar poate fi foarte dureroas
pentru dinii anteriori;
anestezia se instaleaz rapid, nefiind necesar o
perioad de ateptare.

126

A
B

Fig.32 Inseria acului cu ajutorul degetelor pentru a preveni


deraparea lui; B. Inseria acului utiliznd o pens hemostatic.

Fig. 33A. Direcia cului care este introdus ntre creasta osoas i
suprafaa rdcinii; B. acul este introdus aproximativ n axul lung
al dintelui cu o inclinaie de 30, vrful acului fiind poziionat direct
pe mijlocul rdcinii.

127

Fig.34 Alveola osoas


dup extracia unui molar
care arat porozitatea
lamei
cribriforme,
n
pecial
n
regiunea
cervical, locul pe unde
ptrunde
soluia
anestezic n spaiul
medular.

3.Anestezia intrapulpar

este indicat cnd celelalte anestezii suplimentare nu


dau rezultate, chiar dac sunt repetate;
nu este idicat anestezia intrapulpar fr alt
anestezie suplimentar, fiind foarte dureroas;
dezavantajul major al acestei anestezii este faptul c
acul se inser direct ntr-o pulp vital i foarte
sensibil;
durata anesteziei este scurt (15-20 minute);
anestezia se instaleaz imediat ;
nu necesit seringi sau ace speciale;

Tehnic
cu ajutorul tecii, acul se ndoaie la 45;(fig.35A)
pentru a evita refluarea anestezicului se poate folosi o
bulet de vat drept stopper, care este trecut prin
ac(fig.35B);
acul susinut cu degetele se plaseaz n deschiderea
camerei pulpare(fig.36A);
buleta este este bine comprimat la nivelul cii de
acces(fig.36B);
se injecteaz ncet anestezicul pn ce pacientul simte
o durere ascuit, iar medicul o rezisten pe sering;
de cele mai multe ori aceast rezisten ntmpinat la
injectare indic succesul anesteziei.

128

Fig. 35 Tehnica anesteziei intrapulpare. A. curbarea acului la 45


cu ajutorul tecii acului; B. aplicarea pe ac a unei bulete de vat
pentru blocarea locului anesteziei.

Fig. 36 A. plasarea acului n deschiderea camerei pulpare;


B. injectarea anestezicului.

Tehnici primare alternative de anestezie


Cele mai recente i moderne tehnici de anestezie sunt:
anestezia dentar electronic i
stimularea nervoas electronic transcutanat
Aceste tehnici determin instalarea anesteziei fr
injecie, dar necesit o aparatur electronic; ele utilizeaz
stimularea electric (de nalt sau joas frecven) a
esuturilor care nconjoar dinii.

129

Capitolul 13

METODE DE CONSERVARE PARIAL


A PULPEI VII SAU MOTIFICATE
Datorit indicaiilor restrnse i a dificultilor tehnice,
metodele de conservare parial a pulpei vii sau
mortificate sunt rar utilizate n practica curent.

Amputaia vital-

este o metod chirurgical care


const
n
ndeprtarea
pulpei
coronare
dup
insensibilizarea ei prin anestezie, i pstrarea vie a pulpei
radiculare sub un pansament cu caliti histofile.
Indicaii
la molarii i premolarii cu rdcinile n formare
i pulpopatiile incipiente (hiperemie, pulpit
seroas parial) la copii i tineri.
cnd nu se poate efectua un coafaj direct,
datorit condiiilor nefavorabile anatomotopografice a dintelui.
Tehnica metodei
anestezie prin infiltraie sau troncular periferic;
izolarea dintelui i badijonarea acestuia i a dinilor
vecini cu alcool iodat;
exereza cu o frez sferic sau cu linguri Black a
dentinei alterate din cavitatea carioas;
lrgirea cu o frez sferic a orificiului de deschidere
al camerei pulpare, sau crearea unui acces cnd
acesta nu exist;
lrgirea camerei pulpare, acionnd cu o frez
cilindric de-a lungul pereilor sau cu o frez sferic
prin micri de scoatere activ;

130

ndeprtarea pulpei coronare cu linguri Black bine


ascuite, evitndu-se smulgerea pulpei radiculare;
hemostaz prin tamponament cu bulete sterile;
reperarea cu sonda a orificiilor canalelor radiculare;
realizarea unui lca de 1-1,5mm adncime n
poriunea iniial a canalului radicular cu ajutorul
unei freze sferice cu diametrul mai mare dect
orificiul canalului radicular ( n acest fel se evit
smulgerea filetului radicular, care altfel s-ar antrena
pe frez);
hemostaz prin tamponament;
curarea i degresarea pereilor camerei pulpare i
cavitii cu bulete mbibate cu neofalin;
uscarea cu aer cald;
aplicarea pastei de hidroxid de calciu n lcaurile
create anterior i ntinderea ei ntr-un strat de 1mm
grosime pe podeaua camerei pulpare;
introducerea fr presiune a eugenatului de zinc n
restul cavitii pn la umplerea complet sau doar
parial i restul se completeaz cu ciment fosfat de
zinc;
monitorizarea pacientului 15-20 zile.
Dac n aceast perioad nu se constat semne
clinice ale unei complicaii inflamatorie pulpar, se trece la
obturarea definitiv, lsnd ca baz eugenatul de zinc.
Pacientul este dispensarizat timp de 2 ani i urmrit
radiologic i clinic din 6 n 6 luni pentru interceptarea unei
eventuale complicaii pulpare, ce impun alte metode de
tratament.

Amputaia devital

este o metod chirurgical


care const n ndeprtarea pulpei coronare dup
insensibilizarea chimic, cu pstrarea pulpei radiculare,
necrozate i mumifiate.
Indicaii datorit repercursiunilor ce le poate avea pe
termen lung asupra paradoniului apical, metoda este un

131

act terapeutic de necesitate, fiind indicat doar n condiii


particulare i anume :
molarii i premolarii persoanelor n vrst;
dinii temporari;
dini mobili parodontotici;
molari de minte.
Chiar i la aceti dini, amputaia devital este total
contraindicat n cazul pulpitelor acute purulente sau a
pulpitelor necrozante.
Desensibilizarea pulpei se poate realiza cu diverse
pansamente cu substane chimice cu aciune necrozant
asupra esuturilor vii:
anhidrida arsenioas (arsenic)- pulberi, past,
granule, fibre.
trioximetilen;
fenol
Cel mai frecvent este utilizat n practic arsenicul
prezentat sub formele descrise.
Tehnologia aplicrii preparatelor arsenicale
pulberea de arsenic- se aplic cu o bulet de vat
umectat cu dentocalmin;
pasta arsenical conine anestezic de contact,
trioxid de arsen, timol, un pigment, iar ca vehicul
lanolin sau carboximetilceluloz.
- se ia o cantitate variabil de past (mrimea
ntre un bob de mei i un bob de orez) din flacon
cu ajutorul unei spatule;
- se aplic pe punctul de deschidere al camerei
pulpare;
- restul pastei se ntinde ntr-un start subire pe
peretele parapulpar;
- se acoper pansamentul cu o bulet steril de
vat (care nu trebuie s depeasc 1/3 din
volumul cavitii) peste care se aplic o
obturaie provizorie etan.

132

Pentru monoradiculari pansamentul este meninut 24


ore, n timp ce pentru dinii pluriradiculari timpul de
meninere al pansamentului arsenical este de 48 ore.
Este posibil ca pasta arsenical din flacon s se
ntreasc; n acest caz ea poate fi replastifiat prin
amestecarea pe o plcu de sticl a pastei cu o pictur
de soluie Bonain sau tricrezol-formalin.
fibrele de arsenic sunt constituite din fibre de
celuloz mbibate cu anhidrid arsenioas, clorhidrat
de cocain, pigment i un liant.
- cu penseta se ia un fragment de fibr de
mrimea unui bob de orez i se aplic pe
orificiul de deschidere al camerei pulpare;
- se aplic deasupra o bulet de vat steril;
- se obtureaz provizoriu ct mai etan posibil.
Se menine 24 ore pentru dinii monoradiculari i 48 ore
pentru cei pluriradiculari.
granulele arsenicale conin anhidrid arsenioas
dozat. Este cel mai avantajos preparat, deoarece are
riscul cel mai redus de difuzare a arsenicului nafara
cavitii, este uor de aplicat i de ndeprtat. In
compoziia granulelor intr nafara substanei active un
anestezic de contact (cocain, dicain), pigment i cear
care se plastifiaz la temperatura cavitii bucale. Unele
granule conin 1mg troxid de arsen, altele o,5 mg trioxid
de arsen i altele caustizin 2mg.
- cu o pens se aplic o granul pe orificiul de
deschidere al camerei pulpare;
- cu un fuloar de ciment se ntinde substana i pe
peretele parapulpar;
- se acoper cu o bulet de vat steril;
- se obtureaz provizoriu ct mai etan posibil.

granulele de 0,5 mg se menin 48 ore la


monoradiculari i 72 ore la pluriradiculari;
granulele de 1 mg se menin 24 ore la monoradiculari
i 48 ore la pluriradiculari;
caustizinul rou , sub form coloidal, se menine 24
ore la monoradiculari i 48 ore la pluriradiculari;

133

caustizinul albastru, sub form de cristale, se menine


48 ore la monoradiculari i 72 ore la pluriradiculari.
caustizin negru (biarseniur de stibiu) se menine 7-8
ore la pluriradiculari).
Indiferent de forma sub care este utilizat, n aplicarea
pansamentului arsenical trebuie s se in seama de o
serie de reguli:
pentru a nu diminua aciunea arsenicului prin
combinarea lui cu proteinele din snge i dentin se
indic ndeprtarea n totalitate a dentinei alterate din
cavitatea carioas;
gradul de eficin al preparatului arsenical este invers
proporional cu distana ntre acesta i pulpa dentar;
cnd pulpa nu este descoperit iar pansamenul nu se
poate aplica direct pe esutul pulpar se admite
aplicarea lui i pe un strat subire de dentin;
aplicarea arsenicului se face fr presiune pentru a
evita difuzarea lui n parodoniul apical;
n puseele acute pulpare este contraindicat aplicarea
arsenicului; acest lucru va fi posibil n edina a doua;
n prima edin se aplic doar un pansament calmant
decongestionant;
utilizarea arsenicului este interzis n cariile cu evoluie
subgingival la care nu se poate asigura securitatea
nchiderii pansamentului;
pansamentul se menine una sau mai multe zile n
funcie de volumul pulpei pe care se aplic i de doza
de arsenic folosit;
pentru preparatele standardizate se indica respectarea
ntocmai a instruciunilor fabricantului;
dup
aplicarea
pansamentului
arsenical
se
consemneaz n fi i data la care acesta trebuie s
revin pentru continuarea tratamentului.

Timpii operatori
edina 1
ndeprtarea dentinei alterate, fie cu linguri
Black, fie cu freze sferice;
splarea dintelui cu ap cldu;

134

izolarea cavitii;
uscarea cavitii cu jet de aer cald sau tergere
cu bulete de vat uscate;
aplicarea pansamentului arsenical;
aplicarea (dac volumul cavitii permite) a unei
bulete de vat steril;
aplicarea fr presiune a materialului de
obturaie provizorie, realiznd o etaneizare
perfect; se poate folosi plastobtur pentru
caviti ocluzale i
eugenat de zinc sau ciment fosfat de zinc pentru
caviti proximale.

edina 2
izolarea dintelui;
ndeprtarea cu escavatorul sau cu freza sferic
a obturaiei provizorii;
ndeprtarea buletei de vat i resturilor
preparatului arsenical;
toaleta cavitii cu ap oxigenat i alcool;
uscarea cu jet de aer;
deschiderea
sau
lrgirea
orificiului
de
deschidere al camerei pulpare cu o frez
sferic;
aplicarea unei bulete cu trecrezol formalin;
obturaie provizorie cu eugenat de zinc pentru 35 zile.
edina 3
realizarea cmpului operator prin izolare i
antiseptizare;
ndeprtarea eugenatului de zinc i buletei cu
tricrezol-formalin;
lrgirea orificiului de deschidere i deschiderea
complet a camerei pulpare ;
exereza pulpei coronare cu linguri Black bine
ascuite;
reperarea cu sonda a orificiilor canalelor
radiculare, realiznd cu ajutorul unor freze

135

conice speciale, caviti sau plnii de 1-1,5mm


adncime, exciznd i pulpa radicular de la
acest nivel;
toaleta cavitii cu bulete cu ap oxigenat i
neofalin;
aplicarea n camera pulpar a pastei mumifiante
(triopasta Gysy) care se aplic la nivelul
cavitilor create la nivelul orificiilor de
deschidere a canalelor radiculare, iar restul
pastei se ntinde pe fundul camerei pulpare ntro grosime de 1mm;
obturaie provizorie cu eugenat de zinc, sau
eugenat de zinc i un strat superficial de ciment
fosfat de zinc.
monitorizare clinic a pacientului pentru o
perioad de 15-20 zile.

edina 4
Dac n aceast perioad de timp nu au aprut semne
clinice de parodontit apical, se poate trece la obturarea
definitiv, lsnd ca baz, eugenatul de zinc.
pacientul este dispensarizat i rechemat la
control clinic i radiologic din 5 n 5 luni;
dac apar semne ale unei parodontite apicale
fie se trateaz afeciunea respectiv, iar cnd
acest lucru nu este posibil se recurge la
extracia dintelui.
In literatura de specialitate exist o tendin de a
minimaliza pe ct posibil utilizarea preparatelor arsenicale
n desensibilizarea pulpei dentare. Unii specialiti
recomand nlocuirea acestora cu preparate pe baz de
parafolmaldehid care se menin timp de 10-15 zile dup
aplicare. (Toxavit, Pulpatoxin, Pulpex). Aceste preparate
determin i mumificarea pulpei nemaifcnd necesar
aplicarea ulterioar a tricrezolformalinei.
Fig.37
Tehnica amputaiei devitale n
inflamaia pulpar

136

Capitolul 14

METODE DE NDEPRTARE N TOTALITATE


A PULPEI DENTARE

Extirparea vital

- este o metod chirurgical prin


care pulpa radicular i coronar este ndeprtat dup
insensibilizarea ei prin anestezie.
Indicaii
1. pulpite acute i cronice;
2. deschideri accidentale ale camerei pulpare care nu
beneficiaz de tratament conservator;
3. eecuri ale coafajului direct sau indirect;
4. hiperestezia i hipersensibilitatea dentinar care nu
cedeaz la alte tratamente;
5. dup tentative nereuite ale amputaiei devitale care
nu a obinut desensibilizarea pulpei;
6. distrucie coronar masiv care impiedic realizarea
unei caviti cu o form de retenie satisfctoare
pentru materialul de obturaie;
7. abrazii dentare patologice;
8. fracturi dentare care au deschis camera pulpar;
9. parodontite marginale cronice cu mobilitate de gradul
III pentru mbuntirea circulaiei capilare;

137

10. n scopul realizrii unor mijloace de imobilizare


conjuncte cu ancoraj n camera pulpar i canalul
radicular;
11. pentru realizarea unei coroane de substituie;
12. n pulpitele retrograde determinate de infectarea pulpei
din pungile parodontale profunde;
13. pentru realizarea paralelismului unor dini stlpi care
necesit lefuiri importante ce pot determina
deschiderea camerei pulpare;
14. n scopul aducerii n planul de ocluzie a dinilor cu
erupii accelerate active, a cror lefuire ar deschide
camera pulpar;
15. luxaii dentare;
16. dini aflai n focarul de fractur;
17. fracturi radiculare n prima treime sau a doua treime a
rdcinii;
18. dini cu denticuli intrapulpari care sunt puncte de
plecare ale unei nevralgii trigeminale;
19. dini aflai n vecintatea unor formaiuni patologice i a
cror pachete vasculo-nervoase vor fi lezate n timpul
interveniei chirurgicale.
Contraindicaii
1. stri fiziologice ca sarcina n primele trei luni i ultimele
2 luni;
2. afeciuni generale ale organismului care contraindic
utilizarea anestezicelor sau vasoconstrictorului asociat
(afeciuni cardiace, hipertensiune arterial, alergie la
clorhidrat de procain, epilepsia etc);
3. la dinii cu particulariti morfoanatomice ale canalelor
sau a cror poziie pe arcad mpiedic efectuarea
unui tratament corect;
4. afeciuni loco-regionale care mpiedic anestezia n
zona de elecie a dintelui respectiv (trismus, constricii,
tumori, proces inflamator acut etc);
5. la pacienii cu refelexe accentuate de vom sau la
bolnavii psihici cu care nu se poate colabora.
Timpii operatori
1. anestezie;
2. realizarea cmpului operator;
3. deschiderea camerei pulpare;

138

4. excizia i exereza pulpei coronare;


5. reperarea orificiilor canalelor radiculare;
6. extirparea pulpei radiculare;
7. determinare lungimii canalelor radiculare;
8. tratamentul mecanic al canalului radicular;
9. toaleta canalelor i tratamentul medicamentos;
10. obturaia de canal;
11. obturaia definitiv a cavitii.
1. In efectuarea anesteziei, indiferent de terenul
pacientului trebuie respectate o serie de indicaii de ordin
general:
pacientul s fi mncat n ziua respectiv;
injectarea se realizeaz lent;
supraveghere atent a pacientului pe periada injectrii
(regula n ochi la sering un ochi la pacient);
supravegherea continu a pacientului dup injectare i
pn la instalarea anesteziei;
acordarea unui timp suficient de instalare a efectului
anestezic, n funcie de tehnica aleas.
Nu se va apela la anestezie n caz de:
alergie cunoscut la soluie anestezic;
infarct miocardic recent;
sarcin, lunile 1-3, 8-9.
La pacienii care neag orice anestezie n antecedente
se impune testarea sensibilitii prin intradermoreacie
(infiltrare intradermic a 0,2ml din soluia anestezic) sau
prin instilare conjunctival (1-2 picturi n sacul
conjunctival). Dac n urma testrii se constat apariia
unor reacii de tip alegic (edem, congestie, prurit etc),
pacientul va fi dirijat spre un serviciu de specialitate.
Rezultatul negativ al testrii nu nsemn neaparat o
toleran la anestezic de 100%, dar ofer o oarecare
siguran n cursul anesteziei.
Pentru insensibilizarea pulpei este necesar o
anestezie profund, care nu se realizeaz ntotdeauna
prin simpla infiltraie. Pentru completarea anesteziei se
poate recurge la instilarea n camera pulpar a unor
anestezice de contact (soluie de cocain, soluie de xilin,
dentocalmin, soluie Bonain.

139

n funcie de dintele afectat indicaiile de anestezie sunt


urmtoarele:
pentru incisivii i canini superiori
anestezie plexal vestibular;
anestezie intrapulpar;
anestezie intraligamentar;
pentru premolarii superiori
anestezie plexal vestibular (pentru
premolarii 2 este necesar uneori i o
infiltraie retrozigomatic);
anestezie intrapulpar;
anestezie intraligamentar;
pentru molarii superiori
anestezie plexal vestibular (pentru
primii molari uneori se indic i
completarea cu infiltraie prezigomatic);
infiltraie palatinal (pentru primul molar);
anestezie
troncular
periferic
la
tuberozitate;
anestezie intrapulpar;
anestezie intraligamentar;
pentru incisivii inferiori
anestezie plexal vestibular;
anestezie intrapulpar;
anestezie intraligamentar;
pentru canini, premolari i molari inferiori
anestezie troncular periferic la spina
Spix;
anestezie intrapulpar;
anestezie intraligamentar.
2.Realizarea cmpului operator se obine n funcie
de topografia dintelui i are ca scop separarea dintelui de
mediu bucal n scopul reducerii contaminrii externe
(salivar); se realizeaz prin izolarea dintelui cu material

140

moale, dig sau fir intrasulcular n asociere cu aspiratorul


de saliv i dezinfectarea dintelui i zonelor nvecinate
prin badijonare cu clorhexidin 2%, alcool ozopropilic 70%
sau alcool iodat (n cazul unor tehnici mai laborioase, ex.
amputaia vital).
Dac deschiderea camerei pulpare se realizeaz cu
turbine, se realizeaz nti accesul apoi se face izolarea,
iar dac utilizm turaia obinuit, crearea accesului se
face dup izolare.
3. Deschiderea camerei pulpare se realizeaz prin
trepanarea dintelui la punctul de elecie sau prin
prelungirea cavitii carioase ctre locul de elecie al
dintelui respectiv.
Punctele de elecie
- incisivul central superior- centrul feei palatinale
suprecingular;
- incisivul lateral superior- mijlocul feei palatinale,
supracingular;
- caninul superior- 1/3 medie a feei palatinale,
supracingular;
- incisivul central, lateral i caninul inferiormijlocul feei linguale
- premolarii maxilari i mandibulari- mijlocul feei
ocluzale
- molarul 1 i 2 superior- mezial a feei
ocluzale;
- molarul 3 superior- mijlocul feei ocluzale;
- molarul 1 inferior- mijlocul feei ocluzale
- molarul 2 inferior- mijlocul feei ocluzale;
- molarul 3 inferior- 1/3 mezial a feei ocluzale.
De obicei, prepararea accesului este necesar la dini
care necesit tratament de canal
Cavitatea de acces trebuie s asigure o bun
vizibilitate i un acces corespunztor n canalele
radiculare n scopul ndeprtrii complete a esutului
pulpar din camera pulpar i canalele radiculare.

141

Cavitatea de acces endodontic se realizeaz n trei


etape:
Trepanarea dintelui se va face de pe faa ocluzal sau
oral i niciodat de pe faa proximal sau vestibular; n
cazul existenei unui proces carios pe una din aceste fee
se prelungete caria pn la locul de elecie.(excepie fac
leziunile de colet care nu se prelungesc).
Deschiderea camerei pulpare se realizeaz cu o frez
sferic aciont cu micri de introducere i scoatere
activ care au ca scop lrgirea orificiului de deschidere al
camerei pulpare;
Lrgirea deschiderii se realizeazcu o frez sferic nr.4
sau 6 sau cu freze fisure cu vrf inactiv care este
acionat de-a lungul pereilor ndeprtnd n totalitate
tavanul camerei pulpare.
Verificarea deschiderii se face cu sonda endodontic
sau sonda 17 sau 9/10 cu care se palpeaz pereii laterali
ai cavitii de acces cu micri de scoatere cu vrful inut
perpendicular pe perei; dac sonda se aga nseamn
c a mai rmas o poriune din tavan care trebuie
ndeprtat.

Fig.38 Exemple de preparri


ale accesului la dini extrai: 1.
Lateralul superior; 2. Caninul
inferior; 3. premolarul superior;
4. Molarul 1 superior cu 4
canale; 5. Molarul 1 inferior cu
3 canale; 6. Molarul 1 inferior
cu 4 canale.

142

4.Excizia i exereza pulpei coronare - dup deschiderea


corespunzatoare a camerei pulpare se ndeprteaz
resturile de pulp coronar cu ajutorul lingurilor Black bine
ascuite.
5.Reperarea orificiilor canalelor radiculare se
realizeaz n urmtoarele etape:
splarea cavitii cu soluie antiseptic de irigare;
hemostaz cu bulete mbibate n ap oxigenat;
uscarea cu bulete de vat sterile i jet de aer
proiectat uor;
reperarea vizual direct sau n oglind a orificiilor
canalelor radiculare;
reperarea palpatorie a canalelor cu ace Miller sau
Kerr sau o sond endodontic.

Fig.39 Prepararea accesului. A. Accesul cavitii n dentin i


deschiderea camerei pulpare cu freze la turaii nalte; B. Penetrarea i
nlturarea tavanului camerei pulpare cu o frez fisure la turaie
nalt; C. Localizarea orificiilor de deschidere ale canalelor cu un
explorer endodontic i estimarea lungimii canalelor cu un ac subire;
C. Indeprtarea dentinei care acoper orificiile canalelor.

Pot exista dificulti n reperarea orificiilor canalelor


radiculare care impun alte metode de evideniere a
acestora cum ar fi, transiluminarea cu ajutorul unei lmpi
foto, cu care se proiecteaz facicolul luminos din direcie

143

V-O, modificnd unghiul pn ce orificiile de deschidere


apar ca puncte negre pe plaeul camerei pulpare.
6. Extirparea pulpei radiculare se realizeaz cu ace
extractoare de nerv (tirre-nerfs), ales n funcie de
diametrul i lungimea canalului. Aprecierea se face pe
baza examenului Rx i a experienei clinice.
Tehnica const n:
se introduce acul ales pe ct posibil n axul
canalului radicular pn la ntmpinarea unei
rezistene i se retrage 1mm pentru degajarea
apexului; (pentru introducerea acului n axul
canalului
radicular
este
necesar,
uneori,
sacrificarea de substan dentar sntoas);
se rsucete acul, executnd de 3-4 rotaii de 360
i se retrage din canal;
se cur instrumentul sau se schimb cu un altul i
se repet operaiunile anterioare pn la eliminarea
complet a coninutului canalar;
Dup scoaterea acului din canal, pulpa se poate
prezenta astfel:
pulpa radicular este nfurat pe ac,
fiind complet ndeprtat;
pulpa poate atrna de vrful acului, fiind
ndeprtat n totalitate;
pe ac se pot observa numai fragmente de
pulp;
pulpa nu a fost deloc extirpat.
n prime doua situaii pulpa a fost corect ndeprtat, n
timp ce n ultimele dou situaii eecul se poate datora :
fie acului care a fost prea scurt i gros i
nu a ptruns dect
pe o poriune a
canalului;
fie acul a fost prea subire i a alunecat
pe lng filetul pulpar;
fie acul a fost uzat i lipsa eficienei
spinilor a determinat eecul.

144

In aceste situaii se schimb acul i se reia extirparea


dup tehnica descris.
Pentru canalele voluminoase (incisivi centrali superiori,
canini superioari i inferioari, canalele palatinale ale
molarilor superioari, premolarii inferiori i canalul distal al
molarilor inferiori) se folosesc ace extractoare medii i
groase; dac n trus nu avem astfel de ace n trus se
poate face extirparea cu dou ace fine introduse simultan n
canal.
Pentru canalele incisivilor laterali superiori, incisivilor
centrali i laterali inferiori, premolarilor superioari, canalele
vestibulare ale molarilor superiori i cele meziale ale
molarilor inferiori, se folosesc ace extractoare extraextrafine, extrafine i fine.
Dac canalele radiculare sunt prea subiri chiar i
penru acele extra-extra-fine, extirparea se realizeaz cu
acele Kerr, concomitent cu tratamentul mecanic, urmnd
ca resturile pulpare i pulberea de dentin s fie
ndeprtat cu acul extractor, dup folosirea acelor Kerr 1
i 2.
Manipularea acelor extractore trebuie fcut cu mult
atenie, respectnd cteva recomandri:
introducerea acelor n canal s fie
fcut cu mult blndee, deoarece
spinii se rup foarte uor;
naintea rotrii acului n canal, vrful
trebuie degajat, prentru a nu rupe acul
sau pentru a evita producerea
pragurilor n pereii canalului;
trebuie evitat folosirea acelor
declite, deoarece se rup cu uurin,
iar ndeprtarea lor din canal este
foarte dificil sau chiar imposibil.
7.Determinare lungimii canalelor radiculare se
realizeaz innd cont de:
lungimea medie a dintelui respectiv;
ngustarea din zona apical;

145

comparaia dintre lungimea clinic i


lungimea radiologica a canalului radicular
respectiv.
Lungimea de lucru reprezint distana dintre un punct
de referin coronar i limita apical a viitoarei obturaii
radiculare i se stabilete prin metode clinice, clinicoradiologice i dispozitive elecronice.
Pentru determinarea lungimii de lucru se utilizeaz o
serie de date care permit obinerea unui rezultat prin
analiz comparativ:
cunoaterea lungimii medii a rdcinii i a
dintelui;
determinarea lungimii de lucru prin simul tactil
al operatorului;
simptomatologie subiectiv.

Lungimile medii ale dinilor (dup Weine)


Grup frontal (dimensiuni n mm)

Incisivi
centali
superiori
Incisivi
laterali
superiori
Canini
superiori
Incisivi
Inferiori
Canini
inferiori

valori
Maxim
Medie
Minim
Maxim
Medie
Minim
Maxim
Medie
Minim
Maxim
Medie
Minim
Maxim
Medie
Minim

total
28
23
18
27
22,5
17
32
27
20
25
21
16
30,5
24
20
Tabel1

coronar
12
10,5
8
10,5
9
8
12,5
9,5
8
10,5
9
7
12
10
8,5

Grup premolar (dimensiuni n mm)

radicular
16
12,5
8
16,5
16,5
8
20,5
16,5
11
14,5
12
9
20,5
15
11,5

146

Premolari 1
superiori
Premolari 2
superiori
Premolari 1
inferiori
Premolari 2
inferiori

valori
Maxim
Medie
Minim
Maxim
Medie
Minim
Maxim
Medie
Minim
Maxim
Medie
Minim

total
24
21
17,5
25
21
17
25
21,5
17
25
22
17

coronar
10
8,5
7
10,5
8,5
7
9
7,5
6,5
10
8
6

radicular
14,5
12,5
10
15
12,5
9,5
17
14
11,5
17
14
11,5

Tabel 2

Grup molar (dimensiun n mm)


Molari 1
superiori
Molari 2
superiori
Molari 1
inferiori
Molari 2
inferiori

valori
Maxim
Medie
Minin
Maxim
Medie
Minin
Maxim
Medie
Minin
Maxim
Medie
Minin

total
24,5
20,5
17
24
20
17
24,5
21
18
24
20
17
Tabel3

coronar
9
7,5
7
8,5
7
7
10
7,5
6
8,5
7
6

radicular
16
13
10
15,5
13
10
15
13
11,5
15,5
13
12

Msurarea lungimii canalului


prin simul tactil al operatorului
se alege un ac Kerr prevzut cu un stopper, cel mai
frecvent nr.10 sau 15;

147

acul este introdus n canal pn la apariia unei


senzaii de blocare care marcheaz de obicei,
contactul acului cu constricia apical;
stopper-ul se plaseaz la un reper coronar;
acul este scos din canal i se msoar cu ajutorul riglei
endodontice distana dintre vrful acului i stopper;
se noteaz n foaie canalul msurat, reperul coronar i
dimensiunea obinut.
Aceast metod este deosebit de imprecis, existnd
erori frecvente, ea fiind recomandat doar cu scop
orientativ.
Erorile pot fi determinate de:
- obstacole pe canal (calcificri, ace fracturate n
canal etc);
- canale curbe care nu permit avansarea acului
pn la apex;
- apex larg (la dinii tineri n formare sau riza-liz
patologic);
- alegere necorespunztoare a acului;
- modificarea simului tactil al operatorului prin
purtarea mnuilor de protecie.

Fig.40 Stabilirea
reperului coronarr

Determinarea lungimii canalului


prin metoda subiectiv
Metoda se bazeaz pe simptomatologia subiectiv a
pacientului care simte o neptur cnd acul depete
apexul. Metoda, considerat la fel de imprecis const n:

148

un ac Kerr 10 sau 15 prevzut cu stopper se


plaseaz n canal i este mpins treptat pn ce
pacientul simte senzaia de neptur;
se retrage aproximativ 1mm i se plaseaz
stopperul la punctul de referin coronar;
se repet operaiunea pentru confirmare;
se extrage instrumentul i se msoar cu rigleta
ortodontic, distana dintre stoppper i vrful
acului;
se noteaz n foaie canalul msurat, reperul
coronar i dimensiunea obinut.
Dezavantajele acestei metode const n faptul c este
destul de traumatic pentru pacient i traumatizeaz
mecanic esuturile periapicale existnd riscul infectrii
periapicale.
Erorile determinate de aceast metod se pot datora:
unor obstacole pe canal care pot bloca
instrumentul;
unui instrument de dimensiuni
necorespunztoare;
unor ci false care duc la rezultate anormale;
resturilor pulpare vii n apropierea apexului;
reactivitii individuale diferite a pacienilor la
durere.

Determinarea lungimii de lucru


prim metoda clinico-radiologic
Acest metod const n:
efectuarea unui examen radiografic preoperator prin
care se evalueaz lungimea dintelui i lrgimea
canalelor radiculare;
plasarea sub izolare a unui ac Kerr potrivit
dimensiunilor canalare cu stopperul poziionat la
lungimea de lucru apreciat preoperator;
se radiografiaz dintele pentru verificarea poziionrii
instrumentului;
se msoar lungimea de lucru msurnd cu rigleta
lungimea instrumentului de la vrf la stopper.

149

dac radiografia indic erori se repet radiografia i se


fac calculele de corecie.
Lungimea corect de lucru fa de apex variaz n
funcie de existena leziunilor leziunilor osoase i de
structura apexului dentar.

Fig. 41 Determinarea corect a lungimii de lucru pn la apex;


aceast distan variaz n funcie de aspectele radiologice: A. cnd
nu exist resorbie osoas sau radicular; 1mm de la apex; B.
resorbie osoas, fr resorbie radicular; 1,5mm de la apex; C. att
resorbie radicular ct i osoas: 2mm de la apex.

Metoda este laborioas, necesitnd un serviciu de


radiologie n aceeai incint, rezultatele fiind condiionate
de o developare rapid, necesit msurtori i calcule i
poate fi contraindicat n anumite stri de ordin general
(sarcina).
Determinarea lungimii de lucru
prin metode electronice
Aceast metod care utilizeaz un dispozitiv elecronic
(apex locator) care se bazeaz pe msurarea impedanei
electrice prin intermediul a doi electrozi: unul este introdus
n canalul radicular (electrodul activ), iar cellalt este
ataat de prile moi (buza pacientului (elecrodul pasiv).

Fig.42 Exemple de apex


locator;
funcionarea
acestora este posibil
att n canal umed ct i
n canal uscat.

150

Tehnica presupune o radiografie preliminar pentru


stabilirea aproximativ a lungimii de lucru, o uscare
perfect a canalului i evitarea contactului dintre elecrodul
activ i corpuri metalice.
Fig. 43 Pricipiul de aciune al unui
apex-locator: un elecrod este n
contact cu poriunea metalic a
acului endodontic, iar celllt, n
contact cu esutul moale, de obicei
cu buza; cnd vrful acului atinge
esutul foramenului apical, curentul
electric ncepe s circule.

Dispozitivele utilizate au avantajul unor determinri


precise (80-95% acuratee n identificarea foramenului
apical), reduc numrul de radiografii i au posibilitatea
localizrii fracturilor radiculare sau a perforaiilor radiculare
i de planeu.
8.Tratamentul mecanic al canalului radicular
const n conformarea tridimensional a canalului
radicular n scopul lrgiri canalelor i obinerii unei obturaii
radiculare corecte.
Tratamentul trebuie s respecte o serie de reguli:
se lucreaz n condiii perfecte de asepsie;
nu se folosesc mijloace chimice de permeabilizare;
se face dintr-o dat pe tot traiectul canalului;

151

nu se trepaneaz apexul, pstrndu-se un bont pulpar


apical de 1-1,5mm.

Tehnica const n:
se ptrunde cu ace Kerr 1 pentru canalele subiri, cu
Kerr 2 pentru canalele mai groase sau cu ac subire de
permeabilizare montat la piesa Giromatic;
acul kerr 1 sau 2 se introduce n canal prin micri de
propulsie i alunecare n lumenul canalului, pn la
apropierea apexului; apoi prin micri de dute-vino
energice se racleaz canalul pe toat lungimea sa;
dac acul Kerr 1 sau 2 se mic liber n canal, se
introduce acul 3 pn n 1/3 apical i se continu
lrgirea canalului prin aceleai micri;
este recomandabil ca dup utilizarea a dou ace s se
introduc un ac extractor pentru ndeprtarea
rumeguului din canal;
se continu cu acul Kerr 4 care se introduce pn n
1/3 mijlocie i apoi cu Kerr 5 i 6, deprtndu-se din ce
n ce mai mult de treimea apical i medie, pn ce se
obine o form a canalului de plnie alungit ngustat
spre apex, fr asperiti.
se ndeprteaz tot rumeguul din canal i se revine la
acele Kerr 1 i 2 pentru a controla permeabilitate
canalului conform cu lungimea canalului stabilit prin
odontometrie.
# Pentru canalele curbe se recomand utilizarea acelor Kerr 1
i 2 pentru desfiinarea convexitii peretelui, i numai dup
reducerea curburii se introduc acele Kerr 3 i 4, deoarece
acestea fiind mai flexibile exist riscul de ci false sau praguri.

9.Toaleta canalelor i tratamentul medicamentos


se face cu ajutorul meelor montate pe acele Miller.
se introduc mee cu ap oxigenat care prin
efervescen ndeprteaz urmele de snge i de
dentin;
spuma se ndeprteaz cu mee cu alcool;

152

degresarea pereilor se face cu mee cu neofalin;


canalele se usuc cu mee sterile uscate.
Dup tratamentul mecanic avem dou posibiliti:
1. fie obturaia de canal se face n aceiai edin
cnd avem un canal uscat, iar gradul de inflamaie
pulpar nu a depit stadiul de pulpit seroas
total fie
2. se efectueaza nti un tratament medicamentos i
se amn obturaia pentru edina urmtoare cnd
nu putem opri hemoragia, cnd n timpul
tratamentului cmpul operator a fost inundat de
saliv, sau cnd extirpare s-a fcut pentru o pulpit
purulent (parial sau total) sau pentru o pulpit
cronic.
Tratamentul medicamentos se face prin
introducerea n canal a meelor umectate n soluii
antiseptice (eugenol, pudr de iodoform, soluie Walkoff,
pasta antibiotice), dup care se procedeaz la nchiderea
cavitii cu un material de obturaie provizorie care asigur
etaneitatea.
Persistena hemoragiei implic atitudini terapeutice
ce variaz n funcie de factorii etiologici ai acesteia.
Acetia sunt reprezentai de:
Factori etiologici generali:
hemofilie;
afeciuni hepatice ce altereaz mecanismul
coagulrii;
diateze hemoragice;
stri fiziologice congestive (menstruaia).
In hemoragiile determinate de cauze generale se
introduce n canal mee cu eugenol, se nchide etan, iar
afeciunea general se trateaz ulterior.
Factori etiologici locali

153

Dac hemoragia se datoreaz;


lezrii parodoniului marginal - se va face
hemostaz cu ap oxigenat, perhidrol sau se
cauterizeaz superficial parodoniul cu acid
tricloracetic; dup hemostaz se procedeaz din
nou la toaleta canalului i se face obturaia
radicular;
unei ci false radiculare se aplic o me
steril uscat pe canal sub o obturaie provizorie
etan i se amn oturaia radicular;
unui apex lrgit la tineri sau copii- se aplic o
me steril uscat pe canal sub o obturaie
provizorie etan i se amn oturaia
radicular;
unei extirpri pulpare incomplete - se
ndeprteaz toate fragmentele pulpare cu ace
extractoare i dup ncetarea hemoragiei de
obtureaz canalul n aceeai edin;
traumatizrii parodoniului apical n cursul
tratamentului mecanic- se va amna obturarea
canalului, lsnd n canal o me de vat steril
uscat, dar la distan de apex sub o obturaie
provizorie etan;
Obturarea canalelor trebuie fcut la cel mult 48-72
ore dup extirpare, indiferent de cauza care a amnat
intervenia. Se evit astfel, infectarea bontului pulpar
apical.
Dac obturaia de canal se va face n edina a 2-a se
procedeaz astfel:
se izoleaz dintele;
se ndeprteaz cu un excavator sau cu o frez
sferic materialul de obturaie provizorie;
se ndeprteaz meele din canale cu ace
extractoare de nerv;
se face toaleta canalelor cu mee cu ap
oxigenat, alcool i se usuc cu mee uscate
sterile;
se efectueaz obturaia de canal;

154

se controleaz radiologic corectitudinea obturaiei;


dac obturaia este corect se obtureaz dintele
definitiv.

Extirparea devital

este o metod chirurgical


prin care pulpa dentar este ndeprtat n totalitate dup
ce n prealabil a fost insensibilizat cu ajutorul unor
preparate chimice.
Indicaii metoda este indicat n cazurile cnd
pulpectomia vital nu poate fi realizat.
dinii care au canalele radiculare foarte curbe care
nu permit permeabilizarea pn la apex;
iposibilitatea efecturii anesteziei, datorit unei
alergii la substane anestezice, unor boli generale
care contraindic anestezia, sau imposibilitatea
efecturii punciei anestezice datorit unor afeciuni
la locul de elecie al anesteziei (tumori, infecii,
trismus);
poziii distalizate a unor dini pe arcad, la care
accesul este foarte dificil, care impun mai multe
edine pentru tratarea tuturor canalelor.
Contraindicaii
carii cu evoluie subgingival care mpiedic nchiderea
etan a pansamentului arsenical;
extirparea n scop protetic la dinii care nu prezint
procese carioase i la care nu exist o cavitate pentru
preparatul chimic necrozant;
dini cu pulpite purulente pariale sau totale, la care
pansamentul necrozant poate produce prin difuzarea
sa rapid complicaii parodontale;
dini cu pulpite cronice deschise granulomatoase, la
care hiperplazia pulpar mpiedic nchiderea etan a
pansamentului.

155

Preparate utilizate n extirparea devital


Cele mai utilizate preparate pentru mortificare pulpar
sunt cele pe baz de arsenic; datorit, ns, accidentelor
arsenicale severe, au aprut compensator, produse
nearsenicale, cu aciune similar celor arsenicale, pe baz
de paraformaldehid, care reduc riscul accidentelor toxice.
Preparate arsenicale- compoziie
Trioxid sau pentaoxid de arsenic;
Anestezic;
Colorant (pigment metalic);
Vehicol (metil-celuloz, ceruri).
Preparate nearsenicale - compoziie
Paraformaldehid;
Crezol;
Anestezic;
Propilen-glicol;
Vehicol (metil-celuloz, ceruri);
Colorani
Tehnica extirprii devitale
edina 1
ndeprtarea pe ct posibil a dentinei alterate cu
linguri Black bine ascuite sau freze sferice;
splarea cavitii cu ap cldu;
izolarea dintelui;
uscarea cavitii cu aer cald sau cu bulete de
vat sterile;
aplicarea pansamentului arsenical;
aplicarea unei bulete de vat steril i
acoperirea cu un material de obturaie provizoriu
(eugenat de zinc, ciment fosfat de zinc etc).
edina 2
crearea
cmpului
antiseptizare);

operator

(izolare,

156

ndeprtarea cu o frez sferic sau cu


escavatorul bucal al materialului de obturaie
provizorie i a pansamentului arsenical;
lrgirea orificiului de deschidere al camerei
pulpare;
ndepartarea n totalitate a tavanului camerei
pulpare cu o frez cilindric; dup ndeprtarea
pansamentului arsenical pulpa se gsete n
diferite grade de mortificare:
insensibilizare total (coronar i radicular);
n acest caz se realizeaz imediat extirparea
pulpei coronare i radiculare i se continu
tratamentul mecanic de canal, dup care se
aplic mee canalare imbibate cu tricrezol
formalin;
insensibilizarea
pulpei
coronare
i
sensibilitate accentuat a pulpei radiculare,
caz n care se aplic un pansament cu
tricrezolformalin n camera pulpar, dup
ndeprtarea pulpei coronare i se inchide
etan cu un material de obturaie provizorie
ce va fi meninut 2-3 zile;
insensibilitatea
pulpei
coronare
i
sensibilitatea pulpei radiculare n 1/3
apical, caz n care se procedeaz la
insensibilizarea imediat dup urmtoarele
metode:

a. se introduc , prin instilaie , cu o pipet capilar sau


cu o pens fr dini, 2-3 picturi de soluie Bonain,
dentocalmin, xilin 2%, soluie concentrat de
fenol, clorhidrat de cocain 5-10%; soluia se
pistoneaz din aproape n aproape n canalul
radicular cu ajutorul unui ac Miller sau Kerr pn la
obinerea insensibilizrii pulpei, dup care se face
extirparea ei i tratamentul mecanic;
b. insensibilizarea pulpei se realizeaz cu ajutorul
aparatului
de
diatermie
care
produce

157

electrocoagularea pulpar; se introduce un ac Miller


sau Kerr n canalul radicular pn n apropierea
apexului care se las pe loc; se regleaz aparatul
de diatermie la intensitatea de 160-180mA;
elecrodul aparatului de diatermie atinge de 2-3 ori,
timp de o fraciune de secund, acul introdus n
canal; n acest fel pulpa dentar se insensibilizeaz
prin elecrocoagulare i permite continuarea
tratamentului;
pulpa coronar i radicular sunt foarte
sensibile, iar pulpa are o coloraie roie, vie
ceea ce dovedete c pansamentul arsenical a
fost complet ineficient; n aceste condiii fie se
repet
pansamentul
arsenical,
fie
se
procedeaz la extirparea vital (dac anestezia
nu este contraindicat);
indiferent de modul cum s-a obinut
insensibilizarea pulpei n continuare se
procedeaz conform tehnicii oricrei extirpri i
anume:
excizia i exereza cu freze sferice i
escavatoare Black a pulpei coronare;
reperarea orificiilor canalelor radiculare
cu un ac Miller sau cu o sond;
extirparea pulpei radiculare ca n
extirparea vital;
tratament mecanic identic cu cel din
extirparea vital;
tratament medicamentos (obligatoriu) prin
aplicarea
meelor
umectate
cu
tricrezolformalin n canalele radiculare, care
are rolul de a mumifia bontul pulpar apical i
substana organic din canaliculelei deltei
apicale, astfel nct aceasta s rmn steril o
perioad lung de timp;
obturaie provizorie etan i meninerea
pansamentului 24-72 ore;
edina a 3-a sau a 4-a
crearea cmpului operator;

158

ndeprtarea
materialului
de
obturaie
provizorie;
ndeprtarea meelor din canale;
toaleta canalelor radiculare;
obturaia radicular;
controlul radiologic al obturaiei.
edina a 4-a sau a 5-a
obturaia coronar definitiv (dac examenul
radiologic indic o obturaie radicular corect);
dac examenul radiologic evideniaz o
obturaie radicular incomplet, se redeschide
dintele n condiii de asepsie i izolare perfect,
se ndeprteaz obturaia de canal defectuas
i
se
reface
urmrindu-se
radiologic
corectitudinea acesteia.
att n extirparea vital ct i n cea devital
obturaia radicular este considerat corect
dac este omogen i se oprete la 1-1,5mm de
un plan ce trece prin vrful apexului.

Capitolul 15

OBTURAREA CANALELOR RADICULARE


N INFLAMAIILE PULPARE

159

Obturaia
radicular
realizeaz
sigilarea
tridimensional a spaiului endodontic pn la constricia
apical, reprezentnd actul final al tratamentului
endodontic.
Ea are ca scop:
sigilarea canalelor accesorii i aberante;
prevenirea ptrunderii bacteriene din cavitatea
oral i retrograd;
Corectitudine unei obturaii radiculare este n funcie de:
- tehnica utilizat;
- materialele de obturaie;
- modul de preparare a canalului radicular.
n timpul preparrii canalare, trebuie avut n vedere
atingerea apexului biologic sau contricia apical,
adevrata limit a canalului radicular.
Dup Kutler (1961), canalul radicular are doua poriuni
distincte:
1. o poriune mai mare de la orificiul de deschidere
al canalului radicular n camera pulpar i pn
la nivelul jonciunii cemento-dentinar (conul
dentinar al canalului);
2. o poriune mai mic dect prima care se ntinde
de la jonciunea cemento-dentinar pn la
orificiul apical (conul cementar) i care are o
form tronconic cu baza mic la nivelul
jonciunii cemento-dentinare (zona de contricie
apical), i baza mare la foramenul apical i
apexul radiologic; are dimensiuni variabile astfel
la tineri este cuprins ntre 0,5-0,7mm, n timp ce
la vrstnici este cuprins ntre 0,7-0,8mm.
n cazul extirprii vitale, obturaia nu va trece niciodat
limita de preparaie fixat la nivelul jonciunii cementodentinare, respectnd canalul cementar care nu conine
elemente pulpare ci elemente vasculare i parodontale
apte de reparaie tisular prin formare de neocement
radicular.

160

Materiale utilizate la obturaia radicular


Pentru ai ndeplini dezideratele, materiale de obturaie
trebuie s ndeplineasc o serie de condiii:
1. s nchid etan canalul radicular:
s nu sufere variaii dimensionale n timp;
s nu se dizolve n saliv sau secreii;
s fie fluid pentru a ptrunde n toate
anfractuozitile canalului;
s nu se resoarb n canal;
s fie impermeabil pentru microorganisme;
2. s fie histofil pentru esuturile periapicale;
s aib un pH asemntor celui pulpar;
s fie solubil n apa i umori tisulare;
s aib o toxicitate minim.
3. s aib proprieti bacteriostatice;
4. s se prepare simplu i s se poat manipula uor;
5. s fie uor de ndeprtat la nevoie;
6. s nu se descompun n canal;
7. s fie radioopac pentru ca obturaia s poat fi
verificat radiologic;
8. s se poat steriliza i s se menin steril;
9. s aib un timp de priz convenabil;
10. s nu coloreze dintele;
11. s aib culoare diferit de a dentinei pentru
vizualizarea obturaiei n timpul dezobturrii;
12. s nu provoace reacii imunologice;
13. s nu fie cancerigen;
14. s aiba un pre de cost sczut;
15. s nu fie mutagen.
Clasificarea materialelor de obturaie radicular
Dup starea fizic n care rmn n canal, materialele
de obturaie radicular se clasific n:
I.Materiale semisolide
a. paste care se ntresc n canal
b. paste care rmn moi
II. Materiale solide

161

a.
b.
c.
d.

conuri de gutaperc;
conuri de argint;
titan;
conuri de rini sintetice.
a. Paste care se ntresc n canal

1. Materialele din grupa eugenatului de zinc- rezult


din amestecul oxidului de zinc cu eugenolul la care se
adaug i alte substane ce au ca scop creterea
calitii obturaiei radiculare.
Caliti care le recomand n obturarea radicular:
se prepar i se manipuleaz uor;
au un timp convenabil de priz;
prin aderena la dentin asigur o bun
etaneizare a canalului;
au
aciune
antiseptic
slab
datorit
eugenolului, dar ameliorat prin adugarea
iodoformului, trioximetilenului sau timolului
biiodat;
se dezobtureaz relativ uor;
au propriti fizico-chimice satisfactoare;
au un pre de cost redus.
Defecte
sunt iritante pentru esuturile periapicale, atunci
cnd se fac obturaii cu depiri datorit
gruprilor fenolice libere din eugenol, cat i
iritaiei mecanice determinate de materialul care
a depit apexul; pentru depirea acestui
inconvenient, firmele produc toare au nlocuit
eugenolul cu oleum cariophili, mai puin iritant i
corticosteroizii cu proprieti antiinflamatorii care
reduc durerea.
nu sunt radioopace, motiv pentru care necesit
introducerea
n
compoziia
pastelor
a
iodoformului, tetraoxidului de plumb, sulfatului
de bariu sau pulberii de argint.

162

preparate: Lentullo, Robin, N2 Obturator,


endomethasone, Grossman, Rickert.
cea mai simpl past este preparat prin
spatulare extemporanee pe o plcu de
eugenat de zinc, eugenol i un vrf de spatul
de iodoform.

2. Cimentul fosfat de zinc se obine prin amestecul


dintre pulberea i lichidul de ciment fosfat de zinc la
care se adaug iodoform i a crei consisten trebuie
s fie smntnoas.
Indicaii:
obturaia dinilor monoradiculari;
obturaia canalelor n timpul rezeciei apicale.
Caliti acestui material constau n faptul c:
este bine tolerat n caz de depiri ale apexului;
asigur o nchidere perfect, etan a canalului,
datorit aderenei intime la pereii dentinari i a
contraciei mici la priz.
Defecte:
este greu de dezobturat datorit duritii, de
aceea se asociaz cu conuri de gutaperc;
nu este radioopac, motiv pentru care necesit
adugarea de iodoform;
datorit timpului scurt de priz (3-5 minute), nu
poate fi utilizat dect pentru monoradiculari;
necesit adugarea de iodoform, vioform, timol
sau pulbere de argint, deoarece nu este
antiseptic.
3. Materiale derivate din gutaperc sunt materiale de
obturaie rezultate din solubilizarea gutapercii n diferii
solveni organici. n funcie de solveni exist dou
tipuri de materiale:

Cloroperca -se prepar extemporaneu prin


dizolvarea gutapercii n cloroform, rezultnd o

163

past care se introduce cu acul Lentullo n


canal; dup priz materialul sufer o contracie
accentuat, motiv pentru care obturaia se
completeaz cu con de gutaperc.;n past se
introduce iodoform i timol pentru a-I conferi
propieti bactericide i radioopace.
Eucapercase obine din solubilizarea gutapercii
n ulei de eucalipt; are aceleai caliti i defecte
ca i cloroperca.

4. Materiale din grupa bachelitelor- materialul se obine


prin reacia de condensare a formaldehidei cu un oxifenol
(resorcina), n mediu alcalin. Preparatul se prezint sub
forma a dou flacoane, unul cu soluie de formaldehiod,
altul cu resorcin. Din amestecul lor rezult o past care
se introduce cu acul Lentullo n canal.
Recent, au aprut i materiale care rezult din
condensarea formaldehidei cu fenolii n mediu acid i n
prezena unui catalizator, reprezentat de hexametilentetramida; preparatele se prezint sub forma a trei
flacoane, 2 cu lichid (respectiv formaldehid i resorcin)
i unul cu pulbere (oxid de zinc i sulfat de bariu).
Materialul se prepar din amestecul pulberii cu cele 2
lichide pn la obinerea unei paste de consisten
smntnoas.
Principalele defecte ale preparatelor sunt:
au o contracie mare n timp,
coloreaz dintele n roz
sunt iritante pentru parodoniul apical n caz de
depairi.
Preparatele au ns i o serie de caliti:
datorit formolului i resorcinei au o puternic aciune
bactericid;
sterilizeaz i obtureaz canaliculele dentinare,
ptrunznd pe o distan relativ mare n interiorul
acestora (2-3mm).
5.Materiale pe baz de rini epoxidice sunt materiale
de obturaie care au la baz polimeri macromoleculari.
Cele mai cunoscute preparate comerciale sunt:

164

Diaket;
AH26;
Araldit;
Pinox,
Epon.
Diaketul rezult din condensarea ciclic de
policetone i rini epoxidice. Pasta rezultat din
amestecul a 0,8 pri pulbere i 1 parte lichid face priz n
canal n 1-2 ore. Obturaia radicular se efectueaz
asociind pasta cu con de gutaperc.
Nerespectarea proporiilor pulbere/lichid poate crea o
serie de dezavantaje, astfel:
introducerea de pulbere n cantitate mic determin:
apariia de bule de aer care reduc rezistena
i aderena materialului;
obturaia nu mai este radioopac;
devine iritant pentru esuturi.
introducerea de pulbere n cantitate mare determin:
reducerea timpului de priz;
creterea vscozitii cu dificulti n
manipularea materialului;
aderen sczut.
6. Materiale pe baz de hidroxid de calciu iniiatorul
acestor tipuri de materiale a fost Bernard, care a introdus
n canale pulbere de oxid de calciu i ap. Pentru
diminuarea reaciei ce rezult prin punerea n liberate a
bioxidului de carbon (care provoac adevarate
microexplozii ce pot avea rezulatat chiar fractura dintelui)
s-a imaginat produsul BIOCALEX. Acesta conine i
alcool, glicerol i glicol ce acioneaz ca moderatori de
reacie.
Biocalexul este indicat ca:
obturaie provizorie de canal n scopul sterilizrii
canalelor;
obutaie mixt past/past;

165

obturaie definitiv de canal, hidroxidul de calciu


fiind ncorporat ntr-o formul a materialelor din
grupa eugenatului de zinc (Radiocalex).
b.Paste care rmn moi n canal

1. Paste cu aciune antiseptic ndelungat se


folosesc n scopul sterilizrii canalelor n gangrena
pulpar; sunt puternic antiseptice, se resorb n canal i
se utilizeaz doar ca obturaii radiculare provizorii.
2. Paste cu aciune biologic sunt pastele pe baz de
hidroxid de calciu din categoria celor utilizate n
coafajul direct:
Calxid,
Regeneran,
Reogan,
Calcipulpe,
Vitapulp etc.
Sunt materiale folosite ca obturaii radiculare provizorii
n scopul sterilizrii canalelor. Se introduc n canal cu acul
Lentullo i se menin 5-7 zile sub un pansament ocluziv,
dup care se ndeparteaz i se obtureaz definitiv
canalul cu paste care se ntresc n canal.
Sunt indicate n special n obturaia radicular dup
extirparea vital; n acest scop se obtureaz 1/3 apical a
canalului cu past pe baz de hidroxid de calciu,
contribuind la cicatrizarea bontului pulpar, iar celelalte 2/3
se obtureaz cu past care se ntresc n canal. (obturaia
past/past).

II. Materiale solide sunt conuri calibrate de diferite


dimensiuni.

166

a.Conurile de gutaperc sunt cele mai frecvent folosite


pentru obturaiile mixte de canal (pasta + con de
gutaperc) i pentru obturaia radicular prin condensarea
vertical i lateral a gutapercii, iar compoziia lor const
n:
- 20% gutaperc;
- 60% oxid de zinc;
- 5% sulfat de bariu;
- 12% cear;
- 3% oxizi metalici.
Culoarea lor este roz sau alb pentru a fi deosebite de
materialul de pasta de obturaie atunci cnd se impune
dezobturarea canalelor. Avantajele utilizrii conurilor de
gutaperc constau n faptul c:
- sunt radioopace;
- sunt neresorbabile;
- sunt uor de dezobturat;
- mbuntesc etaneitatea obturaiei;
- sunt impenetrabile pentru germeni, secreii i
saliv.
b.Conurile de argint avnd o mare flexibilitate, sunt
indicate n special pentru canalel radiculare foarte fine, cu
un foramen apical rotund cum n mod normal le ntlnim la
premolarul 1 superior, rdcinile vestibulare ale molarilor
superiori i rdcinile meziale ale molarilor inferiori.
Compoziia acestor conuri const n 99,8% argint i
0,2% cupru i crom. Principalul avantaj al acestor conuri
const n faptul ca au un efect antiseptic oligodinamic
pentru gruprile tiolice (SH) din aminoacizi, alternd astfel,
metabolismul proteic microbian.
Pe lng calitile mai sus menionate, conurile de
argint prezint i o serie de dezavantaje n sensul c fac
dezobturarea foarte dificil, depirea apexului provoac o
iritaie parodontal permanent i necesit controale
radiografice repetate n timpul obturrii n vederea
verificrii corectitudinii acesteia.
c.Conurile de titan prezint o serie de avantaje:
- rigiditate superioar conurilor de argint;
- grad redus de coroziune comparativ cu
argintul;

167

biocompatibilitate
(potenial
inflamator
redus).
Dezavantaje:
- nedeformabile;
- impun asocierea cu un ciment de sigilare
pentru nchiderea canalului.
-

d.Conurile de rini sintetice sunt confecionate din


rini epoxidice, acrilice, poliesteri, nylon, teflon. Prezint
o serie de dezavantaje printre care faptul c:
- sunt friabile, nedeformabile;
- nu sunt radioopace;
- se solubilizeaz n contact cu unele
componente din pasta de obturaie
(eugenol, timol);
- nu fac corp comun cu pasta de obturaie.
TEHNICI DE OBTURARE RADICULAR
Clasificare:
1. Tehnica de obturaie mixt- cu paste care se ntresc
n canal i conuri de gutaperc
2. Tehnici de obturare cu gutaperc
3. Tehnica obturaiei desmentare de canal
4. Tehnica obturaiei cu conuri calibrate nedeformabile
.Tehnica obturaiei cu paste care se ntresc n canal
i cu conuri de gutaperc
.Tehnica obturaiei cu un singur con const n
aplicarea unui singur con de gutaperc care se adapteaz
intim poriunii apicale, mpreun cu o past care se
ntrete n canal i care umple spaiul dintre pereii
preparaiei i con.
Aplicarea pastei- se face frecvent cu acul Lentullo
prin rotirea lor n sensul acelor de ceasornic, dar se pot
utiliza i acele Hawes Neos (instrumente rotative

168

confecionate dintr-o lam rectangular) sau conuri sau


pluggere, prin pistonare.
Acele Lentullo (pentru pies drept sau pies n
unghi) se livreaz n seturi de 4 buci cu diametrele prii
active diferite:
nr.1 rou 0,25mm,
nr.2 albastru- 0,30mm,
nr.3 verde 0,35mm
nr.4 negru 0,40mm.
Pentru canalele subiri se folosesc acele nr.1 i 2, iar
pentru canalele mai largi acele nr.3 i 4.
Alegerea acului Lentullo se face n funcie de volumul
canalului i topografia dintelui (pentru frontalii superiori i
premolarii primi superiori se folosesc acele pentru piesa
dreapt, iar pentru ceilali dinti acele pentru piesa n
unghi).
Incrcarea acului cu past de obturat:
pentru prima depunere de past, se ncarc
jumtatea dinspre vrf, trecnd acul perpendicular
prin pasta strns pe marginea plcuei de sticl;
ncrcarea acului se mai poate face i n turaie
mic, n sens invers acelor de ceasornic, prin
introducerea n past doar a vrfului acului;
cantitatea de past ncrcat pe ac este foarte
redusa la primele 1-2 introduceri n canal i crete
treptat pe masur ce se obtureaz zonele mai
evazate ale canalului;
se introduce acul ncrcat cu past, fr rotaie,
pn la reperul apical;
se retrage 1mm dup blocarea n canal i se
acioneaz cu turaie de 600-800 rotaii/min., cu
pstrarea poziiei acului n canal timp de 5-10sec;
se retrage acul ncet prin micri de rotaie de-a
lungul pereilor; se rencarc acul pe toata lungimea
lui i se reintroduce n canal, dar numai n 1/3
apical;

169

manevrele se repet pn la completa umplere a


canalului care se evideniaz prin refluarea pastei
la nivelul orificiului de intrare n canal.
# Dac acul Lentullo nu poate ajunge n poriunea apical
a canalui:
se alege un ac Kerr de tip burghiu de calibru mai
mic cu un numr dect a acului cel mai gros cu
care s-a lrgit canalul pe toat lungimea de lucru;
se ncarc vrful acului cu past,
se introduce n canal pn la reperul stabilit prin
odontometrie,
se rsucete n sens invers acelor de ceasornic
pentru a depune pasta n canal i a o propulsa n
sens apical;
se repet pn la obturarea poriunii apicale,
se introduce acul Lentullo ncrcat cu pasta pn la
nivelul la care poate fi acionat ;
se completeaz obturaia radicular dup tehnica
descris.
Aplicarea conului conul se usuc cu jet de aer i se
introduce lent n canal cu ajutorul pensei dentare, dup
care se nltur poriunea excesiv a conului cu o spatul
nclzit i se obtureaz provizoriu cavitatea coronar.
Avantajul tehnici - tehnica este simpl i execuia rapid.
Dezavantajele:
lipsa unui control n timpul introducerii pastei;
neomogenizarea obturaiei;
variaii volumetrice dup priz;
solubilizarea obturaiei n timp;
depire frecvent a constriciei apicale.

170

Fig. 44.a.Introducerea pastei de obturat cu acul Lentullo;


b.pistonarea pastei cu ace Kerr sau Miller

Tehnica de cimentare a unui con unic, calibrat la apex


tehnica este simpl i rapid i const n apicarea unui
singur con de gutaperc sau de metal care se adapteaz
intim poriunii apicale, mpreun cu un ciment care umple
spaiul dintre pereii preparaiei i con.
Pentru a realiza o obturare radicular corect prin
acest tehnic este obligatoriu s se obin fixarea fest a
conului n canal pe o poriune de 3-4mm de la constricia
apical, fr ajutorul pastei de sigilare. Obinerea acestui
obiectiv este atestat prin rezistena ntmpinat la
retrageerea din canal a conului introdus pe toat lungimea
de lucru (fenomenul de tug back)
Indicaii:
canalele lrgite printr-un tratament mecanic
controlat, cu instrumentar conform normelor
ISO,
care
permit
utilizarea
conurilor
standardizate corespunztor calibrului canalului;
foarte rar, la obturarea canalului meziovestibular
al primului molar superior insuficient lrgit din
cauza curburii exagerate sau a accesului
ngreunat.

171

Dezavantajele metodei
etaneizarea obturaiei realizate este inferioar
altor tehnici;
solubilitate crescut a sigilanilor n majoritatea
cazurilor;
posibilitatea persistenei unor poriuni relativ
ntinse ale canalului, obturate parial cu ciment
de sigilare;
neconcordan dintre calibrul conurilor i
instrumentelor provenite de la diverse firme;
obturaia asigur n cel mai bun caz o nchidere
corect a ultimilor 2-3mm apicali (dup
preparare frecvent canalele nu au form
rotund);
eficien
sczut
de
prevenire
a
microinfiltraiilor de interfa fa de alte tehnici;
Timpii operatori:
1. alegerea conului;
2. verificarea conului;
3. adaptarea conului;
4. aplicarea cimentului;
5. aplicarea conului.
#Toate aceste etape se vor efectua sub izolare.
1. Alegerea conului
conul va fi ales avnd mrimea egal cu a celui
mai larg instrument cu care s-a fcut prepararea
poriunii apicale;

conul trebuie s fie fest n ultimii 3-4mm apicali ai


canalului - la retragere trebuie s se simt un uor
obstacol - fenomenul tug-back.

n cazul n care diametrul preparaiei depete cu


mult diametrul celui mai mare con disponibil, se
poate realiza un con de dimensiunile dorite prin

172

ramolirea la flacr i alipirea mai multor conuri (13) de dimensiuni reduse;


2. Verificarea conului

Vizual conul se prinde n pens (pentru cele


metalice sunt indicate pensele cu sistem de
blocare) la un nivel egal cu lungimea de lucru;
conul se introduce n canal pn la contactul dintre
pens i punctul de referin coronar;

Tactil conurile se introduc secvenial n canal


pn ce unul dintre ele se adapteaz fest apical
(este necesar o anumit for care s permit att
introducerea ct i extragerea conului- tug-back);

Radiologic examenul radiologic trebuie s indice


o adaptare perfect n ultimii 3-4mm apicali, iar
vrful conului s fie localizat la aproximativ 1mm
deasupra apexului radiologic;
dac conul ocup o poziie corespunztoare
se trece la adaptarea sa;
dac exist o depire apical nsemnat se
scurteaz captul apical sau se alege un con
de o dimensiune mai mare i se reverific;
dac conul nu atinge limita apical, fie se
reia instrumentarea la lungimea corect de
lucru, fie se subiaz vrful ( laconurile de
metal) sau se adapteaz vrful prin
plastifiere (la conurile din gutaperc
n caz de eec se reia insrumentarea sau se
alege un con de dimensiuni mai mici cu
reluarea verificrii;

173

Fig. 45 Adaptarea conului principal de gutaperc


a.scurt; b. foarte scurt; c. lungime corect dar prea ngust;
d.lungime i adaptare corect

3.Adaptarea conului
prin comprimarea cu pensa a conului de gutaperc
se marcheaz pe con, punctul care corespunde
reperului coronar; se poate utiliza i o pens cu
sistem de blocare (pentru conurile de metal); pentru
aceste conuri se graveaz cu un disc nivelul
reperului coronar, lucru care va facilita ndeprtarea
poriunii coronare dup priza cimentului;
utilizarea conurilor de gutaperc implic calibrarea
apical care se realizeaz prin imersia vrfului
conului pe o poriune de 4-5mm n soluie de
cloroform timp de 1-6 secunde n funcie de
grosime; apoi conul este introdus n canal i se
efectueaz micri de pistonare prin care se
amprenteaz zona apical; conul astfel calibrat se
plaseaz n alcool, iar naintea introducerii conului,
canalul va fi abundent irigat cu aproximativ 5 ml.
Soluie i se usuc cu conuri de hrtie n uoar
supraextensie.

174

conul se va introduce n canal n aceeai poziie n


care s-a efectuat amprentarea zonei apicale.

Fig.46 Secvene de lucru n plastifierea


i adaptarea apical a conului

4.Aplicarea cimentului
aplicarea cimentului se realizeaz cu un instrument
K-Reamer, sau cu un instrument Lentullo;
instrumentul K-reamer trebuie s aib dimensiunea
cu un numr mai mic fa de ultimul instrument
utilizat, lungimea de lucru redus cu 0,5-1mm fa
de lungimea de lucru total;
instrumentul se ncarc cu o mic cantitate de
ciment, se introduce n canal i se descarc prin
rotaie n sens antiorar;operaia se repet pn la
umplerea complet a canalului cu ciment;

175

Fig.47 Secvene de lucru n aplicarea cimentului


cu instrumente K-Reamer

5.Aplicarea conului
conul se usuc cu un jet de aer, se ncarc cu
ciment i se introduce lent n canal pentru a permite
refluarea excesului de ciment;
dup 1-2 minute, cnd se produce iniierea prizei
cimentului, se nltur poriunea excesiv a conului
cu o spatul nclzit (pentru conurile de
gutaperc) sau prin ruperea acestuia la nivelul
marcajului realizat n faza de verificare (pentru
conurile de metal);

Fig.48 Secvene de lucru n aplicarea conului de


gutaperc

II. Tehnica obturaiei prin modelarea individual a


conului se utilizeaz pentru canale mai largi dect cel
mai gros con standardizat de gutaperc.
Timpii operatori
ramolirea simultan a mai multor conuri de
gutaperc groase care se in mpreun n pensa
dentar n flacr;
rularea sub presiune ntre dou pcue de sticl
sterile a conurilor ramolite la flacr. pn se obine
o mas omogen, cu o suprafa neted, pe care

176

nu se mai observ goluri sau anuri care s


trdeze conturul conurilor componente iniiale;
modelarea ruloului de gutaperc ntr-un con de
grosime adecvat calibrului canalului;
rcirea n ap a conului astfel calibrat;
verificarea clinic i radiologic a adaptrii conului
n canalul radicular (conul trebuie s se fixeze prin
friciune la o distan de 1-2 mm de apexul
radiologic); cnd conul este prea subire se impune
ndeprtarea succesiv, prin tatonare, a poriunii de
la vrf sau cnd conul este prea gros se impune
reluarea manevrelor de ramolire prin nclzire i
rulare ntre plcuelel de sticl pn la obinerea
calibrului corespunztor; prin reajustare, conul de
gutaperc individualizat devine de fapt din acest
moment un con principal (master); n utilizarea sa
ulterioar (pentru obturarea canalului) se va pleca
de la acest principiu;
pentru continuarea obturaiei de canal se impune
aplicarea cu strictee a timpilor de lucru
corespunztori urmtoarelor dou tehnici de
obturaie de canal cu gutaperc:
a.)condensarea lateral la rece;
b.)condensarea lateral la cal

Fig.49 Tehnica de modelare individual a


conului

177

a.)Tehnica condensrii laterale la rece a gutapercii


Acest tehnic urmrete obturarea ntregului sistem
endodontic de canale cu gutaperc i ciment de sigilare,
prin umplerea progresiv a spaiilor goale din jurul conului
principal (master) cu conuri accesorii de calibru mai mic,
condensate lateral pe pereii canalului radicular.
conurile principale din gutaperc - au un calibru
standardizat, ca i instrumentarul, conform cu
normele ISO;
conurile accesorii- (fine, extrafine i medii) au
form mult mai conicizat, sunt nestandardizate,
iar calibrul lor variaz n funcie de firma
productoare.
Condensarea lateral a ambelor tipuri de conuri
posibil datorit compresibilitii cunoscute a gutapercii,
se efectueaz cu instrumente endodontice speciale
(spreadere).
Spreaderele
au partea activ, sub form conicizat,
asemntoare unei sonde endodontice, n timp ce
mnerul este fie asemntor sondelor endodontice
(hand spreader), fie acelor Kerr (finger spreader);
forma i calibrul lor corespund att conurilor de
gutaperc
standardizate,
ct
i
celor
nestandardizate;
hand spreaderele au lungimea prii active de
aproximativ 30mm, fiind recomandate pentru
condensarea lateral a conurilor accesorii de
gutaperc nestandardizate, dat fiind faptul c
acestea, spre deosebire de conurile standardizate,
se apropie mai mult de forma prii active a
instrumentului;(fig.6)
finger spreadere imaginate de Luks se prezint sub
forma unui set de 4 instrumente de diverse calibre,
au vrful ascuit, i datorit dimensiunii lor reduse,
spre deosebire de hand spreaderele, confer
operatorului o mare sensibilitate tactil, permit
rotirea cu uurin a spreaderului n jurul axului su

178

i permit ndeprtarea cu uurin din canal fr


dislocarea gutapercii.

Fig.50 Finger spreader i hand spreader; partea activ


este aproximativ egal cu conul accesoriu de gutaperc

Avantajele tehnicii
succes clinic pe timp ndelungat;
sigilare superioar obturaiilor prin cimentarea unui
monocon.

Timpii operatori
1.Toaleta canalului;
2.Uscarea canalulu;
3.Proba spreaderului care impune:
alegerea unui spreader al crui calibru trebuie s-I
permit s ajung de-a lungul conului principal
(master), pn la 1-2mm de con stricia apical;
n caz de nereuit se reia lrgirea segmentului
apical pentru a permite introducerea spreaderului
pn la reperul apical corect;
utilizarea de ctre nceptori cu precdere a finger
spreaderelor, ntruct presiunea mult mai mic pe

179

care acestea o dezvolt n timpul condensrii


laterale a gutapercii (comparativ cu hand
spreaderele),
reduce
semnificativ
pericolul
fracturrii radiculare.
4.Alegerea conului principal de gutaperc
acestea trebuie s fie cu un numr mai mare dect
calibrul celui mai gros instrument cu care s-a lrgit
canalul pe toat lungimea de lucru, pentru a se
putea opri la introducerea n canal la o distan de
0,5-1mm de constricia apical;
dac conurile alese nu opun o rezisten cert la
introducerea n canal, li se reteaz o foarte scurt
poriune de la vrf, astfel nct s se realizeze o ct
mai bun sigilare i s se evite depirea
constriciei apicale.n cursul sigilrii; Stock
recomand n acest faz un control radiologic n
acest faz;
dac proba clinico-radiologic atest ptrunderea
pe toat lungimea de lucru stabilit prin
odontometrie, fie se scurteaz conul prin tierea cu
foafeca, a unui segment de la vrf de 2mm, fie se
nlocuiete conul cu un con cu un numr mai mare;
tot astfel, pentru a atinge reperul dorit, conurile prea
groase se nlocuiesc, prin tatonare, cu unele mai
subiri.
5.Coafarea pereilor cavitii cu ciment de sigilare
6.Coafarea conului cu ciment de sigilare
i introducerea sa n canal pn la distana de 0,51mm de constricia apical.

Fig.51 Coafarea conului master i a conurilor accesorii


cu ciment de sigilare

180

7.Introducerea spreaderului selectat n canal


de-a lungul conului pe care l deplaseaz lateral,
urmrindu-se o ct mai mare apropiere de
constricia apical (ideal 1-2mm) printr-o micare
combinat de uoar presiune apical i rotaie;

Fig. 52 Rotaia spreade-rului n timpul condensrii laterale

8.Meninerea spreaderului n poziia final atins


timp de 15-30 secunde care urmrete meninerea
unei presiuni continue care s nving elasticitatea
conului de gutaperc i care permite, prin
deformarea realizat de condensarea lateral,
mularea acestuia pe peretele canalului;

Fig.53 Meninerea
spreader-ului n
poziia final atins

181

9.ndeprtarea spreaderului din canal


spreaderul se ndeprteaz prin micri de rotaie
reciproce, amplitudinea acestor micri fiind de
aproximativ 30-40;
10.Introducerea imediat a unui con de gutaperc
auxiliar
vrful conului auxiliar se coafazeaz cu ciment de
sigilare i se introduce de-a lungul conului principal,
n spaiul rmas dup ndeprtarea spreaderului;
pentru obturarea ct mai exact se recomand
selectarea unor conuri auxiliare ct mai apropiate
de calibrul spreaderului sau puin mai mici- pentru
uurarea introducerii n spaiul creat prin
condensarea lateral;
11.Reintroducerea spreaderului i condensarea
lateral simultan a conului principal i auxiliar;

Fig.54
Condensarea
lateral
simultan
a
conului master
i conurilor auxilaiare

12.Repetarea manevrelor
manevrele descrise pentru conurile auxiliare se
repet pn la umplerea complet a canalului care
este sesizat prin imposibilitatea introducerii unui
nou con auxiliar pe o distan de 2-3mm;
13.ndeprtarea excesului de gutaperc
excesul este ndeprtat prin secionarea conurilor
cu un fuloar nclzit la nivelul orificiilor de
emergen a canalelor radiculare;
14.Condensarea final ferm, vertical
se execut cu ajutorul unui plugger la nivelul
orificiului canalului radicular;

182

Stock recomand obturarea canalelor radiculare n


ordinea urmtoare:
canalele cu probleme, apoi cele
accesibile largi;
molarii
superiori:
mezio-vestibular,
distovestibular, palatinal;
molarii
inferiori:
meziovestibular,
meziolingual, distal;
dac se va aplica un pivot endodontic, lcaul
pentru pivot se poate realiza n timpul obturaiei,
prin pstrarea unui spaiu de cel puin 4mm n
poriune coronar a canalului, obturat doar cu
gutaperc;
15.Indeprtarea
cimentului
de
sigilare
la
monoradiculari
cimentul se ndeprteaz pn la un nivel situat
imediat sub jonciunea cemento-adamantin,
evitndu-se astfel colorarea dentinei (a dintelui) de
care pot fi responsabile aceste materiale;
coafarea podelei camerei pulpare cu ciment de
sigilare la pluriradiculari
operaia de coafare este urmat de condensarea la
cald de gutaperc peste stratul de ciment pentru
sigilarea canalelor accesorii care fac legtura cu
zona furcaiei;
16. Radiografia de conrol
17. Aplicarea unei obturaii de baz
din ciment policarboxilat sau ionomeri de sticl
(care sunt de preferat cimentului fosfat de zinc
datorit adeziunii superioare);
prin aplicarea obturaiei de baz se urmrete
izolarea ct mai perfect a cimentului de sigilare
impotriva microinfiltraiilor din mediul bucal lichid,
pricipala cauz care deterioreaz etaneitatea
obturaiilor radiculare;
18. Obturaia coronar provizorie
Principalul dezavantaj al acestei tehnici const n
obinerea unei mase neomogene de material de obturaie

183

(un numr mare de conuri separate presate i solidarizate


doar prin friciunea conferit de masa de ciment).
n cazul uni apex larg deschis sau a unei forme
neregulate a poriunii apicale a canalului se recomand
individualizarea formei vrfului conului de gutaperc
principal prin tehnica ramolirii n cloroform, dup
tehnica urmtoare:
Timpii operatori
alegerea conului principal de gutaperc cu
calibrul standardizat prin proba clinicoradiologic, dup tehnica descris;
ramolirea prin introducerea timp de 3-4 secunde
a poriunii apicale de 2mm ntr-un godeu cu
cloroform;
umectarea pereilor canalului printr-o soluie de
lavaj endodonic, pentru evitarea lipirii vrfului
conului dup ramolirea sa n cloroform;
introducerea conului n canal pn la reperul
apical, cu o apsare ferm;
amprentarea poriunii apicale a canalului prin
meninerea conului n poziia atins timp de mai
multe secunde;
ndeprtarea conului din canal;
pauz de lucru 2-3 minute care asigur
evaporarea solventului (cloroformului) urmat
de ntrirea vrfului conului de gutaperc i
refacerea
stabilitii
volumetrice
dup
terminarea procesului de contracie a stratului
de suprafa ramolit;
urmtoarele etape de lucru sunt identice cu cele
descrise la condesarea lateral la rece a
gutapercii.
b.)Tehnica de condensare lateral la cald a gutapercii
Eficiena tehnicii este superioar condensrii la rece i
poate fi utilizat i n refacerile obturaiilor radiculare cu
gutaperc, cnd radiografia postoperatorie arat spaii

184

libere sau o densitate necorespunztoare a obturaiei n


2/3 coronare dup condensarea la rece.
Pentru realizarea acestei tehnici de obturare este
necesar un spreader special pentru priz palmar care nu
se declete n urma nclzirii i rciri repetate sau
eventual un spreader electric - tip Endotec care atinge o
temperatur de 155 grade n cca.21s i care se rcete
ulterior foarte repede. Rcirea rapid a spreaderului
electric favorizeaz extragerea instrumentului din canal,
fr antrenarea masei de gutaperc.
Tehnic
se parcurg etapele condensrii la rece, dar
condensarea lateral a conurilor se realizeaz
cu un spreader special nclzit la flacr sau cu
un spreader elecric (Endotec);
la micrle continui de rotaie n condensare li
se asociaz i micri verticale care previn
aderarea gutapercii la instrument i dislocarea
ei la extragerea acestuia;
dup condensarea cu spreaderul nclzit se
introduce un spreader normal (rece) n canal i
se realizeaz spaiul pentru conurile auxiliare n
manier similar condensrii la rece;
secvenele de condensare se repet pn la
obturarea complet a canalului;
finalizarea se face n mod similar tehnicii la
rece.
Fig.55 Etapele de lucru
n condensarea lateral
la cald

c.)Tehnica de condensare vertical


la cald a gutapercii

185

Acest tehnic const n obturarea canalului cu


material termoplastifiant care este condensat n canal cu o
presiune verical suficient pentru ca gutaperca s
ptrund forat n sistemul canalar, inclusiv n canalele
laterale sau accesorii.
Metoda a fost introdus de Schilder n 1967 i se
realizeaz cu ajutorul unor instrumente denumite
pluggere, asemntoare sondelor endodontice, dar care
se deosebesc de acestea prin forma teit a vrfului prii
active, lung de circa 30mm.
Spre deosebire de spreadere, pulggerele pot fi utilizate
att la manevrele de condensare vertical ct i la cele de
condensare lateral a gutapercii.
Principalul avantaj al tehnicii const n faptul c
rezult o obturaie omogen, dar este foarte laborioas,
necesitnd mult timp i impune o lrgire a canalului.
Timpii operatori
1. alegerea plugger-elor
se aleg trei pluggere care trebuie s se adapteze
corespunztor dimensional n 1/3 apical, 1/3
medie i 1/3 coronar a canalului fr a se bloca n
pereii acestuia;
dac se utilizeaz plugger-e electrice, vrfurile
acestora se aleg respectnd aceleai reguli de
adaptare ca i pentru instrumentele standard;
Fig. 56
Alegerea
pluggerelor ; adaptarea
n canal la cele trei
nivele

2. adaptarea i verificarea conului principal


conul de gutaperc se selecteaz cu aproximativ 12 dimensiuni mai mare fa de ultimul ac apical, la
care se ndeprteaz vrful;
conul este introdus n canal la o lungime cu 1-1,5
mm mai scurt fa de lungimea de lucru i se

186

verific dac se adapteaz fest n zona sa apical


(necesit o anumit for la inserie i la retrageretug-back);

Fig.57 Secvenele
de lucru n
adaptarea conului
rincipal

3. cimentarea conului principal


se realizeaz similar cu tehnica descris pentru
obturarea cu un singur con, dar cantitatea de
ciment este mai redus; este recomandabil
plasarea cimentului cu un ac K-reamer;
dac diametrul conului principal este mult mai mic
dect diametrul canalului (n cazul unor preparaii
foarte evazate) se poate introduce un con auxiliar
pe lng conul principal n timpul prizei cimentului.
4. condensarea conului principal
dup priza cimentului, cu un instrument nclzit la
rou, se secioneaz conul la nivelul de deschidere
al orificiului canalar, meninndu-se contactul cu
aceasta cteva secunde pentru a transfera cldura
poriunii de con intracanalar;
primul plugger (adaptat pentru 1/3 coronar) este
trecut prin pulbere de ciment (previne aderarea

187

gutapercii la instrument) i se introduce rapid n


canal; condensarea se realizeaz prin micri n
sens vertical pn cnd gutaperca revine n faza
solid, cnd apare senzaia de dur la vrful
instrumentului;
instrumentul de transfer termic (sonda endodontic
sau spreader-ul palmar) este nclzit i introdus n
axul canalului, la o profunzime de cca.5mm, cu
micri rotatorii, pn la plasticizarea gutapercii,
dup care se ndeprteaz; exist posibilitatea ca
odat cu instrumentul s se ndeprteze i o mica
cantitate de gutaperc - dar acest aspect nu are
nici o semnificaie negativ i ca atare va fi neglijat;
se introduce al doilea plugger pregtit pentru 1/3
medie i se repet condensarea vertical; n acest
faz se va urmri condensarea unei cantiti ct
mai mari de gutaperc de pe pereii laterali ai
canalului prin extragerea i reinseria repetat a
intrumentului;
se replastifiaz termic gutaperca prin introducerea
instrumentului de transfer termic nclzit la o
profunzime de cca.3 mm i se condenseaz similar
cu cel de-al treilea plugger ales pentru 1/3
coronar;
dup aceste secvene de condensare a conului
principal trebuie s se obin obturaia canalului pe
aproximativ 5mm apicali;

Fig.58
Etapele condensrii conului
principal

5. aplicarea i condensarea materialului auxiliar


se utilizeaz conuri de gutaperc de aceleai
dimensiuni cu a conului principal ce sunt tiate n

188

fragmente de 3-4mm lungime care sunt plasate n


canal cu pensa, plastifiate cu instrumentul de
transfer termic i apoi condensate cu ultimul
plugger;
exist posibilitatea plasrii fragmentelor i direct cu
ajutorul instrumentului de transfer termicinstrumentul nclzit se introduce n gutaperc, se
trece din nou prin flacr i apoi este introdus n
canal; se pstreaz aproximativ 1mm liber din
poriunea coronar a canalului;

Fig.59 Etapele de lucru n condensarea materialului


auxiliar

6. finalizarea obturaiei este similar cu a tehnicii de


condensare lateral la rece.
Exist i o variant a condensrii verticale la cald care
se deosebete prin faptul c se ncepe condensarea
gutapercii din treimea coronar a canalului, deplasndu-se
gutaperca prin fulare pn n zona apical; dup sigilarea
poriunii apicale, segmentul mediu i coronar al canalului
sunt obturate conform tehnicii convenionale.
d.)Tehnica termocompactrii gutapercii (McSpadden)

189

Tehnica a fost introdus de McSpadden i const iniial


n introducerea n canalul pregtit, a unui con voluminos
care ulterior era compactat prin intermediul unui
instrument special (termocompactor); termocompactorul
acionat n turaie nalt de 1-2 secunde plastifiaz conul
prin cldur fricional i mpinge gutaperca ctre stopul
apical.
Ulterior, autorul modofic tehnica prin utilizarea unui
dispozitiv de nclzire (heater) n care se introduc dou
seringi cu gutaperc cu fluiditate diferit (faza I i fazaII);
compactorul iniial este nlocuit cu unul n form de ac K
inversat din aliaj nichel-titan (NiTi- condenser) mult mai
flexibil.
condensatorul se ncarc iniial cu gutaperc
faza I, apoi se introduce n canula ce conine
faza II; instrumentul introdus n canal va
mpinge faza I mai puin fluid ctre apex,
blocnd astfel, etan stopul apical (aceasta
jucnd rol de miez al obturaiei), iar faza II care
este mai fluid nchide ntregul sistem canalar
(vertical i lateral).
i acest tehnic utilizeaz sigilani canalari.
Indicaii
rezorbii radiculare interne
Contraindicaii
canale nguste
canale curbe
Avantajele tehnicii constau n faptul c:
este foarte rapid;
confer obturaiei densitate i omogenitate crescute;
obtureaz cea mai mare parte a ntregului spaiu
endodontic;
etaneizarea este superioar condensrii laterale la
rece a gutapercii.
Dezavantaje
necesit practic ndelungat pentru a fi stpnit;
turaiile mari impuse de tehnica de lucru pot determina
fracturarea frecvent a compactoarelor;

190

posibilitatea unor leziuni termice ale parodoniului de


susinere, prin nclzirea cu 15-20 grade a suprafeei
laterale a rdcinii;
risc al depirilor n lipsa unui stop dentinar apical
corespunztor;
declanarea unor temperaturi crescute endocanalar,
motiv pentru care se recomand utilizarea sub rotaie a
compactoarelor doar cteva secunde;
inducerea rezorbiei radiculare externe i a anchilozei
radiculare (experimental la animale);
e.) Tehnici de injectare a gutapercii ramolite
prin nclzire
Aceste tehnici de obturare radicular care nu aduc un
progres semnificativ n tratamentul endodontic, constituie
o alternativ a altor tehnici de obturaie i au fost introduse
n 1977 de ctre Yee.
Dezavantajele acestor metode constau n faptul c:
- sunt tehnici laborioase;
- prezint dificulti n asigurarea debitului uniform
al gutapercii n canal;
- n timpul rcirii se pot produce contracii ale
gutapercii cu consecine nedorite asupra calitii
sigilrii.
Indicaia de elecie a acestor tehnci o reprezint
rezorbia radicular intern.
i aceste tehnici utilizeaz un ciment de sigilare
apical.
n funcie de temperatura de injectare a gutapercii n
canale se deosebesc dou tehnici:
- sistemul Obtura i
- sistemul Ultrafil.
Sistemul Obtura- utilizeaz gutaperca nclzit la 160,
iar injectarea n canale se face cu ajutorul unor canule cu
un calibru 20/23 sau chiar 25 (D=0,5mm).

191

Pentru realizarea unei obturaii radiculare corecte se


impune:
deprinderea unei tehnici corecte in vitro;
proba clinic prealabil a pluggerelor pentru asigurarea
ptrunderii la adncimea dorit;
lrgirea corespunztoare a canalului;
plasarea corect a vrfului canulei;
respectarea conform prospectului a temperaturii de
injectare i a consistenei gutapercii.
Timpii operatori constau n:
realizarea stopului apical n dentin prin lrgirea
canalului la acest nivel cel puin cu acul nr.30;
selectarea canulei astfel nct aceasta s ptrund
pn la 3-5 mm de constricia apical;
selectarea unor pluggere care s ptrund n 1/3
medie fr s se blocheze n lumenul canalului;
coafarea pereilor cu ciment de sigilare;
introducerea canulei n canal pstrnd suficient spaiu
n jurul canulei pentru a nu se ncorpora bule de aer n
obturaie;
injectarea lent a gutapercii n canal;
obturarea segmentului apical al canalului n 5-10
secunde;
retragerea treptat a canulei din canal pe msur ce
gutaperca se depoziteaz n lumenul acestuia;
obturarea in continuare a poriunii medii i coronare a
canalului;
condensarea final cu pluggerele selectat

Fig.60
Sistemul Obturade
injecie al gutapercii

192

Fig.61
Resorbie intern a ambelor
canale meziale la 46 obturate
prin tehnica de
injectare a gutapercii

Sistemul Ultrafil realizeaz o foarte bun


adaptare la pereii canalelor radiculare, gutaperca
penetrnd chiar n canaliculele dentinare. Sistemul
utilizeaz gutaperca ramolit la 70.
Sistemul Ultrafil utilizeaz gutaperc livrat sub forma
a 3 tipuri de capsule (2 cu gutaperc care trebuie
condensat dup injectare i unul care nu necesit
condensare), prevzute cu canule de calibru 22, i un
sistem de injectare constnd dintr-o sering de presiune.

Fig.62
Sistemul Ultrafil de
injectare al gutapercii

Pentru obinerea unei obturaii corecte se impune


condensarea gutapercii ramolite cu pluggere adecvate
(unii autori consider acest operaiune opional) i
utilizarea unui ciment de sigilare.

193

Tehnica de lucru este similar celei din tehnica Obtura,


dar n funcie de tipurile de gutaperc utilizate se impune
sau nu condensarea final.
Exist i o variant hibrid care const n obturarea 1/3
sau 1/2 apicale a canalului printr-o tehnic de condensare
lateral a gutapercii, urmat de obturarea restului
canalului printr-un procedeu de injectare a gutapercii
ramolite prin nclzire.
Indicaia major a tehnicii o reprezint rezorbiile
radiculare interne.

Fig,63 Rezorbie radicular intern obturat


prin tehnica Ultrafil

Tehnica obturaiei segmentare de canal


Obturaia segmentar de canal const n obturarea
parial (segmentar) a canalului pe o distan de 3-4mm
de la constricia apical, lsnd neobturate 1/3 medie i
cea coronar n vederea aplicrii unui pivot imediat dup
obturaia radicular.
n cazul n care reconstituirile corono-radiculare se fac
n edine ulterioare, se prefer obturarea complet a
canalului radicular pn n momentul confecionrii
reconstituirii prevzute n planul de tratament.
Ca materiale de obturaie se utilizeaz:
- amalgamul de argint;

194

gutaperca;
conurile metalice de argint;
conurile metalice de titan.

Metoda uureaz manevrele necesare aplicrii


pivoturilor destinate reconstituirii coronoradiculare, dar n
acelai timp prezint o serie de dezavantaje:
nu ine seama de o serie de canale laterale existente
n 1/3 medie sau coronar a rdcinii;
posibilitatea dislocrii n timp a obturaiei, n cazul
conurilor metalice incorect adaptate la calibrul
canalului;
dificultatea unei sigilri corespunztoare a canalului,
indiferent de materialul de obturaie utilizat.
a.Tehnica obturaiei segmentare
cu amalgam de argint
Avantaje :
nu necesit ciment de sigilare ;
nu necesit canale cu seciune circular ;
nu se rezoarbe;
este bine tolerat de esuturile periapicale n cazul
unor depiri;
n condiiile unei tehnici corecte asigur o bun
sigilare.
Dezavantaje;
impune un instrumentar endodontic special (set de
fuloare portamalgam Dimashkieh i de fuloare
endodontice de calibru corespunztor) ;
dificultate sau chiar imposibilitatea ndeprtrii din
canal n caz de necesitate;
impune un calibru suficient de larg al poriunii apicale a
canalului (minimum nr.40 ISO) pentru a permite
accesul n zon al instrumentarului de transport i
condensare a amalgamului.
Fuloarul portamalgam Dimashkieh este un instrument
flexibil prevzut cu un arc, avnd calibrul ISO exterior nr.

195

45, 60 sau 80. Cu acest instrument nu se efectueaz


dect aplicarea amalgamului i nu fularea sa,(se evit
deterioararea instrumentului) pentru acest manoper
existnd fuloare endododntice speciale.
Tehnica const n:
izolare;
toaleta canalului;
uscarea canalului;
alegerea i proba clinic a fuloarului portamalgam
Dimashkieh;
marcarea lungimii de lucru pe fuloar printr-un opritor ;
ncrcarea fuloarului prin nfundarea vrfului n
amalgam de argint proaspt mixat ;
introducerea fuloaruluiportamalgam n canal pe toat
lungimea de lucru i retragerea sa 1mm de la reperul
respectiv ;
depunerea amalgamului prin apsarea pe capul
mnerului portamalgamului ;
fixarea
amalgamului
cu
fuloarul
endodontic
corespunztor.
b.Tehnica obturaiei segmentare
cu con metalic (argint sau titan)
Timpii operatori constau n:
determinarea lungimii de lucru;
lrgirea canalului cu ace Kerr i obinerea unui canal
cu seciunea rotund;
selectarea unui con de metal cu calibrul corespunztor
celui mai gros ac utilizat n lrgirea poriunii apicale;
proba clinico-radiologic a conului care trebuie s
ocupe ntreaga lungime de lucru i s se evidenieze
fenomenul de tug-back;
crestarea conului la 3-5mm de vrf cu discul de
carborundum, care va permite separarea n canal a
segmentului apical al conului, prin rsucirea restului
tijei metalice;
coafarea pereilor canalului cu ciment de sigilare;

196

introducerea conului n canal pn la reperul stabilit


prin odontometrie;
rsucirea tijei conului de metal n vederea separrii
extremitii sale de la vrf, delimitat prin cresttur;
retragerea tijei fracturate din canal.

Dezavantajele acestei metode const n faptul c pot


apare eecuri n separarea segmentului apical al conului
sau separarea segmentului apical se poate face ntr-un loc
nedorit.
c.Tehnica obturaiei segmentare
cu gutaperc
este o metod care prezint dezavantajul c realizeaz
o sigilare imperfect a treimii apicale a canalului.
Metoda const n:
adaptarea corect pe lungimea de lucru a unui con de
gutaperc;
secionarea unui segment de 3-4mm de con de la vrf;
introducerea unei srme de oel inoxidabil sau a unui
plugger uor nclzite, de calibru mai mic dect al
conului de gutaperc, n baza secionat a acestuia;
marcarea lungimii de lucru a canalului pe acest suport
metalic;
coafarea zonei apicale cu ciment de sigilare;
coafarea segmentului de con cu ciment de sigilare;
introducerea n canal al conului de gutaperc fixat pe
suportul metalic ;
rsucirea srmei sau spreaderului, nsoit de o uoar
presiune n direcie apical, pentru a se dezangaja din
conul de gutaperc fr a-l disloca.
d.Tehnica obturaiei segmentare
cu rumegu dentinar
Aceast tehnic reprezint de fapt, un gen de obturaie
hibrid de canal i nu o obturaie segmentar propriu-zis,

197

limitat la zona apical, ntruct restul canalului se va


obtura n aceeai edin printr-o alt tehnic.
Metoda este indicat pentru obturaia radicular a
dinilor cu un foramen apical lrgit sau cu perforaii ale
formaneului apical.
Dei metoda prezint riscul perturbrii proceselor de
vindecare periapical n cazul folosirii rumeguului de
dentin infectat, totui dac tehnica utilizeaz dentin
steril, aceasta prezint o serie de avantaje, printre care:
stimuleaz formarea la apex de cement, os sau alt
tip de esut mineralizat;
biocompatibilitate ntre materialul de obturaie i bontul
pulpar apical;
uureaz realizarea unei sigilri corespunztoare prin
obturaii de canal cu un nalt grad de condensare;
realizeaz o barier biologic ntre materialul inert de
obturaie i esutul conjunctiv periapical.
Pentru evitarea accidentelor determinate de un anumit
grad de infectare al dentinei se poate utiliza:
- dentin liofilizat;
- os cortical liofilizat;
- hidroxid de calciu.
Metoda const n:
tratamentul mecanic de canal cu ndeprtarea
complet a dentinei demineralizate i infectate;
rzuirea pereilor canalului fie manual cu ace
Hedstrm, fie rotatoriu cu freze Gates-Glidden;
acumularea rumeguului dentinar n lumenul canalului;
fularea cu pluggere de calibru mic sau cu conuri de
hrtie a rumeguului dentinar spre apex;
sigilarea poriunii apicale a canalului cu un dop
compact de rumegu dentinar, pe o distan de 1mm;
verificarea gradului de condensare (compactare) a
dopului apical de rumegu dentinar, care trebuie s
reziste la ncercarea de penetrare cu un ac pil tip Kerr
nr.15 sau 20;
obturarea restului canalului printr-o tehnic adecvat.

198

Tehnica obturaiei cu conuri


calibrate nedeformabile
Evoluia clinic favorabil n cazul fracturrii pe canal a
instrumentarului utilizat pentru tratatmentul biomecanic, cu
condiia ca lrgirea canalului s fi fost minim, iar
parodoniul apical s fi fost sntos, au indus ideea
obturaiei de canal cu conuri calibrate nedeformabile.
Astfel, n 1930 Jasper introduce acest metod de
obturare din necesitatea de a evita inconvenientele
obturarii radiculare cu gutaperc:
-

dificultatea obturrii canalelor curbe sau


nguste;
timpul
ndelungat
necesar
lrgirii
corespunztoare a canalelor;
obturaii de canal deseori incomplete.

Prima variant a metodei de obturare cu conuri


calibrate nedeformabile a constituit-o fracturarea
intenionat a instrumentarului n canal dup prealabila
introducere a unui ciment de sigilare. Dezavantajul
metodei consta n faptul c exista riscul coroziunii acului,
iar cimentul de sigilare se acumulau n anurile dintre
spiralele acelor de canal n loc s ptrund n
neregularitile spaiului endodontic.
Conurile de argint utilizarea acestora n obturarea
canalelor prezint o serie de avantaje:
fixarea n canal la introducerea lor sub presiune se
face pe seama ductilitii dentinei, care cedeaz n
zonele de contact cu metalul, avnd duritate mai mic;
cimentul de sigilare are rolul de a umple spaiile goale
dintre con i pereii canalului;
flexibilitate mai mare dect conurile de gutaperc;
aciune oligodinamic, dar numai n cazul unei sigilri
perfecte.
Dezavantaje:

199

nchidere deficitar a canalelor datorit neconcordanei


dintre forma conurilor (rotund) i a canalelor (care
este de obicei ovalar sau neregulat);
necomprimabile, deci neadaptabile la forma spaial
att de variat a canalelor radiculare;
radioopacitatea intens a conului, comparativ cu alte
materiale d o falsa impresie de obturaie etan;
dezobturare foarte dificil;
iritare permanent a parodoniului apical n caz de
depire a constriciei apicale;
formarea unor produi de coroziune citotoxici, nchii la
culoare, n contact cu lichidele tisulare care apar:
n sigilrile apicale necorespunztoare;
n obturaiile coronare cu microinfiltraii
marginale;
cnd conul ptrunde n parodoniul
apical, prin trecerea
sa dincolo de
constricia apical.

Exist dou tipuri de conuri de argint:


convenionale de calibre diferite, oarecum
asemntoare
formei
i
calibrului
instrumentarului endodontic standardizat i

standardizate confecionate dup aceleai


criterii cu instrumentarul endodontic de
tratament biomecanic (lungimea tijei, lungimea
prii conicizate, gradientul de conicizare,
culoarea mnerul de plastic etc).

Conurile de titan
Avantaje:
- lipsa coroziunii (aliajele de titan-aluminiuvanadiu au un ritm de coroziune de 176 de ori
mai lent dect al argintului);
- rigiditate superioar conurilor de argint;
- biocompatibilitate- potenial minim inflamator.
Dezavantaje:

200

nedeformabile;
nchiderea canalului posibil numai
asocierea cu un ciment de sigilare.

prin

Conurile din rini sintetice- prezint a serie de


dezavantaje printre care faptul c sunt friabile,
nedformabile, iar nchiderea canalului este posibil doar
prin asocierea cu un cimet de sigilare.
Obturaia cu conuri metalice
Metoda este indicat pentru:
canalele nguste, dar care pot fi lrgite pstrndu-i
lumenul rotund i pentru care succesul este condiionat
de:
evitarea depirii constriciei apicale;
realizarea unei sigilri corespunztoare a
canalului;
un tratament minuios biomecanic.
canale foarte curbe a cror lrgire n vederea obturaiei
cu gutaperc ar modifica traseul original al segmentului
apical al canalului, ceea ce poate avea un prognostic
defavorabil.
Contraindicaia major a obturaiei radiculare cu conuri
metalice este reprezentat de canalele ovale.
Timpii de lucru constau n:
1.verificarea canalului pregtit pentru obturaie prin:
lrgirea final a canalului;
ndeprtarea eventualelor resturi de materiale
de obturaie coronar provizorie care au ptruns
n canal;
ndeprtarea oricror resturi pulpare sau a
rumeguului dentinar cu un ac Kerr cu un
calibru mai mic dect cel mai gros instrument
utilizat n lrgirea canalului.
2.alegerea conului de prob care trebuie s aib
calibrul aproximativ egal cu al canalului; alegerea se

201

realizeaz cu ajutorul lerei pentru conurile de argint, cu


ajutorul creia se alimin conurile prea groase sau prea
subiri.
Fig. 64 Alegerea conului
de argint cu ajutorul lerei
i adaptarea conului de
argint

3.adaptarea conului de prob const n introducerea


celui mai gros ac endodontic cu care s-a lrgit segmentul
apical al canalului n perforaiile lerei pn ce vrful unuia
din conuri ptrunde doar cu 2-3 mm; n cursul acestei
operaiuni pot apare 3 situaii:
con de calibru potrivit care ptrunde 2-3 mm de la
vrf;
con care patrunde prea mult- calibru insuficient, caz
n care acesta se poate scurta, astfel nct s ptrund
doar cu 2-3mm de la vrful su n perforaiile lerei;
con care ptrunde prea puin sau deloc situaie n
care conul poate fi subiat sau se poate alege un con
mai subire.
Adaptarea conului de prob poate ridica probleme
din cauza;
fie din cauza nepotrivirii dintre forma conic ascuit a
poriunii apicale a canalului i forma de unghi obtuz
sau chiar turtit, cu margini ascuite a vrfului conului;
fie existenei unor mici spini metalici la vrful conului
rezultai n urma procesului de fabricaie care pot
determina distorsionarea conului prin angajarea n
pereii canalului i tasarea unor achii de dentin n
poriunea apical a canalului care mpiedic adaptarea
conului pe toat lungimea de lucru.
4.introducerea conului de prob pe canal const n;

202

prinderea cu pensa a conului, la nivelul corespunztor


al lungimii de lucru;
introducerea acestuia n canal pe toat lungimea de
lucru;
determinarea gradului de fixare a conului, manevr n
timpul creia pot apare trei situaii:
fixarea corect n canal care presupune
posibilitatea ndeprtrii conului din canal printro traciune puternic cu pensa port-con i
nicidecum cu pensa dentar sau degetele;
ndeprtarea conului cu uurin, situaie n care
se scurteaz poriuni succesive de 0,5mm din
vrf pn ce se obtine adaptarea corect;
fixarea la distan de apex, situaie n care fie se
alege un con mai subire, fie se continu
lrgirea segmentului apical al canalului dac se
folosete acelai con.

5.controlul radiologic al corectitudinii fixrii conului


care presupune dou radiografii n incidene diferite pentru
molarii inferiori care s evidenieze ambele canale
meziale; radiografia poate evidenia:
foarte uoar depire apical ce se remediaz
prin scurtarea conului i reverificarea radiologic a
daptrii;
diferene mai mari de 1mm ntre odontometrie i
lungimea corect a conului, situaie care impune
reluarea tratamentului biomecanic i obturarea
printr-o metod de condensare a gutapercii i
reverificare radiologic;
conul nu ajunge pn la reperul radiologic cerut, cu
toate c a ptruns pe o distan corespunztoare
lungimii de lucru, caz n care se reia lrgirea
poriunii apicale pn se poate fixa corect un con la
nivelul constriciei apicale;
canale curbe, cu praguri care nu permit
ptrunderea instrumentelor endodontice, pentru
corectarea lungimii de lucru necesare fixrii conului
la reperul apical cerut, se renun la ntrebuinarea

203

conului de argint, se lrgete canalul cu ace Kerr ce


au calibrul cel puin 30 i se obtureaz canalul
printr-o tehnic de condensare lateral a gutapercii
care s asigure o sigilare ct mai bun.
6.toaleta canalului const n:
ndeprtarea urmelor de splturi endodontice cu
conuri sterile de hrtie absorbant;
toaleta canalului cu alcool 95%;
uscarea canalului i canaliculelor dentinare tot cu
conuri de hrtie absorbant.
7.obturarea canalului const n:
prepararea cimentului de sigilare cel elecie
pentru conurile de argint fiind cimentul Ricket n
care raportul pulbere/lichid este de 2/1 rezultnd o
past cu densitate crescut (spre deosebire de
proporia 1/1 utilizat pentru conurile de gutaperc);
alegerea unui ac burghiu Kerr cu un calibru mai mic
dect acul cel mai gros utilizat pentru lrgirea
segmentului apical al canalului;
marcarea lungimii de lucru pe un ac cu opritor din
silicon;
ncrcarea vrfului unui ac cu ciment n cantitate
minim i depunerea acestuia n imediata
vecintate a constriciei apicale;
coafarea pereilor canalului, n special n poriunea
apical printr-o micare de rotaie a acului n sensul
invers acelor de ceasornic; de obicei sunt suficiente
dou depuneri pentru umplerea spaiilor goale
dintre conul de argint i pereii canalului;
ncrcarea vrfului conului cu o mic cantitate de
ciment de sigilare;
propulsarea conului n canal sub presiune ferm a
conului pn la poziionarea corect a acestuia fa
de constricia apical;
ndeprtarea excesului de ciment din camera
pulpar cu o bulet de vat steril imbibat n xilen

204

(permite plasarea unei baze de ciment i evit


colorarea dintelui);
uscarea cu un jet de aer a camerei pulpare;
aplicarea unei baze de ciment fosfat de zinc pe
podeaua camerei pulpare, n jurul conului;
secionarea cu foarfeca de srm a poriunii
conurilor care depesc orificiul de acces coronar,
dup priza bazei de ciment;
secionarea conurilor fixate n baza de ciment, la
maximum 2-3mm de podeaua camerei pulpare cu o
frez con invers de turbin, bine ascuit.

8.obturarea coronar provizorie


9.depistarea i ndeprtarea contactelor premature la
dintele obturat
10.radiografia final de control (n dou incidene dac
este necesar).

205

Capitolul 16

TRATAMENTUL ENDOCANALICULAR AL
AFECIUNILOR PULPARE LA DINII CU RDCINA
INCOMPLET FORMAT
Dinii imaturi cu afeciuni pulpare pun probleme
speciale de tratament ; cnd apexul nu este complet
nchis, procedurile obinuite ale tratamentului de canal
pot duce la rezultate imprevizibile.
Apexul deschis este ntlnit la dinii imaturi cu rdcina
n formare, deschiderea apical fiind prezent aproximativ
3 ani dup erupia dintelui ; cu toate acestea, dac se
produce o necroz pulpar nainte ca rdcina s fie
complet format, formarea dentinei i cresterea rdcinii
este oprit, motiv pentru care att apexul ct i canalul
rmn largi, sau rdcina poate rmne mai scurt ;
Un apex lrgit poate, de asemenea, s rezulte n urma
unui tratament ortodontic incorect aplicat pe dinii maturi,
n urma unor inflamaii periradiculare sau a unor
traumatisme ;
Dinii permaneni maturi au constricia apical a
canalului de aproximativ 0,5 pn la 1mm, n timp ce o
rdcin imatur are o deschidere apical mult mai larg ;
Pereii canalului unei rdcini imature cu un apex
lrgit sunt mai subiri dect a unei rdcini mature ; ei pot
fi divergeni, paraleli sau uor convergeni n funcie de
stadiul de formare al rdcinii.

206

Terapia pulpar vital, denumit apexogenez este


definit ca un tratament al pulpei vitale a unui dinte imatur
care permite continuarea formrii de dentin i nchiderea
apical ; n mod curent, terminologia mai general se
refer la meninerea vitalitii pulpare care s permit
dezvoltarea n continuare a ntregii rdcini nu numai a
apexului ; obiectivul este meninerea vitalitii pulpei
radiculare ;
In urma unui traumatism a unui dinte imatur, este
posibil ca pulpa vital coronar s fie expus ; n acest
caz funcia formatoare de dentin va continua dup o
pulpotomie superficial ;
Cei mai muli dini imaturi cu coroane fracturate i
pulpa expus au pulpa vital care prezint un grad limitat
de inflamaie, doar superficial; n acest caz tratamentul
care permite dezvoltarea n continuare a rdcinii este tot
pulpotomia la nivelul constriciei cervicale care va permite
meninerea vitalitii pulpei radiculare.
Stabilirea planului de tratament
Cea mai frecvent cauz a afectrii pulpare la dinii
cu rdcina n formare sunt traumatismele, dar aceasta se
mai poate datora i proceselor carioase, factorilor
mecanici sau anomaliilor de dezvoltare (ex. Dens
invaginatus) ;
In funcie de diagnostic i semnele clinice, se indic fie
terapia vital pulpar nechirurgical, fie terapia
chirurgical periapical ;
Evidenierea n istoricul afeciunii pulpare a unui
traumatism cu sau fr fractur coronar implic
restaurarea coronar cu un material compozit ; dar dac
dintele fracturat este modificat de culoare sau prezint o
simptomatologie specific, dintele prezint necroz
pulpar ;
De mare ajutor n diagnosticarea afectrii pulpare este
durata durerii care poate varia de la caz la caz :
n cazul n care durerea este spontan sau
persist dup stimuli dintele este diagnosticat
cu pulpit reversibil ; de cele mai multe ori att

207

pulpitele ireversibile ct i necroza sunt


asimptomatice ;
dac durerea are un caracter pulsatil, iar dintele
este sensibil la atingere, diagnosticul afeciunii
pulpare este de parodontit apical sau abces
simptomatic cu o pulp necrotic ; pentru
precizarea diagnosticului se impun aplicarea
testelor de vitalitate.
Examenul obiectiv
se examineaz att esuturile dure ct i esuturile moi;
dac durerea este determinat de o pulpit ireversibil,
este necesar depistarea factorului etiologic care a
provocat-o: carie profund, traumatism, fractur
dentar, sau obturaii incorecte;
se mai pot evidenia semne obiective care precizez
diagnosticul de abces simptomatic periradicular:
modificare de culoare a dintelui
roea apical,
sensibilitate i tumefacie n dreptul apexului
durerea la presiune se evideniaz prin presiune
digital, care este preferat presiunii exercitat cu
mnerul oglinzii, neplcut pentru pacient;
testarea vitalitii se realizeaz prin aplicarea testelor
termice, dar rspunsurile pot fi dificil de interpretat, dat
fiind rspunsurile exagerate ale pacienilor tineri;
testele de vitalitate negative se compar cu testele de
vitalitate aplicate dinilor contralaterali i ele pot indica
prezena unei pulpe necrotice; acest lucru poate fi
confirmat i prin alte teste; o problem poate apare
dup o luxaie dentar care a afectat fibrele nervoase,
dar la care vitalitatea s-a pstrat prin meninerea
integritii circulaiei sanguine; n acest caz pulpa este
sntoas, dar insensibil;
testele de vialitate electrice nu sunt edificatoare la dinii
tineri traumatizai cu apexul deschis, din cauza faptului
c nervii senzitivi nu sunt nc complet devoltai; din
acest motiv rezultatele trebuie interpretate cu foarte
mare atenie, deoarece lipsa rspunsului pozitiv nu

208

indic neaparat o necroz pulpar; pe de alt parte,


nici prezena rspunsului pozitiv nu este edificatorie
dat fiind rspunsului exagerat al copiilor;
examenul radiologic al unui dinte imatur cu o pulp
normal evideniaz o arie de radiotransparen a
marginii corticale care nconjoar apexul deschis;
uneori este dificil de difereniat aceasta de o
radiotransparen patologic ce rezult de la o pulp
necrotic; comparaia cu imaginea radiologic
periapical a dintelui contralateral este de mare ajutor
n interpretarea diagnosticului;
examenul radiologic normal evideniaz numai
imaginea bidimensional a apexului i nu cea
tridimensional care ar fi important pentru un dinte cu
apexul n formare;
pe radiografiile obinuite se evideniaz numai
aspectul mezio-distal; cu toate c deschiderea apical
pare aproape nchis, ea pare mai deschis cnd este
vizualizat proximal; din acest motiv atunci cnd exist
dubii cu privire la aspectele anatomice ale apexului se
indic radiografii angulate;
factorii importani n stabilirea planului de tratament
sunt statusul pulpar i gradul de dezvoltare al rdacinii;
dac diagnosticul pulpar este o pulpit reversibil
tratamentul de elecie este terapia vital pulpar,
indiferent de gradul de dezvoltare radicular; n funcie
de gradul afectrii pulpare se poate indica coafajul
pulpar sau pulpotomia superficial sau normal;
dac diagnosticul este o pulpit ireversibil sau o
necroz pulpar, gradul de dezvoltare radicular va
determina alegerea metodei de tratament cea mai
adecvat; astfel la un dinte cu rdcina incomplet
dezvoltat nchiderea rdcinii trebuie realizat
naintea obturaiei;
o serie de ali factori trebuie luai n consideraie la
stabilirea planului de tratament: astfel, cnd pacientul
devenine impacientat sau dezinteresat (n special cnd
sunt necesare edine repetate multiple) se pot lua n
consideraie i alte metode de tratament ca:

209

etaneizarea apical, tratamentul de canal, chirurgia


periapical sau extracia;
pentru ca terapia pulpar vital dup un traumatism
pulpar s aib succes, aceasta trebuie s nceap de
preferen la cteva zile dup traumatism; cel mai bine
fractura coroanelor care implic i pulpa dentar
trebuie trata imediat; examenul radiologic nu indic
aspecte patologice apicale; o alt indicaie pentru
terapia pulpar vital este un dinte cu apexul deschis
care are o carie profund cu expunere pulpar;
terapia pulpar vital este indicat la un dinte imatur cu
o rdacin incomplet format i cu afectarea pulpei
coronare dar a crei pulp radicular se presupune a fi
sntoas; coroana trebuie s fie aproape intact i
restaurabil.
Contraindicaiile terapiei vitale pulpare includ:
dinte avulsionat i replantat sau sever luxat;
fractur sever corono-radicular care impune
retenie intraradicular pentru restaurare;
fractur orizontal radicular nefavorabil
(apropiat de marginea gingival);
dinte cariat ce nu poate fi restaurat;
pulp necrotic.
Succesul terapiei vitale pulpare este evideniat de:
prezena vitalitii pulpare;
absena semnelor sau simptomelor pulpare sau
afectrii periapicale;
lipsa durerii, tumefaciei, radiotransparenei;
continuarea creterii rdcinii i ngustarea
canalului care indic formarea de dentin;
o punte de calcificare sub materialul de
obturaie, care nu ntotdeauna este vizibil
radiografic.
Dup un tratament aparent reuit, toi pacienii trebuie
rechemai la un interval de 12 luni timp de 4 ani pentru
evaluare clinic i radiologic. Pulpotomia convenional

210

poate indica pe termen scurt o reuit, dar pe termen lung


de obicei se constat eecul tratamentului datorit
contaminrii bacteriene

Bibliografie

1. Allison D, Micheluch R, Walton R: The influence of


method of canal preparation on the quality of apical
and coronal obturation, J. Endod 5:298,1979.
2. Andreescu C., Popa Brndua, Bodnar Dana: Metode
i mijloace de determinare a lungimii canalelor
radiculare n terapia endodontic, ed. Cerma,
Bucureti, 1997
Apex deschis
3. Andreescu C.: Bolile pulpei dentare, ed.Cerma,
Bucureti, 1996
4. Certosimo A, Archer R: A clinical evaluation of the
electric pulp tester as an indicator of local anesthesia,
Oper dent 21:25,1996.
nchiderea
5. Cherlea V., Andreescu C.: Accidente nrdcinii
tratamentul
i
endodontic, ed. Cerma Bucureti, 1997
6. Constana Mocanu, Maria Vtmanu: Endodonie
practic, ed. Apollonia, Iai, 1999
7. Curson I., Kirk E: An assessment of root canal-sealing
properties of root canal sealing cements, Oral surg
Oral Med Oral Pathol 26:229, 1968.
8. DSouza J, Walton R, Peterson L: Periodontal ligament
injection an evaluation of extent of anesthesia and
postinjection discomfort, J. Am dent Assoc 114:341,
1987.
9. Dang DA, Walton RE: Vertical root fracture and dentin
formation effect of spreader design, J.Endodon.15:294,
1989.

211

10. Dreven L, reader A, Beck M, et al: An evaluation of an


electric pulp tester as a measure of analgesia in
human vital teeth, J. Endod 13:233,1987.
11. Dunbar D, reader A, Nist R et al: Anesthetic efficacy of
the intraosseous injection after an inferior alveolar
nerve block, J. Endod 22:481,1996.
12. Dworkin S: Anxiety and performance in the dental
environment:an experimental investigation, J. Am Soc
Psychol Dent Med 14:88, 1987.
13. Felcher T, Stiles M, Walton R: A comparison of
endodontic file tip designs as to their effect in
instrumentation of curved canals, J. Dent 66:344,1987.
14. Friedman CE, Sandrik JL, Heuer MA, Rapp GW:
Composition and Physical properties of gutta-percha
endodontic filling materials, J. Endodon 3:304, 1977.
15. Gafar M., Iliescu A.-Odontologie- Vol.II- Endodonie
clinic i practic, ed.Medical, Bucureti, 1997
16. Gafar M., Sitea M., Andreescu C.: Metode i tehnici
curente n odontologie, ed. Medical, Bucureti, 1980
17. Goldberg, F. Grufinkel J. Spielberg C: Microscopic
study of standardized gutta-percha points, Oral Surg
Oral Med Oral pathol 47:275, 1979.
18. Gray R, Lomax A, Rood J: Periodontal ligament
injection: alternative solution, Anest prog 32:202,1985.
19. Heyeraas KJ, Kvinsland I: Tissue pressure and blood
flow in pulp inflammation, Proc Finn dent Soc,
88:393,1992.
20. Ingle Jl: The need for endodontic instrument
standardization, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 8:
1211,1995.
21. Johanson BI: A methodological study of the mechanical
properties of endodontic gutta-percha, J. Endod.,
6:781, 1980.
22. Jungmann CI, Uchin RA, Bucher JF: Effect of
intrumentation on the shape of the root canal, J.Endod
1:66,1985.
23. Kaufman E, Weistain P, Milgrom P: Difficulties in
achieving local anesthesia, J. Am dent Assoc 108:205,
1984.

212

24. Kerekes K., Tronstad L: Long term results of


endodontic treatment performed with a standardized
technique, J. Endod 5:83, 1979.
25. Kosa D, Marshall G, Baumgartner C: An analysis of
canal centering using mechanical instrumentation
techniques, J. Endod 25:441,1999.
26. Leeb J: Canal orifice enlargement as related to
biomechanical preparation, J. Endod 9:463,1983.
27. Leubke N, Brantley W: Torsional and metallurgical
proprieties of rotary endodontic instruments> Stainless
steel Gates-Glidden drills, J. Endod 17:319,1991.
28. Luebke NH, Brantley WA: Physical dimensions and
torsional properties of rotary endodontic instruments, J.
Endod 16:438,1990.
29. Marlin J. Schilder H: Physical measurements of
guttapercha, Oral Surg Oral Pathol 32: 260, 1971.
30. Miletic I, Anic I, Pezelj-Ribaric S., Jukic S: Leakage of
five root canal sealers, Int endod.J.32:415,1999.
31. Murray C, Saunders W: Root canal treatment and
general health: a review of the literature, Int Endod J.
33:1,2000.
32. Nica Ioana- Endodonie, ed. Mirton, 1996
33. Nica Ioana, Crligeanu V.: Tehnici endodontice, ed.
Mirton, Timioara, 1995
34. Nusstein J, Reader A, Nist R et al: Anesthetic efficacy
of the supplemental intraosseous injection of 2%
lidocaine with 1:100.000 epinephrine in irreversibile
pilpitis, J.Endod 24:487,1998.
35. Olson AK, Goering A, Cavataio R: The ability of the
radiograph to determine the location of the apical
foramen, Int Endod, 24:28,1991.
36. Peterson K, Soderstrom C, Kiani-Anaraki M, Levy G:
Evaluation of the ability of thermal to register pulp
vitality, Endod Dent Traumatol 15:127,1999.
37. Ricucci D: Apical limit of root canal instrumentation and
obturation, part 2.A histological study, Int Endod J.
31:394, 1998.
38. Smith C, Setchell D., Harty F: Factors influencing the
success of conventional root canal therapy-Int Endod
J.: 26:321,1993.

213

39. Smith G, Smith S: Intrapulpal injection distribution of an


injected solution, J. Endod 9:167,1983.
40. Stropko J: Canal morphology of maxillary molars:
clinical observation of canal configuration, J. Endod
25:447,1999.
41. Torabinejad M: Passive step-back technique, Oral
Surg Oral Med Oral pathol 77: 398,1994.
42. Torabinejad M: Passive step-back technique, Oral
Surg Oral Med Oral pathol 77:398, 1994.
43. VanGheluwe J, Walton R: Intrapulpal injection-factors
related to effectiveness, Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod 83:38,1997.
44. Virginia Vrlan, Vrlan Constantin: Reluarea
tratamentului endodontic, ed. Infomedica, 1997.
45. Walton R, Torabinejal M: Managing local anesthesia
problems in the endodontic patient, J. Am Den Assoc
123:97,1992.
46. Walton, Torabinejad: Principles and Practice of
Endodontics, Third edition, W.B. Saunders Company,
2002.
47. Weine FS, Kelly RF, Lio PJ: The effect of preparation
procedures on the original canal shape and on apical
foramen shape J. Endod 1:255,1985;
48. Weistein P, Milgrom P, Kaufman E, et al: Patient
perceptions of failure to achieve optimal local
anesthesia, dent J. May-June, 218,1985.
49. White J, Reader A, Beck M, Meyers W: The periodontal
ligament injection: a coparison of the efficacity in
human maxillary and mandibular teeth, J. endod
14:508,1988.
50. Wu M-K, Wesselink P, Walton R: Apical terminus of
root canal treatment procedures, Oral Surg Oral Med
Oral Pathol 89:99, 2000.
51. Zakariasen KI, Stadem PS: Microleakage associated
with modified eucapercha and chloropercha root-canalfilling technique, Int.Endod J.15:67,1982.

214