ARTIGO ARTICLE

Um olhar sobre a ateno psicossocial a

adolescentes em crise a partir de seus
itinerrios teraputicos
An analysis of psychosocial care for adolescents in
crisis based on their therapeutic itineraries
Un examen de la atencin psicosocial a los
adolescentes en crisis desde sus
itinerarios teraputicos
Melissa de Oliveira Pereira
Marilene de Castilho S 1
Lilian Miranda 2

Escola Nacional de Sade

Pblica Sergio Arouca,
Fundao Oswaldo Cruz,
Rio de Janeiro, Brasil.
2 Universidade Federal Rural
do Rio de Janeiro, Seropdica,
Brasil.
1

Correspondncia
M. O. Pereira
Av. Engenheiro Richard 179,
apto. 203, Rio de Janeiro, RJ
20561-090, Brasil.
melissadeoliveira@gmail.com

Abstract

Resumo

This study analyzes the care provided to adolescents in crisis in a municipality in Greater
Metropolitan Rio de Janeiro, Brazil. The article
reports on a qualitative health study that used
Therapeutic Itinerary and Life Narratives as the
methodological resources. The principal theoretical reference was psychoanalyst Ren Kas.
Based on the adolescents own verbal accounts,
the study aimed to grasp the collective realities
that could potentially shed light on the different
types of logic and professional practices applied
to care for adolescents in psychosocial crisis situations. The underlying assumption was that an
approach to the dialectical nature of the crisis
required maintaining a framework that would
allow establishing a space for transition within
which to develop the necessary conditions for
disruptive and paradoxical elements to be elaborated. However, crisis care in the context studied
here proved to be hampered by infrastructure issues, institutional rigidity, and fragmentation of
activities, with little orientation towards intersector work.

O artigo analisa a assistncia a adolescentes em

crise em um municpio da regio metropolitana
do Rio de Janeiro, Brasil. Trata-se do relato de
uma pesquisa qualitativa em sade, que utiliza
como recursos metodolgicos o Itinerrio Teraputico e as Narrativas de Vida, adotando como
principal referncia terica o psicanalista Ren Kas. Buscou-se, valendo-se de relatos orais,
apreender realidades coletivas que lanassem
luzes sobre as distintas lgicas assistenciais e
prticas profissionais de cuidado a adolescentes
em situao de crise psicossocial. Partiu-se do
pressuposto de que, ao ser tomada em seu carter dialtico, a crise exige a existncia e a manuteno de um enquadre que permita o estabelecimento de um espao de transio, no qual se
construam condies necessrias para que elementos disruptivos e paradoxais sejam elaborados. No entanto, a ateno crise no contexto estudado mostrou-se atravessada por dificuldades
de infraestrutura e baseada em certa rigidez institucional e fragmentao das aes, com pouco
direcionamento para um trabalho intersetorial.

Mental Health Services; Social Support;

Adolescent

Servios de Sade Mental; Apoio Social;

Adolescente

http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00185113

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 30(10):2145-2154, out, 2014

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Introduo
H uma aposta da Reforma Psiquitrica Brasileira na ateno s pessoas em crise baseada
numa rede substitutiva ao modelo manicomial,
que compreende diversos servios, instituies e
recursos da comunidade. Espera-se que as aes
em sade mental sejam capazes de interao
permanente com a populao, conhecimento de
suas principais demandas e intervenes sintonizadas com as caractersticas socioculturais do
seu territrio 1,2,3,4.
Nos ltimos dez anos no Brasil, os principais
investimentos em equipamentos assistenciais
referem-se abertura de servios estratgicos
em sade mental, sendo o principal deles o
Centro de Ateno Psicossocial (CAPS), e, para a
populao infantil e juvenil, o CAPSi (Centro de
Ateno Psicossocial Infanto-Juvenil). H, ainda,
servios que oferecem leitos de suporte s vivncias da crise, como os CAPS que funcionam 24
horas por dia (CAPS III) e os Leitos de Ateno
Integral em Hospital Geral. Nesse cenrio, apesar
da importante discusso sobre a sade mental
infantil e juvenil 5,6,7,8, a temtica da ateno
crise de adolescentes, seja em textos acadmicos,
documentos oficiais ou relatrios tcnicos, raramente abordada 9.
Acredita-se que o CAPSi possa dar visibilidade inaugural ao sofrimento psquico infantil
e juvenil, desenvolvendo prticas de cuidado
inovadoras, sobretudo pelo esforo de criar parcerias com servios de urgncia, ateno bsica e
instituies diversas, que no esto diretamente
voltadas sade 5,9. Para oferecer ateno crise, alm da construo de redes, o servio ainda
precisa desenvolver trabalho intenso com familiares e com diversos recursos comunitrios,
tais como Conselho Tutelar, escola, centros de
convivncia, clubes, entre outros, de maneira
que a organizao do cuidado se d com base
na realidade local e das particularidades de cada
adolescente 1,2,3,4,5,9.
Este artigo se apoiou no psicanalista Ren
Kas 9,10,11 para um entendimento da noo de
crise e sua articulao com a adolescncia. Para
o autor, o prprio aparato psquico fundado e
enriquecido pela crise, pelas foras de desintegrao e criao, em um constante funcionamento
de transformao e criatividade. Ao ser tomada
em seu carter dialtico, a crise requer, porm,
a garantia de uma sustentao ao sujeito que a
sofre, de modo que possa gerar efeitos de enriquecimento subjetivo. Caso contrrio, ela pode
configurar-se como: experincia de ruptura que
questiona dolorosamente o sujeito na continuidade
de si mesmo, a organizao de suas identificaes
e ideais, o emprego dos mecanismos de defesa, a

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coerncia de sua forma pessoal de sentir, de atuar,

de pensar, a confiabilidade de seus laos e pertencimento a grupos, a eficcia do cdigo comum a todos aqueles que, como ele, pertencem a uma mesma
forma de sociabilidade e cultura 10 (p. 27).
A crise exige a existncia e a manuteno de
um enquadre que permita o estabelecimento de
um espao de transio, no qual se construam
condies necessrias para que elementos paradoxais sejam elaborados. Tal condio diz respeito
transicionalidade, noo que Kas 10,11 desenvolve
com base nas construes de Donald Winnicott.
O espao transicional uma zona situada no
campo da intersubjetividade e suporta os movimentos contnuos de unio e separao, desde
que apoiado num enquadre firme e, ao mesmo
tempo, flexvel, que garanta processos de elaborao de rupturas. marcado pelo que apresentado entre sujeitos, sendo inventado e criado por
um e por outro 11. A economia da transicionalidade intrapsquica, grupal e social 10. Essa compreenso evoca, do ponto de vista da interveno,
um trabalho psicossocial dos e sobre os grupos
e instituies.
Por concepes fundamentadas na obra de
Kas 10,11 e por reflexes de autores do campo da
sade mental 1,2,3,4, este artigo discute algumas estratgias utilizadas por servios e entre servios
para a ateno crise psicossocial de adolescentes com base em seus itinerrios teraputicos. Eles
tm como objetivo analisar as trajetrias compreendidas por usurios e familiares na busca por cuidado em sade, assim como os sentidos dados por
eles ao adoecimento e ateno recebida 12.

Metodologia
Adotou-se como principal estratgia metodolgica a reconstruo de itinerrios teraputicos 12 de
adolescentes usurios de um CAPSi. As narrativas
de vida 13,14,15 foram o recurso central para o acesso a tais itinerrios, conferindo-lhes, assim, no
apenas um carter factual, mas essencialmente
de produo de sentido. O itinerrio teraputico 12 pretende desvelar a resolubilidade do processo de busca por cuidado, lanando luz sobre
as distintas lgicas assistenciais e prticas de
ateno e gesto.
A natureza metodolgica e operacional da
tcnica de narrativas de vida orientada para
produzir relatos orais mediante lembranas de
histrias pessoais e reflexes mais gerais sobre
o tema pesquisado, sendo uma perspectiva que
busca apreender o coletivo pelo individual 14,15.
Assim, por intermdio dela, os mbitos social e
singular coexistem, na medida em que o individual se inscreve num contexto social e histrico

ATENO PSICOSSOCIAL A ADOLESCENTES EM CRISE

especfico, que, por sua vez, se expressa nas falas

individuais.
Sendo um processo simultaneamente individual e coletivo, a narrativa de vida coerente com
referencial terico da dinmica das instituies e
seus efeitos sobre a natureza e a qualidade dos vnculos que ligam os sujeitos 16.
O campo de estudo foi o CAPSi de um municpio na Regio Metropolitana do Rio de Janeiro,
situado na zona central da cidade, de fcil acesso.
A rede de servios de sade mental conta ainda
com dois CAPS II, um Centro de Ateno Psicossocial lcool e Drogas (CAPSad), um ambulatrio
de sade mental, um Centro de Ateno ao Adolescente (CAA; servio ambulatorial), Residncias
Teraputicas e leitos de emergncia psiquitrica
em um Hospital Geral.
Entendemos que o estudo aprofundado de um
servio, embora no permita generalizaes, pode
apontar para uma realidade coletiva 12,13,14,15, remetendo a questes comuns a outra organizaes.
Objetivando preservar o anonimato, o municpio
e os servios no so identificados e os entrevistados so chamados por nomes fictcios.
Em discusso com a equipe, ficou decidido
que poderiam participar adolescentes que j
eram usurios do CAPSi em funo de histria
de sofrimento psquico grave, estando l antes
ou desde a crise. Os critrios de excluso dos
sujeitos foram: (i) adolescentes que estivessem
vivenciando episdios de sofrimento psquico
mais acentuado; (ii) sujeitos cuja problemtica
psquica estivesse relacionada com a dependncia qumica. Participaram diretamente da pesquisa trs adolescentes, sendo realizados dois
encontros com cada um. Complementarmente,
foi entrevistado um familiar de cada adolescente, somando-se cinco encontros no total. Foram
entrevistados ainda cinco profissionais.
O material emprico da pesquisa constituiu
dirio de campo, transcries das entrevistas,
materiais advindos da utilizao de recursos grficos e ldicos, dados obtidos nos pronturios do
pacientes entrevistados e consultas a relatrios
de gesto do CAPSi.
Considerando o limite de espao deste artigo, optou-se pela apresentao, de maneira mais
detalhada, apenas do itinerrio teraputico de
Letcia, entendendo que tal trajetria guarda
muitos elementos em comum com os itinerrios
teraputicos dos demais adolescentes, retomados nas concluses. Vale ressaltar que, apesar de
a apresentao ser de apenas um itinerrio teraputico, a metodologia de narrativas de vida possibilita uma ponte com realidades coletivas 14,15,
de maneira que se entende que a histria dessa
jovem tambm direciona realidade de outros
adolescentes, outras crises e outros CAPSis.

A pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica

em Pesquisa da Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca, Fundao Oswaldo Cruz,
no dia 7 de maio de 2012 (processo no 18184),
aps ter sido aprovada por banca de qualificao
dessa instituio. Todos os sujeitos assinaram o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, de
acordo com as resolues no 196/96 e no 251/97
do Conselho Nacional de Sade.

O itinerrio teraputico de Letcia

Letcia tem 17 anos, gosta de Internet e de estar
com as amigas com quem faz diversos passeios.
Na poca da pesquisa, havia abandonado a escola recentemente, tendo cursado at o segundo
ano do Ensino Mdio. Fazem parte de sua famlia
Graa, sua me, Raimundo, seu pai, Eduardo e
Vtor, seus irmos.
Graa lembra que quando a famlia morava em outra cidade, ao voltar de um passeio
praia feito com uma amiga, a filha, contando ento 14 anos, mostrou-se ...nervosa, e comeou
a bater p, e falar coisas que ela nunca falou, tirar a roupa. A colega, procurada pela me, no
sabia dizer o que aconteceu. Graa e Raimundo
levaram Letcia para igreja onde o pastor fez uma
orao, mas j em casa a moa no comia, no
dormia e empurrava quem tentava se aproximar.
Ao retornarem igreja, o pastor, aps conversa
com uma vizinha da famlia que era enfermeira,
aconselhou-os a procurar o Hospital Geral. Nele,
a adolescente foi medicada e encaminhada de
volta a casa. Oito dias depois, por sugesto dessa vizinha, a famlia procurou outro servio de
sade, em que Letcia recebeu acompanhamento psiquitrico ambulatorial, que durou alguns
meses, at o retorno da famlia para o municpio
onde a pesquisa se realizara.
Esse retorno esteve diretamente ligado a outra mudana: Raimundo teve sndrome do pnico e decidiu voltar ao seu estado de origem. L
poderia ficar mais sossegado e fazer o tratamento em paz, como lembra Graa, que diante da
ausncia do esposo, resolvera se mudar para a
cidade natal, onde possua parentes.
Letcia se mudou de cidade antes de sua me
e passou algumas semanas na casa de uma prima, quando aconteceu o que consideram uma
segunda crise. A crise incluiu um comportamento parecido com o episdio anterior. Graa foi
ao seu encontro, levando-a ao Hospital Geral do
municpio, onde ficou internada por 12 dias.
A adolescente e a me se lembram de dias difceis no hospital. Letcia passou parte do tempo
de internao contida no leito, tendo uma relao conturbada com a equipe de enfermagem.

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Com a alta, receberam um encaminhamento escrito para o CAPSi, onde teve a primeira consulta
na semana seguinte. Num perodo de trs anos
de acompanhamento nesse servio, Letcia participou de dois Grupos de Adolescentes e estabeleceu importante vnculo com uma psicloga.
As faltas da adolescente so fortemente destacadas em seu pronturio, j que por muito tempo ela comparecia apenas para as consultas psiquitricas. A psiquiatra lembra que a adolescente
estava bem, porm deslocada do grupo, o que
explicado pelo fato de ser mais normal que os
outros. Quando se encontrava h um ano e meio
em tratamento, a equipe decidiu encaminh-la
para o ambulatrio do CAA, onde participaria de
um Grupo de Adolescentes e realizaria atendimento psiquitrico. Tal deciso se deu em paralelo diminuio da medicao. No pronturio, a
psicloga relata que a garota pareceu no gostar
do encaminhamento. Ele se dera mediante uma
carta encaminhada ao CAA, contudo, no chegou a se efetivar, pois Letcia teve uma nova crise.
Letcia lembra que comeou a passar mal,
ligou para o pai, que ainda morava em outro estado, e pediu para dormir com sua me, mas quando ela se aproximou, agrediu-a. Levaram-na ao
Hospital Geral, onde fora medicada pelo clnico
geral. De volta a casa na mesma noite, Graa lembra que a filha acordou batendo o p, agredindo
a gente. A me realizou contato com o CAPSi no
dia seguinte e a orientao, segundo o pronturio, era de que Letcia deveria ser levada ao Hospital Geral frente a qualquer intercorrncia.
De volta ao Hospital Geral, Letcia foi atendida por uma psiquiatra e ficou internada por dez
dias, o que foi comunicado ao CAPSi por telefone, pela famlia. Ela e a me lembram que mais
uma vez a garota passou oito dias amarrada, sem
poder ir ao banheiro e fazendo uso de fraldas, j
que no era permitido andar pelo quarto. No
queria comer e precisou ficar no soro; recusava-se a tomar remdio, sendo necessrio fazer
uso de medicao injetvel, o que lembrado
como a pior parte.
Apesar de Graa e Letcia no citarem, no
pronturio h relato da visita de uma tcnica do
CAPSi. No pronturio, est registrado um adiamento da visita devido ausncia de carro no
CAPSi, bem como a dificuldade para realizao
de contatos telefnicos com o hospital, o que no
impediu que ocorressem algumas vezes. Nesse
perodo, no pronturio do CAPSi, a psiquiatra
afirma que se Letcia continuasse aceitando
medicao e se organizando poderia ter alta em
alguns dias.
Durante sua entrevista, realizada dois meses
depois dessa internao, a psiquiatra do CAPSi
no lembrava bem dessa internao. Conside-

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ra que Letcia no uma paciente nevrlgica,

que tem um quadro clnico fcil de manejar e
pontua que a me sempre seguiu as orientaes
dadas, o que teria sido decisivo para a melhora
da crise.
Sobre o que teria mudado em sua vida aps
o momento de crise, Letcia aponta a entrada
no CAPSi e a medicao, os quais, de alguma
maneira, so entendidos como a soluo. Hoje,
continua frequentando o mesmo Grupo de Adolescentes, sobre o qual diz no ter muita novidade para contar. Afirma que quer continuar seu
tratamento no CAPSi, mas no gostaria de permanecer no grupo. Realiza, ainda, consultas com
a psiquiatra, consideradas muito importantes,
pois viabilizam o uso da medicao e oportunizam conversas sobre o tratamento.
Letcia relata que atualmente passa o dia dormindo ou fica na Internet. Segundo sua me,
aps a ltima crise, a rotina da filha mudou: no
ajuda mais em casa, deixando de realizar praticamente todas as atividades costumeiras. Tambm parou de frequentar a escola, o que seria
explicado por ela como dificuldades de ateno e
aprendizado. A adolescente relata dificuldade em
acompanhar as aulas e problemas para copiar a
matria, pois sua mo treme em decorrncia
da medicao. Segundo me e filha, no houve
contato entre escola e CAPSi. A psiquiatra diz que
aps a crise Letcia teria ficado mais blas com
a escola.
Durante a ltima entrevista, Letcia fala da
vontade de voltar a estudar no prximo ano. Tem
planos de fazer um curso sobre rotinas administrativas e estudar ingls, mas isso s depois que
terminar o colgio.
A Figura 1 representa o itinerrio teraputico
de Letcia.

O CAPSi
Atualmente, o CAPSi conta com 26 profissionais,
nmero considerado suficiente pela equipe. As
contrataes se do por concurso pblico, por
vinculao celetista com a prefeitura, ou com
empresas prestadoras de servios.
de 152 o nmero de usurios do servio,
cujo perfil definido pelos profissionais mediante diagnstico. Usurios que apresentam problemtica de uso e abuso de lcool e drogas so
encaminhados para o CAPSad e o CAA.
A recepo de novos casos realizada diariamente e pode ser agendada pelo prprio usurio
por telefone ou pela emergncia psiquitrica do
Hospital Geral. Apesar disso, todos os casos estudados na pesquisa esperaram uma semana para
serem recebidos, o que indica inflexibilidade da

ATENO PSICOSSOCIAL A ADOLESCENTES EM CRISE

Figura 1
Itinerrio teraputico de Letcia.

CAA: Centro de Ateno ao Adolescente; CAPSi: Centro de Ateno Psicossocial Infanto-Juvenil; HG: Hospital Geral.

agenda, mesmo quando a procura pelo servio

se deu em momentos de crise, como no caso de
Letcia.
Sobre a organizao do trabalho, vale ressaltar que a equipe dividida por dias, de maneira
que cada profissional trabalha dois turnos, alm
de se fazer presente na reunio de equipe. Do
mesmo modo, cada grupo de usurios comparece ao servio apenas num dia especfico, quando
encontra seu tcnico de referncia e sua miniequipe (composta pelos profissionais que trabalham no mesmo turno). Alm das reunies de
equipe semanais, h diariamente uma reunio
de miniequipe.
Em documentos oficiais, o CAPSi informa
que oferta atendimentos regulares a pais e responsveis; atendimentos individualizados; oficinas; espaos de convivncia/permanncia;
grupos teraputicos; visitas domiciliares; acompanhamento de internaes. Entretanto, durante o desenvolvimento da pesquisa emprica,
os acompanhamentos teraputicos no foram

relatados, assim como no foi observada realizao de assembleias com usurios e familiares/
responsveis, o que pode colocar em questo a
existncia de formas de gesto participativas.
Grupos de Pais e Responsveis tambm no
eram mais realizados no momento da pesquisa.
Atendimentos individuais podem ser realizados pontualmente por todos os profissionais,
mas a maioria feita por psiclogos ou psiquiatras. Os ltimos exigem que o paciente esteja
acompanhado de seu familiar, e seguem o modelo ambulatorial.
De maneira geral, a atuao dos profissionais no envolve aes de intersetorialidade e
trabalho no territrio dos usurios. O contato
com outros servios se d basicamente por encaminhamentos escritos e levados pelos usurios,
no havendo trabalho de apoio matricial, por
exemplo. No esto previstos, ainda, encontros
com escolas, Conselho Tutelar ou outras instncias formais ou informais ligadas ao pblico
infanto-juvenil.

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Destacando problemas de infraestrutura, a coordenadora explica que conta com apenas duas
salas pequenas, o que prejudica a realizao de
atividades grupais. O fato de hoje existir uma fila
de espera para os primeiros atendimentos tambm atribudo falta de espao fsico. No h
ainda adaptao do prdio para uso de pessoas
com necessidades especiais e, tampouco a disponibilidade de automvel.

tirar a roupa. A gente colocava a roupa e ela tirava todinha, calcinha, ai amarravam de novo. Ai
quando amarravam ela comeava a bater o p
na cama e ai tinha que amarrar o p. (...) Ai eu
ia fazer o qu? Ai um dia eu desamarrei, porque
ficava muito mal de ver ela assim. Ai quando a
enfermeira viu que eu desamarrei ela disse: Agora
que desamarrou, se vira. Elas ficavam com raiva
porque desamarrou....

O Hospital Geral

Algumas consideraes sobre a relao

entre os servios de ateno crise

O Hospital Geral teve papel central na ateno

crise dos sujeitos da pesquisa. Por isso, apresentaremos alguns relatos de adolescentes e familiares sobre suas experincias nesse servio,
ainda que no se tenha estudado diretamente a
instituio.
A equipe do CAPSi entende que o Hospital
Geral no o local ideal para as internaes em
sade mental, destacando o despreparo dos profissionais que no so da sade mental. Apesar
disso, atribuem ao suporte medicamentoso,
possvel conteno fsica e aos cuidados relativos
sade geral, a justificativa para encaminharem
ao Hospital Geral os pacientes em crise.
consenso entre os sujeitos da pesquisa a
avaliao de que o espao da emergncia psiquitrica no Hospital Geral pequeno e conta
com um nmero excessivo de leitos. Segundo os
entrevistados, no so oferecidas pelo hospital
formas de cuidado diferentes do acompanhamento medicamentoso e de enfermagem. Letcia
descreve sua rotina durante a internao: No
podia fazer nada, eu ficava s amarrada. Ficava
s amarrada olhando a parede.
Sobre os profissionais do Hospital Geral,
Graa e Letcia reclamam da alta rotatividade,
desateno de muitos deles e atitudes sentidas
como violentas. Ao mesmo tempo, reconhecem
a dificuldade e o excesso de trabalho, bem como
a disponibilidade de algumas enfermeiras em
apoi-las. Letcia diz que existem mdicos que
so bons e que so ruins, tem enfermeiros que so
bons e outros que so ruins, sendo os bons aqueles que no amarram os pacientes. Durante as
duas internaes, a adolescente passou a maior
parte do tempo amarrada na cama porque no
era permitido andar pelo hospital, nem mesmo
pelo quarto. Sua me lembra: Ela comeou a
querer tomar banho, mas no podia, porque estava amarrada. , tinha que ficar amarrada porque
se tirasse ela no queria mais voltar pra cama,
queria ficar andando, e eles no deixam. (...) Ai
ela querendo ir no banheiro e no podia. Ai tiveram que botar fralda nela. Eles s desamarravam
ela pra tomar banho ai ela j comeava a querer

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Primeiramente, chama-se a ateno para a precria infraestrutura do CAPSi e se ressalta uma

exacerbao de exigncia de trabalho psquico
dos profissionais quando, para alm das relaes
intersubjetivas que se colocam no trabalho em
sade, os sujeitos tm de se haver com problemticas condies materiais 17.
Notou-se, ainda, uma importante rigidez institucional, marcada pela burocratizao e pela
fragmentao de estratgias de cuidado. Esse seria o caso, por exemplo, da diviso dos profissionais por dias, levando-os a realizar um trabalho
dividido em blocos, o que resulta num CAPSi
da segunda-feira e outro da tera-feira, impedindo o compartilhamento de atuaes entre miniequipes, conhecimento dos usurios dos servios,
alm de restringir as ofertas teraputicas.
Tal questo pode ser percebida, tambm,
em relao definio do perfil dos usurios
do servio. Parece que o lugar decisrio dado
ao diagnstico deixa de fora as crianas e os
adolescentes, afastando o servio de suas histrias, singularidades e sofrimentos constitudos
por dimenses de vida bastante heterogneas.
Na reunio com a equipe para a indicao dos
adolescentes que seriam entrevistados, por
exemplo, foi necessria certa insistncia para
que os profissionais falassem sobre as histrias de vida dos pacientes indicados. Letcia
era mencionada como a bipolar, no havendo
comentrios sobre suas preferncias e rotinas.
Pode-se, ainda, perceber uma categorizao estigmatizante dos usurios, destacada no trecho
a seguir: Existem aqueles autistas tranquilos,
aqueles mais ou menos e aqueles autistas horrorosos. Tambm existem aqueles adolescentes
mais legais e aqueles mais rebeldes (profissional do servio).
Questionou-se a rigidez da agenda de marcao de consultas, mesmo nos momentos de crise.
Como se sabe, a crise exige uma ao de urgncia
e sua resoluo depende de um enquadre flexvel 2, o que no parece ocorrer quando o servio
impe uma espera burocrtica aos adolescentes

ATENO PSICOSSOCIAL A ADOLESCENTES EM CRISE

e suas famlias, justamente no momento em que

suas necessidades so urgentes.
Sobre os processos de encaminhamento do
CAPSi para outros servios, o caso de Letcia indica a desconsiderao da avaliao que a paciente e a me faziam do procedimento. Mostra,
ainda, que uma passagem gradativa no foi
possvel. Desconsideraram-se as questes que
a mobilizavam naquele momento ou o vnculo
com o servio que, talvez, naquela circunstncia,
demandasse sua permanncia, apesar do quadro estvel. Quem sabe essa estabilidade no
estivesse sendo possvel graas ao vnculo com
o servio?
O caso de Letcia, que traz pontos em comum
com encaminhamentos de outros adolescentes
entrevistados, mostra a dificuldade de se ter em
conta a complexidade dos vnculos dos usurios
com o servio. No h, nesse protocolo de encaminhamento, espao para idas e vindas do usurio, distanciamentos e reaproximaes, ausncias e presena no servio. Parece ser difcil para
o CAPSi lidar com trnsito entre diferentes posies: ou se est no CAPSi ou se est fora dele.
Importante notar tambm o fato de os adolescentes terem de se adaptar aos grupos, sem que
eles sejam pensados mediante a necessidade de
cada um deles e das mudanas vividas ao longo
do tempo. Ainda nesse sentido, observou-se que
no ocorreram mudanas no Projeto Teraputico
Singular (PTS) de Letcia aps a crise, exceto o
ajuste da medicao.
Note-se que, diante da insatisfao dos adolescentes com as atividades, os profissionais no
so levados a rev-las: continuam enfatizando a
necessidade de que frequentem o servio a qualquer custo. Todos relataram a frequente necessidade de realizar um difcil trabalho de convencimento para que os adolescentes aceitem estar
no servio. A nosso ver, essa realidade exprime
os limites do CAPSi para se apresentar como espao flexvel, voltado s particularidades de cada
usurio, de criao de pontes entre eles e novas
possibilidades de vida. Uma das profissionais entrevistas esclarece: O CAPSi no tem muito mais
oferecer do que um atendimento individual, em
grupo, um suporte famlia e um suporte mdico
medicamentoso (profissional do servio).
Ao no ter muito mais a oferecer, o servio
acaba deixando de questionar sua prtica diante das recusas dos pacientes s ofertas existentes. Alm disso, a gesto do que ofertado no
parece levar em considerao a clnica, sempre
determinada pelas peculiaridades dos sujeitos.
Imagina-se que tais processos se aproximam da
clnica degradada 18, aquela que negligencia
o pressuposto de abertura s singularidades e
necessidades de cada paciente. Os procedimen-

tos se baseiam no modelo queixa-conduta, no

tendo sua eficcia avaliada.
Acerca dessa questo, vale retomar a fala de
Letcia, que parece acreditar que o servio poderia, por exemplo, organizar passeios, salientando
que estar s no CAPSi enjoa. Sugere ainda espaos em que se possa jogar vlei e queimado.
Quando a adolescente expressa o desejo de fazer
outras coisas que no o tratamento, entende-se
que fala tambm da possibilidade de o CAPSi ser
um espao de construo de novos laos, de realizao de outras atividades, um setting aberto
criao, menos homogneo e mais permevel
aos desejos, dificuldades e necessidades singulares dos sujeitos.
A rigidez institucional, a burocratizao e a
fragmentao que aparecem na organizao das
estratgias do servio representam o oposto do
que demanda a crise 10: um enquadre flexvel
frente ao que se apresenta como irrupo incontrolvel. A organizao do trabalho de maneira
rgida inviabiliza o enfrentamento do desafio de
estabelecimento de um enquadre que possibilite
a criatividade dos sujeitos, a capacidade de constituir um campo de transio na crise.
Tal quadro nos remete discusso acerca de
defesas coletivas contra as angstias despertadas pelo trabalho em sade mental 2,16. Essas
se constroem por um afastamento de questes
(inter)subjetivas e do sofrimento advindo do encontro com a crise e com os limites e dificuldades
de trat-la, culminando em mltiplas redues
da singularidade dos adolescentes a esteretipos.
Esses processos, alm de sugerirem uma representao empobrecida dos usurios, parecem
desencadear rigidez na definio de estratgias
de desenvolvimento das atividades teraputicas
que pouco do oportunidades criao e heterogeneidade, tanto de singularidades quanto
de possibilidades de uso dos espaos do servio.
A esse respeito, alerta-se sobre a necessidade
de se encontrar no espao-tempo da instituio,
um lugar psquico em que os conflitos intrapsquicos e intersubjetivos possam ser atualizados e
pensados 2. Espaos que possibilitariam articulaes entre vivncias intrapsquicas e intersubjetivas, plurissubjetivas 16. Trata-se de espaos coletivamente atravessados pela realidade psquica, que
se abrem para a possibilidade de elaborao de
defesas coletivas contra as angstias referentes ao
sofrimento do trabalho em sade mental. Podem
ser arranjos formais, como a superviso clnicoinstitucional, reunies de equipe, formao, entre
outros, assim como podem ser criados pelos prprios profissionais 11.
Em relao a isso, a equipe do CAPSi relata o
Frum Municipal de Sade Mental de Crianas
e Adolescentes como um setting que parecia ser-

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vir aos objetivos de circulao da fala e encontro

entre diferentes realidades. Este fora um espao
de dilogo entre servios de sade, assistncia,
educao, esporte, entre outros, todavia seu funcionamento fora interrompido porque a gesto
de sade mental entendera que no era propcio
mant-lo no ano eleitoral. Alm disso, vale lembrar que h quatro anos o servio no conta com
superviso institucional.
Chama a ateno, no entanto, a realizao
anual, desde 2004, do Seminrio Interno do
CAPSi, do qual participam apenas os profissionais. A coordenadora pontua que: o melhor do
seminrio o caf da manh, cada um da equipe
traz uma coisa, conversamos um pouco (...) o almoo incrementado. Tal relato remete a uma
topologia institucional na qual os espaos psquicos e institucionais, delimitados por diversas
figuras anamrficas, nem sempre so representados 16. As figuras anamrficas so consideradas
como espcies de armrios, lugares de depsito,
lugares de interstcio onde seriam dramatizadas
as formaes intermedirias e transicionais. Eles
poderiam ser representados pelos corredores,
cafs, lugares construdos para acolher e tratar as
representaes de conflito psquic e/ou institucional. possvel que o caf da manh do seminrio seja um desses arranjos que se apresentam
como brechas para as questes relacionais e para
o que no encontra representao em outros espaos/atividades institucionais, tal como a impotncia e o sofrimento dos profissionais diante
da crise dos pacientes.

O itinerrio teraputico de Letcia e a

ateno crise
O itinerrio teraputico de Letcia, assim como
dos demais adolescentes, leva a supor que a crise
no tem podido ser vivida no e pelo CAPSi. Tal
questo aparece quando se percebe a falta de
ocupao psquica dos profissionais com a crise
dos pacientes e a impossibilidade de a equipe se
colocar num patamar intermedirio: ou o usurio est no CAPSi ou est no Hospital Geral. Para
alm de uma visita ou telefonema, parece que
no possvel se ocupar desse adolescente, criar
espaos de discusso do PTS, o qual, vale lembrar, no se modifica, mesmo aps a vivncia dos
momentos mais difceis dos adolescentes.
Fazendo um balano geral dos itinerrios
construdos, pode-se perceber que o CAPSi apresenta dificuldades no planejamento e construo de aes conjuntas, em que compartilhe outras instncias a responsabilidade pelo cuidado
dos adolescentes em crise. bastante raro, por
exemplo, que os profissionais do CAPSi de fato

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acompanhem os adolescentes no Hospital Geral.

Como justificativa para esse cenrio, todos sublinharam as dificuldades de contato, advindas
de problemas com os telefones ou ausncia de
um carro prprio, o que dificultaria o transporte
no caso de uma situao de maior gravidade que
pudesse acontecer no CAPSi.
Poder-se-ia dizer, em consonncia com os
valores da Reforma Psiquitrica, que o Hospital
Geral ocuparia papel decisivo na rede de servios em sade mental se estivesse em direta interlocuo com outros servios 1,3,4, o que no
parece ser a realidade do contexto estudado. As
estratgias predominantemente medicalizantes e hospitalocntricas, tendo com contenes
fsicas durante longo tempo no Hospital Geral,
obriga a questionar sobre possveis violaes de
direitos humanos.
O mandato social pela loucura parece ser assumido ora pelo CAPSi, ora pelo Hospital Geral.
Essa caracterstica remete a uma desinstitucionalizao falsa 3, que se volta para a criao de
novos dispositivos de ateno, mas apenas desloca as formas e os modos de gesto manicomiais.
O look, as coisas, os lugares, parecem mudar,
porm os valores nos quais se baseia o trabalho
continuam os mesmos, ou no se alteram suficientemente, de modo que a fora da lgica manicomial se mostra presente nas situaes mais
delicadas, que se condensam, como se sabe, na
irrupo das crises.
Trata-se, aqui, de servios comunitrios que
criam uma complementaridade com as estruturas de internao 2, que se organizam sob a lgica do revolving door 3, representando no circuito
desse sistema um ponto de descarga, necessrio,
temporrio e recorrente. Nesse contexto: a esttica da segregao em uma instituio separada e
total foi substituda pela dinmica da circulao
entre servios especializados e prestaes pontuais
e fragmentadas 3 (p. 23).
Com essas concluses, algumas questes se
apresentam. Como se pode pensar um servio
que possa atender a crise e que funcione num
horrio restrito, sem automvel, sem espao
adequado, sem medicamentos necessrios e
sem um apoio institucional que prepare os profissionais para tal atuao e possibilite espaos
de elaborao das angstias frente crise? Tais
questes devem ser consideradas para que no
se responsabilize apenas esse CAPSi em particular pelos problemas identificados. necessrio
reconhecer a complexidade das dificuldades envolvidas no acompanhamento de adolescentes
com graves problemas psicossociais e, conforme
se ressaltou em sesses anteriores, no se pode
deixar de levar em conta as problemticas de infraestrutura e condies de trabalho da equipe.

ATENO PSICOSSOCIAL A ADOLESCENTES EM CRISE

Nesse contexto, esto excludas as estratgias

de ateno crise baseadas numa lgica comunitria, de modo que inexistem respostas planejadas com base na realidade de cada adolescente. A organizao da ateno, que deveria se dar
com intuito garantir as conexes entre a crise e
a histria pessoal do adolescente, valendo-se da
construo de novas redes de relao, no se destaca nos itinerrios teraputicos estudados. No
foi possvel para o CAPSi como indicam o PTS
de Letcia e as entrevistas realizadas favorecer a
construo de novas possibilidades de vida para
a jovem aps a crise. Ao contrrio, constata-se a
adolescente longe da escola e de atividades que
realizava anteriormente, dormindo o dia todo.
Os itinerrios de vida e tratamento dos adolescentes so construdos cotidianamente por
fluxos e conexes que envolvem acontecimentos diversos e atores mltiplos. O cuidado crise,
momento mpar da assistncia em sade mental, envolve o encontro com um forte sofrimento
psquico, no apenas por parte do adolescente,
mas tambm de sua famlia e dos profissionais de
sade mental, colocando em evidncia as possibilidades e limites de cada servio para servir
como enquadre que suporta as vivncias caticas e capaz de construir e reconstruir estratgias, inventar e reinventar prticas. A crise e o
seu tratamento devem envolver movimentos de
construo-destruio, de abertura e fechamento, de morte e criao 10.

Consideraes finais
possvel que a realidade aqui apresentada represente o cotidiano de outros servios de ateno psicossocial a adolescentes, to marcados
por precariedades no trabalho e ausncia de
espaos de elaborao do sofrimento institucional. Embora a Poltica Nacional de Sade Mental
preveja um cuidado pautado numa rede de servios diversificados, sendo o CAPSi seu ordenador
5,6,7,8, foram verificadas dificuldades na imple-

mentao e fiscalizao dos servios substitutivos, uma vez que se deparou com ofertas limitadas e baixa capacidade de interlocuo entre as
poucas organizaes existentes. Tais fragilidades
acabam por direcionar o cuidado crise para o
Hospital Geral (geralmente dissociado da rede),
ficando a cargo dos CAPSi o cuidado em horrio
e condies restritas.
Aponta-se, desse modo, para a necessidade
de que o Ministrio da Sade e os governos estaduais e municipais viabilizem recursos para que
o atual projeto de sade mental se sustente, o que
inclui garantia de condies dignas de trabalho e
de ofertas de apoio aos profissionais. Entre elas,
cita-se a superviso clnico-institucional que,
embora formalmente financiada pelo Ministrio
da Sade, ainda no se encontra implementada
em todos os CAPS. Lembra-se, ainda, dos espaos de educao permanente, discusso intersetorial, dentre outros que auxiliem os trabalhadores na rdua tarefa de reconhecer, compartilhar,
significar e elaborar os restos do trabalho, representados pelo mal-estar, agressividade, pavor, impotncia, e outras questes e afetos. Estss,
quando no podem ser tratados, acabam por ser
expulsos junto com aquilo que a eles se associa,
como as situaes de crise psicossocial 2,9,10,11,16.
Consequentemente, ao contar com condies de
elaborao e compartilhamento do prprio trabalho, os profissionais devem proporcionar formas de cuidado crise mais acolhedoras e permeveis participao ativa dos adolescentes e
seus familiares.
Reconhece-se, entretanto, que os itinerrios
construdos, bem como o referencial terico
adotado, probem qualquer idealizao da crise: ela marcada pela ruptura, pelo caos, pela
violncia e por vrios outros aspectos ligados ao
intenso sofrimento. Cabe insistir na potncia de
uma rede de servios, sua capacidade de propiciar condies para que os sujeitos construam
significaes sobre os momentos de crise, aproveitando tambm seu potencial criador e podendo construir novas possibilidades para o viver.

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Resumen

Referncias

El artculo analiza la asistencia a los adolescentes en

crisis en un municipio de la regin metropolitana de
Ro de Janeiro, Brasil. Este es el informe de una investigacin cualitativa que utiliza como recursos metodolgicos el itinerario teraputico y relatos de vida,
adoptando como principal referente terico al psicoanalista Ren Kas. Los relatos orales buscan una
aproximacin de las realidades colectivas para echar
luz sobre el cuidado de las diferentes lgicas y prcticas profesionales para el cuidado de los adolescentes
en crisis psicosocial. Se supone que, cuando se toman
en su dialctica, la crisis requiere de la existencia y
mantenimiento de un entorno que permita la creacin de un espacio de transicin, donde se prepara la
construccin de las condiciones necesarias para los
elementos perturbadores y paradjicos. Sin embargo,
la atencin a la crisis en el contexto estudiado result estar afectada por dificultades en la rigidez y fragmentacin de las acciones, con poca direccin hacia
el trabajo intersectorial institucional, adems de estar
basado en infraestructuras.

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Servicios de Salud Mental; Apoyo Social; Adolescente

Colaboradores
M. O. Pereira foi responsvel pela idealizao, escrita e
redao final do artigo, pesquisa, coleta de dados, metodologia e elaborao das figuras. M. C. S e L. Miranda
foram responsveis pela idealizao do artigo, metodologia, elaborao das figuras e superviso da redao.

Recebido em 28/Out/2013
Verso final reapresentada em 27/Fev/2014
Aprovado em 18/Mar/2014

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