Nutricion 3 PDF

CURSO
ALIMENTACIN
EN ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES
03
CURSO
ALIMENTACIN
EN ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES
03
Coordinadora:
Dra. Rosario Corio Andjar
Autores:
Dra. Rosario Corio Andjar
Dra. M Luisa Daz Lpez-Ufano
Dra. M. Rosa Gutirrez Grau
Actividad avalada por la Comisin Nacional de Validacin y Acreditacin

de SEMERGEN con el n. 29/2007
Actividad acreditada, en base a la encomienda de gestin concedida

por los Ministerios de Educacin, Cultura y Deporte, y de Sanidad y
Consumo, al Consejo General de Colegios Oficiales de Mdicos,
con 12,3 crditos, equivalentes a 100 horas lectivas.
Comisin de Formacin Continuada
de las Profesiones Sanitarias de
la Comunidad de Madrid
Para obtener la acreditacin del Curso es imprescindible responder correctamente al 75% de

las preguntas de cada unidad didctica del test de evaluacin y asistir a la sesin presencial.
CURSO
NDICE GENERAL
GENERALIDADES
EN ALIMENTACIN
ALIMENTACIN
EN DISTINTAS ETAPAS
DE LA VIDA
Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria

(SEMERGEN)
ALIMENTACIN
EN ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES
INSTITUTO TOMS PASCUAL SANZ

para la nutricin y la salud
Coordinacin editorial:
ALIMENTACIN
EN SITUACIONES ESPECIALES
Alberto Alcocer, 13, 1. D 28036 Madrid
Tel.: 91 353 33 70 Fax: 91 353 33 73
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ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrnico
o mecnico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de
recuperacin de almacenaje de informacin, sin permiso escrito del titular
del copyright.
ISBN: 978-84-690-8192-1
Dep. Legal: M-41926-2007
CONSEJO
ALIMENTARIO
01
02
03
04
05
03
CURSO
NDICE
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Tema 1. Alimentacin en la hipertensin
arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Captulo A. Diagnstico y objetivos teraputicos . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Captulo B. Modificacin de estilos
de vida. . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Captulo C. Dietas hiposdicas . . . . . . . 10
Captulo D. Potasio, magnesio y calcio . . 13
Captulo E. Lcteos . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Captulo F. Cafena . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Captulo G. Fibra alimentaria . . . . . . . . . 16
Captulo H. Alcohol . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Captulo I. Dieta DASH . . . . . . . . . . . . . 16
Captulo J. Antioxidantes . . . . . . . . . . . 16
Captulo K. Macronutrientes . . . . . . . . . 17
Tema 2. Alimentacin en
las dislipemias . . . . . . . . . . . . 18
Captulo A. Criterios diagnsticos y objetivo teraputico . . . . . . . . . . 18
Captulo B. Lpidos y lipoprotenas . . . . . 19
Captulo C. Clasificacin de
las dislipemias . . . . . . . . . . . 20
Captulo D. Colesterol . . . . . . . . . . . . . . 21
Captulo E. Triglicridos . . . . . . . . . . . . . 21
Captulo F. cidos grasos saturados . . . 22
Captulo G. cidos grasos monoinsaturados . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
ALIMENTACIN
EN ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES
03
Captulo H. cidos grasos poliinsaturados . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Captulo I. cidos grasos trans . . . . . . . 24
Captulo J. Hidratos de carbono . . . . . . 24
Captulo K. Fibra . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Captulo L. Protenas . . . . . . . . . . . . . . . 24
Captulo M. Alcohol . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Captulo N. Caloras . . . . . . . . . . . . . . . 25
Captulo . Consejo diettico en
las hiperlipidemias . . . . . . . . 25
Captulo O. Alimentos recomendados
en las hiperlipidemias . . . . . 26
Tema 3. Diabetes Mellitus . . . . . . . . . . 29
Captulo A.
Captulo B.
Captulo C.
Captulo D.
Captulo E.
Captulo F.
Captulo G.
Captulo H.
Captulo I.
Captulo J.
Introduccin . . . . . . . . . . . . 29
Criterios diagnsticos . . . . . 29
Prevencin y tratamiento . . 30
Objetivos del plan nutricional . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Cumplimiento de la dieta . . 32
Diseo de la dieta . . . . . . . . 33
Balance energtico . . . . . . . 33
Distribucin de nutrientes . . 33
Dieta en enfermedad y cetosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Diabetes gestacional (DG) . . 41
Tema 4. Nutricin en sobrepeso

y obesidad . . . . . . . . . . . . . . . 42
Captulo A. Introduccin . . . . . . . . . . . . 42
03
CURSO ActualizacinenNutricinparaAtencinPrimaria
Captulo B. Diagnstico y clasificacin . . 43

Captulo C. Valoracin del paciente
obeso o con sobrepeso . . . . 44
Captulo D. Diagnstico y estimacin del
riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Captulo E. Tipo de intervencin segn
el IMC . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Captulo F. Plan de alimentacin . . . . . . 49
Captulo G. Aporte energtico . . . . . . . . 50
Captulo H. Distribucin de nutrientes . . 51
Captulo I. Dietas milagro . . . . . . . . . . . 52
Captulo J. Dietas de muy bajo contenido

calrico (DMBC) . . . . . . . . . 55
Captulo K. Dieta personalizada . . . . . . . 56
Captulo L. Recomendaciones prcticas . 57
Captulo M. Medidas conductuales . . . . . 57
Captulo N. Plan de actividad fsica . . . . 58
Captulo . Control y seguimiento . . . . . 59
Captulo O. Prevencin de la obesidad . . 59
Glosario
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
INTRODUCCIN
En Europa la enfermedad cardiovascular (ECV) es responsable de casi la mitad
de todas las muertes (49%) y la enfermedad coronaria sigue siendo la principal causa de mortalidad en varones mayores de 45 aos y en mujeres de ms de 65 aos.
Se estima que la ECV en su conjunto cuesta cada ao a la economa de la UE 169.000
millones de euros. El adecuado control de los factores de riesgo cardiovascular ha
demostrado su capacidad para reducir esta morbimortalidad, especialmente en
los individuos que ya han sufrido un evento y en los que poseen un riesgo cardiovascular elevado.
Hipertensin arterial, dislipemia, hiperglucemia y obesidad se asocian con ms
frecuencia de la que cabra esperar por simple azar a un riesgo aumentado de enfermedad coronaria. Reaven, en 1988, describe esta asociacin llamndola inicialmente sndrome X, pero posteriormente sera conocida como sndrome metablico y en cuya etiopatogenia subyace una resistencia a la accin de la insulina.
Una historia familiar de cardiopata isqumica se considera un reflejo de componentes genticos, bioqumicos y de conducta, que pueden predisponer a un individuo a tener un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. Modificaciones del
estilo de vida y de los factores de riesgo pueden reducir la morbilidad y mortalidad
cardiovascular. Tanto en prevencin primaria como secundaria, los hbitos alimentarios saludables, la realizacin de ejercicio fsico y la erradicacin del tabaquismo son
las medidas bsicas a implementar en todos estos pacientes, aunque en algunos casos
el control estricto de los factores de riesgo requiera aadir medicamentos.
En los ltimos aos ha aumentado el inters por estudiar distintos factores de
la dieta relacionados con el incremento del riesgo cardiovascular (sal, grasas saturadas, grasas trans,) y con la disminucin del mismo (cidos grasos poliinsaturados, frutas y verduras, lcteos desnatados,); pero hay que tener en cuenta que
la asociacin causal plantea problemas metodolgicos porque los datos disponibles
hasta ahora se basan en estudios de muchos tipos con diseos diferentes, tanto
observacionales como experimentales, en los que se analizan variables de resultado en mortalidad o morbilidad por ECV o variables intermedias (influencia en el perfil lipdico, disminucin de presin arterial, etc.) y en los que los aspectos de la
dieta pueden ir desde comparar un nutriente a grupos de alimentos o patrones
alimentarios. Si, adems, aadimos que en los alimentos los nutrientes no se encuentran de forma aislada y que determinados patrones alimentarios se asocian a determinados estilos de vida, por ejemplo los individuos que comen ms fruta y verduras suelen hacer ms ejercicio y ser menos fumadores; en cambio, las clases sociales
deprimidas en los pases desarrollados suelen comer alimentos con alta densidad
energtica ms ricos en grasas saturadas, que son ms baratos; todo esto nos
obliga a ser cautos a la hora de indicar medidas dietticas y a poner en tela de juicio aquellos mensajes de hipotticos beneficios nutricionales que no tienen suficiente evidencia cientfica.
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TEMA 1.
En esta unidad didctica vamos a centrarnos en la alimentacin en estos cuatro
procesos muy prevalentes en las consultas de Atencin Primaria y claramente relacionados con la ECV como son la hipertensin arterial, las dislipemias, la diabetes
mellitus y la obesidad; repasaremos las asociaciones establecidas con un aumento
del riesgo cardiovascular y las propuestas dietticas para mejorar el perfil de dicho
riesgo.
Captulo A.
Diagnstico y objetivos
teraputicos
Alimentacin
en la hipertensin
arterial
La adaptacin espaola de la Gua Europea

de Prevencin Cardiovascular (Comit Espaol
Interdisciplinario para la Prevencin Cardiovascular, 2004) define la hipertensin arterial
(HTA) como la presin arterial igual o superior a 140 mmHg de sistlica (PAS) y 90 mmHg
de diastlica (PAD) (tabla 1).
Rosario Corio Andjar

Mdico de Familia de Cornell de Llobregat. Coordinadora del Grupo de Nutricin
de la Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN)
DRA. M LUISA DAZ LPEZ-UFANO

Mdico de Familia. Centro de Salud Torres
de la Alameda. Madrid.
DRA. ROSARIO CORIO ANDJAR
Cuando las cifras de PAS y de PAD estn

en categoras distintas, hay que seleccionar
la categora ms elevada.
Mdico de Familia. Centro de Salud Mart Juli

de Cornell de Llobregat. Barcelona.
La gua 2007 de las Sociedades Europeas

de HTA y Cardiologa (ESH/ESC 2007) mantienen esta clasificacin e incorporan el concepto de HTA sistlica aislada de grados 1,2,3
en base a las cifras de PAS indicados en la tabla
siempre que la PAD sea inferior a 90 mmHg.
En esta gua se quiere dar especial relevancia
al riesgo cardiovascular global y a su importancia en la toma de decisiones teraputicas,
por lo que todo paciente debe ser clasificado
adems de por su grado de HTA, por su riesgo cardiovascular global total, teniendo en
cuenta los diferentes factores de riesgo, la exisTabla 1. Criterio diagnstico de HTA
PAS en mm de Hg
PAD en mm de Hg
ptima
<120
<80
Normal
120-129
80-84
Normal alta
130-139
85-89
HTA grado 1 o leve
140-159
90-99
HTA grado 2 o moderada
160-179
100-109
HTA grado 3 o grave
>180
>110
HTA sistlica aislada
140
<90
Categora
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ALIMENTACIN EN ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
tencia de lesin orgnica y las enfermedades

asociadas. Los factores de riesgo cardiometablicos y las lesiones subclnicas de rganos diana son frecuentes en los pacientes
hipertensos (tabla 2).
ves), es necesario el empleo de medicamentos adems de las medidas dietticas, las cuales no slo aumentarn la efectividad de la
medicacin, sino que, incluso, facilitarn la
reduccin de sus dosis.
En Europa, la prevalencia de HTA se sita

en torno al 40%.
Adems de aconsejar actividad fsica y suprimir el tabaquismo, las medidas dietticas de

mayor eficacia para reducir la presin arterial son:
El objetivo principal del tratamiento de la

HTA es reducir la morbilidad y mortalidad cardiovascular (tabla 3).
Captulo B.
Modificacin de estilos de vida

La dieta es un elemento esencial en el tratamiento de la hipertensin, constituyendo en
algunas ocasiones (como en el caso de hipertensiones ligeras) su nico tratamiento. Pero,
en la mayora de hipertensiones (como ocurre
en todas las hipertensiones moderadas o gra-
Reduccin del aporte de sodio.

Dieta hipocalrica para reduccin del
peso si hay obesidad o sobrepeso.
Moderacin de la ingesta de alcohol
en caso de que no exista prohibicin
taxativa.
Dietas hiposdicas
La experiencia demuestra que, en la mayora de hipertensos, la reduccin en el con-
Presin arterial en mmHg
Sin FRCV
NORMAL
PAS 120-129
PAD 80-84
NORMAL ALTA
PAS 130-139
PAD 85-89
Riesgo de referencia
HTA grado 1
PAS 140-159
PAD 90-99
HTA grado 2
PAS 160-179
PAD 100-109
HTA grado 3
PAS 180
PAD 110
Riesgo aadido
bajo
Riesgo aadido
moderado
Riesgo aadido
alto
1 2 FRCV
Riesgo aadido
bajo
Riesgo aadido
moderado
Riesgo aadido
moderado
Riesgo aadido
moderado
Riesgo aadido
muy alto
3 FRCV, SM,
LOD o diabetes
Riesgo aadido
moderado
Riesgo aadido
alto
Riesgo aadido
alto
Riesgo aadido
alto
Riesgo aadido
muy alto
ECV o renal
establecida
Riesgo aadido
muy alto
Riesgo aadido
muy alto
Riesgo aadido
muy alto
Riesgo aadido
muy alto
Riesgo aadido
muy alto
PAS: presin arterial sistlica, PAD: presin arterial diastlica, HTA: hipertensin arterial, FRCV: factor de riesgo cardiovascular.
ECV: enfermedad cardiovascular, LOD: lesin en rgano diana, SM: sndrome metablico.
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03
Presin arterial en mmHg
FRCV, lesin
orgnica o ECV
Sin FRCV
NORMAL
PAS 120-129
PAD 80-84
NORMAL ALTA
PAS 130-139
PAD 85-89
No intervenir sobre la presin

Consejo preventivo
HTA grado 1
PAS 140-159
PAD 90-99
HTA grado 2
PAS 160-179
PAD 100-109
HTA grado 3
PAS 180
PAD 110
MEV
Frmacos si en
varios meses
no se controla
MEV
y frmacos
MEV
y frmacos
1 2 FRCV
MEV
MEV
MEV
Frmacos si en
varias semanas
no se controla
MEV
y frmacos
MEV
y frmacos
3 FRCV, SM,
LOD o diabetes
MEV
MEV
y considerar
frmacos
MEV
y frmacos
MEV
y frmacos
MEV
y frmacos
ECV o renal
establecida
MEV
y frmacos
MEV
y frmacos
MEV
y frmacos
MEV
y frmacos
MEV
y frmacos
Captulo C.
Tabla 2. Estratificacin del riesgo cardiovascular segn la Gua Europea 2007

FRCV, lesin
orgnica o ECV
Tabla 3. Indicacin de tratamiento segn la Gua Europea 2007 modificada
PAS: presin arterial sistlica, PAD: presin arterial diastlica, HTA: hipertensin arterial, FRCV: factor de riesgo cardiovascular.
ECV: enfermedad cardiovascular, LOD: lesin en rgano diana, SM: sndrome metablico, MEV: modificacin de estilos de vida.
sumo de sal es beneficiosa en el tratamiento de la HTA. Hay estudios que demuestran

que una reduccin de 1,8 g/d produce una
disminucin de la PAS en 5 mmHg y de la PAD
en 2 mmHg; esta disminucin es ms moderada en sujetos normotensos.
Existen diversas fuentes alimentarias de
sodio. Puede estar presente de forma natural en los alimentos, lo podemos aadir al
cocinar o en la mesa; puede proceder de la
manipulacin previa a la adquisicin de los
alimentos o puede estar presente en algunos
medicamentos o en el agua.
La estrategia NAOS acord con la industria alimentaria la reduccin de sodio en los
productos que ms lo aporten a la ingesta de
la poblacin intentando una reduccin de un
10% en cinco aos, pudindose superar tal
porcentaje en aquellos en los que sea tecnolgicamente factible. En Espaa, la principal fuente de sodio en la poblacin adulta
es el pan, que aporta el 19% del total ingerido, seguido del jamn serrano, embutidos
y fiambres. En los nios, son estos mismos
alimentos los mayores responsables de la
ingesta de sodio, si bien el pan pasa a ocupar un segundo lugar. Por ello, se ha suscrito un acuerdo con el sector de la Panadera
Espaola, representado por la Confederacin
Espaola de Organizaciones de Panadera
(CEOPAN) para la reduccin progresiva del
porcentaje de sal utilizado en la elaboracin
de pan, que pasara del 2,2% en el momento del acuerdo hasta el 1,8% (18 g de
ClNa/kg de harina), a razn de un 0,1% anual
durante un periodo de 4 aos, con lo que
03
11
se conseguir que el pan espaol sea uno de

los menos salados de Europa.
La dieta hiposdica constituye una de las
claves del tratamiento en la HTA. Resulta ms
correcto emplear el trmino dieta hiposdica que hablar de dietas pobres en sal,
ya que el dficit en sodio es el que dar lugar
al efecto teraputico deseado, mientras que
ser poco importante el contenido de cloruros.
Segn la Sociedad Internacional de Cardiologa, las dietas hiposdicas se clasifican
en:
Dieta hiposdica severa: 250 a 500 mg
de Na.
Dieta hiposdica moderada: 1.000 a
1.500 mg de Na.
Dieta hiposdica amplia: 2.000 a 4.500
mg de Na.
(1 g de sal contiene 400 mg de Na).
Las necesidades diarias de sodio son del
orden de 3.000 a 4.000 mg que corresponden a 9 10 g de sal; sin embargo, las
cifras de consumo de sal son del orden de 8
a 15 g de sal/da, que corresponden a
3.000-6.000 mg de Na.
Una dieta sin agregado de sal contiene
unos 1.000 mg de Na.
Las necesidades de sodio son mayores en
algunas circunstancias ambientales (climas
calurosos); en determinados oficios (fogoneros, panaderos, obreros de la industria
pesada, etc.), en diarreas y en vmitos.
Hay determinadas situaciones o sndromes
en los cuales no debe restringirse el aporte
de sodio: embarazo, ileostomas, mixedema
e hipotiroidismo grave y en el tratamiento
con litio.
12
03
Alimentos desaconsejados:
Sal de cocina y mesa, sal yodada, sal
marina, sal de apio.
Carnes saladas, ahumadas y curadas.
Pescados ahumados y secados, caviar.
Embutidos en general.
Quesos en general (se permiten los
tipos Burgos, Villaln).
Pan y biscotes con sal (excepto cantidades menores de 50 g).
Aceitunas. Condimentos salados, mostazas, pepinillos, conservas en vinagre,
ketchup, ablandadores de carne.
Sopa de sobre, purs instantneos,
cubitos, patatas chips.
Zumos de hortalizas envasados.
Frutos oleaginosos salados.
Pastelera industrial.
Mantequilla salada, margarina con sal.
Conservas en general.
Agua con alto contenido en sodio.
Aditivos desaconsejados (contienen
sodio):
Fosfatos de sodio (E450), (E451) Y
(E452): cereales, quesos, helado, mantecado, salsas, sopas, pescados congelados, jamn y embutidos cocidos,
bebidas embotelladas.
Glutamato monosdico (E621): productos para incrementar el sabor, carnes, condimentos, pepinillos, sopas dulces, artculos de repostera.
Alginato sdico (E401): mantecados,
batidos de chocolate.
Benzoato sdico (E211): bebidas
refrescantes y similares.
Hidrxiacetato de sodio (E262): productos de huerta en conserva.
Hidrxido de sodio (E524): corrector

de acidez en productos de cacao y chocolate, compotas, dulces y gelatinas.
Propionato de sodio (E281): panes,
quesos curados.
Sulfito de sodio (E221): frutas secas,
preparados de verduras para sopa,
ensalada.
Pectinato de sodio (E440): jarabes y
recubrimiento para pasteles, mantecado, sorbetes, aderezos para ensalada,
compotas y jaleas.
Caseinato de sodio: helados y embutidos.
Bicarbonato de sodio (E500): levadura, sopa de tomate, harina, sorbetes
y confituras.
Nitrito sdico (E250): productos de
charcutera, foie gras, panceta ahumada.
Lactato sdico (E325): fruta y verduras en conserva, pan, quesos.
Citratos sdicos (E331): verduras congeladas y en conserva, queso fundido, leche en polvo, margarinas, helados.
Tartratos de sodio (E335): frutas en
conserva y refrescos.
Adipato sdico (E356): mezclas en
polvo para postres tipo gelatina o con
aromas de frutas y para la preparacin
casera de bebidas.
La parte aninica de estas sales, por ejemplo, citratos y bicarbonatos, casi no aumentan la presin arterial, pero pueden aumentar el volumen plasmtico.
Entre las verduras, las espinacas tienen un
contenido elevado en sodio; se pueden incluir
siempre que el resto de los ingredientes del
men sean bajos en sal.
Aunque el paladar humano puede no

detectar reducciones de sal aadida de hasta un 20%, es aconsejable evitar comidas inspidas, por lo que podemos aconsejar condimentos que potencien el sabor de los
alimentos, como ajo, cebolla, limn, vinagre y especias.
Condimentos aconsejables:
Ternera: clavo, pimienta, laurel, ajo.
Verduras: nuez moscada, eneldo, romero.
Aves: curry, salvia, estragn.
Estofados: laurel, ajo, albahaca, organo, tomillo.
Captulo D.
Potasio, magnesio y calcio

Las dietas ricas en potasio producen una
reduccin de las cifras de tensin arterial por
un efecto vasodilatador y un efecto natriurtico con eliminacin renal de sodio y se asocian a una reduccin del riesgo de accidentes cerebrovasculares. Son alimentos ricos en
potasio: alcachofa, apio, championes, coles,
esprragos, espinacas (lo cual compensa su
alto contenido en sodio), tomates, caldos
vegetales, albaricoque, ciruelas, fresas, higos,
kiwi, pltano, sanda y naranja.
El calcio y el magnesio tambin se han asociado a una reduccin de las cifras tensionales, por lo que aunque no est muy clara
la necesidad de suplementar con estos minerales a los individuos con HTA, s parece evidente el beneficio de una alimentacin rica
en potasio, calcio y magnesio en el paciente hipertenso. Son alimentos ricos en calcio
los lcteos, legumbres, espinacas, col rizada,
cebolla, berro, cardo, grelos, nueces, almen-
03
13
dras, avellanas, boquerones que se comen

con espina, lenguado, besugo, salmn,
moluscos (berberechos, mejillones, ostras),
gambas y la yema de huevo. Son alimentos
ricos en magnesio: nueces, almendras, harina de trigo, soja, cebada y avena, legumbres,
pltanos, leche y vegetales de hoja verde
oscura (espinacas).
origina un grupo extenso de pptidos antihipertensivos, unos ms activos que otros,

y que la accin antihipertensiva final del alimento es la suma de las acciones de cada uno
de ellos. En general, los estudios sealan que
tomando diariamente lcteos conteniendo
este tipo de pptidos se observa una reduccin de la presin arterial de entre 2 y 7
mmHg para la sistlica y 1 y 4 mmHg para
la diastlica, todo ello dependiendo de la
potencia antihipertensiva del alimento.
Captulo E.
Lcteos
La nutricin apunta cada vez ms a ser una
ciencia que contribuye en la prevencin de
enfermedades. El Estudio DASH americano
haba revelado la importancia de otros
alimentos, aparte de la fruta y los vegetales,
como son los productos lcteos, beneficiosos
para mantener una tensin arterial correcta.
En el nmero de noviembre de 2006 de
American Journal of Clinical Nutrition, un
grupo de investigadores de las Universidades
de Navarra, Harvard y Jan publicaron el
trabajo titulado: Consumo de productos
lcteos desnatados y riesgo reducido de
hipertensin: el Seguimiento de la cohorte
Universidad de Navarra (SUN). En este
trabajo, los autores encuentran que el
consumo de productos lcteos desnatados
est asociado a un menor riesgo (hasta un
50% en el quintil superior) de desarrollo de
hipertensin. Esta asociacin no se encuentra
cuando los lcteos consumidos no son
desnatados ni tampoco se encuentra en
relacin con la ingesta total de calcio. Como
explicacin, los autores recuerdan que los
productos lcteos son una fuente importante
de pptidos antihipertensivos, pero sugieren
que este efecto beneficioso puede ser
contrarrestado por la grasa lctea, y por ello
slo se manifiesta claramente al consumir
lcteos desnatados.
14
03
Pptidos lcteos activos

Los pptidos activos se originan por la
digestin de protenas presentes en los alimentos y se caracterizan por tener efectos
fisiolgicos propios. Las protenas lcteas han
demostrado ser una fuente de pptidos biolgicamente activos, con efectos muy variados, que se originan en el estmago durante la digestin de alimentos lcteos o bien
por hidrlisis enzimtica durante la fabricacin de lcteos fermentados (yogures y otras
leches fermentadas y quesos).
Un grupo especialmente estudiado de pptidos activos son aquellos capaces de inhibir la enzima convertidora de la angiotensina I, ya que por ello presentan un potencial
efecto antihipertensivo. Ciertas protenas lcteas, al ser digeridas, son una fuente especialmente potente de estos pptidos.
Uno de los primeros trabajos al respecto fue
el publicado en 1996 por Hata y col., que verificaron el efecto antihipertensivo del consumo de una leche fermentada que contena los
pptidos isoleucina-prolina-prolina (IPP) y valina-prolina-prolina (VPP) en 30 voluntarios
aquejados de hipertensin moderada. Al cabo
de 8 semanas, el grupo que consumi la leche
fermentada mostr reducciones en las presiones sistlica y diastlica de 14,1 +/- 3,1 y
6,9 +/- 2,2 mm de Hg., respectivamente, mientras que el grupo placebo no cambi sus valores. Datos de la OMS avalan que un descenso semejante es suficiente para disminuir en
un 15% el riesgo de ictus y en un 10% el de
isquemia coronaria.
En la literatura cientfica aparecen descritos otros pptidos lcteos con mecanismos
de accin y potencia similares a los descritos por el Hata y col. Hay que tener en cuenta que la digestin de las protenas lcteas
Dentro de las bacterias lcticas slo algunas poseen las enzimas proteolticas adecuadas para la produccin de pptidos antihipertensivos. Como ejemplo, Lactobacillus
helveticus, tpica de quesos, es muy utilizada en la industria. En contrapartida, hay que
sealar que las bacterias de gran potencia
proteoltica, como L. helveticus, generan una
gran cantidad de pptidos, unos con actividades biolgicas y otros sin ellas, pero todos
muy amargos, lo que limita severamente su
uso en alimentacin.
La industria lctea puede ajustar hasta cierto punto la actividad antihipertensiva y el
amargor de sus productos combinando las
adecuadas cepas microbianas, concentracin
de protena lctea y condiciones de proceso
de elaboracin, pero adems del amargor
inherente a los pptidos lcteos, las posibles interferencias con frmacos hipotensores y la dificultad para controlar el consumo, hacen que la industria no est autorizada
a comercializar lcteos con gran actividad
antihipertensiva.
Hidrolizados de protenas lcteas, con esta
actividad, tambin se utilizan en otros tipos de
alimentos, pero hay que tener en cuenta que
la estabilidad de los pptidos es menor en productos cidos (ej. zumos) que en neutros.
Captulo F.
Cafena
El consumo de cafena, en estudios a corto plazo, se ha demostrado que incrementa
de forma aguda la presin arterial, pero con
el paso del tiempo se produce una atenuacin de este efecto. En el estudio llevado a
cabo en dos grandes cohortes de enfermeras
seguidas durante 12 aos, no observaron una
asociacin lineal entre consumo de cafena
y el riesgo de desarrollar hipertensin arterial.
En cuanto a la procedencia de la cafena, se
observ que el consumo de caf no se asociaba a un aumento del riesgo, pero el consumo de bebidas de cola con cafena s se asoci a un aumento del riesgo de desarrollar
HTA, con independencia de si la bebida llevaba azcar o no. Los autores sugieren la
necesidad de nuevos estudios para aclarar
el papel de las bebidas de cola en el desarrollo
de la HTA.
En otro estudio realizado en Finlandia en
25.000 personas seguidas durante 13 aos
publicado en el 2007, los autores encuentran
una asociacin estadsticamente significativa entre consumo de caf y necesidad de tratamiento antihipertensivo, pero no observaron una curva dosis-respuesta.
Respecto a la enfermedad poliqustica
renal, aunque no existen estudios en humanos, se ha visto en animales que la cafena
podra favorecer el crecimiento de los quistes, por lo que se recomienda que se reduzca el consumo de bebidas que la contengan:
caf, t o refrescos de cola.
En general, se acepta que el paciente hipertenso puede tomar uno o dos cafs al da,
que le producirn un aumento transitorio de
03
15
las cifras tensionales, pero que en poco tiempo retornan a su valor inicial.
Captulo G.
Fibra alimentaria
En estudios poblacionales se ha observado que los grupos con una alimentacin rica
en fibra alimentaria presentan niveles ms
bajos de presin arterial, pero no se sabe si
se debe a la presencia de algunos minerales
como el magnesio o a una accin directa de
la fibra. En cuanto a la fibra soluble se postula que puede modificar la tensin arterial
por una accin indirecta actuando sobre la
insulina y el metabolismo gastrointestinal.
Se recomienda en la dieta del hipertenso
una cantidad de 20-30 g/d de fibra, de los
cuales, 10-25 g deben corresponder a fibra
soluble.
El modelo de dieta DASH se parece bastante a nuestro modelo de dieta equilibrada mediterrnea.
Captulo J.
Antioxidantes
Algunos estudios sugieren que los flavonoides del cacao, del t o de las frutas podran ayudar a reducir la presin arterial.
Dieta DASH
El cacao es rico en cido esterico, que

se convierte en cido oleico en el organismo,
pero hay que tener en cuenta que el beneficio se asocia al chocolate negro, con un
mnimo de 50% de riqueza en cacao y que
su elevado poder calrico hace que la cantidad diaria aconsejada sea pequea; de
hecho el estudio en que se observ beneficio pona de manifiesto que un consumo diario de 2,11 g/d de chocolate reduca la presin arterial y la mortalidad por cualquier
causa.
El estudio Dietary Approaches to Stop

Hipertension, realizado por Appel en 1997
en Estados Unidos, incluy a 459 pacientes
con PAS<160 mmHg y PAD=80-95 mmHg a
los que se dividi en 3 grupos; los autores
encontraron que el grupo sometido a una dieta diaria de 8 a 10 porciones de frutas y vegetales, 3 porciones de lcteos desnatados, cere-
El ajo se ha asociado desde antiguo con

una mejora de la presin arterial. En estudios
observacionales se ha relacionado con una
mejora de la hipertensin, de la hipercolesterolemia y de la agregacin plaquetaria; pero
estudios con extracto de ajo aadido en forma de comprimidos no han confirmado esta
hiptesis, por lo que consideramos que el ajo
Captulo H.
Alcohol
El consumo elevado de alcohol (ms de 30
gr/da en el hombre y ms de 20 g/da en la
mujer) se asocia a un aumento de la presin
arterial, por lo que se debe aconsejar limitar el consumo.
Captulo I.
16
ales y cantidades moderadas de protenas animales (mejor pollo y pescado reduciendo el

consumo de carnes rojas), con 4 a 5 porciones de frutos secos (nueces) y legumbre una
vez a la semana presentaba una disminucin
significativa de 11,4 mmHg en la PAS y 5,5
mmHg en la PAD en los hipertensos grado I,
y de 3,5 mmHg en la TAS y 2,1 mmHg en la
PAD en los individuos normotensos.
03
es aconsejable como un elemento ms de

una dieta habitual pero no en forma de suplemento.
de sufrir un accidente cerebrovascular, avala nuestra recomendacin de un mnimo de

cinco raciones al da de verduras, frutas y
zumos de frutas.
Captulo K.
Grasas: El consumo de grasas saturadas

se ha asociado a un incremento paralelo del
riesgo cardiovascular por su accin sobre el
perfil lipdico, como veremos a continuacin,
pero tambin en algn estudio se ha correlacionado con un aumento de la presin arterial. Las grasas monoinsaturadas, en concreto el consumo de cido oleico, en estudios
realizados con aceite de oliva virgen han producido reduccin de la presin arterial. Por
ltimo, los cidos grasos omega 3, adems
de su efecto sobre el perfil lipdico, han presentado propiedades antiagregantes, antiarrtmicas y vasodilatadoras.
Macronutrientes
Protenas: Aunque se ha postulado que
el consumo de protenas vegetales, especialmente la soja, puede reducir la presin
arterial y disminuir el riesgo cardiovascular,
no queda claro si el efecto se debe a otros
factores como el contenido en fibra de esta
dieta o a la presencia de aminocidos como
el triptfano o la metionina que tienen propiedades hipotensoras, por lo que se necesitan ms datos para hacer recomendaciones
en este sentido.
En cuanto a las protenas procedentes de
carnes rojas, parece que su capacidad de
incrementar el riesgo de arteriosclerosis va
ms ligada a la grasa saturada que al contenido proteico.
Hidratos de carbono: Adems de lo referido en la fibra alimentaria, se ha postulado que dietas ricas en hidratos de carbono
simples aumentan la presin arterial, pero
hacen falta ms estudios que lo confirmen.
En cuanto al consumo de frutas y verduras,
tanto la dieta DASH como un metaanlisis
publicado en Lancet en el 2006, que asocia
este consumo a una disminucin del riesgo
PUNTOS CLAVES
Reduccin del peso corporal.
Restriccin del consumo de sal a menos
de 6 g de sal al da (menos de 2.400 mg
de sodio al da).
Limitacin del consumo de alcohol a
menos de 30 g/d en el hombre y 20 g/d
en la mujer.
Aumento de la actividad fsica.
Aumento del consumo de frutas, verduras y lcteos desnatados.
Reduccin del consumo de grasa total
y grasa saturada.
03
17
TEMA 2.
Captulo A.
Alimentacin
en las dislipemias
DRA. M ROSA GUTIRREZ GRAU
Mdico de Familia. Centro de Salud de Pineda de Mar.
Barcelona.
Criterios diagnsticos
y objetivo teraputico
Hoy en da, en las sociedades desarrolladas, es frecuente que predomine una alimentacin rica en alimentos aterognicos (es decir,
capaces de provocar placas de ateroma) fundamentalmente a base de grasas saturadas de
origen animal cuyo consumo excesivo conducir a cifras demasiado elevadas de colesterol
en sangre con el consecuente riesgo cardiovascular que ello conlleva.
No todos los individuos, sin embargo, se ven
afectados en la misma medida por las excesivas tasas de lpidos en sangre. Hay algunos que
presentan un alto riesgo, ya sea por sufrir alteraciones genticas del metabolismo lipdico o
bien por la coexistencia de otros factores de
riesgo como hipertensin arterial, tabaquismo,
diabetes mellitus o por antecedente previo de
accidente coronario.
En general, y de acuerdo con numerosos
datos estadsticos derivados de mltiples estudios de morbimortalidad, as como prevencin
de riesgo aterognico, se aconseja un cambio de hbito diettico a todo individuo con
unas cifras de colesterol total entre 200-250
mg/dl. En cambio, en personas de alto riesgo
(colesterol > 250 mg/dl) es necesario una accin
mas enrgica por lo que se refiere a la intervencin diettica asociada o no a tratamiento farmacolgico.
La finalidad del tratamiento de las hiperlipidemias, ya sea con dieta hipolipemiante
exclusivamente o combinada con frmacos
segn se trate, ser, pues, la de conseguir unos
niveles de colesterol total < 250 mg/dl o LDL
< 130 mg/dl.
18
03
La importancia de la dieta radica en el hecho

de que su contenido calrico influye sobre la
tasa de lpidos circulantes, habindose demostrado que las dietas hipercalricas estimulan la
produccin heptica de triglicridos y de colesterol LDL. Asimismo, se ha demostrado que las
dietas hipocalricas producen un descenso del
colesterol y triglicridos y provocan un aumento del colesterol HDL.
complejos lipoproteicos que poseen la solubilidad caracterstica de las protenas por la

presencia de aminocidos hidroflicos en la
cubierta externa, a los que se unirn estructuras lipdicas como el colesterol no esterificado, fosfolpidos, as como triglicridos, en
su ncleo.
De ello se deduce que en el tratamiento diettico de las hiperlipidemias ser necesario tener
en cuenta tambin el balance calrico ms adecuado a cada situacin.
Las principales lipoprotenas que transportan

colesterol son las LDL y las HDL. En un individuo
normal, las LDL contienen aproximadamente
el 70% y las HDL, el 20 % del colesterol plasmtico total.
Captulo B.
Las lipoprotenas son de varios tamaos,

densidades y composicin lipdica (tabla 4).
Los lpidos son molculas orgnicas insolubles en agua, caracterizadas por la naturaleza hidrocarbonada de la principal parte de
su estructura.
Las principales lipoprotenas que transportan

triglicridos son los quilomicrones y las VLDL.
Los quilomicrones no se encuentran normalmente en sangre despus de 12 horas de ayuno. En condiciones de ayuno, las VLDL son responsables aproximadamente del 60% del total
de los triglicridos plasmticos (tabla 5).
Las molculas lipdicas, al ser insolubles en

soluciones acuosas, se transportan en el plasma unidas a protenas especializadas (apoprotenas o apolipoprotenas) formando unos
El hgado y el intestino no pueden sintetizar

y secretar las lipoprotenas sin las correspondientes apolipoprotenas estructurales, cuya funcin, adems de la estructural, consiste en des-
Lpidos y lipoprotenas
Tabla 4. Las cinco clases mayores de lipoprotenas y su origen

CLASE DE LIPOPROTENA
Movilidad
Origen
Origen
Intestino
Pre-beta
Hgado
Beta ancha
Catabolismo de VLDL
y quilomicrones
LIPOPROTENA DE BAJA
DENSIDAD (LDL)
Beta
Catabolismo de VLDL
LIPOPROTENA DE ALTA
DENSIDAD (HDL)
Alfa
Catabolismo de quilomicrones
y VLDL, hgado e intestino
QUILOMICRONES (QUILO)
LIPOPROTENA DE MUY
BAJA DENSIDAD (VLDL)
LIPOPROTENA DE DENSIDAD
INTERMEDIA (IDL)
03
19
Tabla 5. Composicin de las lipoprotenas plasmticas (% del total)

QUILO
VLDL
IDL
LDL
HDL
Protenas
10
18
25
55
Triglicridos
85
50
26
10
Colesterol
12
Esteres de colesterol
13
22
37
15
Fosfolpidos
20
22
20
24
mellitus, el hipotiroidismo y el consumo

de alcohol.
La clasificacin fenotpica (tabla 6) se fundamenta en el tipo de lipoprotena alterada
y facilita una aproximacin fcil a la alteracin
metablica de la dislipemia, permitiendo un
diagnstico y tratamiento adecuados.
Captulo D.
empear un papel dinmico en el metabolismo lipoproteico.
Captulo C.
Clasificacin de las dislipemias

La forma ms simple de clasificar las dislipemias es en funcin de la alteracin lipdica
predominante:
Hipercolesterolemia: predomina la elevacin del colesterol total.
Hipertrigliceridemia: predomina la elevacin de triglicridos.
Dislipemia mixta o combinada: elevacin de colesterol total y de triglicridos.
Desde el punto de vista etiopatognico las

dislipemias se clasifican en dos grupos:
Dislipemias primarias causadas por
defectos genticos de las enzimas o
receptores que regulan los niveles plasmticos de lipoprotenas y/o las de causas desconocidas. Generalmente se asocian a antecedentes familiares conocidos
y suelen presentar signos clnicos sugestivos, como arco corneal o xantomas.
Dislipemias secundarias a enfermedades, situaciones fisiolgicas o factores
externos que alteran el metabolismo de
los lpidos, entre las ms frecuentes
estn la dieta con exceso de grasas saturadas o de carbohidratos, la diabetes
Tabla 6. Clasificacin fenotpica de las dislipemias

Fenotipo
20
Anomala
lipoproteica
Elevacin mayor de
los lpidos plasmticos
Elevacin menor de
los lpidos plasmticos
quilomicrones
triglicridos
colesterol
lla
LDL
colesterol
llb
LDL y VLDL
colesterol y triglicridos
lll
IDL
colesterol y triglicridos
lV
VLDL
triglicridos
colesterol
VLDL y QUILOMICRONES
triglicridos
colesterol
03
Colesterol
La mayor parte del colesterol de los tejidos,
ms que proceder de la dieta, se sintetiza de
novo. Aunque el colesterol se produce en
muchos tejidos, el hgado es el principal lugar
de sntesis en el hombre.
Los cidos biliares son los metabolitos ms
importantes del colesterol y se sintetizan exclusivamente en el hgado.
El colesterol y los cidos biliares son secretados en la bilis y de all pasan al intestino. Aproximadamente el 50% del colesterol y el 97% de
los cidos biliares son reabsorbidos y vuelven
al hgado por la circulacin portal. El ciclo del
colesterol y los cidos biliares contina entre
intestino e hgado con una prdida neta por
las heces.
Por otro lado, el colesterol de origen alimentario es liberado en el hgado por los remanentes de quilomicrones y regula negativamente los
receptores LDL reduciendo la captacin de LDL
y consecuentemente aumentado el colesterol
sanguneo.
Los alimentos ms ricos en colesterol son los
huevos y las vsceras. Algunos mariscos tienen
un contenido relativamente alto de colesterol.
Las carnes animales no suelen contener una
tasa de colesterol demasiado importante, pero
al consumirse en cantidades elevadas en la dieta de los pases desarrollados, suponen una considerable contribucin al colesterol de la dieta.
As, pues, se calcula que, aproximadamente
un tercio de la ingesta diaria media de colesterol en los pases desarrollados procede de la carne, otro tercio del consumo de huevos y el tercio restante de las grasas animales (incluyendo
leche y derivados lcteos).
De todos es sabido que una ingesta elevada de colesterol produce hipercolesterolemia y aterosclerosis. A nivel intestinal se
absorbe alrededor de un 40% del colesterol.
Existen unos lmites en las cantidad de colesterol diettico para que se produzcan variaciones en la cifra de colesterol en sangre.
Cifras inferiores a 100 mg/da no producen
elevaciones, existiendo, a partir de esta cifra,
una relacin lineal entre el colesterol de la
dieta y sus niveles en sangre. Por lo que se
refiere al lmite superior se situara entre los
500-700 mg/da de colesterol, por encima
del cual aumentos de su ingesta no modificarn la colesterolemia.
Captulo E.
Triglicridos
Las grasas de la dieta estn constituidas
casi exclusivamente por triglicridos, contribuyendo entre un 35-40% del consumo calrico total.
Los triglicridos estn formados por tres
cidos grasos unidos a una molcula de glicerol.
Dado que los cidos grasos influyen de
manera importante sobre el metabolismo lipdico, ser necesario indicar, con especial nfasis, el tipo de cido graso que deber ingerirse en la dieta hipolipemiante.
03
21
As, pues, estos cidos grasos naturales de

importancia nutritiva se clasifican en: saturados, monoinsaturados y poliinsaturados.
Captulo F.
cidos grasos saturados

No contienen dobles enlaces.
La mayor parte de las grasas animales son
saturadas. Tambin presentan grasas saturadas los productos lcteos elaborados con leche
entera y los productos de bollera industrial
que contienen grasas de origen animal.
En el reino vegetal slo los aceites de palma y coco son ricos en grasas saturadas.
Son slidos a temperatura ambiente.
Diversos estudios confirman que los cidos
grasos saturados elevan el nivel de colesterol
total en sangre y el del vehiculizado por las lipoprotenas de baja densidad (LDL-colesterol).
22
Son los cidos grasos de cadena media (de

12 a 16 tomos de carbono) los que tienen
accin hipercolesterolemiante: lurico (C12:0),
abundante en el aceite de coco y de palmiste usado en helados y repostera, mirstico
(C14:0) abundante en la grasa lctea y palmtico (C16:0) muy frecuentes en las grasas
animales y en el aceite de palma.
Para el tratamiento de la hipercolesterolemia, as como para la prevencin de la cardiopata isqumica, ser necesario disminuir
el contenido de grasas saturadas de la dieta,
ya que constituyen un factor importante para
elevar los niveles plasmticos de colesterol
mediante un mecanismo de accin supuestamente consistente en una regulacin negativa de los receptores hepticos de LDL.
En general, se aconseja reducir la ingesta
de grasas saturadas al 10% o menos del contenido calrico de la dieta. En las hipercolesterolemias graves se aconseja que su ingesta
no sea superior al 7%.
No todos los cidos grasos saturados tienen

efecto sobre el colesterol y las LDL, sino que
existen diferencias en funcin de la longitud
de sus cadenas.
Captulo G.
Los cidos grasos de cadena corta, menor

de 12 tomos de carbono, no modifican el
colesterol plasmtico, con excepcin del cido butrico (C4:0) que se encuentra en la mantequilla.
El principal representante es el cido oleico. No es esencial, pero abunda en la naturaleza, tanto en el reino vegetal como animal.
Presente, sobre todo, en el aceite de oliva (6580%) y en la carne de cerdo (40-45%).
Los cidos grasos de cadena larga, con ms

de 18 tomos de carbono, tampoco tienen
efecto sobre los niveles de colesterol. El cido esterico (C18:0) se encuentra en los productos lcteos, carne de vaca y manteca de
cacao, y una vez en el hgado se convierte rpidamente en cido oleico.
Algunos estudios han comprobado que dietas ricas en cido grasos monoinsaturados
elevan las tasas de HDL-colesterol y reducen
las de LDL-colesterol, por lo que cada vez se
estn utilizando ms como sustitutivo de las
grasas saturadas. Son lquidos a temperatura ambiente.
03
cidos grasos monoinsaturados

Contienen un doble enlace en su molcula.
Captulo H.
cidos grasos poliinsaturados

Contienen dos o ms dobles enlaces.
Son un grupo importante de cidos grasos
con dos o ms dobles enlaces cuyos componentes ms importantes son el cido linoleico
(C18:2 w-6) y el cido linolnico (C18:3 w-3).
Se trata de cidos grasos esenciales, ya que
nuestro organismo no puede sintetizarlos, por
lo que es muy importante recibirlos en el aporte diettico. Sus necesidades representan un
2% de la energa total de la dieta.
los aceites vegetales y frutos secos. Varios estudios, entre ellos el PREDIMED, han puesto de
manifiesto una asociacin positiva entre el consumo de nueces y el perfil lipdico y una reduccin del riesgo de enfermedad coronaria, aunque los alimentos que contienen este cido son
tambin ricos en otras sustancias como vitamina E, fibra, magnesio, arginina, cido flico
y cobre, que tienen accin vasodilatadora, antiagregante y antiarrtmica.
El cido linoleico se encuentra ampliamente distribuido especialmente en la mayora de

aceites vegetales utilizados en la alimentacin
(maz, lino, girasol, soja) y en menor proporcin
en grasa animal. Es precursor del cido araquidnico (C20:4w-6) a partir del cual se sintetizan prostaglandinas y tromboxanos de la
serie 2 y leucotrienos de la serie 4 con acciones,
a veces contrapuestas, sobre la inflamacin produciendo vasodilatacin, aumento de la permeabilidad capilar, antiagregacin plaquetar
y contraccin de la musculatura lisa sobre todo
a nivel de tero. El cido linoleico cuando sustituye en la dieta a las grasas saturadas (10%
de las caloras totales) tiene un efecto reductor del colesterol total y del LDL; el inconveniente es que tambin reduce la fraccin HDL,
por lo que su consumo, aunque garantizado
dado que es un cido graso esencial, debe ser
limitado y guardar una proporcin adecuada
con los cidos grasos w-3, aunque no est establecido el equilibrio ptimo, se sabe que la proporcin w-6/w-3 debe estar a favor de los ltimos para no incrementar el riesgo de trombosis.
El cido eicosapentanoico (C20:5) (EPA) y el

cido docosehexaenoico (C22:6) (DHA) son dos
cidos de la serie w-3 de cadena larga, que aunque pueden ser sintetizados en el organismo
a partir del cido linolnico, su fuente alimentaria principal es la grasa del pescado. El consumo frecuente de pescado se ha asociado a
una disminucin de la mortalidad cardiovascular, prevencin de arritmias cardiacas, disminucin del riesgo de accidente vascular cerebral isqumico, reduccin de la progresin de
la lesin coronaria establecida, accin antiagregante plaquetaria, reduccin de triglicridos, de VLDL y de apoB-100 y disminucin de
la lipemia postprandial. Por todos estos beneficios, la Asociacin Americana del Corazn
recomienda comer pescado un mnimo de dos
veces por semana a toda la poblacin, y en
enfermos cardiovasculares se considera justificado tomar pescado a diario. En cuanto a alimentos enriquecidos con w-3, como huevos
o leche, no han demostrado efecto beneficioso a largo plazo, aunque como dice el Dr. Valentn Fuster, el que no lo hayan demostrado no
significa que no lo tengan y, por lo tanto, ante
la pregunta directa de sus pacientes les contesta que no cree que le hagan dao, pero si
lo que quieren es consumir w-3, lo mejor es que
coman pescado azul.
El cido linolnico, principal representante

de los w-3 de origen vegetal, se encuentra en
Las recomendaciones dietticas para la prevencin de enfermedades cardiovasculares y
03
23
el tratamiento de la hiperlipidemias aconsejan

que los cidos grasos poliinsaturados aporten
como mximo un 10% de las kilocaloras totales diarias.
ricas en carbohidratos. Es, por lo tanto, muy

importante la reduccin de hidratos de carbono en el tratamiento de las hiperlipidemias primarias frecuentemente asociadas a obesidad.
Es importante resear que grandes cantidades de cidos grasos poliinsaturados (superiores al 15 % del aporte calrico diario) pueden ser perjudiciales para la salud por la
posibilidad de alterar las membranas celulares, aumentar el riesgo de lipognesis, as como
disminuir el colesterol vehiculizado por las HDL.
Mientras el consumo de hidratos de carbono se mantenga dentro de los lmites recomendados (50-60% del aporte calrico diario
de la dieta) no se observan modificaciones del
perfil lipdico.
Captulo I.
cidos grasos trans

Recientes estudios han relacionado el efecto aterognico de los cidos grasos poliinsaturados de cadena larga con la configuracin
de sus dobles enlaces. As, pues, segn ello tendramos cidos grasos cis o trans. Cuando existe un consumo elevado de cidos grasos de
configuracin trans, presentes sobre todo en
las grasas hidrogenadas, el riesgo cardiovascular es similar al producido por el consumo de
grasas saturadas (ver pg. 18, Unidad Didctica n 1).
Captulo J.
Hidratos de carbono
Los hidratos de carbono de la dieta ejercen
una accin neutra sobre los niveles de colesterol total. Sin embargo, es un hecho conocido que las dietas pobres en grasas pero ricas en
hidratos de carbono elevan los niveles de triglicridos por un aumento de la sntesis heptica de triglicridos. La fructosa es el hidrato
de carbono con mayor poder para elevar los triglicridos sricos. Este efecto, junto con el descenso de las HDL, es tambin caracterstico de
la ganancia ponderal inducida por las dietas
24
03
pusicas, la sustitucin de protena animal por

protena vegetal fundamentalmente de soja,
reduca el riesgo de mortalidad cardiovascular,
pero no se ha demostrado que las protenas
modifiquen significativamente las concentraciones de lpidos plasmticos.
En el tratamiento de las hiperlipidemias se
aconseja un consumo de protenas equivalente al 10-20% del contenido calrico total.
Captulo K.
Fibra
Se trata de diversos hidratos de carbono (celulosa, pectina) que el organismo es incapaz de
digerir y que se encuentran fundamentalmente en verduras, hortalizas, legumbres, cereales
y frutas.
El consumo de dietas ricas en fibra consigue un descenso importante del colesterol srico entre el 4-10% a expensas del LDL-colesterol. El mecanismo a travs del que se consigue
este efecto parece estar relacionado con un
aumento de la excrecin fecal de colesterol y
cidos biliares a travs de su secuestro de la
luz intestinal.
El consumo recomendado de fibra en la dieta oscila entre 10-15 gramos por cada 1.000
kcal al da. Este consumo resulta especialmente beneficioso en situaciones de hipercolesterolemia, sumndose su efecto al de la dieta
pobre en grasas saturadas y colesterol.
Captulo L.
Protenas
En algn estudio observacional se ha encontrado una relacin positiva entre consumo de
protena animal y mortalidad cardiovascular. En
otro estudio realizado en mujeres posmeno-
Captulo M.
Alcohol
El consumo en exceso de alcohol es una de
las causas ms frecuentes de hiperlipidemia
secundaria. Por otra parte, su consumo supone un aporte extra de 7 kcal por gramo de alcohol sin ningn valor nutritivo, suponiendo una
causa frecuente de obesidad y posible hipertrigliceridemia.
En general, no existe contraindicacin absoluta de consumo de etanol (20-30 g/da) en
pacientes hiperlipidmicos, excepto en los que
tengan tendencia a la hipertrigliceridemia, en
cuyo caso debe restringirse por completo el consumo de alcohol.
Captulo N.
Caloras
El exceso de caloras conduce a la obesidad,
niveles elevados de triglicridos en ayunas y
menores concentraciones de HDL. Todo esto es
el resultado de una produccin aumentada de
VLDL y un catabolismo daado de las lipoprotenas ricas en triglicridos, lo cual puede deberse al desarrollo de una resistencia a la insulina
en los sujetos obesos.
Captulo .
Consejo diettico en
las hiperlipidemias
El tratamiento diettico de las hiperlipidemias
es una medida de primer orden, ya que precisamente la dieta suele ser la responsable, en
muchos casos, de su existencia (las denominadas hiperlipemias inducidas por la dieta)
y, por otro lado, es un factor que agrava y exacerba las hiperlipemias primarias o genticas.
Por todo ello, la dieta es el primer escaln,
y a veces el nico, en el tratamiento de los trastornos lipdicos.
Tratamiento diettico
en las hipercolesterolemias
Se basa en disminuir la ingesta de grasas saturadas y colesterol y sustituir las grasas saturadas por mono o poliinsaturadas.
Los cambios en el colesterol plasmtico inducidas por la dieta no aparecern hasta las 3
semanas, pero permanecern estables mientras se siga con la misma.
En cuanto a las caloras, stas debern ser las
necesarias para mantener la actividad fsica y el
peso ideal del sujeto. La distribucin de las mismas debera cumplir la siguiente proporcin:
protenas 15%, grasas, menos del 30%, e hidratos de carbono, 55%.
La reduccin del componente graso a un
30% del contenido calrico total deber hacerse, sobre todo, a expensas de una reduccin
de las tasa de grasas saturadas, que no deber exceder el 10% (de preferencia el 7%). stas
estn presentes sobre todo en alimentos de
origen animal, como la leche y sus derivados
queso, mantequilla, nata y en las carnes y
embutidos.
03
25
La contribucin de las grasas poliinsaturadas,

contenidas sobre todo en alimentos de origen
vegetal tales, como aceites de maz y soja, as
como en el pescado, tampoco deber exceder el 10%, manteniendo un consumo de grasas monoinsaturadas (aceite de oliva) equivalente al 10-15% de las caloras diarias.
El colesterol de la dieta deber limitarse a
menos de 300 mg/da, y en algunos casos ms
graves hasta 100 mg/da. La reduccin de esta
grasa se har a expensas de una reduccin del
consumo de yema de huevo, vsceras animales (riones, hgado, sesos), as como de grasa
contenida en carnes de origen animal, mantequilla, marisco, carne de ternera y embutidos.
Tratamiento
de las hipertrigliceridemias
Las principales medidas a tomar sern la
reduccin de peso en caso de obesidad, frecuentemente asociada a hipertrigliceridemias;
por lo tanto, se instaurar una dieta hipocalrica y la supresin del alcohol.
No es infrecuente que los sujetos portadores
de una hipertrigliceridemia tengan adems otros
trastornos asociados como hiperuricemia o intolerancia a la glucosa, por lo que adems ser
necesario tener presentes los consejos adecuados para cada caso (ver captulos relacionados).
26
Merece la pena comentar que la hipertrigliceridemia grave (>11mmol/l =965 mg/dl) puede ser responsable de dolor abdominal agudo
con o sin pancreatitis.
Consumir de forma regular 3 4 veces

a la semana.
XI. TCNICAS CULINARIAS RECOMENDADAS EN DIETAS HIPOLIPEMIANTES
VIII. ALCOHOL
Evitar la preparacin de alimentos con grasas saturadas (carnes rojas, vsceras, etc.).
Retirar la piel del pollo antes de cocinarlo.
Se aconseja utilizar aceite de oliva.
Reducir fritos, guisos y rebozados.
Evitar salsas hechas con mantequilla, margarina, crema de leche o grasas animales (manteca de cerdo).
Se recomienda la coccin al horno, papillotte, plancha, parrilla, microondas.
Mximo 30 g de etanol al da en el hombre y 20 g en la mujer.
Captulo O.
Alimentos recomendados en las

hiperlidipemias
I. CARNES Y AVES
Evitar carnes rojas (ricas en cidos grasos
saturados).
El conejo y las aves pueden consumirse
en forma regular.
Consumir carnes magras de cerdo (cidos grasos monoinsaturados).
II. PESCADO Y MARISCO
Aumentar el consumo de pescado fresco, as como marisco de concha.
III. HUEVOS
Slo 2-3 yemas a la semana. No hay restricciones con las claras.
IV. LECHE Y DERIVADOS
Preferentemente desnatados o semidesnatados.
Quesos frescos: 2 veces a la semana.
V. CEREALES Y FCULAS
En lo referente a la restriccin de grasas, sta

tendr las mismas consideraciones que las de
una dieta hipocolesterolemiante, dado que las
grasas saturadas inhiben la sntesis heptica de
los receptores apo B, E, enlenteciendo el aclaramiento plasmtico de las VLDL, causando por,
lo tanto, hipertrigliceridemia.
Fuentes de hidratos de carbono complejos y fibra. Deben ser los alimentos

bsicos de la dieta.
Las grasas muy insaturadas (aceites de pescado) tienen un potente efecto depresor de los
triglicridos.
VII. LEGUMBRES
03
VI. FRUTAS Y VERDURAS

Consumo diario. Fuente de vitaminas,
minerales y fibra.
Ricas en hidratos de carbono complejos, protenas y fibra.
IX. GRASAS Y ACEITES

Preferentemente monoinsaturadas 1520%.
Saturadas mximo 10%.
Serie w-6 (aceites de semillas), mximo 5-7%. Mnimo por encima de 1%.
Serie w-3 (aceites de pescados), mximo
no llegaremos nunca. Mnimo 0,5-1%.
X. OTROS COMPONENTES PARA UNA
DIETA HIPOLIPEMIANTE
Antioxidantes: carotenos, compuestos
fenlicos (presentes en los frutos
secos), vit E y C.
Esteroles vegetales o fitoesteroles (presentes en verduras y sobre todo en la
soja). Intervienen disminuyendo la
absorcin intestinal de colesterol.
Compuestos sulfurados: inhiben la sntesis de colesterol y la agregacin plaquetaria.
Fitoestrgenos: Isoflavonas. Son un importante protector cardiovascular porque
disminuye el estrs oxidativo, produce
una vasodilatacin de la musculatura lisa
y consecuente disminucin de la presin
arterial.
Frutos secos: importante contenido de
flavonoides en la piel marrn de los frutos secos. Importante su consumo en las
dislipemias combinadas. Disminuyen el
LDL-colesterol y el riesgo de oxidacin.
Se recomienda un consumo de 25 gr.
(peso neto) 5 o ms veces a la semana.
Es importante cuidar la presentacin de

los platos.
Resumiendo
1. Las grasas saturadas y el colesterol de la
dieta estn estrechamente relacionados
con las enfermedades coronarias. La grasa saturada de la dieta se correlaciona con
los niveles de colesterol srico.
2. Una dieta baja en grasas saturadas y alta
en grasa monoinsaturada (aceitunas, aceite de oliva) se asocia con una tasa baja
de cardiopata.
3. La grasa poliinsaturada de configuracin
trans (cidos grasos con doble enlace en
posicin trans) tiene unos efectos similares a la grasa saturada.
4. Los aceites de pescado son ricos en grasas poliinsaturadas w-3, con unos efectos
muy favorables sobre la trombognesis.
5. En casos de obesidad o sobrepeso asociados a hipertrigliceridemia, la reduccin
de caloras totales disminuir los niveles
de triglicridos plasmticos. Se puede con-
03
27
seguir un importante descenso en la cifra

de triglicridos cuando sus valores iniciales son elevados.
6. As mismo, la reduccin ponderal conllevar un aumento de la concentracin
de HDL.
PUNTO CLAVE
Disminuir la grasa total a < 30% de la

ingesta energtica diettica total.
Reduccin grasa: disminucin de las
grasas saturadas (principalmente de origen animal) a < 10% de la energa
total, sustituir parte de la grasa saturada por grasa monoinsaturada y poliinsaturada (aceites vegetales, de oliva y
pescado).
MEDIDAS PARA REDUCIR LA HIPERLIPEMIA
Reducir el colesterol de la dieta a < 300

mg/da.
Conseguir el peso ideal reduciendo la

ingesta energtica o/y aumentando el
gasto mediante ejercicio.
Aumentar la ingesta de hidratos de carbono complejos y fibra soluble (fruta,

verdura, cereales).
TEMA 3.
Captulo A.
Diabetes mellitus
Introduccin
La diabetes mellitus es una enfermedad crnica producida por una alteracin del metabolismo de hidratos de carbono, grasa y protenas debido a defectos en la secrecin y/o
accin de la insulina, caracterizada por un
aumento de la cantidad de glucosa en sangre y por la aparicin de complicaciones microvasculares y macrovasculares que incrementan sustancialmente los daos en otros
rganos, as como la mortalidad asociada con
la enfermedad y reduce la calidad de vida de
las personas afectadas.
La diabetes afecta a entre el 5 y el 15% de
la poblacin general; esta variacin depende
de los estudios consultados, encontrndose
las prevalencias ms altas en Andaluca y Canarias. Se estima que por cada paciente diabtico conocido existe otro no diagnosticado. Su
frecuencia aumenta significativamente con
la edad y tambin con el exceso de peso y la
vida sedentaria. Se espera que en el 2025 el
nmero de diabticos en el mundo pueda
alcanzar a 300 millones de personas.
Captulo B.
Criterios diagnsticos
Se diagnostica diabetes mellitus en las siguientes circunstancias:
1. Glucemia en ayunas en plasma venoso
mayor o igual 126 mg/dl (7 mmol/l) al
menos en dos ocasiones.
2. Sntomas de diabetes y una glucemia al
azar en plasma venoso mayor o igual 200
mg/dl (11,1 mmol/l), aunque no se est
en ayunas. No es necesaria una segunda determinacin.
28
03
03
29
3. Glucemia en plasma venoso a las 2 horas

de la prueba de sobrecarga oral con 75 g
de glucosa (PSOG), mayor o igual a 200
mg/dl (11,1 mmol/l).
La diabetes mellitus gestacional se diagnostica mediante el test de OSullivan realizado entre las semanas 24-28 de la gestacin.
Es positivo si tras una carga oral de 50 g de glucosa (no es preciso ayuno previo), al cabo de
una hora la glucemia es 140 mg/dl (7,8
mmol/l). Para confirmar el diagnstico es preciso realizar una PSOG con 100 g de glucosa,
y es positiva si aparecen uno o ms de los
siguientes resultados: en ayunas 95 mg/dl (5,3
mmol/l), al cabo de 1 hora 180 mg/dl ( 10
mmol/l), a las 2 horas 155 mg/dl ( 8,6 mmol/l)
y a las 3 horas 140 mg/dl ( 7,8 mmol/l).
Prevencin y tratamiento
Las personas con obesidad o sobrepeso y
sedentarias tienen un riesgo muy elevado de
desarrollar una diabetes tipo 2 (ver ms adelante). Existen diferentes estudios clnicos que
demuestran que una reduccin moderada de
peso y un programa de ejercicio fsico de tan
slo media hora diaria durante al menos cinco das a la semana, experimentan una drstica reduccin del riesgo de desarrollar una
diabetes.
El tratamiento de la diabetes se sustenta
en seis pilares bsicos:
1. Plan de alimentacin
Existen algunas situaciones clnicas intermedias entre la normalidad y la diabetes confirmada, que se conocen como situaciones de
metabolismo alterado de la glucosa, actualmente se ha vuelto a rescatar para denominarlas el trmino prediabetes, que estuvo
abandonado durante algunos aos. Esta alteracin se caracteriza por:
Un plan de alimentacin va ms all de lo

que entendemos por una dieta. Debe ser
un proyecto individualizado a las necesidades de cada persona, a sus preferencias y debe
contemplar objetivos relacionados con la consecucin de un peso ptimo, situacin laboral, disponibilidades etc.
Alteracin metablica intermedia entre

la normalidad y la diabetes.
Son un factor de riesgo para desarrollar diabetes mellitus y enfermedades cardiovasculares.
Presenta las mismas caractersticas de individualizacin que la alimentacin en cuanto a

preferencias, objetivos etc. Lo ideal es alcanzar al menos 30 minutos diarios de ejercicio
fsico activo y preferentemente aerbico (caminar deprisa, bicicleta, remo).
Existen dos formas clnicas:

Glucemia basal alterada (GBA): Glucemia plasmtica en ayunas mayor de
100 mg/dl (5,6 mmol/l) y menor de 126
mg/dl (7 mmol/l).
Tolerancia alterada a la glucosa (TAG):
Glucemia plasmtica a las 2 horas de la
PSOG con 75 g de glucosa mayor de 140
mg/dl (7,8 mmol/l) y menor de 200 mg/dl
(11,1 mmol/l).
30
Captulo C.
03
2. Plan de ejercicio fsico
3. Medicacin
Insulina.
Antidiabticos orales.
4. Hbitos generales de higiene
Quizs el principal consejo que todo paciente con diabetes debe recibir es que NO FUME.
El tabaco es un importante factor de riesgo
cardiovascular en todos los ciudadanos, pero

el aumento de riesgo que origina en los diabticos es mucho mayor.
El desarrollar hbitos que permitan una vida
regular y ordenada, con horarios de comidas
y de sueo regulares, horarios para el ejercicio fsico pautado, etc., son sumamente aconsejables.
Los cuidados e higiene de los pies del diabtico y de la piel en general tambin deben
ser considerados.
5. Plan de autocontrol
Todo paciente diabtico debe ser instruido
en las tcnicas bsicas del autocontrol de su
enfermedad y en el aprendizaje de las acciones bsicas que debe emprender ante las incidencias ms comunes: cambios de horario,
descompensaciones, hipoglucemias, enfermedades intercurrentes, etc., con el fin de
alcanzar el mayor grado de autonoma que
pueda.
6. Controles peridicos por personal sanitario para evaluar los objetivos fijados y reajustarlos y controlar la aparicin de lesiones
micro y/o macrovasculares.
Captulo D.
Objetivos del plan nutricional

Los objetivos que debe alcanzar el plan nutricional del diabtico son:
1. Mantener unos niveles de glucemia y de
hemoglobina glicada (HbA1c) lo ms cercano a la normalidad. El objetivo es conseguir mantener niveles de glucemia preprandial entre 90 130 mg/dl ( 5-7,2 mmol/l),
posprandial < 180 mg/dl (10 mmol/l) y HA1c
< 7%.
2. Conseguir un perfil lipdico ptimo, con

LDL < 100 mg/dl (2,6 mmol/l) y HDL > 40 mg/dl
(1,1 mmol/l) en hombres y > 50 mg/dl (1,4
mmol/l) en mujeres y triglicridos < 150 mg/dl
(1,7 mmol/l).
3. Mantener cifras de tensin arterial (TA)
dentro de la normalidad. El objetivo es TA
< 130/80 mmHg.
4. Asegurar un aporte calrico adecuado en
cada etapa de la vida (crecimiento, embarazo,
vejez,) evitando la tendencia a la obesidad
o a la desnutricin.
5. Prevenir y tratar los problemas agudos y
las complicaciones tardas.
6. Mejorar el estado de salud mediante una
nutricin ptima que incorpore aspectos biolgicos, psicolgicos y sociales del paciente.
Para elaborar el plan nutricional individualizado, previamente debemos conocer cul es la
situacin metablica del paciente, cmo es su
ingesta alimentaria, horarios, estilo de vida,
conocimientos sobre nutricin, estatus econmico y su capacidad para introducir cambios,
que posibiliten la adherencia a largo plazo.
En el diabtico tipo 1 la caracterstica bsica es la falta de insulina por un fenmeno
autoinmune de destruccin de las clulas beta
del pncreas. Su inicio suele ser en persona
joven, generalmente con peso normal o delgado, de instauracin brusca y su tratamiento fundamental es la insulina. En estos casos,
la dieta, adems de su funcin de alimentar,
tiene una funcin auxiliar que ayuda a la buena marcha del programa insulnico, por lo que
es fundamental la regularidad en el horario y
el aporte de hidratos de carbono para su coordinacin con la pauta de insulinoterapia. Generalmente al inicio del diagnstico el paciente
suele haber perdido peso y necesita recupe-
03
31
rarlo. Adems, hay que instruirlo para que sepa

incrementar la racin de hidratos de carbono si realiza ejercicio fsico no habitual para
evitar la aparicin de hipoglucemia.
En el diabtico tipo 2 predomina la resistencia a la accin de la insulina; su inicio suele ser ms tardo, de forma insidiosa y asintomtica y se suele asociar a obesidad,
dislipemia e hipertensin. El 80% de los diabticos tipo 2 son obesos, por lo que una dieta con una restriccin de unas 500 kcal/d en
su ingesta habitual suele posibilitar la reduccin de peso y se ha comprobado que prdidas de un 10% del peso corporal mejoran de
forma significativa el control metablico. En
estos pacientes es importante el control glucmico y el control de los dems componentes de sndrome metablico, por lo que la dieta adquiere un marcado protagonismo.
Captulo E.
Cumplimiento de la dieta
Factores que obstaculizan el cumplimiento:
Utilizacin de recomendaciones cuya
utilidad no est establecida.
Utilizacin de dietas estndar rgidas,
montonas y no adaptada a las caractersticas del paciente.
Proponer objetivos no realistas.
No involucrar al paciente en el diseo
de la dieta y no respetar las preferencias
individuales.
Instruccin insuficiente del paciente
sobre la importancia, los objetivos y la
utilizacin de la dieta.
Dietas complejas por pluripatologa.
Aspectos emocionales del paciente,
como el hbito de afrontar los problemas recurriendo a la comida, deseo de
32
03
no cumplir, sentimiento de no poder

comer igual que las personas no diabticas, tentacin de abandonar temporalmente la dieta, anteponer otros
aspectos que consideran prioritarios, etc.
Aspectos sociales, pues la mayora de
acontecimientos sociales se relacionan
con comidas especiales. A veces falta de
soporte de familia y amigos.
Medidas para mejorar la adherencia a la
dieta:
Simplificar la dieta y basarse en principios apoyados en datos cientficos. Si
existe pluripatologa, aadir complejidad en la dieta de forma progresiva.
Dieta individualizada: conocer gustos,
pactar, personalizar la dieta, facilitar una
lista de intercambios de alimentos e instruir en su uso.
Demostrar al paciente conviccin sobre
la importancia de la dieta.
Fijar objetivos alcanzables a corto plazo. Evitar hablar de fracasos y explicarle que puede hacer para conseguir los
objetivos.
Valorar los cambios en los hbitos. Elogiar el haber alcanzado algn objetivo
o cambio favorable, aunque no se haya
conseguido el control metablico de forma inicial.
Evaluar los obstculos para el cumplimiento y buscar soluciones con el
paciente.
Favorecer la participacin de la pareja,
familia y especialmente de quien hace
la comida.
Facilitar el aprendizaje de nuevas estrategias para superar situaciones especiales.
En definitiva, el tratamiento diettico de la

diabetes es algo ms que el clculo del aporte calrico, la composicin de macro y micronutrientes y la distribucin de los alimentos
durante el da. Hay que conseguir que el
paciente sea capaz de manejar su dieta, adaptndola a los requerimientos segn su momento vital y sirva para mantener un buen estado general y una buena calidad de vida.
Captulo F.
Diseo de la dieta
En el diseo de la dieta debemos considerar los siguientes puntos:
1. Calcular el aporte calrico segn la ingesta habitual del paciente y la necesidad de corregir el peso.
2. Determinar la proporcin de los nutrientes en funcin de la enfermedad y comorbilidades (obesidad, dislipemia, HTA, nefropata, enfermedades cardiovasculares, etc.).
3. Planificar con el paciente y la familia el
patrn de horarios de comidas compatibles
con el tratamiento farmacolgico y que respete al mximo sus estilos de vida.
4. Disear con el paciente un programa de
tratamiento global (dieta, ejercicio y antidiabticos orales y/o insulina) acorde con los objetivos teraputicos y planificar el correcto seguimiento de las recomendaciones.
Captulo G.
resistencia a la insulina, reduccin de la produccin heptica de glucosa, mejor funcin de

la clula beta, aumento de la tolerancia a la
glucosa, mejora del perfil lipdico y de la tensin arterial, as como una disminucin de la
mortalidad por causas relacionadas con la diabetes de hasta un 30%.
Tenemos que calcular las necesidades diarias
para mantener un peso saludable en funcin
del sexo, edad, etapa de crecimiento, embarazo,
lactancia y situaciones catablicas. En los
diabticos insulinodependientes es necesario,
adems, una correcta coordinacin entre la
racin hidrocarbonada y el aporte insulnico.
En el primer captulo se describe el modo de
calcular las necesidades calricas diarias mediante frmulas como las de la OMS o la de HarrisBenedict para determinar el metabolismo basal
a lo que hay que sumar el gasto por actividad
fsica; pero, en general, los requerimientos basales oscilan entre 20-25 kcal/kg de peso deseable a lo que se aade un 30% ms si es sedentario, un 50% ms si realiza ejercicio moderado
y un 100% si hace ejercicio intenso. En el embarazo se aaden 300 kcal ms al da y en la lactancia 500 kcal/da.
Captulo H.
Distribucin de nutrientes
La distribucin de macronurientes que debe
seguir la dieta del diabtico es similar a la de
una dieta saludable para la poblacin general. Pasamos a comentar algunos matices.
Balance energtico
Hidratos de carbono (HC)
Los pacientes diabticos con sobrepeso u
obesidad tienen disminuida la sensibilidad a
la insulina. Prdidas de un 10% del peso corporal se han asociado a una reduccin en la
La primera lnea de orientacin diettica en

el tratamiento de la diabetes se debe al mdico militar del ejrcito ingls John Rollo, quien
03
33
en 1797 recomienda en el diabtico una dieta con abstinencia completa de cualquier alimento vegetal y, por tanto, con exclusin de
los HC, recomendando alimentarse solamente de productos animales. No es raro que los
diabticos tipo 1 entraran pronto en coma
cetoacidtico y los tipo 2 incrementaran sus
niveles de colesterol, triglicridos y cido rico aumentando su riesgo cardiovascular. Ms
tarde, en el siglo XIX, Bourchardat, mdico del
hospital del Htel Dieu de Pars, recomienda
una dieta de carne y grasas y permite comer
verduras, ensaladas y fruta poco dulce, pero
con moderacin, y prohbe alimentos ricos en
hidratos de carbono como arroz, legumbres,
harinas, patatas, miel, mermeladas, aunque
permite comerlos ms adelante en una pequea proporcin siempre y cuando la orina deje
de ser dulce.
Con el descubrimiento de la insulina en
1921 se fue permitiendo un mayor aporte de
HC, desde el 10-20% de los aos 20 al 40%
en la dcada de los 70. En aquellos aos existieron dos posturas entre los diabetlogos: los
partidarios de dietas cuantitativas para los que
era imprescindible que el diabtico se acostumbrara a pesar sistemticamente los alimentos, y los partidarios de la dieta libre, predominante entre pediatras, que permita un
cierto nivel de hiperglucemia mientras no llegara a un nivel tan alto que el estado general resultara alterado, ya porque provocara sed
y signos de deshidratacin, ya porque provocara la presencia de acetona con riesgo de
coma diabtico.
Desde 1980 se recomienda en el diabtico
reducir el aporte de grasas saturadas y aparece una nueva controversia sobre el modo de
sustituir ese aporte calrico, si aumentando la
racin de HC complejos (problema de aumento de glucemia postprandial) o aumentando
34
03
las grasas insaturadas (problema de aumento de peso).

La tendencia actual es la de recomendar una
dieta en la que el 45-60% de la energa ingerida provenga de los HC, no siendo recomendable que la dieta aporte menos de 130 g de
HC al da, y aconsejndose que sean alimentos ricos en fibra (30-35 g/d ) y con un ndice
glucmico bajo.
ndice glucmico (IG). Es la medida del
cambio que sufre la glucemia plasmtica tras
una ingesta de alimentos ricos en HC comparada con la glucemia plasmtica tras la
ingesta de un alimento de referencia. El doctor David Jenkins cre en 1981 esta clasificacin de los alimentos como una herramienta
que permitiera mejorar el control de la glucemia anormalmente alta tras las comidas,
pero tambin se utiliz en mejoras del rendimiento de deportistas y en investigacin
acerca de sus efectos sobre el apetito. As,
se observ que alimentos con un IG alto producen una rpida carga de glucgeno muscular, mientras que los de ndice bajo consumidos antes de ejercicios extenuantes y
prolongados en el tiempo incrementan el
tiempo de resistencia y mantienen mayores
concentraciones de combustibles plasmticos
hacia el final del ejercicio. Tambin se observ que los alimentos con bajo IG tienden a
producir mayor saciedad.
Se define el ndice glucmico como el rea
bajo la curva de las glucemias alcanzadas con
la ingesta de un determinado alimento dividido por el rea bajo la curva de las glucemias
alcanzadas tras la ingesta de 50 g de glucosa, en un periodo de 2 horas, multiplicado por
100. Tambin se puede referenciar a los valores alcanzados tras la ingesta de 50 g de pan
blanco en un periodo de 3 horas. Para que la
comparacin sea vlida la porcin del alimento

en cuestin tiene que aportar la misma cantidad de caloras.
Factores que determinan el ndice glucmico:
El tamao de las partculas (cuanto
menor tamao, mayor IG).
El grado de gelatinizacin de almidones,
en alimentos ricos en los mismos.
La relacin amilosa/amilopectina (ambas
son constituyentes del almidn: la amilosa de estructura helicoidal no ramificada no es totalmente digerida por las
enzimas digestivas, y la amilopectina de
cadenas muy ramificadas es fcilmente digerida por las enzimas digestivas).
El proceso de absorcin (la fructosa, al
ser absorbida en el intestino ms lentamente que la glucosa y metabolizarse principalmente en el hgado, tiene
menos efectos inmediatos sobre la glucemia. El nico azcar que posee un
IG mayor que la glucosa es la maltosa,
formada por la unin de 2 molculas de
glucosa).
El procesamiento trmico o mecnico
del alimento incrementa el IG porque
produce ruptura de las macromolculas, dando lugar a partculas ms pequeas y facilita su digestin y acelera la
absorcin.
Los dems alimentos ingeridos en la
comida hacen que vare el IG; as las grasas y protenas ingeridas retrasan el
vaciamiento gstrico y reducen el IG.
Ejemplos de IG:
de azcares: glucosa 100, maltosa 110,
miel 73, sacarosa 65, lactosa 46, fructosa 23;
de panificados y pastas: baguette francesa 95, pan de trigo sin gluten 90, pan
blanco 70, pan de centeno 65, macarrones 45, espaguetis 37, fetuchini 32;
cereales, legumbres y hortalizas: patata
al horno 85, arroz 47, garbanzos 33,
lentejas 29;
otros: helado 61, zumo de naranja 57,
chocolate 49, zumo de manzana 41,
leche desnatada 32, leche entera 27.
Se ha publicado un meta-anlisis en el que
dietas de bajo IG reducen la HbA1c un 0,43%.
Pero el IG no predice la glucemia postprandial
con la misma exactitud en sujetos con diabetes que en sujetos sanos y, adems, un alimento complejo contiene adems de HC,
agua, lpidos, protenas, fibra, etc., y su aporte calrico no procede slo del contenido en
HC por lo que el IG es una herramienta til,
pero no debe usarse de forma aislada. Por ello,
para poder comparar el efecto metablico
de los alimentos en funcin de su IG, se cre
el concepto de carga glucmica.
La carga glucmica (CG) de un determinado alimento es el producto del IG de ese
alimento por su contenido en HC, de tal manera que porciones de alimentos con una misma CG dan lugar a una respuesta glucmica
e insulnica similar. Dietas con alta CG y bajo
contenido en fibra se han asociado con el desarrollo diabetes gestacional y de diabetes tipo
2 en mujeres.
En resumen, la cuantificacin de los HC es
la medida ms importante en plan nutricional,
pero se puede conseguir un efecto aadido si
se tiene en cuenta el IG/CG de los alimentos.
Entre los alimentos portadores de azcares, los ms importantes son los siguientes:
03
35
El azcar es sacarosa pura (glucosa+fructosa) y no incrementa la glucemia en mayor

grado que cantidades isocalricas de almidn;
por lo tanto, si al paciente le apetece tomarla, debe ser contabilizado como fuente de carbohidratos para no superar las cantidades recomendadas y debe ser tenida en cuenta para
el clculo de las unidades de insulina.
La miel contiene fructosa y glucosa casi a
partes iguales, su efecto es similar al de tomar
azcar.
La fruta tiene una proporcin de azcares
que oscila entre el 5 y el 20%, acompaado
de agua, molculas aromticas, cido y fibra,
y son fuente importante de vitaminas hidrosolubles. Los azcares de la fruta son fundamentalmente fructosa y glucosa, pero algunas
frutas como el melocotn, la ciruela y el albaricoque tienen predominio de sacarosa, en la
manzana predomina la fructosa y en la uva la
glucosa. Los pltanos verdes son ricos en almidn, pero cuando maduran aumentan en el
contenido de sacarosa. Se pueden distinguir
4 tipos de frutas en funcin de su contenido
aproximado en azcares:
1. 5%: sanda, meln y fresas.
2. 10%: naranja, pomelo, pia y albaricoque.
3. 15%: manzana, pera, ciruela, melocotn
y cereza.
4. 20%: uva, higos y pltano maduro.
La leche entera contiene aproximadamente un 4,7% de azcar (lactosa), un 3,1% de
protenas y un 3,5% de grasas, adems de calcio y vitaminas. Un vaso de leche de 200 ml
aporta una cantidad de HC similar a la de una
fruta de tamao mediano del grupo 2.
Los dulces, caramelos, chocolate y helados son ricos en sacarosa y glucosa y pertur36
03
ban el equilibrio metablico en la misma proporcin que el azcar.

Los edulcorantes. El edulcorante natural
por excelencia es la sacarosa o azcar comn,
a la que ya nos hemos referido; se recomienda no sobrepasar el 10-15% de las kcal/da.
Los edulcorantes artificiales se dividen en
calricos y no calricos:
Edulcorantes calricos (4 kcal/g): fructosa,
jarabe de maz, dextrosa y polialcoholes monosacridos hidrogenados (xylitol, sorbitol y manitol), disacridos hidrogenados (isomaltosa y
lactitol) y mezclas de monosacridos (sorbitol) disacridos (lactitol) y oligosacridos
(almidn hidrolizado hidrogenado). Deben considerarse como parte de la comida por su contribucin calrica. El incremento de la glucemia postprandial tras la ingesta de fructosa
es inferior al de otros HC, pero a altas dosis
aumenta la concentracin de triglicridos,
colesterol total y de LDL. Los azcares alcohol
se usan en alimentacin como edulcorantes y
para dar volumen y la FDA los considera seguros para usar como aditivo; no se absorben
en parte por lo que proporciona algo menos
de energa/gr, pero si se consumen en altas
dosis pueden ocasionar diarrea.
Edulcorantes no calricos: sacarina, aspartame, acesulfamo k y sucralosa. Tienen un sabor
muy dulce y se encuentran en alimentos, bebidas, frmacos y como edulcorante de mesa. Se
han establecido unos lmites de seguridad que
son para la sacarina 500 mg/da en nios y
1.000 mg/da en adultos, para el aspartame 50
mg/kg/da, para el acesulfamo k 9 mg/kg./da
y para la sucralosa 5 mg/kg de peso/da. No alteran el control glucmico ni los niveles de lpidos. El aspartame debe evitarse en personas
con fenilcetonuria. El acesulfamo K y la sucralosa toleran la exposicin al calor.
El estevisido es un glucsido de sabor dulce procedente de la estevia (Rabaudiana Bertoni), planta nativa del Paraguay, con un poder
edulcorante 300 veces mayor que el del azcar de caa y, al no ser metabolizable, es acalrico, por lo que podra llegar a ser una buena alternativa en dietas de obesidad y diabetes.
Se usa en pases asiticos, sudamericanos,
Mxico, Rusia e Israel como edulcorante de
mesa, en refrescos, pastelera y en chicles. En
EE.UU., la FDA permite desde 1995 que se venda como producto naturista, y desde el 2002
su mercado ha experimentado un crecimiento
del 400% y contina en esta lnea. En Europa se puede encontrar la estevia natural, que
procede de hojas secadas y trituradas, pero las
formas que han sufrido transformacin qumica y se presentan en forma lquida, en polvo blanco refinado o en comprimidos estn
prohibidas, tanto su publicidad como su venta, porque no hay suficientes estudios que
garanticen la seguridad de su uso en alimentacin.
Los polisacridos que ms interesan en diettica son el almidn y la celulosa. Entre los alimentos portadores de polisacridos tenemos:
El pan. Alimento bsico en muchos pases;
el ms recomendable en el diabtico es el pan
integral porque aporta celulosa y vitamina B1;
no obstante, su contenido en almidn (4547%) es similar al del pan blanco (50%). En
cambio, los panecillos tipo Viena estn elaborados con harinas muy purificadas y tienen
un alto contenido de almidn (60%), el mismo porcentaje que el pan tostado. En los biscotes, la proporcin de almidn puede llegar
al 80%.
La patata lleva unos 20 g de almidn por
cada 100 g de patata, que adems se degrada lentamente al estar dentro de las clulas del
tubrculo, por lo que produce poca alteracin en la glucemia posprandial y representa

una fuente adecuada de HC para el diabtico.
El arroz que generalmente se consume es
refinado; su contenido en almidn es similar al
de las pastas, de un 80%, por lo que su consumo debe ser dosificado con cuidado y, preferentemente, consumirlo combinado con otros
alimentos como las legumbres.
Las legumbres proporcionan un porcentaje de almidn de un 40-50%, de protenas
del 18-20%, adems de vitaminas y fibra, por
lo que constituyen una base excelente para
el men del diabtico. Tienen el inconveniente de que la celulosa y otros azcares de su piel
pueden ocasionar flatulencia e indigestin en
algunas personas, pero esto se corrige con una
buena coccin y tomando pequeas raciones.
Las verduras tienen un bajo contenido en
almidn, del 5-6%, por lo que se puede consumir un alto volumen sin modificar apenas
la glucemia postprandial y con alto poder
saciante.
La Federacin Espaola de Educadores de
Diabticos ha establecido el valor de una racin
de glcidos en 10 g y has calculado la cantidad de los distintos alimentos que a efectos
prcticos contienen estos 10 g de HC, as por
ejemplo:
200 ml de leche entera o desnatada.

125 g de yogur desnatado.
250 g de queso fresco.
300 g de escarola, lechuga, endivias,
acelgas, espinacas, setas, esprragos,
pepinos, tomates, pimientos, col, berenjenas, calabacn, champin, coliflor,
apio o soja germinada.
03
37
200 g de juda verde o nabo.

100 g de cebolla o zanahoria.
20 g de pan, de cereales integrales de
desayuno o de legumbres.
15 g de tostadas, biscotes, cereales de
desayuno, galletas, croissant, magdalenas, arroz, smola, pasta de fideos,
macarrones o canelones.
60 g de guisantes o habas.
50 g de patatas o boniatos.
200 g de pomelo, meln o sanda.
100 g de naranja, albaricoque, pera,
mandarina, ciruelas, pia, kiwi, granada, fresn, frambuesa o melocotn.
50 g de pltano, uvas, cerezas, higos,
chirimoya, nspero, mango o caquis.
La distribucin de alimentos hidrocarbonados a lo largo del da es muy importante en el
diabtico para obtener un buen perfil glucdico, pero adems hay que hacer algunas consideraciones segn el tratamiento que reciben:
1. Insulina de accin intermedia (Humulina
NPH o Insulatard viales, Humulina NPH
pen o Insulatard flexpen) en dos dosis al
da: deben repartir los alimentos HC en
6 tomas con una distribucin de 10%
en el primer desayuno, 15% en la toma
de media maana, 30% en la comida,
10% en la merienda, 25% en la cena y
10% en el suplemento de antes de dormir, y deben respetar los horarios para evitar hipoglucemias.
2. Mezclas de insulina (Humulina 30/70, Mixtard 30 Humulina 50/50 viales, o Humulina 30/70 pen, Mixtard 30 innolet entre
las humanas, y Humalog mix 25 pen,
Humalog mix 50 pen, Novomix 30 flexpen entre los anlogos de insulina) en 2
dosis al da: deben proceder igual que
en el caso anterior; es decir, 6 tomas al
38
03
da con reparto proporcional de HC y no

olvidar el suplemento nocturno.
3. Insulina glargina (Lantus, duracin de
accin 20-24 h) o detemir (Levemir,
duracin de accin 12-18 h) en dosis
nocturna, a lo que se asocian 3 dosis de
insulina rpida (humana o anlogos)
preprandiales: en estos casos se puede
distribuir la ingesta en 3 tomas al da y no
requiere suplemento nocturno, incluso los
diabticos entrenados pueden modificar
las dosis de insulina rpida en funcin del
contenido HC de la ingesta inmediata.
4. Dosis nocturna de insulina de accin intermedia con secretagogos durante el da:
deben mantener 6 tomas al da similar a
lo expuesto en el apartado 1. No deben
olvidar el suplemento nocturno por riesgo de hipoglucemia.
5. Antidiabticos orales: la dieta debe respetar las 6 tomas y la proporcin HC en
cada ingesta porque existe riesgo de hipoglucemia.
6. Dieta sin frmacos: no hay peligro de hipoglucemia, por lo que no precisan ser estrictos en el nmero de tomas, pero en general se aconsejan unas 4 a 5 ingestas al da
evitando sobrepasar 60 g de HC en cualquier ingesta.
Protenas
La recomendacin nutricional tanto para la
poblacin general como para el diabtico es
de 0,8-1 g/kg de peso/da, pero la dieta occidental ha ido aumentando su contenido proteico hasta hacerlo de un 10-20% del valor
calrico total, lo que suele suponer unos 1,32 g/kg de peso/da. Esta tendencia, en el caso
de la diabetes, es una garanta frente a la desnutricin proteica, porque se ha observado que

la hiperglucemia en el diabtico tipo 2 contribuye a un recambio proteico aumentado y el
tratamiento insulnico en el diabtico tipo 1
aumenta el catabolismo proteico. No obstante, en el caso de nefropata diabtica hay estudios que demuestran una disminucin del riesgo relativo de enfermedad renal terminal o
muerte de una dieta baja en protenas (objetivo 0,6 g/kg/d, con una ingesta real de 0,89
g/kg/d) frente a una dieta normoproteica (1,2
g/kg/d). Sin embargo, los pacientes con diabetes mal controlada o en dilisis tienen un
recambio proteico aumentado, por lo que nunca el aporte debe ser inferior a 0,6 g/kg/d para
evitar la malnutricin proteica.
En cuanto al origen y calidad de las protenas de la dieta, aunque existe la hiptesis de
que el tipo de protena puede modificar la
aparicin y evolucin de la diabetes, no existen, en este momento, estudios concluyentes que permitan hacer una recomendacin
al respecto.
Grasas
La ingesta elevada de grasa causa resistencia a la accin de la insulina, disminuye el nmero de receptores de insulina, altera el metabolismo intracelular de la glucosa y reduce el
transporte de glucosa a nivel del msculo y del
hgado.
La dieta del diabtico, al igual que en poblacin general, no debe aportar ms de un 35%
del aporte calrico diario en forma de grasa,
y en el caso de pacientes con sobrepeso la proporcin debe ser inferior al 30%.
Los cidos grasos saturados aportarn menos
del 10% del valor calrico, pero en los diabticos con LDL-colesterol mayor de 100 mg/dl,
no superar el 7 %, segn la Asociacin Americana de Diabetes o el 8% segn el Grupo

de Estudio de Diabetes y Nutricin Europeo.
La ingesta de colesterol, igual que en poblacin general, debe ser inferior a 300 mg/d, pero
si el LDL-colesterol es mayor de 100 mg/dl, la
ingesta se reducir a menos de 200 mg/d.
Los cidos grasos trans aumentan los niveles de LDL-colesterol y de triglicridos y disminuyen el HDL-colesterol, pueden causar disfuncin endotelial, incrementan el riesgo de
padecer diabetes mellitus y en diabticos tipo
2 obesos aumentan la insulinemia postprandial, por lo que no se aconseja su consumo.
En cuanto a los cidos grasos monoinsaturados (AGMI) hay estudios que muestran que
al sustituir en la dieta grasas saturadas por
AGMI se producen efectos beneficiosos sobre
el perfil lipdico, la concentracin y composicin de lipoprotenas plasmticas y la sensibilidad a la insulina. Se aconseja que aporten
un 10-20% de la energa, siempre que el aporte total de grasas no supere el 35% del aporte calrico diario.
Dos metanlisis en diabticos (Friedberg,
Montori) concluyen que los aceites de pescado (poliinsaturados w-3) disminuyen los triglicridos y elevan moderadamente el LDLcolesterol sin afectar al control metablico de
la diabetes.
El consumo elevado de poliinsaturados de
origen vegetal (w-6) en estudios prospectivos
han demostrado un menor riesgo de desarrollo de DM tipo 2; sin embargo, los expertos aconsejan que la ingesta de cido linoleico en la dieta del diabtico est limitada
al 10% del valor calrico total, ya que mayores ingestas pueden elevar el riesgo de peroxidacin lipdica.
03
39
Fibra diettica
Recomendacin igual que para la poblacin
general 20-35 g/d. Se ha observado que la fibra
hidrosoluble enlentece la absorcin de glucosa en el intestino por lo que ayuda a reducir
la hiperglucemia posprandial.
Antioxidantes, vitaminas
y minerales
En la diabetes existe un estado de estrs oxidativo por lo que se ha barajado la posibilidad de usar suplementos de antioxidantes dietticos como la vitamina C, E, A y otros
carotenoides, selenio y nicotinamida, pero no
existen suficientes evidencias sobre el beneficio que aportan. Por otra parte, la deficiencia
de potasio, magnesio y posiblemente zinc y
cromo parece que empeora la tolerancia a los
HC, pero no est claro el beneficio de su suplementacin cuando no existe deficiencia. Tambin se ha estudiado la suplementacin con
sales de vanadio en la diabetes, pero parece
escasa su eficacia y no est exenta de toxicidad.
Se aconseja el uso de folatos para prevenir
los defectos congnitos del tubo neural y el calcio para la prevencin de osteoporosis. Si el
aporte calrico es inferior a 1.200 kcal/d debemos aconsejar un aporte complementario multivitamnico y mineral.
Alcohol
Existe evidencia de que el consumo moderado de alcohol est asociado a una reduccin
en la incidencia de diabetes y a una disminucin en la incidencia de enfermedad coronaria
en personas con diabetes, por lo que est permitido en cantidades moderadas, excepto si
40
03
hay: hiperlipemia, hipoglucemias frecuentes,

mal control glucmico u otra contraindicacin
(neuropata diabtica, esteatosis heptica). En
pacientes tratados con sulfonilurea o insulina
acenta el riesgo de hipoglucemia. Cuando se
consume diariamente se debe tener en cuenta su valor calrico (7 kcal/g) y compensarlo
reduciendo la ingesta grasa.
Productos dietticos
especiales para diabticos
Son alimentos muy abundantes en el mercado, bajos en caloras y en azcar, pero su utilizacin no aporta ninguna ventaja. Debemos
acostumbrarnos a leer en la etiqueta la composicin de estos alimentos para conocer su
valor calrico y nutritivo. En general, los alimentos light contienen <33% del contenido
calrico y <50% de caloras derivan de la grasa, los alimentos sin caloras contienen <5%
de kcal, los productos bajos en azcar contienen <25% de azcar y los alimentos sin azcar contienen <0,5% de azcar, pero hay que
tener cuidado si ha sido suplementado con un
edulcorante calrico.
Captulo I.
Dieta en enfermedad y cetosis

Los pacientes diabticos, especialmente los
tipo 1, deben recibir formacin respecto a lo
que deben hacer en situaciones de inapetencia o cuando no toleren alimentos para evitar
descompensaciones cetoacidticas:
30 g de HC cada 2 3 horas durante

el da y cada 4 5 horas durante la
noche.
Se pueden alternar yogurt desnatado,
zumo de fruta, galletas tipo mara, arroz,
pasta, patata hervida o smola.
Si hay inapetencia: reducir o suprimir
grasas y protenas y tomar la cantidad
habitual de HC en forma de alimentos
lquidos o blandos.
Si hay diarrea: pan tostado, manzana
asada, pltano maduro, arroz hervido.
Si hay vmitos persistentes requerir fluidoterapia endovenosa.
En caso de nefropata diabtica, requiere

restriccin proteica a 0,6-0,8 g/kg/d, como
hemos comentado anteriormente.
Si existe neuropata puede producir gastroparesia que predispone a la mala absorcin
de alimentos y medicamentos, con descontrol
de las glucemias, por lo que se aconseja reducir el volumen de la ingesta y aumentar a 6
tomas al da. Si existe enteropata, cursar con
diarreas y requerir dieta astringente, adems
de tratamiento especfico (loperamida y antibiticos de amplio espectro para evitar el
sobrecrecimiento bacteriano).
Si la diabetes se asocia a hipertensin arterial, habr que reducir el consumo de sodio
a menos de 2 g/d.
Si se asocia a sobrepeso, habr que reducir la ingesta calrica en unas 500 kcal/d.
Captulo J.
Diabetes gestacional (DG)

El objetivo teraputico es el mismo que en
el diabtico tipo 1, alcanzando un buen control metablico y asegurando una nutricin
ptima, tanto de la madre como del feto.
La automonitorizacin de la glucemia capilar basal y 1 hora postprandial es una medida
bsica, y se ha demostrado una correlacin entre
la glucemia postprandial y la macrosoma fetal.
La diabtica gestacional obesa no debe experimentar un incremento de peso superior a 7
kg en todo el embarazo. Se aconseja la monitorizacin semanal del peso.
En la DG estn restringidos los edulcorantes
calricos y acalricos, la cafena y no est permitido el consumo de alcohol. Se debe incrementar el aporte calrico en 300 kcal/d en el
2 y 3 trimestres. La recomendacin actual
es que la distribucin de nutrientes sea de 3540% HC, 20% protenas y 40% grasas con
predominio de monoinsaturadas. Se necesita
un aporte de fibra diettica de 25-35 g/d y
un aporte de micronutrientes de calcio 1.200
mg/d, hierro 30 mg/d, cido flico 400 g/d y
yodo 200-300 g/d.
Como conclusin, nos sirven las palabras del
doctor Lloveras, para quien un diabtico bien
informado puede comer fuera de casa e ir por el
mundo sin problemas; las recomendaciones que
hagamos deben expresar ms libertad que prohibiciones y dejar patente que la alimentacin
del diabtico es compatible con la buena mesa.
En situacin de enfermedad: alimentos semilquidos o lquidos, tomados

en pequeas cantidades frecuentemente.
En presencia de cetosis o intolerancia
digestiva se recomienda tomar unos 20-
03
41
TEMA 4.
Captulo A.
Introduccin
Nutricin
en sobrepeso
y obesidad
La obesidad es una enfermedad crnica multifactorial, fruto de la interaccin entre genotipo y ambiente, condicionada por un exceso
de grasa corporal y relacionada con enfermedades graves y mltiples complicaciones, con
una tendencia a aumentar su prevalencia en
los pases desarrollados. En el mundo hay ms
de mil millones de personas con sobrepeso, y
de ellos unos 300 millones son obesos, haciendo de ella un grave problema de salud, que
provoca, adems de sufrimiento humano,
importantes repercusiones econmicas. Se calcula que en la Unin Europea la obesidad representa un 7% de los gastos de Salud Pblica,
con tendencia al alza. Todo ello ha dado lugar
a que sea considerada como la epidemia del
siglo XXI.
En Espaa, la prevalencia en poblacin de
25 a 60 aos se sita en el 39,2% de sobrepeso y en el 15,5% de obesidad (estudio DORICA), es decir, que un 54,7% de la poblacin
adulta tiene un problema de exceso de peso.
En nios y jvenes de 2 a 24 aos, el sobrepeso afecta al 26,3% y la obesidad al 13,9%
(estudio enKid).
Teniendo en cuenta que la obesidad acompaa y predispone a enfermedades crnicas
como diabetes, dislipemias, hipertensin arterial, eventos cardiovasculares, algunos tipos
de cnceres, apneas del sueo, trastornos ginecolgicos en la mujer y procesos osteoarticulares, entre otros, las consecuencias de no controlarla adecuadamente pueden llevarnos a un
colapso de la asistencia sanitaria y a un insostenible gasto sanitario. Prdidas de un 10% del
exceso de peso ocasionan importantes beneficios en el perfil de riesgo cardiovascular del
paciente y reduce las necesidades de frmacos.
42
03
El Ministerio de Sanidad y Consumo es

consciente de esta problemtica y ha puesto
en marcha la Estrategia Nacional de Nutricin,
Actividad fsica y Prevencin de la Obesidad
(estrategia NAOS) para intentar el control de
esta difcil enfermedad, y cuenta con la ayuda
de instituciones, asociaciones, sociedades
cientficas, industria y profesionales y, desde
luego, con el mdico de Atencin Primaria que,
junto con el endocrino, es el eje fundamental
para enfocar el problema en toda su magnitud.
Captulo B.
Diagnstico y clasificacin
La obesidad es una enfermedad crnica que
se caracteriza por un exceso de grasa corporal
que conlleva a un incremento de peso. Pero no
siempre un peso elevado es debido a un aumento de las reservas energticas en forma de grasa, es el caso de deportistas musculados que
tienen un peso elevado a expensas de masa
muscular, de pacientes con insuficiencia cardiaca, heptica o renal en la que la descompensacin y el aumento de peso se debe a un
aumento del compartimento lquido corporal.
Se define paciente obeso segn consenso
SEEDO 2007:
Por porcentaje de grasa medido mediante impedanciometra multifrecuencia:
Hombres > 20% (valor normal 12-20%).
Mujeres > 30% (valor normal 20-30%).
Por ndice de masa corporal (IMC)
(tabla 7).
IMC= Peso en Kg / Talla en cm al cuadrado
Para definir el sobrepeso y la obesidad en
poblacin infantil y juvenil se consideran los
valores especficos por edad y sexo del percentil
Tabla 7. Criterios SEEDO para definir

la obesidad en grados segn el IMC
en adultos
Categora
Peso insuficiente
Valores lmites del IMC (kg/m2)
< 18,5
Normopeso
18,5-24,9
Sobrepeso grado I
25,0-26,9
Sobrepeso grado II
(preobesidad)
27,0-29,9
Obesidad de tipo I
30,0-34,9
Obesidad de tipo II
35,0-39,9
Obesidad de tipo III

(mrbida)
40,0-49,9
Obesidad de tipo IV
(extrema)
50
85 y 95 del IMC, respectivamente, de las tablas

de Orbegozo confeccionadas por Hernndez
y cols. en 1988. Las tablas de la ltima revisin
estn disponibles a travs de Internet a texto
ntegro en:
http://www.aepap.org/crecorbegozo.htm
En estudios internacionales encontramos esta
referencia respecto a las tablas de Cole y cols.
Segn la distribucin de la acumulacin de
grasa diferenciamos la obesidad androide
(abdominal, central o en manzana) de la
ginoide (glteo femoral, perifrica o en
pera). La obesidad central se considera un
indicador de riesgo cardiovascular (RCV), porque la grasa visceral tiene una mayor accin
lipoltica, de movilizacin de cidos grasos
libres, interviene en mayor medida en la gluconeognesis, en la resistencia a la insulina y
en la sntesis y liberacin de lipoprotenas. El
adipocito desempea un papel paracrino y
endocrino que autorregula su capacidad de
almacenamiento e interviene en el control
hipotalmico de la ingesta mediante la secrecin de leptina, adiponectina y otro factores
03
43
implicados. La medida de la circunferencia de

la cintura (CC) tiene una buena correlacin
con la grasa abdominal y es una tcnica sencilla y de fcil interpretacin. La OMS propone el uso de la CC y considera que el RCV
aumenta a partir de 94 cm en el hombre y
de 80 cm en la mujer, con valores lmites de
102 cm en el hombre y 88 cm en la
mujer, a partir de los cuales el RCV pasa a ser
muy elevado.
Desde el punto de vista etiolgico se distinguen dos tipos de obesidad:
Obesidad exgena o primaria que supone el 95% de los casos y es fruto de la
interrelacin entre carga gentica (se
conocen unos 250 genes implicados),
dieta hipercalrica y sedentarismo.
Obesidad asociada a: alteraciones endocrinas (hipercortisolismo, hipotiroidismo,
etc.), sndromes dismrficos (Prader Willi,
Carpenter, etc.), lesiones del sistema nervioso central que afectan la regin hipotalmica o por frmacos (antidepresivos,
antipsicticos, anticonceptivos, sulfonilureas, insulina, corticoides, etc.).
Captulo C.
Valoracin del paciente obeso

o con sobrepeso
Es fundamental que al atender a este tipo de
paciente le hagamos sentir comprendido como
un enfermo ms que demanda asistencia
sanitaria y manifestemos una actitud de apoyo
frente a las dificultades que entraan los
cambios de estilo de vida y de nutricin que
le vamos a proponer.
La valoracin de estos pacientes, en cuanto a
anamnesis y exploracin, tiene unos matices
especficos que pasamos a describir:
44
03
Antecedentes familiares (AF) de inters: preguntar por AF de obesidad mrbida, enfermedad cardiovascular prematura, diabetes o cncer.
Antecedentes personales (AP): presencia de cualquier enfermedad metablica asociada a obesidad, en especial diabetes mellitus tipo 2, HTA o dislipemia
y fecha del diagnstico. Registro de hbitos txicos (tabaco y alcohol) y de toma
de medicamentos, en especial los que se
asocian a incremento ponderal.
Historia de su obesidad:
Momento de inicio, pues una historia
de larga evolucin, incluso con comorbilidades asociadas, orienta hacia un
cuadro crnico ms difcil de solucionar, por lo que en estos casos, a veces,
un objetivo realista es mantener el peso
sin que se produzcan aumentos. Si es
de reciente comienzo, se debe intentar encontrar un hecho puntual que
explique la ganancia ponderal (embarazo, menopausia, dejar de fumar, de
hacer ejercicio, etc.) o estudiar la posibilidad de que sea secundaria.
Intentos previos de prdida de peso,
tipo de tratamiento realizado y razones que aporta para explicar el fracaso de los mismos, lo cual nos ayudar a hacer un planteamiento diferente
del ya realizado y a prevenir las recadas.
Otros datos de inters: limitaciones profesionales, familiares o interpersonales
condicionadas por la obesidad, situaciones personales que dificultan la realizacin de un tratamiento o la modificacin de estilos de vida, el grado de
apoyo de su entorno y el grado de motivacin del paciente para el cambio.
Anamnesis sobre actividad fsica, preferencias y disponibilidad.

Patrn de alimentacin previo y actual.
Puesto que el obeso tiende a infravalorar su ingesta, conviene realizar una
encuesta diettica sobre lo que comi el
da anterior, registrando la hora, el tipo
de alimento, cmo estaba cocinado,
tamao de la racin, tipo de guarnicin,
pan, cantidad de aceite, bebidas consumidas, picoteo entre comidas, etc., con
lo que tendremos una idea aproximada
del consumo calrico diario, que nos servir a la hora de planificar la estrategia
a seguir.
Tambin es importante conocer dnde
y con quin come y el tiempo que le dedica a las comidas.
Los tipos de encuesta diettica ms habituales son:
Registro de 24 horas.
Cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos.
Registro diettico de todos los alimentos y bebidas consumidos durante un periodo de das previamente pactado (generalmente 1 semana).
Si tras la encuesta diettica sospechamos trastorno del comportamiento alimentario conviene utilizar cuestionarios
como el Eating attitudes test (EAT), el
Sick control one fat food(SCOFF) o
el test de Bulimia de Edimburgo (BITE).
Para conocer el grado de depresin o
ansiedad podemos usar la escala de
ansiedad y depresin de Golberg (EADG).
En la exploracin se tendrn en cuenta
aquellos signos que hagan sospechar
una obesidad secundaria, como: cefaleas, trastornos de visin o alteraciones
neurolgicas en las lesiones hipotalmicas; alteraciones somticas evidentes desde el nacimiento y a veces retraso mental en los sndromes genticos;
cansancio y estreimiento en el hipotiroidismo; obesidad troncular, cara de
luna llena, estras rojo-vinosas, HTA
e hiperglucemia en el sndrome de Cushing; infertilidad, hirsutismo, acn y trastornos menstruales en el sndrome de
ovario poliqustico.
Para evaluar la adiposidad global y regional es necesario registrar:
Peso, talla e IMC.
Determinacin del permetro de cintura medida con una cinta mtrica flexible, milimetrada, con el paciente en
bipedestacin, sin ropa en esta zona
y relajado. Se debe rodear la cintura
por encima del borde superior de las
crestas iliacas de manera paralela al
suelo, asegurando que la cinta est
ajustada, pero sin comprimir. Se realiza la lectura al final de una espiracin
normal. Es una tcnica sencilla, pero
con una alta variabilidad entre observadores. Aun as, es mejor indicador
de la grasa visceral y de sus cambios
con la prdida de peso que el ndice
circunferencia de la cintura/circunferencia de la cadera (la circunferencia
de caderas se mide a nivel de los trocnteres y se considera el ndice elevado a partir de 0,9 en mujer y de 1 en
hombre). Otros mtodos ms precisos
de determinar la grasa abdominal
como la tomografa axial computarizada (TAC) o la resonancia magntica nuclear (RMN) medidas a nivel de la
4 vrtebra lumbar no son coste-efectivas en Atencin Primaria.
03
45
Otras exploraciones que pueden ser

necesarias para completar la evaluacin son:
La determinacin de pliegues cutneos es

una manera indirecta de determinar la grasa corporal, pero existe dificultad para
medir grandes pliegues, incluso a veces
la insuficiente apertura del plicmetro no
permite hacer la medida y, adems, mide
grasa subcutnea y no visceral. Este mtodo est siendo relegado por el uso de la
impedancia bioelctrica DEXA.
Ecografa abdominal (esteatosis heptica, litiasis biliar, sndrome ovarios poliqusticos).

Polisomnografa si sospechamos sndrome de apneas del sueo (SAOS).
Pasar previamente el test de Epworth
nos puede orientar en la sospecha de
SAOS.
En la determinacin de presin arterial es preciso usar un manguito adaptado a los pacientes obesos (la bolsa interior debe cubrir 2/3 de
la longitud del brazo y 2/3 del permetro del
brazo). Manguitos demasiado pequeos sobreestiman la medida de la presin arterial.
Se realizar analtica general bsica
(hemograma, iononograma, glucemia
basal, perfil lipdico, renal y heptico y
uratos) con test de sobrecarga oral de
glucosa si se sospecha diabetes mellitus,
determinacin de funcin tiroidea si se
sospecha hipotiroidismo y determinacin
de cortisol en orina de 24 horas si se sospecha sndrome de Cushing.
Pruebas funcionales respiratorias (insuficiencia respiratoria restrictiva).

Ecocardiografia ante la sospecha de
insuficiencia cardiaca o valvulopata.
Captulo D.
Diagnstico y estimacin
del riesgo
La evaluacin del riesgo de comorbilidades
relacionadas con el RCV nos condicionar la
estrategia de intervencin a seguir (tabla 8).
46
Paciente con normopeso

(IMC < 25)
Cada dos aos daremos un consejo breve,
con un mensaje para que evite el sedentarismo y que realice una alimentacin saludable:
1. Haga ejercicio diariamente. Camine entre
30-60 minutos y practique algn deporte.
2. Consuma una alimentacin saludable:
frutas, verduras, hortalizas diariamente
(5 raciones/da); cereales preferentemente
integrales, legumbres, productos lcteos
bajos en grasa, aceite de oliva, pescado,
carne magras y huevos 3 veces por semana, controle la sal.
Valoracin del riesgo cardiovascular, permetro cintura y comorbilidades.

1. A estos pacientes se les explicar que tienen sobrepeso y los problemas que se
pueden derivar del mismo: HTA, diabetes, dislipemias, eventos cardiovasculares
y diversos cnceres.
2. Identificaremos posibles causas que le
hayan podido llevar al sobrepeso.
3. Evaluar la motivacin del paciente para
cambiar su estilo de vida y para perder
peso.
4. Objetivo en estos pacientes: Prdida del
5% del peso y mantenimiento del peso
perdido.
5. Consejo: Camine, como mnimo, entre
30-60 min. a paso ligero.
> 102/88 cm
Aumentado
Hbitos de vida asociados a la obesidad:

Vida inactiva.
Prescindir de comidas principales como
el desayuno.
Picar entre horas.
Comer mientras se ve la televisin.
Sentarse horas frente al ordenador o consolas.
7. Todas las modificaciones guiadas que

hagamos en la dieta y el control de prdida de peso han de ser seguidas, al principio, por personal sanitario (mdicos y/o
enfermera) cada 15 das, para garantizar
un buen seguimiento y que el paciente se
sienta ayudado y reforzado. Todo con la
Normal
18,5-24,9
Sobrepeso grado I
Sobrepeso grado II
25-26,9
27- 29,9
Aumentado
Alto
Obesidad tipo I
30-34,9
Alto
Muy Alto
Obesidad tipo II
35-39,9
Muy Alto
Obesidad tipo III
> 40
Extremadamente alto
03
En el 2006, desde SEMERGEN, consensuamos con responsables de la SEEN y de la SEEDO la Estrategia para la prevencin y el
tratamiento del sobrepeso y la obesidad en
Atencin Primaria, en la que indicamos el
tipo de intervencin para prevenir, aconsejar y
tratar a este tipo de pacientes:
Pacientes con sobrepeso

(IMC 25-30)
3. Observaremos y advertiremos sobre conductas de riesgo que se asocian a sobrepeso:
Riesgo de DM tipo 2, HTA,

y enfermedad cardiovascular.
Circunferencia de cintura hombre/mujer
< 102/88 cm
Tipo de intervencin
segn el IMC
Beber abundantes refrescos con azcar

y alcohol.
6. El consejo diettico: ser el mismo que en

poblacin con normopeso, pero restringiremos en 500 kcal/d la ingesta habitual;
esto se consigue proponiendo el consumo de lcteos desnatados y ms frutas y
verduras. El consumo de grasas debe ser
preferentemente aceite de oliva, pero restringido a slo 3 cucharadas al da.
Tabla 8. Clasificacin de sobrepeso y obesidad y riesgo de comorbilidad
IMC
Captulo E.
03
47
mayor empata posible. Posteriormente,

cuando el paciente vaya progresando adecuadamente, se harn revisiones cada 36 meses.
8. Si no hubiera alcanzado el objetivo de prdida de peso estimada en pacientes que
tienen 2 o ms comorbilidades asociadas,
valorar introducir frmacos apropiados
para la prdida de peso.
Paciente obeso (IMC > 30)
Valoracin del riesgo cardiovascular, comorbilidades, desencadenantes y motivacin.
1. Objetivo en estos pacientes: Prdida del
5-10% del peso y mantenimiento del
peso perdido; en un periodo mnimo de
6 meses. En pacientes con IMC >30 utilizar frmacos autorizados para lograr con
mayor eficacia la prdida de peso.
2. Pondremos especial nfasis en explicarle
los peligros que tiene la obesidad para
su salud y bienestar.
3. Consejo: Camine, como mnimo, entre
30-60 min a paso ligero.
4. Consejo diettico: Restringiremos la cantidad en la ingesta habitual (500 kcal/d),
recomendando productos lcteos desnatados y ms frutas y verduras. El consumo de aceite de oliva debe ser slo de 3
cucharadas al da.
5. Los frmacos actualmente autorizados
por el Ministerio de Sanidad para la prdida de peso son Sibutramina y Orlistat,
y pueden ser manejados de manera habitual por los mdicos de Atencin Primaria, por su seguridad y fcil manejo.
6. Sibutramina: acta a nivel central, disminuye el apetito y estimula la termog48
03
nesis inhibiendo la recaptacin de serotonina y noradrenalina en el sistema nervioso central (SNC). Produce una prdida de unos 4,5 kg aproximadamente a los
6 meses de tratamiento; aumenta el colesterol ligado a lipoprotenas de alta densidad (HDL) y disminuye los triglicridos,
mejora el control glucmico (HbA1c) en
los diabticos.
7. Orlistat: acta a nivel intestinal, inhibiendo las lipasas gastrointestinales que hidrolizan los triglicridos. Bloquea parcialmente la absorcin intestinal y consigue
la prdida del 30 % de la grasa intestinal ingerida. Reduce entre 2,44-3,19 kg
en un ao. Reduce el colesterol total, la
HbA1c y la presin arterial diastlica.
8. Rimonabant: estar prximamente en el
mercado. No existe experiencia con l, de
momento, en nuestro pas.
Aspectos de soporte dirigidos
a mdicos y enfermera
En todo momento el soporte anmico y
el seguimiento han de ser especialmente importantes. Hay que solicitar el apoyo de la familia.
Siempre concienciar al paciente de que
se trata de un proceso largo, pero gratificante. Esto evitar que se desanime
y deje de intentar la prdida de peso gradual.
PUNTO CLAVE
En el caso de no ser muy efectivos en la prdida de peso, al menos, procurar que el paciente no gane ms peso del que tiene, aunque
esto no sea la situacin ideal.
Criterios de derivacin
a especializada
Pacientes con IMC >35.
Pacientes con IMC entre 30-35 y ms de
dos comorbilidades de alto riesgo.
Fracaso del tratamiento en Atencin Primaria.
En obesidades mrbidas que estn bajo
control hospitalario se recurrir a tcnicas quirrgicas para el tratamiento, cuando fallan todas las medidas descritas.
Declogo bsico en el abordaje
de la obesidad en A. P.
1. La obesidad es una enfermedad crnica.
2. Todo paciente que acuda a un centro de
salud debe tener registrados en su historia clnica: edad, sexo, peso, talla, IMC,
permetro de cintura, presin arterial,
hbitos txicos y antecedentes familiares.
Los datos se renovarn cada dos aos.
3. Los pacientes con sobrepeso, obesidad
y/o permetro de cintura, >102 en el hombre y > 88 en la mujer, deben de tener
registro de factores de riesgo cardiovascular, comorbilidades e intentos previos
de reduccin del peso.
4. Fomentar una alimentacin equilibrada y
actividad fsica constituyen la base de la
prevencin y el tratamiento.
8. Un objetivo mnimo, pero a veces el nico realista, es el mantenimiento del peso,

evitando el incremento progresivo
9. En pacientes motivados en los que los
cambios nutricionales y el estilo de vida
no consiguen disminuir el peso a pesar de
su cumplimiento, si no hay contraindicacin especifica, se pueden emplear frmacos de eficacia probada y autorizada.
10. Debemos de mantener una actitud emptica hacia los pacientes que presenten criterios de derivacin a unidades especializadas en obesidad, intentando, al menos,
disminuir los factores de riesgo cardiovascular y comorbilidades y facilitar el flujo del paciente entre niveles asistenciales.
Conclusin final
La relacin fluida entre mdicos especializados y A. P., con unos criterios comunes de
derivacin y actuacin es imprescindible
Captulo F.
Plan de alimentacin
El plan de alimentacin junto con el aumento de actividad fsica para conseguir un balance energtico negativo constituye el pilar fundamental del tratamiento de la obesidad.
6. Los objetivos teraputicos han de ser realistas, individualizados y pactados con el

paciente.
Una restriccin de unas 500-1.000 kcal/d se

traduce en una prdida de unos 0,5-1 kg/semana, lo que suele representar una prdida de un
8-10% del peso inicial a los 6 meses. El aporte diario no debe ser inferior a 1.000 kcal en
la mujer y a 1.200 kcal en el hombre.
7. Cualquier prdida de peso ha de ser reconocida como positiva y beneficiosa.
Dado que el objetivo es la reduccin ponderal a largo plazo, el plan nutricional deber
5. Para tratar el exceso de peso necesitamos

un paciente motivado.
03
49
mantenerse de por vida; por ello, es muy importante tener en cuenta los siguientes puntos:
El objetivo de prdida de peso no debe
basarse en alcanzar un peso ideal, sino
en conseguir estas prdidas de un 5-10%
del peso inicial, que sabemos que benefician la salud, y mantenerlas a largo plazo. En el caso de nios en etapa de crecimiento, el objetivo no ser tanto la
reduccin de peso como el generar hbitos de nutricin saludable que reduzcan
la velocidad de incremento de peso, de
forma que al aumentar su altura, el IMC
se reduce.
Los cambios de hbitos de alimentacin
pueden necesitar un aprendizaje durante un tiempo prolongado.
Los objetivos tienen que ser realistas para
evitar la frustracin del mdico y del
paciente. Objetivos menos ambiciosos y
ms fciles de alcanzar tambin benefician la salud del paciente. El pacto de
objetivos a alcanzar con el paciente debe
plantearse desde la ptica de beneficios
en salud (reduccin de comorbilidades)
mejora de calidad de vida (reduccin del
dolor articular, mejora de la movilidad,
mejora de la autoestima, roncar menos)
y objetivos estticos (reduccin de talla
y mejora del aspecto externo que
muchas veces es el primer motivo por
el que consulta el paciente).
Tienen que estar pactados con el paciente, previa informacin exhaustiva. De
nada servira si el obeso, el autntico protagonista, no est de acuerdo en el planteamiento o no est dispuesto a asumirlo.
Las pautas dietticas deben ser personalizadas, de nada sirve utilizar pautas
estndar. Debe ser compatible con los
50
03
gustos y horarios del paciente y con su

tipo de actividad laboral y social.
El cambio de hbitos tambin incluye
el aumento de actividad fsica.
Para facilitar el seguimiento de la dieta
pueden emplearse diversas estrategias
como:
reducir la densidad energtica de la
dieta,
controlar el tamao de las raciones,
seguir planes de alimentacin preestablecidos,
sustituir algunas comidas mediante
tablas de intercambio.
Las dietas hipocalricas muy rigurosas,
aunque al principio consiguen una prdida de peso importante que anima al
paciente, se suelen abandonar al cabo
de unas pocas semanas (falta de adherencia), con el consiguiente aumento de
peso y facilitan el efecto yo-yo de
ganancia-prdida-ganancia ponderal.
Captulo G.
Aporte energtico
En general, se aconseja una dieta hipocalrica que aporte menos caloras de las que
necesita el paciente para mantener su peso
(balance energtico negativo), y esto se consigue con la reduccin de 500-1.000 kcal en
el aporte diario del men que ya realiza el
paciente, por eso en la primera visita hay que
proponer el registro alimentario habitual del
paciente y a partir de ste empezar a hacer
las modificaciones. No obstante, si queremos
calcular el aporte energtico que precisa el
paciente en concreto, podemos hacer el clculo de su consumo energtico basal mediante la frmula de Harris-Benedict, pero teniendo en cuenta que, dado que fue diseada en
poblacin de composicin corporal normal,

sobreestima el gasto energtico en los obesos.
PUNTO CLAVE
Las dietas inferiores a 1.200 kcal/d precisan suplemento polivitamnico y mineral.
Captulo H.
Distribucin de nutrientes
Existe controversia sobre el porcentaje en
la distribucin de macronutrientes que permita conseguir una reduccin del peso que
se mantenga a largo plazo.
Las dietas bajas en hidratos de carbono
(<30% del aporte energtico) y altas en grasa (>40%) han tenido popularidad por la rapidez con que se pierde peso inicialmente, pero
gran parte de la prdida se debe a la diuresis
excesiva por prdida de sodio con disminucin
excesiva del agua intra y extracelular. Adems,
tienen riesgo de provocar cetosis. Su alto contenido en protenas tiene un efecto saciante
y produce una autolimitacin de la ingesta. En
ensayos clnicos controlados se ha comprobado que son dietas muy eficaces en la prdida de peso a corto plazo (6 meses) sin repercusin en el perfil lipdico ni en la sensibilidad
a la insulina, pero a largo plazo resultan de igual
eficacia a las dietas bajas en grasas.
Las dietas altas en protenas (>30% del
aporte energtico) se asocian a prdidas urinarias de calcio.
En general, debemos recomendar una dieta hipocalrica y equilibrada, con una proporcin de 55% de carbohidratos, 30% de grasas (con <10% de grasas saturadas) y 15%
de protenas, con alto contenido en fibra (entre
20-40 g/d) por su elevada capacidad saciante. Dietas inferiores a 1.200 kcal/d resultan deficientes en niacina, tiamina, hierro y calcio, por
lo que precisan ser suplementadas con un complejo polivitamnico y mineral.
En cuanto al consumo de agua, es fundamental asegurar una ingesta de al menos 2 litros

de bebidas acalricas al da, sobre todo en la
etapa de mayor prdida de peso en la que puede ocurrir una diuresis osmtica. Algunos
pacientes encuentran ms fcil el cumplimento de la dieta si ingieren los lquidos separados
de las comidas principales. La ingesta de alimentos slidos retrasa el vaciamiento gstrico
y puede aumentar la sensacin de saciedad.
PUNTO CLAVE
El agua no engorda y da igual el momento
en que se tome.
Respecto al alcohol, se han denominado
caloras vacas a las que provienen de las bebidas alcohlicas, porque adems de caloras
aportan muy pocos nutrientes. La oxidacin
del etanol produce 7 kcal/g y, adems puede
desviar la grasa diettica de la oxidacin al
almacenamiento, lo cual es especialmente
importante en el bebedor social y de fin de
semana. En el etlico crnico se da la paradoja de que la sustitucin isocalrica de parte
de las caloras por alcohol produce prdida
de peso, porque el etanol se metaboliza por
vas diferentes debido a la induccin enzimtica del sistema microsomal, un sistema enzimtico que metaboliza el etanol sin producir
energa qumica.
Se aconseja distribuir la ingesta en 5 tomas
al da, pues se ha comprobado que una misma racin genera menos lipognesis si se fracciona en varias tomas.
03
51
Captulo I.
Dietas milagro
La Agencia Espaola de Seguridad Alimentaria (AESAN) del Ministerio de Sanidad y
Consumo, consciente del peligro que encierran estas dietas, ha iniciado en julio 2007,
una campaa de informacin sobre ellas
(http://www.aesan.msc.es), en la que especifican que frecuentemente aparecen nuevas
dietas de adelgazamiento difundidas a travs
de revistas de moda, televisin, etc., que prometen una rpida prdida de peso sin apenas
esfuerzo. Estas dietas milagro frecuentemente son fruto de la bsqueda de beneficios
econmicos ms que de la promocin de una
alimentacin sana y equilibrada y prescritas
por personas sin conocimientos cientficos ni
profesionales en el campo de la nutricin.
Las dietas milagro se caracterizan por:

Restriccin severa de la ingesta energtica.
Monotona en la dieta para facilitar la
reduccin de la ingesta.
Tendencia al desequilibrio nutricional
(ricas en protenas, en hidratos de carbono o en grasas).
Deficientes en vitaminas y minerales,
pues como hemos comentado es difcil
incorporarlos en dietas inferiores a 1.200
kcal/da.
No modifican el comportamiento alimentario hacia una alimentacin saludable a largo plazo, por lo que en
cuanto se dejan el paciente vuelve a los
hbitos anteriores que eran los que
haban dado lugar a su obesidad.
Ante la severa restriccin energtica el
cuerpo reacciona utilizando el glucgeno almacenado en el hgado. La degra-
52
03
dacin del glucgeno para la obtencin

de glucosa libera gran cantidad de molculas de agua que se eliminan por va
renal, con la consiguiente reduccin del
peso corporal por prdidas de agua.
Una vez agotado el glucgeno, el organismo empieza a obtener caloras del
consumo de las propias protenas musculares, con lo que tambin pierde grandes cantidades de agua y de minerales
que se eliminan por orina, en la que se
observa un aumento de la excrecin de
urea y de cido rico. En definitiva, producen reduccin de peso por prdida de
agua y de masa muscular.
El gran inconveniente de este tipo de dietas es la gran adherencia que generan al
observar en la bscula rpidas reducciones de peso sin tener capacidad para
discriminar los aspectos negativos ligados al compartimento del que proceden
las prdidas de peso, en estos casos agua
y protenas musculares.
La grasa corporal, que es la responsable de la obesidad y el objetivo de la prdida de peso, en este tipo de dieta no
empieza a consumirse hasta despus de
2 semanas.
Al dejar la dieta es muy fcil recuperar el
peso perdido slo con la rehidratacin
de los tejidos y el incremento en las caloras ingeridas al volver a los hbitos anteriores; adems, el organismo ha puesto
en marcha mecanismo nerviosos y
humorales que se oponen a la prdida
de peso con reduccin del metabolismo
basal, mayor ahorro energtico y aumento del apetito, que facilitan el efecto
rebote o efecto yo-yo. Con el inconveniente aadido de que no se recupera la masa muscular perdida en esta
rpido aumento de peso, sino tejido adi-
poso de reserva, a veces en cantidades

mayores que la que tena el paciente al
iniciar la dieta.
Segn la Agencia Espaola de Seguridad Alimentaria, los signos que permiten reconocer
una dieta milagro son:
La promesa de prdida de peso rpida:
ms de 5 kg por mes.
Se puede llevar a cabo sin esfuerzo.
Anunciar que son completamente seguras, sin riesgos para la salud.
En resumen, las dietas muy restrictivas, muy
bajas en caloras, aunque consiguen que el peso
disminuya a corto plazo, constituyen un riesgo inaceptable para la salud, ya que pueden:
1. Provocar deficiencias de protenas, vitaminas y minerales por la falta de consumo con los alimentos.
2. Producir efectos psicolgicos negativos.
3. Desencadenan, incluso, trastornos del
comportamiento alimentario (anorexia y
bulimia), a veces de mayor gravedad que
el exceso de peso que se pretenda corregir.
4. Favorecer el efecto rebote o yo-yo.
5. Al abandonar estas dietas, las personas
que siguen estas dietas no han aprendido a comer saludablemente y vuelven a
las costumbres que les hicieron engordar.
Clasificacin y descripcin de
las principales dietas milagro
De forma general, las llamadas dietas
milagro se pueden clasificar en tres grandes
grupos:
Dietas hipocalricas desequilibradas: en

stas se incluyen la dieta de la Clnica
Mayo, Dieta toma la mitad, Dieta
Gourmet, Dieta Cero. Estas dietas provocan un efecto rebote, caracterizado
por una rpida ganancia de peso, que
se traduce en un aumento de masa grasa y prdida de masa muscular. Esto obedece a que el metabolismo se adapta a
la disminucin drstica de la ingestin
de energa mediante una disminucin
del gasto energtico. Estos regmenes
suelen ser montonos, adems de presentar numerosas deficiencias en nutrientes, sobre todo si se prolongan por largos perodos de tiempo.
Dietas disociativas: Dieta de Hay o Disociada, Rgimen de Shelton, Dieta Hollywood, Dieta de Montignac, Antidieta,
etc. Se basan en el fundamento de que
los alimentos no contribuyen al aumento de peso por s mismos, sino al consumirse segn determinadas combinaciones. No limitan la ingestin de
alimentos energticos, sino que pretenden impedir su aprovechamiento como
fuente de energa con la disociacin. Esta
teora carece de fundamento cientfico
y los resultados obtenidos slo obedecen a un menor consumo de energa.
Adems, este tipo de consumo es casi
imposible porque no existen alimentos
que solamente contengan protenas o
hidratos de carbono.
Dietas excluyentes: se basan en eliminar
de la dieta algn nutriente. Estas dietas
pueden ser:1) ricas en hidratos de carbono y sin lpidos y protenas, como la
Dieta Dr. Prittikin y la Dieta del Dr. Haas;
2) ricas en protenas y sin hidratos de carbono: Dieta de Scardale, Dieta de los
Astronautas, Dieta de Hollywood y la Die-
03
53
ta de la Protena Lquida (producen una

sobrecarga renal y heptica muy importante), y 3) ricas en grasa: Dieta de
Atkins, Dieta de Lutz (se conocen como
dietas cetognicas). Pueden ser muy peligrosas para la salud, produciendo graves alteraciones en el metabolismo.
Comentaremos algunas de las dietas ms
famosas:
Dieta disociada de Hay: Se basa en la teora de que los hidratos de carbono no pueden ser consumidos junto con las protenas
porque stas se digieren en medio cido y los
hidratos precisan medio alcalino. Es una teora sin fundamento porque nuestro sistema
enzimtico es capaz de metabolizar en un mismo proceso digestivo los distintos macronutrientes; adems, no existen alimentos con solo
protenas o hidratos de carbono. Prohbe tomar
leche, frutas, casi todas las verduras, pan, pasta cereales, arroz, fculas, legumbres, azcar,
dulces, etc., y permite comer carnes, pescados,
mariscos, huevos, embutidos, algunos quesos,
aceites, vsceras e incluso alcohol. No limita la
cantidad, pero slo permite comer cada da un
tipo de alimento, con lo que el paciente acaba perdiendo progresivamente la motivacin
para ingerir alimentos.
Dieta de Montignac: Este nutricionista
francs, cocinero de la reina de Dinamarca,
basa su dieta en el ndice glucmico de los alimentos y dice que la glucosa es un producto
txico que hay que eliminar. Permite comer
quesos, embutidos, carnes, e incluso vino, pero
aconseja evitar el consumo de leche, chocolate, frutos secos, azcar, pan, patatas y arroz,
para evitar la secrecin de insulina, a la que
hace responsable de la obesidad. Esta dieta
ocasiona incrementos importantes de los niveles de colesterol, triglicridos y cido rico.
54
03
Dieta de Atkins: Su dieta pretende disminuir la secrecin de insulina a la que responsabiliza de la obesidad y aumentar la
secrecin de acetona por su efecto supresor de la sensacin de hambre. Propone dietas ricas en carnes rojas, embutidos, quesos, huevos, mariscos, mantequillas, margarinas, aceite, nata, etc., pero los hidratos
de carbono los restringe en las dos primeras semanas a 20 g/da, despus permite consumir alguna verdura y fruta. Es una dieta
pobre en vitaminas, minerales y fibra. Produce aumento de colesterol y de cido rico y favorece el estreimiento, provoca cetosis, prdida de apetito, mal aliento, nuseas
y prdida de masa muscular.
Dieta de la sopa quema grasas: A base de

una sopa que se tiene que comer cada da sin
lmite de cantidad, y que se prepara con 6 cebollas, dos ramilletes de apio, dos pimientos verdes, medio kg de tomates, una col o repollo,
un cubito de caldo, sal y pimienta, se trocea
todo y se hierve en 10 litros de agua, se bate
y se puede tomar fra o caliente. Es una dieta
muy hipocalrica, aporta slo unas 700-800
kcal/d condiciona una rpida perdida de peso,
pero no a base de grasa, sino de agua y masa
muscular, puede ocasionar dolor abdominal y
flatulencias y, si se sigue durante un tiempo
prolongado, puede dar lugar a anemia y dficit de nutrientes esenciales; adems al suspenderla suele provocar efecto rebote.
Dieta de South Beach: Creada por un cardilogo de Miami es parecida a la anterior, pero
algo ms equilibrada porque permite algunos
carbohidratos y limita las grasas saturadas. En
la primera fase, que es en la que se pierde peso,
restringe los carbohidratos y propone tomas
frecuentes, pero despus se suele recuperar
el peso perdido.
Dieta de la leche y el pltano: Basada en

la creencia de que la combinacin de estos productos aumentaba la funcin tiroidea y la termognesis, pero es un argumento absurdo sin
base cientfica.
Dieta de la Clnica Mayo: Tambin llamada

de los 13 das, en los que, en teora, cambia
el metabolismo. Nada tiene que ver con la
clnica de Rochester. Propone un consumo alto
de huevos (4-6 al da), pescados, carne,
verduras, frutas, frutos secos y productos
integrales, todo cocinado sin grasa, e impide
el consumo de lcteos. Permite beber t y caf.
Hay una variante en la que se propone un alto
consumo de pomelo argumentando que
acelera la combustin de la grasa, algo que
carece de fundamento cientfico. En general,
se trata de una dieta desequilibrada con un
exceso de grasas, pobre en calcio, que puede
empeorar el riesgo cardiovascular, producir
cetosis, fatiga y mareo.
Dieta del grupo sanguneo: Se basa en

la teora de que cada grupo sanguneo (A, B,
AB y 0) sin considerar el factor Rh, est ms
predispuesto a un tipo de enfermedades, y esta
tendencia se puede compensar con la alimentacin y tratamiento antiestrs especfico. As,
por ejemplo, los individuos del grupo 0 estn
adaptados a una dieta rica en protenas animales y a los vegetales; los del A, a legumbres;
verduras y cereales; los del B, a carnes, y los de
AB seran mezclas de A y de B ms los lcteos. No tiene base cientfica y es desequilibrada, asociada a sensaciones de hambre y sufrimiento, y produce prdida de masa libre de
grasa.
Dieta de weight watchers (vigilantes del
peso): Es una dieta basada en un programa de
puntos con la asistencia a reuniones de grupo en centros de la empresa, supervisados por
un monitor. Segn la talla y peso de la persona se calculan los puntos que le corresponden (generalmente unas 1.400 kcal) y se le
da un listado con la puntuacin de cada alimento para que el paciente elija su men.
Consta de 3 fases, que suelen durar unas 16
semanas, la ltima es de mantenimiento. Tiene la ventaja de que la prdida de peso es
ms lenta y la dieta ms equilibrada. Aconsejan control por su mdico. No existen alimentos prohibidos. Si sobran puntos (no ms de 4)
se pueden guardar para otro da. Pero exige
conocer las puntuaciones de los alimentos y
hacer clculos y, al poderlos escoger libremente,
se puede caer en desequilibrios.
Dieta zona: Es parecida a la dieta Mediterrnea pero no incluye alimentos con alto ndice glucmico (pan, arroz, patata) y potencia
el consumo de los de ndice glucmico bajo
(legumbres, verduras, frutas) para mantener
unos niveles de insulina bajos como clave para
no acumular grasa corporal. Propone una distribucin de HC-protenas-grasas de 40%30%-30% en 5 comidas al da, no separadas
por ms de 4 horas. Tiene un efecto saciante
y es bastante variada, pero es hiperproteica,
con lo que puede sobrecargar la funcin renal
y se desconocen sus efectos a largo plazo.
Captulo J.
Dietas de muy bajo contenido

calrico (DMBC)
Son dietas que aportan entre 400-800 kcal
generalmente en forma de preparados comerciales tipo barritas, sobres de polvo para
diluir en agua o leche o en forma lquida, que
cubren las necesidades proteicas con protenas de alto valor biolgico y de vitaminas y
minerales recomendadas y con fibra que le da
poder saciante.
03
55
Se aconsejan solamente como dieta de sustitucin en pacientes con obesidad mrbida

que precisen una reduccin rpida de peso para
disminuir el impacto de las comorbilidades (por
ejemplo: pacientes con dificultades respiratorias) o previo a la ciruga baritrica para reducir las complicaciones postoperatorias. No se
deben mantener ms de 16 semanas y deben
seguir un estricto control mdico. Suelen conseguirse prdidas de 1,5-2 kg/semana en la
mujer y de 2-2,5 kg/semana en el hombre. Tienen la ventaja de que son nutricionalmente
adecuadas y no precisan de la colaboracin por
parte del paciente en la seleccin de alimentos
y al no contactar con alimentos se reduce la
posibilidad de transgresiones dietticas. Entre
sus inconvenientes estn el precio elevado, el
sabor montono y la falta de adecuacin social.
A largo plazo (1 ao) la prdida de peso conseguida es similar a la de las dietas hipocalricas convencionales.
Una variante es la sustitucin de alguna
comida por uno de estos productos. Es una
estrategia que se usa ms para el mantenimiento del peso perdido, que para la reduccin inicial del peso.
Captulo K.
Dieta personalizada
A la hora de aconsejar al paciente los alimentos que debe consumir a lo largo del da
los diferentes das de la semana o por intervalos de 15 das para evitar la monotona y asegurar el aporte de la mayora de nutrientes,
siempre debemos partir de su registro nutricional, sus gustos, horarios, momentos en
que siente ms hambre, etc., ya descritos, y
de forma programada ir incorporando cambios que reduzcan en 500-1.000 kcal/d y vaya
aproximando su consumo hacia una dieta
56
03
equilibrada capaz de hacerle reducir peso y

generar unos hbitos nutricionales sanos que
permitan el mantenimiento del peso perdido
a largo plazo. Para ello existen en el mercado
programas informticos que facilitan la elaboracin de la dieta. La mayora se basan en
el concepto de equivalencia o de unidad de
intercambio. El equivalente o unidad de intercambio expresa los gramos de cada alimento
que aportan un valor de kcal o nutrientes
idnticos y estipulado segn el objetivo dietoterpico. Un concepto diferente es el de
racin, que es la cantidad normal o estndar
que habitualmente consume la poblacin de
un determinado alimento y se utiliza para realizar recomendaciones generales de consumo
de alimentos.
Dietas por men
Al paciente se le da un men previamente
diseado con unas cantidades de caloras
aproximadas a las que hemos calculado que
precisa para mantener el balance negativo y
con una distribucin equilibrada de nutrientes
y se acompaa de un listado con posibilidades
para hacer intercambios, pero solamente dentro de un mismo grupo de alimentos. Es til
cuando se dispone de poco tiempo de consulta y no requiere adiestramiento del paciente,
pero tiene el inconveniente de que puede no
adaptarse a los gustos y estilo de vida del
paciente y a la variedad estacional de los alimentos y, si no tenemos muchos modelos elaborados para ir cambiando, se puede convertir en una dieta montona.
Dieta por unidad de intercamcio
El programa de dieta por unidades de intercambio de la Dra. Clotilde Vzquez tiene las
ventajas de que es flexible, permite elegir al
paciente y adaptarlo a sus horarios, oferta alimentaria, estacionalidad, gustos y capacidad

econmica; pero requiere un adiestramiento y
la colaboracin del paciente para aprender. En
este mtodo la unidad de intercambio es la
cantidad de alimento que contiene 10 g de
un macronutriente: 10 g de protena, 10 g de
grasa o 10 g de hidrato de carbono (HC) y en
funcin de una distribucin equilibrada del
total de caloras que se ha calculado que precisa el paciente para reducir su ingesta en
unas 500 kcal/d, ser el mismo paciente el
que elija los alimentos de una lista de intercambios y prepare su men del da.
Captulo L.
En la preparacin de alimentos:
sustituir fritos y rebozados por hervidos,
a la plancha, en papillote, al horno, brasa y microondas con limitacin de la grasa aadida;
hacer los estofados, dejarlos enfriar y
retirar la grasa de la superficie.
A la hora de comprar:
ir despus de haber comido;
llevar una lista con lo que necesita;
mejor alimentos frescos que precocinados;
leer las etiquetas y evitar los de alto contenido calrico;
incluir siempre verduras y frutas.
Recomendaciones prcticas
Propuestas para aperitivos o picoteo:
pepinillos en vinagre;
esprragos;
championes;
queso bajo en grasa;
almejas, mejillones, berberechos;
clara de huevo cocida;
fruta troceada;
lcteos desnatados.
En el restaurante:
puede pedir 2 primeros platos en lugar
de 1 y 2;
acostumbrarse a no acabar todo lo que
ponen en el plato;
sustituir guarnicin de patatas fritas por
ensalada;
retirar la grasa visible de la carne;
tomar fruta de postre o lcteo desnatado o renunciar al postre
evitar o reducir las bebidas con alcohol;
tomar bebidas light, gaseosa sin azcar,
infusiones con edulcorantes, y recordar que la mejor bebida es el agua.
Captulo M.
Medidas conductuales
Evitar el picoteo entre horas.
No saltarse ninguna comida principal.
Comer despacio masticando bien los alimentos, siempre sentados intentando
que sea en un ambiente relajado.
Si en alguna ocasin no se sigue el plan
nutricional no es excusa para romper
con el tratamiento.
A veces va bien comer en platos de postre.
Recompensar la prdida de peso con
algo que no sea comida.
Evitar las reacciones encadenadas.
Ejemplo de reaccin encadenada (ver pgina siguiente):
Cuando esto pasa, a menudo hay que buscar estrategias para interrumpir la cadena entre
alguno de sus eslabones:
entre el 1 y el 2 eslabn se pueden proponer actividades de ocio activo como
03
57
Ejemplo de reaccin encadenada

Estaba aburrida en
casa mirando la
televisin
Fui a la cocina
a beber agua
Encima de la mesa
haba una bolsa
de patatas fritas
Me sent ante la tele

pensando en comer
slo unas patatas
Cuando me di cuenta
me haba comido
la bolsa entera
vas a aquellas que se pueden realizar en el mismo domicilio; deben planificarse en base al
rango de frecuencia cardiaca ms adecuado a
cada persona y realizar estiramientos y calentamiento/enfriamiento al principio y al final
del ejercicio. Tambin es recomendable realizar ejercicios de resistencia 2 3 das a la semana que impliquen a los principales grupos musculares, utilizando 8-10 ejercicios diferentes,
con un conjunto de 10-15 repeticiones para
cada tipo de ejercicio programado.
Captulo .
Control y seguimiento
ejercicio, caminar, visitar museos, etc.,
antes de quedarse aburrida en casa;
etc.). Al ir mejorando la capacidad fsica se

deben introducir ejercicios reglados.
en el 3, no dejar alimentos calricos

a la vista; si se puede hay que empezar
por no comprarlos o, en todo caso, guardarlos en lugares no visibles fcilmente y que estn situados o muy altos o
muy bajos de manera que requiera un
esfuerzo cogerlos;
Se sabe que el ejercicio por s solo contribuye poco a la reduccin de peso, pero junto con un plan de alimentacin estructurado
constituye la base del tratamiento de la obesidad.
por ltimo, anteponerse al 4 eslabn

sera poner en un plato unas patatas,
cerrar y guardar la bolsa y llevarse a ver
la TV el plato con esa pequea cantidad.
Captulo N.
Plan de actividad fsica

La persona obesa suele ser sedentaria, por
lo que siempre debemos fomentar la realizacin de actividad fsica, al inicio de forma adecuada a las caractersticas fsicas del paciente
y hacer propuestas para ir incrementndola
gradualmente (caminar, subir tramos de escaleras, aparcar algo retirado del lugar de destino, bajarse unas paradas antes del autobs,
58
03
Actualmente las recomendaciones de distintas sociedades cientficas son:

30 o ms minutos diarios de una actividad fsica de intensidad moderada,
preferentemente todos los das de la
semana mejoran la salud y previenen las
enfermedades cardiovasculares;
45-60 minutos de actividad fsica diaria (315-420 min/semana) previene que
los sujetos con sobrepeso puedan evolucionar a obesidad;
60-90 minutos diarios (420-630
min/semana) de actividad fsica de intensidad moderada, se recomienda en la
fase de mantenimiento para evitar recuperar el peso perdido.
En las visitas de control inicialmente cada 15

das revisaremos la consecucin de los objetivos pactados (reduccin de peso, cambios nutricionales, actividad fsica) y pactaremos nuevos
objetivos y el plazo para conseguirlos y deberemos usar un lenguaje que permita mantener
la motivacin del paciente, siempre con el objetivo final de una reduccin del 10% del peso
inicial en 6 meses. Si transcurrido este tiempo
no se han conseguido los objetivos se proceder a su derivacin al siguiente nivel asistencial si presenta comorbilidades o criterios de
ciruga baritrica.
Como a lo largo de los aos se observa una

recuperacin del peso perdido (estudio Xendos) es conveniente mantener revisiones peridicas anuales para intentar frenar esta tendencia.
Captulo O.
Prevencin de la obesidad
Los objetivos son disminuir el desarrollo de
sobrepeso en el individuo con peso normal,
el del paso a individuo obeso y el de ganancia del peso perdido. Otro objetivo es el de disminuir las comorbilidades asociadas a la obesidad. Para conseguirlo es necesario que
intervengan la familia, el mbito escolar, comunitario, el personal sanitario, la industria alimentaria y las autoridades sanitarias. Las estrategias irn encaminadas al fomento de una
alimentacin saludable, variada y equilibrada, con un aumento del consumo de frutas,
verduras, cereales integrales y legumbres, y disminucin del consumo de grasas y azcares,
fomentando la lactancia materna y la prctica de actividad fsica, junto con la promocin
de la educacin nutricional en el medio familiar, comunitario y en la escuela.
La modalidad de ejercicio fsico es muy

amplia y abarca desde actividades recreati-
03
59
Glosario
Impedanciometra multifrecuencia: mide la proporcin de grasa corporal a partir de la resistencia al paso de una corriente elctrica, una vez incorporados al medidor datos de edad, altura, peso y
sexo de la persona.
Polisomnografa: estudio de sueo mediante tcnicas poligrficas: electroencefalograma, electrooculograma, electromiograma submentionano para
poder identificar los distintos estadios de sueo.
Para la evaluacin de trastornos respiratorios durante el sueo deber aadirse medidas de flujo areo,
esfuerzo respiratorio, saturacin de oxgeno, electrocardiograma y posicin corporal.
Densidad energtica (DE) de la dieta: es el nmero de kcal/gramo de una dieta. La densidad energtica va del cero (DE del agua) al nueve (DE de
la grasa), por lo que la DE de un alimento ser proporcional a la cantidad de nutrientes que entra
en su composicin.
Medidas conductuales: tcnicas psicolgicas que
intentan modificar la conducta alterada de algunos pacientes en cuanto a sus hbitos alimentarios.
Ciruga baritrica: tcnicas quirrgicas para el tratamiento de la obesidad mrbida. Se agrupan en
3 categoras: tcnicas restrictivas, malabsortivas y
mixtas. En esta ltima categora se encuentra el bypass gstrico que es la tcnica restrictiva y malabsortiva de referencia en la actualidad en ciruga
baritrica.
Bibliografa
cidos grasos trans: son cidos grasos insaturados
en posicin estereoqumica en forma trans en los
que el carbono unido por el doble enlace presenta un configuracin recta muy compacta porque
los enlaces de los tomos de hidrgeno estn a
ambos lados de la cadena de tomos de carbono. Cuando se producen por accin de agentes
fsicos, generalmente calor, al actuar sobre cidos
grasos insaturados en forma cis (grasas hidrogenadas) pierden el efecto beneficioso y presentan
capacidad hipercolesterolemiante.
cido eicosapentaenoico: es uno de los principales cidos grasos poliinsaturados de la serie omega 3. Est constituido por 20 tomos de carbono. Procede del fitoplacton y nos llega a travs
de la cadena alimentaria al consumir pescado.
Generalmente lo encontramos representado por
las siglas EPA.
cido docosahexaenoico: es tambin uno de los
principales cidos grasos poliinsaturados de la serie
omega 3. Est constituido por 22 tomos de carbono. Procede del fitoplancton y nos llega a travs
de la cadena alimentaria al consumir pescado.
Generalmente lo encontramos representado por
las siglas DHA.
Sndrome metablico: asociacin de alteraciones
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Actividad acreditada, en base a la encomienda de gestin concedida

Para obtener la acreditacin del Curso es imprescindible responder correctamente al 75% de

Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria

INSTITUTO TOMS PASCUAL SANZ

Captulo H. cidos grasos poliinsaturados . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Tema 4. Nutricin en sobrepeso

Captulo B. Diagnstico y clasificacin . . 43

Captulo J. Dietas de muy bajo contenido

La adaptacin espaola de la Gua Europea

Rosario Corio Andjar

DRA. M LUISA DAZ LPEZ-UFANO

DRA. ROSARIO CORIO ANDJAR

Cuando las cifras de PAS y de PAD estn

Mdico de Familia. Centro de Salud Mart Juli

La gua 2007 de las Sociedades Europeas

HTA grado 1 o leve

HTA grado 2 o moderada

HTA grado 3 o grave

HTA sistlica aislada

ALIMENTACIN EN ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

tencia de lesin orgnica y las enfermedades

En Europa, la prevalencia de HTA se sita

Adems de aconsejar actividad fsica y suprimir el tabaquismo, las medidas dietticas de

El objetivo principal del tratamiento de la

Modificacin de estilos de vida

Reduccin del aporte de sodio.

Presin arterial en mmHg

Presin arterial en mmHg

No intervenir sobre la presin

Tabla 2. Estratificacin del riesgo cardiovascular segn la Gua Europea 2007

Tabla 3. Indicacin de tratamiento segn la Gua Europea 2007 modificada

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El estudio Dietary Approaches to Stop

El ajo se ha asociado desde antiguo con

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