LEMBAR KERJA

PENYUSUNAN CLINICAL PATHWAY

1. Pemilihan Topik
A. Topik: DIABETES MELLITUS DENGAN PENYERTA GANGREN
B. Alasan pemilihan topik:

Dalam 1 tahun kasus tersebut termasuk dalam 5 kasus terbesar dalam RSUD
sobirin
Hari perawatan lebih lama
Melibatkan multidisiplin (internist, fisioterapi, neurolagis,, bedah, dll)
Resiko terjadi kecacatan
Memakan biaya tinggi karena ada tindakanrawat jalan

2. Menunjuk Koordinator (Penasehat Multidisiplin)

Koordinator: Kabid. Pelayanan
3. Menetapkan Pemain Kunci
Pemain Kunci:

Dokter umum
Dokter spesialis penyakit Dalam
Dokter Spesialis Bedah
Dokter Spesialis syaraf
Perawat
Fisioterapi
Ahli Gizi

4. Melakukan Kunjungan Lapangan

Hasil Telaah PPK Berdasar Kunjungan Lapangan:
1.
2.
3.
4.

Perawatan luka saat ini masih menggunakan cairan rivanol

Setelah beberapa hari perawatan kadar gula masih tidak terkontrol
Passien masih mengkonsumsi makanan dari luar
Terlambatnya konsultasi dengan multi disiplin sesuai dengan kondisi yang
ditemukan saat ini.

5. Melakukan Pencarian Literatur (10 menit)

Hasil Telaah PPK Berdasar Literatur:
1. Inovative treatment of a diabetic ulcer (jurnal case)
2. Medica. Com./image/publication.pdf

3. ...
6. Melakukan Customer Focus Group: (tidak dikerjakan)
7. Penentuan Lama Rawat Inap
Lama Hari yang Ditetapkan Untuk Rawat Inap: 2 minggu
8. Menentukan Desain Clinical Pathway -- Pengukuran Proses dan Outcome
Cara mengisi:
1. Sesuaikan kolom time line sesuai dengan lama hari yang ditetapkan untuk
rawat inap (nomer 7)
2. Isi item-item yang ada dalam SOP dan SAK (versi revisi berdasar hasil telaah
nomer 4 dan 5) ke dalam formulir

Nomor CP : 01

Clinical Pathways
DIABETES MELLITUS DENGAN PENYERTA GANGREN

Tanggal berlaku :
Nomor revisi : 00

Nama pasien
Tanggal lahir
pasien Nomor
rekam medik
Catatan khusus

:________________________________________________________________________________________
:________________________________________________________________________________________
:________________________________________________________________________________________
: - DM tipe I atau DM tipe II :
_______________________________________________________________
- Sudah berapa lama menderita DM :
_______________________________________________________
- komplikasi DM sebelumnya
:_____________________________________________________________
- riwayat alergi obat :
___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Aspek Pelayanan

Hari Hari
I
II

Hari
III

Hari
IV

[ ]

[ ]

Hari Hari
V
VI

1. . Penilaian dan Pemantauan Medis

Melakukan anamnesis riwayat DM dan luka

Pemeriksaan Tanda vital

2. Penilaian

dan

Pemantauan

[ ]
[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

Hari
VII

Aspek Pelayanan

Hari Hari
I
II

Hari
III

Hari
IV

[ ]
[ ]

[ ]
[ ]

[ ]
[ ]

[ ]
[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]
[ ]

[ ]
[ ]

[ ]
[ ]

[ ]
[ ]

[ ]
[ ]

[ ]
[ ]

[ ]
[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

Hari Hari
VI

Hari
VII

Keperawatan

Menilai luka gangren

Menilai skala nyeri
Menilai pengetahuan
penyakit

pasien

terhadap

[ ]
[ ]
[ ]

[ ]
[ ]

3. Pemeriksaan Penunjang Medic (lab,

radiologi, dsb)

Kadar gula darah puasa dan 2 jam sesudah

puasa
Kadar gula sewaktu

[ ]
[ ]
]

Pemeriksaan retina
Pemeriksaan lipid lengkap
Pemeriksaan ureum creatinin
Thoraks photo thoraks
Pmeriksaan EKG

[
[
[
[
[

4. Tatalaksana Medis
Pemberian insuliin dimulai dari 8 unit
...
...
5. Tatalaksana Keperawatan

Pemantauan vital sign

perawatan luka
...
6. Medikasi (Obat-obatan,
tranfusi, dsb)

Infus RL 20 tetes /menit

cairan

]
]
]
]
]

IV,

Aspek Pelayanan

Hari Hari
I
II

Insulin short acting 3 x 8 unit

Trental 3 x 1

Hari
III

Hari
IV

Hari Hari
VI

Hari
VII

[ ]
[ ]

[ ]
[ ]

[ ]
[ ]

[ ]
[ ]

[ ]
[ ]

[ ]
[ ]

[ ]
[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

7. Nutrisi (enteral, parenteral, diet,

pembatasan
carian,
makanan
tambahan, dsb)

Diet DM (tinggi kalori, rendah gula dan

karbohidrat)

...
8. Kegiatan
(aktifitas,
pencegahan jatuh)

toileting,

Pemasangan pagar tempat tidur

Konsultasi Ahli gizi

...
...
9. Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk
ke spesialis atau unit lain, jadwal
konfrensi tim)
Konsultasi Dokter spesialis syaraf
Konsultasi Dokter spesialis mata

10.
Konseling psikososial (kepastian
dan
kenyamanan
bagi
pasien/keluarga)
psikiater
...
...

[ ]
[ ]
[ ]

[ ]

Aspek Pelayanan

Hari Hari
I
II

Hari
III

Hari
IV

Hari Hari
VI

Hari
VII

11.
Pendidikan
dan
komunikasi
dengan pasien/keluarga (obat, diet,
penggunaan alat, rehabilitasi, dsb)

Cara pemakaian insulin

Perawatan luka

[ ]
[ ]
[ ]

Diet
12.
Rencana discharge (penilaian
outcome pasien yang harus dicapai
sebelum pemulangan)
Kadar gula terkontrol

Luka bersih
Patuh terhadap diet

[ ]
[ ]
[ ]
[ ]

pulang
Variasi pelayanan yang
diberikan

Tang
gal

Alasan

Tanggal masuk

Tanggal keluar

Diagnosa Utama
Diagnosa Penyerta
Komplikasi

Kode ICD 10
Kode ICD 10
Kode ICD 10

Tindakan Utama

Kode ICD 9

Tandatan
gan

Tindakan Lain

Kode ICD 9

*Di bagian bawah ini diberi petunjuk pengisian. Formulir dianggap selesai kalau ada petunjuk pengisian.
1. CP ini berlaku untuk pasien DM dengan penyerta Gangren
2. pasien boleh pulang sebelum hari ke-7 bila sesuai dengan outcome
3. pemberian obat bisa di ganti bila ada alergi
4. apabila ada ketidaksesuain dengan clinical pathway harap diisi di formvariasi, contoh :
Tromadol 1 ampul/kolf

Karna luka terasa nyeri pada

saat pembersihan luka