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RevDOR

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2000: 2{2)_:7-4

.{])
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ARTIGOCN

l r fl-" )3-C HA 4

Dor ps-operatria: conceitos bsicos de


fisiopatolog-ia e trltamento

RESUMO
SUMMARY
Andtade MP. Cor p6s-operat6ria: conceitos bicot de bio
. Andrade - P0$t0perative pain: basi ain<:epts
on i)a.tbc:r
.
patologia e.tratamento.
physiology anel treatmenl
A dor uma dor. no.
Posioperative pain is B ptedic:tab/e State that,. de:spi#e lt$ known
tempo que a de $1.111 eticllogia COllhKida. uniwtsal- tiology. l'ffmaiM undertreatd wortdwidt1. Some aspeets
conceming ns palhophysiology. msdical education and fear oi
mente tem sido SUIRltada. Apontam-$fl,,.,. .--odes
conhecimento de .sua fisiofMIOlogia e. que$t6its F.r.rntes i . pt'fJ$Cl'ibng i1IOf8 potent medcaon al8 poinwel out as raasons
educao mcJica,notadamente o temrem sa utifzatem me to lhis undertreatment. This article to present sOtris basic
_dcaos mais potSntes como as dlOgas - O c.oncspts on a.spects, the bensfits arid clinicai
artigo visa apresentar conceiCQs lisiCos $Obre a fltiq:Jatorogia mplicatiQns offered y an adequate- apptQa.Ch. Postoperative
paln ;s presenteei as a challel'.lge to be faced and. sutpBSSed
da dor ps-operattia, os bOneffcios d seu ade
considering our presem knawleclge.
quado tratamento e o substrato 9Uf1 penneia algumas
implicaes fnieu_ q1.111.nortNm a nossa prtica diria. A dor
ps-operaliia apresenta-se como um cJesafio que pode e de.-e
ser \lel1CdO lu% dos conhecimBntm atlJBis.

Unitermos: Tratamento da dor. Dr ps-operatria. Ssn

slbl7iza.o central.

Keywords: Pain-management. PO$toperattv8 pain. Central


sensitization.

deciJrrncia <ISSo. por ser uma dt pre\lisvel, espera-se que


seja auto-limitada. devendo "certamente diminuir ou cessar
_nosso dia-a-dia e cujo tratamento_vem, felizmente, cada vez .em poueotempo.Adorsemprefoi, abem dizer, .mais, sendo assumido por ns. anestesiolistas; Para
qioradaao longo cbdesemiolvitnento dciciruigia.
melhOr abord-la. no entanto. precisamos methorcompreen- sendo universalmente reconhecido ofato de que esse tipo de
. der a sua natureza e fisiopatologia
dor recebe umsubtratamento atnbuVef,em grande parte, s
A dor ps-operatria uma dOt que tem causa identific;vel, deficincias na educao mcfica,_.notadamn
e te quanto ao
ma etiologia bem definida., ou seja. o ato cirrgico, e em temor.do emprego de drogas opiceas (Figura 1 ). Foi apenas

INTRODUO -

A do_r ps-operatria uma dor aguda que faz parte d

1. Mdica A1lestesalogis membm da SBED e da tASP.

Superjo.-em Aneslesiologia pela 5Dci1ae Sl2Sileir.I de

Mdic:a AssiS:efve da de Ca** dB Dorda mAfleslesO?ga


. '*> Haspita1 dis Cliic:;is dzi Faculdade de. Md:i'13 dil de So Paulo (Hf"'...,-FMUSP)Mestre em Mecina pela FMUSP.

Endere;opaia corresponcloc:is: Rua.2SCJl121, So Paulo. SP-Ot24S-boo


..

' e-mai: O
usp.tr

e. SOecfacle para o t:slUO a 0or

DOR PsoPERA.T;RIA-CONCBTOS B.i.slcos OE


"RSIOPATOLOG1AETR.IU"AMENTO

a partir da dcada de 80, mais precisamente em 1986, que


servios. pioneiros de dor aguda surgiram, chefiados por
anestesiologistas, como o de Brian Ready, em Seattle. que.
inicialmente, acompanhando pacientes em perodo ps
ratrio de toraeotomias s>b analgesia periduraJ com
anestsicos locais . e opiceos, em undades de terapia inten
siva. mostrarc:am resultados Colicretos como melhor evoluo
o
clnica e redU rui tnrbitetadade perioperatria {1 ). l.:.ogo
percebeu-se que o bnefcio dessa tcnica poderia ser
este ndido a demaifpaientes submetidos a c;>utras cirurgias
de grande porte e qe cursavam com dor intensa. s vezes,.
alm do perodo de .permanncia em unidades de terapia
intensiva. Surgiu, ento, o questionamento sobre a segurana
da tcnica e a necessidade de se organizarem os protocolos
e.os recursos humanos em equipes para acompanhamento
contnuo desses pacientes em enfermarias.
POR QUEA DOR PS-OPERATRIASUBTRATAOA

Crena em que a dor seja inevitvel aps 10da intef'veno cirrgica

i:>escomecvnent dos -benefit:is -


;,

_-:

operatria

da

analgesia ps-

Temo&" em $e utiizarem medicaes mais potentes como as drogas

opicee.s

- receio de fsica
- receio

Felizmente. tuzdos COlihecinentos atuais sobre os bene'


ficios fisiolgicos deconentes do alvio da dor pS-operatria,
atitudes da. equipe mcfica, como o clssico 001, mas vai
passar",.ou "di, mas.deve sertolefado, pois, afinal, a cirurgia

}:
:

foi um sucesso", etc., no tm mais lugar em n0$S0 meiO, j

tenrosedehaOO i.rna rrujanadecmsdncia


..mdi::a, dante,

inciusive; da maiorreinvdcao por'patte dOS pacientes.


O adequado tratamento da dor p5-:0peratria traz irre-

f
I
i

futveis benefcios para o paciente,. para o mdieo que o


assiste e para a instituio (rabe1as1; li e lll). Alguns estudos
apontam, inclusive, que, em cirurgiasambulatoriais (day- hospita. a maior causa de retomo o pronto-socorro da instituio deve-se a quadro lgico:no-controlado.
t
O adequado tratamento da dor ps-operatria inicia-se no
perodo pr-operatrio, em verdade, no momento em que o l
paciente toma cincia de. que .precisar submeter-se a uma
cirurgia No entanto, nm sempre assim ocorre, tomando-s, t
o. a visita pr-Operatria, na vspera da cirurgia, impres-:
. cindvel para esses esclarecimentos. A reduo da ansiedade :
do paciente, por meio de explicaes cl:iras
.. sobre o procedi-. - .
mento a que ser submetido, tem efeito inegvel no consumo
dedrogasanalgsicas e naqualidade do perodo rio

1
,
:

enfrentar. Quanto medicao pr-anestsica, atualmenta,

ot>Ser\tarnos l..lr(la tendncia a administrar-se ansiollticos e/ou i

e/ou psquica !Jo paciente

hipnticos, reservando-se as medicaes analgsicas para os

de indu:zir depresso respiratria

casosquecursemcxxn dordeforte_intensidadeno.

il

PRESCRIDA DROGA CERTA EM POSOLOGIA INADEQUADA

. Figura

1. Principais razes num subtratamento da dor ps

operatria.

A analgesia. preemptiva. ou seja. o emprego de uma droga


previamente inciso-cirrgiCa com o objetivo de postergar e

minimizar a intensidade da: primeira queixa lgic, aps a. ti


cirurgia, reduzindo o consumo de analgsiCos no perodo ps-_
_operatrio, ainda assunto controverso, no se verificando, na -

t
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o_o_pos
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Sistema respiratrio

::: ::::P=
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de caixa torcica. -

!
!
1
i

Reflexo de tosse mais efetivo.

l incidnci3 de ate!ectasias.
!

Sistema cardiovascular_

incidncia de

broncopneumonia.

..J. hipJatividade simplica..

!1

J. trabalho .cardco e do consumc:nie Oi do miocrdO.


.1. risco de isquemia coronariana. Coagulao

.!. incidncia

Sistema gastrintestinal

Analgesi_a peridural

.l. contrao

de fenmenos tromboemblicos.
-+

.t
[

-. Melhor mobifizao de secrees:

l.. durao do ileo ps-operatrio.

reflexa de esfncieres.

Revistada Sociedade Brasileira


para o .Estudo da DG
'Jcl. Z N 2 Abrfl\l\ai/Jun, 2oqc

i
1

i
ANDRA@E

Tabela 11. Benefcios da adequ ad a analgesia ps-operatria para o mdico que

assiste o paciente

.. Menor incidncia de complicaes ps-operatrias.

Melhor evoluo dnica.

Reduo

da

mort>iletalidade.

Alta hospitalar precoce.

Tabela HL Benefcios

da adequada analge5ia ps-operatria ra instituio hospitalar que rece be o paciente

Menor tempo de Internao ps-operatria para o tratamento de complicaes.

Alta hospitalar precoce.


Favorecimento
..

de maior rodzio de leitos e novas internaes.

Qualidade de atendime,nto oferecido pela instituio.

.. Menor

risco

de quests processuais.

..

Hoje sabemos que ess uma viso simplista monos


sinptica, digamos, e.que a informao dolorosa , na verdade,
processada em vrios nveis do sistema nervoso. Dividimos,
tdaticamente, este processo ern quatro fases {Figura 2}:

1rtca linca, os entusiasmantes resultados constatados em


ixperimeritOS animais. Os resultados de muitos estudos clnicos,
nesmo quando encorajaciores. no so, por vezes, repro
:luzveis; porm, a curto prazo,.muito possivement,e poderemos
umerar categona.5 farmacolgicas que apresenteminegvel

valor.preemptivo.

Durante o perodo intra-operatrio, algumas medidas

profiltlcas podem evitar. que outras cusas de dor. se

estabeleam no perodo . ps-operatrio. - Asim sedo", -


devemos e$tr atentos ao adequado posic ionamento do
paciente, edose-neuropatias perifricas decorrentes de
compresso de nervos, estiramentos plexulares (abduo ..
- .excessiva de membros) e dores muscUtoesquelticas pt?r
posicionamento iiiadequado que, muitas vezes, so razo
de quadros lgiCos de difcil caracterizao no perodo ps. 9f)ratorio. Esses quadros no se constituem propriamente
-n dores atribuveis ao ato cirurgico, mas sim, em dores
..drrentes do ato anestsico-cirrgico.
Para tratar a dor ps.aperatria de um modo efetivo e Figura 2. Etapas-da nocicepo.
?-uoo, precisamos primte compreender como.se .
.-.:<> processameno doloroso e em q passos desse proTransduo: 0 impulso doloioso, seja um corte_, uma
. rnento podemos intervir.
queimadura, um traunatismo, recebido-Pelos nocceptcires
. . - -r ..- ....,.
-x x
.
e transduzido em impulSo eltricO ou potencial de ao;
7'
- ..,., FISIOPATOLOGIA DA DOR PS-OPE.RATRIA
Conduo: esse impulSo ento conduzido t o como
- =.:Para entendermos melhor a dor decorrente da agresso
posteri0r da medula espinhal (CPME};
, cirrgica, preciso que relembrmos os passos volvidos
Modlao: nessa regio, o impulso doloroso sofre
'.no processamento da informao dolorosa em coridies
niodutao. ou seja. modificad antes de sC:encler a nveis
norma!s. ou seja, como se d o fenmen da nocicepo.
s do sistema nervoso central;
Desc artes (2), no sculo XVI, esbou a sua concepao,
- f'.'ercepo:oimpulso infegrado epercebidocomo dor.
acreditando que o impulso doloroso seria Cnduzido por uma
Oeste modo, no processamento doloroso, na temos uma
vi: n ervosa nica que, segundo as suas prprias palavras, simples relao deestmUkrresposta near, p()is o estim
resticada como urna corda", acionaria um sino" no crebro, _oriundo da periferiapode sofrer atenuao ou amplificao
alertando sobreo perigo de leso iminente.
antes de sua per.cepao final..
'.

_ .

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8evistad Sociedade Brasileira


para o Estudo da Dor
-Vol 2 N! 2 AbrfMailJun, 2000

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DOR PS-OPERATRIA-CONCEITOSBSICOS DE
RSIOPATOLOGIAETRATAMENTO

SENSIBILIZACO PERIFRICA

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(Nociceptores de alto flmar __.., baixo limiar)

lons K+
Histamina
CilOc:ina

LeucotrieOos
Prostaglancina
Serokrila
Neuropeptdeos
Bradicirina
Purinas
lodna
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3_-M-ecan
1 _u_ra
1..Fi_:g

.-

Tabela IV. Classificao de Erlanger e Gasser


Velocidade de

C?Orldpo

. . .
A
3"on1o'j)stnr amet spintfl;- que c aractenzam a \:../
.
musculatura esqueltica
fraf
uranf'eVliin
irai
ahnadSeslblli.ic
.

tato e presso cutineos

Lmecanoceptoies, nociceptores

.B

infuso

(C)

,
i

Dimetro

. da fibra (m)

100\
sof
t

20

!
. ;;
t

@.gomo_

7
em boJus, previa mente - inciso cirrgica e m antida sob Fibras pr-gangf simpticaS ../
.
continua durante o intr?-operario, pode contribuir
. .
--.
.
para a reduo dessa rea. en:i cm2 (3).
.
.
1
1
. nociceptores
-
Siffii .
- Os nocicepfores so t erminaes
l . especiaizadas, e fibras ps-gangionares simpticas
.de certas fibras nervosas que conduzem dor. Essas fibras
so de dois tipos: Aeita:'finas, pou:o mielinizadas, e fibras
fazer uma Jonga Viagem, etc., pois ti.roo nos inco m odaria .e
e amelnias icao onsidera dimetros e
deflagaria dor. Os- --l!!. -!11
00nduo {Tabel IV). Quanto maiorodimetp a estmulos tfmiSe rrieCniCos sendo, tambm, chada fibra. maiorsem-!
. 9Cia
o
mlosmemotern ;J.os nociceptores deljg

fusos musculares

preemptivas, co m o. a cetamina por via venosa, administrada.

(mls)

15

(1

rea de hiperalgesia pri m ri a


d dor pS.nr:..:.
-.... -ratrTa:-ess
sofre uina contrao ou reduo de sua rea; alguns estudos
evidenciam que a adoo de algumas tcnicas analgsicas

(Sopa de Sensibilizaoj .
.

oc;orr= .,,

l
i

Libeirao de subStncias algiognicas

c
drf;;tJ
-="

r..=:.:...
.M'
:orrespon de ao aumento de sensibilidade na rea pe t e cid?
>o. (nteg ro ou no-lesado} que ci rcunda a ferida cirrgica,

.endo i:;ua_Qnese em alter aes

j,

--

Inflamao.

Sl:J_qst!"cias

..

Leso tecidual .

nese .e manuteno de estados dolorosos crnicos ps


rrgicos}. Essas substncias compem a chamada sopa
e sensibilizao. que rebaixa o limiar de estmulo dos '
Hberaa.:s
ocic e ptores {Fig ura 3). ?-_S___

_
hamad a s algi ogn icas, so responsvei s pera 9.- .

...
... .. "_ .,,_ a
le tec1uo es.d2: A ar e

i...

:'

SENSlBIUZAO PERIFRICA

A a gresso cir rgica determina uma leso tecidual que


eia u m p rocess infla m at rio que se esten de no p ero d o
is-operatrio, levando liberao deum srie de
la s de c!.C!..
.
de
.'.
;;tema imune _(linfcitos, m astcitos, macroragos), Qg..J.f{tts"'i)ri;;rios
; e de tenninaes nervo !!._ (que

;;tt;5-;;eis,.o estjuCiaseTrri""imPrtante papel

),

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sn'eepu;es

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IX;'iE!:Jdm_a.: .los
- rstillbtasnnas,dtipOA-defte
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i TiDrasquevelcif
S..ElY.i.miros (Tabela V).. Existem amda
trmicos,
bbservamos, desse fa o, que a dor conduzida r dois
silentes. de- fibras amilnicas, que s s_o
tipos d e fibras com ve ocidad es diferentes, estabelecendo
ativados em situao de trauma -e/ou nflamao. A dor, ;
se ento a dualidade da sensao lgica: as fibras A
portanto, tem vlor biotgico de alerta, e s conseguimos ::
{delta so responsveis pela chamad dor r.pi d. _ou viver ou coilviver com s nossos nociceptores e ni:i sentir i1
i epicrtica, que t rafega por vias ofigossinpticas, informando dor a cda momento-porque,:sob condies normais, os
if
que pode existir ou j existe leso;
t iooment ao
nociceptores tin um _limiar alot de eXcitabilidaqe, limiar,esse i

\ as fibras e so responsveis peta chamada dor lenta, ou


qu e poCe se rebaixar em certas situaes. -.
protoptica, que trafega por Vias multissinpticas para n veis
Podemos lStingulr.dois-tipos de dor: l. ch a mada dor
! superiores, informando so b re detalhes.e caractersticas da fisiol9iea e a dor fisiopatolgica. Na dor fisiolgica, um

leso (4).
.
estimulo de baixa intensidad, no doloroso, ativa os re
es. P'-S!mr cepto res de baixo limiar, sendo percebido como sensao

_c:!S!.?. p rin.ipatQonPC-ic.E1Pto
limi ar de estimulo alto, lferentemente das nbras para tato e
incua ; os estmulos de afta i ntens idade ativam os noci
presSci;.se-n- iosse, seramos incapazes, por exerr:
ceptores que tm alto limiar, sndo percebidos como do.- _Na
pto, de permanecer em uma mesma posio por muito tampo,
dor fisiopatolgJca. as alteraes centrai e i)erifricas fazen'.1

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10

. Revista da Sociedade Brasileira


para o Estudo da DO
VoL 2 N.. 2 Abr/Mai/J\in, 2000

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/abefa V. Classificao dos nociceptores

estmulo

Classlf"ic:aio
Gasser..ertanger

Limiar de

SensiW.:

Neurnios nociceptivos especficos: so neurnios


superficiais e de alto limiar;
( Neurnios dinmicas de ampl' espectro ( widI, dynamic-range neurons): esto situados em lminas ma1s
j profundas e respondem a estmulos nocicepti'vos e no- .

Campo

1izao

recepttvo

Sim

Pequeno

A-dela

Slm

Sim

eiinizadOS"
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&entes

S so alivadOS em situao de 1raumaMllamao

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\ tbratotornis .

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.:. _!vteJack e Wall (gate control},


proposta
em
1gp_,
(5). tem hoje valor histrico, pais foi.. a
neanoceptDreS de J. limiar:)
primeira a propo e..*-c,i 9.9. fl:lanismos sUpressor..
ci9ensg- pg_ri .t.n.lJ- iio.rfficia1qrosa:
m que estmulos de baixa intensidade levem dor muito
fa""P.erifril.. atribuindo ao prprio"' rganlsm
tcilrrtente, ou seja, mesmo estmulos mecnicos que no
!!!!'!.'"Esse
everiam ser dolorosos deflagram dor, porque o IQliar de fenmeno ocorreria. segundo a teoria proposta, no CPME.
sttmulo dos nocceptoresl>i rebaixado. Esse fenmeno, na. em uma situao em que a . ativao de fibras grossas
lnica. chamado de alodiniar e caracteriza estados dolo
impediria ou dificultaria a ativao de fibras finas, que
)50$ nos quais ocorreu a sensibilizao central
condutem dor. fechando > porto e no permitindo ciue o
estmulo doloroso originado ascendesse a nveis superiores
do
sistema nervoso .central eJQsse integrado e percebido
CONDUO E MODULAO oo IMPULSO
como
dor.
DOLOROSO. .
HOje, sabemos que essa ria, de certa:tomia simpliSta, ::"-
As afeiincias doioross s condZidas predbmilantemente, pela raiz dorsal do nervo espinhal, que rta apontava. porm, para uma direo certa; mais que um
;ensitva. porm, em cerca de 30% dos casos, os impulsos mecanismo proposto, o valar da:teoria encontra-se em tertecido
iolorosos podem adentrar pelas razes ventrais (motoras) e u hiptese correta,
@..rmi
ha1 -Qc:ninh::il
dul -
.
''1""dolo
local de m
ambm se dirigir ao como postenor
. da medufa esptn
. r.oso.
"'.=- -..
-
d!D..P
:cPME): Essa uma regio que dividida em estratos Hoje,sabemosqueintmerossoosmecanismosrespinsveis
::elulares, as chamadas lminas de Rexed, de 1 a X. sendo pela mocftfica. do inpulso doloroso, compondo o sistema
. Baixo

No -

. .. . .

ariuna'

..

-P<l !,-per

ID..:-

.o.t.._mectUla*

:e:=:::::==o:;n: .fZemSiflap$e CPME. e


so oriundos de
ele.-:

neurnios em nveis superiores, como da substncia

i:1!1ri1:::::
rQ.t....

no
que
ncleos
su aspecto translcido macroscopia); uma

concentrao de receptor-es opiides. aHa--adrenrgicos,


ExiSie, n regio, periaquedutaJ cinzenta. do Jocuscoeruleus e do i;lcleo magno .-9bargicqs, serp
_ !9.J.'!IJ1. -
um verdadeiro cross-talk. entre s sistemas dertores darafe.J:! f\o ..q4g_a!J..l_9_(je"opiQides e aJfa-2-adrenrgico. em tennos' de distribuio abordagens teraputi__ .que. levem. ao q,mento dos
an

a!=::s;:::::f:sinapse .
pre'fi;;'i1rnenteilas
est implicada no aumenfo de nocadrenalina e .
as fit>.as-.c o
tzm.as.1in l. lrev:AtSa-;tZsiner:Il9s sercmnna.bemcmodebela-endori'la noi:Ji";aestirnulao .
neurr;i;;s--locais- dO como
e;pinhaJ.
transcutnea (TENS) agiria por um mecanismo. _:
!tr9!s
ssasfirS ascendem sende _ !l--

ios decorrente da ativao de fibras gro8sas;


na medi.i_fa ""spiritlat: mPnd c>" _cd q t. de antidee
9.:!!tk!...J@
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De suma irnJ:>9rtncia, ainda em nivel .espinhal; o es:-...
,Q,1J.!_l,Lj!Yi:g -!J.--!I .--k!Q_q'.g
root entry zone - DREZ). Ha duas classes de neurnios tabelecimentodahiperatividadesm
i ptica .Q!,lll..gpr.
l
noeiceptivos localizados no CPME
quadro de do aguda ps-operatria A afernci dolorosa

.
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)acupuntura

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Revista da Sociooade Brasileira


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'v'.ol. 2 Na 2. Abr/Mai/Jun, 2000
Para o Estudo da Dor

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..

. OOR PS-OPERATRIA-CONCEfOS BSICOS DE

ASIOPATOLOGIA ElRATAMENTO

-pro

1e chega medula espinhal leva a uma ativao refl exa da


1lun a intermdio-lateral, d etenninando aumento da resis

quente! Se a dor fosse um mea ala reflexa, nos'so


,
impulso s eria atirar longe a xcara, no conseguindoJis
ncia vascular perifrica (vasoconstrio). aument da fre
segur-la! No entanto, a despei to da Jeso teciduil j
incia cardaca e da demanda de oxignio pelo miocrcft0, existente; som o s capazes de depositar a xcara n o rs.
Je pode ser preocupante em pacientes cticos o u com re- colocar o pires sobre a mesa e ainda agradecer quem:bos
rva carqaca limite. como nos coro narianos e valvulopatas. . ofereceu! Desse modo, con statamos que a nossa reppta
A ativao dos intemeur.nios e conseqente recrutamento
d or foi modifi<?ada em funo de uma situa<? ss.> c.,g_u
a n eurnios do como anterior (motor} da medula espinhal,
to
seja, somos capazes de interferir no nosso compo
doloroso, e este comportamento pode ser modmca:&..t.e*r.ftre
m vrios segmentos acima e abaixo do sitio onde se origina
dor, resulta em aumento da tensao da musculat ura outras coisas, pela ap rendizagem , nec ess idade.!'<
e
squeltii::a, condicincio
herana cultural.
"'
No mbito da d or ps-op eratria, sa bemos d a exi
etle-x-o qa,-pr favez: te\ta }:t .<>mPr.eQ. da .micrpa
<;e SUbStnClS llQiogncas ele pacientes esticos, que negam ou toleram a ,dQrQ!J.e
ia peiferia. E ta bel ece-se assim uma UJ.,!!!.'i sentem, e pacientes emotivos, que verbalizam por"aernis a
sua dor, gostani de vocalizar o seu desconforto, sendo, .
{con_'?..<1g!riJJJtyta-?
&ea,sQ"lO _ ITlt,lf.lllr), que no adequadan:iente vezes, at mesmohostilizados pelas pessoas q ueoo-ir:Onnerrompida por mtodos sistinicos.
ios dam. Esse tipode cor:nportamento pode se dever'raftfr-es
pinha is podem .ITT.trJ-... ll!
. ,- a, prQQil
2.li 2'..
sociais e culturais, medo, ou at mesmo um simples ejo
!@Q,.,cja .rnyscl,.ll_ajy_(...)LasAdi@l.,_'g_JBl9nat A im de ateno.:Aexpresso de dor pode ser COtJtrC>ta'dem
plica o clinica desse fenmeno que o espasmo mucular . algum grau; mas n o podemos esquecer que a if.:no .
reflexo pode ser Ca.usa de' dc:iro ps-operatrio, a ds'Pelto
aliviada gera-' ansiedade, ins nia' inSegrana:: .Prt--:--
te.mos institui do uma teraputica qt,1e julgamos adequada. devido a uma sensao de abandono diante do desconhecido
Os bloqueios plexular es e de nervos perifricos, bem como
(o que ser essa dor? ser o prenncio de algo muito grave?). .
a infdtrao loCal da mu5culatura (mas o da ferida cirUrgica),
O paciente tenta encontrar apoio na equipe com a qual:tem
PQdem contribuir, em me no r grau, para alvio do espasmo melho r canal de comunicao {que nem sempre .a:equipe
cirrgica}: n0jnfreqentemente, transmite os sentmlas
mscular reflexo.
e queixas equipe de enfermagem, por julgar que o-md!Co:
no
tem tempo para Valorizar atentamente as sua queGcs:.
MODULAO SUPRA-ESPINHAL E PERCEPO
Desse
modo. considerando o exposto, elevemos sempr.e
DADOR
t
er
em
mente
a grande variao .individual (;}xistenteii1.
. , O impulso do lo roso ou decussa) a linha mdia e
se dirige para sti o s supra-espinhais por tratos si tuados no resposta a um procecfarilento cirrgico especfico . Beecbr; :
j em 1959 (6), descrevia haver grande variabilidade incfNicif.ai ..
9.l:'ci.!?
notalrnico, espino rreticular e espiriomesenceflico. Quanto em resposta leso.tecidual, que .se deveria a atorel?:li-.:
siolgicos e psicolgicos. Melzack, em 1971 {7}; $tabe- ,
;;;; ;P"dnise
'
dois tipos: a .,.!l?.Bl!19,!sa. via rpida, oligossi leceu no existir relao direta entre a quntidade .
npfica, responsvel-pela rpida discriminao e localizao do tesado e a dor: experimentada pelo d<?ente.:Muitas
pessoas refei:em dor me smo na ausnciade leso tecidtia( .
da dor, e a via linotalmica, mais lenta, multis
idntificve
L Por outro lado, paci entes 00m eses :extensas .
snptica, que
'Xe;omi
. fQ.ijo rJic.lar..e..o
. podem no reportar dor, ou faz-lo tardiamente
: :.,,
motiva,j9,!1. ,. As prqjees tacorticais veiculam a

informao dolorosa ao crtex onde perce b i da como


. SENSIBILIZAO CENTRAL ...

:
":
informao final.
".
Qsms..cim g\t:-'1to
As conexes com o sistema lmbico fazem parte do tm papel preponderante no nivel.-P?,!J
t
l'.P!:,Q:i.

f
1
substrato anatmico para explicar-se a modulao supra- "i-fit(pcf.!d.-(:QS(;ba{n
_ rptQL N::-rnl:-0- ...
espinhal da dor: sos capa.ze.s cie contr!rpa.r!a!It aspa,rttc>JMPAl. o.O:::NMQA_{que incluem os recptores
a expre.sso...!1<?.s!<2E2U seja. de .il'!r!1.<?.f.!0.$.0
AMPA, N-ca.inato e metabotrpicos). }l,.,-. - _ _
C_!'.)ITIDortamentq.9e Sp()ta __do r. Um exemplo simples, , , ,somente os receptores no-NMDA >.at:jv,lio: n.o pr(,lCes
porm expressivo: est
-;mas ffi
' uma reunio social e nos :;.;y sa!nt> d
N- -nn<? e:sti!.1:111-'C> d1?k>r9so
oferecem uma xcara de ch em uma fina pocelana; ao . mantido. .PIJ _gue se to ma crtinco lva ativao desses

-,Pi

stci

-.pii
i l.
.
iii:. i'i;fe ffi.presffient9

2.tiva

--9::!9aIm-.utaespinhatJi,.iij:.

":qy:ii1rtY:i:Pii:-w Ys

.
!f
roJ:>icO;-esi
ltimore1pe1aresQQ

qrflQLi

levarmos . boca a xcara, queimamos

"'!':.

. ...
1::.
.

os lbios com o ch

comoS'eirece-ptre N,MDA: m um
proces
.- so cohido... .. .. . -:
. .
.
.

Revista ela Sociedade Brasileira

para o Estado da Dor


JVoL 2 N 2 AbrlMai/Jun2000

..

'
ANDRAD

, ..,,

aqui o substrato fisiolgico para explicar um dos conhecidos


a
lados para o tratamento da dor, seja ps-operatria- ou
adequadamente prepaJ?do para receber
no: devemos tratar _a dor antes que ela se manifeste, ou
resso cirrgica, ou seja, em adequado plano anestsico.
....--a--.-.
. ..
,. --- . --:,..-:::.:.. ... . ..- -' ' , ... -- --
seja, devemos instituir um esquema de analgea horrio e
de
e
ri
s
uina
ra
flag
e
d
NMDA
receptores
A ativao dos
. itir
:.:rm
tveis eventos intracelulares. Habitualmente, esse receptor -
i
!1'. ciev!T:?.:f!r.i.:f
d
;t bloqueado por um ion Mg++, no estado de repouso. A
erao de glutamato pelo aferente primrio leva a um influxo
tracelularde cJcio, determinando a ativao da NO:s. 'dciOr
-ari1
9.

:p(esc
rita
Ass
i
m
fazendo,
estaremos
oontribuindo
xido
de
ntrico.
O
ese
sn
pela
l
t
Je a enzima responsve
<ido ntrico, quando liberado, porta-se como um neu - para impedir que os neurnios do CPME se tomem hiperexcitveis e que o fenmeno de wind-up se estabelea,
>transmissor voltil, qi,le sofre difuso retrgrada pela fenda
levando amplificao da dor e to mando-a, clinicamente,
nptica e leva novamente liberao- do glutamato. es
uma dor de difcil controle.
positiva
o
nessas
retroafimenta
e
d
ala
tbelecendo uma
pSterior
inapses do aferente primrio com o neurnioclO como
a medula espinhal. Vemos ento-que nesse nvel do proCONCLUS
essarriento doloroso o xido nitrlco comporta-se como uma
A dor ps-operatria uma dor aguda, tem etiologia bem
ubstncia lgica (4).
definida e manifesta-se por diversas alteraes neuroveA ativao dos receptores NMDA pode determinar ainda
getativas. Espera-se que cesse com a cicatriz.ao leso,
ttivao dos chamados {C7f0.Se
no c.so, aferida Cirrgica. ainda uma dor 'por excesso de
:-jun}, ativao essa que resulta em traOscrio gica {de nocicepo, em decorrncia do traumatismo de partes.
)NA para RNA-mensageiro)-afterada. Assim, como expresso moles, e ainda uma dor sqmtica. porque veiculada por
:!a ativao desses genes, que pode oc6rrer em minutos aps
nerv0s somticos ou espinhais. Tr:ata-se ainda de uma dor
a aplicao do estimulo_ lgico, encontramos protenas
. prevalentemente parietal, que pode ser agra\iada o sobre
intranucleares especficas chamadas tos ejun que hoje so
posta por uma dor visceral. Tais afirmativas nos apacitam
consideradas verdadeiros marcadores intracelulares de - algumas inferncias no tcante ao tratamento:. espera Se
nocicepo (8). Assim, se na dcada de.80 considervamos
que esse tipo de dor, com tal natureza e flSiopatologia. responcomo marcadores de estresse as substncias que com- da a analgsicos no-opiceos, antiinftamatrios hormonais
punham a resposta neuro-humoral e sirnpatoa agresso e no-hormonais, drogas opiceas e blQueios com anest
cirrgica (catecolaminas. cortisol, glucagon, etc.), na dcada sicos locais. A utilizao da associao pesss drogas cmseguinte assistimos a uma migrao do nosso foco de ateno
pe_a chamada analgesia multimodal , que a abordagem
do eixo hipotlamo-hipfise-adrenais para a medula espinhal. a que damos preferncia e com a qual temos obtido exce'
Os marcadores de estresse so agora considerados i e
lentes resultados em analgesia ps-peratria
no extracelulares, corrio as catecolaminas e os hormnios - -A dor ps-operatria. quando no -adequadamente
hiperglicemiantes anteriormente rastreaos (9).
cntrolada, pode levara. alm de srias repercusses fisiol- l;sse fato de suma importncia na medida em que nos . gicas.ilo organismo como um todo, alteraes bioqumicas
permtt-hoje"lierqe 'estlmi_ dOIrSo nao .dequa- - e estruturais no sistema nervoso, reforando a existncia da
dente'tantroCi' ;nesponsveipai-'aitrae.-d"prs- plasticidade nervosa. Assim sendo, uma salva de impulsos
!'?dde rieff.1_n_e:clfi_ri.if1-i>9' nfC
iies doforoSos, como a que ocorre durante um ato cirrgio, Poc!e
essas ainda n.c:> bem esclarecidas e cujas repercusses determinar uma srie de alteraes nos neurnios do como
curte i
oo9<l' prazooomeanl'a'sei'avanadS' ma ieSsas' - posterior da medula espinhal de um organ smo no
rapercusSesciiZ respetto '"tcilito"para a tranmisso . adequadamente preparado, alteraes essas que pOdem se
de novos impulsos dolorosos vindoS da periferia, amplificando intensificarprogressivamente com a persistncia do estmulo

a do r do cioente. No existe, desse modo, uma relao de


dQloroso.
estmulo-resposta sim ples, mas uma amplificao (wi
Tratar a dOr ps.operatria representa um desafio para
up) de resposta. em que esses neurnios se tomam m&s ns, anestesiologistas, porm devemos conjuminar os
sensveis a imputsos subseqentes. . A existncia- desse
nossos esforos nesse sentido, porqu, segurament, e$se
fenmeno levou a tentativasde tentar coibir a sua existncia Um desafio que pode e deve ser vencido. O ato operatrio
por meio de tcnicas, a exemplo, de analgesia preemptiva. _ _um ato teraputico, que visa a um fim; o ato anestsico um
Na tentativa de fazer uma correlao clnica entre a meio que visa proporcionar que o objetivo cirrgico seja
viabilizado e alcanado da inelhor forma e com o menor risco
existncia desse fenmeno e a nossa prtica dirla. temos

haco- central, e que tambm ocorre no organismo que

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Revista da Sociedade Brasileira


para o Estudo da Dor
VOI. 2 2 Abr/Mai!Jun, 2000

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OOR PS-OPERATAJA-CONCBTOSSStCOS.DE
FISIOPROLOOIA ETRATAMENTO
possvel. Hoje no concebemos, como anestesiologistas,
preocupar-nos apenas com a anestesia cirrgica; vislum

bramos o paciente como um todo. em seu perodo pr e ps

operatrio, alm da sala de cirurgia. Sabemos, hoje, que a

quafldade de nossa anestesia intra-operatria se estende na


preocupao com a analgesia ps-operatria. Felizmente,
temos assistido hoje a uma mudana de conscincia lt

mas gradual. por parte da equipe cirrgica. pennitindo _que

participemos mais ativamente da prescrio e da interveno

analgsica no ps-operatrio dos paciente5. Uma vez que


ns, anestesiologistas, estudamos aspectos especficos

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,:

Revi.sla eia Sociedade 6rasileira


para o Estudo da Dor
.\foi. 2 NA 2. AbrlMai/
Jun, 2.000

4
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