UNIVERSIDAD DE MONTEMORELOS

CARRERA DE MEDICINA
NOTA DE INGRESO AL SERVICIO DE EMERGENCIAS

Fecha: 04/03/13

Hora: 4:00 pm

Nombre:

Se trata de paciente masculino de 7 aos de edad que ingresa por los siguientes
problemas bsicos:
Problemas: 1: Hipoacusia
Datos Basicos
Otitis media aguda tratada de 4 meses de anterioridad, hbitos de higiene 1 bao al da, con un
aseo bucal despus de cada comida. Alimentacin baja en verduras y frutos. casa de paredes
y piso de concreto y techo de aluminio , con todos los servicios, de nivel socioeconmico bajo,
Cartilla de vacunacin completa.
S: (subjetivo) padecimiento actual
1.- Hipoacusia: De 1 meses de evolucin, de inicio lento con una evolucin crnica,
aumentado a lo largo de la ltima semana de manera rpida. Se localiza solo del lado
izquierdo. Sin ningn atenuante o agravante. Se acompaa a veces de un leve dolor pasajero
que no es muy intenso.
Menciona que senta un golpeteo despus de bostezar.
O (objetivo) Exploracin fsica
SIGNOS VITALES
Presin arterial
Temperatura
98/57
36.9
Frecuencia
Peso
respiratoria
22
27 kg

Pulso
80
Talla

Frecuencia cardiaca

1.20 m

18.75

IMC

O: HABITUS EXTERIOR
Masculino de 7 aos, de edad aparente igual a la cronolgica. Marcha normal. Constitucin
media, de conformacin mediolnea, en actitud libremente elegida, posicin sentada,
consciente, tranquilo, En buenas condiciones de hidratacin y con coloracin adecuada de piel
y tegumentos. Fascie Norma. Lenguaje sin problema, con movimientos normales. Aroma
normal. Bien orientado en las 3 esferas (tiempo, espacio y persona) y se muestra cooperador
a la elaboracin de esta nota de ingreso
Exploracin fsica del rea afectada:
Inspeccin: Orejas simtricas, bien implantadas, bien alineadas con los ojos, no
presenta ningn tipo de tumoracin o herida. Sin presencia de algn tipo de deformidad
o mal formacin
Auscultacin: No se noto alguna alteracin a la palpacin con el dedo cordial
Palpacin: No presenta dolor a la traccin del pabelln auricular y a la palpacin de la
apfisis mastoides. No se nota ningn tipo de inflamacin o tumoracin en la palpacin

Exploracin Armada: Se nota una membrana timpnica levemente retrada, amarillenta,

sin algn indicio de perforacin. El cono luminoso se ve levemente agrandado. Se noto
que en el odo izquierdo esta muy disminuido de manera considerable la agudeza
visual. Prueba de Rinne : El sonido se escucho por mas tiempo por conduccin osea
que por conduccin aerea

A: (anlisis)
- Dx nosolgico: Otitis media aguda
Dx diferenciales: Otitis media serosa, hipoacusia de conduccin (area)
- Dx etiolgico:
Otitis media Aguda: La otitis media es un cuadro inflamatorio del odo medio a consecuencia de
disfuncin de la trompa de Eustaquio y que acompaa a diversas enfermedades surge cuando
patgenos provenientes de la nasofaringe contaminan el lquido inflamatorio acumulado en el
odo medio, los virus patgenos (muy a menudo el sincitial respiratorio, el de la influenza, el
rinovirus y los enterovirus) originan otitis media aguda. Los signos y los sntomas que
acompaan a la infeccin pueden ser locales o generales, e incluyen otalgia, otorrea,
hipoacusia, fiebre o irritabilidad.
Otitis media Serosa: Aparece cuando se acumula lquido en el odo medio durante un lapso
prolongado y no existen signos ni sntomas de infeccin. Se puede deber a una funcin
anmala de la trompa de Eustaquio la cual pudo ensanchar con lo cual redujo sustancialmente
el drenado de liquido seroso el cual se acumulo y produjo la hipoacusia en el paciente
-

Pronostico: De buena evolucin y sin algn efecto secundario

Resultados de Exmenes de laboratorio Sin exmenes

P: (plan de tratamiento):
a. Mdico
1.- Revisin dentro de 1 mes para evaluacin de la evolucin y maniobra de Vansalva
(inspirar, tapar boca y nariz y expirar forzadamente contra los taponamientos)
1. Farmacolgico Gotas oticas de ciprofloxacino cada 8 horas durante 7 dias (no estoy
seguro)

ALLL
Nombre y firma del responsable de esta H.C
Bibliografa