Sunteți pe pagina 1din 108

INTRODUCERE

Viaa noastr de zi cu zi decurge pe un ritm continuu ceea ce este solicitant i


stresant la un moment dat, tocmai de aceea trebuie s nvm s ne pastrm santatea,
s ne ngrijim, dar nu n ultimul rand s nvm cum s procedm n cazul n care ne
mbolnvim.
Am ales aceast tem deoarece hipertensiunea arterial (HTA) este o afeciune
foarte des ntlnit n ultimul timp la nivel mondial, ocupnd printre primele locuri n
ceea ce privete cauzele de mortalitate. Conform studiului SEPHAR Studiu
Epidemiologic

asupra

Prevalenei

Hipertensiunii

Arteriale

Riscului

Cardiovascular n Romnia din 2005, 40% din populaia din Romnia sufer de
HTA, una din dou persoane adulte tie ce valori tensionale are i cunoate
complicaiile pe care le poate da HTA i o cincime din totalul popula iei cu HTA
respect ntocmai tratamentul i i msoar tensiunea arterial. Este un fapt
contientizat c pacienii hipertensivi reprezint un procent destul de ridicat din
populaia total. n rndul tinerilor nu este foarte ntlnit, ns la adulii cu vrsta de
peste 40 de ani procentul se ridic la 50-60%.
Urgenele hipertensive se datoreaz diferiilor factori ce intervin n via a
cotidian a populaiei cum ar fi: stresul (factorul principal), alimentaia
necorespunztoare, dar i netratarea n timp util sau nerespectarea schemelor
terapeutice. Dac omul ar contientiza gravitatea situaiei i ar ncepe un tratament
atunci cnd i este diagnosticat aceast boal, cazurile de urgen hipertensiv s-ar
diminua considerabil. De asemenea, screening-ul i accesibilitatea la mijloacele
farmacoterapeutice pentru HTA ar putea anticipa scderea incidenei n rndul
populaiei crizelor hipertensive.
Un hipertensiv n situaie de urgen reprezint un pacient la care HTA este
necontrolat i poate produce leziuni la nivelul organelor int: rinichi, inim, creier.

S-a constatat c att HTA ct i neglijarea ei duc la apariia de noi afeciuni cum
ar fi: encefalopatie hipertensiv, retinopatie, infarct miocardic, insuficien cardiac,
hemoragie cerebral etc. n aceste cazuri trebuie gsite tratamente personalizate
pacientului i afeciunilor lui.
Pentru pacienii care prezint urgen hipertensiv este de preferat tratamentul
intravenos, dar se pot administra i medicamente oral. Calea de administrare i
medicaia de elecie se stabilesc n funcie de valorile tensiunii arteriale gsite la
evaluarea pacienilor.
n ciuda disponibilitii pe o scar destul de larg a medicamentelor ieftine i
eficiente de scdere a tensiunii arteriale, n ambulatoriu se prezint muli pacieni cu
crize hipertensive rezultnd faptul c incidena acestor crize nu a sczut. Dac HTA
este diagnosticat i tratat n timp util, pot fi prevenite complicaiile. Privind i din
unghiul de cheltuieli foarte ridicate din bugetul de stat pentru a oferi ajutorul n
ambulatoriu i nu numai pentru tratarea crizelor hipertensive, acestea pot fi reduse
semnificativ dac pacientul este consultat n timp util de medic pentru profilaxia sau
tratamentul HTA. Prin urmare, datorit incidenei mari a HTA la nivel mondial,
trebuie evitai n primul rnd factorii de risc i tratamentul ei la nevoie.
Am abordat acest subiect deosebit de interesant al farmacoterapiei urgenelor
hipertensive, deoarece HTA cunoate o inciden n continu cretere, iar pacienii pot
fi consiliai i n farmacie despre aceast afeciune i despre importan a att a unei
viei echilibrate, dar mai ales despre monitorizarea prin urmrirea efectului terapeutic
(msurarea tensiunii arteriale) i optimizarea posologiei prin conlucrare cu medicul
specialist cardiolog.
n concluzie, alturi de implementarea i accesibilitatea la mijloacele diagnostice
i terapeutice moderne i rolul farmacistului n educarea pacientul hipertensiv i
creterea aderenei la tratament reprezint o component esenial a unui management
activ privind tratamentul HTA.

CAPITOLUL I
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL (HTA)
I.1. DEFINIIE
Hipertensiunea arterial, dup Ghidul Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS)
din 1999, reprezint creterea constant a tensiunii arteriale sistolice (TAs) i/sau
diastolice (TAd), la pacienii fr tratament antihipertensiv, respectiv TAs 140
mmHg i/sau TAd 90 mmHg.
I.2. CLASIFICARE
a) n funcie de valorile TA maxime (TAs) i TA minime (TAd) n mmHg (Figura
1, Tabelul 1) [1-3,4]
Tabelul 1: Clasificarea valorilor TA i HTA (mmHg), la adult (dup Cristea, 2005)
Categoria de TA i HTA
TA normal
optim
medie-normal
nalt normal
(de hotar)

TAs (mmHg)
< 120-139
< 120
< 130
130-139

TAd (mmHg)
< 80-90
< 80
< 85
85-89

HTA i sistolic i diastolic


uoar (grad 1)
moderat (grad 2)
sever (grad 3)

140

90

140-159
160-179
> 180

90-99
100-109
> 110

HTA sistolic izolat (de grani)

140
(140-149)

< 90
(90)

b) Clasificarea stadial OMS, n funcie de stadiile de afectare a unor organe:


7

Stadiul I, funcional: creteri tensionale moderate i temporare, cu tulburri


vasomotorii (ameeli, dureri de cap etc); EKG normal; fr semne de afectare
organic;
Stadiul II, organic: creteri tensionale permanente, cu modificri EKG i cel
puin un semn de afectare organic (hipertrofie ventricular stng (HVS),
tulburri renale cu microalbuminurie i creatininemie 1,2-2 mg/dl etc);
Stadiul III, multiorganic: HTA sever permanent, cu EKG modificat i
afectri n majoritatea organelor vitale (insuficien ventricular stng (IVS),
insuficien cardiac (IC), arterioscleroz cu localizri coronare, cerebrale,
renale, angin pectoral, infarct miocardic (IM), encefalopatie hipertensiv,
accidente vasculare cerebrale (AVC), retinopatie hipertensiv cu hemoragii ale
fundului de ochi, boal arterial ocluziv, IR progresiv cu creatininemie > 2
mg/dl).

Figura 1: Tensiometru - aparat pentru msurarea tensiunii arteriale

c) Clasificarea n funcie de etiologie:


Esenial (primar, idiopatic, HTAE) (75-90% cazuri), plurietiologic,
datorat unor disfuncii complexe i relativ greu de diagnosticat (ale sistemului
vegetativ simpatic, neuropsihice etc); debutul la vrsta de 25-55 ani;
Secundar (10-15 % cazuri), datorat unor patologii decelabile (patologie
renal, hipercorticism, hiperaldosteronism primar, hipertiroidism, hipertensiune
intracranian, afeciuni cardio-vasculare) sau unor medicamente (exemplu:
corticosteroizi, carbenoxolon, anticoncepionale, estogeni, AINS); HTA secundar
este caracteristic pentru copii i adolesceni. [1-4]
I.3 FACTORI DE RISC
Sunt:
factori de risc majori: fumatul, dislipidemii, diabetul zaharat, obezitate, vrst (peste
60 ani), postandropauza, postmenopauza, istoric familial de boal cardiovascular.
boal cardiovascular (BCV) cu manifestri clinice sau leziunile organelor int
(LOT):
- boal cardiovascular (HVS, IC, IM);
- accidente cerebrale (accident vascular cerebral - AVC, hemoragic sau ischemic;
accident ischemic tranzitor - AIT);
- arteriopatie periferic, retinopatie, nefropatie. [5-6]
Fumatul. Sub aciunea nicotinei n doze mici se excit sistemul nervos central; iar
n doze mari are loc inhibiia lui cu spasmul vaselor creierului (hipoxie). Fumatul
tutunului majoreaz frecvena contraciilor cardiace. Stimuleaz secreia suprarenal a
catecolaminelor, care provoac creterea TA pn la 20-25% ca urmare a majorrii
rezistenei vasculare periferice. n rezultatul inhalrii CO, se mrete cantitatea de
carboxihemoglobin ce se manifest prin leziuni hipoxice ale miocardului. Aceste
dereglri din partea creierului, inimii, sub influena fumatului, pot sluji i ca un factor
al decesului subit (Figura 2). [7,8]
9

Figura 2: Incidena HTA n funcie de intensitatea fumatului


Diabetul zaharat. Printre bolnavii cu diabet zaharat tipul I, HTA se evideniaz de
dou ori mai frecvent dect la persoanele fr aceast patologie. Iar la bolnavii cu
diabet zaharat tipul II, HTA se constat n 50% din cazuri. Insulinorezistena (IR) i
hiperinsulinemia compensatorie conduc la multiple tulburri metabolice, vasculare i
endocrine (la femei se mrete producia androgenilor, care intensific tulburrile
metabolice). IR favorizeaz dezvoltarea HTA ca urmare a activrii reabsorbiei Na de
rinichi, intensificrii tonusului sistemului nervos simpatic, majorrii numrului de
celule endoteliale i a musculaturii netede n pereii vasculari.
Factorul ereditar. Are o aciune doar predispozant, realizarea lui n mare parte
depinde de stilul de via i starea mediului ambiant. Actualmente este demonstrat c
HTA n orae cunoate o inciden mai mare dect n mediul rural. Subiecii care au
activiti ce necesit atenie sporit sunt diagnosticai mai frecvent ca hipertensivi. Un
factor principal n dezvoltarea HTA se consider mecanismul neurogen, adic HTA
este dependent de sistemul nervos. Acesta depinde de caracterul activitii, educaiei,
temperamentul individului. Predispoziia genetic se realizeaz prin: activitatea

10

sistemului renin-angiotensin; hiperinsulinemie cu creterea tonusului arterelor,


hipertrofiei vaselor i rezistenei vasculare periferice cu hipertensiune arterial.[7]
Sarea ( clorura de sodiu). Folosirea excesiv a srii de buctrie ( >10 g/zi) este unul
dintre factorii etiologici cel mai des implicat n apariia HTA. Excesul de sare re ine
apa n rinichi, care majoreaz volumul de lichid n organism i presarcina cu mrirea
volumului de ejecie cardiac i TA. S-a dovedit c la multe persoane (20-40%)
folosirea excesiv a srii de buctrie nu majoreaz TA. Acumularea Na n pereii
vaselor (ulterior cu majorarea sensibilitii, reactivitii lor la substanele presoare i
tonusului vaselor sangvine) se realizeaz prin disfuncia mecanismelor de transport
transmembranar al sodiului. Astfel, consumul excesiv al srii de buctrie poate fi un
factor important de risc n apariia hipertensiunii arteriale, dac se coreleaz cu
existena unor anomalii genetice n transportul transmembranar al Na+.
Obezitatea. Unul din trei locuitori ai SUA are peste 14 kg n plus. Diferite studii
epidemiologice confirm c HTA se evideniaz mai des la obezi (circa 80% din
brbai i 65% din femei). La obezi se atest i hiperinsulinemie, ca rezultat a cre terii
secreiei pancreatice de insulin, ct i o scdere a sensibilitii celulelor la insulin.
Tipul abdominal de obezitate prin majorarea secreiei insulinei cu dezvoltarea
rezistenei esuturilor la insulin, cu micorarea activitii lipoproteinlipazei i a
toleranei glucozei, conduce la dezvoltarea diabetului zaharat de tipul II, cu majorarea
LDL-colesterol.

Hiperinsulinemia

provoac

hipertrofia

pereilor

vasculari,

intensificarea reabsorbiei Na i activitii simpatice ce conduc la majorarea tensiunii


arteriale. Astfel, obezitatea tip abdominal prin dislipidemie i HTA favorizeaz
dezvoltarea rapid a aterosclerozei (Figura 3). [1-3, 7, 9]

11

Figura 3: Afeciuni asociate obezitii


Sedentarismul. HTA poate fi declanat de insuficiena sau lipsa micrii. Stresul
emoional imediat conduce la hipertensiune arterial minim sau moderat, chiar cu
cteva uniti. Exerciiile fizice n astfel de cazuri au efect benefic. Astfel, exerciiile
fizice regulate, izotonice sunt o modalitate de profilaxie i tratament al HTA.
Activitatea fizic redus pe fundalul factorilor nocivi: stresul, alimentaia
abundent, alcoolul, folosirea srii >10 g/zi accelereaz dezvoltarea HTA. Pe cnd
activitatea fizic ncetinete progresarea HTA. Sub influena eforturilor fizice se
activeaz mecanismele de normalizare a TA, deoarece: se mic oreaz rezistena
arterelor cu majorarea elasticitii lor, se micoreaz activitatea sistemului simpatoadrenal cu intensificarea concomitent a reflexelor baroreceptorilor. Se intensific
formarea NO cu majorarea sensibilitii esuturilor la insulin, ct i mic orarea
colesterolului n plasm. [7]

12

Vrsta. Cu naintarea n vrst, rspndirea HTA se majoreaz i reprezint:


10% la persoanele de 50 de ani;
20% la persoanele de 60 de ani;
30% la persoanele de 70 de ani.
Creterea TA cu naintarea n vrst este determinat n mare parte de reducerea
elasticitii vaselor, apreciat ca o stare patologic. Aceasta este condiionat i de
supraalimentaie, alimentaia cu predominana grsimii, glucidelor rafinate, alcoolului,
cafelei, surplusului de sare, asocierea aterosclerozei. Grupele de persoane cu o via
linitit n afara ritmului stresant i alimentaiei moderne, au risc minim de cretere a
TA.
Sexul. Pn la vrsta de 40 de ani predomin HTA la brbai, care de regul, depinde
de prezena factorilor de risc. Ulterior, cu instalarea dereglrilor endocrine a strilor
pre- i climacterice, HTA este mai rspndit la femei.
Alcoolul. Este o substan toxic, n

care creierul este predominant intoxicat,

concomitent cu inima, ficatul, rinichii, vasele sanguine. Consumul chiar moderat al


alcoolului (30g/24ore) majoreaz TA i este una din cauzele tratamentului
antihipertensiv neeficient. Consumul etanolului determin, n general, valori
tensionale mai mari i o inciden crescut a HTA, ca i reducerea efectului
tratamentului antihipertensiv. La peste 70% dintre persoanele alcoolodependente cu
HTA, dup tratamentul de dezintoxicare, tensiunea arterial se normalizeaz (Figura
4). [5-7, 10]

13

Figura 4: Cele mai importante efecte posibile pe termen lung cauzate de consumul
cronic de alcool
Cafeaua. Acioneaz negativ asupra TA, majornd-o datorit coninutului de cafein,
care provoac vasoconstricia, ndeosebi la bolnavii hipertensivi i predispui la HTA.
Bolile cardiovasculare. Sunt cele mai dese cauze a incapacitii de munc i a
letalitii printre persoanele rilor industrial dezvoltate. Deficitul de K n alimente
duce la creterea TA, pe cnd dieta bogat n K micoreaz tensiunea arterial.
Coninutul micorat de Ca i Mg are o aciune negativ n dinamica TA, totodat,
surplusul de Ca i Mg reduce incidena HTA. n pofida succeselor realizate de tiin
n studierea hipertensiunii arteriale n diagnosticarea i tratamentul ei, numrul de
pacieni continu s creasc o dat cu creterea complicaiilor cardiace (infarct

14

miocardic, aritmii cardiace, insuficien cardiac), cerebrovasculare (ictus, demen),


patologie renal. [6-7]
I.4. COMPLICAIILE HTA
Principalele complicaii ale HTA sunt:
- cardiace: IC;
- coronariene: boal arterial coronarian;
- cerebrovasculare: AVC, encefalopatie hipertensiv;
- renale: IR;
- arteriolare: accidente aterotrombotice, anevrismul, disecia de aort.[6-7]

15

CAPITOLUL II
PRINCIPIILE FARMACOTERAPIEI ANTIHIPERTENSIVE
n HTA forme moderate i severe este obligatorie instituirea farmacoterapiei cu
antihipertensive. n aceste forme, absena farmacoterapiei prezint riscul apariiei
complicaiilor hipertensive (insuficien cardiac, hipertrofie ventricular stng,
infarct miocardic acut, accidente vasculare cerebrale, insuficien renal progresiv).
Se va face iniierea farmacoterapiei cu doze eficace minime (n scopul reducerii
efectelor adverse, a efectului primei doze); dozele pot fi crescute treptat pn la
atingerea efectului dorit (n cazurile n care antihipertensivele sunt eficace i bine
tolerate). [11-13]
Farmacoterapia combinat (cu 2 sau 3 antihipertensive n doze mici), este de
preferat monoterapiei cu doze eficace mari (n scopul reducerii incidenei i intensitii
reaciilor adverse). Triterapia este recomandat cu doze reduse la jumtate din dozele
standard. Acest principiu modern al farmacoterapiei antihipertensive se bazeaz pe un
grad nalt de eviden (metanaliza a numeroase studii clinice i studii pe cohorte).
n acest scop, pot fi avantajoase produsele comerciale coninnd combinaii fixe
n doze mici. Produsele cu efect de lung durat (o doz/24 ore) sunt indicate pentru
avantajele de reducere a fluctuaiilor TA i de cretere a complianei.
Crizele hipertensive sunt un grup de tulburri caracterizate prin hipertensiune
sever i acut, complicaiile fiind leziunile organelor int. Posibilitatea unui
tratament eficace al hipertensiunii arteriale la nivelul populaiei n general, ar permite
scderea incidenei crizelor hipertensive. Deocamdat crizele hipertensive rmn
relativ comune n Olanda, n special la cei tineri i la adul ii de vrst mijlocie de
origine african sub-saharian. Acest lucru se justific prin numrul de pacien i cu
hipertensiune malign. [11-13]
ntre anii 1990 i 2000, un total de 205 pacieni au nceput terapia n Olanda
(1,6% din numrul total de pacieni) din cauza hipertensiunii maligne, comparativ cu
289 pacieni (1,7%) ntre anii 2000 i 2010. Acest lucru arat c, de i contribu ia
16

relativ poate fi atribuit insuficienei renale, incidena hipertensiunii maligne a


rmas neschimbat, iar numrul total de pacieni cu insuficien renal ca rezultat al
hipertensiunii maligne a crescut cu 40% n ultimele dou decenii.
Observaia c HTA nu a fost detectat la jumatate din pacienii care prezentau
criz hipertensiv, implic faptul c gradul de contientizare i tratament al
hipertensiunii arteriale necesit s fie mbuntit, n special n rndul tinerilor i
persoanelor de vrst mijlocie de origine african sub-saharian. Alturi de eforturile
continue de mbuntire a controlului hipertensiunii arteriale, prevalena relativ
ridicat a crizelor hipertensive i a complicaiilor sale asociate, sugereaz c
recunoaterea potrivit i gestionarea crizelor de hipertensiune rmne important.
Orientarea din 2003 privind gestionarea crizelor hipertensive a fost publicat
cu scopul de a oferi o baz a evidenelor standardizat pentru tratamentul pacienilor
cu criz hipertensiv n Olanda. Recent, orientarea din 2003 referitoare la crizele
hipertensive a fost actualizat. Scopul acestei lucrri este de a oferi o imagine de
ansamblu n gestionarea crizelor hipertensive i pentru a discuta importantele
schimbri incluse n revizuirea din 2010. [11-13]
II. 1 Clase de medicamente antihipertensive
ANTIHIPERTENSIVE UTILIZATE N MOD CURENT N PRACTICA
MEDICAL
II.1.1. Diuretice
Reprezint clasa de medicamente cea mai utilizat n tratamentul HTA att n
monoterapie ct i n terapie combinat. Se folosesc: diuretice tiazidice, diuretice de
ans, diuretice antialdosteronice (Figura 5). [3, 14]
Diureticele tiazidice sunt preferate n HTA uoare, moderate, n monoterapie, iar
n formele severe de HTA se administreaz n asociere cu alte antihipertensive.
Pentru a scdea riscul hipopotasemiei i a tulburrilor de ritm consecutive, sunt
indicate doze mici de diuretice tiazidice sau diuretice ce economisesc K + sau
asocierile de diuretice tiazidice ori de ans, cu cele care economisesc K+.
17

Indicaiile majore sunt:


- HTA la vrstnici;
- insuficien cardiac congestiv;
- hipertensivii afroamericani.

Figura 5: Diuretice mecanism de aciune


Sunt contraindicate n gut i sarcin. Azi exist combinaii fixe de diuretice
tiazidice cu IECA, blocant de calciu sau antagoniti de receptori ai angiotnsinei care
determin o complian mai mare la tratament a pacientului hipertensiv. [3, 4]
Dozele n care se administreaz sunt:
- hidroclorotiazida 12,5-25 mg/zi;
- indapamida 1,5 mg/zi.
Diureticele de ans sunt reprezentate de: furosemid, torasemid, bumetanid, acid
etacrinic i se prefer n:
- urgenele hipertensive (edem pulmonar acut, criza hipertensiv);
- encefalopatia hipertensiv (cu pruden);
18

- insuficiena cardiac congestiv;


- insuficiena renal cronic.
Dozele uzuale sunt:
- furosemid 20 mg pn la 240 mg/zi, iar dozele orale pn la 1000 mg n
raport cu situaia clinic. Se prefer 2 prize pe zi n monoterapie.
- bumetanid 1-2 mg/zi;
- torasemid 2,5 mg pn la 5-10 mg/zi.
Diureticele antialdosteronice: spironolactona, triamteren, amilorid. Se prefer
pentru efectele lor benefice antikaliuretice i antifibrotice. Se administreaz n doze
mici 25-50 mg/zi sub controlul ionogramei. Sunt indicate n toate formele de HTA, n
special n formele severe cu hipertrofie ventricular stng, insuficien cardiac sau
cu sindrom coronarian. [15-17]
II.1.2 Betablocante
Sunt blocani ai receptorilor adrenergici i pot fi:
- neselective: propranolol, pindolol, alprenolol, oxprenolol, nadolol, sotalol,
timolol;
- 1 selective: atenolol, metoprolol, bisoprolol, betaxolol, acebutolol:
- cu aciuni asociate:
- blocante: labetalol, carvedilol;
vasodilatator direct: celiprolol;
protecie miocardic prin creterea produciei de NO i nalt
selectivitate: nebivolol.
n HTA se prefer terapia cu blocante n urmtoarele situaii:
- la tineri;
- coronarieni tahiaritmii;
- insuficien cardiac congestiv;
- insuficien renal cronic.
Sunt contraindicate la pacienii cu:
19

- astm;
- bloc atrioventricular gr. II sau III;
- bradicardii sinusale severe;
- boal vascular periferic;
- intoleran la glucoz;
- atlei (Figura 6). [1-3, 15-17, 18]

Figura 6: Beta-blocante efecte farmacodinamice datorate blocrii


receptorilor beta-1 i beta-2
II.1.3 Blocante ale canalelor de calciu
Mecanism de aciune
Canalele lente de calciu prezint pe subunitatea alfa-1, trei situsuri alosterice, ce
fixeaz cele trei clase chimice de medicamente blocante ale canalelor de calciu i
anume: - 1, 4- dihidropiridine (tip nifedipin);
- benzotiazepine (tip diltiazem);
- fenilalchilamine (tip verapamil).
20

Sunt de preferat:
- dihidropiridine de generaia a II-a i a III-a (felodipina, amlodipina);
- verapamil (cu eliberare prelungit);
- diltiazem (cu eliberare prelungit).
Indicaiile majore sunt:
- HTA izolat sistolic;
- HTA la vrstnici;
- HTA cu boal aterosclerotic periferic sau cerebral (AVC);
- HTA n sarcin;
- HTA asociat cu boal pulmonar;
- HTA la pacienii care au i boal coronarian (amlodipina, diltiazem).
Contraindicaii:
- bloc atrioventricular gr.2 sau 3 ( verapamil, diltiazem);
- insuficien cardiac congestiv (verapamil, diltiazem).
Dozele uzuale sunt:
- amlodipin 5-10 mg/zi;
- felodipin 5-10 mg/zi;
- verapamil 120-240 mg/zi;
- diltiazem 240-320 mg/zi. [3]
II.1.4 Alfa blocante adrenergice
Sunt reprezentate de:
- quinazolidinpiperazine (prazosin, doxazosin, terazosin);
- urapidil.
Aceast clas de medicamente antihiprtensive are indicaii restrnse:
hiperlipemie, hipertrofia benign de prostat asociat bolii hipertensive. Dozele uzuale
sunt:
- doxazosin 1-2 mg/zi;
21

- prazosin 0,5-1 mg iniial pn la doza maxim de 20 mg (cu pruden,


fragmentat). [3]
II.1.5 Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IEC)
IEC reprezint clasa de medicamente cea mai utilizat n terapia
antihipertensiv, deoarece studii importante pe cohorte mari i pe o durat lung de
timp au demonstrat c administrate precoce n monoterapie sau n combina ie scad
morbiditatea i mortalitatea, mpiedic evoluia spre insuficien cardiac sau boal
renal final.
Pot fi:
- substane active: tip captopril (captopril, lisinopril);
- prodroguri (sunt active dup biotransformare): tip enalapril.
Prodrogurile au efect prelungit i se pot administra o doz pe zi.
Mecanism de aciune:
a) IEC inhib specific enzima de conversie a angiotensinei (ECA) i astfel mpiedic
transformarea angiotensinei I (decapeptid) n angiotensina II (octapeptid activ
vasoconstrictor) cu reducerea cantitii de angiotensin II i diminuarea efectelor de
care este responsabil angiotensina II, cu urmtoarele consecine:
- diminuarea stimulrii receptorilor angiotensinici AT-1, dar i diminuarea stimulrii
simpaticului i eliberrii de catecolamine, din care rezult o arteriolodilataie, cu
reducerea rezistenei periferice (fr tahicardie reflex);
- diminuarea secreiei de aldosteron cu diminuarea reteniei hidrosaline;
- creterea secreiei de renin (feed back pozitiv, indus de scderea concentra iei de
angiotensin II), inoperant datorit inhibiiei ECA.

22

Figura 7: Inhibitorii enzimei de conversie mecanism de aciune i efecte


farmacodinamice

b) IEC acioneaz nu numai asupra sistemului renin-angiotensin endocrin de la nivel


renal, ci i asupra sistemelor renin-angiotensin paracrine de la nivelul vaselor i
inimii, avnd efect cardio-protector, n cazul HTA cu insuficien cardiac;
contracareaz tendina spre hipertrofie a pereilor arteriali i a ventriculului stng
(controleaz remodelarea cardiac).
c) ECA fiind identic cu kininaza II responsabil de degradarea i inactivarea
bradikininei (vasodilatator), se nregistreaz creterea cantitii de bradikinin, cu
stimularea biosintezei de prostaglandine vasodilatatoare (PGE2, PGI2) i manifestarea
efectelor bradikininei i a PG vasodilatatoarelor, adic vasodilataie, ce contribuie la
efectul antihipertensiv al IEC i RA alergice (Figura 7, 8). [1-3,17,19,20]

23

Efectele favorabile n HTA sunt:


- atingerea valorilor int;
- controlul eficient pe 24 ore;
- reducerea hipertrofiei ventriculare stngi;
- ntrzie instalarea bolii renale terminale (insuficiena renal cronic).
Clasificarea IEC:
Clasa I compui cu grupare sulfhidril (SH) prin care se leag de molecula de zinc
din structura enzimei de conversie (captopril, zofenopril);
Clasa II compui cu grupare carboxil ce se leag de molecula de zinc a enzimei
de conversie (enalapril, lisinopril, ramipril, cilazapril, quinapril, benazepril,
perindopril, trandolapril);
Clasa III derivai ai prolinei ce au o grupare fosfinic acid ce se leag de zincul
din molecula enzimei de conversie (fosinopril).
Reprezentani:
captopril se administreaz n doze de 25-100 g/zi (2-3 doze pe zi);
enalapril 2,5-40 mg (uzual 20 mg/zi);
lisinopril 10-20 mg/zi;
benazepril 5-80 mg/zi;
perindopril 4-8 mg/zi;
quinapril 10-40 mg/zi;
ramipril 5-10 mg/zi;
trandolapril 2-4 mg/zi (priz unic);
fosinopril 10-40 mg/zi (priz unic). [3]
Aceast clas de medicamente antihipertensive aduce beneficii importante n
terapia HTA att n monoterapie ct i n terapie combinat. Efectele secundare de
clas sunt: tusea, edemul angioneurotic, hiperkaliemia, hiperuricemia, hipotensiunea
arterial, anomalii fetale (sunt contraindicate n sarcin).

24

II.1.6 Blocante ale receptorilor angiotensinei II (sartani)


Reprezint un grup de medicamente care acioneaz la nivelul receptorilor AT1,
blocnd aciunea angiotensinei II format la nivel plasmatic sau pe ci alterne ( Figura
8). [1, 3, 17, 20]
Acestea produc urmatoarele efecte: uricozuric (losartanul), antiateromatos i
mbuntete sensibilitatea la insulin.

Figura 8: Sistemul renin angiotensin aldosteron locul interveniilor


farmacologice. Blocantele receptorilor AT-1 mecanism de aciune
Reprezentani:
valsartan 80-320 mg/zi;
irbesartan 150-300 mg/zi;
eprosartan 600-800 mg/zi;
telmisartan 80-160 mg/zi;
candesartan 16-32 mg/zi.
n ultimii ani efectele lor favorabile au fost susinute de numeroase studii.

25

Blocantele receptorilor AT1 sunt benefice n:


- HTA moderat sau sever n monoterapie sau n combinaii;
- IC post HTA i IMA;
- HTA la diabetici;
- HTA cu IRC. [3]
Efectele secundare ale acestora sunt mult mai reduse dect ale IEC. De
perspectiv posibil vor fi medicamente de prim linie n HTA, scznd morbiditatea i
mortalitatea.
II.1.7 Medicamente antihipertensive cu aciune central
Ageni clasici:
- 2 agonist metildopa. Este un prodrog care acioneaz prin
metabolismul su activ metil-norepinefrina. Foarte bun hipotensor n
sarcin, dar are efecte secundare greu tolerabile: sedare, uscciunea gurii,
impoten;
- 2 + I1 agonist clonidina. Un antihipertensiv foarte activ, care determin
constipaie, xerostomie, sedare, impoten i fenomene de rebound la
oprirea terapiei.
Ageni noi:
- I1R agoniti: moxonidina i rilmenidina mai bine tolerate, nu au afinitate
pentru 2 adrenoreceptori i nu dau fenomene de rebound; foarte bune n
tratamentul HTA la obezi i diabetici. [21]
II.1.8 Vasodilatatoare musculotrope
Sunt reprezentate de: hidralazin, dihidralazin, cadralazin; nitroprusiatul de
sodiu; diazoxid i minoxidil. Sunt foarte bune medicamente antihipertensive n
combinaie cu diuretice i betablocante n HTA severe.

26

ANTIHIPERTENSIVE NOU INTRODUSE N TERAPEUTIC SAU N

CURS DE EVALUARE
II.1.9 Inhibitorii reninei
Sunt eficieni mai ales n administrarea i.v. dar i oral.
Reprezentani: aliskiren, enalkiren, remikiren, terlakiren, zankiren.
n terapia bolii hipertensive se prefer monoterapie sau combina ii de dou sau mai
multe antihipertensive cu efecte sinergice, bine tolerat (Figura 9). [21-23, 25, 26]

Figura 9: Inhibitorii direci ai reninei locul interveniei farmacologice la nivelul


sistemului renin-angiotensin-aldosteron
II.1.10 Activatoare ale canalelor de potasiu
Sunt o clas de medicamente cu rol n reglarea homeostaziei cardiovasculare i
acioneaz prin creterea conductibilitii pentru K la nivelul membranei celulare,
musculaturii netede cu vasorelaxare.
Reprezentani:
nicorandil 2,5-10 mg/zi;
pinacidil 25-100 mg/zi;
cromakalim, aprikalim, bimakalim.
27

Efectele secundare sunt: cefalee, edeme, palpitaii i tahicardie. [21-23]


II.1.11 Blocante ale receptorilor endotelinei-1 (sentani)
Reprezint o clas foarte nou n terapia antihipertensiv. Efectele favorabile sunt
datorate blocrii aciunii endotelinei-1 (ET-1), substan puternic vasoconstrictoare, la
nivelul receptorilor endotelin-A (ETA) i endotelin-B (ETB), inducnd astfel
vasodilataia. ET1 stimuleaz pe lng efectul ei vasoconstrictor direct i producia de
renin, angiotensina II, aldosteron i epinefrin, jucnd n acest fel un rol major n
patogenia HTA primare (Figura 10). [1, 21-23, 24]
Reprezentani:
bosentanul este un blocant oral, activ, non peptidic i non selectiv al receptorilor ETA
i ETB. Este capabil s readuc TA prin reducerea rezistenei vasculare sistemice. S-au
utilizat doze de 300 mg i.v. i 500 mg p.o. n dou prize. Acest clas de medicamente
hipotensoare este nc n studiu. [1, 21-23, 24]

Figura 10: Endotelina-1 i receptorii ETA i ETB locul interveniei farmacologice a


bosentanului (blocant neselectiv al receptorilor endotelinei-1)

28

II.1.12 Inhibitori ai endopeptidazelor neutre


Inhibitori ai endopeptidazelor neutre (EPN) reduc degradarea peptidelor
natriuretice i bradikininei.
Se pot utiliza singuri sau n combinaie cu IEC sau inhibitori ai enzimei de
conversie ai endotelinei. [21-22]
Reprezentani:
- inhibitori simpli ai EPN:
candoxatril: crete natriureza, crete nivelul plasmatic al AMP;
ecadotril (Sinorphan), doze 100 mg/zi n dou prize.
- inhibitorii vasopeptidazelor (NEP + ECA):
omapatrilat doze 2,5-75 mg/zi; (poate determina angioedem n studiu)
MDL-100240 - n studiu;
simpatrilat 100 mg/kgc. [21-22]

II.2 Ageni farmacologici specifici utilizai n urgenele hipertensive


II.2.1 NITROPRUSIAT DE SODIU
Farmacodinamie. Acest arteriodilatator i venodilatator rapid este medicamentul de
elecie pentru hipertensiunea malign i este standardul de comparaie al tuturor
celorlali ageni farmacologici. Reacioneaz cu cisteina pentru a forma nitrocisteina,
un activator puternic al guanilatciclazei, care la rndul ei, stimuleaz formarea
guanozin monofosfatului ciclic (GMP) care relaxeaz musculatura neted att a
venelor ct i a arterelor. Acest lucru scade presarcina i postsarcina, ceea ce are ca
rezultat o scdere a cererii mioardice de oxigen. Frecvena cardiac poate cre te u or
secundar unui reflex mediat prin baroreceptori, fr a modifica debitul cardiac sau
fluxul sanguin miocardic, exceptnd cazul unei boli coronariene preexistente, situaie
care poate conduce la o reducere semnificativ a fluxului sanguin local. Fluxul
29

sanguin cerebral poate fi afectat i scade dependent de doz. Circulaia sanguin


renal rmne neschimbat, dar crete activitatea reninei plasmatice. Poate s apar
unt la nivel pulmonar. Debutul aciunii este extrem de rapid, cu o durat de aciune
de 1 pn la 2 minute i timp de njumtire plasmatic de 3-4 minute. Nitroprusiatul
este metabolizat la tiocianat, la nivel hepatic i este eliminat lent, renal. Cianatul este
un metabolit intermediar, dar intoxicaia cu cianai este rar. [11-13]
Indicaii. Nitroprusiatul de sodiu este un agent medicamentos excelent pentru toate
tipurile de hipertensiune malign, cu excepia eclampsiei (deoarece traverseaz
placenta). Este indicat doar pentru eclampsie postpartum sau pentru eclampsia
rezistent la alte intervenii.
Mod de administrare. Tensiunea arterial medie nu trebuie s fie sczut cu mai mult
de 20-25% n 30-60 de minute. Soluia administrat este compus din amestecul a 50
mg de nitroprusiat n 500 ml soluie glucoz 5% (0,1 mg/mL). Perfuzia i.v. se
iniiaz, de obicei, cu un ritm de 0,3 g/kg pe minut, fiind crescut pn la un
maximum de 10 g/kg pe minut pn cnd se ajunge la tensiunea arterial dorit. O
linie arterial va permite monitorizarea atent a presiunii sanguine. Datorit
degradrii rapide i a fotosensibilitii, soluia de nitroprusiat de sodiu trebuie s fie
folosit n 24 de ore de la combinare i s fie protejat de lumin prin protejarea
recipientelor n folii de aluminiu.
Efecte adverse i contraindicaii. Cea mai frecvent complicaie este hipotensiunea.
Perfuzia prelungit poate condue rar la intoxicaie cu cianuri, care apare la pacienii
cu disfuncie hepatic i intoxicaie cu tiocianat, care se asociaz cu insuficien
renal. Acest lucru se ntmpl rar ntr-un departament de urgen. Deoarece
nitroprusiatul inhib vasoconstricia pulmonar indus de hipoxie, poate aprea, n
arii pulmonare neventilate, o cretere a perfuziei. Ischemia miocardic poate fi
agravat printr-un sindrom de furt coronarian, datorat vasodilatrii coronariene sau
30

datorit combinaiei de nitroprusiat cu clonidin. Alt consecin a efectului


vasodilatator al nitroprusiatului este creterea presiunii intracraniene. [11-13]
II.2.2 LABETALOL
Aciuni i farmacologie. Acest agent antihipertensiv este un 1 blocant selectiv
competitiv i un blocant neselectiv, competitiv, cu activitatea antagonist de 4-8 ori
mai puternic dect blocarea 1. Poate fi administrat fie oral, fie intravenos. Scade
presiunea arterial prin blocarea adrenoreceptorilor 1 n musculatura neted a
vaselor, dar datorit blocrii simultane a receptorilor , nu determin tahicardie
reflex. [11-13]
Administrat intravenos se distribuie rapid spre esuturile periferice, cu un
volum de distribuie mare (15,7 L/kg). Debutul aciunii este la 5-10 minute i durata
de aciune este de 8 ore. Timpul de njumtire pentru eliminare este de 5,5 ore.
Atunci cnd este administrat per os, este absorbit rapid, cu timp de njumt ire de
aproximativ 12 minute i atingnd concentraia plasmatic maxim n 50 de minute.
Labetalolul este sigur n cazul pacienilor cu insuficien renal, deoarece este
metabolizat predominant hepatic (95%). La paienii cu boal hepatic, poate fi
necesar reducerea dozei orale. Biodisponibilitatea oral este numai de 25%, dar
crete la persoanele n vrst sau atunci cnd este administrat cu alimente sau
cimetidin. Timpul de njumtire al eliminrii dup o doz oral este de 8 ore.
Labetalolul reduce tensiunea arterial sistolic i rezistena vascular periferic
total. Debitul cardiac poate fi uor sczut sau poate s nu fie afectat, scade presiunea
capilar arterial pulmonar i activitatea angiotensinei II, n timp ce fluxul sanguin
cerebral, renal i rata de filtrare glomerular rmn neschimbate. n cazul folosirii
ndelungate, se poate produce retenia de lichide. Labtalolul trebuie s fie folosit cu
precauie la pacienii cu astm i BPOC, datorit activitii sale blocante neselective,
care scade volumul respirator forat i declaneaz bronhospasm. Labetalolul este
contraindicat la pacienii cu bradicardie i bloc AV de gradul 2 sau 3.
31

Indicaii. Labetalolul poate fi administrat intravenos n hipertensiunea malign, iar


trecerea spre administrarea oral poate fi facut cu uurin, ca agent de prim linie n
hipertensiune malign. Are avantajele faptului c ofer o scdere constant i
evident a presiunii sanguine, fr s scad perfuzia cerebral sau s produc
tahicardie reflex. Este sigur de administrat la pacienii cu boal vascular cerebral
i boal coronarian. Labetalolul este ideal de folosit n sindroame asociate cu
stimulare catecolaminergic, cum ar fi feocromocitomul, urgenele datorate
inhibitorilor de monoaminooxidaze (MAO) i ntreruperea brusc a clonidinei. Este
folosit i n hipertensiunea indus de sarcin dar este considerat un medicament de
clas C.
Mod de administrare. Labetalolul poate fi administrat n hipertensiunea malign,
ncepnd cu bolusuri repetate, crescute progresiv, cu o doz de start de 20 mg i.v.,
pn cnd este atins tensiunea arterial dorit sau se ajunge la o doz total de 300
mg. Dup un bolus intravenos, presiunea sanguin scade n 5 minute, cu un maxim al
rspunsului n 10 minute i un efect antihipertensiv ce dureaz pn la 6 ore. Dup o
doz de ncrcare de 20 mg, labetalolul poate fi administrat ntr-o perfuzie
intravenoas, combinnd 200 mg n 200 ml soluie glucoz 5% i meninnd un ritm
de 2 mg pe minut (2mL pe min). Perfuzia i.v. trebuie s fie oprit atunci cnd a fost
atins tensiunea dorit. Doza oral iniial folosit n hipertensiunea malign este de
200 mg. Efectele se instaleaz n 1-3 ore.
Efecte adverse i contraindicaii. Labetalolul are o durat de aciune mai mare,
datorit volumului mare de distribuie i a timpului de njumtire pentru eliminare
prelungit. La 5% dintre pacieni, hipotensiunea ortostatic este o complicaie a
tratamentului. Efectul de -blocare neselectiv poate exacerba insuficiena cardiac i
poate induce bronhospasm. Poate aprea un efect hipertensiv paradoxal atunci cnd
medicamentul este folosit n doze mici n crizele hipertensive induse de catecolamine,
32

datorit efectului predominant blocant, rezultatul fiind lipsa blocrii receptorilor 1,


pentru catecolaminele circulante. Pe lng acestea, pacienii cu boal cardiac
ischemic pot prezenta exacerbri ale anginei, iar n unele cazuri, infarct miocardic
dup ntreruperea brusc a terapiei orale. [11-13]
II.2.3 NITROGLICERINA - intravenos
Farmacodinamie. Acest agent produce att vasodilataie venoas ct i arteriolar, cu
un efect mai pronunat pe sistemul venos (presarcina), dect pe cel arterial
(postsarcina). Debutul aciunii este aproape instantaneu atunci cnd nitroglicerina
este administrat intravenos i timpul de njumtire este de 4 minute.
Mecanismul de aciune - relaxeaz musculatura neted vascular prin
metaboliii activi - NO i tionitrii care substituie deficitul de factorul relaxant
derivat din

endoteliu (EDRF). Nitroglicerina este metabolizat hepatic. Debitul

cardiac rmne, de obicei, nemodificat, dar poate crete uor. [11-13]


Indicaii. Principala indicaie pentru nitroglicerin este prezena ischemiei
miocardice, deoarece este un vasodilatator coronarian mai bun dect nitroprusiatul
astfel nct este medicamentul de elecie pentru hipertensiunea moderat ce complic
angina instabil, infarctul miocardic sau edemul pulmonar. De asemenea, are un efect
mai puin nociv asupra schimbului gazos de la nivel pulmonar, comparativ cu
nitroprusiatul.
Mod de administrare. Ritmul de perfuzie iniial trebuie s fie 5-10 g/min, cu
creterea la fiecare 5 minute de 5 g/min, pn la ameliorarea simptomelor sau pn
la apariia efectelor adverse ce impun ntreruperea perfuziei.
Efecte adverse i contraindicaii. Cele mai frecvente efecte adverse includ cefalee,
tahicardie, grea, vrsturi, hipoxie i hipotensiune. [11-13]
33

II.2.4 NITROGLICERINA sublingual


Indicaii. Este agentul de elecie pentru angina instabil, pentru tratamentul imediat al
durerii n infarctul miocardic acut i tratamentul insuficienei ventriculare stngi i a
edemului pulmonar. [11-13]
Mod de administrare. Nitroglicerina este absorbit foarte rapid prin mucoasa bucal.
Se administreaz ca tablete de 0,5 mg sau ca aerosoli (spray) 0, 4 mg/1 puf sau
soluie alcoolic 1% 1-3 picturi, sublingual. Debutul efectului hipotensiv este n 5
minute i poate s dureze cteva ore. Se repet dup circa 15 minute la nevoie.
Efecte adverse i contraindicaii. Cele mai frecvente efecte adverse includ cefalee,
tahicardie, grea, vrsturi, hipoxie i hipotensiune ortostatic cu lipotimie i
sincope. Trebuie s fie folosit cu precauie n cazul pacienilor cu stenoz aortic.
[11-13]
II.2.5 HIDRALAZINA
Aciuni i farmacologie. Acest agent acioneaz ca un dilatator direct la nivelul
arterelor, cu durata instalrii efectului de 10 minute, atunci cnd e administrat
intravenos i o durat de aciune de 4-6 ore.
Efectul se instaleaz n 20 de minute atunci cnd hidralazina este administrat
intramuscular i n 30 de minute dup o doz oral. Timpul de njumtire
plasmatic este de 2-4 ore, dar efectul antihipertensiv poate s dep easc acest
interval.
Mecanismele de aciune nu sunt bine nelese, dar se cunoate faptul c
relaxeaz direct muchiul neted vascular, ceea ce duce la vasodilataie.
34

Hidralazina este metabolizat prin acetilare, la nivelul ficatului i n ciclul


hidroxilrii i conjugrii la nivelul pereilor gastrici. n cazul pacienilor acetilatori
leni (50% din populaia Statelor Unite), exist o inciden mai mare a hipotensiunii
i a complicaiilor toxice. n 24 de ore, 80% din hidralazin i metaboli ii si sunt
eliminai n urin. Este necesar scderea dozelor la pacienii cu insuficien renal.
[11-13]
Indicaii. Principala indicaie pentru folosirea hidralazinei intravenos este
hipertensiunea indus de sarcin. Medicamentul poate fi folosit pentru administrarea
oral sau n combinaie cu alte medicamente.
Mod de administrare. n cazurile de eclampsie, hidralazina poate fi administrat fie
intravenos, n doz de 10-20 mg, fie intramuscular, n doz de 50 mg. Aceast doz
poate fi repetat n 30 de minute.
Efecte adverse i contraindicaii. Hidralazina este contraindicat n cazul pacienilor
cu disecie de aort i istoric de boal coronarian deoarece determin tahicardie
reflex i crete concentraia plasmatic a reninei i catecolaminelor. De asemenea,
determin retenie de ap i sodiu i poate declana cefalee, grea, tahicardie, letargie
i hipotensiune ortostatic. n caz de administrare cronic oral poate duce la apari ia
unui sindrom similar lupusului. [11-13]

35

II.2.6 ENALAPRIL
Aciuni i farmacologie. Acest agent medicamentos, care este primul IEC intravenos
aprobat pentru uzul clinic, este forma biologic activ a formei orale a IEC numit
enalapril, care se formeaz dup deesterificare, la nivelul ficatului. Este eficient la
pacienii cu insuficien cardiac cronic cu fracie de ejecie a ventriculului stng de
20-44%, deoarece produce vasodilataie coronarian i o reducere semnificativ a
tensiunii arteriale medii i a presiunii capilare pulmonare. De asemenea,
mbuntete indexul cardiac i volumul btaie fr s afecteze frecvena cardiac
sau indexul volumului btaie. [11-13]
Debutul efectului antihipertensiv apare n cteva minute de la injectarea unui
bolus intravenos, cu o scdere maxim a tensiunii arteriale distolice n 30 de minute
i o durat de aciune pn la 6 ore. Gradul de reducere al tensiunii arteriale pare s se
asocieze cu activitatea reninei plasmatice naintea administrrii medicaiei,
sugerndu-se astfel c mecanismul efectului antihipertensiv poate fi inhibarea axului
renin-angiotensin. Enalaprilul este eliminat predominant la nivel renal; de aceea
doza ar trebui s fie sczut la pacienii cu insuficien renal grav.
Indicaii. Enalaprilul este un agent antihipertensiv intravenos eficient n
hipertensiunea malign care poate fi uor continuat n administrare oral pentru
terapia de meninere pe termen lung. [11-13]
Mod de administrare. S-a descoperit c o doz iniial de 0,625 pn la 1,25 mg
administrate n bolus intravenos este eficient n reducerea presiunii sanguine i a
frecvenei cardiace. Dozele de 2,5; 5 i 10 mg, pn la un maximum de 40 mg, au fost
studiate n diferite trialuri, dar nu s-a descoperit o diferen semnificativ a gradului
de reducere a tensiunii arteriale, o dat cu creterea dozei. Se poate administra un
bolus la fiecare 6 ore. Debutul efectului hipotensiv variaz.
36

Efecte adverse i contraindicaii. Acest agent are complicaii i efecte similare altor
IEC, cele mai notabile fiind edemul angioneurotic i deteriorarea funciei renale. [1113]
II.2.7 CAPTOPRIL
Aciuni i farmacologie. Captoprilul este un IEC rapid absorbit atunci cnd este
administrat per os, cu un debut al aciunii de 15 pn la 30 de minute, cu efecte
maxime de scdere a presiunii sanguine de la 50 pn la 90 de minute i o durat a
efectului antihipertensiv de 4 pn la 6 ore. Nu produce modificri asupra debitului
cardiac, frecvenei cardiace i a fluxului cerebral sanguin. Captoprilul este
metabolizat la nivel renal, de aceea doza trebuie sczut la pacienii cu insuficien
renal. Hipotensiunea ortostatic apare rar, deoarece nu are efect asupra reflexelor
baroreceptoare. [11-13]
Indicaii. Captoprilul este eficient n cazurile de insuficien cardiac congestiv
refractar i este folositor i n tratamentul urgenelor hipertensive cunoscute cu
hipertensiune arterial de etiologie renovascular.
Mod de administrare. Doza oral uzual este de 25 mg. Reprezentarea grafic a
rspunsului n funcie de doz este o curb plat; de aceea creterea dozelor de
captopril nu determin o scdere mai mare a presiunii sanguine.
Efecte adverse i contraindicaii. Cele cteva efecte adverse comune includ erupie
cutanat, tuse, pierderea simului gustativ. Anomaliile de laborator ce pot aprea sunt
leucopenia, proteinuria i hiperpotasemia.
Captoprilul nu ar trebui s fie folosit n combinaie cu diuretice ce economisesc
potasiul. De asemenea, nu ar trebui s fie administrat la pacien i cu stenoz bilateral
37

a arterelor renale sau cu stenoz a arterei renale pe rinichi unic, datorit riscului de
dezvoltare a insuficienei renale acute.
n cazul pacienilor cu insuficien renal cronic sau boal vascular de
colagen, exist un risc crescut mai mare de efecte adverse. O complicaie poten ial
letal a acestui agent farmacologic este reprezentat de edemul angioneurotic care
poate duce la insuficien respiratorie. [11-13]
II.2.8 NICARDIPINA
Aciuni i farmacologie. Aceasta este un blocant dihidropiridinic al canalelor de
calciu care scade presarcina prin reducerea rezistenei periferice totale, fr s scad
debitul cardiac i fr un efect cardiac inotrop negativ aparent. mbunt e te func ia
de pomp a ventriculului stng la pacienii cu insuficien cardiac uoar.
Nicardipina posed un efect vasodilatator mai evident pe coronare dect pe vasele
sistemice i produce o scdere semnificativ clinic a vasospasmului cerebral, aprut
dup o hemoragie subarahnoidian. Durata instalrii efectului este de 15-30 de
minute, cu o durat de aciune de 40 de minute. [11-13]
Indicaii. Este folosit pentru tratamentul hipertensiunii postoperator, a anginei stabile
i a insuficienei cardiace congestive i este de perspectiv pentru folosirea n cazul
pacienilor cu hemoragie subarahnoidian.
Mod de administrare. Nicardipina poate fi administrat iniial ca un bolus intravenos
de 2 mg, urmat de o perfuzie cu 4-15 mg pe or.
Efecte adverse i contraindicaii. Nicardipina nu produce efectele inotrop negative
observate la ali blocani ai canalelor de calciu, cum ar fi nifedipina. Cefaleea apare
ca efect secundar la 20-50% dintre pacieni. Alte efecte, mai puin frecvente includ
38

hipotensiune, tahicardie, grea i vrsturi. Folosirea nicardipinei este contraindicat


la pacienii cu stenoz aortic sever. [11-13]
II.2.9 FUROSEMID
Aciuni i farmacologie. Are absorbie digestiv rapid dar incomplet, peak
plasmatic dup 30-60 de minute. Excreie renal n primele 24 de ore, par ial biliar.
Dup administrarea oral, efectul diuretic apare n 30-60 de minute, este maxim n 23 ore i dureaz 4-6 ore. Dup administrarea i.v. intervalele respective sunt 5-15
minute, 15-30 minute, 2-3 ore. Este un antihipertensiv eficace. [1, 3]
Indicaii. Se folosete n HTA cu insuficien renal (cazuri refractare la
hidroclorotiazid), n crize i urgene hipertensive, i.v. lent (eficacitate mare i laten
scurt) i n toate tipurile de edeme.
Mod de administrare. Furosemidul se administreaz oral 40-80 mg/zi, n 1-2 prize,
crescnd treptat pn la maxim 240 mg/zi, n 2-3 prize. Se administreaz i i.v. lent :
n crize hipertensive 40-80 mg/zi, iar n urgene hipertensive 20-400 mg/zi, n 1-3
prize (20-120 mg o dat).
Efecte adverse i contraindicaii. Produce ca efecte adverse: grea, vom, diaree,
icter, leucopenie, trombopenie, favorizarea trombozelor, dezechilibre hidroelectrolitice, hiperuricemie, hiperazotemie, hiperlipemie, tulburri de vedere,
ameeli, cefalee, parestezii. Este contraindicat n hipokaliemie, ciroz decompensat,
alcaloz, hipovolemie, intoxicaie cu digitalice. [1, 3]

39

CAPITOLUL III
SCHEME FARMACOTERAPEUTICE UTILIZATE N HTA
Scopul tratamentului antihipertensiv este acela de a preveni prin scderea valorilor
tensionale afectarea organelor int i implicit apariia evenimentelor cardiovasculare
nonfatale i fatale. n cazul pacienilor cu afectare de organe int deja existent la
momentul diagnosticului studii recente ofer dovezi pentru regresia sau ncetinirea
evoluiei afectrii de organ sub tratament antihipertensiv adecvat, cu beneficii
semnificative asupra morbiditii i mortalitii cardiovasculare.
Decizia de iniiere a tratamentului antihipertensiv se bazeaz pe dou elemente n
egal msur importante: nivelul valorilor TA i riscul cardiovacular global al
pacientului.
n ciuda unui numr insuficint de dovezi rezultate din studii mari populaionale,
ghidurie actuale de management al pacienilor cu HTA recomand iniierea
tratamentului antihipertensiv la pacienii cu HTA cu risc sczut sau moderat, dup o
perioad de msuri nefarmacologice de schimbare a stilului de via, dac acestea nu
normalizeaz TA. [1-2, 5-6]
Administrarea medicaiei antihipertensive pacienilor normotensivi cu istoric de
evenimente adverse cardiovasculare, nu e susinut de studii clinice. Reducerea
valorilor TA se poate obine prin msuri nefarmacologice asociate sau nu cu tratament
medicamentos. [1-2, 5-6]
III.1. Tratament nefarmacologic
Msurile nefarmacologice presupun n primul rnd modificarea stilului de via i
se adreseaz tuturor pacienilor cu valori ale TA care depesc valoarea considerat
normal. Scopul tratamentului nefarmacologic este de prevenire a apariiei HTA n
cazul pacienilor cu TA normal nalt, de reducere a valorilor TA n cazul pacienilor
40

hipertensivi, de control al factorilor de risc cardiovascular modificabili i nu n ultimul


rnd, de reducere a necesarului de medicaie antihipertensiv.
Principalele msuri nefarmacologice de tratament al HTA, cu efect dovedit de
reducere a valorilor TA i a riscului cardiovascular global al pacientului hipertensiv
sunt reprezentate de:
oprirea fumatului;
moderarea consumului de alcool;
scderea ponderal n cazul pacienilor supraponderali;
reducerea consumului de sare;
activitatea fizic;
creterea consumului de fructe i legume i reducerea consumului de grsimi
saturate. [1-2]
Beneficul obinut prin oprirea fumatului la pacientul hipertensiv l reprezint
reducerea semnificativ a riscului de evnimente adverse cardiovasculare (n special
accident vascular cerebral i eveniment coronarian acut). Terapia de nlocuire
nicotinic cu bupropion sau vareniclin, agonist parial selectiv al receptorului
nicotinic acetilcolinic, reprezint modaliti actuale n curs de evaluare pentru
facilitarea renunrii la fumat. O msur eficient de reducere a expunerii la fumatul
pasiv o constituie i legiferarea interzicerii fumatului n spaii publice.
Studiie arat c reducerea consumului de alcool determin reducerea valorilor TA,
astfel nct se recomand o limitare a consumului la 20-30 g etanol/zi n cazul
brbaior hipertensivi i la 10-20 g etanol/zi n cazul femeilor.
Reducerea consumului de sare la 4,7-5,8 g de clorur de sodiu pe zi de la un
consum iniial de 10 g/zi n cazul pacienilor hipertensivi determin o reducere medie
a valorilor TA cu 4-6 mmHg, cu o mare variabilitate individual. Efectul reducerii
consumului de sare asupra valorilor TA este mai evident la populaia afro-american,
la hipertensivii de vrst medie i la vrstnici, precum i la hipertensivii diabetici sau
cu boal renal cronic, pacienii cu un sistem renin-angiotensin-aldosteron mai
puin reactiv. Cantitatea zilnic de sare recomandat pacienilor hipertensivi este de
41

3,8 g/zi, obiectiv greu de realizat n practic. O int mai u or de atins o constituie un
consum zilnic de sare sub 5 g.
Alte modificri dietetice cu efect demonstrat de reducere a valorilor TA sunt
reprezentate de aportul alimentar de potasiu si tipul de alimentaie bazat pe dieta
bogat n fructe i legume i srac n grsimi, cu coninut redus de colesterol i
grsimi saturate. Date rezultate din trialuri clinice i din metaanalize susin efectul
hipotensor al acizilor grai polinesaturai omega 3, consumai n doze mari (mai mult
de 3 g/zi). Hipertensivii trebuie sftuii s consume zilnic fructe i legume (300 g/zi),
s consume pete i s-i reduc aportul alimetar de grsimi saturate i colesterol.
S-a demonstrat o corelaie direct ntre valorile TA i greutatea corporal. Exist
dovezi c reducerea greutii corporale reduce valorile TA la subiecii obezi i
exercit efecte benefice asupra factorilor de risc cardiovascular asociai. Valoarea
medie a reducerii de TA rezultat din metaanalize pentru o scdere ponderal de 5,1
kg este de 4,4/3,6 mmHg, similar pentru hipertensivi i normotensivi i chiar mai
important la reduceri mai mari ale greutii corporale. [1-2,5-6,26]
O metaanaliz recent a unor trialuri randomizate, controlate, a artat o reducere a
valorilor TA diurne de pn la 3-3,5 mmHg asociat cu antrenamentul de tip aerob de
anduran, scdere mai pronunat la hipertensivi. De aceea se recomand activitate
fizic de intensitate moderat, cu durata de minim 30-45 de minute zilnic, de tip
alergare, mers alert, not, suplimentat cu exerciii de rezisten. Nu se ncurajeaz
efortul fizic excesiv n cazul pacienilor cu HTA insuficient controlat ( Figura 11).
[1,2,26,27]
III.2. Tratament farmacologic
Datele rezultate din studiile derulate pn n prezent arat c principalele beneficii
ale tratamentului antihipertensiv sunt legate de reducerea valorilor TA de la sine,
independent de clasa de medicamente folosit.
42

Diureticele tiazidice, beta-blocantele, blocantele canalelor de calciu, inhibitorii


enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) i inhibitorii receptorilor pentru
angiotensin sunt medicamente dovedit eficiente n reducerea valorilor TA i cu efect
de reducere a evenimentelor cardiovasculare. [1-2]
Aliskirenul, un medicament nou care are ca int sistemul reninic n punctul su de
activare, este deja disponibil n SUA i poate deveni n curnd disponibil i n Europa.
Acest medicament s-a dovedit a scdea eficient tensiunea arterial n hipertensiune
att singur, ct i n combinaii cu un diuretic tiazidic i a avea de asemenea un efect
antiproteinuric n studiile preclinice.
Toate aceste clase de medicamente pot fi folosite n monoterapie sau n combinaie
pentru iniierea sau meninerea tratamentului antihipertensiv, cu meniunea c fiecare
clas prezint avantaje i limite care permit individualizarea tratamentului n func ie
de particularitile fiecrui pacient. [1-2]
n ciuda arsenalului terapeutic substanial de care dispunem astzi, a diverselor
strategii de prevenie i diagnostic precoce al HTA, de iniiere i monitorizare a
tratamentului antihipertensiv, studii recente efectuate n diverse pri arat c regula
jumtilor continu s fie valabil. Astfel, cu mici diferene de la o ar la alta, doar
jumtate dintre hipertensivi sunt contieni de acest diagnostic sau ajung s fie
diagnosticai, dintre acetia doar jumtate sunt tratai i mai puin de un sfert dintre cei
tratai ating intele terapeutice.
Dei unele studii au artat c rezultate excelente att n scderea valorilor TA ct i
n ceea ce privete reducerea evenimentelor cardiovasculare folosind IECA, betablocante, blocante ale canalelor de calciu sau antagoniti ai receptorilor de
angiotensin, studiul ALLHAT (cu peste 40.000 de pacieni hipertensivi nrola i) a
demonstrat non-inferioritatea diureticului tiazidic (clortalidona) fa de IECA
(lisinopril) sau blocantul de calciu (amlodipin) ca medicamente de prim alegere.
Lund n considerare buna tolerabilitate i costul redus al diureticului, Al 7-lea
Raport al Comitetului Naional Reunit de Prevenie, Detectare, Evaluare i Tratament
a Hipertensiunii Arteriale al Societii Americane de Cardiologie menine
43

recomandarea diureticului tiazidic ca antihipertensiv de prim alegere (Figura 11).


[1,2,27]
III.3. Monoterapia
Tratamentul antihipertensiv poate fi iniiat cu un singur medicament n doz mic.
Dac nu se reuete atingerea valorilor int ale TA se poate crete doza sau se poate
alege un alt preparat care de asemenea va fi administrat ini ial n doz mic.
Schimbarea preparatului iniial este obligatorie n cazul n care pacientul nu rspunde
la tratament sau prezint efecte adverse.
Principalul avantaj al monoterapiei este acela c prin tatonare se poate ajunge la
preparatul la care pacientul rspunde cel mai bine att ca eficien ct i ca
tolerabilitate, pe de alt parte, dei rata de rspuns (scderea valorilor TA cu peste
20/10 mmHg) la orice agent antihipertensiv administrat n monoterapie este de 50%,
abilitatea oricrui agent n monoterapie de a atinge valorile int (140/90 mmHg) nu
depete 20-30% n populaia hipertensiv, exceptnd categoria pacienilor cu HTA
de gradul 1.
III.4. Terapia combinat
Iniierea tratamentului antihipertensiv folosind dou sau trei preparate n doze mici
a fost utilizat n majoritatea trialurilor terapeutice conduse pn n prezent. Ea s-a
dovedit util n special n cazul pacienilor diabetici sau cu boal renal cronic i n
general n cazul pacienilor hipertensivi cu valori mari ale TA i/sau risc
cardiovascular crescut, la care valorile int ale TA sunt mai mici.
Avantajele terapiei combinate sunt reprezentate de: posibilitatea administrrii
medicamentelor n doze mai mici, cu evitarea unor efecte adverse semnificative,
posibilitatea unui control mai rapid al HTA la pacienii cu risc cardiovascular crescut,
ameliorarea complianei la tratament prin utilizarea unor combinaii medicamentoase
fixe n doze mici cu reducerea numrului de prize zilnice. [1,2]
44

Algoritm de tratament al HTA


ETAPA I

Decelarea factorilor de risc


(excludere sau diminuare)

Rspuns
inadecvat
t

ETAPA a II-a

Normalizarea
valorilor TA

Etapa I + medicaie:
- HTA fr factori de risc, diuretice, alfa blocante
- HTA cu factori de risc, blocante ale canalelor
de calciu, IEC, alfa blocante

Rspuns
inadecvat

ETAPA a III-a

Normalizarea
valorilor TA

Continu
tratamentul

- se crete doza sau


- se nlocuiesc cu alt agent
- se asociaz al II-lea hipotensor

Rspuns
inadecvat
ETAPA a IV-a

Monitorizarea
factorilor de
risc

Normalizarea
valorilor TA

- se adaug al II-lea sau al III-lea hipotensor


sau diuretic (dac nu a fost folosit)

Figura 11 Algoritm de tratament al HTA (dup Gherman, 1997)

45

Este important ca efectul antihipertensiv al preparatelor utilizate s acopere 24 ore.


Alegerea preparatelor cu administrare unic zilnic favorizeaz creterea complianei
la tratament. Au fost demonstrate i efecte favorabile ale anumitor medicamente
antihipertensive asupra riscului cardiovascular global, la pacienii cu valori TA relativ
controlate sau pentru majoritatea studiilor, beta-blocantele au fost folosite n asociere
cu diureticul tiazidic i nu n monoterapie (Figura 11, Tabelul 2).
n ceea ce privete efectele secundare, s-a demonstrat c acestea sunt mult mai pu in
pronunate n cazul beta-blocantelor cu efect vasodilatator. [1, 2, 27]
Tabelul 2: Principalele clase de antihipertensive: reprezentani, doze, numr de
administrri zilnice, trialuri n care a fost evaluat eficacitatea acestora n reducerea
evenimentelor cardiovasculare
Clasa

Diuretice
tiazidice

Antagoniti ai
receptorilor de
aldosteron
Diuretice care
economisesc
potasiu

Beta-blocante

Clortalidon

Doza zilnic
(mg)
12,5-25

Numr de
administrri
zilnice
1

Hidroclorotiazid
Indapamid
Torasemid
Bumetanid
Spironolacton
Eplerenon

12,5-50
1,25-2,5
2,5-10
0,5-2
25-50
50-100

1
1
1
2
1
1

Triamteren
Amilorid

50-100
5-10

1-2
1-2

Atenolol

25-100

Betaxolol
Bisoprolol
Metoprolol

5-20
2,5-10
50-100

1
1
1-2

Nadolol
Labetalol
Carvedilol
Nebivolol
Propranolol

40-320
200-800
12,5-50
2,5-5
40-180

1
2
2
1
1-2

Substana activ

46

Acronim trial
SHEP, ALLHAT
HYVET

MRC 1985,
MRCOA 1992,
INVEST
HAPPHY
AASK 2002
HAPPHY

VA COOP 1982,
MRC 1885

Inhibitori ai
enzimei de
conversie a
angiotensinei

Antagoniti ai
receptorilor de
angiotensin

Blocante ale
canalelor de calciu
nondihidropiridinice

Blocante ale
canalelor de calciu
dihidropiridinice

Alfa1-blocante

Alfa2-agoniti cu
aciune central

Vasodilatatoare
directe

Timolol
Benazepril
Captopril
Enalapril
Fosinopril
Lisinopril
Perindopril
Quinapril
Ramipril
Trandolapril
Candesartan
Eprosartan
Irbesartan
Losartan
Olmesartan
Telmisartan
Valsartan
Diltiazem

20-40
10-40
25-100
5-40
10-40
10-40
4-8
10-80
2,5-20
1-4
8-32
400-800
150-300
25-100
20-40
20-80
80-320
120-360

2
1
2
1-2
1
1
1
1
1
1
1
1-2
1
1-2
1
1
1-2
1-2

Verapamil

120-480

1-2

CONVINCE

Amlodipin

5-10

Felodipin
Isradipin
Nicardipin
Nifedipin

2,5-20
2,5-10
60-120
30-60

1
2
2
1

ALLHAT,
VALUE,
ASCOT-BPLA
CAMELOT
HOT, FEVER

Lacidipin
Nitrendipin
Lercandipin
Doxazosin
Prazosin
Terazosin
Metildopa
Clonidin
Guanabenz
Rezerpin
Guanfacin
Moxonidin
Rilmenidin
Hidralazin
Minoxidil

2-6
10-40
5-20
1-16
1-20
2-20
250-1000
0,1-0,8

1
1-2
1
1
2
1
2
2

0,1-0,25
0,5-2
0,2-0,4
0,15-0,3
25-100
2,5-80

1
1
1-2
1-2
2
1-2

47

CAPPP
ABCD
FACET
ALLHAT
PROGRESS
HOPE
SCOPE
MOSES
IDNT
RENAAL, LIFE
ONTARGET
VALUE
NORDIL

ACTION
INSIGHT
SHELL
Syst-Eur

CAPITOLUL IV
INDIVIDUALIZAREA FARMACOTERAPIEI ANTIHIPERTENSIVE N
FUNCIE DE PATOLOGIA ASOCIAT
IV.1 HTA la vrstnici
n grupul persoanelor de peste 60 de ani se pot evidenia 3 tipuri de HTA: HTA
sistolo-diastolic cu o evoluie progresiv, confirmat de mai muli ani; HTA pur
sistolic, care debuteaz dup 60 de ani i HTA secundar, cu nceput la vrsta a III-a.
Tratamentul antihipertensiv trebuie, n mare parte, s respecte dereglrile patogenice
specifice la vrstnici. Studiile specifice pe tratamentul hipertensiunii sistolice izolate
au demonstrat beneficiul diureticelor tiazidice i calciu-blocantelor. Sunt de efect i
antagonitii receptorilor angiotensinei. De asemenea, conform ghidurilor generale, au
efect benefic i IECA i beta-andrenoblocantele.
Studiile randomizate efectuate la bolnavii de peste 60 de ani, cu hipertensiune
arterial sistolo-diastolic ori cu hipertensiune arterial izolat, au demonstrat o
scdere nsemnat a morbiditii i mortalitii cardiovasculare, cerebro-vasculare
obinut prin tratament hipotensiv. [7]
La pacienii n vrst de 80 de ani i peste, tratamentul antihipertensiv nu este pe
deplin studiat. Singurul trial care a abordat aceast categorie populaional (HYVETHypertension in the Very Elderly Trial) a artat n cadrul studiului pilot c n ciuda
unei reduceri a riscului de accident vascular cerebral nu exist o reducere a mortalitii
de alte cauze. Ulterior, studiul a fost oprit dup o perioad medie de urmrire de 1,8
ani datorit unei reduceri semnificative a mortalitii de orice cauz (21%) n grupul
tratat activ. Pentru moment se recomand continuarea tratamentului antihipertensiv
deja iniiat n cazul pacienilor cu vrste de peste 80 de ani. n ceea ce prive te decizia
de iniiere a tratamentului, ea va fi individualizat de la caz la caz, n func ie de
valorile TA, comorbiditi i de opiunea pacientului (Figura 12). [1-2, 28]
48

Figura 12 - Repartiia HTA pe grupe de vrst i sex


(dup Taylor En, Fung TT, Curhan GC, 2009)

IV.2 HTA la diabetici


HTA la diabetici are o inciden de dou ori mai mare fa de popula ia nediabetic
la aceeai vrst. Dup alte date, diabetul zaharat (DZ) tip II, cu o frecven de 10-20
ori mai mare dect DZ tip I, are o prevalen a HTA pn la 70-80 %.
La diabetici, HTA este predominant sistolic cu hiporeninemie ( ateroscleroza
aparatului juxtaglomerular) cu tendina spre hipervolemie. [7]
HTA agraveaz evoluia DZ indiferent de tip: prin nefropatia diabetic, cardiopatie
ischemic, dereglrile cerebrovasculare, angiopatii a arterelor periferice, retinopatii
etc. Astfel, tratamentul hipotensiv trebuie s respecte tulburrile patogenice.
Tratamentul nefarmacologic trebuie s includ scderea n greutate i mic orarea
aportului de sare n DZ tip II. Pentru atingerea TA < 130/80 mmHg se recomand
blocant a sistemului renin-angiotensin (IECA sau antagonist de receptori de
angiotensin). [7]
Aceste medicamente trebuie s fie o component constant a tratamentului combinat
i preferat, n situaia cnd monoterapia este insuficient. i trebuie s fie indicat de
asemenea i cnd TA iniial este normal nalt. Scderea tensiunii arteriale are un
efect de protecie n apariia i progresarea nefropatiei diabetice, ca antiproteinuric.
49

Strategia de tratament trebuie s ia n considerare aciuni asupra tuturor factorilor de


risc cardivascular (ndeosebi scderea n greutate, prin restricia caloric i activitatea
fizic susinut). Supraponderalitatea i obezitatea n DZ tip II agraveaz evolu ia
maladiei, iar reducerea greutii, de regul este asociat cu o u oar scdere a TA i o
ameliorare a toleranei la glucoz. Terapia DZ necesit i folosirea statinelor (agen i
hipolipemiani) (Figura 13). [7, 29]
Datorit riscului crescut de hipotensiune arterial ortostatic, TA trebuie s fie
apreciat i n poziie ortostatic. Astfel se folosesc nefroprotectoarele n HTA la
diabetici, n profilaxia sau ncetinirea dezvoltrii nefropatiei diabetice.
S-a demonstrat ns c tratamentul antihipertensiv n general i cu IECA n
particular ntrzie apariia nefropatiei. inta tratamentului antihipertensiv la pacienii
diabetici, conform recomandrilor n vigoare ale Societii Europene de Cardiologie, o
constituie atingerea unor valori ale TA sub 130/80 mmHg, chiar dac i n acest sens
dovezile sunt pentru moment insuficinte. [1-2]
Blocantele sistemului renin-angiotensin IECA sau sartani trebuie s fac parte
n mod obligatoriu din schema terapeutic antihipertensiv a pacientului diabetic, date
fiind beneficiile dovedite pentru aceast clas de medicamente n ceea ce privete
ntrzierea instalrii, stoparea progresiei sau chiar regresia afectrii renale.
Beta-blocantele i diureticele tiazidice sunt de evitat ca medicaie de prim linie
ntruct cresc rezistena la insulin i necesarul de medicaie antidiabetic. [1-2]

Figura 13 - Intolerana la glucoz i riscul de dislipidemie i HTA


(dup Libby P., 2000)
50

IV.3 HTA la pacieni cu boal cerebro-vascular


S-a demonstrat c reducerea valorilor TA la pacienii hipertensivi i chiar
normotensivi cu istoric de accident vascular cerebral determin o scdere cu 30% a
riscului de evenimente cerebro-vasculare recurente (studiile PATS i PROGRESS).
Beneficiile au fost demonstrate att pentru accidentul vascular cerebral ischemic ct i
pentru cel hemoragic i nu au depins de tipul de antihipertensiv folosit, ci doar de
reducerea valorilor TA. [1-2]
Cu toate acestea, momentul nceperii tratamentului antihipertensiv i valoarea int
a TA la pacienii cu istoric de accident vascular cerebral sunt nc subiecte
constroversate. Astfel, dac n ghidul Societii Europene de Cardiologie de
management al pacienilor cu HTA din 2007 se recomand iniierea tratamentului
antihipertensiv nc de la valori ale TA normal nalte cu o int de 130/80 mmHg,
revizuirile aduse acestui document n 2009 revin asupra subiectului, subliniind faptul
c nu exist suficiente argumente pentru nici una dintre cele dou recomandri.
Rezultatele recent publicate ale studiului PROFESS, nu indic beneficii suplimentare
de reducere a riscului cardiovascular la pacienii cu istoric de accident vascular
cerebral la care s-a obinut o reducere a valorilor TA la 136 mmHg fa de 140 mmHg
la lotul placebo.
Un alt subiect controversat l constituie managementul HTA n faz acut a
accidentului vascular cerebral. Studiile arat c pentru fiecare cretere suplimentar a
TA cu 10 mmHg peste valoarea de 180 mmHg, riscul de deteriorare cognitiv i de
prognostic defavorabil cresc cu 40 %, respectiv cu 23 %. S-a sugerat de asemenea
existena unei relaii n form de U ntre valorile TA i riscul de prognostic
defavorabil la aceast categorie de pacieni (riscul crete att pentru scderi ct i
pentru creteri excesive ale TA). [1-2, 26]
Ghidul de management al pacienilor cu accident vascular cerebral acut elaborat n
2007 de Asociaia American a Inimii recomand iniierea tratamentului
antihipertensiv n faza acut a accidentului vascular cerebral ischemic la valori al TA
diastolice de peste 120 mmHg, respectiv de peste 220 mmHg pentru TA sistolic la
51

pacienii care nu necesit terapie trombolitic. La pacienii la care se are n vedere o


terapie de reperfuzie, administrarea medicaiei antihipertensive se va face ncepnd de
la valori ale TA de 180/110 mmHg (peste aceast valoare tromboliza este
contraindicat). Reducerea valorilor TA se va face cu cel mult 15-25 % din valoarea
iniial n primele 24 ore. n cazul pacienilor aflai sub tratament antihipertensiv se
recomand reluarea cu pruden a medicaiei din ziua a doua de la evenimentul
cerebral acut. [1]
Pentru a limita riscul de complicaii hipertensive acute la pacienii cu accident
vascular cerebral ischemic, TA se reduce dac n faza acut rmne >220/120 mmHg.
Ca s prevenim hipoperfuzia ariilor cerebrale care sufer de afectarea autoreglrii
cerebrale, trebuie s reducem presiunea arterial medie iniial, dar cu nu mai mult de
15%. n cazul n care un accident vascular cerebral ischemic acut poate fi tratat cu
tratament trombolitic, TA trebuie s fie <185/110 mmHg. n cazul unui consens, o
hemoragie cerebral acut impune ca TA sistolic s fie redus la <180 mmHg i
presiunea arterial medie la <130 mmHg. O strategie riguroas de scdere a TA n
faza acut a unei hemoragii cerebrale care ar mbunti rezultatul, este studiat n
Reducerea Intensiv a Presiunii Sanguine din Trialul HEMORAGIEI CEREBRALE
ACUTE. Pentru gestionarea HTA n faza acut a accidentului vascular cerebral
ischemic sau a hemoragiei cerebrale, labetalol este medicamentul de elecie. Daca
labetalol este contraindicat, nicardipina i nitroprusiatul sunt alternative utile. [30-34]
n ceea ce privete pacienii cu accident vascular cerebral acut hemoragic se
recomand meninerea valorii TA sistolice sub 180 mmHg cu o scdere chiar mai
agresiv n cazul pacienilor cu un status neurologic bun sau cu istoric vechi de HTA.
Studiile arat o bun corelaie ntre gradul reducerii valorilor TA i riscul de
expansiune a hematomului cerebral. [1-2,5-6]
Tratamentul HTA la aceti pacieni este: pacientul cu HTA i AVC n antecedente
trebuie s fie tratat permanent, se prefer un diuretic (indapamin) i IECA
(perindopril, ramipril), scderea valorilor TA la pacientul cu HTA i AVC hemoragic
sau ischemic se face cu pruden. [1-2, 5-6]
52

IV.4 HTA de sarcin

Figura 14: Monitorizarea TA la femeia gravid decelarea HTA de sarcin


HTA n sarcin continu s reprezinte o cauz major de morbiditate i mortalitate
materno-fetal. Se definete ca o cretere a TA n valoare absolut peste 140 mmHg
sistolic sau 90 mmHg diastolic, la dou determinri separate pe parcursul sarcinii
(Figura 14).
Hipertensiunea n sarcin cuprinde:
Hipertensiunea preexistent care complic 1-5% din sarcini i este definit ca o
tensiune 140/90 mmHg care, fie precede sarcina, fie se dezvolt nainte de 20
de sptmni de gestaie, de obicei persistnd mai mult de 42 de zile
postpartum. Poate fi asociat cu proteinurie.
Hipertensiunea gestaional care este hipertensiune indus de sarcin fr
proteinurie. Hipertensiunea gestaional asociat cu proteinurie semnificativ se
numete preeclampsie. Hipertensiunea apare dup 20 de sptamni de sarcin i
n cele mai multe cazuri se rezolv pn n 42 de zile postpartum.
Hipertensiunea de sarcin este caracterizat printr-o perfuzie deficitar de
organ.
Hipertensiunea preexistent plus hipertensiune gestaional cu proteinurie
supraadugat. Hipertensiunea preexistent este asociat cu agravarea tensiunii

53

arteriale i o rat de excreie a proteinelor 3 g/zi n urin pe 24 ore colectat


dup sptmna 20 de sarcin.
Hipertensiunea prenatal neclasificabil reprezint hipertensiunea cu sau fr
manifestri sistemice bazat pe msurarea tensiunii arteriale dup 20 de
sptmni de sarcin fr o confirmare a valorilor anterioare. n aceste condiii
este necesar reevaluarea la/sau dup 42 de zile postpartum. Dac
hipertensiunea este rezolvat, condiia ar trebui reclasificat ca hipertensiune
gestaional cu sau fr proteinurie. Dac hipertensiunea nu este rezolvat,
condiia ar trebui reclasificat ca hipertensiune preexistent.
Afeciunile hipertensive n sarcin, n particular hipertensiunea de sarcin cu sau
fr proteinurie, poate produce alterri hematologice, renale i hepatice care pot afecta
evoluia neonatal i matern (Figura 15, Tabelul 3). [21-22, 35]
Caracteristicile hemodinamice ale HTA gestaionale sunt urmarea cre terii debitului
cardiac normal aprut la gravide i acompaniat de creterea rezistenei vasculare
periferice indus de hiperreactivitatea vascular la aciunea peptidelor presoare
endogene.
Mama este vulnerabil la dezvoltarea encefalopatiei datorit TA normale anterioare.

54

Tabelul 3: Afeciunile hipertensive n sarcin - caracteristici


Apariie
Vrst
Paritate
Clinic
Ex. FO
HVS
Proteinurie
Acid uric
TA dup natere

Preeclampsie
dup 20 sptmni de sarcin
sub 20 ani
primipar
cretere brusc n greutate
spasm, edem
rar
prezent
crescut
normalizat

HTA cronic
sub 20 sptmni de sarcin
peste 30 ani
multipar
cretere gradual a greutii
ngustri arterio-venoase
mai frecvent
absent de obicei
normal
persistent crescut

Figura 15: Preeclampsia disfuncia endoteliului vaselor materne


Fluxul cerebral este meninut constant n condiii normale, ntr-o marj ngust a
valorilor TA medii, ntre 60-100 mmHg la indivizii normotensivi. La femei tinere,
anterior normotensive, o cretere acut a TA la 150/100 mmHg poate dep i limita
superioar de autoreglare i rezult afectarea circulaiei cerebrale ce induce edem
cerebral i convulsii. [3]
Mijloacele terapiei HTA sunt:
- modificarea stilului de via;
- terapia farmacologic;
55

- depistarea factorilor de risc i eliminarea sau ameliorarea lor.


Managementul nonfarmacologic trebuie luat n considerare de ctre femeile
nsrcinate cu tensiune arterial sistolic de 140-149 i/sau tensiune arterial diastolic
de 90-95 mmHg msurat n condiii clinice.
n funcie de nivelul tensiunii arteriale, vrstei gestaionale i prezenei factorilor de
risc materni i fetali, managementul poate include supraveghere atent i limitarea
activitilor. Este recomandat o diet normal fr restricie de sare. Interven iile cu
scopul reducerii incidenei hipertensiunii gestaionale, n special a preeclampsiei, cum
ar fi suplimentarea cu calciu (2 g/zi), suplimentarea cu ulei de pete i tratament cu
acid acetilsalicilic n doze sczute nu au produs beneficiile ateptate mai ales asupra
feilor i astfel nu sunt recomandate. Dozele sczute de aspirin sunt utilizate
profilactic la femeile care au un istoric de debut precoce (< 28 sptmni) al
preeclampsiei. Scderea n greutate nu este recomandat n timpul sarcinii la femeile
obeze, dei ar fi de ajutor n reducerea presiunii arteriale, deoarece se poate asocia cu
greutate redus la natere i o cretere mai lent a sugarului (Figura 15). [1, 2, 36]
Continuarea administrrii medicamentelor antihipertensive la femeile nsrcinate cu
hipertensiune arterial uoar sau moderat preexistent este o problem n dezbatere.
n primul rnd, aceste femei au un risc sczut pentru complica ii cardiovasculare n
timpul sarcinii, cu un bun prognostic matern i neonatal. n al doilea rnd, dei poate
fi benefic pentru mamele hipertensive, o reducere a presiunii poate altera perfuzia
utero-placentar punnd n pericol dezvoltarea fetal. [1-2]
O tensiune sistolic 170 mmHg sau o tensiune arterial diastolic 110 mmHg
trebuie s fie considerat o urgen care necesit spitalizare. n aceste situa ii de
urgen, reducerea tensiunii arteriale poate fi obinut cu labetalol intravenos,
metildopa oral sau nifedipin oral. Hidralazina intravenoas nu trebuie luat n
considerare deoarece se asociaz cu mai multe efecte adverse perinatale dect
utilizarea altor medicamente. Tratamentul de elecie n crizele hipertensive rmne
perfuzia intravenoas cu nitroprusiat de sodiu, dei administrarea prelungit duce la
un risc crescut de intoxicaie fetal cu cianuri, deoarece nitroprusiatul este metabolizat
56

n tiocianat. n preeclampsia asociat cu edem pulmonar, nitroglicerina este de elec ie.


Medicamentele preferate n hipertensiunea care nu este sever i n afara situa iilor de
urgen sunt metildopa, labetalolul i antagonitii de calciu. Atenololul trebuie
administrat cu atenie n timpul sarcinii datorit raportrii asocierii cu ntrziere n
creterea fetal care este legat de durata tratamentului. Inhibitorii enzimei de
conversie a angiotensinei i antagonitii de receptori de angiotensin nu trebuie
niciodat utilizai n timpul sarcinii. n prevenia eclampsiei i n tratamentul
convulsiilor s-a dovedit a fi eficient sulfatul de magneziu intravenos.
Toi agenii antihipertensivi administrai sunt excretai n laptele matern, dar pentru
majoritatea medicamentelor antihipertensive concentraia n laptele matern este foarte
joas, fcnd excepie propranololul i nifedipina ale cror concentraii sunt similare
cu cele din plasma matern. [1-7]
Este recomandat provocarea naterii n toate cazurile de HTA gestaional care
evolueaz cu tulburri de vedere, anomalii de coagulare sau suferin fetal.
Suplimentul de calciu n alimentaie este benefic numai n cazurile cu un nivel
sczut de calciu n produsele alimentare. Unele studii demonstreaz att necesitatea de
vitamine C i E, ct i de Mg n evoluia sarcinii pentru prevenirea preeclampsiei. [7]
Conform meta-analizei efectuate, administrarea sulfat de magneziu n scop curativ
n caz de preeclampsie scade riscul mortalitii neonatale cu 16%. Din datele
fiziopatologice ale preeclampsiei, pentru a preveni complicaiile severe ale acestei
patologii este necesar de respectat strict regulile de supraveghere a gravidelor. Astfel,
se va evita dezvoltarea preeclampsiei, la necesitate se va efectua un tratament eficient
i se va induce sarcina la timp. [1-7]
Analiza complex a cazurilor de morbiditi i mortaliti materne i fetale va
permite evidenierea factorilor de risc ale acestei stri cu aplicarea msurilor
profilactice i de tratament. Pentru aceasta, trebuie susinui i implementa i urmatorii
piloni: planificarea familiei, ngrijirea prenatal, nateri fr pericol i asisten
obstetrical esenial. [7]
57

La pacientele cu preeclampsie sever sau eclampsie, este recomandat i


terapia de scdere a TA, pe lng administrarea de sulfat de magneziu i/sau
inducerea travaliului. Consensul este de a scdea TA<160/105 mmHg pentru a
preveni complicaii acute hipertensive (mai ales hemoragia cerebral) la mam.
Labetalolul este medicamentul de alegere dac este nevoie de tratament
intravenos. Se prefer ca labetalolul s fie combinat cu terapie oral de scdere a TA,
constnd din metildopa i nifedipin, pentru a preveni bradicardia fetal. n orice caz,
ritmul cardiac fetal trebuie monitorizat i doza de labetalol nu ar trebui s dep easc
800mg/24 ore n perioada prenatal. Dac labetalolul este contraindicat sau nu scade
TA suficient, poate fi folosit ca alternativ nicardipina. [30-34]
IV.5 HTA rezistent la tratament
HTA este definit ca fiind rezistent sau refractar la tratament atunci cnd valorile
int corespunztoare unui anumit nivel de risc cardiovascular nu pot fi atinse n ciuda
instituirii unui regim de via adecvat i a unei scheme de tratament antihipertensiv
care s cuprind cel puin trei medicamente (inclusiv diuretic). Controlul HTA la
aceast categorie de pacieni se poate obine folosind doze maxime de patru sau mai
multe antihipertensive. [1, 2, 5]
n evaluarea HTA refractare la tratament trebuie avute n vedere cauze de pseudorezisten la tratament cum sunt:
msurarea inadecvat a valorilor TA;
efectul de halat alb;
eecul instituirii eficiente a modificrilor stilului de via (scdere ponderal
insuficient, consum abuziv de alcool);
complian redus a pacientului (scheme terapeutice complicate, insuficienta
instruire a pacientului, colaborare dificil medic-pacient, pacieni cu tulburri

58

de

memorie

sau

afeciuni

psihiatrice,

costul

ridicat

al

medicaiei

antihipertensive);
scheme terapeutice inadecvate (doze insuficiente, asocieri medicamentoase
inadecvate).
Un al doilea pas n evaluarea acestei categorii de pacieni l reprezint
individualizarea factorilor care contribuie de la caz la caz la ntre inerea unor valori
TA crescute:
administrarea concomitent de medicamente avnd ca efect secundar creterea
valorilor TA:
- antiinflamatoare nesteroidiene;
- simpatomimetice (decongestionante, anorexigene);
- cocaina, amfetamine;
- contraceptive orale;
- steroizi;
- eritropoietina;
- ciclosporin i tacrolimus;
- suplimente dietetice n exces.

suprasarcina de volum (aportul alimentar excesiv de sodiu, retenia hidric din


boli renale cronice);

condiii asociate (obezitate, diabetul zaharat, vrsta avansat);

sindromul de apnee n somn;

cauze secundare nedecelate de HTA:


- boala renal parenchimatoas sau reno-vascular;
- hiperaldosteronismul primar;
- sindromul de apnee n somn;
- feocromocitom;
- sindromul Cushing;
- boli tiroidiene;
59

- coarctaia de aort;
- tumori intracraniene. [1, 2, 5]
Managementul HTA refractare presupune o anamnez atent i un examen obiectiv
minuios, completate de un set de explorri paraclinice care s permit excluderea
unor cauze secundare de HTA. Monitorizarea ambulatorie a valorilor TA este extrem
de important n caracterizarea severitii HTA i a caracteristicilor acesteia.
O dat stabilit diagnosticul de HTA refractar la tratament, majoritatea pacien ilor
vor necesita trei, patru sau chiar cinci antihipertensive. Asocierea agonitilor alfaadrenergici centrali (metildopa, clonidina) i a vasodilatatoarelor (hidralazin,
minoxidil) dei eficient, este n general greu tolerat de pacieni, n plus nu exist
suficiente date care s suin rolul favorabil al acestor medicamente asupra
prognosticului. Studii recente sugereaz eficacitatea asocierii spironolactonei n doze
mici (25-50 mg/zi) sau a amiloridului la schemele terapeutice care includ deja
majoritatea claselor de antihipertensive. n continuare sunt n curs de investigare
avatajele administrrii antagonitilor de endotelin (darusentan) i a stimulrii
sinusului carotidian prin dispozitive electrice implantabile.
O abordare nou a pacienilor cu HTA rezistent la tratament presupune transportul
cu frecven a inervaiei simpatice renale prin introducerea, pe cale percutanat, a unui
cateter n artera renal. Aceast tehnic a fost evaluat recent n cadrul unui studiu
care a inclus 50 de pacieni urmrii pe o perioad de 12 luni. Complica iile
intraprocedurale au fost reprezentate de un caz izolat de disecie de arter renal. S-a
obinut o reducere a valorilor TA sistolice i diastolice de 10 i 20 mmHg care s-a
meninut pe durata urmririi. Sunt necesare studii ulterioare pentru a putea determina
locul acestei proceduri n abordarea clinic de rutin a pacientului hipertensiv. [1, 2, 5]
IV.6 Encefalopatia hipertensiv
Encefalopatia hipertensiv este prezent la 10 pn la 15 % din pacien ii care se
prezint cu criz hipertensiv i retinopatie avansat. Cu toate acestea, vice versa,
60

retinopatia avansat poate lipsi la 1 din 3 pacieni cu criz hipertensiv. Encefalopatia


hipertensiv se caracterizaz printr-un nivel redus de cunotin, delir, agitaie,
stupoare, convulsii sau orbire cortical, n combinaie cu o cretere sever a TA. [3034]
Semnele neurologice focale sunt mai puin frecvente i trebuie s ridice suspiciunea
unui accident vascular cerebral ischemic sau hemoragie cerebral. Pentru a verifica
diagnosticul suplimentar, poate fi necesar imagistica CT sau RMN a creierului.
Edemul crerebral poate fi vizualizat ca fiind o zon cu densitatea crescut la RMN sau
ca zon hipodens la CT. Aceste zone sunt de obicei situate n regiunea posterioar a
creierului. Motivul pentru aceast predilecie posterioar este probabil inervarea rar a
sistemului nervos simpatic n zona de alimentare a arterelor vertebrale rezultnd o
amortizare inferioar a oscilaiilor TA, comparativ cu zona de irigare a arterelor
carotide. Encefalopatia hipertensiv este de asemenea cunoscut ca fiind una dintre
cauzele sindromului de leucoencefalopatie posterioar reversibil (SLPR). Pe lng
hipertensiunea arterial, SLPR este de asemenea, asociat cu purpur trombotic
trombocitopenic (PTT), terapie citotoxic (exemplu: ciclosporin i tacrolimus) i
administrarea de medicamente antiangiogenice i proapoptotice, cum ar fi
bevacizumab i bortezomib. [30-34]
n multe dintre aceste situaii, hipertensiunea este de asemenea prezent. Prin
urmare, cauza acestui sindrom pare a fi inclusiv multifactorial, n afar de
hipertensiunea arterial, creterea brusc a perfuziei cerebrale i leziuni endoteliale.
Leziunile materiei albe cerebrale, care sunt observate n imagistica RMN sunt n cele
mai multe cazuri reversibile n timp, cu intuiia scderii TA cu terapie i eliminarea
factorilor etiologici (exemplu: terapia citotoxic sau antiangiogenic). La pacienii cu
encefalopatie hipertensiv, tratamentul antihipertensiv trebuie nceput imediat pentru a
scdea TA ntr-un mod controlat, cu scopul de a preveni deteriorarea neurologic n
continuare dar i leziunile cerebrale ireversibile.
Ca i n crizele hipertensive cu retinopatie, este de preferat labetalolul, deoarece
fluxul sanguin cerebral este mai bine conservat dect cu nitroprusiat. n caz de
61

convulsii temporare, ar trebui sa fie instituit tratamentul anticonvulsivant. Dac apare


deteriorarea neurologic n timpul fazei iniiale a scderii TA, ar trebui luat n
considerare prezena unei hemoragii cerebrale sau a unui accident vascular ischemic.
n aceste cazuri, scderea TA n continuare ar putea afecta negativ rezultatele
neurologice. Alte cauze ale deteriorrii neurologice sunt: hipoperfuzie cerebral
cauzat de reducerea excesiv a TA, toxicitatea nitroprusiatului i hidrocefalie
obstructiv, datorit comprimrii apeductului cerebral ca urmare a edemului. [30-34]
IV.7 Hipertensiune perioperatorie
Hipertensiunea complic frecvent interveniile chirurgicale, datorit activitii
crescute a sistemului nervos simpatic (determinat de durere sau ischemie),
administrarea perioperatorie de ageni vasocontrictori, extinderea volumului sau
ntreruperea temporar a medicamentelor care produc scderea TA nainte de
procedur.
Riscul asociat al hipertensiunii necontrolate depinde de tipul de intervenie
chirurgical, dar este cel mai proeminent la pacienii supui chirurgiei cardiovasculare
care au riscul de scurgere vascular, sau la pacienii care au nevoie de o operaie pe
creier i au riscul de apariie a edemului cerebral, ca urmare a cre terii presiunii
intracraniene.
Nicardipina, un agent calciu-blocant cu administrare intravenoas, este recomandat
pentru tratamentul hipertensiunii postoperatorii dup operaia cardiac cu by-pass i
pentru tratamentul tensiunii arteriale n timpul interveniei chirurgicale pe creier. n
caz de tahicardie, pot fi adugate -blocante pentru a micora necesitatea oxigenului
miocardic. [30-34]
IV.8 Managementul HTA secundare
Hipertensiunea arterial renoparenchimatoas este cea mai frecvent cauz de
HTA secundar la adult (2-5% din cazurile de HTA). Afectarea renal poate fi acut
62

sau cronic, uni sau bilateral i n general se asociaz cu o reducere a filtrrii


glomerulare. Creatinina seric crescut asociat cu proteinuria i/sau cu prezena
eritrocitelor sau leucocitelor n examenul sumar de urin este sugestiv pentru
afectarea renoparenchimatoas. n prezent, s-a constatat o scdere a incidenei
glomerulonefritelor, cauza cea mai frecvent de HTA renoparenchimatoas fiind
reprezentat de nefropatia diabetic. Palparea unor mase tumorale abdominale,
bilateral, indic rinichiul polichistic i impune completarea examinrii prin ecografie
abdominal. Ecografia renal furnizeaz date importante legate de dimensiunea i
forma rinichilor, grosimea corticalei, posibile obstrucii de tract urinar, mase renale.
Urografia, procedur invaziv i prezentnd riscurile asociate administrrii
intravenoase de substan de contrast, este tot mai puin folosit n diagnosticul HTA
secundare. Principala dificulate n evaluarea pacienilor hipertensivi cu afectare
renoparenchimatoas o reprezint stabilirea relaiei de cauzalitate dintre cele dou
afeciuni.
Tratamentul HTA de cauz renoparenchimatoas se adreseaz n primul rnd
afeciunii renale incluznd desigur i medicaia antihipertensiv, de obicei n formul
combinat, iar n cazul pacienilor cu proteinurie folosirea antagonitilor receptorilor
sistemului renin angiotensin-aldosteron poate ntrzia progresia bolii renale. [1, 2]
Hipertensiunea arterial renovascular reprezint ca frecven, a doua cauz de
HTA secundar (2% din adulii cu HTA evaluai n centre specializate). Reprezint
consecina stenozei uni sau bilaterale de arter renal (Figura 16). Principalele
mecanisme implicate n creterea valorilor TA sunt reprezentate de:
- vasoconstricia mediat de renin n cazul stenozei unilaterale de arter
renal (n faza acut);
- creterea excesiv a volumului extracelular n cazul stenozei bilaterale de
arter renal sau a stenozei de arter renal la pacieni cu rinichi unic;
acelai mecanism este implicat n creterea valorilor TA la pacienii cu
stenoz unilateral de arter renal cu evoluie ndelungat i rinichi
63

contralateral

disfuncional

(nefroscleroz

hipertensiv

sau

injurie

glomerular cauzat de hiperfiltrare).

Figura 16: Arteriografie n HTA renovascular


Ateroscleroza este cea mai frecvent cauz de HTA renovascular la adult. Stenoza
de arter renal afecteaz mai ales brbaii vrstnici i este localizat de obicei n
treimea proximal a arterei renale.
Displazia fibro-muscular de arter renal e responsabil de aproximativ 25% din
cazurile de HTA i e ntlnit cel mai adesea la femeile tinere, stenoza fiind localizat
n acest caz mai frecvent n cele dou treimi distale ale arterei renale (Figura 16,
Tabelul 4). [1, 2, 37, 38]
Elementele examenului clinic care conduc la suspiciunea de HTA secundar renal
sunt:
Anamnestic: - debutul HTA nainte de 30 sau dup 50 de ani;
- HTA cu debut brusc;
- HTA sever, accelerat sau rezistent la tratament;
- ateroscleroz simptomatic n alte teritorii vasculare;
- istoric familial negativ de HTA;
64

- fumatul;
- deteriorarea funciei renale dup administrarea de IECA;
- edemul pulmonar acut recurent.
Obiectiv: - sufluri abdominale;
- alte sufluri;
- modificri ale examenului de fund de ochi.
Biologic: - hiperaldosteronism secundar;
- proteinurie, de obicei moderat;
- creatinina seric crescut;
- diferen de peste 1,5 cm n diametrul longitudinal al rinichilor la
ecografie.
Tratamentul pacienilor cu hipertensiune arterial renovascular este o problem
controversat. Trialurile au ca scop evaluarea comparativ a diverselor atitudini
terapeutice, efectuate pn n prezent, incluznd un anumit numr limitat de pacieni
i au avut o perioad relativ scurt de urmrire.
Revascularizarea se recomand pacienilor cu HTA refractar (tensiune arterial
ridicat n ciuda administrrii a cel puin trei medicamente antihipertensive, incluznd
un diuretic la doza adecvat) i/sau cu deterioarare progresiv a funciei renale.
Revascularizarea chirurgical este efectuat din ce n ce mai rar fiind nlocuit de
angioplastia percutan. Angioplastia este tratamentul de elecie n cazul pacien ilor cu
displazie fibromuscular unde este urmat de o rat crescut de succes, caracterizat
prin normalizarea valorilor tensiunii arteriale sau scderea necesarului de medica ie
antihipertensiv. n cazul pacienilor cu boal aterosclerotic, incidena mai mare a
restenozrii poate fi redus prin utilizarea stenturilor, astfel majoritatea interveniilor
de angioplastie n stenozele renale de natur aterosclerotic asociaz i implantarea de
stenturi. [1-2, 5]
Revascularizarea percutan reprezint n ghidul de tratament al pacienilor cu
arteriopatii periferice o indicaie de clasa a II-a n cazul pacienilor cu stenoza de
65

arter renal semnificativ hemodinamic i HTA accelerat, refractar sau malign,


rinichi mic unilateral sau intoleran la medicaia antihipertensiv.
Tratamentul medicamentos, dei s-a dovedit a fi uor inferior angioplastiei n dou
metaanalize ale unor studii randomizate, se poate recomanda atunci cnd:
funcia renal este conservat;
poate determina controlul adecvat al valorilor tensiunii arteriale;
stenoza renal nu este strns;
exist un istoric ndelungat de hipertensiune ( >10 ani).
Recent, trialul ASTRAL, care a nrolat 806 pacieni cu o perioad de urmrire de 5
ani, a demonstrat c tratamentul intervenional (angioplastie cu stent) asociat celui
medicamentos nu aduce beneficii suplimentare tratamentului medicamentos n ceea ce
privete prezervarea funciei renale, reducerea valorilor TA sau a incidenei
evenimentelor adverse renale sau cardiovasculare la pacienii cu stenoz
aterosclerotic de arter renal. [1-2]
Datorit riscului crescut de progresie a leziunilor aterosclerotice, tratamentul
acestora presupune modificri importante ale stilului de via, doze reduse de aspirin,
statin i administrarea de multiple medicamente antihipertensive.
Se pot utiliza un diuretic tiazidic la doza optim i un antagonist de calciu cu
posibilitatea adugrii unui blocant al sistemului renin-angiotensin, cu excepia
cazului n care exist stenoze bilaterale de artere renale. Acest tratament reduce
valorile tensiunii arteriale la majoritatea pacienilor cu hipertensiune renovascular.
Principalul risc este reprezentat de o deterioarare acut a func iei renale i cre terea
nivelului creatininei serice datorat reducerii marcate a presiunii de la leziunea
stenotic. Acest lucru se ntmpl mai frecvent atunci cnd este utilizat un blocant al
sistemului renin-angiotensin, dar de obicei creterea nivelului creatininei serice este
reversibil la ntreruperea medicamentului. [1-2]

66

Tabelul 4: Forme clinice de manifestri a HTA de cauz renal


Forma clinic
Dureri lombare
Fr manifestri clinice
Retinopatie
Encefalopatie
Total

Numr pacieni
7
5
4
4
20

%
35%
25%
20%
20%
100%

IV.9 HTA din bolile endocrine


Feocromocitomul este o cauz foarte rar de HTA secundar (0,2-0,4% din cazurile
de HTA), cu o inciden anual de 2-8 cazuri la un milion de locuitori. Hipertensiunea
arterial apare la aproximativ 70% dintre pacienii cu feocromocitom, tumor care
debuteaz la nivelul medularei suprarenale, avnd un caracter stabil sau paroxistic
(prezint simptome precum cefalee, transpiraie, palpitaii i paloare) n proporii
aproximativ egale.
Niciunul dintre testele diagnostice utilizate n prezent nu este suficient de sensibil
sau specific pentru a confirma sau exclude diagnosticul de feocromocitom.

67

Figura 17: Glandele suprarenale - localizare


Testul cu sensibilitatea cea mai mare (97-98%) este reprezentat de msurarea
metanefrinelor plasmatice libere, astfel, un nivel seric normal al acestor metabolii
face puin probabil diagnosticul de feocromocitom, n timp ce un nivel seric normal de
catecolamine sau o excreie urinar normal de metanefrine nu permit excluderea
diagnosticului. Din pcate, dozarea metanefrinelor plasmatice libere este mult mai
puin accesibil (costisitoare) dect a catecolaminelor/metanefrinelor urinare, care
rmne testul diagnostic de elecie. Testele farmacologice trebuie s precead
efectuarea unor proceduri imagistice funcionale n scopul localizrii tumorii (Figura
17). [1, 2, 5, 39]
Computer tomografia (CT) cu meta-iodo-benzilguanidin permite decelarea
feocromocitomului, inclusiv n cazul localizrii supraadrenale. Tratamentul n
feocromocitom este cel chirurgical, cu meniunea c pacienii trebuie pregtii pentru
intervenia chirurgical prin administrarea unui blocant de receptori -adrenergici i
dup un tratament adecvat cu acest preparat, a unui blocant de receptori -adrenergici.
Excizia chirurgical, cel mai des efectuat laparoscopic, poate fi realizat doar dup
corecia

lichidian

adecvat,

necesar

deoarece

expunerea

prelungit

la

feocromocitom determin natriurez i venoconstricie cu depleie marcat de volum.


Aldosteronismul primar a devenit n ultimii ani un subiect major de controvers n
ceea ce privete managementul HTA. Aceasta se datoreaz unei variaii de 1% pn la
11% a prevalenei acestei afeciuni n studii ce cuprind pacieni neselectai cu HTA
primar.

68

Figura 18: Aldosteronismul primar cauz de apariie a HTA


Ca i test de screening, determinarea potasiului seric are o valoare important, ns
un numr redus de pacieni vor avea hipopotasemie n stadiile ini iale ale bolii. La
30% dintre pacienii cu aldosteronism primar, cauza este reprezentat de adenoame
suprarenale care sunt mai frecvente la femei i mai rare la copii. 70% din cazuri sunt
determinate de hiperplazia suprarenal i exist cazuri rare de carcinom suprarenal i
aldosteronism sensibil la glucocorticoizi, o afeciune transmis autozomal dominant
(Figurile 17, 18). [21, 22, 39, 40]
Tensiunea arterial a pacienilor se caracterizeaz prin valori moderat sau marcat
crescute, rezistente la tratament. Hipertensiunea arterial sensibil la glucocorticoizi
debuteaz la vrste tinere, de obicei n copilrie. Aldosteronismul primar se asociaz
cu feocromocitomul, hiperparatiroidismul i acromegalia. S-a sugerat ca, doar
pacienii cu hipopotasemie neprovocat sau hipertensiune cu adevrat rezistent, s fie
evaluai pentru aldosteronism primar (Figura 19). [21-23]
Afeciunea trebuie suspicionat la pacienii cu hipopotasemie neprovocat i la cei
cu hipertensiune arterial rezistent la tratament.
Boala poate fi confirmat prin testul de supresie la fludrocortizon (absen a reducerii
sub valoarea prag a nivelului aldosteronului plasmatic dup 4 zile de administrare a

69

hormonului) i prin msurarea nivelurilor de aldosteron i renin n condi ii


standardizate.
n ultimii ani exist o tendin de evaluare a raportului aldosteron/renin. Nivelul
aldosteronului totui poate fi ridicat i de cel al reninei redus la pacien ii vrstnici sau
la pacienii de culoare.
Un raport crescut aldosteron/renin se ntlnete la pacienii cu boal renal cronic,
unde nivelul crescut al potasiului stimuleaz eliberarea de aldosteron, precum i n
cazul unor mutaii genetice rare ce determin niveluri crescute de aldosteron.
Screeningul pacienilor hipertensivi, prin msurarea raportului aldosteron/renin, se
recomand doar la subiecii cu probabilitate mare de aldosteronism primar, incluznd
pe cei cu:
- hipokaliemie inexplicabil, neprovocat;
- hipokaliemie indus de diuretice dar greu corectabil;
- istoric familial de aldosteronism;
- HTA rezistent la tratament adecvat, cnd rezistena nu poate fi explicat.

70

ALDOSTERONISM

HTA

Crete reabsorbia de Na

Crete volumul
plasmatic

Hipernatremie

Supresia sistemului
renin-angiotensin

Crete excreia
de K

Hipokaliemie

Figura 19: Fiziopatologia aldosteronismului primar


Vizualizarea glandelor suprarenale este afectat acum prin examinare CT, rezonan
magnetic sau tehnici izotopice ce folosesc colesterol marcat radioactiv. Totu i,
adenoamele descoperite de CT sau rezonan magnetic se pot dovedi a fi datorate
hiperplaziei.
Rezultatele fals pozitive sunt relativ frecvente, deoarece hiperplazia nodular a
zonei glomeruloase este raportat chiar i n prezena adenoamelor funcionale, i
adenoamele detectate pot fi nefuncionale. Asta nseamn c, dac se utilizeaz tehnici
imagistice, ele trebuie suplimentate cu recoltarea de probe din sngele venos
suprarenal. Exist date care sugereaz c n lipsa asocierii acestei metode diagnostice,
25% dintre pacieni ar fi supui unei adrenalectomii inutile.
Tehnica chirurgical pentru excizia unui adenom suspectat este adrenalectomia
laparoscopic. naintea interveniei chirurgicale sau n cazul hiperplaziei adrenale este
recomandat tratamentul cu un antagonist de altosteron precum spironolactona.
Administrarea acesteia ar putea fi asociat cu efecte secundare, precum ginecomastia,
71

care i-ar putea reduce utilitatea. n acest caz poate fi luat n discu ie i eplerenona,
dei la dozele recomandate efectul este inferior celui al spironolactonei. [21-23]
Sidromul Cushing afecteaz < 0,1% din populaia general. Hipertensiunea este
foarte frecvent i este raportat la circa 80% din aceti pacieni, cu o prevalen de
50% la copii i adolesceni. De obicei, sindromul este sugerat de aspectul tipic al
pacientului (Figura 20). [21-23,41]
Cortizolul n exces poate depi abilitatea rinichiului de a-l converti n cortizol
inactiv i receptorii mineralocorticoizi de la nivel renal sunt activai de excesul de
cortizol determinnd reinerea srii i creterea volumului plasmatic. Cortizolul
stimuleaz substratul de renin i expresia receptorilor de angiotensin II, care poate fi
responsabil de creterea rspunsului presor.

Figura 20: Sindromul Cushing - cauze


Diagnosticul trebuie suspectat la pacienii cu obezitate troncular, oboseal
muscular, osteoporoz.
72

Determinarea excreiei urinare de cortizol pe 24 de ore este cea mai practic i


sigur metod de diagnostic, iar o valoare depind 110 mmol (40 g) este foarte
sugestiv pentru sindromul Cushing. Diagnosticul este confirmat de testul de supresie
cu doze mici de dexametazon efectuat pe o perioad de 2 zile (0,5 mg la fiecare 6
ore, 8 doze n total) sau testul nocturn de supresie la dexametazon (1 mg la ora
23:00). n testul de 2 zile, o excreie a cortizolului urinar mai mare de 27 mmol (10
g) pe zi, n ziua a doua indic diagnosticul de sindrom Cushing. Acelai lucru este
valabil dac valoarea cortizolului plasmatic este mai mare de 140 mmol/l (5 g/dl)
msurat la ora 8:00 n testul de supresie nocturn.
Un rezultat normal exclude diagnosticul de sindrom Cushing. Recent, a fost
propus ca o metod mai simpl de diagnostic, determinarea cortizolului seric sau
salivar la mijlocul nopii. Teste suplimentare sunt necesare pentru diferenierea
diferitelor forme ale sindromului. [21-23]
Dac este prezent o tumor adrenal, se poate ndeprta chirurgical. Prin
diangnosticul precoce i terapie chirurgical mai selectiv, se sper c muli pacieni
cu sindromul Cushing vor fi vindecai fr necesar de terapie de nlocuire cu
glucocorticoizi i cu rezolvarea HTA.
Se recurge la terapia medical antihipertensiv dac exist contraindica ie de
intervenie chirurgical. La medicaia antihipertensiv se adaug medicaie specific
de inhibare a sintezei de hormoni steroizi suprarenalieni de tipul aminoglutetimidei,
mtyrapone, mitotan, ketokocazol, dar a cror eficien nu este ns bun.
Anticoncepionalele orale ce conin doze sczute de estrogen sunt asociate cu risc
crescut de hipertensiune, accident vascular cerebral i infarct miocardic.
Accidentul vascular trombotic a fost raportat mai frecvent la utilizarea
contraceptivelor orale care este asociat cu o cretere de 2 pn la 6 ori a riscului
relativ de boal tromboembolic venoas. [21-23]
La majoritatea pacienilor hipertensiunea este uoar, la unele poate crete rapid i
determin afectare renal. Cnd se ntrerupe administrarea contraceptivelor orale,
73

presiunea sanguin ajunge la valori normale n 3-6 luni la jumtate din paciente. Nu
este clar dac contraceptivele orale determin HTA permanent la cealalt jumtate
sau doar demascheaz o HTA primar.
Utilizarea contraceptivelor orale determin probabil HTA prin expansiune de
volum, deoarece att estrogenii ct i progesteronul sintetic utilizai n pilule
determin retenie de sare.
Utilizarea contraceptivelor orale ce conin estrogeni trebuie restricionat la femeile
peste 35 ani, mai ales dac sunt obeze, au HTA sau fumeaz. [21-23]
Tratamentul exclusiv progesteronic este o opiune contraceptiv pentru femeile cu
tensiune arterial nalt, indus fie de contraceptivele orale combinate fie de alte
cauze. Pn acum nu a fost observat nici o asociere semnificativ ntre hipertensiune
i utilizarea tratamentului cu progesteron pe o perioad de urmrire de 2-4 ani, dar
aceast problem nu a fost evaluat n studii randomizate deoarece planningul familial
este n mare parte o problem de alegere personal, ceea ce face alocarea randomizat
la braul intervenional i de control s fie dificil i discutabil din punct de vedere
etic. [21-23]
IV.10 Coarctaia de aort
Coarctaia de aort este o cauz rar de hipertensiune la copii i adulii tineri i
reprezint ngustarea congenital a lumenului aortei localizat cel mai frecvent n
poriunea iniial a aortei descendente, imediat dup originea arterei subclavii stngi
sau distal de inseria ligamentului arterial. Diagnosticul este adesea evident dup
efectuarea examenului fizic. Un suflu mezosistolic, ce poate deveni continu odat cu
trecerea timpului, este ascultat la nivelul toracelui anterior i de asemenea la nivelul
toracelui posterior. Pulsul la nivel femural este absent sau ntrziat, raportat la pulsul
radial (Figura 21). [21, 42]

74

Figura 21: Coarctaia de aort cauz de HTA


Hipertensiunea este nregistrat la nivelul membrelor superioare concomitent cu o
presiune sczut sau absent la nivelul membrelor inferioare.
Patogenia HTA implic mai mult dect obstrucia mecanic simpl. E implicat un
mecanism vasoconstrictor generalizat.
Dup corecie chirurgical sau angioplastie cu balon i stent, n special la adul i,
hipertensiunea poate persista datorit efectelor hemodinamice i vasculare, i
numeroi pacieni necesit continuarea terapiei antihipertensive. [21-23]
Confirmarea diagnosticului se poate face cu ajutorul ecocardiografiei, rezonanei
magnetice cu injectare de substan de contrast sau aortografiei.
Tratamentul coarctaiei const n ridicarea obstacolului de la nivelul aortei ( fie
chirurgical, fie intervenional prin angioplastie cu implantare de stent), ceea ce
restabilete presiunea arterial din aval i duce n multe cazuri la normalizarea
valorilor crescute ale TA din amonte.
Hipertensiunea arterial poate persista dup corecie, n special la adul i, datorit
efectelor hemodinamice i vasculare, caz n care este necesar continuarea terapiei
antihipertensive pentru controlul adecvat al valorilor TA. [1, 2, 5]

75

CAPITOLUL V
FARMACOTERAPIA N CRIZE I URGENE HIPERTENSIVE
Urgena hipertensiv, denumit n mod curent i criz hipertensiv, se define te
ca fiind un sindrom clinic caracterizat prin creterea sever i persistent a tensiunii
arteriale (peste 200 mmHg pentru TAS i/sau peste 120 mmHg pentru TAD) nsoit
frecvent dar nu obligatoriu, de deteriorarea acut a funciilor unuia sau mai multor
organe int. [43-45]
Urgenele se pot mpri n urgene vitale, n care creterea sever a TA se
complic cu disfuncie acut de organe int (edemul pulmonar acut, infarct miocardic
acut, accidente vasculare cerbrale,encefalopatie hipertensiv) i urgene fr risc vital
imediat, n care apar creteri severe ale TA, dar fr suferin acut evident a
organelor int.
Criza hipertensiv poate aprea att n HTA esenial, ct i n cea secundar
(feocromocitom, eclampsie, coarctaie de aort, HTA renovascular), precum i dup
sistarea brusc a terapiei (efect de rebound, de exemplu la ntreruperea brusc a
tratamentului cu betablocant sau cu clonidin). [43-45]
Incidena urgenelor hipertensive este relativ mic (aproximativ 5% din ntreaga
populaie). Crizele hipertensive apar cel mai frecvent la pacienii cunoscui
hipertensivi, de obicei sunt cei care nu coopereaz la tratament. Riscul cre te la
pacienii care asociaz i ali factori de risc (fumat, diabet, dislipidemie) i la cei cu
nivel socioeconomic sczut.
Toate crizele reprezint urgene hipertensive dar, n raport cu riscul
complicaiilor grave, ele pot fi clasificate n dou categorii:
V.1 Urgene imediate - care pun n pericol viaa; TA mult crescut i afectarea
organelor int (sau pericolul afectrii lor imediate datorit creterii TA) impun
scderea rapid a TA la valori normale. Este vorba despre encefalopatia hipertensiv,
edemul pulmonar acut, disecia de aort. La unii pacieni, semnele encefalopatiei
hipertensive apar la valori mai mici ale TAD, n funcie de rapiditatea instalrii crizei
76

i de valorile anterioare ale TA. Exist situaii cnd este de preferat ca scderea TA s
fie fcut progresiv i nu neaprat la valori normale: infarct miocardic acut i angin
instabil, AVC ischemic i hemoragic.
V.2 Urgene amnate, care nu au pericol vital imediat, iar TA crescut nu este nsoit
de complicaii viscerale, permind reducerea TA n 12-24 de ore. Din aceast
categorie fac parte HTA cu valori mari, necomplicat, HTA perioperatorie, efectul de
rebound. [43-45]
n urgenele hipertensive, se utilizeaz antihipertensive cu aciune rapid,
administrate de obicei parenteral, i se urmrete n general reducerea TA n jurul
valorii de 170/100 mmHg. Nitroprusiatul de sodiu este de preferat n toate crizele
HTA, cu cteva excepii:

eclampsia (se indic metildopa);

infarctul miocardic acut sau criza post by-pass coronarian, cnd se


administreaz nitroglicerin i.v (Tabelul 5). [43-45]

Orice bolnav cu urgen hipertensiv trebuie internat, repausul la pat fiind


obligatoriu. nainte de instituirea tratamentului antihipertensiv se impune evaluarea
corect a bolnavului, care include:
Anamneza
- tipul etiologic al HTA, vechimea ei i ultimul tratament antihipertensiv;
- ingestia de ageni presori: ex. simpatomimetici;
- simptome evocatoare de afectare cerebral, cardiac sau vizual.
Examen clinic (n afara msurrii TA)
- examenul fundului de ochi;
- examen neurologic;
- status cardiopulmonar;
- aprecierea volumului lichidian al organismului.

77

Tabelul 5: Medicamente utilizate n criza hipertensiv (dup erban V. i Timar R.,


2010)
Preparat

Cu debut imediat
Nitroprusiat de sodiu
Nitroglicerin
Diazoxid
Cu debut ntrziat
Enalapril
Hidralazin
Verapamil
Labetalol
Fentolamin
Nicardipin
Alte posibiliti
Furosemid
Nifedipin

Captopril

Doza i calea de administrare

- 0,25 g/kg/minut
- i.v. perfuzie
- 5 g/minut
- i.v. perfuzie
- 50 mg la 5-10 minute
- i.v. sau i.m. n bolus
- doza maxim 600 mg

Debutul aciunii (minute)

<1
2-5
1-5

- 1,25 mg la 6 ore
- i.v. lent
- 10-20 mg i.v., la 30 minute, de maxim 3
ori
- 10-50 mg i.m.
-5-10 mg, i.v. repetat
- 20-80 mg la interval de 10 minute
- i.v.
- doza maxim 300 mg
- 5-15 mg
- i.v.
- 5-15 mg/or
- i.v.

10-15

- 40-60 mg
- i.v.
- 20-60 mg
- oral
- se va evita administrarea sublingual
datorit reaciilor adverse (hipotensiune,
tahicardie reflex, ischemie miocardic)
- 25 mg la 6-8 ore
- oral

10-15

Investigaii paraclinice
- hemograma;
- uree, creatinin, glicemie, electrolii;
- electrocardiogram;
- examen radiologic cardiopulmonar. [43-45]
78

10
20-30
2-3
5
1-2
5-10

15

15-30

Dup studierea tensiunii arteriale crescute, medicii trebuie s stabileasc dac


pacientul are simptome sau semne care sugereaz cauze secundare de hipertensiune
sau prezena leziunilor orgnelor int. O temeinic revizuire a sistemelor cu accent pe
simptome neurologice, cardiace i renale, trebuie efectuate pentru a detecta
modificrile de vedere, confuzia uoar, dispnee la efort i oligurie.
O istorie complet medicamentoas ar trebui s fie obinut la evaluarea terapiei
antihipertensive curente, precum i la utilizarea de noi medicamente sau suplimente
fr reet (de exemplu: medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, suplimente pe
baz de plante sau dietetice, medicamente pentru scderea n greutate). Semnele vitale
ortostatice trebuie evaluate la pacienii mai n vrst i la cei suspeci de diabet zaharat
sau hipotensiune arterial ortostatic. [46]
La toi pacienii ar trebui efectuate examene de specialitate: cardiologie, neurologie
i oftalmologie. Uoarele modificri retiniene cum ar fi ngustarea arteriolar, sunt n
mare parte nespecifice, cu excepia pacienilor mai tineri. Cu toate acestea,
hemoragiile, exudatele i edemul papilar sunt asociate cu creterea riscului
cardiovascular. Edemul papilar este un semn de urgen hipertensiv, n timp ce
hemoragiile pot fi cauzate de urgene hipertensive sau diabet zaharat. [46]
Tratamentul urgenelor hipertensive trebuie s respecte urmtoarele principii :
- reducerea TA se face progresiv, nu brusc, pn la valori ale TA diastolice n jur de
100-110 mmHg;
- bolnavii cu salt tensional sever dar fr manifestri neurologice sau cardiace, vor fi
tratai iniial cu medicamente antihipertensive orale (ex. nifedipina per lingual 10 sau
20 mg sau captopril oral);
- se va evita asocierea parenteral a unui vasodilatator cu un betablocant, deoarece
asocierea poate reduce mult debitul cardiac i expune la hipotensiune; excepie face
disecia acut de aort unde aceast asociere este de elecie;
- n caz de hipertensiune intracranian folosirea vasodilatatoarelor directe este
contraindicat datorit vasodilataiei cerebrale pe care o induc.
79

Alegerea medicaiei antihipertensive trebuie s in seama de tipul urgen ei


hipertensive, deoarece exist indicaii i contraindicaii specifice pentru fiecare
urgen. [47-49]
V.3 Evaluarea clinic a pacientului
1) Obiective
Examenul clinic al pacienilor hipertensivi are ca scop determinarea cauzei
principale

episodului

hipertensiv

stabilirea

afectrii

organelor

int.

Managementul este ghidat de aceast evaluare. Dei pacienii hipertensivi se prezint


frecvent la departamentul de urgen, numrul persoanelor care necesit intervenie de
urgen este mic (Figura 22). [43-45]
Abordarea pacientului n departamentul de urgen ar trebui s nceap cu
msurarea exact a tensiunii arteriale, confirmat de reevaluarea repetat a acesteia, la
ambele brae, dac se descoper o valoare crescut.
Provocarea const n a determina dac valoarea crescut a tensiunii la momentul
prezentrii este secundar circumstanelor sau reprezint valoarea de baz a tensiunii
arteriale n cazul pacientului respectiv.
n general, o diferen mai mare de 10 mmHg ntre cele dou bra e este considerat
anormal. Datele recente indic c aproape 20% dintre pacienii hipertensivi ce se
prezint la departamentul de urgen pot prezenta diferene mai mari de 10 mmHg
ntre cele dou brae, fr a prezenta o patologie evident.

80

Iniierea

TAS 140-180 mmHg sau TAD 90-110 mmHg

Cutarea altor factori de risc, afectarea organelor int, condiii i afeciuni asociate

Modificarea stilului de via


Stratificarea riscului pentru evenimente cardiovasculare majore

Foarte nalt

nalt

Mediu

Sczut

Se ncepe

Se ncepe

Monitorizarea TA i a altor

Monitorizarea TA i a altor

tratament

tratament

factori de risc

factori de risc

farmacologic

farmacologic

TAS140

TAS<140

TAS150 sau

TAS<150

sau

sau

TAD95

sau

TAD90

TAD<90

Se ncepe

Se continu

Se ncepe

Se continu

tratament

monitorizarea

tratament

monitorizarea

farmacologic

TAD<95

farmacologic
Figura 22 Algoritmul OMS al terapiei HTA (dup erban V. i Timar R., 2010)

2) Antecedente medicale
81

n cazul unui pacient, orice diagnostic anterior de hipertensiune, cu valori


nregistrate ale tensiunii arteriale, tratamentul urmat i compliana terapeutic sunt
importante n evoluie. Valorile crescute ale tensiunii arteriale n contextul a cteva
luni de necomplian terapeutic la medicaia antihipertensiv, reprezint valoarea
tensiunii de baz a pacientului, n timp ce hipertensiunea dup cteva zile de
necomplian reprezint cel mai adesea un sindrom de sevraj mai sever. Ar trebui s
fie obinut un istoric al tuturor medicamentelor folosite, inclusiv a celor obinute fr
prescriere medical, deoarece muli ageni cum ar fi cocaina, amfetamina,
decongestionantele nazale, anabolizantele, contraceptivele orale i medicamentele
antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) pot crete tensiunea arterial. Inhibitorii MAO
n combinaie cu alimentele ce conin tiramin (cum ar fi berea i brnza cu mucegai)
sau cu anumite medicamente (cum ar fi amfetaminele i antidepresivele triciclice) pot
s declaneze creterea presiunii sanguine. Orice tip de antecedente personale
patologice de boli cardiovasculare, cerebrovasculare sau renale; diabet zaharat;
hiperlipidemie; boal pulmonar obstructiv cronic (BPOC); astm; gut; sau
antecedente heredocolaterale de hipertensiune arterial sau boal cardiac precoce ar
trebui s fie evocate. [11-13]
Pacieni cu valori crescute ale presiunii arteriale trebuie ntrebai despre simptome
secundare afectrii SNC (cum ar fi cefalee, diplopie, vedere nceoat, confuzie,
hemiparez sau convulsii, simptome cardiace (cum ar fi durere toracic, dispnee i
palpitaii) i simptome renale (cum ar fi hematuria i anuria), toate aceste simptome
putnd indica o deterioarare progresiv a organelor int.
3) Examen clinic
Tensiunea arterial ar trebui msurat cu o manet corespunztoare dimensiunii
braului pacientului. Limea manetei ar trebui s reprezinte 40% din circumferin a
membrului superior i lungimea acesteia ar trebui s fie 80% din circumferina
membrului. Folosirea unei manete prea scurte, prea ngust sau prea lat poate
determina msurtori fals crescute. Este necesar efectuarea a cel puin dou
82

msurtori, n cazul descoperirii unor valori crescute la prima determinare (TAS mai
mare de 140 mmHg sau TAD mai mare de 90 mmHg). O cretere sever a acesteia, ne
oblig s msurm presiunea la ambele brae i la membrele inferioare i se palpeaz
pulsul la nivelul tuturor extremitilor. La aduli, o diferen a tensiunii sistolice
msurate la brae mai mare de 20 mmHg sugereaz prezena coarcta iei de aort, a
anevrismului sau a diseciei de aort. [11-13]
Examenul fizic se concentreaz pe determinarea afectrii organelor int i a
gravitii acesteia. Examinarea neurologic care relev modificri focale sau
schimbri n statusul mental poate fi un semn de encefalopatie hipertensiv,
hemoragie subarahnoidian sau accident ischemic cerebral. Examinarea atent a
fundului de ochi poate evidenia modificri acute cum ar fi hemoragiile, exudate sau
edem discal sau retinian (retinopatie stadiul III sau IV). Pe de alt parte, retinopatia
stadiul II indic hipertensiune cronic necontrolat. Hipereflexia nsoit de edeme
periferice la o femeie nsrcinat sugereaz preeclampsie. Acest lucru se poate ntlni
i la pacienii n vrst cu multiple accidente ischemice de mici dimensiuni
(lacunarism cerebral).
4) Examene paraclinice i de laborator
Sunt necesare determinarea nivelului ureei saunguine, creatininei, electroliilor i a
glicemiei; o hemoleucogram complet (HLG), o electrocardiogram (ECG), sumarul
de urin i de asemenea trebuie efectuat o radiografie toracic n cazul suspiciunii
unei hipertensiuni maligne, scopul fiind descoperirea semnelor afectrii de organ int.
Afectarea renal poate fi prezent sub form de hematurie, proteinurie, creteri ale
ureei, creatininei i ale potasiului. Cilindri eritrocitari sugereaz glomerulonefrit.
Nivelul glicemiei este important deoarece hipoglicemia poate precipita encefalopatia
hipertensiv i accidentul ischemic cerebral. HLG poate evidenia anemie hemolitic
microangiopatic aprut ca rezultat al afectrii vasculare dup o cretere sever i
acut a tensiunii arteriale. [11-13]

83

Aspectul ECG trebuie s fie comparat cu traseele anterioare. Modificrile


segmentului ST i ale undei T (modificri de faz terminal ST-T) pot sugera
ischemie, anomalii ale electroliilor sau hipertrofie ventricular stng. Radiografia
toracic este util evideniind insuficien cardiac congestiv stng sau disecie de
aort. n cazul pacienilor cu simptome neurologice, se impune efectuarea tomografiei
computerizate (CT) cranian pentru a cuta semne ale ischemiei sau hemoragiei
cerebrale.
Raportul al aptelea al Comitetului Naional Mixt recomand o serie de teste
ns numai nainte de iniierea tratamentului la pacienii noi diagnosticai cu
hipertensiune. Mai multe studii au examinat utilitatea screening-ului de rutin ca fiind
distrugtoare de organe la pacienii cu hipertensiune sever. [11-13]
Aceste studii nu au prezentat dovezi clare cum c electrocardiograma (ECG),
hemoleucograma, profilul metabolic de baz sau sumarul de urin afecteaz deciziile
imediate medicale sau mbuntete rezultatele pentru o durat scurt. Pn sunt
stabilite orientrile, judecata clinic (i probabilitatea pretestelor) trebuie s fie
utilizate pentru a determina care teste pot fi utile. Un sumar de urin, care este
negativ pentru proteinurie i hematurie, este o dovad puternic unui nivel crescut al
creatininei serice; dei un profil metabolic de baz poate fi util pentru a calcula rata
filtrrii glomerulare sau clearance-ul creatininei. Ambele msuri sunt predictori
puternici de riscuri cardiovasculare ce nsoesc disfuncii renale acute au cronice.
ECG este puin probabil s influeneze ngrijirea n absena semnelor i
simptomelor de sindrom coronarian acut. Cu toate acestea, ECG este recomandat
pentru orice pacient cu indicatori de boli cardiovasculare, cum ar fi: dureri toracice,
aritmii i respiraie diminuat. Testrile mai cuprinztoare pentru cauzele secundare
nu sunt indicate n general, cu excepia cazului n clinic sau evaluarea de laborator
care sugereaz o cauz identificabil sau controlul tensiunii arteriale fiind refractar n
ciuda tratamentelor multiple de peste timp. n lipsa altor semne de disfuncie a
sistemului nervos central, o izolat i nespecific durere de cap nu a fost dovedit a fi

84

un factor de risc pentru distrugerea organelor i leziuni ale sistemului nervos central,
prin urmare, imagistica nu este recomandat n general. [46]
Tabelul 6: Agenii farmacologici parenterali folosii n HTA malign (dup Tintinalli E.
Judith, 2008)
Medicament

Mecanismul

Doza

Debutul

de aciune

iniial

aciunii/

Durata

Contraindicaii

Efecte adverse

Afectare

Intoxicaie cu

hepatic

cianuri (utilizare

durata
instalrii
Nitroprusiat

Dilatator al
musculaturii

efectului
0,3 g/kg pe Secunde 3-5 min
min i.v.

netede a
Labetalol

Esmolol

prelungit)

vaselor
1, blocant 20 mg i.v. n
adrenergic

timp de 10

1 blocant

min
500 g/kg

adrenergic

i.v. n 1 min,

5 min

4-8 ore

5-30 min 30 min

Astm, BPOC, Bronhoconstricie


bradicardie

, bradicardie

Astm, BPOC

Bronhoconstricie

apoi 50
g/kg per
Nitroglicerin

Dilatator al

min i.v.
5-10 g/

musculaturii

min i.v.

2-5 min

5-10

Cefalee

min

netede a
vaselor
Dilatator

10-20 mg

arteriolar

i.v. sau 10-

20 min

Trimetafan

Blocant

50 mg i.m.
0,3 mg per

1-5 min

10 min

Enalaprilat

ganglionar
Inhibitor al

min i.v.
0,625-1,25

15 min

6 ore

enzimei de

mg

Hidralazin

10 min 4-6 ore

conversie a
Fenoldopam

angiotensinei
Agonist al

Disecie de

Tahicardie,

aort, boal

catecolamine

coronarian

crescute
Efecte autoimune,

Stenoza arterei

tahicardie
Insuficien

renale

renal acut,
angioedem

0,05-0,1

4 min
85

8-10

Cefalee, nroirea

Nicardipin

Urapidil

receptorilor

mg/kg per

min

dopaminergici

min i.v.

D1
Blocant al

2 mg i.v. ,

15-30

canalelor de

apoi 4 mg/h

min

calciu
1 blocant

12,5-25 mg

10-20

de receptor, 5-

i.v.

min

40 min Stenoz aortic

feei

Cefalee,
tahicardie

4-6 ore

Cefalee, vertij

HT1A-agonist
al receptorului

Obiectivele terapeutice n urgenele hipertensive sunt reprezentate de reducerea


rapid a TA folosind ageni antihipertensivii parenterali sau de reducerea progresiv a
tensiunii arteriale n 12 - 24 de ore folosind ageni antihipertensivi orali (Tabel 6, 7).
Durata recomandat pentru a reduce tensiunea arterial variaz, n literatur, de la
cteva ore pn la 48 de ore. n timp ce o cauz frecvent a urgen ei hipertensive este
necompliana terapeutic, reluarea regimului terapeutic anterior este o strategie
acceptabil. Ar trebui supraveghere timp de 24 de ore. Decizia de internare depinde de
comorbiditile pacientului i de opinia clinicianului vis-a-vis de rspunsul anticipat la
tratament. [11-13]
n literatura de specialitate, crizele hipertensive reprezint un hipertensiv n situa ie
de urgen, caz n care hipertensiunea arterial necontrolat este asociat cu
distrugerea organelor int cum ar fi: vase de snge, creier, inim, rinichi, retin.
O urgen hipertensiv este reprezentat de HTA necontrolat far dovezi de
distrugere acut a organelor.
Diagnosticul de urgen hipertensiv poate fi considerat ca fiind un diagnostic de
excludere. Dei n general se cunoate c rata de modificare a TA crete n timp, este
mai important pentru evoluie faptul c deteriorarea acut a organelor fa de nivelul
absolut al TA se dezvolt atunci cnd valorile TA depesc 120-130 mmHg Pentru
TAd i 200-220 mmHg pentru TAs. La pacienii fr hipertensiune arterial cronic
preexistent, cum ar fi femeile cu preeclampsie, o situaie de urgen hipertensiv se
poate dezvolta la valori mult mai mici a TA. [11-13]
86

Tabelul 7: Agenii farmacologici orali folosii n urgene hipertensive


Medicament

Mecanismul de
aciune

Doz

Nitroglicerin

Dilatator al
musculaturii
netede a
vaselor
1, blocant
adrenergic

0,3-0,6 mg
sublingual

Labetalol

Clonidin

200-400 mg
per os,
repetare la 2-3
ore
Agonist central 0,1-0,2 mg per
2
os, repetare
0,1 mg la
fiecare or

Captopril

IEC

25 mg per os

Nifedipin

Blocant al
canalelor de
calciu

Losartan

Antagonist al
receptorilor de
angiotensin II

10 mg per os,
poate repeta la
fiecare 30-60
min;
se va evita
administrarea
sublingual
50 mg per os

Debutul
aciunii/
durata
instalrii
afectului
5 min

Durata

Contraindicaii

Efecte adverse

5-10
min

Stenoz aortic

Cefalee

30-120
min

6-12 ore

Astm, BPOC,
bradicardie

Bronhoconstricie,
bradicardie

30-60
min

6-8 ore

60 min

12-24
ore

Insuficien
Ameeal, sedare,
cardiac
tahicardie,
congestiv, bloc uscciunea gurii
AV cardiac de
gradul II sau III
15-30
4-6 ore Stenoza arterei Insuficien renal
min
renale
acut, angioedem
5-15 min 3-6 ore
Angin
Infarct miocardic,
pectoral
accident
cardiovascular acut,
sincop, bloc
cardiac, insuficien
cardiac congestiv
Trimestrul II i
III de sarcin

Alergice (rare)

Situaiile de urgen hipertensiv sunt tratate de preferat cu medicamente


intravenos pe o secie cu faciliti pentru monitorizarea hemodinamic continu, cum
ar fi ngrijirea coronarian sau unitatea de terapie intensiv. Pacien ii cu o situa ie de
urgen hipertensiv de asemenea pot fi tratai cu medicamente orale. Promptitudinea
din instituiile medicale de terapie i tipul de medicaie depind de cum evolueaz
orgenele implicate. De exemplu, o criz hipertensiv cu insuficien cardiac
congestiv acut, necesit reducerea imediat a TA la valorile normale (presiunea
arterial medie fiind ntre 60-100 mmHg). n schimb, la pacienii cu accident vascular
ischemic cerebral, tratamentul imediat este n general reinut. Un rezumat la
87

tratamentul n situaiile de urgen hipertensive conform organelor int afectate este


dat n Tabelul 8. [11]
Tabelul 8: Tratamentul recomandat n situaii de urgen hipertensiv n funcie de
organele afectate implicate
Crize hipertensive
cu retinopatie,
microangiopatie
sau insuficien
renal acut
Encefalopatie
hipertensiv

Disecie de aort
acut
Edem pulmonar
acut

Ischemie
miocardic/ Infarct

Accident vascular
cerebral ischemic
cu TA> 220/120
mmHg
Hemoragie
cerebral cu TA>
180 sistolic sau
presiunea arterial
medie> 130 mmHg
Accident vascular
cerebral cu
indicaii pentru
terapia
trombolitic cu
TA> 185/110

Perioada i
valoarea TA
Mai multe ore,
presiune
arterial medie
ntre -20-25 %

Terapie de
prim alegere
Labetalol

Terapie de
alternativ
Nitroprusiat
Nicardipin
Urapidil

Imediat,
presiune
arterial medie
ntre - 20-25 %

Labetalol

Nicardipin

Imediat, TA
sistolic <110
mmHg
Imediat,
presiune
arterial medie
ntre 60100mmHg
Imediat,
presiune
arterial medie
ntre 60-100
mmHg
1 or, presiune
arterial medie
-15%

Nitroprusiat i
esmolol

Labetalol

Nitroprusiat (cu
un diuretic de
ans)

Nitroglicerin

1 or, TA
sistolic < 180
mmHg i
presiune
arterial medie
< 130 mmHg
1 or, presiune
arterial medie
-15%

Nitroprusiat

Urapidil (cu un
diuretic de
ans)

Unitatea
recomandat
ngrijire
medical,
terapie
intensiv,
recuperare
Terapie
intensiv,
ngrijire
medical i
unitate de
accident
vascular
cerebral
Recuperare i
terapie intensiv
Recuperare i
terapie intensiv

Nitroglicerin

Labetalol

Recuperare

Labetalol

Nicardipin

Unitate de
accident
vascular
cerebral, terapie
intensiv
Unitate de
accident
vascular
cerebral, terapie
intensiv

Nitroprusiat

Labetalol

Nicardipin
Nitroprusiat de
sodiu

Labetalol

Nicardipin
Nitroprusiat de
sodiu

88

Unitate de
accident
vascular
cerebral, terapie
intensiv

mmHg
Intoxicaia cu
cocain
Crize adrenergice
asociate cu
feocromocitom ori
hiperreactivitate
autonom
Hipertensiune pre
si postoperatorie n
timpul sau dup
by-pass coronarian
Hipertensiune pre
si postoperatorie n
timpul sau dup
craniotomie
Preeclampsie/
eclampsie sever

Mai multe ore

Fentolamine

Nitroprusiat

Terapie general
sau terapie
intensiv
Terapie general
sau terapie
intensiv

Imediat

Fentolamine

Nitroprusiat de
sodiu
Urapidil

Imediat

Nicardipin

Urapidil sau
Nitroglicerin

Terapie general
sau terapie
intensiv

Imediat

Nicardipin

Labetalol

Recuperare sau
terapie intensiv

Imediat, TA <
160/105
mmHg

Labetalol
(alturi de sulfat
de magneziu i
terapie cu
antihipertensiv
oral)

Ketanserin

Recuperare sau

Nicardipin

terapie intensiv

V.4. n funcie de tipul urgenelor hipertensive, tratamentul antihipertensiv


const n:
encefalopatia hipertensiv - nitroprusiat de sodiu, administrat n perfuzie n
doz iniial de 0,25-0,5 g/kg/min; se pot crete la 5-10 minute pn la 8-10
g/kg/min;
- nicardipina, n perfuzie, n doz de 5-15 g/or;
- labetalolul se poate administra parenteral fie n
bolus 20 mg iniial, apoi 20-80 mg la 5-10 minute pn la atingerea dozei de
300 mg, fie n perfuzie n doz de 0,5-2 mg/min;
- fenoldopamul, 0,1 g/kg/min.
infarct cerebral aterotrombotic - nicardipin i.v., labetalol sau enalapril;
- se va evita administrarea de inhibitori
adrenergici centrali (clonidin, metildopa), a vasodilatatoarelor directe
89

(diazoxid, hidralazin), a nitroprusiatului se sodiu (datorit riscului de cretere a


presiunii intracraniene).
hemoragia intracerebral i subarahnoidal nitroprusiat de sodiu,
labetalol, nicardipina sau enalapril.
disecia acut de aort - nitroprusiat de sodiu, obligatoriu n combinaie cu un
betablocant (propranolol, metoprolol, esmolol);
- propranololul se administreaz iniial 0,5 mg i.v. lent
crescnd cu 1 mg la 5 min pn la obinerea unei frecvene ventriculare de
60/min;
- nitroprusiatul de sodiu se administreaz obligatoriu
numai n asociere cu un beta-blocant; se folosesc fiole de 50-100 mg dizolvate
n 500 ml glucoz 5%, n doz iniial de 1-10 g/kg/min; se mai poate folosi
labetalolul singur sau n combinaie cu nitroprusiatul de sodiu, enalaprilat ( 1-2
mg i.v. la 4-6 ore), verapamilul, nicardipina. [1, 3, 40-57]
sindroamele coronariene acute - nitroglicerina, doz iniial de 5-10 g/min,
i crete ulterior cu 10 g/min la fiecare 5 min pn la ob inerea rspunsului
dorit;
- nitroprusiatul este rezervat cazurilor cu HTA
refractar la tratamentul cu nitroglicerin; betablocantele sunt de elecie la
pacienii cu infarct miocardic acut; inhibitorii enzimei de conversie sunt indicai
la toi pacienii cu HTA i sindroame coronariene acute la care valorile TA se
menin crescute dup administrarea de nitroglicerin i betablocant.
insuficiena ventricular stng - nitroglicerin sau nitroprusiat de sodiu
combinat cu diuretic de ans;
- furosemid i.v. 40-60 mg asociat cu
nitroprusiat de sodiu n perfuzie (sau nitroglicerin i.v. 1,25-5 mg la 6 ore).
hipertensiunea postoperatorie - nitroglicerina, nitroprusiat, nicardipina,
labetalol i fenoldopamul ( cu toate c exist experien limitat).
insuficiena renal acut fenoldopamul sau blocante de calciu.
90

HTA cu evoluie accelerat i malign - nitroprusiatul n perfuzie i.v. n doza


iniial de 0,25-0,5 g/kg/min; doza maxim este de 8-10 g/kg/min;
- nicardipina cu rol vasodilatator
arteriolar, se administreaz n perfuzie i.v. n doz iniial de 5 mg/ora pn la
doza maxim de 15 mg/or;
- labetalolul se poate administra i.v. n
bolus 20 mg iniial, apoi 20-80 mg la fiecare 10 min pn la o doz total de
300 mg;
- fenoldopamul, agonist de receptori
dopaminergici-1, se administreaz n perfuzie i.v. n doz iniial de 0,1
g/kg/min. [1, 3, 40-57]

91

CAPITOLUL VI
ROLUL FARMACISTULUI N MANAGEMENTUL TRATAMENTULUI HTA
I URGENELOR HIPERTENSIVE
Date recente, publicate n literatura de specialitate, au artat c rata de
noncomplian a pacienilor hipertensivi atinge 50% dup 1 an i 85% dup 5 ani de la
iniierea tratamentului, ceea ce conduce, pe termen lung, la creterea riscului
cardiovascular. Mai multe cauze sunt responsabile pentru acest fenomen nedorit,
printre care amintim: negarea strii de boal din cauza absenei/dispariiei temporare a
simptomelor, costul crescut i complexitatea schemei de tratament, lipsa de educaie
medical a pacientului, reaciile adverse ale medicamentelor care pot aprea pe
parcursul tratamentului, ct i durata terapiei, neimplicarea pacientului n planul
terapeutic, barierele de limbaj ntre medic/farmacist i pacient.
n cadrul unui studiu multicentric realizat n Germania (1998), pe 1603 pacieni
care au nregistrat n ultimele 6 luni cel puin o modificare n terapia antihipertensiv,
medicii i subiecii au fost invitai s rspund la chestionare despre cauzele care i-au
determinat pe medici s ajusteze tratamentul. Rezultatele au fost urmtoarele:
controlul inadecvat al tensiunii arteriale (48,4%), apariia reaciilor adverse (30,1%),
nemulumirea pacientului (20%), noncompliana la tratament (16,8%) i costul ridicat
(4,9%). [50-60]
Importana acestor rezultate const n evidenierea motivelor de noncomplian la
tratamentul antihipertensiv prescris. Preocuprile i problemele ridicate de pacien i, n
ceea ce privete medicaia, ar putea constitui pentru medici i farmaci ti punctul de
plecare n conceperea unei strategii de educaie terapeutic privind administrarea
corect a tratamentului, evitarea apariiei reaciilor adverse i, astfel, n cre terea
complianei. [55-62]
Pacienii cronici necesit, de cele mai multe ori, consiliere i educa ie n
administrarea corect a tratamentului lor, pe care medicii prescriptori le acord n
92

limita timpului lor disponibil. Acest nivel poate s nu fie suficient pentru realizarea
controlului adecvat al TA. [50]
De aceea n ultimii ani, att n SUA, ct i n Europa au aprut studii i programe n
care farmacitii coopereaz cu medicii de familie sau specialiti, cu scopul de a
ameliora compliana la tratament a pacienilor cu HTA. Farmacitii sunt cei mai
accesibili dintre toi profesionitii din sistemul sanitar, deoarece sunt localiza i n
fiecare comunitate, fiecare cartier.
Conform statisticilor efectuate, majoritatea pacienilor cu afeciuni cronice intr
ntr-o farmacie de circuit deschis mcar o dat pe lun (mai frecvent dect n orice alt
instituie medical). Prin aceste programe, tot mai muli farmaciti se implic n
depistarea unor noi cazuri de hipertensiune sau de hipertensiune inadecvat controlat
i i ndrum pe pacienii respectivi ctre medic. [50-62]
Spre exemplu, un studiu condus la o farmacie comunitar din Shenandoah-Iowa,
SUA, n perioada iulie 1996- februarie 1997, a avut drept scop s stabileasc dac un
farmacist poate reui s identifice pacienii cu valori tensionale crescute. ntr-un spaiu
dedicat

exclusiv

activitilor

de

asisten

farmaceutic

care

asigur

confidenialitatea, adulii care au intrat n farmacie au fost invitai s li se msoare


gratuit TA de ctre farmacist sau un student farmacist, utiliznd un sistem de
monitorizare a TA computerizat. La depistarea unor valori ridicate ale TA, farmaci tii
repetau msurtoarea dup cel puin dou minute. n cazul n care valorile crescute se
repetau, TA era msurat a treia oar manual, cu ajutorul unui sfigmomanometru i
stetoscop de ctre rezidentul n practic, coordonator de proiect. Pacienii, care
anterior nu fuseser diagnosticai cu HTA, dar care au avut n mod repetat valori
tensionale crescute, au fost ndrumai ctre medic i au fost sftuii s se ntoarc la
farmacie dup vizita la medic. La control, pacientului i s-a msurat din nou TA,
valoare care a fost notat n fia sa. Dintre cei 351 pacieni lua i n studiu, 216 (62%)
au nregistrat valori tensionale mai mari de 140/90 mmHg. 121 de pacien i au fost
ndrumai ctre medic, astfel nct la 43 (36%) li s-a modificat regimul terapeutic, a a
cum s-a stabilit n urma interviului ulterior cu pacientul. [50-62]
93

i acest studiu a demonstrat c prin programe continue de screening farmaci tii se


gsesc n poziia ideal de a monitoriza pacienii, cu scopul de a reduce riscul
cardiovascular i de a-i trimite la medic pentru evaluri ulterioare.
Cu toate acestea, nivelul de implicare al farmacitilor n sprijinul pacienilor
hipertensivi, pentru managementul i controlul afeciunii lor, este n strns corelare
cu gradul de acceptare n echipa furnizorilor de servicii medicale i n sistemul sanitar.
n plus, este foarte important dezvoltarea unui sistem informatic care s cuprind
date despre pacieni, prin care cei care nu au revenit la medic pentru control sau n
farmacie pentru a-i rennoi prescripia s poat fi uor identificai. Acesta poate fi un
substitut util pentru evaluarea complianei la tratament. [50-62]

STUDIU PILOT N FARMACII DE COMUNITATE (dup Negru Simona,

2008)
n perioada iunie-septembrie 2007 s-a realizat un studiu pilot, n 3 farmacii de
comunitate din Bucureti, pe 184 pacieni diagnosticai cu HTA esenial de cel puin
1 an, care au acceptat s i msoare n farmacie i, ulterior, s i monitorizeze
tensiunea arterial. Dintre acetia, 55(29,9%) au revenit n farmacie cel puin nc o
dat pentru msurarea tensiunii arteriale. Din numrul total de pacien i, la 36 (19,6%)
au fost gsite valori ale tensiunii arteriale peste limita normal. Acestor pacien i li s-a
recomandat regim igieno-dietetic adecvat i au fost ndrumai ctre medicul de
familie, respectiv medicul specialist, pentru reevaluarea strii de sntate i a schemei
de tratament. Fiecrui pacient i s-a ntocmit o fi n care s-au notat urmtoarele date :
numele i prenumele, vrsta, valoarea tensiunii arteriale msurate n farmacie,
diagnosticul, regimul igieno-dietetic recomandat i tratamentul medicamentos
antihipertensiv instituit anterior de ctre medic.
O bun colaborare ntre farmacist i pacient este important, n scopul atingerii
intei tratamentului antihipertensiv (eficien i siguran). Prin supravegherea
ndeaproape a pacienilor, monitorizarea frecvent a tensiunii arteriale, prevenirea sau
94

minimizarea posibilelor reacii adverse, motivarea pacienilor i creterea nivelului de


educaie sanitar, farmacistul clinician din farmacia de comunitate poate mbunt i
compliana pacientului la tratament, contribuind la prevenirea complicaiilor
cardiovasculare (Figura 23). [50, 51]

Figura 23 Relaia farmacist-pacient i creterea aderenei la tratament


STUDIU DE CAZ (dup Lyle Thomas, 2011)
Urmtorii pacieni au ajuns ntr-un departament de urgen al comunitii:
Pacientul A este un brbat n vrst de 65 de ani, care prezint grea , vrsturi
i confuzie.
Pacientul B este o femeie n vrst de 73 de ani, cu tulburri respiratorii, sput
roz i dureri precordiale.
Pacientul C este un brbat n vrst de 56 de ani, care prezint dureri
precordiale i dureri de spate.
Pacientul D este o femeie n vrst de 64 de ani, cu un istoric de 6 ore, cu
parestezii, slbiciune la nivelul hemicorpului drept.
Pacientul E este o femeie n vrst de 51 de ani, care prezint o u oar cefalee,
fiind ngrijorat de istoria ei de hipertensiune arterial. [52]
95

Interesant este faptul c cei 5 pacieni au ajuns cu semne vitale identice : ritm
cardiac 100 bti/min, tensiune arterial

209/105 mmHg, rat respiratorie 20

respiraii/min i temperatura de 36,90C. Asistenta fiecrui pacient a nregistrat


valori crescute ale tensiunii arteriale. Care dintre cei 5 pacieni necesit tratament
urgent pentru hipertensiune?
Discuie
Valorile semnificativ crescute ale tensiunii arteriale sunt o surs de anxietate, nu
numai pentru pacieni, dar i pentru doctori i asistentele care i ngrijesc. Cu toate
acestea, chiar i cu fluctuaii mari ale tensiunii, mecanismele autoreglatoare
normale ale organismului menin relativ constant presiunea organelor vitale. Cnd
ar trebui s intervenim i s considerm c tensiunea arterial a unui pacient este o
urgen?
O urgen hipertensiv este definit ca fiind o decompensare rapid i
progresiv a funciilor organelor vitale cauzat de o cretere necorespunztoare a
tensiunii arteriale. Nu este definit de un numr specific, ci mai degrab de
evidena unor disfuncii acute ale sistemului cardiovascular, neurologic sau renal.
Dac exist disfuncia organelor int, este indicat urgent tratament cu medicaie
parenteral. Exist multiple clase de medicamente care pot fi folosite, fiecare
avnd mecanism de aciune diferit (Tabel 9). Medicamentul de ales n fiecare
urgen hipertensiv trebuie s aib target disfuncia specific de organ implicat.
Indiferent care este medicamentul ales, scopul este scderea controlat, treptat, la
tensiunea normal. Avem nevoie doar s readucem tensiunea arterial la un nivel
unde autoreglarea restaureaz presiunea bun a organelor vitale, dar nu la nivelul
"normal" al tensiunii arteriale (Tabel 9). [52]
n fiecare din urmtoarele scenarii, se consider 2 ntrebri: ar trebui s
gestioneze tensiunea arterial a pacientului urgent? Dac rspunsul este afirmativ,
care este planul optim de tratament?
96

Tabelul 9: Medicamente de elecie n urgene hipertensive


Mecanism de aciune
Blocani simpatici

Medicamente

Fentolamina

Metoprolol, esmolol
Labetalol

i
Vasodilatatoare

arteriale

Hidralazin

venoase

Nitroglicerin
Nitroprusiat

ambele
Inhibitori ai enzimei de conversie

Enalapril (intravenos)
Captopril (sublingual)
Nicardipin (intravenos)

Blocani ai canalelor de calciu

Pacient A: brbat n vrst de 65 de ani, care prezint grea, vrsturi i confuzie.


Pacientul nu coopereaz i are un nivel sczut de cunotin. Examinarea fizic
dezvluie edem papilar dar nu cu deficit neurologic focal n mod evident.
Encefalopatia hipertensiv este rezultatul disfunciei sistemului nervos.
Autoreglarea cerebral este inhibat, datorit combinaiei de vasodilataie, edem i
creterea presiunii intracraniene. Din punct de vedere clinic, pacienii se prezint cu
cefalee, scderea cmpului vizual, grea i vrsturi. S-ar putea evidenia deficite
neurologice tranzitorii i/sau convulsii i com.
Reducerea controlat a tensiunii arteriale este rezultatul mbuntirii rapide a
simptomelor neurologice. Vasodilatatoarele pure, cum ar fi nitroprusiatul au riscul
teoretic de unt intracranian, care ar putea crete presiunea intracranian. Labetalolul
permite o reducere msurat prin titrare n bolus sau picurare continu. Se impune
monitorizarea pacientului n unitatea de terapie intensiv, cu investigarea celorlalte
cauze de encefalopatie, dac nu se vede o mbuntire rapid.
Medicament de elecie: labetalol intravenos, bolus sau perfuzie.
97

Obiectiv: reducerea presiunii arteriale de la 20% la 25% ntre 2 i 8 ore. [52]

Pacient B: femeie n vrst de 73 de ani, cu tulburri respiratorii, sput roz i dureri


precordiale. Pacientul are dificulti n vorbire i n formarea propoziiilor complete.
Examinarea fizic dezvluie raluri bilaterale pulmonare, presiune venoas jugular
crescut. O electrocardiogram arat semne de hipertrofie dar nici o modificare
ischemic acut.
Spre deosebire de ocul cardiogen primar, edemul pulmonar acut prezint de cele
mai multe ori hipertensiune extrem, care suprasolicit rezerva cardiac. Ace ti
pacieni necesit urgent managementul tensiunii arteriale ridicate pentru a reduce subi suprancrcarea cardiac.
Vasodilataia cu nitroglicerin este tratamentul de alegere n edemul pulmonar acut.
n primul rnd reduce tensiunea din sistol, scznd volumul de munc al inimii. O
perfuzie intravenoas cu nitroglicerin poate fi titrat treptat pan la punctele finale
numerice i simptomatice. Administrarea repetat de spray cu nitroglicerin
sublingual poate fi eficient. n plus, utilizarea acut de inhibitori ai enzimei de
conversie ai angiotensinei este potrivit pentru a reduce suprancrcarea i volumul de
snge pompat de inim. Numai dup determinri repetate i dup normalizarea
ventilaiei, ar trebui s se ia n considerare utilizarea diureticelor de ans.
Furosemidul are efect slab n prim faz, pn cnd controlul tensiunii arteriale reduce
stresul de pe inim.
Medicament de elecie: perfuzie cu nitroglicerin; enalapril intravenos sau captopril
sublingual.
Obiectiv: reducerea presiunii arteriale de la 20% la 25% i mbuntire simptomatic.
[52]
Pacient C: un brbat n vrst de 56 de ani, care prezint durere precordial i dureri
de spate. Durerea a nceput brusc, pacientul prezentnd senzaie de slbiciune i
parestezie la braul stng. Examinarea fizic evideniaz presiune arterial diferen ial
i semne ale insuficienei aortice.
98

Disecia de aort este n mare parte o complicaie a hipertensiunii arteriale. O


cretere brusc a tensiunii arteriale i a ritmului cardiac n combina ie, creeaz o for
tangenial n direcia de curgere a sngelui care rupe stratul intim al aortei. Ruptura
poate afecta grav aorta, rezultnd durere migratoare, simptome neuromusculare ( ex:
obstrucionarea ramurii vasculare, embolii) sau brusc moarte (ex: tamponad cardiac,
ruptur de aort). Diagnosticul necesit un indice ridicat de suspiciune i urgen
imagistic

(ex:

tomografie

computerizat,

rezonan

magnetic,

imagistic,

ecocardiografie transesofagian).
Tratamentul pentru disecia de aort necesit verificri simultane ale tensiunii
arteriale i a ritmului cardiac pentru a controla fora tangenial n direc ia de curgere
a sngelui. Spre deosebire de alte urgene hipertensive, scopul este de a reduce rapid
tensiunea arterial, att timp ct nu exist nici o dovad pentru hipoperfuzie.
Nitroprusiatul are un debut rapid de aciune, oferind dilatare arterial ct i venoas.
Controlul ritmului cardiac cu -blocante ar trebui iniiat primul, pentru a evita
tahicardia reflex care va propaga disecia. O alternativ ar fi labetalolul, care are
proprieti i -blocante, fiind o opiune relativ uor de utilizat n controlul simultan
al ritmului cardiac i tensiunii arteriale.
Medicament de elecie: nitroprusiat sau esmolol perfuzie, labetalol bolus sau perfuzie.
Obiectiv: reducerea rapid a tensiunii arteriale sistolice la 110 mmHg, n cazul n care
nu exist dovezi de hipoperfuzie. [52]
Pacient D: femeie n vrst de 64 de ani, cu un istoric de 6 ore de parestezii,
slbiciune la nivelul hemicorpului drept. Pacientul este afazic i incapabil s mearg
pe jos. La examinarea fizic s-a remarcat hemiplegie pe partea dreapt.
Att accidentele vasculare cerebrale embolice ct i cele hemoragice pot fi
legate de creterea semnificativ a tensiunii arteriale. n ambele cazuri, creierul
deplaseaz curba autoreglrii cerebrale spre dreapta. Ca urmare, presiunea arterial
ridicat este esenial pentru meninerea fluxului cerebral adecvat i s nu extind
zona afectat de accidentul vascular cerebral. Tensiunea arterial nu ar trebui scazut
99

n perioada acut, exceptnd situaiile extreme (ex: TA> 220/120 mmHg n accidente
vasculare cerebrale embolice sau TA> 180/100 n accidente vasculare cerebrale
hemoragice).
Dac este necesar managementul HTA acute, trebuie avut n vedere reducerea
tensiunii arteriale treptat i numai cu puin sub aceste niveluri. Ce se ntampl dac
ea a prezentat simptomele termen de 2 ore? Tromboliza din accidente vasculare
cerebrale embolice este contraindicat n prezena hipertensiunii extreme datorit
riscului crescut de sngerare. n accidentul vascular cerebral, ghidurile curente permit
ncercarea reducerii imediate a tensiunii arteriale la 185/110 mmHg naintea
tratamentului, i a o menine la mai puin de 180/105 mmHg dup tratamentul
embolitic.
Medicament de elecie: labetalol, nicardipin, hidralazin.
Obiectiv: n caz c nu apare tromboliza, se reduce tensiunea arterial numai dac este
mai mare de 220/120 mmHg (la cel embolic) sau mai mare de 180/100 mmHg (la cel
hemoragic); dac exist tromboliza, se reduce tensiunea arterial la 180/105 mmHg
nainte de tratament i la 180/100 mmHg dup tratament. [52]
Pacient E: femeie n vrst de 51 de ani, care prezint o uoar cefalee, fiind
ngrijorat de istoricul ei de HTA. Fr dovezi ale disfunciei de organ, tratamentul
imediat al hipertensiunii arteriale n camera de urgen ar trebui evitat.
Hipertensiunea reactiv (ex: durere, anxietate), de obicei se rezolv prin
managementul cauzei care a precipitat criza. Celor cu hipertensiune arterial cronic,
cunoscut sau nediagnosticat, s-ar putea s li se fi schimbat curba de autoreglare la
dreapta, tolernd astfel o presiune arterial iniial mai mare. Aceti pacien i necesit
reducerea treptat a tensiunii arteriale i ar trebui direcionai s fie consultai de ctre
medicii de familie.
La unitatea de primiri urgene continu s se prezinte mul i pacien i cu
afecatarea organelor int (hipertrofie ventricular stng, proteinurie sau nivele
crescute ale creatininei, retinopatie). Trebuie subliniat ns c i pacienii la care nu
100

s-a dovedit disfuncia organelor int trebuie sftuii s- i stabileasc ct de urgent


posibil o consultaie la medicul de familie sau medicul specialist cardiolog pentru
monitorizare clinic i stabilirea schemei de tratament sau optimizarea posologiei.
[52]

101

CONCLUZII

Studiile recente au artat c un procent foarte ridicat de oameni sufer de HTA,

iar ara noastr se afl pe locul 4 n lume din punct de vedere al numrului de decese
provocate de bolile cardiovasculare.

Dac este diagnosticat trziu sau tratat necorespunztor, HTA poate duce la

deteriorarea structurilor int ale organismului: vasele de snge, cordul i rinichii,


favoriznd apariia unor complicaii grave acute (infarct miocardic, accident vascular
cerebral, edem pulmonar acut, encefalopatie hipertensiv, disecie de aort, eclampsie)
i cronice (nefropatie hipertensiv cu insuficien renal, retinopatie hipertensiv cu
tulburri de vedere, cardiopatie hipertensiv, anevrism de aort).

Scopul tratamentului antihipertensiv este acela de a preveni, prin scderea

valorilor tensionale, afectarea organelor int i implicit apariia evenimentelor


cardiovasculare cu risc vital. Decizia de iniiere a tratamentului antihipertensiv se
bazeaz pe dou elemente n egal msur importante: nivelul valorilor TA i riscul
cardiovascular global al pacientului.

Diureticele reprezint clasa de medicamente cea mai utilizat n tratamentul

HTA att n monoterapie ct i n terapie combinat. Se folosesc: diuretice tiazidice


(hidroclorotiazida,

indapamid),

diuretice

de

ans

(furosemid),

diuretice

antialdosteronice (spironolactona, triamteren).

n HTA se prefer terapia cu -blocante (propranolol, metoprolol, atenolol,

carvedilol, labetalol, nebivolol) n urmtoarele situaii: la tineri, la cei cu boal


coronarian i tahiaritmii, insuficien cardiac congestiv i insuficien renal
cronic.

Blocantele canalelor de calciu (verapamil, nifedipin, diltiazem) sunt indicate

ca monoterapie iniial sau n asociere cu alte hipertensive, de elecie n HTA nsoit


de angin pectoral, tahiaritmii supraventriculare (verapamil), insuficien renal
cronic, astm sau diabet zaharat.
102

IEC (captopril, enalapril, lisinopril, ramipril, fosinopril) reprezint clasa de

medicamente foarte utilizat n terapia antihipertensiv, deoarece studii importante pe


cohorte mari i pe o durat lung de timp au demonstrat c administrate precoce n
monoterapie sau n combinaie scad morbiditatea i mortalitatea mpiedicnd evoluia
spre insuficien cardiac sau boal renal cronic.

Blocantele receptorilor AT1 ai angiotensinei II (valsartan, irbesartan, eprosartan,

telmisartan) sunt benefice n: HTA moderat sau sever n monoterapie sau n


combinaii; IC post HTA i IMA; HTA la diabetici; HTA cu IRC.

Vasodilatatoarele directe sau musculotrope sunt reprezentate de hidralazin,

dihidralazin, cadralazin; nitroprusiat de sodiu; diazoxid i minoxidil. Hidralazinele


sunt foarte bune medicamente antihipertensive n combinaie cu diuretice i
betablocante n HTA sever. Nitroprusiatul de sodiu, diazoxidul i hidralazina se
administreaz i.v. n urgene hipertensive.

Clase noi de antihipertensive eficace sau aflate n curs de evaluare sunt

reprezentate de: inhibitorii reninei (aliskiren, remikiren, enalkiren); activatoare ale


canalelor de potasiu (nicorandil, pinacidil); blocante ale receptorilor endotelinei-1
(bosentan); inhibitori ai endopeptidazelor neutre (candoxatril, ecadotril).

Crizele hipertensive sunt un grup de tulburri caracterizate prin HTA sever cu

complicaii reprezentate de leziunile organelor int. Posibilitatea unui tratament


adecvat al HTA la nivelul populaiei generale, precum i compliana pacientului, ar
permite scderea incidenei crizelor hipertensive.

Criza hipertensiv poate aprea att n HTA esenial ct i n cea secundar

(feocromocitom, HTA renovascular, eclampsie, coarctaie de aort), precum i dup


sistarea brusc a terapiei (efect de rebound, de exemplu la ntreruperea brusc a
tratamentului cu un betablocant sau cu clonidin).

n urgenele hipertensive trebuie inut cont att de valorile absolute ale TA ct i

de rata i de rapiditatea creterii TA.

103

Urgenele hipertensive se clasific n: urgene imediate (encefalopatia

hipertensiv, edemul pulmonar acut, infarct miocardic, disecia de aort, AVC) care
pun n pericol viaa pacientului; valorile TA sunt mult crescute i este prezent
afectarea organelor int (sau pericolul afectrii lor imediate datorit creterii TA este
foarte mare); prezint risc vital major i impun scderea rapid a TA ct mai apropiate
de valorile normale medicamentele se administreaz parenteral; urgene amnate
(HTA cu valori mari, dar necomplicat, HTA perioperatorie, HTA de rebound) care
nu au pericol vital imediat, iar TA crescut nu este nsoit de complica ii viscerale,
permind reducerea TA n 12 - 24 de ore medicamentele se pot administra i oral.

Scopul tratamentului este de a reduce controlat tensiunea arterial (monitorizare

TA i ECG) cu ageni antihipertensivi cu debut rapid al aciunii administrai parenteral


sau oral pentru a evita disfuncia organelor int, dar i pentru prevenirea riscului de
hipoperfuzie cerebral sau infarct cerebral.

Alegerea medicaiei antihipertensive trebuie s in seama de tipul urgenei

hipertensive, deoarece exist indicaii i contraindicaii specifice pentru fiecare


urgen.

Ageni farmacologici specifici utilizai n urgenele hipertensive sunt:

nitroprusiatul

de

sodiu

(vasodilatator

musculotrop),

labetalolul

(-blocant),

nitroglicerina (relaxeaz musculatura neted vasculare prin metaboliii activi - NO i


tionitrii care substituie deficitul de EDRF), hidralazina (vasodilatator direct),
enalaprilul (IECA), captoprilul (IECA), fenoldopam (agonist selectiv al receptorilor
dopaminergici D1 la nivel periferic), nicardipina (blocant al canalelor de calciu),
furosemidul (diuretic de ans).

Farmacoterapia parenteral n urgenele hipertensive majore cu risc vital

cuprinde antihipertensive cu debut imediat al aciunii (1-5 minute) precum


nitroprusiatul de sodiu (latena sub 1 minut, efect aproape instantaneu), nitroglicerina,
diazoxid i trimetafan i antihipertensive cu debut ntrziat (5-15 minute) precum
enalapril, hidralazin, labetalol, fenoldopam, nicardipin i furosemid.
104

Farmacoterapia oral n urgenele hipertensive fr leziuni importante ale

organelor int cuprinde antihipertensive cu debut al aciunii n 15-30 minute precum


captopril, labetalol, clonidin, amlodipin sau furosemid. Nitroglicerin administrat
sublingual prezint debutul aciunii n 5 minute, iar durata aciunii este de 5-10
minute.

n funcie de tipul de urgen hipertensiv i de leziunile organelor int,

tratamentul antihipertensiv parenteral const n:


- encefalopatia hipertensiv nitroprusiat de sodiu, nicardipin, labetalol sau
fenoldopam;
- disecie de aort: nitroprusiat de sodiu obligatoriu n combinaie cu un betablocant
(propranolol, metoprolol, esmolol) sau labetalol singur sau n combinaie cu
nitroprusiatul de sodiu, enalapril, verapamil sau nicardipin;
- infarctul miocardic acut nitroglicerin sau labetalol;
- edem pulmonar acut nitroprusiat de sodiu sau nitroglicerin, n asociere cu
furosemid;
- accident vascular cerebral hemoragic labetalol, nicardipin sau nitroprusiat de
sodiu;
- accident vascular cerebral ischemic de elecie este labetalolul, ns dac este
contraindicat, nicardipina sau nitroprusiatul de sodiu pot fi alternative utile;
- preeclampsie/eclampsie labetalol, metildopa, sulfat de magneziu sau nitroprusiat
de sodiu;
- hipertensiunea perioperatorie nicardipin.

Conform statisticilor efectuate, majoritatea pacienilor cu afeciuni cronice intr

ntr-o farmacie de circuit deschis mcar o dat pe lun, astfel tot mai mul i farmaci ti
se implic n depistarea unor noi cazuri de HTA sau de HTA inadecvat controlat.
Farmacitii se gsesc n poziia ideal de a monitoriza pacienii, cu scopul de a reduce
riscul cardiovascular i de a-i trimite la medic pentru evaluri ulterioare.

Toi pacienii hipertensivi trebuie evaluai multidisciplinar datorit riscului

crescut de complicaii la nivelul organelor int, farmacistul din farmacia de


105

comunitate avnd de asemenea un rol important n mbuntirea complian ei


pacientului la tratament.

O bun colaborare ntre farmacist i pacient este important, n scopul atingerii

intei tratamentului antihipertensiv (eficien i siguran). Prin supravegherea


ndeaproape a pacienilor, monitorizarea frecvent a tensiunii arteriale, prevenirea sau
minimizarea posibilelor reacii adverse, motivarea pacienilor i creterea nivelului de
educaie sanitar, farmacistul clinician din farmacia de comunitate poate mbunt i
compliana pacientului la tratament, contribuind la prevenirea complicaiilor
cardiovasculare.

106

BIBLIOGRAFIE

1. Ginghin Carmen: Mic tratat de cardiologie, Editura Academiei Romne,


Bucureti, 2010, 213-234.
2. Gherasim L.: Bolile cardiovasculare i metabolice, Medicin Intern Vol. 2,
Ed. Medical, Bucuresti, 1996, 784-787.
3. Cristea Aurelia Nicoleta (sub red.): Tratat de Farmacologie, Ed. Medical,
Bucureti, 2005, 425-459.
4. ***:http://sanatate.bzi.ro/analize-care-iti-salveaza-viata-5736
5.

Polly

D.M., Paciullo

C.A., Hatfield

C.J.

et

al:

Management

of

hypertensive emergency and urgency, Adv Emerg Nurs J, 2011, 33(2):127-36.


6. Sadeghi R., Adnani N., Sohrabi M.R., Alipour Parsa S.: Risk of sudden
cardiac death, ARYA Atheroscler, 2013, 9(5):274-9.
7. Hortolomei V.: Hipertensiunea arterial la adult. Hipertensiunea arterial n
evoluia sarcinii, SA "Tipografia Reclama", Chiinu, 2010, 16-111.
8.

***:http://www.scritub.com/medicina/HIPERTENSIUNEA-ARTERIALA-

ESENT45312.php
9. ***:http://www.romedic.ro/obezitate
10. ***: http://en.wikipedia.org/wiki/Long-term_effects_of_alcohol
11. Judith E. Tintinalli: Medicina de urgen,Ghid pentru studiu comprehensiv
Vol. I, Ediia a 6-a, Editura Alpha MDN, Buzu, 2008, 445-455.
12. Vaughn CJ, Delanty N.: Hypertensive emergencies, Lance, 2000, 356-411
13. Kaplan N.M., Gifford R.W.: Choice of initial therapy for hypertension,
JAMA, 1996, 275-1577.

107

14.***:http://www.allometric.com/tom/courses/bil265/bil265goods/23_osmo2.h
tml
15. Laragh J.: Laraghs lessons in pathophysiology and clinical pearls for
treating hypertension, Am J Hypertens, 2001, 14:186-94.
16. Volpe M., Savoia C.: New treatment options in the management of
hypertension: appraising the potential role of azilsartan medoxomil, Integrated
Blood Pressure Control, 2012, 5:19-25.
17. Brown M.J.: Direct renin inhibitiona new way of targeting the renin
system, J Renin Angiotensin Aldosterone Syst, 2006, 7 (suppl 2):S7-S11.
18. ***: http://www.uky.edu/~mtp/OBI836AR.html
19. ***:http://www.medicaljournals.se/acta/content/?doi=10.2340/000155551760&html=1
20. ***:http://article.sapub.org/10.5923.j.nursing.20120203.01.html
21. Rodica Muetescu: Cardiologie, Vol. I, Ed. Medical Universitar, Craiova,
2008, 340-365.
22. Gherasim L., Maria Dorobanu: Tratamentul HTA. Principii i practic, Ed.
INFO. MEDIA, 2004,1:1-8.
23. Zipes D.P.,Bonow R.O., Braunwald E.: Braunwald's Heart Disease: A
Textbook of Cardiovascular Medicine, Philadelphia, Saunders, 2008.
24. ***:http://www.cvpharmacology.com/vasodilator/ETblockers.htm
25. ***:http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1187404
26. Page C., Curtis M., Walker M., Hoffman B., Integrated Pharmacology, 3rd
edition, Mosby Elsevier, Elsevier Ltd., 2006, 371-372, 411-427.
27. ***:http://www.medfam.ro/mf/mf/mf18/gherman18.html
28.***:
http://www.worldactiononsalt.com/salthealth/olderpopulation/index.html
108

29. ***: http://www.medscape.org/viewarticle/496745_2


30. B.J.H. van den Born, J.J. Beutler, C.A.J.M. Gaillard, A. de Gooijer, A.H. van
den Meiracker, A.A. Kroon: Dutch guideline for the management of
hypertensive crisis -2010 revision, The Netherlands Journal of Medicine
Special Article, May 2011, Vol.69, No 5.
31. Stichting Registratie Nierfunctievervanging Nederland (RENINE), 2010.
32. Evidence-based Richtlijnontwikkeling, CBO, 2007.
33. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R., Cushman W.C., Green L.A., Izzo
J.L.,Jr., et al. Seventh report of the Joint National Committe on Prevention,
Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure, Hypertension,
2005 Feb, 45-51.
34. Magee L.A., Cham C., Waterman E.J., Ohlsson A., von Dadelszen P.:
Hydralazine for treatment of severe hypertension in pregnancy: meta-analysis,
BMJ, 2003 Oct, 327-955.
35.

***:

http://www.csid.ro/health/noutati-sanatate/hipertensiunea-in-timpul-

sarcinii-poate-semnala-prezenta-bufeurilor-la-menopauza-10730581/
36.***:http://www.farmamed.ro/enciclopedie_medicala/afectiuni_cardiovasculare/index-5.html
37.

***:http://www.creeaza.com/familie/medicina/STUDIU-ANGIOGRAFIC-AL-

ORIGINII145.php
38. ***:http://www.revistachirurgia.ro/cuprins.php?EntryID=615
39. ***:http://www.sfatulmedicului.ro/centre/Afectiunile-suprarenalelor/
40.***:http://posterng.netkey.at/esr/viewing/index.php?
=viewing_poster&task=viewsection&ti=351699
41. ***:http://xianide.blogspot.ro/2013_04_01_archive.html
42.***:http://www.cardiologcraiova.ro/sarcina%20si%20bolile
%20cardiovasculare.html
109

43. erban V., Timar R.: Vadecuum de medicin intern, Ediia a


doua,Universitatea de Medicin i Farmacie "Victor Babe", Ed. LITO U.M.F.T.,
Timioara, 2010, 294-312.
44. Bertrand M.E., Simoons M.L., Fox K.A.A., et al. Management of Acute
Coronary Syndromes in Patients Without Persistent ST Segment Elevation. A
Report of The Task Cardiology, European Heart Journal 2002, 23: 1809-1840.
45.

Kasper D.L., Braunwald E., Fauci A., et al. Harrison's Principles of

Internal Medicine,16th ed., McGraw-Hill Professional, 2004.


46. Chad S. Kessler, Yazen Joudeh: Evaluation and Treatment of Severe
Asymptomatic Hypertension, American Family Physician, Vol. 81, Nr.4, 2010,
470-476.
47. Enescu Aurelia: Urgene medicale, Ed. Medical Universitar, Craiova,
2009, 50-56
48. Gherasim L., Maria Dorobanu: Tratamentul hipertensiunii arterialeprincipii i tratament, Ed. Medical, Bucureti, 2004.
49. Acalovschi: Anestezie.Terapie intensiv- manual, Ed. Clusium, 2002, 50-57,
72-103.
50. Negru Diana Simona, Petculescu Ana Maria, Botez S., Cristea Aurelia
Nicoleta: Colaborarea farmacistului clinician cu medicul de familie pentru
optimizarea supravegherii continue a pacientului hipertensiv. Carnetul
pacientului hipertensiv ("Jurnal personal cardio"), Practica Medical, Vol. 3,
Nr. 3(11), 2008, 139-143.
51. ***: http://www.alphega-pharmacy.co.uk/our-services/blood-pressure-checkservice
52. Lyle Thomas: Managing hypertensive emergencies in the ED, Canadian Family
Physician. Le Medicin de famille canadien, Vol. 57, 2011, 1137-1197.
110

53. Duarte-Silva D, Figueiras A, Herdeiro MT, Teixeira Rodrigues A, Silva Branco F,


Polnia J, Figueiredo IV: PERSYVE - Design and validation of a questionnaire
about

adverse

effects

of

antihypertensive

drugs,

Pharmacy

Practice

(Granada), 2014, (2): 396.


54. Cannon CM, Levy P, Baumann BM, Borczuk P, Chandra A, Cline DM, Diercks
DB, Hiestand B, Hsu A, Jois P, Kaminski B, Nowak RM, Schrock JW, Varon J,
Peacock WF: Intravenous nicardipine and labetalol use in hypertensive patients with
signs or symptoms suggestive of end-organ damage in the emergency department: a
subgroup analysis of the CLUE trial, BMJ Open, 2013, 26;3(3). e002338. doi:
10.1136/bmjopen-2012-002338.
55. Magee LA, Abalos E, von Dadelszen P, Sibai B, Easterling T, Walkinshaw
S; CHIPS Study Group: How to manage hypertension in pregnancy effectively,
British

Journal

of

Clinical

Pharmacology, 2011,

72(3):

394-401.

doi:

10.1111/j.1365-2125.2011.04002.x.
56. McGill JB: Optimal use of beta-blockers in high-risk hypertension: a guide to
dosing equivalence, Vascular Health Risk Management, 2010, 6:363-72.
57. Karakili E, Bykcam F, Kocalar G, Gedik S, Atalar E: Same effect of
sublingual and oral captopril in hypertensive crisis, European Review for
Medical and Pharmacological Sciences, 2012, 16(12): 1642-5.
58. Schubert I, Hein R, Abbas S, Thrmann P: The frequency of prescription of
immediate-release nifedipine for elderly patients in Germany: utilization analysis
of a substance on the PRISCUS list of potentially inappropriate medications,
Deutsches rzteblatt International, 2012, 109(12): 215-9.
59. Wittayanukorn S, Westrick SC, Hansen RA, Billor N, Braxton-Lloyd K, Fox BI,
Garza KB: Evaluation of medication therapy management services for patients
with cardiovascular disease in a self-insured employer health plan, Journal of
Managed Care Pharmacy, 2013, 19(5): 385-95.
60. Amariles P, Sabater-Hernndez D, Garca-Jimnez E, Rodrguez-Chamorro
M, Prats-Ms R, Marn-Magn F, Galn-Ceballos JA, Jimnez-Martn
111

J, Faus MJ: Effectiveness of Dader Method for pharmaceutical care on control


of blood pressure and total cholesterol in outpatients with cardiovascular disease
or cardiovascular risk: EMDADER-CV randomized controlled trial, Journal of
Managed Care Pharmacy, 2012, 18(4): 311-23.
61. Odum L, Whaley-Connell A: The Role of Team-Based Care Involving Pharmacists to
Improve Cardiovascular and Renal Outcomes, Cardiorenal Medicine, 2012, 2(4): 243250.
62. De Simoni A, Hardeman W, Mant J, Farmer AJ, Kinmonth AL: Trials to
improve blood pressure through adherence to antihypertensives in stroke/TIA:
systematic review and meta-analysis, Journal of the American Heart
Association, 2013, 2(4):e000251. doi: 10.1161/JAHA.113.000251.

112

S-ar putea să vă placă și