ACTUALIZACIN DE LOS REGISTROS DE

ENFERMERA

MARCO TERICO DE LOS AVANCES

CIENTFICOS Y TECNOLGICOS EN
REGISTROS DE ENFERMERA
LEE, SOAPIE, TAXONOMIA NNN: (NANDA, NIC, NOC) HISTORIAS
ELECTRNICAS EN SALUD (HES).
Elaborado por. Mg. Gloria Cortez Cuaresma.
INTRODUCCIN.
En la actualidad, la importancia que se concede a los servicios basados en la
calidad pretende establecer una responsabilidad sobre la calidad de los
servicios de salud que se proporcionan al pblico introduciendo mejoras
cualitativas significativas1 Las enfermeras tiene un papel importante en la
prestacin de cuidados de calidad, legalmente son las responsables de
cualquier intervencin que se realice para apoyar la salud del consumidor,
incluso cuando esas intervenciones hayan sido prescritas por mdicos (Aiken,
2005). Es ampliamente aceptado que la calidad de los cuidados mejora
cuando se usa la mejor evidencia cientfica disponible para la toma de
decisiones relacionada con la salud (Committee on Reviewing
Evidence to Identity Highly Effective linical Services, IOM, 2008;
Melnyk y Fineout-Overholt, 2005).
Actualizacin de los registros de enfermera, implica modernizar e implementar
actividades dirigidas a la mejora continua de los procesos institucionales que
van a influir en la prestacin de los servicios y por ende en el cuidado de
enfermera. La iniciativa de mejorar los registros de enfermera es
tambin considerar la mejora del cuidado al paciente, para ello es
necesario conocer los avances cientficos y tecnolgicos en la
disciplina enfermera. En esta lgica se abordar algunos aspectos
relacionados con dos componentes importantes para enfermera: El cuidado y
los registros que evidencien dicho cuidado.

1 Margaret Lunney.Razonamiento crtico para alcanzar resultados en salud

positivos. Elsevier Espaa. 2011.

Respecto al cuidado de enfermera en el Per y en el mundo se aplica el

mtodo cientfico aplicado a la prctica conocida como Proceso de Atencin de
Enfermera (PAE), su abordaje implica utilizar una lgica analtica y
comprensiva que compren de 5 fases o etapas: Valoracin. Diagnostico,
planificacin, intervencin y evaluacin.
El registro de enfermera como evidencia del cuidado, es considerado en el
Per, como indicador de calidad. La redaccin del registro sigue las siglas del
SOAPIE, que significa datos subjetivos, datos objetivos, diagnstico o anlisis ,
planificacin u objetivo o propsito , las intervenciones y la evaluacin o
resultado, es decir contiene las fase o etapas del proceso de atencin de
enfermera (PAE).Las notas de enfermera, llamadas actualmente registros o
formatos, tienen como estructura el SOAPIE, en todos los establecimientos
de salud se encuentra los registros de enfermera estructurados con
datos que maneja la profesional, siguiendo la clasificacin de los
dominios. Estos formatos estn siendo revisados con el objetivo de
que la enfermera plasme informacin completa del cuidado que
brinda al paciente, el mismo que se adjunta a la historia clnica.
Las historias clnicas, en el Per seguirn el camino de la
transformacin tecnolgica informatizada, como existe en otros
pases, para ello cada miembro del equipo de salud maneja su propio
lenguaje que le da identidad y responsabilidad. Este lenguaje es
reconocido y respetado por cada integrante de salud, el mismo que
queda registrado como evidencia de su desempeo profesional. Se
sabe que siguiendo ste orden y respeto; la responsabilidad de lograr un
servicio de salud de calidad es compartida, desde la interdisciplinaridad hasta
la multidisciplinaridad. Cada disciplina es responsable de lo que hace. Rol que
la sociedad le otorga y le exige que haga bien.

HISTORIAS ELECTRONICAS DE SALUD (HES).

Las historias electrnicas de salud (HES) estn siendo implementadas
en todo el mundo, y llegaran a ser obligatorias para todas las
agencias de salud. Los datos de salud pueden compararse de un lugar
a otro para determinar la calidad de los cuidados proporcionados
(Committee on Quality of Health Care in America, IOM, 204). Durante
aos las lderes de enfermera han estado esperando y preparando la llegada
de las HES .Judith Warren, ex presidenta de NANDA I, sigue trabajando en la
implementacin de la HES mundial .La clasificacin de diagnsticos por
Dominios est estructurada para tal fin.

LENGUAJE ESTANDARIZADO DE ENFERMERA (LEE).

Los lenguajes estandarizados de enfermera (LEE), son un sistema
organizado de etiquetas, definiciones y descripciones de los tres

elementos bsicos del cuidado, conocido como Taxonoma NNN, stas

son: Diagnstico NANDA (Incluye valoracin) Las Intervenciones NIC
(incluye actividades) y Resultados NOC (Incluye evaluacin). stos
lenguajes estandarizados son los aspectos claves del Proceso de
Atencin de Enfermera (Wilkinson, 2007).
Las HES de enfermera contiene stos aspectos claves del proceso de
enfermera, es decir el LEE esta inmersa en las historias electrnicas
de salud. Cuando nos referimos al LEE, estamos refirindonos a la
Taxonoma NNN, es decir el proceso de Atencin de Enfermera (PAE).
(Grfico No 1.)

El LEE es importante, para conseguir cuidados de enfermera basados en

evidencias por tres razones: Representa el conjunto mnimo de datos de
enfermera (CMDE), representa la enfermera basada en evidencia, y sirven
como nombres de archivos en los sistemas informatizados 2

Grafico No 1.LEE (PAE, TAXONOMIA NNN)

ETAPAS DE PROCESO DE
ATENCION DE
ENFERMERA (PAE)
1.-VALORACIN
2.-DIAGNOSTICO DE
ENFERMERA
3.-PLANIFICACIN
4.-INTERVENCION
5.-EVALUACION

TAXONOMIA NNN (NANDA,

NIC NOC)

LENGUAJE
ESTANDARIZADO DE
ENFERMERA (LEE)

NANDA

NANDA

NIC
NOC

NIC
NOC

El LEE proporcionan los nombres de archivos con los que se registran los datos
de los de los pacientes en las HES. Los tres sistemas: NANDA-I NOC y NIC,
fueron desarrollados teniendo presente el futuro de las HES. Cada Etiqueta esta
codificada para la HES, el uso coherente de esas etiquetas permite que las
agencias de salud describan los servicios que proporcionan y determinen la
calidad de los cuidados. Ej. 00118 trastorno de la imagen corporal, las
inferencias sobre la calidad de los cuidados se establecen comparando
2 Margaret Lunney.Razonamiento crtico para alcanzar resultados en salud
positivos. Elsevier Esapaa. 2011 Pg 8.

intervenciones con los estndares basados en la evidencia y midiendo los

resultados de las intervenciones de enfermera. Ver grafico N0 2.
Grfico No 2. ETIQUETAS NANDA NIC NOC (Archivo de registros de
enfermera)
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
(NANDA)

00118 Trastorno
de la imagen
corporal

INTERVENCIONES
DE ENFERMERA
(NIC)

5230.Aumentar el
afrontamiento

EVALUACIN O
RESULTADOS DE
ENFERMERA
(NOC)

ETIQUETA
NANDA
ETIQUETA NIC

1200. Imagen corporal.

ETIQUETA NOC

Para llegar al diagnstico de enfermera, previamente se realiza la valoracin,

en la cual se pueden integrar teoras de enfermera. La clasificacin del
diagnstico de enfermera NANDA, representa las respuestas humanas ante los
problemas de salud y los procesos vitales que se presentan en las personas.
Para obtener los datos la enfermera necesita un marco de valoracin que
aporte informacin sobre dichas respuestas, pudiendo utilizar dicha
clasificacin o utilizar varias fuentes de literatura para tal fin. En algunos
servicios recuperativos en nuestro pas, se observa que las enfermeras
realizan la valoracin siguiendo la calcificacin de los diagnsticos de
enfermera por dominios (Esfera, actividad o inters de la enfermera que
agrupa serie de diagnsticos) esto representa una base de datos .

CONJUNTO MNIMO DE DATOS DE ENFERMERA (CMDE)

NANDA; NIC Y NOC se considera como elementos esenciales del lenguaje
enfermero para establecer un conjunto mnimo de datos de enfermera (CMDE)
(Delaney y Moorhead, 1995), incorporados en la estructura de las historias
electrnicas de salud.Ej.
REGISTRO DE ENFERMERIA SERVICIO DE SALA DE OPERACIONES

Fecha: ____ /____/ ____ N Sala ____

Emergencia (
)

H. Ingreso: _________ H. Salida: __________

C. Programada: (

C.

Apellidos y Nombres:

___________________________________________________________

HCL: __________________
Derecho de SOP: Si (

SIS: _____________________

F( )

Otros: ________________

) N de Recibo: ____________________ No (

Procedencia: Emergencia ( ) Trauma Shock ( ) UTI ( )

Edad: _______ Sexo: M ( )

Hospitalizacin ( ) Serv. ________

Consultorio Externo ( ) URPA ( )

Dx Preoperatorio: ______________________________________________________________________________________________
Anestesilogo: _______________________________________ Tipo de Anestesia: General ( )

Raqudea ( )

Epidural ( )

Local ( )

Cirujanos: _______________ _________________ ________________ Ciruga Propuesta: ___________________________________

Turno:

Maana ( )

Tarde ( )

Enfermera Instrumentista I: ____________________________

__________________________

Enfermera Instrumentista II: ____________________________

IA: _______________

Noche ( )
___________________________

__________________________

IOp: ___________________

___________________________

T Op: ______________________

Ciruga realizada: ______________________________________________________________________________________________

Enfermedades Crnicas: HTA ( )

DM ( )

TBC (

HIV (

) Hepatitis ( )

Alergias: Si ( ) _________________________________________ No ( )

IRCT (

IMA ( )

Enf. Rectal (

Cx Anteriores: _________________________________

VALORACION DE ENFERMERA POR DOMINIOS INICIAL Y FINAL

D2. NUTRICION
ABEN ( )
Ayuno:

D9: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRS

AREN ( )

AMEN ( )

Peso: _________

Preocupacin ( )

Ansiedad

( )

Indiferencia ( )

Si ( )

No ( )

N de horas: ____________

Nerviosismo ( )

Desesperanza ( )

Negacin

( )

Hidratacin: Si ( )

No ( )

Nauseas:

Tristeza

( )

Irritabilidad

( )

Culpa

( )

Vmitos:

Si ( )

No ( ) Especificar: __________________

Vergenza

( )

Asustado

( )

Suspiros

( )

Edema:

Si ( )

No ( ) Especificar: __________________

Intranquilidad ( )

Cx Mayor:

Trax (

Abdominal (

Si ( )

No ( )

Trauma (

Primera intervencin quirrgica.

D3. ELIMINACION E INTERCAMBIO

D10: PRINCIPIOS/VALORES

Sonda Foley:

Exoneracin para transfusiones:

Si ( )

No ( )

Cantidad : ________________

Si ( )

No ( )

Caractersticas: _______________________________________
Sonda Nasogastrica: Si ( )

No ( ) Cantidad: ______________

Caractersticas: _______________________________________

D11: SEGURIDAD/PROTECCION
Trae: Va Perifrica ( ) en _____________________________

Abdomen: Blando ( ) Distendido ( ) Depresible ( )

Va Central

( ) en ____________________________

Doloroso ( ) Ileostoma ( ) Yeyunostomia ( ) Colostomia ( )

Cantidad: ______ Caractersticas: ________________________

Lnea Arteria l ( ) en _____________________________

FAV ( )

UPP( )

Zona: ____________________

Alteracin: Piel ( ) Especificar: _________________________

Alteracin: Tisular ( )

Especificar: ______________________

Frialdad de la piel ( )
Escalofros ( )

Cianosis Distal ( ) Piel enrojecida ( )

Sangrado: Zona _________________ Cantidad _____________

PA: __________ FC:_______ FR: _________ Sat. O2________

Prtesis Dental

Otras Prtesis: ____________________

D4: ACTIVIDAD/REPOSO

Transporte: Camilla ( )

Silla de Ruedas ( )

Funcin Msculo Esqueltico: Fracturas ( )

Traccin ( )
Vendajes ( ) Frula ( ) Yeso
( ) Fijacin externa ( )
Funcin Neuromuscular: Hemiplejia ( ) Paraplejia ( ) Collarn ( )
Grado de Dependencia: ________

D5: PERCEPCION/COGNICION
Estado Cognitivo: Despierto ( )
Somnoliento ( )
Soporoso ( ) Coma ( )
Sedado ( )
Agitado( )

VALORACION INTRAOPERATORIA

Glasgow : ____________
Desorientado: Tiempo ( )

Espacio ( )

Persona ( )

Barreras de Comunicacin: ( ) Especificar____________

Sabe que operacin le van a realizar:

Si ( )

No ( )

Conoce el tipo de Anestesia:

Si ( )

No ( )

Instalacin de: Va Perifrica ( ) _________________

Va Central

( ) ___________________________________

Lnea Arterial ( ) ____________________________________

Torniquete: lugar ________________HI:________HT: _______
Posicin: ___________________________
Proteccin de zonas de Presin: ( )
Antisptico: ______________________

D6: AUTOPERCEPCION
Cambio fsico de imagen corporal:

Si ( )

Temeroso ( )

Sentimiento de Culpa ( )

Callado ( )

No ( )

Uso de Electrocauterio con placa Indiferente ( ) Zona: ________

Instrumental Esterilizado: Vapor ( )

ETO ( )

DAN ( )

Prtesis: Colocacin ( ) Retiro ( ) Tipo: ________________

Intervencin Quirrgica prolongada: ( )

D7: ROL/RELACIONES
Viene solo ( )

Acompaado ( )

Es responsable del hogar: Si ( )

No ( )

Surgi algn imprevisto con:

Equipo Biomdico

( ) ______________________________

Instrumental
D8: SEXUALIDAD
Control Prenatal:

Otros
Si ( )

No ( )

Hb: _______________

Gestacin mltiple: Si ( ) No ( ) Convulsiones eclampsia:

No ( )
RPM

Si ( )

No ( )

DPP

Si ( )

( ) ______________________________

_____________________________________________

Muestra Patolgica ( ) Biopsia( ) Otros: ___________________

Si ( )

No ( )
D12: CONFORT

Otros:________________________________________________
Bradicardia Fetal:

Si ( )

No ( )

Sufrimiento Fetal:

Si ( )

No ( )

Circular de Cordn: Si ( )

No ( )

Dolor: Si ( )

No ( ) EVA (1-10): _____ Zona: _____________

Llanto ( )

Verbaliza Dolor ( )

Gemido ( )

Agitacin ( )

VALORACION INTRAOPERATORIA:
RN Vivo: Si ( ) No ( )

bito: Si ( ) No ( )

Sexo: Masculino ( ) Femenino ( )

Apgar:

1_____

5______ 10 ______

Muestra Patolgica: Si ( )

No ( )

Se puede observar en el registro que la valoracin responde a la estructura de

los dominios, contiene un CMDE que responde al lenguaje enfermero de
Centro Quirrgico.
El modelo de registro de enfermera considerando la Taxonoma II NNN. en un
plan de cuidado y el SOAPIE. A continuacin presento uno. Que contiene una
base de datos que pueden ser insertados electrnicamente.

MODELO DE REGISTRO DE ENFERMERIA BASADO EN

EL SOAPIE
FORMATO DE REGISTRO DE ENFERMERIA SERVICIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
I. DATOS GENERALES
Nombre del Paciente.. EdadF.
IngresoF. Operacin..HC. Peso..
N Cama Procedencia: Consultorio Externo ( ), emergencia ( ), Transferido del servicio de:.. Accidente
de Transito: SI ( ), NO ( ), SIS ( ), SOAT ( ), Pegante ( ), Diagnostico Medico:
.. Grado Dependencia. I ( ), II ( ), III ( ). Calendario de Vacunacin: completo (
), incompleto ( ).....
Estado Nutricional: Peso para la edad P / E . ,Talla para la edad T / E
. y Peso para la talla P / T........

VALORACION

DIAGNOSTICOS (NANDA)

PLANIFICACION
OBJETIVO/
PROPOSITO

S
00085 Deterioro de la
Evitar la
movilidad fsica R/C perdida inmovilida
..
de la integridad de las
d fsica
O: Limitacin del
estructuras seas ( ),
movimiento: ( )
Disminucin de la fuerza
Frula ( ),
muscular ( ).
vendajes de
yeso ( )
dispositivos
mecnicos:
distractor ( ),
FEDA ( ),
Traccin
Esqueltica ( ),
Traccin cutnea
( ), traccin
holocefalica ( ),
collarn cervical (
S

00132 Dolor Agudo R/C

.
agentes lesivos. ( )

.........................
O: Conductas
expresivas:
agitacin ( ),
llanto ( ),
irritabilidad ( ),
suspiros ( ),
diaforesis ( )
alteracin. De las
FV ( ).
S
.

O: Cansancio ( ),
somnoliento ( ),
duerme en el
da ( ), irritable
( ).
S
..

.
O: Traumatismo( ),
Fx. Expuesta( ),
herida operatoria(
), procedimientos
invasivos( sonda
s( ), catter
perifrico( ),
fijadores( )

Disminuir
riesgo
infeccin

I
0940 Cuidado de traccin/
inmovilizacin.
Alineacin de traccin.
Colocar cojines suaves
Evaluar signos de percusin.
Ver estado del yeso
Indicar al Tc. A llevar al pac. a Rx (
), o a rehabilitacin.
Educacin a la madre ( cuidado en
casa)
0740 Cuidado de paciente encamado
Mantener alineacin anatmica.
Cada 2 horas con el personal tcnico
Dar masajes y aplicacin de
crema hidrat.
Evaluar pares craneales (traccin
Hal-Ceflico.

1400 Manejo de dolor

Evaluar dolor con la escala de caritas:
Calmar el dolor .
5900 Distraccin.
Ver televisin, escuchar msica.
2210Administracin analgsicos:
..

00183 Transtorno del patrn Mantener

sueo R/C iluminacin ( ), sueo
Ruidos ( ), Sujecin fsica conservad
(
), interrupciones ( )
o

00004 Riesgo de infeccin

F/R herida operatoria ( ),
traumatismo ( ),
procedimientos invasivos (
), incumplimiento de ATB (
).

EVALUACION
INTERVENCIONES NIC

0208
Movilidad
(A) ( B ) ( C )

0204Consecuen
cia de la
inmovilidad
fsica
(A)

(B) (C)

2102Nivel del
dolor
(A ) ( B ) ( C )
2301Respuesta a
la medicacin
(A ) ( B ) ( C )

6482 Manejo ambiental/ Confort

Disminuir ruidos
Proteger con biombo

2100Nivel de
comodidad

3660 Cuidados de heridas

Observar vendajes de herida
Informar al Dr. Tipo de secrecin
y
olor

Control de Temperatura
6540 Control de infecciones.
Cambios de vas EV. de acuerdo a
la necesidad.
Mantener medidas de
bioseguridad.

1092Controlar el
riesgo

(A) ( B ) ( C )

(A) ( B ) ( C )
Curacin de
herida
(A) ( B ) ( C )

.
......................
O: Flujo continuo
de orina ( ),
orina residual (
), orina por
rebosamiento
( ), globo
vesical ( ).

S
..
..

O: Caminan por el
pasadizo con
muleta ( ),
andador ( ),
silla de ruedas (
), barandales
abajo ( )
S

.
O: Movimientos
extraos ( ),
nerviosismo
( ), lanza
miradas
alrededor ( ),
agitacin ( ),
temblor ( )
sudoracin de
manos ( ).
S
..

O: Ocultamiento
intencionado de
la parte afectada
del cuerpo ( ),
temor a la
reaccin de otros
( ), sentimientos
negativos ( ).
S
.

O: Secreciones
.( ),

00016 Incontinencia
urinaria total R/C deterioro
sensitivo y motor ( ),
debilidad de los msculos
plvicos ( ). Traumatismo
vertebro medular( )

Mantener
evacuaci
n vesical

00155 Riesgo de cadas

F/R uso de dispositivos:
andador( ), muletas ( ),
silla de ruedas ( ),
descuido parental ( )

Evitar
cadas

00148 Ansiedad R/C

crisis situacional por
hospitalizacin
( )

Disminuir
la
ansiedad

00118 Trastorno de la
imagen corporal R/C
traumatismo osteoarticular.
( )

00046 Riesgo de deterioro

de la integridad
tisular
F/R inmovilizacin fsica ( ),
deterioro de la sensibilidad,
humedad ( ), factores
mecnicos. ( ),

Ayudar a
aceptarse

Evitar
riesgo
deterioro
tisular

1876 Cuidado de catter

urinario
Cateterismo intermitente (c/...
hrs)
Observar estado y
permeabilidad de la sonda
uretral.
Observar fecha de colocacin.
Cambio de sonda uretral.
Evaluar caractersticas de orina.
Manejo de catter con medid.
Bioseguridad.
1750 Cuidado perineal
Higiene perineal diario realizado
(Tec. enf)
Prevencin de infecciones
6490 Manejo de medidas
Observacin constante.
prevencin de
cadas.
Educacin a la madre sobre
colocacin de barandas cuando se
retira

1092Mantiene
evacuacin

5270 Apoyo emocional

Acompaarlo, conversar con el
Orientar a los padres a que lo apoyen
5460 Contacto

Cogerlo de la mano, una

palmadita en la espalda,
ganarse su confianza.

1311Adaptacin
del nio a la
hospitalizacin.
(A) ( B ) ( C )

3420 Cuidado de paciente amputado

Evaluacin de vendajes

Permitir el acercamiento de
otros pacientes en la misma
situacin.
5230Aumentar el afrontamiento

Sugerir al Dr. I/C a psicologa.

Enviar al Tcnico a trmite. I/c

3590 Vigilancia de la piel.

Cuidados de la piel

Evaluar zonas de presin

Dar masajes y aplicacin de

crema hidratante.

Colocacin colchn neumtico,

cojines.

(A) ( B ) ( C )
Controlar el
riesgo
(A) ( B ) ( C )

1828Conocimient
o sobre
prevencin de
cadas.
(A) ( B ) ( C )

Nivel de ansiedad
(A) ( B ) ( C )

1308
Adaptacin a la
discapacidad
fsica
(A) ( B ) ( C )
1200 Imagen
corporal
(A) ( B ) ( C )

1101 Integridad
tisular: piel y
membranas
mucosas
(A) ( B ) ( C )
Mantiene el

factores
mecnicos
(tracciones ( ),
yesos ( )
ajustados ( ),
inmovilidad
fsica por ms
de dos
horas( ).

adelgazamiento( )

00015 Riesgo de

estreimiento F/R actividad

fsica insuficiente ( ),
.
debilidad de msculos
O: N deposi
abdominales ( ), aporte
consistencia insuficiente de fibra ( ).
..
, cantidad,
palpacin de masas
en abdomen ( ),
espacios
prolongados entre
deposiciones.
S
..

.....O: Piel
enrojecida ( ),
aumento de
escalofros ( ),
taquicardia ( ),
taquipnea ( ),
calor al tacto ( ),
T

00007 Hipertermia R/C

enfermedad infecciosa
( ), traumatismo ( ),
herida operatoria ( ).

Evitar
riesgo de
estreimi
ento

Mantener
temperatu
ra normal

Mantener ropa libre de arrugas.

0840 Cambio de posicin
Cambios de posicin c/ 2 hrs.
Mantener alineacin anatmica
1100 Manejo nutricional

Coord. con nutricin (dieta hper

proteica e hipercalorica.

cambio de
posicin c/ 2 hs.
(A) ( B ) ( C )

1100 Manejo de nutricin

Coordinar con nutricin para la

dieta con fibra.

Educar a los padres que traigan,

yogurt y frutas.

Educar al nio y a la madre

tomar mas liquido de lo normal
2304 Administracin de medicacin
oral

Evaluar abdomen

Indicar a la tcnica. aplicacin

de enema evacuante.

1004
Estado nutricional
(A) ( B ) ( C )

6680 Monitorizacin de funciones

vitales
Control de Temperatura.
Aplicacin de medios fsicos
2840 Administracin de medicacin
Administrar antipirtico
indicado..

0802
Signos vitales
(A) ( B ) ( C )

Consume dieta
hiper proteica. e
hiper cal.
(A) ( B ) ( C )

2301 Respuesta a
la medicacin
(A) ( B ) ( C )

0800
Termorregulacin
(A) ( B ) ( C )

(A): Objetivo cumplido. (B): Objetivo parcialmente cumplido (C): Objetivo no cumplido
OBSERVACIONES:
.
..

----------------------------------FIRMA DE LA ENFERMERA

INSTRUCTIVO
Grado de dependencia: Paciente que requiere cuidado completo, no participa en su auto cuidado, con factores de riesgo de
mediana a alta prioridad. Requiere valoracin y monitoreo continuo puede o no requerir de equipos especiales.

Grado dependencia III (gran dependencia). El paciente requiere ayuda para realizar varias actividades al da.
Grado dependencia II (Dep. severa). El paciente requiere ayuda para realizar varias actividades de 2 a 3 veces
al da.

Grado dependencia I (Dep. moderada). El paciente requiere ayuda para realizar 1 actividad al da.

La inmunizacin o vacunacin es una forma de activar el sistema inmune y prevenir enfermedades grave potencialmente
mortales.
CALENDARIO DE VACUNACCION
Puntos de corte

Peso para la Edad

Peso para la Talla

Talla Para la edad

Desviacin Estndar

Clasificacin

Clasificacin

Clasificacin

+3
+2
+2 a -2
< 2a-3
<

Obesidad
Sobrepeso

Sobrepeso

Alto

Normal

Normal

Normal

Desnutricin

Desnutricin aguda

Talla baja

-3

Desnutricin Severa

Estado Nutricional: La evaluacin antropomtrica del estado nutricional puede realizarse en forma transversal (en un
momento en el momento de la hospitalizacin) Las medidas ms usadas en la evaluacin son: peso, talla, permetro braquial
y los pliegues cutneos. Estas mediciones se relacionan con la edad o entre ellos, estableciendo los llamados ndices: Peso
para la edad (P/E), l talla para la edad (T/E) y el peso para la talla (P/T). (CRED)
VALORACION: Primera etapa del proceso de atencin de enfermera, que consiste en la recoleccin de datos relevante, determinante e
importante, de dos fuentes la primara del paciente y la segunda de la HC, donde se obtiene datos subjetivos y datos objetivos, para
planificar el cuidado de enfermera.
Deterioro de la movilidad fsica: Limitacin del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo, de una o mas
extremidades.
Dolor Agudo: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesin tisular real o potencial o descrita
en tales trminos (International Association for the Study of Pain); inicio sbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave
con un final anticipado o previsible y una duracin menor de 6 meses.
Trastorno del patrn sueo: Interrupciones durante un tiempo limitado de la cantidad y calidad del sueo debido a factores
externos.
Riesgo de infeccin: Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos.
Incontinencia urinaria total: Disfuncin en la eliminacin de la orina
Riesgo de cadas: Aumento de susceptibilidad a las cadas que pueden causar dao fsico.
Ansiedad: Sensacin vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompaada de una respuesta autonmica (el origen
del cual con frecuencia es inespecfico o desconocido para el individuo): sentimiento de aprensin causado por un peligro.
Seal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarla amenaza.
Trastorno de la imagen corporal: Confusin en la imagen mental del yo fsico.
Riesgo de deterioro de la integridad
subcutneos.

tisular: Lesin de las membranas mucosa o corneal, integumentaria o de las tejidos

Riesgo de estreimiento: Riesgo de sufrir una disminucin de la frecuencia normal de la defecacin acompaado de
eliminacin difcil o incompleta de las heces y/o eliminacin de heces excesivamente duras y secas.
Hipertermia: Elevacin de la temperatura corporal por encima de lo normal.

DIAGNOSTICO: Juicio clnico de respuestas de los nios o de sus padres, a problemas de salud o enfermedad, donde se prioriza o se
clasifica en reales, potenciales y de bienestar o disposiciones.

Escalas objetivas:
Nos pueden ayudar a valorar el grado e intensidad de dolor de manera objetiva la hemodinmica (tensin arterial ritmo
cardiaco etc.) del paciente. El nio que presente taquicardia e hipertensin arterial podra ser un nio con dolor. No
podemos olvidarnos del llanto, llorar para un nio, podra considerarse un 'signo' de dolor.
Escalas subjetivas:
Podemos considerar como medios subjetivos de valoracin del dolor la expresin facial, la colocacin del cuerpo
(movimientos de retirada al tocarle del brazo o no moverlo, por ejemplo), la gesticulacin, los miedos y la expresin de la

cara.
Es importante tener en cuenta los variables del paciente en cada caso y su mbito social.

Pares Craneales: Los nervios craneales o pares craneales son los doce pares de nervios que parten de la base
del cerebro o a nivel del tronco del encfalo y emergen por los agujeros de la base del crneo, distribuyndose por
la cabeza, el cuello, el trax y el abdomen. I. Nervio Olfatorio
II - Nervio ptico
III - Nervio motor ocular comn u oculomotor.( constriccin pupilar, abertura del ojo y movimientos extracelulares).
IV - Nervio pattico o abducen
V - Nervio trigmino
VI - Motor ocular externo o trclea. (desviacin lateral del ojo)
VII - Facial (F. MOTORA: Movimientos. Faciales, cierre del ojo y boca. y F. SENCITIVA Gusto de sustancias)
VIII- Va Auditiva
IX - glosofarngeo
X - neumogstrico o vago
XI - espinal
XII - hipogloso mayor. Movimientos de la lengua.

NOTA: MODELO DE REGISTRO DE ENFERMERA ACTUAL.

Este modelo es para un da, es decir 24 horas o tres turnos de enfermera M/T/N. En el
formato se adjunta el instructivo, el mismo que facilita el llenado al personal que no
est capacitado para tal fin.

Para determinar si hay datos suficientes la enfermera puede comparar

los obtenidos de la persona con las caractersticas definitorias del
diagnstico, identificadas mediante la investigacin de NANDA.
Para la consolidacin de la base de conocimientos que sirva de apoyo a la
prctica profesional y mejore la calidad de los cuidados que proporcionan las

enfermeras en los servicios de salud, es esencial la adecuada comprensin de

los diagnsticos de enfermera, los resultados y las intervenciones
(Kautz,Kuiper, Pesut y Williams 2006)3
El proceso de atencin de enfermera (PAE) y la Taxonoma NNN, es
considerada actualmente til: Porque le imprime carcter cientfico a
la prctica profesional, le permite tener una visin integral de los
pacientes, ayuda a evaluar la calidad del cuidado. Las enfermeras
sealan que el LEE le otorga identidad profesional y autonoma y les
demanda ampliar los conocimientos; indican algunas dificultades de
orden institucional como el nmero de pacientes asignados, la falta de
registros sistematizados, delegacin de funciones no relacionadas con
el cuidado4.
Segn Alfaro, el PAE es til en la prctica profesional porque promueve el
desarrollo del pensamiento autnomo y flexible, tiene un enfoque humanista y
aumenta la satisfaccin a los profesionales de enfermera. Estas bondades
redundan en beneficio para las instituciones en la medida que se reducen los
costos, se mejoran los procesos de registro y documentacin 5
La definicin y aceptacin del metaparadigma y los desarrollos investigativos
sobre los fenmenos de inters para la enfermera como disciplina y profesin
han favorecido el desarrollo epistemolgico orientado por la perspectiva
disciplinar que ha servido de marco para la creacin y evolucin del Proceso
de Atencin de Enfermera como instrumento para el desarrollo del
conocimiento por cuanto articula teora y prctica, refleja las visiones de
interaccin reciproca y del mundo de accin simultnea y los patrones de
conocimiento emprico, esttico y tico. Esta es la teora que subyace al
proceso como una metodologa cientfica y humanstica sobre la cual varias
teoristas han elaborado sus propuestas 6.

3 Marion Johnson y Colab. Vnculos de NOC y NIC a NANDA Elsevier Espaa

2012-12-04
4 Guillermo Rojas Juan. Factores relacionados con la aplicacin del PAE y las
Taxonomias en 12 unidades de UCI .Medellin 2007
5 Kozier B, Erd G, Bais K. Conceptos y tcnicas en la prctica de enfermera. Mexico: Ed.
Interamericana Mc Graw-Hill, 2000: 139-59.

6 Carper B. Fundamental pattems of knowing in nursing. Adv Nur Sci 1978.

Citado por Durn MM. Enfermera : desarrollo terico e investigativo. Bogota:
Unibiblos; 1998 p. 26-34

El carcter humanstico del Proceso de Atencin de Enfermera (PAE), se centra

en la comprensin de los intereses, valores y deseos especficos de la persona,
familia y comunidad, sus problemas de salud y el impacto generado en el
bienestar y la realizacin de las actividades cotidianas. La metodologa del PAE
est ligada estrechamente a la gestin proporcionando una herramienta
valiosa para alcanzar la eficacia y la eficiencia de forma que se beneficien los
pacientes, las instituciones y los profesionales de enfermera 7.

MARCO TERICO ACTUALIZADO DEL PROCESO DE ATENCIN DE

ENFERMERA (PAE)
El PAE, es una fuente de ideas para el desarrollo terico, la generacin de
conocimientos propios en virtud de que permite describir los fenmenos y las
situaciones de las personas, de los profesionales de enfermera y del acto del
cuidado en s. Un beneficio importante obtenido en la aplicacin del proceso de
Atencin de Enfermera es su direccionalidad hacia las respuestas humanas
ante los problemas de salud, los problemas derivados del tratamiento y los
cambios introducidos en la vida diaria. Esto es el carcter holstico que ha
caracterizado siempre a esta metodologa propia del cuidado profesional. Alfaro
resume los principales beneficios del proceso de Atencin de Enfermera de la
siguiente manera: Agiliza el diagnstico y tratamiento de los problemas de
salud, desarrolla un plan eficaz y eficiente, tanto en trminos de sufrimiento
humano como de gasto econmico, deja evidencia la calidad , evita que se
pierda de vista el factor humano8.

Fases del Proceso de Atencin de Enfermera. Utiliza una

lgica analtica y comprensiva, contempla 5 fases:
Valoracin. -Bsqueda de informacin sobre el estado de salud, la presencia
de alteraciones, los factores de riesgo que atentan contra la salud y las
posibilidades y recursos de las personas para atender sus problemas, recoge
un conjunto mnimo de datos de enfermera (CMDE), provenientes de la
entrevista, la observacin pruebas diagnsticas, tratamiento, informacin
aportada por el paciente, la familia y otros integrantes del equipo de salud.
Diagnstico de enfermera.-Para elaborar el diagnstico de enfermera es
indispensable el desarrollo del pensamiento crtico, al analizar la informacin
obtenida durante la valoracin y derivar de ella, los problemas reales y
7 Alfaro-Lefevre R. Aplicacin del Proceso Enfermero. Fomentar el Cuidado en
Colaboracin. 5 edicin. Barcelona: Masson. 2003. 274p.
8 Duran MM. Enfermera desarrollo terico e investigativo. Bogota Unibiblos.
1998. P 76. 98. 112.

potenciales de las personas y la movilizacin de recursos para el desarrollo de

planes de cuidado.

Planeacin.-Fase que involucra cuatro elementos claves: La determinacin de

prioridades inmediatas, la fijacin de objetivos o resultados esperados (RE), la
determinacin de las intervenciones o acciones de enfermera.
Ejecucin.-Realizacin de las intervenciones de enfermera para el logro de
objetivos basados en principios y las normas de actuacin para la ejecucin de
los procesos y procedimientos. No solo implica la puesta en prctica de
actividades rutinarias, sino un proceso analtico y reflexivo y la toma de
decisiones en torno a los objetivos propuestos, tener en cuenta la notificacin
de contingencias derivadas de las intervenciones y el registro detallado
siguiendo las siglas o acrnimo del PAE, el SOAPIE, considerado en nuestro
pas indicador de calidad de registro de enfermera.
Evaluacin.-determina el logro de los objetivos propuestos, la eficacia ( logro de
resultados) de las intervenciones, tomando decisiones sobre los ajustes y
cambios requeridos para alcanzar con mxima eficiencia (capacidad para
conseguir un objetivo determinado) en el estado de salud de los pacientes.

TAXONOMIAS DE ENFERMERA.
Carpenito. Hace referencias a las taxonomas como estudio terico de
las clasificaciones que incluyen sus fundamentos, principios,
procedimientos y normas , definen el cuerpo de conocimientos de los
cuales la disciplina se responsabiliza, estableciendo as el dominio
propio de las actuaciones de los profesionales de enfermera y la
participacin en otras que siendo responsabilidad de otras disciplinas
demandan un abordaje conjunto.
Para la prctica profesional de enfermera implica la posesin de un referente
conceptual que permita el ordenamiento de los problemas que la enfermera
aborda agrupados los diagnsticos de enfermera, las intervenciones y las
respuestas esperadas en los pacientes ante la actuacin profesional. En la
actualidad las taxonomas revelan el desarrollo del componente cientfico de la
disciplina enfermera por lo tanto reflejan aportes de la investigacin y el
trabajo de la masa crtica de profesionales que han ayudado a establecer el
cuerpo terico que fundamenta la prctica del cuidado 9.
La Taxonoma II, ha tomado como referencia los patrones funcionales de
Marjory Gordon modificados, consta de 13 Dominios, refleja la sistematizacin
9 Carpenito L. Diagnstico de Enfermera %a edicin. Madrid . 1995 P.3. 5. 6.

del conocimiento derivado de las experiencias del cuidado para evidenciar la

importancia del desarrollo de habilidades cognitivas, actitudinales y
procedimentales (competencia) de enfermera , necesarias para brindar un
cuidado cientfico tcnico y humanstico10.

TAXONOMIAS DE ENFERMERA
TAXONOMIA

ORIGEN

DEFINICIN

CLASIFICACION DE
DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERA NANDA
(1970)North
American Nursing
Diagnosis
AssociationNANDA, ha
recopilado de
manera
sistemtica las
investigaciones
para validar los
diagnsticos de
enfermera con los
que se ha
consolidado la
taxonoma.

Diagnstico de
Enfermera es un
juicio clnico sobre
las respuestas de

CLASIFICACION DE
INTERVENCIONES
DE ENFERMERANIC
(1987)La
Universidad de
Iowa, liderado por
las doctoras
McCloskey y
Bulecheck, plantean
el desarrollo
investigativo de una
clasificacin de las
intervenciones que
los profesionales
de enfermera
realizaban para el
cuidado de los
pacientes. De esta
forma se creo el
Center para la
Clasificacin de
Enfermera y
efectividad clnica.
Una intervencin de
enfermera es todo
tratamiento basado
en el juicio clnico

CLASIFICACION DE
RESPUESTAS
ESPERADAS DE
ENFERMERIA - NOC
(1991)Resultado
del trabajo
investigativo
liderado por
doctoras Marion
Johnson y Meridean
Mass de la
Universidad de
Iowa, con el
propsito de
desarrollar la
medicin de los
resultados para
evaluar la prctica
de enfermera

El resultado esta
determinado por
un estado,
conducta o

10 NANDA I. Diagnsticos Enfermeros definiciones y clasificaciones 2007-2008

Madrid. Elsevier. 2008. 261 - 274.

una persona,
familia o
comunidad a
problemas de salud
reales o
potenciales o a
procesos vitales ,
que proporciona la
base para las
intervenciones de
enfermera, con el
fin de alcanzar
resultados de los
que la enfermera
es responsable.
La taxonoma
NANDA se clasifica
en 13 dominios 47
clases13.
CLASIFICACI
N

realizado por un
profesional de
enfermera para
favorecer un
resultado en el
paciente11.

percepcin a un
individuo, familia o
comunidad medida
a lo largo de un
continuo en
respuestas a
intervenciones de
enfermera
mediante
indicadores12

Se clasifica en :
-Intervenciones
directas ( prescitas
por el profesional
de enfermera de
manera
independiente )
-Intervenciones
indirectas o
prescritas por el
facultativo u otros
integrantes del
equipo de salud.
Tanto las
intervenciones
directas como las

La taxonoma NOC
se ha clasificado
en 29 clases y 7
campos que
corresponden a
salud funcional,
salud fisiolgica,
salud psicosocial,
conocimiento y
conducta en salud,
percepcin en
salud, salud
familiar y salud
colectiva15

11 McCloskey J. Bulechek G. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera 4

edicin Madrid. Elsevier 2005. 1072p 13. 17. 22.
12 Moorthad S, Johnson M. Mass. M. Clasificacin de Resultados de Enfermera
3 edicin Madrid. Elsevier. 2005. 844p 17. 21.
13NANDA Internacional. Nursing Diagnoses. Definitions and Classification.
2012- 2014. Oxford. Wiley Blackwell. Edicin 2012.

indirectas requieren
del juicio
independiente del
profesional14

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA.NANDA
Un diagnstico de enfermera, se formula con el nico fin de orientar los
cuidados de enfermera.
El objetivo del diagnstico de enfermera es nombrar las respuestas humanas
(manifestaciones subjetivas y objetivas) y los procesos vitales. Las 10 normas
orientadoras sobre el uso del diagnostico de enfermera NANDA, se desarrollan
a partir de una amplia gama de fuentes de publicaciones de enfermera,
principalmente de las tericas Marjory Gordon y Doris Carnevali 16
NORMAS PARA EL USO DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERA.

1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.-

Usar una o ms teoras de enfermera para orientar los enfoques

filosficos y tericos a los cuidados de enfermera.
Llevar a cabo la valoracin de enfermera
Aplicar durante la valoracin el anlisis de cada dato relevante
Realizar valoraciones dirigidas o focalizadas para identificar respuestas
especficas
Obtener cantidad suficiente de datos relevantes para apoyar o rechazar
el diagnstico especfico.
Compara los datos relevantes con el diagnstico de enfermera
estandarizado NANDA.
Considerar otro posible diagnostico a medida que se va recogiendo
datos.
Validar el diagnstico con la persona o la familia.
Si hay ms de un diagnstico , identificar el diagnstico prioritario
Comunicar por escrito y verbalmente el diagnstico prioritario
seleccionado, elaborar el PLAN DE CUIDADO CONSIDERANDO LAS
TAXONOMIAS.

14 Carpenito L. planes del cuidado y documentacin clnica en enfermera. 4

edicin Madrid Elsevier 2005. 1072p 13 . 17. 22.
15 Moorthad S, Johnson M. Mass. M. Clasificacin de Resultados de Enfermera
3 edicin Madrid. Elsevier. 2005 . 844p 17. 21.
16Margaret Lunney. NANDA. Internacional. Razonamiento Crtico para alcanzar
Resultados de salud Positivos. Elsevier Masson.. 2001. Espaa. Barcelona.

INTERVENCIONES DE ENFERMERA. NIC

NIC, significa clasificacin de intervenciones de enfermera.
Las intervenciones de enfermera han sido formalmente nombradas, definidas
y descritas. En los sistemas informticos, cuando se realiza una intervencin la
enfermera tiene que hacer clip en el ttulo de la intervencin.(Ver separata NIC,
elaborado por Gloria Cortez Cuaresma)