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INTRODUO
Um nmero cada vez maior de feridas so tratadas nos setores de emergncia
pelo pas. O manejo dessas feridas visa dois objetivos: impedir que haja infeo e
aquisio de uma boa cicatriz que tenha um bom resultado cosmtico.
O manejo preliminar inclui: avaliao, hemostasia adequada, anestesia local,
irrigao, debridamento e fechamento da ferida.
Leses que envolvem ligamentos, nervos, tendes e outras estruturas
subjacentes podem requerer um cuidado operativo cirrgico e no so
considerados leses menores.
AVALIAO
A avaliao inicial visa identificar alergias (por exemplo, ao anestsico, ao ltex,
antibiticos), a imunizao de ttano, o mecanismo do trauma, presena de
corpo estranho, a extenso da leso, dano neurovascular ou de tendo, que
podem ser obtidos por uma boa inspeo e conversa com o paciente. Ao chegar
na emergncia, caso o paciente j venha com algum tipo de curativo, preciso
que mesmo assim seja visto a ferida para uma avaliao inicial.
Tempo de injria - O tempo ideal entre o dano e o reparo no foi bem definido. O
estudo mais frequentemente usado foi feito pela avaliao de feridas que no
estavam grossamente infectadas e no havia danos associados a nervos, vasos,
tendes ou ossos. Os resultados encontrados foram:
- Feridas fechadas at 19 horas depois da injria teve uma taxa
significativamente maior de cura do que aquelas fechadas posteriormente (92%
vs 77%)
- Em contraste com outras partes do corpo, a cura de feridas na cabea foi
virtualmente independente do tempo de reparo (devida rica irrigao dessa
regio do corpo), sendo que 42 das dessas feridas, observou-se que houve uma
boa cura mesmo aps 19 horas em comparao com as outras partes do corpo.
No geral, feridas faciais podem ser fechadas em at 24 horas com pouco risco de
infeco se razoavelmente limpas.
Mecanismo do trauma - Deve-se identificar o mecanismo do trauma para avaliar
o risco de infeco da ferida. So dados alguns exemplos:
- Cortes simples com objetos afiados causam dano mnimo e tem baixo
risco relativo de infeco.
- Dilaceramento da pele, como quando o queixo atinge o cho, produz
margens irregulares e dano moderado s adjacncias, tendo moderado risco
relativo de infeco.
- Compresso direta, como quando ocorre em golpes na cabea,
rachamento da pele e classicamente causam lacerao em estrela, tem alto risco
relativo de infeco.
Corpo Estranho - Qualquer corpo estranho que possa ser facilmente visto deve
ser removido. Um corpo estranho no irritante, como vidro ou metal que no
est em uma rea crtica (espao sinovial da articulao) ou prximo uma
estrutura vital (grandes artrias) e no iro causar irritao podem ser deixados
no lugar se a remoo no for possvel e a leso for suturada. Materiais irritantes
como raspas de madeira so fontes de infeco e devem ser removidas.
Tipo de Fechamento - A deciso de se fazer um fechamento primrio (como
usualmente se faz pela sutura), por segunda inteno, por fechamento primrio
tardio depende do tempo de trauma e o grau de contaminao. Contraindicaes
absolutas para o fechamento de feridas a presen de sinais de inflamao
(eritema, aumento da temperatura local, inchao, dor). Na ausncia destes sinais,
a escolha fica critrio clnico.
Fechamento primrio - Feridas causadas por objetos afiados e limpos podem ser
fechados primariamente de 12 18 horas aps o trauma. Localizao no tronco
ou em extremidades proximais favorecem o fechamento. Ferimentos na cabea e
pescoo podem ser fechadas em at 24h.
Fechamento secundrio - Por segunda inteno (por exemplo, granulao),
incluem:
- Facada profunda
- Feridas contaminadas
- Pequenas mordidas que no comprometam a cosmtica
- Abscesso cavitrio
- Apresentao aps um significativo atraso
Fechamento Primrio Tardio - Devem ser considerados em feridas no
complicadas que se apresentam aps o perodo seguro (24h para feridas na
cabea e 12-18h para as outras regies do corpo). Envolve limpeza inicial e
debridamento da ferida seguido de pelo menos 4-5 dias de espera. Esse tempo de
espera permite que o sistema de defesa do organismo reduza a carga bacteriana.
Antibiticos podem ser administrados para reduzir ainda mais o risco de
contaminao.
HEMOSTASIA
alcanada com presso direta por 10 a 15 minutos com uma gaze. Sangramento
persistente pode requerer o uso de lidocaina com epinefrina a 1%, seja injetada
ou aplicada diretamente ferida. Sangramento de pequenas artrias podem no
responder a essas medidas e o clampeamento dessas artrias pode ser
necessrio. Clampeamento "s cegas" deve ser evitado para que no danifique
nervos, tendes ou outras estruturas que acompanham os vasos.
Remoo do Cabelo - S deve ser removido se interferir com o processo da
sutura. Lubrificao para pentear o cabelo fora das margens da ferida ou
simplesmente a retirada com tesoura tudo o que se precisa na maioria dos
casos. Raspar a pele ao nvel da pele aumenta o risco de infeco e pode deixar
pequenas partculas na ferida. Sobrancelhas no devem ser raspadas porque elas
podem crescer irregularmente.
ANESTESIA LOCAL
Lidocana, bupivacana, mepivacana e procana so os agentes mais usados na
infiltrao anestsica. Abordaremos portantos os dois mais utilizados: lidocana
e bupivacana.
Lidocana
Geralmente encontrada em solues a 1%. Adicionar lidocana com
bicarbonato de sdio (sendo 1mEq/mL de bicarbonato para 9 ou 10 partes de
lidocana a 1%) reduz a dor da injeo principalmente quando se usa lidocana
com epinefrina (apesar de que o bicarbonato inativa a epinefrina em 24h).
A dose no deve exceder o que se segue:
- Lidocana SEM epinefrina - 4mg/kg (0.4mL/kg de lidocana 1%, dose mxima
de 300mg)
- Lidocana COM epinefrina - 7mg/kg (0.7mL/kg de lidocana 1%, dose mxima
de 500mg)
Para uma margem de segurana, em crianas menores de 8 anos se deve usar
80% da dose mxima. Em idosos com doenas graves nos rins ou fgado se deve
usar 50% da dose mxima.
O incio da ao em torno de 2-5 minutos e a durao 30 minutos a 2 horas.
Lidocana com epinefrina pode ser usada na face (incluindo nariz e orelha),
Bupivacana
mais potente e tem maior durao de ao que a lidocana. melhor indicado
para procedimentos longos e para aqueles que tem alergia epinefrina. Ela vem
em concentraes de 0.25% e 0.5%, sendo quanto menor a concetrao menos
dor ir causa na infiltrao.
A dose no deve exceder o que se segue:
- Bupivacana SEM epinefrina - 2mg/kg (0.8mL/kg para 0.25%, dose mxima de
175mg (70mL).
- Bupivacana COM epinefrina - 3mg/kg (1.2mL/kg para 0.25%, dose mxima de
225 mg (90mL).
O incio de ao de 5-10 minutos com durao de at 6 horas.
Infiltrao de anestsico local no recomendvel em laceraes mltiplas ou
largas onde a dose total efetiva prxima dose mxima. Nessas situaes, um
bloqueio perifrico recomendvel.
IRRIGAO
o mais importante meio de reduzir o risco de infeco da ferida porque os
pequenos corpos estranhos que restaram na ferida reduz a quantidade de
bactria necessria para gerar a infeco, tornando-a mais provvel de ocorrer. A
irrigao deve ser feita depois que a anestesia local administrada ou bloqueio
de nervo perifrico feito.
Ela pode ser feita com soluo salina, apesar de que gua corrente tambm pode
ser usada, pois as taxas de infeco so similares. Quando acessvel, soluo
salina morna ofecere um conforto a mais para a irrigao.
Outras solues antispticas como clorexidina e perxido de hidrognio (gua
oxigenada) podem algumas vezes reduzir a contaminao bacteriana. No
entanto, algumas dessas solues podem ser txicas para o tecido, tem pouca
ao contra bactria, impedem a cura da ferida ou tem outros efeitos adversos.
O autor usa soluo salina para a irrigao de feridas limpas e no complicadas e
povidine/iodine diludo para feridas sujas e feridas por mordida.
Mnimo
Bom
Polypropylene
Menor
(Prolene)
Melhor Menor
Razovel
Seda
Menos Maioria
Melhor
Melhor
Qualquer lugar
Qualquer lugar. Fios
azuis so melhores
para fechar peles
negras.
Raramente usado
Adapted with permission from: Hollander JE, Singer AJ. Laceration management.
Ann Emerg Med 1999; 34:356. Copyright 1999 The American College of
Emergency Physicians.
Graphic 63622 Version 1460.0
Suturas Absorvveis
Segurana Fora
Material
do N
Tnsil
Fast-absorbing
Pobre
Menor
gut
Segurana Reao
Stio Anatmico
(dias)*
Tecidual
4a6
Maioria
Vicryl Rapide
Bom
Razovel 5 a 7
Mnimo
Surgical gut
Pobre
Razovel 5 a 7
Maioria
Poliglecaprone
25 (Monocryl)
Bom
Razovel 7 a 10
Chromic gut
Razovel
Razovel 10 a 14
Polyglactin
Bom
Bom
30
Face
Face, escalpe
Face (raramente usado)
(Vicryl)
Polyglycolic acid
Melhor
(Dexon)
Polydioxanone
Razovel
(PDS)
Polyglyconate
Razovel
(Maxon)
30
Melhor
45 a 60
Menor
Fechamento profundo
Melhor
45 a 60
Menor
Fechamento profundo