ESPACIOS APONEURTICOS

Los espacios aponeurticos son las reas de unin entre las fascias musculares que
pueden ser erosionadas o distendidas por exudado purulento.
Ests reas son espacios potenciales que no existen en personas sanas pero se llenan
durante las infecciones. Algunos contienen estructuras neurovasculares y son conocidos
como compartimentos; otros que estn rellenos con tejido conectivo suelto, son
conocidos como hendiduras.
Los espacios que estn directamente involucrados son conocidos como espacios
aponeurticos primarios. Los principales espacios maxilares son: el canino, bucal e
infratemporal. Los principales espacios mandibulares son: el submental, bucal,
submandibular y sublingual. Las infecciones se pueden diseminar ms all de los
espacios primarios hacia otros espacios aponeurticos que son conocidos como
espacios aponeurticos secundarios.

ESPACIOS APONEURTICOS PRIMARIOS

Espacios Maxilares

Espacio Canino. Es un delgado y potencial espacio entre los msculos elevador

del ngulo oral y el elevador del labio superior. Existe un espacio medialmente
entre las cabezas infraorbital y cigomtica del msculo elevador del labio superior
y el msculo canino. Pueden verse involucrados como resultado de infecciones de
los caninos superiores. Cuando este espacio est infectado hay inflamacin en la
mejilla y la nariz adyacente al canto medial del ojo, sta puede obliterar el surco
nasolabial. El drenaje espontneo de las infecciones de este espacio comnmente
ocurre justo inferior al canto medial del ojo.1,2

Espacio Bucal. Se involucra por una infeccin que perfora a travs del hueso
superior a la insercin del msculo buccinador. Se crea por el msculo buccinador
y la fascia bucofarngea medialmente, la piel de la mejilla lateralmente, los
msculos del labio en anterior, el raf pterigomandibular posteriormente, el arco
cigomtico en superior y el borde inferior de la mandbula en inferior. Este espacio
puede infectarse por dientes maxilares o mandibulares, aunque la mayora de las
infecciones proviene de dientes maxilares, comnmente molares. Puede
notarse inflamacin en la regin de la mejilla, que se extiende medialmente hacia
el labio superior, inferiormente se extiende hacia el labio inferior, posteriormente a
la rama y el borde de la glndula partida y en superior puede cerrar por completo
el ojo debido al edema. 2,3

Espacio Palatino. Resulta de la infeccin de un incisivo lateral o de la raz

palatina del primer molar superior o de un premolar. En el 50%
aproximadamente de los incisivos laterales superiores los pices radiculares
curvos estn ms cerca del proceso alveolar palatino que de la cortical bucal, de
forma que la perforacin y la localizacin de la infeccin se produce en el paladar.
La mucosa palatina densamente insertada limita mucho la propagacin de la
infeccin. La clnica consiste en una tumefaccin dura muy dolora en la mucosa
del hemipaladar afecto en relacin al diente causal.4

Espacio Infratemporal. Est delimitado medialmente por la cara lateral del

proceso pterigoideo del hueso esfenoides y superior por la base del crneo.
Lateralmente se contina con el espacio temporal profundo. Es raro que se infecte,
pero cuando sucede, la causa es usualmente un tercer molar superior.1

Espacios Mandibulares

Espacio submental. Aloja a los linfonodos submentales (que son pocos en

nmero, pero son importantes clnicamente porque drenan la linfa de la mucosa
bucal, piso anterior de la boca, parte anterior de la nariz, encas y labios), nervios
y vasos milohioideos, las ramas submentales de la arteria y vena facial. La base
de este espacio est compuesta por tejido conectivo localizado entre la capa
superficial de la fascia cervical profunda y el msculo milohioideo. Sus lmites
estn formados por el hueso hioides, en inferior, la mandbula superiormente y los
vientres anteriores de los msculos digstricos bilateralmente. Se encuentra entre
el vientre anterior del msculo digstrico y el msculo milohioideo y la piel
subyacente. Este espacio se infecta principalmente por los incisivos inferiores,
que son lo suficientemente largos para permitir que la infeccin penetre a travs
del hueso labial, apical a la insercin del msculo mentoniano; esto permite, por lo
tanto, que la infeccin avance debajo del borde inferior de la mandbula e involucre
el espacio submental. Una infeccin que involucre solo el espacio submental es
muy rara.2
Espacio bucal. Puede verse involucrado por la extensin de una infeccin
proveniente de un diente mandibular, comnmente molares, en una manera
similar a la que lo hace en los dientes superiores.
Espacio sublingual. Se encuentra entre la mucosa oral del piso de boca y el
msculo milohioideo. Es un rea delimitada anterior y lateralmente por la
mandbula, en superior por el piso de boca y la lengua; inferiormente por el
msculo milohioideo, en posterior por el hueso hioides y medialmente por los

msculos geniogloso, geniohioideo y estilogloso. Su borde posterior est abierto, y

por esto se comunica libremente con el espacio submandibular y los espacios
secundarios de la mandbula en el aspecto posterior. Clnicamente existe muy
poca o nula inflamacin extraoral, pero intraoralmente el piso de boca se
encuentra muy inflamado en el lado afectado. La infeccin usualmente se vuelve
bilateral y la lengua se eleva, produce a veces disfagia y disnea. Se produce a
partir de la perforacin de la cortical lingual de origen en premolares y molares
inferiores, sobre todo el primer molar inferior, cuyos pices dentarios se
localizan por encima de la insercin del msculo milohioideo. El borde posterior de
este espacio est abierto y comunica libremente con el espacio submaxilar, por lo
que la infeccin puede propagarse con facilidad a este espacio y espacios faciales
secundarios posteriores.1,2

Espacio submandibular. Se encuentra entre el msculo milohioideo y la piel

subyacente y la fascia superficial. Se delimita medialmente por los msculos
milohioideo, hiogloso y estilogloso; lateralmente por el cuerpo de la mandbula, la
piel y la capa superficial de la fascia cervical profunda e inferiormente por los
vientres anterior y posterior del msculo digstrico. El borde posterior comunica
con los espacios secundarios de la mandbula como el farngeo y el anterior con el
espacio submental. La infeccin de este espacio provoca inflamacin que inicia en
el borde inferior de la mandbula y se extiende medialmente hasta el msculo
digstrico y posteriormente al hueso hioides. 1,2
Los espacios sublingual y submandibular tienen al borde medial de la mandbula
como su lmite lateral. Estos dos espacios se involucran principalmente por una
perforacin hecha por la infeccin de la cortical lingual de los molares inferiores,
aunque tambin pueden involucrarse los premolares. El factor que determina si la
infeccin es submandibular o sublingual es la insercin del msculo milohioideo en
la lnea milohioidea de la mandbula. Si la infeccin erosiona por la pared medial
de la mandbula por arriba de esta lnea, la infeccin se encontrar en el espacio
sublingual y es ms comn que provenga de los premolares y los primeros
molares. Si la infeccin erosiona por la pared medial de la mandbula pero inferior
a la lnea milohioidea, se involucrar el espacio submandibular. El tercer molar es
el diente que causa la mayora de estas infecciones; el segundo molar puede
involucrar ambos espacios dependiendo de la longitud de las races.

ESPACIOS APONEURTICOS SECUNDARIOS

Los espacios primarios se encuentran inmediatamente adyacentes a las porciones que

sostienen los dientes de la maxila y la mandbula. Si no se recibe el tratamiento adecuado
las infecciones pueden extenderse posteriormente e involucrar los espacios aponeurticos
secundarios. Cuando estos espacios se encuentran involucrados, la infeccin se vuelve
ms severa, causa complicaciones ms grandes, mayor morbilidad y mayor dificultad para
tratarlos. Como estos espacios estn rodeados por una fascia de tejido conectivo, que
tiene poca irrigacin, las infecciones que involucran estos espacios son difciles de tratar
sin intervencin quirrgica para drenar el exudado purulento.

Espacio maseterino. Se encuentra entre la cara lateral de la mandbula y el borde

medial del msculo masetero. Se involucra como resultado de una diseminacin
del espacio bucal o desde una infeccin de tejidos blandos alrededor del
tercer molar inferior. Se observan el rea del ngulo de la mandbula y la rama
inflamadas. El paciente tambin puede presentar trismus moderado a severo,
provocado por la inflamacin del masetero.4

Espacio pterigomandibular. Se encuentra medial a la mandbula y lateral al

msculo pterigoideo medial. Las infecciones pueden diseminarse a este espacio
por los espacios sublingual y submandibular. Por detrs se comunica con el
espacio lateral farngeo. Cuando solo est infectado este espacio no existe
inflamacin extraoral, pero el paciente presenta trismus severo. El factor ms
comn por el que ocurren estas infecciones es por la insercin de una aguja
infectada al momento de realizar la anestesia regional. Se afecta tambin con
frecuencia por pericoronitis o tratamiento quirrgico del tercer molar.

 Espacio temporal. Est superior y posterior a los espacios masetrico y

pterigomandibular. Se divide en dos porciones por el msculo temporal; una
superficial que se extiende hasta la fascia temporal y una profunda que se
continua con el espacio infratemporal. Es raro que estos espacios se encuentren
involucrados y cuando lo estn es por infecciones muy severas y se observa
claramente la inflamacin del rea temporal, superior al arco cigomtico y posterior
al reborde orbitario lateral.
Cuando estn ocupados en grupo los espacios maseterino, pterigomandibular y
temporal, se conocen como espacio masticador, porque estn delimitados por los
msculos y la fascia masticadora. Estos espacios se comunican libremente entre
s, as que si uno se infecta los otros pueden verse involucrados tambin.

Espacios aponeurticos cervicales

La extensin de las infecciones odontognicas ms all de los espacios mandibulares
primarios y secundarios es poco comn. Sin embargo, cuando llega a ocurrir, la

diseminacin hacia los espacios cervicales profundos puede ser una complicacin seria
que amenaza la vida.

Espacio farngeo lateral. Se extiende desde la base de crneo en el hueso

esfenoides hasta el hueso hioides en su lmite inferior. Se encuentra medial al
msculo pterigoideo medial y lateral a la cara medial del msculo constrictor
larngeo superior. Su lmite anterior es el rafe pterigomandibular y se extiende
posteromedialmente hacia la fascia prevertebral. El proceso estiloideo y msculos
asociados a la fascia dividen este espacio en un compartimiento anterior, que
contiene principalmente msculos, y otro posterior, que contiene la vaina carotidea
y varios nervios craneales. Clnicamente se observa trismus severo como
resultado de la afeccin del msculo pterigoideo medial, inflamacin lateral del
cuello, especialmente inferior al ngulo de la mandbula e inflamacin de la pared
farngea lateral hacia la lnea media, dificultad para tragar y usualmente los
pacientes presentan fiebre. Los efectos directos que puede tener la infeccin en el
contenido de este espacio incluyen; trombosis de la vena yugular interna, erosin
de la arteria cartida o alguna de sus ramas, e interferencia con los nervios
craneales IX al XII.

Espacio retrofarngeo. Se encuentra detrs del tejido blando de la cara posterior

de la faringe. Est delimitado en anterior por el msculo constrictor de la faringe
superior y su fascia y en posterior por la capa alar de la fascia prevertebral.
Comienza en la base del crneo y se extiende inferiormente hasta el nivel de las
vrtebras C7 hasta T1, donde la fascia alar se fusiona anteriormente con la fascia
bucofarngea. La principal complicacin del involucro de este espacio es la
extensin hacia el mediastino posterosuperior, si la infeccin se extiende por esta
ruta puede llegar hasta el mediastino lo cual es una complicacin seria.

Espacio prevertebral. Se extiende desde el tubrculo farngeo en la base del

crneo hasta el diafragma. Se encuentra separado del espacio retrofarngeo por la
capa alar de la fascia prevertebral. Una infeccin en este espacio puede
diseminarse rpidamente hacia abajo a nivel del diafragma y puede involucrar el
trax y el mediastino en su camino.
Todos los espacios aponeurticos marcan una ruta de diseminacin que pueden
involucrar otros que tengan ms consecuencias e involucren de forma ms
peligrosa estructuras vitales.

Espacio peligroso de
posterior al espacio
la base del crneo y
travs
de
todo el
del diafragma (T1 a T2)
unen.
Este
espacio
importante
para
la
infeccin entre el cuello

Grodinsky: Se encuentra
retrofarngeo, se extiende de
desciende
libremente
a
mediastino posterior a nivel
donde las dos fascias se
provee la ruta anatmica ms
diseminacin
de
una
y el trax.5

Referencias Bibliogrficas
1. Brunworth, J., Shibuya, T. Craniocervical Necrotizing Fasciitis Resuting From
Dentoalveolar Infection. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 2011; 23:425-432.
2. Peterson, L. Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery. 2da. Ed. St. Louis
Missouri: Editorial Mosby, 1993. Pp. 409-413, 436-444.
3. Alling, C., Helfrick, J., Alling, R. Impacted Teeth. 1ra ed. Philadelphia Pennsylvania:
W.B. Saunders Company, 1993. Pp. 388-389, 393-394, 398- 399.
4. Raspall, G. Ciruga Maxilofacial. 1a ed. Mdica Panamericana: Espaa. 2001.
Pp.119-124.
5. Garca A. Revisin sobre los abscesos profundos del cuello. ORL- DIPS, 2004;
31(2): 62-65