BRONQUIOLITIS

Carolina Bayas

24

Contenido
Bronquiolitis..........................................................................................................2
Concepto............................................................................................................2
Introduccin.......................................................................................................2
Clasificacin.......................................................................................................2
Clasificacin Clnica de la Bronquiolitis...........................................................2
Clasificacin Histolgica.................................................................................4
Clasificacin Radiolgica.................................................................................7
Trastornos Bronquiales Primarios.......................................................................8
Bronquiolitis Respiratoria................................................................................8
Bronquiolitis Aguda...............................................................................................9
Epidemiologia....................................................................................................9
Etiologa.............................................................................................................9
Factores de Riesgo.............................................................................................9
Historia Clnica.................................................................................................10
Anamnesis....................................................................................................10
Examen fsico................................................................................................10
Exmenes Complementarios...........................................................................12
Laboratorio....................................................................................................12
Imagen..........................................................................................................12
Test Virolgicos.............................................................................................13
Test Bacteriolgicos......................................................................................13
Gasometra...................................................................................................13
Diagnostico......................................................................................................13
Diagnstico Diferencial....................................................................................14
Criterios de Gravedad......................................................................................14
Criterios de Hospitalizacin.............................................................................15
Criterios de Ingreso a UCI................................................................................15
Criterios de Alta...............................................................................................16
Conducta..........................................................................................................16
Tratamiento de soporte.................................................................................16
Tratamiento Antivrico...................................................................................16

Bronquiolitis

24

Medidas Encaminadas a Disminuir la Obstruccin de la Va Area..............17

Bronquiolitis Constrictiva o Bronquiolitis Obliterante...................................19
Panbronquiolitis Difusa (PBD).......................................................................20
Bronquiolitis Respiratoria Asociada a Enfermedad Pulmonar Intersticial (RBEPID).............................................................................................................21
Neumona Organizada Criptognica o Idioptica (NOC)...............................21
Otras bronquiolitis........................................................................................22

Bibliografa..........................................................................................................24

Bronquiolitis

24

Bronquiolitis

Concepto
Se considera la bronquiolitis como un episodio de sibilancias por una
inflamacin difusa de las vas areas inferiores, expresada clnicamente por
obstruccin de la va area pequea.
Las lesiones principales son edema peribronquial y obstruccin de la luz por
los tapones de moco y detritus celulares; por esto el aire queda atrapado
ms all de las lesiones bronquiales, provocando hiperinflacin alveolar; si
la lesin es mayor, los pulmones mostrarn signos de hiperinsuflacin

Introduccin
Bronquiolitis es un trmino genrico que incluye enfermedades
inflamatorias de la va area inferior, pequea que posee un dimetro
menor a 2 mm afectando, en ocasiones, tambin al estroma del tejido
conectivo integrante del parnquima pulmonar que las rodea. Generalmente
es consecuencia de la inflamacin del epitelio bronquiolar y del proceso
reparativo acompaante que lleva a fibrosis, estenosis, obstruccin e
incluso proliferacin del tejido de granulacin en las vas areas perifricas.
La bronquiolitis es una lesin pulmonar frecuente pero que raramente
determina sntomas clnicos. Es, por tanto, muy inespecfica, de forma que
podemos encontrar lesin bronquiolar en entidades tan diversas como
infecciones, reacciones a frmacos, trasplante de rganos, enfermedades
del tejido conectivo, exposicin a humos y gases txicos, adems de las
formas idiopticas. La presencia de bronquiolitis en una biopsia puede
representar una enfermedad primaria o simplemente un fenmeno
secundario en el contexto de otro proceso. As, el trmino bronquiolitis, al
englobar muy diferentes patologas, induce a gran confusin, mezclndose
en numerosas ocasiones conceptos histolgicos con conceptos clnicos y
conceptos funcionales.

Clasificacin
La confusin que existe en el tema de las bronquiolitis se refleja en las
diferentes clasificaciones disponibles en la prctica clnica. De todas ellas se
derivan problemas conceptuales porque algunos trminos se refieren a
patrones de reaccin histolgica asociados con la bronquiolitis mientras que
otros se refieren a sndromes clnicos. Adems, el mismo trmino ha sido
utilizado por diferentes autores para referirse a cosas distintas; es lo que ha
ocurrido con la bronquiolitis obliterante y la bronquiolitis obliterante con
neumona organizada (BONO) que, aunque con nombres similares y algunas
caractersticas anatomopatolgicas compartidas, tienen caractersticas
radiolgicas y clnicas muy diferentes.

Bronquiolitis

24

Clasificacin Clnica de la Bronquiolitis

La clasificacin clnica se basa en las distintas etiologas, esta es til para
recordar al mdico cundo debe considerar esta posibilidad diagnstica en
presencia de determinados antecedentes, en el curso de otras
Humos txicos
Gases irritantes
Enfermedad por
inhalacin
Infecciones
Reacciones
inducidas por
farmacos

Polvos minerales
Agentes
aromatizantes
voltiles
Bronquiolitis criptogentica

Clnica

Sin enfermedad
asociada

Bronquiolitis respiratoria
asociada a enfermedad
intersticial pulmonar
Neumona organizada
cripogentica
Trasplante de rganos
Enfermedad del tejido
conectivo
Fibrosis pulmonar
idioptica

Idioptica

Neumonitis por
hipersensibilidad
Neumona eosinfila
crnica
Cirrosis biliar primaria
Asociada a
otra
enfermedad

Enfermedad de Crohn
Enfermedad de Wegener
Neumonitis por
irradiacin
Neumonitis por aspiracin
Tiroiditis crnica
Sd. del diestrs
respiratorio del adulto
Parabronquiolitis difusa
Bronquiolitis

24

enfermedades o ante la
respiratorios compatibles.

presencia

de

algunos

signos

sntomas

Clasificacin Histolgica
Esta ha sido ms utilizada en los ltimos aos por 2 razones:
1. Los patrones histolgicos de las bronquiolitis suelen mostrar una
correlacin mejor con la clnica y la radiologa de la enfermedad que las
distintas etiologas.
2. La clasificacin histolgica muestra una mejor correlacin con la historia
natural de la enfermedad y con la respuesta al tratamiento.
Esta clasificacin distingue bsicamente 2 tipos de bronquiolitis:

La bronquiolitis constrictiva u Obliterativa

Existe una fibrosis peribronquiolar, la lesin inicia en el epitelio y se centra
en la pared membranosa de los bronquiolos, produciendo una estenosis o
incluso obstruccin completa de la luz, sin proliferacin del tejido
endoluminal. Estas lesiones no afectan al resto del acino y al tejido
conectivo del lobulillo pulmonar secundario.
Se caracteriza por la existencia de infiltrados celulares alrededor de la va
area pequea, hiperplasia del msculo liso, bronquiolectasias y fibrosis
total del bronquiolo. Desde el punto de vista clnico se observa un patrn
obstructivo progresivo, con radiologa variable, incluso normal.
Se distinguen cuatro tipos de bronquiolitis constrictiva:

Bronquiolitis Celular
Predomina la infiltracin celular (aguda o crnica) y tiene poca
repercusin clnica.

Bronquiolitis Folicular
Con folculos linfticos hiperplsicos con centros germinales de
distribucin bronquiolocntrica. Se observa en pacientes con
enfermedades infecciosas, inflamatorias crnicas de la va area, como
fibrosis qustica y/o bronquiectasias, en enfermedades autoinmunes,
pacientes inmunodeprimidos y alveolitis por hipersensibilidad. Es
generalmente un hallazgo histolgico en un paciente oligosintomtico.

Panbronquiolitis Difusa
En la que destaca una infiltracin por clulas inflamatorias de toda la
pared del bronquio con acmulo de macrfagos espumosos en el interior
de las vas areas perifricas y de los alvolos.

Bronquiolitis Respiratoria (del fumador)

En la que existe una respuesta inflamatoria caracterstica en el interior y
alrededor de los bronquiolos respiratorios y que afecta a los ductus

Bronquiolitis

24

alveolares y a los alvolos. La luz de todas las vas areas estn llenas de
macrfagos pigmentados.

Receptores de trasplantes

Trasplante de mdula sea

Trasplantes cardiopulmonares/pulmonares
Artritis reumatoide

Enfermedades del tejido conectivo

Esclerodermia

Enfermedades
Enfermedades asociadas
asociadas a
a BC
BC

Lupus eritematoso sistmico

Postinfecciosa

Sndrome de Sjgren

Adenovirus
Vricas

Influenza
Parainfluenza

Mycoplasma pneumoniae

VSR
Dixido de nitrgeno

Inhalacin txica

Dixido de sulfrico

Amoniaco
Colitis ulcerosa

Cloro

Sndrome de Stevens-Johnson

Fosgeno

Penicilamina
Frmacos

Compuestos de oro

Idioptico

La Bronquiolitis Proliferativa o Neumona organizada

Se caracteriza por la existencia de exudado organizado en el interior de las
vas areas perifricas sin alteracin de la pared bronquiolar. Existe
ocupacin parcheada de los espacios areos por masas polipoideas de tejido
conectivo organizado en bronquiolos, ductus alveolares y alveolos. Esta
presencia de yemas intraluminales de tejido conectivo en los espacios
areos ms distales se denomina neumona organizada, conocida tambin
como BONO. Mltiples enfermedades pueden tener afectacin pulmonar en
forma de neumona organizada. La expresin clnica de la es muy diferente
a la de la BC, asocindose generalmente a opacidades alveolares difusas en
la radiografa de trax y a una alteracin ventilatoria restrictiva en las
pruebas de funcin pulmonar.

Bronquiolitis

24

Idioptica

Neumona organizada
criptogentica / NOC
Dao alveolar difuso/ Sd. de
distrs respiratorio del adulto
Neumonitis por
hipersensibilidad
Neumona eosinfila crnica
Enfermedades del tejido
conectivo

Espondilitis
anquilopoytica
Enfermedad de Behet
Crioglobulinemia mixta
esencial
Poliarteritis nodosa
Polimiositis/dermatomiositi
s
Artritis reumatoide
Esclerodermia
Sndrome de Sjgren
Lupus eritematoso
sistmico
Herpes
Virus

Adenovirus
Influenza

Enfermedades
Enfermedades
asociadas
asociadas a
a NO
NO

VIH

Infecciones

Bacterias

Reacciones a frmacos
Infecciones por
protozoos
Infecciones por
hongos
Aerografa textil
Etiologa inhalatoria

Nocardia asteroides
Mycoplasma
pneumoniae
Legionella
pneumophila
Chlamydia
pneumoniae
Pseudomonas
aeruginosa
Plasmodium vivax
Pneumocystis carinii
Aspergillus

Polvo de Penicillium
Humo incendios

Irradiacin pulmonar

Ca de mama

Tiroiditis crnica
Colitis ulcerosa
Aspiracin de contenido
gstrico
Neoplasia y sndrome
mieloproliferativo

Mdula sea

Trasplante / rechazo

Renal

Granulomatosis de Wegener

Pulmon

Neumonitis obstructiva
Fallo renal y cardiaco crnico
Sd. de inmunodeficiencia
comn variable
Crioglobulinemia mixta
esencial

Bronquiolitis

24

Clasificacin Radiolgica
Es de gran utilidad para el clnico ya que le permite identificar la
bronquiolitis con tcnicas no invasivas. En condiciones normales la
tomografa axial computarizada de trax con cortes finos no permite ver los
bronquiolos, pero la inflamacin, fibrosis, dilatacin y la ocupacin
intraluminal y peribronquiolar engruesan sus paredes hacindolos visibles.
Las cuatro imgenes tpicas:
Patrn predominante
Patrn Histolgico
en TACAR
Ndulos
y
lneas
Bronquiolitis celular
ramificadas

Enfermedad (es)
tipo (s)
Panbronquiolitis
difusa
Bronquiolitis
Bronquiolitis
rbol de trboles
infecciosa;
EPOC;
constrictiva
asma
Trasplante;
artritis
Atenuacin y mosaico de
reumatoide;
colitis
perfusin
ulcerosa
Vidrio
esmerilado
y Bronquiolitis
Neumona organizada
condensacin
obliterante
/ BONO
Conectivopatas;
Bronquiolitis folicular
neumonitis
por
Infiltrados
Combinacin de patrones
hipersensibilidad;
bronquiolocnricos y
sarcoidosis;
parenquimatosos
neumoconiosis
Existe una clasificacin ideal para el uso del clnico que une toda la
informacin. Por ello, la clasificacin propuesta por Myers y Colby,
modificada por Ruy et al., es la que parece ms prctica. Distingue
bsicamente tres grupos de bronquiolitis:

Bronquiolitis

24
Clasificacin
Clasificacin de
de Myers
Myers y
y
Colby
Colby

Trastornos
bronquiolares primarios

Bronquiolitis respiratoria
Bronquiolitis aguda
Bronquiolitis constrictiva
Bronquiolitis folicular
Panbronquiolitis difusa
Enfermedad de la va area
por inhalacin de polvos
minerales
BR-ILD y neumona
descamativa

Bronquiolitis asociadas
a enfermedades del
parnquima

Neumona organizada
criptogentica (o BONO)
Neumonitis por
hipersensibilidad

Histiocitosis

Otras enfermedades
intersticiales

Sarcoidosis

Asma

Fibrosis pulmonar
idioptica

Afectacin bronquiolar
en las enfermedades de
las vas areas grandes

EPOC
Bronquiectasias

As pues, basndonos en la ltima clasificacin pero sin olvidar todas las

dems, probablemente lo fundamental para un clnico sea sospechar el
diagnstico en base a la clasificacin clnica, reconocer los cuatro patrones
radiolgicos caractersticos en la TACAR y saber distinguir la fisiopatologa,
la evolucin clnica y la respuesta al tratamiento de la bronquiolitis primaria
de aquella que acompaa a la patologa pulmonar parenquimatosa.

Trastornos Bronquiales Primarios

Bronquiolitis Respiratoria
Junto a la bronquiolitis aguda son las dos formas de bronquiolitis ms
frecuentes, a esta tambin se le conoce como bronquiolitis del fumador, ya
que la mayora se asocia a una historia de tabaquismo dando lugar a una
lesin propia y tpica de los fumadores: lesin anatmica bronquiolar
primaria inducida por el tabaco.
La caracterstica distintiva principal de este trastorno es el acmulo de
macrfagos pigmentados en la luz de los bronquiolos respiratorios y en los
alvolos, sin inflamacin significativa, actividad fibroblstica o depsito de
colgeno. No produce sintomatologa y la nica alteracin funcional sera la
disminucin de los flujos perifricos.
La Rx de trax generalmente es normal pero en la TACAR pueden verse
mltiples nodulillos centroacinares subpleurales, en un paciente fumador

Bronquiolitis

24

que se hace esta prueba de imagen por otro motivo. Generalmente no

precisa tratamiento salvo la suspensin del hbito tabquico.

Fig. 1. Varn de 51 aos con bronquiolitis

respiratoria
asociada
a
enfermedad
pulmonar intersticial, fumador en el
momento
del
diagnstico
de
35
paquetes/ao.
En
la
tomografa
computarizada de alta resolucin se
observan signos de enfermedad intersticial
difusa, siendo la lesin predominante un

La importancia de este tipo de bronquiolitis es su supuesta relacin con la

enfermedad pulmonar intersticial difusa. Se sabe que en una pequea
proporcin de fumadores puede darse una EPID sintomtica asociada a una
BR y, de hecho, en la actualidad se considera que la BR constituye el primer
paso para la aparicin de la enfermedad pulmonar intersticial.

Bronquiolitis Aguda
Es el trmino generalmente utilizado para describir una enfermedad que
sufren los lactantes y los nios menores de tres aos caracterizada por la
aparicin aguda de tos, sibilantes y disnea en el contexto de una infeccin
viral respiratoria.

Epidemiologia
Se contagia de persona a persona por el contacto directo con las
secreciones nasales o a travs de las gotitas de saliva transmitidas por el
aire.
La bronquiolitis afecta al 10% de los lactantes durante una epidemia, de los
que un 15 20% requerirn ingreso hospitalario; esta es la causa ms
frecuente de ingreso en los nios.

Bronquiolitis

24

La morbimortalidad de los nios hospitalizados es aproximadamente de 1

2%. Afecta a nios menores de 1 ao, con una incidencia mayor entre los 3
y 6 meses.
En el primer ao de vida de 25 50% de los lactantes han sido infectados
por VSR; para los 5 aos, el 95% y en la edad adulta el 100%.

Etiologa
Agente
Virus sincytial
respiratorio
Tipo 3
Tipo 1
Tipo 2
Rinovirus
Adenovirus

Porcent
Ocurrencia Epidemiolgica
aje
40
Epidemias anuales, invierno y
80%
primavera
Virus Parainfluenza
8 15% Primavera, otoo
5 12% Otoo
1 5%
Invierno
3 8%
Endmico de todas las
estaciones
3 10% Endmico de todas las
estaciones

Otros agentes no vricos, como Mycoplasma pneumoniae y especies de

Chlamydia.

Factores de Riesgo
Paciente
Menor de 3 meses
Prematuridad
Cardiopata congnita
Displasia
broncopulmonar
Inmunodeficiencia
Fibrosis qustica
Sndrome de Down
Bajo peso al nacer
Sexo masculino

Sociales
Pares fumadores
Hermanos de edad escolar
Bajo nivel socioeconmico
No lactancia materna o menor a
2 meses
Asistencia a guarderas
poca epidmica (noviembre
marzo)
Hacinamiento

Historia Clnica
Anamnesis

Tiempo de evolucin, ya que si se encuentra en fases iniciales las

posibilidades de empeoramiento son mayores.

Bronquiolitis

24

Sintomatologa clnica completa.

Cianosi
s
Iritabilid
ad
Retraccion
es
Obstrucci
n nasal

Dificultad
respiratoria
Taquipn
Taquipn
ea
Rinorre
a
Casos
severos

Episodios
de apnea

Lactant
es 1
mes

Hipotermi
a
Tos
Dificultad
en la
aimentaci
n

Obstrucci
n nasal

Clnica

2-5 dias
progresa a
la Va
respiratoria
Inf.
Sibilancias

Coriza
leve

Fiebre
Disne
a

Si es el primer episodio de dificultad respiratoria o existen otros previos

(ya no sera una bronquiolitis segn la definicin aceptada en nuestro
medio).
Antecedentes del paciente
Posible existencia de factores de riesgo de gravedad.

Accesibilidad al hospital
Situacin social y familiar
Actitud de los familiares o cuidadores
Condiciones higinicas
Hacinamiento en el hogar

Examen fsico

Estado general
Contento, tranquilo o irritable

Caractersticas del llanto

Dbil, vigoroso

Bronquiolitis

24

Frecuencia respiratoria
Se la debe realizar a lo largo de un minuto completo y con el paciente
afebril.
Edad
2 12
meses
1 5 aos
5 aos

FR
Normal
25 40

Taquip
nea
50

20 30
15 - 25

40
20

Estado de hidratacin

Fontanela anterior
Ojos
Mucosas
Pliegue cutneo
Diuresis.

Examen Segmentario del Trax

Se aprecia un sndrome de hiperinsuflacin pulmonar.

Inspeccin
Trax enfisematoso y/o palidez terrosa o cianosis
Tiraje sub, intercostal y/o supraesternal
Aleteo nasal

Palpacin
Murmullo vesicular disminuido o abolido
Tiempo espiratorio prolongado

Percusin
Hipersonoridad pulmonar

Auscultacin
Disminucin global o parcial de la entrada de aire
Rales subcrepitantes
Roncus y/o sibilancias diseminadas

Tambin se puede hallar una pseudohepatoesplenomegalia debido al

descenso del diafragma por aumento del contenido areo del pulmn.

Examen cardiovascular

Bronquiolitis

24

Completo
Frecuencia cardiaca
Pulsos perifricos
Llenado capilar
Perfusin perifrica
Medir saturacin transcutnea de oxgeno.
Otros signos a buscar
Exantemas
Conjuntivitis
Otitis, entre otros.

Exmenes Complementarios
Laboratorio
La biometra hemtica no ha sido muy til en el diagnstico o una
orientacin, por lo tanto no es til ni necesario en la mayora de los casos.
Podra estar indicada la realizacin de:

Hemograma
PCR
Bioqumica

Sospecha de coinfeccin o sobreinfeccin bacteriana

Paciente deshidratado.
Dudas diagnsticas.
Valoracin de otra patologa asociada, como anemia

Imagen
La Rx de trax muestra signos de atrapamiento areo:
Horizontalizacin de las costillas.
Ensanchamiento de los espacios intercostales y aumento del nmero
de los mismos.
Descenso o aplanamiento de las cpulas diafragmticas.
Campos pulmonares hiperclaros, tambin infiltrados intersticiales o
hiliofugales y/o zonas de atelectasia, en especial en vrtices
pulmonares.

Bronquiolitis

24

Fig 2. Paciente con clnica de

bronquiolitis en el que se aprecian
unos infiltrados perihiliares con
engrosamientos peribronquiales y
una atelectasia laminar (flecha).
No se identifica consolidacin
pulmonar.

Test Virolgicos
Su resultado tiene implicaciones epidemiolgicas pero no teraputicas ni
pronsticas. Facilitan el aislamiento de pacientes y previenen la transmisin
nosocomial, est indicado en los pacientes que van a ingresar en el hospital.
Se debe tener en cuenta la alta tasa de coinfecciones que presentan estos
pacientes.

Test Bacteriolgicos
No se realiza de rutina, se considera el cultivo de orina en pacientes
menores de 60 das con fiebre alta. Podran ser tiles tambin en el
diagnstico diferencial con otros procesos como la infeccin por Chlamydia
tracomatis y la tosferina.

Gasometra
Solo se la realiza para la valoracin de pacientes con compromiso
respiratorio.

Diagnostico
El diagnstico es eminentemente clnico, teniendo muy en cuenta el
ambiente epidmico y los hallazgos en la exploracin fsica. No es necesario
el uso rutinario de exploraciones complementarias, aunque pueden ser
tiles en determinadas circunstancias.
Comienza como un catarro de vas altas y puede empeorar en el curso de 2
o 3 das; el diagnstico de la bronquiolitis se basa principalmente en los
sntomas que se presentan en un lactante menor de 2 aos y que coincide
con una epidemia de VRS en la comunidad.
La forma ms til de establecer el diagnstico de bronquiolitis es seguir los
criterios diagnsticos de bronquiolitis del lactante de McConnochie.
Primer
episodio
Disnea
espiratoria de
comienzo
agudo

Edad < 24
meses

CRITERI
OS DE
McCONN
OCHIE

Bronquiolitis

24
Diagnstico Diferencial

Asma sobre todo en:

Mayores de 6 meses.
Antecedentes personales y/o familiares de atopia.
Otras causas de neumona.
Cuerpo extrao en la va area.
Fibrosis qustica.
Enfermedad cardaca.
Reflujo gastro-esofgico.
Enfisema lobar.
Infeccin por Chlamydia trachomatis.
Tosferina.

Criterios de Gravedad
Existen numerosas escalas clnicas que combinan signos clnicos y
constantes vitales para valorar la gravedad de la bronquiolitis y la necesidad
de tratamiento. Dado que hay una gran variabilidad entre observadores, la
utilidad en la clnica de estas escalas es limitada.

Escala de Woods-Downes-Ferres
Pto
s
0

Sibilanci
as
No

Final
espiraci
n
2
Toda la
espiraci
n
3
Inspiraci
ny
espiraci
n
Leve: 1 -3

Tiraje
No

Pt
os

FC

Subcostal +
intercostal inf.
Previo +
supracavicular +
aleteo nasal
Previo + intercostal
sup + supraesternal

Entrada de
aire
Buena,
simtrica
Regular,
simtrica

SI

FR

FC

< 30 x

31 45
x

< 120
x
> 120
x

Muy
disminuida

46 60
x

Trax silente

> 60 x

Moderada: 4 - 7

FR

Ciano
sis
No

Escala de Tall
Sibilancias

Severa: 8 -14

Musc. Accesorios

Bronquiolitis

2
3

24

0
1

<120
120
140
140
160
>160
Leve: 4

< 30
30
45
45
60
> 60

No
Fin espiracin

No
Leve tiraje intercostal

Inspiracin/espiraci
n
Sin fonendoscopio
Moderada: 5 8

Tiraje generalizado
Tiraje aleteo
Severa: 9

Esquema de Evaluacin en el Servicio de Urgencias

Grup Criterios
de Puntaje
(escala
Woodo
Riesgo
Downes-Ferres)
A
Ausentes
13
B
Ausentes
47
C
Presentes
8

Criterios de Hospitalizacin
Criterios de Derivacin al Hospital
1. Presencia de algn factor de riesgo de gravedad
2. Escasa ingesta oral, menor del 50% de la ingesta habitual de lquidos
en las 24 horas previas a la consulta
3. Letargia
4. Apnea
5. Frecuencia respiratoria mayor de 70 rpm
6. Saturacin transcutnea de oxgeno (SatO2) <95%
7. Trabajo respiratorio moderado-severo. Puntuacin escala de DownFerrs >3
8. Cianosis
9. Difcultad de acceso al hospital
10. Factores sociales desfavorables

Criterios de Ingreso a UCI

Bronquiolitis
grave
Bronquiolitis
grave
Saturacin O2
Presin arterial de
CO2
pH

Cianosis generalizada, llanto dbil, quejido

intenso, esfuerzo respiratorio importante con
mnima entrada de aire
Que no mejora con beta-agonistas

<90 % (presin arterial de oxgeno (PaO2) < 60

mmHg) con O2 al 40%.
(PCO2) > 65 mmHg.

7,20 de origen respiratorio o mixto.

Bradicardia
Pausas de apnea o apnea con bradicardia y/o cianosis.

Bronquiolitis

24
Criterios de Alta
1.
2.
3.
4.

Criterios de Alta Hospitalaria

Puntaje de W-D-F < 3 (sin disnea).
SaO2 > 92% con aire ambiental.
Temperatura < 37.8 C.
Buena tolerancia oral.

Conducta
El tratamiento de la bronquiolitis aguda se basa fundamentalmente en las
medidas de soporte, ya que representan el nico tratamiento que ha
demostrado ser efectivo en estos pacientes.

Tratamiento de soporte
Es muy importante mantener un adecuado estado de hidratacin, ya sea
por va oral o intravenosa, ya que muy frecuente que estos pacientes
presenten un dficit de lquidos ya que la fiebre y la taquipnea aumentan las
demandas a la vez que limitan la ingesta. En estos casos hay que
monitorizar el estado hdrico del paciente, evitando un aporte excesivo,
teniendo en cuenta que los lactantes con un cuadro obstructivo severo
pueden presentar un sndrome de secrecin inadecuada de ADH.
Se debe proporcionar oxgeno suplementario a aquellos pacientes con
hipoxemia. En las ltimas guas consultadas, con un nivel de evidencia D
(opinin de un experto), recomiendan administrarlo con saturacin menor
de 90% o 92% o si existe trabajo respiratorio o taquipnea importante.
Los lavados nasales peridicos pueden contribuir al alivio sintomtico de
estos pacientes.
No se recomienda el uso de fisioterapia respiratoria durante la fase aguda
de la enfermedad. Las tcnicas de vibracin y percusin no disminuyen ni
la duracin de la hospitalizacin ni el tiempo de oxgenoterapia ni producen
una mejora de los parmetros clnicos.

Tratamiento Antivrico

Ribavirina
Su uso es controvertido por el escaso beneficio clnico obtenido con su
uso, costo, las dificultades tcnicas para su administracin y el efecto
txico potencial para el personal sanitario.

Palivizumab

Bronquiolitis

24

Anticuerpo IgG monoclonal humanizado frente al VRS, que ha

demostrado gran eficacia en la prevencin, no est indicado en el
tratamiento de la enfermedad por VRS una vez establecida.
Aunque se han descrito algunas experiencias de su uso en pacientes
infectados, sobre todo inmunodeprimidos y trasplantados, por el
momento no se dispone de ensayos clnicos que aporten una evidencia
clara para su uso en estos pacientes.

Medidas Encaminadas a Disminuir la Obstruccin de la

Va Area
Beta2 agonistas inhalados
Se usan muy frecuentemente, a pesar de la evidencia de varios
metanalisis de que sus beneficios en estos pacientes son escasos y
poco duraderos. No todos los pacientes con bronquiolitis tienen
broncoespasmo.
Si la obstruccin de la va area pequea ocurre en ausencia de
broncoespasmo, el broncodilatador no altera el calibre de la va area
pero si relaja el msculo liso de la va area central, hacindola ms
colapsable y pudiendo disminuir el flujo respiratorio, por tanto no se
debera recomendar su uso rutinario.
Adrenalina Inhalada
Disminuye el edema de la mucosa de la va area por su efecto alfaadrenrgico y produce broncodilatacin por su efecto beta-adrenrgico.
Produce una mejora significativa de algunos parmetros clnicos y/o
funcionales, pero no parece acortar de manera significativa la duracin
de la oxgenoterepia, tiempo de hospitalizacin, y por lo tanto no altera
el curso de la enfermedad.
Al igual que con los broncodilatadores, podra indicarse una dosis de
prueba, manteniendo el tratamiento si existe una mejora objetiva, a
dosis de 1 ml para los nios menores de 5 Kg de peso y de 2 ml para los
de ms de 5 Kg.
Corticosteroides
No existe clara evidencia de beneficio ni con el uso de corticoides
sistmicos ni con los inhalados, y las ltimas guas sobre bronquiolitis no
recomiendan su administracin.
Anticolinrgicos
Se han probado solos o en combinacin con otros agentes como los
agonistas beta2, sin que se haya obtenido ningn beneficio con su
administracin.
Suero Salino al 3% Inhalado

Bronquiolitis

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El uso de SS al 3% junto con adrenalina o un agonista beta2, producen

una mejora ms rpida de los sntomas, con un acortamiento de la
estancia media hospitalaria.
Un estudio prueba que la combinacin con terbutalina en pacientes con
bronquiolitis que no precisaron ingreso, presentan una mejora mayor y
ms rpida en especial en los dos primeros das de tratamiento.

El suero salino al 3% puede ser til en la bronquiolitis por varios efectos:

Mejora en el aclaramiento muco-ciliar.

Disminucin del edema de la mucosa.
Disminucin en la concentracin de mediadores inflamatorios.
Induccin de tos y produccin de esputo.

Bronquiolitis

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Bronquiolitis Constrictiva o Bronquiolitis Obliterante

Bronquiolitis Constrictiva Criptogentica (BCC)
Cuando se conoce la causa se dice que es BCC, es una enfermedad rara,
ms frecuente en mujeres. Cursa con tos y sensacin de disnea de esfuerzo
progresiva con evidencia funcional de obstruccin de la va area y
atrapamiento areo, difusin reducida y sin respuesta significativa a la
administracin de broncodilatadores.
La Rx de trax suele ser normal o tener cierto grado de hiperinsuflacin, la
TACAR muestra un patrn de atenuacin en mosaico o damero de perfusin,
atrapamiento areo al final de la espiracin y bronquiectasias cilndricas
perifricas.
En la mayora de las ocasiones tiene un curso clnico progresivo con poca
respuesta a los corticoides. La obstruccin crnica al flujo areo progresiva
lleva al fallo respiratorio y a la muerte.

Sndrome de Bronquiolitis Obliterante

La bronquiolitis del paciente trasplantado, es la forma de bronquiolitis ms
frecuente y de mayor relevancia clnica, a tener en cuenta en los pacientes
con trasplante alognico o autlogo de mdula sea, trasplante cardiaco y
trasplante de pulmn. Dadas las dificultades de realizar un diagnstico
preciso precoz a partir de muestras obtenidas por biopsia transbronquial,
para definir el cuadro clnico de obstruccin de la va area, como expresin
del rechazo agudo o crnico en el paciente trasplantado y se define como
una cada en el FEV1 mayor del 20% del basal, objetivado en dos
determinaciones realizadas con, al menos, tres meses de intervalo. En base
a la importancia de realizar un diagnstico lo ms precoz.
Lama y Cols concluyen que probablemente la mayor cada del FEV1 se
produce en los 6 primeros meses desde el inicio del SOB y que el trasplante
unipulmonar, el sexo femenino y el diagnstico previo de fibrosis pulmonar
idioptica se asocian con una peor evolucin de la funcin pulmonar
despus de instaurado el proceso.

La sospecha del desarrollo de SOB se har en base a la aparicin

de:
1. Disnea de esfuerzo ligero.
2. Disminucin de FEV1.
3. Imagen de atenuacin en mosaico con atrapamiento areo al final de
la espiracin en la
4. TACAR.
5. Infecciones recurrentes del tracto respiratorio inferior.
6. El papel de la colonizacin frecuente por Pseudomonas aeruginosa en
el rgano trasplantado est por definir.

Bronquiolitis

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Parece que la etiologa del SOB podra ser por mecanismos inmunes,
considerndose el rechazo agudo uno de los principales factores de riesgo
para su desarrollo.
El tratamiento es desalentador y, aunque hay evidencia de que la
enfermedad puede estabilizarse despus de aumentar la inmunosupresin,
es inusual recuperar la funcin pulmonar perdida, siendo habitual el
deterioro progresivo.
Parece que otros mecanismos no inmunes como:

La infeccin
Reflujo gastroesofgico
Aspiracin
Daos en la reperfusin del injerto

El tratamiento con macrlidos (azitromicina), parece que podra actuar de

forma temprana con una accin antirreflujo y antiinflamatoria y de una
forma tarda con una accin antimicrobiana sobre los pacientes colonizados.

Panbronquiolitis Difusa (PBD)

Es una de las enfermedades de la va area pequea de causa no conocida
que predomina en la raza asitica. Es una enfermedad inflamatoria
bronquiolar con sinusitis crnica, ms frecuente en hombres que en
mujeres, con una incidencia entre la cuarta y sptima dcadas de la vida
con una edad media de presentacin de 50 aos.
El cuadro clnico sugiere el diagnstico de bronquiectasias y es muy
frecuente en la evolucin de la enfermedad la colonizacin por
Pseudomonas aeruginosa. No obstante se pueden establecer algunas
diferencias con las bronquiectasias de otras etiologas como el estafilococo
dorado como agente patgeno.

Los criterios diagnsticos consensuados en Japn son:

1. Broncorrea purulenta persistente y disnea de esfuerzo.
2. Historia de sinusitis crnica concurrente.
3. Imgenes de nodulillos centroacinares bilaterales difusos en la TACAR
o nodulillos bilaterales mal definidos en la Rxt.
4. Auscultacin de crepitantes en ambas bases pulmonares.
5. FEV1/FVC < 70% y PaO2 < 80 mmHg.
6. Ttulo de hemaglutininas fras > 64.
Para diagnosticar la enfermedad se precisan los criterios del 1 al 3 y, al
menos, dos de entre los tres restantes.
La evolucin es progresiva y, sin tratamiento, el 50% de los pacientes
mueren dentro de los 5 aos tras el diagnstico. El tratamiento a largo plazo
con bajas dosis de eritromicina y nuevos macrlidos ha demostrado que
mejora los sntomas, la funcin pulmonar, las alteraciones radiolgicas y la
supervivencia, la eficacia teraputica de estos frmacos parece no estar en

Bronquiolitis

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relacin con su actividad bactericida, habindose demostrado su capacidad

de reducir la produccin de citocinas proinflamatorias, incluidas la IL-8 y la
IL-1beta, con reduccin en la produccin de neutrfilos y de los mediadores
inflamatorios asociados en las vas areas.

Bronquiolitis Respiratoria Asociada a Enfermedad

Pulmonar Intersticial (RB-EPID)
El hallazgo ms caracterstico que ayuda a su diagnstico es la presencia de
abundantes macrfagos alveolares pigmentados en la luz de los bronquiolos
respiratorios con ligera fibrosis intersticial peribronquiolar. Es importante
diferenciar esta entidad de la neumona intersticial descamativa,
Se manifesta en pacientes masculinos con una carga tabquica elevada,
alrededor de la cuarta o quinta dcadas de la vida.
Se presenta de forma progresiva con tos, disnea, hipoxemia, se auscultan
crepitantes difusos en ambas bases pulmonares. Las acropaquias son raras
y las pruebas de funcin pulmonar pueden ser normales o mostrar un
patrn mixto restrictivo y obstructivo ligero.
La Rx de trax ser normal hasta en un 20% de casos o podr mostrar un
patrn reticular fino o reticulonodular, similar a la radiografa de la NID, pero
sin una prdida de volumen pulmonar significativa como suele ser frecuente
en esta ltima. En la TACAR la alteracin ms frecuente son reas en vidrio
deslustrado asociando, con frecuencia, ndulos centrolobulares y
engrosamiento de las paredes bronquiales.
De hecho, puede que no sea fcil diferenciar la sintomatologa clnica de
esta entidad de la propia de la EPOC incipiente, pero la edad relativamente
temprana de aparicin de los sntomas, los crepitantes bibasales, la
desproporcin entre el grado de disnea y la escasa afectacin funcional que
con frecuencia es, sobre todo, restrictiva sin marcada obstruccin de la va
area y especialmente las lesiones de bronquiolitis presentes en la TACAR
pueden ayudar a diferenciarlas.
El principal tratamiento es el abandono del tabaco, tras lo cual parece que
la enfermedad se estabiliza o, incluso, se resuelve lentamente, sin progresar
generalmente a una fibrosis pulmonar, slo un 1/3 de los pacientes mejoran
tras la suspensin del tabaco, aunque la supervivencia es prolongada y no
se han descrito muertes relacionadas.

Neumona Organizada Criptognica o Idioptica (NOC)

Se presenta en la quinta o sexta dcada de la vida, sin preferencia por sexo
y hasta el 50% o ms de los pacientes son no fumadores. La duracin de los
sntomas antes de su diagnstico suele ser de hasta seis meses ya que

Bronquiolitis

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debuta como un proceso gripal y a menudo simula una neumona adquirida

en la comunidad.
Los sntomas son:

Tos no productiva
Disnea de esfuerzo
Prdida de peso
Fiebre
Malestar general
Cansancio
Hemoptisis es rara

La exploracin suele ser normal salvo la auscultacin de crepitantes

inspiratorios.
En la Rx de torax son caractersticos los infiltrados alveolares difusos,
bilaterales en el 80% de los casos, en raras ocasiones unilaterales, de
distribuciones perifricas y con frecuencia migratorias. Menos comn es
observar un patrn intersticial lineal o nodular, ms frecuente en los casos
asociados con enfermedades del tejido conectivo y con un peor pronstico.
Alteraciones radiogrficas poco frecuentes son la neumona organizada
focal, el derrame pleural, el engrosamiento pleural, la hiperinsuflacin y las
cavidades pulmonares. La TACAR muestra consolidacin del espacio areo
parcheado subpleural o peribroncovascular. Tambin puede verse
opacidades en vidrio deslustrado, opacidades nodulares pequeas y menos
frecuente es el engrosamiento de la pared bronquial con dilatacin de las
mismas.
Los corticoides son el tratamiento de eleccin con una respuesta rpida y
mejora a las pocas semanas. Las recadas son frecuentes tras la suspensin
de los esteroides en los tres primeros meses postratamiento, mejorando al
reintroducirlos.
Se recomienda iniciar el tratamiento con:
Prednisona a dosis de 1-1,5 mg/kg peso/da durante 1 2 meses, para
reducir la dosis si hay buena respuesta a 0,5-1 mg/kg peso/da durante
4-6 semanas ms. Sde debe reducir en pacientes estables o que han
mejorado, la supresin se debe realizar al cabo de 6 meses.
El pronstico es bueno y en ms de 2/3 de los pacientes, conseguirn
una resolucin completa del cuadro con una supervivencia a los 5 aos
superior 70% en las formas idiopticas y del 44% en las formas
secundarias.

Otras bronquiolitis

Bronquiolitis

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Bronquiolitis Asociada a la Inhalacin de Polvos Minerales

Se relaciona con la aspiracin de polvo mineral con fibrosis parenquimatosa,
pero tambin produce alteraciones en las vas de conduccin y en las de
intercambio gaseoso.
Los polvos ms frecuentes:

Carbn
Slice
Talco
Asbesto

Bronquiolitis Asociada a Conectivopatas

Las diferentes enfermedades del tejido conectivo se han asociado a la
patologa bronquiolar, especialmente la NO y la BO. El tipo de lesin ms
descrito es la NO, especialmente en la artritis reumatoide y en la
dermatomiositis.
La BO es mucho ms rara, pero es importante sealar que alrededor del
40% de los pacientes no trasplantados que tienen este tipo de bronquiolitis
sufren algn tipo de conectivopata, en particular artritis reumatoide.

Neumonitis por Hipersensibilidad

Evidencias histolgicas de bronquiolitis se ven en ms de la mitad de los
casos de neumonitis por hipersensibilidad y se caracteriza por infiltracin
parcheada peribronquiolar de linfocitos y granulomas mal definidos. La
hipertrofia de las fibras musculares junto a la fibrosis peribronquiolar
contribuye a la obstruccin del bronquiolo. Esta afectacin bronquiolar es la
base de la obstruccin al flujo areo que puede encontrarse en distinto
grado en todos los estadios de esta entidad.
En la TACAR se visualizan junto a los patrones propios de la patologa
intersticial opacidades en vidrio deslustrado y patrn reticular, las imgenes
caractersticas de la bronquiolitis como el mosaico de atenuacin vascular,
rbol en brotes, bronquiolectasias y nodulillos subpleurales.

Bronquiolitis

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1.

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