Enfermedad

Cerebro Vascular
Fisiopatologa del Sistema Neurolgico
Frida, Jssica, Julia, Azucena

Vasos gruesos
En esta clasificacin entran las
arterias
cartidas
internas
y
vertebrales, en nivel intracraneal
cerebrales
anteriores,
medias,
posteriores y comunicantes anterior
y posterior.

Infarto
Principal causa: enfermedad aterosclerosa
Localizacin ms comn: ACI
Mecanismos:
Embolismo arteria-arteria: placa ateromatosa localizada en
arteria proximal desprende un fragmento de ella (fibrina y
plaquetas) y termina en otra arteria, cuando la oclusin es
de un vaso de mayor calibre y con ms duracin se
produce infarto cerebral.

Insuficiencia hemodinmica: estenosis de una

arteria (habitualmente extracraneal), disminuye
flujo al territorio distal irrigado. La localizacin
habitual es el rea entre los lmites de los
territorios de las arterias cerebral anterior y
cerebral media y de esta y la cerebral posterior.

Caractersticas asociadas:
Sujetos habitualmente mayores de 50 aos
Factores de riesgo de aterosclerosis:

hipertension arterial
diabetes
tabaquismo
cardiopata isqumica
obesidad

Historia de ataque isqumico transitorio previo

Causas no aterosclerosas
Diseccin arterial espontnea, afecta vasos
cervicocerebrales, especialmente en el cuello y
puede manifestarse como AIT o infarto
cerebral. Otra causa es la arteritis de Takayasu
y ms rara displasia muscular.

Enfermedad de pequeos vasos

Vasos que nacen de las
principales
arterias
intracraneales, pequeas
ramas,
arterias
lenticuloestriadas (ramas
de la cerebral media),
talamoperforantes
y
arteria basilar

Las arterias implicadas son terminales, si se ocluyen

irremediablemente llevarn a desarrollar un infarto
cerebral.
Todos los vasos de pequeo calibre irrigan estructuras
profundas del encfalo y tallo cerebral; por lo tanto, estarn
en alguna zona profunda del cerebro (ganglios basales,
cpsula interna, tallo cerebral).

Infarto lacunar: infarto cerebral de tamao no

superior a 15 mm, producido como
consecuencia de una lesin isqumica en
territorio de arteria perforante
Patogenia:
lipohialinosis y microateroma ambas inducidas
por hipertensin arterial crnica.

Los IL se localizan en zonas cerebrales

profundas como tlamo, cpsula interna y
ncleo lenticular, o en el tallo cerebral.
Factores de riesgo: edad avanzada,
hipertensin arterial y DM.

Distribucin de los aneurismas y hemorragias

parenquimatosas
La hemorragia subaracnoidea (HSA) representa el 5% de todos los
ictus
Los aneurismas saculares en la base del cerebro causan el 80% de
todos los casos de HSA
Entre los 40 y 60 aos
Ms frecuente en mujeres que en hombres
12 % de los pacientes con HSA por rotura de un aneurisma
intracraneal fallecen antes de recibir asistencia mdica
20% muere despus del ingreso
de los pacientes que sobreviven, la mitad presentar incapacidad
permanente deficiencias neurocognitivas y depresin

Patologa y epidemiologa de los

aneurismas intracraneales
Los aneurismas saculares se producen en el polgono de
Willis o en sus bifurcaciones
Se desarrollan zonas defectuosas de la lmina elstica y de
la tnica media arterial
Tienden a aumentar de tamao con la edad
La pared del aneurisma est compuesta por la ntima y la
adventicia
La mayora son irregulares y multilobulados
Los de mayor tamao suelen estar ocupados por un cogulo
organizado, a veces se calcifica

85 - 90% de los aneurismas

intracraneales se localizan en la
circulacin anterior
Unin de la arteria
comunicante posterior con
la cartida interna (40%)
El complejo de la arteria
comunicante anterior
(30%)
Arteria cerebral media en
la primera rama mayor en
la cisura silviana (20%)

Los aneurismas de la
circulacin posterior:
En el vrtice de
la arteria basilar
o en la unin de
la arteria
vertebral y la
cerebelosa
posteroinferior

Ms del 90% de los aneurismas intracraneales son de pequeo tamao (<10mm) y

son asintomticos durante toda la vida
El riesgo anual de rotura de un aneurisma es del 0.7%
Factores de riesgo para la rotura:
Aumento de tamao
HSA previa de otro aneurisma
Localizacin en el vrtice basal y en la arteria comunicante posterior
Tabaco
Cefalea relacionada con aneurisma o compresin del nervio craneal
Abuso de alcohol
Antecedentes familiares de HSA
Sexo femenino (en especial en la posmenopausia)
Aneurismas mltiples
Hipertensin
Cocana

 La prevalencia de aneurismas aumenta con la edad

Es mayor en pacientes con ateroesclerosis,
antecedentes familiares de aneurisma intracraneal o
nefropata poliqustica AD
Asociados al Sx de Ehlers-Danlos, Sx de Marfan,
seudoxantoma elstico, coartacin de la aorta y
drepanocitosis

Manifestaciones clnicas:

Comienza con cefalea en trueno

Seguida de rigidez de nuca
El peor dolor de cabeza de mi vida
La cefalea suele ser generalizada pero puede haber dolor focal en la zona de rotura del
aneurisma
Sntomas:
Prdida del conocimiento
Postura tnica
Nuseas y vmitos
Dolor de espalda o de extremidades inferiores
Fotofobia
Ms de una tercera parte de los pacientes presenta antecedentes de sntomas sospechosos:
Cefalea
Rigidez de nuca
Nuseas y vmitos
Sncope
Alteracin de la visin

La rigidez de nuca y el signo de Kernig son

seas de identidad de HSA
NO siempre estn presentes

La confusin y el dolor lumbar son ms

intensos que la cefalea
Las hemorragias prerretinianas y
subhialoideas Son patognomnicas

Aneurisma de la arteria
cerebral media Hemiparesia o
afasia

Aneurisma de la arteria cerebral

anterior proximal Paraparesia o abulia

Aneurisma de la arteria cartida interna lesionan

Aneurisma de la arteria comunicante posterior
comprimen el nervio oculomotor con afectacin de la pupila los nervio craneales III, IV, V y VI, su rotura
formacin de fstula cartida-cavernosa

Estudios diagnsticos:
Tomografa computarizada (TC):

Es el primer estudio para establecer el diagnstico de HSA

Se observa la presencia de sangre difusa en las cisternas basales
La sensibilidad de la TC para la HSA:

90-95% en 24 horas
80% a los 3 das
50% a la semana

Resonancia Magntica (RM):

Se utiliza para detectar un aneurisma completamente trombosada

Puncin lumbar:

El LCR es hemorrgico
La HSA se puede diferenciar por un aspecto xantocrmico (amarillento) del lquido sobrenadante
La presin del LCR est elevada y existe proteinorraquia
La proporcin de leucocitos/eritrocitos es igual en la sangre perifrica 1:700
Despus de unos das pleocitosis reactiva e hipoglucorraquia
Los eritrocitos y la xantocroma desaparecen en unas 2 semanas

Angiografa:

Es el mtodo de diagnstico definitivo para

detectar un aneurisma intracraneal
Angiografa de cuatro vasos (inyeccin
bilateral en la arteria cartida interna y la
arteria vertebral)

Complicaciones de la HSA por

aneurisma
Repeticin de la hemorragia:

El riesgo de la repeticin de la hemorragia es mximo en las primeras 24 horas despus de la rotura

Sigue siendo elevado durante las 4 semanas siguientes
Despus de los primeros 6 meses, el riesgo de una nueva hemorragia es del 2-4% anual
Cuando hay una nueva hemorragia el pronstico es malo:
50% fallece inmediatamente
30% muere a consecuencia de las complicaciones

Vasoespasmo:

La isquemia cerebral retardada debida al vasopespasmo explica la morbimortalidad despus de la HSA

EN 70% de los pacientes se produce un estrechamiento arterial progresivo despus de la HSA
En 20-30% aparece una deficiencia isqumica retardada
Sintomtico:
Disminucin del nivel de conciencia
Hemiparesia
Se observan cambio arteriopticos inflamatorios en la pared del vaso: edema e infiltracin de leucocitos
debajo de la ntima

Otros mediadores con propiedades vasoconstrictoras intrnsecas:

Oxihemoglobina
Hidroperxidos y leucotrienos
Radicales libres
Prostaglandinas
Tromboxano A2
Serotonina
Endotelina
Factor de crecimiento derivado de plaquetas

Complicaciones de la HSA por

aneurisma
Hidrocefalia:

15-20% de los pacientes con HSA hidrocefalia aguda, se relaciona con el volumen de
la sangre intraventricular y subaracnoidea
Letargo
Lentificacin psicomotora
Alteracin de la memoria inmediata
Limitacin de la mirada hacia arriba
Parlisis del VI nervio craneal
Hiperreflexia en las extremidades inferiores

Edema cerebral:

La TC manifiesta edema cerebral global

Ms frecuente en paciente con prdida del conocimiento al comienzo de la hemorragia
Se ha asociado con aumento del riesgo de mortalidad, incapacidad y disfuncin cognitiva

Complicaciones de la HSA por

aneurisma
Crisis comiciales:

5% de los pacientes con HSA producen crisis tnico-clnicas durante la hospitalizacin

10% las presentan durante el primer ao despus del alta
La epilepsia despus de una HSA se relaciona con la presencia de:
Grandes cogulos subaracnoideos
Hematoma subdural
Infarto cerebral

Alteraciones hidroelectrolticas:

Se detecta con frecuencia hiponatremia y disminucin del volumen intravascular

Se relaciona con secrecin inadecuada de ADH y retencin hdrica
Puede exacerbarse por el exceso de natriuresis debido al aumento del factor natriurtico auricular y de
la filtracin glomerular

Trastornos cardacos y pulmonares neurgenos:

Aumento de la concentracin de catecolaminas y del tono simptico disfuncin cardiaca neurgena

y edema pulmonar neurgena

Complicaciones de la HSA por

aneurisma
Fiebre:
Un 80% de los pacientes con HSA presenta fiebre como
consecuencia de infeccin o de fiebre central
Anemia:
La HSA provoca una disminucin de la masa eritrocitaria
Punciones venosas+restitucin de la volemia anemia progresiva
durante los primeros 10 das despus de la HSA
20-40% necesitan transfusiones de sangre

Fisiopatologa del dao isqumico cerebral

Anoxia e hipoglicemia
FSC < 55 mL/100g/min
Consecuencia: infarto
El dao cerebral resultante
aumenta la presin cerebral

Fisiopatologa del dao isqumico cerebral:

evolucin de los signos clnicos y patolgicos

Fisiopatologa del dao isqumico y de la penumbra

isqumica

Penumbra isqumica

Angiografia cerebral

Angiografa cerebral La angiografa cerebral por sustraccin digital, se debe realizar

solamente en casos seleccionados en que se sospeche AIT localizados en el cuello, en territorio
carotdeo. Este procedimiento se realizar siempre con un estudio previo de trplex carotdeo y
vertebral que sean sugestivos de dicha patologa (estenosis vascular mayor del 70%).Tambin
est indicada en el estudio de malformaciones arteriovenosas. Este mtodo es ms sensible
que la angiografa convencional para detectar alteraciones vasculares. En casos de sospecha
clnica de arteritis y en el estudio de pacientes con HSAE por ruptura de aneurisma se puede
utilizar la angiografa cerebral convencional.

Angiografia por RM La angiografa por RM est indicada en casos de placas de ateroma en

las cartidas, las cuales tienen un alto riesgo de embolizacin cuando se practica la
arteriografa convencional.

Doppler transcranial
Doppler transcraneal El Doppler transcraneal es de valor en el estudio de la
circulacin intracraneana, si se sospecha angioespasmo por HSAE, ayuda a
medir la velocidad de flujo sanguneo cerebral (FSC), y a detectar zonas de
isquemia intracerebral y evaluacin de muerte cerebral.

Tx. Neuroprotector y trombolitico

Tx. Antiagregante: La aspirina, la ticlopidina y el clopidogrel han mostrado su eficacia en el tratamiento
preventivo primario y secundario. Recientes trabajos avalan la eficacia de estos productos en la fase aguda.
AAS, ticlopidina, .clopidogrel
Indicaciones: Ictus establecidos e infartos lacunares, AIT, Cuando est contraindicada la anticoagulacin
en pacientes con ACV emblico o ictus progresivo.
Tx. Trombolitico: tromblisis aplicada dentro de las 3 primeras horas puede ser beneficiosa en el
tratamiento del infarto cerebral isqumico.
Heparina sdica, acenocumarol.
Indicaciones: - ACV cardioemblico. - AIT de repeticin que no cede con antiagregantes. Contraindicaciones: la existencia de tumor, hematoma o infarto extenso o patologa sistmica que
contraindique su uso.

Manejo medico
Lo mas importante es la prevencin y tratamiento de las complicaciones
asociadas. Individualizado, segn las condiciones de cada paciente y la etapa
de la enfermedad cerebrovascular, sopesando los riesgos frente a los posibles
beneficios.

la prevencin del accidente cerebrovascular

la terapia provista inmediatamente y despus de la persona sufrir un
accidente cerebrovascular
la rehabilitacin del paciente despus de sufrir el accidente
cerebrovascular.

MM: Preventivo
Prevencin de eventos cerebrovasculares

ramipril ; efectivo en pacientes de alto riesgo con o sin hipertensin arterial

o ECV previo
La Vit E: no parece ser efectivo en reducir el riesgo de accidente
cerebrovascular fatal o no fatal
Tx. antiagrente
AAS, ticlopidina, clopidogrel

Manejo medico ACV

Reposo en cama.
Observacin y valoracin peridica del paciente, pues los datos que obtengamos de la
evolucin del paciente nos pueden orientar sobre el diagnstico y tratamiento definitivo.
Mantener la va area permeable y una ptima oxigenacin para evitar la hipoxemia.
Dieta, inicialmente dieta absoluta durante el periodo de observacin en urgencias. Si se ingresa,
valorar alteracin de la deglucin y nivel de conciencia, para determinar: dieta absoluta con
sueroterapia adecuada o dieta blanda.
Colocar sonda vesical si el paciente no tiene control urinario.

Considerar al ingreso: Cambios posturales frecuentes, pautar la medicacin de patologas previas,

prevencin de la trombosis venosa profunda (administrar heparina de bajo peso molecular sc/ 24
horas).

Indicacion quirurgica
Indicacin quirrgica:
- H. Epidural.
- H. Subdural.
- H. Cerebelosa.
- Hematomas encapsulados o lobulares superficiales con efecto masa y desplazamiento de
estructuras con deterioro del nivel de conciencia.
- Hemorragia subaracnoidea.
No son subsidarios de tratamiento quirrgico:
Los hematomas pequeos bien tolerados.
Los hematomas profundos hipertensivos.
Las hemorragias extensas abiertas a sistemas ventriculares.