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Es un registro escrito elaborado por el personal de enfermera acerca de las observaciones del
paciente, tomando en cuenta su estado fsico, mental y emocional, as como la evolucin de la
enfermedad y cuidados.
El cuidado de enfermera diario se registra a menudo en una hoja especial asignada para dicha
funcin, las notas de enfermera estn constituidas por dos tipos de datos:
Subjetivos
Objetivos
Los datos subjetivos nos dicen lo que el paciente siente y el modo en que lo expresa. Los datos
objetivos comprenden medidas como los signos vitales, observaciones de los miembros del
equipo de salud, hallazgos de laboratorio y radiogrficos, y respuestas del paciente a las medidas
diagnsticas y teraputicas.
OBJETIVOS:
Llevar un registro escrito de los cambios efectuados en el estado del paciente.
Dejar constancia de los problemas presentados por el paciente y los cuidados de
enfermera brindados.
Colaborar con el mdico en el diagnstico del paciente.
Servir como instrumento de informacin en el campo de la salud como documento
cientfico legal.
Estudios de investigacin.
Fecha
Hora
Contenido
Firma
ESENCIAL
DE
UNA
NOTA
DE
ENFERMERA
COMPRENDE
LO
INTEGRIDAD
No se puede anotar los datos que una enfermera obtiene sobre un paciente. Sin embargo, la
informacin que se registre ha de ser completa y til para el paciente, los mdicos, otras
enfermeras y trabajadores que intervengan en la asistencia sanitaria. Sin embargo, la historia
del paciente puede utilizarse para indicar el tipo de cuidado administrativo. Una anotacin
completa para un paciente que ha vomitado (comprende la hora, la cantidad, el color y el olor del
vmito, y cualquier otro dato sobre el paciente).
Recordatorio Importante:
Desde el punto de vista legal una nota de enfermera bien redactada y elaborada a tiempo te
servir como respaldo al momento de deducir responsabilidades en el cuidado del paciente,
puede ser arma de dos filos la cual puede salvarte o incriminarte, ya que el expediente clnico es
un instrumento de registro con implicaciones legales y la hoja de anotaciones de enfermera est
incluida
en
el.