Sunteți pe pagina 1din 50

coala Postliceal Sanitar Arad

SNTATE I ASISTEN PEDAGOGIC


ASISTENT MEDICAL GENERALIST
FORMA DE NVMNT ZI

PROIECT DE CERTIFICARE

COORDONATORI
Dr. Lucaci Luminia
M.I. Szentei Elena
ABSOLVENT
Bodea Mariana

Arad
1

2014

coala Postliceal Sanitar Arad


SNTATE I ASISTEN PEDAGOGIC
ASISTENT MEDICAL GENERALIST
FORMA DE NVMNT ZI

PROIECT DE CERTIFICARE
NGRIJIREA BOLNAVULUI CU
TROMBOFLEBITA MEMBRELOR
INFERIOARE

COORDONATORI
Dr. Lucaci Luminia
M.I. Szentei Elena
ABSOLVENT
Bodea Mariana

Arad
2

2013

Motto:
n esen procesul de nursing nseamn s ngrijeti fiecare bolnav ca i cum ar
fi un membru al familiei.
Tromboflebita este cunoscut din cele mai vechi timpuri ,dar n Romania aceast boal
atinge ntre 35 - 50% din populaia adult , de regul cu vrsta cuprins ntre 30 - 40 de
ani.
Astzi procesul de nursing a capatat noi valene , n centru se afl pacienul dar
el nu mai este perceput simplist doar ca un individ ce sufera de o anumit boal , ci
este apreciat ca o persoana cu necesiti fizice , emoionale, psihice , intelectuale, sociale
i spirituale.
Asistentul medical trebuie s se adapteze la o infinitate de reacii, manifestri,
triri, relaii interpersonale, ale pacientului i este o verig importanta n procesul de ngrijire.

MOTIVAIA LUCRRII

Am ales aceast tem ca i lucrare de diplom deoarece patologia venoas este


favorizat de o serie de factori de risc ce pot fi influenai , astfel nct prevalena n rndul
populaiei s scad .
Afeciunea poate evolua spre complicaii ce pot agrava starea de sntate , zile de
incapacitate de munca ,i cheltuieli n sistemul de sntate.
Pe perioada anilor de studiu, am reuit s acumulez cunotinele necesare despre
aceast boal astfel c , pus n

situaia

de a

tromboflebita s nu ntampin greuti.

acorda

ngrijiri

unui

pacient cu

coala Postliceal Sanitar Arad


DOMENIUL /CALIFICAREA PROFESIONAL: SNTATE I ASISTEN
PEDAGOGIC, ASISTENT MEDICAL GENERALIST
FORMA DE NVMNT ZI

Cuprins
Cuprins

Pagina

MOTIVAIA LUCRRII
CAPITOLUL I. Anatomia i fiziologia venelor membrelor inferioare.............................................5

1.1. Anatomia venelor membrelor inferioare.....................................................................5


1.2. Fiziologia circulaiei venoase a membrelor inferioare7
CAPITOLUL II. Boala varicoas...............................9
2.1.Definiie......................................................................................................................9
2.2.Etiopatogenie.............................................................................................................10
2.3. Simptome i tablou clinic.........................................................................................12
2.4. Diagnostic pozitiv i diferenial................................................................................13
2.4.1. Diagnostic pozitiv...............................................................................................13
2.4.2. Diagnostic diferenial...16
2.5.Tratament17
2.5.1. Tratament medicamentos..17
2.5.2 Tratament chirurgical.18
2.6.Complicaii.20
2.7. Evoluia bolii varicoase.20
5

2.8. Prevenirea apariiei varicelor.21


CAPITOLUL III. ngrijiri specifice acordate pacienilor cu varice la membrele inferioare...22
CAPITOLUL IV. Studiu de caz...24
4.1. Fia pacientului...24
4.2. Plan de ingrijire.......................31
CONCLUZII41
BIBLIOGRAFIE.42

CAPITOLUL I

ANATOMIA I FIZIOLOGIA VENELOR MEMBRELOR


INFERIOARE
1.1. Anatomia venelor membrelor inferioare
Din punct de vedere antomic, venele membrelor inferioare se clasific , n funcie de
situarea lor fa de fascie astfel:
a) vene superficiale.
b) vene profunde.
c) vene de legtur.
1.Venele superficiale: care sunt denumite i epifasciale, formeaz reele care nu nsoesc
arterele i care dreneaz sngele venos spre cele dou colectoare venoase superficiale principale
a) vena safen mare (intern)
b) vena safen mic (extern)
Cele dou vene safene i au originea la nivelul arcului venos dorsal al piciorului, n
care se revars venele digitale ale piciorului.
Mai exact din captul medial al arcului pornete vena safen intern, iar din cel lateral
vena safen extern.
ntre cele dou vene exist multiple anastomoze ,care alcatuiesc o reea venoas dorsal
cu ochiuri mari pe faa dorsal a piciorului.
Venele digitale profunde plantare sunt subiri,aezate superficial pe aponevroza
plantar , anastomozate ntr-o reea venoas plantar cu ochiuri mici.
Reeaua dreneaz n vena safen extern nconjurnd marginea lateral a piciorului,
respectiv medial nspre profunzime n arcul venos plantar.
(a)Vena safena interna:
Numele de safen a venei provine de la grecescul "saphis" care nseamn claritate,
deoarece traiectele subcutanate sunt vizibile.
Proiecia safenei pe tegumant este reprezentat de o linie ce unete maleola tibial
cu hiatul safen , nivel la care vena safen intern se vars n vena femural print-o cros
orientat posterior.

La nivelul crosei exist o variabilitate a venelor care se vars i formeaz "steaua


venoas a lui Paturet".
(b) Vena safena externa:
Trece de la picior la gamb fiind situat napoia maleolei externe peroniere i urmeaz
un traiect rectiliniu ascendent pe axul medial al feei posterioare a gambei.
Iniial este plasat superficial n esutul subcutanat i apoi ptrunde ntr-o dedublare a
fasciei la nivelul muchiului gastrocnemian .
Vena safen intern i vena safen extern sunt legate prin multiple anastomoze , una
dintre acestea este marea ven anastomotic Giacomini ,care este o anastomoz femuropoplitee, ce coboar oblic n earf pe faa posterioar a coapsei.
2. Venele profunde:
Venele profunde ,de

la nivelul piciorului i al gambei nsoesc cte dou arterele

corespunztoare, reprezentnd exemplul cel mai elocvent al venelor satelite sau comitante .
De la genunchi n sus ,venele profunde devin solitare lund numele arterei de care se
ataeaz . Iata n continuare venele ce formeaz sistemul venos profund al membrului inferior:

pe faa plantar a piciorului se afl venele digitale plantare situate profund i

paralel cu arterele omonime vrsndu-se n arcul venos plantar alturat arterei plantare.

de la nivelui arcului venos pornesc vene plantare mediane i vene plantare

laterale .

acestea se reunesc n anurile dinapoi maleolei tibiale respectiv peroniere i

formeaz venele tibiale posterioare (cel putin dou) i venele peroniere (cel puin dou )
care nsoesc arterele omonime.
Venele tibiale anterioare sunt alturate arterei n loja muscular
3. Venele de legtur :
La nivelul membrelor inferioare exist numeroase conexiuni ntre vene care au rol
esenial i anume acela de a facilita drenajul sngelui dinspre suprafa nspre profunzime
i dinspre periferie spre cord.
Venele de legatura sunt de mai multe tipuri:

vene anastomice : sunt acele vene care unesc ,vene de acelai tip adic profunde

ntre ele, safenele ntre ele , n arc pe acelai trunchi venos.


8

venele comunicante : mai sunt denumite i vene perforante,acestea unesc sistemul

venos superficial cu cel profund , ele perfornd aponevroza superficial pentru a ajunge n
profunzime.
Chiar cele dou safene ar putea fi considerate perforante "majore".
Venele perforante extrasafeniene unesc reeaua venoas extresafenian cu venele
profunde.

perforantele directe : leag colectorul venos superficial de venele profunde, iar

perforantele indirecte leag colectorul venos superficial al venelor musculare profunde .

venele plonjante Delater , fac legtura direct ntre venele tegumentului

extrasafeniene cu sistemul venos profund.


La

membrul inferior se constat aproximativ 150 de vene perforante dar numai

cteva au impotan clinic .


La

nivelul piciorului ,venele perforante sau avalvulate, iar la nivelui gambei sunt

prevzute cu 2 - 3 valve . Venele perforante normale au valvele integre i sunt continente ,


adic dreneaz sngele dinspre suprafa nspre profunzime.
Venele perforante sunt considerate insuficiente sau incontinente dac dreneaz sngele
dinspre profunzime

nspre suprafa , deci invers circulaiei normale.

Insuficiena perforantelor este determinat de dilatarea venelor de legatur ,situaie n


care valvele nu se mai ating sau sunt rezultatul unei distrucii directe a valvelor prin
mecanismul de repermeabilizare dup o tromboflebit acut .
1.2.FIZIOLOGIA CIRCULAIEI VENOASE A MEMBRELOR INFERIOARE:

Principalele funcii ale sistemului venos

sunt urmatoarele:

- conducerea sngelui venos spre inim.


- stocarea sngelui.
- termoreglarea.
n mod normal ,sistemul venos superficial transport doar 15 - 20% din
sngele venos al membrului inferior.
Restul de 80 - 85% va lua calea sistemului venos profund , lucru care se explic
prin faptul c sngele din sistemul venos superficial se dreneaz prin venele perforante n
sistemul venos profund, iar de aici prin pompa musculo -valvular sngele este pompat nspre
centru , nspre vena cav.
9

Tot sistemul venos este dotat cu un aparat valvular ,ceea ce permite sngelui s circule
numai n sens centripet (de la periferie la centru).
Fiziologia circulaiei venoase a membrelor inferioare este complex i difer mult n
funcie de condiii:
- ortostatism.
- decubit.
-elevarea membrului.
Pe de alta parte ,avem factori care ngreuneaz circulaia venoas adic :
- fora gravitaional.
- vscozitatea sngelui.

CAPITOLUL II
10

TROMBOFLEBITA
TROMBOFLEBITA este o afectiune a sistemului cardio-vascular, manifestata prin inflamarea
peretilor venosi si formarea unor cheaguri de sange (trombi) care obtureaza partial sau total
venele provocand embolii (blocarea brusca a unui vas sangvin sau limfatic). Inflamarea vaselor
de sange poate fi anterioara formarii trombilor sau cauzata de aparitia trombilor prin coagulare
intravenoasa.
Inflamarea peretilor venosi sau trombi pot aparea in orice zona a sistemului circulator, in cele
mai multe cazuri insa tromboflebita este localizata la nivelul membrelor inferioare. La debut
afecteaza venele gambei si apoi venele femurului si cele din zona iliaca.
Principalele forme de manifestare:
Sistemul circulator venos prezinta ramificatii superficiale, localizate subcutanat, si profunde,
localizate la nivelul muschilor.
Venele afectate determina tipul de tromboflebita, superficiala sau profunda. In prima situatie
trombii sunt situati pe peretii venelor subcutanate si provoaca inflamarea venelor afectate. La
atingerea acestea se prezinta ca un cordon tare si dureros.
Bolnavul acuza disconfort si durere in timpul mersului si/sau in repaus si junghiuri localizate.
Tromboflebita nu reprezinta un pericol imediat pentru pacient, insa in situatii particulare venele
blocate pot genera infectii sau deteriorari ale tesutului invecinat datorita circulatiei periferice
defectuoase.
Obturarea venelor musculare, denumita tromboflebita profunda, reprezinta un risc major pentru
sanatatea bolnavului intrucat trombii se pot desprinde de peretele venos si pot provoca embolia
pulmonara, infarctul miocardic sau atacul cerebral vascular. Ca manifestari se remarca dureri
spontane la nivelul gambei sau a musculaturii plantare, cresterea temperaturii locale si stare
febrila, mers dificil si schiopatat, stari de anxietate si tahicardie. O manifestare particulara a
acestei afectiuni o reprezinta tromboflebita varicoasa, provocata de complicatii ale varicelor.
Deoarece principala complicatie este embolia, face parte din boala tromboemboiica. in evolutie
se deosebesc un stadiu initial, de flebotromboza, de scurta durata (5 - 6 zile), cand cheagul adera
slab la peretele venos, dar are o neta tendinta la embolii, si o faza ulterioara, de tromboflebita,
cand cheagul este aderent la perete, deci mai putin emboligen.
11

Etiopatogenie: principalii factori patogeni sunt staza circulatorie venoasa, hiper- coagulabilitatea
sangelui si leziunile endoteliului venos. Tromboflebita apare frecvent in insuficienta cardiaca,
dar si in alte afectiuni insotite de staza venoasa, datorita imobilizarii prelungite. Poate aparea in
boli casectizante si in primul rand in cancer, in boli ale sangelui (leucemii, anemii, poliglobulii),
in febra tifoida, in ischemii arteriale masive, supuratii, traumatisme, varice, dupa antibiotice si
corticoizi. Se observa si dupa interventii chirurgicale pe micul bazin (prostatectomie,
histerectomie), artum (intre a 10-a si a 20-a zi dupa nastere) sau post-abortum, in ultimele luni
ale sarcinii.
Anatomia patologica: boala debuteaza printr-un cheag primitiv, ingloband trombocite si
hematii intr-o retea de fibrina, urmat de un cheag secundar de staza (cheag rosu), care creste
progresiv in ambele sensuri, dar mai ales spre inima, putand ajunge uneori pana la o lungime de
50 cm. in aceasta faza, aderand slab de peretele venei, cheagul se poate fragmenta, producand
embolii - stadiul de flebotromboza . Dupa 5-6 zile cheagul se organizeaza, fixandu-se solid de
peretele venos - stadiul de tromboflebita.
Cauze: formarea trombilor sau inflamarea venelor au la origine o multitudine de cauze. Cea mai
frecventa este inactivitatea prelungita, cum se intampla in cazul calatoriile lungi cu masina sau
avionul si in situatia afectiunilor care imobilizeaza la pat pacientul (recuperarea postoperatorie,
atacul miocardic, fracturi, paralizie provocata de un accident vascular cerebral, etc). Printre
factorii de risc se numara:

Anumite tipuri de cancer (cancerul pancreatic produce o crestere a nivelului de


procoagulanti din sange);

Sarcina si lauzia (creste tensiunea arteriala in membrele inferioare si in zona pelviana);

Administrarea unei medicatii pe baza de hormoni sau administrarea anticonceptionalelor


(cresc nivelul substantelor coagulante din sange);

Varice (trombi se pot forma in venele superficiale dilatate, producand tromboflebita


superficiala);

Traume fizice la nivelul venelor;

Infectii ale venelor;

Obezitatea;

Fumatul;

Prezenta unor cazuri de tromboflebita la alti membrii ai familiei;


12

Disfunctii hepatice si la nivelul splinei;

Dereglari ale sistemului endocrin (suprarenale, ovare, tiroida).

Simptome: intereseaza venele: dupa tipul de vena afectata exista tromboflebite superficiale
care intereseaza venele subcutanate, si profunde, care musculare.
Tromboflebita superficiala se caracterizeaza prin simptome generale discrete cum sunt
subfebrilitatea, tahicardia si semnele locale la nivelul membrului afectat: durere contina sau
accentuata la mers si prezenta unui cordon dur, sensibil si rosu, de-a lungul unui traiect
venos, pe o portiune de cativa centimetri, de obicei la nivelul unei vene varicoase.

Trombozele venoase (tromboflebitele) profunde ale membrelor superioare sunt determinate


de cele mai multe ori de un neoplasm (cancer) cu localizare toracica, de luxatii recidivante a
articulatiei scapulo-humerala, de traumatisme repetate la acest nivel dar pot fi determinate si de
prezenta indelungata a unor catetere venoase centrale folosite pentru injectarea directa a unor
substante in sistemul venos central.

Caracteristica clinica este reprezentata de marirea diametrului membrului superior


13

implicat asociat sau nu cu o senzatie de tensiune sau durere si coloratie violacee. Pentru
precizarea diagnosticului este necesara ecografia doppler
Tratamentul in acestei situatii clinice depinde de severitatea simptomelor, momentul
prezentarii la medic si de patologia de baza care a determinat tromboza. In cazul in care
pacientul s-a prezentat la medic in primele 24 ore de la debut (dupa unii autori pana la 48-72
ore) se poate incerca tratament cu trombolitice (streptokinaza, urokinaza etc)
Tratamentul standard in aceste situatii este heparinoterapia (prin aceasta intelegand fie
administrarea de heparina continua pe injectomat, fie administrarea de heparine cu molecula
mica de doua ori pe zi (Clexane, Fraxiparina, Fragmin etc). Tratamentul factorului care a
determinat tromboza trebuie sa fie elementul cheie in managementul acestui tip de pacient.
Tratamentul chirurgical ce consta in trombectomie venoasa este rareori utilizat, rezultatele
acestuia fiind comparabile cu cele ale tratamentului medical.
Tromboza venoasa (tromboflebita) profunda a membrului inferior este o afectiune
importanta, cu risc vital. In cazul suspiciunii prezentei acesteia, tratamentul trebuie condus de
specialisti in cardiologie sau chirurgie vasculara.
In acest caz tromboza venoasa poate fi situata in sistemul venos profund al gambei, coapsei, sau
in venele iliace sau sistemul cav inferior. Exista un risc destul de mare de desprindere a unui
tromb de la acest nivel, care ulterior va ajunge in plamani. De aceea diagnosticul si
tratamentul promt al acestei afectiuni sunt foarte importante.
Tromboza venoasa profunda apare in special dupa imobilizari prelungite la pat (interventii
chirurgicale ortopedice, alte situatii) atat la tineri cat si in special la Pentru a se preveni aparitia
acestei afectiuni, in cazul imobilizarilor prelungite, dupa interventii ortopedice sau in alte cazuri,
trebuie aplicat un protocol de profilaxie a trombozei venoase profunde ce consta in:

administrarea de anticoagulante (heparina normala sau heparine cu greutate


moleculara mica Clexane, Fraxiparina, Fragmin etc.);

purtarea de ciorapi elastici cel putin pana la nivelul genunchiului;

mentinerea unui echilibru hidroelectrolitic adecvat.

Aceasta patologie apare in special in cazul existentei unor modificari ale concentratiei unor
factori ai coagularii sangvine (deficit de antitrombina III, proteina C, proteina S,
homocisteinemia etc).
Tromboflebita care apare in mod repetat la venele normale este denumita migratorie. Poate
14

indica o boala de baza severa cum ar fi cancerul unui organ intern. Cind tromboflebita
migratorie si cancerul de organ intern se asociaza afectiunea este denumita sindromul
Trousseau.
Tromboflebita superficiala a bratelor este cauzata de obicei de cateterizari la acest nivel.
Frecvent tromboflebita apare la persoanele cu varice. Chiar si o leziune minima poate
determina venele varicoase sa devina inflamate. Fata de tromboza venoasa profunda care
dezvolta rar fenomene inflamatorii, tromboflebita superficiala implica o reactie inflamatorie
acuta care determina aderarea trombusului ferma la peretele venos si intervine dizlocarii
acestuia. Fata de tromboza venoasa profunda, venele superficiale nu beneficiaza de muschii
gambei care sa se contracte si sa rupa trombusul. De aceea tromboflebita superficiala
determina rar embolii. Decesul cauzat de aceasta conditie patologica este rar, dar poate sa
favorizeze dezvoltarea tromboflebitei venoase profunde si formarea de emboli care vor migra
pulmonar.
Tromboflebita superficiala apare de obicei la brate si picioare dar a fost descrisa si la penis
si sin, denumita boala Mondor.
Tromboflebita superficiala este o afectiune foarte intilnita si adesea ignorata, astfel ca obtinerea
de date valide care sa arate frecventa acesteia este foarte dificila. Tromboflebita superficiala pura
este usor de diagnosticat, dar diagnosticarea clinica este corecta doar in 50% din cazuri, chiar
daca pacientul prezinbta semne clasice ale bolii.
O treime dintre pacientii dintre unitate de terapie intensiva dezvolta tromboflebita care va
progresa spre venele profunde. Aproximativ 40% dintre pacienti care sunt in repaus la pat
pentru infarct miocardic acut dezvolta flebita superficiala care progreseaza spre tromboza
de vene profunde. Incidenta tromboflebitei superficiale la pacientii cu varice netratate a
fost estimata la 20-50%, cu tromboza venoasa profunda nediagnosticata de pina la 45%.
Recanalizarea venelor trombozate determina un canal venos fara valve, conducind la o
circulatie venoasa lenta si presiune venoasa crescuta cronica in membrele inferioare.
Presiunea venoasa crescuta determina instalarea sindromului postflebitic cu durere cronica,
edem, hiperpigmentare, ulcerare si risc crescut de tromboflebita recurenta si embolism
pulmonar.
Cel mai frecvent tromboflebita superficiala se rezolva spontan. Pentru durere se recomanda
15

analgezice usoare precum aspirina sau alte antiinflamatorii nesteroidiene. Daca tromboflebita
este extinsa si severa se indica flebectomia segmentelor implicate. Formele foarte severe sunt
tratate prin repaus la pat, ridicarea membrului afectat si mentinerea sa in aceasta pozitie
pentru a favoriza circulatia normala a singelui si aplicarea de comprese umede calde. Se
folosesc cu succes ciorapii elastici, sticlele cu apa calda. . Unele forme de tromboflebita se
trateaza cu succes si cu anticoagulante.
Patogenie
Desi etiologia este obscura frecvent, tromboza venoasa superficiala este cel mai adesea
asociata cu una din componentele triadei lui Virchow: lezarea intimei, care poate rezulta din
trauma, infetie sau inflamatie, staza sau modificarea constituientilor singelui care
determina alterari ale coagulabilitatii.
Statusul de hipercoagulabilitate
Anumite stari de hipercoagulabilitate primare sau secundare pot fi descoperite la anamneza si
evaluarea diagnostica atenta a pacientului. 60-70% dintre pacienti sunt descoperiti cu
trombofilie ereditara. Starile de hipercoagulabilitate mostenite sunt impartite de experti in 5
categorii principale: defecte cantitative sau calitative ale factorilor de inhibare a
coagularii, cresterea nivelului sau functiei factorilor coagularii, hiperhomocisteinemia,
defecte ale sistemului fibrinolitic si alterarea functiei plachetare. Majoritatea acestor boli
mostenite prezinta modificari
genetice care sunt utilizate in diagnosticare. Deficitul de proteina C singur prezinta peste 160
de mutatii asociate cu afectiuni cu hipercoagulabilitate.
Rezistenta la proteina activata C este cel mai frecvent factor de risc asociat cu tromboza
venoasa profunda. Majoritatea cazurilor sunt datorate unei mutatii punctiforme in gena
factorului V Leiden care previne secundar clivarea factorului V activat de catre proteina C
reactiva si promoveaza dezvoltarea de trombusi.
Deficite de factori de anticoagulare mostenite
Desi se crede ca lezarea endoteliului este necesara pentru aparitia trombozei simptomatice,
tromboza venoasa poate fi asociata si cu deficitul a unul sau mai multi factori anticoagulanti.
Prevalenta cea mai crescuta se regaseste pentru deficitul de factor antitrombinic III, de proteina
C si S. Defectele sistemului fibrinolitic, in special a plasminogenului apare la peste 10% din
populatia sanatoasa. Cind acesta este unul singur riscul de tromboza este mic.
16

Anticorpii antifosfolipidici sunt o cauza pentru tromboza venoasa si cea arteriala, precum si
pentru avortul spontan recurent. Se pot prezenta ca o afectiune trombofilica primara sau pot fi
asociati secundar unei afectiuni autoimune. Anticoagulantii lupus like sunt prezenti in 16-33%
dintre pacientii cu lupus eritematos, ca si la multi pacienti cu afectiuni autoimune. Tromboza
poate apare la 30-50% dintre acesti pacienti.
Consumul de contraceptive orale si terapia cu suplimente estrogenice.
Mecanismul bolii tromboembolice la femeile care consuma contraceptive orale este
multifactorial. Ambii estrogenul si progesteronul sunt implicati in promovarea trombozei, chiar
si la terapii cu doze mici. Studii arata ca riscul creste predominant in perioada de consum si in
prima sapatamina dupa intrerupere.
O alternativa terapeutica care trebuie luata in vedere la femeile la care suplimentele de
estrogen nu pot fi stopate este 17-beta-estradiolul transdermic. Eliberarea directa a
estradiolului in circulatia periferica elimina primul efect la pasajul hepatic. Aceasta metoda
creste estrogenul hepatic cu minimalizarea secundara a alterarii proteinelor coagulante.
Consumul de tamoxifen
Rare si inca neintelese sunt efectele adverse ale tamoxifenului: tromboflebita si tromboza
venoasa profunda. Aceste complicatii apar la 1% dintre pacienti.
Sarcina.
In timpul sarcinii apare o crestere a majoritatii factorilor procoagulanti si scaderea activitatii
fibrinolitice. Nivelul de fibrinogen plasmatic creste gradat dupa luna a treia de sarcina. In a doua
jumatate a sarcinii cresc nivelele de factor VII, VIII, IX si X. Scaderea activitatii fibrinolitice se
datoreaza scaderii nivelului de plasminogen activator circulant. In plus se evidentiaza si o
reducere cu 60% a nivelului de proteina S in perioada de sarcina si post-partum. Aceasta se
intoarce la normal abia dupa 12 saptamini dupa delivrenta. Aceste modificari sunt necesare
pentru a preveni hemoragia in timpul separarii placentare.
Doua treimi dintre pacientele care dezvolta tromboza venoasa profunda prezinta si vene
varicoase. Datorita efectelor adverse asupra fatului, scleroterapia trebuie evitata pina
coagulopatia revine la normal.
Tromboza venoasa asociata cu calatoriile.
Relatia dintre calatoriile aeriene si tromboza venoasa a fost descoperita prima data in 1954.
Embolismul pulmonar a fost confirmat la aviatorii din timpul Razboiului al II-lea mondial.
17

Factorii hipercoagulabilitatii au fost descoperiti la 72% dintre pacienti. Cel mai intilnit a fost
rezistenta la proteina C.
Neoplasmele si starile de boala.
Hipercoagulabilitatea apare in asociere cu anumite neoplasme, exemplul clasic fiind
sindromul Trousseau. Patologia acestei asocieri este putin inteleasa. Sunt implicati factori
precum proteinaza cisteinei, molecule circulante de mucina si hipoxemia tumorala. Pacientii
bolnavi prezinta un risc de 10% de a dezvolta tromboza venoasa profunda. Interventiile
chirurgicale, trauma si imobilizarea spitaliceasca sunt toate implicate.
Cauze si factori de risc:
Defectele calitative si cantitative ale factorilor de inhibare a coagulabilitatii:
-deficitul de antitrombina, deficitul de proteina S, C, trombomodulina -deficitul de
cofactor II heparinic.
Cresterea nivelului/functiei factorilor coagularii:
-rezistenta la proteina C activata si factorul V Leiden -mutatia genei
protrombinei 20210A, disfibrigenemia
-hiperfibrinogenemia, nivele ridicate ale factorilor coagularii: VII, VIII, IX, XI, X.
Homocisteinemia.
Defecte ale sistemului fibrinolitic:
-plasminogenului, activatorului tisular al plasminogenului lipoproteina (a),
factorului XIII.
Alterarea functiei plachetare.
Cauze medicale:
-starile neoplazice, atacul cerebral, infarctul miocardic acut -insuficienta
cardiaca congestiva, sepsis
-sindromul nefrotic, lupusul eritematos -fracturile
membrelor inferioare, arsurile -vasculitele, policitemia vera,
trombocitoza.
Semne si simptome
Pacientii cu tromboflebita superficiala prezinta o instalare gradata a sensibilitatii localizate,
urmata de aparitia unei zone de eritem pe traseul unei vene superficiale.
Examenul fizic.
18

Inspectia. Tumefierea poate fi secundara obstructiei venoase sau prin refluxul venos profund
sau superficial, sau poate fi cauzata de o alta afectiune cum ar fi insuficienta hepatica, renala,
decompensarea cardiaca, infectia, trauma. Limfedemul poate fi primar sau secundar
hiperproductiei de limfa prin hipertensiunea venoasa.
Venele care sunt in distensie in mod normal sunt cele ale labei piciorului, gleznei si ocazional
in fosa poplitee, dar nu si in restul membrului. Venele normale sunt albastre.
Piele inchisa la culoare, decolorata sau cu ulcere care nu se vindeca sunt
semne tipice ale stazei venoase cronice, vizibile mai ales pe laba piciorului fata anterioara si
fata mediala a gleznei. Mai pot fi observate varicozitati cronice si teleangiectazii.
Obstructia acuta a venelor profunde poate sa determine aparitia de vase noi, mici sau mari,
care au devenit dilatate pentru a se transforma intrun by-pass.
Palparea unei zone dureroase sau sensibile poate evidentia o vena dura, trombozata,
ingrosata. Palparea permite diferentierea varicelor de instalarea recenta a varicelor cronice.
Varicele noi se gasesc la suprafata tegumentului, dar cele cronice erodeaza canale in suprafata
musculara sau osoasa, formind buzunare adinci in muschii gambei si nodozitati palpabile in osul
tibiei anterioare.
Daca pacientul este pus sa stea in picioare o perioada, palparea evidentiaza alte vene
superficiale care nu au putut fi vazute. Marea vena safena devine palpabila la majoritatea
pacientilor dupa citeva minute in pozitie ortostatica.
Percutia. Testul Perthes este o manevra clasica utila pentru a testa daca segmentele venoase
sunt interconectate. In timp ce pacientul este in ortostatism, un segment venos este clipat la un
anumit nivel in timp ce se palpeaza pulsul venos in alta locatie. Propagarea pulsului sugereaza
ca vena este conectata la cele doua localizari.
Testul Trendelenburg este o manevra de examinare fizica clasica care ajuta la diferentierea
rrfluxul venos superficial de incompetenta venoasa profunda. Piciorul este ridicat pina cind toate
venele superficiale colapseaza, iar punctul suspectat de reflux din sistemul venos profund este
ocluzat manual sau printrun elastic. Apoi pacientul este rugat sa stea in ortostatism, iar
varicozitatea distala este observata pentru reumplere. Daca aceasta ramine goala, calea de reflux
a fost ocluzata. Umplerea rapida dupa compresia trunchiului venos proximal sugereaza reflux
prin sistemul vfenos profund sau insuficienta valvulara a venelor perforante.
19

Tromboflebita migratorie sau sindromul Trousseau.


Este caracterizata de tromboza repetata dezvoltata in venele superficiale ale membrului inferior.
Este frecventa in asociere cu carcinomul pancreatic, dar si cu neoplasmele altor organe interne.
Tromboflebita venelor superficiale ale snului-boala Mondor.
Tromboflebita este localizata in zona anterolaterala a portiunii superioare a sinului sau in
regiunea care se intinde de la zona inferioara a sinului pina la pliul submamar pina la marginea
costala si epigastru. Caracteristic se descopera un cordon dur, sesnsibil la intinderea
bratului. Cauza este necunoscuta, dar se indica un control pentru neoplasm. Mai poate apare
dupa consum de anticonceptionale, chirurgia sinului si deficitul de proteina C.
Trombozarea hemoroidala.
Este un alt exemplu de tromboza superficiala venoasa. Evacuarea trombusului este
dureroasa dar eficienta. Compresele cu sulfat de Mg pot ameliora tumefierea si durerea.
Tromboflebita septica.
Este rezultatul unei infectii prin canulare pentru a administra venos fluide sau medicamente.
Tromboflebita supurativa este severa, chiar letala. Este o complicatie a cateterizarii venoase si
terapiei si este caracterizata de formare de puroi in vena. Este asociata frecvent cu septicemia.
Organismele implicate in infectie sunt: Staphylococcus aureus, Pseudomonas, Klebsiella,
Peptostreptococcus, Bacteroides fragilis si mai recent fungii.
Diagnostic
Studii de laborator:
-timpul de protrombina si tromboplastina activata partial nu sunt utile deoarece sunt
normale
-lipsa leucocitozei scade sansele unui proces infectios cauzator -D-dimerul este un produs de
degradare a fibrinei; acesta este masurat prin aglutinare latex sau ELISA cu rezultate pozitive
la peste 500 ng/mL
-alte teste evalueaza deficitele de proteina C, S, antitrombina III -nivelul de Ac
antifosfolipidici, nivelul homocisteinei -anticoagulantii lupici, rezistenta la
proteina C activata -factorul V Leiden.
Studii imagistice.
Echografia duplex este testul initial pentru pacientii cu flebita. Un rezultat negatv nu
garanteaza un prognostic favorabil. Nu este 100% sensibil pentru tromboza venoasa profunda
20

care insoteste frecvent trombiflebita superficiala.


Venografia ar trebui evitata datorita complicatiilor asociate administrarii contrsatului intravenos,
care poate conduce la flebita. Daca sunt necesare evaluari ale fluxului sanguin iliac sau pelvic se
prefera venografia cu computer tomograf.
Venografia cu rezonanta magnetica este un test noninvaziv care prezinta o sensibilitate si
specificitate mai mari fata de echografie in detectarea tromboflebitei venoase.
Teste fiziologice ale functiei venoase sunt utilizate pentru cuantificarea functiei sistemului
venos superficial si profund. Criteriul standard este monitorizarea presiunii venoase. Aceasta
este masurata prin plasarea unui cateter intro vena dorsala a piciorului sau a gambei si
inregistrarea presiunii venoase in timp ce pacientul efectueaza anumite manevre.
Testele noninvazive cele mai utilizate sunt pletismografia de impedanta, fotopletismografia
si pneumopletismografia.
In fiecare tip de test sunt inregistrate modificarile presiunii venoase in timp ce pacientul merge
sau urca pe o scara si efectueaza dorsiflexii ale gleznei. Intrun picior normal fiecare ciclu de
pompaj scade presiunea pe masura ce singele este pompat in sus si in jos. Sase cicluri sunt
suficiente pentru a atinge reducerea maxima a presiunii. Presiunea creste normal din nou lent pe
masura ce piciorul este reumplut, atingind un maxim in 3-5 minute. Parametrii fiziologici
masurati sunt fluxul sanguin venos maxim de iesire, fractia de expulzie a pompei musculare
gambiere si timpul de reumplere venoasa.
Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: celulita, venele varicoase, vasculita,
tromboza venoasa profunda, neurita, limfangita, chistul Baker, insuficienta venoasa cronica,
hematomul, lipodermatoscleroza, limfedemul, sindromul post-flebitic.

Tratament
21

Tratamentul trombozei depinde de localizare, etiologie, extindere si simptome.


Pentru tromboflebita superficiala, usoara, localizata care apare pe vene varicoase, tratamentul
include anlgezice usoare, cum ar fi aspirina si ciorapi elastici. Pacientii sunt incurajati sa
continuie activitatile zilnice. Daca varicozitatile extinse sunt prezente sau simptomele persista,
flebectomia segmentului implicat poate fi indicata.
Tromboflebita severa, indicata de gradul de durere si roseata si extindere, trebuie tratata prin
repaus la pat cu ridicarea piciorului si aplicarea de comprese masive, umede si calde. Ciorapii
elastici sunt indicati cin pacientul devine mobilizabil.
Pacientii cu tromboza venei safene lungi sau scurte necesita anticoagulante sau ligaturarea
venei.
Daca tromboflebita este asociata cu canularea venoasa sau cateterizarea, dispozitivul trebuie
inlaturat imediat si efectuata o cultura bacteriana. Daca pacientul este septic sunt necesare
antibiotice. Daca se suspecteaza tromboflebita supurativa este indicata excizia completa imediata
a segmentului implicat.
Daca se suspecteaza progresia spre tromboza venoasa profunda se indica terapia
anticoagulanta.
Terapia medicala.
Heparina cu grutate moleculara mica este tratamentul de optat pentru tromboflebita
superficiala. Aceasta are proprietati antiinflamatorii alaturi de cele anticoagulante. Dozele mari
sunt mai eficiente decit cele profilactice.
Aspirina sau alte antiinflamatorii nesteroidiene ajuta la ameliorarea durerii si inflamatiei.
Salicilatii, indometacinul si ibuprofenul au fost raportate ca fiind eficiente. Salicilatii,
ibuprofenul si dipiridamolul au fost utilizate ca agenti antitrombotici.
Pentru tromboza venelor membrului superior se foloseste cu succes gelul Essaven.
Terapia chirurgicala.
Interventiile chirurgicale pot fi eficiente in prevenirea complicatiilor.
Punctia-incizie venoasa.
Un segment dureros venos care contine un coagulum palpabil intravascular poate fi tratat prin
incizie-punctie cu evacuarea cheagului. Aceasta procedura determina ameliorarea rapida a
inflamatiei si durerii. Poate fi necesara anestezia locala. Punctia si evacuarea este mai putin
eficienta la o saptamina de la instalarea sinptomelor, deoarece peretele venos este gros iar
22

trombusul aderent.
Terapia locala fibrinolitica transcateter.
Poate opri progresia bolii si este terapia principala cind flebita safenei mari se apropie de
jonctiunea safeno-femurala. Procedeul mai este indicat si atunci cind trombusul progreseaza in
ciuda terapiei anticoagulante, cind un trombus mare ameninta sa embolizeze sau cind un embol
este observat linga inima dreapta.
Agentii fibrinolitici cuprind: reteplaza, alteplaza, urokinaza, streptokinaza.
Terapia profilactica
Ciorapii elastici de compresie.
Reprezinta o terapie aditionala eficienta care ajuta la cresterea presiunii venoase. Compresia
reduce volumul capacitiv venos cu 70% si creste velocitatea singelui de 5 ori. S-a
demonstrat faptul ca creste si activitatea fibrinolitica regionala.
Sunt recomandati in sarcina deoarece previn tromboza venoasa profunda, dezvoltarea
venelor varicoase si incidenta flebitei superficiale in aceasta perioada.
Profilaxia cuprinde urmatoarele actiuni:
-daca pacientul este obez este indicata scaderea in greutate
-in timpul repausului la pat este eficienta mentinerea picioarelor pe un cadrul elevat
-evitarea perioadelor de imobilizare prelungita -evitarea
dozelor inalte de estrogeni
-pacientii care au suferit o inteventie chirurgicala sunt instructati sa se mobilizeze de
citeva ori pe zi
-in perioada dureroasa sunt indicate compresele locale, umede, calde -evitarea
fumatului.
Prognostic
Prognosticul este in general bun dar procesul patologic va mai persista 3-4 saptamini. Daca
apare in asociere cu varicele riscul de recurenta este mare daca venele nu sunt excizate. Rar
conduce la embolism pulmonar, doar daca procesul nu se extinde la venele profunde, cind acesta
23

este inevitabil.
Complicatiile cuprind: formarea de abcese metastatice, septicemia, hiperpigmentarea locala,
persistenta unui nodul ferm in tesutul subcutanat, ulcerarea venei in caz de insuficienta
venoasa.
Flebita superficiala este rar asociata cu embolismul pulmonar. Persoanele cu tromboza
venoasa superficiala nu prezinta o tendinta crescuta de a dezvolta tromboza venoasa.
Tromboza venoasa superficiala pe de alta parte apare frecvent alaturi de tromboza venoasa
profunda, mai ales la pacientii cu ulceratii in jurul gleznelor.
Tromboflebita profunda are un tablou mai zgomotos si evolueaza in doua stadii: 1. Stadiul
preedematos, caracterizat prin febra de cea 38, tahicardie, depasind frecventa corespunzatoare
temperaturii si stare de neliniste; semne locale, dintre care atrag atentia: durerea spontanta la
nivelul gambei sau al musculaturii plantare, greutatea sau schiopatarea, durerile la dorsoflexia
piciorului sau la presiunea maselor musculare locale. Se mai constata o usoara infiltrare a
tesuturilor, cu cresterea temperaturii locale, cianoza discreta si, uneori, dilatarea venelor
superficiale.

Dupa cateva ore sau zile apar semnele evidente ale trombozei venoase: edem relativ dur la
palpare, cald, alb, stralucitor chiar, dureri intense care persista un timp, dar scad pe masura
constituirii edemului, hidrartroza a genunchiului si, uneori, discreta adenopafie inghinala.
Examenele de laborator nu sunt specifice (cresterea V.S.H., leucocitoza etc). Testele de
hipercoagulabilitate sanguina sunt foarte rar pozitive.
Tromboza venoasa debuteaza obisnuit la nivelul gambei si se propaga spre venele femurale.
Destul de des leziunile sunt bilaterale, chiar daca unul din membre este aparent normal. Cand
tromboza afecteaza o vena distal a simptomatologi a este stearsa; cand intereseaza un mare
trunchi venos (femurala, iliaca), semnele sunt evidente, edemul voluminos cuprinzand tot
24

membrul pelvian. Evolutie: tromboflebita superficiala are o evolutie scurta, revenirea la normal
avand loc in cateva zile sau saptamani. Uneori, puseurile flebitei se repeta Tromboflebita
profunda dureaza clasic 2-3 saptamani, dupa
care mai intai cedeaza durerea, apoi temperatura si normalizarea pulsului. Edemul este
semnul cel mai tenace si poate persista saptamani sau luni, putand chiar sa constituie o
sechela.
Formele clinice: pe langa cele prezentate se mai intalnesc: tromboflebite migratoare sau
recidivante, revelatoare pentru o trombangeita obliteranta sau pentru neoplasme viscerale;
tromboflebite varicoase, complicatii habituale si benigne ale varicelor; tromboflebite cu
spasm arterial (flebita albastra), insotite frecvent de gangrena.
Complicatia cea mai de temut este embolia pulmonara, care apare la debut, relevand uneori o
tromboflebita latenta. Cand apare in stadiul de tromboflebita confirmata, provine cel mai
adesea de la o tromboza care debuteaza la piciorul opus. Alte complicatii sunt: edemul
postflebitic, voluminos, accentuat de ortosta- tism, varicele si ulcerele varicoase, nevralgiile
persistente, leziunile cutanate etc.
Prognosticul depinde de aparitia complicatiilor si indeosebi embolia pulmonara, de marimea
trunchiului venos afectat, de localizarea superficiala sau profunda si de Tratamentul aplicat.
Tratament: profilactic, se recomanda mobilizarea precoce dupa operatii sau nastere, evitarea
repausului prelungit la pat, miscari pasive si active sau masaje ale membrelor pelviene in cursul
imobilizarii la pat, gimnastica respiratorie, terapie cu anticoagulante.
Curativ: in tromboflebita superficiala se aplica local prisnite si infuzii de musetel, in caz de
dureri se administreaza 7-10 zile fenilbutazona, se aplica un bandaj compresiv local. Se permite
bolnavului sa mearga.
n caz de tromboflebita profunda este obligatoriu repausul la pat, cu imo-bi-lizare si ridicarea
membrului afectat deasupra pozitiei inimii, comprese calde. Durerea se combate cu Algocalmin
sau aminofenazona, Lasonil (unguent, local) si fenilbutazona (comprimate), utilizate 7-8 zile,
care dau bune rezultate. Tratamentul de baza consta in anticoagulante. Se incepe cu heparina (60
mg la 4 - 6 ore, continuandu-se 3-4 zile). Din ziua a doua de administrare a heparinei se instituie
Tratamentul cu preparate cumarinice (Trombostop) (4 comprimate/zi) sau Tromexan, sub
25

controlul indicelui de protrombina, care trebuie mentinut intre 10 si 30%. Daca apar hemoragii
dupa preparatele cumarinice, se administreaza Vit. K. Daca tromboza a devenit cronica, se
recomanda masaje sau un bandaj elastic local. in situatii speciale se poate administra Prednison.
Tratament de lunga durata
Pentru tromboflebita profunda se recomanda tratament injectabil cu heparina. Acesta poate fi
recomandat doar de medicul specialist si tratamentul poate dura pina la 10 zile cel mai frecvent,
dar sint studii care il prescriu pina la 3 luni . Se utilizeaza heparine cu molecula mica care au
avantajul ca se pot administra de doua ori pe zi.
Este un tratament scump si greu de suportat de catre pacient. Apoi se continua cu administrarea
de anticoagulante orale 3-6 luni, un an si se poate merge cu astfel de medicatie chiar pina la 2
ani. Nu exista restrictii alimentare, insa este necesara o hidratare corecta - minim 2 litri de lichide
pe zi.
De asemenea, tot la tromboflebita profunda trebuie purtati ciorapi de compresie recomandati
de medic. Si, foarte important este mersul pe jos.
Tromboflebitele cerebrale sunt accidente vasculare cerebrale venoase de o gravitate aparte.
Cauze locale:
a)infectii locoregionale (de vecinatate): cranio-faciale; supuratii epicraniene, etmoidale,
sfenoidale; procese infectioase mastoidiene; supuratii orbitare, maxilare, amigdaliene
b)traumatisme cranio-faciale cu deschiderea unui sinus c)fracturi de
baza craniana
Se face tratament preventiv cu antibiotice cu spectru larg, pe durata a 7-10 zile.
Cauze generale:
-boli infectioase generale -hemopatii
maligne(boli de sange)
-poliglobulie(numar crescut de globule rosii)
-anemie hemolitica (anemie provocata de distrugerea globulelor rosii anormal de fragile sau
din cauza unui factor de agresiune, aparut in plasma bolnavului)
-trombocitopenie(scaderea numarului de trombocite)
-drepanocitoza (boala ereditara a sangelui, caracterizata printr-o mutatie a hemoglobinei,
traducandu-se printr-o grava anemie cronica)
-tulburari ale coagularii
26

-neoplasme(cancere)
-infectii post partum (dupa nastere) sau post abortum(dupa avort) -stari marastice
(deteriorari severe ale statusului biologic)
Morfopatlogie
a)leziuni venoase: cordoane venoase dilatate pline cu sange; sinus trombozat
b)leziuni ale meningelui: pia mater ingrosata cu hemoragii si infiltrate celulare
limfoplasmocitare
c)leziuni parenchimatoase: dilatari venoase si capilare; edem interstitial si perivascular cu
focare necrotice; hemoragii petesiale; infarcte cortico-subcorticale
Clinic: sindrom de hipertensiune intracraniana care apare in context infectios
(febra,frison,sindrom meningeean), cu simptome si semne de localizare in raport cu sinusul sau
vena afectata:
a) tromboflebita sinusului cavernos: debut cu dureri oculare, supraorbitare; edem palpebral;
edem conjunctival; exoftalmie; chemozis sero-sanguinolent; paralizii de oculomotori; interesarea
ramurii oftalmice a trigemenului; alterarea rapida a starii generale:
cefalee,greturi,varsaturi,semne meningeene
b) tromboflebita sinusului superior: staza venoasa cu aspect de cap de meduza;edem al
scalpului, pleoapelor, fruntii; crize jacksoniene cu debut crural si posibilitate de generalizare;
uneori cu monoplegie crurala; tulburari psihice; alterare rapida a starii de constienta
c) tromboflebita sinusului lateral: edem in regiunea mastoidiana si presiunea marginii
posterioare a mastoidei; paralizii de nerv IX, X, XI
d) tromboflebita sinusului drept: manifestarile denota gravitate de la inceput; Convulsii
generalizate; rigiditate de decerebrare; stare comatoasa
e) tromboflebita

sinusului

venos

central:tulburari

psihice,confuzie,delir,coma
f) sindromul sistemului venos profund: confuzie,anxietate,coma; crize epileptice tonice;
rigiditate de decerebrare
Diagnosticul se bazeaza pe RMN (rezonanta magnetica nucleara), CT(computer
tomografie), arteriografie.
Tratament:
27

a) profilactic: ingrijire atenta a tuturor infectiilor, locoregionale si generale


b) al afectiunii constituite: tratamentul edemului cerebral; antiinfectios; anticoagulante
numai daca la CT nu s-au constatat leziuni hemoragice
c) simptomatic: antialgice, anticonvulsivante

CAPITOLUL III
NGRIJIRI SPECIFICE ACORDATE PACIENILOR CU
TROMBOFLEBITA MEMBRELOR INFERIOARE.
Tromboflebita i boala varicoas, sunt cele mai frecvente boli ale venelor i se
caracterizeaz prin dilatri segmentare pe trunchiuri venoase mai mari sau cu aspect
reticular la venele mai mici .
Localizarea cea mai frecvent este la nivelul membrelor inferioare, la gambe i coapse.
Manifestri de dependen :
- durere datorit presiunii sanguine.
- oboseal manifestat prin insomnie.
- senzaie de greutate n picioare.
- senzaie de arsur n picioare.
- inflamaie uoar ,de obicei doar la nivelul piciorului i gleznei.
- prurit (mncrime ) la nivelul pielii de deasupra varicelor
- modificri de culoare ale pielii (pigmentaie de staz ) n jurul sau deasupra gleznei.
-piele uscat , ntins, umflat, pruriginoas i descuamat ( eliminarea stratului cornos
al pielii ) , la nivelul varicelor.
Probleme de ngrijire:
28

- durerea i arsura de la nivelul gambelor .


- risc de complicaii postoperatorii.
- anxietate.
- deficit de cunotine legate de boal.
Obiective:
Pacientul s :
- nu prezinte durere, arsuri n gambe , edeme la nivelul gleznelor.
- se alimenteze corespunztor pe perioada bolii i nu numai.
- nu prezinte complicaii.
- nu prezinte anxietate.
- s aib cunotine suficiente despre boal.
Interveniile asistentului medical:
- asigurarea unui mediu optim de ngrijire : un salon curat, bine aerisit, luminos, vcu
temperatur adecvat i umiditate .
- asigurarea repausului fizic i psihic al pacientului n perioada dureroas, repaus la pat .
- monitorizarea funciilor vitale : tensiunea arterial , puls , respiraie, temperatur i
notarea n foaia de observaie.
- recoltarea probelor biologice la indicaia medicului.
- pregtirea pacientului pentru explorri funcionale

i imagistice: examen radiologic ,

ecografie doppler.
- asigurarea dietei corespunztoare afeciunilor.
- alimente interzise din diet cum ar fi carnea roie, carnea gras, excesul de sare,
ciocolata.
- administrarea

medicaiei

prescrise, cu

administrare : antiinflamatoare

respectarea

nesteroidiene, n

cazul

dozei,
nostru

ritmului

modului

de

Ketonal, antibiotice

ca

Oxacilin, soluie perfuzabil.


-n cazul tratamentului chirurgical, pregtirea pacientului pentru intervenia chirurgical, la
indicaia medicului.
- nsoirea pacientului la sala de operaii i ncurajarea lui n caz de intervenie
chirurgical.
- ngrijiri postoperatorii, la indicaia medicului.
29

- educarea pentru sntate a pacientului.


- explicarea n termeni clari i pe nelesul pacientului, n ce const boala sa, ce
posibiliti de investigaii i ce opiuni terapeutice exist.
- oferirea de informaii legate de regimul de via i igieno- dietetic respectarea
tratamentului

medicamentos

indicat de medic , recomandri n diet prin excluderea

grsimilor, a crnii grase, evitarea stresului.

CAPITOLUL IV
30

STUDIU DE CAZ

4.1. Fia pacientului:


Iniialele numelui i prenumelui: H.M .
Naionalitate :romn.
Religie : catolic .

Genul : feminin.

Stare civil :cstorit.


Ocupaie: muncitoare.

Vrsta: 57 ani.
Copii :2 .

Reedina : mediul rural.

Informaii generale despre pacient:


Greutate : 90 kg.

nalime : 1,60 m .

Protez dentar : nu are .

Protez auditiv : nu are .

Ochelari: OD : + 5 . OS : +3.

Observaii generale:
Aspectul i culoarea tegumentelor : normal colorate, palide.
Aspectul cavitii bucale : normal.
Semne particulare : alunie pe fa .
Altele (de specificat) : nu are.
Spitalizare actual :
Data internrii : 15.06.2013.
Mijlocul de transport : vine cu maina proprie, cu soul.
Manifestri prezente: durere la nivelul picioarelor, oboseal, senzaie de gambe de plumb,
furnicturi, inflamaie uoar la nivelul gleznei, un prurit la nivelul pielii deasupra
varicelor, anxietate, deficit de mers.
Afeciuni care limiteaz activitatea :
Afeciuni cardiace : nu are .
Afeciuni respiratorii : nu are.
Afeciuni renale : nu are.
Alte afeciuni ( de specificat) : Insuficien venoas cronic.
Alergii cunoscute :
Medicament : nu are.

Reacie : nu cunoate .

Aliment :

nu are.

Reacie :nu cunoate .

Animale :

nu are .

Reacie : nu cunoate.

Alte forme de alergie: nu are.

Reacie : nu cunoate.

Alimentaia :
31

Apetit : bun .

Nr de mese pe zi : 3

Orele de mas : 8, 13, 19 .

Alimente preferate: ciorb de perioare, carne de porc condimentat, cartofi piure.


Alimente pe care nu le poate conuma: varz cu carne, fasole verde.
Buturi preferate:cafea, sucuri acidulate, bere ocazional.
Observaii: pacienta are un apetit bun , dar nu respect regimul prescris de medic.

Eliminarea:
Urin:
Cantitate: 1600 ml/ 24 ore.

Aspect: urini clare ,normale.

Numr de miciuni: 2-4/zi

Altele: nu prezint.

Scaun: prezent, consistent .

Numr de scaune: 1-2/zi.

Altele: pacienta nu prezint semne de constipaie.


Odihna- somnul:
Obinuine privind odihna (ore ) : 7-8 ore /noapte.
Alte probleme legate de somn : nu se poate odihni din cauza durerii de picioare.
Comunicarea :
Influena bolii asupra vieii pacientului : simte c l limiteaz , ar dori s poat s ii
desfoare activitatea .
Comportament : asertiv, normal.
Reacia pacientului la informaiile primite: are deplin ncredere att n echipa medical ct i n
serviciile medicale, dar prezint team.
Prefer singurtatea: nu.
Are posibilitate de exprimare scris, verbal, nonverbal, paraverbal.
Mersul ( deplasarea ):
Autonom , cu dificultate.
Altele:
Pacienta , n prezent prezint mers autonom cu dificultate , nu respect regimul
dietetic recomandat pentru afeciunile pe care le prezint.
Comentarii personale
Pacienta se externeaz n stare bun cu recomandrile urmarea unui regim
hiposodat ,hipolipidic ,hipoproteic , purtarea de ciorapi elastici ,micare cel puin 30

32

minute n fiecare zi , revine la control n 14 zile de la externare , revenind la flebolog


ori de cte ori este nevoie.
Motivele internrii
Mobilizare dificil datorit dureri surde , a crampelor musculare din gambe, a
edemelor de le nivelul gleznelor , un prurit viu, o tulburare nervoas datorit incapacitii
la mers, fatigabilitate.
Anamneza
a). Antecedente hedero-colaterale mama HTA esenial

decedat, tata Basedow

decedat, iar restul familiei afirmativ sntoase.


b). Antecedente personale , fiziologice i patologice : bolile copilriei pojar ,
varicel .
c). Condiii de via i munc : condiii bune de locuit , loc de munc stresant i
n picioare toat ziua.
d). Comportament ( fumat , alcool , etc.): neag consumul de alcoolo i tutun
prefer cafeaua 2-3 pe zi.
e). Medicaie de fond administrat naintea internrii ( inclusiv preparate hormonale
i imunosupresoare ): Euthyrox 25 mg. 1 tablet / zi, Metropolol 50 mg. 1 tablet / zi,
Jodid 100 mg. 1 tablet / zi, Simvastatin 40 mg. 1 tablet / zi seara, Pentoxifilin retard
400 mg. 2 tablete/ zi , Ketonal forte 100 mg. 2 tablete / zi, la nevoie, Alprazolam 0, 5
mg. 1 tablet / seara, Dopegyt 250 mg. 2 tablete/ zi, Clonidin 0,15 mg. 1 tablet / zi.

Istoricul Bolii :
Pacient cunoscut cu o patologie diversificat se prezint la serviciul de urgen
acuznd : de aproximativ o lun de zile , o durere surd , o senzaie de arsur i greutate
n picioare , simptomatologie amplificat pe parcursul zilei , un edem caracterizat print-o
inflamaie uoar la nivelul gleznelor , un prurit descris ca o mncrime insuportabil la
nivelul pielii deasupra zonelor afectate , un mers cu dificultate datorit durerii i
discomfortului , fiind internat pentru investigaii de specialitate i tratament corespunztor.
Examenul Clinic General :
33

Starea general : influenat Talie : 1,60 cm. Greutate : 90 kg..


Starea de nutriie : satisfctoare.
Starea de contien : perfect contient , anxioas.
Facies : speriat uor palid.
Tegumente : normal colorate.
Mucoase : palide , umede.
Fanere : aspect normal.
esut conjunctiv- adipos : bine reprezentat .
Sistem ganglionar : ganglioni nepalpabili.
Sistem muscular : integru normal dezvoltat.
Sistem osteo- articular : integru dar prezint modificri.
APARAT RESPIRATOR

: murmur vezicular prezent bilateral.

APARAT CARDIOVACULAR : normal conformat , zgomote cardiace ritmice ,


cord tahicardic TA - 160 /80 mm Hg , puls 90 bti /minut.
APARAT DIGESTIV : abdomen

mobil cu micri respiratorii , nedureros la

palpare, tranzit prezent.


FICAT ,CI BILIARE, SPLIN : nu se palpeaz , ficat la rebordul costal.
APARAT URO- GENITAL : rinichi nepalpabili n loje renale , nedureroi la
percuie i palpare, urini clare ,normal colorate.
SISTEMUL NERVOS : rspuns la stimuli prezent , orintare temporo- spaial
normal , fr semne de iritaie meningian.
ANALIZATORI:
ACUITATE VIZUAL : miopie , voce tare uneori.
ACUITATE AUDITIV : foarte bun Voce tare : uneori Voce optit: nu.
SISTEM

ENDOCRIN : ambii lobi tiroidieni

nepalpabili.
EXAMEN ONCOLOGIC ( dac este cazul ):
1. Cavitatea bucal .
2. Tegumente.
3. Grupe de ganglioni palpabile.
4. Sn.
34

bine

vascularizai

, ganglioni

5. Organe genitale feminine.


6. Citologia secreiei vaginale.
7. Prostat i Rect.
Altele.
ALTE EXAMENE DE SPECIALITATE.
EXAMENE DE LABORATOR

VSH : 18 la/ 1 or .

Leucocite : 5,44 mii

Hemoglobin : 14,4 g / dL.

Hematocrit : 43,9 %.

Trombocite: 215 mii/ uL.

Volum eritrocitar mediu : 97,30 fL.

Hemoglobin eritrocitar medie : 31, 90 pg.

Conc. medie a Hb/ Eritrocite: 32,80 g/ dL.

Volum trombocitar mediu : 10,40 fL .

Neurofile : 58 %.

Limfocite: 33 %.

Monocite : 5 %.

Eozinofile: 4 %.

Bazofile: 0 %.

Fibrinogen : 407 mg %.

Glucoz: 104 mg %.

Colesterol: 287 mg %.

Trigliceride : 125 mg % .

TGO, AST : 18 U/I.

TGP, ALT : 22 U/I.

Ureea : 23 mg %.

35

Creatinin seric : 0,65 mg %.

Acid uric : 6,55 mg %.

Calciu seric total : 10,3 mg %.

LDL colesterol : 192 mg / dl.

FT 4 : 19,39 pmol/l.

TSH: 0,189 uU/ ml.

Examen de urin : A- P- Z - sedimente - nimic patologic.

Urocultur: fr flor bacterian.

EXAMENE RADIOLOGICE (rezultate): radiografie pulmonar fr modifcri


vizibile radiologic, imagine toracic normal .
EXAMENE ECOGRAFICE (rezultate ):
Ecografie abdominal : Ficat , splin, i pancreas n limite normale, colecist n limite
normale.
Ultrasonografie arterial a membreor inferioare: Sistem arterial membru inferior
drept : stenoz de arter iliac, ocluzie de arter femural superficial , rencrcare prin
colaterale la nivelul arterei poplitee, ocluzie de arter tibial, ischemie sever.
Sistem arterial membru inferior stng : stenoz > 50% de arte femural comun , stenoze
seriate de arter femural superficial IPS =0,47 ischemie sever.
Ultrasonografie duplex a arterelor carotide: sistem carotidian cu indice intim medie
crescut, plci la bifurcaie , la nivelul carotidelor comune, stenoz >50% de carotide
externe bilaterale.
ALTE EXAMENE PARACLINICE:
DIAGNOSTIC: HTA esenial stadiul 2, gu polinodular mic cu eutiroidie obezitate
gradul 2 insuficin venoas cronic.
INTERVENII CHIRURGICALE: Flebectomie .
EXAMENE ANATOMO -PATOLOGICE : nu are.
EVOLUIE: Stare general bun , postoperator permite reluarea activitii normale dup
cteva zile , admnistrarea de tonice venoase i aniinflamatoare nesteroidiene sunt utile n
evoluia favorabil.

36

TRATAMENT: EUTYROX 25 mg. 1 tablet/ zi , METROPOLOL 50 mg. 1 tab/zi,


JODID 100 mg. 1 tab /zi, SIMVASTATIN 40 mg. 1 tab./seara, KETONAL 100
mg. 2 x1 /zi, PENTOXIFILIN RETARD 400 mg. 2 tab./zi , ALPRAZOLAM 0,5 mg.
1 tab/seara, DOPEGYT 250mg 2x1/zi, CLONIDIN 0,15 mg 1 tab/zi.
EPICRIZA: Pacienta cunoscut cu o patologie diversificat ,se recomand: la
insuficiena venoas cronic eviatarea staionrii pe timp ndelungat n picioare, iar in
perioadele de repaus s aib o poziie corespunztoare cu picioarele ridicate la 15-30
grade , purtarea de ciorapi elastici atunci cnd se solicit ortostatismul prelungit , evitarea
expunerii la soare, interzicerea consumului de sare i grsimi, activitate fizic zilnic
susinut , diet bogat n fructe, legume, consultaie periodic la medicul flebolog,
cardiolog, urmarea tratamentelor prescrise , dispensarizare prin medic de familie, stare
general bun.
Identificarea problemelor pacientei:
Dificultate n mobilizare : - datorit durerii.
Imposibilitate de a dormi i a se odihni manifestat prin oboseal i insomnie datorit
bolii.
Posibil dezechilibrare a nutriiei datorit restrciilor impuse de boal.
Risc de complicaii tromboembolism.
Lipsa autonomiei n ngrijirea personal din cauza imobilizrii temporare.
Risc de infecie datorit punciei venoase i interveniilor madecale.
Anxietate.
Cunotiine insuficiente despre boal.

4.2. PLAN DE NGRIJIRE


ntocmit de:

37

Diagnostic medical :

HTA ESENIAL STADIU 2 GU POLINODULAR MIC

CU EUTIROIDIE INSUFICIN VENOAS CRONIC.

Manifestari de dependen (semne i simptome) :


Durere, fatigabilitate,senzaie de arsur n picioare, gambe de plumb, edeme la nivelul gleznelor,
prurit, anxietate, deficit de mers.

DEPARTAJAREA SIMPTOMELOR PE NEVOI


Nr.

NEVOIA

Crt.
1
Nevoia de a respira

MANIFESTARI DE

MANIFESTARI DE

INDEPENDENTA

DEPENDENTA

Puls: 90 b/minut
Respiraii:18 resp./minut
TA: 160/100 mm Hg.

Nu respect orele de masi


Nevoia de a mnca

regimul indicat de medic pentru


afeciunile prezente.

3
Nevoia de a elimina

Miciuni spontane
nedureroase.

Diureza 1600 ml

Deficit motor al membrelor


Nevoia de a se mica

inferioare .

i a avea o buna
poziie

38

Agitaie treziri frecvente.


Nevoia de a dormi i
a te odihnii

Momentan necesit ajutor cu


6

Nevoia de a te

satisfacerea acestei nevoi.

mbrca i dezbrca

Nevoia de a menine
7

tempera-tura

T- 36.0

corpului n limite
normale

Nevoia de a fi curat,

Deficit de autongrijiredatorat

de a ngrijii i

interveniei chirurgicale.

proteja tegumentele

Nevoia de a evita
9

10

11

Risc de complicaii.

pericolele

Nevoia de a

Comunic cu pacienii din

comunica

salon.

Nevoia de a practica

Este credincioas, face

religia i de a aciona

rugciuni seara .

conform credinelor
proprii

39

12

Nevoia de a fi util i

Este muncitoare i ea singur

a fi ocupat

decizii.

Nevoia de a se recrea

Team, fric.

Nevoia de a nva

Lips de informaii despre boal.

13

14

Prioriti :
Combaterea durerii,
Combaterea anxietii.
Risc de complicaii imediate sau tardive.
Monitorizarea funciilor vitale.
ntocmirea i respectarea unui regim corespunztor afeciunilor.

40

PLAN DE INGRIJIRE
DIAGNOSTIC OBIECTIVE

INTERVENTII

EVALUARE

DE NURSING
Pacienta s se

Dup actul chirurgical poziia

Obiectiv realizat n 10

Deficit de

poat mobiliza

pacientei este decubit dorsal

ore de la intervenia

mobilitate fizic

i s i

informez pacienta asupra

chirurgical, pacienta

legat de

amelioreze

necesitii mobilizrii

particip activ la

imposibilitatea

postura

temporare ct mai precoce

mobilizare, are

funcional

inadecvat.

pentru prevenirea

capacitatea de ridicare

complicaiilor

din pat i deplasare

tromboembolitice.

prin salon cu ajutor,

Ajut pacienta la mobilizarea

nsoit i

activ la nceput pe marginea

supravegheat.

temporar
manifestat prin
durere surd.

patului supravegheat.
41

Pe partea afectat aplic msuri


de hemostaz constnd n:
aplicarea de pungi cu ghea
timp de 5 minute , evitnd
contactul direct cu pielea.
nv pacienta reguli i tehnici
despre purtarea corect a
ciorapilor compresivi, care vor
trebui purtai att dup
intervenia chirurgical ntre
1-3 luni , sau chiar toat viaa
n cazul pacienilor care nu
doresc sau au contraindicaii
privind tratamentul
chirurgical , ciorapii
compresivi trebuie purtai toat
ziua, iar noaptea membrele
trebuie s fie lsate libere.
n tot acest timp menin
supleea articular.
nv pacienta cum s se
mobilizeze n primele 12 ore
de la intervenia chirurgical, o
ncurajez s se mobilizeze
singur chiar i la marginea
patului , supravegheat .
Antrenez partenerul pacientei
depistat ca persoan de ajutor
n anturaj n acordarea de
sprijin i ajutor .
La indicaia medicului
42

administrez antiinflamatoare
nesteroidiene , Algifen fiole
2X1 / zi i msuri de
Imposibilitatea de

Pacienta s

hemostaz.
Linitesc pacienta explicndu-i Obiectiv realizat n 48

a dormi i a se

beneficieze de

c aceast stare este trectoare

ore de la internare ,

odihni manifestat

un somn

de moment , creez condiii

pacienta beneficiaz

prin oboseal i

odihnitor

optime n salon de calm, linite

de somn odihnitor, nu

treziri frecvente.

calitativ pe

, permind doar accesul

mai solicit sedative.

perioada

persoanelor strict necesare

spitalizrii.

acordrii ngrijirilor medicale.


Am nvat pacienta tehnici de
relaxare , exerciii respiratorii
pentru a putea adormi .
Administrez la indicaia
medicului medicaie sedativ,
Diazepam fiole 1/seara cu

Imposibilitatea de

Pacienta s aib

respectarea dozei .
Discut cu pacienta explicndu-i

a-i menine

tegumentele

c aceast incapacitate de a se

ore , pacienta i

igiena datorit

intacte i s i

ngriji este temporar , ajut

efectueaz singur

interveniei

poat aplica

pacienta asigurndu-i repaus la

toaleta parial avnd

chirurgicale.

ngrijirile

pat , hidratare

tegumentele curate i

igienice

corespunztoare , efectuarea

normal colorate , fr

Obiectiv realizat n 24

corespunztoare, toaletei , asigur lenjerie curat

a deveni surs de

s nu devin

de pat i corp ori de cte ori

infecie nozocomial.

surs de infecie

este nevoie, sftuiesc pacienta

nozocomial.

despre importana meninerii


igienei , antrenez partenerul
pacientei depistat ca persoan
de srijin n anturaj n acordarea
de ajutor.
43

Anxietate cauzat

Pacientei s i se

Port discuii cu pacienta

Pacienta este

de necunoaterea

diminueze

pentru a-i mri ncrederea n

echilibrat psihic , nu

prognosticului

semnele

echipa de ngrijire i o

mai este anxios.

bolii manifestat

anxietii, s

colaborare ct mai bun.

prin team,

cunoasc

Observ permanent starea

agitaie.

eventualele

pacientei i raportez orice

complicaii ale

modificare aprut.

bolii n decurs

Furnizez informaii privind

de 2 zile.

procedurile i tratamentul

Teama de

Pacienta s i

aplicat.
Linitesc pacienta explicndu-i Obiectiv realizat n 20

consecinele

exprime

c asemenea temeri sunt

de ore , pacienta

interveniei

diminuarea

normale n aceast situaie.

nelege necesitatea

chirurgicale

temerilor.

Sftuiesc i ncurajez pacienta

interveniei

manifestat prin

s comunice ct mai mult

chirurgicale, i d

agitaie.

posibil cu echipa de ngrijire.

acordul pentru

Informez pacienta asupra

efectuarea

anesteziei i a interveniei

interveniei, i accept
anestezia.
Obiectiv realizat n 12

Alterarea

Pacienta s

chirurgicale.
Realizez un climat

confortului

comunice cu

corespunztor de linite, calm ,

ore pacienta este

datorit

echipa de

asigurnd pacienta de ntreaga

convins de

spitalizrii

ngrijire pe toat

disponibilitate n acordarea

disponibilitatea

manifestat prin ,

perioada

ngrijirilor.

echipei de ngrijire ,

nelinite.

spitalizrii , s

M adresez cald i calm

se simte n siguran

fie linitit,

pacientei i partenerului su

i este orientat

calm , i

asigurndu-i c echipa de

temporo-spaial pe

convins de

ngrijire va face tot posibilul

toat perioada

prezena i

pentru o evoluie bun.

spitalizrii.

competena

Antreneaz partenerul

personalului de

pacientei , depistat ca

ngrijire i al

persoan de srijin n anturaj ,


44

familiei , pe

n acordarea de ajutor

toat perioada

postoperator.

spitalizrii.

Creez condiii optime n salon ,


de confort i intimitate,
permind accesul persoanelor
strict necesare acordrii
ngrjirilor n primele ore de la
intervenia chirurgical.
Persoana de sprijin mngie
pacienta i o asigur de
prezana lui n momentele

Risc de infecie

Pacienta s

dificile.
Informez pacienta asupra

datorit punciei

neleag

necesitii recoltrii produselor

externare pacienta

venoase i a

necesitatea

biologice pentru analize de

este vindecat din

interveniei

recoltrii

laborator , i a montrii

punct de vedere

chirurgicale.

produselor

perfuziei , n tot acest timp

chirurgical , fr

biologice pentru

respect msurile de asepsie i

semne de contactare a

analizele de

antisepsie la recoltarea

unei infecii

laborator ,

acestora i la montarea

nozocomiale.

montarea

perfuziei. Pregtesc i asigur

perfuziei , s

materiale i instrumente curate

neleag

i sterile necesare procedurilor

necesitatea

efectuate, ajut medicul n

tratamentului ,

efectuarea diferitelor tehnici :

s nu contacteze

recoltarea de probe de

o infecie

laborator, montarea perfuziei,

nozocomial.

administrarea de
antiinflamtoare la indicaia
medicului , msuri de
hemostaz , cu respectarea
45

Obiectiv realizat , la

msurilor de asepsie i
antisepsie i a circuitelor
funcionale.
Efectuez la indicaia medicului
, tratamentul corespunztor,
Algifen 1 fiol/ la nevoiecu
respectarea dozei i a ritmului
de administrare, a msurilor de
Insuficiente

Pacienta s aib

asepsie i antisepsie necesare.


Am stimulat dorina de

Obiectiv realizat n 3

cunotine despre

cunotine

cunoatere i i-am oferit

zile , pacienta are

boala sa din cauza

privind

suficiente informaii despre

cunotine necesare i

lipsei de

afeciunea,

boal.

suficiente despre

informaie.

tratamentul

Am contientizat pacienta

boal.

,restrciile

asupra propriei responsabiliti

impuse i planul

privind sntatea i i-am

de recuperare n

detailat tratamentul prescris de

decurs de 3 zile . medic care const n: purtarea


de ciorapi compresivi n
ortostatism pe timp de zi ,
seara picioarele s fie ridicate
mai sus, evitarea expunerii la
soare, evitarea de bi cu ap
fierbinte, folosirea de geluri
calmante camforate, Lioton gel
, Hepathrombin gel , regimul
alimentar evitarea consumului
de sare , grsimi , o diat
bogat n legume i fructe, un
regim de via i munc
adecvat afeciunilor , educaia
46

pentru sntate a familiei


pacientei.

47

CONCLUZII
Medicina modern, ofer soluii eficiente, adoptarea acestor tehnici de
terapie chirurgical minim invaziv ,a permis schimbarea complet a modului de
abordare a bolii varicoase.
Dintr-o afeciune ce se rezolv n spital ,cu internri de cel puin apte zile i
suferine semnificative, acesta a devenit o problem de sntate ,care se rezolv n
centre privatizate ,fr internare, cu dureri minime i rezultate funcionale i
estetice extrem de bune.
Ca i n orice afeciune, i n cazul varicelor este adevrat dictonul :
Cu ct suprimm boala intr-o faz mai puin avansat , cu att avem
rezultate mai bune.

48

BIBLIOGRAFIE :
1. Gerasim L - Medicin Intern , volumul 2 :Boli cardiovasculare i metabolice ,
Editura Medical , Bucureti 1996.
2. Grandya

- Leacuri pentru 100 boli, Editura Gemma Press , Bucureti 2000.

3. Hancu N.D.- Diabetul zaharat , nutriia i bolile metabolice , Manual Universitar


Vasile Goldi , Arad 2001.
4. Harrison
5. Jompan A.

- Principii de Medicin Intern .


- Excesul ponderal i obezitatea n Practica Medicului de familie ,

Editura Eurostampa , Timioara 2003.


6. Jampon A

-Ghidul pacientului cu risc cardiovacular , Editura Eurostampa

2000.
7. Jompan A, Timar R, Chiria Livia Pacienii hipertensivi i riscul cardiovascular
asociat la nivelul comunitar , Revista Medicina Familiei , Editura 2004.
8. Puchia M

- Bolile aparatului cardiovascular compediu , Editura Mirton ,

Timioara 2005.
9. Borundel C

- Manual de medicin intern pentru cadre medii , Editura All

Bucureti 1995.
10. Karl Heintz Kristel - ngrijirea bolnavului , Editura All Educaional , Bucureti
1998.
11. Mozes C

- Tehnica ngrijirii bolnavului , Editura Medical, Bucureti 1999.

12. Ifrim M, Gh. Niculescu

- Compediu de anatomie , Editura tiinific i

Enciclopedic , Bucureti 1998.

49

13. Punescu Podeanu A.

- Baze clinice pentru practica medical , Editura

Medical ,Bucureti 1981.


14. Rusu .V

- Dicionar Medical , Editura Medical , Bucureti 2004.

15.WWW.SFATUL MEDICULUI.RO
16.WWW.REFERATE .RO

50