PROTOCOLO DE EVALUACIN FONOAUDIOLGICA

DE LA RESPIRACIN CON PUNTUACIN - PEFORP

Susanibar, F.
1 FECHA___/___/___ 2 FECHA___/___/___ OTRAS ___/___/___
DATOS PERSONALES
APELLIDOS Y NOMBRES:
O
F.N.:
/
/
EDAD:
N HISTORIA CLNICA:
ESCOLARIDAD/:
ENTIDAD EDUCATIVA:
OCUPACIN/PROFESIN:
LUGAR DE TRABAJO:
PROCEDNCIA:
INFORMANTE (si fuera menor de edad):
QUIN LO DERIV?

ENTREVISTA ANAMNESIS
Motivo de consulta: (Describir lo que el paciente o informante refiere con relacin a la respiracin):

HISTORIA ACTUAL
INFORMACIN DEL SUEO

A qu hora se acuesta?
Aunque duerma las horas esperadas
para su edad, despierta cansado?
Su sueo es tranquilo?
Su sueo es agitado?
Despierta constantemente?
Ronca?
Permanece con la boca abierta?
Presenta babeo?
Despierta con la boca seca?
Despierta con sed?

A qu hora despierta?

*Horas dormidas

Algunas veces

Frecuentemente

No

No sabe

S
S
S
S
S
S
S
S

Algunas veces
Algunas veces
Algunas veces
Algunas veces
Algunas veces
Algunas veces
Algunas veces
Algunas veces

Frecuentemente
Frecuentemente
Frecuentemente
Frecuentemente
Frecuentemente
Frecuentemente
Frecuentemente
Frecuentemente

No
No
No
No
No
No
No
No

No sabe
No sabe
No sabe
No sabe
No sabe
No sabe
No sabe
No sabe

Otras dificultades: ________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________
INFORMACIN DE LA SALUD RESPIRATRIA

*Resfriados frecuentes?
Amigdalitis o adenoiditis?
Congestin nasal?
Halitosis?
Alergia?
Rinitis?
Sinusitis?
Bronquitis?
Neumona?

S
S
S
S
S
S
S
S
S

Con qu frecuencia?
Algunas veces
Algunas veces
Algunas veces
Algunas veces
Algunas veces
Algunas veces
Algunas veces
Algunas veces

Frecuentemente
Frecuentemente
Frecuentemente
Frecuentemente
Frecuentemente
Frecuentemente
Frecuentemente
Frecuentemente

No
No
No
No
No
No
No
No
No

No sabe
No sabe
No sabe
No sabe
No sabe
No sabe
No sabe
No sabe
No sabe

Otras dificultades: _________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Susanibar, F.

INFORMACIN DE ASPECTOS HABITUALES DIURNOS

S
S
S
S
S
S
S
S

Somnolencia?
Boca abierta?
Labios resecos o rajados?
Respiracin ruidosa?
Picazn de nariz?
Sonar la nariz?
Fatiga?
Ojeras?

Algunas veces
Algunas veces
Algunas veces
Algunas veces
Algunas veces
Algunas veces
Algunas veces
Algunas veces

No
No
No
No
No
No
No
No

Frecuentemente
Frecuentemente
Frecuentemente
Frecuentemente
Frecuentemente
Frecuentemente
Frecuentemente
Frecuentemente

No sabe
No sabe
No sabe
No sabe
No sabe
No sabe
No sabe
No sabe

Otras dificultades: _________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

*Solo preguntar en caso de nios pequeos.

*HBITOS ORALES

Succin digital
Succin de chupn

Tiempo
Duracin
Tiempo
Duracin

Frecuencia
Intensidad
Frecuencia
Intensidad

No
No

Otro hbito: ______________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________
EVALUACIONES Y/O TRATAMIENTOS REALIZADOS ACTUALMENTE
Cundo:

Fonoaudiolgica

Motivo:

Tiempo de tratamiento:
Cundo:

Otorrinolaringolgica

Alergista

Homeoptica

No

Diagnstico:

Tiempo de tratamiento:

Tipo de tratamiento:
Motivo:

No

Diagnstico:

Tiempo de tratamiento:
Cundo:

No

Tipo de tratamiento:
Motivo:

Cundo:

Diagnstico:

Tipo de tratamiento:
Motivo:

No

Diagnstico:

Tiempo de tratamiento:

Tipo de tratamiento:

Otros:

EXAMEN CLNICO
POSTURA CORPORAL
Vista anterior
Cabeza
Hombros
Vista posterior
Cabeza
Hombros
Vista lateral
Cabeza
Hombros
Cifosis torcica
Lordosis lumbar

Adecuada

Inclinada

Misma altura
Adecuada

Inclinada

Misma altura

Rotada

Elevado

Rotada

Elevado

Adecuada

Antepulsin

Retropulsin

Adecuados

Antepulsin

Retropulsin

Adecuada

Acentuada

Adecuada

Acentuada

Susanibar, F.

I VALORACIN MORFOLGICA OROFACIAL (Mejor resultado 0, peor 62)

1- EXPLORACIN FACIAL O EXTRAORAL
(Mejor resultado 0, peor 51)

1.1 TIPO FACIAL (Mejor resultado 0, peor 3)

Medidas de los tercios faciales
Superior
mm Medio
mm
Inferior
mm
Patrn
Tendencia de crecimiento
Braquifacial
(0) Mesofacial
(0) Dolicofacial
(2)
vertical
Perfil
Recto
Tipo
I
(0)
Convexo
Tipo
II
(1)
Cncavo
Tipo
III
(1)
Patrn sagital
Observaciones: ____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
1.2 REGIN ORBITARIA (Mejor resultado 0, peor 3)
Aspecto
Lcida
(0)
Somnolienta
(1)
Mirada
Ausentes
(0)
Presentes
Leves
(1)
Acentuadas
(2)
Ojeras
Observaciones: ____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
1.3 REGIN NASAL (Mejor resultado 0, peor 9)
NARIZ
Adecuado con relacin al rostro
Tamao
*Aspecto
*Septo

Narinas

Simetra
Aspecto

Adecuado

(0)

Adecuado

(0)

Cicatrices
Describir:
Posible desvo

S
Amplias

(0)

No

Pequea con relacin al rostro

(1)
Deformaciones
(1)

(2)

Grande con relacin al rostro

(2) Otras
(2)

Derecha

Izquierda

Derecha mayor

(0)

Izquierda mayor
(2)

Estrechas

Recto - 90
(0)
Agudo - menor de 90
ngulo nasolabial
* Observar principalmente el aspecto de las alas de la nariz
* Observar en vista frontal, posicionarse detrs del paciente y observar en sentido crneo-caudal.

(1)

Obtuso - mayor de 90

(2)

Observaciones: ____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
1.4 REGIN ORAL (Mejor resultado 0, peor 36)
LABIOS (Mejor resultado 0, peor 23)
Postura habitual

Ocluidos
Algunas veces abiertos otras ocluidos

(0)
(1)

Color

Adecuado
Espesor

Adecuado

(0)
(0)

Plidos
Engrosado

(1)
(0)

Delgado

(1)

Aspecto

Adecuado

(0)

Reseco

(1)

Rajado

(2)

Cubre los incisivos superiores

Todo

(0)

2/3

Tamao
Espesor

Adecuado
Adecuado

(0)
(0)

Corto
(1)
Engrosado

(0)

Reseco

Aspecto

Adecuado
Con eversin

Labio
superior

Labio
inferior

Bermelln

Bermelln
Tamao

Tonicidad

Adecuado
Adecuada

(0)

Contacto labio-diente
Entreabiertos
(2)

Leve
Corto

(0)

(1)

(1)
(1)

Mitad

(1)
(3)

Abiertos

(2)

Nada

(3)

Medir en mm
(0)
Delgado
(1)

Moderada
Medir en mm

(1)

Rajado
(2)

(2)
Severa

(3)

Reducida

(3)

MSCULO MENTONIANO (Mejor resultado 0, peor 10)

Funcionalidad

Normofuncionante
(0)

Hipofuncionante
(1)

Hiperfuncionante
(posibles causas)

Incompetencia labial
(1)
Labio superior no cubre los incisivos superiores (2)
Discrepancia maxilo-mandibular
(3)
Aumento vertical del tercio inferior del rostro
(4)

MANDBULA (Mejor resultado 0, peor 3)

Postura mandibular habitual

Elevada (boca ocluida)

(0)

Deprimida (boca abierta)

(2)

Desviada (1)

Observaciones: ____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Susanibar, F.

2.- EXPLORACIN DE LA CAVIDAD ORAL O INTRAORAL

(Mejor resultado 0, peor 11)

2.1 Escala de Mallampiti modificada por Samsoom & Young (Mejor resultado 0, peor 3)
Clase I

(0)

Clase II

(1)

Clase III

(2)

2.2 TONSILAS PALATINAS (Mejor resultado 0, peor 5)

S
Presencia
Tamao segn Brodsky
Coloracin

Grado 0

(0)

Adecuada

(0)

Clase IV

(3)

No
Grado I

(1)

Grado II

Hiperemiadas (rojas)

(2)

Grado III

(1)

(3)

Grado IV

(4)

2.3 PALADAR DURO (Mejor resultado 0, peor 3)

Anchura
Altura

Adecuada

(0)

Adecuada

(0)

Estrecho
Alto

(1)

(1)

Ojival

(2)

Observaciones: ____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

II VALORACIN FUNCIONAL (Mejor resultado 0, peor 17)

3.- RESPIRACIN (Mejor resultado 0, peor 15)
3.1 *MODO RESPIRATRIO (Mejor resultado 0, peor 13)

EXAMEN SUBJETIVO (Mejor resultado 0, peor 3)

Percibir en todo el examen la forma y cualidades de audibilidad con las cuales el aire probablemente ingresa durante la inspiracin tranquila
Nasal
(0)
Oronasal
(1)
Oral
(2)
Forma
Silente
(0)
Ruidosa
(1)
Caractersticas auditivas

* Percibir la forma y las cualidades de audibilidad con las que el aire probablemente est ingresando durante la inspiracin pasiva.

Observaciones: ____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

EXAMEN SEMIOBJETIVO: Test de permeabilidad nasal espiratoria con la Placa Oronasal

Adaptada por Susanibar - POAS (Mejor resultado de toda la prueba 0, peor 10)

1 Fecha /

*2 Fecha /

PRIMERA SUBPRUEBA (sin higienizar la nariz y sin ocluir la cavidad oral (Mejor resultado 0, peor 4)

Registro de espiracin nasal

Salida simtrica (0)

Mayor derecha

Registro de espiracin oral

Ausencia de salida

(0)

(1)

Mayor izquierda

(1)

Ausencia de salida (2)

Presencia de salida

(2)

SEGUNDA SUBPRUEBA (sin higienizar la nariz y ocluyendo la cavidad oral (Mejor resultado 0, peor 1)

Registro de espiracin nasal

Salida simtrica

(0)

Mayor derecha

(1)

Mayor izquierda

(1)

TERCERA SUBPRUEBA (higienizando la nariz sin ocluir la cavidad oral (Mejor resultado 0, peor 4)

Registro de espiracin nasal

Salida simtrica (0)

Mayor derecha

Registro de espiracin oral

Ausencia de salida

(0)

(1)

Mayor izquierda

(1)

Ausencia de salida (2)

Presencia de salida

CUARTA SUBPRUEBA (higienizando la nariz y ocluyendo la cavidad oral (Mejor resultado 0, peor 1)
Mayor derecha
(1)
Registro de espiracin nasal
Salida simtrica
(0)

Mayor izquierda

(2)

(1)

* Una segunda fecha, en la que se aplicar nuevamente el test ser necesaria en pacientes adultos, con la finalidad de
evitar datos errneos por el ciclo nasal.
3.2 *TIPO RESPIRATORIO (Mejor resultado 0, peor 2)
Percibir en todo el examen cmo fueron los movimientos abdominales, torcicos y de la cintura escapular durante la
inspiracin tranquila y asociada al habla.
Medio-torcico (0) Inferior-abdominal (0) Costo-diafragmtico (0) Superior-clavicular (1) Invertido
(2)
*Observar los movimientos de expansin de la caja torcica, abdomen y de la cintura escapular durante la inspiracin pasiva: medio e inferior encontrado ms
en adultos, inferior para nios, costo-diafragmtico para profesionales de la voz, superior inadecuado para cualquier individuo.

Observaciones: ____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

4.- VOZ (Mejor resultado 0, peor 2)

Cualidad de la resonancia

Adecuada

(0)

Hipernasal

(1)

Hiponasal

(2)

ANLISIS DE LOS RESULTADOS

Susanibar, F.

1 FECHA____/____/________ 2 FECHA____/____/________ OTRAS ____/____/________

DATOS PERSONALES
APELLIDOS Y NOMBRES:

F.N.:

EDAD:

N HISTRIA CLNICA:

SUMATORIA DE LA PUNTUACIN
Aspectos evaluados

Puntuacin de las evaluaciones

Fechas
1__/__/__ 2__/__/___
__/__/___

I - VALORACIN MORFOLGICA OROFACIAL (mejor resultado 0, peor 62)

EXPLORACIN EXTRAORAL (Mejor resultado 0, peor 51)
TIPO FACIAL (Mejor resultado 0, peor 3)

Patrn vertical (Mejor resultado 0, peor 2)

Patrn sagital (Mejor resultado 0, peor 1)

REGIN ORBITARIA Ojos (Mejor resultado 0, peor 3)

Aspecto (Mejor resultado 0, peor 3)

REGIN NASAL - Nariz (Mejor resultado 0, peor 9)

Aspecto (Mejor resultado 0, peor 2)

Septo (Mejor resultado 0, peor 1)
Narinas (Mejor resultado 0, peor 4)
ngulo nasolabial (Mejor resultado 0, peor 2)

REGIN ORAL (Mejor resultado 0, peor 36)

Labios (Mejor resultado 0, peor 23)

Msculo mentoniano (Mejor resultado 0, peor 10)
Mandbula (Mejor resultado 0, peor 3)

EXPLORACIN INTRAORAL (Mejor resultado 0, peor 11)

Escala de mallampati (Mejor resultado 0, peor 3)

Tonsilas palatinas (Mejor resultado 0, peor 5)
Paladar duro (Mejor resultado 0, peor 3)

SUMA TOTAL DE LAS

ESTRUCTURAS
EVALUADAS:

Adecuadas 0 12
Alteracin leve 13 29
Alteracin moderada 30 46
Alteracin severa 47 62

II - VALORACIN FUNCIONAL (mejor resultado 0, peor 17)

RESPIRACIN (Mejor resultado 0, peor 15)
MODO RESPIRATORIO (Mejor resultado 0 peor 13)

EXAMEN SUBJETIVO (Mejor resultado 0 peor 3)

EXAMEN SEMIOBJETIVO CON LA PLACA ORONASAL
ADAPTADA - POA (Mejor resultado de todo el test 0, peor 10)

Respirador nasal 0 4
Respirador
Leve 5 7
SUMA TOTAL DEL MODO
oronasal
Moderado 8 11
RESPIRATORIO:
Respirador
Severo 12 13
oral
TIPO RESPIRATORIO (Mejor resultado 0, peor 2)

VOZ (Mejor resultado 0, peor 2)

Cualidad de la resonancia (Mejor resultado 0, peor 2)
Susanibar, F.

EXMENES COMPLEMENTARIOS
FOTOGRAFAS
Cuerpo

Vista ventral

Rostro

Vista ventral

Tercio inferior

Vista ventral

Labios
Nariz
Otras

Aspecto

Vista sagital
Postura habitual
Ocluyendo la cavidad oral
Postura habitual
Ocluyendo la cavidad oral
Postura habitual

Aspecto

Narinas

Derecho
Izquierdo

Perfil
Frenillo

ngulo nasolabial

FILMACIONES
HABLA:

CONCLUSIONES Y CONDUCTAS
HIPTESIS DIAGNSTICA FONOAUDIOLGICA
Indicar el posible origen de la alteracin del modo respiratorio

Anatmico
Inflamatorio
Infeccioso
Hbito

Pronstico:

Derivaciones:
Otorrinolaringlogo
Ortodontista
Otros:

Alergista
Neurlogo

Fisioterapeuta
Psiclogo

Frecuencia sugerida para la intervencin:

Recomendaciones:

________________________
Firma del evaluador

Susanibar, F.