queparticipanconmayorfrecuenLos medicamentos

cia son: sulfamidasde eliminacinlenta.anconvulsivos

(fenitona,carbamazepina),
oxicam,antiinflamatoriosno
pirazolonas
esteroideos,
y susderivados,
penicilina,hipoglucemiantes
oralesy diurticos.Tambinsehaninformado factoresinfecciosos,
comovius.En el SIDA hay una
mayorpredisposiciny msconsumode firmacos;la nevirapinaimplica un mayorriesgorelativo.

Sinonimia
Sndrome de Lyell o de Brocq-Lyell,
sndrome del gran quemado, necrosis aguda diseminada epidrmica de tipo 3.
Definicin
Dermatosis grave por hipersensibilidad inducida por frmacos y raru vez por infecciones.
Se manifiesta por sntomas generales y grandes
desprendimientos por necrosis epidrmica que dejan la piel denudada, producen desequilibrio de lquidos y electrlitos, y pueden llevar a la muefe si
afectan ms de 6OVode la superficie corporal.
Datos epidemiolgicos
Es poco frecuente: un
caso por milln de habitantes por ao; afecta a todas las razasy es ms frecuente en poblaciones con
mayor consumo farmacolgico, como ancianos y
mujeres. La frecuencia de la necrlisis epidrmica
txica (NET) relacionada con sulfas presenta un incremento en varones con positividad respecto a
HIV. La mortalidad de 80Vo ha disminuido a3OVa.
y es ms alta en ancianos (707o).
Etiopatogenia
Puede ser idioptica, con predisposicin gentica relacionada con HLA, especialmentecon
el haplotipo HLA-Bl2. A menudo es una reaccin idiosincrsica a antibiticos o analgsicos(77Vo)no dependiente de la dosis. El tiempo de incubacin vara desde
24 a 48 horas hastauna a tres semanas.Algunos consideran que es una forma de eritema polimorfo mayor o del
sndrome de Stevens-Johnson.
La hipersensibilidad cutnea inducida por firmacos
produce necrosis de la membrana basal y quiz tambin
de los puentes de fijacin, por un proceso de citotoxicidad de queratinocitosdependientede anticuerpos,lo cual
ocasiona separacinextensade la epidermis.
La presencia de una linfopenia inicial (de cooperadores) sugiere que la fisiopatogenia de este cuadro es similar a la reaccin de injerto contra husped.El frmaco
o sus metabolitos generan el queratinocito activado
(QA), que expresa antgenoscomo HLA-DR y una molcula de adherencia(ICAM-l) que reclutan linfocitos T
citotxicos (CDS+) que Iiberan citocina ltica (perforina)
contra QA. Por otro lado, hay disminucin de clulas de
Langerhansy quedansustituidaspor macrfagosproductores de TNF-cr, que tambin causanecrosis del queratinocito e induce la expresin de ICAM-1. Recientemente
se ha sealadoque, ms que necrosis, se trata de un proceso de apoptosismediado por Fas y su ligando.

67

Cuadro clnico Se inicia conunafase prodrmica con malestar general, fiebre, congestin nasal y
eritema difuso; luego hay sntomas francos de toxemia; horas despus se generaliza el eitema y
adopta un color rojo intenso que se acompaa de
ardor y prurito o de placasurticarianas.A continuacin se produce la necrosis explosiva de la epidermis, que adquiere un tinte purprico y afecta20 a
1007ode la superficie corporal; dicha necrosis da
lugar a la formacin de grandesampollas y pequeas placas satlite que dejan amplias zonas de piel
denudada,dando el aspectode gran quemado; este
proceso se detieneen dos a tres das. En las manos,
los desprendimientosson en dedo de guante. Puede afectar las mucosas conjuntival, bucal (907o),
anal y genital. Hay signo de Nkolslcy: la piel se
desprendecon slo frotarla con el dedo (fig. l1-l).
La evolucin es aguda; si el paciente sobrevive,
entra en etapa de recuperacin; se produce descamacin exfoliativa y ocurre reepitelizacin en 10 a
14 das sin dejar cicatnz. Puede quedar sequedad
de las mucosasbucal y ocular,y en5O7ode los enfermos hay lesionescorneales;en ocasionesse observan discroma residual y cadade uas.
Si afecta ms de 6O7ode la superficie coporal
pone en peligro la vida por: desequilibrio de lquidos y electrlitos; deshidratacin;hemoconcentracin; choque; infecciones agregadas,en especial
pulmonares(30Vo),septicemia(4OVo)o coagulacin intravasculardiseminada.Es ms srave en anclanos.
Complicaciones Cambios pigmentarios,distrofia
ungueal, alopecia, cicatrices, xerostoma, constriccin esofgica,fimosis, conjuntivitis a seudomembrana, fotofobia, ectropin, ffiquiasis, simblfaron
y ceguera(5 a9Vo).

6 8 Cap t ulo11
Datos histopatolgicos Necrosis y separacinde
la epidermis, con presencia de queratinocitos necrticos con ncleo picntico (clulas de Lyell);
papilas denudadassin alteracionesen la dermis.
Estoscambiosse demuestrancon biopsia,preparacin de Tzanck, o examen de piel denudada(peel1.

D ermatosireacci
s
onal es

espectro,sobretodo como profilaxis; si se emplean

se aconseja suspenderloscuando los leucocitos
vuelven a cifras normales.
Si hay datosde coagulacinintravasculardiseminada, se administraheparina,100 U/kg de peso
corporal cadacuatro a seis horas.Tambinse usan
algunosinmunomoduladores,como azatioprina,
Datos de laboratorio Anemia normocticahipo- ciclosporina A, ciclofosfamida, talidomida, anticrmica, hemoconcentracin,
leucocitosisy linfo- cuerpos monoclonales,anticitocinas,as como
citosis o linfopenia, aumentode la sedimentacin plasmafresise inmunomoduladorescomo la ineritroctica; puede haber trombocitopeniapor la munoglobulinaIV (IgG poliespecficade suero
coagulacinintravascular,hiponatremiay disminu- humano)de 0.5 a 0.75 glkg/dadurantecuatrodas.
cin de hierro srico.
Para calcular la mortalidad especfica de la
NET se ha utilizado una escalaque mide el ndice
Diagnstico diferencial Quemaduras trmicas, de gravedad evaluando siete factores de riesgo:
epidermlisis ampollar (fig. 39-1), pelagra (fig. edad > 40 aos,presenciade malignidad,superfilll-l), eritemapolimorfo (fig. a0-l), sndromede cie corporal afectada> 107o,nitrgenoureico > 28
(fig. 10-I ), sndromede la piel es- mg/l00 ml, glucosasrica> 252 mg/100ml, bicarStevens-Johnson
(fig. 8l-1).
caldadaestafiloccica
bonato<20 meq/I-y frecuenciacardiaca> 120 por
minuto en las primeras24 horasdel ingreso.
Tratamiento Hospitalizacin y aislamiento en
En etapa de reparacin, se aplica linimento
serviciosde terapia intensiva;el tratamientoes el oleocalcreoo cremasinertes.
mismo que en quemadurasextensas,con campos
Puederequerirsela coneccin quirrgicade siestrilesy camade Striker,movilizaciny cambros neouiasoculares.
de apsitosfrecuentes,y ambientehmedo;en lesionesoculares,curacionescon colirios de glucocorticoides y cloranfenicol, lgrimas artificiales y
Bibliografa
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C a p t u l o1 1

N ecr lisise pid rmicatx ic a

Fig. I l-1. Sndromede Lyell,con signode Nikolsky.

69