Sunteți pe pagina 1din 8

REUMATISMUL ARTICULAR ACUT

Def. :
Boala inflamatorie sistemica a tesutului conjunctiv determinata de un raspuns imun anormal
la o infectie faringo-amigdaliana anterioara cu streptococ beta-hemolitic grup A.
Etiopatogenie:

Infectie cu o tulpina reumatogena de streptococ beta-hemolitic;


Susceptibilitate genetica a gazdei;
Raspuns imun anormal al gazdei ;

Mediul inconjurator.

Infectie cu o tulpina reumatogena de streptococ beta-hemolitic.


Proteina M si N-acetilglucozamina au determinanti Ag comuni cu
miocardul - miozina si tropomiozina
endocardul valvular laminina
sinovia vimentina
tegumentul keratina
SNC - lysogangliozide
A = capsula
B = fimbrii
C = proteine antigenice M,T,R
D = carbohidrat specific
E = peptidoglican
F = membrana citoplasmatica
G = citoplasma
Susceptibilitate genetica a gazdei:

Componenta genetica :
agregarea familiala a cazurilor (5X)
gemeni monozigoti > gemeni bizigoti
markeri genetici
HLA-DR 1,2,3,4
expresia crescuta a aloantigenului limf B D8/17

Gradul raspunsului imun


Episod de RAA in antecedente
Raspuns imun anormal al gazdei :
Activarea inadecvata a limfocitelor T declansata de superantigenul streptococic
(complexe HLA-Ag)
IL1, IL6, TNF

Mediul inconjurator:

colectivitatile de tip scoli, corpuri de armata


zonele cu conditii de igiena/trai deficitare

cresterea virulentei suselor bacteriene


transmiterea prin gazed multiple

Heterogenitate marcata a epitopilor asociati RAA in diverse arii geografice .

Morfopatologie:
Faza exsudativa - edem al tesutului conjunctiv, tumefactia fibrelor de colagen, infiltrat
inflamator (limfocite, macrofage si plasmocite, polimorfonucleare), necroza fibrinoida
Faza proliferativa - nodulul reumatismal Aschoff constituit dintr-o zona centrala de necroza
fibrinoida inconjurata de celule (limfocite, plasmocite, fibroblaste, celule gigante Aschoff,
histocite cu dispozitie particulara a cromatinei cu aspect de ochi de bufnita).
Endocardita :
ingrosare a valvelor prin cresterea tesutului mixomatos (valva mitrala, apoi
aortica), ulterior fibroza, cu veruci la marginile libere
inelele atrio-ventriculare pot fi afectate de procesul inflamator cu dilatare; in
timp apar fuziuni comisurale
aparatul subvalvular poate fi initial elongat, ulterior devine scurtat si fuzionat
Miocardita leziuni focale, difuze, pot interesa sistemul de conducere
Pericardita poate fi fibrinoasa sau fibrinos-exudativa

Tablou clinic:

Cardita:

Endocardita :
- mitrala > aorta >>>tricuspida, pulmonara
- RAA regurgitare valvulara
insuficienta cardiaca
- examen obiectiv :
- Zg 1 diminuat/normal Zg 3
- suflu holosistolic de RM suflu diastolic de RAo
- suflu diastolic Carey Coombs
- soc apexian proeminent si lateralizat (IVS)

Miocardita
- insuficienta cardiaca
- examen obiectiv :
- Zg 1 diminuat
- tahicardie peristenta in cursul noptii
!! Troponina normala

Pericardita
- insoteste endocardita
- clinic silentioasa/ durere + frecatura pericardica
- rar revarsat pericardic exudat
Subclinica
Clinic manifesta
Cardita fulminanta insuficienta cardiaca acuta severa, deces

40-60% din RAA cu cardita boala cardiaca reumatismala cronica


90% din RAA cu RM severa valvulopatie cronica

Artrita:
Cea mai frecventa si cea mai precoce manifestare a RAA
30-50% din cazuri izolata
Artralgii / artrita severa articulatii mari, asimetric, migrator
Autolimitanta in maximum 1 luna
Dg diferential
- artrita reumatoida, LES
- artrita septica, virala
- leucemii, limfoame
- artrita reactiva poststreptococica
Coreea Sydenham:
Manifestare tardiva a RAA 3 luni (1-7 luni)
Specificitate crescuta
Rezolutie in 2-3 luni
Tulburare neurologica de tip extrapiramidal
- miscari involuntare fata, maini
- hipotonie musculara
- labilitate emotionala
Dg diferential
- hiperkinezie
- ticuri
- atetoza
- sindrom PANDAS
Eritemul marginat:
Manifestare precoce a RAA
Specificitate crescuta
Eritem nepruriginos - macule/papule circulare cu margini colorate si centru palid
Apare pe trunchi si membre
Se extinde centrifug
Ore/zile
Asociere cu cardita
Nodulii subcutanati:
Manifestare tardiva a RAA
Noduli de 0,5-2 cm, consistenta ferma, nedurerosi
Tegumentul supraiacent normal
Apar pe suprafata de extensie a articulatiilor/proeminentele osoase
Zile/1-2 saptamani/luni
Asociere cu cardita nodulii multipli
Alte manifestari clinice:
Febra
Dureri abdominale
Epistaxis
Dureri precordiale
Pneumopatie
Proteinurie/hematurie tranzitorie

Explorari paraclinice:
Reactantii de faza acuta
VSH , proteina C reactiva
leucocitoza, anemie normo/hipocroma
Dovezile infectiei streptococice in antecedente
cultura faringo-amigdaliana pozitiva cu streptococ beta-hemolitic de grup A
titrul crescut in dinamica al Ac antistreptococici ASLO, anti-DNA-za B,
antihialuronidaza, antinicotinamid-adenin-dinucleotidaza

Electrocardiograma:
Tahicardie sinusala
Tulburari de conducere atrio-ventriculara (30%):
PR
BAV grad II sau III
QT prelungit
Modificari ST-T (pericardita)
Rx toracica:
Ecocardiografia transtoracica:
Confirmarea regurgitarilor valvulare
Evidentierea mecanismului regurgitarii
Evaluarea cineticii VS, a functiei globale VS
Evidentierea afectarii pericardice
Urmarirea evolutiei valvulopatiei
Dg diferential
- sufluri fiziologice
- BCC
- alte valvulopatii
Diagnosticul RAA criteriile Jones 1992
Criterii majore
Cardita
Artrita
Coreea Sydenham
Nodulii subcutanati

Criterii minore
Febra
Artralgie
Prelungirea interv PR (EKG)
Cresterea reactantilor de faza acuta
(VSH,PRC)

Eritemul marginal
Dovezi ale unei infectii cu streptococ grup A
Cultura din exudatul faringo-amigdalian
Anticorpi antistreptoloizina O (ASLO), anti DNA-za B, alti anticorpi antistreptococici ,
Antigene streptococice
Doua criterii majore
Sau
Un criteriu major si doua minore

Diagnosticul RAA criteriile OMS 2002-2003


Forma clinica
Episor initial de RAA

Episod recurrent de RAA la pacienti fara


boala cardiaca reumatismala constituita.
Episod recurent de RAA la pac cu bolala
cardiaca reumatismala constituita.
Coree reumatica
Debut insidios al carditei reumatismale
Leziuni valvulare cornice de b. cardiaca
reumatica (pac care se prezinta prima data cu
Sten Mi., B. Mi.,B. valv. Ao.)

Criterii
2 manifestari majore sau una majora si 2
minore.
Plus dovada unei infectii anterioare cu
streptococ grup A.
2 manifestari majore sau una majora si 2
minore.
Plus dovada unei infectii ant cu streptococ
grup A.
2 manifestari minore.
Plus dovada unei infectii anterioare cu
streptococ grup A.
Nu sunt necesare alte manifestari majore sau
dovezi ale unei infectii ant. cu streptococ tip
A deoarece sunt manifestari tardive ale
infectiei streptococice.
Nu sunt necesare alte criterii pentru dgn de b.
cardiaca reumatismala.

Tratamentul RAA:
Preventia primara a RAA
Tratamentul episodului acut de RAA
Preventia secundara a RAA
Preventia primara a RAA: Dg faringo-amigdalitei cu streptococ beta-hemolitic grup A

Tratamentul episodului acut de RAA:

Artrita
Salicilati 100 mg/kg/zi in 4-5 prize (nivel seric 20 mg/100 ml)
AINS
Cardita
Corticoterapie 1-2 mg/kg/zi (max 60 mg/zi) 2 saptamani, apoi cu 20%/zi
+ salicilati inainte de oprirea tratamentului
Salicilati pericardita izolata
Tratament chirurgical
Coreea
Sedative
Antipsihotice: haloperidol (0,5-1 mg/zi, max 5 mg/zi), valproat de sodiu,
carbamazepina

Preventia secundara a RAA:

Risc crescut de recurenta:


- elevi, adolescenti
- parinti cu copii mici
- personal didactic
- personal sanitar
- militari
- pacienti cu coree izolata
Profilaxia endocarditei infectioase:

Pacienti cu valvulopatii reumatismale cu risc crescut de endocardita


Endocardita in antecedente
Proteze valvulare

Pentru profilaxie se utilizeaza alt AB in afara penicilinei (daca a fost utilizata pentru
profilaxia secundara a RAA)

Evolutie si prognostic:
Forme severe cu cardita manifesta regurgitari severe, miocardita, IC acuta severa, risc de
deces
Dupa primul episod de RAA 50% din pacienti dezvolta boala cardiaca reumatismala
cronica, afectare ce poate progresa si in lipsa unui episod recurent de RAA