PREZENTARE DE CAZ

CHIRURGIE CARDIACA
Datele personale ale bolnavului
Am examinat bolnava ARTENIM ANDRADA, in varsta de 54 ani, din judetul Bacau,
loc.Racova, de profesie casnica, care s-a internat in clinica de Chirurgie Cardiovasculara Iasi in
data de 17.XII.2007 in conditii de PROGRAMARE pentru urmatoarele acuze:
- dureri anginoase la eforturi minime
- dispnee la eforturi medii
- fatigabilitate
- palpitatii
- vertij
Pacienta se stie alergica la penicilina si fier.
Istoricul bolii
Bolnava Artenim Andrada, cunoscuta in antecedente cu : hepatita cronica colestatica,
hipertir 212b12c oidie, hipertensiune arteriala, cardiopatie ischemica dureroasa la efort, in 2007
( luna XI ) infarct miocardic anterior, angina pectorala post infarct precoce, stenoza stransa de
artera descedenta anterioara, fibrilatie atriala paroxistica , relateaza un debut insidios, de
aproximativ 3 luni de zile, prin agravarea progresiva a simptomatologiei, reprezentata de:dureri
anginoase la eforturi mici, dispnee la eforturi medii, fatigabilitate, palpitatii si vertij.
A fost investigata angiografic si s-a decelat leziune unicoronariana ( LAO 90% ), se
interneaza in vederea revascularizarii miocardice chirurgicale. Mentionez ca pacienta se afla sub
tratament cu: Bisogamma, Mononitron, Tritace, Crestor, Omez, Augmentin, aspenter, NTG,
Clexane.
Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei afectiuni cardio-vasculare.
La examenul clinic general pe aparate si sisteme am constatat urmatoarele:
-

stare generala: relativ buna

starea de nutritie: buna

facies: aspect normal

tegumente: palide, reci, uscate

mucoase: normal colorate

fanere: aspect normal

tesut conjunctiv adipos: normal reprezentat

sistem ganglionar: superficial nepalpabil

sistem muscular: normoton, normokinetic

sistem osteo-articular: aparent integru

Aparatul respirator:
-

torace normal conformat

excursii costale simetrice bilaterale

sonoritate pulmonara normala

murmur vezicular fiziologic

Aparatul cardiovascular:
-

soc apexian in sp. V i.c. st.

zgomote cardiace ritmice , bine batute, fara sufluri supraadaugate

artere periferice pulsatile

TA= 110/ 60 ; AV=58

Aparatul digestiv :
-

abdomen mobil cu miscarile respiratorii, nedureros la palpare profunda

tranzit intestinal fiziologic

Ficat, cai biliare, splina: normale clinic

Aparat uro-genital:
-

loje renale nedureroase

mictiuni fiziologice, diureza normala

Sistem neuro-endocrin:
-

OTS

ROT

Glanda tiroida: hipertiroidie

EXAMENUL LOCAL l-am axat pe examenul aparatului cardiovascular si am constatat

urmatoarele:
- inspectia toracelui si regiunii precordiale: aspecte normale, fara modificari de forma ale
toracelui si regiunii precordiale, fara modificari ale circulatiei superficiale a toracelui
- palparea regiunii precordiale: soc apexian in sp. V i.c.st., pe linia medioclaviculara
- percutia regiunii precordiale: matitate cardiaca normala
- ascultatie: zgomote cardiace ritmice, bine batute, fara sufluri supraadaugate ;
TA=110/60 , AV=58
Diagnosticul de probabilitate: infarct miocardic vechi pe fondul unei leziuni
unicoronariene
In vederea stabilirii diagnosticului am avut nevoie de urmatoarele analize paraclinice si
de laborator:
Analize pentru diagnosticul pozitiv:
Ecocardiografie: DTDVS=45mm(normal<55mm) ,DTSVS=27mm SIVd=11mm,
(normal=5-13mm), PPVSd=12mm (normal=5-13mm), FS=41% ( crescuta! , normal =
25%) , FE=65% (normal=60-70%), AS=31/ 42/ 61 ( normal=25-45mm) , AD=38/42
( normal=25-40mm ) , DTDVD= 29mm ( normal<30),
VCI-cu colaps da , RDAP=23mm (putin crescut, normal<22mm), Ao asc.= 25 (normal<45mm),
Ao crosa=26mm, E/A=1
Valva aortica: Vmax=1.2
Valva tricuspida: Pmax(mm Hg)=23
IM ( grad) I
IT ( grad) I
Comentariu:
- TPV= 160mm, TEP=360mm
- VS nedilatat, functie sistolica global normala,

- absenta lichidului pericardic

- valve cu aspect normal
- absenta formatiunilor intracavitare, cav. drepte nedilatate
Pentru economia generala a organismului si stabilirea momentului operator:
Analize cerute pentru decelarea unor eventuale afectiuni preexistente care ar pune in pericol viata
pacientului in cazul unor interventii chirurgicale, cum ar fi:
-

sindrom anemic: hematii=4820000/mm3, Hb=12,67g/100ml , Ht=41,16%

VSH=8mm/h (normale),

afectiuni inflamatorii si infectii : leucocite=7440/mm 3, limfocite=39,40%

( crescute, normal=25-30%) , monocite=3,80%, eoz.=4,20% ( crescute, normal=13%) , bazofile=0,30%, fibrinogen=375

tulburari de coagulare: trombocite=293000/mm 3, APTT=28", TQ=11,60" ;

IP=90%, INR=1,10 ; TS met. Duke=2,30 ; (normale)

diabet zaharat: glicemie=99 (normal)

functia renala: uree=49mg% , creatinina=0,95mg% (normale)

sumar de urina= sediment: frecvente leucocite si epitelii, rari spori micotici, rara flora
microbiana, alb. abs., gluc. abs., uroculturi negative
PH=5,5 ; densitate=1010 (normale)
- dezechilibre hidro-electrolitice: Na=138mmol/l , K=4,40mmol/l , Cl=94,4mmol/l ,
Ca=1,08mmol/l (normale)
- afectiuni hepatice: proteine totale=69,90g/l ; TGO=19u/l ; TGP=24u/l ;
( normale); Bil.totala=1,77( normal< 1,2mg%) , Bil. Directa= 0,67 (normal< 0,25mg%) ;
- dislipidemie: trigliceride=213mg% ( normal=35-135mg%) , col.=205mg% (normal=
120-200mg%) , LDH=243u/l (normal)
- afectare cardiaca: ECG= unda Q patologica, ampla ( de infarct ) , unda T de mica
amplitudine
TA=110/60 , AV=58
- Rx toracica : Ao abd. Calibru normal
Examene ecografice: ficat dimensiuni normale, discret hiperecogen difuz, fara leziuni
nodulare

VP-CBP-VCI- calibru normal

Colecist- contine multipli calculi, cel mai mare de 17mm
Pancreas- dimensiuni normale, struct. Neomogena
Splina- dimensiuni si structuri normale
RD- fara distensie pielocaliceala 102/46mm , IP-18
RS- fara distensie pielocaliceala, 108/57mm , IP-23
In urma datelor anamnestice , a examenului clinic si a datelor paraclinice am stabilit
diagnosticul pozitiv de : IM ant vechi, AS post infarct, leziune miocoronariana
Diagnosticul diferential se realizeaza cu : cardiopatii ischemice dureroase ( se elimina
prin ECG ) , IC, anevrismul disecant al aortei, pericardita acuta exsudativa, cu debut
brusc, pneumotoraxul spontan, infarctul pulmonar stang, embolia pulmonara ( nu sunt
elemente care sa sustina aceste afectiuni ).
In cele din urma am stabilit diagnosticul definitiv de:
-

cardiopatie ischemica cronica dureroasa

angina pectorala instabila prin leziune unicoronariana

IM anteroseptal recent

Fibrilatie atriala paroxistica

Hepatita cronica colestatica.

Boala are o INDICATIE CHIRURGICALA cu caracter absolut, iar netratata se va

complica cu: insuficienta cardiocirculatorie, tulburari grave de ritm si de conducere,
inclusiv moartea subita, complicatii trombembolitice ( in special pulmonare si
cerebrale) ,anevrisme cardiace,..
Tratamentul bolii este medico-chirurgical. Pregatirea preoperatorie consta din tratarea
eventualelor dezechilibre, are loc regularizarea ritmului cardiac inainte de interventia
chirurgicala ,si inainte de interventie bolnavul va beneficia de o clisma evacuatorie.
Momentul operator este optim iar riscul operator este 4 pe scara Adriani Moore.
Operatia propusa este revascularizare miocardica.

Tehnica operatorie presupune:

sternotomie

evidentierea cordului

prelevarea graftului din artera radiala prin incizie clasica

asistare CEC

se realizeaza 2 grafturi care se anastomozeaza proximal la artera descedenta

anterioara si distal, inferior de zona stenozata, la artera coronara, prin anastomoza
termino-laterala

Complicatii intraoperatorii: soc cardiogen.

Ingrijiri postoperatorii: - repaus la pat timp de 3-5 zile
- pansamentul plagii
- tratament medicamentos cu antiagregante plachetare,
antihipertensive.
Supravegherea postoperatorie este stricta si comporta o convalescenta cu reeducare
de cateva saptamani. Se urmareste starea generala a celui operat .
Urmarirea postoperatorie :
-

test de coagulare la 2 saptamani

profilaxia endocarditei infectioase

examen ECO

control la 1/3/6 luni in CCV

reconversia pe heparina in caz de manevre chirurgicale.

Complicatii post-operatorii precoce: infectia plagii, IMA (2-5%), moarte subita (20%)
Complicatii post-operatorii tardive : insuficienta cardiaca, endocardita infectioasa,
moartea subita, aritmii cardiace
Prognostic:
- supravietuirea la distanta : -la 5 ani = 75%
-la 10 ani = 60%
-la 15 ani = 40%

- mortalitate spitaliceasca 3-6 %

- cauze de deces : IC, hemoragie, infectii, moarte subita 20%
Particularitatea cazului : pacienta fara antecedente heredocolaterale semnificative,
nefumatoare,cu leziune unicoronariana LAO 90%.