Sunteți pe pagina 1din 16

Ministerul Sntii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie


Nicolae Testemianu
DEPARTAMENTUL MEDICIN INTERN
DISCIPLINA REUMATOLOGIE I NEFROLOGIE

ef catedr: profesor universitar, d.h.m. L. Groppa


Conductorul grupei: Elena Chiriacova

Fi de observaie
clinic

Curator: Tocan Maxim,


grupa 1501

CHIINU 2014

Ministerul Sntii al Republicii Moldova


Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie
Nicolae Testemianu

DEPARTAMENTUL MEDICIN INTERN


DISCIPLINA REUMATOLOGIE I NEFROLOGIE
ef catedr: profesor universitar, d.h.m. L. Groppa
Conductorul grupei: Elena Chiriacova

Fi de observaie
clinic

Curator:

Guu
Romina-Bianca,
grupa 1501

CHIINU 2014
I.DATE GENERALE:

Nume,prenume:Munteanu Ion
Sex :masculin
Vrsta :58 ani
Starea civil: cstorit
Domiciliat : r. Telenesti, s. Banesti
Locul de munc: sofer
Data internarii: 16 decembrie 2014
II.ANAMNEZA:
Acuzele bolnavului
Dureri lombare bilaterale de intesitate moderat, de caracter
colicativ, cu o durat de mai mult de o or, care cedau la
analgetice, dar pentru puin timp
Dureri i parestezii ale membrelor inferioare
Dureri moderate n hipocondrul stng, disconfort abdominal
Dureri n articulaiile cotului, ale minelor i genunchilor cu
acutizare la efort fizic
Disurie, polachiurie
Polidipsie
Istoricul bolii actuale
Pacientul se consider bolnav din anul 2010 (5 ani) cnd a nceput
s acuze slbiciune general, vertij, grea, necesitatea de a
consuma multe lichide (polidipsie). n urma unui control medical,
pacientului i-a fost depistat un nivel crescut al glicemiei(22 mmol/l).
Consultnd endocrinologul, pacientului i-a fost pus diagnosticul de
diabet zaharat
tip II. I-a fost indicat dieta cu excluderea
produselor dunatoare i tratamentul cu insulina (insulina
prolongat administrat n 2 doze dimineaa-18 UI i seara 14 UI).
Peste un an (2011), pacientul a suferit o infecie a tractului urinar i
care fiind netratat a cauzat ulterior pielonefrita. Pacientul nu a
urmat nici un tratament fapt ce a cauzat cronicizarea procesului,
pielonefrita devenind o boala cronic. Pe fonul pielonefritei cronice,
la pacinent au aprut salturi ale tensiunii arteriale pna la valori de
170/100 mmHg urmnd tratamente de combatere a hipertensiunii
arteriale. Starea pacientului s-a agravat cu o lun nainte de
internare, cnd a inceput sa acuze dureri lombare bilaterale de
intensitate moderate nsoite cu disurie i polachiurie.

Istoricul vieii bolnavului


Datele biografice
Pacientul Munteanu Ion s-a nscut la 25 decembrie 1956 n orasul
Chiinu, ntr-o familie de 3 copii. Situaia familial a fost
satisfctoare, n copilrie dezvoltarea somatic i intelectual a
decurs normal, traume psihologice i fizice nu a prezentat.
Condiiile de munc i de trai, starea material de pe parcursul
vieii au fost satisfctoare.
Deprinderi duntoare
Fumat neag.Consum de alcool neag.
Antecedente patologice
Tuberculoz, hepatit epidemic, lues - neag.
Anamneza alergologic
Alergii la medicamente, vaccinuri, polenuri, produse cosmetice sau
alimentare, nepturi de insecte - neag.
Antecedente eredocolaterale
Sora pacientului sufer de hipertensiune arterial si diabet
zaharat.Tatl pacientului de asemenea a suferit de hipertensiune
arterial.
-Boli ereditare, cu predispoziie ereditara, boli contagioase: mama
pacientului a suferit de diabet zaharat tip II.
III.STAREA PREZENTA A BOLNAVULUI
Inspecia general
Starea general: de gravitate medie
Contiina: clar
Faciesul: obinuit
Tipul constituional: normostenic
Tegumente: roz-pale, uscate, curate, calde, elasticitate pstrat,
erupii, ulceraii, cicatrice, xantoame, depigmentaie, leziuni de
grataj - nu se atest.
Mucoase vizibile: roze, curate, umede.
Edeme: prezente pe membrele inferioare calde, moi, pufoase, nu
las godeu; n regiunea lombar edeme nu se atest.
Unghiile: form semioval, culoare roz-pal, netede, curate,
lucioase.
Starea de nutriie: esutul celulo-adipos dezvoltat n exces, simetric,
n regiunea abdominal i a coapselor. Grosimea pliului adipos n
plica inghinal 3 cm.
Talia 176 cm
Masa 90 kg IMC=26,6

Ganglionii limfatici periferici: grupele de ganglioni limfatici


occipitali, retroauriculari, parotidieni, mentonieri, laterocervicali,
supraclaviculari, subclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitei
dimensiunile nu sunt modificate, consisten moale-elastic,
indolori, nu ader la esuturile adiacente.
Capul: proporional. n regiunile anterioar a feei, maxilare si
frontale, sinusurile i apofizele mastodiene nu se evindeniaz
puncte dureroase.
Gtul: proporional, deformaii, pulsaie patologic a arterelor
carotide, turgescena jugularelor nu se determin.
Muchii: dezvoltare i tonus n norm, atrofii locale, induraii, durere
n timpul palprii nu se atest.
esutul osos: deformiti, durere la palpare i percuie - nu se
atest.
Articulaiile: deformaii, tumefiere a esuturilor adiacente, limitarea
mobilitii la micri active i pasive, crepitaie, durere la micare
sau n momentul palprii - nu se atest.
Sistemul respirator
Acuze din partea sistemului respirator nu prezint. La inspecia
cutiei toracice am determinat forma toracelui normostenic,
simetric, mobilitatea respiratorie prezent. La palpaie freamt
vocal moderat transmis simetric pe ambele arii pulmonare. La
auscultaie se atest murmur vezicular pe toat aria pulmonar. La
percuie limitele ariilor pulmonare sunt fr modificri.
Sistemul cardiovascular
La inspecia vaselor gtului pulsaii patologice ale arterei carotide,
turgescena venelor jugulare nu se atest. La inspecia regiunii
cardiace ocul apexian, pulsaii epigastrice nu se determin.
La palpare ocul apexian este situat n spaiul intercostal V din
stnga, cu 1,5cm medial de linia medioclavicular. Puterea,
amplituda, rezistena ocului apexian sunt moderate. Limea
aproximativ 1,5cm. oc cardiac, freamt catar sistolic, diastolic nu
se determin.
La percuia cordului limita dreapt a matitii relative a cordului se
afl n spaiul intercostal IV din dreapta, cu 1cm lateral de marginea
sternului, limita stng a matitii relative se afl n spaiul
intercostal stng V din stnga, cu 1,5cm medial de linia
medioclavicular stng, limita superioar la nivelul coastei III pe
linie parasternal stng. Dimensiunea transversal a cordului este
de 13cm.
Auscultaia cordului prezint zgomotele cardiace sonore, ritmice,
este prezent dedublarea zgomotului II la focarul aortei. Frecvena

contraciilor cardiace este de 72bt/min. Tensiunea arterial este de


170/100mmHg.
Sistemul digestiv
Acuze din partea acestui sistem nu prezint. Mucoasa bucal de
culoare roz-pal, limba sabural, faringele i amigdalele nu prezint
roea i tumefiere. La inspecie abdomenul nu prezint
modificri.Abdomenul moale,dolor la palpare in regiunea
hipocondrului
sting.La
auscultaia
abdomenului
zgomotele
peristaltismului intestinal au fost prezente.

Sistemul hepatobiliar
Acuze din partea acestui sistem nu prezint.
La inspecie proeminene sau pulsaii n hipocondrul drept nu s-au
determinat.
La percuia conform metodei lui Kurlov am obinut urmtoarele
date: dimensiunea pe linia medioclavicular dreapt ntre punctul 1
i 2 este de 10 cm; dimensiunea pe linia median anterioar ntre
punctele 3 i 4 este de 9 cm i dimensiunea dintre punctele 3 i 5
este 8 cm.
La palparea ficatului am determinat consistena moale, elastic,
suprafa neted, sensibilitate la palpare nu s-a atestat.
La palparea vezicii biliare puncte dureroase i zone de hiperestezie
nu s-au depistat.
Sistemul urogenital
Acuzele din partea acestui sistem sunt dureri lombare bilaterale, cu
caracter surd, nsoite de disconfort n regiunea lombar. Tulburrile
micionale sunt reprezentate de miciuni frecvente n cantiti
reduse, involuntare, indolore.
La inspecia regiunii lombare contractur muscular, cicatrici sau
tumefacii nu s-au determinat.
La palparea bimanual a pacientului se atest sensibilitatea
ambelor loje renale, n poziia orizontal i vertical se determin
ambii rinichi, vdit mrii n dimensiuni i sensibili la palpare. La
percuie s-a determinat semnul Giordani pozitiv.
Sistemul hematopoietic
La inspecie mucoasele i tegumentele sunt de culoare roz-pal,
uscate, elasticitatea sczut, papilele linguale nemodificate,
amigdalele i faringele tumefiere i roea nu prezint.

La palparea ganglionilor limfatici occipitali, retroauriculari,


preauriculari, submaxilari, cervicali anteriori, laterali, posteriori,
supraclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitei se atest mrimi
ce nu depesc norma, au consistena elastic, nu prezint
tumefacii, aderene sau sensibilitate la palpare. Splina nu se
palpeaz.
Sistemul endocrin
Pacientul acuza dureri in hipocondrul sting in regiunea
pancreasului.
La inspecie am determinat starea de nutriie hipertrofic, conform
repartizrii neuniforme a esutului adipos i a plicii inghinale egale
cu 3cm.
La palparea glandei tiroide dimensiunile nu sunt modificate,
structura este uniform, formaiuni nodulare i dureri la palpare nu
se atest.
La auscultaia vaselor tiroidiene zgomote i sufluri nu s-au depistat.

Sistemul nervos central i sfera senzitiv


Acuzele din partea acestui sistem sunt parestezii la nivelul
membrelor inferioare insotite cu dereglari ale sensibilitatii la nivelul
plantelor cu predominare mai mult in crizele hipertensive.
V.DIAGNOSTIC PREZUMTIV
Diagnosticul prezumtiv este stabilit n baza acuzelor,istoricului bolii,
datelor examenului clinic i statusului local.
n baza datelor pe care le-am obinut din acuzele bolnavului, i
anume: cefalee difuz,slbiciune general,astenie, disconfortului n
regiunea lombar i durerilor lombare bilaterale cu caracter surd,
miciuni frecvente, involuntare, indolore; a rezultatelor obinute la
examinarea clinic a sistemului urogenital: sensibilitatea lojelor
renale la palpare, palparea bimanual a ambilor rinichi mrii n
volum, prezena semnului Giordani pozitiv; a sistemului
cardiovascular: prezena dedublrii zgomotului II n focarul aortic,
nivelul tensiunii arteriale de 170/100mmHg, pulsului 72bt/min,
putem presupune diagnosticul clinic de
Pielonefrit cronic n acutizare. Diabet zaharat de tip II,
subcompensat. Hipertensiune arterial secundar gr.II, risc
adiional foarte nalt. Insuficien cardiac gr.II (NYHA).

VI.PLANUL INVESTIGAIILOR PARACLINICE I


CONSULTAIILOR SPECIALITILOR
1. Analiza general a sngelui
2. Analiza general a urinei (leucocite,proteine,bacterii)
3. Analiza biochimic a sngelui (creatinina,ureea)
4. Rata filtraiei glomerulare
5. Proba Neciporenko
6. Examenul ultrasonografic al rinichilor
7. Scintigrafia renal
8. Scintigrafia ficatului
9. Electrocardiograma
10.
Ecocardiograma
11.
Consultaia neurologului
12.
Consultaia cardiologului
12.Consultaia nefrologului
Rezultatele examenelor paraclinice
1. Analiza general a sngelui (03.04.14)
Rezultat
Norma
Hemoglobina 143 g/l
120-160g/l
Eritrocite 4.3 x 10/l
3,4-5 x 10/l
Leucocite 7.7 x 10/l
4-9 x 10/l
Trombocite 220 x 10/l
180-320 x 10/l
Limfocite 24%
19-37%
Neutrofile - ns-4%,s-56%
ns-1-6%,s-47-72%
Bazofile 0%
0-1%
Eozinofile 4%
0,5-5 %
Monocite 8%
3-11%
VSH 18mm/h
2-20mm/h
Analiza general a sngelui exclude o patologie inflamatorie.
2. Analiza general a urinei (03.04.14)
Rezultat
Norma
Culoare galben
galben-pai
Densitatea 1019
1020-1026
Leucocite 9-10 n c.v.
1-2 n c.v.
Eritrocite 0-1 n c.v.
unice
Cilindri 0-1 n c.v.
lips
Proteine 0.012 g/zi
0.025-0.070g/zi
Glucoza negativ
lipsete,urme(pn la
0.02%)
Mucoziti lipsesc
lips

Bacterii - ++
nu mai mult de
50000 n 1 ml
Concluzie: leucociturie,bacteriurie(se recomand urocultura)
3. Analiza biochimic a sngelui(03.04.14)
Rezultat
Norma
Ureea 8,0 mmol/l
2,8-7,3mmol/l
Creatinina 127mmol/l
80-115mmol/l
Colesterol 5,4 mmol/l
0-5,2mmol/l
Trigliceride 1,4mmol/l
0-1,7mmol/l
Glucoza 8,7mmol/l
3,3-5,5mmol/l
Bilirubina tot 18mmol/l
1,7-21mmol/l
Bilirubina dir 2,8mmol/l
0-3,4mmol/l
Bilirubina ind 15,2mmol/l
1,7-17,6mmol/l
Concluzie: Valorile ureei, creatininei sunt majorate, astfel
suspectam o afeciune glomerular sau tubulo-interstiial. Iar
valorile glucozei i colesterolului crescute, sunt cauzate de
prezena diabetului la pacient.
4. Examenul ultrasonografic
Rinichii: dreptul 17.9 x 8.8cm stngul 16.5 x 8.2cm, calculi
abseni, grosimea parenchimului renal pe dreapta 27mm,
stnga 28mm
Ficatul: lob drept 13.9cm stng 11.8cm, contur regulat, v.
Portae 11mm, vezica biliar structura cu ecogenitate crescut,
pereii 4mm, calculi abseni, coledocul 4mm.
Pancreasul: cap 21mm, corp 12mm, coada 20mm
Splina: 10.9 x 3.4 cm
Concluzie: Hiperecogenitate hepatic. Rinichii mrii n
dimensiuni, parenchimul renal ngroat.
5. Electrocardiograma
Ritm sinusal, FCC 82 bt/min, axa electric a cordului
orizontal, schimbri difuze n miocard.
6. Scintigrafia hepatic
Concluzie: Schimbri difuze moderate n parenchimul ficatului
caracteristice pentru hepatita cronic.
VII.DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Diagnosticul diferenial n Hipertensiunea arterial:
Criterii

HTA

HTA renovascular

HTA hemodinamic

renal
Organul
afectat
renal
Persoane
afectate
tinere
Tipul HTA
Preponderent
diastolic
Raspuns la
tratament
controlabil

Stenoza a. renale
Afectare

Persoane

Pacieni sub 30 ani


sau >50 ani

Modificri
funcionale i
organice ale inimii i
vaselor
Persoane n vrst

Sistolic i diastolic Preponderent


sistolic

Ru

medicamentos
Particulariti
diagnostice
Prezena
modificrilor
sedimentului
urinar
Boli asociate Boli renale
familiale

Rspuns
nesatisfctor la
tratament

Mai bine controlabil

Modificri avansate HTA sistolic izolat


ale fundului de ochi,
suflu arterial
renal(46%)
Edeme pulmonare
repetate

Diagnosticul diferenial n Pielonefrita i Glomerulonefrit


cronic:
Criterii
Anamnesticul
Caracteristica
afectrii
renale
Dinamica
diminurii funciei
renale
Hipertensiune
a
arterial

Pielonefrit
cronic
Infeciile urinare
repetate
Asimetric
Iniial scad funciile
tubulare (secreie, reabsorbie,
concentraie)
Se asociaz peste mai
muli ani de
infecii urinare repetate
( 5-10 ani)

Glomerulonefrit
cronic
Debutul dup o
infecie extrarenal,
n maladiile de sistem
Simetric
Iniial scade funcia
glomerular
(filtraie glomerular)
n majoritatea
cazurilor debuteaz
odat cu
glomerulonefrita sau

n scurt timp (1-2 ani)


Proteinuria

Minimal ( 1 g/l),
crete concomitent cu agravarea BCR
sau cu leucociturie masiv

Hematuria

De regul, este absent

Leucocituria

Frecvent, masiv, de
obicei, izolat,
coreleaz cu semnele
SIRS
Predomin neutrofile

Leucoformula
urinei
Lipiduria

Absent

Poate fi pronunat
pn la dezvoltarea sindromului
nefrotic, nu coreleaz cu agravarea
BCR sau cu
leucociturie
Frecvent este
prezent
Mai rar,
nepronunat, nu
coreleaz cu semnele SIRS
Predomin limfocite
Prezent n sindrom
nefrotic
Abseni

Cilindrii
leucocitari
Cilindrii
eritrocitari
Cilindrii
lipidici
Bacteriuria

Prezeni

Urocultura
Hemoleucogr
ama

Negativ
Poate fi
trombocitopenie,
anemie hemolitic
Creterea preponderent Creterea
a i a
preponderent
a
-globulinelor
-globulinelor i a 2globulinelor, n
special, n sindromul
nefrotic
Rar sunt schimbate
Frecvent modificate

Proteinogram
a

Probele
imunologice
USG renal

Abse
ni
Abse
ni
Frecvent, este
susinut,
anamnestic repetat
Pozitiv
Leucocitoz neutrofilic
pronunat

Pot fi prezeni

Nefroscleroza coreleaz
cu deficitul
FG, parenchimul

Nefroscleroza se
dezvolt trziu,
modificrile sunt

Prezeni n sindromul
nefrotic
Rar, este tranzitorie

Urografia i.v.

RIR i
scintigrafia
renal
dinamic
Tratament

neregulat, deformarea i dilatarea SCB

simetrice

Deformarea, dilatarea
SCB, prezena anomaliilor sistemului
uropoietic, nefroscleroz,
funcia diminuat
Diminuarea funciei,
dilatarea SCB,
prezena refluxului
vezicoureteral,
prepondenrent
asimetric
Este eficient tratamentul
antibacterian

Modicrile patologice
practic lipsesc

Morfopatologi Predomin modificrile


c
patologice
infiltrative interstiiale
(leucocitare n acutizare,
limfocitare n remisiune), scleroza
tubulointerstiial

Diminuarea global
simetric
a funciei renale,
pasajul urinar nu-i
dereglat
Este eficient
tratamentul
imunosupresor
Predomin
glomeruloscleroza,
infiltraia
tubulointerstiial
apare mai redus, n
comparaie cu cea
glomerular

VIII.DIAGNOSTIC CLINIC
Diagnosticul clinic l stabilim n baza: acuzelor (dureri lombare
bilaterale de intesitate moderat, de caracter colicativ, cu o durat
de mai mult de o or, care cedau la analgetice, dar pentru puin
timp, dureri i parestezii ale membrelor inferioare, dureri moderate
n hipocondrul stng, disconfort abdominal, dureri n articulaiile
cotului, ale minelor i genunchilor cu acutizare la efort fizic,
disurie, polachiurie, polidipsie), anamnesticului (pacientul se
consider bolnav din anul 2010 cnd a nceput s acuze slbiciune
general, vertij, grea, necesitatea de a consuma multe lichide
(polidipsie) i n urma unui control medical, pacientului i-a fost
depistat un nivel crescut al glicemiei(22 mmol/l), iar endocrinologul
i-a fost pus diagnosticul de diabet zaharat tip II. Peste un an
(2011), pacientul a suferit o infecie a tractului urinar i care fiind
netratat a cauzat instalarea pielonefritei), examenului obiectiv
al pacientului (sensibilitatea ambelor loje renale, n poziia

orizontal i vertical se determin ambii rinichi, vdit mrii n


dimensiuni i sensibili la palpare. La percuie s-a determinat semnul
Giordani pozitiv) i rezultatelor paraclinice (analiza biochimic a
sngelui- ureea,creatinina majorate,precum i colesterolul i glucoza
crescute; analiza general a urinei- leucocite majorate, bacteriurie;
scintigrafia hepatic- schimbri difuze caracteristice hepatitei
cronice).
Astfel, realiznd o sintez a acestor date, stabilim urmtorul
diagnostic clinic:
Pielonefrit cronic bilateral n acutizare. BCR stadiul I
(K/DOQI, 2002). Diabet zaharat de tip 2, subcompensat.
Hipertensiune arterial secundar gr.II, risc adiional foarte
nalt. Insuficien cardiac gr.II (NYHA).
IX.TRATAMENT
Principii:
- recomandri privind modul de via, regimul
alimentar, n vederea diminurii aciunii factorilor
de risc
- normalizarea i meninerea valorilor tensionale
- combaterea
maladiilor
asociate
i
controlul
factorilor de risc modificabili
- monitorizarea n dinamic a valorilor TA
Tratament nemedicamentos:
Regim cu evitarea suprasolicitrii fizice, psihice
Dieta hiposodat, hipoglicemiant, hipolipemiant
Respectarea aportului fiziologic de glucide, proteine, lipide
Glucide 50 - 60% din aportul caloric. De preferin sunt pinea
neagr, intermediar, crupe de hric, ovz, mei. Din legume e
permis varza, vinete, praj, sfecla, morcovi, roii, ardei. Proteine 1215 % din aport caloric. Se permite carnea , pete, lapte, ou. Lipide
25- 30% din aport caloric din care 1/3 animale i 2/3 vegetale ,
colesterol mai mic de 300 mg pe zi. Limitarea untului, brinzeturi,
untur, carne gras. Se permite lipide de origine vegetal ca ulei de
msline. Fibre alimentare 30-40 g/zi - varz, morcov, sfecl,
zmeur, coacaz, fructe uscate. Evitarea consumului de alcool. Sare
sub 3 g /zi. Micare la aer liber n fiecare zi cte cel puin 30 minute.
Tratament medicamentos:
1. Ciprofloxacini-500mg per os de 2 ori pe zi (fluorchinolona cu
aciune puternic bactericid i spectru larg de aciune).
2. Fluconazol-150mg per os la 2 zile (antimicotic)

3. Cardiomagnil - 75mg per os dupa mas, 1 dat n zi (prevenirea


complicaiilor trombotice la bolnavii cardiaci hipertensivi)
4. Bisoprolol - 5mg per os, dimineaa (beta-blocant antihipertensiv,
scade necesitile miocardului n oxigen)
5. Nitroglicerin - 0.5 mg, sublingual, n timpul acceselor de angin
(vasodilatator venos, coronarian)
6. Metformina- 2 g/24h, per os, de 2 ori pe zi (la ora 08h00 i la
21h00)
colarizarea pacientului (tema: Hipertensiunea arterial
secundar- factori de risc, monitorizare, profilaxie i
tratament): va include informarea acestuia despre esena
tensiunii arteriale, valorile normale ale tensiunii arteriale, metode
de control a factorilor de risc, stimularea pacientei de a schimba
stilul de via cu dozarea efortului, evitarea stresului, alimentaie
hipolipemiant, hipoglicemiant, limitarea consumului de sare.
Totodat, pacienta va fi iniiat n metoda de tratament
farmacologic, regimul dietetic, i necesitatea supravegherii
permanente a tensiunii arteriale, glicemiei,vizitele regulate la
medicul de familie.
Evidena patologiei cardiovasculare i renale:
- consultaia medicului de familie 4 ori pe an
- consultaia cardiologului o dat pe an
- consultaia nefrologului o dat pe an
- AGS, AGU, Analiza biochimica(creatinina,ureea,colesterol),ECG,
MRG
X. Zilnice
17.12.2014
Starea general a pacientului de gravitate medie, constiina clar, pozi ia activ.
Acuze: identice ca la internare
Obiectiv.Tegumentele roz-pale. In plmni respiraie aspr, bilateral. FR-17 r/min.
Zgomotele cardiace ritmice, accentuate. Frecventa 72 b/min. TA=170/100 mmHg.
Abdomenul moale, indolor. Ficatul la nivelul rebordului costal. Splina nu se
palpeaz. Semnul Giordano pozitiv bilateral. Miciile libere, indolore. Actele
fiziologice pstrate.
Continu tratamentul conform fiei de indicaii.
18.12.2014
Starea general a pacientului de gravitate medie, constiina clar, pozi ia activ.
Acuze: identice ca la internare
Obiectiv.Tegumentele roz-pale. In plmni respiraie aspr, bilateral. FR-17 r/min.
Zgomotele cardiace ritmice, accentuate. Frecventa 76 b/min. TA=165/100 mmHg.

Abdomenul moale, indolor. Ficatul lanivelul rebordului costal. Splina nu se palpeaz.


Semnul Giordano pozitiv bilateral. Miciile libere, indolore. Actele fiziologice
pstrate.
Continu tratamentul conform fiei de indicaii.
19.12.2014
Starea general a pacientului de gravitate medie, constiina clar, pozi ia activ.
Acuze: identice ca la internare
Obiectiv.Tegumentele roz-pale. In plmni respiraie aspr, bilateral. FR-17 r/min.
Zgomotele cardiace ritmice, accentuate. Frecventa 74 b/min. TA=170/100 mmHg.
Abdomenul moale, indolor. Ficatul la nivelul rebordului costal. Splina nu se
palpeaz. Semnul Giordano pozitiv bilateral. Miciile libere, indolore. Actele
fiziologice pstrate.
Continu tratamentul conform fiei de indicaii.

XI.PROGNOSTICUL
Pronosticul pentru boal este rezervat avnd n considerare
evoluia cronic a patologiilor i prezenei factorilor de risc
nemodificabili.
Prognosticul pentru via este favorabil, ns necesit controlul
factorilor de risc modificabili, respectarea strict a regimului,dietei
i tratamentului de ctre pacient, monitorizarea tensiunii arteriale
la domiciliu.
XII. EPICRIZA
Pacientul Munteanu Ion Nume, 58 ani, internat la data de 16
decembrie 2014 cu acuzele: dureri lombare bilaterale de intesitate
moderat, de caracter colicativ, cu o durat de mai mult de o or,
care cedau la analgetice, dar pentru puin timp, dureri i parestezii
ale membrelor inferioare, dureri moderate n hipocondrul stng,
disconfort abdominal, dureri n articulaiile cotului, ale minelor i
genunchilor cu acutizare la efort fizic, disurie, polachiurie,
polidipsie; avnd urmtorul anamnestic:
se consider bolnav din anul 2010, cnd n urma unui control
medical, pacientului i-a fost depistat un nivel crescut al glicemiei(22
mmol/l) i endocrinologul i-a fost pus diagnosticul de diabet zaharat
tip II. I-a fost indicat dieta cu excluderea produselor dunatoare i
tratamentul cu insulina (insulina prolongat administrat n 2 doze
dimineaa-18 UI i seara 14 UI). Peste un an (2011), pacientul a
suferit o infecie a tractului urinar i care fiind netratat a cauzat
ulterior pielonefrita. Pacientul nu a urmat nici un tratament fapt ce
a cauzat cronicizarea procesului, pielonefrita devenind o boala
cronic. Pe fonul pielonefritei cronice, la pacinent au aprut salturi

ale tensiunii arteriale pna la valori de 170/100 mmHg urmnd


tratamente de combatere a hipertensiunii arteriale; efectundu-i-se
analizele i investigaiile necesare i s-a stabilit diagnosticul clinic
de: Pielonefrit cronic bilateral n acutizare. BCR stadiul I
(K/DOQI, 2002). Diabet zaharat de tip 2, subcompensat.
Hipertensiune arterial secundar gr.II, risc adiional foarte
nalt. Insuficien cardiac gr.II (NYHA). Astfel, pacientul a
urmat un tratament nemedicamentos: regim cu evitarea
suprasolicitrii fizice, psihice; dieta hiposodat, hipoglicemiant,
hipolipemiant; respectarea aportului fiziologic de glucide, proteine,
lipide conform indicaiilor; evitarea consumului de alcool; sare sub 3
g /zi i micare la aer liber n fiecare zi cte cel puin 30 minute,
precum i un tratament medicamentos cu: Ciprofloxacini-500mg
per os de 2 ori pe zi; Fluconazol-150mg per os la 2 zile;
Cardiomagnil - 75mg per os dupa mas, 1 dat n zi; Bisoprolol 5mg per os, dimineaa; Nitroglicerin - 0.5 mg, sublingual, n timpul
acceselor de angin, Metformina- 2g/24h, de 2 ori pe zi.