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vasoconstriccin y con ello elevar la presin arterial media (MAP). Los vasopresores
difieren de inotrpicos, que aumentan la contractilidad cardaca; sin embargo, muchos
medicamentos tienen tanto vasopresores y efectos inotrpicos. Aunque muchos
vasopresores se han utilizado desde la dcada de 1940, pocos ensayos clnicos
controlados han comparado directamente estos agentes o documentada mejores
resultados debido a su uso [1]. Por lo tanto, la manera en que estos agentes se usan
comnmente refleja en gran medida la opinin de expertos, los datos en animales, y el
uso de criterios indirectos tales como la oxigenacin tisular como sustituto de la
disminucin de la morbilidad y la mortalidad.
Fisiologa bsica de los receptores adrenrgicos y los principios, las complicaciones y
controversias que rodean el uso de vasopresores e inotrpicos para el tratamiento de
choque se presentan aqu. Los temas relacionados con el diagnstico diferencial de los
golpes y el uso de vasopresores en pacientes con shock sptico se analizan por
separado. (Ver "Shock en adultos: Tipos, presentacin y enfoque diagnstico" y
"Evaluacin y manejo de la sepsis grave y shock sptico en adultos".)
RECEPTOR FISIOLOGA - Las principales categoras de receptores adrenrgicos
pertinentes a la actividad vasopresor , son los receptores alfa- 1 beta- 1 y beta- 2
adrenrgicos , as como los receptores de dopamina [2,3] .
Alfa adrenrgico - La activacin de receptores alfa-1 adrenrgicos , que se encuentra
en las paredes vasculares , induce vasoconstriccin significativa. Receptores alfa-1
adrenrgicos tambin estn presentes en el corazn y puede aumentar la duracin de
la contraccin sin aumentar chronotropy . Sin embargo , la significacin clnica de este
fenmeno no est clara [ 4 ] .
Adrenrgicos beta - receptores adrenrgicos beta- 1 son los ms comunes en el
corazn , y median aumentos en inotropismo y chronotropy con vasoconstriccin
mnima. La estimulacin de los receptores beta-2 adrenrgicos en los vasos sanguneos
induce la vasodilatacin.
La dopamina - receptores de dopamina estn presentes en el renal, esplcnico
(mesentrica), coronaria, cerebral y lechos vasculares; la estimulacin de estos
receptores conduce a la vasodilatacin. Un segundo subtipo de receptores de
dopamina provoca vasoconstriccin mediante la induccin de la liberacin de
norepinefrina.
PRINCIPIOS - La hipotensin puede ser el resultado de la hipovolemia (por ejemplo,
desangrado), fallo de la bomba (por ejemplo, insuficiencia cardaca refractaria severa
mdicamente o choque que complica el infarto de miocardio), o una mala distribucin
patolgica de flujo de sangre (por ejemplo, choque sptico, anafilaxia). (Ver "Shock en
adultos: Tipos, presentacin y enfoque diagnstico". Y "agentes inotrpicos en la
insuficiencia cardaca por disfuncin sistlica")
Vasopresores estn indicados para una disminucin de> 30 mmHg de la presin
arterial sistlica basal, o una presin arterial media <60 mmHg cuando cualquiera
condicin resulta en la disfuncin de rgano final debido a hipoperfusin. La
hipovolemia debe corregirse antes de la iniciacin de la terapia con vasopresores [5].
(Ver "El tratamiento de la hipovolemia severa o shock hipovolmico en adultos".)
El uso racional de los vasopresores e inotrpicos se gua por tres conceptos
fundamentales:
Un medicamento, muchos receptores - Un frmaco dado a menudo tiene mltiples
efectos debido a acciones sobre ms de un receptor. Como un ejemplo, la dobutamina
aumenta el gasto cardaco por la activacin del receptor beta-1 adrenrgicos; sin
embargo, tambin acta sobre los receptores beta-2 adrenrgicos y por lo tanto induce
la vasodilatacin y puede causar hipotensin.
curva dosis-respuesta - Muchos agentes tienen curvas de dosis-respuesta, de tal
manera que el subtipo de receptor adrenrgico primaria activada por el frmaco
depende de la dosis. Como un ejemplo, la dopamina beta-1 estimula los receptores
adrenrgicos en dosis de 2 a 10 mcg / kg por minuto, y alfa adrenrgicos cuando las
dosis exceden 10 mcg / minuto kgper.
Dirigir contra actos reflejos - Un agente dado puede afectar MAPA tanto por accin
directa sobre los receptores adrenrgicos y por actos reflejos provocados por la
respuesta farmacolgica. Inducida por norepinefrina-beta-1 adrenrgicos estimulacin
solos normalmente causara taquicardia. Sin embargo, el MAP elevada de alfaadrenrgicos inducida por receptores resultados vasoconstriccin de norepinefrina en
una disminucin reflejo de la frecuencia cardiaca. El resultado neto puede ser una
frecuencia cardaca estable o ligeramente reducida cuando se utiliza el medicamento.
CUESTIONES PRCTICAS - El uso de vasopresores e inotrpicos requiere la atencin a
una serie de cuestiones:
Reanimacin de volumen - La reposicin del volumen intravascular adecuado, cuando
el tiempo lo permite, es crucial antes de la iniciacin de vasopresores. Como ejemplo,
la mayora de los pacientes con shock sptico requieren al menos 2 litros de lquido por
va intravenosa con el fin de vasopresores a ser mximamente eficaz [6]. Vasopresores
sern ineficaces o slo parcialmente eficaz en la fijacin de la hipovolemia coexistente.
Los lquidos pueden ser retenidos en pacientes con edema pulmonar significativa
debido al sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA) o insuficiencia cardaca (IC).
En los pacientes con un catter en la arteria pulmonar, se recomienda presin capilar
pulmonar (PCP) de 18 a 24 mmHg para el shock cardiognico [7], y de 12 a 14 mmHg
para sptico o un shock hipovolmico [8]. (Consulte "cateterizacin de la arteria
pulmonar: Interpretacin de los trazados".)
Seleccin y titulacin - Eleccin de un agente inicial debe basarse en la etiologa
subyacente sospechoso de choque (por ejemplo, dobutamina en los casos de
insuficiencia cardiaca sin hipotensin significativa). La dosis debe ajustarse hasta
alcanzar la presin arterial o de los rganos diana de la perfusin efectiva como se
evidencia por criterios tales como la produccin de orina o puesta. Si dosis mximas de
un primer agente son inadecuadas, a continuacin, un segundo frmaco debe ser
aadido a la primera. En situaciones en que esto no es efectivo, como el shock sptico
refractario, informes anecdticos describen la adicin de un tercer agente, aunque no
hay estudios controlados han demostrado la utilidad de este enfoque.
Va de administracin - Los vasopresores y agentes inotrpicos deben ser
administrados a travs de un catter venoso central situado convenientemente , si
est disponible. Esto facilita la entrega rpida ms del agente al corazn para la
distribucin sistmica y elimina el riesgo de extravasacin perifrica. Cuando un
paciente no tiene un catter venoso central , vasopresores e inotrpicos pueden ser
administrados a travs de un catter intravenoso perifrico situado convenientemente
temporalmente , hasta que se inserta un catter venoso central. ( Ver " Las
complicaciones de los catteres venosos centrales y su prevencin " y " Visin general
de acceso venoso central " . )
Taquifilaxia - Capacidad de respuesta a estos frmacos puede disminuir con el tiempo
debido a taquifilaxia . Las dosis deben ajustarse constantemente para ajustarse a este
fenmeno y los cambios en el estado clnico del paciente [ 9,10 ] .
Efectos hemodinmicos - MAP est influenciada por la resistencia vascular sistmica
(SVR) y el gasto cardaco (CO). En situaciones como el shock cardiognico, elevando
SVR aumenta la poscarga y la obra de un corazn ya no, lo que podra bajar CO.
Algunos autores recomiendan mantener el SVR aproximadamente 700 a 1000 dinas x
seg / cm5 evitar poscarga excesiva y reducir al mnimo las complicaciones de la
la RVS y efectos variables en el mapa [3] .Sin embargo, a mayor dosis de adrenalina el
efecto del receptor alfa-adrenrgico predomina, produce un aumento de la RVS,
adems de un aumento de CO. La epinefrina se utiliza con mayor frecuencia para el
tratamiento de la anafilaxia, como un agente de segunda lnea (despus de
norepinefrina) en el shock sptico, y para el manejo de la hipotensin tras ciruga de
revascularizacin coronaria.
Otras desventajas de epinefrina incluyen arritmias (debido a la beta-1 estimulacin del
receptor adrenrgico) y la vasoconstriccin esplcnica. El grado de vasoconstriccin
esplcnica parece ser mayor con epinefrina que con dosis equipotentes de
norepinefrina o dopamina en pacientes con shock grave [18], aunque la importancia
clnica de esto no es clara [16].
Efedrina - Similar a la epinefrina, efedrina acta fundamentalmente sobre receptores
alfa y beta adrenrgicos, pero con menos potencia. Tambin tiene un efecto llevando a
la liberacin de norepinefrina endgena. La efedrina se utiliza muy poco, excepto en el
marco de la hipotensin inducida post-anestesia.
La dopamina - dopamina (Intropin) tiene una variedad de efectos, dependiendo del
rango de dosis administrada. Se utiliza con mayor frecuencia como una alternativa de
segunda lnea a la norepinefrina en pacientes con bradicardia absoluta o relativa y un
bajo riesgo de taquiarritmias. Administracin basada en peso de la dopamina puede
alcanzar bastante diferentes concentraciones de frmaco en suero en diferentes
individuos [19], pero el siguiente proporciona una descripcin aproximada de los
efectos:
A dosis de 1 a 2 mcg / kg por minuto, la dopamina acta principalmente sobre los
receptores de la dopamina-1 en las renales, mesentricas y camas cerebrales,
coronarias, lo que resulta en vasodilatacin selectiva. Algunos informes sugieren que la
dopamina aumenta la produccin de orina mediante el aumento del flujo sanguneo
renal y la tasa de filtracin glomerular, y natriuresis mediante la inhibicin de la
aldosterona y el transporte de sodio tubular renal [20-22]. Estos efectos pueden ser
romos por haloperidol y otros butirofenonas [22]. Sin embargo, la importancia clnica
de estos fenmenos no es clara, y algunos pacientes pueden desarrollar hipotensin en
estas dosis bajas [23]. (Consulte "acciones renales de dopamina".)
A las 5 a 10 mcg / kg por minuto, la dopamina tambin estimula la beta-1
adrenrgicos y aumenta el gasto cardaco, principalmente por el aumento del volumen
sistlico con efectos variables sobre la frecuencia cardaca [24]. Las dosis entre 2 y 5
mcg / minuto kgper tiene efectos variables sobre la hemodinmica en pacientes
individuales: vasodilatacin es a menudo compensada por aumento del volumen
sistlico, produciendo poco efecto neto sobre la presin arterial sistmica. Algunos la
activacin del receptor adrenrgico alfa leve aumenta SVR, y la suma de estos efectos
es un aumento en MAP.
A dosis> 10 mcg / kg por minuto, el efecto predominante de la dopamina es para
estimular los receptores alfa-adrenrgicos y producir vasoconstriccin con un mayor
SVR [24,25]. Sin embargo, el efecto del receptor alfa adrenrgico general de dopamina
es ms dbil que la de la norepinefrina, y la beta-1 adrenrgicos estimulacin del
receptor de la dopamina a dosis> 2 mcg / kg por minuto puede dar lugar a arritmias
limitantes de la dosis.
Contraindicaciones e interacciones - Varias afecciones o medicamentos requieren
evitarse los frmacos especficos:
En los pacientes con shock cardiognico, se prefiere la noradrenalina sobre la
dopamina como el vasopresor de primera lnea debido a un anlisis de subgrupos de
un ensayo aleatorio encontr que los pacientes con shock cardiognico que recibieron
dopamina tuvieron una mayor mortalidad que los que recibieron norepinefrina [16,28].
Adems, arritmias fueron ms comunes en el grupo de la dopamina.
Los estudios de la xido ntrico sintasa inhibidores (NOS) tales como N-monometil-Larginina (L-NMMA) en la sepsis demuestran un aumento dependiente de la dosis en la
RVS [47]. Sin embargo, CI y disminucin de recursos humanos, incluso cuando los
pacientes son tratados de forma concomitante con la norepinefrina o epinefrina. El
aumento de la RVS tiende a ser compensado por la cada de la CI, tal que mapa es
mnimamente aumentada. La utilidad clnica de este tipo de frmacos no se ha
comprobado.
Complicaciones - vasopresores e inotrpicos tienen el potencial de causar un nmero
de complicaciones significativas, incluyendo la hipoperfusin, arritmias, isquemia
miocrdica, efectos locales, y la hiperglucemia. Adems, una serie de interacciones con
otros medicamentos existe.
La hipoperfusin - vasoconstriccin excesiva en respuesta a la hipotensin y
vasopresores puede producir perfusin inadecuada de las extremidades, rganos
mesentricas, o los riones. Vasoconstriccin excesiva con perfusin inadecuada, por lo
general con una RVS> 1300 dinas x seg / CM5, comnmente se produce en el contexto
de gasto cardiaco insuficiente o inadecuada reanimacin volumen.
Los resultados iniciales son cambios en la piel oscuros en las puntas de los dedos y / o
de los pies, que pueden progresar a necrosis franca con autoamputacin de los dgitos.
El compromiso del lecho vascular renal puede producir insuficiencia renal y oliguria,
mientras que los pacientes con enfermedad arterial perifrica subyacente pueden
desarrollar isquemia aguda de las extremidades.
La perfusin mesentrica inadecuada aumenta el riesgo de gastritis, hgado de choque,
isquemia intestinal, o la translocacin de la flora intestinal con bacteriemia resultante.
A pesar de estas preocupaciones, el mantenimiento del MAP con vasopresores parece
ms eficaz en el mantenimiento del flujo renal y mesentrica sangre de permitir que el
MAP a la baja, y el mantenimiento del MAP con vasopresores puede ser a pesar de la
evidencia de hipoperfusin localizado [15,48] para salvar vidas.
Las arritmias - Muchas vasopresores e inotrpicos ejercen poderosos efectos
cronotrpicos travs de la estimulacin de los receptores beta-1 adrenrgicos. Esto
aumenta el riesgo de taquicardia sinusal (ms comn), la fibrilacin auricular
(potencialmente con un aumento de la conduccin AV y por lo tanto un aumento de la
respuesta ventricular), la taquicardia de reentrada del ndulo auriculoventricular, o
taquiarritmias ventriculares.
Volumen de carga adecuado puede minimizar la frecuencia o la gravedad de las
arritmias. A pesar de esto, las arritmias a menudo limitan la dosis y hacen necesario el
cambio a otro agente con menos prominentes beta-1 efectos. El grado en que el
agente afecta a la frecuencia de arritmias fue ilustrado por un ensayo aleatorizado de
1.679 pacientes con shock [28]. Las arritmias fueron significativamente ms frecuentes
entre los pacientes que recibieron dopamina que entre los que receivednorepinephrine
(24,1 frente a 12,4 por ciento).
La isquemia miocrdica - El cronotrpico y efectos inotrpicos de estimulacin de los
receptores beta-adrenrgicos pueden aumentar el consumo de oxgeno del miocardio.
Si bien por lo general hay una vasodilatacin coronaria en respuesta a los vasopresores
[49], la perfusin puede ser todava insuficiente para dar cabida al aumento de la
demanda miocrdica de oxgeno. Electrocardiogramas diarios en los pacientes tratados
con vasopresores o inotrpicos pueden detectar isquemia oculto, y taquicardia
excesivos deben evitarse debido a una alteracin del llenado diastlico de las arterias
coronarias.
Efectos locales - extravasacin perifrica de vasopresores en el tejido conectivo que
rodea pueden llevar a una vasoconstriccin local, excesiva con necrosis de la piel
posterior. Para evitar esta complicacin, vasopresores deben administrarse a travs de
una vena central siempre que sea posible. Si se produce la infiltracin, el tratamiento
local con fentolamina (de 5 a 10 mg en 10 ml de solucin salina normal) inyecta por va
subcutnea puede minimizar la vasoconstriccin local [50].
La hiperglucemia - La hiperglucemia puede ocurrir debido a la inhibicin de la secrecin
de insulina. La magnitud de la hiperglucemia generalmente es menor y es ms
pronunciado con norepinefrina y epinefrina que la dopamina [21]. El monitoreo de la
glucosa en sangre, mientras que en vasopresores puede prevenir las complicaciones de
la hiperglucemia no tratada.
CONTROVERSIAS - Varios polmica con relacin al uso de vasopresores e inotrpicos en
pacientes crticamente enfermos. La mayora provienen de la relativa escasez de
estudios a gran escala que comparen poblaciones de pacientes similares tratados con
diferentes regmenes. El desarrollo de definiciones claras para el sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica, sepsis y shock sptico es un paso adelante hacia
ensayos comparativos entre poblaciones de pacientes estandarizados. (Ver "La sepsis y
el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica: Definiciones, la epidemiologa y el
pronstico".)
Opcin de agente en estado de shock sptico - Numerosos ensayos han comparado un
vasopresor a otro en estado de shock sptico. La mayora de las comparaciones se han
encontrado diferencias en la mortalidad, duracin de la estancia en la UCI o la duracin
de la estancia en el hospital [51]. Estos ensayos incluyeron norepinefrina frente a la
fenilefrina [52], la norepinefrina frente a la vasopresina [53-55], norepinefrina frente
terlipresina [35,56], norepinefrina frente a la epinefrina [57], y la vasopresina frente
terlipresina [58].
En contraste, un meta-anlisis de seis estudios clnicos aleatorizados (1.408 pacientes)
mostr un incremento de la mortalidad entre los pacientes que recibieron dopamina
durante el shock sptico en comparacin con aquellos que recibieron norepinefrina
[11,28,48,59-62]. Los pacientes que recibieron dopamina tuvieron una tasa de
mortalidad a los 28 das mayor que los pacientes que recibieron norepinefrina (54
frente al 49 por ciento, el riesgo relativo 1,12, IC del 95% 1.1 a 1.20). Aunque las
causas de muerte en los dos grupos no fueron comparados, eventos arrtmicos eran
dos veces ms comn con la dopamina de la norepinefrina. Estas conclusiones fueron
apoyadas por otro meta-anlisis [63].
Basndose en estos datos, parece razonable elegir un vasopresor sobre la base de si el
paciente tiene choque hiperdinmico o hypodynamic:
shock sptico hiperdinmico se caracteriza por una resistencia vascular sistmica
baja y alta ndice cardaco que conduce a la hipotensin y las extremidades calientes
(es decir, "sepsis caliente"). Los vasopresores con efectos vasoconstrictores
prominente alfa (por ejemplo, norepinefrina y fenilefrina) son probablemente el ms
eficaz en este entorno, ya que la anormalidad fisiolgica predominante es la resistencia
vascular sistmica baja. La fenilefrina puede ser til cuando la taquicardia o arritmias
impiden el uso de agentes con actividad beta-adrenrgico.
hypodynamic shock sptico se caracteriza por una baja a reducirse ligeramente la
resistencia vascular sistmica y bajo ndice cardaco que lleva a la hipotensin y la
disminucin de la perfusin de la piel (es decir, "sepsis fra"). La noradrenalina es una
primera opcin razonable en estos pacientes debido a sus efectos sobre los receptores
beta-adrenrgicos 1 aumentar el ndice cardaco y sus efectos sobre el alfa-1
adrenrgicos causar vasoconstriccin. Para los pacientes con hipotensin persistente
y un bajo gasto cardaco, a menudo se aade un agente inotrpico. Por lo general
aadimos epinefrina en esta situacin, aunque la dobutamina es una alternativa. (Ver
"La epinefrina 'arriba y' dobutamina" arriba.)