Ruptura ligamentului incrucisat

anterior (LIA)

21 comentarii

8292 vizualizari

26 DEC 12

Ligamentul incrucisat anterior este situat in mijlocul articulatiei genunchiului

(face parte din pivotul central). Situat intr-o cavitate dintre condilii femurali,
are o directie oblica pornind de pe aria intercondiliana anterioara a tibiei si
terminandu-se pe condilul femural lateral. Ligamentul incrucisat posterior este
situat chiar inapoia lui. Aceste doua ligamente sunt incrucisate unul in raport
fata de celalalt.

Rolul ligamentului incrucisat anterior. LIA (ligamentul incrucisat anterior)

stabilizeaza articulatia genunchiului. Rolul LIA este dublu:

- Se opune la translatia anterioara a tibiei fata de femur , dinspre posterior spre

anterior si impiedica astfel o miscare de sertar anterior al tibiei fata de femur.
- Datorita orientarii fibrelor si a directiei, LIA se opune rotatiei interne a tibiei
fata de femur.
Ruptura ligamentului incrucisat anterior nu are consecinte asupra miscarilor de
flexie-extensie ale genunchiului. In schimb genunchiul nu este protejat in
miscarile de rotatie si de torsiune : este cazul miscarii de rotatie a corpului cu
piciorul blocat la sol (sporturi de pivotare).

Evolutia unei rupturi de ligament incrucisat

anterior
In marea majoritate a cazurilor, cele doua capete rupte ale LIA se retracta, se
indeparteaza unul de altul, impiedicand astfel orice cicatrizare spontana. Acesta
este motivul pentru care, spre deosebire de alte ligamente ale genunchiului,
cum ar fi ligamentele colaterale, ligamentele incrucisate nu au indicatie de
reconstituire.
Foarte rar ruptura LIA este incompleta; cele doua fragmente nu se separa total
si pastreaza o oarecare continuitate ceea ce permite uneori o cicatrizare partiala
si o recuperare acceptabila a stabilitatii genunchiului. Afirmatia unei rupturi
partiale ale LIA este dificila, bazata pe teste clinice, paraclinice si pe o eventuala
artroscopie.
Diagnosticul unei rupturi de LIA este evocat odata cu accidentul sportiv. De
obicei acest diagnostic este afirmat pe baza testelor clinice. Examenele
complementare (radiografiile,
efectuarea

unui

bilant

al

RMN), confirma, acest diagnostic si permit

genunchiului,

in

mod

meniscurilor. Artroscopia este inutila diagnosticului.

special

un

bilant

al

Circumstantele accidentului:Ruptura LIA (ligamentul incrucisat anterior) este cel

mai adesea consecinta unei torsiuni violente a genunchiului survenita adesea in
timpul unui accident sportiv. Anumite sporturi, cum ar fi ski-ul si fotbalul sunt la
originea a numeroase rupturi de LIA. Sportivul resimte astfel o durere violenta la
nivelul genunchiului si un zgomot (cracment) datorat ruperii ligamentului. De
asemeni poate descrie o senzatie de instabilitate la incercarea de a relua
activitatile sportive. O marire de volum a articulatiei genunchiului poate surveni
in orele urmatoare. Astfel de semne sunt suficiente pentru a evoca o ruptura a
LIA.
Examenul clinic:Confirma diagnosticul prin evidentierea unui semn clinic
esential: sertarul anterior al tibiei fata de femur, evidentiat cand genunchiul
este situat in usoara flexie. Examenul este completat de verificarea starii altor
ligamente ale genunchiului, in mod particular a integritatii ligamentelor
colaterale, a caror ruptura asociata nu este exceptionala. Acest examen clinic
permite frecvent

afirmerea

diagnosticul. Poate fi insa uneori dificil de

evidentiat, mai ales daca genunchiul este marit de volum si daca contractura
musculara

reflexa

impiedica

complementare sunt necesare.

examinarea.

In

acest

caz

examinarile

Examene complementare
Radiografiile standard de genunchi completeaza intotdeauna bilantul unui
genunchi traumatizat. Ele sunt indispensabile pentru a elimina o leziune osoasa
(fractura).Radiografiile in stress mecanic tind sa reproduca sertarul anterior pe
filmul radiologic, raportat la genunchiul sanatos, confirmand astfel ruptura LIA.
Acest sertar radiologic diferential este masurat pentru a cuantifica gradul
laxitatii.
Examenul RMN (rezonanta magnetica nucleara) este un examen foarte util, care
informeaza asupra leziunilor osoase, ligamentare, si meniscale.
Locul artroscopiei in diagnosticul rupturii de LIA. In afara unui eventual blocaj
meniscal rar al genunchiului, artroscopia genunchiului pentru diagnostic nu este
justificata deoarece ruptura LIA poate fi diagnosticata cu ajutorul celorlalte
metode (examen clinic si imagistic).
Tratamentul si indicatiile in ruptura LIA. Scopul tratamentului rupturilor LIA
(ligamentul incrucisat anterior) este de a reda pacientului un genunchi stabil cu
posibilitatea reluarii activitatilor sportive.
Strategii terapeutice
Tratamentul rupturilor de LIA a progresat mult in ultimii ani. Sutura directa a LIA
a fost abandonata. Se stie actual ca rezultatele sunt insuficiente pentru a
mentine un genunchi stabil. Inlocuirea LIA de o proteza ligamentara a fost de
asemenea abandonata datorita riscului de dureri, ruptura precoce, redoare, si
hidartroza.
Astfel, actual alegerea terapeutica se face intre:
1. Reeducarea functionala
Tratamentul functional nu este un abandon terapeutic. Este vorba despre o
reeducare a genunchiului, bine condusa si bine supravegheata. Acest tratament
este preferat la pacientii de peste 50 de ani si permite o viata normala cu
practicarea unor sporturi ca natatia, ciclismul. Unele sporturi de pivot sunt
permise cu rezerva ca pacientul sa poarte o orteza de genunchi. Aceasta
decizie este dificila si este bine sa va consultati cu medicul ortoped.

2. Reconstructia LIA prin grefa autologa, adica prelevata de la pacientul operat,

care inlocuieste ligamentul rupt. Pot fi utilizate urmatoarele grefe:
Tendonul rotulian (procedeul Keneth Jones): este interventia clasica, cel mai
frecvent utilizata. In operatia Keneth Jones treimea medie a tendonului rotulian
este recoltata impreuna cu mici portiuni osoase aflate la fiecare extremitate.
Aceasta grefa inlocuieste LIA in spatiul intercondilian, iar fragmentele osoase
sunt fixate solid la femur si respectiv la tibie. Aceasta interventia are rezultate
excelente

asupra

instabilitatii,

dar

are

drept

inconveniente

posibilitatea

sechelelor dureroase la nivelul tendonului rotulian sau a rotulei care pot persista
mult timp

Fascia lata este o aponevroza situata la extremitatea superioara a coapsei. O

bandeleta poate fi recoltata pentru a inlocui ligamentul incrucisat anterior.
Chirurgii

care

practica

aceasta

tehnica

raporteaza

rezultate

bune.

Inconvenientele sunt legate de cicatricile mari la nivelul genunchiului si a

soldului.
Tendoanele labei de gasca (hamstings) -> vezi mai mult
Aceasta

tehnica foloseste

doua

tendoane

situate

pe

partea

interna

genunchiului. Prelevarea acestor tendoane nu are efecte negative asupra

functionarii ulterioare a genunchiului. Fiecare tendon este suficient de lung
pentrua fi pliat in doua, permitand obtinerea unui nou ligament incrucisat solid,
alcatuit din 4 fascicule. Aceasta operatie are avantajul de a nu avea sechele
dureroase in portiunea tendonului rotulian.
00:00

01:36

Recoltarea grefei si pregatirea canalului tibial

Pregatirea canalului femural

Pozitionarea grefei si fixarea pe femut si in canalul tibial

Utilizarea in cursul acestor interventii a artroscopiei permite reducerea

cicatricilor ca si tratamentul leziunilor concomitente de menisc. Acestei grefe
tendinoase intraarticulare i se poate asocia o plastie axtraarticulara Lemaire:
este vorba despre recoltarea unei bandelete din fascia lata care este tensionata
oblic intre portiunea externa a tibiei si femurului pentru a controla mai bine
instabilitatea rotatorie antrenata de ruptura LIA. Aceasta asociatie este indicata
mai ales in instabilitatile vechi si importante. Inca exista multe controverse in
alegerea grefei (autogrefahamstring, BTB, allogrefa din tendon achilean, ms.
cvadriceps, hamstring, BTB cadavru, LARS), dar si in pozitionarea grefei sau in
alegerea implanturilor.
Indiferent de grefa folosita, sau de implanturile alese, in perioada imediat
urmatoare

interventiei

chirurgicale

este

foarte

important

programul

de

recuperare -> vezi mai mult

Reconstructia LIA cu hamstring

5 comentarii

1175 vizualizari

14 APR 13

Ruptura ligamentului incrucisat anterior (LIA) este cea mai frecventa leziune
ligamentara a genunchiului, determinand peste 50000 de reconstructii
ligamentare pe an in USA. Riscul producerii acestei leziuni a crescut foarte mult
in randul populatiei normale, datorita cresterii participarii la activitatile sportive.

Exista numeroase metode de reconstructie a LIA, dintre care amintim autogrefa

din tendonul patelar, autogrefa din gracilis si semitendinos (hamstring), sau
alogrefa (autogrefa se preleva de la pacient, alogrefa este obtinuta de la
furnizori specializati in medicina sportiva).
Studiile recente demonstreaza ca reconstructia LIA duce la refacerea stabilitatii
genunchiului. Initia reconstructia LIA era o interventie deschisa, la vedere,
invaziva, iar rezultatele, in ciuda refacerii stabilitatii articulare, erau slabe
datorita numeroaselor complicatii care apareau: contractura in flexie, durere
patelofemurala, mobilitate diminuata, atrofia muschiului cvadriceps. Dar
tehnologia a avansat, aparand metodele miniinvazive, iar rezultatele sunt pe
masura.
Indicatia de ligamentoplastie.
Dupa trecerea perioadei acute (primele 14 zile dupa accident), caracterizata prin
durere, genunchi umflat, mobilitate diminuata, pacientul isi recapata
mobilitatea, durerile dispar si poate sa isi reia activitatea. Trebuie facuta
diferenta intre un sportiv de performanta si o persoana care face sport regulat,
dat cu caracter de amator. Sportivii au intotdeauna idicatie de ligamentoplastie.
Pentru restul pacientilor s-au facut numeroase studii care au demostrat ca 70%
dintre ei se pot reintoarce, fara ligamentoplastie, la sporturi ca innotul,
alergarea, sporturi unde nu trebuie sa se opreasca brusc sau nu trebuie sa
schimbe directia de alergare, sa pivoteze. In timp s-a demonstrat ca din acest
grup doar 51 % au putut continua sa faca sport dupa 1 an, 14 % dupa 4 ani.
Indicatia de ligamentoplastie depinde de gradul de instabilitate al genunchiului,
de stilul de viata si de nivelul de activitate practicata de pacient. Cel mai
important factor este nivelul de activitate. Varsta nu este un indiciu in
ligamentoplastie. S-a demonstrat ca prin numeroase studii ca reconstructia LIA
previne leziunile degenerative, leziuni ce pot sa apara dupa 10-15 ani de la
accident.
Momentul operator

Un rol foarte important in demersul de a obtine un rezultat chirurgical si

functional bun este alegerea momentului operator. Initial s-a stabilit ca
ligamentoplastia trebuie facuta cat mai repede dupa accident, pentru a nu
aparea fibroza intraarticular, ceea ce ar duce la scaderea mobilitatii. Studiile
ulterioare au arata o rata mai mare de artrofibroza la pacientii operati in
prima saptamana de la accident, fata de pacientii operati dupa 21 de zile.
Apoi s-a demonstrat ca un program de recuperare corect, ferm si complet
egalizeaza rezultatele celor doua grupuri. Totusi, succesul recontructiei LIA

necesita preoperator: hiperextensie completa, disparitia fenomenelor

inflamatorii, un tonus muscular bun, pastrarea mobilitatii genunchiului.
Tehnica medicala
Va prezentam pe larg tehnica cea mai des folosita in prezent, cu autogrefa:
ms. gracilis si ms. semitendinos. Bolnavul este asezat pe spate, i se aplica un
garou pe coapsa membrului operat.
Recoltarea grefei: printr-o incizie verticala de 2-3 cm efectuata la 2 cm medial
de tuberculul tibial. Se diseca cu atentie fascia ms. sartorius, se identifica prin
fascie spatiul dintre cei doi muschi: semitendinos si gracilis. La acest nivel se
incizeaza fascia, si se identifica cei 2 muschi. Acestia sunt disecati cu atentie, se
scoate fibroza din jurul celor doua tendoane si apoi se dezinsera tendoanele.

Pregatirea canalului tibial: se realizeaza cu un ghid special prin care se

intoduce o brosa pana in cavitatea articulara. Prin extensia genunchiului se
verifica exista unui impingement cu condilul femural sau ligamentul incrucisat
posterior. In functie de grosimea distala a grefei se foloseste un burghiu (numar
pe numar) pentru a crea tunelul tibial pana la nivelul suprafetei articulare.

Pregatirea canalului femural: se realizeaza cu genunchiul in hiperflexie, cu

ajutorul unui ghid special care se aplica pe corticala posterioara a codilului
femural extern, la ora 11. Se introduce o brosa de ghidaj care se scoate prin
piele, apoi burghiul cu diametrul de 5 mm pana strapunge corticala externa si se
masoara cu o joja lungimea canalului. In functie de aceasta lungime se stabilesc
urmatoarele repere: lungimea endobutonului necesar fixarii partii femurale a
grefei, lungimea pe care se largeste canalul de 5mm. Largimea finala a canalului
depinde de grosimea grefei (numar pe numar).

Fixarea autogrefei se realizeaza initial la nivelul tunelului femural. Exista mai

multe metode, noi folosim un endobuton, care fixeaza grefa si se sprijina pe
corticala externa a femurului. La nivelul tunelului tibial folosim un surub
resorbabil, a carei lungimi si grosimi depinde de dimensiunile canalului tibial.
Tensionarea grefei se realizeaza cu genunchiul flectat la 30 de grade.

In prezent s-au dezvoltat numeroase metode a fixa grefa, atat la nivelul

tunelului femural, cat si la nivelul tibiei. In timp aceste noi metode isi vor dovedi
eficacitatea si vor deveni uzuale.
Dupa interventie, urmeaza o perioada de recuperare, initiata in spital pe toata
perioada spital, ulterior continuata de pacient intr-un centru de recuperare.