Desafios Politicos Paea Implantação Do Sus

Desafios polticos para a consolidao do Sistema nico de Sade
Desafios polticos para a

consolidao do Sistema
nico de Sade: uma
abordagem histrica
Political challenges facing the
consolidation of the Sistema
nico de Sade: a historical
approach
RODRIGUES, Paulo Henrique de

Almeida. Desafios polticos para a
consolidao do Sistema nico de
Sade: uma abordagem histrica.
Histria, Cincias, Sade Manguinhos,
Rio de Janeiro, v.21, n.1, jan.-mar. 2014,
p.37-59.
Resumo
Aborda a conjuntura em que a reforma
sanitria brasileira foi concebida e como
o Sistema nico de Sade (SUS) foi
construdo. Faz breve anlise da transio
poltica brasileira para a democracia,
focalizando trs desafios polticos para
a consolidao do sistema: sua frgil
sustentao entre os trabalhadores;
a competio com o setor privado; e
a fragmentao de sua gesto devido
ao processo de municipalizao. Ao
final, aponta para o novo cenrio
surgido a partir do enfraquecimento do
neoliberalismo, com a crise de 2008;
do ressurgimento da multipolaridade
na poltica mundial; e das condies de
financiamento do Estado brasileiro.
Palavras-chave: sistemas de sade;
Sistema nico de Sade (SUS); poltica
social; descentralizao; setor privado.
Abstract
Paulo Henrique de Almeida Rodrigues

Professor do Instituto de Medicina Social/
Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Rua So Francisco Xavier, 524,
Pavilho Joo Lyra Filho, 7o andar, blocos D e E
20550-900 Rio de Janeiro RJ Brasil
pharodrigues@gmail.com
This article investigates the circumstances

in which Brazils sanitation reform was
conceived and the Sistema nico de Sade
(SUS) was constructed. A brief analysis is
conducted of Brazils political transition
to democracy, focusing on three political
challenges facing the consolidation of
SUS: its weak support amongst workers,
competition with the private sector, and the
fragmentation of its administration caused
by its municipalization. Finally, the changes
in the scenario caused by the weakening
of neoliberalism since the 2008 crisis, the
reemergence of a multipolar political scenario
internationally, and the financing conditions
of the Brazilian State are described.
Keywords: health system; Sistema nico de
Sade (SUS); social policies; decentralization;
private sector.
Recebido para publicao em novembro de 2013.

Aprovado para publicao em janeiro de 2014.
http://dx.doi.org/10.1590/S0104-59702014000100003
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criao do Sistema nico de Sade (SUS) pela Constituio de 1988 fez parte de um
processo mais amplo de mudanas nas relaes polticas entre o Estado e a sociedade,
que possibilitou ser a sade reconhecida como direito social a ser contemplado por polticas
pblicas, de acordo com o modelo social-democrata, o mais amplo dos regimes de proteo
social, segundo a tipologia de Esping-Andersen (1990).1 Na verdade, todas as polticas sociais
brasileiras, e no apenas na sade, foram definidas de acordo com esse modelo, com base
no reconhecimento do direito de cidadania e garantidas como dever do Estado (Rodrigues,
Kornis, 1999). Tal mudana foi possvel, entretanto, em circunstncias histricas difceis e
particulares, e que tiveram enorme influncia sobre o processo de sua implantao. Essas
circunstncias determinaram constrangimentos e limites implantao do SUS que at hoje
cobram seu preo e no foram ainda superados.
Como o foco do artigo o processo de implantao da reforma sanitria, a anlise se
restringe poltica de sade, com breves referncias s demais polticas sociais, quando
necessrio. Tendo sido a opo abordar sobretudo os aspectos polticos do processo, no
so analisados alguns elementos importantes, como as srias deficincias do financiamento
do sistema ou as dificuldades de gesto, decorrentes em grande parte do debilitamento
proposital da burocracia pblica em funo da opo poltica neoliberal das ltimas
dcadas. No momento em que o artigo estava sendo escrito, duas questes relativas a esses
aspectos promoviam grande debate; a primeira dizia respeito s dificuldades de tramitao
da Proposta de Iniciativa Popular (projeto de lei complementar n.321/2013), que pretende
assegurar o repasse efetivo e integral de 10% das receitas correntes brutas da Unio para o
SUS, conhecido como Sade + 10 (Carvalho, 26 nov. 2013). A segunda era o crescimento
da adoo de formas de gesto privada no interior do sistema, como as organizaes sociais,
as fundaes pblicas de direito privado e a Empresa Brasileira de Servios Hospitalares. Os
elementos financeiros e de gesto no constituindo o foco do artigo, so mencionados ao
longo do texto apenas de forma secundria, para ilustrar ou reforar os argumentos relativos
ao processo poltico no qual o SUS foi concebido e construdo.
A primeira das circunstncias polticas a ser abordada est relacionada com o fato de o pas
ter comeado a implantar direitos e servios de carter social-democrata numa conjuntura
desfavorvel, dominada, tanto no plano mundial como no nacional, pelas prticas e ideias
neoliberais. Essa conjuntura trouxe dificuldades diversas para a construo das novas polticas
sociais, mas, com o tempo, veio a colocar um dilema crescente em relao manuteno do
prprio modelo social-democrata daquelas polticas, tal como definido pela Constituio.
A partir da segunda metade dos anos 1990, por exemplo, o governo Fernando Henrique
Cardoso deu incio implantao de polticas focais, claramente calcadas no modelo neoliberal
proposto pelo Banco Mundial. Tais polticas no s tiveram continuidade durante o governo
Lula, como foram fortalecidas e ampliadas.
Uma segunda circunstncia poltica que afetou a construo e dificulta a consolidao do
SUS decorre de sua frgil base de sustentao social em meio aos trabalhadores, particularmente
junto a suas organizaes sindicais. Ao contrrio do que ocorreu em diversos pases do
mundo, nos quais os sistemas pblicos de sade de carter social-democrata contaram com
amplo apoio dos trabalhadores, atravs dos partidos e sindicatos que os representam, no
Brasil, diversas medidas do regime militar, tratadas adiante, contriburam para promover o
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gradual afastamento dos trabalhadores organizados do sistema pblico de sade do ponto

de vista poltico e ideolgico. Isso restringiu a base social de apoio do SUS principalmente
aos movimentos sociais urbanos, organizaes representativas de portadores de doenas
especficas e profissionais do sistema de ensino universitrio e de ps-graduao da rea da
sade. A maior parte dos trabalhadores e de suas representaes sindicais no Brasil foi atrada
pelos seguros privados de sade, e seus sindicatos vm lutando, pelo menos desde os anos
1970, pelo acesso mais amplo aos servios por eles oferecidos.
Essa frgil base de sustentao social do sistema pblico de sade est associada a outra
circunstncia histrica: a existncia no pas de um dos maiores setores privados de sade
de todo o mundo.2 A partir do perodo do regime militar, o setor privado teve grande
desenvolvimento, sustentado por uma srie de polticas voltadas para seu fortalecimento
e que no foram alteradas no momento de criao do SUS. A forma e a intensidade com
que se deu o crescimento do setor privado de sade no Brasil o transformaram num
poderoso competidor do SUS, seja por recursos financeiros e humanos, seja por coraes
e mentes de grande parte da sociedade. As empresas de seguros privados de sade detm
expressiva parcela do mercado em 2010 havia 45 milhes de segurados numa populao de
190 milhes de pessoas, em torno de 24% do total (ANS, s.d.b; Brasil, s.d.a) num dos pases
de maior desigualdade social e econmica do mundo. Alm disso, pode-se dizer com razovel
margem de segurana que a maioria dos brasileiros que no tm acesso a seguro privado de
sade aspira a t-lo; pesquisa divulgada pela imprensa mostrou que 90% dos trabalhadores
brasileiros queriam planos privados de sade, o que colocava esse benefcio como o primeiro
na lista dos mais desejados do pas (Scheller, 6 jun. 2011). Tal situao tambm revela o baixo
prestgio do SUS em meio populao.
Outra circunstncia histrica particular que dificulta a implantao do sistema a opo
pela municipalizao da gesto de seus servios. Tal opo, nica em todo o mundo, est
associada s caractersticas de nosso sistema poltico-eleitoral, cujas origens remontam s
cmaras locais da colnia, que asseguravam o controle do poder pblico local ao setor privado,
principalmente proprietrios de terras e grandes comerciantes. Tais caractersticas originais
foram reforadas pelas reformas eleitorais promovidas durante o governo Ernesto Geisel
(1974-1979), com o intuito de impedir o crescimento da oposio e fortalecer os interesses
conservadores, e no foram alteradas depois da redemocratizao. Como principal resultado
da municipalizao dos servios pblicos de sade, at hoje o SUS no funciona efetivamente
como um sistema regionalizado e integrado, tal como determinado tanto pelo artigo 198,
inciso II da Constituio (Constituio, 2011) quanto pelo artigo 7, incisos II e IX, alnea b
da Lei Orgnica de Sade (Brasil, 1990).
Aqui sero examinadas essas circunstncias de cunho poltico que afetaram os processos
de elaborao da proposta do SUS e de sua construo a partir dos anos 1980. Com esse
objetivo, sero brevemente analisadas as profundas mudanas na conjuntura internacional
e nacional trazidas pela ascenso global da ideologia neoliberal e pela tentativa do Estado
norte-americano de reverter a ampliao do bloco de pases socialistas. Tais mudanas
inverteram o sentido geral do desenvolvimento capitalista acordado em 1944, em Bretton
Woods, e contriburam para substituir internamente o pacto nacional-desenvolvimentista,
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que dominou a poltica brasileira a partir dos anos 1930, por um novo pacto em que as ideias
neoliberais e os interesses regionais prevalecem.
A difcil conjuntura em que surgiu o Sistema nico de Sade:

ventos contrrios no contexto internacional
As circunstncias internacionais em que o Brasil decidiu pela adoo de uma poltica
ampla de direitos sociais, incluindo a rea da sade, foram marcadas por uma srie de eventos
dramticos, de grande impacto sobre a histria mundial recente e a brasileira, em particular. O
primeiro desses eventos foi de natureza poltica: a ascenso do neoliberalismo como ideologia
poltica dominante em pases to importantes como os EUA e a Inglaterra. Isso ocorreu
primeiro na Inglaterra, em 1979, com a eleio de Margareth Thatcher (Fiori, 1997, p.115; Judt,
2008, p.541), e, em seguida nos EUA, em 1980, quando Ronald Reagan foi eleito presidente
(Hobsbawn, 1995, p.244). Tais eleies deram incio a pelo menos trs dcadas de reverso
das polticas de corte keynesiano, que asseguraram tanto um forte crescimento econmico
quanto a adoo, em grande parte dos pases capitalistas centrais, de um conjunto de polticas
de proteo social, conhecido como estado de bem-estar social (Esping-Andersen, 1990). A
partir da eleio desses dois lderes, ambos os pases e as principais agncias internacionais
criadas pela Conferncia de Bretton Woods de 1944 (Lichtesztejn, Baer, 1987, p.28; Helleiner,
1997, p.164), o Fundo Monetrio Internacional (FMI) e o Banco Mundial, passaram a adotar
polticas econmicas centradas na mais ampla liberdade de mercado, defendidas por autores
como Friedrich Hayek, Milton Friedman e Ludwig von Mises, fundadores da Sociedade de
Mont Plerin, criada na Sua em 1947 (Anderson, 1995, p.9-10), para se opor interveno
do Estado na economia, permitida e at incentivada pelo acordo de Bretton Woods.
Do ponto de vista econmico, a segunda metade dos anos 1970 encerrou o perodo
de intenso crescimento iniciado no ps-Segunda Guerra Mundial, que Hobsbawn (1995)
denominou era de ouro do capitalismo. Nos anos 1970 ocorreram ainda os dois choques do
petrleo, de 1973 e 1979, que aumentaram os custos da energia, alm dos juros no mercado
internacional, trazendo em sua esteira a crise da dvida externa de vrios pases, entre eles
o Brasil. O evento mais determinante da mudana no rumo econmico da dcada foi, sem
dvida, a adoo da poltica de alta dos juros dos ttulos do Tesouro norte-americano, a
partir de janeiro de 1979, decidida pelo Federal Reserve norte-americano (FED), ento sob
a presidncia de Paul Volcker (Torres Filho, 1997, p.387; Ferguson, 2007, p.222). Segundo
Chesnais (2005, p.40), os juros da dvida pblica norte-americana aumentaram trs ou quatro
vezes entre 1979 e 1981.
Essa brusca elevao dos juros gerou a chamada crise da dvida, que assolou a maior parte
dos pases da Amrica Latina e do antigo bloco socialista da Europa oriental a partir dos anos
1980, e teve como sua primeira vtima o Mxico, que precisou decretar moratria em 1982
(Chesnais, 2005, p.40). O aumento dos juros no mercado internacional determinou brutal
transferncia de recursos daquelas regies para os pases credores localizados no centro do
sistema capitalista, particularmente para os EUA, e resultou em srios problemas econmicos
e financeiros nos pases endividados. A rpida elevao das dvidas externas desses pases
obrigou-os a contrair novas dvidas para tentar pagar os juros da inicial. Afogados, assim, em
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sria crise cambial e fiscal, foi aberto caminho para que esses pases se submetessem, um aps
o outro, s polticas de ajuste estrutural que limitavam a autonomia de seus Estados nacionais,
alm de reduzir os investimentos na economia (Fiori, 1997; Ferguson, 2009). Essa poltica
de ajustes estruturais foi lanada em 1984, atravs do Plano Baker, que redefiniu o papel do
FMI e do Banco Mundial, transformados em seus instrumentos (Gowan, 2003, p.62 e 76).
Os objetivos dessa poltica no eram apenas econmicos; faziam parte de um conjunto de
iniciativas maior que englobava os campos poltico, militar e econmico, fenmeno que Maria
da Conceio Tavares (1997) denominou retomada da hegemonia norte-americana. Por
meio desse processo o Estado norte-americano buscou reverter seu relativo enfraquecimento
poltico e econmico verificado nos anos 1970, em que perdera tanto a Guerra do Vietn
quanto seu principal aliado no golfo Prsico, o regime do x Reza Pahlevi no Ir, alm de
outros reveses menores, como a revoluo nicaraguense e o alinhamento das antigas colnias
africanas portuguesas ao bloco socialista. As despesas militares com as guerras da Coreia e
do Vietn, alm do aumento dos custos do petrleo, do qual se tornara grande importador,
determinaram crescentes dificuldades financeiras para o gigante norte-americano, marcadas
pelo duplo deficit no oramento pblico e no balano de pagamentos (Chesnais, 1996,
p.250; Tavares, 1997).
Na tentativa de reverter esse difcil quadro, o governo Reagan adotou medidas diversas na
frente poltica. Em 1983, ps em ao a Iniciativa de Defesa Estratgica (IDE), mais conhecida
como Guerra nas Estrelas, que obrigou a antiga URSS a elevar fortemente suas despesas
militares, que chegaram a 15% do PIB (Oliveira, 2012, p.90). No mesmo ano promoveu a
invaso de Granada, para mostrar sua disposio de cumprir as diretrizes da Doutrina Reagan,
traadas por Jeane Kirkpatrick, assessora de poltica internacional do Departamento de Estado,
que propunham a reverso dos avanos soviticos no mundo. Na mesma linha, em 1986
promoveu o ataque por ar e mar Lbia (Hobsbawn, 1995, p.244; Ferguson, 2011, p.182);
em 1988 invadiu o Panam com 27 mil marines que depuseram e prenderam seu presidente,
Manuel Noriega, acusado de corrupo e trfico de drogas (Losurdo, 2009, p.39). Um ano
antes, animado pelo enfraquecimento de diversos pases comunistas da Europa, Reagan j
exigira, diante do porto de Brandemburgo, que Gorbachev o abrisse e derrubasse o muro
de Berlim (Brown, 2010, p.554). Como resultado dessas aes e em funo do debilitamento
do bloco socialista europeu, a dcada de 1980 se encerrou com a queda do muro de Berlim,
em 4 de junho de 1989, smbolo maior do fim da experincia socialista na Europa (Johnson,
2007, p.27), seguida da extino da URSS, em 1991 (Hosking, 2002, p.595). O bloco socialista
europeu deixara de existir, assim como a Guerra Fria.
A conjuntura internacional representava, portanto, uma reviravolta tanto nos rumos
sociais, econmicos e ideolgicos do ps-guerra quanto no projeto de construo do socialismo
na Europa, iniciado com a Revoluo Sovitica de 1917. O fim da guerra fria acabou com
o clima de disputa poltica e ideolgica entre os dois blocos e colocou os EUA a partir dos
anos 1990 como a nica verdadeira potncia militar e econmica mundial, mostrando que
a poltica de retomada da hegemonia norte-americana fora bem-sucedida, pelo menos em
sua primeira fase. Essa poltica imps, ainda, aos chamados pases em desenvolvimento uma
nova diviso internacional do trabalho, promovida pelo ajuste estrutural, que determinou:
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a abertura de seus mercados; a aceitao da agenda do Estado mnimo; e a privatizao dos

ativos estatais para assegurar o pagamento das dvidas externas infladas pelas polticas do
FED de juros altos (Tavares, 1997).
Aparentemente, no poderia haver conjuntura internacional mais desfavorvel para o
projeto de justia social contido no ttulo VIII da Constituio Federal de 1988, que trata da
ordem social e estabelece os direitos sociais universais de assistncia social, educao, sade
e previdncia. Esta ltima poltica, embora mantivesse seu carter contributivo, continha
elemento claramente universalizante3, como mostra Matisjacic (2002). No plano nacional
uma srie de circunstncias tambm era francamente desfavorvel s novas polticas sociais,
como procuro mostrar a seguir.
O contraditrio contexto nacional

A crise da dvida a partir do incio dos anos 1980 trouxe mudanas internas que ao
mesmo tempo aceleraram a transio do regime militar para a democracia, desmontaram
o pacto nacional-desenvolvimentista que, entre marchas e contramarchas, prevaleceu entre
1930 e 1980 (Sallum Jr., 1994, p.149; Bresser-Pereira, 2010, p.3) e criaram dificuldades no
apenas de cunho econmico e financeiro, mas tambm diretrizes, para a implantao das
polticas sociais de carter social-democrata estabelecidas pela Constituio Federal de 1988.
No processo de acelerao do retorno democracia, permitiram participao indita dos
movimentos populares nos rumos do pas, assim como a ampliao das polticas e dos gastos
sociais do Estado. Trata-se, portanto, de conjuntura com caractersticas muito contraditrias,
que abriram caminho totalmente novo para a reverso da histrica desigualdade social
brasileira, embora lhe impondo srios limites e dificuldades.
A assinatura de acordo com o FMI, em fevereiro de 1983, obrigou o pas a seguir o padro
neoliberal de enfrentamento da crise econmica, leia-se liberalizao da economia e de drstica
conteno do gasto pblico, enterrando o pacto nacional-desenvolvimentista (Belluzzo, 1984,
p.163; Sallum Jr., 1994, p.154). O acordo fora fruto da crise da dvida externa, cujo servio
passou de quatrocentos milhes de dlares ao ano, em 1970, para oito bilhes de dlares,
em 1982 (Gonalves, Pomar, 2002, p.48), tendo seu montante passado de 12,5 bilhes de
dlares, em 1973, para 49,9 bilhes de dlares em 1979 (Bandeira, 2011, p.212). O apogeu
da dvida ocorreu em 1987, quando seu montante chegou a 107 bilhes de dlares e levou
moratria de seu pagamento, decretada em fevereiro do mesmo ano pelo governo Jos
Sarney (Bandeira, 2011, p.245-246).
O ajuste estrutural ps fim simultaneamente ao projeto nacional-desenvolvimentista,
que desde a dcada de 1930 buscava construir um capitalismo industrial relativamente
autnomo, e transio lenta, gradual e segura para a democracia, iniciada no governo
Geisel (Sallum Jr., 1994). O ajuste na reduo dos investimentos e na conteno dos salrios
e de novas contrataes no setor pblico, as empresas estatais includas, descontentou parte
importante da base de sustentao social e poltica do regime, particularmente setores do
empresariado industrial nacional e a parcela das classes mdias urbanas que trabalhava no
funcionalismo pblico e em empresas estatais. O descontentamento social com o ajuste
estrutural foi decisivo para a grande mobilizao poltica das Diretas j, que comeou nos
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primeiros meses de 1984 e acelerou a transio poltica (Sallum Jr., 1994, 2003; Couto, 1997;
Arturi, nov. 2001). Apesar de no ter alcanado seu principal objetivo, as eleies diretas para
presidente da Repblica, o movimento inviabilizou a candidatura oficial de Paulo Maluf, ao
atrair importantes lideranas polticas da antiga Aliana Renovadora Nacional (Arena), como
Antonio Carlos Magalhes, Aureliano Chaves, Jos Sarney e Marco Maciel, que se afastaram
do regime e apoiaram Tancredo Neves, candidato da oposio (Sallum Jr., 1994).
O processo de transio poltica, tal como se deu, acelerou o fim do regime militar e rompeu
com o padro de dominao poltica nacional-desenvolvimentista que limitava a participao
das massas populares no processo poltico, dando-lhes mais autonomia e o protagonismo, o
que garantiu o espao para as polticas sociais de corte social-democrata pela Constituio de
1988. A forma como se deu essa transio poltica estabeleceu, por outro lado, um novo pacto de
governo, que substituiu o nacional-desenvolvimentismo pelo iderio neoliberal. A incorporao
de um conjunto muito amplo de foras, incluindo setores que antes apoiavam o regime militar,
a distoro da representatividade eleitoral entre as diferentes regies do pas e favorecimento da
disperso do quadro partidrio contriburam para fortalecer foras conservadoras tradicionais
e limitar o alcance das mudanas sociais (Couto, 1997; Sallum Jr., 2003; Arretche, Rodden,
2004). So ilustrativas da presena das foras conservadoras no novo pacto poltico tanto a
formao do centro durante a Constituinte quanto sua presena nas amplas coalizes de
foras necessrias para apoiar os governos de Fernando Henrique Cardoso, Luiz Incio Lula
da Silva e Dilma Rousseff. Essas coalizes to amplas contribuem para diluir os programas dos
principais partidos no governo e cobram um alto preo na forma de nomeaes polticas para
cargos de direo no governo, de crescente alterao do oramento por emendas parlamentares,
alm dos frequentes episdios de corrupo (Arretche, Rodden, 2004; Sadek, 1993). O prprio
processo de elaborao da Constituio, feito por um Congresso constituinte e no por uma
Assembleia Constituinte eleita especialmente para esse fim contribuiu, por exemplo, para a
manuteno das regras poltico-eleitorais impostas pelo pacote de abril de 1977 (Mota, s.d.).
Tais regras ampliaram o peso dos estados com menor colgio eleitoral, nos quais
tradicionalmente prevalecem os interesses oligrquicos e conservadores, em detrimento das
reas mais povoadas e urbanizadas. Dessa forma, enquanto um deputado por Roraima se
elege com nove mil votos, um deputado por So Paulo necessita de cerca de 308 mil (Sadek,
1993, p.12). O pacote de abril, visando enfraquecer o antigo partido Movimento Democrtico
Brasileiro (MDB), que vinha crescendo em relao Arena, facilitou a proliferao de partidos
polticos.4 O grande nmero de partidos existentes a partir da redemocratizao forneceu a
base para o que Srgio Abranches (1988) denominou presidencialismo de coalizo, ou seja,
a dificuldade para a formao de maioria no Legislativo, forando a criao de alianas com
um nmero muito grande de partidos polticos, diluindo em grande medida o programa de
governo do presidente eleito e fortalecendo o peso de foras conservadoras no interior dos
governos (Limongi, Figueiredo, 1998; Arretche, Rodden, 2004; Sodr, Alves, 2010). Essas
caractersticas do sistema poltico-eleitoral brasileiro explicam os limites das mudanas no
pas e ajudam a compreender, por exemplo, a opo da Constituio Federal de criar o SUS
mantendo a seu lado, e competindo com ele, um grande setor privado de sade com todos
os privilgios fiscais de que gozava desde o regime militar, fenmeno raro nos pases que
criaram sistemas pblicos e universais de sade (Rodrigues, Santos, 2011).
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Apesar de um conjunto de aspectos francamente desfavorveis dos cenrios mundial e

nacional, a deciso de 1988 por polticas sociais de carter universal e pela construo de
um sistema de sade pblico e universal assegurou o incio de uma grande mudana na
histria social brasileira. Por essa razo, Gouveia e Palma (1999) afirmaram que o processo de
construo do SUS iria na contramo do neoliberalismo, atribuindo tom quase pico a esse
processo. O que procuro ressaltar que os fatores adversos cobraram um preo muito alto,
impondo limites e desafios ainda hoje no superados e que colocam nosso sistema pblico
em risco claro, se no de sobrevivncia, pelo menos de fortalecimento cada vez maior do
carter residual, isto , de estar voltado apenas para os setores mais pobres da populao. Tais
desafios tm a ver com uma frgil base de sustentao social, com uma competio desigual
com o setor privado ou suplementar e com sua fragmentao poltica em milhares de
governos municipais, cuja maioria no tem capacidade ou interesse para organizar uma rede
de servios de sade condizente com as diretrizes e princpios do SUS.
conveniente lembrar, ainda, em relao ao ambiente em que foi feita a Constituio
de 1988, que o auge da crise da dvida ocorreu apenas um ano antes da aprovao de seu
texto. O novo pacto liberal que chegou ao poder com a eleio de Fernando Collor de Mello,
em 1989, determinou que a dcada de 1990 se iniciasse com a eliminao dos mecanismos
de proteo do mercado interno licenas, barreiras no tarifrias e tarifas protecionistas ,
alm de uma srie de medidas de restrio ao crescimento econmico (Sallum Jr., 2003).
O programa de governo calcado no iderio neoliberal deu base para medidas econmicas
como a abertura comercial e financeira, a privatizao e o rgido controle monetrio.
Em relao ao SUS, Collor vetou diversos artigos da Lei Orgnica da Sade (Viana, 1995) e
promoveu drstica reduo do financiamento federal, que passou a equivaler, em 1993, a
cerca da metade dos valores que prevaleciam no governo Sarney (Levcovitz, 1997, p.200).
Em termos da participao dos gastos com a sade em relao ao total das receitas prprias
federais, houve queda de 18,9% em 1989, para 9,1% em 1993, ltimo ano do governo Collor
(Levcovitz, 1997, p.164). Esse processo no se restringiu a essa administrao, uma vez que,
depois de um processo inicial de recuperao das despesas federais com sade, a partir do
governo Itamar Franco, elas voltaram a enfrentar problemas graas s dificuldades financeiras
da Previdncia Social em 1993 (Levcovitz, 1997, p.164). Desde sua criao, o SUS contou
com baixo nvel de financiamento da sade (Carvalho, 2002) e, a partir da segunda metade
dos anos 1990, passou a enfrentar, ainda, crescente competio com as polticas sociais de
carter focal, como o Programa Bolsa Famlia e as cotas sociais ou raciais de incluso no ensino
superior, pelo acesso aos recursos oramentrios federais.
De fato, de acordo com dados da Secretaria do Tesouro Nacional, de 2000 para 2011, apesar
do crescimento constante do gasto total federal com as funes sociais de governo5 que
aumentaram em 197,9%, enquanto os gastos com as funes no sociais subiram apenas
152,5%, j descontadas a inflao e as despesas financeiras , houve diminuio da participao
da sade nas despesas sociais de 14,7% para 11,4%, o que representa queda de 22,5%.
No mesmo perodo, o oramento da assistncia social, em que se encontram as principais
despesas com programas de carter focal, como o Bolsa Famlia, cresceu 504,1%, fazendo com
que os gastos com essa rea, que no incio do perodo correspondiam a 21,9% dos gastos
com sade R$9,98 bilhes, contra R$45,55 bilhes , passassem a 72% R$50,31 bilhes,
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contra R$69,86 bilhes (Brasil, s.d.c). Resta saber se a aparente opo prioritria pelas polticas
de carter focal, que foi eficiente para reduzir a misria, ser capaz de eliminar a pobreza e
no prejudicar o desenvolvimento das polticas sociais universais, como o SUS.
Os sindicatos de trabalhadores entre os sistemas pblico e privado de sade

O papel dos movimentos sociais em geral e dos trabalhadores organizados em particular
na reforma sanitria tem sido tema pouco explorado na sade coletiva e na historiografia do
SUS (Souza, jun. 1990; Stotz, 1994). So poucos os trabalhos que tratam do tema de forma
mais detida, sendo o livro de Slvia Gerschman (1995), A democracia inconclusa: um estudo da
reforma sanitria brasileira, uma das raras excees. H quem chame a ateno, contudo, para
a frgil base de sustentao do SUS entre os sindicatos de trabalhadores, diferentemente do
que ocorreu nos processos de implantao de outros sistemas de sade pblicos e universais
(Menicucci, 2003; Gerschman, Santos, 2006; Arretche, 2005). Explicao mais definitiva para
a existncia desse frgil apoio ao SUS entre os movimentos organizados dos trabalhadores
depende de novas investigaes, mas algumas pistas importantes a esse respeito podem ser
encontradas na literatura existente, tanto da rea da sade coletiva, quanto das reas da
histria e da cincia poltica.
Uma delas est relacionada ao gradual afastamento dos trabalhadores urbanos da sade
pblica desde a criao do Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS) pela ditadura militar,
nos anos 1960. A unificao dos diferentes institutos corporativos de proteo social at ento
existentes trouxe duas consequncias imediatas sobre os trabalhadores urbanos e sua relao
com o sistema pblico de sade. A primeira delas foi a perda de sua representao na direo
do novo rgo responsvel pelas polticas de previdncia e de assistncia mdica, ao contrrio do
que acontecia at ento nos antigos Institutos de Aposentadorias e Penses (IAPs). A segunda
foi o fato de terem de disputar acesso num sistema de proteo social e de assistncia mdica
que absorvia cada vez mais novos grupos sociais, em vez de gozar da facilidade de ser clientes
de unidades exclusivas das categorias econmicas das quais faziam parte. O resultado parece
ter sido o crescente descontentamento dos trabalhadores com o sistema pblico de sade, o
que facilitou sua atrao pelo ascendente mercado privado de seguros de servios de sade
(Arretche, 2005; Gerschman, Santos, 2006), que se vinha fortalecendo com base em incentivos
fornecidos pelo regime militar, tais como subsdios fiscais, prioridade para a contratao
de servios e financiamento a juros subsidiados para a construo e a reforma de servios de
sade (Cordeiro, 1984; Braga, Paula, 1986; Levcovitz, 1997).
Esse afastamento crescente dos trabalhadores organizados dos servios pblicos de sade
tambm resultou de aes da ditadura militar contra as principais correntes da esquerda
brasileira que haviam liderado as organizaes sindicais antes do golpe militar e nos primeiros
anos do regime militar: o Partido Comunista Brasileiro (PCB) e o Partido Trabalhista Brasileiro
(PTB). O PCB, que desenvolvera resistncia democrtica e pacfica ao regime, foi violentamente
atingido durante dois anos pela Operao radar, a partir de 1974, que resultou no assassinato
de 12 dirigentes e na priso de mais de seiscentos de seus militantes (Gorender, 1987, p.232-233;
Mir, 2007, p.321-323; Silva, 2009, p.265). Esse golpe na principal organizao comunista
foi devastador, muito comprometendo sua capacidade de ao no futuro, embora o PCB
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ainda tenha tido flego para desempenhar um dos papis mais relevantes, seno o central,
na reforma sanitria do final dos anos 1980 (Cohn, 2008, p.202; Escorel, 1998). A mais
importante dissidncia do PCB, o Partido Comunista do Brasil (PCdoB), que entre 1972 e
1975 promovera uma guerrilha na regio do Araguaia, tambm teve sua cpula massacrada
em dezembro de 1976 por uma operao do Exrcito no bairro da Lapa, em So Paulo (Pomar,
2006, p.17; Silva, 2009, p.266).
A partir de 1974 as lideranas trabalhistas que ainda atuavam no movimento sindical
tambm sofreram perseguio poltica nos moldes da imposta s lideranas comunistas.
Alm disso, em 15 de setembro de 1977, o sucessor de Joo Goulart frente do trabalhismo,
Leonel de Moura Brizola, at ento exilado no vizinho Uruguai, recebeu aviso de expulso
daquele pas, depois de presses da ditadura militar brasileira sobre o regime militar uruguaio
(Bandeira, 2010, p.21). Brizola foi obrigado a articular os trabalhistas de mais longe, como
asilado poltico nos EUA. O prestgio da sigla e seu apelo nacionalista, no entanto, continuavam
altos entre seus antigos militantes e simpatizantes (Mir, 2007, p.336). Com base nesse apoio
e no histrico de lutas do partido, Brizola obteve, em 1979 em Viena, por unanimidade, o
reconhecimento do PTB como legtimo representante da Internacional Socialista no Brasil,
derrotando a candidatura rival defendida por Fernando Henrique Cardoso e Jos Serra (Mir,
2007, p.333 e 334). Em 1979, com a anistia, Brizola voltou ao Brasil, contando, portanto, com
apoio da militncia histrica do trabalhismo e prestgio internacional. Em 1980, contudo, a
legenda do PTB acabou sendo dada pelo regime a Ivete Vargas e no a Brizola, sua principal
liderana (Schmitt, 2000). Alm de verem dividido o trabalhismo, os seguidores de Brizola
tiveram de se organizar em nova e desconhecida sigla (PDT, Partido Democrtico Trabalhista)
que no guardava qualquer relao com o importante passado poltico do grupo (Mir, 2007,
p.333, Aquino et al., 2001, p.773).
Enfraquecidas as principais correntes histricas da esquerda brasileira, ficou mais fcil
o fortalecimento do Partido dos Trabalhadores (PT), criado em 1980, cujas bases sociais e
ideolgicas diferiam muito daquelas dos partidos que lideravam at ento a esquerda brasileira.
Embora tenha atrado ex-militantes tanto de organizaes comunistas como social-democratas,
o PT tem sua base social principalmente nas comunidades eclesiais de base da Igreja catlica e
nos trabalhadores do ABC paulista que se reorganizaram a partir da segunda metade dos anos
1970, quando suas lideranas histricas vinculadas ao comunismo e ao trabalhismo j no
tinham influncia decisiva na regio (Mir, 2007). Pode-se dizer, nesse sentido, que do ponto
de vista dos partidos de esquerda, o movimento social brasileiro sofreu profunda ruptura
com seu passado histrico, operada por manobras da ditadura militar em sua fase terminal.
Esse fato ter repercusso importante no processo de reforma sanitria, tirando de sua base
social os trabalhadores e suas organizaes sindicais que, em vez de se engajar na luta pela
sade pblica, passam a se empenhar na insero do acesso aos planos e seguros privados de
sade, via negociaes coletivas com o patronato.
No PT h importantes lderes e grupos que no s defendem como participam intensamente
da construo do SUS, e muitos deles tm ocupado cargos importantes na gesto do sistema nas
trs esferas de governo, alm de militar ativamente nos rgos de participao e de seu controle
social. Na gesto do SUS, devem-se a setores do PT importantes inovaes institucionais.
Ao mesmo tempo, entretanto, suas lideranas sindicais mantm com o Sistema uma relao
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de certa forma distante, embora formalmente favorvel. Essas lideranas, bem como as da
principal central sindical ligada ao partido, a Central nica dos Trabalhadores (CUT), e
de outras centrais sindicais vm lutando pela ampliao do acesso dos trabalhadores aos
seguros privados de sade em praticamente todas as negociaes coletivas. A atrao dessas
lideranas para um apoio decidido consolidao do SUS permanece como um dos grandes
desafios para assegurar a sustentao poltica do Sistema at nossos dias.
Outra vertente explicativa para o afastamento dos trabalhadores organizados da sade
pblica procura chamar a ateno para o fato de que o formato corporativo das polticas sociais
que prevaleceu at a criao do INPS, e que durou mais de 30 anos, favorecera a formao
no de uma ideologia e de uma solidariedade de classe entre os trabalhadores, mas de uma
ideologia segmentada, por separar os trabalhadores em diferentes categorias profissionais,
que no era nada favorvel a uma base de sustentao poltica para um sistema universal
de sade. Alm disso, a forma de organizao da assistncia mdica pelos antigos IAPs teria
vinculado desde cedo os trabalhadores urbanos prestao privada de servios de sade, o
que tambm os teria levado a dar sustentao sade privada e no pblica (Menicucci,
2003; Santos, 2009).
A influncia do setor privado de sade outro elemento importante da explicao para o
relativo afastamento dos trabalhadores organizados do SUS. Seu grande crescimento, que se
intensificou a partir do regime militar, permitiu que ganhasse msculos para competir com
a sade pblica pelos coraes e mentes dos diversos setores da sociedade brasileira. Sua
influncia no constitui tema que possa ser explorado neste artigo, por limitaes de espao
e de escopo. importante enfatizar, entretanto, que o grande crescimento do setor de sade
privada foi claramente apoiado por polticas pblicas desenvolvidas durante o regime militar,
no sendo resultado, portanto, de um processo natural de crescimento do mercado.
O desenvolvimento da sade privada e sua crescente capacidade de atrao dos sindicatos
de trabalhadores tema que ainda precisa ser mais explorado por investigaes especficas,
mas que certamente guarda forte relao com o afastamento dos trabalhadores organiza
dos do SUS. Os elementos aqui apontados sugerem que a atrao dos trabalhadores
organizados pelo setor de sade privada e seu crescimento foram resultado de um mesmo
processo de construo social do mercado privado na rea da sade, em que o Estado
desempenhou papel central, principalmente durante o perodo do regime militar. Sua
permanncia aps a redemocratizao e a opo da sociedade por um sistema pblico de
sade tem a ver, por sua vez, com as circunstncias histricas internacionais e nacionais
em que ocorreu a reforma sanitria brasileira.
O desenvolvimento do setor privado de sade e sua crescente competio com o

Sistema nico de Sade
As relaes entre o mercado privado de sade e o sistema pblico so complexas e envolvem
aspectos diversos. H quase trs dcadas, Hesio Cordeiro (1984) j utilizava o conceito de
complexo mdico-empresarial para tentar dar conta das complexas relaes decorrentes
da penetrao das relaes capitalistas na prtica mdica. O conceito fronteiro de complexo
mdico-industrial (CMI) tambm vem sendo usado desde os anos 1980 para explicar as
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relaes entre a assistncia mdica e a indstria produtora de equipamentos e insumos de

sade, Vianna (2002), por exemplo, prope o conceito de complexo mdico-financeiro
para tratar da crescente penetrao do capital financeiro no setor de sade.
A abordagem deste artigo se restringe, no entanto, s relaes entre os sistemas pblico
e privado no que diz respeito assistncia mdica e comercializao e gesto de seguros
privados de sade, ou planos privados de sade, como costumam ser tratados pela literatura
e pela legislao brasileira, abordagem decorrente do fato de se querer destacar a competio
entre os dois sistemas, em funo da dimenso tomada pelo segundo no Brasil.
Desde os anos 1920, quando foram criadas as Caixas de Aposentadoria e Penso (CAPs), pela
chamada Lei Eloy Chaves (decreto-lei 4.682/1923), os prestadores de servios privados de sade
mantiveram relao ntima e crescente com a assistncia mdica do sistema previdencirio
pblico. A partir da criao dos IAPs o primeiro deles, o dos martimos, foi criado em junho
de 1933 , a ampliao da assistncia mdica do sistema previdencirio pbico aumentou a
contratao de servios privados de sade (Oliveira, Teixeira, 1986). No foi diferente quando
o regime militar unificou os IAPs no INPS; pelo contrrio, a partir de ento o setor pblico
tomou diversas medidas que fortaleceram o setor privado, descritas de forma sinttica a seguir.
Logo no incio do regime militar foi concedido pelo Cdigo Tributrio Nacional de 1966
um importante subsdio fiscal para o setor: o desconto no imposto de renda dos valores gastos
com seguros e servios privados de sade (Levcovitz, 1997, p.29). Esse subsdio foi mantido
pela Constituio de 1988 e perdura at hoje. O regime militar tambm incentivou, desde
seu incio, a utilizao sistemtica de servios de terceiros para a assistncia mdica, ao dar
preferncia para a contratao de servios privados em relao expanso da rede pblica de
assistncia mdica estabelecida pelo decreto-lei 200, de 1967 (Luz, 1979, p.58; Cordeiro, 1984,
p.56), e reforada, em 1974, pelo Plano de Ao para a Previdncia Social (Cordeiro, 1984, p.49).
A partir desse ano o regime militar forneceu, ainda, emprstimos subsidiados para o setor privado
prestador de servios de sade com base em recursos do Fundo de Apoio ao Desenvolvimento
Social (Braga, Paula, 1986, p.125). Tantos incentivos promoveram enorme expanso no setor
privado, como demonstra, por exemplo, o crescimento das unidades prestadoras de servios privados de sade com fins lucrativos, que passaram de 14,4% do total dos servios de
ateno sade em 1960 para 45,2% em 1975 (Braga, Paula, 1986, p.110).
No s os prestadores privados de servios de sade se beneficiaram de aes do setor
pblico. A partir dos anos 1950 comeou a desenvolver-se outro ramo, o de seguros privados
de sade, inicialmente atravs da modalidade de autogesto, ou seja, seguros de sade
organizados por grandes empresas privadas ou estatais voltados para a assistncia mdica
de seus empregados e, em alguns casos, seus familiares (Rodrigues, Santos, 2011). A partir
dos anos 1960, surge uma nova forma de organizao do seguro privado de sade, conhecida
como medicina de grupo ou, mais comumente, empresas de planos de sade (Bahia,
2005), isto , empresas dedicadas venda de seguros, ou planos de sade, principalmente
para grupos de empregados de uma empresa qualquer. Cooperativas mdicas tambm surgiram na dcada de 1960, visando inicial e principalmente a clientes individuais e suas famlias.
Nos anos 1980, o crescimento do mercado atraiu empresas do setor financeiro propriamente
dito, as seguradoras, algumas delas ligadas a grandes bancos comerciais (Rodrigues, Santos,
2011). Todas essas modalidades de empresas que exploram o seguro privado de sade
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constituem outro segmento de mercado comprador dos servios dos prestadores privados de
sade, que passaram a contar com a alternativa dos compradores de servios do setor pblico.
Constituiu-se dessa forma um grande setor privado subdividido em um lado segurador, que
compra servios de assistncia mdica, e um lado prestador, que vende tais servios.
Esse setor chamado pela legislao brasileira de suplementar (Brasil, 1998), em oposio
ao setor complementar, definido pelo artigo 199, pargrafo 1o da Constituio Federal,
como o setor prestador de servio para o SUS: As instituies privadas podero participar
de forma complementar. O setor suplementar, portanto, o setor privado que no mantm
relaes diretas com o SUS, havendo basicamente transaes entre consumidores, empresas
de seguros privados e prestadores tambm privados de servios de sade. O termo, entretanto,
muito particular a nossa realidade, uma vez que em todo o mundo utiliza-se o conceito de
seguro privado de sade, que parece mais preciso, pela natureza da atividade (Santos, 2009,
p.12). Embora a legislao brasileira trate fundamentalmente das operadoras de planos de
sade (Brasil, 1998; 2000) e suas relaes com seus consumidores e apenas marginalmente
dos prestadores de servio, esses trs elementos formam o chamado mercado suplementar de
sade no Brasil. Em junho de 2013, havia no pas 49.231.643 segurados ou beneficirios
dos planos ou seguros privados no pas (ANS, s.d.a).
A municipalizao dos servios

Desde a Constituio Federal estava clara a inteno de municipalizar os servios
pblicos de sade, uma vez que entre as competncias dos governos locais figurava
no artigo 30, inciso VII: prestar, com a cooperao tcnica e financeira da Unio e do
Estado, servios de atendimento sade da populao. A lei n.8.080/1990 (Brasil, 1990)
foi ainda mais explcita ao estabelecer, em seu artigo 7o, inciso IX, alnea a, a nfase na
descentralizao dos servios para os municpios. As normas operacionais bsicas (NOBs)
n.1/1993 (Brasil, 1993) e n.1/1996 (Brasil, 1996) criaram os mecanismos para a delegao da
gesto das aes e servios de sade e seu financiamento, promovendo radical transferncia
de servios pblicos para a esfera municipal de governo. A partir de ento, o SUS passou
a ser o nico sistema pblico de sade a fazer essa opo. Os sistemas pblicos de sade
dos mais diversos pases so organizados em moldes regionais, contando com autoridades
sanitrias locais que administram oramentos prprios, planejam, organizam e controlam
todos os servios que funcionam em seus territrios. So exemplos os sistemas do Canad,
Cuba, Espanha, Frana, Itlia, Portugal e Reino Unido (Rodrigues, Santos, 2011, p.65).
O objetivo de descentralizao para os municpios prende-se crena inicial de que
facilitaria maior participao da sociedade nas polticas de sade, em funo da maior
proximidade de governos municipais e cidados, que teriam assim mais influncia sobre o
poder pblico. Essa crena estava clara, por exemplo, em documento publicado pelo Centro
Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes) em 1980, segundo o qual, a descentralizao visava,
sobretudo, ampliar e agilizar uma autntica participao popular a todos os nveis e etapas na
poltica de sade (citado em Peres, 2002, p.88). Na mesma linha, a norma operacional bsica
n.1/1993 considerava que o SUS ... orienta-se pelas diretrizes da descentralizao polticoadministrativa dos servios e aes de sade e deve estar submetido ao controle da sociedade
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(Brasil, 1993). Descentralizao e participao eram tratadas como duas faces da mesma moeda,
a democratizao da poltica de sade. Tal argumento no levava em conta nem a realidade
demogrfica da maior parte dos municpios brasileiros, que no tinha populao suficiente para
demandar um sistema de sade propriamente dito, com diferentes nveis de complexidade da
ateno, nem o fato de que o poder local no Brasil constituiu tradicionalmente a base
de representao dos interesses privados ligados propriedade fundiria e a base do sistema de
dominao oligrquica, desde os tempos da colnia, passando pelo perodo do coronelismo
na Primeira Repblica e chegando, embora um tanto enfraquecido, at nossos dias.
A maioria dos municpios brasileiros muito pequena em termos populacionais; 70,5%
deles tm menos de 20 mil habitantes e 89,4% tm at 50 mil habitantes (Rodrigues,
Santos, 2011, p.104). O primeiro desses grupos tem caractersticas inteiramente rurais, e
sua vida econmica e social gira em torno e a partir das atividades agropecurias, para cujo
abastecimento e atendimento existem o comrcio e os servios de suas sedes urbanas. Nem
esse nem o segundo grupo entre 20 mil e 50 mil habitantes tm populao suficiente que
justificasse a existncia de unidades de sade de carter secundrio (ambulatorial especializado)
ou tercirio (hospitalar). Essa realidade no foi considerada no af de descentralizar a gesto do
SUS; as NOBs dos anos 1990 permitiam e favoreciam que os municpios pequenos optassem
pela modalidade gesto plena do sistema de sade, como se o pudessem fazer. Como
no podem ter servios secundrios ou tercirios, tm de compartilh-los com municpios
vizinhos, tarefa complexa do ponto de vista administrativo e principalmente difcil do ponto
de vista poltico.
A opo pela gesto municipal trouxe, em primeiro lugar, como j mencionado, a
dificuldade para organizar a rede de servios em moldes regionais. Embora o artigo 7o, inciso
IX, alneas a e b, da lei n.8.080/1990, tenha estabelecido ao lado da nfase na descentralizao
dos servios para os municpios a regionalizao e hierarquizao da rede de servios de
sade, nem os recursos financeiros nem a rede de servios so geridos no nvel regional
(Brasil, 1990). As regies de sade no Brasil nem sequer tm uma instncia gestora, mas
apenas uma Comisso Intergestores Regional (Brasil, 2011), rgo colegiado, formado pelos
municpios que as integram. Como algumas regies de sade tm um nmero muito grande
de municpios, nem sempre fcil alcanar entendimento de todos quando necessrio tomar
decises a respeito da rede de servios. At a edio do decreto n.7.508/2011 (Brasil, 2011), que
regulamenta a lei n.8.080/1990, as NOAs n.1/2001 e n.1/2002 (Brasil, 2001, 2002) e o Pacto
pela Sade (Brasil, 2006), para a organizao da rede de servios do SUS, os estados podiam ser
subdivididos em macrorregies e microrregies de sade. O decreto estabelece regies, cada
uma definida como espao geogrfico contnuo constitudo por agrupamentos de Municpios
limtrofes (Brasil, 2011, artigo 1o). Cada uma dessas regies deve conter, no mnimo, aes e
servios de sade de: ateno primria; urgncia e emergncia; ateno psicossocial; ateno
ambulatorial especializada e hospitalar; e vigilncia em sade (artigo 5o). O que prevalece at
o momento, entretanto, so as regies definidas com base nas portarias ministeriais anteriores.
A forma com que se deu a regionalizao no Brasil determinou o nmero muito elevado
de municpios em cada regio de sade. A situao em Minas Gerais, a unidade federada que
tem o maior nmero de municpios no Brasil (853), ilustra bem essa situao. Por exemplo,
a macrorregio Centro de Minas Gerais, na qual est Belo Horizonte, tem 102 municpios e
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mais de seis milhes de habitantes (Santos, 2013, p.74). A situao no diferente quando
se examinam as 77 microrregies do estado; a maior delas (Belo Horizonte, Caets e Nova
Lima) tinha 3,2 milhes de habitantes em 2012, sendo composta por 13 municpios.
A microrregio com o maior nmero de municpios no estado (Pouso Alegre) tinha 33
municpios (Brasil, s.d.b). Um nmero to grande de municpios que compem vrias
macrorregies e microrregies evidentemente dificulta a coeso em torno de decises de
interesse comum e representa uma verdadeira Hidra de Lerna6, at hoje sem soluo.
A dificuldade para a tomada de decises de interesse comum, entretanto, no diz respeito
apenas ao nmero de municpios, mas ao fato de esse ente federado constituir a base de
todo o sistema poltico-eleitoral do pas. Num sistema desse tipo, h um estmulo natural
competio entre as autoridades locais, uma vez que prefeitos e vereadores aspiram a tornarse deputados estaduais ou federais ou mesmo a assumir cargos polticos majoritrios como
senadores e governadores, tendo, para isso, de competir por votos dos eleitores de municpios
vizinhos. Dessa forma, as decises sobre a localizao e mesmo a oferta de servios de sade
tendem a ser politizadas por conta da prpria forma de organizao de nosso sistema polticoeleitoral. Procurando eludir esse problema to concreto, parte da literatura sobre o SUS
adotou as frmulas do federalismo cooperativo (Dourado, Elias, 2011; Gil, Licht, Santos,
2006) ou da regionalizao cooperativa (Pestana, Mendes, 2004), em oposio ao modelo de
federalismo competitivo (Franzese, Abrucio, 2009). Segundo essas frmulas, a organizao do
SUS seria favorvel associao dos entes federados, particularmente municpios vizinhos,
para desenvolver servios e interesses comuns na rea da sade, prevista, alis, no artigo 23
da Constituio Federal, embora nunca regulamentada. A existncia de forte competio
entre os entes federados, entretanto, no permite afirmar que tais frmulas prevaleam, como
outras autoras tiveram o cuidado de apontar (Viana, Lima, Oliveira, 2002).
Outro argumento importante a mencionar a esse respeito o fato de, sendo de muito
pequeno porte a maioria dos municpios brasileiros, seu poder poltico em geral fortemente
concentrado em poucas mos. De fato, desde os tempos da colnia, o poder local esteve
a servio dos grandes proprietrios rurais, esquema, alis, que sustentou o fenmeno do
coronelismo, erguido sobre as bases da antiga Guarda Nacional criada no Imprio (Izecksohn,
2009, p.403) e a poltica dos governadores da Primeira Repblica, em que as eleies e a
nomeao dos principais cargos polticos eram totalmente controladas pelos poderosos locais
(Leal, 1997; Faoro, 2001). Apesar de pertencer ao passado poltico brasileiro, o coronelismo
deixou marcas que permanecem at os dias atuais principalmente nas cidades do interior do
pas, cujas sociedades so menos organizadas, e o completo exerccio da cidadania inexiste.
O poder local brasileiro, e no s esse, ainda marcado por caractersticas do coronelismo,
como o mandonismo, o filhotismo ou apadrinhamento e o clientelismo, que suprem
necessidades dos setores mais pobres da populao na forma de favores polticos, em troca
de votos nas eleies. Para Carvalho (1997), tanto o mandonismo quanto o clientelismo
sempre fizeram parte do cenrio poltico brasileiro, porm cada um tem sua prpria trajetria.
Enquanto o mandonismo sempre tendeu a diminuir medida que a sociedade se organiza, o
clientelismo oscila de intensidade entre parceiros polticos e ao longo do tempo, mas ainda
permanece muito presente em todas as sociedades, no distinguindo entre um grande centro
urbano e uma pequena cidade do interior. Nessas circunstncias, h dificuldade muito maior
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de exerccio da cidadania, particularmente da pretendida participao social, nos menores

municpios brasileiros, que constituem a maioria em nosso pas.
Consideraes finais
A abordagem dos desafios polticos para a consolidao do SUS foi feita com base na
anlise do cenrio de mudana da conjuntura mundial e nacional do final dos anos 1970 e
1980. Muitos dos fatores que compuseram aquelas conjunturas vm sendo profundamente
alterados nos ltimos cinco anos. As ideias e polticas neoliberais perderam grande parte do
seu encanto e vio, desde que conduziram o mundo em 2008-2009 a uma das maiores crises
econmicas e financeiras da histria do capitalismo. O poder do Estado norte-americano,
ainda sem igual do ponto de vista militar, vem perdendo o papel determinante que
desempenhou a partir do fim do bloco socialista na Europa. Um dos efeitos indesejados da
busca da retomada da hegemonia dos anos 1980 e 1990 foi a emergncia da China, como
segunda maior economia do mundo e a reconstruo de parte do poderio e influncia
da URSS na Rssia de Vladmir Putin. Ambos os pases lideram um novo bloco militar, a
Organizao de Cooperao de Xangai, criada em 2001, e vm impedindo sistematicamente
no Conselho de Segurana da Organizao das Naes Unidas que os EUA consigam aprovar
novas intervenes militares em pases como a Sria ou o Ir. Assistimos a um aparente
retorno de uma multipolaridade poltica, que no passado constituiu uma das bases para
as polticas econmicas keynesianas e para o desenvolvimento dos sistemas de bem-estar
social em diversos pases. Tal fato pode vir a favorecer o surgimento de novos espaos para
polticas sociais abrangentes no futuro, e a recente deciso da China, nao mais populosa
do mundo, de ampliar o alcance de suas polticas sociais em seu Plano Quinquenal 20112015 pode ser um sinal nesse sentido (Trevisan, 7 mar. 2011).
A situao econmica da Unio Europeia e dos EUA, entretanto, ainda marcada por
grandes adversidades e pela prevalncia de princpios e polticas calcados nos ideais neoliberais.
As dificuldades econmicas no bloco europeu certamente no so favorveis s polticas
sociais, embora nelas ainda no tenha havido claro retrocesso. No centro do sistema capitalista,
entretanto, as dificuldades econmicas tm acelerado a reduo da desigualdade entre ele e a
periferia, em funo do crescimento econmico de grandes pases perifricos, como a China
e a ndia, com grandes reflexos principalmente na sia e na frica, o que contribui para
alterar a balana de poder no mundo. O que interessa reter nesse sentido , em primeiro lugar,
que o mundo unipolar surgido do processo de retomada da hegemonia norte-americana est
em profunda alterao nos nossos dias, tendendo cada vez mais no s para um retorno da
multipolaridade poltica, como para o aumento do peso das naes perifricas. Em segundo
lugar importante enfatizar que a perda de importncia do neoliberalismo no plano das
ideias vem permitindo a retomada de autonomia por parte de diversos Estados nacionais, e
o crescimento das economias chinesa e indiana, as duas naes mais populosas do mundo,
o exemplo mais claro disso, pois em ambos os pases tal crescimento tem ocorrido com base
numa verdadeira tutela por parte dos respectivos Estados.
A conjuntura interna brasileira tambm apresenta importantes mudanas. A maior
delas , sem dvida, o fim do garrote da dvida externa, que hoje tem peso relativamente
52
pequeno e composio fundamentalmente privada. De devedor o Brasil se tornou um dos

maiores credores do mundo, detendo centenas de bilhes de dlares de ttulos da dvida
norte-americana. Isso quer dizer, por um lado, que o cenrio atual no mais marcado por
polticas de ajuste estrutural, que restringiram as despesas sociais necessrias para financiar
as polticas de cunho social-democrata estabelecidas pela Constituio Federal de 1988; o
prprio crescimento do gasto social mencionado anteriormente atesta essa mudana. Por outro
lado, tambm exige o reconhecimento do fato de que as polticas macroeconmicas ainda
no esto totalmente livres das ideias neoliberais, e o investimento pblico ainda muito
baixo, apesar da existncia de imensas reservas internacionais. O Brasil no tomou medidas
equivalentes s da ndia e da China, que utilizaram parte dessas reservas para modernizao
da infraestrutura.
As ideias neoliberais ainda permanecem influenciando as polticas sociais, em geral, e o SUS,
em particular, de formas diferentes. A opo por polticas focais vem significando a restrio
dos gastos com as polticas universais, como se apontou ao longo do texto, com prejuzos
significativos principalmente para a sade. Enquanto os gastos federais com polticas focais
de assistncia social cresceram mais de 500% entre 2000 e 2011, as despesas com previdncia
social cresceram apenas 190,5%, as de educao, 202,9%, e as de sade apenas 153,4% (Brasil,
s.d.c). Tal opo sugere preocupante afastamento da que foi feita pela sociedade em 1988
e merece, no mnimo, ser discutida seriamente porque o rpido aumento da proporo de
idosos na populao requerer mais e mais recursos para financiar tanto a previdncia quanto
a sade. Ao mesmo tempo, prossegue a passos largos a introduo da gesto privada no SUS,
em prejuzo do fortalecimento da capacidade gerencial do Estado, necessria para sustentar
o interesse pblico na rea. Enquanto o Estado se enfraquece a olhos vistos na gesto do
sistema pblico de sade, adotam-se de forma crescente formas de gesto e lgicas privadas
que no parecem nada favorveis defesa do interesse pblico e da democracia numa rea
to importante para a populao.
Procurei chamar a ateno, ainda, para o frgil apoio do SUS entre os trabalhadores, que
decorreu de circunstncias histricas complexas e muito particulares. O desafio de fortalecer
a importncia da poltica e dos servios pblicos de sade entre os trabalhadores ainda
permanece. Ainda que o seguro privado de sade no garanta a cobertura de servios de sade
quando eles so mais importantes no ciclo de vida das pessoas, ou seja, na velhice, o acesso
aos planos de sade privados permanece um dos maiores desejos dos trabalhadores. A tarefa
de atrair as principais lideranas das organizaes sindicais para a defesa e o fortalecimento
do sistema pblico de sade um dos grandes desafios polticos para a sustentao do SUS.
Solues para a competio entre os setores pblico e privado de sade constituem no
momento o maior desafio para a consolidao do SUS. Alm de contar com ampla aceitao
na populao, o setor privado de sade brasileiro tem dimenso muito grande e movimenta
considervel volume de recursos. O crescente fortalecimento de formas de gesto privada em
unidades de sade pblicas em diversas unidades da federao pode contribuir para fortalecer
a lgica e o prestgio do mercado no interior do setor pblico, enfraquecendo ainda mais os
valores e o prprio sentido da gesto pblica.
A fragmentao da rede de servios do SUS, em milhares de municpios, que at
recentemente era tida como um aspecto positivo do nosso sistema e capaz de favorecer a
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democratizao de sua gesto, hoje comea a ser crescentemente contestada. O prprio texto
do decreto n.7.508/2011 sugere fortemente que h uma inverso da posio do Ministrio da
Sade em favor de papel mais amplo dos governos estaduais no desenvolvimento e na gesto
de uma rede regionalizada de aes e servios pblicos de sade. Seu artigo 30, por exemplo,
vincula o funcionamento das comisses intergestoras regionais s secretarias estaduais de
sade (Brasil, 2011). A descentralizao da gesto do sistema aos municpios feita nos anos
1990, entretanto, no simples de ser revertida. H poderosos interesses e instituies polticas
que atuaro no sentido contrrio, como o movimento municipalista e o sistema polticoeleitoral, que se sustenta no poder local. Alm disso, a criao de entes gestores regionais
pblicos do SUS envolve uma reviso do pacto federativo. At onde a Unio estar disposta,
por exemplo, a permitir que os estados assumam poder mais efetivo em relao gesto do
SUS, como vrios deles j vm ensaiando? Afinal, no possvel esquecer que ideias a favor
de papel mais atuante da Unio na gesto regional do Sistema tendem a esbarrar na natureza
federativa do Estado brasileiro.
notas
Para Esping-Andersen, a principal base explicativa para a estruturao dos sistemas de proteo social
so as ideologias polticas que lhes deram origem e definiram as bases de sua organizao. Dessa forma,
ele classifica os sistemas ou regimes de proteo social em trs tipos bsicos: liberal, conservador e socialdemocrata. O regime liberal baseia-se na ideologia de mercado, colocando-o como o principal fornecedor
de servios para a sociedade, sendo as polticas pblicas sociais de carter residual, voltadas principalmente
para os grupos que no conseguem ter acesso aos servios sociais existentes no mercado; os beneficirios
das polticas pblicas devem ser identificados e definidos com base em medidas objetivas, como renda
muito baixa ou a cor da pele. O regime conservador, cuja origem remonta Alemanha de Bismarck, visando
enfrentar o desafio colocado pela esquerda marxista, propunha: a diviso dos beneficirios em diferentes
grupos, segundo a natureza da atividade econmica; a gesto em separado dos servios por institutos
ou fundos administrados por representantes dos patres e empregados; o financiamento com base em
contribuio financeira obrigatria tanto para os patres como para os trabalhadores, descontada nas folhas
de pagamento das empresas. O regime social-democrata baseia-se na ideia da igualdade e na universalidade
do acesso s polticas e aos servios sociais, os quais devem ser de natureza pblica, financiados por toda a
sociedade, mediante arrecadao tributria feita pelo Estado; a ideia bsica que as polticas e os servios
sociais constituem direitos dos cidados.
1
possvel avaliar a dimenso do setor privado de sade levando em considerao: (a) o tamanho da
economia brasileira; segundo dados do Banco Mundial (World Bank, s.d.), em 2010, o Brasil era a stima
economia do mundo, com PIB da ordem de 2,14 trilhes de dlares; (b) a cobertura de sade pblica dos
pases com economia maior do que a brasileira (pela ordem: EUA, China, Japo, Alemanha, Frana e Reino
Unido); segundo os dados da Organizao para Cooperao e Desenvolvimento Econmico (OCDE), com
exceo dos EUA, onde a cobertura dos servios de sade pblica era, em 2009, de apenas 26%, e da China,
para a qual a OCDE no oferece dados, todos os demais pases tm cobertura de servios pblicos entre 89%
(Alemanha) e 100% (todos os outros) (OECD, 2011); (c) a proporo de gasto pblico em sade em relao
ao gasto privado nas sete maiores economias do mundo; segundo dados da Organizao Mundial de Sade
(WHO, 2013, p.132-137), o gasto total do Brasil em sade correspondia a 9% do PIB de 2010, ou seja, em
torno de US$193 bilhes, dos quais 53% correspondiam ao gasto privado e apenas 47% ao gasto pblico.
2
3
O pargrafo 12 do artigo 201 da Constituio estabeleceu que Lei dispor sobre sistema especial de incluso
previdenciria para trabalhadores de baixa renda, garantindo-lhes acesso a benefcios de valor igual a um
salrio mnimo, exceto aposentaria por tempo de contribuio (Constituio, 2011), o que na prtica
universalizou o acesso aos benefcios previdencirios.
4
Atualmente h 32 partidos polticos no pas.
As funes sociais de governo so: previdncia social; sade; assistncia social; educao; trabalho;
urbanismo; direitos da cidadania; cultura; saneamento; e habitao (Brasil, s.d.c).
Animal da mitologia grega, com corpo de drago e sete ou nove cabeas de serpente, conforme a verso.
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2014,p.653-673
p.37-59 59
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Desafios polticos para a consolidao do Sistema nico de Sade

Desafios polticos para a

RODRIGUES, Paulo Henrique de

Paulo Henrique de Almeida Rodrigues

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Paulo Henrique de Almeida Rodrigues

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gradual afastamento dos trabalhadores organizados do sistema pblico de sade do ponto

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A difcil conjuntura em que surgiu o Sistema nico de Sade:

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a abertura de seus mercados; a aceitao da agenda do Estado mnimo; e a privatizao dos

O contraditrio contexto nacional

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Apesar de um conjunto de aspectos francamente desfavorveis dos cenrios mundial e

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Os sindicatos de trabalhadores entre os sistemas pblico e privado de sade

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O desenvolvimento do setor privado de sade e sua crescente competio com o

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relaes entre a assistncia mdica e a indstria produtora de equipamentos e insumos de

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A municipalizao dos servios

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de exerccio da cidadania, particularmente da pretendida participao social, nos menores

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pequeno e composio fundamentalmente privada. De devedor o Brasil se tornou um dos

Paulo Henrique de Almeida Rodrigues

Atualmente h 32 partidos polticos no pas.

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BANDEIRA, Luiz A.M.

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CARVALHO, Gilson C.M.

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Paulo Henrique de Almeida Rodrigues

MENICUCCI, Telma M.G.

institucional. Barcelona: Institut de Cincies

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VIANA, Ana L.; LIMA, Luciana D.; OLIVEIRA,

TORRES FILHO, Ernani T.

VIANNA, Cid M.M.

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