Ministerul Sntii din Republica Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

Nicolae Testemianu

Catedra : Medicin de familie

Sef de catedr:d.h.m.,profesor universitar Grigore Bivol
Conductorul grupei- asistent universitar- Lora Gu
Natalia Rusu

FOAIA DE OBSERVAIE CLINIC

Studentul grupei 1532 : Atamny Ahmed

Chiinu 2014

DATE GENERALE
Nume, prenume: Mihalache Ana Andrei
Vrsta: 27.06.1938(75 ani)
Domiciliu: mun.Chisinau,str. Trandafirilor 29/1,ap.33
Telefon:022536402
Locul de munc: pensionar
I.ANAMNEZA
1. Motivele adresrii (acuzele)
Dureri n regiunea epigastric preponderent in hipocondrul stng
declanat fiind de mese bogate de grsimi cu caracter continuu de
intensitate medie, cu durata de la citeva ore pina la 1 zi.Ameliorat
prin restricie alimentar,senzaie de greutate n regiunea
epigastric,balonri postprandiale, meteorism, scaun
neoformat.Fatigabilitate, lipsa poftei de mincare.
2. Istoricul actualei boli
Se consider bolnav din decembrie 2012 cnd pentru prima dat pacienta, n urma unei mese
copioase, au aprut urmtoarele acuze: durere n regiunea epigastric cu caracter surd, disconfort
abdominal, micorarea apetitului, meteorism, grea, vom. Pacienta s-a adresat la medicul de
familie.Pacienta s-a tratat n condiii de ambulator, cu diagnosticul: Pancreatit acut, de la data de
02.XI. 2012 pn la 1. XII. 2012 cu medicamente integral compensate prevzute de PU. Diagnosticul
a fost confirmat prin examenul clinic, de laborator, instrumental i consultaia specialitilor de profil.
Pacienta a urmat tratamentul indicat de medicul de familie: Dieta N.5, excluderea alcoolului,
alimentelor grase, fermeni, Capsule Creon 10000 de 3 ori pe zi, ierburi coleritice, tab. Omeprazol 20
mg, caps. Silmarin 70 mg, caps. Eseniale. La pacienta pe fundalul nerespectarii dietei alimentare i
a tratamentului de meninere, pe data de 14.05. 2014, a aprut: dureri n regiunea epigastrica
preponderent in hipocondrul stng declanat fiind de mese bogate in grsimi ,cu caracter continuu
de intensitate medie, cu durata de la citeva ore pina la 1 zi.Ameliorata prin restricie
alimentar,senzaie de greutate n regiunea epigastric,balonri postprandiale, meteorism, scaun
neoformat. Ceea ce a determinat-o pe pacient s se adreseze la medicul de familei pe 14. 05. 2014
cu scop diagnostic i tratament.
.

II.ANAMNEZA VIEII
3.1 Condiiile i modul de via.
Condiiile de trai:
n prezent are un loc de trai stabil, locuiete cu soul ntr-un apartament cu o odaie n cas cu 16
etaje, la etajul 12, condiii satisfactoare, are ascensor care lucreaz. Odile sunt bine amenajate,
luminoase, curate, corespund condiiilior igienice.
Confortul i securitatea mprejurrilor casnice, cu vecinii: se afl n relaii bune cu soul i cu
vecinii.
Animale domestice nu are, achit facturile, duce gunoiul.

Regimul alimentar: pacienta mninca de aproximativ 4 ori pe zi,a inceput sa in cont de diet si
regim alimentar.Consum la micul dejun: ceai din plante medicinale, terci din griu sau ovz cu un ou,
2 felii de piine;
la prinz: sup cu varz si cu carne de pasare, pireu de cartofi cu salata de roii, doua felii de piine i
un pahar de compot din caise
gustare :ghiveci cu ficat de pasare,un pahar de suc de mere
la cin:terci din ovaz cu un ou si un pahar de lapte
ninte de culcare: biscuiti cu miere de albini si un pahar ceai
Practicarea sportului: nu practica sport,nu efectueaza exercitii fizice.
3.2 Condiiile de munc.
n prezent este pensionar.
3.3 Anamneza sexual
Menarha a aparut la virsta de 14 ani.In cantitati medii cu durata de 4-5 zile. Menopauza s-a
instalat la virsta de 47 ani. A suportat 3 sarcini, 2 nasteri si un avort spontan.
3.4 Deprinderi vicioase.
Nu fumeaz. Abuz sau dependen de substane nu face.Consum de alcool- 50 ml pe zi.

3.5 Antecedente personale.

1974- colecistectomie
1999-mastectomie a sinului sting
2004-pielonefrit cronic
2009- hipertensiune arterial esentiala gr. II, risc aditional inalt
2012-micronefrolitiaz
Contact cu bolnavi de TBC sau alte boli infectioase neag.

3.6 Anamneza alergologic

Alergii la medicamente, la vaccinuri, polenuri, produse cosmetice, alimentare, nepturi de insecte,
etc. nu are.

3.7 Anamneza eredo-colateral

Bobu Andrei (a suferit

de pancreatita cronica)

Bobu Ioana(a suferit de

HTA)

Bobu
Alexandru( sufera
de HTA)

Bobu Veronica

Mihalache Ana

Mihalache Vasea

pacienta

Mihalache Violeta

Mihalache Gabriel

Arborele genealogic: Mama a suferit de hiprtensiune arterial,

Tata a suferit de pancreatita cronica
Fratele sufera de HTA
Biatul este sanatos
Fata este sanatoas
Boli ereditare sau cu predispoziie ereditar, boli contagioase. (hemofilia, diabetul zaharat,
tuberculoz)-nu sunt prezente n familie.
Riscuri pentru sntate- a motenit de la mama hipertensiunea arteriala.
Responsabilitile domestice- achit facturile, duce gunoiul, animale nu are.
Compatibilitatea membrilor familiei- se afla n relaii bune cu soul i cu copii.
Impactul maladiei asupra familiei- financiar, social i economic.
Impactul familiei asupra bolii- (impact social-este acceptat de familie cu maladiile pe care le
suport)

3.8Anamneza de asigurare
Asigurarea medical-asigurat din bugetul de stat.

3.9Anamneza psihosocial
Impactul bolii asupra strii emoionale- pacienta este mai inhibat, prefer s stea mai mult
timp singur,mai puin comunicabil.
Sistemul de suport: bolnava are suportul rudelor.
Contactul cu prietenii i rudele in relatii bune cu rudele i cu prietenii.
3.9.ntrebri pentru complian

Urmeaz pacienta recomandrile medicului- da.

3.10

Alte

Perceperea bolii de ctre pacient : se atrn serios fa de maladia sa, ncearc s respecte
regimul alimentar, s urmeze recomadrile medicului de familie.

III.

STAREA PREZENT
1. inspecia general:

starea general: relativ satisfctoare

contiena: clar
faciesul : obinuit
tipul constituional : normostenic, masa corporal = 85 kg , talia= 165cm, IMC= 31,2
tegumentele, mucoasele vizibile : de culoare roz-pal, curate. Erupii multiple pe torace,
abdomen i membrele superioare, depigmentaii, leziuni de grataj, ulceratii, fistule, cicatrice,
stelute vasculare, xantoame nu sunt prezente. Umiditatea si turgorul pielii sunt normale.
Cavitatea bucal mucoasele curate, roz-pale, limba sabural, cu depuneri albicioase. La
nivelul membrelor inferioare se determin evidenierea venelor superficiale i dilatarea
varicoas a acestora.
edeme periferice : slab pronuntate pe ambele membre.
unghiile semiovale, culoare pal, fr modificri patologice.
starea de nutriie, esutul adipos subcutan : dezvoltat satisfctor, grosimea pliului n
regiunea spaiului Traube- 2,0 cm, sau depistat regiuni de depuneri ale tesutului celular
subcutan mai exagerat.
ganglionii limfatici periferici:occipitali, mastoidieni, auriculari,
submandibulari, mentonier, laterocervicali, supraclaviculari, infraclaviculari nu se palpeaz,
snt indolori, mobili, consistena moale. Cei axilari, cubitali, inghinali i poplitei se palpeaz
sunt mobili, indolori, consistena moale, fr aderene.
Capul: este proporional corpului, punctele dureroase lipsesc.
Gtul: este proporional corpului, lipsesc deformaiile. Pulsaia patologic a arterelor
carotide i turgescena venelor jugulare nu este vizibil.
Muchii snt dezvoltai satisfacator, tonusul normal, puterea muschilor normala, atrofii
locale se determina, induratii si senzatii de durere lipsesc.
esutul osos: fara deformaii, la percuie i palpare nu prezin dureri, forma degetelor pastrata.
articulaiile forma articulatiilor: este pastrata, crepitatie, limitarea mobilitatii la miscarile
active si pasive tumefierea tesuturilor ambiante, dureri in momentul palparii nu este atestata.

2.Aparatul respirator
inspecia:
nasul : aripile nasului nu participa la respiratie, herpes nasal, secretie nasala nu este
determinata,
faringele: de culoare roz.
vocea: neschimbata.
cutia toracic: este nedeformata, simetric. Scapulae alatae nu se determin.
Fosele supra- i infraclaviculare nu snt retractate de ambele pri, se determina
retracii ale spaiilor intercostale mai accentuat pe stinga. Hemitoracele particip

neuniform n actul de respiraie, cu micsorarea amplitudinii respiratorii a

hemitoracelui sting.
Tipul respiratiei:
Respiratia este de tip abdominal, ritmica, frecventa miscarilor respiratorii este de 19/min. Perimetrul
cutiei toracice este de 89 cm, la inspiratie maxima- 95 cm, la expiratie maxima-84 cm.
Palparea
Ambele hemitorace participa simetric n actul respirator.
Elasticitatea cutiei toracice: pastrat.
Punctele dureroase: nu se determin.
Transmiterea vibratiilor vocale: murmur vezicular, raluri nu sau determinat.
Percutia
Percutia comparativa: sunet clar pulmonar pe ambele hemitorace.
Percutia topografic:

1. Limitele pulmonare
apexiene

Dreapta

Stnga

a) anterioare

4cm superior de clavicul

4 cm superior de clavicul

b) posterioare

4 cm de la apofiza spinoasa C
7

4 cm de la apofiza spinoasa C
7

2. Latimea cmpului Krnig

5 cm

5 cm

Limitele pulmonare inferioare Dreapta

dup liniile topografice clasice

Stinga

a) parasternal

Spaiul intercostal 5

b) medioclavicular

Marginea superioar a coastei

6

c) axilar anterioar

Marginea superioar a coastei

7

Marginea inferioar a costei 7

d) axilar medie

Marginea superioar a coastei

8

Marginea inferioar a costei 8

e) axilar posterioar

Marginea superioar a coastei

9

Marginea inferioar a costei 9

f) scapular

Marginea superioar a coastei

10

Marginea inferioar a costei

10

g) paravertebral

La nivelul vertebrei Th 11

La nivelul vertebrei Th 11

Mobilitatea bazei pulmonare

pe linie axilara medie

5 cm

5 cm

 Auscultaia:

Caracterul respiraiei: murmur vezicular. Bronhofonia si pectorilocvia afona n limitele

normei.

3.Sistemul cardiovascular
Acuze
Pacienta este hipertensiv de 5 ani. Cea mai inalt valoare a TA a fost 170/90mmHg. In
timpul acceselor de hipertensiune pacienta acuz acufene, vertij dureri de cap in
regiunea occipital.

Pulsul: Pulsul este de 78/min.,ritmic, tensiunea i amplituda pulsului pe artera radial snt sczute.
Pulsul se determin bine pe arterele femurale, poplitei, tibialis posterior i dorsalis pedis ale
ambelor picioare.
Inspecia regiunii precordiale: Vizual ocul apexian nu se determin, gheb cardiac, pulsaie
epigastral nu este prezent.
Palpaia regiunii precordiale : La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng V, cu 3
cm medial de linia medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm2, nlimea,
puterea i rezistena n norm. ocul cardiac nu se determin. Freamt sistolic i diastolic la
palpaie nu se determin.
Percuia cordului: Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se afl n spaiul
intercostal 4 din dreapta cu l cm lateral de marginea sternului; limita sting se afl n spaiul
intercostal 5 stng cu 3 cm medial de linia medioclavicular; limita superioar se afl pe linia
parasternal sting, la nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2
constituie 5 cm. Dimensiunea transversal a cordului constituie 14 cm.
Auscultaia cordului: Frecvena contraciilor cardiace este de 72/min. Contraciile snt ritmice,
atenuate, zg. II pe aort este accentuat. Se auscult suflu diastolic funcional. Frotatie pleuropericardiaca si cardio-pulmonara la auscultatie nu se determina.
Inspecia venelor: Venele jugulare - nu se determin pulsaie patologic sau turgescen. Pe
membrele inferioare vizual ipalpator nu se determin segmente de vene dureroase sau mrite n
volum. Nu se atest semne de tromboflebit sau flebotromboz.
Tensiunea arterial: TA este140/90 mm. Hg.

4.Aparatul digestiv
Acuze
Dureri n regiunea epigastric preponderent in hipocondrul stng
declanat fiind de mese bogate de grsimi cu caracter continuu
de intensitate medie, cu durata de la citeva ore pina la 1
zi.Ameliorat prin restricie alimentar,senzaie de greutate n
regiunea epigastric,balonri postprandiale, meteorism, scaun
neoformat.
Inspectia
Caviatea bucala: miros absent, mucoasa de culoare roza, lucioasa, fara ulceratii si alte pete.
Limba: culoare albicioas, papile in stare bun, umiditate redusa, este saburat, cu fisuri, fr
ulceratii si saturnism. Starea gingiilor: de culoare roza, hiperemia, saturnism si secretia purulenta nu

se determina.
Dintii: fara clatinari, carie intr-o cantiate mica, proteze sunt prezente.
Valul palatin: culoarea mucoasei roza, amigdale sanatoase fara depuneri, hiperemie.
Abdomenul: fr modificri de form, mrit n volum, fr participare n actul de respiratie,
colaterale venoase pe suprafata nu sunt prezente, cicatrici nu se determin. Circumferina
abdomenului este de 105 cm.
Palparea
Palparea superficial: In regiunea hipocondrului sting doloritate moderataSemne de iritare a
peritoneului- absente. Hernii ale peretelui abdominal nu se determina.In timpul palparii superficiale
infiltarate patologice si formaiuni tumorale nu se determina.
Palparea metodica, profunda, glisanta dupa Obraztov-Strajesko:
Colon sigmoid: forma de cilindru neted, duritate marita, putin mai gros decit degetul mare,
indolor, fara garguiment, mobil(3 cm).
Cecul: forma de cilindru moderat incordat, care in jos se largeste, capat rotunjit, diametru 2-3 cm,
cu fenomene de garguiment la apasarea lui, indolor la palpare, mobil(2 cm).
Ileonul: forma de cilindru moale, mobil, cu un usor peristaltism, de grosimea unui creion care la
iesirea de sub degete provoaca un garguiment.
Colon transvers: forma de cilindru arcuit, plasat transversal, de duritate moderata, grosime de 2
cm, fara garguiment, mobil, indolor.
Colon ascendent si descendent: forma de cilindru neted, duritate moderata, grosime 2 cm, fara
garguimente, mobil, indolor.
Curbura mare a stomacului: in forma de val.
Pilorul: forma de cordon fie contractat fie relaxat.
Percutia
La percuia peretelui abdominal anterior in locurile de proiectie a intestinului se determin sunet
timpanic cu diferite nuane. Lichid liber n cavitatea abdominal nu se determin.
Auscultatia
La ausculatatia intestinului se determin undele peristaltice, prezenta garguimentului intestinal.
Frotatia peritoneal absent.
Ficatul
Inspectia: proeminenta si pulsatia in hipocondrul drept nu se evidentiaz.
Percutia: ficatul da un sunet percutor mat pe regiunea limitata in mod umator:
Limita superioar a ficatului corespund celei in norm:
1. linia parasternal dreapta-marginea superioar a coastei VI.
2. linia medioclavicular dreapta -coastaVI.
3. linia axilara anterioar-pe coasta VII.
Limitele inferioare sunt :
1. linia axilara anterioar dreapta -marginea inferioara a coastei X.
2. linia medioclavicular- 0,5 cm mai jos de arcul costal drept.
3. linia parasternala dreapta -2 cm mai jos de marginea inferioar a procesului xifoid.
4. linia mediana anterioara - 6 cm mai jos de procesul xifoid.
Dimensiunile ficatului dupa Kurlov sunt:
- ntre punctul 1 i 2 10 cm;
- ntre punctul 3 i 4 9 cm;
- ntre punctul 3 i 5 8 cm.

Palpare: se determin deplasarea limitei inferioare de sub rebordul costal cu 2 cm. Suprafata este
rotungit, neteda, nedureroas.

Pancreas
Nu se palpeaz.
Splina Inspectia: nu se determin bombare sau proeminenta la nivelul hipocondrului
sting.
Percutia: la percutie splina prezint matitate n regiunea hipocondrica sting pe o lungime de 8 cm i
lime de 5 cm.
Palpare: nu se palpeaz.

5.Sistemul urinar
Inspectia
Tumefierea, hiperemia pielii in regiunea lombar nu sunt prezente.
Edeme absente pe fa, dar se atest edeme slab pronunate la nivelul membrelor inferioare- reci,
dure.
Palparea
Palparea bimanuala a rinichilor rinichii de consistent moale, dolori, puin mobili.
Palparea regiunii suprapubiane si pe traiectul ureterelor nu prezint careva manifestri de deviaie
patologic.
Percuia
Simptomul de tapotament Giordano- negativ bilateral.

6. Sistemul hematopoietic
Inspecia
Tegumentele i mucoase vizibile roz- pale, unghiile n norm, parul fr luciu. Se evidentiaz starea
bun a papilelor linguale i dinilor. Lipsa anginei necrotice. Lipsa umflturilor pe gt, regiunea
axilar, subclaviculara, inghinala. Proeminena n partea stng a abdomenului absent.
Palparea
Lipsa ganglionilor lmfatici mrii, indolori i mobili. Splina nu se palpeaz.
Percuia
Lipsa durerii la percuia oaselor.
Auscultaia
Lipsa frotaiei splenice.

7. Sistemul endocrin
Inspecia
Regiuni de depunere a esutului adipos subcutanat depus uniform, dezvoltarea fizica completa,
simptome de virilism, acromegalia, faa n lun plin, exoftalmie, simptome pozitive Groefe, Mebius,
Shentelwag- absente. Lipsa hiperpigmentaiilor, depigmentaiilor, vergeturilor. esutul adipos
subcuatanat depus uniform.
Palparea
Dimensiunile glandei tiroide n norm. Suprafaa neted, consistena moale, lipsa nodulilor.
Auscultare
Lipsa zgomotelor si suflurilor deasupra vaselor glandei tiroide.

8. Starea neuropsihic i organele de sensibilitate.

8.1. Motilitatea
Poziia Romberg negativ, pacienta se menine n paziie vertical fr devieri n prile laterale;
Tonusul muscular: normotonie muscular n membrele superioare i membrele inferioare;
Fora muscular am apreciat-o conform sistemului de 5 puncte: la bolnava sunt prezente micrile
voluntare de fora normal egal cu cinci puncte la ambele membre superioare;
Proba Barr la membrele inferioare: la poziia bolnavei n decubit ventral, cu gambele flectate n
articulaia genuchiului, ambele membre cad concomitent.
Proba Mingazzini : bolnava n decubit dorsal ridic membrele inferioare deasupra planului patului,
innd genunchii n flexie sub un unghi drept. Pentru membrele superioare i inferioare negativ ( la
ntinderea braelor cu ochii nchii, ambele mini au cobort treptat).

8.2. Reflexele fiziologice osteo-tendinoase, cutanate i mucoase :

-reflexul Behterev (humero-scapular) pozitiv, lovim pacienta cu ajutorul ciocnaului neurologic la
nivelul mijloculului scapulei, se observ ridicarea minei pe partea respectiv;
-bicipital- la percuia tendonului bicipital la plica cotului- are loc flexia antebraului spre bra,
normoreflexie la ambele membre;
-tricipital- la percuia tendonului tricipital deasupra olecranoului- are loc extensia antebraului,
normoreflexie la ambele membre;
-stilo-radial- la percuia apofizei stilo-radiale- are loc flexia antebraului pe bra si flexia degetelor,
normoreflexie la ambele membre;
-rotulian- la percuia tendonului cvadriceps sub patel- are loc extensia gambei spre coaps,
normoreflexie la ambele membre;
-achilian- la percuia tendonului achilian- are loc flexia diminuat a tendonului plantar al piciorului
drept (hiporeflexie);
-plantar- la excitarea cu acul a marginii externe a plantei drepte de jos n sus- are loc flexia diminuat
a tuturor degetelor (hiporeflexie).
Reflexele patologice se apreciaz reflexe patologice pe extremiti:
Extremitatea cefalic:
-reflexul n trompa- la lovirea buzelor cu ciocnaul neurologic buzele nu se ntind nainte;
-reflexul nazo-labial la lovirea bazei nasului cu ciocnaul neurologic buzele nu se contract;
-reflexul distans oral la imitarea lovirii buzelor cu ciocnaul neurologic buzele nu se ntind nainte;
-reflexul Marinescu Radovici la excitarea palmei in regiunea tenar nu se observ contracia
muchilor n regiunea mentonier;
-reflexul de sugere la atingerea feei n orice regiune capul nu se ntoarce i buzele nu au tendina de
sugere.
Membrele superioarelipsa reflexelor patologice:
-Jacobson-Lasc (lovirea mijlocului articulaiei radiocarpale pe faa palmar cu ciocna neurologic
degetele nu se flecteaz),
-Marburg (lovirea mijlocului articulaiei radiocarpale pe faa dorsal cu ciocnaul neurologic
degetele nu se flecteaz),
-Rossolimo superior (lovirea virfurilor degetelor cu ciocna neurologic degetele nu se flecteaz) ,
-Jukovskii superior (lovirea bazei degetelor pe faa dorsal cu ciocna neurologic degetele nu se
flecteaz),
-Behterev (lovirea cu 1 cm mai jos de baza degetului 4 pe faa dorsal cu ciocna neurologic
degetele nu se flecteaz).
Membrele inferioarelipsa reflexelor patologice:

-Babinskii (la excitarea plantei cu ciocnaul neurologic nu se observ extensia halucelui, iar celelalte
degete aspect de evantai),
-Oppenheim (la excitarea tibiei cu 2 degete nu se produce extensia halucelui),
-Gordon (la excitarea m.gastrocnemian nu se produce extensia halucelui),
-Schaefer (la excitarea tendonului ahilian nu se produce extensia halucelui),
-Pussep (la excitarea prii externe a plantei nu se produce flexie laterala a degetul mic),
-Rossolimo inferior (lovirea virfurilor degetelor cu ciocna neurologic degetele nu se flecteaz),
-Jukovskii inferior (lovirea bazei degetelor pe faa dorsal cu ciocna neurologic degetele nu se
flecteaz),
-Behterev (lovirea cu 1 cm mai jos de baza degetului 4 pe faa dorsal cu ciocna neurologic
degetele nu se flecteaz).

8.3 Sistemul extrapiramidal

Tonusul muscular- normotonie;
Hiperkinezii sau hipokinezii- nu sau observat;
Tremor Parkinsonian nu are.

8.4 Functiile cerebeloase

-proba indice nas : normal pacienta duce indecele la vrful nasului i nu efectuiaz oscilatii
tremurtoare intenionate n jurul nasului nainte de a se fixa pe nas;
-proba indece indece : normal pacienta duce indecele la indece care se ntlnesc pe linia median;
-proba clci genunchi : normal pacienta nimerete cu calciul n genunichi i nu efectuiaz
tremurturi tonice, intenionate;
-mersul nu se evidentiaz semne de mers cerebelos : pacienta nu efectuiaz oscilaii ale trunchiului,
balansri ale membrelor superioare, mersul nu este ebrios, nesigur;
-dereglri de vorbire dizartria cerebeloas nu se atest vorbirea nu este sacadat sau exploziv,
pacienta vorbete clar, linitit;
-dereglri de scris ne se observ semne de scris cerebelos hipermetria i tremurtura intenionat
nu este, pacienta scrie liber, cu litere de dimensiuni normale;
-adiadohokinezia proba este negativ pacienta nu poate efectua micri alternative de pronaie i
supinaie n succesiune rapid cu mna paretic (stnga).
-nistagmus- nu prezint- oscilaii ale globilor oculari la miscarea cicnaului n dreapta i n stnga, n
sus i n jos nu sau observat.

8.5 Manevrele de elongaie sunt pozitive la membrul inferior drept:

-semnul Lasegue negativ pacienta nu acuz durere n regiunea fesier la flexia membrului inferior
extins pe trunchi;
-semnul de aezare- negativ- pacienta n decubit dorsal este rugat s ncrucieze minile pe piept i s se
ridice, la ridicare nu apar dureri n regiunea lombar;
-semnul Bechterew negativ pacienta nu acuz durere pe partea sntoas prin executarea manevrei
Lasegue;
-semnul Neri negativ pacienta nu acuz durere n regiunea lombar i n membrul inferior la
anteflexia capului;
-semnul Wassermann negativ pacienta fiind n decubit ventral nu sunt prezente semne de limitare a
extensiunii;
-semnul Shanrley negativ pacienta ridic membrul inferior la un unghi mai mare de 30-40o
-semnul Sequard negativ pacienta nu acuz durere n partea dorsal a gambei la extensia labei
piciorului;
-semnul Turin negativ pacienta nu acuz durere n partea dorsal a gambei la flexia dorsal a
halucelui.

8.6 Sensibilitatea:
Examenul sensibilitii superficiale nu s-au constatat dereglri din partea:
-sensibilitatea dolor pacienta afirm c simte inepturi pe prile simetrice ale corpului;
-sensibilitatea tactil pacienta afirm c simte atingeri pe parile simetrice ale corpului;
-sensibilitatea termic pacienta afirm c simte rece i cald pe prile simetrice ale corpului;
Examenul sensibilitii profunde nu s-au constatat dereglri din partea:
-sensibilitii artromusculare pacienta indic corect n ce direcie snt flectate degetele,
-stereognoziei pacienta recunoaste obiectul care i se pune n palm ,
-dermolexiei pacienta recunoate ce fel de figuri geometrice, simboluri, cifre i se deseneaz pe piele
(normoestezie) ,
-sensibilitii bispaiale- pacienta indic corect in ce direcie se deplaseaz plica cutanat,
-sensibilitatea de localizare i presiune nu snt afectate pacienta indic corect locul unde medicul
indic cu degetul,
-sensibilitatea de greutate (barognozia) pacienta indic corect care obiect este mai greu.

8.7 NERVII CRANIENI

I. Nervul olfactiv:

Semne de dereglare a nervului olfactiv nu s-au depistat, ( la mirosirea tincturii de valerian, uleiului de
mint, camforei i parfumului- pacienta apreciaz mirosul n 3 secunde i le deosebete ) , pacientul nu
prezint halucinaii olfactive, anosmii, disosmii, hipoosmii sau hiperosmii simte bine mirosurile
(normoosmie).
II. Nervul optic

Examenul acuitii vizuale- nu a fost efectuat,

Examenul fundului de ochi- nu afost efectuat,

Examinarea cmpului vizual, cu ajutorul perimetrului, hotarele sunt: de sus-60 , de jos-70 ,

extern- 90 , intern- 60 ;
Semne de acromatopsie i daltonism lipsesc pacienta recunoate corect culorile, difereniaz culorile
rou, verde i albastru.
III,IV,VI Nervii oculomotori

Semne de afectare a nervilor oculomotori (diplopie, ptoz, semiptoz, strabism,exoftalm, nistagmus)

lipsesc:
-fantele palpebrale, fanta dreapt este egal cu fanta palpebral stng ;
-pupile snt egale, diametrul pupilei ochiului drept i a ochiului stng snt egale cu 4 mm;
-reaciile fotopupilare directe normale, pacienta a fixat privirea pe ciocnaul neurologi, la
acoperirea ochilor pacientului cu palmele medicului i la descoperirea lor pe rnd se observ ngustarea
pupilei la ochiul respectiv;
-reactiile fotopupilare concomitente normale, acoperim un ochi al pacientei cu palma, la cellalt ochi
se observ dilatarea pupilei iar la descoperirea ochiului pereche pupila se ngusteaz ,
-acomodaia i convergena normal, pacienta a fixat privirea pe ciocanul neurologic i l rugm sl urmreasc cu privirea, la apropierea trepatat a ciocnaului spre nas se observ adducia
concomitent a globilor oculari i ngustarea simetric a pupilelor;
-mobilitatea globilor oculari normal, pacienta a fixat privirea pe ciocnaul neorologic i i
propunem s-l urmreasc, se observ micrile complete ale globilor oculari n dreapta, stnga , sus i n
jos i lipsa nistagmusului la miscrile pe orizontal i pe vertical;

V. Nervul trigemen

Semne de afectare a nervului trigemen lipsesc:

-Punctele dureroase pacienta nu acuz durere la palparea punctelor de emergen a ramurilor
n.trigemen : orificiul supraorbital, orificiul infraorbital si orificiul mental;
-Sensibilitatea nu se observ dereglri de sensibilitate, pacienta simte bine (normoestezie) nepturile
cu acul, atingerile cu tifonul i senzaiile de caldur i rece;
-Reflexul corneal, conjunctiv normoreflexie, pacienta clipete la atingerea unei bucele de tifon de
cornee i conjunctiv;
-Tonusul m.masticatori normal, propunem pacientei s imit micri de masticaie, se observ
relieful normal al muchilor masticatori;
-Reflexul mandibular normoreflexie, punem o spatul pe dinii molari ai pacientei, lovind pe partea
extern a spatulei se observ ridicarea mandibulei.

VII, XIII Nervul facial i intermediar-Wrisberg

Nu se determin semne de afectare a nervului facial :

La inspecie nu se observ semne de afectare a nervului facial simetria feei exprimat prin prezena
plicilor nazo-labiale pe partea dreapt i stng, comisura dreapt i stng a gurii sunt situate la acelai
nivel, lacrimaie sau xeroftalmie nu are, hiperacuzie sau hipoacuzie nu prezint, hipersalivaie sau
xerostomie nu prezint.
-Expresia ridurilor frontale propunem pacientei sa exprime o mirare, se observ c ridurile pe
dreapta i stnga snt prezente simetric;
-Propunem pacientei s nchid strns ochii se observ c ochii se nchid strns de ambele pri;
- Semnul paletei pozitiv, pacientei i se propune s arate dinii, se observ c fanta gurii drepte este mai
ngust (pareza nervului facial din dreapta);
-Tonusul muscular normotonie, pacientei i se propune s umfle obrajii, nu se observ fenomenul de
pip;
-Reflexul supraorbital pozitiv, lovind cu ciocnaul neurologic la mijlocul sprincenei se observ
clipirea ochiului respectiv;
-Sensibilitatea gustativ pe doua treimi anterioare ale limbii este pstrat, bolnavul simte gustul- dulce,
acru, sarat.
VIII. Nervul acustic- vestibular

Sunt prezente semne de afectare a nervului vestibulo-cohlear:

-Deviaia postural (Romberg) pozitiv, pacientul se meine n paziie vertical cu devieri n parile
laterale.
-acuitatea auditiv - normal, pacienta aude bine cuvintele rostite n oapt la distana de 6 m;
-nistagmus - absent, pacientul fixeaz privirea pe ciocnaul neurologic i i se propune s urmreasc
micrile ciocnaului n sus, n jos, n dreapta i n stnga micri involuntare ale globilor oculari nu se
observ;
-vertij de intensitate mic;
IX, X,

XII - Nervul glosofaringian, nervul vag i hipoglos:

semne de afectare a nervilor glosofaringian, nu se determin, pacienta nu acuz dereglri la inghiirea

alimentelor solide sau lichide, glasul nu este rguit, dereglri de respiraie i cardiovasculare nu se
determin :
-poziia uvulei i a vlului palatin - rugm pacienta s deschid gura uvula este situat pe linia
mediana, nu se observ devierea ei spre dreapta sau stnga, jumtile de vl palatin nu snt deviate n
jos;
-rugm pacienta s spun A vlul palatin se contract pe ambele pri;

-reflexul faringean pozitiv, cu spatula atingem peretele posterior al faringelui pacientul tuete
-reflexul uvular pozitiv, atingem cu spatula uvula i observm cum uvula se contract;
-reflexul palatin pozitiv, atingem cu spatula o parte a vlului palatin i observm c aceast parte se
contract;
-poziia limbii rugm pacienta s deschid gura i observm poziia ei pe linie median;
-troficitatea limbii normotrofie, rugm pacientul s deschid gura i observm lipsa atrofiei limbii,
limba nu este pliat;
-motilitatea limbii normal, rugm pacienta s scoat limba din cavitatea bucal se observ poziia ei
n corespundere cu linia median;
-sensibilitatea gustativ pe treimea posterioar a limbii este pastrat.
XI. Nervul accesoriu

semne de afectare a nervului accesor lipsesc - poziia capului n stare de repaus pe linia median,
atrofia m.gtului, omoplatului, umrului lipsete.
-Rotaia (nclinaia) capului - nainte, napoi la dreapta, la stnga n volum deplin.
-Ridicarea umrului - rugm pacienta s ridice umrul se observ micarea efectuat n volum deplin.
-Ridicarea minii mai sus de nivelul umrului rugm paciena s ridice mna mai sus de nivelul
umrului se observ efectuarea miscrii n volum deplin;
-Reflexul Behterev pozitiv, lovim pacienta cu ajutorul ciocnaului neurologic la nivelul mijloculului
scapulei, se observ ridicarea minei pe partea respectiv.

8.8. Semnele meningiene:

-Ridoarea m.occipitali absent , ajutm pacienta s flecteze capul pe torace, se observ flexia liber
complet a capului i fr dureri;
-Semnul Brudzinski superior negativ, pacienta n poziie de decubit dorsal, ajutm pacientul s
flecteze capul pe torace, nu se observ flexia membrelor inferioare;
-Semnul Brudzinski mediu negativ, apsm pe osul pubian, nu se observ flexia piciorului pe partea
respectiv;
-Semnul Brudzinski inferior negativ, flectm piciorul n articulaia genunchiului i n articulaia coxofemural (excludem artrita, artroza), fixm femurul cu mna i facem extensia gambei, piciorul opus nu
imit miscrile acestui picior;
-Semnul Kernig negativ, flectm piciorul n articulaia genunchiului i n articulaia coxo-femural
(excludem artrita, artroza), fixm femurul cu mna, la extensia gambei nu apar dureri n fosa poplitee.

8.9. Funciile sfincteriene:

-pacientul acuz: constipaii i ngreunarea miciunii,
8.10. Sistemul nervos vegetativ

- nu acuz- tulburrile vasomotorii (roea, edem, cianoz, paliditate), tulburrile

secretorii (hiperhidroza, uscciunea pielii; hipersecreie sebacee; secreie lacrimal, salivar, nazal;
amiotrofii articulare, escare; retenie sau incontinen de urin i de scaun; tulburri de erecie i
ejaculaie);
-dermografismul alb, reflexul oculocardiac, reflexul clinoortostatic, reflexul ortoclinostatic, temperatura
corpului- stnga 36,6 , dreapta 36,7. Pe dreapta-TA -140/80 mm Hg; Ps 76 b/min. Pe stnga TA190/80 mm Hg; Ps 80 b/min.
Constiina clar. Poziia echilibrat. Somn: adormire uoar, somn adnc, odihnitor. Lipsa
cefaleei difuze, acufenelor i a vertijelor. Memoria slab afectata. Lipsa convulsiilor. Micrile

membrelor n norm cu deplin coordonare a lor. Parestezii, anestezii, senzatie de racire a membrelor
absente. Sensibilitatea tactila, dureroasa, termica pastrata. Vaz, auz, miros n norm. Vorbirea coerent

IV.DIAGNOSTICUL PREZUMPTIV
Argumentare:
-Pe baza acuzelor prezentate: Dureri n regiunea epigastric preponderent in

hipocondrul stng declanat fiind de mese bogate de grsimi cu

caracter continuu de intensitate medie, cu durata de la citeva ore
pina la 1 zi.Ameliorat prin restricie alimentar,senzaie de greutate
n regiunea epigastric,balonri postprandiale, meteorism, scaun
neoformat.Fatigabilitate, lipsa poftei de mincare.
-Pe baza istoricului actualei boli: Se consider bolnav din decembrie 2012 cnd pentru prima dat
pacienta, n urma unei mese copioase, au aprut urmtoarele acuze: durere n regiunea epigastric cu
caracter surd, disconfort abdominal, micorarea apetitului, meteorism, grea, vom. Pacienta s-a
adresat la medicul de familie.Pacienta s-a tratat n condiii de ambulator, cu diagnosticul: Pancreatit
acut, de la data de 02.XI. 2012 pn la 1. XII. 2012 cu medicamente integral compensate prevzute
de PU. Diagnosticul a fost confirmat prin examenul clinic, de laborator, instrumental i consultaia
specialitilor de profil. Pacienta a urmat tratamentul indicat de medicul de familie: Dieta N.5,
excluderea alcoolului, alimentelor grase, fermeni, Capsule Creon 10000 de 3 ori pe zi, ierburi
coleritice, tab. Omeprazol 20 mg, caps. Silmarin 70 mg, caps. Eseniale. La pacienta pe fundalul
nerespectarii dietei alimentare i a tratamentului de meninere, pe data de 14.05. 2014, a aprut: dureri
n regiunea epigastrica preponderent in hipocondrul stng declanat fiind de mese bogate in grsimi
,cu caracter continuu de intensitate medie, cu durata de la citeva ore pina la 1 zi.Ameliorata prin
restricie alimentar,senzaie de greutate n regiunea epigastric,balonri postprandiale, meteorism,
scaun neoformat. Ceea ce a determinat-o pe pacient s se adreseze la medicul de familei pe 14. 05.
2014 cu scop diagnostic i tratament.
.
-Pe baza datelor examenului obiectiv:Cavitatea bucal limba sabural, cu depuneri albicioase. La
nivelul membrelor inferioare se determin evidentierea venelor superficiale si dilatarea varicoasa a
acestora. Edeme periferice : slab pronuntate pe ambele membre. Starea de nutriie, esutul adipos
subcutan : obezitate, grosimea pliului in regiunea spatiului Traube- 2,0 cm, sau depistat regiuni de
depuneri ale tesutului celular subcutan mai exagerat.
-ale aparatulu cardiovascular- prezenta edemelor pe gambe simetrice pronunate, reci, dure, pe
gambe, apar dimineata si dispar sera, la palpaie ocul apexian situat pe linia axilar anterioar spatiu
intercostal V. Limitele matitii relative a cordului deplasate spre stinga. Auscultativ: zgomotele
cardiace snt aritmice, sonore. Accentuarea zgomotului II in focarul aortic.FCC=90/min, Pulsul= 85
b/min. Tensiunea arterial: braul stng 140/80 mm Hg, braul drept 145/90 mm Hg.
- ale aparatului digestive- limba: culoare albicioas, umiditate redus, este saburat, cu fisuri.
Circumferinta abdomenului este de 105 cm. Palparea superficial: In regiunea hipocondrului sting
doloritate moderat, la palparea ficatului: se determin deplasarea limitei inferioare de sub rebordul
costal cu 2 cm.
n baza acestor date se presupune diagnosticul prezumtiv- Pancreatit cronic recidivant.
Hipertensiune arterial Gr.II cu risc adiional nalt.

V.PLANUL EXAMINRILOR PARACLINICE

1.Hemograma (Hb, Er, Leucocite);

2.Analiza biochimica a singelui (glucoza, alfa-amilaza, lipaza, bilirubina i fraciile ei, LA, SA,
FA, GGTP, proteina total i fraciile ei, creatinina, ureea, Fe, proteina C-reactiv, Ca, K, Na, Cl. );
3. Analiza general a urinei (Proteine, Leucocite, Eritrocitele);
4. USG organelor abdominal i retroperitoneale;
5. Electrocardiograma.

VI.REZULTATELE EXAMENULUI PARACLINIC

1. Hemograma(14.05.2014):
Hemoglobina-120 g/l
Eritrocite 5,0 x10 g/l
IC 0,95
Leucocite 8,1 x10 g/l
Metamielocite-1%
Nesegmentate 2%
Segmentate 58%
Limfocite 28%
Monocite 10%
VSH 28 mm/or
Concluzie: VSH-ul mrit, leucocitoz, formula leucocitar cu deviere spre stnga,
Limfocitopenie=>denota prezenta uni proces inflamator.
2.Analiza biochimic a singelui(06.09.2012):
Proteina totala- 75 g/l
Ureea 5,1 mmol/l
Creatinina 0.90 mmol/l
Bilirubina totala 8,2 mmol/l
Bilirubina conjugata 0
Bilirubina libera 8,2 mmol/l
Glucoza 5,2 mmol/l
Proba cu timol- 3,80 SH
Natriu- 147 mmol/l
Kotasiu- 4,8 mmol/l
ALAT 18 UI/l
ASAT 22 UI/l
LDH (ser) 780UI/l, N: = 480 UI/l
PCR 195 mg/l, N: neg- 6mg/l
Concluzie: glicemia n limitele normei, se depisteaz valori crescute ale fosfatazei alcaline i ale
bilirubinei serice din contul fraciei conjugate.
3.Analiza generala a urinei(06.09.2012):
Cantitate 80,0 ml
Culoarea: galben
Densitatea: 1014
Reacia: acida
Proteine: absente
Glucoz: neg
Celule epiteliale plate: 1-2 cv
Leuocite: 2-4 cv
Eritrocite: 2-3 cv

.
4.USG organelor abdominal i retroperitoneale (14.05.2014)Ficatul: lob drept 12,7 cm, lob stng 7,3 cm. consistenta moderat crescuta. Cile biliare
intrahepatice- dilatate; vena port-1,0 cm; vena splenic- 0,7 cm;
Vezica biliar-inlaturat
Pancreasul- partea cefalic 2,4 cm, corp 1,7 cm, coada 2,7 cm. textura tisulara,
neomogena,ecogenitate crescut, contur neregulat.
Splina- 12,0x4,4 cm, omogen.
Dimensiunile: rinichiului drept- 11,0x4,8x1,5; rinichiului sting 10,6x4,4x1,7 cm. Zona pielocecal
deformat uor. Vezica urinar pn la 153 cm2.
Concluzie: Micronefroliteaz. Pancreatit cronic.
4. Examen cuprologic(14.05.2014)
Forma neformat
Culoarea galben-surie
Examen microscopic:
Fibre musculare cu striatii:+
Fibre musculare fara striatii:+++
Tesut conjunctiv:+
Acizi grasi:+
Grasimi neutre:+++
Epiteliu:0-1 in cimpul de vedere
Leucocite 0-1 in cimpul de vedere
Celuloza digerabila:+++
Cristale:+
Pseudolevuri:+
Concluzie: analiza coprologic ne denota date ale insuficientei exocrine ale pancreasului pe
contul prezentei steatoreei, de origine pancreatica(prezenta lipidelor neutre in cantitati
crescute), creatoreei( prezenta fibrelor musculare nestriate si a celulozei in cantitati crescute).
5.Electrocardiograma(14.05.2014): Ritm sinusal, frecventa 100b/min, axa electric deviat spre
stnga, hipertrofia venticolului stng.

6. Ecografie: (14.05.2014)
CORDUL
Aorta: ascendenta 32 mm; peretii fibrozai.
Atriul sting: 41 mm
Ventriculul sting:
DTD-42 mm
SIV- 12 mm
FE- 69 %
PPVS- 10
Ventriculul drept: 30 mm

Atriu drept: 42 mm
Valva aortica- cuspele fibrozate, calcificate. Amplituda de deschidere 18
mm.
Valva mitrala- cuspele fibrozate, pe cuspa posterioar depuneri de calciu.
Doppler EchCG:
Valva mitrala- regurgitarea ++
Valva aortica- regurgitarea ++
Valva tricuspida- regurgitarea +
Valva pulmonara Concluzie: Dilatarea moderat a AS, VD, VS , insuficien moderat a
VM, VAo.
7.Radiografia organelor cutiei toracice (14.05.2014):
n S1 a plmnului drept fibroz liniar. n S6 a plmnului drept
calcificri puncitiforme. Plmni transpareni. Cordul cu configuraie
pulmonar. Aorta Alungit.
Diagnostic clinic: pe baza datelor anamnestice colectate: Dureri n regiunea
epigastric preponderent in hipocondrul stng declanat fiind de mese bogate de
grsimi cu caracter continuu de intensitate medie, cu durata de la citeva ore pina la 1
zi.Ameliorat prin restricie alimentar,senzaie de greutate n regiunea
epigastric,balonri postprandiale, meteorism, scaun neoformat.Fatigabilitate, lipsa
poftei de mincare.

-Pe baza istoricului actualei boli: Se consider bolnav din decembrie 2012 cnd
pentru prima dat pacienta, n urma unei mese copioase, au aprut urmtoarele acuze:
durere n regiunea epigastric cu caracter surd, disconfort abdominal, micorarea
apetitului, meteorism, grea, vom. Pacienta s-a adresat la medicul de familie.Pacienta
s-a tratat n condiii de ambulator, cu diagnosticul: Pancreatit acut, de la data de
02.XI. 2012 pn la 1. XII. 2012 cu medicamente integral compensate prevzute de PU.
Diagnosticul a fost confirmat prin examenul clinic, de laborator, instrumental i
consultaia specialitilor de profil. Pacienta a urmat tratamentul indicat de medicul de
familie: Dieta N.5, excluderea alcoolului, alimentelor grase, fermeni, Capsule Creon
10000 de 3 ori pe zi, ierburi coleritice, tab. Omeprazol 20 mg, caps. Silmarin 70 mg,
caps. Eseniale. La pacienta pe fundalul nerespectarii dietei alimentare i a
tratamentului de meninere, pe data de 14.05. 2014, a aprut: dureri n regiunea
epigastrica preponderent in hipocondrul stng declanat fiind de mese bogate in
grsimi ,cu caracter continuu de intensitate medie, cu durata de la citeva ore pina la 1
zi.Ameliorata prin restricie alimentar,senzaie de greutate n regiunea

epigastric,balonri postprandiale, meteorism, scaun neoformat. Ceea ce a determinat-o

pe pacient s se adreseze la medicul de familei pe 14. 05. 2014 cu scop diagnostic i
tratament.
.

-Pe baza datelor examenului obiectiv:Cavitatea bucal limba sabural, cu

depuneri albicioase. La nivelul membrelor inferioare se determin evidentierea venelor
superficiale si dilatarea varicoasa a acestora. Edeme periferice : slab pronuntate pe
ambele membre. Starea de nutriie, esutul adipos subcutan : obezitate, grosimea
pliului in regiunea spatiului Traube- 2,0 cm, sau depistat regiuni de depuneri ale
tesutului celular subcutan mai exagerat.
-ale aparatulu cardiovascular- prezenta edemelor pe gambe simetrice pronunate,
reci, dure, pe gambe, apar dimineata si dispar sera, la palpaie ocul apexian situat pe
linia axilar anterioar spatiu intercostal V.
Limitele matitii relative a cordului
deplasate spre stinga. Auscultativ: zgomotele cardiace snt aritmice, sonore.
Accentuarea zgomotului II in focarul aortic.FCC=90/min, Pulsul= 85 b/min. Tensiunea
arterial: braul stng 140/80 mm Hg, braul drept 145/90 mm Hg.
- ale aparatului digestive- limba: culoare albicioas, umiditate redus, este saburat,
cu fisuri. Circumferinta abdomenului este de 105 cm. Palparea superficial: In regiunea
hipocondrului sting doloritate moderat, la palparea ficatului: se determin
deplasarea limitei inferioare de sub rebordul costal cu 2 cm.
In baza examenelor de laborator:
1. Hemograma(14.05.2014):
Hemoglobina-120 g/l
Eritrocite 5,0 x10 g/l
IC 0,95
Leucocite 8,1 x10 g/l
Metamielocite-1%
Nesegmentate 2%
Segmentate 58%
Limfocite 28%
Monocite 10%
VSH 28 mm/or
Concluzie: VSH-ul mrit, leucocitoz, formula leucocitar cu deviere spre stnga,
Limfocitopenie=>denota prezenta uni proces inflamator.
2.Analiza biochimic a singelui(06.09.2012):
Proteina totala- 75 g/l
Ureea 5,1 mmol/l
Creatinina 0.90 mmol/l
Bilirubina totala 8,2 mmol/l
Bilirubina conjugata 0

Bilirubina libera 8,2 mmol/l

Glucoza 5,2 mmol/l
Proba cu timol- 3,80 SH
Natriu- 147 mmol/l
Kotasiu- 4,8 mmol/l
ALAT 18 UI/l
ASAT 22 UI/l
LDH (ser) 780UI/l, N: = 480 UI/l
PCR 195 mg/l, N: neg- 6mg/l
Concluzie: glicemia n limitele normei, se depisteaz valori crescute ale fosfatazei alcaline i ale
bilirubinei serice din contul fraciei conjugate
4.USG organelor abdominal i retroperitoneale (14.05.2014)Ficatul: lob drept 12,7 cm, lob stng 7,3 cm. consistenta moderat crescuta. Cile biliare
intrahepatice- dilatate; vena port-1,0 cm; vena splenic- 0,7 cm;
Vezica biliar-inlaturat
Pancreasul- partea cefalic 2,4 cm, corp 1,7 cm, coada 2,7 cm. textura tisulara,
neomogena,ecogenitate crescut, contur neregulat.
Splina- 12,0x4,4 cm, omogen.
Dimensiunile: rinichiului drept- 11,0x4,8x1,5; rinichiului sting 10,6x4,4x1,7 cm. Zona pielocecal
deformat uor. Vezica urinar pn la 153 cm2.
Concluzie: Micronefroliteaz. Pancreatit cronic.
5. Examen cuprologic(14.05.2014)
Forma neformat
Culoarea galben-surie
Examen microscopic:
Fibre musculare cu striatii:+
Fibre musculare fara striatii:+++

Tesut conjunctiv:+
Acizi grasi:+
Grasimi neutre:+++
Epiteliu:0-1 in cimpul de vedere
Leucocite 0-1 in cimpul de vedere
Celuloza digerabila:+++
Cristale:+
Pseudolevuri:+

Concluzie: analiza coprologic ne denota date ale insuficientei exocrine ale pancreasului pe
contul prezentei steatoreei, de origine pancreatica(prezenta lipidelor neutre in cantitati
crescute), creatoreei( prezenta fibrelor musculare nestriate si a celulozei in cantitati crescute).
5.Electrocardiograma(14.05.2014):Ritm sinusal, frecventa 100b/min, axa electric deviat spre
stnga, hipertrofia venticolului stng.

6. Ecografie: (14.05.2014)

CORDUL
Aorta: ascendenta 32 mm; peretii fibrozai.

Atriul sting: 41 mm
Ventriculul sting:
DTD-42 mm
SIV- 12 mm
FE- 69 %
PPVS- 10
Ventriculul drept: 30 mm
Atriu drept: 42 mm
Valva aortica- cuspele fibrozate, calcificate. Amplituda de deschidere 18
mm.
Valva mitrala- cuspele fibrozate, pe cuspa posterioar depuneri de calciu.
Doppler EchCG:
Valva mitrala- regurgitarea ++
Valva aortica- regurgitarea ++
Valva tricuspida- regurgitarea +
Valva pulmonara Concluzie: Dilatarea moderat a AS, VD, VS , insuficien moderat a
VM, VAo.
7.Radiografia organelor cutiei toracice (14.05.2014):
n S1 a plmnului drept fibroz liniar. n S6 a plmnului drept
calcificri puncitiforme. Plmni transpareni. Cordul cu configuraie
pulmonar. Aorta Alungit.

VII. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Pancreatita Cronic cu sindrom algic se difereniaz de numeroase afeciuni cu sindroame clinice
asemntoare: ulcer cronic gastric i ulcer cronic duodenal, n faza de acutizare, colecistit cronic,
acutizare, colangit cronic, litiaz biliar, boli inflamatoare ale intestinului subire i ale intestinului
gros, stenoze jejunale, PC n cadrul sindromului ischemic abdominal, anevrism de aort abdominal,
boli metabolice (porfirie acut intermitent), tumori pancreatice etc.
Pentru diagnosticul diferenial este necesar evidenierea semnelor caracteristice fiecrei
dintre patologiile suspectate, de exemplu:
1. Boala ulceroas: anamneza caracteristic, particularitile durerii ulceroase: ritmicitatea,
episodicitatea i periodicitatea, lipsa diareii.
2. Litiaza biliar i colecistita sunt caracteristice: dureri cu localizare n hipocondrul drept
i iradiere pe dreapta i n sus, n spate, sub omoplat, durere la palpare, simptomele Ker,

Ortner, Murphy pozitive.

3. Este dificil diagnosticul difereniat de tumorile pancreatice. Anamneza, contextul clinic i
explorrile dirijate (nivelul CA19-9, schimbrile respective la USG, la angiografia selectiv, la TC i
la biopsia prin laparascopie) elucideaz diagnosticul.
IX.TRATAMENT

1. Excluderea total a consumului de alcool (recomandare clinic de nivelul II) [1,

2, 3,
4, 5, 7, 8, 10, 15].
2. Renunarea administrrii medicamentelor cu efect duntor asupra pancreasului
(este
confirmat, faptul c dezvoltarea PC poate fi favorizat de folosirea de GCS, remedii
hormonale contraceptive, diuretice, vitamin D, preparate de calciu, imunodepresive
etc).
3. Alimentaia raional, fracionat n 4-5 ori/zi (masa 5p dup Pevzner). Evitarea
meselor abundente i consumul abundent de lichide, s limiteze consumul de lipide n
cazul acceselor episodice, la necesitate se indic alimentaia parenteral sau cea
enteral (dovezi de nivelul II).
4. Normalizarea masei corporale;
5. Tab. Pancreatin 150 mg- cte 1 tab. de 4 ori pe zi la mese (sub controlul alfaamilaza, lipaza i proteinei totale).( corectia functiei exocrine a pancreasului)
6. Tab.Carbolen- cte 5 tab. de 3 ori pe zi.
7.Tab Nopa 40 mg- la necesitate 1 tab.
8. Tab. Enalapril 10mg- 1 tab. De 2 ori pe zi (sub controlul TA, pulsului).
9.Tab. Aspivit 75 mg- 1 tab. o dat pe zi (sub controlul regulat al TA, Pulsului).
10. Tab. Diroton 10 mg-1/2 tab. Seara (sub controlul regulat al TA).
11. Diclofenac 75mg-3ml, 1 tab. de 2 ori pe zi, i/m.
12. Famotidina 20 mg- cite 1 tab. de 2 ori pe zi per os
colarizarea pacientei: -msurarea activ a tensiunii arteriale;
- vizitarea i examenarea clinic regulat, urmarea regimului igienico-dietetic a msurilor de
profilaxie i tratament a maladiilor;
-reabilitare medico-social;
- promovarea micrii, alimentaiei raionale, limitarea consumului de sare, combaterea fumatului, a
consumului excesiv de alcool, stresului etc.;
-modul de administrare a tratamentului de susinere;
- prescrierea preparatelor antihipertensive compensate n conformitate cu regulamentul aprobat de
Ministerul Sntii i coordonat cu Compania Naional de Asigurri n Medicin.
X.PRONOSTIC relativ satisfacator.
XI.VIZITA REPETAT

Vizita medicului de familie la domiciliu (15.05.2014).

Starea generala a pacientei este satisfctoare, n dinamic stabil. Poziia activ.
Constiina clar. Temperatur nu are. Acuza dureri de intensitate redusa n regiunea
epigastric cu caracter surd, predominanat noaptea,disconfort abdominal, meteorism,.
Normalizarea apetitului. Reacii adverse de la medicamente nu prezint. Tegumentele
de culoare roz- pale,curate. Edemele lipsesc. n plmni se auscult murmur vezicular.

Zgomotele cardiace ritmice, puls 85/min, TA-- braul stng 130/80 mm Hg, braul drept
140/80 mm Hg. Abdomenul moale, indolor. Scaun regulat. Mictiuni libere puin dolore.
Pacienta urmeaz regulat tratamentul i este receptiva la indicaii,