SNDROMES CLNICOS DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN LA

INFANCIA Y ADOLESCENCIA

Trastorno de ansiedad de separacin

Consiste en una ansiedad excesiva cuando el nio tiene que
separarse de sus padres o de las figuras vinculares principales. Se
diagnostica cuando la ansiedad es muy intensa o no es apropiada
para la etapa del desarrollo.
La ansiedad de separacin es un fenmeno normal a partir de los 4-5
meses.A partir de los tres aos los nios tienen la capacidad de
percibir que separarse no es para siempre ya que pueden tener una
representacin mental de la madre durante su ausencia. En
condiciones normales las manifestaciones normales de ansiedad de
separacin van disminuyendo entre los 3-5 aos.
Los sistemas clasificatorios coinciden en cules son los sntomas que
caracterizan este trastorno:
Preocupacin o malestar excesivos al separarse de su hogar o de las
figuras vinculares principales.
Miedo a perder a los padres o a que les pase algo malo, miedo a
que ocurra algo que pueda resultar en una separacin (miedo a ser
secuestrado o a extraviarse).
Resistencia a ir a la escuela o a cualquier otro sitio (no poder dormir
alejado de sus padres o fuera de su casa).
Resistencia a estar solo.
Tener pesadillas repetidas con contenidos de raptos, accidentes,
prdidas.
Las preocupaciones excesivas dan lugar a un tpico modelo de
relacin inadaptado cuya expresin puede variar con la edad (en los
nios pequeos tiene un carcter ms vago e inespecfico) y que
implica: sntomas somticos en forma de dolores abdominales,
vmitos, cefaleas, nuseas, palpitaciones, temblor, vrtigos,
lipotimias, sntomas conductuales en forma de evitacin de las
situaciones temidas y bsqueda de proximidad, cogniciones
anormales en forma de temores exagerados a que puedan ocurrir
catstrofes.
Son nios pegajosos en el contacto que suelen seguir a las figuras
vinculares principales en todo momento. Sus miedos tienen

repercusin funcional en forma de bajo rendimiento acadmico y

menor implicacin en actividades
extraescolares que los nios normales.
Es un trastorno que suele iniciarse antes de los 6 aos, tiende a
disminuir a partir de los 12 y se descarta que exista despus de los
18 aos. Afecta a un 3-5% de los nios y a un 2-4% de los
adolescentes.
Suele asociarse a otros trastornos de ansiedad como la ansiedad
excesiva o generalizada o las fobias especficas.
Algunos de estos nios son ms temerosos a situaciones vitales
variadas a pesar de que estos temores no constituyan entidades
diagnsticas especficas.
La evolucin del trastorno es variable y depende de la edad de
comienzo y la presencia o ausencia de otros factores asociados. Suele
tener un curso con exacerbaciones en situaciones de presin o
transicin. Hay un grupo de nios en los que el trastorno tuvo un
inicio ms precoz que termina remitiendo sin secuela. No obstante, la
evolucin del trastorno puede derivar en otros trastornos
psiquitricos, especialmente la depresin pre-puberal. De hecho, es el
trastorno de ansiedad ms frecuentemente asociado con este
trastorno1.Tambin puede derivar en desarrollos anmalos de la
personalidad10; una gran cantidad de pacientes adultos con trastorno
lmite de la personalidad, uno de los trastornos de personalidad ms
relevante en la clnica, manifiestan haber tenido sntomas
de
ansiedad de separacin desde su ms tierna infancia.
Se consideran factores de peor pronstico el inicio ms tardo, la
existencia de psicopatologa en la familia, cuando el nio presenta un
absentismo escolar de ms de un ao y cuando el trastorno se asocia
a otros trastornos psiquitricos.
Trastorno por hipersensibilidad social en infancia
El sntoma predominante es la tendencia del nio a evitar el contacto
con personas desconocidas, lo que interfiere en su vida social. La
anomala debe presentarse al menos durante 6 meses para realizar el
diagnstico.
La necesidad de eludir el contacto con desconocidos se acompaa del
deseo de tener relaciones personales con los familiares y amigos,
relaciones que suelen ser entraables y cariosas. La ansiedad del
nio hace que se muestre tmido y aturdido frente a personas poco
conocidas siendo incluso incapaz de hablar o saludar.Tpicamente, el
nio se siente muy angustiado cuando los familiares le presionan para
que tenga dichos contactos.

Es un trastorno que suele comenzar a partir de los dos aos y medio,

cuando desaparece la ansiedad ante el extrao. Lo ms frecuente es
que aparezca al inicio de la escolarizacin. Los trastornos especficos
del desarrollo del lenguaje pueden predisponer al padecimiento del
trastorno.
Trastorno de ansiedad fbica
La CIE-10 ha conservado el trastorno de ansiedad fbica como un
diagnstico especfico de la infancia. Para llegar a este diagnstico los
nios
deben
manifestar
miedo
persistente
o
recurrente,
evolutivamente en un fase apropiada, pero en un grado anormal y
asociado a deterioro funcional significativo que debe estar presente
ms de cuatro semanas.
Es normal en nios que stos presenten temores relacionados con el
sueo y el ir a dormir. Los nios pueden manifestarse reticentes a ir a
su habitacin solos o a permanecer en cama. Cuando estn en cama
pueden experimentar miedo a ser abandonados, miedo a ladrones,
etc. Son frecuentes la aparicin de ilusiones perceptivas (errores de
reconocimiento de un estmulo real), por ejemplo, el movimiento de
una cortina es interpretado como un ladrn o un atracador.
Dependiendo de la reaccin de los padres, estos miedos se
perpetuarn si se establece una ganancia secundaria.
Los
miedos
y
los
comportamientos
estrechamente relacionados.

manipulativos

estn

Hablamos de fobias cuando los miedos irracionales ante

determinadas situaciones y objetos se acompaan de una evitacin
del estmulo fobgeno y adems interfiere con el normal
funcionamiento diario. La confrontacin con estos objetos o
situaciones produce una gran ansiedad y la evitacin ya mencionada.
Esta ansiedad es indistinguible de la que aparece en otros trastornos.
Aparte de la fobia escolar, las fobias especficas son relativamente
raras. Ejemplos de estmulos fobgenos incluyen: animales, alturas,
rayos, oscuridad, volar, dentista, espacios cerrados (claustrofobia).
Las fobias a la sangre, dao corporal, insectos y a la oscuridad suelen
aparecer antes de los 7 aos.
Al hacer el diagnstico hay que tener en cuenta que, a diferencia de
los adultos o adolescentes, los nios no suelen pensar que esos
miedos son irracionales.
En muchos casos, las fobias especficas pasan desapercibidas durante
la infancia y terminan siendo diagnosticadas en el adulto de forma
retrospectiva.
Los valores de prevalencia en la niez y adolescencia se estiman en
alrededor de un 2%.

Para el tratamiento suelen emplearse mtodos conductuales como la

desensibilizacin en vivo. Segn sta se anima al nio a producir una
lista jerrquicamente organizada de situaciones temidas y se procede
a la exposicin progresiva, primero con situaciones menos
ansigenas, para ir subiendo hacia las que producen ms ansiedad.
Los mtodos operantes pueden ser empleados para reforzar y
premiar los esfuerzos para mantener las adquisiciones realizadas por
el nio. A la vez se puede animar al nio a practicar la relajacin con
maniobras de exposicin imaginada.
Trastorno de evitacin escolar: fobia escolar
Consiste en un temor irracional a la escuela que produce un
absentismo a clase total o parcial.
La falta de asistencia a la escuela puede ser un motivo suficiente para
remitir a un nio a salud mental; muchos de estos nios pueden tener
sntomas ansiosos.
Pero la fobia escolar, como tal, no es trastorno muy comn. Las cifras
de prevalencia son, como en otros trastornos de ansiedad, muy
variables. Algunas de stas afirman que se presentan en alrededor de
en un 1% de la poblacin comunitaria, aunque pueden ser ms
frecuentes formas ms leves de cierta resistencia ansiosa a acudir al
colegio que no se traduce en prdidas de colegio.
Generalmente, la instauracin del problema es gradual, agravndose
las dificultades a lo largo de semanas y meses. Los signos y sntomas
generalmente se incrementan desde que el nio se despierta por la
maana.
Afecta sobre todo a nios entre 11 y 14 aos, pero puede observarse
entre 5-15 aos de edad. Es frecuente que aparezcan picos en
momentos de transicin escolar primaria-secundaria. Afecta a nios y
nias por igual.
El nio puede expresar de forma directa el miedo, pero lo ms
frecuente es que no vaya al colegio por otros motivos: sntomas
fsicos que parezcan una enfermedad que les haga imposible
levantarse por la maana (dolor abdominal, de cabeza, nuseas,
dolores en las piernas, palpitaciones, etc.). Cuando se investiga es
frecuente que estos sntomas no aparezcan los fines de semana o en
perodos vacacionales. El nio puede ser capaz de salir por las tardes
a jugar con los nios. En ocasiones, el inicio de los sntomas puede
tener lugar despus del padecimiento de una enfermedad aguda o
cualquier otro motivo que requiera un perodo de ausencia del
colegio, tambin puede ocurrir despus de un cambio de colegio. El
inicio agudo es ms frecuente en nios ms pequeos.

La intensidad es variable, puede tener una instauracin aguda o

insidiosa mezclndose con otros sntomas fsicos o afectivos. En
algunos casos, los menos, puede ser tan grave que puede incluso
hacerse necesario el ingreso para desactivar la situacin.
Cuando se realiza la historia clnica encontramos que la mayora de
los nios son chicos buenos, callados, que no han presentado
ningn problema en el colegio ni con los deberes. Algunos de ellos
pueden haber tenido dificultades escolares. Es bastante frecuente
que la madre de estos nios sea una mujer ms bien ansiosa o quizs
deprimida que durante aos ha podido tener una relacin muy
cercana con el nio en cuestin. En alguna ocasin, el nio puede
tener un lugar especial en la familia o ser el elegido o mimado. Por
ejemplo, puede tratarse del benjamn de la familia, o puede haber
otro antecedente tal como un nacimiento muy prematuro. El padre
puede estar ausente o bien ser una persona pasiva que tiene
dificultades para estar presente o desempea un rol secundario en
la crianza.
En el examen psiquitrico, muchos de los nios renen los criterios
para uno o ms de los trastornos de ansiedad, siendo el ms
frecuente el trastorno de ansiedad de separacin. De hecho, la
clasificacin americana no reconoce el trastorno de evitacin escolar
como una entidad independiente, sino que se considera expresin del
trastorno de ansiedad de separacin. Sin embargo, existen casos de
fobia escolar sin que exista el precedente de ansiedad de separacin
y aparece como un temor especfico a acudir al colegio. Cuando se
investiga, puede encontrarse que existen factores en la escuela que
pudieran hacerla ms estresante para el nio, tal como un profesor
muy duro o rgido o acoso por parte de iguales. En ocasiones el
sistema escolar puede ser muy laxo a la hora de registrar las
ausencias o puede que existan preocupaciones excesivas relativas a
enfermedades somticas mnimas entre el profesorado.
En la valoracin y manejo de este problema, hay que tener en cuenta
que al comienzo puede simular cualquier enfermedad (lcera,
migraas, gastroenteritis, infecciones virales crnicas). Debe
primeramente descartarse
la presencia de una enfermedad fsica, aunque en ocasiones sta
puede coexistir con la fobia escolar.
Una vez establecida la naturaleza del problema, conviene reunirse
con toda la familia, incluyendo al padre, e investigar la forma en que
se ha instaurado el trastorno.
Conviene indagar y hacer explicita la naturaleza exclusiva de la
relacin entre el nio y la madre y cualquier dificultad que se detecte
en la capacidad del padre para hacer valer su rol en la familia.

Tambin conviene examinar la hostilidad ms o menos encubierta que

puedan sentir madre-hijo por la excesiva dependencia mutua.
Conviene tambin establecer un contacto con los tutores o profesores
para informar de la situacin.
Trastorno de rivalidad entre hermanos
Se diagnostica cuando existe un grado importante de perturbacin
emocional que aparece cuando nace un hermanito. Generalmente
consiste en la aparicin, en los seis meses despus del nacimiento del
hermano, de sentimientos negativos anormalmente intensos hacia
ste expresados en forma de rabietas, agresiones al hermano,
comportamientos negativistas o de llamada de atencin a uno o a los
dos padres. A veces, los padres con sus respuestas intervienen en la
perpetuacin y cronificacin del problema.
Sndromes de relaciones sociales
La CIE-10 incluye una categora para los trastornos de funcionamiento
social con inicio especfico en la infancia.
Esta categora est formada por un grupo heterogneo de trastornos
que como comn denominador tienen el funcionamiento anmalo en
el mbito de las relaciones sociales. Incluyen trastornos como el
mutismo selectivo y los trastornos reactivo y desinhibido de la
vinculacin en la infancia. La DSM-IV no reconoce estas categoras
aunque s considera que existen modelos de interacciones sociales
anmalos en la infancia que requieren atencin clnica.
Fobia social
Se presenta cuando el adolescente tiene una ansiedad excesiva
relativa a la posibilidad de que pudiera hacer algo o actuar de una
forma que pudiera resultar humillante o vergonzante. Incluye el temor
a hablar, comer o escribir en pblico, ir a fiestas pblicas o hablar a
figuras de autoridad. Cuando ha de confrontar tales situaciones, el
adolescente experimentar sntomas intensos
de ansiedad.
Los chicos pueden intentar enfrentarse a estos temores usando
estrategias positivas (estrategias cognitivas: convencerse de que no
pasa nada...) o negativas (evitando las situaciones). Puede ocurrir que
la situacin clnica se vea agravada por un sentimiento de vergenza
por los sntomas. Suelen ser chicos que piensan que los dems los
valoran negativamente, juzgndolos de raros, escasamente atractivos
o estpidos.
Los estudios epidemiolgicos estiman una frecuencia de presentacin
en poblaciones comunitarias de un 1%.

No obstante, se piensa que las cifras reales son mucho ms elevadas,

pues la fobia social es un trastorno que por su propia naturaleza
tiende a pasar desapercibido y diagnosticarse muchos aos despus
de que apareciesen los primeros sntomas.
Tpicamente comienza en la adolescencia, aunque se ha
diagnosticado en nios de hasta 8 aos. Suele iniciarse de forma
gradual y es frecuente que vaya precedida de una historia previa de
timidez o inhibicin social.
Las manifestaciones clnicas pueden variar entre nios ms pequeos
y los adolescentes. En los casos de nios ms pequeos pudiera ser
difcil de diferenciar de otros trastornos de ansiedad (rabietas, se
cuelgan de los padres).
El pronstico de la fobia social es reservado, es decir, la mayora de
los investigadores coinciden en que una vez que se ha adquirido, dura
toda la vida si no se trata adecuadamente. La fobia social est
cargada de consecuencias
funcionales de gran trascendencia a corto, medio y largo plazo:
abandono de estudios, inhibicin en el funcionamiento social,
desarrollo de abuso y dependencia de drogas, etc.
El tipo de tratamientos de fobia social que hasta ahora se ha
demostrado efectivo es el tratamiento cognitivo-conductual.
Generalmente incluyen tcnicas de reestructuracin cognitiva
(dirigida a la disminucin y eliminacin del temor a la evaluacin
negativa), habilidades sociales, tcnicas para el control de la
ansiedad (relajacin, respiracin controlada y la distraccin) y
exposicin situacional (simulada, en vivo o en imaginacin).
De todas las tcnicas que se emplean, se considera que sta ltima,
la exposicin es la ms til. En el caso de fobia social, se puede
utilizar el ensayo anticipado de la situacin.
Trastorno de ansiedad generalizada
Se caracteriza por una ansiedad y preocupacin excesivas y
descontroladas que se presentan la mayor parte de los das y durante
al menos varias semanas seguidas.
Las preocupaciones patolgicas se acompaan de varios sntomas
expresin de la hiperactivacin simptica (taquicardia, taquipnea,
sudoracin, sequedad de boca, etc.) En los nios, el espectro de
sntomas es a menudo ms limitado que en adultos. En ellos, son
frecuentes la necesidad constante de seguridad y las quejas
somticas vagas e inespecficas recurrentes. Un sntoma
caracterstico es la llamada ansiedad flotante, que es una ansiedad
que es generalizada y persistente y no est restringida a una

situacin particular. Las preocupaciones son mltiples y variables; son

nios preocupones que sufren constantemente de temores poco
realistas referidos a su competencia, desempeos pasados o por el
futuro. Tambin se preocupan mucho por la puntualidad; posibles
eventos futuros o las situaciones novedosas son tambin fuente de
preocupacin potencial para estos cros.
A veces es un problema distinguirlo de la depresin pues se asocian o
solapan frecuentemente.
Aunque en la infancia no existen diferencias genricas, en la
adolescencia parece ser un trastorno ms prevalente entre chicas. Se
recomienda cuidado a la hora de diagnosticar el trastorno en nios
menores de 7 u 8 aos de edad, pues a esa edad ocurren cambios
cognitivos que pueden condicionar la aparicin de preocupaciones y
temores.
Aunque la medicacin puede producir cierto alivio, especialmente en
aquellos casos ms graves, las principales modalidades de
tratamiento son psicosociales/psicoteraputicas.
Los objetivos del tratamiento deben incluir la reduccin del estrs
innecesario, la educacin de la familia y del nio y la mejora de los
mecanismos naturales de afrontamiento de ambos. La reduccin de
situaciones estresantes puede ser complicada cuando el nio tiene
miedo a circunstancias ordinarias o necesarias de la vida diaria que
son imposibles de retirar. Pero supongamos un nio que tiene una
enfermedad fsica, en muchas ocasiones puede estar temeroso como
consecuencia de la visin escasamente realista que pudiera tener de
la evolucin de su enfermedad. Una sencilla intervencin informativa
dirigida a que los nios comprendan mejor puede ser suficiente para
eliminar una fuente de tensin para el menor que puede derivar con
el tiempo en un trastorno ms grave.

Trastorno de pnico
Es un trastorno psiquitrico comn cuya principal manifestacin
consiste en crisis de angustia recurrentes e inesperadas. Por crisis de
angustia entendemos aquellos episodios de miedo intenso o malestar
que tienen un inicio brusco, alcanzan un pico de intensidad en 10
minutos, y se acompaan de al menos 4 de 13 sntomas somticos o
cognitivos entre los que se encuentran palpitaciones, temblor, temor
a morir o perder el control, etctera.
Hasta hace poco, se debata la existencia o no de este trastorno en
nios en la adolescencia. Cada vez se reconocen ms, existiendo
estudios que indican que un 16% de los jvenes entre 12 y 17 aos
podran haber sufrido alguna crisis de angustia. Habra tambin un
predominio en mujeres.

En adolescentes las crisis de pnico pueden estar desencadenadas

por separaciones o situaciones de miedo tales como caminar solos,
por la noche. Tambin pueden ocurrir inesperadamente sin aparente
causa. Al principio, las crisis no se acompaan de conductas
evitativas, es algo ms tarde en la evolucin natural de las mismas.
TRATAMIENTO
Existen numerosos tipos de intervenciones para el tratamiento de los
trastornos de ansiedad en nios y adolescentes. stas suelen incluir
tanto intervenciones
psicosociales como psicofarmacolgicas 12. En la mayora de los casos
se propone proceder secuencialmente con intervenciones de carcter
psicosocial y recurrir a la medicacin slo en aquellos casos ms
graves en los que el tratamiento psicoteraputico se muestra
insuficiente; stas deben incluir:
1. Actividades destinadas a disminuir todas las situaciones
estresantes que se hubiesen identificado en el proceso de evaluacin
(disfuncin familiar u otro tipo de situacin de desventaja social).
Aunque estas intervenciones en ocasiones no son suficientes,
merecen ser tenidas en cuenta y puestas en prctica, pues, en caso
de no hacerlo, el pronstico del trastorno ser ms sombro. Muchas
de las actividades son de tipo informativo y educativo.
2. Mejorar la comunicacin, tanto individual como de los miembros de
la familia entre s; fomentar la expresin de sentimientos y la
comunicacin de estados afectivos de una forma modulada.
3. Mtodos cognitivo-conductuales.
4. Mtodos fsicos de tratamiento, medicacin.
Algunas de las intervenciones psicolgicas como la TCC se basan en
modelos tericos de los trastornos de ansiedad; otras, como las
medicaciones, en los resultados de la experiencia y eficacia
demostrada en poblaciones adultas (ISRS, inhibidores selectivos de la
recaptacin de serotonina).
A pesar de la variedad de tratamientos disponibles para los trastornos
de ansiedad en nios y adolescentes, hay muy pocos estudios
controlados que demuestren la eficacia de los mismos.
En lo que al uso de frmacos se refiere, existen numerosos ensayos
clnicos positivos con varios tipos de compuestos (benzodiacepinas,
antidepresivos y otra miscelnea formada por beta-bloqueantes,
antihistamnicos y antiepilpticos) 3 Los ISRS han mostrado su
seguridad y eficacia en el tratamiento del TAG,TOC,TEP, fobia social y
trastorno de pnico en adultos.

Sin embargo, slo existe un estudio controlado del efecto beneficioso

(ya desde la tercera semana) y seguridad de la fluvoxamina en un
muestra de nios que tenan diferentes tipos de trastornos de
ansiedad. A pesar de que la experiencia clnica en adultos y en nios
y los estudios controlados en adultos apoyan el uso de este grupo de
frmacos en el tratamiento de trastornos de ansiedad en la poblacin
infantojuvenil, el empleo de los ISRS en nuestro pas (as como en
EE.UU. y pases de la Unin Europea) est siendo limitado y puesto en
cuestin por las autoridades sanitarias. De hecho, la nica indicacin
aprobada oficialmente por el momento es el uso de la fluvoxamina y
la sertralina en el tratamiento del TOC.
Las benzodiacepinas son frmacos que se usan en nios para resolver
de forma aguda problemas de ansiedad. No obstante, los riesgos
(dependencia) de estos compuestos junto al perfil de seguridad de los
ISRS debilitan las posibilidades teraputicas de los mismos.
La forma de tratamiento psicolgico ms empleado en la prctica
clnica es el TCC. Una reciente revisin sistemtica de la eficacia de la
TCC en el tratamiento de los trastornos de ansiedad en nios y
adolescentes concluye que la TCC es til cuando se aplica a nios
mayores de 6 aos. An queda por demostrar que estos resultados
sean extensibles a nios ms pequeos y generalizables a todo tipo
de nios. De hecho, un tercio de los nios que iniciaron el tratamiento
seguan presentando sntomas compatibles con el TA
por el que fueron tratados, despus de finalizada la terapia. Tampoco
se conoce si los resultados positivos de la TCC se prolongan a largo
plazo. En cualquier caso, es una alternativa de intervencin
ampliamente utilizada y la nica, hasta el momento, que haya sido
testada siguiendo los criterios de calidad de la medicina basada en
pruebas.