E

studio de un caso clnico con

diagnstico de trastorno de somatizacin
en comorbilidad con depresin, ansiedad
y transformacin persistente de la
personalidad, tras enfermedad psiquitrica
con antecedentes de acoso laboral
Mara Hortensia Hurtado 1

Resumen
En este caso se hace un anlisis en profundidad
de un trastorno de somatizacin relacionado
con acoso laboral. Para el proceso clnico de
evaluacin y diagnstico se aplicaron pruebas
psicomtricas como el BDI (Beck, 1973), la
Escala Cisneros (Fidalgo y Piuel, 2004) y el
MOS (Sherbourne y Stewart, 1991), los cuales
evalan depresin, severidad del acoso laboral
y apoyo social percibido. Tambin se usaron la
entrevista no estructurada y se revis la historia
clnica. Los resultados mostraron que la paciente presenta un cuadro clnico de somatizacin
en comorbilidad con trastorno depresivo mayor,
sntomas ansiosos y transformacin persistente
de la personalidad tras enfermedad psiquitrica, sntomas que se exacerban a partir de un
evento estresante de acoso laboral el cual no
ha sido resuelto.
Palabras Claves: Trastorno de somatizacin, Depresin,
Ansiedad, Acoso laboral.

1.

Abstract
This is a detailed analysis of a Somatization
Disorder case that is associated with workplace harassment. For the clinical evaluation
and diagnostic process some psychometric
tests were applied, the BDI (Beck, 1973), the
Cisneros Scale (Fidalgo and Piuel, 2004), and
the MOS (Sherbourne & Stewart, 1991). These
tests are used to assess depression, the severity of workplace harassment, and perceived
social support. Unstructured interview and
the review of the medical history were also
performed. The tests results showed that the
patient had symptoms of Somatization Disorder in comorbidity with a Major Depression
Disorder, Anxiety, and Personality Changes
after psychiatric illness. All these symptoms
were exacerbated by an unresolved workplace
harassment incident.
Key Words: Somatization Disorder, Depression, Anxiety,
Workplace Harassment.

Profesora del Departamento de Psicologa. Universidad de Antioquia. Magster en Psicologa. Investigacin producto de la Maestra en Clnica,
Universidad del Norte (Barranquilla). Direccin electrnica: csmariah@antares.udea.edu.co.

Vol. 1. No. 2. Julio-Diciembre de 2009

Introduccin

44

Los antecedentes de investigacin en el trastorno de somatizacin y su co-morbilidad con

depresin y ansiedad muestran que el inters de
los investigadores est actualmente orientado
hacia la delimitacin de los cuadros clnicos con
el fin de optimizar la claridad en el diagnstico y
la intervencin. Entre las recomendaciones ms
frecuentes se encuentra el anlisis interdisciplinario de los casos, el estudio de la historia
clnica, el staff y el retorno al mdico de cabecera, con el fin de tener criterios unificados
en relacin con el diagnstico y el tratamiento
de estos pacientes (Carbajal de la Torre, 2002;
Garca, Alda y Moreno, 2005; Garca-Campayo,
Dueas, Alda, Claraco y Arvalo, 2003; Gili,
2004). En el caso especfico del trastorno de
somatizacin es clara la urgencia por delimitar
las acciones que se emprenden con los pacientes con el fin de evitar la yatrognesis y el uso
excesivo de servicios de salud que se consideran
innecesarios, as como la inclusin de psiclogos
y psiquiatras en el equipo interdisciplinario que
atiende a los pacientes somatizadores (Caballero y Caballero, 2004).
Con respecto a los antecedentes de investigacin
del acoso laboral se plantea que puede actuar
como desencadenante de mltiples trastornos,
entre los que se encuentran la depresin y la
ansiedad como los de mayor prevalencia. El estudio de Cardona y Ballesteros (2006) considera
el acoso psicolgico en el mbito laboral como
un problema de salud pblica y enfatiza en la
prevencin para mitigar los daos que causa en
los trabajadores, familia, empresa y sociedad.
El acoso laboral altera el funcionamiento psicolgico del trabajador y logra que renuncie a su
cargo; por esta razn, Pars (2007) plantea que
la gran literatura existente sobre las repercusio-

nes en la salud del acoso laboral genera sntomas

similares al estrs postraumtico, ansiedad,
depresin y estrs, debido a su persistencia e
impacto en el clima organizacional y la salud
de los pacientes.
Los rasgos principales del trastorno de somatizacin son sntomas fsicos mltiples, recurrentes y frecuentemente cambiantes de al
menos dos aos de duracin. La mayora de
pacientes tienen una larga y complicada historia
de contactos con servicios de salud de atencin
primaria y especializada, durante los cuales se
han llevado a cabo mltiples pruebas negativas
y operaciones exploratorias infructuosas. El
curso del trastorno es crnico y fluctuante, y
al menos se asocia con alteraciones en la vida
social, familiar e interpersonal (OMS, 2000). En
este cuadro clnico se presentan otras manifestaciones que dan lugar a su diagnstico como
por ejemplo, la vaguedad de los sntomas, la
consulta mdica incrementada, el aumento de
consumo de frmacos o la falta de persistencia
en el tratamiento, cronicidad, incapacidad
para aceptar que en el desarrollo del trastorno
intervienen factores psicolgicos y alteraciones
de la relacin mdico-paciente (Florenzano,
Fullerton y Acua, 2002). Las teoras etiolgicas
del trastorno de somatizacin han revelado la
necesidad de una re-comprensin basndose
en el concepto de intencionalidad. Desde esta
perspectiva, los sntomas somticos expresan
sentimientos, pensamientos o problemas que la
persona no verbaliza, se trata entonces de otra
forma comunicativa. Algunos de los sntomas
que caracterizan al trastorno por somatizacin
pueden entenderse como expresin directa de
conflictos psicolgicos; otros parecen asociarse inespecficamente al estrs; otros parecen
tener un origen central ms complejo, menos
conocido, que incluye alteraciones de procesos

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cognitivos frontales del hemisferio no

dominante. Con independencia de su
naturaleza, es habitual que el paciente
utilice sus sntomas como un lenguaje
de comunicacin de emociones y que
trate de relacionarse y controlar a los
allegados y al ambiente con ellos (Garca, Sanz y Claraco, 2000).

El estudio de Cardona y
Ballesteros (2006) considera
el acoso psicolgico en el
mbito laboral como un
problema de salud pblica
y enfatiza en la prevencin
para mitigar los daos que
causa en los trabajadores,
familia, empresa y
sociedad

En el modelo de Kellner (1990) la somatizacin requiere de la presencia de

factores predisposicionales para que una
persona vulnerable desarrolle el trastorno, entre estos factores se encuentra
la reactancia perceptiva, la actitud de los padres centradas en la salud o en la
enfermedad, automedicacin, sealamientos constantes sobre la salud, nutricin o
hbitos de vida saludables, o bien, recuentos sobre las enfermedades, sntomas o
excesivas narraciones sobre los problemas que conllevan las enfermedades (Smith,
1991). Tambin es un agente de vulnerabilidad la historia de enfermedad fsica
durante la infancia, puesto que la persona se habita a los tratamientos, el sealamiento de los dems sobre su salud o recuperacin, el aislamiento o problemas
del desarrollo debido a los cuidados que requieren la mayora de enfermedades
infantiles. Una vez configurada la vulnerabilidad debido a experiencias tempranas
frecuentes, la aparicin de los sntomas est asociada con estrs psicosocial, es
decir, cualquier evento que altere las pautas habituales de vida de una persona
(Salkovskis y Warwick, 1986).
El mantenimiento ocurre cuando la persona inicia la consulta mdica y al no encontrar evidencias de enfermedades que expliquen sus sntomas, la percepcin se
amplifica y comienzan con quejas difusas o que se detonan por pequeos cambios
corporales. Para Kellner (1986, 1990) es muy significativo el problema yatrognico
derivado de los servicios de salud, puesto que el personal asistencial tambin se encarga de reforzar la somatizacin o agravar la condicin mental y socio-laboral.
Por otra parte, los problemas evidentes en la consulta mdica de los pacientes con
somatizacin se caracterizan por reacciones dependientes y sobreexigentes, exposicin de los sntomas de forma dramtica y por lo general, presentan demandas
para tener otros puntos de vista del diagnstico o el tratamiento, lo que altera las
relaciones con los mdicos u otros profesionales. En consecuencia, la atencin clnica no responde acertadamente al trastorno y sus caractersticas, llevando a cabo
exploraciones innecesarias, medicacin basada en tranquilizantes, inclusin de consejos
de sentido comn, derivacin apresurada al psiquiatra, etc., en otras palabras, se hace

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evidente la disociacin instrumental debido a
que se margina lo psiquitrico, no se atiende
adecuadamente lo psicolgico de cada paciente
y de cada relacin, centrndose exclusivamente
en la intervencin mdica especfica (Tizn y
Dolors, 1997).
La cronicidad del trastorno de somatizacin va
generando sintomatologa depresiva y ansiosa,
sin que representen cuadros clnicos independientes, sino asociados funcionalmente a la
somatizacin. Si adems de la somatizacin y el
cuadro depresivo asociado se inicia un proceso
de acoso laboral debido a las mltiples incapacidades, consultas mdicas o bajo rendimiento,
es posible que se genere un estado de estrs
laboral agudo y ansiedad concomitante referida al temor de perder el empleo o mantener
un estado de insatisfaccin en el trabajo. Bajo
esta perspectiva el trastorno de somatizacin
crnico no se considera un cuadro clnico que
evoluciona solo, sino que a la par se va asociando con otro tipo de alteraciones que afectan
la calidad de vida (Kirmayer & Young, 1998;
Hernndez, 2007).

46

Por otra parte, el acoso laboral o mobbing comprende un comportamiento negativo en el clima
de trabajo, en el cual la persona es humillada
y atacada repetidamente, el resultado de este
comportamiento es el rechazo y el aislamiento
que puede traducirse en observaciones negativas, crticas, desvalorizaciones que llevan
consigo una limitacin de la libertad de opinin
o una disminucin del prestigio social (Luna,
Yela y Antn, 2003). Piuel (2001) en diversas
investigaciones muestra que: a) el 48% de las
vctimas de mobbing manifiestan depresin y
bajo estado de nimo que duplican en las escalas de depresin en las puntuaciones obtenidas
por personas no acosadas, b) presentan ndices

La cronicidad del trastorno

de somatizacin va generando
sintomatologa depresiva y
ansiosa, sin que representen
cuadros clnicos independientes,
sino asociados funcionalmente a la
somatizacin
significativamente mayores de cansancio fsico y
emocional, c) la mayor parte de los compaeros
que presencian el mobbing no hacen nada por
apoyar a la vctima, d) las vctimas de mobbing
perciben falta de apoyo en su organizacin para
hacer frente al problema. El 77% de los afectados
seala un apoyo bastante escaso o absolutamente
inexistente en sus organizaciones. Esta violencia
psicolgica que se produce con el ejercicio del
mobbing, repercute negativamente en la salud,
con manifestaciones que han sido sealadas por varios investigadores como Snchez-Cabaco (1995),
Cardona y Ballesteros (2005), con sntomas tales
como: continua tensin, sentimiento de aislamiento y vejaciones que provocan una serie de sntomas
fsicos (dolor de cabeza, mareos, insomnio y otras
alteraciones del sueo, gastritis, estreimiento,
taquicardia, prdidas de memoria y concentracin,
etc.). Los pacientes pueden experimentar adems,
ansiedad, sentimientos de culpabilidad, fobias,
depresin, entre otros. En los casos ms graves
se puede llegar a estados de depresin crnica y
al suicidio, como lo demuestran cada vez ms las
investigaciones realizadas en los pases europeos.
En las relaciones interpersonales pueden aparecer
sntomas como susceptibilidad, hipersensibilidad,
aislamiento, evitacin, irritabilidad, agresividad e
inadaptacin.
Snchez-Cabaco (1995:9) seala las consecuencias del mobbing sobre la identidad y la
autoestima de la persona que lo sufre:

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El sentimiento de identidad personal se construye con la imagen que recibimos de los

dems y si sta es siempre negativa, incluso las personas equilibradas y seguras de s
mismas acaban por derrumbarse. Si a esto unimos la rumiaciones o autodilogos (si
todos me atacan quizs es que verdaderamente no valgo nada o estoy equivocado)
se puede entender fcilmente la repercusin en la salud mental y en la consiguiente
expresin somtica del conflicto.
En general las investigaciones indican, que las personas
que han sido sometidas a conductas de acoso psicolgico, en los mbitos laborales o extra laborales, llegan
a ser individuos que observan comportamientos como
excesiva susceptibilidad, hipersensibilidad a la crtica,
actitudes de desconfianza y conductas de aislamiento,
evitacin, retraimiento o, por otra parte, de agresividad u hostilidad junto con otras manifestaciones
de inadaptacin social. Son comunes sentimientos de
rencor y deseos de venganza sobre el/los agresores.

1. Mtodo y participante
1.1 Participante

En general las
investigaciones indican,
que las personas que
han sido sometidas a
conductas de acoso
psicolgico, en los
mbitos laborales o extra
laborales, llegan a ser
individuos que observan
comportamientos como
excesiva susceptibilidad,
hipersensibilidad a la
crtica, actitudes de
desconfianza y conductas
de aislamiento

El diseo de investigacin se plane desde el caso nico

(n=1), debido a que la complejidad del cuadro clnico
requera la implementacin de diferentes tcnicas e instrumentos de evaluacin en
profundidad.
La paciente fue atendida entre el ao 2006 y 2007 en una Institucin Pblica de Salud. Se trata de una mujer nacida en Antioquia de 52 aos de edad. Cursaba en el
momento de la consulta un pregrado y estaba laboralmente activa, aunque no en el
cargo que antes desempeaba sino en un nivel inferior. Est casada con un hombre de
70 aos de edad y tiene un hijo de 13 aos. Segn su reporte, sus padres fallecieron
debido a negligencia mdica (yatrognesis). Fue remitida al servicio de psicologa por
un mdico general. El motivo de consulta es descrito en la primera sesin a travs de
quejas como: fatiga, falta de energa, prdida marcada del deseo sexual, dificultades
para concentrarse en el trabajo, problemas de memoria, inseguridad, angustia por
no resolver el problema de acoso laboral y en general desmotivacin frente al trabajo. Como resultado de una evaluacin negativa en el trabajo fue trasladada a otras
dependencias por perodos que oscilan entre uno a dos aos en cada una de ellas. La
movilidad laboral estuvo unida al desmejoramiento en la categora del cargo laboral

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que desempeaba. En el ao 2006 entabl una
tutela que finalmente fall a su favor, exigiendo
a la institucin, reintegrarla al cargo, nivel y
dependencia para el cual fue nombrada. Hasta
el momento slo se ha reconocido el derecho
de reestablecer el nivel que tena antes. El problema de acoso laboral desencaden una serie
de sntomas somticos, cognitivos y emocionales, lo que agudiz y aument la frecuencia de
consultas a los servicios de salud, donde ha sido
evaluada por los mdicos tratantes como una
paciente depresiva, ansiosa, de difcil manejo,
resistente a tratamientos o consejos mdicos,
calificada como una paciente consultadora
crnica.

1.2 Instrumentos

48

En este estudio se aplicaron tres tcnicas para

la recoleccin de la informacin: entrevista no
estructurada, pruebas psicomtricas y anlisis
de archivo de la historia clnica previa. La
entrevista no estructurada se focaliz en la
evaluacin de los problemas reportados por
la paciente con el fin de construir la historia
clnica, facilitar la emergencia de informacin
sobre sntomas y antecedentes de los episodios
actuales, determinar los sentimientos y actitudes acerca de su situacin y sintomatologa
(Buela-Casal y Sierra, 1997). Conjuntamente
con la evaluacin se realizaron intervenciones
orientadas a atenuar la ansiedad, desarrollar
estrategias de afrontamiento ms eficaces,
comprender su estado clnico y la importancia
de tener un adecuado uso de la medicacin.
Las pruebas psicomtricas estuvieron orientadas a
evaluar la presencia e intensidad del cuadro clnico
depresivo, la severidad del acoso laboral y el apoyo
social percibido. El Inventario de Depresin de Beck

La paciente ha consultado
sistemticamente por diversos
sntomas somticos, episodios
de depresin, ansiedad
e incapacidades mdicas
recurrentes

(Beck Depression Inventory, BDI) (Beck, 1973) est

conformado por 21 tems que evalan los sntomas
depresivos, los cuales identifican la gravedad/
intensidad de los sntomas. La consistencia interna de la escala ha sido ampliamente estudiada,
mostrando coeficientes Alfa de Cronbach de 0.76 a
0.95. La Escala Cisneros (Piuel, 2004) es un cuestionario de carcter autoadministrado compuesto
por 43 tems que objetivan y valoran 43 conductas
de acoso psicolgico. Tiene una fiabilidad de 0.96
y presenta relaciones tericamente esperables con
escalas que miden autoestima, burnout, depresin, abandono profesional y estrs postraumtico.
El Cuestionario MOS de Apoyo Social (Sherbourne
y Stewart, 1991) consta de veinte tems. Valora el
apoyo estructural (tamao de la red social), apoyo
funcional subdividido en cuatro escalas (apoyo
emocional, instrumental, interaccin social positiva y afectiva). La consistencia interna medida
con el Alfa de Cronbach fue de 0.97.
Finalmente se encuentra el anlisis de archivo
de la historia clnica previa. Esta tcnica de recoleccin de la informacin busc retomar toda
la informacin disponible en la institucin donde
haba sido atendida la paciente. Se encontraron
archivos correspondientes al historial mdico, de
laboratorio, psiquitrico y psicolgico, pero debido
a su volumen, se decidi llevar a cabo un anlisis
de archivo que permitiera ver la sintomatologa,
evolucin y curso del trastorno, co-morbilidad,

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medicacin, respuesta al tratamiento, recidivas y

adherencia a los tratamientos.

1.3 Procedimiento
A la paciente se le describe el procedimiento del
estudio y una vez aclaradas sus dudas se firma
el consentimiento informado. Posteriormente la
paciente decide participar voluntariamente en
el estudio y continuar con la modalidad de asesora psicolgica. La entrevista clnica no estructurada, las pruebas psicomtricas y el anlisis
del archivo de la historia clnica previa fueron
tcnicas que se triangularon constantemente,
para poder discutir y reflexionar sobre el diagnstico y el diagnstico diferencial, la etiologa
y los factores de mantenimiento del trastorno
y los trastornos asociados. Para el anlisis del
archivo de la historia clnica se construy una
base de datos en Excel que organizara la informacin de manera cronolgica, visibilizara los
sntomas y sus recidivas, motivos de consulta,
diagnsticos de diferentes profesionales, verbalizaciones textuales, datos biogrficos, etc.
En esta base de datos se poda cuantificar la
frecuencia y los promedios de variables que se
tendran en cuenta para establecer el diagnstico de la paciente.

2. Resultados
La paciente fue remitida por un mdico general
al servicio de psicologa. Ha consultado sistemticamente por diversos sntomas somticos,
episodios de depresin, ansiedad e incapacidades mdicas recurrentes. En el ao 2006
fue remitida a una clnica psiquitrica pero no
acept la hospitalizacin, sin embargo, en los
inicios del ao 2007 es remitida nuevamente y
permanece hospitalizada durante tres semanas

con diagnstico de depresin mayor y ansiedad

focalizada en la situacin de acoso laboral.
Al iniciar el proceso de evaluacin psicolgica
se encuentra que el motivo de consulta se centraba principalmente en un episodio depresivo
mayor y ansiedad por no poder resolver satisfactoriamente el problema de acoso laboral.
Estaba medicada con antidepresivos, ansiolticos y estabilizadores del nimo, los cuales le
producan efectos secundarios, principalmente
gastrointestinales que finalizaban en una baja
adherencia al tratamiento farmacolgico.
Se inici el proceso de anlisis de archivo de la
historia clnica previa, encontrando que desde
el ao 1986 aparecen consultas mdicas esperables, pero a partir del ao 1993 aparecen sntomas depresivos que coinciden con la muerte de
la madre y estado de gestacin de cuatro meses.
En 1995 acude a salud ocupacional con quejas
de cansancio muscular generalizado, tambin se
desencadenan consultas mdicas cuyos sntomas
se centran en cefalea, mareo, visin borrosa,
sntomas dermatolgicos, fisiolgicos (premenopausia), gastrointestinales y respiratorios.
Es relevante anotar que la consulta mdica se
incrementa y se genera un proceso de visitas
a diferentes especialistas: gastroenterologa,
optometra, oftalmologa, neurologa, medicina interna, dermatologa, mdico general
y ocupacional, que a su vez se acompaa de
evaluacin psicolgica y psiquitrica. Entre
1995 y 2007 la paciente tiene mltiples citas,
exmenes de laboratorio, pruebas complementarias y procedimientos paramdicos como:
enfermera, fisiatra, optometra y ortopedia.
Se observa adems que a partir del ao 2000
se incrementan las consultas de psiquiatra y
neurologa, mostrando una curva crtica en
el ao 2005 y 2006 de mltiples especialistas,

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La historia del problema muestra que la paciente creci en un
ambiente rural en una familia tradicional no solo en su estructura,
sino en sus creencias, valores, roles e ideologas. El padre es
representado por ella como agresivo, punitivo, sobrecontrolador
que frecuentemente incurra en un trato cruel con los miembros de
la familia

marcada recurrencia e incapacidades, momento en el cual es remitida a psicologa

donde se inicia un proceso de evaluacin intensiva (consultas de tres veces por
semana). El diagnstico multiaxial desde el CIE-10 que se revela en este caso se
resume en la tabla I.
Tabla 1. Diagnstico multiaxial CIE-10

Ejes

50

Eje I

Trastorno o problema

Cdigo

Observaciones

Trastorno de somatizacin

F 45.0

Trastorno depresivo recurrente

sin sntomas psicticos

F 33.2

El diagnstico principal sera el trastorno de somatizacin

que crnicamente se va asociando con episodios
depresivos que concluyen en un trastorno depresivo
recurrente (incluye depresin reactiva a estresores).
Adems se presentan sntomas ansiosos (adaptativos)
focalizados a la situacin de acoso laboral persistente y no
resuelta.

Transformacin persistente de
la personalidad tras enfermedad psiquitrica

Administracin de sedantes,
ansiolticos e hipnticos

Antidepresivos tricclicos

Antidepresivos inhibidores de
la monoaminoxidasa

F 62.1

Debido a la cronicidad y padecimiento de los otros

trastornos se desarrolla en la paciente el cuadro clnico
denominado Transformacin persistente de la personalidad
tras enfermedad psiquitrica, el cual se entiende como un
trastorno atribuible a la experiencia traumtica de sufrir
una enfermedad psiquitrica grave.

Y 47

Se considera incluir la medicacin en el eje I debido a

que genera en la paciente sntomas somticos diversos
que reflejan intolerancia a la medicacin o por el
contrario, exacerban la sintomatologa de la somatizacin.
Igualmente este tipo de frmacos no tuvieron el
seguimiento indicado para observar en el tiempo su
perfil de tolerancia, sino que se modificaban tangencial
y recurrentemente. Adems de la medicacin ansioltica
y antidepresiva tambin le han sido suministrados
medicamentos estabilizadores del nimo (Carbonato de
Litio).

Y49.0

Y 49.1

Eje I
Otros antidepresivos y antidepresivos no especificados

Y49.2

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Eje III

Psicoterapia no clasificada en
otro lugar

Z 50.4

Problemas relacionados con el

empleo y desempleo

Z 56

Soporte familiar inadecuado

Z 63.2

Agotamiento (Burnout)

Z 73.0

Las alteraciones psicosociales que se asocian como

antecedentes y factores de mantenimiento de los
trastornos del eje I diagnosticados en la paciente, estn
referidos a los problemas de acoso laboral (empleodesempleo), soporte familiar que no est centrado en
el apoyo emocional que la paciente requiere y en las
consecuencias del agotamiento especificadas en el
sndrome de Burnout.

La historia del problema muestra que la paciente creci en un ambiente rural en

una familia tradicional no solo en su estructura, sino en sus creencias, valores,
roles e ideologas. El padre es representado por ella como agresivo, punitivo, sobrecontrolador que frecuentemente incurra en un trato cruel con los miembros
de la familia. La relacin con l se caracteriz por una imposicin normativa, ms
que afectiva o segura. En contraste, su madre es representada como una mujer
sumisa, que abdicaba su autonoma para otorgar el control de su vida a su esposo.
Esta pauta de sometimiento se cristalizaba en un trato negligente e indiferente
con la paciente. Ella expresa que el trato diferencial de su madre se caracterizaba
por ser inexpresivo e instrumental (por ejemplo, dar rdenes en los quehaceres
domsticos). Tambin plantea que el hecho de haber padecido poliomielitis en
su infancia contribuy al trato diferencial por parte de su madre y sus hermanos.
Esta percepcin se apoya en las concepciones que tena su madre sobre la enfermedad, pues para ella en 1950 an persista la creencia de que la enfermedad era
una castigo de Dios y una vergenza que motivaba el aislamiento social. De igual
forma, la paciente narra que vivi experiencias dolorosas de burla y juegos que
hacan evidente las secuelas de la poliomielitis. Esta experiencia de enfermedad
tambin produjo una habituacin al consumo de medicamentos y vitaminas como
el calcio.
De otra parte, la paciente manifiesta que las experiencias familiares tempranas
fueron desencadenando un marcado aislamiento y retraso en el inicio de la escolaridad, timidez, incapacidad para comunicar sentimientos, supresin de emociones,
etc. Seala que fue una de sus hermanas la que brind las bases de una vinculacin
afectiva segura y clida, facilit su ingreso a programas de rehabilitacin y estudios
de primaria y secundaria a los 16 aos.
Posteriormente comienza a estudiar una tecnologa y se vincula laboralmente en
1986 teniendo 32 aos de edad, durante esta poca la paciente no refiere mayores
contenidos significativos o problemticos. Relata que desde el ingreso al trabajo y

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51

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hasta el ao 1993 (7 aos) no tuvo dificultades laborales, pero atraves por perodos
complejos derivados de las enfermedades crnicas de sus padres, resalta negligencia mdica y equvocos en el diagnstico y tratamiento. Ante estas expresiones la
paciente plantea la similitud con su caso, percibe que los mdicos no le prestan la
suficiente atencin a los sntomas que padece.
La historia laboral muestra que la paciente se vincul a la empresa en 1986 y se
desempe en jornada de tiempo completo en niveles que paulatinamente ascendan
por mritos y carrera administrativa entre agosto de 1986 y abril de 1998. En 1992
concurs para un cargo superior obteniendo el primer lugar. Fue promovida para
ocupar dicho cargo, donde se desempe hasta 1998, luego iniciaron los traslados
de rea y disminucin de su nivel en el cargo. Esta modificacin represent uno de
los indicadores de acoso laboral, por esta razn elabor un derecho de peticin a la
Procuradura General de la Nacin solicitando restitucin del cargo y nivel. Present
adems, una Accin de Tutela que fall a su favor: Asignar en forma definitiva, las
funciones en el Departamento de la empresa, cargo para el cual se encontraba en
Carrera Administrativa. Segn se hace constar en el documento pblico:
Toda esta situacin laboral le representa una afeccin en su salud, producto del estrs,
que la condujo a consultas mdicas y psiquitricas, con las consiguientes incapacidades
y a quejarse ante el rea de Salud Ocupacional de la entidad y a la Procuradura General
de la Nacin, habiendo sugerido al Comit de Salud Ocupacional su inmediata reubicacin
laboral; todo lo cual requiere de un amparo inmediato por tocar los Derechos Constitucionales de igualdad, debido proceso, trabajo en condiciones dignas y justas y por la
vida digna.

52

Los resultados del Inventario de Depresin de Beck (BDI) mostraron puntuaciones

elevadas por encima del lmite superior, lo que indica la presencia de sntomas
depresivos graves, entre los que se encuentran sentimientos de tristeza, problemas
de sueo, bajo apetito, desmotivacin, desesperanza, anhedonia, ideas de muerte
y valoracin personal negativa. En la Escala Cisneros se encontr que la paciente
punta alto en el nmero total de estrategias de acoso. Tambin obtiene altas
puntuaciones en el ndice global de acoso sufrido y en la intensidad de estrategias
de acoso. Segn estos resultados la paciente no slo ha vivido acoso laboral, sino
que su cronicidad ha generado la experimentacin de eventos que pueden ser
considerados como traumticos. Los resultados del Cuestionario de Apoyo Social
percibido muestran que la paciente presenta problemas de apoyo social que facilite la atenuacin de los problemas y el desarrollo de estrategias de solucin a
los mismos. La paciente no percibe apoyo emocional, por el contrario se siente
sola con sus dificultades, sin encontrar soporte afectivo en aquellos que la rodean,
tanto en su trabajo como en su familia. Tampoco tiene interaccin social que le
permita sustraerse de las dificultades laborales y encontrar otros espacios en los
que los problemas no la afecten. La puntuacin en el apoyo afectivo fue baja, lo

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La paciente no percibe apoyo emocional, por el contrario se

siente sola con sus dificultades, sin encontrar soporte afectivo en
aquellos que la rodean, tanto en su trabajo como en su familia

que indica que la paciente se siente sin expresiones de cario o estmulos que le
permitan experimentar que representa algo para los otros o que vivencie situaciones que incrementen su valoracin positiva y sentido de auto-importancia. El
nico puntaje alto lo obtiene en el apoyo instrumental, es decir, encuentra en su
crculo familiar personas que le ayudan a hacer las tareas cotidianas, estabilidad
econmica y ayuda en los momentos de enfermedad incapacitante.
En el anlisis del archivo de la historia clnica se encontraron mltiples motivos
de consulta, quejas somticas y enfermedades que no concluan en un diagnstico claro o que explicara la complejidad de la sintomatologa expresada por la
paciente. Sin embargo, uno de los hallazgos ms relevantes se relaciona con el
proceso yatrognico en el manejo del caso clnico. Esta afirmacin se sustenta en
la negacin del motivo de consulta, pues se centraban ms en los sntomas fsicos
y no en la verbalizacin de la paciente sobre la situacin de acoso laboral. Es claro
que las consultas mdicas se empiezan a incrementar entre los aos 1998 y 1999.
Si bien el acoso laboral inicia en el ao 1995, la paciente buscaba estrategias para
hacer frente a esta situacin, pero al no tener resultados evidentes, inicia la tensin muscular, ansiedad y estrs que van desencadenando los sntomas referidos
anteriormente. En el grfico 1 se puede observar que entre los aos 1998 y 2005 la
curva se incrementa de manera ascendente, alcanzando los niveles ms elevados
en el 2005 y 2006. Pero esta curva inicia su decremento en el ao 2007 donde la
consulta psicolgica apunta no slo a la sintomatologa somtica, sino a los cuadros
clnicos, la somatizacin como diagnstico principal, la elaboracin de la situacin
de acoso laboral y la adherencia a los tratamientos (psiquitrico, farmacolgico,
otorrinolaringolgico y psicolgico). Si bien la paciente an contina recibiendo
los tratamientos pertinentes para su caso, los sntomas somticos y las consultas
a mdico general se han retirado drsticamente.
La atencin mdica que la paciente recibi durante 1986 y 2007, muestra que
estuvo principalmente a cargo de mdicos generales (97 consultas), circunstancia
asociada a los problemas del diagnstico. No se trata de desvalorizar las acciones
que los mdicos generales realizan, sino que en este tipo de casos se requiere de un
equipo interdisciplinario que en staff analice el caso de determinados pacientes, los
cuales muestran cuadros clnicos vinculados a diagnsticos confusos si no se tiene

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Vol. 1. No. 2. Julio-Diciembre de 2009

Grfico 1. Consultas a la IPS entre 1986 Y 2007

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en cuenta la historia clnica previa, la evolucin de los sntomas, la adherencia a

los tratamientos y todas aquellas caractersticas de los pacientes con trastornos
somatomorfos. Con una frecuencia ms baja se encuentran las consultas a psiquiatra (37 en total) y en este caso es necesario puntualizar que en las ltimas citas
uno de los psiquiatras realiza anotaciones sobre la necesidad de tener en cuenta el
trastorno de somatizacin, si bien lo presenta como interrogante, las observaciones
que lleva a cabo son reiterativas en varias de las consultas. De igual manera, uno
de los mdicos generales tambin hace la misma observacin en el ao 2005, pero
no se hace seguimiento y contina visibilizndose ms el diagnstico de depresin
mayor. En lnea descendente se encuentran las consultas psicolgicas (20 en total),
que slo se hacen evidentes hacia finales del ao 2006 y en el transcurso del primer
semestre del 2007. Las otras especialidades clnicas tienen frecuencias menores,
pero el aspecto que se seala est orientado a enfatizar en la disgregacin de las
consultas, de tal manera que la fragmentacin instrumental se hizo evidente en
el manejo mdico de la paciente. Es justamente esta condicin la que incide para
plantear la yatrognesis de la atencin mdica sobre la salud mental de la paciente
y aunque ella no es exonerada desde este anlisis de su activa participacin en
el curso y evolucin de su condicin fsica y mental, tampoco se permite pensar
desde estos hallazgos, que el problema se resuelva de manera subjetiva, por el
contrario, habra que incluir la participacin de tres sistemas en el anlisis del
caso: la paciente, el clima de trabajo y la institucin prestadora de salud. Aparece
la negacin como mecanismo que integra las respuestas de estos tres sistemas y
el acoso laboral como precipitante no se hace visible en los registros de la historia

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clnica, slo se ven cuando se retoman las notas de las expresiones verbales de la
paciente, pero no se incluyen en el diagnstico ni en la intervencin planteada
por el mdico tratante.
La paciente recibi mltiples diagnsticos (22 en total) entre fsicos y psicolgicos,
observndose una amplia categora que daba lugar a la ausencia de diagnstico. Es
decir, en muchas de las hojas de registro los mdicos anotaban los sntomas y las
quejas de la paciente, pero no daban ningn diagnstico debido a que los sntomas
se presentaban de manera difusa. Si este tipo de circunstancia fuera aislada, no
se podra pensar en un proceso yatrognico, pero al ser tan recurrente, mnimamente debera haber causado la sospecha de que la paciente tena una alteracin
diferente a una condicin mdica (tabla II).
Tabla 2. Frecuencia de diagnsticos entre 1986 y 2007
Diagnstico

Frecuencia

Profesional que otorga el diagnstico

Depresin

57

Psiquiatra, psicologa, medicina general, optometra y neurologa

Sin diagnstico

42

Medicina general

Migraa

13

Medicina general, neurologa

Somatizacin

12

Psiquiatra, Medicina general y psicologa

Virosis

Medicina general

Faringitis

Medicina general

Moobing

Salud ocupacional, psiquiatra y psicologa

Polimialgia

Medicina general

Espasmos

Medicina general

Ansiedad

Medicina general, otorrinolaringologa, neurologa y psiquiatra

Gastritis

Medicina general e interna

Artritis

Medicina general

Dermatitis

Medicina general, dermatologa

Estrs

Medicina general, otorrinolaringologa, neurologa y psiquiatra

Menopausia

Medicina general

Estreimiento

Medicina general

Ua encarnada

Medicina general

Vaginitis

Medicina general

Colitis

Medicina general

Disfona

Medicina general

Glaucoma

Medicina general

Sjogren

Medicina general

Tnel carpiano

Medicina general

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Vol. 1. No. 2. Julio-Diciembre de 2009

El problema de la medicacin es slo la consecuencia esperable de los problemas
del diagnstico planteados en las ideas anteriores. En este caso no se trata slo
del nmero de medicamentos, sino de su interrupcin, o bien por parte de la paciente o por el mdico que atenda el caso (que por lo general no era el mismo).
Los cambios en la medicacin tambin se deban a la intolerancia reportada por
la paciente, pero no se comprob clnicamente su intolerancia al omeprazol, la
fluoxetina, la imipramina, etc. Un aspecto que se quiere sealar es la frecuencia
elevada de la categora sin medicacin (presente en 63 consultas); si se mira
desde la lgica anterior, la ausencia de diagnstico implicara la ausencia de medicacin o la continuidad del tratamiento anterior (indicacin que se present en 29
consultas), pero debido a la hiperfrecuentacin se considera que estas acciones no
seran las ms indicadas en el manejo del caso de la paciente. Se insiste entonces
en considerar el problema de las relaciones negativas entre los sistemas implicados
y en las posibles deficiencias de formacin que tengan los mdicos en el tratamiento
de la somatizacin o en los otros trastornos somatomorfos. Finalmente se seala
la presencia de medicacin analgsica y antidepresiva como prescripciones ms
frecuentes, las cuales corresponden a la visin fragmentada del caso.

3. Discusin

56

La paciente no tuvo un diagnstico precoz que desde el inicio apuntara hacia la identificacin del trastorno de somatizacin en relacin con la situacin de acoso laboral.
Por esta razn, emergen tres sistemas que se realimentan de manera negativa: la
Institucin Prestadora de Salud, el clima organizacional y la paciente, relaciones
que se han decidido llamar discrepancia entre tres sistemas paradojales.
Por un lado, se encuentra la hiperfrecuentacin mdica de la paciente y su polisintomatologa, con baja respuesta y adherencia a los tratamientos, as como
una pobre elaboracin de una visin introspectiva que permita su inclusin en el
problema y en el ciclo que tambin genera y perpeta. Su visin estaba centrada
en la solucin del problema de acoso laboral, sin tener en cuenta que las quejas
somticas, las fallas en el rendimiento en el cargo y las incapacidades, generaban
en sus jefes y compaeros una sobrecarga laboral que se expresaba en la desvalorizacin de su trabajo, crticas y sealamientos. Es decir, el problema la paciente
lo percibe de manera aislada sin que se pudiera promover en ella un cambio en la
visin o una dinamizacin de otros puntos de vista sobre la misma condicin. En
este sentido, se trata de una paciente que ha desarrollado un cuadro sintomtico
complejo que requera de una actitud asistencial que promoviera la autoexploracin
y la flexibilidad en los juicios que realizaba sobre su participacin en la evolucin
del problema.

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requerimientos de calidad
De otra parte, se observa
La paciente no tuvo un
de una terapia especialila disociacin instrumental
diagnstico precoz que
zada. Cuando se retoma
en los servicios de salud,
desde el inicio apuntara
el concepto de calidad, se
la atencin centrada en los
hacia la identificacin del
hace referencia a la accesntomas que presentaba la
trastorno de somatizacin
sibilidad, la continuidad,
paciente en el momento de
en relacin con la situacin
la eficacia, la eficiencia,
la consulta, el hecho de no
de acoso laboral
la satisfaccin, la mejora
retomar su insistencia en el
en la calidad de vida y el
mobbing y la ausencia de
balance en la autonoma
staff en los procedimientos
y la heteronoma. La acde diagnstico y tratamiencesibilidad se ve alterada porque el sistema
to. Esta situacin trajo como consecuencia un
paciente-terapeuta no logra un nivel de relacin
proceso yatrognico que a travs del tiempo
que encamine la atencin oportuna, aspectos
complejizaba ms el caso. Fueron 12 aos de
que se asocian con la alta demanda del servicio
cuadros sintomticos graves de alta intensidad
y la limitacin en el tiempo. De esta forma la
que se podran haber intervenido adecuadamenpaciente no obtuvo la atencin en el momento
te si se contara con el tiempo y los procedimienen que lo requera, es decir, desde el inicio era
tos (equipo interdisciplinario para el anlisis de
evidente la necesidad de consulta psicolgica
casos de pacientes hiperfrecuentadores, staff,
y psiquitrica, pero este servicio slo se brinda
continuidad del mdico tratante a cargo del
12 aos despus de reincidir en cuadros clnicos
caso, etc.) para analizar la historia clnica de
diagnosticados de manera confusa e inconsistenla paciente. Desde esta perspectiva, la manera
te. La continuidad no se observa en la historia
en que se ejecutan los lineamientos de atenclnica de la paciente, pues no se encuentra una
cin en salud mental, no se hacen visibles en
persona o una instancia que coordine el grupo
el funcionamiento de la Institucin Prestadora
de profesionales a cargo del caso, tampoco es
de Salud en este caso en particular. Es decir,
visible que exista una unidad coherente en reno es posible desde una investigacin de caso
lacin con los dispositivos clnicos a lo largo del
nico generalizar los resultados del estudio a
tiempo, puesto que la paciente y su problemla poblacin en general, pero estos datos si se
tica requera la participacin de dependencias
consideran significativos para explicar el procomo salud ocupacional, relaciones laborales y
blema de evaluacin y diagnstico que se tuvo
consulta externa.
con la paciente.
En otras palabras, al no existir una unidad
epistemolgica de base entre los diferentes
clnicos, ni un trabajo en equipo especializado
en el abordaje de este trastorno, se incurre
en la baja calidad de los procedimientos. Se
encuentra por el contrario, un diagnstico y terapia errtica para el caso, en tanto que se realizaron procedimientos que no cumplen con los

La eficacia que implica la utilizacin de tcnicas dirigidas a la solucin de los problemas fue
pensada a corto plazo y organizada de manera
sintomtica, elementos que no conducen a la
solucin de las problemticas del trastorno por
somatizacin y su antecedente mobbing. En
otras palabras, la medicacin y los servicios
complementarios no se ajustan a una visin

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Vol. 1. No. 2. Julio-Diciembre de 2009

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integral del caso, sino a una fragmentacin

del mismo. Fue slo a raz de la consulta psicolgica que se logra obtener a travs de la
combinacin de diferentes tcnicas e instrumentos de recoleccin de la informacin, una
visin longitudinal de la paciente, analizando su
evolucin y el progresivo deterioro en su funcionamiento global. La eficiencia tambin se vio
alterada en el proceso de atencin clnica que
la paciente recibi. Se observa de esta manera,
un alto consumo de esfuerzos econmicos de
la institucin, un gran nmero de personal de
salud focalizado en los sntomas ms evidentes
y repercusiones indeseables de los tratamientos
y procedimientos por parte de la paciente. La
medicacin infructuosa o dirigida exclusivamente a atenuar los sntomas, as como la ausencia
de procesos de evaluacin y seguimiento de
cada uno de los procedimientos iniciados con
ella, hizo que no se pudiera evaluar el estado
inicial, la evolucin y la evaluacin final del
estado de salud general de la paciente. A raz
de estas dificultades en la atencin clnica y al
verse afectada la calidad del servicio se detecta
una marcada insatisfaccin desde la perspectiva
de la consultante y sus allegados, elemento no
evaluado de manera objetiva por la Institucin
Prestadora de Salud.
El otro sistema implicado es el clima organizacional alterado y que se hizo evidente en la
dependencia donde trabajaba. Si bien la normatividad exige la proteccin de un trabajo que se
pueda realizar en condiciones dignas y justas,
de manera que se facilite a los trabajadores y
empleados desempearse en un ambiente de
respeto a la condicin de ser humano, libre de
amenazas de orden fsico y moral, el anlisis del
caso mostr que este derecho fue vulnerado en la
paciente. Las situaciones de acoso fueron evidentes y se contrastaron tambin en el documento

La somatizacin es
entonces un trastorno que
se expresa orgnicamente,
pero que no cuenta con
condiciones fisiolgicas o
mdicas para ser explicado
o intervenido, son las
variables psicolgicas
las que permiten esta
comprensin

de accin de tutela que la paciente entabl. Con

esta informacin y el alto puntaje en la Escala
Cisneros, se puede decir que el mobbing fue
persistente y produjo en la paciente un estado
de estrs intenso y crnico, ansiedad y depresin
que se fueron consolidando en la emergencia de
un cuadro de somatizacin. La somatizacin es
entonces un trastorno que se expresa orgnicamente, pero que no cuenta con condiciones
fisiolgicas o mdicas para ser explicado o intervenido, son las variables psicolgicas las que
permiten esta comprensin y desde el caso de la
paciente el acoso laboral fue un elemento crucial
en el origen, desarrollo y mantenimiento del
trastorno. Los cambios en su estilo de vida, interaccin social y familiar, rendimiento acadmico
y laboral, as como su autopercepcin disminuida
muestran en conjunto una transformacin persistente de la personalidad.

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