N de Carpeta Familiar:

Cdigo nico de Seguro:

MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

ao

DOMICILIO.............................................................................................. ZONA..................................................
LOCALIDAD/COMUNIDAD ..........................................................MUNICIPIO............................................... EDAD (aos)
< de 15
> de 35

ciruga tracto
reprod.
infertilidad

TBC
I

diabetes

II

hipertensin

se
normal anormal no
hizo

IVAA

- Rh +

L1
Inmuniz.

no

si

FUM

mes

da

< 20

- +

no se
hizo

da

mes

edad
gest.

ao

FIN DE EMBARAZO ANTERIOR

si

L2
altura
uterina

P.A.

mes

ao

menos de 1 ao

EMBARAZO PLANEADO no

no usaba barrera

< 20 sem

presen- FCF
tacin (l.p.m.)

+ no se hizo no

si

no

emer natural
hormonal gencia

ANTITETNICA
si
vigente no
DOSIS
1ra
2da
mes
gestacin

EX NORMAL
no si
ODONT.
MAMAS

SFILIS - Diagnstico y Tratamiento

TARV
Prueba
Tratamiento Tto. de la
en emb.
no_treponmica
pareja
_ treponmica
si
+ s/d
+ s/d n/c no si s/d n/c

Prueba

solicitada result.

si

DIU

VIH - Diag. - Tratamiento

Hb _> 20 sem

anemia

si

FRACASO MTODO ANTICONCEPTIVO

g no

n/c

n/c

s/d

no

n/c

n/c

no
< 20
sem

n/c
TARV

en emb.

_> 20
sem

si
s/d

no

_ +

s/d

s/d n/c

no

s/d n/c

si

no si
s/d n/c

no si
s/d n/c

n/c

Movim. Protei- N Tab. Seales de peligro, exmenes, tratamientos

fetales nuria S. ferroso

Responsable

Prxima cita

,
,
,

si
min

contr./10 dilatacin altura

present.

pulso

PA

no
si

cesar. elect.

da

mes

ao

hora

min

Nombre recin nacido

cdigo

1 ms

ENFERMEDADES

ninguna

cdigo
lugar:

hora

semanas das

LONGITUD cm

>4000g

6. EGRESO RN vivo

traslado

ao

HTA previa

infecc. ovular

HTA inducida
embarazo
preeclampsia
eclampsia

infec.urinaria
amenaza
parto preter.
R.C.I.U.

cardiopata

rotura prem.
de membranas

nefropata
I

ninguno

no si

no si

MLTIPLE orden TERMINACIN

espont.
cesrea

otro

si

transversa

II

1ra mitad

fallece

min

PESO
E.G.
adec.
peq.
gde.

APGAR
(min)
1er
5to

estimulac.
aspiracin
mscara
oxgeno
masaje
tubo

no si

2da mitad
(>_ 22 sem)

posparto

TDP _
Prueba
Sfilis

+ n/r n/c

VIH

OPER.

cdigo
medic. 1
medic. 2

FALLECE en
ATENDI mdico obst. enf. auxil. estud. empir. otro Nombre
LUGAR de PARTO
PARTO
no
si
NEONATO
REFERIDO

aloj. neona. otro

conj. tologa hosp.

viva
g

Responsable

si
no

n/c
INDUC.

INDICACIN PRINCIPAL DE
otra INDUCCIN O PARTO OPERATORIO

PESO AL EGRESO

N Reg.

cdigo

infeccin
puerperal

anemia
otra cond.
grave

5. PUERPERIO
da

hora

min.

VIH en RN
TAMIZAJE NEONATAL TSH
Hbpata Toxo Meconio 1er da
Expuesto Tto.
Chagas Bilirrub IgM
VDRL Tto.
no si
no _
no
no
_
s
s
s
+
+
s/d
s/d
n/c
Lactancia inmediata Apego precoz Hb
no se
no si
no si
se
hizo
postparto
n/c
s/d nohizo
L5
L6
L7
fallece
Boca
ALIMENTO
EDAD
si
7. EGRESO DE LA MUJER
durante o
arriba no
das completos
AL ALTA
lugar
en lugar
traslado
da
mes
ao
lact. exclusiva
de traslado
BCG no
si
< 1 da parcial artificial
no si

L 8 F. Nac.

no si

(< 22 sem)

MEDICACIN
RECIBIDA

mes

mes

REANIMACIN

P. CEFLICOcm EDAD GESTACIONAL

POR EX. FSICO

PESO AL NACER

DEFECTOS
CONGNITOS
menor
no
mayor

da

EPISIOTOMA

4. RECIN NACIDO

da

por FUM por Eco

se ignora
frceps
no si
vacuum
momento
anest. anest. transfusin otros no si
ALUMBRAMIENTO ACTIVO
oxitocina antibiot. analgesia anest.
no DESGARRO
PLACENTA
OXITCICOS LIGADURA
PRECOZ
region. gral.
local
masaje
en TDP
oxitocina
tracc. cordn
Grado (1 a 4)
no si postalumbr. CORDN completa retenida
no si
no si
no
no
no
no
no
no
no
especificar:
si
no si
no si
no si no si
si
si
si
si
si
si
si
no
L4
L3

parto

<2500g

min

ceflica
pelviana

variedad amnioscopia meconio FCF / dips

posicin liq.amnitico

TRABAJO detalles en no
DE PARTO partograma

hora

VIVO

POSICIN PARTO
sentada
acostada
cuclillas

no
definido

das

diabetes

NACIMIENTO
MUERTO
anteparto

SEXO
f
m

semanas

> 12 hrs.

TAMAO ACOMPAANTE TDP Parto

FETAL
pareja
ACORDE
no
familiar

PRESENTACIN
SITUACIN

EDAD GEST.
al parto

< 37 sem

T > 38 C

hora

posicin de
la madre

inducido

ROTURA DE MEMBRANAS ANTEPARTO

TARV

no

CARNET

INICIO

espontneo

cdigo

ao

HOSPITALIZ. CORTICOIDE ANTENATAL

en EMBARAZO
completo
si
no
incompleto
Das
semana
ninguna
inicio
no corresp.

HEMORRAGIA

mes

CONSULTAS
PRENATALES
Total

1 ms

ABORTO

ninguna

da

,
,

ENFERMEDADES

3. PARTO

FECHA DE INGRESO

Descripcin de cdigos en el reverso

viven

muertos
1 sem.

nacidos
muertos

cesreas

ESTREPTO- PLANEANDO ORIENTACIN _>20 sem Prueba

result.
COCO B
MI PARTO Lactancia Mat. solicitada _
si
35 - 37 semanas

Detec.
prot. orina

_> 105 mg/dl no

IMC

nacidos vivos

embarazo no

Fe / FOLATOS
indicados
Hierro Folatos
no
g no
si
si
si

anemia

< 30 sem

peso

F. Nac.
N Reg.

3er trim

_
>30
sem

no se >_ 20
hizo

si

no

2do trim

>_ 20 sem Ig G

PALUDISMO / BACTERIURIA no se
malaria
sem. normal anormal hizo

C. Ident.

FUMA ACT. FUMA PAS. DROGAS ALCOHOL VIOLENCIA ANTIRUBEOLA

no si
no si
no si
no si
no si
previa no sabe

Hb < 20 sem

1a Consulta Ig M

otro

despus
1 sem.

no

< 20 sem IgG

n/c

FUM Eco<20 s 1er trim

si

ao

no se
TOXOPLASMOSIS
+ hizo

no

no

partos

EG. CONFIABLE por

ao

mes

GLICEMIA EN
AYUNAS

CHAGAS

GRUPO

COLP.

CONSULTAS ANTENATALES

vaginales

PARTO EN

soltera

vive sola

aos en el
mayor nivel

abortos

unin
estable

3 espont.
consecutivos

< 2500 g
> 4000 g

Antecedente
de gemelares

da

FPP

L0

Gamma Globulina anti D si

PAP

no
normal

Otra:

PESO ANTERIOR TALLA (cm)

no

univ.

da
LTIMO PREVIO

VIH +

otra cond.
mdica grave
2. GESTACIN ACTUAL IMC inicial

Blanca

secund.

Otra

gestas previas

OBSTTRICOS

violencia

eclampsia

si

G cardiopat.
nefropata

preeclampsia

Kg

no

si

sem

PERSONALES
no si

Mestiza

CONTROL
PRENATAL EN

casada

sem

1. ANTECEDENTES

FAMILIARES
no si

CRVIX

Este color significa ALERTA

RED .............................................................................. TELFONO ...................................................................

L10
L9
IDIOMA HABLADO......................................................LENGUA MATERNA...................................................

ESTUDIOS
Indgena ALFA
BETA ninguno primaria
L11

sem

NOMBRE .................................................................................................................................................................

mes

sem

da

ESTADO CIVIL

FECHA DE NACIMIENTO

AUTOIDENTIFICACIN

HISTORIA CLNICA PERINATAL - CLAP - OPS / OMS

fallece
Responsable

fallece
durante o
en hospital
de referencia

no

si

TC

P.A.

pulso

invol.uter. loquios

ANTICONCEPCIN

g ORIENTACIN

no

si

MTODO ELEGIDO
ligadura
DIU posttubaria
evento
das completos
desde el parto

DIU

natural

barrera

otro

hormonal

ninguno

CLAP (OPS/OMS) - Sistema Informtico Perinatal

LISTADO DE CODIGOS

Historia Clnica Perinatal - Base

Los nmeros a la izquierda son para la codificacin en este formulario. El cdigo a la derecha es de la Clasificacin Internacional de Enfermedades Rev. 10 (CIE 10) OPS/OMS 1992
PATOLOGIAS DEL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO (EPP)
50
51
01
02
52
04
05
06
53
54
55
56
57
58
59
07
60
08
61
62
09
10
11
12
63
64
78
65
66
67
13
68
14
15
16
69
17
18
19
20
21
70
22
23
24
25
26
71
27
72
28
73
29
30
74
31
32
33
34
75
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
76
48
49

GESTACION MULTIPLE
O30
HIPERTENSION PREVIA
O10
Hipertensin previa esencial complicando EPP
O10.0
Hipertensin previa secundaria complicando EPP
O10.4
PREECLAMPSIA
O13, O14
Hipertensin transitoria del embarazo
O16
Preeclampsia leve
O13
Preeclampsia severa y moderada
O14
Hipertensin previa con proteinuria sobreagregada
O11
ECLAMPSIA
O15
CARDIOPATIA
Z86.7
DIABETES
O24
Diabetes mellitus insulino-dependiente previa
O24.0
Diabetes mellitus no insulino-dependiente previa
O24.1
Diabetes mellitus iniciada en el embarazo
O24.4
Test de tolerancia a la glucosa anormal
R73.0
INFECCION URINARIA
O23.0-O23.4
Bacteriuria asintomtica del embarazo
R82.7
OTRAS INFECCIONES
O98,B06,B50-B54,A60
Infecciones del tracto genital en el embarazo
O23.5
Sfilis complicando EPP
O98.1
Gonorrea complicando EPP
O98.2
Malaria
B50-B54
Infeccin herptica anogenital (herpes simplex)
A60
Hepatitis viral
O98.4
TBC complicando EPP
O98.0
Rubola complicando EPP
B06.O, B06.8 y B06.9
PARASITOSIS COMPLICANDO EPP
O98.8
RETARDO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
P05
AMENAZA DE PARTO PREMATURO ( PARTO PREMATURO )
O60
Incompetencia stmico-cervical
O34.3
DESPROPORCION CEFALOPELVICA
O64, O65, O69
Parto obstruido por malposicin y anomala de la presentacin del feto
O64
Parto obstruido debido a anormalidad plvica materna
O65
Otros partos obstruidos por causa fetal
O66
HEMORRAGIA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO
O20
Mola hidatiforme
O01
Aborto espontneo y aborto retenido
O02.1, O03
Embarazo ectpico
O00
Aborto inducido y teraputico
O06, O04
Amenaza de aborto
O20.0
HEMORRAGIA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
Placenta previa con hemorragia
O44.1
Desprendimiento prematuro de placenta
O45
Hemorragia anteparto con defecto de la coagulacin
O46.0
Rotura uterina antes o durante el parto
O71.0, O71.1
Laceracin obsttrica de cuello uterino
O71.3
ANEMIA
O99.0
Anemia por deficiencia de hierro
D50
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
O42
Infeccin del saco amnitico y membranas
O41.1
INFECCION PUERPERAL
O85,086
Sepsis puerperal
O85
Infeccin mamaria asociada al nacimiento
O91
HEMORRAGIA POSTPARTO
O72
Placenta retenida
O72.0, O72.2
Utero atnico
O72.1
Laceraciones perineales de 1ero y 2do grado
O70.0, O70.1
Laceraciones perineales de 3ero y 4to grado
O70.2, O70.3
OTRAS PATOLOGIAS MATERNAS
(resto de O00-O99)
Placenta previa sin hemorragia
O44.0
Hiperemesis gravdica
O21
Enfermedad renal no especificada durante
el embarazo sin mencin de hipertensin
O26.8, O99.8 (condiciones en N00-N39)
Dependencia de drogas
F10-F19
Sufrimiento fetal
O68
Polihidramnios
O40
Oligoamnios (sin mencin de rotura de membranas)
O41.0
Trabajo de parto y parto complicado con complicaciones de cordn umbilical
O69
Complicaciones anestsicas durante parto y puerperio
O74
Embolismo obsttrico
O88
Falla de cierre de la herida de cesrea
O90.0
Falla de cierre de la episiotoma
O90.1
SIDA
B20-B24
HIV positivo
R75
Neoplasia maligna del cuello uterino
C53
Neoplasia maligna de la glndula mamaria
C50

01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13

Cesrea previa
Sufrimiento fetal agudo
Desproporcin cefalo-plvica
Alteracin de la contractilidad
Parto prolongado
Fracaso de la induccin
Descenso detenido de la presentacin
Embarazo mltiple
R.C.I.U.
Parto de pretrmino
Parto de postrmino
Presentacin podlica
Posicin posterior

01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15

Lidocana o similar
Aminas simpatomimticas
Gases anestsicos (pentrane-fluorane-x. nitroso)
Barbitricos
Relajantes musculares
Diazepxidos
Meperidina
Espasmolticos
Oxitocina
Prostaglandinas
Betalactmicos (penicilinas-cefalosporinas)
Aminoglicsidos (gentamicina-amykacina)
Eritromicina
Metronidazol
Betamimticos

INDICACION PRINCIPAL DE PARTO QUIRURGICO O INDUCCION

14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

Situacin transversa
Rotura prematura de membranas
Infeccin ovular (sospechada o confirmada)
Placenta previa
Abruptio placentae
Rotura uterina
Preeclampsia y eclampsia
Herpes anogenital
Condilomatosis genital
Otras enfermedades maternas
Muerte fetal
Madre exhausta
Otras

HCPESRVP-08/01

MEDICACION DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Inhibidores de prostaglandinas
Antagonistas del calcio
Sulfato de magnesio
Hidralazina
Beta bloqueantes
Otros antihipertensivos
Sangre y derivados
Heparina
Corticoides
Cardiotnicos
Diurticos
Aminofilina
Insulina
Difenilhidantoina
Otros

PATOLOGIA NEONATAL
50
51
52
53
01
02
03
04
05
06
07
55
56
08
09
10
58
11
12
13
14
15
16
17
59
18
20
49
60
61
68
69
70
39
19

P22.0
ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA
P24
SINDROMES ASPIRATIVOS
P28.3-P28.4
APNEAS POR PREMATUREZ
Q25.0, P29.3, P23, P25, P22, P27
OTROS SDR
Q25.0
Ductus arterioso persistente
P29.3
Persistencia de la circulacin fetal
P23
Neumona congnita
P25
Neumotorax y enfisema intersticial
P22.1
Taquipnea transitoria
P27
Enfermedad respiratoria crnica originada en el periodo perinatal
HEMORRAGIAS
P53
Enfermedad hemorrgica del recin nacido
P26
Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal
P51
Hemorragia umbilical (excluye las onfalitis con hemorragia)
HIPERBILIRRUBINEMIAS
P55.0
Enfermedad hemoltica por isoinmunizacin Rh
P55.1
Enfermedad hemoltica por isoinmunizacin ABO
P59.0
Ictericia neonatal asociada a parto de pretrmino
P60-P61
HEMATOLOGICAS (excluyendo P50-P59)
P61.1
Policitemia neonatal
P61.3
Anemia congnita
(P35-P39,A09,G00,A54.3)
Otras afecciones hematolgicas
INFECCIONES
G00
Diarrea
P38
Meningitis
P39.1, A54.3
Onfalitis
P39.4,L00
Conjuntivitis
P36
Infecciones de la piel del recin nacido
(resto del P35-P39)
Septicemia
P77
A33
A50
P35
P35.5
P35.1
P37.1
R75
(resto de P60-P61)

43
45
46
66
40
41
65

Enterocolitis necrotizante (ECN)

Ttanos neonatal
Sfilis congnita
Enfermedades congnitas virales
Sndrome de rubola congnita (SRC)
Citomegalovirus (CMV)
Toxoplasmosis congnita
HIV positivo
Otras infecciones del perodo perinatal
NEUROLOGICAS (EXCLUYE MALFORMACIONES)
Hidrocefalia adquirida
Leucomalacia periventricular y cerebral
Trauma obsttrico con lesin intracraneal, del SNC
y del sistema nervioso perifrico
Hemorragia intracraneana no traumtica
Convulsiones
Encefalopata hipxico isqumica
Otras afecciones del estado cerebral
METABOLICA/NUTRICIONAL
Sndrome de hijo de diabtica
Hipoglicemia
Otras afecciones metablicas y nutricionales
OTRAS PATOLOGIAS RN
Retinopata de la prematurez
Hernia inguinal
Sndrome de dao por fro

120
121
122
123
124
125
127
128
129
130
131
132
133

Anencefalia
Espina bfida/Meningocele
Hidranencefalia
Hidrocefalia
Microcefalia
Holoprosencefalia
Otras anomalas del Sistema Nervioso Central
Tronco arterioso
Trasposicin de grandes vasos
Tetraloga de Fallot
Ventrculo nico
Doble tracto de salida de vent. derecho
Canal atrio-vent. completo

134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
126
161
162
163
164
165
166
167
168
169

Atresia pulmonar
Q22.0
Atresia tricspide
Q22.4
Sndrome de hipoplasia de corazn izquierdo
Q23.4
Coartacin de aorta
Q25.1
Retorno venoso pulmonar anmalo total
Q26.2
Otras anomalas circulatorias/respiratorias
Q24,28,34
Paladar hendido
Q35
Fstula traqueo-esofgica
Q39.1
Atresia esofgica
Q39.0,Q39.1
Atresia de colon o recto
Q42.0,Q42.1,Q42.8,42.9
Ano imperforado
Q42.3
Onfalocele
Q79.2
Gastrosquisis
Q79.3
Atresia duodenal
Q41.0
Atresia yeyunal
Q41.1
Atresia ileal
Q41.2
Otras anomalas gastrointestinales
Q40,43,45
Genitales malformados
Q50-56
Agenesia renal bilateral
Q60.1
Riones poli o multiqusticos o displsicos
Q61.1-61.9
Hidronefrosis congnita
Q62.0
Extrofia de la vejiga
Q54
Otras anomalas nefrourinarias
Q63,64
Trisoma 13
Q91.4, Q91.5,Q91.6
Trisoma 18
Q91.0, Q91.1,Q91.2
Sndrome de Down
Q90
Otras anomalas cromosmicas
Q92,97-99
Labio hendido
Q36
Polidactilia
Q69
Sindactilia
Q70
Displasia esqueltica
Q77-78
Pies equinovarus / talovalgus (Pie Bot)
Q66.8
Hernia diafragmtica
Q79.0
Hidrops fetalis
P56,P83.2
Oligoamnios severo
P01.2
Otras anomalas musculoesquelticas
Q68,74,75,79
Anomalas tegumentarias
Q82,84

33
34
35
36
37
71
38

G91
P91.1,P91.2
P10,P11,P14
P52
P90
P21
P91
P70.0, P70.1
P70.3, P70.4, E16.2
P75-PT8
H35
K40
P80.0 (excluye hipotermia leve P80.8)

ANOMALIAS CONGENITAS

AUTOIDENTIFICACIN
Q00.0
Q05,Q07.0
Q04.3
Q03
Q02
Q04.2
Q04,Q06
Q20.0
Q20.3
Q21.3
Q20.4
Q20.1
Q21.2

01 Afroboliviano
02 Araona
03 Aymara
04 Ayoreo
05 Baure
06 Canichana
07 Cavineo
08 Cayubaba
09 Chcobo
10 Chimn
11 Chiquitano
12 Esse ejja
13 Guaran
14 Guarasugwe
15 Guarayo
16 Itonama
17 Joaquiniano
18 Leco
19 Machineri
20 More
21 Mosetn
22 Movima
23 Mojeo
24 Nahua
25 Pacahuara
26 Quechua
27 Reyesano (marope)
28 Sirion
29 Tacana
30 Tapiet
31 Toromona
32 Uru
33 Weenhayek
34 Yaminahua
35 Yuki
36 Yuracar
37 Otra