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PLACENTA PREVIA

Se conoce con el nombre de placenta previa un proceso caracterizado,


anatmicamente por la insercin de la placenta en el segmento inferior del
tero, y clnicamente por hemorragias de intensidad variable; la hemorragia
aunque frecuente, puede no estar presente en el proceso, existen por lo tanto
formas anatmicas sin expresin clnica, esta variedad constituye el 25% de los
casos.
FRECUENCIA
Es distinta la frecuencia de este proceso si se considera solamente los casos de
insercin baja o aquellos en los que, adems se suman las hemorragias. Estas
ltimas, que son las que realmente interesan, se presentan en las estadsticas
con una frecuencia sumamente variable segn los distintos autores, pero en
conjunto se puede establecer la proporcin de 1 cada 200 a 300 embarazos;
dicha frecuencia es en las multparas mayor que en las nulparas, y en las
mujeres de ms de 35 aos mayor que en las de menos de 25 aos.
ANATOMA PATOLGICA
El segmento inferior, asiento de la placenta, presenta un considerable
desarrollo de los vasos sanguneos; las vellosidades invaden en ocasiones el
musculo, lo cual torna posible la evolucin hacia la placenta accreta. El aspecto
morfolgico de la placenta la muestra con rasgos un tanto distintos de los de la
placenta normal; por lo general de mayor tamao, ms delgada y ms irregular
(con variaciones de su forma habitual), y con algunos cotiledones atrficos
entre el resto de carcter normal, las membranas son gruesas, frgiles y
rugosas; las mismas, despus del parto, se hallan desgarradas sobre el reborde
placentario en las placentas marginales, o presentan entre el desgarro de la
abertura natural o artificial y la insercin en el reborde placentario un colgajo
menor de 10cm; en las placentas normalmente insertadas, la extensin de este
colgajo es siempre mayor; el cordn se inserta con frecuencia
excntricamente.
UBICACIN DE LA PLACENTA
La implantacin de la placenta previa presenta una serie de variedades:
Lateral: cuando se inserta en el segmento inferior (tercio inferior del
tero), a una distancia del orificio interno del cuello inferior a 10cm y sin
legar al mismo.
Marginal: cuando el reborde placentario alcanza el margen del orificio
cervical.
Oclusiva o central total: cuando se implanta sobre el rea cervical,
obturando el orificio. Una placenta oclusiva total durante el embarazo, al
comenzar el trabajo de parto puede ocupar solo parcialmente el rea del

orificio cervical cuando esta inicia su dilatacin y adoptar, entonces el


carcter de placenta oclusiva parcial o central parcial.
Las estadsticas sealan que la placenta marginal es mucho ms frecuente que
la oclusiva y que se presenta ms habitualmente en las multparas.
ETIOLOGA
La insercin viciosa de la placenta podra deberse a:
1. Tarda aparicin de la capacidad de fijacin del trofoblasto: si esta es
muy precoz, el huevo puede implantarse en la trompa y dar origen al
embarazo tubario; si es normal, se fijara en las zonas superior o media
del tero; pero si es tarda, la anidacin solo se realizara en las zonas
bajas de la matriz. Si fuera ms tarda aun, tericamente el huevo
fecundado no alcanzara a anidar y saldra al exterior como un aborto o
embarazo frustrado.
2. Capacidad de fijacin del endometrio disminuida: por algn proceso de
endometritis en las zonas superiores del mismo; en este caso, la
placenta se extender hacia el segmento inferior en busca de mejores
zonas para la implantacin.
3. Alteraciones endometriales: Si el endometrio es sano, el huevo se fija en
el fondo del tero, donde hipertrofia sus vellosidades para dar origen a la
placenta; el resto de las vellosidades, en cambio, sufrira un proceso de
atrofia hasta constituir el corion liso. Pero si el endometrio presenta
algn proceso patolgico, las vellosidades destinadas a atrofiarse no lo
harn, constituyndose la placenta en la caduca refleja (placenta
refleja), la que, al crecer el trofoblasto, se asentara sobre la caduca
verdadera, con la consiguiente ubicacin inferior de la placenta.
La cesrea anterior, la edad materna avanzada, la multiparidad y el hbito de
fumar han sido asociados a un aumento del riesgo de placenta previa.
DIAGNOSTICO
1. El sntoma fundamental de la placenta previa es la hemorragia; la misma
adquiere en este proceso tal importancia que hace que, entre las causas
gravdicas de prdida de sangre del final del embarazo, esta entidad sea
responsable de ms del 90% de los casos. Tan alta frecuencia es lo que
ha hecho decir que toda hemorragia del final del embarazo significa
placenta previa mientras no se demuestre lo contrario; la hemorragia de
este proceso presenta caractersticas muy particulares:
a. La sangre expelida es lquida, roja y rutilante
b. Es francamente indolora y se inicia con frecuencia durante el
sueo.
c. Es intermitente, reproducindose con espacios sucesivamente
menores, aunque en cantidades mayores, hasta lmites inusitados.
El mecanismo de produccin de la hemorragia reside, durante el
embarazo, en la formacin del segmento inferir, cuya constitucin por
deslizamiento de sus capas no puede ser seguida por la placenta, dada

la distinta extensibilidad de los tejidos, por lo que se produce un


desprendimiento
con
numerosas
roturas
vasculares
interuteroplacentarias, origen de la hemorragia y durante el parto, por
un mecanismo anlogo de desprendimiento al iniciarse la dilatacin y
cierto tironeamiento de las membranas al formarse la bolsa. La
metrorragia proviene de los vasos parietales y de la superficie
placentaria desprendida.
2. Como consecuencia de la ubicacin anmala de la placenta, esta, al
actuar como impedimento para el descenso, dificulta el encajamiento y
produce presentaciones viciosas tronco, pelviana); adems expone, al
romperse las membranas por su fragilidad, al parto prematuro y a las
procidencias del cordn.
3. El tacto vaginal, en principio, esta proscrito, dado que puede movilizar
cotiledones y cogulos formados e incrementar la hemorragia con grave
riesgo. No obstante, si fuera necesario (en caso de decidir una conducta
de urgencia), se lo puede efectuar si se cuenta con los medios
quirrgicos al alcance inmediato, aunque siempre sera preferible la
visualizacin del canal con especuloscopia. Si se realiza el tacto se nota
un almohadillamiento producido por la placenta entre el dedo que
tacta y la presentacin; en las multparas con orificio entreabierto, la
exploracin intracervical permite palpar la placenta o las membranas
que presentan un aspecto rugoso cuando ambas llegan al reborde
cervical o lo cubren en su profundidad.
4. La exploracin ecogrfica constituye un diagnstico de certeza en la
placenta previa; cuando la placenta se ubica en la cara posterior, al
producirse el fenmeno de sombra acstica, se hace necesario efectuar
una maniobra de rechazo del polo fetal. La ubicacin placentaria por
ecografa experimenta cambios hasta aproximadamente las 34 semanas
debido al fenmeno conocido como migracin placentaria; se llama
migracin placentaria al cambio de ubicacin de esta en el transcurso
del embarazo, este hecho puede deberse a:
a. Formacin del segmento inferior, que eleva la placenta y la aleja
del orificio interno del crvix.
b. Regresin y atrofia de las estructuras placentarias insertadas en
zonas de escasa vascularizacin.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Debe excluirse en primer trmino toda hemorragia de origen ginecolgico; se
consideran especialmente la exocervicitis hemorrgica, el cncer de cuello
uterino y la rotura de las varices vaginales, estas ltimas con frecuencia de
origen gravdico; la observacin directa por especuloscopia, que debe
realizarse en todo caso de duda, permitir excluir estos procesos.
Entre las enfermedades hemorrgicas de orden gravdico, es el
desprendimiento de la placenta normalmente insertada, aunque en este
proceso los caracteres de la hemorragia en s y los restantes signos que la

acompaan difieren sensiblemente de los de la placenta previa. En efecto,


aparte de ocurrir tambin en los ltimos meses del embarazo, el proceso es de
iniciacin aguda, con fuerte dolor en el sitio de desprendimiento; el tero, a
veces aumentado de volumen, adquiere una consistencia leosa; la hemorragia
es, por lo general, nica, de color negruzco y se acompaa de algunos
cogulos; el feto comnmente est muerto; la embarazada presenta un cuadro
de pre eclampsia en un alto porcentaje de los casos; por ltimo, puede
agregarse un estado de shock, en el que, paradjicamente, la presin arterial
se halla algo elevada.
En la rotura del seno circular, accidente del parto, la hemorragia se produce en
el instante mismo de romperse la bolsa de las aguas; la sangre fluye mezclada
con lquido amnitico; el feto rpidamente muere y no se tactan elementos
placentarios.

PRONOSTICO
El avance logrado en el diagnstico y el mejor criterio teraputico, muy
especialmente despus de generalizada la operacin cesrea, han reducido los
riesgos materno y perinatal, si bien la mortalidad perinatal an se mantiene
elevada.
TRATAMIENTO
Realizado el diagnstico de la placenta previa, si la hemorragia no es muy
importante y la edad gestacional es inferior a 36 semanas, se deber
diagnosticar la madurez pulmonar del feto; en caso negativo, esta ha de
inducirse farmacolgicamente, mientras tanto se intentara un tratamiento
mdico consistente en reposo absoluto, control de la hemorragia y
administracin de uteroinhibidores si fuera necesario; si el cuadro lo permite,
se esperara hasta la madurez pulmonar fetal para realizar una operacin
cesrea, indicacin que podr ser anticipada si la hemorragia es grave.
A pesar de que la cesrea es hoy en da el procedimiento de eleccin para el
tratamiento de placenta previa, en casos con 4cm de dilatacin o ms y
placentas no oclusivas podr intentarse la rotura de membranas (mtodo de
Puzos); la amniotomia tiene un doble efecto hemosttico:
a) La salida del lquido permite el apoyo de la presentacin sobre la parte
inferior de la placenta.
b) Cesan los tironeamientos que ejercen las membranas sobre el borde
placentario y que facilitan el desprendimiento de esta.
Si el mtodo de Puzos fracasara, se recurrir a la operacin cesrea.

ROTURA UTERINA
La rotura del tero puede aparecer como resultado de una lesin o anomala
preexistente, relacionarse con traumatismo o complicar el trabajo de parto en
un tero sin cicatrices previas; la causa ms frecuente de rotura uterina es la
separacin de una cicatriz de histerotoma por cesrea previa, con el inters
cada vez menor en una prueba de trabajo de parto despus de una cesrea,
ahora hasta la mitad de los casos de rotura uterina se produce en teros no
cicatrizados; otros factores que suelen predisponer a rotura del tero son
cirugas o manipulaciones traumticas previas como legrado, perforacin o
miomectomia.
La estimulacin excesiva o inapropiada del tero con oxitocina, una causa
antes frecuente, es ahora excepcional. Mishra et al. (1995) describieron una
mujer de 43 aos de edad que sufri una rotura de una incisin vertical para
cesrea, en relacin con la inhalacin de crack de cocana que le indujo
contracciones tetnicas.
CLASIFICACIN DE LAS CAUSAS DE ROTURA UTERINA
LESIN O ANOMALA DEL TERO
LESIN O ANOMALA DEL TERO
SUFRIDA ANTES DEL EMBARAZO
DURANTE EL EMBARAZO
ACTUAL
INTERVENCIN
QUIRRGICA
QUE
COMPRENDE EL MIOMETRIO:
Cesrea o histerotoma
Rotura uterina reparada antes
Incisin de miomectomia a travs del
endometrio o en este ultimo
Reseccin
cornual
profunda
de
oviducto intersticial
Metroplastia

TRAUMATISMO UTERINO COINCIDENTAL:


Aborto
con
instrumentacin
(cucharilla, sonda)
Traumatismo
penetrante
o
no
penetrante, accidentes, bala, armas
blancas.
Rotura oculta durante un embarazo
previo.

ANTES DEL PARTO:


Contracciones espontaneas intensas y
persistentes
Estimulacin del trabajo de parto
(oxitocina o prostaglandinas)
Instilacin intraamniotica (solucin
salina o prostaglandinas)
Perforacin por catter de presin
uterina interno
Traumatismo externo (penetrante o no
penetrante)
Versin externa
Distencin
uterina
excesiva
(hidramnios, embarazo multifetal)
DURANTE EL PARTO:
Versin interna
Parto difcil con frceps
Trabajo de parto y parto rpido en
exceso
Extraccin de nalgas
Anomala fetal que distiende el
segmento inferior
Presin uterina vigorosa durante el
parto
Extraccin manual difcil de la
placenta

ANOMALA CONGNITA:
Embarazo en un cuerno uterino que
muestra desarrollo insuficiente

ADQUIRIDA:
Placenta increta o percreta
Neoplasia trofoblastica gestacional
Adenomiositis
Saculacion de tero retrovertido
atrapado.

MORBILIDAD Y MORTALIDAD
La morbilidad y mortalidad prenatales pueden ser considerables con la rotura
de una incisin uterina previa durante el trabajo de parto. Rachagan et al.
(1991) informaron que la mortalidad fetal se acerca al 70% con la rotura
espontanea o traumtica del tero. En mujeres con rotura uterina
principalmente no relacionada con incisiones previas, Eden et al. (1986)
informaron una muerte materna, y tasa de perdida perinatal de 46%. Porrecco
et al (2009) informaron una mortalidad perinatal o morbilidad grave de 46% en
37 mujeres que sufrieron rotura uterina con un feto en edad viable. Tal vez se
requiera histerectoma para controlar la hemorragia.
ROTURA TRAUMTICA
Aunque el tero muestra resistencia sorprendente al traumatismo no
penetrante, las embarazadas que sufren ese tipo de traumatismo en el
abdomen deben observarse con sumo cuidado por si hubiera signos de rotura
del tero, as como desprendimiento prematuro de placenta; Miller y Paul
(1996) observaron que el traumatismo ocasiono rotura del tero en solo tres de
ms de 150 mujeres. En el pasado, la versin podlica interna y la extraccin
podlica a menudo causaban rotura traumtica durante el parto; otras causas
de rotura traumtica son parto difcil con frceps, agrandamiento fetal
extraordinario, como en presencia de hidrocefalia, y extraccin de nalgas.
ROTURA ESPONTANEA
En el estudio efectuado por Miller y Paul (1996), la incidencia de rotura uterina
espontanea fue de solo alrededor de uno de 15000 partos, los investigadores
tambin observaron que la rotura espontanea es ms probable en mujeres de
paridad alta (Miller et al., 1997). La estimulacin del trabajo de parto con
oxitocina se ha relacionado con frecuencia con rotura del tero, sobre todo en
mujeres de paridad alta (Fuchs et al., 1985; Rachagan et al., 1991). Otros
compuestos uterotonicos tambin quedan comprendidos. Ha sobrevenido
rotura del tero por induccin del parto con prostaglandina E 2 en gel o E1 en
tabletas vaginales (Bennett, 1997; Maymon et al., 1991). Por estas razones, en
mujeres con paridad alta todos los uterotonicos deben administrarse con gran
precaucin para inducir trabajo de parto o estimularlo. De modo similar, en
mujeres con paridad alta, un intento de trabajo de parto con sospecha de

desproporcin cefalopelvica, presentacin ceflica alta, o


anormal, como de frente, debe emprenderse con precaucin.

presentacin

ANATOMA PATOLGICA
La rotura del tero previamente intacto en el momento del trabajo de parto
afecta con mayor frecuencia el segmento uterino inferior adelgazado. La lesin,
cuando est en la vecindad inmediata del cuello uterino, a menudo se
extiende en direccin transversal u oblicua; el desgarro por lo regular es
longitudinal cuando ocurre en la porcin del tero adyacente al ligamento
ancho; aunque aparece de manera primaria en el segmento uterino inferior,
con cierta frecuencia el desgarro se extiende ms en direccin ascendente
hacia el cuerpo del tero o en direccin descendente a travs del cuello uterino
hacia la vagina. A veces, tambin puede haber desgarro de la vejiga (Rachagan
et al., 1991). Despus de rotura completa, el contenido del tero escapa hacia
la cavidad peritoneal; en estos casos en los que la parte de presentacin esta
encajada con firmeza, es posible que solo una porcin del feto protruya del
tero. En la rotura uterina en la cual el peritoneo permanece intacto, la
hemorragia suele extenderse hacia el ligamento ancho; esto puede dar por
resultado la formacin de un hematoma retroperitoneal grande y
exsanguinacin
CLASIFICACIN DEL DESGARRO UTERINO
El desgarro uterino suele clasificarse en:
Completo: cuando se separan todas las capas de la pared uterina
Incompleto: cuando se separa el musculo uterino pero el peritoneo
visceral queda intacto
El desgarro incompleto tambin suele conocerse como dehiscencia uterina;
como es de esperar, las tasas de morbilidad y mortalidad son mucho ms altas
cuando el desgarro es completo; el principal factor de riesgo de una u otra
forma de desgarro es la cesrea previa. En un anlisis de todos los casos de
desgarro uterino en Nueva Escocia entre 1988 y 1997, Kieser y baskett (2002)
informaron que 92% ocurra en mujeres con cesrea previa.
DIAGNOSTICO
Antes del choque hipovolmico, los sntomas y los signos fsicos de mujeres
con desgarro uterino pueden parecer atpicos a menos que se tenga en mente
la posibilidad; por ejemplo, el hemoperitoneo por un desgarro del tero puede
causar irritacin diafragmtica con dolor referido al trax, lo que orienta a un
diagnstico de embolia pulmonar o de lquido amnitico en vez de desgarro
uterino; el
signo ms frecuente de desgarro uterino es un trazado de
frecuencia cardiaca fetal desalentador con desaceleraciones variables de la
frecuencia cardiaca que puede evolucionar a desaceleraciones tardas,
bradicardia y defuncin. Contrario a lo que se enseaba antes, pocas mujeres
experimentan cese de las contracciones despus de un desgarro uterino y no

se ha demostrado que el empleo de catteres de presin intrauterina ayude de


manera confiable al diagnstico.
En algunas mujeres la aparicin de desgarro uterino es idntica a la de
desprendimiento prematuro de placenta normo inserta; sin embargo, en la
mayora hay muy poco dolor o hipersensibilidad, asimismo, puesto que la
mayora de las mujeres en trabajo de parto reciben narcticos o analgesia
epidural para el control de las molestias, el dolor y la hipersensibilidad no
siempre se ponen de manifiesto con facilidad; el trastorno suele manifestarse a
causa de los signos de sufrimiento fetal y a veces por la hipovolemia materna
derivada de la hemorragia oculta. Si la presentacin ha entrado en la pelvis
con el trabajo de parto, la perdida de la estacin puede detectarse mediante la
exploracin ginecolgica; si hay extrusin parcial o total del feto desde el lugar
del desgarro uterino, la palpacin abdominal o la exploracin vaginal permiten
identificar la presentacin, que se habr alejado del estrecho plvico inferior;
en ocasiones puede palparse un tero firme y contrado a un lado del feto.

PRONOSTICO
Con el desgarro y la expulsin del feto hacia la cavidad peritoneal, las
posibilidades de la supervivencia de un feto ileso son desfavorables y las tasas
de mortalidad notificadas fluctan de 50 a 75%; el estado fetal depende del
grado en que la implantacin de la placenta permanece intacta, aunque esto
se puede modificar al cabo de algunos minutos; con el desgarro, la nica
posibilidad de supervivencia fetal es con el parto inmediato, muy a menudo
mediante laparotoma; de lo contrario, es inevitable la hipoxia por separacin
de la placenta y la hipovolemia de la madre. Si el desgarro va seguido de una
separacin inmediata y total de la placenta, entonces se salvaran algunos fetos
intactos. En un estudio en que se utiliz el registro natal sueco Kaczmarczyk et
al. (2007) observaron que el riesgo de muerte neonatal despus de desgarro
uterino era de 5% (un incremento de 60 tantos en el riego en comparacin con
los embarazos que no se complicaban con desgarro uterino). En el estudio de
la MFMU Network, siete de los 114 desgarros uterinos (6%) relacionados con
una prueba de trabajo de paro se complicaron con la aparicin de encefalopata
isqumica hipoxica.
Las muertes maternas por desgarro uterino son infrecuentes; por ejemplo, de
2,5 millones de mujeres que dieron a luz en Canad entre 1991 y 2001, se
presentaron 1898 casos de desgarro uterino y cuatro de estos (0.2%) dieron
por resultado la muerte de la madre; sin embargo, en otras regiones del
mundo, las tasas de mortalidad maternas asociadas a desgarro uterino son
mucho ms altas; en un informe de la India rural, por ejemplo, las tasas de
mortalidad materna asociada a desgarro uterino fue de 30%.

HISTERECTOMA FRENTE A REPARACIN


Con el desgarro completo durante una prueba de trabajo de parto, puede ser
necesaria la histerectoma; en los informes de McMahon et al. (1996) y Miller et
al. (1997), 10 a 20% de tales mujeres necesitaban histerectoma para
hemostasia; sin embargo, en algunos casos, se puede llevar a cabo la
reparacin con sutura y conservar el tero, Shech (1968) describi los
desenlaces de una serie de 66 mujeres en quienes se eligi la reparacin del
desgarro uterino en vez de la histerectoma; en 25 casos, la reparacin se
acompa de esterilizacin tubaria. Trece de las 41 madres en quienes no se
realiz esterilizacin tubaria tuvieron un total de 21 embarazos posteriores y el
desgarro uterino recurri en 4 de ellas (alrededor del 25%). En tiempos ms
recientes. Usta et al. (2007) identificaron a 37 mujeres con un desgarro uterino
completo previo atendidas durante un periodo de 25 aos en el Lbano. Se llev
a cabo la histerectoma en 11 y se repar el desgarro en las 26 mujeres
restantes. Doce de estas mujeres tuvieron 24 embarazos subsiguientes, de los
cuales un tercio se complic con desgarro uterino recidivante.

FUENTES:
Obstetricia Schwarcz Sala Duverges
Obstetricia de Williams 23ed.