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PRONOSTICO
El avance logrado en el diagnstico y el mejor criterio teraputico, muy
especialmente despus de generalizada la operacin cesrea, han reducido los
riesgos materno y perinatal, si bien la mortalidad perinatal an se mantiene
elevada.
TRATAMIENTO
Realizado el diagnstico de la placenta previa, si la hemorragia no es muy
importante y la edad gestacional es inferior a 36 semanas, se deber
diagnosticar la madurez pulmonar del feto; en caso negativo, esta ha de
inducirse farmacolgicamente, mientras tanto se intentara un tratamiento
mdico consistente en reposo absoluto, control de la hemorragia y
administracin de uteroinhibidores si fuera necesario; si el cuadro lo permite,
se esperara hasta la madurez pulmonar fetal para realizar una operacin
cesrea, indicacin que podr ser anticipada si la hemorragia es grave.
A pesar de que la cesrea es hoy en da el procedimiento de eleccin para el
tratamiento de placenta previa, en casos con 4cm de dilatacin o ms y
placentas no oclusivas podr intentarse la rotura de membranas (mtodo de
Puzos); la amniotomia tiene un doble efecto hemosttico:
a) La salida del lquido permite el apoyo de la presentacin sobre la parte
inferior de la placenta.
b) Cesan los tironeamientos que ejercen las membranas sobre el borde
placentario y que facilitan el desprendimiento de esta.
Si el mtodo de Puzos fracasara, se recurrir a la operacin cesrea.
ROTURA UTERINA
La rotura del tero puede aparecer como resultado de una lesin o anomala
preexistente, relacionarse con traumatismo o complicar el trabajo de parto en
un tero sin cicatrices previas; la causa ms frecuente de rotura uterina es la
separacin de una cicatriz de histerotoma por cesrea previa, con el inters
cada vez menor en una prueba de trabajo de parto despus de una cesrea,
ahora hasta la mitad de los casos de rotura uterina se produce en teros no
cicatrizados; otros factores que suelen predisponer a rotura del tero son
cirugas o manipulaciones traumticas previas como legrado, perforacin o
miomectomia.
La estimulacin excesiva o inapropiada del tero con oxitocina, una causa
antes frecuente, es ahora excepcional. Mishra et al. (1995) describieron una
mujer de 43 aos de edad que sufri una rotura de una incisin vertical para
cesrea, en relacin con la inhalacin de crack de cocana que le indujo
contracciones tetnicas.
CLASIFICACIN DE LAS CAUSAS DE ROTURA UTERINA
LESIN O ANOMALA DEL TERO
LESIN O ANOMALA DEL TERO
SUFRIDA ANTES DEL EMBARAZO
DURANTE EL EMBARAZO
ACTUAL
INTERVENCIN
QUIRRGICA
QUE
COMPRENDE EL MIOMETRIO:
Cesrea o histerotoma
Rotura uterina reparada antes
Incisin de miomectomia a travs del
endometrio o en este ultimo
Reseccin
cornual
profunda
de
oviducto intersticial
Metroplastia
ANOMALA CONGNITA:
Embarazo en un cuerno uterino que
muestra desarrollo insuficiente
ADQUIRIDA:
Placenta increta o percreta
Neoplasia trofoblastica gestacional
Adenomiositis
Saculacion de tero retrovertido
atrapado.
MORBILIDAD Y MORTALIDAD
La morbilidad y mortalidad prenatales pueden ser considerables con la rotura
de una incisin uterina previa durante el trabajo de parto. Rachagan et al.
(1991) informaron que la mortalidad fetal se acerca al 70% con la rotura
espontanea o traumtica del tero. En mujeres con rotura uterina
principalmente no relacionada con incisiones previas, Eden et al. (1986)
informaron una muerte materna, y tasa de perdida perinatal de 46%. Porrecco
et al (2009) informaron una mortalidad perinatal o morbilidad grave de 46% en
37 mujeres que sufrieron rotura uterina con un feto en edad viable. Tal vez se
requiera histerectoma para controlar la hemorragia.
ROTURA TRAUMTICA
Aunque el tero muestra resistencia sorprendente al traumatismo no
penetrante, las embarazadas que sufren ese tipo de traumatismo en el
abdomen deben observarse con sumo cuidado por si hubiera signos de rotura
del tero, as como desprendimiento prematuro de placenta; Miller y Paul
(1996) observaron que el traumatismo ocasiono rotura del tero en solo tres de
ms de 150 mujeres. En el pasado, la versin podlica interna y la extraccin
podlica a menudo causaban rotura traumtica durante el parto; otras causas
de rotura traumtica son parto difcil con frceps, agrandamiento fetal
extraordinario, como en presencia de hidrocefalia, y extraccin de nalgas.
ROTURA ESPONTANEA
En el estudio efectuado por Miller y Paul (1996), la incidencia de rotura uterina
espontanea fue de solo alrededor de uno de 15000 partos, los investigadores
tambin observaron que la rotura espontanea es ms probable en mujeres de
paridad alta (Miller et al., 1997). La estimulacin del trabajo de parto con
oxitocina se ha relacionado con frecuencia con rotura del tero, sobre todo en
mujeres de paridad alta (Fuchs et al., 1985; Rachagan et al., 1991). Otros
compuestos uterotonicos tambin quedan comprendidos. Ha sobrevenido
rotura del tero por induccin del parto con prostaglandina E 2 en gel o E1 en
tabletas vaginales (Bennett, 1997; Maymon et al., 1991). Por estas razones, en
mujeres con paridad alta todos los uterotonicos deben administrarse con gran
precaucin para inducir trabajo de parto o estimularlo. De modo similar, en
mujeres con paridad alta, un intento de trabajo de parto con sospecha de
presentacin
ANATOMA PATOLGICA
La rotura del tero previamente intacto en el momento del trabajo de parto
afecta con mayor frecuencia el segmento uterino inferior adelgazado. La lesin,
cuando est en la vecindad inmediata del cuello uterino, a menudo se
extiende en direccin transversal u oblicua; el desgarro por lo regular es
longitudinal cuando ocurre en la porcin del tero adyacente al ligamento
ancho; aunque aparece de manera primaria en el segmento uterino inferior,
con cierta frecuencia el desgarro se extiende ms en direccin ascendente
hacia el cuerpo del tero o en direccin descendente a travs del cuello uterino
hacia la vagina. A veces, tambin puede haber desgarro de la vejiga (Rachagan
et al., 1991). Despus de rotura completa, el contenido del tero escapa hacia
la cavidad peritoneal; en estos casos en los que la parte de presentacin esta
encajada con firmeza, es posible que solo una porcin del feto protruya del
tero. En la rotura uterina en la cual el peritoneo permanece intacto, la
hemorragia suele extenderse hacia el ligamento ancho; esto puede dar por
resultado la formacin de un hematoma retroperitoneal grande y
exsanguinacin
CLASIFICACIN DEL DESGARRO UTERINO
El desgarro uterino suele clasificarse en:
Completo: cuando se separan todas las capas de la pared uterina
Incompleto: cuando se separa el musculo uterino pero el peritoneo
visceral queda intacto
El desgarro incompleto tambin suele conocerse como dehiscencia uterina;
como es de esperar, las tasas de morbilidad y mortalidad son mucho ms altas
cuando el desgarro es completo; el principal factor de riesgo de una u otra
forma de desgarro es la cesrea previa. En un anlisis de todos los casos de
desgarro uterino en Nueva Escocia entre 1988 y 1997, Kieser y baskett (2002)
informaron que 92% ocurra en mujeres con cesrea previa.
DIAGNOSTICO
Antes del choque hipovolmico, los sntomas y los signos fsicos de mujeres
con desgarro uterino pueden parecer atpicos a menos que se tenga en mente
la posibilidad; por ejemplo, el hemoperitoneo por un desgarro del tero puede
causar irritacin diafragmtica con dolor referido al trax, lo que orienta a un
diagnstico de embolia pulmonar o de lquido amnitico en vez de desgarro
uterino; el
signo ms frecuente de desgarro uterino es un trazado de
frecuencia cardiaca fetal desalentador con desaceleraciones variables de la
frecuencia cardiaca que puede evolucionar a desaceleraciones tardas,
bradicardia y defuncin. Contrario a lo que se enseaba antes, pocas mujeres
experimentan cese de las contracciones despus de un desgarro uterino y no
PRONOSTICO
Con el desgarro y la expulsin del feto hacia la cavidad peritoneal, las
posibilidades de la supervivencia de un feto ileso son desfavorables y las tasas
de mortalidad notificadas fluctan de 50 a 75%; el estado fetal depende del
grado en que la implantacin de la placenta permanece intacta, aunque esto
se puede modificar al cabo de algunos minutos; con el desgarro, la nica
posibilidad de supervivencia fetal es con el parto inmediato, muy a menudo
mediante laparotoma; de lo contrario, es inevitable la hipoxia por separacin
de la placenta y la hipovolemia de la madre. Si el desgarro va seguido de una
separacin inmediata y total de la placenta, entonces se salvaran algunos fetos
intactos. En un estudio en que se utiliz el registro natal sueco Kaczmarczyk et
al. (2007) observaron que el riesgo de muerte neonatal despus de desgarro
uterino era de 5% (un incremento de 60 tantos en el riego en comparacin con
los embarazos que no se complicaban con desgarro uterino). En el estudio de
la MFMU Network, siete de los 114 desgarros uterinos (6%) relacionados con
una prueba de trabajo de paro se complicaron con la aparicin de encefalopata
isqumica hipoxica.
Las muertes maternas por desgarro uterino son infrecuentes; por ejemplo, de
2,5 millones de mujeres que dieron a luz en Canad entre 1991 y 2001, se
presentaron 1898 casos de desgarro uterino y cuatro de estos (0.2%) dieron
por resultado la muerte de la madre; sin embargo, en otras regiones del
mundo, las tasas de mortalidad maternas asociadas a desgarro uterino son
mucho ms altas; en un informe de la India rural, por ejemplo, las tasas de
mortalidad materna asociada a desgarro uterino fue de 30%.
FUENTES:
Obstetricia Schwarcz Sala Duverges
Obstetricia de Williams 23ed.