PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y teraputico

de la cefalea crnica
M.A. Cubilla Salinas, B. Snchez Martn-Moreno y M.T. Andrs del Barrio
Seccin de Neurologa. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Cefalea crnica diaria

La cefalea crnica se define como un dolor de cabeza que aparece 15 o ms das al mes y durante
ms de 3 meses. La migraa crnica, adems de esta frecuencia, tiene caractersticas migraosas. El tratamiento profilctico se basa en la utilizacin de amitriptilina, propanolol, antiepilpticos,
verapamilo y/o tizanidina. En la cefalea tensional crnica, el dolor es opresivo con leve sono o fotofobia y sin claro malestar general. Mejora con amitriptilina, mirtazapina, venlafaxina, antiepilpticos y tizanidina. Las cefaleas neuralgiformes crnicas son aquellas cuya duracin es de ms de un
ao sin periodos de remisin o con periodos de remisin que duran menos de un mes. Son la cefalea en racimos crnica que se trata con verapamilo, carbonato de litio, cido valproico, esteroides
o topiramato; la hemicrnea paroxstica crnica que se trata con indometacina; el SUNCT (dolor
unilateral, de breve duracin, inyeccin conjuntival y lagrimeo) crnico que se trata con antiepilpticos, litio y esteroides y la hemicrnea paroxstica continua caracterizada por dolor unilateral, inyeccin conjuntival, sntomas autonmicos, miosis y ptosis palpebral homolaterales e inquietud.
Responde bien a indometacina.

- Tensional crnica
- Migraa crnica
- Cefalea en racimos crnica
- Hemicrnea paroxstica
crnica
- Hemicrnea continua

Keywords:

Abstract

- Chronic daily headache

Diagnostic and therapeutic protocol of chronic headache

- Chronic tension
- Chronic migraine
- Chronic cluster
- Chronic paroxysmal
hemicrania
- Continous hemicrania

Chronic cephalea is defined as a headache that occurs 15 or more days a month and for more than
3 months. Chronic migraine, in addition to this frequency of headaches, has migraine
characteristics. Prophylactic treatment is based on the use of amitriptyline, propranolol,
antiepileptic drugs, verapamil and/or tizanidine. Chronic tension cephalea involves oppressive pain,
mild phonophobia or photophobia but with no clear general malaise. The symptoms improve with
amitriptyline, mirtazapine, venlafaxine, antiepileptic drugs and tizanidine. Chronic neuralgiform
cephalea lasts more than a year without periods of remission or with periods of remission that last
less than a month. This condition includes the following forms: cephalea in chronic clusters, which
is treated with verapamil, lithium carbonate, valproic acid, steroids or topiramate;chronic
paroxysmal hemicrania, which is treated with indomethacin; chronic SUNCT (short-lasting
unilateral neuralgiform headache with conjunctival injection and tearing), which is treated with
antiepileptic drugs, lithium and steroids; continuous paroxysmal hemicrania (characterized by
unilateral pain, conjunctival injection, autonomic symptoms, miosis and unilateral palpebral ptosis
and restlessness), which responds well to indomethacin.

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Cefalea crnica

Anamnesis y exploracin

Cefalea primaria

Unilateral

Cefalea secundaria

Bilateral

Asociada a inyeccin conjuntival,

lagrimeo, rinorrea

No

Empeora con actividad

fsica diaria, nuseas,
fotofobia, fonofobia

< 5 ataques
(15 minutos-3 horas)

> 5 ataques
(2-45 minutos)

Cefaleas en racimos

Asintomticamente
entre episodios

Toma analgsicos
con frecuencia

Cefalea diaria
No
Cefalea por abuso
de analgsicos

Cefalea tensin

Migraa

Duracin > 15 das/mes

Durante 3 meses
S

No

Hemicrnea
paroxstica

Hemicrnea
continua

Migraa
crnica

Cefalea tensin
crnica

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Diagnstico diferencial de las cefaleas crnicas.

Modificada de Grupo de estudio de cefaleas S.E.N.

Introduccin

Migraa crnica

La cefalea crnica diaria se utiliza para hacer referencia a un

grupo muy heterogneo de cefaleas (fig. 1) que guardan en
comn una caracterstica que es la cronicidad (cefalea de 15
o ms das al mes durante ms de 3 meses). La prevalencia
mundial de la cefalea crnica diaria en el adulto es, aproximadamente, de un 4%, siendo estas ms frecuentes en mujeres que en hombres. Por lo general, la ICHD-III (beta) no
ofrece la posibilidad de clasificacin conforme a la frecuencia o la severidad de la cefalea. Esta clasificacin no describe
las cefaleas crnicas dentro de un epgrafe comn, sino
como apartados distintos dentro de los tipos de cefaleas primarias. A continuacin se describe cada subtipo de cefalea
crnica.

Descripcin

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Cefalea que aparece durante 15 das o ms al mes en un espacio de tiempo de 3 meses o ms y que, al menos durante 8
das al mes, presenta caractersticas de cefalea migraosa.

Criterios diagnsticos
Son los siguientes:
A. Cefalea (tipo tensional o migraoso) durante un periodo de 15 o ms das al mes a lo largo de 3 meses o ms que
cumple los criterios B y C.

Tratamiento preventivo de la MC

Bloqueador beta

No respuesta
o intolerancia

Topiramato

Flunarizina
No respuesta o intolerancia

Valproato
No respuesta

Bloqueador beta + topiramato

Aadir toxina botulnica

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Tratamiento preventivo de la migraa crnica (MC).

Tomada de Fontanillas Garmilla N, et al.

B. Aparece en un paciente que ha sufrido al menos 5 crisis que cumplen los criterios B-D para la migraa sin aura
y/o los criterios B y C de la migraa con aura.
C. Durante un periodo de 8 o ms das al mes por espacio
de ms de 3 meses cumple cualquiera de los siguientes: criterios C y D para la migraa sin aura; criterios B y C para la
migraa con aura y en el momento de la aparicin el paciente cree que es migraa y se alivia con un triptn o derivados
ergticos.
D. Sin mejor explicacin por otro diagnstico de la
ICHD-III.
La razn por la que se asla la migraa crnica de la episdica es que resulta imposible distinguir los episodios individuales de cefalea en pacientes con dolores de cabeza tan
frecuentes y continuados. De hecho, las caractersticas de la
cefalea pueden variar no solo de un da a otro, sino incluso
durante el mismo da.

Tratamiento
En la prctica clnica, los mismos medicamentos profilcticos usados para la migraa episdica se utilizan para la prevencin de la migraa crnica (fig. 2).
Entre los frmacos de primera lnea se incluyen: propanolol, amitriptilina, topiramato, cido valproico (en hombres); en los de segunda lnea: cido valproico (en mujeres

por teratogenicidad), verapamilo, otros bloqueadores beta

(atenolol, nadolol, metoprolol, timolol), gabapentina, magnesio, riboflavina, otros antidepresivos tricclicos (nortriptilin, protriptilina) y en los de tercera lnea: tizanidine, memantina, pregabalina, cyproheptadine, zonisamida. Tambin
hay tratamientos no farmacolgicos como las terapias conductuales, la terapia fsica y los cambios en el estilo de vida.

Cefalea tensional crnica

Descripcin
Esta modalidad crnica evoluciona desde una cefalea tensional episdica frecuente, con episodios de cefalea diarios o
muy frecuentes, de localizacin tpicamente bilateral, con
dolor opresivo o tensivo de intensidad leve a moderada y
con una duracin de minutos a das o sin remisin. Este dolor no empeora con la actividad fsica habitual, pero podra
estar asociado con nuseas leves, fotofobia o fonofobia.

Criterios diagnsticos
A. Cefalea que se presenta de media ms de 15 das al mes
durante ms de 3 meses y cumplen los criterios B-D.
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (I)

B. Duracin de minutos a das o sin remisin.

C. Al menos dos de las siguientes cuatro caractersticas:
localizacin bilateral, calidad opresiva o tensiva (no pulstil),
de intensidad leve o moderada y que no empeora con la actividad fsica habitual, como andar o subir escaleras.
D. Ambas de las siguientes: solamente una de fotofobia,
fonofobia o nuseas leves; ni nuseas moderadas o intensas ni
vmitos.
E. Sin mejor explicacin por otro diagnstico de la
ICHD-III.

TABLA 1

Cefalea tensional crnica con hipersensibilidad

de la musculatura pericraneal
Los criterios diagnsticos son:
A. Cefalea que cumple los criterios 2.3 de la cefalea tensional crnica.
B. Hipersensibilidad pericraneal con la palpacin manual.

Antiepilpticos/neuromoduladores

Cefalea tensional crnica sin hipersensibilidad

de la musculatura pericraneal
Los criterios diagnsticos son:
A. Cefalea que cumple los criterios 2.3 de la efalea tensional crnica.
B. No se aprecia un aumento de la sensibilidad pericraneal.
La cefalea tensional crnica es el resultado de la evolucin en el tiempo de una cefalea tensional episdica frecuente; cuando estos criterios A-E se cumplan para una cefalea
inequvocamente diaria y sin remisin de menos de 24 horas
despus de su inicio, se clasifica como cefalea diaria persistente de novo.
Cuando no se recuerda la forma de comienzo o es incierta se clasifica como cefalea tensional crnica.

Tratamiento
El tratamiento preventivo de la cefalea tensional crnica se
basa en el empleo de frmacos tales como: amitriptilina, mirtazapina, venlafaxina, anticonvulsivos (topiramato y gabapentina) y relajante muscular (tizanidina).
Las terapias no farmacolgicas son tratamientos conductuales para el dolor de cabeza que incluyen los siguientes
mtodos: regulacin del sueo, el ejercicio y las comidas, la
terapia cognitivo-conductual, la relajacin y combinaciones
de las anteriores (tabla 1).

Cefaleas trigmino-autonmicas
Cefalea en racimos crnica
Descripcin
Ataques de cefalea en racimos que se presentan durante ms
de un ao sin periodos de remisin o con periodos de remisin que duran menos de un mes.

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Dosis de los principales tratamientos

Grupo

Mnimo eficaz (mg)

Recomendada (mg)

Mxima (mg)

Propanolol

40

60

160

Nadolol

40

60

160

Atenolol

50

50

100

100

100

200

10

25

75

1500

Bloqueadores beta

Metoprolol
Antidepresivos
Amitriptilina

cido valproico

300

600

Topiramato

50

100

200

Calcioantagonistas
Fluranizina

2,5

10

Tomada de Fontanillas Garmilla N, et al.

Criterios diagnsticos
Son las siguientes:
A. Ataques que cumplen los criterios de la cefalea en racimos y el criterio B.
B. Sin periodo de remisin o con remisiones que duran
menos de 1 mes durante como mnimo un ao.
La cefalea en racimos es aquel dolor severo estrictamente unilateral en regin orbitaria, supraorbitaria, temporal, o
en cualquier combinacin de estos lugares, con una duracin
de 15-180 minutos que se presentan con una frecuencia variable desde un ataque cada 2 das hasta 8 ataques al da. Est
asociado a inyeccin conjuntival homolateral, lagrimeo, congestin nasal, rinorrea, sudoracin frontal o facial, miosis,
ptosis o edema palpebral y/o a inquietud o agitacin.
Tratamiento
Se recomienda iniciar lo antes posible un tratamiento preventivo en los pacientes que sufren de cefalea en racimos crnica (CRC).
El tratamiento de primera eleccin es verapamilo. Se
puede iniciar con una dosis de 240 mg/da dividida en 3 dosis. Se aconseja aumentar la dosis diaria de 80 mg/da cada
10-14 das segn cmo lo tolere el paciente. Se observan beneficios tras 2-3 semanas desde el inicio del tratamiento con
el frmaco, se recomienda la realizacin de electrocardiogramas de control tras cada subida de dosis.
El de segunda eleccin es el carbonato de litio, que tiene
un margen teraputico estrecho. Solo se utiliza en pacientes
en los que no han sido eficaces otros tratamientos preventivos. La dosis inicial debe ser de 20 mg/kg, generalmente
300 mg 2 o 3 veces al da, aumentando la dosis cada 4 o 5 das
en base a los niveles de litio; la dosis de mantenimiento habitual es 900-1200 mg/da administrada en 3 o 4 dosis divididas de la formulacin regular, o en 2 dosis divididas de la
formulacin de liberacin sostenida. La concentracin plasmtica de litio debe controlarse y mantenerse entre 0,6 y 1,2
mmol/l, teniendo especial cuidado con los efectos secundarios.
Por ltimo, el tratamiento de tercera eleccin es el cido
valproico, que puede ser considerado una opcin teraputica

PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE LA CEFALEA CRNICA

en aquellos casos de cefalea en racimos crnica refractaria

cuando han fracasado verapamilo y litio. Se suele comenzar
con dosis de 250 mg dos veces al da, pudindose alcanzar
hasta 2 g al da.
Entre otras opciones de tratamiento tenemos los glucocorticoides, para los cuales no contamos con estudios controlados que avalen su uso, pero pueden ser utilizados en pacientes en los que no han sido tiles otros tratamientos
preventivos, teniendo en cuenta los mltiples efectos adversos. Se pueden administrar en dosis de 60 a 100 mg/da durante 5 das, luego se reduce la dosis en 10 mg semanalmente hasta suspender el tratamiento.
Topiramato ha mostrado su eficacia en dosis de 200-400
mg al da repartidos en dos tomas.
Por ltimo, la estimulacin del nervio occipital y la cerebral parecen prometedoras pero estn en fase de investigacin.

TABLA 2

Criterios diagnsticos de la cefalea hemicrnea contnua

Descripcin
Persistente, dolor de cabeza estrictamente unilateral, asociado con la inyeccin
conjuntival ipsilateral, lagrimeo, congestin nasal, rinorrea, sudoracin frontal y
facial, miosis, ptosis y/o edema de prpados y/o con la inquietud o agitacin. El dolor
de cabeza es absolutamente sensible a la indometacina
Criterios de clasificacin
A. Cefalea unilateral con cumplimiento de los criterios B a D
B. Presente desde hace ms de tes meses, con exacerbaciones de intensidad
moderada o mayor
C. Uno o ambos de los siguientes:
1. Al menos uno de los siguientes sntomas o signos, ipsilateral al dolor de cabeza
Inyeccin y/o lagrimeo conjuntival
Congestin y/o rinorrea nasal
Edema de prpados
La frente y la sudoracin facial
La frente y enrojecimiento de la cara
Sensacin de plenitud en el odo
Miosis y/o ptosis

Hemicrnea paroxstica crnica

2. Una sensacin de inquietud o agitacin o un empeoramiento del dolor

con el movimiento
D. Responde absolutamente a dosis teraputicas de indometacina

Descripcin
Se trata de ataques de hemicrnea paroxstica que se presentan durante ms de un ao sin periodos de remisin o con
periodos de remisin que duran menos de un mes.

Criterios diagnsticos
ASon las siguientes:
A. Ataques que cumplen los criterios de hemicrnea paroxstica y el criterio B.
B. Se manifiestan sin periodo de remisin o con remisiones
que duran menos de un mes durante como mnimo un ao.
La hemicrnea paroxstica son ataques de dolor severo,
estrictamente unilateral en la regin orbitaria, supraorbitaria, temporal o en cualquier combinacin de estos lugares,
con una duracin de 2-30 minutos, que se presentan entre
varias y muchas veces da. Los ataques se asocian a inyeccin
conjuntival homolateral, lagrimeo, congestin nasal, rinorrea, sudoracin frontal o facial, miosis, ptosis y/o edema
palpebral (tabla 2).

E. No se explica mejor por otro diagnstico ICHD-3

ICHD-3: Clasificacin Internacional de Cefaleas (3 edicin).

Cefalea neuralgiforme unilateral

de breve duracin con inyeccin
conjuntival y lagrimeo
Criterios diagnsticos
Los criterios diagnsticos de la cefalea neuralgiforme unilateral de breve duracin con inyeccin conjuntival y lagrimeo
(SUNCT [short lasting unilateral neuralgiform headache attacks
with conjunctival injection and tearig]) son los siguientes:
A. Ataques que cumplen los criterios de cefalea neuralgiforme unilateral de breve duracin.
B. Inyeccin conjuntival y lagrimeo.

SUNCT crnico
Descripcin

Tratamiento
El tratamiento de eleccin es indometacina, cuya dosis de
mantenimiento eficaz puede oscilar entre 12,5 mg y 300 mg
diarios. En estos pacientes, el tratamiento a largo plazo es
normalmente necesario, se recomienda la retirada gradual
del frmaco. Para los pacientes que no toleran indometacina,
es un reto muy difcil, debido a que no hay otro frmaco
consistentemente eficaz en el tratamiento de la hemicrnea
paroxstica. Otras opciones de medicacin son: otros antiinflamatorios no esteroideos (AINES) (ketoprofeno, cido acetilsaliclico, ibuprofeno, diclofenaco...) y antagonistas del
calcio (verapamilo, flunarizina, nicardipino), entre otros.

Ataques de SUNCT que se presentan durante ms de un ao

sin periodos de remisin o con periodos de remisin que
duran menos de un mes.

Criterios diagnsticos
Son los siguientes:
A. Ataques que cumplen los criterios 3.3.2 de cefalea
neuralgiforme unilateral de breve duracin con sntomas autonmicos craneales y el criterio B.
B. Sin periodo de remisin o con remisiones que duran
menos de 1 mes durante como mnimo un ao.
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (I)

Tratamiento
Las cefaleas neuralgiformes (SUNCT) tienden a ser ms resistentes al tratamiento que otras cefaleas primarias. Los tratamientos preventivos con al menos evidencia limitada de
beneficio incluyen anticonvulsivantes (lamotrigina, topiramato, gabapentina, carbamazepina, cido valproico), litio y
glucocorticoides.

Hemicrnea continua
Descripcin
Cefalea persistente estrictamente unilateral asociada con inyeccin conjuntival, lagrimeo, congestin nasal, rinorrea,
sudoracin frontal y facial, miosis, ptosis o edema palpebral
homolaterales y/o inquietud o agitacin. La cefalea responde
completamente a la indometacina.

Criterios diagnsticos
Los criterios diagnsticos de la cefalea hemicrnea continua
son:
A. Cefalea unilateral que cumple los criterios B-D.
B. Duracin de ms de 3 meses con exacerbaciones de
intensidad al menos moderada.
C. Cualquiera o dos de los siguientes:
1. Al menos uno de los siguientes sntomas o signos,
homolaterales a la cefalea: a) inyeccin conjuntival o lagrimeo; b) congestin nasal o rinorrea; c) edema palpebral;
d) sudoracin frontal y facial; e) rubefaccin frontal y facial; f) sensacin de taponamiento en los odos y g) miosis
y/o ptosis.
2. Sensacin de inquietud o agitacin, o empeoramiento
del dolor con el movimiento.

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D. Responde completamente a dosis teraputicas de indometacina.

E. Sin mejor explicacin por otro diagnstico de la
ICHD-III.

Tratamiento
En un adulto, la dosis inicial de indometacina oral debera
ser como mnimo de 150 mg diarios, y aumentarse en caso
necesario hasta los 225 mg diarios.
La dosis inyectable es de 100-200 mg. A menudo se emplean dosis de mantenimiento inferiores.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa recomendada
r Importante rr Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
1. r Fontanillas Garmilla N, Pascual Gmez J, Cols Chacartegui R. Ce
falea crnica diaria con abuso de analgsicos. Rev Clin Med Fam.
2009;2(8):400-7.

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cias. En: Actitud diagnstica y teraputica en cefalea. Recomendaciones
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