CONCEPTO

Los cambios metablicos que se presentan en forma secundaria a casi todos los
tipos de lesin son considerados en conjunto como la respuesta metablica al
trauma [1].
Los cambios en el organismo despus de una lesin se pueden dividir grosso
modo en: cambios del metabolismo de energa y sustratos, cambios del
metabolismo de agua y electrolitos y cambios en el metabolismo local de la
herida. En su mayor parte, los dos primeros son consecuencia de la actividad
neuroendocrina sistmica, en tanto que el tercero es independiente del medio
neuroendocrino sistmico [1].
Las lesiones mayores, las cirugas o los accidentes, provocan respuestas
metablicas, hormonales y hemodinmicas. Estas respuestas estn caracterizadas
por alteracin en el metabolismo de protenas con balance nitrogenado negativo,
hiperglucemia, retencin de sodioRespuesta metablica al traumaespuesta
metablica al trauma y agua y un incremento en la liplisis. Adems hay
liberacin de hormonas contrarreguladoras, sntesis heptica de numerosos
factores de fase aguda y fiebre [1,2,3,4,5].
Esta respuesta es activada por varios tipos de estmulos nocioceptivos, por lesin
de tejidos, por isquemia tisular y por la reperfusin, as como por las alteraciones
hemodinmicas que se presentan comnmente en estos pacientes [5].
1,2,3,4,5]. En este sentido cabe mencionar que l aporte de oxgeno a las clulas, movilizar
sustratos de energa, mejorar el aporte de sustratos de importancia extrema al sitio de lesin
(en especial glucosa, para cicatrizacin) y minimizar el dolor [1].

ANTECEDENTES HISTRICOS
Desde la poca de Hipcrates se saba de la constancia de los sistemas biolgicos, pero no
fue sino hasta 1840 cuando Claude Bernard estableci la fisiopatologa como una nueva
disciplina, al proponer la regulacin de los sistemas corporales para conservar la constancia
del medio interno. Bernard sugiri que todos los fenmenos vivos eran atribuibles a
reacciones bioqumicas y fisiolgicas, y que su anlisis detallado proporcionara
conocimiento mas completo de la vida.
El siguiente cientfico importante que contribuy con nuevos conocimientos en homeostasis
corporal fue Walter B. Cannon, quien comprob que el control del sistema nervioso
autnomo era el encargado de conservar la constancia y de efectuar los ajustes
autorreguladores despus de stress. Cannon acu el trmino "homeostasis" [3].

Mientras se dilucidaban estos mecanismos fisiolgicos en otros lugares del mundo se

describan y clasificaban las reacciones de los pacientes despus de lesiones y otras
enfermedades crticas. John Hunter, cirujano y bilogo ingls del siglo XVIII, hizo
comentarios sobre la respuesta biolgica a las lesiones tisulares. Fue el primero en sugerir
que las respuestas a la lesin era de ndole benfica para el husped [3].
En la segunda mitad del siglo XIX, un grupo de cientficos alemanes, encabezados por Carl
Voit, hizo estudios del balance nitrogenado y construy grandes calormetros para analizar
la oxidacin de los alimentos y la produccin de calor. Los estudios de energa y de balance
nitrogenado se hicieron en diversas situaciones experimentales en animales y humanos.
Con tales tcnicas se estudio el efecto de la infeccin en el metabolismo de las protenas, y
surgi una opinin contraria a la sugerida por Hunter, ya que describieron la protelisis
acelerada que acompaa a la infeccin como la "destruccin txica de protenas",
denotando as que este proceso era de adaptacin deficiente, y no una respuesta apropiada a
la enfermedad [3].
La "poca actual" en el conocimiento de las respuestas a las lesiones comenz con los
estudios de David Patton Cuthbertson quien estudi la secrecin urinaria de calcio y fsforo
en individuos que haban sufrido fracturas de huesos largos haciendo comparaciones con el
equilibrio de estos iones en sujetos normales acostados. Advirti que los individuos
lesionados tenan una mayor excrecin urinaria de fsforo as como grandes prdidas
urinarias de nitrgeno y potasio. Tambin calcul las necesidades de energa por medio de
calorimetra indirecta en los sujetos lesionados y advirti que, junto con el catabolismo de
las protenas, haba un mayor consumo de oxgeno. Cuthbertson describi un incremento
constante en la temperatura corporal en sujetos lesionados pero sin infeccin y llam a esta
respuesta "fiebre postraumtica". En estudios ulteriores intento cambiar la respuesta a la
lesin modificando el ingreso de alimentos, pero observ que el cambio en la ingestin de
ellos no reduca la mayor excrecin de nitrgeno. La gran prdida de nitrgeno sugiri que
la cantidad de este elemento excretada por la orina provena de una respuesta proteoltica
generalizada en el msculo estriado, y no de la degradacin protenica en el sitio de la
lesin. Sus contribuciones siguen siendo fundamentales para comprender las respuestas
metablicas a la lesin [3].
Algunos aos despus, el profesor Francis D. Moore reuni, tabul, clasific y aplic al
cuidado de enfermos gran parte de los conocimientos sobre respuestas homeostticas
despus de traumatismo y ciruga. Evalu la transcendencia de los componentes especficos
de la respuesta a la lesin como reposo en cama, anestesia, prdida de volumen e inanicin
en las respuestas metablicas, y describi varias fases de convalecencia despus de la
lesin. La trascendencia de su trabajo implica la aplicacin de conocimientos, lo que
permiti al cirujano mejorar el cuidado del paciente quirrgico en estado crtico [3].
Muchas otras personas han contribuido al estudio de las alteraciones homeostticas despus
de la lesin. Desde las contribuciones de Hans Selye numerosos psiquiatras han investigado
la respuesta al stress mental agudo y crnico; los fisilogos han investigado la respuesta al
stress ambiental; y los cirujanos han investigado la respuesta a la lesin y a la sepsis.
Recientemente, se ha presentado un creciente inters entre los anestesilogos por la
respuesta metablica ocasionada por el stress quirrgico, esto debido a que las tcnicas

anestsicas pueden modular esta respuesta. Adems, en los ltimos aos se ha conocido la
importancia del sistema inmunolgico en el control de muchas funciones no inmunolgicas,
que en relacin con diversas hormonas endocrinas y exocrinas, han permitido un mayor
entendimiento de la respuesta metablica al stress [2].

ESTIMULOS PRODUCTORES DE CAMBIOS

Los mecanismos que inician, regulan y sostienen la respuesta metablica al trauma no han
sido plenamente identificados. Un rea de particular inters lo constituye el eje
neuroendocrino ya que se ha comprobado que los pacientes lesionados tienen elevacin en
la concentracin sangunea de cortisol, glucagon , catecolaminas, insulina, hormona del
crecimiento, aldosterona y vasopresina. Se piensa que el mecanismo para estas elevaciones
es mediado neurolgicamente, al menos en forma parcial [2,3].
Ha sido costumbre considerar la reaccin neuroendocrina a una lesin como respuesta a la
lesin en s, pero hoy se sabe que la respuesta hormonal resultante se deriva de un conjunto
de reflejos fisiolgicos que dependen de caractersticas especficas del estmulo lesivo, cada
una de las cuales puede considerarse como un agente que desencadena el reflejo. En los
receptores los estmulos se traducen en un grupo definido de seales aferentes que se
transmiten al SNC por vas nerviosas especficas. En el SNC, dichos impulsos se integran
con otros y se genera un grupo definido de impulsos eferentes; a su vez, stos estimulan o
inhiben la liberacin de innumerables efectores neuroendocrinos, que producen cambios
fisiolgicos orientados a corregir las alteraciones de la homeostasis. Diversos factores como
enfermedades coexistentes, calidad y volumen de los lquidos repuestos, medicamentos que
se usen simultneamente, consumo de etanol u otra droga de las que se abuse y la edad del
individuo, pueden modular la respuesta a estos estmulos [1].
Los fenmenos que ocurren despus de la lesin suelen ser respuestas graduadas; esto es,
entre ms intenso sea el dao, ms intensa ser la respuesta. Las reacciones por lo regular
se intensifican hasta alcanzar un nivel mximo; la gravedad del dao por arriba y por abajo
de este nivel simplemente ocasionan una respuesta mxima. Las enfermedades crticas
tambin ocasionan diversas respuestas homeostticas interrelacionadas y complejas. Los
signos clnicos que se observan son la suma de las modificaciones que se sabe ocurren
como consecuencia de perturbaciones aisladas [3].
Como se mencion, los factores principales que desencadenan las respuestas
neuroendocrinas a las lesiones son hipovolemia y dolor, sin embargo existen mltiples
estmulos que pueden desencadenar dichas respuestas. Entre los estmulos primarios de los
reflejos neuroendocrinos se incluyen:

Cambios del volumen circulante eficaz

Estimulacin de los quimiorreceptores

Dolor y emociones

Alteraciones en los sustratos sanguneos

Cambios en la temperatura corporal

Infeccin [1]

Con uno u otro factor, el comienzo inmediato de la liberacin de hormonas depende de un

reflejo activado por nervios aferentes. Aunque la intensificacin refleja de la actividad
simptica ocurre slo en el bulbo raqudeo o la mdula espinal, al parecer requiere
coordinacin hipotalmica semejante a la observada en el control de la liberacin de las
hormonas de la adenohipfisis.
Para que se produzca un reflejo se requiere que los receptores especializados detecten el
estmulo, lo traduzcan en actividad elctrica y lo transmitan al encfalo. Experimentalmente
y por la experiencia clnica, se ha demostrado que la desnervacin impide que los impulsos
aferentes lleguen al cerebro. De manera semejante, los anestsicos locales, al bloquear la
transmisin de impulsos aferentes provenientes del rea de lesin inhiben la respuesta
neuroendocrina al traumatismo quirrgico, incitada por estmulos presentes en el sitio
operado. Sin embargo, no es necesaria la percepcin del estmulo, pues algunos individuos
reaccionan al estmulo de una lesin a pesar de la anestesia general. Tal respuesta puede no
ser la misma que habra surgido sin anestesia. La diferencia se debe, cuando menos en
parte, a que los anestsicos generales pueden desencadenar, inhibir o intensificar los
reflejos neuroendocrinos. En toda intervencin quirrgica han de considerarse el anestsico
utilizado y la profundidad y duracin del efecto [1].
Se han estudiado a fondo las vas precisas que siguen las terminaciones nerviosas aferentes
hacia el hipotlamo, en lo tocante a la ACTH y, en menor grado, las relativas a la ADH y
catecolaminas. Los datos disponibles de la neurorregulacin de otras hormonas parecen ser
anlogos, y es muy probable que compartan en grado considerable las vas aferentes [1].
Las vas comunes por las que llegan los estmulos sensitivos al SNC permiten que en ste
se integren los impulsos aferentes y haya modulacin de los impulsos eferentes del propio
SNC. En consecuencia, la respuesta neuroendocrina a un estmulo dado no es un fenmeno
que se ajuste a la ley de "todo o nada" ni es siempre la misma. Dicha respuesta depende en
gran medida de la intensidad y duracin del estmulo, presencia de estmulos simultneos y
seriados cualitativamente iguales o distintos; estado del receptor en el momento de la
estimulacin y hora del da en que surge el estmulo. Esto ltimo se demuestra por el hecho
de que a pesar de la activacin potente del SNS por pequeas hemorragias que no causen
hipotensin, la secrecin de catecolaminas por la mdula suprarrenal surge slo cuando
disminuye la presin sangunea. En forma semejante, la activacin de quimiorreceptores o
inactivacin de barorreceptores produce notable actividad del SNS pero secrecin minina
de catecolaminas suprarrenales. Esta ltima s es intensa durante hemorragias hipotensoras,
en las que se activan ambos tipos de receptores [1].
Adems de la intensidad y duracin, la rapidez con que ocurre un estmulo es un parmetro
importante en la modulacin de las seales eferentes que desencadena. Por ejemplo, la

respuesta neuroendocrina de un traumatizado con rotura de bazo que pierda 30% de la

volemia en una hora puede ser muy diferente de la observada en un individuo con fracturas
mltiples de huesos largos que pierda igual porcentaje en 24 horas [1].
La reactividad de los propios receptores a la transduccin de estmulos y su transformacin
en actividad nerviosa es variable. Es por esto que dos estmulos similares en magnitud,
intensidad y duracin puedan tener menor efecto en algunas circunstancias que en otras.
Por ejemplo, los osmorreceptores centrales del hipotlamo, situados cerca del tercer
ventrculo, cambian su umbral de respuesta a los estmulos. Las alteraciones de la
osmolalidad plasmtica y del volumen circulante eficaz son estmulos potentes para la
secrecin de ADH. Los estmulos aferentes de receptores que "vigilan" estos parmetros
interactuan en el SNC de modo que el umbral de dichos osmorreceptores cambia conforme
lo hace la secrecin de ADH [1].
De igual manera, la reactividad de los barorreceptores se intensifica por la respuesta que
inician, o sea por la accin de catecolaminas, ADH y angiotensina. Adems, la sensibilidad
de algunos receptores, como los de la corteza suprarrenal cambia en funcin de la hora del
da. Por ejemplo, la respuesta de secrecin de corticotropina ante hemorragia es igual por la
maana o la noche; pero la respuesta secretora de cortisol a dicha hormona es mucho mayor
por la noche. Este fenmeno podra tener importancia especial en traumatizados, ya que las
probabilidades de que ocurra un traumatismo grave por la noche son mucho mayores que
durante el da, ms se desconoce su importancia en el restablecimiento [1].
Los estmulos que acompaan a lesiones, sepsis y ayuno pocas veces son discretos. Cuando
se presenta una lesin, es probable que el sujeto perciba de manera simultnea mltiples
estmulos. La respuesta neuroendocrina al dao es la suma de todos los estmulos que
percibe y "procesa" la persona, y con frecuencia es diferente a la que aparece con un
estmulo aislado [1].
Adems de la concurrencia de estmulos mltiples, no es raro que stos se sucedan en
forma seriada. Quienes sufren de accidentes de transito primero suelen sentir dolor por
fractura de costillas, despus tienen hipovolemia por rotura del bazo y luego hipoxia por
neumotrax a tensin. Conforme a los mecanismos de retroaccin endocrina clsicos,
cabria esperar, por ejemplo, que el incremento de cortisol srico por diversos estmulos
inhibiera la liberacin de corticotropina por parte del segundo grupo. Esto casi no ocurre y
la respuesta no cambia o es mayor que la inicial (potenciacin). La respuesta
neuroendocrina a traumatismos, choque y sepsis puede modificar la reaccin a una
operacin ulterior, y la respuesta a una segunda lesin, como la intervencin quirrgica
postraumtica, puede ser muy distinta de la que se observara con una operacin sin
traumatismo precedentes [1].
La respuesta a los estmulos despus de la lesin se modifica por diversos factores
preexistentes en el paciente, como:
1. Consumo de etanol y otras drogas
2. Uso de medicamentos

3. Interrupcin de farmacoterapia previa

4. Enfermedad persistente
5. Edad [1]
Entre los factores citados, el etanol posee importancia especial porque el etilismo es
frecuente en los traumatizados. Algunos autores sealan ms de 75% de las personas de 1560 aos que fallecen por accidentes de motocicleta y automviles tienen intoxicacin
alcohlica (etanol sanguneo mayor de 100 mg%) cuando el accidente ocurre por la noche,
y ms del 50% si el accidente es diurno. Por otra parte, en ms de 50 y 25% de las muertes
de peatones del mismo grupo de edad durante la noche y el da respectivamente, particip
una persona alcoholizada [1].
Aunque la importancia de la intoxicacin etlica en la respuesta global a la lesin no se ha
estudiado a fondo, se sabe que el etanol altera los procesos metablicos y endocrinos. Por
ejemplo, limita la gluconeognesis del hgado al disminuir la concentracin de NAD+ en
dicha vscera. Adems, el etanol puede alterar la respuesta neuroendocrina, como lo indican
los aumentos de catecolaminas centrales y en orina, el recambio de dichas sustancias en la
mdula suprarrenal y las concentraciones plasmticas de cortisol y ACTH. De manera
semejante, narcticos como la herona y otros estupefacientes originan alteraciones
metablicas y endocrinas profundas, adems de que pueden modificar la respuesta a la
lesin por sus propiedades anestsicas. La abstinencia de tales agentes despus de una
lesin puede tener consecuencias metablicas y endocrinas notables que prolongan o
alteran la respuesta al traumatismo. Esto tambin se observa con frmacos usados con fines
mdicos, como la insulina, que no debe administrarse a un sujeto inconsciente si no se sabe
que es diabtico [1].

ESTIMULOS DE LA RESPUESTA EFERENTE

Son tres las ramas principales del asa eferente de la respuesta neuroendocrina refleja a las
lesiones: el SNA, el sistema hormonal y la hstica local. Las primeras dos se inician en el
cerebro (especficamente en las regiones autnomas del tallo enceflico) y el eje
hipotalamo-hipofisiario, respectivamente. La respuesta del tejido lesionado abarca
innumerables pptidos pequeos (factores tisulares, monocinas y autocoides), cuya
liberacin median la respuesta inflamatoria local en el rea daada o el tejido lesionado.
Los impulsos eferentes de las regiones autnomas del tallo enceflico modifican la
actividad del SNS y SNP, mientras que los provenientes de dichas regiones y del eje
hipotalamo-hipofisiario cambian la rapidez de la secrecin hormonal [1].
*** La respuesta endocrina se puede dividir en hormonas cuya secrecin depende ante todo
del eje hipotalamo-hipofisiario (cortisol, tiroxina, GH y ADH) y hormonas cuya secrecin
controla el SNA (insulina, glucagon y catecolaminas) [1].

RESPUESTA HORMONAL A LAS LESIONES

En individuos que han sufrido una lesin se advierten diversas alteraciones hormonales,
pero solo en fecha reciente se han confirmado las relaciones de causa y efecto que existen
entre el medio hormonal y las modificaciones metablicas postraumticas [3].
Estmulos aferentes inducen la secrecin de factores liberadores hipotalmicos (por
ejemplo, factor liberador de corticotropina y el pptido intestinal vasoactivo), que a su vez
estimulan la liberacin hipofisiaria de diferentes hormonas [1].
Se han descubierto mediadores neuroendocrinos en tejidos no hipotalmicos y no
hipofisiarios, pero an se discute su accin en esos tejidos. Por ejemplo, se han encontrado
vasopresina en el pncreas humano y proopiomelanocortina se ha observado en la clulas
mononucleares, suprarrenales, testculos, bazo, rin, ovario y pulmn [3].
Estudios comparativos de la respuesta fisiolgica al stress desencadenada por operaciones
laparoscpicas y tradicionales han demostrado que en ambos tipos de cirugas se presentan
incrementos significativos de ACTH, GH, insulina y cortisol, con una disminucin
importante de la FSH y T3. En la ciruga abierta o tradicional se encuentran elevaciones
significativas de los niveles de cortisol en orina de 24 horas y en las concentraciones de
catecolaminas [6].

Interaccin de las hormonas contrarreguladoras

El cortisol, el glucagon y las catecolaminas son llamadas hormonas contrarreguladoras,
debido a que se oponen a los efectos de la insulina. Estas hormonas actan en forma
sinrgica para incrementar la produccin heptica de glucosa [1,2,3], adems de que
antagonizan las funciones anablicas de la insulina. La accin de estas hormonas a corto
plazo, es conservar la glucemia y evitar la hipoglucemia, mientras que en forma crnica
aceleran el catabolismo [3].
La interaccin de las hormonas contrarreguladoras ha sido de gran inters en la respuesta
metablica al trauma. Se ha estudiado el efecto que produce la administracin de
hidrocortisona, glucagon y adrenalina de modo que simulen los niveles encontrados
despus de lesiones moderadas. Esta administracin provoca aumento de la produccin de
glucosa (gluconeognesis) y disminucin del aclaramiento de la misma. El efecto es mas
prolongado cuando se administran estas hormonas en forma combinada, que cuando se
administran solas o en grupos de dos. De ah que se haya propuestos que estas hormonas
actan en forma sinrgica. Una posible explicacin de este hecho es que el glucagon
aumenta el AMPc intracelular, especialmente en el hgado, potenciando as la accin de la
adrenalina [2].
Experimentalmente se ha demostrado que la administracin de cortisol, glucagon e insulina
ocasiona un significativo balance negativo de nitrgeno y potasio, intolerancia a la glucosa,
hiperinsulinemia, resistencia a la insulina, retencin de sodio y leucocitosis perifrica. Las
prdidas de nitrgeno parecen deberse a la accin del cortisol, ya que la administracin de
esta hormona por s sola ocasiona las mismas prdidas que cuando se administran las tres
hormonas en conjunto. Sin embargo, las prdidas de nitrgeno no fueron de las magnitud

de las observadas en lesiones accidentales. Es por eso que se piensa que otros mediadores
puedan estar involucrados en la protelisis y las prdidas de nitrgeno observadas en estos
pacientes. Adems, los sujetos normales no presentaron fiebre, elevaciones en las protenas
de fase aguda y disminucin de las concentraciones sricas de hierro. Estudios en los que se
utiliz el pirgeno esteroideo etiocolanona administrado a sujetos normales dio como
resultado fiebre, leucocitosis y disminucin del hierro plasmtico, sin elevacin de las
hormonas contrarreguladoras, hiperglucemia o balance nitrogenado negativo. La
administracin de las hormonas contrarreguladoras junto con la etiocolanona simulan ms
las caractersticas de las respuestas a la lesin que cuando fueron administrados en forma
separada. As, mediadores endocrinos e inflamatorios parecer estar activados en respuesta a
la lesin y la sepsis [2].

Factor de liberacin de corticotropina-ACTH-cortisol

Muchos tipos de traumatismos se caracterizan por incremento de la secrecin de factor
liberador de corticotropina (CRF), corticotropina (ACTH) y cortisol, lo cual guarda
correlacin con la intensidad de la lesin y/o con el rea corporal quemada [1]. Se piensa
que el cortisol es un mediador importante de la respuesta metablica al traumatismo, esto se
ha comprobado porque los animales con ausencia de suprarrenales y pacientes con
Sndrome de Addison tienen una respuesta pobre cuando se encuentran sometidos a stress.
Adems, se ha comprobado un incremento en el ndice de mortalidad despus del uso de
etomidato para sedar a pacientes con enfermedades crticas. Posteriormente se descubri
que el etomidato bloquea la esteroiodognesis en la glndulas suprarrenales. Se piensa que
la importancia del cortisol durante la respuesta al stress radica en que modifica el
metabolismo de la glucosa poniendo a disposicin del cerebro mayor cantidad de esta
sustancia, facilitando la accin de las catecolaminas y previniendo una reaccin exagerada
del sistema inmune a las lesiones [2].
El factor liberador de corticotropina se sintetiza en el ncleo paraventricular del hipotlamo
y su paso al sistema porta-hipofisiario depende de impulsos aferentes neurgenos que
llegan a las clulas hipotalmicas. La ADH potencia la liberacin del factor y su accin en
la adenohipfisis; adems la angiotensina II activa la liberacin de este factor y de la
vasopresina [1]. Otros factores que estimulan la liberacin del factor liberador de
adrenocorticotropina incluyen las catecolaminas, la vasopresina y el pptido intestinal
vasoactivo [2].
La ACTH regula la sntesis y liberacin de cortisol en las glndulas suprarrenales, proceso
mediado por aumento en la concentracin intracelular de AMPc a raz de la unin de esta
hormona a los receptores de superficie de las clulas glandulares. Las clulas
adenohipfisis sintetizan y almacenan la ACTH como fragmento de una molcula de mayor
tamao, la proopiomelanocortina, que tambin incluye -lipotropina, -lipotropina,
hormona -melanocitoestimulante y -endorfina. La liberacin de ACTH de dichas clulas
depende de la accin del factor liberador de corticotropina, lo cual es potenciado por
angiotensina II, ADH y quizs oxitocina. Datos recientes hacen pensar que la interleucina-1
puede estimular la produccin de ACTH por clulas de la hipfisis. Inhiben la liberacin de
esta hormona el cortisol (retroaccin larga) y la propia ACTH (retroaccin corta) [1,2].

La concentracin plasmtica de cortisol contina alta incluso cuatro semanas despus de las
quemaduras, menos de una semana despus de lesiones de tejidos blandos o unos cuantos
das posterior a la hemorragia. De hecho, en la hipovolemia pura, la concentracin
plasmtica de dicha sustancia se normaliza con rapidez una vez repuesta la volemia. Sin
embargo, la infeccin sobreaadida prolonga el aumento de cortisol plasmtico en todas
estas lesiones [1]. Se ha comprobado que la magnitud y duracin del aumento de las
concentraciones de ACTH y cortisol en el transoperatorio y postoperatorio dependen en
gran medida del grado de trauma quirrgico. El incremento de la secrecin de ACTH
durante la ciruga generalmente es mayor que el requerido para producir una respuesta
mxima por las glndulas suprarrenales. Esto se comprob debido a que la administracin
de ACTH exgeno durante la ciruga no ocasiona elevaciones adicionales del cortisol [2].
El ritmo circadiano de la secrecin de cortisol (niveles mximos a las 6:00 - 8:00 horas con
una disminucin posterior) se modifica pero no se elimina despus de las cirugas. Este
ritmo puede ser modificado hasta en 6 horas despus de las cirugas mayores. Estudios
realizados demostraron que durante y despus de las cirugas el volumen circulante de
cortisol aument aproximadamente e1 75%, mientras que su ndice de aclaramiento
aumento aproximadamente hasta el 130%. Por otro lado, se ha demostrado que la
administracin de 500 mg de cortisol en el momento de la incisin quirrgica bloquea el
incremento plasmtico de ACTH [2].
El cortisol tiene muchas funciones en el metabolismo corporal que incluyen estimulacin
de la gluconeognesis, incremento de la protelisis y de la sntesis de alanina,
sensibilizacin del tejido adiposo a la accin de las hormonas lipolticas (GH y
catecolaminas), efectos antinflamatorios y de resistencia a la insulina [2].
Especficamente en el hgado, el cortisol inhibe la va colateral de fosfato pentosa, la accin
de la insulina y de varias enzimas reguladoras de la gluclisis (como glucocinasa,
fosfofructocinasa y cinasa de piruvato); adems facilita la captacin de aminocidos;
estimula la actividad de sus transaminasas y de la sintetasa de glucgeno; promueve la
sntesis y actividad de varias enzimas reguladoras de la gluconeognesis (carboxilasa de
piruvato, carboxinasa de fosfenolpiruvato, fructosa-1,6-bisfosfatasa y glucosa-fosfatasa) y
potencia las acciones de glucagon y adrenalina [1].
En msculos estriados no ejerce efecto directo en el metabolismo de la glucosa, aunque
inhibe la captacin de glucosa mediada por insulina. Adems, disminuye la captacin e
incrementa la liberacin de aminocidos [1].
En el tejido adiposo, el cortisol incrementa la liplisis de manera directa e indirecta por la
potenciacin de otras hormonas lipolticas, como adrenalina y corticotropina, con lo que
aumentan las concentraciones plasmticas de cidos grasos libres. El cortisol tambin
disminuye la captacin de glucosa por el tejido adiposo [1].
En resumen, esta hormona es importante para la conservacin de los niveles normales de
glucosa durante las situaciones de stress y para incrementar la disponibilidad de sustratos
para la gluconeognesis heptica [1].

Los sujetos en tratamiento a largo plazo con corticosteroides, cuyas suprarrenales se han
atrofiado y que no los reciben durante una operacin o despus de un traumatismo, pueden
morir porque no se libera cortisol de las glndulas, temporalmente inactivas por la atrofia.
En caso de surgir insuficiencia suprarrenal aguda, los signos ms notables son fiebre e
hipotensin. Cuando se intentaba extirpar ambas suprarrenales antes de disponer de la
cortisona, la pacientes siempre moran por insuficiencia suprarrenal. De igual manera, si se
opera a un paciente en que no se suponga dicha insuficiencia suele morir si no se le
administran corticosteroides [1].
La muerte por insuficiencia en un lesionado por lo general depende de hipoglucemia,
hiponatremia e hipercaliemia. Los ltimos signos resultan de prdida de las propiedades de
conservacin de sodio y caliuresis de la aldosterona y, en menor grado, del cortisol. La
hiponatremia de la insuficiencia suprarrenal postraumtica se intensifica por las mayores
concentraciones de ADH (y, por lo tanto, menor eliminacin de agua libre) despus de la
lesin [1].
Se debe destacar que con todo y el importante efecto del cortisol en el metabolismo de los
carbohidratos en el hgado, animales y humanos a los que se han extirpado la suprarrenales
no tienen modificaciones importantes de tal metabolismo si reciben constantemente
alimentos.. No obstante en caso de lesin o ayuno presentan alteraciones extraordinarias del
metabolismo heptico de carbohidratos, que culminan en hipoglucemia rpida y mortal. La
ausencia de cortisol, que no induce ya la sntesis de enzimas hepticas, no basta para
explicar la disminucin de la glucemia porque la sntesis enzimtica requiere varias horas.
De lo anterior se deduce que la hipoglucemia inducida por el stress en animales y humanos
sin suprarrenales parece resultar, cuando menos en parte, de la incapacidad de almacenar
glucgeno y de la ausencia de la accin permisiva de los corticosteroides de la
gluconeognesis mediada por glucagon y adrenalina. A este respecto, algunos autores han
sealado que la funcin primaria del cortisol en el traumatismo es permitir o intensificar la
accin de otras hormonas. Sin embargo, no todos los efectos benficos del cortisol despus
del traumatismo se pueden atribuir a esta accin permisiva, por ejemplo, los estudios de
reposicin de volemia de hemorragia muestran que las concentraciones de sostn del
cortisol no bastan para la reposicin completa de la volemia y que se requieren mayores
concentraciones de dicha hormona [1].
Los parapljicos que no reaccionan a las operaciones con incremento de la secrecin de
cortisol por lo regular las toleran. Son tres las explicaciones de esta aparente paradoja.
1. La secrecin de cortisol permanece en cantidades bajas por la falta de impulsos
aferentes del rea lesionada, aunque permanecen intactas las reacciones a la
hemorragia no compensada, infecciones sobreaadidas o estimulacin hipotalmica
por hipoglucemia.
2. Los parapljicos pueden reaccionar a la disminucin del volumen circulantes eficaz
porque los reflejos de barorreceptores estn mediados por pares craneales.
3. En traumatismos graves, la conjugacin heptica de corticosteroides a formas
inactivas puede disminuir, con lo que aumentan de manera sbita las formas no

conjugadas activas, incluso si su ritmo de produccin es constante. Las personas

cuyas clulas no han sido privadas de corticosteroides en el postoperatorio toleran
mejor el traumatismo quirrgico que quienes sufren dficit de tales hormonas desde
tiempo atrs [1].

TSH-Tiroxina
Muchas lesiones se acompaan de hipermetabolismo en el postoperatorio o en el perodo
postraumtico inmediatos, por lo que sera razonable proponer que despus de tal situacin
aumenta la actividad de las hormonas tiroideas que, segn se sabe, intensifican en forma
extraordinaria el metabolismo. No obstante, en muchas lesiones son normales o bajas las
concentraciones de las hormonas mencionadas. Por tal motivo, aunque se necesitan para
funcin normal de rganos en respuesta al traumatismo, no se requiere su mayor secrecin
[1].
Las clulas basfilas de la adenohipfisis sintetizan y liberan en respuesta a la estimulacin
por la hormona liberadora de tirotropina (TRH) del hipotlamo. La inhibicin de la
secrecin de TRH resulta de la accin inhibitoria de T4 o T3 en hipfisis e hipotlamo. Los
estrgenos tambin aumentan la liberacin de tirotropina, mientras que los corticosteroides,
somatostatina, GH y ayuno la inhiben [1].
La sntesis y liberacin de hormonas tiroideas, tiroxina (T4) y triyodotironina (T3),
dependen de la hormona estimulante del tiroides (TSH). Su liberacin se inhibe como
resultado de la accin de las dos hormonas tiroideas en el hipotlamo, hipfisis y tiroides.
Con la estimulacin de la TSH, el tiroides libera fundamentalmente T4, sustancia que a su
vez se trasforma en T3 en los tejidos perifricos. Como resultado, gran parte de
T4 circulante proviene del tiroides y la mayor cantidad de T3 circulante proviene de la
conversin perifrica. Las dos hormonas se unen a protenas plasmticas, de modo que en
la circulacin se observan las formas libre y ligada. Despus de lesiones, quemaduras o
ciruga mayor, se altera la conversin perifrica de T4 en T3 y disminuyen las
concentraciones circulantes de esta ltima. Esto se debe en parte al bloqueo de la
conversin de T4 en T3 mediado por el cortisol y a la mayor conversin de T4 en T3 inversa,
molcula biolgicamente inactiva. El incremento de sta ltima tambin es uno de los
signos caractersticos de las lesiones. Las concentraciones plasmticas totales de T4 a
menudo se reducen en traumatizados, si bien queda en lmites normales la T4 libre. De
hecho, la concentracin srica subnormal de esta ltima al parecer es signo clnico de
pronstico reservado que puede llevar a la muerte a sujetos traumatizados, quemados y con
cuadros clnicos graves [1].
El aumento de la conversin de T4 en T3 inversa tambin se ha observado en enfermedades
sistmicas importantes, como la enfermedad cerebrovascular, enfermedades hepticas,
desnutricin, ayuno, infarto agudo al miocardio, en el postoperatorio, en el tratamiento con
corticosteroides y en los estados con elevadas concentraciones de catecolaminas, como
despus de las quemaduras. Algunos autores han encontrado que los niveles de la enzima
convertidora de angiotensina, que son paralelos a los niveles de hormona tiroidea,
disminuyen junto con la T3 despus de las cirugas [2]. Desde el punto de vista fisiolgico,

T3 es mucho ms potente que T4. Adems, las pruebas disponibles indican que la inhibicin
de la secrecin de tirotropina por la adenohipfisis dependen ante todo de T3. A pesar de
todo lo anterior, la secrecin de TSH no aumenta despus de las lesiones o ciruga, aunque
a menudo disminuyen las concentraciones plasmticas de T3 libre y total. Esto parece ser
consecuencia de la conversin rpida de T4 en T3 en las clulas hipofisiarias, de modo que
las dos hormonas son inhibitorias equipotentes de la secrecin de TSH. Al parecer, las
concentraciones circulantes normales de T4 libre bastan para inhibir la secrecin de
tirotropina en lesionados. Sin embargo, en quemados se ha observado una disminucin de
la concentracin srica de tirotropina, paradjicamente ante concentraciones sricas bajas
de las forma libres de T4 y T3 [1].
La sntesis de TRH no se limita al hipotlamo y dicho producto no tiene especificidad para
liberar TSH. Datos recientes indican que la TRH podra ser importante en la respuesta al
choque, como se ha demostrado por la mejora de la tensin arterial y frecuencia cardiaca, y
sobrevida en animales los que se administr durante el choque hemorrgico. Segn se cree,
tal mejora la media la estimulacin por TRH de las vas centrales que modulan la funcin
simpatosuprarrenal, aunque se desconocen los mecanismos de estos fenmenos [1].
En las enfermedades agudas se producen alteraciones profundas en la homeostasis de estas
hormonas. Generalmente se produce el Sndrome de la enfermedad Eutiroidea, el cual se
caracteriza por una disminucin en las concentraciones sricas de T3, T4 disminuida o
normal, T4 libre normal y T3 inversa aumentada, con concentraciones de TSH normales [2].
En los paciente graves por problemas no quirrgicos tambin se presenta este sndrome que
puede ser consecuencia de la incapacidad de la hipfisis para secretar TSH, del hipotlamo
para producir TRH, o una alteracin de la conjugacin perifrica de estas hormonas con sus
molculas portadoras. Se desconoce la causa precisa de tal situacin [1].
Las hormonas tiroideas ejercen innumerables efectos en el metabolismo, crecimiento y
diferenciacin celulares, como incremento del consumo de oxgeno, produccin de calor y
actividad del SNS. Adems, su liberacin excesiva posee efectos metablicos muy intensos,
por ejemplo, incrementos de la oxidacin de glucosa, gluconeognesis, glucogenlisis,
protelisis, liplisis y cetognesis. A pesar de las acciones mencionas, las hormonas
tiroideas al parecer no son importantes en la regulacin circadiana de sustratos plasmticos
como la glucosa [1].

Hormona del crecimiento

La hormona del crecimiento es un polipptido secretado por la hipfisis anterior. Esta
hormona es importante en la regulacin del crecimiento durante la etapa prenatal, neonatal
y en la infancia. Muchas de sus acciones son indirectas, mediadas por somatomedinas o
factores insulinoides (IGF). La somatomedina C o IGF-I y la somatomedina A o IGF-II son
dos de estos factores; los precursores de estas sustancias son formados en el hgado [2].
Los mecanismos hipotalmicos que regulan la sntesis y liberacin de hormona del
crecimiento (GH) por las de la adenohipfisis son tanto de estimulacin como de
inhibicin. El factor liberador de somatotropina, sustancia que producida en el hipotlamo

regula su sntesis, mientras que la inhibicin de su produccin est mediada

fundamentalmente por la somatostatina, tambin producida en el hipotlamo. A pesar de
que el hipotlamo tiene efectos estimulador e inhibidor de la produccin de GH, su
influencia primaria es de tipo estimulador. Otros agentes hormonales que pueden estimular
la liberacin de GH son tiroxina, ADH, ACTH, -MSH, testosterona, estrgenos y
estimulacin -adrenrgica. Por contraste, su inhibicin depende slo de cortisol, la GH y
la estimulacin -adrenrgica [1]. Adems se ha demostrado que la administracin de
somatostatina, hormona presente en el hipotlamo y en las clulas D pancreticas, inhibe la
secrecin de GH. La secrecin de hormona del crecimiento tambin puede estimularse por
factores no hormonales, como la disminucin del volumen circulante eficaz, hipoglucemia
por ayuno, concentraciones sricas bajas de cidos grasos y alta de aminocidos, ejercicio y
stress; disminuye por hiperglucemia e incremento de las concentraciones sricas de cidos
grasos [1].
La capacidad de la hipovolemia circulante eficaz para estimular la produccin de GH hace
que aumente la secrecin de sta con casi cualquier lesin. Las concentraciones plasmticas
de GH permanecen elevadas 24 horas despus de tales lesiones y ulteriormente se
normalizan [1]. La GH tiene acciones agudas para estimular la liplisis y la cetognesis 2 a
3 horas despus de sus liberacin, efectos que pueden ser importantes en la adaptacin al
stress y el ayuno. Esto se acompaa de una disminucin a la sensibilidad a la insulina en el
hgado y msculos estriados [1,7].
Por otro lado esta hormona favorece la acumulacin de nitrgeno por sntesis de protenas
en msculo estriado y en hgado. Adems, estimula el crecimiento lineal. Por todo lo
expuesto, las acciones de la GH en el metabolismo protenico son anablicas, en tanto que
en el de carbohidratos y lpidos son catablicas [1].
Despus de la exposicin inicial a esta hormona (2-3 horas) se pueden producir efectos
insulinoides (tal vez debido a la liberacin de insulina), pero despus de algn tiempo (ms
de 3 horas) de exposicin se presentan efectos contrarreguladores y anablicos. La GH
causa intolerancia a la glucosa; el mecanismo incluye resistencia a la insulina al parecer
originada por un defecto en los receptores de insulina en los tejidos hepticos y
extrahepticos. Otra causa de hiperglucemia pueden ser alteraciones en la retencin de
glucosa por los rganos abdominales (por ejemplo: disminucin en la captacin heptica
y/o incremento en la absorcin intestinal). El incremento en la liplisis originado por la
liberacin d GH se demuestra por un incremento en las concentraciones de glicerol y en la
grasa no esterificada. Se observa adems incorporacin de aminocidos a protenas [2].
Estos efectos combinados pueden ser muy daino en los pacientes insulino-dependientes,
en quienes la secrecin de GH puede precipitar y mantener la cetoacidosis y ser un factor
iniciante del fenmeno de Dawn. Por otro lado, la secrecin de GH juega un papel
importante en la defensa contra la hipoglucemia, especialmente durante el ayuno
prolongado o en aquellos pacientes que tienen problemas en la secrecin de otras hormonas
contrarreguladoras.

Tambin es cierto que la GH es un hormona anablica potente que en trminos generales

promueve la retencin de nitrgenos, sin embargo estas acciones son mediadas directa o
indirectamente por hiperinsulinemia y aumento en la actividad de las IGF [1,2,7]. Las
somatomedinas, que actan como segundos mensajeros [1].
Actualmente se encuentra en estudio el uso de la GH como agente teraputico [2].
Despus de las lesiones las concentraciones de GH en la sangre se elevan. Este incremento
es directamente proporcional al grado de trauma. Algunos autores han encontrado que
despus del dao musculoesqueltico las concentraciones plasmticas de hormona del
crecimiento se elevan inmediatamente despus de la lesin, pero retornan rpidamente a los
valores normales. Adems, la actividad de la somatomedina plasmtica se encuentra
disminuida durante 2-3 das posteriores a la lesin, indicando una disociacin entre GH y
somatomedinas. La actividad de la somatomedina se encuentra estrechamente relacionada
con la concentracin de insulina. Esto se explica por la evidencia de que la actividad de la
somatomedina puede ser un reflejo del estado nutricional y que la insulina juega un papel
importante en la regulacin de esta hormonas (de ah el nombre de factor de crecimiento
insulinoide) [2].

Hormonas Sexuales
La hormona folculo estimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH) se liberan en
respuesta a la hormona liberadora de hormona luteinizante. Los estrgenos, progestinas,
prolactina, andrgenos y factor de liberacin de corticotropina inhiben su liberacin. La
secrecin tambin se suprime despus de operaciones y stress emocional, aunque no
durante los mismos. En quemados, al parecer aumenta de manera inicial durante el primer
da despus de la lesin; esto seguido de disminucin prolongada durante dos semanas. La
supresin de la liberacin de gonadotropinas despus de lesiones se podra deber en parte al
aumento del factor de liberacin de corticotropina que propicia la lesin [1].
Se ha comprobado que ha pesar del incremento en las concentraciones plasmticas de
cortisol en pacientes con quemaduras, la produccin por las glndulas suprarrenales de
andrgenos se encuentra disminuida. La disminucin en los niveles de testosterona y
estradiol se han observado tambin despus de la ciruga, del infarto al miocardio y en
pacientes en estado crtico [2].
Los cambios de la secrecin de gonadotropinas supuestamente explican las disfunciones
menstruales y disminucin de la libido, que son frecuentes con las lesiones, pero todava no
se esclarece la importancia fisiolgica de los cambios de tal secrecin en lesionados [1,2];
sin embargo, la administracin de testosterona o estrgenos conjugados poco antes del
choque ha mejorado los ndices de sobrevida [1].

Prolactina
En adultos se han medido concentraciones altas de prolactina despus de lesiones trmicas,
traumatismos torcicos y operaciones. Contrariamente dichas concentraciones diminuyen

en nios y adolescentes con lesiones trmicas. Esta diferencia podra ser reflejo de los
cambios de la funcin reproductiva al paso de los aos. Algunos estudios han demostrado
que la hiperprolactinemia se relaciona con la gravedad de la lesin [1].
La sntesis y liberacin de prolactina por la adenohipfisis se presentan como respuesta a
diversos factores estresantes fsicos y emocionales. El control de su liberacin esta bajo la
influencia estimuladora e inhibitoria del hipotlamo, pero con predominio del segundo
mecanismo. La respuesta inhibitoria est mediada por un mecanismo dopaminrgico, que
podra ser la dopamina misma [1]. Se piensa que dicha secrecin es mediada tambin, al
menos en forma parcial, por el pptido intestinal vasoactivo y otros mediadores [2].
La prolactina acta en las mamas para inducir su desarrollo y la lactancia. Sin embargo, se
han identificado receptores de prolactina en riones e hgado. La presencia de stos podra
explicar la estimulacin de la retencin hidrosalina renal en diversas especies de
mamferos, pero no en el hombre, as como la mayor retencin de hidrgeno, movilizacin
de lpidos e intolerancia a los carbohidratos observada en el hombre y otros mamferos. La
importancia fisiolgica de la prolactina en nuestra especie contina siendo incierta, no
obstante las funciones citadas [1,2].

Opiceos endgenos
Los opiceos endgenos se derivan de tres precursores: preproopiomelanocortina,
preproencefalina A y preprodinorfina. La proopiomelanocortina, presente sobre todo en la
adenohipfisis, posee las secuencias para la corticotropina y la hormona estimulante de
los -melanocitos; adems de las secuencias de aminocidos para los opiceos lipotropina,
-endorfina y -endorfina [1]. Por consiguiente, la hipfisis libera simultneamente
corticotropina y -endorfina como respuesta a diversos factores estresantes [1,2]. De la
proencefalina A se derivan los pptidos metionina y leucina; esta preproencefalina se
localiza en mdula suprarrenal, cerebro, tubo digestivo y ganglios simpticos. La
prepordinorfina est presente en cerebro, mdula espinal y tubo digestivo, y su
segmentacin origina la sntesis de neo-endorfina y dinorfina. As, los opiceos endgenos
son compuestos diversos que se sintetizan en numerosos sitios corporales [1].
Adems de su actividad analgsica, los opiceos endgenos tienen efectos cardiovasculares,
metablicos y de modulacin neuroendocrina. Sus acciones cardiovasculares abarcan el
efecto hipotensivo de -endorfinas y morfinas y el hipertensivo de encefalinas. Siendo ms
potente la accin de la -endorfina que la morfina [1].
Las propiedades neuroendocrinas de los opiceos incluyen aumento de la liberacin de
catecolaminas de la mdula suprarrenal por la -endorfina, potenciacin de la accin de
corticotropina en la corteza suprarrenal e inhibicin de la liberacin hipofisiaria de la
propia corticotropina [1].
Los efectos metablicos de los opiceos se han descrito principalmente con relacin al
metabolismo de los carbohidratos. La hiperglucemia despus de la administracin de
morfina est bien corroborada, adems de que se han sealado datos similares con la

administracin central de -endorfina. Por aadidura, esta ltima, que no parece tener
efecto directo en la captacin de glucosa por los msculos estriados o su produccin
heptica, estimula in vitro la liberacin pancretica de glucagon e insulina. Por ltimo, la endorfina parece tener funciones de importancia en la regulacin central de la glucosa,
como lo indica el aumento considerable de concentraciones plasmticas de la misma
durante la hipoglucemia provocada por insulina [1].
Los opiceos endgenos podran tener funciones significativas en la respuesta a las
lesiones, por sus efectos analgsicos, cardiovasculares, metablicos y de modulacin
neuroendocrina. Queda por aclarar plenamente su funcin precisa en tal respuesta [1].
El creciente inters sobre los opiceos endgenos se deriva del descubrimiento de que la
naloxona mejora la respuesta hemodinmica y sobrevida en choque hemorrgico, sptico y
raqudeo [1].

Hormona antidiurtica
La ADH se sintetiza en el hipotlamo y despus es transportada a la neurohipfisis, donde
se almacena hasta que lleguen a dicha estructura impulsos nerviosos que estimulen su
liberacin. El aumento de la osmolalidad plasmtica es el estmulo principal para su
secrecin. Los osmorreceptores cerebrales del hipotlamo son sensibles al sodio y sus
aniones, pero no a la glucosa y otros solutos, y detectan los cambios de la osmolalidad
plasmtica. Hay datos de la existencia de osmorreceptores extracerebrales en las
circulaciones heptica o porta. Si bien la glucosa o urea tienen efecto mnimo en los
mecanismos osmticos de la liberacin de esta hormona, la hiperglucemia si aumenta tal
secrecin por un mecanismo no osmtico [1].
Los cambios del volumen circulante efectivo tambin son estmulos importantes para la
liberacin de ADH. Por ejemplo, una disminucin del 10% en tal volumen aumenta al
doble o triple la concentracin plasmtica de la hormona. Diversos estmulos y hormonas
tambin pueden modificar su secrecin, sea en forma directa por accin en la neurohipfisis
(dolor, excitacin emocional o angiotensina II) o indirecta por cambios perifricos en la
volemia, osmolalidad plasmtica y glucemia (ejercicio, catecolaminas, opiceos, insulina,
cortisol e histamina) [1,3].
La mayor parte de estos estmulos ocurren en cierto grado en presencia de lesiones y stress.
Por lo tanto, no sorprende que la secrecin de ADH aumente con ciruga mayor,
traumatismos, hemorragia, sepsis y quemaduras [1].
Algunos autores tambin plantean que hay cuatro reflejos aferentes que regulan la secrecin
de ADH. Tres de estos reflejos, los que se derivan de osmorreceptores, barorreceptores y
receptores de estiramiento de la aurcula izquierda, forman parte del circuito de retroaccin
negativa. Pero el cuarto reflejo esta mediado por los estmulos dolorosos y no depende de
retroaccin. Es por ello que la secrecin de ADH en presencia de dolor puede ocurrir
cuando hay hiposmolalidad o hipervolemia, factores que normalmente inhiben tal
secrecin, y esto podra explicar su aumento persistente durante los 5-7 das despus de

operaciones y lesiones trmicas, no obstante, la normovolemia y osmolalidad plasmtica

normal. Es evidente que la secrecin de ADH con lesiones o factores estresantes no se
puede considerar excesiva hasta eliminar todos los estmulos posibles, en especial el dolor.
Datos recientes indican que la secrecin excesiva de ADH podra ocurrir de manera tarda
en las lesiones trmicas [1].
Las acciones de la ADH se pueden clasificar de manera amplia en osmorreguladoras,
vasoactivas y metablicas. La osmorregulacin ocurre por reabsorcin de agua en los
tbulos distales y colectores de los riones, funcin mediada por el AMPc. Las propiedades
vasoactivas de la hormona antidiurtica consisten en mediar el aumento de la
vasoconstriccin perifrica, especialmente en el lecho visceral; esta accin tiene
importancia en la regulacin de la presin sangunea en hemorrgicos y se ha mencionado
en la fisiologa de la hipertensin y del infarto mesentrico. Las acciones metablicas de la
hormona abarcan la estimulacin de la glucogenlisis y gluconeognesis hepticas.
Adems, dicha hormona suele alterar el metabolismo de los cidos grasos, disminuyendo
las concentraciones sricas de cuerpos cetnicos y cidos grasos no esterificados en
lesionados [1].

Aldosterona
Las concentraciones plasmticas de esta hormona varan con el ritmo circadiano;
presentandose valores mximos a mediados de la maana y mnimos durante la noche. Este
ritmo se pierde con las lesiones y hay concentraciones altas de aldosterona durante las 24
horas del da. Los valores plasmticos tambin se incrementan con la anestesia, aunque no
en la medida observada en las lesiones de ciruga mayor. Las concentraciones ms altas de
aldosterona se han advertido en los perodos agnicos de lesionados [1].
Las clulas de las glndulas suprarrenales sintetizan y secretan aldosterona como respuesta
a tres tipos de estmulos: la angiotensina II, la ACTH y la hipercaliemia. Tambin hay datos
que sugieren un factor hipofisiario estimulador de la aldosterona en humanos, se trata de
una glucoprotena presente en la orina de humanos normales, pero no en la de sometidos a
hipofisectoma. Este factor origina hipertensin e hiperaldosteronismo cuando se administra
a roedores [1].
Los dos mecanismos ms importantes para la secrecin de aldosterona despus de lesiones
al parecer estn mediados por la corticotropina y angiotensina [1].
Adems de los tres o cuatro mecanismos que estimulan la sntesis y secrecin de
aldosterona, hay datos que apuntan a un mecanismo inhibidor mediado por la dopamina. Se
ha sealado que la metoclopramida, antagonista de la dopamina, aumenta la secrecin de
aldosterona; mientras que la bromocriptina, agonista dopaminrgico reduce la secrecin de
aldosterona estimulada por corticotropina y angiotensina II pero no modifica su secrecin
basal. Este mecanismo podra ser de importancia en la mediacin de cambios de la
secrecin de aldosterona como respuesta a las alteraciones de la natremia o del volumen
circulante efectivo [1].

Las acciones principales de la aldosterona guardan relacin con el metabolismo

hidroelectroltico. En la parte inicial de los tbulos contorneados distales, esta hormona
aumenta la reabsorcin de sodio y cloro, mientras que en la parte final de dichos tbulos y
la primera porcin de los tbulos colectores estimula la reabsorcin de sodio y secrecin de
potasio. Este ltimo proceso no ocurre en la forma de un intercambio obligado de iones de
sodio por igual cantidad de iones de potasio e hidrogeniones, como se pensaba. En vez de
ello, los datos experimentales hacen suponer que la secrecin de iones potasio e
hidrogeniones resulta de la mayor electronegatividad del lquido presente en los tbulos
conforme la aldosterona estimula la reabsorcin de sodio. A su vez, dicho aumento de la
electronegatividad arrastra los iones de potasio e hidrogeniones a travs de la membrana de
los tbulos hacia el lquido presente en stos, para restablecer la electroneutralidad [1].

Catecolaminas
La elaboracin de catecolaminas -adrenalina y noradrenalina- puede constituir la mas
fundamental de las respuestas hormonales al stress [3].
El sistema nervioso simptico es estimulado por diversas seales, incluyendo dolor,
angustia, anestesia, deshidratacin, prdida sangunea, operaciones quirrgicas, infeccin,
hipoglucemia, e hipertensin intracraneal. Los estmulos mencionados, llegan al hipotlamo
y en l se integran, y son distribuidos a diversas vas nerviosas para modificar el control
simptico [1,2,3]. Entre estos estmulos, los valores plasmticos de catecolaminas en
lesionados guardan correlacin ms estrecha con la volemia perdida. Tambin es
importante sealar que parte de la respuesta a las lesiones parece estar mediada por
mecanismos psicolgicos, ya que las concentraciones plasmticas de catecolaminas son
mayores en pacientes con lesiones leves por accidentes de transito, en comparacin con
quienes padecen lesiones igualmente leves por otras causas [1].
La secrecin de catecolaminas aumenta inmediatamente en los lesionados y alcanza
concentraciones mximas en 24-48 horas, tiempo a partir del cual disminuye a los valores
basales. Este incremento, al parecer se relaciona con la gravedad de la lesin [2].
En general, se cree que los cambios en la noradrenalina reflejan modificaciones de la
actividad del SNS, mientras que los de la adrenalina corresponden a la actividad de la
mdula suprarrenal. En este sentido la adrenalina funciona como hormona, mientras que la
noradrenalina acta primordialmente como neurotransmisor [1,2].
Los niveles plasmticos de adrenalina y noradrenalina no necesariamente se incrementan al
mismo tiempo. En un estudio de lesiones en accidentes, las concentraciones plasmticas de
adrenalina estuvieron incrementadas solamente por un corto perodo de tiempo
(aproximadamente 48 horas) mientras que los niveles de la noradrenalina permanecieron
elevados por perodos de hasta 8-10 das. El tipo de anestesia tiene una influencia
importante en el nivel de incremento de secrecin de catecolaminas durante la ciruga [2].
De lo anteriormente expuesto se puede deducir que tanto el sistema hipotlamo-hipfisissuprarrenales como la va sistema nervioso simptico-suprarrenales estn implicados en la

respuesta humana al stress por medio de la liberacin de catecolaminas. Caractersticas

comunes de estos sistemas son que sus respuestas no son especficas y que son diferentes
tanto sus umbrales de activacin coma la evolucin de sus respuestas. Por otro lado, estos
sistemas son afectados por mediadores metablicos y por la administracin de ACTH.
Algunos autores han postulado que dicha hormona estimula simultneamente a ambos
sistemas; sin embargo, experimentalmente se ha visto que la administracin de
dexametasona durante el stress origina disminucin de los niveles de ACTH y cortisol, pero
no produce cambios significativos en las concentraciones de adrenalina y noradrenalina, lo
cual no apoya la teora antes mencionada [8].
Todava es poco lo que se conoce sobre los mecanismos precisos que regulan la secrecin
de catecolaminas por la mdula suprarrenal. En este sentido, cabe resaltar que la activacin
de SNS no ocurre conforme a la ley de todo o nada, ni equivale a la activacin de la mdula
suprarrenal. Por ejemplo, la secrecin medular de catecolaminas mediada por el SNS puede
ocurrir sin aumento de la actividad cardiaca o renal de origen simptico. A la inversa, las
hemorragias leves y no causantes de hipotensin activan el SNS pero no incrementan la
secrecin medular de catecolaminas. Esto ltimo ocurre slo cuando surge la hipotensin
de algn grado [1].
Los niveles plasmticos de catecolaminas estn determinados por la relacin entre el ndice
de liberacin y el ndice de aclaramiento. Estudios realizados sobre la cintica de la
noradrenalina despus de colecistectomas demostraron que la noradrenalina plasmtica
aumenta considerablemente durante el postoperatorio debido a un incremento de la
liberacin de la sustancia, al mismo tiempo que el ndice de aclaramiento no se modific de
los valores encontrados en el preoperatorio [2].
En forma general, las acciones de la adrenalina y noradrenalina como hormonas se pueden
clasificar de manera amplia en metablicas, hemodinmicas o moduladoras. Las acciones
metablicas de la adrenalina abarcan estimulacin de glucogenlisis, gluconeognesis
(ambas ), liplisis y cetognesis (ambas 1) en el hgado; estimulacin de la liplisis (1)
en el tejido adiposo y de la glucogenlisis (1) e inhibicin de la captacin de glucosa
estimulada por insulina (2 y 1) en msculos estriados [1,2]. Gracias a estas acciones, la
adrenalina ejerce una funcin importante en la hiperglucemia inducida por stress, al
aumentar la produccin heptica de glucosa y disminuir su captacin en tejidos perifricos.
La glucemia y las concentraciones plasmticas de catecolaminas guardan una correlacin
estrecha en lesionados [1].
Las modulaciones hormonales que producen las catecolaminas incluyen aumento de la
liberacin de renina y hormona paratiroidea (mediado por receptores ), inhibicin de la
secrecin de insulina (mediada por receptores ) y estimulacin de la secrecin de
glucagon, (mediada por receptores ). Estas modulaciones dependen en gran parte de la
densidad de receptores adrenrgicos de las clulas secretoras en las que actan. Por
ejemplo, las clulas y de los islotes de Langerhans, que secretan glucagon e insulina, en
ese orden, contienen receptores -adrenrgicos, si bien las clulas poseen mayor
proporcin de receptores -adrenrgicos que las clulas . Esto hace que la estimulacin

del pncreas por catecolaminas y por el SNS origine aumento de la secrecin de glucagon y
disminucin de la de insulina [1].
Los efectos hemodinmicos de las catecolaminas incluyen constriccin venosa y arterial
(1); vasodilatacin arterial (2), y aumento de la contractilidad y conductibilidad
miocrdicas (1).El efecto hemodinmico especfico de las catecolaminas exgenas
depende de la dosis. Por ejemplo, las dosis bajas de adrenalina actan principalmente en los
receptores 1 y 2, mientras que las altas lo hacen ante todo en los receptores 1.
Fisiolgicamente, la noradrenalina es la catecolamina ms importante en las acciones
2 y 2, mientras los efectos 1 corresponden a la adrenalina. Los efectores hemodinmicos
de la dopamina estn mediados por los receptores dopaminrgicos y adrenrgicos. En
concentraciones plasmticas bajas (menores de 10gr/lt), la dopamina acta de manera
principal en los receptores dopaminrgicos, mientras que en concentraciones altas lo hace
en los y, si son suficientes, en los . El efecto de vasodilatacin renal de la dopamina en
bajas concentraciones hace que se emplee con frecuencia en dosis bajas despus de
lesiones, para mejorar la diuresis [1].
Se ha observado que a pesar de los elevados valores de noradrenalina encontrados en el
postoperatorio no se producen incrementos en la presin arterial, lo cual al parecer refleja
una disminucin a la accin de esta hormona [2].

Renina-angiotensina
La actividad plasmtica de la renina se apega a un ritmo circadiano, en que alcanza su
mximo al mediar la maana y su mnimo avanzada la tarde y por la noche. En lesionados,
se pierde este ritmo y aumenta la actividad de la renina durante las 24 horas del das. La
actividad mxima de la renina se ha advertido en el perodo agnico de lesionados. Se
puede suprimir en el postoperatorio inmediato mediante cargas hidrosalinas [1].
La renina existe en forma inactiva, conocida como prorrenina, en las clulas mioepiteliales
de las arteriolas renales aferentes. El desdoblamiento proteoltico del cimgeno y la
liberacin de renina dependen de tres tipos de receptores renales (mcula densa, receptores
neurgenos yuxtaglomerulares y clulas yuxtaglomerulares) y la influencia de diversos
iones y hormonas (ACTH, ADH, prostaglandinas, glucagon, K, Mg y Ca). Los receptores
de la mcula densa detectan las concentraciones de cloruros en el lquido tubular a su paso
por las nefronas distales, de modo que la disminucin de tal concentracin en el lquido
tubular aumenta la liberacin de renina. Los receptores neurgenos del aparato
yuxtaglomerular responden a la estimulacin adrenrgica con aumento de la liberacin de
renina, mientras que las clulas yuxtaglomerulares, que fungen como receptores de
estiramiento reaccionan a la disminucin de la presin sangunea con aumento de la
secrecin de renina [1].
En la circulacin, la renina convierte su sustrato, que se produce en el hgado, en
angiotensina I, que acta principalmente como precursor de la angiotensina II, en un
proceso mediado por la carboxipeptidasa, o convertasa de angiotensina, en la circulacin
pulmonar. Adems, la angiotensina I potencia la liberacin de catecolaminas por la mdula

suprarrenal y redistribuye el flujo sanguneo renal a la corteza, con disminucin del

correspondiente a la mdula renal [1].
Las acciones de la angiotensina II se pueden clasificar de manera genrica segn sus
efectos en el estado hemodinmico, el equilibrio hidroelectroltico, la regulacin hormonal
y el metabolismo; es un vasoconstrictor potente con acciones hemodinmicas adicionales,
como aumento de la frecuencia y contractilidad cardiacas y de la permeabilidad vascular;
adems, afecta la homeostasis hidroelectroltica por estimulacin potente de la sntesis y
secrecin de aldosterona, aumento de la secrecin de ADH y participacin en la regulacin
de la sed. Los efectos modulares neuroendocrinos de la angiotensina I, adems de los
sealados en la secrecin de aldosterona y ADH, abarcan potenciar la liberacin medular
suprarrenal de adrenalina y aumento del factor de liberacin de corticotropina, as como la
neurotransmisin del SNS. Por ltimo, sus acciones metablicas incluyen estimulacin de
la glucogenlisis y gluconeognesis hepticas [1].
Las concentraciones plasmticas de angiotensina II aumentan de inmediato en lesionados.
En el curso de hemorragias lentas, sus valores se incrementan antes de la modificacin de la
presin sangunea o concentraciones de catecolaminas. La produccin de angiotensina II es
mayor durante la hemorragia en animales con desnervacin de los barorreceptores,
supuestamente por activacin de los receptores renales; se crea que su presencia durante el
choque es indispensable para la supervivencia, ya que los animales con nefrectoma
soportan la hipovolemia en mucho menor grado que los no sometidos a tal operacin.
Estudios recientes de los inhibidores del sistema renina-angiotensina hacen suponer que la
inhibicin de ste podra mejorar la sobrevida durante hemorragias graves. En parte, las
ventajas derivadas de tal inhibicin podran guardar relacin con el flujo sanguneo renal y
gasto cardiaco por cada de la resistencia vascular [1].

Insulina
El glucagon y la insulina son secretados por el pncreas. Estas sustancias pasan por el
sistema porta a la sangre por lo cual el hgado se encuentra expuesto a grandes
concentraciones de ellas [2]. La sntesis y secrecin de insulina por las clulas del
pncreas depende de la concentracin de los sustratos circulantes (glucosa, aminocidos,
cidos grasos libres), actividad del SNA y efectos directos e indirectos de varias hormonas.
Los aumentos sricos de glucosa, aminocidos, cidos grasos libres y cuerpos cetnicos
estimulan la secrecin de insulina. En condiciones fisiolgicas normales, la glucemia es el
estmulo ms importante para tal secrecin. Sin embargo, con las lesiones y el stress, el
efecto de la glucosa se ve contrarrestado por mecanismos neurolgicos y humorales [1].
El efecto del SNA en las clulas blanco depende en gran parte de la densidad de receptores
adrenrgicos. Las clulas pancreticas tienen una densidad de receptores -adrenrgicos,
que inhiben la secrecin de insulina, mayor que la de receptores que la estimulan. Es por
esto que la estimulacin de la inervacin simptica del pncreas o el aumento de las
concentraciones circulantes de adrenalina o noradrenalina inhiben la secrecin de insulina.
Los moduladores hormonales de esta secrecin incluyen somatostatina, glucagon, hormona
del crecimiento y -endorfina, que actan por efecto directo sobre las clulas adems de

cortisol, estrgenos y progesterona, que lo hacen de manera indirecta al obstaculizar las

acciones perifricas de la insulina [1].
En diversos estudios en humanos lesionados, se ha advertido que la liberacin de insulina
corresponde a un ciclo bifsico. El primer perodo, que dura unas cuantas horas, se
caracteriza por supresin de secrecin de insulina, mediada por las concentraciones altas de
catecolaminas que resultan del stress. Esto va seguido de un perodo de secrecin normal o
alta insulina que es llamado "fase de resistencia insulnica" [1,2].
Se ha encontrado que los niveles de insulina disminuyen durante la ciruga debido a una
disminucin de la secrecin originada por un aumento de los niveles de catecolaminas y/o
un aumento de las prdidas urinarias. Esta supresin de la secrecin puede ser evitada con
bloqueadores -adrenrgicos. Se piensa que la baja concentracin de insulina con aumento
de las concentracin de hormonas contrarreguladoras estimula la gluconeognesis. En
pacientes spticos este mecanismo puede fallar originando hipoglucemia, lo cual se
relaciona con poca sobrevida. En el postoperatorio se presenta un aumento de la
concentracin de insulina lo cual puede ser debido a la estimulacin por las
concentraciones plasmticas de glucosa y a la estimulacin -adrenrgica por adrenalina.
Sin embargo, a pesar de encontrarse por arriba de los niveles basales, la concentracin no
es la adecuada para la cantidad de glucosa circulante [2].
La insulina es la hormona anablica principal en el hombre, ya que estimula el
almacenamiento de carbohidratos, protenas y lpidos especialmente en el hgado, msculos
estriados y tejido adiposo, y de manera secundaria en casi todos los dems tejidos. Entre las
excepciones notables a esto ltimo se incluyen los tejidos hemopoyticos, del SNC y
tejidos lesionados. Las acciones principales de la insulina en el metabolismo de los
carbohidratos consisten en facilitar la entrada de glucosa en las clulas, fomentar la
glucognolisis y la gluclisis e inhibir la gluconeognesis heptica. Su efecto primordial en
el metabolismo de las protenas radica en fomentar la sntesis de stas, lo que se logra por
aumento del transporte de aminocidos al hgado y otros tejidos perifricos, as como la
inhibicin de la gluconeognesis y oxidacin de aminocidos. Por ltimo, sus acciones en
el metabolismo de lpidos se centran en la estimulacin de la sntesis de stos e inhibicin
de su degradacin [1,2].

Glucagn
La sntesis y secrecin de glucagon por las clulas del pncreas est regulada por
concentraciones de sustratos circulantes (glucosa, aminocidos y cidos grasos libres),
actividad del SNA y SNC y por accin de hormonas circulantes y locales. En condiciones
normales, los estmulos principales son la glucemia, la concentracin de aminocidos en
plasma y ejercicio [1,2]. Las hormonas involucradas en la liberacin del glucagon son
endorfinas, adrenalina, GH y glucocorticoides; mientras que los factores que suprimen su
liberacin incluyen la ingestin o infusin de glucosa, la somatostatina y la insulina [2].
La potencia de la glucosa y los aminocidos para modificar la secrecin de glucagon e
insulina depende de la va de administracin, de manera que los aumentos de tal secrecin

con la ingestin de una comida rica en protenas son mayores que con la administracin
intravenosa de concentraciones similares de aminocidos. En igual forma, la ingestin de
glucosa incrementa la insulina y disminuye el glucagon en mayor grado que la
administracin intravenosa de una carga similar de glucosa. Este fenmeno podra estar
mediado por la llegada de concentracin mayor de sustratos al pncreas cuando stos se
ingieren, gracias a la potenciacin por las hormonas gastrointestinales, de la secrecin
pancretica inducida por los sustratos mismos, o por los efectos de impulsos aferentes al
pncreas, que se activan con la ingestin misma [1].
La activacin de los receptores estimula la secrecin de glucagon, mientras la de
receptores o terminaciones eferentes del SNP la inhiben, Sin embargo, las
clulas tienen mayor densidad de receptores-adrenrgicos que de receptores . En
consecuencia, el aumento de las concentraciones plasmticas adrenalina y noradrenalina o
la estimulacin del pncreas por el SNS aumentan la secrecin de glucagon en vez de
disminuirla [1].
Se presenta un aumento de la concentracin srica de glucagon inmediatamente despus de
lesiones trmicas, pero en estudios en pacientes con lesiones no trmicas e hipovolemia no
se encuentran tales aumentos hasta despus de 12 horas de ocurrida la lesin. Se ha
demostrado adems la concentracin de esta hormona disminuye durante las operaciones,
regresando a los valores iniciales despus de 12 horas, aumentado por arriba de stos al
cabo de un da y volviendo a regresar a ellos hacia los tres das. No obstante la aparente
diferencia entre las concentraciones de glucagon con lesiones trmicas y no trmicas, por lo
general aumentan hasta cierto punto en el perodo postraumtico inmediato, con todos los
tipos de lesiones [1].
Se considera que el ndice glucagon/insulina es el mejor determinante del grado de
gluconeognesis, ya que estas dos hormonas tienen efectos contrarios sobre este proceso.
Durante el ayuno y el stress este ndice se incrementa (aumento del glucagon y disminucin
de la insulina) con lo cual se favorece la gluconeognesis [2].
Las acciones fisiolgicas del glucagon se limitan principalmente al hgado y abarcan la
estimulacin de la glucognesis y gluconeognesis. La accin del glucagon se prolonga en
presencia de cortisol. No obstante, los efectos de glucagon son de corta vida y disminuyen
despus de 30-60 minutos, incluso si su concentracin plasmtica contina alta [1].
Adems de sus efectos en el metabolismo de los carbohidratos, el glucagon estimula la
liplisis en hgado y tejido adiposo, as como durante la cetognesis heptica. En
consecuencia, es muy importante durante el ayuno y en lesionados, por movilizacin de
cidos grasos y aumento de la cetognesis [1].
Cuando se administra somatostatina a pacientes quemados se present una disminucin del
ndice de produccin de glucosa, as como del ndice de aclaramiento de la misma. Si
adems de la somatostatina se administra insulina a estos pacientes el ndice de
aclaramiento de la glucosa retorna a los niveles basales, normalizando as la cintica de la
glucosa. Con esto se comprueba que el glucagon es el principal mediador de la

gluconeognesis. El papel secundario de las catecolaminas en el metabolismo de la glucosa

en pacientes quemados se demostr debido a que la administracin de propanolol no
disminuye los ndices de produccin de glucosa. Aparentemente el glucagon y las
catecolaminas trabajan en forma sinrgica debido a que cuando se administra uno de ellos
en sujetos normales solo se presenta una elevacin transitoria de la gluconeognesis,
mientras que cuando se administran juntos se presenta un aumento prolongado de la misma
[2].

Somatostatina
La somatostatina, hormona presente en las clulas D pancreticas, hipotlamo, sistema
lmbico, tallo enceflico, mdula espinal, glndulas salivales, clulas parafoliculares del
tiroides, riones y aparato digestivo. Aunque su nombre se deriva de que inhibe la secrecin
de la hormona del crecimiento, hoy se reconoce que tiene igual efecto en la de TSH, renina,
calcitonina, gastrina, secretina, colecistocinina, insulina y glucagon [1].
Esta hormona juega un papel importante en el metabolismo de los carbohidratos en el
perodo postraumtico, ya que interviene en la regulacin de la actividad hormonal del
organismo [1,2].

Eicosanoides
Las concentraciones plasmticas de eicosanoides aumentan durante el choque hemorrgico,
sptico y endotxico, as como despus de lesiones trmicas y no trmicas. Tambin se ha
mencionado la presencia de estas sustancias en concentraciones elevadas en transtornos
como el sndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto (SIRPA) e
insuficiencia renal [1].
Del cido araquidnico se derivan los cuatro grupos principales de eicosanoides:
prostaglandinas, prostaciclinas, tromboxano y leucotrienos [1].
El cortisol inhibe la fosfolipasa A y, por lo tanto, la sntesis de todos los eicosanoides. Por
otro lado, el cido acetilsaliclico y la indocina bloquean a la ciclooxigenasa y, con esto, la
sntesis de prostaglandinas, pero pueden aumentar la sntesis de leucotrienos [1].
Los eicosanoides tienen especificidad hstica. Por ejemplo, el endotelio vascular convierte
al cido araquidnico principalmente en prostaciclina (PG2), mientras las plaquetas lo
transforman sobre todo en tromboxano (TxA2). Los eicosanoides tienen vida media muy
breve y duracin de accin de 30-300 segundos una vez liberados. Se metaboliza a
fragmentos inactivos especialmente en el sitio de liberacin y de manera secundaria en los
pulmones. No se almacenan en las clulas, por lo que la liberacin de estas agentes requiere
su sntesis [1].
Aunque son numerosos los estmulos para la sntesis y liberacin de prostaglandinas,
muchos todava no se identifican, los ms conocidos abarcan la hipoxia, isquemia, lesiones,
pirgenos, endotoxinas, colgena, trombinas, estimulacin nerviosa y hormonal

(serotonina, acetilcolina, histamina, noradrenalina, ADH, angiotensina II y bradicinina).

Estos estmulos son relativamente inespecficos, ya que originan la liberacin de varias
prostaglandinas cuya estructura dependen del tejido estimulado, no del estmulo mismo [1].
Los eicosanoides tienen efectos amplios en la circulacin general y pulmonar, en la
neurotransmisin y efectos locales de las hormonas. Por cada accin de un eicosanoide hay
otro que produce una accin antagonista. Por ejemplo, el tromboxano A2 es vasoconstrictor
potente que liberan las plaquetas y estimula la agregacin de stas, mientras que la
prostaciclina es vasodilatador potente que libera el endotelio vascular e inhibe tal
agregacin. En virtud de sus acciones antagonistas, el aumento de la liberacin de TxA2 o
la disminucin de la produccin de PgI2 estimulan la agregacin plaquetaria y la
vasoconstriccin [1].
La PGE2 y la PGF2 aumentan la resistencia vascular y la permeabilidad de los capilares
pulmonares, pero disminuyen la resistencia vascular general. Estos compuestos tambin se
han citado en la aparicin de la sepsis general, dado que la caracterstica hemodinmica
principal de sta es el aumento de la resistencia vascular pulmonar y disminucin
simultnea de la general [1].
Las prostaglandinas son compuestos importantes en la respuesta inflamatoria, lo que se ha
comprobado de manera repetida por la resolucin de transtornos inflamatorios con la
administracin de agentes antiprostaglandinas. La respuesta inflamatoria se caracteriza por
aumentos de la permeabilidad vascular, migracin leucocitaria y vasodilatacin, que
originan las manifestaciones clsicas de dolor, rubor, hinchazn y calor. Los compuestos de
la familia PgE pueden inducir todos estos cambios locales, as como los generales,
incluidos fiebre y cefalea. Aunque las prostaglandinas de las familias D y G participan en
esta respuesta, es probable que las sustancias de la familia F no lo hagan porque son
venoconstrictoras y mucho ms dbiles que las prostaglandinas E. Se piensa que el grupo
de PgF tiene funciones en la inhibicin de la respuesta inflamatoria [1].
Los leucotrienos, que tambin son mediadores importantes de la respuesta inflamatoria, se
producen en diversos tipos celulares (parnquima pulmonar, macrfagos, clulas cebadas,
leucocitos, msculo liso y tejidos conjuntivos) y podra tener importancia en la aparicin de
lesiones celulares e hsticas durante el choque e isquemia. Este grupo abarca la sustancia de
liberacin lenta de la anafilaxia. Los leucotrienos aumentan las fugas de los capilares con
una potencia que equivale 1000 veces la de la histamina, adems de producir adhesin de
leucocitos, broncoconstriccin y vasoconstriccin. Sus concentraciones en plasma solo
aumentan en forma moderada durante el choque; pero sus intensas actividades biolgicas
hacen pensar que tienen funciones importantes en la fisiopatologa del choque [1].

Calicreinas-Cininas
En humanos existen dos cininas: la bradicinina y la calidina presentes ante todo en la
circulacin y en los tejidos, respectivamente [1].

El aumento de las concentraciones plasmticas de calicreina y bradicinina, as como la

disminucin de los valores correspondientes de precalicreina, se han advertido durante los
choques hemorrgicos, endotxico y sptico, as como lesiones hsticas. Adems, parece
que estos cambios se correlacionan con los ndices de sobrevida y gravedad de las lesiones
[1].
Las cininas son vasodilatadores potentes que aumentan la permeabilidad capilar, provocan
edema y dolor, y aumentan la resistencia bronquial y la depuracin de glucosa. As, parecen
ser mediadores importantes de la respuesta inflamatoria. Se han mencionado en la
regulacin hidroelectroltica por los riones, al causar vasodilatacin renal, cada del flujo
sanguneo en los riones y aumento de la formacin de renina, as como incremento en la
retencin hidrosalina, cuando se administra a dosis farmacolgicas [1].

Serotonina
La serotonina (5-hidroxitriptamina), que liberan las clulas cromafines intestinales y
plaquetas, es un neurotransmisor formado a partir del triptfano y acta principalmente en
el msculo liso y terminaciones nerviosas. Tiene efectos vasoconstrictor y
broncoconstrictor potentes, aumenta la agregacin plaquetaria y tiene efectos inotrpico y
cronotrpico en el miocardio. Su accin en el msculo liso es considerablemente mayor en
las venas que en los esfnteres precapilares. Como resultado de esto, es principalmente
venoconstrictora, ms que constrictora arterial. Se libera con las lesiones hsticas y es
mediadores importante de la respuesta inflamatoria [1].

Histamina
Se la ha relacionado a esta sustancia con la fisiopatologa de lesiones y choque, habindose
demostrado aumento de sus concentraciones con los choques sptico y hemorrgico,
endotoxemia y lesiones trmicas y no trmicas. Los valores ms altos de histamina al
parecer surgen con la sepsis y endotoxemia [1].
La histamina se sintetiza a partir de histidina y se almacena principalmente en las clulas
cebadas de los tejidos de la economa y los basfilos sanguneos; tambin en la mucosa
gstrica, neuronas, plaquetas y epidermis. Su liberacin de estos tejidos se relaciona con
cadas de la concentracin intracelular de AMPc y aumento del calcio intracelular [1].
La accin de la histamina esta mediada por receptores celulares de superficie que se dividen
en tipos H1 y H2. Los receptores H1 median el aumento de la captacin celular de Lhistidina, adems de ejercer acciones como broncoconstriccin, mayor contractilidad del
miocardio y contraccin intestinal; mientras los H2 inhiben la liberacin de histamina y
median cambios de la secrecin gstrica, frecuencia cardiaca y funcin inmunitaria. Al
parecer, ambos tipos de receptores tienen acciones mediadoras en la dilatacin de vasos de
pequeo calibre y el aumento de la permeabilidad muscular. La histamina exgena posee
diversos efectos caractersticos del choque sptico, como hipotensin, acumulacin
perifrica de sangre, mayor permeabilidad de capilares, disminucin del retorno venoso e
insuficiencia miocrdica [1].

Somatomedina y factores de crecimiento insulinoides

Las somatomedinas son una familia de polipptidos que estimulan la sntesis cartilaginosa
de proteoglicano y la de DNA, promueven la replicacin en diversos tipos de clulas,
adems de tener actividad insulinoide que incluye aumento de la captacin de glucosa y la
sntesis de protenas en msculos estriados; mayor captacin de glucosa, oxidacin de sta
y lipognesis en el tejido adiposo, y aumento de la sntesis protenica y glucognesis
hepticas. El plasma humano tambin contiene actividad insulinoide considerable que no
reside en la insulina misma, sino en la llamada actividad insulinoide no suprimible (NSILA,
por sus siglas en ingls). Esta se divide en dos polipptidos qumica y biolgicamente
relacionados, NSILA I y NSILA II, que tienen efectos notables en el crecimiento celular
adems de su accin insulinoide. Hoy se conocen como factores de crecimiento insulinoide
I y II (IGF-I e IGF-II) y, al parecer, la somatomedina C, somatomedina A e IGF-I son la
misma molcula [1].
La concentracin plasmtica de IGF-I disminuye con las lesiones. Esto podra resultar del
ayuno que suele acompaar a los traumatismos, dado que tal concentracin tambin se
reduce durante el ayuno voluntario. Sin embargo, los valores de IGF aumentan en las etapas
tardas de la endotoxicosis. Esto podra explicar el incremento paradjico de la utilizacin
de glucosa en tejidos perifricos y la depresin de la gluconeognesis heptica, que se han
advertido en fases tardas de la endotoxicosis de manera relacionada con la insulinemia [1].
Algunos estudios han demostrado que el factor de crecimiento insulinoide I (IGF-I) est
regulado por el estado nutricional del sujeto. La disponibilidad de energa y de protenas
son requeridas para el mantenimiento de los niveles de IGF-I [9].
Las cuantificaciones de IGF-I constituyen un indicativo sensible para el monitoreo de la
respuesta al soporte nutricional durante las enfermedades agudas. La IGF-I tambin puede
servir como indicador del estado nutricional. Se ha sugerido que los nutrientes influyen en
la sntesis y accin de la IGF-I y en su unin a sus protenas receptoras a diferentes niveles
[9].
La desnutricin proteica no solo disminuye la produccin de IGF-I, sino que tambin
aumenta su aclaramiento plasmtico y su degradacin. Finalmente hay evidencia de que
existe resistencia selectiva de algunos rganos para los efectos de crecimiento promovidos
por la IGF-I en ratas con restriccin de protenas [9].

Citocinas
Las citocinas son molculas secretadas primariamente por las clulas del sistema
inmunitario y que actan como mensajeros entre las clulas; adems, se cree que tambin
promueven actividades encaminadas a la eliminacin de la infeccin y reparacin de los
tejidos [10,11]. Es posible que algunas de las citocinas contribuyan a algunos de los
cambios fisiopatolgicos vistos despus de quemaduras y lesiones [4].

El stress resulta en alteraciones significativas de la liberacin de varias citocinas las que

pueden contribuir a la reaccin de la fase aguda y a la respuesta hipermetablica que
acompaa a la lesin, a la hemorragia y a la infeccin [1,2,10,11]. Las principales citocinas
relacionadas con la respuesta al trauma incluyen TNF-, IL-1, IL-2 y IL-6 [10,11].
Adems, tambin se encuentran elevacin de los niveles sricos de factor de agregacin
plaquetaria y de la actividad del complemento despus del trauma agudo y la hemorragia
[11].
La interleucina-1 (antes conocida como pirgeno endgeno) es una sustancia liberada
principalmente por monocitos y macrfagos y por clulas del sistema reticuloendotelial
[1,2]. La activacin de estos tipos celulares se suele derivar de fagocitosis de desechos
celulares e hsticos, contacto con complejos inmunitarios o interaccin con sustancias
qumicas, como las endotoxinas. De tal suerte, casi todas las infecciones, reacciones
inmunitarias e inflamaciones estimulan la sntesis y liberacin de IL-1 por las clulas
fagocitarias. Una vez liberada, circula hasta los diversos tejidos y tiene efectos intensos en
el metabolismo del sistema reticuloendotelial, hgado, cerebro y msculos estriados [1].
La fiebre que acompaa a la fase aguda de la respuesta a las lesiones o infecciones, segn
se cree, depende del reajuste del centro termorregulador hipotalmico en forma mediada
por IL-1 [1,2,3,4].
La IL-1 hace que el endotelio vascular se torne adhesivo para los monocitos, promueve la
produccin de fibroblastos y esta involucrada en la lisis muscular. La IL-1 tambin activa al
factor estimulante de las colonias de granulocitos (G-CSF), al factor estimulante de
colonias de macrfagos (GN-CSF) y al factor 2 estimulante de las clulas B (BSF-2,
tambin llamado IL-6) en las clulas endoteliales, clulas T helper, clulas de la mdula
sea y fibroblastos. Estos factores a su vez activan a las clulas madres en la mdula sea,
con la leucocitosis subsecuente. Se ha observado que en los pacientes que fallecieron por
sepsis se present disminucin de la IL-1, mientras que los pacientes que sobrevivieron a la
misma los niveles de esta substancia fueron normales. Esto puede explicarse por el hecho
de que las concentraciones elevadas de catecolaminas puede suprimir la produccin de IL-1
por los monocitos [2].
En el hgado, la IL-1 estimula a los hepatocitos para la sntesis y liberacin de las protenas
reactantes de la fase aguda, por ejemplo: macroglobulinas, protenas del complemento,
inmunoglobulinas, fibringeno, haptoglobina y protena C reactiva. Adems la IL-1
promueve la acumulacin de hierro y zinc y la liberacin de cobre [1,2]. Es por esto que
disminuyen las concentraciones plasmticas de hierro y zinc, mientras aumenta la de cobre.
Este ltimo se libera ante todo con ceruloplasmina, protena de importancia en la extraccin
de radicales de oxgeno de los tejidos lesionados, as como de la donacin de grupos de
cobre a las enzimas dependientes de este elemento. Un ejemplo de esto ltimo es la
lisiloxidasa, enzima decisiva en la curacin de heridas porque forma puentes entre las
molculas de colgena. Se cree que la disminucin srica de hierro es importante en la
inhibicin de la reproduccin bacteriana y en la gnesis de anemia en pacientes con
infecciones crnicas [1].

El aumento citado de la sntesis de protenas por el hgado requiere energa y aminocidos

en grandes cantidades. El aporte de estos insumos depende en parte del desdoblamiento de
protenas y liberacin de aminocidos de msculos estriados, procesos mediados por la IL1 que preceden al aumento de la sntesis heptica de protenas [1,2]. El hgado emplea los
aminocidos liberados como fuente de energa y en la sntesis de protenas, dado que oxida
una proporcin aceptable de ellos. La emaciacin muscular y el balance nitrogenado
negativo que acompaan a las lesiones podra ser resultado directo de la accin de IL-1.
Adems, el incremento de la sntesis heptica de protenas que produce esta sustancia no es
global. La de albmina disminuye durante la fase aguda, adems de que hay datos de que se
reduce la sntesis heptica de protenas en forma global [1].
La IL-1 estimula tambin estimula la movilizacin de leucocitos e induce proliferacin de
clulas T relacionada con la IL-2 [2]. Adems, est involucrada en una cascada de eventos
reguladores, estimulando o suprimiendo la produccin de otras citocinas como la IL-6 [4].
La sepsis y la falla orgnica mltiple son las complicaciones mayores de los traumatismos,
originando un 78-80% de las muertes postraumticas de origen no neurolgico [12,13]. En
ambos estados intervienen numerosos mediadores inflamatorios, entre los que el factor de
necrosis tumoral juega un papel primordial [12].
La caquectina o factor de necrosis tumoral (TNF) es secretada por los macrfagos en
respuesta a la exposicin a endotoxinas y Candida albicans. La administracin de TNF a
animales origina muchas de las manifestaciones del choque sptico: hipotensin, acidosis
metablica, fiebre, hemoconcentracin, hiperglucemia, hipercaliemia, lesiones
hemorrgicas del tubo digestivo y necrosis tubular aguda [1,2,12]. Adems, el TNF induce
la secrecin de IL-1, siendo esta ltima sustancia la que podra mediar muchos de los
cambios descritos [2]. El nombre de factor de necrosis tumoral se debe al hecho de que esta
linfocina provoca necrosis hemorrgica tumoral [1,4]. Adems, de que podra ser la causa
principal de la emaciacin que acompaa a enfermedades crnicas y cnceres [1].
La administracin de endotoxinas a sujetos normales produce aumento del TNF, que
alcanza su pico mximo a los 90-180 minutos. Asociado con este pico mximo se han
encontrado aumento de la concentracin plasmtica de ACTH y adrenalina, temperatura
corporal y frecuencia cardiaca. El tratamiento previo con ibuprofeno no produce
alteraciones en el incremento de TNF, pero si suprime el aumento de la temperatura
corporal y de la ACTH. Tambin se ha visto que el TNF puede disminuir en forma
dramtica la sntesis y la actividad de enzimas lipognicas en pacientes spticos y
lesionados. La linfocina llamada TNF- es un producto derivado de las clulas T activadas
y tiene actividad biolgica similar al TNF [2].
El factor de necrosis tambin estimula el crecimiento de los fibroblastos, modula la
granulopoyesis y afecta la resorcin sea, la hemostasis y el metabolismo de los lpidos.
Adems, el TNF puede inducir a la IL-6 y a la IL-1. Su funcin ms importante se piensa
que puede ser el mediador primario de la respuesta del husped a la infeccin [4].

Algunas observaciones que sugieren un papel potencial del TNF- en la respuesta aguda al
trauma incluyen: Primero, estudios recientes han demostrado el paso de bacterias a travs
del intestino despus del choque hemorrgico. Este paso de bacterias y endotoxinas, los
estmulos primarios para la produccin de TNF-, pueden activar a los macrfagos para
producir esta citocina. Segundo, los niveles sricos del factor activador de plaquetas, un
potente mediador inflamatorio de tipo fosfolpido y un inductor del TNF-, se eleva
durante el choque hemorrgico, por lo que se ha encontrado que el bloqueo de este
activador es benfico en los modelos animales. Tercero, el TNF- tambin se encuentra
implicado en la patognesis de la lesin por isquemia-reperfusin, un factor que contribuye
al desarrollo de la lesin tisular posterior a la hipotensin postraumtica. Finalmente, la
interlecucina-2, sustancia derivada de linfocitos que estimula la produccin de TNF-,
tambin se ha implicado en como mediador de la lesin postraumtica microvascular en los
pulmones [12].
En diferentes estudios se ha reportado que el TNF- no se incrementa durante el choque
hemorrgico y que el estmulo ms potente para la liberacin de esta citocina lo constituyen
las endotoxinas con un pico mximo a los 90-120 minutos. Sin embargo, debe mencionarse
que se ha sugerido que la unin del TNF- con sus receptores puede interferir con la
deteccin de las concentraciones sricas de TNF-por ELISA. Adems de que se ha
reportado incremento en los receptores de TNF- solubles en plasma, por lo que se puede
especular que el aumento en estos receptores puede ser el motivo por el cual no se detecten
elevaciones en las concentraciones de TNF-. Por otro lado, el receptor de TNF- soluble
puede estabilizar al TNF- durante la sepsis por atenuacin de la actividad propia de la
citocina [12].
Desde que se demostr que rganos como el rin, bazo y pulmones tienen una gran
cantidad de macrfagos fijos se ha postulado que la lesin de estos rganos puede resultar
en incremento en la liberacin de TNF- en la circulacin. Adems se ha implicado al
TNF- en la patognesis de las lesiones por isquemia-reperfusin, que pueden presentarse
despus de la reanimacin en los pacientes con hipotensin postraumtica, en pacientes con
lesiones severas e hipotensin y en aquellos que son sometidos a una intervencin
quirrgica subsecuente [12].
Otra monocina, el factor estimulante de los hepatocitos (tambin llamado BSF-2 o IL-6)
produce sntesis de fibringeno en los hepatocitos. Tambin se produce por las clulas
endoteliales en respuesta a la IL-1, el factor de necrosis tumoral (TNF) y la estimulacin
por liposacridos bacterianos [2]. La IL-6 se identific originalmente como un factor de
diferenciacin de las clulas B que induca la produccin de anticuerpos. Sus efectos
biolgicos incluyen la activacin de las clulas T, induccin de la sntesis heptica de las
protenas de la fase aguda, estimulacin de la hematopoyesis e inhibicin del crecimiento
de clulas tumorales [4].
La IL-2 es otra citocina que puede jugar un papel importante en la respuestas metablica al
stress [2]. Esta monocina, tambin llamada factor de crecimiento de las clulas T, es una
glucoprotena de 133 aminocidos producida por los linfocitos T activados

(predominantemente por el subgrupo de clulas T helper CD4+ tambin llamado clulas

Th-1). Se supone que el principal regulador de la sntesis de IL-2 es la IL-1 [2,14].
La IL-2 funciona como segundo mensajero estimulando la sntesis de DNA en los linfocitos
y, posteriormente, su proliferacin clonal [14]. De ah que la IL-2 origina proliferacin de
las clulas T citotxicas y helper antignicamente especficas requeridas para la inmunidad
mediada por clulas. Sin embargo, la produccin de IL-2 disminuye en pacientes lesionados
en una relacin inversa entre la severidad de la lesin y el grado de produccin de IL-2.
Esta disminucin parece ser debida a una produccin excesiva de PGE2 por monocitos
inhibidores. A la PGE2 se atribuyen disminucin de la produccin de linfocinas, inhibicin
de la citlisis mediada por linfocitos e inhibicin de la mitosis linfoctica. Una restauracin
parcial de la sntesis de IL-2 se puede lograr bloqueando el ciclo de la ciclooxigenasa con
indometacina. En pacientes quemados no solo hay disminucin de la sntesis, sino que
tambin hay alteracin en los receptores especficos de la IL-2. La disminucin en la
sntesis de IL-2 puede persistir hasta por 60 das y se correlaciona con la severidad de la
quemadura. Adems, pacientes quemados y spticos tienen menor cantidad de IL-2 que los
no spticos. Estas alteraciones en la IL-2 parecen ser uno de los mecanismos posteriores a
la lesin por los cuales se presenta una depresin de la inmunidad mediada por clulas. La
IL-2 se ha usado como terapia contra el cncer. Las complicaciones de esta inmunoterapia
(cuando se usa en grandes dosis) incluyen una respuesta similar a la que se presenta
despus de la sepsis y lesiones: aumento de peso debido a retencin de lquido, edema
pulmonar no cardiognico, hiperpirexia, nefrotoxicidad y hepatotoxicidad. An no se
esclarece si este efecto es farmacolgico o fisiolgico, es decir, si se debe a estimulacin de
otros mediadores o al efecto de la IL-2 por s misma. En los pacientes a los que se
administra IL-2 se les han detectado aumentos en los niveles de GH, ACTH, cortisol y interferon en sangre [2].
Los mecanismos involucrados en la depresin de la sntesis de IL-2 en el perodo
postraumtico indican una alteracin mayor entre la interaccin de los monocitos y las
clulas T, lo cual se asocia a una disminucin temprana de las clulas T CD4+ y un
aumento en la actividad supresoras de los monocitos activos [14].
Otro mediador importante en la respuesta metablica al trauma es el -interferon (IFN), una
glucoprotena liberada por los linfocitos T estimulados. Esta citocina estimula a los
macrfagos para que liberen IL-1, TNF, G-CSF, M-CSF y BSF-2, incrementa los receptores
de IL-2 en los monocitos y disminuye la liberacin de PGE2 y del activador de
plasmingeno tipo uroquinasa. La IFN reduce la actividad supresora inmunolgica al
inhibir la liberacin de PGE2 e inhibiendo la replicacin viral. Se han observado niveles
elevados de esta citocina en pacientes con enfermedad plvica inflamatoria [2].
El factor activador de las plaquetas, un fosfolpido producido por los macrfagos activados,
tambin puede activarse en respuesta a endotoxinas [2].
Se han implicado otras substancias en la respuesta metablica al stress. La bradicinina es
una substancia vasoactiva que estimula la produccin de prostaglandinas intracelulares y su
liberacin. Cuando se administra bradicinina a dos bajas (2.0-4.0 gr/kg-1/hr-1) a pacientes

que han sido sometidos a ciruga abdominal se presenta una disminucin en la produccin
de glucosa y en la conservacin de la glucosa arterial. Se ha propuesto que la bradicinina
origina aumento en las prostaglandinas hepticas ocasionando una disminucin en la
formacin de AMPc inducida por el glucagon, inhibiendo as la gluconeognesis heptica.
Estudios realizados recientemente han reportado que la administracin de bradicinina
adems puede incrementar la retencin de nitrgeno [2].

RELACION ENTRE LOS SISTEMAS

NEUROENDOCRINO E INMUNOLOGICO
La supervivencia despus de una lesin depende de una respuesta fisiolgica al stress
agudo. Esta respuesta al stress comprende un componente neuroendocrino (hormonal) y un
componente inflamatorio. La respuesta hormonal al stress agudo incluye una elevacin de
catecolaminas, cortisol, glucagon, hormona adrenocorticotrpica (ACTH) y hormona del
crecimiento (GH). Despus del traumatismo, la respuesta inflamatoria es mediada por
citocinas, el complemento, eicosanoides y otros mediadores como el factor activador de
plaquetas. La activacin persistente de estos mediadores puede conducir a un estado
hipermetablico o a la falla orgnica mltiple. Simultneamente se presenta una
inmunosupresin funcional posterior a los traumatismos, la cual incrementa la
susceptibilidad del paciente a infecciones [15].
Por mucho tiempo se ha conocido que ha dosis farmacolgicas los glucocorticoides
originan una supresin de la inmunidad celular. Estas sustancias originan una alteracin en
la cantidad de leucocitos circulantes, inhiben la -IFN, IL-1 y IL-2, bloquean la fosfolipasa
A, responsable de la sntesis de prostaglandinas y leucotrienos, y bloquean la accin de
ciertas proteasas involucradas en la inflamacin [2].
En muchos estudios se ha demostrado que la IL-1 estimula la secrecin de ACTH y del
factor liberador de corticotropina. Adems, la IL-1 y la IL-2 mejoran la transcripcin del
RNAm en proopiomelanocortina. Existe controversia acerca de que si la IL-1 estimula
directamente la secrecin de la ACTH por las clulas hipofisiarias o la secrecin de factor
liberador de corticotropina por las clulas hipotalmicas. Esto posiblemente dependa del
tipo de IL-1, o . Tambin se ha observado que la IL-1 y la -IFN estimulan la secrecin
de factores parecidos a la ACTH (por ejemplo, endorfinas) de los leucocitos perifricos.
Existe evidencia que indica que indica que la IL-1 tiene capacidad para estimular la
secrecin de insulina y glucagon. De todo lo anterior se deduce que la IL-1 es un mediador
importante para activar la respuesta metablica al stress. El factor activador de plaquetas, y
otros productos de monocitos activados, incrementan la gluconeognesis. El sistema
endocrino tambin puede jugar un papel importante en la regulacin de la produccin de
monocinas [2].
-IFN incrementa los niveles sricos de cortisol cuando se administra en pacientes con
cncer por 20 minutos (60 mU/m2). Esta hipercortisolemia persiste por al menos 24 horas y
puede explicar la alteracin en la respuesta inmune observada despus de la administracin

de -IFN. Todava no se aclara si la -IFN tiene una accin corticotrpica directa o induce
una actividad similar a la de la ACTH [2].
Otra substancia inducida por el stress que puede modificar la funcin inmune es la endorfina. Se han observado asociaciones entre las concentraciones de -endorfinas y la
disminucin de la funcin inmune despus de los traumatismos. In vitro, la -endorfina
mejora la actividad de los linfocitos T killer, un efecto que puede ser revertido con
naloxona. Otra substancia opioide con efectos inmunolgicos es la morfina que tiene
grandes efectos en la funcin de neutrfilos; puede disminuir la quimiotaxis y aumentar la
actividad bactericida contra Staphilococcus aureus [2].
Los receptores -adrenrgicos regulan la funcin de los linfocitos killer humanos, y
estudios in vitro con hormonas de situaciones de stress (cortisol, adrenalina, noradrenalina
y glucagon) han demostrado la capacidad de estas substancias para modular la actividad de
linfocitos y neutrfilos. Recientemente, la GH ha mostrado preparar los monocitos
fagocticos (macrfagos) para aumentar la produccin de radicales libres de oxgeno,
restaura la respuesta proliferativa de las clulas T y la sntesis de IL-2, aumenta la actividad
de las clulas T killer e incrementa la sntesis de anticuerpos. Como se puede ver, existen
muchas interacciones entre los sistema endocrino y metablicos [2].

CAMBIOS INMUNOLOGICOS POSTERIORES A LA

LESION
Posterior a las cirugas, se ha encontrado que los pacientes presentan anormalidades
importantes en la inmunidad celular y humoral [2,16]. Esto se manifiesta principalmente
por una anergia en la respuesta a pruebas intradrmicas y se ha relacionado con un
incremento en el riesgo de sepsis y mortalidad en pacientes quirrgicos. Sin embargo, en
pruebas in vitro de las funciones de linfocitos y macrfagos se ha encontrado que estas son
normales en estos pacientes, por lo que se deduce que es el ambiente fisiolgico es
responsable del estado anrgico. Las clulas T supresoras se encuentran elevadas. Una
causa mayor de esta supresin inmune parece ser la falla en la produccin de IL-2. La
inmunidad humoral tambin parece encontrarse disminuida en los pacientes quirrgicos. Se
ha observado una disminucin una falla en la produccin de anticuerpos especficos (por
ejemplo, a la toxina tetnica) pero no hay fallas en a sntesis total de IgG. Los pacientes con
depresin de la inmunidad celular tiene mayor depresin en la inmunidad humoral y una
elevada produccin de PGE2. La elevacin en la PGE2 suprime la IL-1, IL-2 y la -INF, una
situacin que puede presentarse por al menos en los 7-10 das posteriores a la lesin. La
indometacina, un inhibidor de la produccin de PGE2, ocasiona una restauracin de la
respuesta de los monocitos sanguneos a la estimulacin antignica. De esto se deduce que
las linfocinas estn involucradas en mltiples (metablicos, inmunolgicos y
hematopoyticos) aspectos de la respuesta al stress [2].
Entre las alteraciones en el sistema inmune tambin se han encontrado disminucin en la
capacidad de proliferacin linfocitaria in vitro, disminucin de la produccin de IL-2,
alteraciones en el receptor de IL-2 y disminucin de produccin linfocitaria de interfern

gamma. Estos fenmenos pueden ser un reflejo de un incremento de la actividad de los

linfocitos T supresores, lo cual puede tambin explicar una reduccin en la produccin de
anticuerpos por las clulas B. Si bien el aumento en la actividad de las clulas T supresora
puede ser un fenmeno secundario mediado por un aumento en las prostaglandina
E2liberada por los macrfagos [13,14]. La inhibicin de la biosntesis de IL-2 ocurre
inmediatamente despus de la lesin y representa un defecto de larga evolucin [14].
Aproximadamente al dcimo da posterior a la lesin y a las quemaduras se presenta la
mayor supresin en la produccin de IL-2 y, por lo tanto, hay una mayor susceptibilidad a
infecciones [17].
Se han descrito depresin en la funcin de los linfocitos y cambios en la subpoblacin de
linfocitos (ndice linfocitos T-helper/linfocitos T-citotxicos) en animales y humanos
despus de traumatismo o choque hemorrgico [16]. La exposicin de las clulas T a
diversos antgenos y citocinas origina su conversin en los fenotipos Th-1 o Th-2. Las
clulas Th-1 producen IL-2 e interferon gamma (IFN-tau) e inician la actividad celular. Las
clulas Th-2 secretan IL-4 e IL-10 y estimulan la produccin de ciertos anticuerpos. La
conversin al fenotipo Th-1 es facilitada por la presencia de IL-2, mientras que la
conversin al fenotipo Th-2 es promovida por la IL-4. Algunos autores han sugerido que las
lesiones serias,. no originan supresin generalizada de las clulas T, sino que pueden
estimular la conversin de las clulas T al fenotipo Th-2, al mismo tiempo que se oponen a
la transformacin al fenotipo Th-1 [17].
Sin embargo, estos cambios en las subpoblaciones de linfocitos no han sido bien
caracterizados en los distintos compartimentos sanguneos del organismo (por ejemplo,
sangre perifrica, ganglios linfticos, bazo, etc.) [16].
Se sabe que existen diferencias regionales en el flujo sanguneo durante el choque
hemorrgico, diferencias persisten a pesar de los intentos en la reanimacin, con la
hipoperfusin ms grave a nivel del intestino. Se ha postulado que esta hipoperfusin
regional es la causa del paso de las bacterias a travs de la luz intestinal lo que a su vez
puede ser el origen de la sepsis y la falla orgnica mltiple despus del traumatismo. Sin
embargo, estudios realizados han encontrado que en el compartimento mesentrico no se
presenta disfuncin en los linfocitos despus del choque, lo cual no parecer apoyar la
hiptesis mencionada [16].
El cortisol inhibe la respuesta inmunitaria e inflamatoria, lo cual se traduce en decremento
de las funciones de linfocitos, monocitos y leucocitos polimorfonucleares. En particular, su
administracin incrementa las concentraciones circulantes de linfocitos y neutrfilos y
disminuye las de monocitos y eosinfilos. Adems de que tambin disminuyen grado
extraordinario el nmero de polimorfonucleares, monocitos, macrfagos y linfocitos que se
acumulan en sitios de inflamacin. Esto es, al menos en parte, resultado de alteraciones de
la movilizacin y diapdesis de leucocitos. Por otro lado, el cortisol disminuye la captacin
de glucosa y liberacin de aminocidos por los linfocitos, inhibe la fosfolipasa A (necesaria
para la sntesis de prostaglandinas y leucotrienos) y estabiliza las membranas lisosmicas,
acciones que pueden modificar la funcin de las clulas inflamatorias por disminucin de
su metabolismo y liberacin de prostaglandinas y enzimas proteolticas. Por las causas

sealadas, los sujetos que reciben esteroides tienen disminucin de la cicatrizacin y, a

menudo, infecciones graves con pocas manifestaciones sistmicas [1].
El nmero total de linfocitos disminuye despus del traumatismo aproximadamente al
tercer da, recuperndose posteriormente aproximadamente al da 30. Tanto las clulas T
"helper" y como las supresoras tienen el mismo patrn, con las mayores cuentas en aquellos
pacientes que tuvieron una mejora rpida y las menores en aquellos que murieron. Este
cambio, que puede observarse despus de las cirugas electivas, puede ser atribuido al
efecto de la liberacin de hormonas endgenas que sigue al trauma que origina una
redistribucin de los linfocitos ms que a una disminucin real en el nmero de estas
clulas. Se ha encontrado que los corticosteroides y la noradrenalina pueden originar
marginacin de los linfocitos circulantes hacia el hgado y el bazo. Es interesante el hecho
de que la esplenectoma tiene un impacto especial en pacientes que tuvieron una buena
mejora, en quienes las clulas T "helper" no mostraron una disminucin temprana en su
poblacin. As, despus del traumatismo el bazo ya no representa un sitio de secuestro y
otros sitios pueden compensar su falta liberando clulas helper adicionales a la circulacin
[13].
El traumatismo interfiere en la activacin de las clulas T (proceso mediado principalmente
por las interleucinas 1 y 2), con la inmunidad mediada por clulas subsecuente, por lo cual
la anergia es una complicacin frecuente en los pacientes traumatizados. Dicha anergia se
relaciona con un alta incidencia de infecciones oportunistas, un pronstico pobre y la
muerte [18].
Despus de los traumatismos los monocitos ejercen su accin inhibitoria sobre la activacin
de las clulas T y la sntesis de IL-2 por medio de la secrecin de altos niveles de
prostaglandina E2. Este mecanismo de accin se piensa que es mediado se piensa que es
mediado por el aumento intracelular de segundos mensajeros predominantemente AMPc;
estos niveles de AMPc aumentan hasta niveles supraptimos y actan como un potente
supresor de la proliferacin de las clulas T [14].
La administracin de inhibidores de la ciclooxigenasa, como indometacina o ibuprofeno, in
vitro estimulan la sntesis de IL-2 y la gnesis de los linfocitos. Estudios recientes se han
enfocado en el flujo de calcio y de la cinasa de protena C como vas importantes de la
activacin de los linfocitos, los cuales pueden ser bloqueados por agentes
inmunosupresores como la ciclosporina A y pptidos virales inmunosupresores. Se ha
sugerido que este mecanismo puede estar involucrado en las quemaduras y en el trauma
mecnico. Experimentalmente se ha comprobado que la adicin de calcio ionizado puede
revertir parcialmente la disminucin de la secrecin de IL-2., sin embargo la restauracin
de las clulas T no pudo ser completa [14].

CAMBIOS HEMATOLOGICOS POSTERIORES A LA

LESION
El conocimiento de la fisiopatologa del choque hemorrgico ha sido uno de los ms
grandes avances en el conocimiento de los ltimos aos. La respuesta de los sistemas

hormonales y los mediadores inflamatorios en los pacientes con choque hemorrgico

parece representar un estado completamente diferente del existente en las otras formas de
choque [18].
La respuesta neuroendocrina clsica a la hemorragia trata de mantener la perfusin para el
corazn y el cerebro, a veces a expensas de sacrificar otros rganos y sistemas. Esta
vasoconstriccin selectiva se presenta por accin de mecanismos mediados por va central
[18].
La activacin de la respuesta inflamatoria a la hemorragia y a la lesin tisular es un
componente importante de la fisiopatologa del choque hemorrgico. Los activadores de
esta respuesta inflamatoria sistmica incluyen las lesiones por isquemia-reperfusin y la
activacin de neutrfilos. La disminucin del flujo sanguneo por los capilares con
isquemia prolongada con ausencia de restitucin del flujo y reperfusin puede iniciar la
activacin de los neutrfilos en los pacientes con choque hemorrgico [41].
La redistribucin del flujo cardiaco y persistencia de la isquemia del tracto digestivo an
despus de la reanimacin adecuada tambin puede contribuir al desarrollo del choque
hemorrgico irreversible [18].
El tratamiento del choque hemorrgico incluye la reanimacin rpida y efectiva para limitar
la accin de los sistemas mediadores y evitar daos en la microcirculacin que resultan del
choque hemorrgico. La reposicin de la volemia y el control de la hemorragia deben
realizarse en forma simultnea. El objetivo de la reposicin de volumen debe ser el
mantener las funciones celulares y de los diferentes rganos y sistemas [18].
Adems de la utilizacin de soluciones cristaloides y sangre para alcanzar y mantener las
funciones y la perfusin de las clulas y rganos se debe estar vigilando en forma estrecha
el flujo de orina, corregir la elevacin del cido lctico, procurar un aporte adecuado de
oxgeno y una utilizacin adecuada de ste [18].

Secrecin de endotelina
La superficie interna de los vasos sanguneos se encuentra sometida al stress resultante del
flujo de sangre. En algunas situaciones dicho flujo puede producir turbulencia, tal es el caso
de las bifurcaciones de las arterias largas. Se sabe que este stress endotelial puede influir en
una gran variedad de procesos biolgicos en las clulas endoteliales [19].
Las clulas del endotelio vascular juegan un papel importante en la regulacin del tono
vascular modulando la respuesta fisiolgica a varios agentes. El endotelio sirve como un
regulador de la contraccin del msculo liso vascular [20].
La endotelina es un potente vasodilatador de accin prolongada. Se ha demostrado que la
endotelina esta compuesta de tres isopptidos: endotelina-1, endotelina-2 y endotelina-3,
cada uno de los cuales tiene una secuencia nica de aminocidos. La endotelina-1 es
secretada por las clulas endoteliales, la endotelina-3 se deriva del cerebro en los puercos y

la endotelina-2 no se ha encontrado en ningn tejido. Algunos autores han reportado que la

administracin de endotelina da como resultado una vasoconstriccin sistmica, coronaria y
renal pronunciada, la cual se acompaa de activacin del sistema de renina-angiotensinaaldosterona. Se ha sugerido que la endotelina, adems de regular la contraccin del
msculo liso vascular, tambin es capaz de controlar la contraccin del msculo cardiaco,
teniendo entonces este pptido un papel importante en la aparicin de condiciones como la
falla cardiaca, la hipertensin y el vasoespasmo. En la clnica se ha encontrado un aumento
de las concentraciones plasmticas de endotelina-1 en los casos de angina de pecho,
vasoespasmo, infarto agudo al miocardio y en la hipertensin [20].
Se presentan incrementos en la concentracin de endotelina-1 posteriores al choque
hemorrgico. Existen algunas posibles causas de este incremento. La primera es que las
hormonas liberadas durante el choque hemorrgico constituyen el mayor determinante para
la elevacin de los niveles de endotelina-1. Es bien conocido que la hipotensin, la
hipovolemia, la hipoperfusin y la isquemia tisular contribuyen a la liberacin de
adrenalina y noradrenalina, a las cuales se ha atribuido el incremento de la endotelina-1.
Tambin se han encontrado incrementos de endotelina-1 durante el choque sptico inducido
por la administracin intravenosa de endotoxinas y se ha atribuido este hecho a la lesin de
las clulas endoteliales [20].
La segunda causa posible de la elevacin plasmtica de la endotelina-1 es la activacin de
la cascada de coagulacin durante el choque hemorrgico [20]. Durante el choque
hemorrgico se presenta una hipercoagulabilidad temprana, seguida de hipocoagulabilidad.
Las sustancias involucradas en estos mecanismos incluyen trombina y el complejo
trombina-antitrombina III [21,20]. Muchos autores han reportado que la trombina es un
potente estimulador de la sntesis de endotelina y que el complejo trombina-antitrombina III
tambin se encuentra en correlacin con la hipersecrecin de endotelina por parte de las
clulas endoteliales durante la fase aguda del infarto al miocardio [20].
La endotelina tiene una vida media muy corta y su aclaramiento se realiza principalmente
en los lechos vasculares renales y pulmonares. El flujo pulmonar disminuye marcadamente
durante el choque y el flujo a travs del rin se autorregula durante la hipotensin severa.
Es por eso que el aclaramiento de la endotelina plasmtica a travs de los pulmones y los
riones se encuentra disminuido durante el choque, lo cual parece ser una tercera causa de
la elevacin de endotelina-1 en plasma [20].
Se ha encontrado que la elevacin de endotelina es proporcional al grado de reduccin de la
presin arterial y al grado de sangrado [20].
La endotelina, adems de tener un efecto vasoconstrictor, tiene tambin un papel inotrpico
y cronotrpico sobre las clulas miocrdicas, puede estimular la liberacin de noradrenalina
y adrenalina de las clulas adrenales, puede aumentar la respuesta presora iniciada por la
noradrenalina y puede modular la biosntesis de catecolaminas y aldosterona. Todas estas
caractersticas elevan la presin de perfusin, incrementando la perfusin tisular. As, la
endotelina juegan un papel importante en la regulacin de la circulacin corporal,
particularmente durante el choque hemorrgico [20].

Se ha sugerido que la endotelina desempea un papel trascendental en el desarrollo de

condiciones como la falla cardiaca congestiva, la hipertensin y el vasoespasmo [20].

Secrecin de xido ntrico

Por otro lado, diversos estudios han revelado que la acetilcolina puede originar
vasodilatacin a travs de la liberacin de un factor relajante derivado del endotelio
identificado como el xido ntrico [15,20].
El xido ntrico es un vasodilatador producido en condiciones fisiolgicas normales por el
endotelio vascular de todos los vasos sanguneos. El estmulo primario para la produccin
de xido ntrico, a travs de la formacin de la sintetasa de xido ntrico, es con frecuencia
el stress generado por la fuerza friccional secundaria al flujo de sangre a travs de los vasos
sanguneos [22]. A travs de un mecanismo establecido se producen de manera regular
pequeas concentraciones de xido ntrico por las clulas endoteliales, neutrfilos y
neuronas lo cual parece desempear un importante papel en el control local del flujo
sanguneo y de la presin arterial [7].
Durante el ejercicio hay un incremento en la fuerza de bombeo del corazn y una
redistribucin del flujo sanguneo que incrementa dicho flujo a travs de los msculos
esquelticos y en la circulacin coronaria. Estos ajusten proveen aumento del aporte de
oxgeno para la produccin aerbica de energa y mantener la respuesta del organismo al
ejercicio [22].
El xido ntrico tiene al menos tres funciones importantes reconocidas hasta la fecha:
a. Es producido por los macrfagos para ayudar en la lisis bacteriana.
b. Se produce en las clulas endoteliales como un efecto lmbico de vasodilatacin
muscarnica.
c. Se produce en las neuronas como un neurotransmisor excitatorio [15].
El xido ntrico tambin ayuda en la modulacin de la respiracin celular, en la
proliferacin celular y en la proteccin contra radicales libres de oxgeno. Todo la
produccin endgena de xido ntrico proviene del metabolismo de la L-arginina por
accin de la sintetasa de xido ntrico, dando como productos terminales xido ntrico y Lcitrulina [15].
Se ha postulado que el estmulo sptico induce la produccin de sintetasa de xido ntrico
en los tejidos vasculares y perivasculares, provocando una vasodilatacin profunda que se
acompaa de compromiso hemodinmico. En el traumatismo y la hemorragia con la
disminucin del volumen circulante, la induccin de la sintetasa de xido ntrico puede
tener una profunda y desastrosa consecuencia. Bajo estas condiciones se observa
vasoconstriccin y no vasodilatacin. La supresin de este potente vasodilatador parece ser
una respuesta adaptativa durante y despus del trauma y la hemorragia [15].

El mecanismo de inhibicin de la produccin de xido ntrico en los pacientes

traumatizados es desconocido. Es posible que la isquemia sea la responsable; ya que el
oxgeno molecular es necesario para la produccin del xido ntrico. Es por esto que este
fenmeno no debera persistir despus de la reanimacin, sin embargo en estudios
experimentales se ha demostrado que esto no ocurre. Estos resultados sustentan la hiptesis
que el xido ntrico es el responsable del mantenimiento del flujo sanguneo a los rganos
durante el choque por incremento de la vasodilatacin y por inhibicin de la agregacin
plaquetaria [15].
La sintetasa de xido ntrico es estimulada por productos bacterianos como endotoxinas,
BCG, Corinebacterium parvum, o por estimulacin por citocinas, como el interfern, la
interleucina-1 y el factor de necrosis tumoral [15].
Estudios recientes indican que en los modelos de choque hemorrgico se presenta una
elevacin de la actividad de la sintetasa de xido ntrico en los tejidos durante los estadios
finales del choque, cuando el animal no responde en gran medida a los vasopresores.
Cuando el xido ntrico se produce en cantidades fisiolgicas, parece que no juega un papel
importante en la regulacin del tono vascular, pero cuando se produce en exceso, como en
los casos de sepsis o en la falla orgnica mltiple, puede causar hipotensin. Inhibidores del
xido ntrico han sido usados en animales y humanos para contrarrestar esta hipotensin.
La importancia del uso de estos inhibidores, sin embargo, se centra en la hiptesis de que el
xido ntrico es ms importante para regular el flujo local que el tono vascular sistmico
debido a su efecto vasodilatador local y su efecto inhibitorio sobre las plaquetas [15].
En vivo, el metabolismo de xido ntrico da como resultado la formacin de nitratos y
nitritos; alteraciones en las concentraciones plasmticas de estos productos terminales se
han encontrado en las pacientes en estado crtico. Las observaciones iniciales incluyen
elevados niveles de nitritos en pacientes spticos, en quienes esta en relacin directa con la
elevacin en el plasma de las endotoxinas y en relacin inversa con la resistencia vascular
sistmica. En los pacientes traumatizados se observ una concentracin plasmtica de
nitrato por debajo de los niveles normales. Adems, cuando los pacientes traumatizados
entran en estado sptico aparentemente siguen siendo incapaces de aumentar la produccin
de xido ntrico. La disponibilidad de sustrato no parece ser la causa de esta disminucin de
la produccin. A pesar de que los niveles de L-arginina se encuentran disminuidos tanto en
los pacientes traumatizados como en los pacientes spticos no hay correlacin con la
disminucin en los niveles plasmticos de nitrato. Adems, los niveles de L-citrulina estn
disminuidos en ambos tipos de pacientes. Sin embargo, se ha comprobado que los niveles
de nitratos en los pacientes traumatizados con infeccin aumentan cuando se les compara
con los de pacientes traumatizados sin infeccin [15].

Produccin de antitrombina
Un aumento en la capacidad de la coagulacin de la sangre es la respuesta fisiolgica
normal al trauma, la sepsis, las quemaduras, la ciruga y el choque [20,21]. Tericamente es
el mecanismo intrnseco del organismo para disminuir el riesgo de sangrado. En realidad,
estudios recientes han demostrado que los pacientes traumatizados tienen con gran

frecuencia ms eventos tromboemblicos en comparacin con otros grupos de pacientes a

pesar de la aplicacin de medidas apropiadas como la administracin subcutnea de
heparina y la aplicacin de aparatos de presin secuencial [21].
La inhibicin de la trombina es la clave principal para prevenir y tratar los eventos
tromboemblicos. La antitrombina III es una glupoprotena -2 que se encuentra
normalmente en el plasma y cuya funcin es inhibir la trombina. La inactivacin de la
trombina por la antitrombina ocurre por la formacin de un enlace covalente que da como
resultado un complejo inactivo en forma irreversible [21].
La neutralizacin de la trombina por antitrombina III se realiza en forma lenta en ausencia
de heparina, sin embargo este proceso se acelera en forma importante cuento la heparina se
une a la molcula de antitrombina III. En estudios recientes se ha demostrado la presencia
de bajas concentraciones de antitrombina III en los pacientes traumatizados. El grado de
esta disminucin puede ser un indicador importante de la severidad de la lesin [21].
La deficiencia de antitrombina III puede ocurrir en muchas condiciones incluyendo
enfermedad del hgado, coagulacin intravascular diseminada, sepsis y ciruga. Se ha
asociado a la deficiencia hereditaria de antitrombina III con una gran tendencia a la
tromboembolia venosa [21].
Estudios realizados indican que existe un 25% de incidencia de deficiencia de antitrombina
III en pacientes traumatizados. La incidencia fue ms frecuente en pacientes quirrgicos en
quienes los ms bajos niveles se encontraron entre el segundo y tercer da del
postoperatorio y que gradualmente se normalizaban al quinto da. Sin embargo, tambin se
ha comprobado que los niveles de antitrombina III se modifican significativamente en los
pacientes que cursan con infeccin postoperatoria y que dichos niveles se normalizan en los
pacientes que se recuperan de la infeccin, mientras que permanecen disminuidos en
aquellos en quienes persiste la enfermedad [21].
El nivel de disminucin de la antitrombina III puede estar condicionado por la intensidad de
la lesin. Se han realizado estudios que asocian el porcentaje de disminucin de la
antitrombina III con el riesgo de muerte posterior a traumatismos [21].
Se cree que la disminucin de la antitrombina III despus del traumatismo o de la ciruga es
resultado de la migracin de antitrombina III al sitio de la lesin y su consumo a ese nivel.
Si la lesin es tan severa que cause consumo acelerado, las fuentes endgenas de
antitrombina III sern depletadas hasta que el hgado tenga el tiempo suficiente para
sintetizar antitrombina III adicional [21].
Actualmente se encuentra en estudio el uso de la antitrombina III en la profilaxis de
trombosis venosa en el postoperatorio. Los estudios preliminares reportados indican
resultados no concluyentes; sin embargo, se menciona que con este tratamiento se pueden
prevenir la presencia de complicaciones. Tambin se han reportado casos de uso de la
antitrombina III en el tratamiento de la coagulacin intravascular diseminada relacionada
con traumatismos [21].

Diversos estudios han reportado el uso de concentrado de antitrombina III en la profilaxis

de trombosis venosa que puede presentarse en el postoperatorio, posterior a traumatismos
mltiples y en la coagulacin vascular diseminada [21].

CAMBIOS METABOLICOS INDUCIDOS POR LAS

LESIONES
El perodo postraumtico inmediato se caracteriza por inanicin, inmovilizacin,
restauracin de la homeostasis y reparacin. Los fenmenos metablicos en lesionados
resultan de estmulos en el rea lesionada y del ayuno y, supuestamente, se encaminan a la
restauracin de la homeostasis y la reparacin [1]. A diferencia de individuos con inanicin
simple, los sujetos lesionados presentan mayor cantidad de hormonas catablicas que
estimulan la prdida acelerada de tejido; esta respuesta se caracteriza por una mayor
oxidacin de grasas y de protelisis, con lo cual aumenta la prdida de nitrgeno en la orina
[3].
La catabolia generalizada, hiperglucemia, gluconeognesis persistente, protelisis, balance
nitrogenado negativo, produccin de calor y disminucin ponderal son caractersticas de
toda lesin significativa. El grado de estas alteraciones guarda relacin directa con la
gravedad del traumatismo, y las de mayor duracin y magnitud se observan en la sepsis y
quemaduras. Gran parte de la energa requerida durante el perodo postraumtico se deriva
de la oxidacin de lpidos; la catabolia neta de 300-500 gr/da de la masa celular de tejidos
magros se precisa como fuente de aminocidos para la gluconeognesis. La persistencia de
la lesin, en particular con la sepsis, inhibe los mecanismos adaptativos usuales activados
durante el ayuno para reducir las cantidades de glucosa necesarias por da, en virtud de
mecanismos desconocidos. En consecuencia, el estado de catabolia intensa persiste y
origina protelisis, desnutricin y tarde o temprano, insuficiencia de rganos mltiples y
muerte si no se eliminan los estmulos causales [1].

Respuesta metablica al ayuno

Metabolismo de los sustratos y la energa
Un humano de 70 kg de peso, en reposo consume 1800 kcal/da; requiere 189 gr de glucosa
para el metabolismo del tejido nervioso y otros tejidos o estructuras glucolticas (eritrocitos,
leucocitos y mdula renal), adems de energa para las actividades cotidianas, aminocidos
para la sntesis de protenas y cidos grasos para la sntesis de lpidos. Durante el ayuno, el
organismo se ve obligado a obtener estos sustratos de las reservas corporales [1].
La glucosa y energa se derivan de los 75 gr de glucgeno que se almacenan en el hgado.
Sin embargo, esto no basta para satisfacer las necesidades de energa o glucosa de humanos
en ayuno. La glucosa libre circulante no se puede obtener de los 150 gr de glucgeno de los
msculos estriados, dado que carecen de la glucosa-6-fosfatasa, enzima necesaria para la
extraccin de glucosa libre de las clulas. De tal suerte, el estmulo principal para los
fenmenos metablicos que ocurren con el ayuno e inanicin es la cada de la glucemia,

que ocurre cuando las necesidades de glucosa en los tejidos que dependen de este sustrato
no se satisface con la glucogenlisis. La reduccin de la glucemia, que ocurre antes de 15
horas de ayuno, origina menor secrecin de insulina y mayor de glucagon, cortisol,
hormona del crecimiento y catecolaminas, cambios que estimulan la intensificacin de la
gluconeognesis y glucogenlisis hepticas. Las modificaciones de la secrecin de insulina
y glucagon al parecer son la respuesta principal, dado que es usual que no haya aumentos
significativos de las hormonas contrarreguladoras, en especial de catecolaminas, hasta que
la hipoglucemia es grave. Adems, el aumento de la secrecin de catecolaminas, hormona
del crecimiento y cortisol es innecesaria, ya que la reduccin de la secrecin de insulina no
anula las concentraciones basales de las hormonas contrarreguladoras. Por lo tanto, la
glucosa necesaria para los tejidos que dependen de sta proviene durante el ayuno de la
glucogenlisis y gluconeognesis, lo que requiere precursores gluconeognicos en el
hgado [1].
Los precursores gluconeognicos principales para la sntesis heptica de glucosa y, en
menor grado, la renal, son el lactato, glicerol y aminocidos como la alanina y glutamina.
Las fuentes primordiales de lactato son dos. La primera es el metabolismo de la glucosa por
los eritrocitos y leucocitos, que no oxidan esta sustancia, sino que la convierten en lactato
por gluclisis anaerobia y liberan este metabolito en la circulacin. En el hgado se
convierte este lactato en glucosa,, la cual queda de nuevo disponible para su uso en los
tejidos perifricos, proceso que corresponde al Ciclo de Coris. El lactato proveniente de
estas fuentes no aporta nuevos tomos de carbono para la sntesis de glucosa, dado que se
derivan de molculas preexistentes de esta sustancia. Si aumenta el consumo de glucosa por
los leucocitos, este sustrato debe provenir de otra fuente de carbono. Tal demanda se
satisface en parte por la liberacin de lactato a partir de los msculos estriados, su fuente
principal en el cuerpo. Estos no aportan glucosa libre, como se seal, pero s pueden
liberar lactato por desdoblamiento de sus reservar de glucgeno [1].
La gluconeognesis a partir de lactato tampoco basta para conservar la homeostasis de
glucosa. De tal suerte, casi 75 gr de protenas se degradan diariamente en el curso del ayuno
y la inanicin para satisfacer las necesidades de aminocidos que emplea el hgado en la
gluconeognesis. La protelisis resulta principalmente de la disminucin de la insulina y
aumento del cortisol, adems de que se acompaa de incremento rpido en la excrecin de
nitrgeno por la orina, de los 5-7 gr/da normales a 8-ll gr/da durante los primeros 2-4 das
de ayuno. Las protenas desdobladas durante el ayuno se derivan en especial de msculos
estriados; pero son proporcionalmente mucho mayores que las prdidas de protenas de
otros rganos como hgado, pncreas, aparato digestivo y riones. Al parecer, esta prdida
protenica es hasta cierto punto selectiva en el hgado, dado que no abarca las enzimas
necesarias para la gluconeognesis y la liplisis, pero s las requeridas para la sntesis de
urea y protenas sricas. En el pncreas, se pierde la funcin exgena por cada de la
produccin de hormonas y enzimas gastrointestinales, mientras que la funcin del tubo
digestivo se ve afectada por la reduccin de la sntesis de enzimas digestivas y de la
regeneracin del epitelio. Por estas razones, los pacientes en ayuno con frecuencia tienen
una intolerancia paradjica a los alimentos, que se manifiesta por diarrea y malabsorcin
cuando se administran raciones alimentarias por las vas bucal o rectal [1].

El empleo de aminocidos para la gluconeognesis origina el problema de la formacin de

amoniaco durante la desaminacin de aquellos, proceso necesario para que la estructura de
carbono pueda emplearse en la gluconeognesis. La sntesis de urea en el hgado es el
mecanismo principal en circunstancias normales, proceso que requiere energa considerable
y de diversas enzimas, las cuales disminuyen durante el ayuno prolongado. Por
consiguiente, la excrecin renal del ion amoniaco se convierte en la va principal de
eliminacin de nitrgeno amino durante el ayuno. Adems, los riones tienen una funcin
creciente en la gluconeognesis, ya que la glutamina y glutamato fungen como aminocidos
principales del transporte de grupos amino a los riones para la formacin del amoniaco y
la gluconeognesis renales. Los riones podran ser la fuente de hasta 45% de la produccin
de glucosa durante la fase tarda de la inanicin [1].
La protelisis rpida no puede ser de 75 gr/da durante mucho tiempo. La cantidad total de
protenas en un humano de 70 kg es de 6,000 gr y su desdoblamiento continuo provoca
prdidas funcionales que originan la muerte mucho antes de que se degraden todas las
protenas. Por fortuna, la protelisis se desacelera hacia el quinto da de ayuno y finalmente
se estabiliza en 20 gr/da. Esto se refleja en cadas de la excrecin urinaria de nitrgeno aun
mnimo de 2-4 gr/da [1].
La reduccin del desdoblamiento de protenas es posible en gran parte gracias a la
cetoadaptacin del cerebro. Aunque ste puede metabolizar los cuerpos cetnicos, el
transporte limitado de tales sustancias en condiciones normales a travs de la barrera
hematoenceflica limita su utilizacin. En presencia de euglucemia se emplea la glucosa de
manera preferencial, mientras que durante el ayuno, los sistemas de transporte de la barrera
hematoenceflica aumentan el transporte cuerpos cetnicos y el metabolismo cerebral se
adapta para utilizarlos. Por consiguiente, se reduce en forma significativa la cantidad de
glucosa que necesita el cerebro, y por lo tanto, la de protenas que se degradan para la
gluconeognesis [1].
La sntesis de glucosa es un proceso anablico que requiere energa. Esta tambin se
precisa en diversas funciones enzimticas y musculares, como la transmisin de impulsos
nerviosos y la contraccin del miocardio. Las necesidades diarias de energa en un humano
de 70 kg en ayuno y reposo se satisfacen con la movilizacin de 150 gr de triglicridos de
tejido adiposo en la forma de cidos grasos libres. Este se ve estimulado por la reduccin de
la insulinemia y el aumento absoluto o relativo de las concentraciones de glucagon y otras
hormonas contrarreguladoras [1].
Asimismo, estas alteraciones endocrinas estimulan la cetognesis. Diversos tejidos
glucolticos, como los de corazn, riones, msculos e hgado, emplean como fuente de
energa los cidos grasos libres y cuerpos cetnicos que produce el hgado. Por
consiguiente, la fuente de energa principal durante el ayuno son las grasas, que equivalen a
90% de las caloras empleadas en tal situacin [1].
El empleo de lpidos durante el ayuno disminuye la cantidad total de glucosa requerida,
adems de que proporciona sta a partir de los 16 gr de glicerol que se liberan con el
desdoblamiento de 160 gr de triglicridos. Por ejemplo, los msculos estriados y cardiaco

emplean los cidos grasos en una cantidad proporcional a la concentracin srica de estos.
Tal uso disminuye la cantidad de glucosa necesaria, lo cual es conocido como Efecto de
Randle. De igual manera, el consumo de cuerpos cetnicos inhibe la captacin de glucosa
en muchos tejidos al hacer lo mismo con la deshidrogenasa de piruvato. El cambio a los
lpidos como fuente principal de energa reduce la cantidad de glucosa utilizada y, por lo
tanto, la de gluconeognesis y degradacin de protenas requeridas [1].
Tales cambios del metabolismo se acompaan de cadas del gasto de energa en reposo
hasta de 31%. La reduccin del gasto de energa en reposo depende de factores mltiples y
se deriva en parte de reducciones de la masa celular de tejidos magros, esfuerzos
voluntarios, temperatura corporal, trabajo cardiaco, actividad del SNS y metabolismo
muscular [1].
La cada del gasto de energa en reposo, el uso de las protenas para la gluconeognesis y de
los lpidos como fuente de energa, y la cetoadaptacin del cerebro, permiten que los
humanos sobrevivan durante largos perodos de ayuno. sin embargo, todo esto no ocurre sin
deterioro ni prdida de importantes funciones corporales y, si el ayuno persiste hasta un
punto en que se ha perdido 30-40% del peso corporal, sobreviene la muerte [1].
Metabolismo de agua y electrolitos
Los cambios metablicos inducidos por inanicin no se limitan a sustratos. Tambin
ocurren otros de importancia en el metabolismo de lquidos y electrolitos. En el principio.
ocurren prdidas de sodio, potasio y agua que facilitan la disminucin ponderal acelerada y
relativamente cuantiosa que se observa en personas que ayunan durante varios das. Esto
explica tambin que tal reduccin durante la fase inicial del ayuno sea mayor que en la
tarda. La prdida de sodio en este perodo ocurre de manera obligada, ya que se observa
durante el ayuno y la inanicin de pacientes que tomaron con antelacin dietas con poco
sodio, adems de que la administracin de sal y agua en personas que ayunan no detiene las
prdidas del mismo. Al parecer, stas se relacionan con la cada repentina de la
disponibilidad de carbohidratos, dado que la administracin de pequeos volmenes de
glucosa disminuye la cantidad de sodio perdido. En el principio, es del orden de 150-250
mEq/da, pero poco a poco disminuye hasta 1-15 mEq/da. Los cambios del metabolismo
del sodio y agua tambin podran ser resultado de cambios del potencial de la membrana
plasmtica de manera consecuente a la inanicin. Dicho sea de paso, la reduccin del
potencial de membrana con la inanicin no se corrige con la nutricin parenteral total, pero
si con la administracin de glutamina o catecolaminas. La reduccin de agua y el sodio
corporales totales se acompaan de reduccin de la volemia. Las personas con inanicin
tienden a tolerar la hipovolemia menos que los sujetos bien alimentados [1].

Metabolismo en humanos lesionados

Todo tipo de lesiones se acompaa de inmovilizacin, ayuno y reparacin. Los primeros
dos fenmenos se relacionan con cada de las necesidades de energa, mientras el tercero se
acompaa de mayores necesidades de energa. En general, esta ltimas aumentan en

pacientes con traumatismos, sepsis y quemaduras, como se refleja en la disminucin

ponderal y aumento del ndice metablico basal, caractersticas de tales circunstancias [1].
Luego de una lesin grave adems se presenta un intenso desgaste tisular con prdida de
peso. Esto se debe en parte a la falta de ingesta de nutrientes y en parte a la intensa
catabolia que ocurre en el perodo que sigue inmediatamente a la lesin. La intensidad y la
duracin del perodo catablico depende de la gravedad de la lesin y de si esta se complica
de infeccin u otra alteracin grave. La prdida de protenas est relacionada con el
contenido corporal de nitrgeno y es mucho mayor en los hombre jvenes que en los
ancianos, las mujeres y los nios [1,3]. Por ejemplo, un levantador de pesas musculoso
perder ms protena despus de situaciones de alarma que una persona que no hace
ejercicio y de talla similar [3].
Las alteraciones del metabolismo de sustratos con las lesiones se pueden dividir en tres
fases. Estas tres fases corresponden a las de catabolia, flujo y anabolia que describen
Cuthbertson y Moore. La primera, que tiene lugar durante las horas iniciales, se caracteriza
por hiperglucemia y restauracin de la volemia y el riego sanguneo hstico. La segunda,
que es subsecuente a la restauracin de tal riego, ocurre durante das o semanas segn la
gravedad de la lesin, estado previo de salud e intervenciones mdicas. Se caracteriza por
catabolia generalizada, balance nitrogenado negativo, hiperglucemia y produccin de calor.
La tercera fase surge despus de corregir los dficit volumtricos y controlar las
infecciones, eliminar el dolor y restaurar la oxigenacin adecuada. Esta fase se acompaa
de reacumulacin lenta ms progresiva de protenas, seguida de la de grasas. Es usual que
tenga duracin mucho mayor que la catablica, dado que la sntesis de protenas no es
mayor que 3-5 gr/da [1].
Metabolismo de la energa durante las lesiones
En la mayora de los casos los pacientes sometidos a stress presentan un incremento en el
ndice metablico. El incremento de las necesidades de energa vara en proporcin directa
a la gravedad de la lesin. Experimentalmente se ha determinado que las personas por lo
dems sanas sometidas a operaciones de eleccin sin complicaciones no tienen aumento
mayor del 10-15% en su gasto de energa en reposo, con su pico mximo aproximadamente
al tercer da de postoperatorio; mientras que el gasto de energa se incrementa 10-25% en
pacientes con lesiones seas mltiples. La fiebre aumenta de manera significativa estas
necesidades, en un 3.9% por cada grado Celsius. Las infecciones graves, como peritonitis o
abscesos intrabodiminales, originan incrementos del 20-75%. Esto es ms de lo que podra
esperarse con base en el solo aumento de la temperatura, y al parecer se relaciona con el
proceso inflamatorio, dado que persiste mientras est presente la inflamacin. Pacientes con
sepsis pueden tener un incremento del gasto de energa del 20-40% y los que presentan
quemaduras presentan incrementos mayores del 120% [1,3].
Al parecer el aumento del gasto de energa con las lesiones se deriva en gran parte de la
mayor actividad del SNS y del aumento de las concentracin plasmtica de catecolaminas.
Se ha demostrado que en pacientes con quemaduras graves el ndice metablico puede
disminuir mediante la administracin de bloqueadores -adrenrgicos y -adrenrgicos, o

nicamente los segundos. Por otro lado, se ha demostrado que las catecolaminas, cuando se
administran a sujetos normales, incrementan el ndice metablico [1,2]. Este incremento es
siempre mayor cuando se administran el cortisol, el glucagon y las catecolaminas en forma
conjunta. Adems, la IL-1 y el TNF han demostrado que incrementan el gasto de energa
[2].
Junto con la aparicin del hipermetabolismo, el individuo traumatizado sufre un incremento
de 1 a 2 C en la temperatura corporal. Esta fiebre postraumtica es un componente
identificado de la respuesta a la lesin, representa un alza del punto de termorregulacin
enceflico y probablemente, como ya se ha mencionado, es consecuencia de los mayores
niveles circulantes de interleucina 1. En trminos generales, si la respuesta febril no es
intensa (esto es, menor de 38.5 C) y el sujeto est asintomtico, rara vez hay necesidad de
suprimir la fiebre [3].
El incremento en el gasto de energa visto en los lesionados se ha atribuido al incremento
en el metabolismo de las protenas en estos pacientes, especialmente en la sntesis. Esto no
est totalmente comprobado. El otro proceso que parece contribuir el metabolismo de
energa es el incremento sustancial en el metabolismo de los carbohidratos y de las grasas
[2].
Varios factores ambientales tambin pueden modificar el gasto de la energa. Si se mantiene
una temperatura ambiental elevada (y humidificada) se disminuye el gasto de energa en
pacientes quemados al disminuir las prdidas por evaporacin y con ello la necesidad de
incrementar el gasto de energa para mantener la temperatura corporal [2].
El aumento del gasto de energa en reposo tambin depende de la talla del individuo. Los
mayores incrementos del gasto de energa se observan en varones jvenes, bien
alimentados y musculosos, que tienen masa celular corporal de consideracin, y los
incrementos ms pequeos, en ancianas desnutridas, cuyas masa celular corporales
relativamente baja. Esto es reflejo de una relacin lineal de la masa celular corporal con el
gasto de energa en reposo [1].
Se ha observado disminucin notable de la carga de energa y el contenido de ATP durante
el choque hemorrgico grave, la sepsis y despus de otros tipos de lesiones. Tales
reducciones son proporcionales a la gravedad de la lesin [1].
La disminucin de los fosfatos de alta energa podra ser consecuencia del metabolismo
anaerobio derivado de hipoperfusin y la hipoxia o del efecto de dilucin que resulta de las
clulas inflamatorias. La disminucin de los fosfatos de alta energa durante el choque suele
ocurrir en el hgado y los riones antes que en el miocardio y msculos estriados. La
variacin en la respuesta de los diversos tejidos podra ser en parte el resultado de
diferencias en el flujo sanguneo y la actividad metablica en reposo del tejido especfico
que se examine. Las cadas del contenido de ATP y fosfato de creatina ocurren tarde o
temprano en todos los tejidos si no se compensan en grado suficiente la hemorragia o sepsis
[1].

Datos recientes hacen pensar que el metabolismo en tejidos lesionados es aerobio, no

anaerobio, lo que llevara implcito que dichos tejidos tienen la misma capacidad de
produccin de fosfatos de alta energa que los no lesionados. En este sentido, la reduccin
de la carga de energa estos tejidos podra ser un artefacto derivado de la diferencia en los
contenidos de fosfatos de alta energa de las clulas que componen los tejidos lesionados.
Las clulas inflamatorias, que contienen pocos compuestos de alta energa, equivalen al
50% de las clulas presentes en el tejido lesionado. Como resultado, la presencia de estas
clulas inflamatorias en los tejidos lesionados puede diluir el contenido global de fosfatos
de alta energa medidos en el tejido lesionado, aunque est se encuentre normal o incluso
aumentado en las clulas propias del tejido. En igual forma, es usual que se reduzca el
contenido de fosfatos de alta energa de tejidos spticos [1].
Metabolismo de lpidos durante las lesiones
En condiciones normales la grasa puede ser utilizada como fuente de energa o ser
almacenada. Con la alimentacin normal la reesterificacin predomina y la liplisis se
encuentra inhibida, mientras que en el ayuno (con elevacin del ndice glucagon/insulina)
la grasa es metabolizada hasta cidos grasos libres y estos son metabolizados como fuente
de energa por medio de oxidacin. Adems, el incremento en la liplisis tambin aumenta
la concentracin de glicerol disponible para la gluconeognesis [1,2].
En pacientes spticos y traumatizados se presenta un aparente reduccin en la capacidad
lipogentica. Esto puede ser ocasionado por el TNF que puede bloquear la lipognesis en
adipocitos aislados (por una disminucin de la actividad de la lipasa) y ha sido implicado
como mediador de la caquexia en pacientes con neoplasia o enfermedades parasitarias. Por
otro lado, la IL-1 puede tener un efecto similar pero menos potente, al igual que la
PGE2 [2].
El SNS es muy importante en la respuesta lipoltica al stress, y se ha comprobado que el
bloqueo adrenrgico origina disminucin importante de la liplisis. Se tienen datos que la
noradrenalina que libera el SNS es ms importante, en esta respuesta, que la adrenalina de
las suprarrenales, dado que al parecer se trata de una respuesta mediada principalmente por
los receptores 1 [1].
El glucagon y la adrenalina incrementan la liplisis; al mismo tiempo que el cortisol
potencia esta accin [1,2]. Esto se debe a la activacin de una lipasa sensitiva a esta ltima
hormona. Experimentalmente se ha demostrado que la administracin de adrenalina en
pacientes quemados no siempre resulta en elevacin de la liplisis. Este hecho no se debe a
una desensibilizacin de los receptores adrenrgicos, ya que el tratamiento con propanolol
en pacientes quemados disminuye la aparicin de glicerol y de cidos grasos libres en
sangre. Por otro lado, la estimulacin adrenrgica crnica que existe en los lesionados y
quemados no causa la desensibilizacin que se observa en sujetos normales. Esto puede ser
debido al efecto sinrgico del glucagon, cortisol y/u otros mediadores. La falta de este
perodo de desensibilizacin puede explicar el prolongado catabolismo visto despus del
traumatismo mayor [2].

La lipasa del endotelio capilar hidroliza los triglicridos (excepto lipoprotenas de baja
densidad y quilomicrones) hasta glicerol y cidos grasos libres. La heparina promueve la
liberacin de esta enzima al torrente sanguneo originando un incremento inmediato de la
hidrlisis intravascular de lpidos. Despus de los traumatismos la actividad de la lipasa
muscular tambin esta aumentada, pero la de la lipasa del tejido adiposo se encuentra
disminuida. En la sepsis la lipasa muscular se encuentra disminuida. Aqu parece
encontrarse una diferencia entre trauma y sepsis. Tambin es interesante el hecho de que en
los pacientes con lesiones y quemaduras graves hay un incremento en la reesterificacin en
el tejido adiposo. Esto ciclo aparentemente intil en el tejido adiposo puede ser una de las
causas del hipermetabolismo observado en estos pacientes [2].
Si la reduccin del volumen circulante efectivo es grave, como ocurre con las hemorragias
graves o sepsis, es factible que no se incremente el valor srico de cidos grasos libres. Esto
podra ser resultado de vasoconstriccin intensa en los tejidos perifricos y, por lo tanto,
flujo sanguneo mnimo en el tejido adiposo, con lo que los agentes neuroendocrinos no
podran actuar en ste. La produccin neta de cidos grasos libre depende del equilibrio
entre liplisis y reesterificacin de los cidos grasos, de modo que los aumentos en esta
ltima, como los observados en personas con concentraciones altas de lactato, podran
disminuir la liberacin neta de cidos grasos libres. Otros factores que podran alterar la
movilizacin de lpidos despus de lesiones abarcan la disminucin del pH, hiperglucemia
y anestesia recibida. Por ejemplo, la anestesia con fenobarbital sdico inhibe directamente
la liplisis, y la hemorragia en pacientes que reciben dicho frmaco suele originar cada de
los valores sricos de cidos grasos libres y cuerpos cetnicos. Contrariamente, los
experimentos de hemorragia en que se emplean otros tipos de anestesia o los efectuados en
animales despiertos incrementan estos dos valores [1].
La liplisis neta persiste durante la fase de reparacin, no obstante el aumento de la
concentracin de insulina. Esto se refleja en valores sricos altos de cidos grasos libres y
aumento de su depuracin. En presencia de oxgeno, los cidos grasos liberados se oxidan
en muchos tejidos, incluidos el miocardio y msculos estriados, con produccin de energa,
y se han detectado ndices normales o acelerados de oxidacin de dichos cidos grasos
durante la sepsis, endotoxemia, heridas y lesiones trmicas. Si el ndice de depuracin de
cidos grasos es mayor o igual que su liberacin, quiz permanezca sin cambio o disminuya
su concentracin plasmtica. La sepsis y endotoxemia se acompaa de aumento de la
liberacin y oxidacin de cidos grasos libres, pero no siempre de valores plasmticos ms
altos. Una situacin anloga es vlida respecto de la hipertrigliceridemia caracterstica de la
sepsis y endotoxemia. Podra resultar de mayor liberacin de triglicridos, que rebasa la
capacidad de los tejidos para su depuracin, o de un ndice normal de liberacin
acompaado de menor capacidad de los tejidos para su desdoblamiento [1].
Por otro lado, durante el perodo de stress posterior a la ciruga y al trauma y durante las
infecciones los niveles plasmticos de cetonas permanecen bajos. Esto origina un aumento
en la capacidad de la sangre para transportar los cidos grasos libres derivados de la
liplisis. La causa de la disminucin de la produccin de cetona y su utilizacin se ha
atribuido a una elevacin en los niveles plasmticos de insulina y alanina y al incremento
en la captacin y -oxidacin de los cidos grasos libres [2].

Que la utilizacin de cidos grasos inhiba o no la gluclisis en lesionados es tema de

controversia. Se han aportado datos recientes de que el Efecto de Randle podra ser un
mecanismo importante en la reduccin de la gluclisis durante la fase de reparacin de
lesiones no spticas [1].
Metabolismo de carbohidratos durante las lesiones
La mayor fuente de energa en humanos normales es la glucosa. Esta entra a la circulacin
por fuentes endgenas (glucogenlisis y gluconeognesis) o de fuentes externas (va
digestiva o intravenosa). Se metaboliza hasta bixido de carbono, agua y energa (ATP); se
convierte y almacena como glucgeno o se convierte en grasa (lipognesis). La insulina
facilita la captacin de glucosa por las clulas, promueve la sntesis de glucgeno en el
hgado y se opone a la gluconeognesis. Catecolaminas y glucagon estimulan la
glucogenlisis y gluconeognesis hepticas; el cortisol adems tambin estimula a esta
ltima [2].
Las lesiones, sepsis y stress se caracterizan por hiperglucemia, en contraste con el ayuno e
inanicin, que se acompaan de hipoglucemia. El aumento de la glucemia es proporcional a
la gravedad de la lesin [1].
Las alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos representan una de las partes ms
importantes entre las respuestas metablicas a la lesin [1,2,23]. Se han comprobado
incrementos rpidos y sostenidos en la glucosa sangunea posterior a las lesiones y la
magnitud de dichos incrementos se encuentra en relacin con la magnitud de la lesin.
Durante el periodo inicial de la lesin o fase hipometablica, a pesar de la hiperglicemia, la
insulina circulante se encuentra por debajo de lo normal. Despus de la reanimacin, y al
comenzar el estado hipermetablico. los niveles de insulina aumentan a niveles apropiados
o elevados [23].
La glucosa plasmtica es el sustrato ms importante que regula la liberacin de insulina. La
respuesta insulnica es marcadamente menor en los pacientes ancianos que en los jvenes.
En sujetos normales la captacin de glucosa mediada por insulina disminuye con la edad,
mientras que la captacin de insulina no mediada por insulina no parece estar afectada por
la edad. La produccin endgena de glucosa no se modifica con la edad y normalmente
despus de las lesiones dicha produccin aumenta 50-l00%. La supresin de la produccin
endgena de glucosa por la administracin de glucosa exgena es considerablemente menor
despus de las lesiones y en la sepsis que en los sujetos normales. La efectividad de la
glucosa exgena y de la insulina para inhibir la produccin de glucosa y los procesos
catablicos relacionados es de particular importancia en los pacientes ancianos, en quienes
la masa muscular y la fuerza estn disminuidos en relacin a pacientes jvenes. Se ha
demostrado que la principal alteracin en el metabolismo de los carbohidratos de los
pacientes ancianos es la disminucin en la secrecin de insulina en relacin a los niveles
basales [23].
El SNS es esencial para la regulacin de la secrecin endocrina del pncreas en las
enfermedades agudas. Con la estimulacin a-adrenrgica que se presenta a existente en la
fase aguda posterior a la lesin se presenta una disminucin en la produccin de insulina.

Posteriormente se presenta una elevacin en la produccin de insulina en los pacientes

jvenes y en edad madura, lo cual se ha relacionado con un incremento en la actividad adrenrgica. Se ha descrito reducciones relacionadas con la edad en la funcin de los
receptores -adrenrgicos en diversos tejidos, as como una disminucin en la respuesta
cardiovascular a la estimulacin -adrenrgica. Sin embargo, se han encontrado respuestas
similares en la produccin de insulina con la administracin de isoproterenol en sujetos
jvenes y ancianos, a pesar de la respuesta cardiovascular menor en pacientes ancianos, lo
cual sugiere que la disminucin en la funcin de los receptores -adrenrgicos no es similar
en todos los tejidos [23].
Algunos autores han sealado que los cambios en el metabolismo de los carbohidratos
relacionados con la edad avanzada pueden interactuar con aquellos que se presentan
posteriormente a las lesiones, complicando el estado metablico y nutricional de pacientes
ancianos y limitando potencialmente su capacidad para tener una respuesta favorable. Sin
embargo, se ha comprobado que el incremento en la produccin de glucosa despus de las
lesiones no se encuentra relacionado con la edad del individuo [23].
La presencia de hiperglucemia hace que el cerebro disponga de una fuente de energa
accesible y podra ser de importancia en la sobrevida durante la fase inicial. Tambin parece
posible que el efecto homeosttico principal de la hiperglucemia sea la transferencia
osmtica de lquido de las clulas al espacio intersticial, que induce restitucin de la
volemia. Adems, las concentraciones altas de glucosa son necesarias para el aporte
satisfactorio de este sustrato a los tejidos lesionados [1].
Los incrementos iniciales de la glucosa sangunea despus de la lesin se deben a la
movilizacin del glucgeno heptico. Posteriormente la hiperglucemia persiste a pesar de la
terminacin de las reservas de glucgeno debido a que se presenta un marcado incremento
de la produccin heptica y renal de glucosa con una disminucin del aclaramiento de la
misma. Este incremento en la produccin de glucosa es debido a la gluconeognesis
heptica utilizando aminocidos, lactato, piruvato y glicerol como sustratos. El lactato y el
piruvato provienen de la glucogenlisis y gluclisis en los tejidos perifricos, especialmente
el msculo. El glicerol proviene del metabolismo de los triglicridos [1,2]. La lisis de las
protenas musculares despus de la lesin provee una gran variedad de sustratos para las
diversas vas metablicas, incluyendo alanina, la cual es un precursor importante en la
gluconeognesis heptica [1,2,23].
El incremento en la produccin heptica de glucosa es marcado. En sujetos normales se
producen cerca de 200 gr/das, mientras que en pacientes quemados sin infeccin se pueden
producir 320 gr/das y en los infectados hasta 400 gr/das. Se ha demostrado una resistencia
a la insulina en tejidos perifricos, como el msculo esqueltico. Algunos investigadores
sostienen que los niveles de insulina son inadecuados para mantener la normoglucemia
debido a la supresin de la secrecin de insulina causada por las altas concentraciones de
adrenalina; otros han sugerido que se presenta un aumento del metabolismo de la insulina
resultando en un mayor aclaramiento de esta substancia [2].
La hiperglucemia guarda relacin en parte con demora de la asimilacin de la carga de
glucosa, glucosuria y resistencia a la insulina exgena, fenmenos advertidos durante las

fases catablicas y de reparacin de lesionados. Esta hiperglucemia de traumatizados no se

debe interpretar como disminucin real de la captacin y utilizacin de glucosa, que en los
tejidos perifricos son constantemente mayores que en las fases catablica y de reparacin,
en comparacin con circunstancias normales. En su lugar, la resistencia a la insulina se
manifiesta con menor depuracin de la glucosa. La hiperglucemia y el aumento concurrente
del gradiente de las concentraciones plasmtica e hstica de glucosa al parecer superan la
resistencia de los tejidos perifricos a la entrada de glucosa en ellos, lo que permite la
captacin normal o alta de sustrato en dichos tejidos [1].
La gluconeognesis persiste durante la fase de reparacin, no obstante las concentraciones
casi normales de insulina, lo que es otra manifestacin de la resistencia a la insulina de los
lesionados. Por lo tanto, la hiperglucemia en stos se deriva de una combinacin de mayor
sntesis y liberacin hepticas de glucosa con resistencia perifrica a la entrada de glucosa
en las clulas. La produccin del sustrato es mayor que su consumo, de modo que persiste
la hiperglucemia. Si la gluconeognesis disminuye, por reduccin de sus precursores o de
funciones enzimticas, sobrevienen menor produccin de glucosa e hipoglucemia, signos
presentes en lesiones terminales y sepsis prolongada [1].
Segn se cree, la resistencia a la insulina en lesionados resulta de menor liberacin de
insulina por el pncreas e inhibicin de los efectos de esta hormona en los tejidos
perifricos, mediada por el SNS, catecolaminas y cortisol. En numerosos estudios se han
demostrado la capacidad de estas sustancias para inhibir la liberacin de la insulina y sus
acciones; se supone que otros factores no identificados participan en tal respuesta. La
reduccin de la accin de la insulina en el tejido adiposo por una monocina de macrfagos
apunta a la posible funcin de la respuesta inflamatoria en la hiperglucemia de lesionados.
Esto no sorprende, dado que la hiperglucemia es uno de los signos ms tempranos y
conocidos de la sepsis [1].
La adrenalina es un mediador importante en la aparicin de la hiperglucemia; su
administracin en el postoperatorio de paciente normales da como resultado aumento de la
liberacin de glucosa a nivel de aparato digestivo, por ejemplo: favorece la
gluconeognesis y disminuye la captacin perifrica de glucosa. Efectos similares se han
observado con la administracin de cortisol. Dichos efectos se han visto inmediatamente
despus de iniciar la administracin de adrenalina, pero son retardados con la
administracin de cortisol. La adrenalina inhibe la secrecin de insulina, una accin que
parece mejorar la accin del glucagon. El cortisol no inhibe la liberacin de insulina y por
esto no ocasiona hiperglucemia severa. El mecanismo por el cual la adrenalina inhibe la
liberacin de insulina parece ser la inhibicin de la exocitosis de la insulina. La inhibicin
de la liberacin de insulina puede ser revertido con la utilizacin de bloqueadores adrenrgicos. La actividad -adrenrgica es responsable del incremento en la produccin
heptica de glucosa. La administracin de somatostatina, la ranitidina o de naloxona no
alteran la cintica de la glucosa en el postoperatorio, mientras que el diclofenaco y el
dipiridamol incrementan los niveles de insulina y disminuyen los ndices del metabolismo
de la glucosa. De ah que se piense que las prostaglandinas pueden jugar un papel
importante en el metabolismo de la glucosa [2].

El incremento en la gluconeognesis y la resistencia a la insulina da como resultado una

pobre utilizacin de los carbohidratos endgenos y exgenos en pacientes con stress. La
administracin exgena de glucosa, que disminuye la gluconeognesis heptica en sujetos
normales, solamente disminuye este proceso en forma mnima en los pacientes lesionados o
spticos. La gluconeognesis presente en los pacientes sometidos a stress puede ser
solamente modificada en forma mnima por los nutrientes exgenos [2].
La hiperglucemia observada en lesionados diabticos podra ser diferente. Los diabticos
insulinodependientes tienen respuestas hiperglucmicas ms intensas a las hormonas
contrarreguladoras si se compara con pacientes no diabticos; adems, las deficiencias
adquiridas de la secrecin de algunas de estas hormonas son habituales en diabticos
insulinodependientes. Los diabticos insulinodependientes con dficit de la respuesta
contrarreguladora pueden sufrir hipoglucemia con las lesiones, mientras que los diabticos
con respuesta normal tendran hiperglucemia intensa como resultado de la respuesta ms
amplia de las hormonas contrarreguladoras [1].
La glucosa es necesaria en los eritrocitos, leucocitos, mdula renal y tejido nervioso de
lesionados, adems de serlo en las lesiones mismas. De hecho, en stas la captacin de
glucosa y produccin de lactato aumenta hasta 100% y son proporcionales a la glucemia. El
aumento de la captacin de glucosa por los tejidos lesionados se relaciona con mayor
actividad de la fosfofructocinasa, enzima importante de que depende la gluclisis. No
obstante los aumentos de la captacin de glucosa y la actividad de tal enzima, los tejidos
lesionados no tienen sensibilidad a la insulina y aumentan la captacin de glucosa o la
glucognesis como respuesta a la hormona [1].
El aumento de la captacin de glucosa y produccin de lactato en los tejidos spticos,
lesionados y quemados se ha atribuido a la gluclisis anaerobia que resulta de la hipoxia
local y de la disminucin del flujo sanguneo local [1].
La concentracin plasmtica de lactato aumenta en muchas lesiones de manera
correlacionada con la gravedad de stas. La acumulacin del metabolito en pacientes con
choque explica en parte su acidosis progresiva y se deriva del metabolismo anaerobio de los
tejidos isqumicos. En tales circunstancias, las probabilidades de sobrevida al choque
profundo se pueden valorar con base en los valores de lactato. Por ejemplo, se ha sealado
sobrevida de 82% en pacientes con choque y exceso inicial de lactato mmol/lt; 60% con 2
mmol/lt; y 26% con 2-4 mmol/lt. Al parecer, los cambios en las mediciones seriadas del
lactato srico total son un mejor ndice del pronstico de sobrevida. El exceso de lactato no
se debe confundir con sus valores sricos totales, dado que aqul es la cantidad de lactato
sanguneo que hace que aumente la razn de lactato/piruvato por arriba de lo normal [1].
El choque hemorrgico prolongado se caracteriza por una falla en los mecanismos
compensadores, resultando en una prdida de la hemostasia y la muerte. Esta falla en la
hemostasia es reflejada en la transicin de un estado de evidente hiperglucemia durante la
fase aguda del choque a un estado de hipoglucemia que se presenta en etapas avanzadas del
mismo. El grado de irreversibilidad de un choque hemorrgico se correlaciona con esta
transicin. El mecanismo de dicha transicin es desconocido [24].

Debido a que las vas de la gluconeognesis incluyen varios pasos en relacin con el calcio,
es razonable implicar que la alteracin en la homeostasis de este ion se relaciona con las
alteraciones en el metabolismo heptico de la glucosa. Es por esto que se ha sugerido que el
diltiazem, un bloqueador de los canales del calcio, puede ser benfico en el tratamiento del
choque hemorrgico. Se ha postulado que la prdida de la homeostasis normal del calcio a
nivel celular se encuentra asociada con la transicin a choque irreversible. Puesto que la
elevacin intracelular de iones de calcio est relacionada con los mecanismos por los cuales
las hormonas regulan muchos procesos celulares, elevaciones patolgicas en la
concentracin intracelular de calcio pueden causar dao celular por activacin de varios
procesos citolticos y efectos enzimticos adversos concernientes al metabolismo celular y
al transporte de iones [24].
Metabolismo de protenas durante las lesiones
Las lesiones y la sepsis originan una acelerada lisis de protenas. Esto se manifiesta por el
aumento de las prdidas urinarias de nitrgeno, incremento en la liberacin perifrica de
aminocidos e inhibicin de la captacin de aminocidos que se observan durante la sepsis.
Los aminocidos se originan del tejido lesionado y del tejido muscular sano y son
transportados al hgado para su conversin en glucosa (gluconeognesis) y sntesis proteica.
El balance nitrogenado negativo es el resultado neto de la sntesis y la lisis de protenas,
con un aumento en la lisis una sntesis que se encuentra aumentada o disminuida [2,25]. Se
ha observado que en pacientes quemados el grado de lisis proteica es similar durante las
fases agudas y de convalecencia, mientras que la sntesis se eleva en esta ltima fase,
originando un balance nitrogenado positivo. Los diferentes grupos musculares responden
en forma diferente a la lesin y la sepsis con grados variables de protelisis. La captacin
de heptica aminocidos est aumentada, con el consecuente incremento en la
gluconeognesis. Adems, la sntesis de protenas hepticas especficas (reactantes de fase
aguda) se elevan al mismo tiempo que otras disminuyen. Las protenas de fase aguda
incluyen complemento, fibringeno, protena C reactiva, haptoglobina, glucoprotena -1,
antitripsina, antiquimiotripsina -1, ceruloplasmina, ferritina y amilasa A srica. El grado
de la respuesta en la fase aguda es proporcional al nivel de lesin tisular. La protenas cuya
sntesis se encuentra disminuida son transferrina, albumina, retinol y prealbumina. Las
substancias que estimulan la sntesis de los reactantes de la fase aguda incluyen citocinas
como IL-1, IL-6, TNF y -IFN; mediadores neuroendocrinos, especficamente
glucocorticoides; y posiblemente productos txicos como liposacridos bacterianos. Se ha
observado que despus de la estimulacin de con IL-1 la cantidad total de protenas
sintetizadas no aumenta, pero se favorece la sntesis de protenas de la fase aguda [2].
El ingreso diario de protenas de un joven saludable es de unos 80-120 gr, o sea 13-20 gr de
nitrgeno. Se excretan 2-3 gr/da del elemento en las heces y 13-20 gr/da en la orina. En
lesionados, la excrecin urinaria se incrementa notablemente, hasta 30-50 gr/da; casi toda
corresponde al nitrgeno ureico y se deriva de protelisis neta, dado que la ingestin de
compuestos nitrogenados en el perodo postraumtico inmediato es mnima, si acaso. No
obstante la gran cantidad de protenas desdobladas, apenas 20% se emplea como fuente de
caloras, incluso con aumentos importantes de la excrecin de nitrgeno. Los riones y el
hgado emplean el resto en sntesis de glucosa, lo que se refleja en el aumento en la

formacin de urea en lesionados. Esto se deriva ante todo de aumento en los valores
circulantes de cortisol, glucagon y catecolaminas, as como la menor efectividad de la
insulina [1].
La protelisis neta se deriva de aumento general de la catabolia, disminucin de la sntesis
o ambos factores. Los datos que se tienen sobre el recambio corporal total de protenas
indican que los cambios netos de la catabolia y sntesis de protenas en lesionados dependen
de la gravedad de la lesin. Al parecer, las operaciones de eleccin y lesiones leves
aumentan la sntesis, con catabolia normal. Los traumatismo graves, quemaduras y sepsis
se relacionaran con aumentos de la sntesis y catabolia de protenas, si bien es mayor el
incremento en la segunda, lo que origina protelisis neta. Lo acelerado de sta y el ndice
de gluconeognesis persiste despus de lesiones importantes y durante la sepsis. Esto se
derivara de inhibicin de las cetoadaptacin con lesiones graves y sepsis, dado que la
cetognesis no es prominente ni sirve como fuente de energa importante para el cerebro, a
diferencia de lo que ocurre con el ayuno. En consecuencia, persisten las altas necesidades
de glucosa y, con estas, de gluconeognesis. Se desconocen los mecanismos que inhiben la
cetoadaptacin [1].
Los mediadores de la lisis muscular pueden ser muchos. Se ha demostrado que el
bloqueo -adrenrgico disminuye las prdidas de nitrgeno. De ah que se piense que la
actividad adrenrgica puede estar involucrada con el catabolismo. El glucagon y el cortisol
tambin tienen actividad catablica. Sin embargo, el grado de las prdidas de nitrgeno
observado durante la administracin de hormonas contrarreguladoras (glucagon, adrenalina
y cortisol) es menor que el observado durante las lesiones que originan un gran incremento
de dichas hormonas. Estudios recientes indican que el TNF puede ser la principal monocina
catablica, con la IL-1 potenciando la protelisis muscular [1,2]. Reportes iniciales indican
que in vitro la protelisis puede ser bloqueada por el uso de inhibidores de la
ciclooxigenasa, lo que hace suponer que el catabolismo se encuentra mediado por las
prostaglandinas, especialmente la E2. Otros estudios in vitro con ratas quemadas y spticas
indican que la indometacina es incapaz de bloquear esta protelisis. Esto implica que las
prostaglandinas no son mediadores de la protelisis. En los pacientes sometidos a
gastrectoma la administracin de indometacina en el postoperatorio origina una
disminucin de la fiebre, bloqueo en el aumento del cortisol y las catecolaminas y
disminucin de las prdidas de protenas. Se requieren ms estudios acerca del uso de las
prostaglandinas y sus antagonistas. La lisis muscular requiere enzimas proteolticas
lisosomales. Estudios en pacientes despus de ciruga abdominal demuestran que la
administracin de somatostatina, ranitidina o naloxona disminuyen significativamente el
ndice de catabolismo de protenas mientras se da glucosa al 5%. No est claro an la
contribucin de algunos mediadores del stress a la protelisis [2].
Se ha brindado especial atencin al metabolismo de algunos aminocidos, entre ellos la
glutamina. Este es el aminocidos ms abundante en la sangre. Sus niveles en el msculo y
la sangre disminuyen en forma notable despus de la ciruga y en la sepsis, adems de que
se consume rpidamente en la replicacin celular de fibroblastos, linfocitos y clulas del
endotelio intestinal. La glutamina y la alanina corresponden a las dos terceras partes del
nitrgeno circulante en forma de aminocidos y en el perodo postraumtico comprenden

ms del 50% de los aminocidos liberados por el msculo. En el estado de stress, la

glutamina liberada por el msculo es captada por el tracto intestinal donde es convertida en
alanina, la cual a su vez es convertida a glucosa por el hgado. En el estado de stress al
parecer la glutamina puede reemplazar a la glucosa como fuente de energa. Se han hecho
observaciones similares durante la administracin de glucocorticoides. Es posible que el
uso de la glutamina pueda disminuir el catabolismo de las protenas en el intestino y pueda
prevenir la atrofia vista en los sujetos en ayuno y en individuos alimentados por va
parenteral [2].
La administracin de la hormona del crecimiento y la insulina pueden producir efectos
anablicos y bloquean la prdida de protenas del cuerpo. La administracin de
aminocidos especficos, por ejemplo la glutamina, tambin puede ser de beneficio [25].
El estado hipermetablico posterior a la lesin va ms all de un alteracin en los niveles
hormonales. Al parecer las citocinas tambin constituyen importante mediadores de esta
respuesta. El papel de estas sustancias no es del todo claro; sin embargo, en coordinacin
con las hormonas producen todas las manifestaciones de la respuesta metablica al
traumatismo [25].
El aumento de la excrecin de nitrgeno despus de lesiones tambin se acompaa de la
prdida urinaria de S, P, K, Mg y creatinina, lo que hace pensar en el desdoblamiento de
materiales intracelulares. Los estudios de dilucin con radioistopos apuntan a disminucin
de la masa celular, no del nmero de clulas, como fuente de la protelisis. Las razones N/S
y N/K hace suponer que esta prdida ocurre principalmente en los msculos. El anlisis del
contenido de protenas y la incorporacin de aminocidos marcados con radionclidos en
vsceras y msculos estriados confirman que disminuye la masa de los segundos, mientras
no ocurre en tejidos viscerales (hgado y riones), al contrario de lo que se observa en el
ayuno, en el que el desdoblamiento de protenas viscerales es mucho mayor que el de las
musculares [1].
El aumento del nitrgeno urinario y el balance nitrogenado negativo comienza un poco
despus de las lesiones, alcanza su mximo hacia la primera semana y suelen continuar
durante 3-7 semanas. El grado y duracin del mencionado balance tiene relacin con la
gravedad de la lesin en pacientes sometidos a operaciones de eleccin que tienen un
perodo breve de balance negativo de grado leve y en lesiones trmicas con perodos
prolongados de balance nitrogenado negativo de importancia. El grado de este ltimo y de
la protelisis neta tambin dependen de edad, sexo y estado fsico del paciente. Los varones
jvenes y saludables pierden ms protenas que las mujeres o ancianas como respuesta a
lesiones, lo que supuestamente se debe a su mayor masa de clulas corporales. Adems, la
excrecin urinaria de nitrgeno es menor despus de una segunda operacin, si esta ocurre
poco despus de la primera, lo que se derivara de disminucin de las reservas protenicas
disponibles, como consecuencia de la primera intervencin. El balance nitrogenado
negativo se reduce o casi se elimina con la administracin de complementos nitrogenados
hipercalricos, por ejemplo, con la nutricin entrica o parenteral. La prdida protenica
con las lesiones no depende en su totalidad de stas y es en gran parte una manifestacin
del ayuno y aumento de la necesidades de precursores de la gluconeognesis durante
perodos de stress [1].

Cicatrizacin de heridas
Es verdad que sorprende que muchas heridas curen a pesar del balance nitrogenado y de
energa negativos, as como la reduccin de las concentraciones sricas e hsticas de zin,
tiamina, riboflavina y vitaminas C y A. Moore denomina "prioridad biolgica de la
cicatrizacin" a esta caracterstica que permite la cicatrizacin, en presencia y ausencia de
sustratos abundantes. Se ha dicho que la cicatrizacin de heridas parece satisfactoria, pero
que no es normal ni ptima. Por ejemplo, suelen haber demoras claras en el cierre de
incisiones de animales quemados, respecto a los no quemados, adems de que el de
incisiones cutneas en roedores con fractura femoral no es satisfactorio como en ausencia
de tal fractura. El concepto de prioridad biolgica de cicatrizacin no significa que esta
ltima sea normal en lesionados graves [1].
La prioridad biolgica de la cicatrizacin tampoco implica que tal cicatrizacin no sea
mejorable en lesionados graves. Por ejemplo, las heridas abiertas de gran magnitud como
quemaduras, se acompaan de inhibicin de la anabolia de compuestos nitrogenados y
pueden ocurrir desnutricin protenica y muerte si no se satisfacen las necesidades de
sustratos de las heridas con fuentes exgenas. No est claro si la administracin de
protenas solas mejora la cicatrizacin, ms se ha demostrado que reduce el balance
nitrogenado negativo. Algunos investigadores tambin sealan mejora de la cicatrizacin
con los complementos protenicos, mientras a otros les ha sido imposible corroborar dichos
cambios [1].

METABOLISMO HIDROELECTROLITICO
DURANTE LAS LESIONES
Todo traumatismo origina cambios rpidos del volumen extracelular funcional, volumen
circulante efectivo, osmolalidad extracelular y composicin electroltica, que resulta en la
estimulacin del sistema neuroendocrino. A su vez, la respuesta de ste induce alteraciones
de las funciones renal y circulatoria encaminadas a mejorar el estado hidrosalino. En ltima
instancia, la gravedad del desequilibrio hidroelectroltico en lesionados depende en parte
del volumen extracelular perdido; capacidad de respuestas neuroendocrina, renal y
circulatoria; gravedad de la lesin; calidad y cantidad de soluciones administradas, edad del
paciente, enfermedades preexistentes, farmacoterapia concomitante y anestesia empleados
[1].
A pesar de las numerosas variables potenciales sealadas, la respuesta a la prdida del
volumen circulante efectivo y electrolitos se puede definir de manera sencilla como un
esfuerzo fisiolgico coordinado para prevenir prdidas ulteriores e innecesarias del
volumen circulante y reponer el perdida, el primero de estos objetivos conlleva la retencin
hidrosalina por los riones, para minimizar la excrecin, mientras que el segundo radica en
la restauracin de la volemia [1].
Casi todas las lesiones agudas se acompaan de cambios del metabolismo
hidroelectroltico, estado acidobsico y funcin renal. En parte, estas alteraciones surgen
por falta de ingestin de agua y electrolitos, adems de que con frecuencia los lesionados

no perciben la sed sea por sedacin, anestesia o lesiones craneoenceflicas. La reduccin

del volumen circulante efectivo es caracterstica de todas las lesiones, por prdida
sangunea (hemorragia), hipotona vascular en la sepsis e insuficiencia del bombeo en el
taponamiento cardiaco, y prdidas extrarrenales excesivas y no repuestas en diarrea,
vmitos, drenaje de fstulas o secuestro de lquidos [1].
El secuestro de lquidos en el tercer espacio resulta de alteracin de la permeabilidad de los
capilares por lesiones, isquemia o inflamacin. El lquido presente en dicho espacio tiene la
misma composicin que el extracelular. Sin embargo el lquido secuestrado en el tercer
espacio no se utiliza, por ejemplo, para reponer el volumen circulante efectivo que se pierde
durante hemorragias. Por tal razn, el uso de diurticos para movilizar el lquido en
pacientes con edema postoperatorio sin insuficiencia cardiaca congestiva es intil y puede
ser nocivo, ya que origina reducciones adicionales del lquido extracelular funcional e
intercambiable y del volumen circulante efectivo, mas no del lquido del tercer espacio. Los
componentes del lquido del tercer espacio estn en equilibrio dinmico con los del lquido
extracelular funcional. Por ejemplo, el lquido y electrolitos del derrame pleural se reciclan
de manera constante, por lo que el plasma y antibiticos administrados pasan a formar parte
de tal derrame [1].
El volumen de lquido secuestrado en el tercer espacio guarda relacin directamente
proporcional con la gravedad de la lesin, de modo que operaciones de ciruga menor,
como la apendicectoma, se acompaan de secuestro mucho menor que las de ciruga
mayor, como la diseccin retroperitoneal extensa. De igual manera, los traumatismos leves,
como una fractura simple de extremidad, originan secuestro de lquido mucho menor que el
observado en lesiones de importancia como las quemaduras. El volumen circulante efectivo
disminuye hasta el punto de que surge hipotensin en caso de que no pase lquido al
espacio extracelular funcional despus de su ingreso por las vas bucal e intravenosa [1].
El choque hipotrmico tambin se acompaa de disminucin del volumen extracelular
funcional mayor que el derivado de hemorragias o de deshidratacin. Se ha comprobado
que la recuperacin de la sangre derramada sola despus de hemorragias hace que se
restauren la masa eritrocitaria y volemia normales, pero persiste el dficit extracelular
funcional. Esto ltimo puede reponerse con soluciones cristaloides, adems de
transfusiones. Por tal razn, los pacientes con hemorragia importante deben recibir sangre o
paquetes de globulina y solucin cristaloide durante la fase de reanimacin [1].
Las quemaduras graves originan alteraciones de la permeabilidad de los capilares en los
tejidos quemados y, con estos, exudado de plasma y prdidas de agua por evaporacin.
Tambin aumenta el flujo de lquido a travs de la pared de los capilares en tejidos no
quemados, lo que se derivara de hiponatremia, no de cambios en la permeabilidad de los
capilares. La formacin de edema ocurre ante todo en las primera 24 horas y es mxima
durante las primera ocho. Esta es la razn de que los pacientes con lesiones trmicas deban
recibir 50% de las prdidas de lquido en calculadas en esas primeras ocho horas. En el
segundo das se administran soluciones coloidales, para minimizar el edema en los tejidos
no quemados [1].

La sepsis produce aumento generalizado de la permeabilidad de los capilares, que

incrementa el volumen extracelular total pero con disminucin del intercambiable o
funcional. Al persistir la sepsis, la desnutricin protenica causa hiponatremia, que por su
parte, intensifica el edema. Por consiguiente, la administracin de soluciones coloidales
durante la fase inicial de la sepsis, cuando aumenta la permeabilidad de los capilares sin
hiponatremia, no es recomendable porque aumentara ms el edema. Una vez que hay
hiponatremia, en teora son intiles tales soluciones [1].

Retencin de sodio y agua

Reabsorcin de agua
Las lesiones e hipotensin tambin se caracterizan por mayor reabsorcin de agua. En
parte, esto se relaciona con incremento de la del sodio, que va seguida de reabsorcin
pasiva de agua. Adems, la hdrica resulta de la estimulacin de la secrecin de ADH
durante la hipotensin y lesiones por mecanismos osmticos y no osmticos
(barorreceptores). El incremento de los valore sricos de ADH usualmente dura 3-5 das en
lesionados. Por lo general origina retencin de agua y oliguria, a menos que se tomen
medidas especficas para prevenirlas. Se crea que la oliguria postoperatoria era un
fenmeno normal durante las lesiones y que no tena efectos nocivos especficos. Es
indudable que su tolerancia es satisfactoria con muchos tipos de traumatismos quirrgicos
leves o moderados, pero puede ser nociva de dos maneras; la primera, que predispone a la
necrosis tubular aguda en traumatizados graves, que tienden a la hipovolemia y la
hipotensin, y segunda, que facilita el surgimiento de intoxicacin acuosa (hiponatremia
grave) a menos que se administren grandes volmenes de lquidos durante el preoperatorio,
transoperatorio y postoperatorio inmediato. El desequilibrio hidroelectroltico ms
frecuente en operados y lesionados es la hiponatremia por soluciones hipotnicas en
condiciones que favorecen la retencin hidrosalina [1].
La retencin de agua por accin de la ADH precisa que el mecanismo de contracorriente
funciones de manera normal en el asa de Henle. Si se altera por cadas de la osmolalidad
medular, disminuye tal accin y es deficiente la concentracin de orina. Por consiguiente, la
diuresis normal o aumentada en hipotensos o lesionados no siempre refleja normovolemia.
La prevencin de la cada del gradiente medular en lesionados requiere garantizar el flujo
adecuado de lquido tubular y evitar la reabsorcin mxima de sodio en las nefronas
proximales. Esto se logra con volmenes considerables de soluciones de sales, como la
Ringer con lactato o la salina normal, en el postoperatorio. Tal rgimen puede originar
balances positivos de sodio y solutos, adems de edema como se sealo. La diuresis no se
incrementa con la administracin de agua sola durante este perodo de hipersecrecin de la
ADH. El volumen de orina depende de la carga de solutos, mientras que la excrecin de
agua libre solo ocurre cuando hay expansin del lquido extracelular. En otras palabras, el
aumento de la carga de solutos y del volumen extracelular permite conservar la diuresis.
Esto puede hacer que el paciente est "edematoso" en el postoperatorio, pero maximiza la
proteccin de la funcin renal. La eficacia del tratamiento se vigila de manera que se
conserve la diuresis en 30 ml/hr o ms [1].

La restauracin de la normosecrecin de ADH est indicada por la excrecin urinaria

repentina de agua libre y la resolucin del edema, que usualmente ocurren en los das
tercero a quinto del postoperatorio. Esta es la llamada fase de movilizacin de lquidos de
las lesiones. Se trata de un perodo que suele durar mucho ms cuando hay dolor, hipoxia u
otros estmulos de la secrecin de ADH. La oliguria e hiponatremia que duran varios das
en lesionados no siempre guardan relacin con secrecin excesiva de ADH. Este ltimo es
un diagnstico que no se puede elaborar hasta descartar otros posibles estmulos de tal
secrecin [1].
Reabsorcin de sodio
La reduccin del volumen circulante efectivo y, por lo tanto, de la presin de perfusin
renal, origina disminucin del volumen de ultrafiltrado glomerular formado; pero la
filtracin glomerular permanece sin cambio. Esto ocurre gracias a la conservacin del flujo
sanguneo renal, proceso que se conoce como autorregulacin intrnseca. Se cree que las
nefronas detectan el flujo sanguneo tubular que pasa a travs de ellas y alteran la velocidad
de filtracin glomerular al modificar la presin en los capilares glomerulares, en particular
las arteriola eferente. Este aumento en la resistencia de las arteriolas eferentes da como
resultado un aumento de la fraccin de sangre peritubular que penetra en los glomrulos,
conservando as el ndice de filtracin glomerular [1].
El aumento del volumen de sangre filtrada por los glomrulos con relacin al que circula
por ellos origina un incremento de la presin onctica de la sangre de los capilares
peritubulares que irrigan a los tbulos proximales. Esto se deriva de la impenetrabilidad de
la membrana basal glomerular a las protenas. El aumento de la presin onctica peritubular
provoca mayor transferencia de agua, Na+, Cl- y HCO3- del filtrado tubular proximal a la
sangre peritubular. El resultado de estos cambios es la disminucin de la cantidad de Na+,
Cl- y lquido filtrado en al asa de Henle. De esta manera, la actividad del SNS aumentara
directamente el transporte de sodio en los tbulos proximales [1].
La conservacin del gradiente osmtico medular normal requiere la llegada de cantidades
apropiadas de Na+ y de Cl- a las asas de Henle largas, de modo posterior a las lesiones con
frecuencia se presenta cada de la hiperosmolalidad medular. Esta cada suele producir
dficit de la capacidad renal para concentrar la orina, ya que el gradiente medular es
indispensable para el mecanismo de contracorriente renal y la funcin normal de la ADH.
En consecuencia, es necesaria mayor diuresis para eliminar la misma cantidad de soluto.
Este aumento paradjico de la depuracin de agua libre por anormalidades de solutos en los
intersticios internos medulares recibe el nombre de insuficiencia prerrenal paradjica y se
ha mencionado en la gnesis de insuficiencia renal no oligrica [1].
El aumento de la fraccin de filtracin se acompaa de redistribucin del flujo sanguneo,
de los glomrulos de las nefronas corticales superficiales a los de la regin yuxtamedular, lo
que aumenta todava ms la reabsorcin de sodio. La capacidad de las nefronas
yuxtamedulares de incrementar de modo ulterior la reabsorcin de sodio guarda relacin
con las asas de Henle de estas nefronas, mucho ms largas por comparacin con sus
similares del rea cortical superficial. La capacidad de las asas de Henle para reabsorber
Na+ depende de la presencia de Cl-, dado que tal reabsorcin ocurre de manea pasiva en

estas estructuras despus de la reabsorcin activa del cloruro. El aumento de la fraccin de

filtracin consecuente a la cada de la presin de perfusin renal aumenta el transporte de
Na+ y Cl- al lquido peritubular. Como resultado, la cantidad de cloro en el asa de Henle es
baja despus de lesiones y llegan grandes cantidades de sodio a los tbulos distales. A su
vez, el aumento de la cantidad de sodio en stos produce secrecin de K+ y alcalosis
metablica cuando se reabsorbe sodio y se excretan H+ y K+, proceso que se intensifica con
la hipersecrecin de aldosterona que acompaan a la hipovolemia y lesiones. A la inversa,
si la cantidad de sodio que llega a los tbulos distales es deficiente por disminucin notable
de la filtracin glomerular, no se excreta potasio ni siquiera en presencia de aldosterona, y
surgen hipercaliemia y acidosis metablica [1].
La retencin de sodio es un signo cardinal de las lesiones que resulta en parte de la
hipersecrecin de corticosteroide y aldosterona. Tambin es claro que cuando mayor sea la
carga de sodio que recibe el paciente en el postoperatorio, tanto mayor es la cantidad que
retiene. En otras palabras, sta depende de la carga de sodio, ms que la magnitud de la
lesin. La retencin en lesionados no se explica solo con base en la hipersecrecin de
aldosterona y cortisol, dado que el balance positivo del elemento persiste despus de la
restauracin de las concentraciones normales de estas hormonas. Se sabe que otros factores
contribuyen a tal balance, a saber, aumento de la fraccin de filtracin glomerular y de la
reabsorcin de sodio en los tbulos proximales, adems del mayor flujo sanguneo en las
nefronas yuxtaglomerulares [1].
Alcalosis
El aumento de la cantidad de sodio que llega a los tbulos distales en parte causa de la
alcalosis metablica que por lo general acompaa a las lesiones. Otros autores sealan que
la alcalosis respiratoria es el desequilibro acido-bsico ms frecuente en pacientes con
lesiones leves o moderadas cuyo estado no se deteriora hasta las descompensacin renal,
circulatoria o pulmonar. En estos estudios realizados, 64% de 105 operados tuvieron
alcalosis al menos en una de las mediciones postoperatorias. Es importante prevenir la
alcalosis grave en pacientes quirrgicos a causa de sus posibles riesgos, entre estos se
cuenta con la hipoxia hstica por el efecto de la alcalosis sobre la curva de disociacin de la
oxihemoglobina, adems de la hipocaliemia y cambios del tono vasomotor, como la
vasoconstriccin cerebral que acompaa a la alcalosis respiratoria.
Acidosis
El desequilibrio acido-bsico ms frecuente en lesionados graves o quienes sufren
descompensaciones graves de los pulmones o en la circulacin renal es la acidosis
metablica o respiratoria. El choque ocupa el primer lugar entre las causas de acidosis en
lesionados. La acidosis metablica resulta de hipoperfusin de los tejidos y del
metabolismo anaerobio, en vez de causarlos. Tambin puede aparecer en pacientes con
acidosis respiratoria si ocurre hipoventilacin repentina, con la que no se amortigua el
aumento de la lactacidemia que acompaa a la alcalosis respiratoria. La acidosis tiene
efectos de importancia en el sistema cardiovascular, como disminucin de la contractilidad
miocrdica y de la respuesta del miocardio y vasculatura perifrica a las catecolaminas, as
como predisposicin a las arritmias cardiacas [1].

Cuadros clnicos postoperatorios

Los cuadros clnicos ms frecuentes que pueden presentarse posterior a traumatismos son
dos. El primero consiste en hiponatremia por dilucin leve o moderada con hipercaliemia,
la cual resulta principalmente de secrecin de ADH y sobrehidratacin por lquidos sin
solutos. Los valores de K+ pueden ser hasta cierto punto altos, ya que este elemento sale de
las clulas como consecuencia de la catabolia inducida por el ayuno y los corticosteroides,
se administra en sangre con elevado contenido de potasio, se absorbe de la sangre que
queda en cavidad peritoneal o heridas y no se excreta satisfactoriamente a raz de la
disminucin del flujo sanguneo normal [1].
La hiponatremia e hipercaliemia empeoran si hay traumatismos graves o infeccin
prolongada, as como en el caso de que el paciente haya sufrido una enfermedad consuntiva
o desgastante crnica antes de la operacin. Otros factores que agravan la respuesta son el
ayuno que, como se seal, puede producir hiponatremia por natriuresis; la insuficiencia
renal preexistente, y transporte considerable de sodio al medio intracelular con los
traumatismos graves y episodios de hipotensin, que deterioran an ms la funcin renal.
Por tanto, la administracin postoperatoria de sodio suele requerirse en cardipatas, aunque
es factible que stos tengan aumento de los volmenes totales corporales de sodio y agua
[1].
Los cambios citados se previenen o minimizan con la administracin de soluciones de NaCl
en el preoperatorio, transoperatorio y postoperatorio, as como la reposicin de las prdidas
de lquidos en el tercer espacio con solucin salina normal. La administracin de potasio se
debe evitar, a menos que haya prdidas inusuales del elemento o cada de su concentracin
srica [1].
El segundo cuadro clnico es la alcalosis relacionada con hipocaliemia, que se identifica de
manera clsica en pacientes con obstruccin por lcera duodenal o aspiracin nasogstrica
continua, as como en lactantes con estenosis pilrica hipertrfica y vmito en proyectil. La
alcalosis por prdida de hidrogeniones del estmago y la deshidratacin por prdida de
agua provocan excrecin considerable de K+ en orina, dado que la reabsorcin de Na+ en
los tbulos distales ocurre principalmente a cambio de H+, no de HCO3. Las grandes
cantidades de Cl- que se pierden en el jugo gstrico y la capacidad de los riones para la
reabsorcin de Na+ en los tbulos proximales hace que llegue una gran cantidad de ste a
los tbulos distales, para su reabsorcin. En virtud de esto ltimo y de la hipersecrecin de
aldosterona, ocurre la situacin paradjica de que se excreta orina cida a raz del
intercambio de sodio por hidrogeniones [1].
El cuadro empeora con el ayuno, administracin de soluciones intravenosas que no
contengan Cl- ni K+, diurticos de asa u otros que tengan accin de los tbulos proximales,
corticosteroides, diarrea, fstulas, alcalosis hiperventilatoria, hipocaliemia o administracin
de NaHCO3. Estos cambios pueden desaparecer con la administracin de cloruro, dado que
sin l continan la llegada de sodio a los tbulos distales y la excrecin de potasio y
bicarbonato [1].

Reposicin de la volemia
La reposicin de la volemia se logra con lquidos exgenos o endgenos. Su reposicin con
los exgenos es la administracin por va intravenosa, en cuyo caso el aumento de la
volemia es directo, o por va oral, circunstancia en el que el incremento es indirecto y est
mediado por la absorcin intestinal. La restitucin endgena de la volemia comprende el
movimiento de lquido de los espacios intersticial e intracelular al intravascular. Se puede
considerar que este proceso ocurre en dos fases, que se sobreponen: la primera es el
movimiento de lquido esencialmente sin protenas del espacio intersticial al plasma,
mientras el segundo comprende la restitucin de las protenas plasmticas, lo que a su vez
media el movimiento del lquido adicional del espacio intersticial al vascular [1].
La cada de la presin de los capilares media el movimiento neto de lquidos y protenas del
espacio intersticial al vascular. Tal disminucin se inicia con la hipotensin y se intensifica
con la vasoconstriccin simptica refleja. Al disminuir la presin hidrosttica de los
capilares, se modifica el flujo de equilibrio dinmico de lquido que describe la hiptesis de
Starling sobre el equilibrio de los capilares. Esto resulta en movimiento neto de lquido
hacia el lecho capilar y restauracin de 20-50% de la volemia perdida. Dado que el lquido
movilizado no contiene protenas, tambin disminuyen las presiones onctica, coloidal e
hidrosttica intersticiales, lo que origina un nuevo estado de equilibrio dinmico, en que no
puede ocurrir movimiento adicional del lquido hacia el espacio vascular [1].
El movimiento ulterior del lquido y, en ultima instancia, la restitucin completa de la
volemia, depende del paso de protenas del espacio intersticial al vascular. Los cambios
resultantes, de aumento de la presin onctica capilar y disminucin de la intersticial,
median el paso del lquido de las clulas al lecho capilar por intermedio del espacio
intersticial. Las protenas que participan en este proceso son ante todo las albminas. Estas
se derivan del espacio intersticial mismo, dado que la restitucin de la volemia se completa
en casi 24 horas, mientras que la sntesis de albmina requiere menos de 48 horas. El
movimiento de albumina y otras protenas del espacio intersticial al capilar ocurrira por los
vasos linfticos u orificios de la membrana capilar. Para que sea eficaz, es necesario que
aumente la presin intersticial. Esto ocurre por incremento del volumen intersticial, dado
que el espacio del intersticio es fija. Dicho aumento no puede provenir de la volemia, que
est disminuida. El agua sale de las clulas solo con el gradiente osmtico. De tal suerte,
que es necesario que haya este gradiente para que aumente el volumen del lquido
intersticial [1].
Al parecer, un aumento de la osmolalidad intersticial, mediado por hormonas regula el
movimiento de agua del espacio intracelular al intersticial. La osmolalidad srica se
incrementa con prontitud despus de hemorragias y se correlaciona con la velocidad y
gravedad de stas, as como la gravedad de la lesin. El aumento de los valores de cortisol
es necesario, pero no suficiente para provocar el incremento de la osmolalidad. Se
requieren un factor suprarrenal (probablemente catecolaminas), otro hipofisiario (quiz
ADH) y glucagon. Los solutos, ante todo de origen heptico, son glucosa, fosfato, lactato y
piruvato. La membrana capilar es hasta cierto punto permeable a stas molculas, mientras
que las plasmtica es relativamente impermeable a ellas, de modo que se crea un gradiente

osmtico entre el espacio intersticial y las clulas, que provoca el paso del lquido del
medio intracelular al extracelular. A su vez, el aumento del volumen extracelular origina
mayor presin intersticial, lo que permite el paso de protenas por la membrana de los
capilares a los linfticos. Al parecer, el aumento de osmolalidad tambin contribuye a la
fase de llenado transcapilar, dado que la mayor presin intersticial requiere movimiento de
agua al espacio vascular para que se conserve el equilibrio entre el espacio intersticial y los
capilares [1].
El estado nutricional tiene importancia en la hiperosmolalidad observada despus de las
hemorragia. La hiperglucemia es menos y el aumento de la osmolalidad plasmtica es ms
lento en animales sometidos a ayuno, en comparacin con los alimentados. En
consecuencia, la capacidad de reposicin de la volemia en los segundos es mayor que en los
primeros. Esta diferencia supuestamente se debe a la deplecin de las reservas hepticas de
glucgeno durante el ayuno, dado que se elimina con la administracin de soluciones
hiperosmolares de glucosa en animales sometidos a ayuno [1].
Se predeca que cuanto mayor es la glucemia, ms favorable la respuesta. Tal hiptesis
contrarresta con estudios realizados en vctimas de conflictos blicos, en los que se ha
relaciona a la hiperglucemia con una mortalidad ms alta. Es importante, tener en mente
que los cambios descritos resultan de aumento de la produccin heptica de solutos y su
aporte subsecuente al lquido intersticial que llega a los msculos estriados. Los cambios de
las concentraciones plasmticas de solutos son menores si la perfusin muscular es
adecuada, respecto a que si su disminucin se debe a vasoconstriccin intensa. La
hiperglucemia muy intensa se pude derivar de hipoperfusin de los tejidos, ms que a la
produccin exagerada de glucosa. En esta situacin, la reanimacin se dificultara de
manera notable y cabra esperar aumento de la mortalidad. La segunda fase de la reposicin
volumtrica es necesaria en toda hemorragia, pero si sta es abundante (ms del 35% de la
volemia), aqulla no es mayor que en hemorragia moderadas del 10%. Este dato se
correlaciona con la disminucin del potencial transmembrana, edema celular y, tarde o
temprano, muerte de clulas [1].
Despus de la disminucin de volumen circulante leve se inician muy diversas respuestas.
En primer lugar, los presorreceptores de la arteria cartida y el cayado artico y los
barorreceptores de la pared de la aurcula izquierda envan seales aferentes por
mecanismos nerviosos. Estos estmulos al final estimulan la liberacin de aldosterona y
vasopresina (hormona antidiurtica). Esta ltima tambin reacciona a la osmorregulacin,
por lo que pequeas alteraciones de la tonicidad del plasma estimulan la liberacin de ADH
por la neurohipfisis. Otros estmulos aferentes relacionados con el propio traumatismo,
como el dolor, tambin estimulan la secrecin de ADH, en tanto que el alcohol la bloquea.
La vasopresina acta directamente en los tbulos renales y permite la difusin pasiva de
agua por el gradiente osmtico a travs de la clulas y al interior del vaso peritubular; en la
clnica esta accin se manifiesta por retencin de lquido. La administracin de agua en
estas circunstancias produce hipotonicidad en ver de reducir la liberacin de ADH por
medio de un circuito de retroalimentacin normal. Tal hipotonicidad suele observarse
despus de una operacin planeada, y en parte depende de los estmulos aferentes de la
propia tcnica y de la reduccin isotnica de volumen, lo cual estimula la sntesis de
vasopresina [3].

La aldosterona es liberada por uno de varios mecanismos. En primer lugar, el descenso de

la presin diferencial (del pulso) estimula al aparato yuxtaglomerular del rin y activa el
sistema de renina-angiotensina, que constituye el principal controlador del volumen
extracelular, por medio de la regulacin de la produccin de aldosterona. Esta ltima
hormona tiene efecto directo en el tbulo renal para reabsorber sodio, y en consecuencia,
para conservar agua. Adems, los estmulos aferentes hacen que se sintetice hormona
adrenocorticotrpica, que interviene en forma poco importante en la regulacin de la
liberacin de aldosterona. La mayor secrecin de aldosterona despus de la prdida de
volumen es fundamental para conservar y restaurar el volumen plasmtico [3].
Adems de las respuestas hormonas a la prdida de lquido, hay un desplazamiento notable
de lquido a travs de los lechos capilares y de ah a la corriente sangunea. Este fenmeno
de llenado reduce la concentracin de eritrocitos (a juzgar por el hematocrito) y puede
ocasionar que la concentracin de protenas sricas disminuya ligeramente. El llenado
transcapilar es estimulado por una prdida incluso de 15 a 20% del volumen sanguneo y,
junto con otros mecanismos, requiere unas 24 horas para restaurar el volumen de sangre
[3].
Adems de la hemorragia, la reduccin volumtrica puede ocurrir por otros mecanismos.
Puede haber prdida hdrica de agua por vmitos, diarrea, fstula pancretica, prdida no
controlada de una ileostoma u obstruccin intestinal. En esos casos hay prdida mnima de
la masa eritroctica, pero a menudo disminuye la tonicidad como consecuencia de la
movilizacin del agua celular, que carece relativamente de sodio. Si los cambios osmticos
en el plasma son intensos, las alteraciones de electrolitos plasmticos son muy diferentes de
las que ocurren con una disminucin volumtrica isotnica, como en la hemorragia mnima
o moderada [3].
Las prdidas hdricas tambin pueden ser consecuencia a la prdida excesiva de agua por
piel y pulmones, en cuyo cao no hay prdida concomitante de sodio. Dicha deshidratacin
intensa es caracterstica de la exposicin al calor, pero tambin puede ocurrir en casos de
disfuncin renal aguda, diarrea causada por la administracin de alimentos por sonda,
cetoacidosis diabtica y deshidratacin simple. Estos estados se caracterizan por
incremento del sodio srico (hipernatremia) y, por tanto, de la tonicidad del plasma [3].